Показания для паранефральной новокаиновой блокады

Паранефральная новокаиновая блокада показана при травмах органов живота и забрюшинного пространства, ожоговом шоке, синдроме длительного сдавления, если транспортировка больного в стационар задерживается на несколько часов.

Методика выполнения блокады

Положение больного на противополож­ном блокаде боку с валиком между XII ребром и крылом подвздошной кости. Нижняя конечность на стороне бло­кады вытянута, противоположная согнута в коленном и тазобедренном суставах. Указательным пальцем левой кисти врач определяет место пересечения XII ребра с на­ружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник (рис. 9). Иглу проводят перпендикулярно к поверхности кожи в глубь тканей, постоянно предпосылая игле струю раствора новокаина. Периодически оттягивают поршень шприца для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или в почечную паренхиму.

Рис. 9. Паранефральная новокаиновая блокада . а - направление и место введения иглы; б - сагиттальный срез по ходу иглы введенной в жировую капсулу почки.

Проникновение иглы в жировую капсулу почки опреде­ляется по появившемуся ощущению уменьшения сопротив­ления движению поршня при введении раствора новокаи­на, а при отсоединении шприца раствор из иглы обратно не вытекает в отличие от расположения конца иглы в мышце. В жировую капсулу почки вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, который омывает почку и за-брюшинные нервные сплетения: вокруг почечных сосудов, чревное сплетение, а также симпатический ствол.

Осложнения при проведении паранефральной блокады

Особое внимание следует обращать на удержание иглы на установленном уровне при давлении на поршень и во время смены шприца, заполненного раствором новокаина. Указанные манипуляции легко приводят к продвижению иглы вглубь, в почечную паренхиму, которая во время дыхательных движений может значительно повреждаться иглой с образованием околопочечной гематомы. Если иглу проводить не перпендикулярно к поверхности кожи, а с отклонением в сторону, она может проникнуть в просвет кишки. Тогда при отсасывании в шприц будет поступать газ и кишечное содержимое. Иглу тотчас извлекают и дру­гой иглой и шприцем вводят в жировую капсулу почки большие дозы антибиотиков широкого спектра действия.

В связи со значительным количеством введенного ново­каина, особенно при двусторонней паранефральной бло­каде, иногда у больных наблюдаются головокружение, слабость, снижение артериального давления. В связи с этим после блокады больному в поликлинике следует от­дохнуть полчаса, лучше лежа на кушетке. Больному из­меряют артериальное давление и при необходимости вво­дят подкожно 1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 10% раствора кофеина.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

Новокаиновая блокада

Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл, стерильная баночка для новокаина, игла внутримышечная, игла тонкая, длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный лоток.

Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обрабатывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом.

Для блокады используют 0,25% или 0,5% раствор новокаина.

Вагосимпатическая блокада

Показания: травма грудной клетки, бронхоспазм.

1. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками.

2. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады сторону.

3. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и примерно на ее середине делают "лимонную корочку" 0,25% раствором новокаина.

4. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до упора в шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,5% раствора новокаина.

Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.

Осложнения.

Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи наблюдаются редко и происходят в основном вследствие грубого нарушения техники блокады.

Признаком повреждения пищевода является ощущение горечи во рту при введении новокаина, при повреждении трахеи - кашель, ощущение инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина.

Если игла попадает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.

Паранефральная блокада

Показания: парез кишечника, почечная колика.

1. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную область.

2. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения поясничных мышц с ребром делают "лимонную корочку".

3. Длинную иглу со шприцем вместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на глубину 8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вводят 120 мл 0,25% раствора новокаина.

Осложнение: повреждение почечной паренхимы.

Отмечается при глубоком введении иглы. В шприце появляется кровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном положении.

Футлярная блокада

Показания: открытые переломы, травматические ампутации, отморожения конечностей.

Выше места повреждения, воспалительного процесса делают "лимонную корочку" и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу назад на 1-2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина в количестве от 60 до 200 мл.

Межреберная блокада

Показания: переломы ребер.

1. Обрабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом.

2. Пальпаторно определяют места переломов ребер.

3. Немного дистальнее места перелома по нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5% раствор новокаина, до упора в ребро. Затем "соскальзывают" с ребра, иглу поворачивают вверх и проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводят - 10-15 мл 0,25% раствора новокаина.

При переломах более одного ребра таким же образом производят блокаду следующего ребра.

При множественных переломах ребер по нескольким анатомическим линиям выполняют паравертебральную блокаду. Иглу вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в те же межреберья, которые соответствуют сломанным ребрам.

Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко и не ориентируются на край ребра.

Признаком этого является подсасывание воздуха через иглу при снятом шприце. Попадание в сосуд (появляется кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить направление введения.

Показания к паранефральной блокаде : почечная и печеночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей.

Положение больного при паранефральной блокаде на здоровом боку на валике.

После обычной анестезии кожи длинную (10-12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через рет-роренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина.

Паранефральную блокаду производят с обеих сторон.

Осложнениями при проведении паранефральной блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде.

2. Метод вагасимпатической блокады.

Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой . Её предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости.

Для выполнения нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу .

Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.

После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.

Рис. 6.22. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому . 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - предпозвоночный листок шейной фасции; 3 - общая сонная артерия, внутренняя ярёмная вена; 4 - висцеральный листок внутришейной фасции; 5 - шейный отдел симпатического ствола; 6 - блуждающий нерв; 7 - фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка; 8 - позадивнугренностное клетча-точное пространство шеи - место введения раствора новокаина.

Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара - Горнера : сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.

Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т. е. послойного рассечения кожи и глубжелсжащих слоев. При осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела. В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае бывают почти незаметными. Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение, часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее заметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов.

– введение раствора анестетика в околопочечную клетчатку с целью обезболивания при остром болевом синдроме, обусловленном патологией органов брюшной полости и хирургическими заболеваниями, требующими срочной диагностики и лечения. Выполняется при остром панкреатите, почечной и печеночной колике, шоковых состояниях, возникших при травмах брюшной полости, гемотрансфузионном шоке и других ургентных патологиях. Паранефральная блокада выполняется в процедурном кабинете после проведения минимума диагностических исследований. Длинная игла вводится перпендикулярно в треугольник Лесгафта-Гринфельта, требуется примерно 60-100 мл 0,25% раствора новокаина. Возможные осложнения связаны с попаданием иглы в кишечник или почку.

Паранефральная блокада была предложена А.В. Вишневским в 30-х годах XX века, является одной из первых новокаиновых блокад. Также называется поясничной блокадой. Спектр показаний для манипуляции достаточно широк, несмотря на возможность развития осложнений. Паранефральная блокада выполняется в условиях стационара, реже – амбулаторно, чаще всего применяется в абдоминальной хирургии. Процедура также используется в области урологии в комплексе терапевтических мероприятий при некоторых заболеваниях почек и мочеточников и ургентных состояниях, требующих срочного хирургического вмешательства.

Преимуществом паранефральной блокады является ее широкое применение на протяжении многих десятилетий. Техникой данной манипуляции владеет практически любой специалист. Кроме того, процедура во многом универсальна и выполняется по целому ряду показаний в урологии, хирургии брюшной полости и гастроэнтерологии . Оборудование, необходимое для проведения паранефральной блокады, имеется в каждой клинике хирургического и урологического профиля. К недостаткам манипуляции стоит отнести сравнительно высокий риск развития осложнений, поэтому необходимость именно данного способа лечения всегда определяется индивидуально.

Показания и противопоказания

Паранефральная блокада показана в случае почечной и печеночной колики , травм брюшной полости с последующим развитием шока, при спастическом состоянии желудка и кишечника и резко сниженном тонусе полых органов брюшной полости. Процедура выполняется пациентам с острым панкреатитом , при динамической кишечной непроходимости , в том числе в случае дифференциальной диагностики с обтурационной. Паранефральная блокада назначается при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей и шоковых состояниях различной природы: после гемотрансфузии, в результате травм крупных мышц, например, конечностей, с большой потерей крови и т. д.

Паранефральная блокада противопоказана больным в терминальном состоянии. Манипуляция не выполняется при подтвержденных опухолях забрюшинного пространства ввиду возможного повреждения с последующим распространением процесса или кровотечением. Паранефральная блокада осуществляется с применением раствора новокаина, поэтому пациентам с аллергией на данный анестетик процедура также противопоказана. Нервное возбуждение может стать препятствием к проведению блокады, в таких случаях ее необходимость определяется индивидуально. Манипуляцию нельзя проводить при острых воспалительных процессах на коже в месте инъекции.

Подготовка и методика проведения

Паранефральная блокада в Москве в большинстве случаев выполняется по срочным или экстренным показаниям, поэтому подготовка к процедуре не требуется, либо она минимальна. Уточняется отсутствие противопоказаний. Назначается обзорная рентгенография органов брюшной полости или УЗИ. Проводится забор крови для общих и биохимических анализов, выясняется аллергологический анамнез пациента. Паранефральная блокада выполняется в процедурном кабинете стационара урологом или хирургом . Предварительно требуется получить письменное согласие больного или его родственников на данную манипуляцию.

Паранефральная блокада осуществляется в положении пациента лежа на здоровом боку, под который подкладывается валик. Нога, находящаяся снизу, согнута в коленном и тазобедренном суставе, на стороне манипуляции нога должна быть прямой. Процедура начинается с внутрикожного обезболивания раствором 0,25% новокаина. Место введения анестетика – угол, образуемый наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром. Паранефральная блокада проводится с применением длинной иглы 10-12 см, которая вводится перпендикулярно месту инъекции. Раствор новокаина предпосылается вводимой игле. Периодически врач слегка подтягивает поршень для своевременной диагностики попадания в сосуд.

Попадание в забрюшинную жировую ткань во время паранефральной блокады определяется по снижению напряжения, требуемого для введения раствора анестетика. При отсоединении шприца жидкость из иглы не вытекает обратно. Игла колеблется в такт движениям диафрагмы. Далее в клетчатку вводится 60-100 мл раствора новокаина 0,25% концентрации, подогретого до температуры 36-37°C. Итоговый объем анестетика, необходимого для процедуры, определяется специалистом индивидуально и во многом зависит от степени развития забрюшинной клетчатки. По показаниям блокада выполняется с одной или двух сторон.

Особенности восстановительного периода и осложнения

После паранефральной блокады пациент продолжает находиться в процедурном кабинете в течение последующих 30-60 минут. Этот период необходим для оценки состояния больного и эффективности процедуры. Дальнейшая тактика ведения зависит от цели манипуляции. Если требовалось купировать болевой синдром при почечной колике , пациент либо может быть свободен, либо ему рекомендуется госпитализация для назначения консервативной терапии или планирования операции. Паранефральная блокада в рамках экстренной хирургии требуется и в лечебных целях, и для дифференциальной диагностики некоторых состояний. Как правило, после процедуры больной госпитализируется.

Осложнения паранефральной блокады встречаются относительно часто. К ним относится попадание иглы в паренхиму или сосуды почки, а также в просвет кишечника. В первом случае при снятии шприца из иглы будет вытекать моча. Если игла оказывается в просвете кишечника, при снятии шприца появится характерный кишечный запах. В случае развития осложнений паранефральной блокады требуется введение высоких доз антибиотиков широкого спектра действия в околопочечную клетчатку. Пациент остается под медицинским наблюдением на несколько суток для исключения признаков инфицирования в ходе манипуляции.

Стоимость в Москве

Цена процедуры определяется типом медицинского учреждения и обычно оказывается выше в частных клиниках. Стоимость паранефральной блокады в Москве будет зависеть от объема используемого анестетика, поскольку он определяется индивидуально с учетом особенностей телосложения пациента. В цену включается применяемый инструментарий, расходный материал и время пребывания в процедурном кабинете. Поскольку перед выполнением паранефральной блокады требуются диагностические мероприятия, их проведение также войдет в конечную стоимость манипуляции. Кроме того, цена паранефральной блокады в Москве определяется квалификацией медицинского персонала – врача и медицинской сестры.