Лечение постхолецистэктомического синдрома (пхэс). Постхолецистэктомический синдром в хирургии желчных путей Причины "постхолецистэктомического синдрома"

Постхолецистэктомический синдром - болезнь, которая возникает после проведения операции по удалению желчного пузыря. Появляется у мужчин и женщин, имеет большое количество симптомов. Лечение заболевания осуществляется у гастроэнтерологов. Терапия проводится с помощью медикаментов, диетического питания, физиотерапии и хирургического вмешательства.

Прогноз синдрома благоприятный, если пациент соблюдает все рекомендации врача и пожизненную диету. При правильном лечении рецидивы не возникают.

Показать всё

Что такое постхолецистэктомический синдром?

Постхолецистэктомический синдром (ПСЭХ) - патология , которая возникает на фоне холецистэктомии (операции по удалению желчного пузыря). Из-за этого у человека происходит нарушение работы желчевыделительной системы. Недуг встречается у 10-15% пациентов.

Данный синдром возникает у мужчин практически в два раза реже, чем у женщин. Основным фактором развития является нарушение в билиарной системе, которое заключается в патологической, аномальной циркуляции желчи. После удаления желчного пузыря привычный ток желчи изменяется.

Факторы развития синдрома:

оставшийся после операции длинный пузырный проток;
нарушение моторики желчевыводящих путей (дискинезии);
спазм сфинктера Одди;
интенсивная боль после операции;
скопление жидкости в области хирургического вмешательства;
заражение инфекцией;
ошибки хирурга в ходе операции;
дисбактериоз кишечника;
изменение состава желчи и склонность к появлению камней;
несвоевременное проведение холецистэктомии;
жировая инфильтрация печени (скопление большого количества жира в печени);
панкреатит (воспаление брюшной полости);
папиллит (появление воспалительного процесса в области анального отверстия);
СКР (синдром раздраженного кишечника);
дивертикулит (воспаление кишечника);
киста общего желчного протока.

Основные симптомы патологии

При данной патологии развивается большое количество видов нарушений:

Вид	Характеристика
Сбои в работе сфинктера Одди	Наблюдаются боли, которые длятся более 20 минут. Они располагаются в области правого или левого подреберья, живота и иррадируют (отдают) в лопатку и спину. Болевые приступы возникают ночью или после приема пищи. Часто отмечается рвота и тошнота
Образование камней в желчных путях (неполноценное удаление камней)	Конкременты формируются через три года после операции. При обследовании обнаруживаются камни диаметром 2-3 мм
Ложный рецидив конкрементообразования	Отмечаются боли в области правого подреберья и брюшной полости, повышение температуры тела и в некоторых случаях желтуха. Симптомы появляются через два года после проведения операции
Стенозирующий папиллит	Болевой синдром располагается справа, сверху от пупка. Боль может перемещаться из правого подреберья в область живота и обратно. Иногда симптом появляется сразу после или во время приема пищи, иногда натощак. Отмечается тошнота, рвота и сильная изжога
Вторичные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки	Отмечаются длительные боли в животе, которые сочетаются с тошнотой, рвотой и изжогой. Эта патология формируется через 2-12 месяцев после операции
Хронический холепанкреатит	Отмечаются тошнота, рвота, диарея и болевой синдром в правом подреберье
Синдром длинной культи пузырного протока	Наблюдается боль тупого характера в правом подреберье, которая возникает в правом подреберье через час после еды. Иногда локализуется в области живота
Рубцовое сужение общего желчного протока	Если нарушение выделения желчи выражено частично, то пациенты жалуются на боли в правом подреберье. При полном нарушении отмечается желтуха и зуд
Персистирующий перихоледохеальный лимфаденит	Воспаление лимфатических узлов, которые расположены по ходу внепеченочных желчных протоков

У пациентов наблюдаются постоянно возникающие боли (в 70% случаев), которые длятся 20 минут и более, имеют ноющий или тупой характер и повторяются в течение трех месяцев. Отмечается изменение химического состава желчи.

Выделяют три вида болей:

1. Желчные , которые располагаются в верхней части живота или в правом подреберье и распространяются в спину и правую лопатку.
2. Панкреатические - в левом подреберье с распространением в спину и уменьшающиеся при наклоне вперед.
3. Сочетанные - имеют опоясывающий характер, т. е. болевой синдром развивается вокруг верхнего отдела живота.

Боль начинается после приема пищи, в ночное время суток или может сочетаться с тошнотой и рвотой. У больных появляется частый жидкий стул (секреторная диарея) на фоне быстрого прохождения желчных кислот и ранней стимуляцией кишечных пищеварительных сосков, возникает по 10-15 раз в день. Нередко появляются такие признаки, как запоры, поносы, метеоризм (скопление большого количества газов), урчание в животе, вздутие.

Отмечается нарушение всасывания питательных веществ и витамином в кишечнике. Больные жалуются на то, что в уголках рта появляются трещины. Для патологии характерно снижение веса, которое можно разделить на три степени:

1. Похудение на 5-8 кг.
2. На 8-10 кг.
3. Более 10 кг.

Иногда отмечается кахексия (крайнее истощение). Пациенты предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, снижение концентрации внимания, сонливость и снижение работоспособности.

Полипы в желчном пузыре - причины образования, симптомы и методы лечения

Классификация ПСЭХ

Врачи выделяют классификацию из трех групп патологических состояний, которые отличаются друг от друга причинами возникновения:

Форма	Характеристика
ПХЭС, не связанный с операцией	Возникает из-за неполного обследования, неправильной интерпретации результатов обследования и жалоб, а также недооценки сопутствующих патологий, которые и привели к появлению данного синдрома
Хирургическое удаление пораженного желчного пузыря	Появляется из-за того, что операция проведена в недостаточно полном объеме или с ошибками, к которым можно отнести травмы общего желчного протока, развитие панкреатита или оставление длинного желчного протока
ПХЭС, возникающий на фоне расстройств ЖКТ	Развивается по причине спазма сфинктера Одди, двигательных нарушений двенадцатиперстной кишки и дискинезии желчных протоков

Нередко у больных отмечается повышение температуры тела и появление желтухи (пожелтение кожи и склер), которая сопровождается зудом. У некоторых лиц, страдающих ПХЭС, можно отметить тахикардию (учащенное сердцебиение) и озноб. Пациенты говорят о том, что стали раздражительными, у них наблюдаются резкие перепады настроения.

Иногда встречается вздутие живота, кал приобретает резкий специфический запах. Отмечается повышение потливости, учащенное сердцебиение и непереносимость жирной пищи, слабость и быстрая утомляемость, а также снижение концентрации внимания.

Возможен бессимптомный вариант постхолецистэктомического синдрома, при котором жалоб нет, но наблюдаются изменения крови.

Диагностика

Диагностика осуществляется на основе выслушивания жалоб, инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью спиральной компьютерной томографии (МСКТ) и МРТ печени можно оценить состояние органов сосудов брюшной полости. Рекомендуется пройти УЗИ, чтобы выявить наличие/отсутствие:

конкрементов (камней) в желчных протоках;
воспаления желчных путей и поджелудочной железы.

Обнаружить нарушение циркуляции желчи возможно благодаря сцинтиграфии. Эта методика заключается во введении специфического маркера, который скапливается в желчи. В процессе прохождения обследования врач можно обнаружить нарушение тока желчи, отметить скорость ее выделения, изучить состояние желчных путей и протоков.

Данная методика позволяет удалить камни в протоках, расширить просвет желчных протоков в местах сужения. С целью исключения заболеваний сердца назначают ЭКГ (электрокардиограмму). Доктор должен изучить семейный анамнез и узнать, какими болезнями ЖКТ страдают родственники пациента.

Кроме этого, к диагностическим процедурам относится:

пальпация (прощупывание);
анализ крови;
копрограмма (анализ кала);
рентген легких и желудка.

Для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы целесообразно сдать мочу на общий анализ. Активно используется ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия), который заключается в осмотре слизистой оболочки пищевода, двенадцатиперстной кишки с помощью камеры. Пациенты сдают анализы кала на яйца глистов.

Лечение

Лечение ПСЭХ проводят в зависимости от причины на основе клинических рекомендаций. Длительность терапии составляет около 10 дней. Если у больного наблюдаются патологии органа пищеварения, то лечение нужно проводить в соответствии с диагностированным недугом.

При наличии интенсивной боли врачи назначают Дротаверин или Мебеверин, Но-Шпу, Бускопан, Спазмалгон. Для стабилизации процесса пищеварения необходимо принимать Креон, Мезим или Панкреатин. К эффективным желчегонным средствам относятся Одестон и Аллохол.

Для лечения бактериальной микрофлоры показаны Цефтриаксон, Тетрациклин. С целью выведения токсинов можно принимать Активированный уголь, а для защиты печени использовать Фосфоглив. Нормализация микрофлоры кишечника осуществляется с помощью Линекса, Дюфалака.

Для улучшения моторной функции ЖКТ применяется Тримедат. Активно применяется Гептал, Карсил для защиты печени и улучшения ее работы.

Терапию важно осуществлять на фоне диеты. Тогда эффективность назначенного лечения будет выше.

Диета

Кроме медикаментозного лечения, активно используют диетическое питание (а именно, стол №5). Кушать нужно по 5-7 раз в сутки маленькими порциями. Следует снизить суточное содержание жиров (не более 60 грамм).

Необходимо исключить жареные, кислые продукты, острую, пряную пищу и употребление алкоголя. Рацион должен быть обогащен витаминами А и B, а также пищевыми волокнами, клетчаткой и пектином. К разрешенным продуктам относятся:

компоты и морсы;
подсушенный хлеб;
нежирные кисло-молочные продукты;
супы из овощей;
говядина и курятина;
каши;
фруктовые и овощные салаты;
зелень и бобы.

Запрещены к употреблению булки, сало, мясо свинины, жирная рыба, приправы. От крепкого чая и кофе также нужно отказаться.

Терапия в санаториях

Санаторно-курортное лечение показано пациентам через 6-12 месяцев после проведения операции. При таком виде терапии надо принимать минеральную воду "Ессентуки ", "Моршинская" и применять методы физиотерапии. Подобный вид лечения в 60-70% случаев приводит к положительному эффекту, а ремиссия наблюдается у 58% пациентов.

Рекомендуется принимать пенно-солодковые ванны (густая пена, которая создается из экстракта корня солодки). Длительность лечения - 8 сеансов с перерывом в 1 день. Дополнительно следует пить Дюспаталин в течение двух недель.

Физиотерапия

Возможно использование физиотерапевтических способов терапии болезни. Рекомендуется применять ультразвук в области желчного пузыря с перерывом в один день. Активно используются:

Магнитотерапия и лазеротерапия - воздействие на организм больного с помощью магнитного поля или лазера.
Радоновые ванны - пациент помещается в радоновую минеральную воду.
Амплипульстерапия - на больного оказывают воздействие синусоидальными токами.
Гальванизация - воздействие постоянным электрическим током.

Применяется также электрофорез анальгетиков и спазмолитиков.

Некоторые физиотерапевты прибегают к аппликации озокерита, которая заключаются в воздействии углеводородов парафинового ряда (минеральные масла, смолы, углекислый газ и сероводород). При наличии воспаления желчных протоков (холангита), цирроза печени этот метод лечения противопоказан.

Операции

Операции направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Дренаж проводится в том случае, если патологический синдром развился из-за камней, которые не были удалены во время операции, или возникшие вновь. Врачи-хирурги проводят вскрытие брюшной полости.

С целью устранения спазма сфинктера Одди проводят вмешательство согласно следующему алгоритму:

1. Рассекают сфинктер.
2. Вводят препарат Ботулотоксин.
3. Сфинктер расширяют с помощью баллона.
4. Устраняют рубцы.

Профилактика и прогноз

Прогноз заболевания благоприятный. При появлении первых признаков патологии нужно обратиться к гастроэнтерологу. При неправильном лечении и несвоевременной диагностике возможно развитие осложнений:

анемия (малокровие);
кахексия (истощение организма);
импотенция у мужчин;
деформация скелета;
дефицит витаминов;
развитие атеросклероза;
присоединение вторичной инфекции;
расхождение швов после операции;
нарушение менструального цикла у женщин;
воспалительное поражение легких;
формирование асбцесса (скопление гноя в тканях).

Профилактика синдрома и его обострений заключается в лечении патологий органов ЖКТ. Нужно регулярно проводить обследование у гастроэнтерологов - несколько раз в год. Рекомендуется поддерживать свой вес в норме и ограничивать употребление жирных продуктов, а также пропивать курс витаминов.

Рецидивирующие (повторяющиеся) приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев
Боли, возникающие при постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС), можно разделить на:
- желчные - при изолированном нарушении функции сфинктера (кольцевидной мышцы) холедоха (общего желчного протока), которые локализуются (располагаются) в верхней части живота или правом подреберье с распространением в спину и правую лопатку;
- панкреатические - при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока, возникающие в левом подреберье с распространением в спину и уменьшающиеся при наклоне вперед;
- сочетанные желчно-панкреатические боли (при нарушении функции общего сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей ток желчи)) - имеют опоясывающий характер (боль возникает в виде пояса вокруг верхнего отдела живота).

Боль может:
- начинаться после приема пищи;
- появляться в ночные часы;
- сочетаться с умеренной тошнотой и/или однократной рвотой.

Секреторная диарея (частый жидкий стул) - связана со слишком быстрым прохождением желчных кислот (без задержки в желчном пузыре) и ранней стимуляцией кишечных пищеварительных соков.
Диспептические (пищеварительные) явления. При их появлении можно сделать вывод о возникновении синдрома избыточного бактериального роста (СИБР - патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника как следствия снижения иммунитета или выполненной операции):
- метеоризм - повышенное газообразование;
- урчание в животе;
- вздутие живота;
- периодическая диарея.

Нарушение нормального всасывания в 12-перстной кишке приводит к синдрому мальабсорбции (нарушению всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике).
- Диарея - стул становится частым (до 10-15 раз в день), зловонным, кашицеобразным или водянистым.
- Стеаторея (« жирный» стул): возникает из-за нарушения всасывания в кишечнике жиров; стул становится маслянистым, с блестящим налетом, с трудом смывается со стенок унитаза.
- Возникновение трещин в уголках рта.
- Снижение массы тела:
  - 1 степень - вес снижается на 5-8 кг;
  - 2 степень - на 8-10 кг;
  - 3 степень - более 10 кг. В ряде случаев наблюдается выраженная потеря веса вплоть до кахексии (крайней степени истощения).
- Общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности.
- Гиповитаминоз (дефицит витаминов).

Формы

В настоящее время термином « постхолецистэктомический синдром» принято обозначать только нарушение функции сфинктера (кольцевидной мышцы) Одди, обусловленное нарушением его сократительной функции и препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку при отсутствии препятствий (например, камней).

Также иногда возможны другие проявления и формы, которые включают в постхолецистэктомический синдром.

Истинное новообразование камней в поврежденном желчном протоке.
Ложный рецидив (повторное возникновение) камнеобразования, или « забытые» камни желчного протока.
Стенозирующий дуоденальный папиллит (рубцово-воспалительное сужение большого дуоденального сосочка, приводящее к развитию желчной, а иногда и панкреатической гипертензии – повышению давления в панкреатобиллиарной (комплекс поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков) системе).
Активный спаечный процесс (образование рубцовой ткани) в подпеченочном пространстве.
Хронический холепанкреатит (воспаление желчных протоков и поджелудочной железы).
Гастродуоденальные (образующиеся в желудке и 12-перстной кишке) язвы и дефекты различной глубины.
Рубцовые сужения общего желчного протока.
Синдром длинной культи (части, оставшейся после операции) пузырного протока (увеличивающаяся в размерах под влиянием желчной гипертензии (повышение давления в желчных протоках) культя пузырного протока, являющаяся местом новообразования камней, причиной болей в правом подреберье).
Персистирующий (не исчезающий долгое время) перихоледохальный (вокруг желчного протока) лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

Причины

Неполноценное обследование до и во время операции, что приводит к неполному объему хирургической помощи.
Утрата нормальной роли желчного пузыря:
- снижение концентрации (насыщенности) желчи в межпищеварительный период (время между приемами пищи) и выброс ее в 12-перстную кишку во время еды;
- нарушение выделения желчи в кишечник и расстройства пищеварения (редкий жидкий стул, тошнота, однократная рвота).

Уменьшение бактерицидности (препятствия росту патогенных (болезнетворных) бактерий) дуоденального (12-перстного) содержимого, что приводит к микробному обсеменению (размножению бактерий) 12-перстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего объема желчных кислот, необходимых для нормального пищеварения.
Дефекты техники выполнения операции:
- повреждение желчных протоков;
- неправильное введение и установка дренажей (специальных трубок, позволяющих контролировать отток желчи после операции);
- оставление длинной культи (части органа, оставшейся после операции) пузырного протока,
- стеноз (сужение) фатерова соска (участка 12-перстной кишки, откуда желчь поступает в кишечник);
- оставление камней в желчевыводящих путях.

Непроходимость протока фатерова соска - при нераспознанном до операции и не исправленном во время операции нарушении часто приводит к постхолецистэктомическому синдрому.
Сопутствующие заболевания, развившиеся до оперативного вмешательства или после него. Основными из них являются:
- хронический панкреатит - воспаление поджелудочной железы;
- дискинезия 12-перстной кишки - нарушение функции продвижения пищеварительных масс по 12-перстной кишке;
- синдром раздраженного кишечника - комплекс функциональных (обусловленных нарушениями функций кишки при отсутствии структурных повреждений ее ткани) кишечных нарушений, который включает в себя боль и/или дискомфорт в животе, облегчающийся после дефекации (опорожнения прямой кишки);
- дуоденит – воспаление 12-перстной кишки;
- язвенная болезнь 12-перстной кишки – образование язв и дефектов различной глубины в 12-перстной кишке;
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заброс кислого желудочного содержимого в пищевод с последующим раздражением его стенок;
- дуодено-гастральная рефлюксная болезнь - заброс щелочного кишечного содержимого в желудок с последующим раздражением его стенок.

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились симптомы (сразу после операции или через некоторое время), когда и в каком объеме выполнялась операция, есть ли жалобы на боль в правом подреберье, желтуха и др.).
Анализ анамнеза жизни (когда возникла желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре), какие были ее проявления, как долго пациент получал лечение до операции и др.).
Анализ семейного анамнеза (страдает ли кто-то из близких родственников синдромом мальабсорбции (нарушением всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике), болезнью Крона (обширным воспалением всех слоев стенки тонкого кишечника), другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта).
Лабораторные исследования.
- Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых клеток крови, специфических клеток иммунитета) в крови при воспалительных заболеваниях).
- Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови). Важно провести исследование не позднее 6 часов после болевого приступа и в динамике (в различные промежутки времени – натощак, после еды). Временное увеличение пищеварительных ферментов (биологически активных веществ, расщепляющих пищу на белки, жиры и углеводы) более чем в 2 раза говорит о дисфункции сфинктера Одди (кольцевидная мышца, контролирующая отток желчи).
- Общий анализ мочи (для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы).
- Анализ кала на яйца глист (круглых червей аскарид, остриц) и простейших (амеб, лямблий).
- Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество жира, грубые пищевые волокна).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Позволяет обнаружить застой желчи в желчных протоках, их расширение и деформацию.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков (жареных яиц, бутерброда с маслом, жирного молока), стимулирующих выработку холецистокинина (гормона, участвующего в процессе пищеварения) и увеличивающих выделение желчи. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха (общего желчного протока) проводится каждые 15 минут в течение 1 часа. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной закупорки холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за повреждения желчных протоков.
Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина (гормона, участвующего в процессе пищеварения). В норме при ультразвуковом исследовании отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 минут с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 минут, это свидетельствует о нарушении его проходимости.
Манометрическое исследование сфинктера Одди - определение сохранности его функции с помощью специальных инструментов, вводимых непосредственно в сфинктер через желчные протоки. Манометрия сфинктера Одди показана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной (безоперационной) терапии.
Ретроградная холецистопанкреатография (РХПГ): метод, который позволяет с помощью специального видеооборудования (эндоскопа) выявить камни в желчном протоке. Преимущество метода заключается в одновременном удалении камней из протока.
Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости для более детальной оценки состояния печени, выявления возможной труднодиагностируемой опухоли, повреждения, камней в желчных протоках.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью специального видеооборудования (эндоскопа), взятие участка слизистой оболочки на исследование (биопсию): выявляют изменения слизистой и стенок желудка и 12-перстной кишке.
Возможна также консультация .

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Диета.
- Стол №5.
  - Разрешается: компот, некрепкий чай, хлеб пшеничный, обезжиренный творог, супы на овощном отваре, нежирная говядина, кура, каши рассыпчатые, некислые фрукты, листья салата, бобовые культуры.
  - Запрещается: свежая сдоба, сало, щавель, шпинат, жирное мясо, жирная рыба, горчица, перец, мороженое, черный кофе, алкоголь, жареное мясо, полуфабрикаты.
- Частое дробное питание.
- Медленное снижение массы тела.
- Витаминотерапия (витамины группы А, К, Е, D, фолиевая кислота, В12, железо).
- Добавление в рацион пищевых волокон, содержащихся в продуктах растительного происхождения, или пищевых добавок (например, отрубей, цельнозерновых каш).
- Ограничение приема продуктов, богатых веществами, не способными усвоиться из-за дефицита необходимых пищеварительных ферментов (биологически активных веществ, расщепляющих пищу на белки, жиры и углеводы) при мальабсорбции (нарушении всасывание питательных веществ и витаминов в кишечнике).
- Ограничение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.

Медикаментозное лечение.
- Препараты нитроглицерина – для контроля функции сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей отток желчи).
- Спазмолитические (для снятия спазма) препараты.
- Прием обезболивающих препаратов (при болевом синдроме).
- Ферментные препараты, способствующие пищеварению.
- Антацидные препараты (снижающие кислотность желудочного сока).
- Антибактериальные препараты для профилактики и лечения бактериальной инфекции, синдрома избыточного бактериального роста (СИБРа - патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника после снижения иммунитета или выполненной операции).
Хирургическое лечение - удаление вновь образовавшихся или оставленных в ходе первой операции камней, рубцов.

Осложнения и последствия

Послеоперационные осложнения:
- несостоятельность операционных швов и, как следствие, расхождение краев раны и желчевыводящей системы;
- инфицирование раны;
- образование абсцессов (гнойников);
- послеоперационная пневмония (воспаление легких).

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР - патологический (ненормальный) избыточный рост патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника вследствие снижения иммунитета или выполненной операции).
Ранее развитие атеросклероза (хронического заболевания артерий, возникающего вследствие нарушения липидного (жирового) обмена и сопровождающегося отложением холестерина (продукта обмена жиров) в стенке сосудов) из-за нарушения обмена жиров (липидов) после операции.
Осложнения синдрома мальабсорбции (нарушения всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике). Их возникновение связано с недостатком питательных веществ, витаминов и микроэлементов:
- анемия - снижение гемоглобина (белка-переносчика кислорода) и эритроцитов (красных кровяных клеток) в крови;
- снижение массы тела;
- гиповитаминоз - дефицит витаминов;
- деформации скелета;
- развитие импотенции (половое бессилие, неспособность мужчины выполнить полноценный половой акт).

Профилактика постхолецистэктомического синдрома

Тщательная обследование перед выполнением операции, внимательное наблюдение за пациентом после операции.
Своевременная диагностика и лечение заболеваний, которые могут играть существенную роль для развития постхолецистэктомического синдрома:
- гастрита (воспаления желудка);
- панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
- холецистита (воспаления желчного пузыря);
- желчнокаменной болезни (появления камней в желчном пузыре);
- энтероколита (воспаления тонкого и толстого кишечника) и др.

Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи) - для профилактики усугубления симптомов заболевания.
Прием витаминов и минеральных комплексов.
Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя.

Дополнительно

Иногда к постхолецистэктомическому синдрому относят:

состояния, которые были и до операции, например, оставленные в протоках камни, кисты протоков, и т.д.;
состояния, которые возникли в результате повреждения желчных путей.

Постхолецистэктомический синдром (дисфункция сфинктера Одди, ПХЭС) - патология достаточно редкая, но очень неприятная. Большинство обычных людей, далеких от медицины, о ней даже и не слышали, а самые любознательные, разглядев знакомые слова, рискнут предположить, что ПХЭС - это одно из заболеваний желчного пузыря. В некотором смысле так и есть, но только с двумя существенными оговорками. Во-первых, постхолецистэктомический синдром - не заболевание в привычном смысле этого слова, а комплекс клинических проявлений. Во-вторых, развивается он только после резекции (удаления) желчного пузыря или любого другого хирургического вмешательства на желчных протоках.

Многие после такого вступления решат, что лично им волноваться не о чем и тем самым окажут себе услугу весьма сомнительного свойства. Дело в том, что лечение желчнокаменной болезни (особенно в запущенной форме) консервативными методами возможно далеко не всегда. Некоторые пациенты терпят невыносимые боли до последнего, но когда в один не очень приятный момент их буквально укладывает в кровать сильнейший приступ, врачам для спасения жизни приходится прибегать к радикальным методам терапии.

А с учетом того, что рекомендации, касающиеся здорового образа жизни (диета, соблюдение режима дня, отказ от вредных привычек) большинством наших сограждан чаще всего игнорируются, в условной зоне риска могут оказаться все. Особенно это касается детей, которые требуют от родителей не полезные, а вкусные блюда. Хот-дог заменяет им нормальный борщ или суп, чипсы - витаминный овощной салат, а сладкая газировка - только что сваренный компот.

Исходя из этого, мы решили, что постхолецистэктомический синдром достоин обстоятельного подробного разговора (классификация, симптомы, лечение и рекомендованная диета), а не короткой заметки новостийного формата. Предлагаемый материал представляется особенно полезным родителям тех детей, которые завтракают и обедают вне дома, так как современные школьные столовые в большинстве случаев представляют собой довольно грустную картину с точки зрения богатства рациона и объема предлагаемых порций. Из-за этого организм учащихся недополучает критически важные для полноценного развития вещества и микроэлементы, а хроническое чувство голода заставляет их «добирать» необходимый объем в ближайшем Макдональдсе.

Суть проблемы

К большому сожалению, четкого понимания того, что собой представляет постхолецистэктомический синдром, до сих пор не существует, хотя сама патология известна в медицине с 1930-х годов. Согласно последним данным (так называемые «римские критерии», 1999 год), ПХЭС - это дисфункция сфинктера Одди, связанная с нарушением его сократительной функции, что значительно усложняет нормальный отток панкреатического секрета и желчи в 12-перстную кишку. При этом какие-либо органические нарушения, которые могли бы объяснить такую патологию, отсутствуют.

Многие практикующие врачи трактуют постхолецистэктомический синдром значительно уже, понимая под ним исключительно симптомы рецидивирующей печеночной колики. К которым, по их мнению, может привести предшествующее лечение (неполноценная, неполная или неправильно выполненная холецистэктомия). Некоторые специалисты, наоборот, к ПХЭС причисляют не только характерные клинические проявления, но и имевшие место в прошлом патологии гепатопанкреатобилиарной зоны.

Классификация таких терминологических тонкостей выходит за рамки данного материала, тем более что большинству больных до этого нет никакого дела. А пациентам, столкнувшимся после холецистэктомии с неприятными симптомами, можно посоветовать запастись оптимизмом и следовать всем рекомендациям лечащего врача, а не доискиваться причин ПХЭС.

Постхолецистэктомический синдром - это заболевание, которое не имеет четко выраженных возрастных или гендерных рамок, но у детей встречается относительно нечасто. Однако из этого вовсе не следует, что родители могут постоянно кормить своих чад гамбургерами или жареной картошкой. Камни в желчном пузыре (удаление которых и обусловило появление ПХЭС) в подавляющем большинстве случаев возникают из-за пренебрежения правилами здорового питания. Потому у детей, увлеченно поедающих вредные продукты, к 20-30 годам есть все шансы узнать, что это такое - дисфункция сфинктера Одди. Стоит ли идти на такой риск - решать исключительно вам.

Классификация

Каких-либо форм дисфункция сфинктера Одди (если под ней понимать исключительно нарушение функции кольцевидной мышцы) не имеет. Но как мы уже выяснили, в медицинских кругах в этом вопросе до сих пор существует некоторая путаница, из-за чего многие заболевания, сопровождающиеся (или объясняемые) ПХЭС, остаются как бы в тени:

Этот перечень нельзя назвать классификацией ПХЭС в привычном смысле этого слова, но представление о том, при каких патологиях могут встречаться характерные клинические проявления, он дает. Из-за этого постхолецистэктомический синдром является в некотором смысле «удобной» для врача патологией, так как позволяет «втиснуть» в рамки одного диагноза различные (и часто - никак не связанные между собой) патологии. Стоит ли говорить о том, что такое отношение вряд ли способно принести реальную пользу, особенно когда разговор касается детей и пожилых людей.

Причины

Спровоцировать ПХЭС способно множество факторов. Одни из них можно с некоторыми оговорками назвать редкими, другие, наоборот, встречаются довольно часто. Но без выяснения причин, из-за которых развился ПХЭС, рассчитывать на эффективное лечение не приходится.

1. Проблемы, так или иначе связанные с подготовкой к хирургическому вмешательству (приводят к недостаточному объему операции и возникновению рецидивов)

неполноценное предварительное обследование;
недостаточная медикаментозная или физиологическая подготовка пациента.

2. Неудовлетворительное техническое исполнение операции

неправильное введение и имплантация дренажей;
повреждение сосудов желчного пузыря;
оставшиеся после вмешательства камни в желчевыводящих путях;
недостаточный объем оперативного вмешательства.

3. Снижение (вплоть до полной утраты) функций желчного пузыря

4. Уменьшение бактерицидности дуоденального содержимого

микробное обсеменение 12-перстной кишки;
негативные изменения нормальной микрофлоры кишечника;
уменьшение общего объема, необходимого для нормального пищеварения, желчных кислот;
расстройство кишечно-печеночной циркуляции.

5. Сужение вплоть до полной непроходимости участка 12-перстной кишки (фатеров сосок), откуда желчь попадает в кишечник.

6. Различные сопутствующие патологии (могут возникнуть как до, так и после операции)

воспаление (дуоденит), дискинезия или язвенная болезнь 12-перстной кишки;
ДГР - дуоденогастральная рефлюксная болезнь (обратный заброс щелочного содержимого кишечника в желудок);
ГЭРБ - гастроэзофагеальная болезнь (попадание кислого содержимого желудка в пищевод);
СРК - синдром раздраженного кишечника (обширный комплекс симптомов, характерных для кишечных нарушений);
хронический панкреатит.

Симптомы

Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома исключительно широки. Временами в них путаются даже специалисты, из-за чего пациент, впервые оказавшийся на приеме у врача, вызывает у последнего плохо скрываемую отрицательную реакцию. Согласитесь, намного проще выявить простуду или ангину, чем оценивать группу неоднозначных симптомов. Потому многие эскулапы идут по пути наименьшего сопротивления и ставят в медицинской карте диагноз «гастрит». Проявления же, которые никак не вписываются в «нужный» диагноз, нередко сознательно игнорируются. Печальные результаты такой терапии ожидаемо плачевны (подробнее - в соответствующем разделе), но о нормализации самочувствия пациента в таком случае говорить, естественно, не приходится. Но прежде чем переходить непосредственно к симптомам, хотелось бы вкратце остановиться на том, какие болевые ощущения, характерные для ПХЭС, должны стать поводов для скорейшего обращения за квалифицированной помощью.

1. Приступы длятся не менее 20 минут.

2. Болевые ощущения значительно усиливаются после еды или в ночное время.

3. Чаще всего приступы сопровождаются однократной рвотой и/или умеренной тошнотой.

4. Возможные виды болей:

Сами же симптомы могут быть следующими:

1. Частый и жидкий стул (секреторная диарея). Он обусловлен преждевременной выработкой пищеварительных соков и ускоренным, без задержки в желчном пузыре, прохождением желчных кислот.

2. Группа диспептических проявлений (могут являться одним из признаков избыточного бактериального роста):

повышенное газообразование (метеоризм);
периодическая диарея;
урчание в животе.

3. Снижение веса

1 степень: на 5-8 кг;
2 степень: на 8-10 кг;
3 степень: более 10 кг (в самых крайних случаях могут наблюдаться клинические проявления кахексии - крайнего истощения).

4. Затрудненное всасывание питательных веществ в двенадцатиперстной кишке (может привести к синдрому мальабсорбции):

частый, иногда до 15 раз в день, стул водянистой или кашицеобразной консистенции с очень неприятным, зловонным запахом (диарея);
синдром «жирного стула», возникающий из-за нарушения всасываемости кишечником жиров (стеаторея);
образование трещин в уголках рта;
значительный дефицит жизненно необходимых витаминов.

5. Признаки поражения ЦНС:

повышенная утомляемость;
сильная слабость;
снижение работоспособности;
сонливость.

Диагностика

1. История болезни

время появления первых симптомов ПХЭС;
объем выполненной холецистэктомии и использованный метод хирургического вмешательства;
субъективные жалобы на неприятные ощущения в правом подреберье или желтуху.

2. Анамнез жизни

«стаж» желчнокаменной болезни;
наиболее характерные клинические проявления;
лечение, полученное пациентом до операции.

3. Семейный анамнез (характерные патологии у ближайших родственников)

синдром мальабсорбции;
болезнь Крона;
другие заболевания ЖКТ.

4. Лабораторные исследования

клинический анализ крови: выявление возможного лейкоцитоза и малокровия;
биохимический анализ крови: содержание важнейших микроэлементов (натрий, калий, кальций), контроль функции печени и увеличение пищеварительных ферментов;
общий анализ мочи: состояние органов мочеполовой сферы;
анализ кала на непереваренные остатки пищи, а также яйца глист и простейших (остриц, аскарид, амеб и лямблий).

общее состояние органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, кишечника и почек);
измерение диаметра общего желчного протока с так называемой «жирной пробой» (исследование проводится после завтрака из жареных яиц и нескольких бутербродов с маслом каждые 15 мин. в течение часа).
определение размера панкреатического протока с секретиновой пробой.

6. Другие инструментальные исследования

РХПГ (ретроградная холецистопанкреатография): эндоскопическое исследование желчных протоков с визуализацией результатов на специальном мониторе (позволяет обнаружить даже незначительные камни);
ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия): осмотр слизистой оболочки желудка, пищевода и 12-перстной кишки с использованием специального эндоскопа и одновременным взятием пробы тканей на биопсию;
манометрическое исследование сфинктера Одди;
КТ или МРТ органов брюшной полости.

Лечение

1. Консервативное

медленное (!) снижение веса;
усиленная витаминотерапия;
минимизация психоэмоциональных и физических нагрузок;
отказ от вредных привычек (алкоголь, курение).

2. Медикаментозное

нитраты (самый известный - нитроглицерин): контроль работы сфинктера Одди;
спазмолитики: снятие возможных спазмов;
анальгетики: купирование болевых приступов;
ферменты: стимуляция пищеварения;
антациды: понижение уровня кислотности желудочного сока;
антибактериальные препараты: профилактика возможной инфекции, купирование СИБР (см. выше).

3. Хирургическое

удаление рубцов и камней, оставшихся после первого оперативного вмешательства;
в случае значительного ухудшения самочувствия и подтвержденного рецидива может потребоваться повторная операция.

Диета №5

Помимо собственно ПХЭС, она может помочь пациентам с различными заболеваниями органов ЖКТ (при условии отсутствия выраженных проблем с кишечником и желудком):

острые холецистит, гепатиты и желчнокаменная болезнь в стадии ремиссии;
цирроз печени без явно выраженных признаков ее недостаточности;
хронический гепатит вне периода обострения.

1. Основные особенности:

2. Химический состав

белки: от 90 до 100 г (из них 60% животного происхождения);
углеводы: от 400 до 450 г (сахара не более 70-80 г);
жиры: от 80 до 90 г (примерно 1/3 из них растительного происхождения);
хлорид натрия (соль): 10 г;
свободная жидкость: не менее 1,5-2 л.

Расчетная энергетическая ценность колеблется от 2800 до 2900 кКал (11,7-12,2 мДж). Если пациент привык к сладким блюдам, сахар можно заменить на сорбит или ксилит (не более 40 г).

Разрешенные и запрещенные продукты

1. Первые блюда

можно: овощные, крупяные, молочные и фруктовые супы, борщи, свекольник;
нельзя: зеленые щи, окрошка, рыбные, мясные и грибные бульоны.

2. Мучные изделия

можно: пшеничный и ржаной хлеб 1 и 2 сортов, несдобная выпечка с рыбой, вареным мясом, яблоками и творогом, сухой бисквит, затяжное печенье;
нельзя: свежий хлеб, жареные пирожки, сдоба и слоеное тесто.

3. Мясо и птица

можно: нежирная молодая баранина, говядина, кролик, индейка, курица (мясо должно быть нежирным: отварным или запеченным);
нельзя: гусь и утка, свинина. Исключить любые субпродукты (мозги, печень, почки), колбасу, консервы, сосиски и сардельки.

можно: любые нежирные виды рыбы, приготовленные путем запекания или отваривания (фрикадельки, кнели, суфле) с минимальным использованием соли;
нельзя: жирные виды рыбы, консервы, копчености.

5. Молочные продукты

можно: кефир, молоко, ацидофилин, творог и сыр (нежирные или полужирные сорта);
с осторожностью: сливки, ряженка, сметана, молоко, творог и твердый сыр с высоким процентом жирности.

6. Гарниры

можно: любые крупы, особенно овсянку и гречку;
нельзя: бобовые, грибы.

можно: практически любые (исключения см. ниже) в отварном, запеченном или тушеном виде, слабокислая квашеная капуста, вареный лук, пюре из зеленого горошка;
нельзя: щавель, редька, чеснок, шпинат, редис, зеленый лук и любые маринованные овощи.

8. Напитки

можно: ягодные, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, напиток из пшеничных отрубей, кофе с молоком, чай, несладкие компоты, кисели;
нельзя: какао, черный кофе, любые холодные напитки.

9. Закуски

можно: винегрет, фруктовые и витаминные салаты, кабачковая икра;
нельзя: жирные и острые закуски, копчености, консервы.

10. Соусы и пряности

можно: овощные, фруктовые, молочные и сметанные подливки/петрушка, корица, укроп, ванилин;
нельзя: перец, горчица, хрен.

11. Сладости

можно: все фрукты и ягоды (кроме кислых), сухофрукты/муссы, желе, самбуки/мармелад, конфеты без шоколада, мед, пастила, варенье (если сахар в нем заменен на ксилит или сорбит);
нельзя: шоколад, мороженое, кремовые изделия и жирные торты.

Примерное меню

Осложнения

1. Последствия хирургического вмешательства

несостоятельность послеоперационных швов может привести к расхождению краев раны, ее инфицированию и проблемам в функционировании желчевыводящей системы;
формирование гнойников (абсцессов);
послеоперационное воспаление легких (пневмония).

2. СИБР - синдром избыточного (патологического) бактериального роста, обусловленный временным снижением иммунитета.

3. Активизация хронических артериальных заболеваний (преждевременное развитие атеросклероза). Объясняется нарушением липидного обмена и выражается отложением холестерина на стенках сосудов.

4. Патологические осложнения синдрома мальабсорбции:

уменьшение веса тела;
деформация скелета;
снижение в крови уровня эритроцитов и гемоглобина;
сильный витаминный дефицит;
у мужчин - стойкая эректильная дисфункция.

Профилактика

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – патология, возникающая в результате проведения холецистэктомии - оперативного удаления желчного пузыря. Это совокупность клинических признаков, обусловленная дисфункцией системы желчевыделения: изменением сократительной способности сфинктера Одди, затрудненным поступлением поджелудочного сока и желчи в кишечник.

Желчный пузырь - полый орган или резервуар, в котором скапливается и концентрируется желчь, вырабатываемая гепатоцитами. Периодически пузырь сокращается, желчь по протокам выбрасывается в 12-перстную кишку, где участвует в процессе пищеварения. Некоторые компоненты желчи всасываются через стенки пузыря обратно в кровь, а его клетки выделяют ряд важных для пищеварения веществ. Когда желчный пузырь удаляют, организм начинает приспосабливаться и перестраивает работу всей пищеварительной системы. Если адаптационные возможности организма снижены по каким-либо причинам, развивается постхолецистэктомический синдром. У мужчин патология встречается в два раза реже, чем у женщин. Заболевание не имеет четко выраженных возрастных или половых рамок. У детей оно регистрируется крайне редко.

Проявляется ПХЭС приступообразной болью в правом подреберьи, диспепсией, расстройством стула, признаками гиповитаминоза, похудением. Каждый четвертый больной, перенесший холецистэктомию, предъявляет подобные жалобы . Диагностика патологии основывается на данных УЗИ, ФГДС, КТ брюшной полости. Лечение заключается в соблюдении щадящей диеты, приеме спазмолитических и ферментных препаратов. В тяжелых случаях проводят хирургическое вмешательство.

Постхолецистэктомический синдром имеет еще одно название – дисфункция сфинктера Одди. В норме благодаря ритмичному сокращению его мышечных волокон желчь своевременно и равными порциями поступает в кишечник, где выполняет свое предназначение. При нарушении сократительной активности сфинктера Одди развивается ПХЭС.

Заболевание имеет код по МКБ-10 К 91.5 и название «Постхолецистэктомический синдром».

Этиология

Этиопатогенетические основы ПХЭС в настоящее время до конца не изучены. Ведущим причинным фактором болезни является дисфункция билиарной системы, проявляющаяся нарушением привычного тока желчи.

Факторы, приводящие к развитию ПХЭС:

Изменение состава желчи, склонность к камнеобразованию;
Гиперсекреция желчи гепатоцитами;
Застой желчи в 12-перстной кишке, обусловленный ее воспалением или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;
Спазм сфинктера Одди;
Стриктура холедоха;
Дисбактериоз кишечника;
Позднее проведение холецистэктомии;
Неполноценная и несвоевременная предоперационная диагностика;
Неполный объем операции;
Интраоперационные ошибки хирурга;
Патологический процесс в культе протока;
Спайки в брюшной полости,
Инфицирование.

Заболевания, способствующие развитию ПХЭС:

панкреатит,
воспаление различных отделов кишечника,
рефлюкс-эзофагит,
дивертикулит;
папиллит;
киста общего желчного протока;
свищи желчевыводящих путей;
непроходимость кишечника;
жировая инфильтрация печени.

После холецистэктомии функция желчного пузыря выпадает. Включается ряд компенсаторных реакций. Если подобные механизмы не справляются, развивается ПХЭС.

Патогенетические звенья ПХЭС:

Холецистэктомия,
Развитие хронической дуоденальной непроходимости,
Гипертензия в 12-перстной кишке,
Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс,
Застой желчи,
Бактериальная контаминация кишечника,
Усугубление гипертензии,
Асинхронизм поступления химуса, желчи и поджелудочного сока в кишечник,
Развитие вторичной панкреатической недостаточности.

Симптоматика

У больных с ПХЭС возникают такие же симптомы, как и до операции. Клинические признаки патологии широки и вариабельны.

Основной симптом болезни - боль режущего характера различной степени интенсивности. Приступы сильной боли могут продолжаться 20 минут и повторяться в течение 3 месяцев. В зависимости от локализации она напоминает боль при желчнокаменной болезни, панкреатите или одновременно при обоих недугах. Болезненные ощущения возникают после приема пищи и часто появляются по ночам.
Диспепсический синдром проявляется тошнотой, рвотой, вздутием, урчанием в животе, отрыжкой, сухостью и горечью во рту, изжогой, неприятными ощущениями после употребления жирной пищи, поносом, появлением жира в кале.
Постепенно у больных развивается синдром мальабсорбции, обусловленный нарушением всасывания питательных веществ в кишечнике. Больные резко худеют до крайнего истощения, у них развивается стоматит, хейлит и прочие признаки гиповитаминоза. В этот период начинают преобладать симптомы общей астенизации организма. Больные испытывают сильную слабость, утомляемость, у них резко снижается работоспособность, возникает сонливость, апатия, пропадает аппетит и интерес к происходящим событиям. Стул становится водянистым или кашицеобразным, зловонным и очень частым.
У некоторых больных возникает лихорадка, озноб, гипергидроз, тахикардия.
Желтуха с пожелтением кожи, инъекцией склер, кожным зудом.
Неврологические расстройства - болевой синдром по типу невралгии тройничного нерва, межреберной невралгии, боль в спине.
Психоэмоциональные нарушения - внутреннее напряжение, чувство тревоги и страха, раздражительность или эмоциональная лабильность.

Существует клинически асимптомный вариант, при котором отсутствуют жалобы больных, но имеются характерные изменения в результатах лабораторного исследования крови.

Осложнения ПХЭС:

расхождение швов после операции,
присоединение вторичной бактериальной инфекции,
абсцедирование ткани,
раннее развитие атеросклероза,
анемия,
кахексия,
деформации скелета,
авитаминоз,
импотенция.

Диагностика

Диагностика ПХЭС начинается с выслушивания жалоб больного и сбора анамнеза заболевания. Необходимо выяснить, через какое время после холецистэктомии появились первые симптомы? Когда проводилась операция?

Специалисты анализируют семейный анамнез и узнают, какие заболевания ЖКТ имеют родственники больного.

Физикальные методы обследования включают опрос и осмотр больного, а также пальпацию органов брюшной полости.
В общеклиническом анализе крови - снижение количества эритроцитов, гемоглобина, повышение лейкоцитов и увеличение СОЭ.
Биохимическое исследование крови - определение общего билирубина, его фракций, АлАТ, АсАТ, ЩФ, глюкозы крови, амилазы крови.
Копрограмма – анализ кала на наличие непереваренных фрагментов пищи, жира, грубых пищевых волокон.
Микроскопическое, бактериологическое и биохимическое исследования желчи проводятся по показаниям.
КТ и МРТ позволяют визуализировать сосуды и органы брюшной полости.
УЗИ брюшной полости выявляет конкременты в желчных протоках, их воспаление, расширение и деформацию.
К дополнительным методам относится рентгенография легких, которую проводят с целью исключения пневмонии и медиастенита.
Рентгеноконтрастное исследование желудка определяет наличие язв.
Гастроскопию и ФГДС проводят для исключения прочих патологий пищеварительной системы.
Сцинтиграфия позволяет выявить нарушения циркуляции желчи.
Электрокардиография.
Трансабдоминальная ультрасонография.
Многофракционное дуоденальное зондирование.
Холеграфия.
Манометрия сфинктера Одди.
Холангиопанкреатография.

Лечение

Лечение больных с ПХЭС комплексное. Оно направленно на устранение имеющихся нарушений со стороны пищеварительной системы, которые заставили пациента обратиться к врачу. Лечение патологии заключается в соблюдении строгой диеты, проведении консервативной терапии и при её неэффективности – оперативного вмешательства.

Диетотерапия

Больным необходимо соблюдать режим питания: пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день, ограничить употребление жиров и полностью исключить из рациона жареные, кислые, острые, пряные блюда и алкогольные напитки. Рацион должен быть обогащен витаминами А и В, а также пищевыми волокнами, клетчаткой и пектином.

К разрешенным продуктам относятся компоты, морсы, подсушеный хлеб, маложирные молочно-кислые продукты, овощные супы, нежирная говядина, курятина, рассыпчатые каши, фруктовые и овощные салаты, зелень, бобы. Запрещены: сдоба, сало, свинина, жирная рыба, приправы, крепкий чай и кофе, алкогольные напитки, полуфабрикаты, копчености, маринады.

Видео: о питании после удаления желчного пузыря

Медикаментозная терапия

Физиотерапия

С целью стимуляции репаративных и регенеративных процессов больным с ПХЭС назначают следующие физиотерапевтические процедуры:

Ультразвук на область желчного пузыря через день,
Магнитотерапию,
Лазеротерапию,
Радоновые ванны.
Амплипульстерапию,
Электрофорез анальгетиков и спазмолитиков,
Гальванизацию,
Парафинотерапию,
Аппликации озокерита.

Физиотерапия противопоказана лицам, страдающим острым холангитом, циррозом печени с асцитом, острой печеночной дистрофией.

Всем больным показано санаторно-курортное лечение через полгода после операции и регулярные занятия ЛФК.

Народная медицина

Средства народной медицины, улучшающие состояние больных после холецистэктомии:

настой из цветов календулы, корня валерианы, шишек хмеля,
настойка из золототысячника, птичьего горца, корня аира, чистотела, кукурузных рыльцев,
отвар зверобоя, ромашки, девясила,
желчегонный сбор из календулы, мяты, пижмы, ромашки, тысячелистника,
чай из шиповника.

Эти средства облегчают состояние при ПХЭС, устраняют застой желчи, обеспечивают желчегонный эффект, снимают воспаление. Лечение народными средствами должно проходить исключительно в комплексе с основной терапией.

Принимать народные средства следует в течение месяца за полчаса до еды или спустя час после нее. Чтобы избежать привыкания, напитки необходимо чередовать.

Оперативное лечение

Операцию проводят в тех случаях, когда консервативные методы становятся неэффективными.

Чтобы устранить стойкий спазм сфинктера Одди, проводят различные манипуляции:

рассекают его,
вводят ботулотоксин,
расширяют с помощью баллона,
устанавливают стент,
удаляют грубые рубцы.

Профилактика

полное и своевременное обследование больного перед операцией,
своевременное выявление сопутствующих заболеваний,
борьба с вредными привычками,
правильное питание с ограничением жирных продуктов,
регулярный 4-6-кратный прием пищи,
обогащение рациона пищевыми волокнами,
прием витаминно-минеральных комплексов,
нормализация массы тела,
активный образ жизни,
предупреждение запоров,
регулярное наблюдение у гастроэнтеролога после операции.

ПХЭС – патология, обусловленная нарушением пищеварения функциональной или органической природы. Симптоматика заболевания многообразна и неспецифична. Функциональные нарушения лечат консервативным путем, а органические - оперативным.

Видео: о правильной реабилитациии после холицистэктомии

Видео: лекции по постхолицистэктомическому синдрому

Заболевания гепатобилиарной системы, отвечающей за функцию пищеварения и вывод продуктов обмена, поддаются консервативному лечению. Только в редких случаях при образовании камней в желчном пузыре, перекрывающих выделительные протоки, прибегают к оперативному вмешательству. Постхолецистэктомический синдромом (ПХЭС) – это состояние, при котором после пресечения проявляется нарушение двигательной активности кольцевидной мышцы и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Патологический процесс сопровождается болью и диспепсией (дисфункция пищеварения).

Причины возникновения постхолецистэктомического синдрома

Патология развивается спустя некоторое время после проведения холецистэктомии (примерно в15% случаев). На фоне удаления органа развивается нарушение циркуляции в билиарной области. Желчный пузырь является накопителем и поставщиком секрета в кишечник. Следствием недостаточного снабжения пищеварительной системы становится ее дисфункция. Самочувствие пациента ухудшается, возвращается дооперационная симптоматика, основанная на болевом синдроме. Спровоцировать ПХЭС может ряд факторов:

Диагностические мероприятия, проведенные не в полном объеме, влияющие на качество хирургического вмешательства.
Повреждение сосудов выводящих путей, произошедшее во время холецистэктомии, неадекватная установка дренажей.
Недостаточная выработка печенью желчных кислот.
Причиной аномалии в часто являются хронические заболевания пищеварительного тракта, препятствующие экспорту секрета в двенадцатиперстную кишку.
Сужение сосудов в большом сосочке ДПК или микробное разрушение микрофлоры.

Одной из причин ПХЭС является оставленный во время операции фрагмент плотного образования (камня) в желчевыводящих протоках.

Пусковым механизмом для развития синдрома могут послужить патологии в анамнезе:

воспаление слизистой оболочки кишечника (дуоденит) или поджелудочной железы (панкреатит);
недостаточное продвижение пищи (дискинезия), дисфункция сфинктера Одди, гастроэзофагеальная рефлюксная патология;
выпячивание стенки ДПК, наличие свища (фистулы), язвенное поражение;
образование спаек в подпеченной области, кисты в протоке, грыжи диафрагмы;
синдром раздраженного кишечника, дисбактериоз, папиллостеноз;
гепатит, фиброз печени.

На плохое состояние после холецистэктомии может влиять как одна, так и несколько причин. В 3% случаев патогенез определить не удается. Проявление аномалии встречается у совершеннолетних пациентов. Желчнокаменная болезнь, требующая операции у ребенка – явление крайне редкое. Развитие ПХЭС в раннем возрасте регистрируется в единичных случаях.

Классификация и основные симптомы

Клиническая картина патологии зависит от причин, классифицируется постхолецистэктомический синдром по трем видам:

К первой группе относится последствие проведенного хирургического вмешательства на органах гепатобилиарной системы, которое было предпринято после неправильной диагностики. В результате ошибки самочувствие пациента не улучшилось, появилась симптоматика ПХЭС.
Ко второму виду – некорректно проведенная холецистэктомия, которая повредила желчный проток (холедох) или при удалении органа остался недопустимо длинный фрагмент. Возможное появление на шве свища или локализация воспалительного процесса в поджелудочной железе.
К третьей группе, самой распространенной, относится дисфункция пищеварительного тракта, непосредственно спазм сфинктера, регулирующего отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Основным признаком синдрома являются приступы боли длительностью 15–25 минут на протяжении двух месяцев и дольше. Локализуются в верхней части брюшины, отдавая в подреберье и спину с правой стороны при нарушении работы холедоха и кольцевидной мышцы. Если затронута функция панкреатического сфинктера, боль иррадиирует в левую сторону или носит опоясывающий характер, утихая при наклоне. Проявиться неприятные ощущения могут сразу после еды, резко начаться во время сна ночью вместе с рвотой и тошнотой.

Постхолецистэктомический синдром сопровождается также симптомами второго плана:

Диареей с частой жидкой дефекацией, с резким специфическим запахом. Стеатореей, характеризующейся маслянистым стулом с глянцевым блеском.
Диспепсией на фоне роста болезнетворных бактерий в микрофлоре кишечника.
Избыточным газообразованием, вздутием брюшной полости.
Гиповитаминозом из-за плохой всасываемости ДПК.
Нарушением эпидермиса в уголках рта в виде трещин.
Слабостью, быстрой утомляемостью.

Сопутствующим симптомом является потеря массы тела на 5–10 килограмм, вплоть до истощения.

Диагностика

Клиническая картина аномального состояния после удаления желчного пузыря не имеет определенной симптоматики, свойственной заболеванию. Поэтому диагностировать постхолецистэктомический синдром необходимо с учетом комплексного подхода. Мероприятия направлены на выяснение причины для полноценной терапии.

Для определения состояний, лежащих в основе развития патологии, назначается лабораторный анализ крови, по результатам подтверждается или исключается наличие воспалительного процесса. Инструментальное исследование направлено на выявление дисфункции внутренних органов, влияющих на работу билиарной системы. Диагностика основана на применении:

Рентгена желудка с применением специального вещества по выявлению язв, спазмов, новообразований, онкологических опухолей.
МСКТ (спиральная компьютерная томография), позволяющая определить состояние сосудов и органов пищеварения, факт воспаления поджелудочной железы.
МРТ (магнитно-резонансная томография) печени.
УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшины для обнаружения остатков конкрементов, перекрывающих протоки.
Рентгенографии легких, возможно, причиной боли является наличие аномальных процессов в органе.
Фиброгастродуоденоскопии двенадцатиперстной кишки.
Сцинтиграфии, позволяющей выявить нарушение подачи желчи, процедура проводится с применением специального маркера, который показывает место застоя секрета.
Манометрии общего протока и сфинктера.
ЭКГ (электрокардиограмма) сердечной мышцы.

К обязательному методу при постановке диагноза и самому информативному относится эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РХПГ), позволяющая определить состояние желчевыводящих каналов, скорость производства секрета, место локализации камней.

Лечение

Устранение патологии проводится путем консервативной терапии, если в ее основе лежит нарушение работы внутренних органов. Повторное хирургическое вмешательство показано при обнаружении фрагментов камней или расхождение краев операционного шва желчевыводящей системы. Для нормализации состояния пациентов с постхолецистэктомическим синдромом рекомендуется лечение рецептами нетрадиционной медицины.

Препараты

Медикаментозная терапия проводится назначением:

ферментов: «Панзинорм», «Панкреатин», «Креон»;
пробиотиков: «Энтерол», «Лактовит», «Дуюфалак»;
блокатора кальциевых каналов «Спазмомен»;
гепатопротекторов: «Галстена», «Хофитол», «Гепабене»;
противовоспалительных средств: «Ибупрофен», «Парацетамол», «Ацеклофенак»;
холинолитиков: «Платифиллин», «Спазмобрю», «Атропин»;
препаратов антибактериального действия: «Бисептол», «Эритромицин», «Цефтриаксон»;
спазмолитиков: «Гимекромон», «Мебеверин», «Дротаверин»;
минеральный и витаминный комплекс в составе, которого находится железо.

Тактика лечения зависит от заболевания, явившегося пусковым механизмом развития постхолецистэктомического синдрома.

Народные средства

Лечиться от недуга советами нетрадиционной медицины можно после консультации с врачом при условии, что нет аллергической реакции на компоненты. Рецепты направлены на нормализацию работы печени и выведение камней из желчного пузыря. Для получения настоев и отваров используется сбор из лекарственных трав и натуральных ингредиентов. Рекомендации народных целителей:

Для выведения конкрементов измельчается корень крапивы (100 г), заливается заранее приготовленным кипятком (200 г), выдерживается на водяной бане 1 час, фильтруется, пьется 5 раз по 1 чайной ложке.
При заболевании печени и желчного пузыря рекомендуется средство, приготовленное из семян борщевика и меда в равных пропорциях, принимается за 5 минут перед завтраком, обедом и ужином по 0,5 ст. л.
Свежий измельченный плющ (50 г) заливается 0,5 л красного сухого вина, настаивается семь дней, употребляется по небольшому глотку после приема пищи.

Для нормализации работы пищеварительного тракта, осложненной проявлением диареи или запоров, рекомендуется следующее: при жидкой дефекации – сок полевого хвоща (50г) смешать с айвовым сиропом (50 г), разделить на три раза, пить в течение дня. При затрудненном акте действенным способом является прием кунжутного масла по одной чайной ложке утром, днем и вечером.