Комплексное лечение диабета 2 типа. Диагностика и лечение сахарного диабета второго типа

Всемирная Организация Здравоохранения назвала диабет проблемой всех возрастов и всех стран. Сахарный диабет занят третье место в причинах смертности после сердечных и онкологических болезней.

Большую часть – около 90 % всех выявленных случаев, приходится на сахарный диабет второго типа, который связан с инсулиновой резистентностью (нечувствительностью). Повышенный уровень глюкозы в крови возникает из-за невозможности инсулина соединиться с рецепторами и провести глюкозу внутрь клетки.

Так как в развитии диабета 2 типа кроме наследственности, играет роль питание и его последствие — ожирение, низкая физическая активность, он протекает обычно на фоне атеросклероза и гипертонии, то лечить сахарный диабет 2 типа нужно не только назначением препаратов для снижения сахара. Но необходимо изменить весь образ жизни, от которого будет зависеть прогрессирование диабета, а также здоровье в целом.

Как можно управлять сахарным диабетом 2 типа?

Для сахарного диабета 2 типа лечение проводится путем снижения уровня сахара в крови, при этом нужно оценивать не столько текущие показатели, как стабильность их на протяжении длительного промежутка времени. Для этого используется показатель гликированного гемоглобина.

Снижая его на 1 %, можно добиться понижения риска осложнений диабета в виде нефропатии и ретинопатии на 35-38%. Контроль за уровнем сахара и артериального давления предотвращает развитие болезней сосудов головного мозга, ишемической болезни сердца, замедляетпроявление периферической агиопатии в виде диабетической стопы.

Особенностями, затрудняющими лечение сахарного диабета 2 типа, является его развитие у людей зрелого и пожилого возраста с сопутствующей патологией сосудов, снижением обменных процессов в организме и пониженной физической и социальной активностью.

Так как вылечить от диабета невозможно, то составляется программа для каждого больного по управлению диабетом. Она помогает жить полноценной жизнью, сберечь здоровье и избежать опасных осложнений.

К основным методам лечения сахарного диабета 2 типа относятся:

• Диетотерапия.
• Снижение стресса.
• Физические нагрузки.
• Медикаментозная терапия.

Медикаментозное лечение включает как традиционные таблетированные сахароснижающие препараты, так и новый класс инкретомиметиков, а также при показаниях инсулинотерапию.

Критерии компенсации сахарного диабета используются в качестве стандарта терапии, они могут немного отличаться в зависимости от возраста и сопутствующей патологии. Но для ориентира, проводится ли эффективное лечение, нужно исследовать показатели углеводного обмена на состветствие таким параметрам (все цифры в ммоль/л):

1. Гликемия натощак: венозная кровь (лабораторная диагностика) меньше 6, в капиллярной крови (самоконтроль глюкометром или визуальными тест-полосками) – меньше 5,5.
2. Гликемия через 2 часа (венозная и капиллярная кровь) – меньше 7,5.
3. Общий холестерин меньше 4,5
4. Липопротеины: низкой плотности – меньше 2,5; высокой –для мужчин больше 1, а для женщин больше 1,2.
5. Триглицериды: меньше 1,7.

Кроме этого лечащий врач оценивает процентное содержание гликированного гемоглобина – он не должен быть выше 6,5 % и цифры артериального давления для низкого риска ангиопатии не должны превышать 130/80 мм рт. ст.

Диетотерапия при втором типе сахарного диабета

Уровень сахара

При избыточной массе тела обязательное условие диеты – пониженная калорийность. Средняя калорийность рациона не должна превышать 1800 ккал. В неделю нужно снижать вес на 500 г – 1 килограмм.

Если этот показатель ниже, то показано на один день в неделю перейти на разгрузочное питание рыбными, молочными или овощными продуктами с калорийностью до 1000 ккал. Основными принципами питания является отказ от простых, быстроусвояемых углеводов и насыщенных животных жиров.

Прием пищи обязателен строго по времени в одни и те же часы, питание частое, не менее 6 раз в сутки маленькими порциями. Такая частота поступления еды способствует нормализации веса и поддержанию стабильного уровня глюкозы без резких скачков, поэтому с тех пор как пациент узнал о диабете, то лечебный режим питания должен соблюдаться неукоснительно.

Для успешного лечения при диабете 2 типа нужно полностью из рациона исключить продукты из списка:

• Мучные изделия: белый хлеб, выпечка, слоеное тесто, сдоба, печенье, вафли.
• Сахар, конфеты, варенье, мороженое, сладкие газированные напитки, десерты, мед.
• Рисовая крупа, манка и макаронные изделия
• Жирное мясо и субпродукты
• Жирная, соленая и копченая рыба, консервы в масле.
• Виноград, изюм, финики, бананы, инжир, фруктовые соки промышленного приготовления.

Сахар заменяется фруктозой, сорбитом, ксилитом, аспартамом или стевией. Предусматривается снижение соли до 3 -5 г в день. При этом нужно учесть, что в продуктах обычного рациона содержится около 1 -2 г. При высоких цифрах артериального давления или при нефропатии пищу не досаливают.

В диете при сахарном диабете 2 типа обязательно должно быть достаточно пищевых волокон из свежих или отварных овощей, общее количество клетчатки не должно быть меньше 40 г. В пищу можно использовать отруби для снижения гликемического индекса.

Овощи должны быть по возможности свежими в виде салатов с растительным маслом. Ограничивают отварную морковь, свеклу и картофель.

Суточное количество белка должно быть 0,8 -1 г на один килограмм веса больного. при развитии патологии почек, его уменьшают. Белок предпочтительнее получать из рыбы, нежирных молочных продуктов, тощих сортов мяса. Лучший способ приготовления –отваривание, жарку лучше не использовать.

В качестве источников витамина можно использовать отвар шиповника, сок или морс из клюквы, черники, голубики, отвар черноплодной рябины, витаминный сбор. В зимнее время и весной показан прием поливитаминов.

Использование физических нагрузок при диабете

Для больных диабетом 2 типа рекомендуются дозированные физические нагрузки с однотипными движениями. Перед занятиями, а также после них необходимо провести измерение сахара в крови, уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Если сахар в крови выше 14 ммоль/л заниматься физическими упражнениями нельзя, так как они вместо снижения могут повысить гликемию и усилить кетоацидоз. Также нельзя заниматься при глюкозе в крови ниже, чем 5 ммоль/л.

1. Каждый день: парковать машину или при езде общественным транспортом выходить за 300 – 500 м до места назначения, не пользоваться лифтом, гулять с собакой, ходить пешком в дальний магазин, аптеку или почтовое отделение, чтобы сделать как можно больше шагов за день.
2. Два раза в неделю работать в саду, заниматься растяжкой, йогой, гольфом или боулингом.
3. Три раза в неделю: устраивать пешие прогулки, заниматься бегом, плаванием, ездой на велосипеде, танцами.
4. Сократить просмотр телевизора, чтение или вязание до получаса, после чего провести легкую разминку.

Физическая активность способствует утилизации глюкозы, причем это действие продолжается еще несколько часов после окончания занятия, но и снижают в крови содержание триглицеридов, вызывающих поражение сосудов, а также увеличивают липопротеины высокой плотности. Эти факторы снижают вероятность отложения холестерина в сосудах.

Также увеличивается фибринолитическая активность крови, снижается ее вязкость и склеивание тромбоцитов, падает уровень фибриногена. Это является действенной профилактикой тромбообразований, инфаркта и инсульта.

Положительное влияние на сердечную мышцу заключается в таких действиях:

• Снижается артериальное давление.
• В миокарде возрастает использование кислорода.
• Улучшается нервно-мышечная проводимость.
• Повышается сердечный выброс.
• Стабилизируется частота сердечных сокращений.

Кроме влияния на мышечную и сосудистую систему, физические нагрузки оказывают противострессовое действие, снижая уровень адреналина, кортизола, повышают выброс эндорфинов и тестостерона.

Самое важное для больных диабетом то, что использование дозированной физической активности понижает ин­су­линорезис­тент­но­сть и гиперинсулинемию.

Лечение медикаментами сахарного диабета 2 типа

Сохранить здоровье при легких формах диабета и на начальных этапах можно диетой и приемом фитопрепаратов. Критерием назначения медикаментов является уровень гликированного гемоглобина равный или превышающий 7 %.

Первым препаратом, который может быть назначен при постановке диагноза сахарного диабета, является метформин. Его действие на снижение сахара в крови не истощает резервы поджелудочной железы, он обычно хорошо переносится и не обладает выраженными побочными эффектами.

Немаловажным достоинством является его доступность и отсутствие влияния на вес. Поэтому на первых этапах лечения диабета он, вместе со снижением веса и увеличением физической активности помогает стабилизировать уровень глюкозы в пределах целевых показателей.

Действия метформина на уровень глюкозы проявляется такими эффектами:

1. Повышается чувствительность клеток печени к инсулину, что снижает выработку глюкозы.
2. Повышается синтез гликогена и снижается его распад.
3. В жировой и мышечной ткани возрастает сродство рецепторов к инсулину.
4. Повышается утилизация глюкозы в тканях.
5. Снижается всасывание глюкозы из кишечника, что снижает выброс ее в кровь после еды.

Таким образом метформин не снижает уровень глюкозы, а больше всего препятствует ее повышению. Кроме этого он понижает триглицериды и холестерин в крови, снижает риск образования тромбов. Обладает незначительным понижающим аппетит, свойством.

Побочные действия связаны с замедлением всасывания в кишечнике глюкозы и могут проявляться в виде диареи, метеоризма, тошноты. Это может быть преодолено при назначении первых низких доз с постепенным повышением.

Вначале назначают по 500 мг 1 или 2 раза за день, а через 5-7 дней можно увеличить при необходимости до 850 – 1000 мг, пить таблетки нужно после завтрака и после ужина.

Препараты сульфонилмочевины стимулируют выброс инсулина. Они действуют на бета-клетки в островках Лангерганса. Их начинают применять с максимально низких дозировок, увеличивая раз в 5-7 дней. Достоинствами является низкая стоимость и быстрота действия. К отрицательным сторонам – неэффективность при гиперинсулинемии, прибавка веса, частые гипогликемии. К таким препаратам относятся: , Глимепирид, Гликлазид МВ, Гликвидон.

Для профилактики и лечения диабета 2 типа применяется также препаратАкарбоза (Глюкобай). Под его действием углеводы из пищи не всасываются, а выводятся вместе с кишечным содержимым. Таким образом после приема пищи нет резкого скачка сахара. Сам препарат практически не попадает в кровь.

Акарбоза не влияет на секрецию инсулина, поэтому не вызывает гипогликемии. Поджелудочная железа разгружается. Длительное применение препарата оказывает такое влияние на обмен углеводов:

• Снижается инсулинорезистентность.
• Понижает гликемию натощак.
• Уменьшает уровень гликированного гемоглобина.
• Предотвращает осложнения савхарного диабета.

Прием акарбозы в стадии преддиабета снижает риск развития болезни на 37%. Назначается вначале 50 мг вечером за ужином, увеличивается доза до 100 мг 3 раза в день. Отзывы пациентов, использовавших это средство, свидетельствуют о частых кишечных расстройствах, вздутии, боли в кишечнике и метеоризме.

Новые группы сахароснижающих препаратов

Глитазоны – новый класс противодиабетических препаратов действуют на рецепторы в жировой и мышечной ткани, усиливая их чувствительность к инсулину. Это действие происходит путем увеличения количества генов, которые синтезируют белки для переработки глюкозы и жирных кислот.

При этом печень, мышцы и жировая ткань потребляют больше глюкозы из крови, а также триглицеридов и свободных жирных кислот. К таким препаратам относится росиглитазон (Авандия, Роглит) и пиоглитазон (Пиоглар, Амальвия, Диаб-норм, Пиоглит).

Эти препараты противопоказаны при выраженной сердечной недостаточности, при повышении активности трансаминаз печени, при лактации и беременности.

Принимать препараты глитазонов нужно в дозах 4 и 8 мг (для роксиглитазона) и 30 мг в сутки для пиоглитазона. Это позволяет уменьшать гликемию и уровень гликированного гемоглобина на 0,6 – 0,7 %.

Препараты Репаглинид и Натеглинид действуют, резко повышая выброс инсулина, что позволяет контролировать повышение глюкозы после еды. Они симулируют бета-клетки, открывая кальциевые каналы.

Наиболее перспективным в лечении диабета второго типа оказался новый препарат эксенатид – . Его действие проявляется через гормоны, вырабатываемые в пищеварительном тракте – инкретинами. Под действием Баеты увеличивается синтез этих гормонов, что позволяет восстановить первую фазу секреции инсулина, подавить выработку глюкагона и жирных кислот.

Баета замедляет опорожнение желудка, тем самым уменьшая потребление пищи. Ее действие не зависит от степени тяжести диабета. Начальная доза 5 мкг два раза – за час до завтрака и до ужина. Через месяц можно увеличить до 10 мкг.

Побочное действие – незначительная тошнота, симптомы нарушения пищеварения, которые обычно проходят после первой недели лечения.

Ингибитор дипептидилпептидазы–IV– ситаглиптин, появился последним из препаратов-инкретинов. Это лекарство действует также, как и Баета но на другой фермент, усиливая в ответ на поступление углеводов, синтез инсулина. При этом подавляется такой признак, как секреция глюкагона.

Сахарный диабет первого и второго типа занимает первое место по частоте встречаемости среди всех эндокринологических болезней. Наиболее часто встречаемой разновидностью является сахарный диабет типа 2. На его долю приходится примерно 90% случаев заболеваний. СД несет множество осложнений, совокупность которых через некоторый период времени может привести к летальному исходу. Медицина уделяет большое значение изучению болезни, а особого внимания заслуживает лечение сахарного диабета 2 типа.

В чем суть проблемы

Заболевание встречается очень часто, но многие не понимают его сути, а потому задаются вопросом, что это такое сахарный диабет 2 типа, его симптомы и лечение. Он подразумевает под собой нормальный или повышенный уровень инсулина, но невозможность клеток реагировать на него, вследствие чего уровень глюкозы в крови повышается. Возникновение нарушения восприятия инсулина происходит из-за снижения чувствительности тканей к нему. Болезнь развивается поэтапно, а потому выделяют стадии сахарного диабета 2 типа:

• Предиабет.
• Скрытая форма.
• Явная форма.

При пререцепторной инсулинорезистентности устанавливают нарушение последовательности аминокислот в гормоне поджелудочной железы. Это является причиной снижения его биологической активности. Одновременно повышается выработка проинсулина, активность которого минимальна, а при радионуклидном исследовании он определяется вместе с инсулином, что дает ложное впечатление о гиперинсулинемии.

При рецепторной инсулинорезистентности нарушается прием сигнала от гормона, но его структура и активность нормальные. Это является причиной нарушения регулирования уровня сахара крови, а органы-мишени (печень, жировая ткань и мышцы) не способны выполнять свои функции. Эта форма встречается более чем в 50% случаев.

Пострецепторная инсулинорезистентность развивается при нарушении утилизации глюкозы в клетках. Это происходит при патологических изменениях ферментативной внутриклеточной активности.

Наиболее часто изменения касаются тирозинкиназы, пируватдегидрогеназы, а также нарушения количества транспортеров глюкозы.

Инсулиннезависимый сахарный диабет 2 степени возникает по многим причинам. Одни практически всегда приводят к возникновению заболевания, другие же только усиливают действие главных факторов. Этиология сахарного диабета 2 типа:

• Наследственная предрасположенность.
• Возраст от 40 лет.
• Ожирение и другие нарушения обмена.
• Избыточное употребление высокоуглеводной пищи.

У людей старше 40 лет повышается шанс заболевания

Дополнительные причины возникновения заболевания крайне редко приводят к СД 2 типа, однако являются сильным стимулятором первичных факторов. Наиболее часто встречаются курение, алкоголизм, недостаточная физическая активность, а также сопутствующие болезни. Перечисленные причины не сразу приводят к признакам заболевания, а потому человеку важно вовремя обратиться к врачу для получения соответствующего лечения.

Проявление явных признаков

На начальных этапах СД 2-го типа может никак не проявляться, что связано с относительной недостаточностью инсулина, так как частично он выполняет свою функцию. Однако с течением времени процесс приобретает более тяжелый характер, и симптомы сахарного диабета 2 типа становятся более явными. О сахарном диабете говорят следующие признаки:

• Общая и мышечная слабость. Возникновение симптома обусловлено из-за недостаточного поступления глюкозы в клетки.
• Жажда. Выраженность жажды напрямую зависит от уровня гликемии. Больные могут выпивать более 4 литров воды в сутки.
• Сухость во рту. Возникновение симптома происходит из-за жажды и гипосаливации.
• Полиурия. Признак ярко выражен днем и ночью, а у детей может быть причиной недержания мочи.
• Повышенный аппетит отмечается не всегда. Симптом отсутствует при ярко выраженном кетоацидозе.
• Уменьшение массы тела.
• Зуд. Особенно сильно симптом выражен у женщин в области гениталий.
• Онемение.
• Длительная регенерация кожи после повреждения.

Вышеназванные симптомы диабета встречаются у каждого заболевшего человека. Однако доказано появление еще множества дополнительных признаков заболевания всех систем организма. Частое возникновение гнойных и грибковых болезней кожи. Развивается ксантоматоз кожи, рубеоз, липоидный некробиоз кожи. Ногти становятся ломкими, желтоватого оттенка, а также приобретают исчерченность.

При диабете человека постоянно преследует чувство жажды

Со стороны органов пищеварения регистрируются множественные патологические признаки. Например, в ротовой полости наблюдают признаки прогрессирующего кариеса, парадонтоза, гингивита, стоматита и других воспалительных заболеваний. Больные отмечают у себя симптомы язвы и хронического гастрита и дуоденита. Снижается моторная функция желудка, возникают диарея, стеаторея. Жировой гепатоз встречается более чем у 80% больных сахарным диабетом 2-го типа. Могут быть холецистит, образование камней, дискинезия желчного пузыря.

СД 2 типа влияет и на органы сердечно-сосудистой системы. Заболевание стимулирует быстрое развитие признаков атеросклероза, диабетической кардиомиопатии, а ИБС протекает в более тяжелой форме и с многочисленными осложнениями. Инфаркт миокарда является причиной смерти у 35-45% больных СД 2 типа. Артериальная гипертензия встречается у 50% пациентов.

При диабете 2 типа отмечают признаки поражения органов дыхания. Вследствие нарушения реактивности организма часты острые и хронические бронхиты. У больных повышена вероятность возникновения туберкулеза и пневмонии.

2 тип СД сопровождается воспалением мочеполовых органов в 4 раза чаще обычного. Часто пациенты жалуются на признаки цистита и пиелонефрита. Женщины после 50 лет и мужчины с аденомой предстательной железы имеют дополнительный риск возникновения патологических процессов.

Три варианта терапии

Многие диабетики задают вопрос врачу: можно ли вылечить сахарный диабет 2 типа? Нет, диабет 2 типа всегда будет сопровождать своего владельца. Современное лечение сахарного диабета делится на медикаментозное и немедикаментозное, причем основная роль принадлежит второму виду терапии. Так как при диабете 2 типа клетки плохо воспринимают инсулин, то для лечения его используют крайне редко, т. е. только в случае неэффективности пероральных противодиабетических препаратов. В лечении используется одновременное применение инсулина короткого и длительного времени. Есть три варианта введения:

• Инъекция 1 раз в день. Назначают пожилым людям с легкой формой течения. Оптимальным считается сочетание гормона короткого и среднего или длительного времени действия.
• Инъекция 2 раза в день. Предпочтительна у пациентов с нормированным трудом и питанием. Применяют препарат короткой и средней продолжительности.
• Многократные инъекции. Применяется у людей с тяжелой формой и ненормированным графиком. Введение короткого инсулина производят предварительно перед приемом пищи, а на ночь назначается длительный по времени.

При лечении сахарного диабета используется инсулин короткого и длительного времени

Но во всех случаях медикаментозное лечение начинается не с инсулина, а с пероральных противодиабетических средств. Несмотря на название, некоторые средства этой группы назначаются подкожно. В связи с высокой распространенностью болезни врачи все время ищут новые методы лечения диабета 2 типа, разрабатывают оптимальные стандарты. Как лечить сахарный диабет 2 типа:

1. Стимуляторы секреции инсулина.
2. Бигуаниды.
3. Производные тиазолидиндиона.
4. Ингибиторы альфа-гликозидазы.
5. Ингибиторы дипептидил пептидазы.
6. Секвестранты желчных кислот.
7. Агонисты рецепторов полипептида-1.

Самыми лучшими препаратами являются производные сульфанилмочевины, входящие в группу стимуляторов секреции гормона, и бигуаниды. Однако не стоит преувеличивать значение медикаментозной терапии. Без надлежащей диеты никакие таблетки не помогут в поддержании уровня сахара на должном уровне.

• Стимуляторы секреции инсулина

Они разделяются на производные сульфанилмочевины, меглитиниды и производные д-фенилаланина. Первые классифицируются на первое (Толбутамид, Хлорпропамид) и второе (Глибенкламид, Глимепирил, Глипизид) поколение. Второе поколение в лечении используют чаще из-за лучшего эффекта и малой вероятности появления побочных эффектов. Побочные проявления встречаются в 5% случаев: увеличение массы тела, аллергические симптомы, диспепсические расстройства, нарушение функции печени и почек, введение в гипогликемическое состояние.

Меглитиниды (Репаглинид) при сахарном диабете 2 типа применяют как дополнение к другим препаратам. Они быстро устраняют признаки гипергликемии, но работают не более 8 часов. При этом заболевании среди побочных проявлений преобладает гипогликемия.

Производные д-фенилаланина (Натеглинид) принимают при признаках гипергликемии из-за приема пищи. Таблетки обладают очень быстрым эффектом, что отличает их от остальных препаратов наименьшим риском гипогликемии при диабете. Натеглинид дополнительно тормозит выделение глюкагона.

Производные д-фенилаланина обладают очень быстрым эффектом

• Бигуаниды

Предпочтительнее стимуляторов секреции инсулина, т. к. не вызывают симптомы гипогликемии. Группа состоит из множества таблеток, но на практике используется только Метформин. Такое ограничение в лечении сахарного диабета 2-го типа вызвано тем, что прием всех остальных лекарств часто осложняется лактоацидозом. Лечение диабета 2 типа бигуанидами происходит за счет снижения образованию глюкозы, уменьшения ее всасывания в ЖКТ и усиления утилизации скелетными мышцами. Применяется как самостоятельный препарат, так и в комплексе с другими ЛС. Метформин заслужил особенно положительные отзывы врачей в лечении СД 2 типа у людей с ожирением. Среди побочных эффектов наиболее часто встречаются тошнота и рвота, металлический привкус, диарея и признаки В12-дефицитной анемии.

• Производные тиазолидиндиона

Новое в лечении сахарного диабета 2 типа – открытие тиазолидиндиона. Они снижают инсулинорезистентность тканей и повышают ее использование мышцами и липидами. Новейшие Пиоглитазон и Розиглитазон – единственные препараты для лечения диабета 2 типа этой группы. Они противопоказаны при уровне печеночных трансаминаз в 3 раза больше нормы и беременности. Таблетками этой группы можно вылечить сахарный диабет 2 типа на стадии предиабета. Возникновение отеков часто сопровождает прием препаратов.

• Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Акарбоза и Миглитол блокируют работу фермента кишечника, расщепляющего полисахариды. Подобное действие не дает значительно вырасти уровню глюкозы после приема пищи и является профилактикой симптомов гипогликемии. Препараты выводятся с мочой, а потому противопоказаны для лечения сахарного диабета 2 типа при нарушении функции почек.

• Ингибиторы дипептидил пептидазы IV

При лечении сахарного диабета 2-го типа Вилдаглиптином, Ситаглиптином и другими препаратами этой группы происходит повышенная выработка и высвобождение инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Используют в качестве одиночной и комплексной терапии. Препараты в некоторых случаях являются причиной развития инфекций верхних дыхательных путей, панкреатита и головной боли.

• Секвестранты желчных кислот

Единственный представитель – Колесевелам. Препарат идет только в дополнении к другим ЛС, а действие его направлено против всасывания глюкозы. Прием Колесевелама – причина запоров и метеоризма, а также нарушения всасывания других препаратов, что нельзя допускать при комплексной терапии.

• Агонисты рецепторов полипептида-1

Лечение проводят только Экзенатидом и Лираглутидом. Снижают уровень глюкозы крови и стимулируют липолиз. Монотерапия не проводится. Прием препаратов осложняется возникновением диспепсических нарушений, а самым опасным осложнением является некротизирующий панкреатит.

• Дополнительная помощь

Препараты АСД 2 (антисептика-стимулятора Дорогова) при сахарном диабете принимаются без рецепта лечащего врача на начальных этапах. В середине 20 века лекарство показывало хороший результат в снижении уровня глюкозы крови. Но по каким-то причинам в настоящее время препарат перестали применять у людей, но сохранили прием у животных.Также можно дополнять основное лечение содой. Бикарбонат натрия применяют для снижения кислотности крови, которая всегда сопутствует СД 2 типа. Это помогает поддерживать КОС на нормальном уровне, что необходимо для работы всех органов.

Диетический рацион

Диетическое питание играет самую важную роль в лечении сахарного диабета второго типа. Оно направлено на ограничение количества углеводов, которые делятся на быстрые (через непродолжительный период после приема пищи вызывают резкий подъем уровня гликемии) и медленные (расщепляются и всасываются длительное время, что не дает значительно повысить уровень глюкозы крови). Из рациона питания обязательно исключаются сладости, виноград и изюм. В ограниченном количестве допускаются продукты с высоким содержанием крахмала и клетчатки. Вредные привычки стоит исключить из образа жизни.

Очень важную роль в лечении диабета играет нормализация питания

Но не стоит диабетикам расстраиваться, ведь есть много продуктов, потребление которых практически не ограничивается. Сюда входят все виды мяса и рыбы, несладкие молочные продукты, овощи (морковь, капуста, редька, огурцы и помидоры, сельдерей, свекла и другие), фрукты (вишня, яблоки, лесные ягоды и другие), яйца и грибы. Из алкоголя разрешено только сухое вино и несладкие настойки, но в объеме не более 100 г.

Второй тип сахарного диабета является самым часто встречаемым эндокринологическим заболеванием. Это связано со многими факторами, главными из которых можно считать наследственную предрасположенность и неправильное питание.

Он несет в себе системные патологические процессы, нарушая функцию всех органов. Особенный отпечаток накладывается на сердечно-сосудистую систему.

Каждому человеку важно знать причины сахарного диабета 2 типа в целях профилактики и своевременного обращения к врачу. Чем раньше больной приходит на прием, тем больше шансов на успешное лечение. А в некоторых случаях есть вероятность диагностировать болезнь на стадии предиабета, что является самым лучшим вариантом.

Сахарный диабет (СД) 2-го типа – распространенное неинфекционное хроническое заболевание. Оно поражает как мужчин, так и женщин, чаще всего в возрасте старше 40 лет. Опасность диабета 2 типа многими недооценивается, а некоторые больные, по сути, просто не информированы о том, что они подвержены недугу. А те из больных, кто осведомлен о своей патологии, нередко не знают, что это такое – сахарный диабет, чем он грозит, и не подозревают о его опасности. В результате сахарный диабет 2 типа может принимать тяжелые формы и приводить к угрожающим жизни состояниям. Между тем адекватное лечение и правильное питание при сахарном диабете 2 типа способно остановить развитие болезни.

Причины

При возникновении у человека сахарного диабета причины этого факта могут быть разнообразными. Ко второму типу заболевания нередко приводят:

• неправильный рацион;
• недостаток физической активности;
• лишний вес;
• наследственность;
• стрессы;
• самолечение лекарственными препаратами, например, глюкокортикостероидами.

По сути, нередко имеет место не одна предпосылка, а целый комплекс причин.

Если рассматривать возникновение заболевания с точки зрения патогенеза, то сахарный диабет 2 типа вызывается относительным недостатком в крови инсулина. Так называется состояние, когда белок инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой, становится недоступным для рецепторов инсулина, расположенных на клеточных мембранах. В результате клетки лишаются возможности усвоить сахар (глюкозу), что приводит к недостатку снабжения клеток глюкозой, а также, что не менее опасно, к накоплению глюкозы в крови и ее отложению в различных тканях. По этому критерию инсулиннезависимый сахарный диабет отличается от СД 1-го типа, при котором поджелудочная железа вырабатывает недостаточно инсулина.

Симптомы

Признаки болезни во многом зависят от стадии заболевания. На первых этапах больной может не ощущать серьезного недомогания, за исключением повышенной утомляемости, сухости во рту, повышенной жажды и аппетита. Такое состояние обычно списывается на неправильный рацион, синдром хронической усталости, стрессы. Однако на самом деле причиной является скрытая патология. По мере развития заболевания симптомы могут включать:

• плохую заживляемость ран,
• ослабление иммунитета,
• боли и отеки в конечностях,
• головные боли,
• дерматиты.

Однако нередко пациенты не истолковывают правильно даже набор подобных симптомов, и диабет беспрепятственно развивается до тех пор, пока не достигнет трудноизлечимых стадий или не приведет к угрожающим жизни состояниям.

Сахарный диабет 2 типа, лечение

По сути, не существует достаточно эффективных методов, увеличивающих усвояемость глюкозы клетками, поэтому основной упор в лечении делается на снижении концентрации сахара в крови. Кроме того, усилия должны быть направлены на снижение лишнего веса пациента, приведение его в норму, поскольку обилие жировой ткани играет важную роль в патогенезе диабета.

Основной фактор, влияющий на вероятность развитие осложнений при СД 2 типа –нарушение липидного обмена. Отличающееся от нормы избыточное количество холестерина может привести к развитию ангиопатий.

Методы лечения

Сахарный диабет 2 типа – заболевание, требующее длительной и упорной терапии. По сути, все применяемые методики делятся на три группы:

• прием препаратов,
• диета,
• изменение образа жизни.

Эффективное лечение сахарного диабета 2 типа подразумевает борьбу не только с самим сахарным диабетом, но и с сопутствующими заболеваниями, такими как:

• ожирение,
• гипертония,
• ангиопатия,
• нейропатия,
• депрессии.

Сахарный диабет типа 2 лечится в амбулаторных условиях и на дому. Госпитализации подлежат лишь пациенты с гипергликемической и гиперосмолярной комами, кетоацидозом, тяжелыми формами нейропатий и ангиопатий, инсультами.

Препараты против сахарного диабета

По сути, все медицинские препараты делятся на две основные группы – те, которые влияют на выработку инсулина, и те, которые этого не делают.

Основной препарат второй группы – метформин из класса бигуанидов. Этот препарат наиболее часто назначается при СД 2 типа. Не влияя на клетки поджелудочной железы, он поддерживает глюкозу в крови на уровне нормы. Препарат не грозит критически низким снижением уровня глюкозы. Также метформин сжигает жиры и уменьшает аппетит, что приводит к снижению лишнего веса пациента. Однако передозировка препарата может быть опасна, так как может возникнуть тяжелое патологическое состояние с высоким процентом летальности – лактатацидоз.

Типичные представители другой группы препаратов, влияющих на выработку инсулина –производные сульфанилмочевины. Они напрямую стимулируют бета-клетки поджелудочной железы, в результате чего те производят инсулин в увеличенных количествах. Однако передозировка этими препаратами грозит больному гипокликемическим кризом. Производные сульфанилмочевины обычно принимаются совместно с метформином.

Существуют и другие типы препаратов. К классу препаратов, усиливающих выработку инсулина в зависимости от концентрации глюкозы, относятся инкретиномиметики (агонисты ГПП-1) и ингибиторы ДПП-4. Это новые препараты, и пока что они стоят достаточно дорого. Они подавляют синтез сахароповышающего гормона глюкагона, усиливают действие инкретинов – гормонов ЖКТ, повышающих выработку инсулина.

Также существует препарат, препятствующие всасыванию глюкозы в ЖКТ – акарбоза. Это средство не влияет на выработку инсулина. Акарбоза часто назначается в профилактических целях, для предотвращения заболевания СД.

Есть также медицинские средства, усиливающие выведение глюкозы с мочой, и средства, повышающие чувствительность клеток к глюкозе.

Медицинский инсулин при терапии сахарного диабета типа 2 используется редко. Чаще всего он применяется при неэффективности терапии прочими препаратами, при декомпенсированной форме сахарного диабета, когда поджелудочная железа истощена и не может вырабатывать достаточно инсулина.

Диабет 2 типа также нередко сопровождается сопутствующими заболеваниями:

• ангиопатиями,
• депрессиями,
• нейропатиями,
• гипертонией,
• нарушениями липидного обмена.

Если обнаружены подобные заболевания, то назначаются препараты для их терапии.

Разновидности препаратов для терапии сахарного диабета типа 2

Тип	механизм действия	примеры
Производные сульфонилмочевины	стимуляция секреции инсулина	глибенкламид, хлорпропамид, толазамид
Глиниды	стимуляция секреции инсулина	репаглинид, натеглинид
Бигуаниды		метформин
Глитазоны	снижение продукции глюкозы печенью и резистенции тканей к глюкозе	пиоглитазон
Ингибиторы альфа-глюкозидазы	замедление всасывания глюкозы в кишечнике	акарбоза, миглитол
Агонисты рецепторов глюканогоноподобного пептида		эксенатид, лираглутид, ликсисенатид
Глиптины (ингибиторы дипептидилпептидазы-4)	глюкозависимая стимуляция секреции инсулина и снижение секреции глюкагона	ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин
Инсулины	усиление утилизации глюкозы	Инсулин

Диета

Сутью изменения рациона при СД является регуляция поступающих в ЖКТ нутриентов. Необходимое питание должно определяться эндокринологом индивидуально для каждого пациента с учетом тяжести диабета, сопутствующих заболеваний, возраста, образа жизни и т.д.

Существует несколько разновидностей диет, применяемых при инсулиннезависимом СД (стол №9, низкоуглеводный рацион, и т.д.). Все они хорошо зарекомендовали себя и отличаются друг от друга лишь некоторыми деталями. Но они сходятся в основном принципе – нормы потребления углеводов при заболевании должны быть строго ограничены. В первую очередь это касается продуктов, содержащих «быстрые» углеводы, то есть углеводы, которые очень быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта. Быстрые углеводы содержатся в рафинированном сахаре, вареньях, кондитерских изделиях, шоколаде, мороженом, десертах, выпечных сдобных изделиях. Помимо снижения количества углеводов, необходимо стремиться к снижению веса тела, поскольку повышенный вес – это фактор, отягощающий течение заболевания.

Прочие указания

Рекомендуется увеличить потребление воды, чтобы восполнить потерю жидкости при учащенном мочеиспускании, нередко сопутствующем сахарному диабету. Вместе с этим необходимо полностью отказаться от сладких напитков – колы, лимонада, кваса, соков и чая с сахаром. По сути, можно пить лишь напитки, не содержащие сахаров – минеральную и простую воду, несладкие чай и кофе. Необходимо помнить о том, что вредным может быть и употребление алкоголя – из-за того, что алкоголь нарушает метаболизм глюкозы.

Питание должно быть регулярным – не менее 3 раз в день, а лучше всего – 5-6 раз в день. Не следует садиться за обеденный стол сразу после физических упражнений.

Как следить за концентрацией глюкозы в крови

Сутью терапии СД является самоконтроль со стороны пациента. При СД 2 типа уровень сахара должен находиться в пределах нормы, или близко к ней. Поэтому больному необходимо контролировать свой уровень сахара самостоятельно, чтобы избежать его критических повышений. Для этого желательно завести дневник, в котором будут записываться значения концентрации глюкозы в крови. Делать замеры глюкозы можно специальными портативными аппаратами-глюкометрами, снабженными тестовыми полосками. Процедуру замера желательно выполнять каждый день. Оптимальное время для измерения – раннее утро. Перед процедурой запрещается принимать какую-либо пищу. Если есть возможность, то процедуру можно повторять несколько раз в день и определять уровень сахара не только утром натощак, но и после еды, перед сном, и т.д. Зная график изменения глюкозы в крови, пациент сможет оперативно корректировать свою диету и образ жизни, так, чтобы показатель глюкозы находился бы в состоянии нормы.

Однако наличие глюкометра не избавляет пациента от необходимости регулярно проверять кровь на уровень сахара в амбулатории, так как значения, получаемые в лаборатории, имеют более высокую точность.

Не так уж трудно контролировать уровень сахара при потреблении продуктов питания – ведь на большинстве продуктов, покупаемых в магазине, указывается их энергетическая ценность и количество содержащихся в них углеводов. Существуют диабетические аналоги обычных продуктов питания, в которых углеводы заменены низкокалорийными подсластителями (сорбит, ксилит, аспартам).

Уровень сахара при анализе крови натощак

Фрукты и овощи

Можно ли употреблять при СД второго типа фрукты и ягоды? Предпочтение следует отдать овощам, которые содержат большое количество неперевариваемой, однако полезной для пищеварения, клетчатки и меньше сахаров. Однако многие овощи, например, картофель, свекла и морковь, содержат большое количество крахмала, поэтому их употребление необходимо ограничить. Фрукты можно употреблять в умеренных количествах, и только те, которые не содержат очень большое количество углеводов. Среди фруктов рекордсменами по содержанию углеводов являются бананы, за ними идут виноград и дыни. Их употреблять не рекомендуется, так как они способны повысить уровень сахара.

Народные средства

Народные средства подразумевают прием отваров лекарственных трав. Подобная терапия может не только снизить уровень глюкозы в крови, но и уменьшить аппетит, снизить лишний вес. Однако народные средства можно принимать лишь в дополнение к приему лекарств и по согласованию с лечащим врачом.

Физические упражнения

Вспомогательный метод терапии – физические упражнения. При выполнении физических упражнений умеренной интенсивности организм сжигает большое количество глюкозы. Приходит в норму обмен веществ, укрепляется сердечно-сосудистая система. Заниматься физическими упражнениями необходимо каждый день. Однако упражнения не должны быть изнурительными, поскольку так можно добиться только противоположного эффекта. При сильной усталости увеличивается аппетит, и обильная еда может свести на нет все положительное влияние физических нагрузок. Усталость провоцирует стресс и выброс гормонов надпочечников, что увеличивает содержание глюкозы в крови. Поэтому рекомендуется подбирать вид физических нагрузок, который бы подходил спортивной форме пациента – простая зарядка, занятия с гантелями или прогулки, бег трусцой, плаванье, езда на велосипеде.

Энергетические затраты при различных видах деятельности

Прогноз

При тяжелых случаях, когда сахарный диабет 2 типа достигает этапа декомпенсации, то уже, как правило, невозможно вернуть болезнь вспять и вернуть показатели глюкозы в состояние нормы – из-за истощения ресурсов поджелудочной железы и организма в целом. Поэтому сахарный диабет 2 типа в подобной ситуации является неизлечимой болезнью. Однако правильное лечение диабета 2 типа позволяет продлить жизнь пациента на многие годы. На начальном этапе сахарного диабета 2-й разновидности возможен контроль концентрации глюкозы в крови и поддержание ее в допустимых пределах лишь при помощи изменения рациона и образа жизни, увеличения физических нагрузок. В результате больной может прожить многие десятилетия и не сталкиваться с какими-либо осложнениями диабета.

Сахарный диабет 2 типа – это наиболее распространённая форма болезни, которая диагностируется более чем у 90% из всего количества диабетиков. В отличие от СД 1 типа такая патология приводит к инсулинорезистентности. Это означает, что клетки человеческого организма невосприимчивы к такому гормону.

Главными факторами, которые приводят к развитию болезни у детей и взрослых выступают недостаток физической активности, отягощённая наследственность и нерациональное питание.

Что касается симптоматики, то она практически ничем не отличается от клинических признаков сахарного диабета 1 типа, однако специалисты выделяют несколько специфических проявлений, например, . Самостоятельно сопоставлять симптомы и лечение нельзя, так как это может привести к серьёзным осложнениям, не исключается и летальный исход.

Установление правильного диагноза требует комплексного подхода и заключается в осуществлении лабораторно-инструментальных обследований и анализов, а также диагностических мероприятий, выполняемых непосредственно клиницистом.

Тактика терапии – только консервативная и основывается на приёме лекарственных препаратов и пожизненном соблюдении щадящего рациона. Однако народное лечение сахарного диабета 2 типа категорически запрещено.

Этиология

Подобное заболевание относится к категории полиэтиологических, а это означает, что на его формирование влияет одновременно несколько предрасполагающих факторов. Таким образом, причины сахарного диабета 2 типа представлены:

• диагностированием аналогичной патологии у кого-либо из близких родственников. Если один из родителей страдает от такой болезни, то вероятность её развития у потомков составляет 40%;
• неправильное питание – при СД 2 типа происходит нарушение обмена углеводов. Из этого следует, что его развитию подвержены те, кто злоупотребляет картофелем и сахаром, хлебом и сладостями. Помимо этого, сюда также стоит отнести недостаток растительной пищи в рационе. Именно из-за этого диета и лечение – это два взаимосвязанных фактора;
• наличие лишней массы тела, а именно ожирение по висцеральному типу. При этом основное скопление жира отмечается в области живота;
• или недостаток физической активности в жизни человека – наиболее часто это обусловлено сидячими условиями труда, однако также может быть связано с протеканием тяжёлого заболевания или с банальной человеческой ленью;
• наличие такой патологии, как – в таких случаях показатели тонометра показывают завышенные значения кровяного тонуса;
• частое переедание, в особенности на ночь;
• поражение поджелудочной железы воспалительным процессом.

Несмотря на наличие широкого спектра предрасполагающих факторов, специалисты из области эндокринологии сходятся во мнении, что развитие болезни основывается на инсулинорезистентности. При этом в человеческом организме циркулирует большое количество такого гормона поджелудочной железы, однако он практически не влияет на снижение уровня сахара в крови, потому что клетки остаются нечувствительными к его влиянию.

Из-за того фактора, что инсулина содержится выше нормы, некоторые пациенты считают, что сахарный диабет 2 типа инсулинозависимый, однако это не так – он инсулинонезависимый, потому что инсулиновые рецепторы, которые располагаются на клеточных мембранах, невосприимчивы к его воздействию.

Классификация

У сахарного диабета второго типа есть несколько форм:

• с выходом на первый план инсулинорезистентности и относительной инсулиновой недостаточностью;
• с преимуществом нарушения секреции такого гормона, что может протекать с невосприимчивостью к инсулину или без неё.

В зависимости от того, какие сегменты будут поражены осложнениями, выделяют:

• нарушение функционирования капилляров;
• поражение крупных кровеносных сосудов;
• токсическое влияние на нервную систему.

По мере того как прогрессирует болезнь, она проходит две стадии:

• скрытую – выражается в полном отсутствии симптоматики, но присутствием в лабораторных данных по изучению мочи и крови незначительных отклонений;
• явную – при этом клинические признаки приводят к значительному ухудшению состояния человека.

Также существуют следующие стадии сахарного диабета 2 типа:

• лёгкая – симптоматика не выражается какими-либо проявлениями, но отмечается небольшое повышение глюкозы;
• средней тяжести – считается такой, если происходит незначительное появление симптомов и отклонения анализов от нормы;
• тяжёлая – проявляется в резком ухудшении состояния больного и высокой вероятности развития осложнений.

В зависимости от того, как протекает патология, будет зависеть, можно ли вылечить сахарный диабет 2 типа.

Симптоматика

Признаки сахарного диабета 2 типа неспецифичны и очень сильно напоминают протекание аналогичного недуга первого типа. Именно по этой причине первичная диагностика затруднена, а установление правильного диагноза требует осуществления широкого спектра обследований.

Таким образом, заболевание имеет следующие симптомы:

• постоянная жажда, которая вынуждает человека принимать внутрь большое количество жидкости;
• сильный зуд кожного покрова, в частности, паховой зоны. Такая особенность объясняется тем, что глюкоза начинает выделяться вместе с мочой, отчего кожа этой области поддаётся раздражению;
• увеличение массы тела, при этом будет наблюдаться ожирение по абдоминальному типу – при этом жировые ткани скапливаются в верхней части тела;
• частые позывы к испусканию урины;
• понижение стойкости иммунной системы – это приводит к тому, что человек чаще подвергается заболеваниям различной природы;
• постоянная сонливость и быстрая утомляемость;
• медленное заживление ран;
• деформация стоп;
• онемение нижних конечностей.

Кроме того, что выражаются вышеуказанные симптомы диабета 2 типа, во время протекания такого заболевания также имеют место быть:

• усиленный рост волос на лице;
• формирование небольших желтоватых наростов на теле;
• расстройство всех видов обмена;
• нарушение функционирования поджелудочной железы;
• снижение плотности костной ткани.

Все перечисленные клинические проявления недуга характерны для сахарного диабета 2 типа у мужчин, женщин и детей.

Всегда необходимо учитывать тот факт, что сахарный диабет 2 типа у детей и представительниц женского пола в период беременности протекает намного тяжелее, нежели у остальных людей.

Диагностика

Несмотря на то что выяснить содержание глюкозы в крови и моче можно по данным лабораторных анализов, диагностика также включает в себя инструментальные обследования и личную работу врача с больным.

Первичное диагностирование направлено на:

• изучение эндокринологом жизненного анамнеза и истории болезни не только пациента, но и его родственников, что позволит выяснить происхождение подобного заболевания;
• осуществление тщательного физикального осмотра – для выявления наличия ожирения, изменений со стороны кожного покрова и слизистых;
• тщательный опрос больного – для выявления первого времени возникновения и степени выраженности симптомов у женщин и у мужчин.

Лабораторная диагностика сахарного диабета 2 типа предусматривает выполнение:

• общеклинических анализов крови и мочи;
• биохимии крови;
• проб для оценивания количества глюкозы в крови – делают такую процедуру натощак;
• тестов, определяющих присутствие сахара и кетоновых тел в урине;
• анализов, для выявления С-пептидов и инсулина в крови;
• теста толерантности к глюкозе.

Для подтверждения диагноза, а также для выявления осложнений прибегают к проведению таких инструментальных обследований:

• УЗИ и МРТ;
• дуплексное сканирование артерий ног;
• транскутанная оксиметрия;
• реоэнцефалография;
• реовазография нижних конечностей;
• ЭЭГ головного мозга.

Только после изучения эндокринологом всех данных, полученных в ходе диагностики, врач сможет составить наиболее эффективную тактику того, как лечить сахарный диабет 2 типа в индивидуальном порядке для каждого пациента.

Лечение

Ликвидировать подобное заболевание возможно при помощи таких консервативных методик:

• приём лекарственных препаратов;
• соблюдение диетотерапии;
• регулярные, но умеренные физические нагрузки. Рекомендуется заниматься гимнастикой, лёгким бегом или пешими прогулками не более часа трижды в неделю.

Медикаментозное лечение диабета 2 типа направлено на приём:

• гормональных веществ, увеличивающих выработку инсулина;
• средств для повышения чувствительности клеток к глюкозе;
• препаратов с содержанием инсулина – только при длительном течении недуга.

Питание при диабете 2 типа предусматривает соблюдение таких правил:

• полное исключение сладостей, кондитерских изделий и мучного из меню;
• снижение потребления углеводов;
• минимальное употребление жиров как растительного, так и животного происхождения;
• приём блюд небольшими порциями, но по шесть раз в сутки.

Стоит отметить, что самостоятельно проводить лечение сахарного диабета 2 типа народными средствами нецелесообразно – это только усугубит проблему.

правильное и сбалансированное питание;

приём только тех препаратов, которые выписал врач;

регулярную сдачу анализов крови и мочи;

ведение активного образа жизни;

избавление от лишней массы тела;

тщательное планирование беременности;

своевременное лечение воспалительных поражений поджелудочной железы;

регулярное прохождение полного медицинского осмотра.

Соблюдение пациентом всех правил касательно того, как вылечить сахарный диабет второго типа, гарантирует благоприятный прогноз. При развитии осложнений не исключается вероятность того, что человек получит инвалидность при сахарном диабете 2 типа.

Для цитирования: Аметов А.С. Современные методы терапии сахарного диабета 2 типа // РМЖ. 2008. №4. С. 170

По определению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения: «Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран». В настоящее время сахарный диабет (СД) занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно–сосу­ди­стых и онкологических заболеваний, поэтому решение мно­гих вопросов, связанных с этим заболеванием, поставлено во многих странах мира на государственный, федеральный уровень .

Мо мнению Международного Экспертного Комитета по диагностике и классификации сахарного диабета (1997), сахарный диабет – группа метаболических на­ру­шений, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или сочетание обоих этих факторов.

Управление сахарным диабетом 2 типа

В настоящее время во всем мире накоплены до­ка­зательства того, что эффективный контроль диабета мо­жет свести до минимума или предотвратить многие из связанных с ним осложнений.

В отношении эффективного управления СД суще­ствуют убедительные доказательства, свидетель­ствую­щие, что улучшение гликемического контроля может значительно уменьшить риск развития как микро–, так и макроангиопатии.

Анализ 10–летнего исследования DCCT (Контроль за диабетом и его осложнениями) показал, что на каждый процент снижения гликированного гемоглобина риск развития микрососудистых осложнений (ретинопатии, не­фро­патии) снижался на 35%. Кроме того, результаты данного исследования четко продемонстрировали, что агрессивный контроль гликемии наряду с нормализацией показателей артериального давления значительно сни­жает риск развития ишемической болезни сердца, це­ре­бро­вас­ку­лярных заболеваний и периферической ангиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Исходя из этого, основной целью лечения болезни является как можно более полная компенсация нарушений углеводного обмена. Только применение комплексной и патогенетически обоснованной терапии, учитывающей хро­ническое течение заболевания, гетерогенность мета­бо­лических нарушений, прогрессирующее снижение мас­сы β–клеток, возраст больных и опасность гипо­гли­кемий, а также необходимость восстановления нарушенной секреции инсулина и достижение эффективного долгосрочного гликемического контроля позволит достичь этой цели.

На сегодняшний день вылечить сахарный диабет 2 типа невозможно, но им можно хорошо управлять и жить полноценной жизнью.

В программу управления сахарным диабетом 2 типа включают следующие способы решения главных задач:

Изменение образа жизни (диетотерапия, физические нагрузки, уменьшение стресса);

Медикаментозное лечение (пероральные сахароснижающие препараты, инкретиномиметики, инсулинотерапия).

Несмотря на многочисленные печатные работы по управлению сахарным диабетом 2 типа, изданные в по­следнее время, не все врачи владеют алгоритмом лечения этого тяжелого заболевания. В настоящее время разработано и опубликовано пересмотренное Со­гла­со­ванное Постановление Американской Диа­бе­ти­ческой Ассоциации (ADA) и Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD), касающееся управ­ления гипергликемией при сахарном диабете 2 типа .

В таблице 1 представлены различные современные антидиабетические вмешательства, с учетом их эффективности, преимуществ и недостатков.

Цели терапии

Принципиально важным моментом являются объективные цифровые критерии компенсации сахарного диабета 2 типа. В 1999 году было опубликовано руководство по оказанию помощи больным сахарным диабетом 2 типа, в котором представлены критерии компенсации заболевания. Важно обратить особое внимание на необходимость более жесткого контроля не только углеводного обмена, но и липидного, а также показателей артериального давления через призму сосудистого риска, или риска развития фатальных сосудистых осложнений сахарного диабета 2 типа (табл. 2–4).

Выбор терапии и ее роль в лечении сахарного диабета 2 типа

Многочисленные исследования во всем мире сосредоточены на поиске эффективных средств лечения сахарного диабета. Однако не стоит забывать, что помимо ме­ди­ка­мен­тоз­ной терапии не менее важны и рекомендации по изменению образа жизни.

Основные принципы диетотерапии

Дробное сбалансированное питание 6 раз в сутки, небольшими порциями, в одно и тоже время, что способствует поддержанию веса в пределах нормы и предотвращает резкие постпрандиальные перепады уровней гликемии

При избыточной массе тела показана низкокалорийная диета (≤1800 ккал)

Ограничение простых, легкоусвояемых углеводов (сахар и продукты его содержащие, мед, фруктовые соки)

Увеличение потребления богатой клетчаткой пи­щи (от 20 до 40 г в сутки)

Ограничение употребления насыщенных жиров ‹<10%, полиненасыщенных ‹<10%; предпочтение следует отдавать мононенасыщенным жирам

Суточное количество белка в пище должно составлять 1,0–0,8 г/кг массы тела, при патологии почек это количество следует уменьшить (рис. 1)

Ограничение употребления соли до 3 г в сутки, из–за высокого риска развития артериальной гипертензии, нефропатии. Следует учитывать, что в суточном количестве неподсоленных продуктов уже содержится 1,5–2,0 г соли

Ограничение употребления алкоголя с учетом высокой калорийности и риска развития гипогликемии (<30 г в сутки)

Диета должна быть богата витаминами и содержать необходимое количество микроэлементов. В зимне–ве­сен­нее время рекомендуется прием таблетированных поливитаминов .

Физические нагрузки в лечении сахарного диабета 2 типа

Вид физической нагрузки, ее интенсивность, длительность и частота должны быть индивидуально подобраны для каждого пациента с учетом возраста, исходной физической активности, общего состояния пациента, наличием ослож­нений диабета и сопутствующих заболеваний (рис. 2).

Важно отметить, что физические нагрузки не только по­ло­жительно влияют на показатели гликемии, способствуя утилизации глюкозы (причем этот эффект сохраняется еще в те­че­ние нескольких часов после окончания физических упражнений), но и улучшают липидный обмен (снижают уровень ­три­глицеридов, способствующих развитию микроангиопатии, и повышают уровень липопротеидов высокой плотности, препятствующих развитию атеросклероза), а также положительно влияют на свертывающую систему крови (повышают фибринолитическую ак­тив­ность и снижают вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и уровень фибриногена).

Помимо этого, физические упражнения благотворно влияют на сердечно–сосудистую систему: повышают эф­фек­тив­ность сердечного выброса, способствуют электрической стабильности миокарда, снижают по­треб­ление кислорода сердечной мышцей, снижают и ста­билизируют артериальное давление, улучшают кровообращение в мышцах.

Не менее важно, что физические нагрузки вызывают по­ло­жительные эмоции и помогают противостоять стрессовым ситуациям, приводят к благоприятным гормональным изме­не­ни­ям: снижают уровень гормонов стресса, по­вышают уровень «гормонов удовольствия» (эндорфинов) и тесто­сте­рона и, самое главное, приводят к снижению ин­су­линорезис­тент­но­сти и гиперинсулинемии.

Следует помнить, что физические нагрузки снижают сахар крови, если исходный уровень гликемии меньше 14 ммоль/л. При уровне глюкозы крови выше 14 ммоль/л физические упражнения противопоказаны, так как они вызывают не сни­жение, а повышение сахара кро­ви и усиливают кетогенез. Также физические нагрузки противопоказаны при уровне гликемии ниже 5,0 ммоль/л. Поэтому перед, во время и после занятий не­обходимо контролировать уровень сахара крови, а при наличии сопутствующих сердечно–сосудистых заболе­ва­ний еще и артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) .

Медикаментозное управление сахарным диабетом 2 типа

В Согласованном Постановлении Американской Диа­бе­тической Ассоциации и Европейской Ассоциации по изучению диабета было подчеркнуто, что в «общем» гликированный ге­мо­глобин, равный 7%, является той точкой отсчета, на ос­но­вании которой принимаются те или иные решения. Однако если говорить не об общих, а об индивидуальных целях, то в этом слу­чае гликозилированный ге­мо­глобин должен быть мак­си­маль­но близким к 6%. Та­ким образом, Согласованное Постанов­ле­ние указало, что HbA1c≥7%, должен рассматриваться как указание к действиям, направленным на изменение терапии.

В этой связи было отмечено, что положительный эф­фект программы изменения образа жизни, в первую очередь направленной на снижение веса и повышение физической активности может отмечаться достаточно быстро, еще до того, как будет зафиксировано существенное снижение массы тела. Однако ограниченный долгосрочный эффект применительно к снижению уровня гликемии на длительной основе, диктует необходимость назначения медикаментозной терапии у большинства пациентов. Бы­ло также подчеркнуто, что выбор целей лечения и медикаментов, которые необходимо использовать для их достижения, должны быть индивидуальны для каждого пациента, балансируя между потенциальным снижением гликированного гемоглобина и долгосрочным положительным влиянием на риск развития осложнений с побочными эф­фектами, переносимостью препарата и стоимостью лечения.

По мнению экспертов, принимавших участие в разработке Согласованного Постановления, в связи с тем, что изменения образа жизни не позволяют удерживать метаболический контроль в течение длительного времени, на первом этапе одномоментно должен назначаться метформин, практически на этапе установления диагноза. По их мнению, метформин рекомендуется на начальных этапах фармакологического лечения, в случае отсутствия специальных противопоказаний, в связи с его влиянием на уровень гликемии, отсутствия прибавки веса и/или гипогликемии, обычно при низком уров­не побочных эффектов, хорошей переносимостью и относительно низкой стоимостью (схема 1) .

Бигуаниды

Следует отметить, что в лечении СД 2 типа бигуа­ни­ды начали применяться более 50 лет назад. Однако, в свя­зи с частыми случаями возникновения лактат–аци­до­за при приеме фенформина и буформина, производные гуанидина практически были исключены из терапии больных диабетом. Известно, что частота развития данного осложнения у разных препаратов неодинакова. Един­ственным препаратом, разрешенным к применению во многих странах, является метформин.

Сахароснижающее действие метформина обусловлено несколькими механизмами действия, не связанными с секрецией инсулина β–клетками. Во–первых, метформин в присутствии инсулина подавляет продукцию глюкозы печенью за счет повышения чувствительности гепатоцитов к инсулину, сни­жения глюконеогенеза, активизации обмена лактата, по­вы­шения синтеза гликогена и снижения гликогенолиза. Во–вто­рых, уменьшает инсулинорезистентность на уровне пе­ри­ферических тканей (жировой и мышечной) и печени за счет уси­ления и потенцирования действия инсулина, повышения сродства рецепторов к инсулину, восстановления нарушенных пострецепторных звеньев передачи сигнала, увеличения числа рецепторов к инсулину в клетках мишенях. В–третьих, метформин повышает утилизацию глюкозы в ре­зультате анаэробного гликолиза. В–четвертых, метформин несколько замедляет абсорбцию глюкозы в кишечнике, что в свою очередь приводит к сглаживанию постпрандиальных пиков гликемии. Возможно, это объясняется уменьшением скорости опо­рож­нения же­лудка и моторики тонкой кишки. В–пятых, при приеме метформина происходит увеличение анаэробной утилизации глюкозы в кишечнике. Таким образом, с учетом перечисленных основных механизмов действия данного препарата правильнее говорить не об истинно гипогликемизирующем (сахароснижающем), а о антигипергликемическом, препятствующем повышению сахара крови, влиянии.

В экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что метформин оказывает благоприятное действие на липидный спектр и на свертывающую систему крови. Он снижает концентрацию триглицеридов в плазме в среднем на 10–20%. Достоверное снижение концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП, вероятно, происходит благодаря уменьшению их биосинтеза в кишечнике и печени. Метформин уменьшает концентрации хиломикронов и остатков хиломикронов после еды и несколько повышает концентрации холестерина ЛПВП .

Препарат усиливает процессы фибринолиза, вследствие чего уменьшается риск тромбообразования и сосудистых осложнений диабета.

Помимо этого, метформин обладает слабым анорексигенным действием.

Исследование BIGRO (BIGyanides and Prevention of the Risk of Obesity) продемонстрировало, что применение метформина у 324 больных с абдоминальным ожиреним сопровождалось более выраженным по сравнению с плацебо снижением массы тела, инсулина плазмы, общего холестерина и показателей фибринолиза.

В целом, у большинства пациентов переносимость препарата хорошая. Среди побочных эффектов действия метформина следует отметить диарею и другие явления со стороны желудочно–кишечного тракта (металлический привкус во рту, анорексия, тошнота, рвота), которые в начале терапии наблюдаются почти у 20% больных, а за­тем самостоятельно проходят в течение нескольких дней. По всей видимости, эти расстройства связаны с влиянием метформина на замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике. Накапливаясь в ЖКТ, углеводы вызывают процессы брожения, метеоризм, что может создавать некоторые неудобства для пациента. Пре­дотвра­ще­ние или уменьшение отрицательного влияния препарата на ЖКТ обеспечивается назначением минимальных доз препарата с постепенной титрацией с интервалом в не­сколько дней.

Было рекомендовано начинать терапию метформином с низких доз – 500 мг, принимаемых 1 или 2 раза в сутки вместе с приемом пищи (завтрак и/или ужин). Через 5–7 дней, если не отмечены побочные эффекты со стороны желудочно–ки­шеч­но­го тракта, доза метформина может быть увеличена до 850 мг или 1000 мг после завтрака и после ужина. Если в ответ на увеличение дозы развиваются побочные эффекты, то доза снижается до первоначальной, с последующими попытками увеличить дозу позднее.

Было отмечено, что максимально эффективная доза метформина обычно составляет 850 мг два раза в сутки, с умеренно более высокой эффективностью при повышении дозы до 3000 мг. Однако побочные эффекты могут ограничивать использование более высоких доз (табл. 5).

В целом, отдавая должное внимание представленному Согласованному Постановлению, необходимо отметить, что несмотря на наличие приверженцев метформина и в нашей стране, и за рубежом, существует и другая точка зрения, свидетельствующая о необходимости учитывать, что дефекты секреции инсулина играют важную роль в развитии и прогрессировании сахарного диабета 2 типа, а, следовательно, роль других препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа должна быть оценена должным образом.

Препараты сульфонилмочевины

Основной механизм действия препаратов сульфонилмочевины (СМ) заключается в стимуляции секреции инсулина. Препараты СМ воздействуют на β–клетки поджелудочной железы, в частности, связываясь и закрывая К–АТФ–за­ви­си­мые каналы клеточной мембраны. В результате этого происходит деполяризация клеточной мембраны, открытие Са2+ каналов, приток Са2+ и экзоцитоз инсулина из гранул.

Важно отметить, что АТФ–зависимые К+–каналы находятся не только в поджелудочной железе, но и в миокарде, гладкой мускулатуре, нейронах и клетках эпителия. Поэтому, чрезвычайно важной характеристикой для препаратов СМ является специфичность связывания с рецепторами, расположенными именно на по­верх­ности β–клеток поджелудочной же­лезы. Экстра­пан­креатические эффекты препаратов СМ убедительно не доказаны, скорее всего, они связаны с уменьшением глюкозотоксичности благодаря стимуляции инсулина.

Лечение препаратами СМ, как правило, начинают с максимально низких доз, при необходимости постепенно увеличивая один раз в 5–7 дней до получения желаемого уровня гликемии. Пациентам с выраженной глюкозотоксичностью лечение можно сразу начинать с максимальной дозы, в дальнейшем, при необходимости, снижая ее по мере уменьшения уровня глюкозы крови (табл. 6).

К побочным эффектам препаратов СМ относятся гипогликемия, прибавка массы тела, кожная сыпь, зуд, желудочно–кишечные расстройства, нарушения состава крови, гипонатриемия, гепатотоксичность.

Тиазолидиндионы (глитазоны)

Препараты этой группы принадлежат к новому классу пероральных сахароснижающих агентов, действующих на уровне рецепторов, активируемых пролиферацией пероксисом (PPAR). Эти рецепторы находятся в основном в ядрах клеток жировой и мышечной ткани. PPAR–γ активация повышает чувствительность к инсулину через увеличение экспрессии многочисленных генов, кодирующих протеины, отвечающие за метаболизм глюкозы и свободных жирных кислот (СЖК). В результате чего улучшается чувствительность к инсулину на уровне печени, мышечной и жировой ткани.

Тиазолидиндионы снижают инсулинорезистентность за счет увеличения количества транспортеров глюкозы (ГЛЮТ–1, ГЛЮТ–4) и улучшения условий утилизации глюкозы тканями, снижения уровня СЖК и триглицеридов в крови, усиление инсулинового пептида, подавления продукции глюкозы печенью, снижения фактора некроза опухоли и ремоделирования жировой ткани.

В России зарегистрированы и разрешены к клиническому применению 2 препарата из группы глитазонов: росиглитазон и пиоглитазон (табл. 7).

Тиазолидиндионы противопоказаны пациентам с сахарным диабетом 2 типа и сердечной недостаточностью III–IV класса по NYHA, при повышении печеночных трансаминаз › 3 раза выше верхней границы нормы, при беременности и лактации.

Результаты международных исследований показывают, что глитазоны эффективны для лечения сахарного диабета 2 типа. Применение росиглитазона в дозе 4 и 8 мг в сутки сопровождалось статистически достоверным снижением как уровня гликемии натощак на 0,9–2,1 ммоль/л и на 2–3 ммоль/л соответственно, так и постпрандиально, гликированный гемоглобин уменьшался на 0,3% и 0,6–0,7% соответственно . Помимо этого, было продемонстрировано, что при лечении тиазолидиндионами случаи сердечной недостаточности встречаются с той же частотой, что и в группе плацебо (‹1%), в комбинации с инсулинотерапией – 1–3%, тогда как при проведении только терапии инсулином – 1% .

Прандиальные регуляторы (глиниды)

Прандиальные регуляторы – короткодействующие препараты, реализующие свои сахароснижающие свойства путем острой стимуляции секреции инсулина, что позволяет эффективно контролировать уровень гликемии после еды.

Механизм действия препаратов данной группы заключается в закрытии АТФ– чувствительных К+ каналов в клетках поджелудочной железы, что способствует деполяризации и открытию Са2+ каналов, в связи с чем увеличивается поступление кальция в β–клетки, что, в свою очередь, приводит к секреции инсулина.

Важно отметить, что действие глинидов на АТФ–чув­стви­тель­ные К+ каналы в β–клетке сопоставимо по силе действия с препаратами СМ, но реализуют данный эффект эти две группы препаратов через различные места связывания на поверхности β–клетки.

В нашей стране зарегистрированы два препарата этой группы: репаглинид и натеглинид (табл. 8).

Ингибиторы α–глюкозидазы

К этой группе препаратов относятся средства, которые конкурируют с пищевыми углеводами за связывающие центры ферментов желудочно–кишечного тракта, участвующих в расщеплении и всасывании углеводов, то есть являются конкурентными ингибиторами.

В нашей стране зарегистрирован только один препарат из этой группы – акарбоза.

Под действием акарбозы количество поглощаемых углеводов не уменьшается, но их всасывание значительно замедляется, тем самым надежно предотвращая резкое повышение сахара крови после еды. При этом сам препарат практически не расщепляется и не всасывается в кровь.

Акарбоза не стимулирует секрецию инсулина из β–клеток поджелудочной железы, поэтому не приводит к гиперинсулинемии, не вызывает гипогликемии. За­мед­ление всасывания глюкозы в кровь под влиянием данного препарата облегчает функционирование поджелудочной железы и предохраняет ее от перенапряжения и истощения. Доказано, что акарбоза уменьшает инсулинорезистентность. При длительном применении приводит к выравниванию суточной гликемической кривой, снижению среднесуточного уровня гликемии, уменьшению уровня гликемии натощак, а также к снижению и нормализации уровня гликированного гемоглобина, что способствует профилактике поздних осложнений сахарного диабета . Лечение акарбозой начинают с 50 мг во время ужина, постепенно увеличивая дозу до 300 мг в сутки (по 100 мг 3 раза в день).

И, наконец, следует отметить результаты применения акарбозы с целью профилактики сахарного диабета 2 типа – Stop NIDDM. В рамках этого исследования было продемонстрировано, что применение акарбозы у па­ци­ентов с нарушенной толерантностью к глюкозе позволило снизить риск развития сахарного диабета 2 типа на 37% .

Инкретиномиметики (агонисты рецепторов глюкагоно–подобного полипептида–1)

Первый инкретиномиметик, утвержденный US FDA для лечения больных сахарным диабетом 2 типа, является эксенатид (BYETTA). Механизм действия этого препарата тесно связан с основными биологическими эффектами гормонов желудочно–кишечного тракта – инкретинами. Известно, что прием пищи стимулирует образование многих гормонов желудочно–ки­шеч­ного тракта, вовлеченных в регуляцию секреции желудочного сока, панкреатических ферментов, вызывает сокращение желчного пузыря и обеспечивает всасывание нутриентов (рис. 3).

Наиболее популярным и наиболее изученным в настоящее время является глюкагоно–подобный полипептид–1 (ГПП–1). ГПП–1 продуцируется энтеро–эндо­крин­ными L–клетками тонкого кишечника, и регуляция его секреции из эндокринных клеток ЖКТ осуществляется с помощью нескольких внутриклеточных сигналов, включая протеин киназу А, протеин киназу С и кальций. Мно­го­численные экспериментальные работы продемонстрировали, что секреция ГПП–1 контролируется нутриентами, а так­же нервными и эндокринными сигналами. В исследованиях Kieffer T.Y., 1999, Drucker D.J., 1998, Massimo S.P., 1998, было показано, что ГПП–1 секретируется в ответ на прием смешанной пищи и та­ких отдельных составляющих, как глюкоза, жирные кис­лоты и пищевые волокна. Так, пероральный прием глюкозы у человека приводил к двухфазному увеличению ГПП–1 в плазме, тогда как внутривенные инфузии глюкозы име-ли минимальный эффект . Период полужизни циркулирующего, био­логически активного ГПП–1 меньше, чем 2 минуты. Та­кой ко­рот­кий период полужизни ГПП–1 в плазме обусловлен протеазной активностью фермента дипептидилпептидаза IV (ДПП–IV). Учитывая роль желудочно–кишечных гормонов в регуляции углеводного обмена предложены два новых класса препаратов: инкретиномиметики и ингибиторы ДПП–IV.

Под действием эксенатида происходит глюкозозависимое усиление секреции инсулина, восстановление первой фазы секреции инсулина, подавление секреции глюкагона и СЖК, замедление опорожнения желудка и уменьшение потребления пищи .

В различных международных исследованиях было продемонстрировано, что эффекты эксенатида независимы от длительности и степени тяжести сахарного диабета 2 типа .

Стартовая доза эксенатида 5 мкг два раза в сутки в течение 60 минут перед завтраком и перед ужином. Через 1 месяц от начала терапии дозу можно увеличить до 10 мкг два раза в сутки.

Основным побочным явлением является тошнота лег­кой или умеренной степени тяжести, проходящая через 1–2 недели.

Таким образом, этот принципиально новый класс препаратов показан для лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа как дополнительная терапия к метформину, производным сульфонилмочевины или их комбинации для улучшения гликемического контроля.

Ингибитор дипептидилпептидазы–IV

В прошлом году на мировом фармацевтическом рынке появился новый класс пероральных препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа – ингибитор ДПП–IV. Первым и единственным представителем данного класса, рекомендованным FDA, является ситаглиптин. Механизм действие этого препарата, также как и действие эксенатида, тесно связан с основными биологическими эффектами гормонов желудочно–ки­шеч­ного тракта. Ситаглиптин является мощным, пол­ностью об­ра­тимым ингибитором фермента ДПП–4, тем самым приводящим к повышению уровня активных форм ин­кре­тинов. Дей­ствие ситаглиптина состоит в усилении глюкозозависимого инсулинового ответа и одновременное подавление глюкозозависимой секреции глюкагона на фоне повышения уровня глюкозы крови. По результатам проведенных многочисленных международных исследований ситаглиптина получены следующие данные:

Значительное и стабильное снижение уровней глюкозы плазмы натощак;

Значительное снижение колебаний уровней глюкозы плазмы после приема пищи;

Значительное снижение уровня гликированного гемоглобина;

Улучшение функции b–клеток.

Частота гипогликемии в проведенных исследованиях была низкой и равной той, которая наблюдалась при приеме плацебо. Ситаглиптин не влияет на массу тела, что также важно при лечении больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением. Данный препарат имеет большую продолжительность действия, поэтому принимается 1 раз в сутки.

Инсулинотерапия

Несмотря на большой выбор на фармацевтическом рынке различных групп пероральных сахароснижающих препаратов, которые модулируют различные патофизиологические аспекты сахарного диабета 2 типа, редко удается добиться и поддерживать длительное время целевые значения гликемии. Исследование, проводившееся в рамках UKPDS, подтвердило, что ранее присоединение инсулинотерапии к терапии пероральными сахароснижающими препаратами может безопасно поддерживать HbA1c близко к 7% в первые 6 лет после установления диагноза. Таким образом, переход на инсулинотерапию при сахарном диабете 2 типа с целью компенсации функции β–клеток является логичным терапевтическим подходом для достижения оптимального контроля гликемии .

Эксперты, принимавшие участие в Согласованном По­становлении Американской Диабетической Ассо­циа­ции и Европейской Ассоциации по изучению диабета, предлагают следующую схему инициации инсулинотерапии у больных сахарным диабетом 2 типа (схема 2) .

Таким образом, инсулинотерапия показана при неэффективности диеты и максимальных доз сахароснижающих препаратов (HbA1c›>7,5%, гликемия натощак >8,0 ммоль/л при ИМТ<25 кг/м2), при наличии кетоацидоза, временный перевод на инсулинотерапию показан при оперативном вмешательстве.

Современные виды инсулинов представлены в таблице 9 .

Комбинированная терапия

Многим пациентам с сахарным диабетом 2 типа для достижения и поддержания в течение длительного времени целевых значений гликемии монотерапии обычно бывает недостаточно.

Исследование UKPDS продемонстрировало прогрессивное течение СД 2 типа. Известно, что функция β–клеток ухудшается со скоростью примерно 5% в год от момента установления диагноза. Этим объясняется снижение эффективности монотерапии, выявленным при оценке количества пациентов, имевших уровень гликированного гемоглобина менее 7% через 3,6 и 9 лет от начала наблюдения. Таким образом, с целью сохранения контроля гликемии и предупреждения развития осложнений диабета необходимо постоянное усиление сахароснижающей терапии . Поэтому, применение комбинированной терапии на ранних и последующих этапах заболевания считается вполне оправданным. Сле­дует отметить, наиболее предпо­чти­тель­ны­ми явля­ют­ся комбинации пероральных сахароснижающих препаратов, воздействующих на оба патофизиологических дефекта сахарного диабета 2 типа (например, метформин в сочетании с сульфонилмочевиной, сульфонилмочевина в комбинации с эксенатидом). Наиболее эффективной комбинацией является инсулин в со­че­тании с метформином. Важно отметить, что комбини­ро­ван­ная те­рапия инсулина и тиазолидиндионов в настоящее вре­мя в странах Евросоюза не утверждена.

Немаловажную роль при лечении пациентов играет степень выполнения рекомендаций, предписанных врачом (комплаентность). Очевидно, что чем больше количество препаратов, тем комплаентность ниже. В связи с этим фармацевтическими компаниями разработаны фиксированные комбинированные препараты. Такая терапия обеспечивает максимальную эффективность в достижении почти нормального гликемического контроля: имеется возможность снизить до минимума побочные действия компонентов комбинации за счет низкой дозировки. Все это приводит к улучшению качества жиз­ни больных и повышает приверженность к лечению.

Заключение

В заключение еще раз хотелось бы отметить важность достижения и поддержания в течение длительного времени целевых значений гликемии. Большинству пациентов на первом этапе одномоментно с рекомендациями по питанию и режиму физических нагрузок должен назначаться метформин, практически на этапе установления диагноза. При невозможности достижения или поддержания «околонормальных» значений гликемии с помощью одной группы препаратов показано назначение комбинированной терапии. С учетом результатов международных исследований рекомендуется более ранее назначение инсулинотерапии пациентам, не достигшим целевых значений гликемии с помощью пероральных сахароснижающих препаратов.

6. И.И.Дедов, М.В.Шестакова. Сахарный диабет; Москва 2003.
7. Miyazaki Y., Glass L., Triplitt C. et Al. Effect of rosiglitazone on glucose and non–esterified fatty acid metabolism in type II diabetic patients. Diabetologia, 2001, 44: 2210–2219.
8. Nesto R.W., Thiazolidinedione use, fluid retention and congestive heart failure: a consensus statement from the American heart association and American diabetes association. Diabetes care, 2004, 27: 256–263.
9. Polonsky K. Alternations in immunoreactive proinsulin and insulin clearance inducted by weight loss in NIDDM. Diabetes, 1994, 43: 871–877.
10. DAlessio D.A, Vahl T.P. Glucagon–like peptide 1: evolution of an incretin into a treatment for diabetes. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004, 286: E882–E90.
11. Drucker DJ. Biological action and therapeutic potenctial of the glucagons–like peptides. Gastroenterology, 2002, 122: 531–544.
12. Egan J.M., Meneilly G.S., Elahi D. Effects of 1–mo bolus subcutaneous administration exentid–4 in type 2 diabetes. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2003, 284: E1072–E1079.
13. Drucker DJ. Enhancing incretin action for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care, 2003, 26: 2929–2940.
14. Heine R.J., Van Gaal L.F., Johns D. et Al. Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimalli controlled type 2 diabetes. Ann Intern Med, 2005, 143(8): 559–569.
15. Wright A. et Al. Sulfonilurea inadequacy: efficacy of addition of insulin over 6 years in patients with type 2 diabetes mellitus in U.K. prospective Diabetes Study (UKPDS 57). Diabetes Care, 2002, 25: 330–336.
16. UK Prospective Diabetes Study Group: UK Prospective Diabetes Study 16: overview of 6 years therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes, 1995, 44: 1249–1258.