Холеретики (стимулируют образование желчи). Истинные (увеличивают секрецию желчи и желчных кислот): содержащие желчные кислоты: холензим, холагол, холосас, дехолин; синтетические: циквалон, оксафенамид.
Растительного происхождения: мята перечная, пижма, шиповник. Гидрохолеретики (увеличивают водный компонент желчи): валериана, са-лицилат натрия, минеральная вода.
Холекинетики (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей): сульфат магния, сорбит, ксилит, берберин, холецистокинин, облепиховое и оливковое масла, м-холинолитики, нитросорбит, эуфиллин.
Показания. Нарушения функции печени. Хронический гепатит, хронический холецистит, хронический панкреатит, метеоризм, диарея неинфекционного генеза.
Противопоказания. Холеретики противопоказаны при выраженном воспалении желчного пузыря и желчных протоков и при гепатитах.
Холекинетики противопоказаны при дуоденальной и билиарной гипертензии. Особенности применения . Холеретики лучше использовать в фазе ремиссии и в сочетании с ферментными препаратами, а при гипокинетической дискинезии лучше использовать в сочетании с холекинетиками.
Холензим
Фармакодинамика. Комбинированный препарат, оказывает желчегонное действие. Пищеварительные ферменты (трипсин, амилаза, липаза) и желчь облегчают переваривание белков, жиров, углеводов, что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке. Улучшает функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, нормализует процесс пищеварения.
Показания. В качестве желчегонного и пищеварительного ферментного средства при заболеваниях и функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта: хронический гепатит, хронический холецистит, хронический панкреатит, метеоризм, диарея неинфекционного генеза. Для улучшения переваривания пищи у лиц с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта в случае погрешностей в питании (употребление жирной пищи, переедание, нерегулярное питание) и при нарушениях жевания, малоподвижном образе жизни, длительной иммобилизации.
Противопоказания. Гиперчувствительность, острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, обтурационная желтуха.
НЛР. Аллергические реакции (чиханье, слезотечение, покраснение кожи, кожная сыпь).
Осалмид (оксафенамид)
Фармакодинамика. Желчегонное средство. Оказывает холеретическое и хо-лекинетическое действие. Усиливает образование и выделение желчи, снимает спазм гладких мышц желчных путей и сфинктера общего желчного протока, снижает содержание холестерина и билирубина в крови.
Показания. Хронический холецистит, холангит, холелитиаз, холецистоге-патит, для усиления желчеотделения перед дуоденальным зондированием.
Противопоказания. Острый гепатит, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, обтурационная желтуха.
НЛР. Диарея, аллергические реакции.
Особые указания. Рекомендуется сочетать с антибактериальными препаратами при острых воспалительных процессах в желчных путях и желчном пузыре; при сильных спазмах и сопровождающих их болях целесообразно назначать одновременно холиноблокаторы и другие спазмолитические средства.
18. Клинико-фармакологическая характеристика органических нитратов. Показания и противопоказания к применению. Отдельные представители. Особенности применения органических нитратов. Побочные эффекты и меры их профилактики. Взаимодействие органических нитратов с лекарственными средствами других групп.
Эталон ответа
Для лечения ИБС применяют группу антиангинальных лекарственных средств, в которую входят:
· нитраты и нитриты
· β-адреноблокаторы
· блокаторы кальциевых каналов
· дезагреганты
· антикоагулянты
· фибринолитики
· гиполипидемические средства.
Клиническая фармакология нитратов
К нитратам относят органические соединения, содержащие группы - O-N02.
Классификация. С учетом особенностей химического строения нитропрепараты делят на следующие группы:
Нитроглицерин и его производные
Препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, изокет, изомак, кардикет, кардикс)
Препараты изосорбида-5-мононитрата;
Производные нитрозопептона (эринит).
В зависимости от длительности действия нитраты делят на препараты короткого действия (нитроглицерин) и препараты пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитромак, тринитролонг, нитросорбид, эринит, кардикет, кардикс).
Фармакодинамика и механизм действия. Нитраты вызывают периферическую вазодилатацию и снижают венозный тонус. Снижение тонуса сосудов связано с прямым расслабляющим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов и с центральным действием на симпатические отделы ЦНС. Нитраты оказывают отрицательное инотропное действие на кардиомиоциты, что также обеспечивает антиишемический эффект. Нитраты снижают преднагрузку, расширяют коронарные артерии (преимущественно мелкого калибра, особенно в местах их спазма), улучшают коллатеральный кровоток, очень умеренно снижают постнагрузку.
Нитраты обладают антитромбоцитарной и антитромботической активностью. Они оказывают также небольшое фибринолитическое действие в результате высвобождения тканевого активатора плазминогена из сосудистой стенки.
Фармакокинетика нитратов зависит от формы выпуска, от особенностей действующего вещества и рассматривается применительно к каждому препарату.
Критерии эффективности лечения - уменьшение интенсивности и числа приступов стенокардии в сутки, увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, уменьшается одышка при левожелудочковой сердечной недостаточности.
Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) нитратов чаще представлены давящей, распирающей головной болью, которая сопровождается головокружением, шумом в ушах, приливом крови к лицу. Обычно это наблюдается в начале лечения и связано с расширением сосудов кожи лица и головы, уменьшением кровоснабжения мозга, повышением внутричерепного давления вследствие расширения вен. Повышение внутричерепного давления может ухудшить течение глаукомы. Прием препаратов, содержащих ментол (в частности, валидола), ведет к сужению сосудов и уменьшению головной боли (капли Вотчала).. Прием β-адреноблокатора за 30 мин до нитроглицерина также уменьшает головную боль.
Длительный прием нитратов может привести к метгемоглобинемии. Однако перечисленные НЛР исчезают при уменьшении дозы или отмене препарата. При назначении нитратов возможны резкое снижение АД, тахикардия.
Толерантность. К нитратам может развиться привыкание. Для профилактики толерантности к нитратам используют увеличение дозы ЛС для восстановления эффекта, отмена нитратов, что приводит к восстановлению чувствительности через 3-5 дней, прерывистый прием нитратов в течение суток с перерывом не менее чем на 10-12 ч
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. β -Адреноблокаторы, верапамил, кордарон усиливают антиангинальное действие нитратов, это рациональные комбинации. Напротив, под влиянием дигидроэрготамина возможно снижение антиангинального действия нитратов. При сочетании с новокаина-мидом, хинидином или с приемом алкоголя возможны гипотензия и коллапс. При приеме ацетилсалициловой кислоты уровень нитроглицерина в плазме повышается. Нитраты уменьшают прессорное действие адреномиметических средств.
Противопоказания к назначению нитратов. К абсолютным противопоказаниям относятся повышенная чувствительность и аллергические реакции, артериальная гипотензия, гиповолемия, низкое конечное диастолическое давление в левом желудочке у больных острым инфарктом миокарда и левожелудочковой недостаточностью, инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит, тампонада сердца, выраженная цереброваскулярная недостаточность, геморрагический инсульт.
Относительные противопоказания: повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная глаукома, ортостатическая артериальная гипотензия, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта, выраженный стеноз аорты или левого атриовентрикулярного отверстия.
Нитроглицерин - самый известный препарат из данной группы антиангинальных средств
Фармакокинетика. При приеме 0,5 мг под язык препарат определяется в крови через 15 с, максимальная концентрация достигается через 5 мин. Нитроглицерин подвергается выраженной пресистемной элиминации: быстро метаболизируется в печени путем денитрации глутатионредуктазой, находящейся в печени и эритроцитах. Биодоступность при приеме внутрь составляет не более 10% по сравнению с нитроглицерином, принимаемым под язык, поэтому внутрь его можно принимать только в виде специальных лекарственных форм, обеспечивающих его медленное высвобождение. В результате биотрансформации образуются глицерилдинитрат, обладающий вазодилататорной активностью, и мононитрат, которые в дальнейшем деградируют до глицерола и в виде глюкуронидов элиминируются с мочой. Нитроглицерин имеет очень большой объем распределения. Период полувыведения нитроглицерина 4-5 мин. Время действия до 20 мин. Обычно для купирования приступа стенокардии нитроглицерин назначают по 1 таблетке под язык. При необходимости (недостаточная эффективность, повторное возникновение болей) прием нитроглицерина можно повторять, увеличивая дозу до 30 таблеток в сутки.
К желчегонным относятся лекарственные средства, повышающие секрецию желчи и способствующие ее выходу в двенадцатиперстную кишку.
Желчегонные препараты принято делить на две группы:
- Средства, усиливающие образование желчи и желчных кислот (холеретики).
- Средства, способствующие выделению желчи из желчного пузыря в кишечник (холекинетики).
Однако не всегда тот или иной препарат можно отнести к определенной группе желчегонных медикаментов, так как эффект многих из них оказывается сложным, комбинированным, обеспечивающим как усиление образования желчи, так и стимуляцию ее эвакуации из желчных путей. Поэтому можно говорить о группе желчегонных лекарственных средств смешанного действия.
Основным физиологическим стимулятором секреции желчи выступает холецистокинин – полипептид, секретируемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, который в качестве препарата для регулярного приема не используется.
Все применяемые желчегонные препараты достаточно эффективны и с учетом индивидуальной переносимости могут назначаться для получения холеретического и холекинетического эффекта. Метод «шахматного» назначения этих препаратов, их непрерывное чередование (выбор достаточно значителен) позволяют предотвратить привыкание организма к тем или иным препаратам и оказать достаточный терапевтический эффект.
- Холекинетики
К лекарственным средствам, вызывающим повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики), относится магния сульфат
Фармакологическое действие магния сульфата зависит от пути введения. При приеме внутрь он оказывает желчегонное и слабительное действие, при парентеральном введении – гипотензивное и успокаивающее. Попадающий в кишечник (при приеме внутрь) гипертонический раствор стимулирует рецепторный аппарат, активирующий кишечную перистальтику. Следствием этого является выделение холецистокинина, стимулирующего эвакуаторную функцию желчного пузыря, что дает желчегонный эффект. Ионы магния плохо всасываются слизистой оболочкой тонкой кишки (около 20%), поэтому системные эффекты практически не развиваются. Выводятся ионы магния почками.
- Место в терапии
Используется в терапевтической практике с целью получения желчегонного, слабительного эффекта, а также для очищения кишечника перед исследованием желудочно-кишечного тракта, при отравлениях, перед проведением дуоденального зондирования.
- Побочные эффекты
Тошнота, рвота, полиурия, обострение воспалительных заболеваний кишечника. Побочные эффекты имеют рефлекторный генез и стимулируются раздражением рецепторов, локализованных в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.
- Противопоказания
Нарушение функции почек, острые гастроэнтериты, беременность, менструация.
- Взаимодействия
При сочетании с тетрациклинами или фенотиазином всасывание снижается.
- Холеретики
Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики), содержат желчные кислоты и желчь. Препараты данной группы можно разделить на комбинированные, синтетические и желчегонные растительного происхождения.
- Комбинированные холеретики
К этим препаратам относятся: лиобил, холензим .
Это комбинированные лекарственные средства, которые наряду с желчью (в сухой, лиофилизированной форме) могут содержать экстракты лекарственных растений, тканей печени, высушенные ткани поджелудочной железы, слизистых оболочек тонких кишок крупного рогатого скота в различных сочетаниях. Основным действующим веществом этих препаратов является желчь.
- Механизм действия и фармакологические эффекты
Эти препараты являются истинными холеретиками. Они оказывают желчегонный эффект, усиливают секреторную функцию печени и поджелудочной железы, синтез желчных кислот, включаются в энтерогепатическую циркуляцию, увеличивают холато-холестериновый коэффициент, моторную функцию желудочно-кишечного тракта, уменьшают процессы гниения и брожения в кишечнике.
Желчегонное действие могут усиливать другие компоненты препаратов: экстракт чеснока или крапивы, которые могут также оказывать холеретическое или холекинетическое действие. Лекарственные средства этой группы, содержащие также пищеварительные ферменты животного происхождения (поджелудочной железы и кишечника убойного скота), можно использовать для лечения легких расстройств пищеварения, которые часто развиваются при нарушениях желчеотделения. Желчные кислоты стимулируют моторику тонкой и в меньшей степени толстой кишки, что вызывает мягкий послабляющий эффект.
- Место в терапии
Препараты используются при гипокинетической дискинезии желчного пузыря, хронических холециститах, холангитах, а также при привычных запорах. Кроме того, в отличие от других желчегонных средств, препараты, содержащие желчь и желчные кислоты, могут служить средством заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.
- Побочные эффекты
В отдельных случаях возможны аллергические реакции, а также диарея (вследствие стимуляции моторики кишечника).
- Противопоказания
Острые гепатиты, обтурационная желтуха, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит.
- Взаимодействия
Сведения о неблагоприятных взаимодействиях с другими лекарственными средствами отсутствуют.
- Механизм действия и фармакологические эффекты
- Синтетические желчегонные средства
К синтетическим желчегонным лекарственным средствам относятся прежде всего гидроксиметилникотинамид и цикловалон .
- Механизм действия и фармакологические эффекты
Фармакологическое действие – холеретическое, холекинетическое, бактериостатическое, бактерицидное, противовоспалительное, что у оксиметиламида пиридин-3 карбоновой кислоты (никотиновой) кислоты (никодина) связано с отщеплением формальдегидной части молекулы препарата. Другая часть молекулы (никотинамид) обладает свойствами витамина PP.
- Место в терапии
Препараты применяют при холециститах, гастроэнтеритах (особенно при инфекции, вызванной кишечной палочкой), лямблиозе, дискинезии желчевыводящих путей, дискинезии сфинктера Одди. Безусловным преимуществом ЛС данного ряда является их противовоспалительный эффект. При наличии показаний могут назначаться в комбинации с ферментами, антибиотиками, а также спазмолитиками и анальгетиками.
- Побочные эффекты
В первые дни лечения нередко возникают ощущение давления в области печени, чувство горечи во рту, иногда усиливаются диспептические явления. Возможны аллергические реакции (крапивница, зуд, парестезии, отек кожи и слизистых оболочек).
- Противопоказания
Индивидуальная непереносимость. Острые воспалительные и дистрофические поражения печени, обтурация желчных протоков.
- Взаимодействия
Сведения о неблагоприятных взаимодействиях с другими ЛС отсутствуют.
- Механизм действия и фармакологические эффекты
- Желчегонные растительного происхождения
В качестве желчегонных фитопрепаратов используются: почки березы, цветки василька синего, трава душицы, цветки бессмертника песчаного, сухой концентрат бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, масло аирное, масло терпентинное, масло мяты перечной, водный экстракт плодов шиповника, листья скумпии, трава ландыша дальневосточного, корень куркумы, крушина.
В состав перечисленных препаратов входят прежде всего различные эфирные масла, флавоны, терпены, сапонины, гликозиды, ментол, эфиры ментола, дубильные вещества, виноградный сахар, кислота аскорбиновая, флавоноиды, фитонциды, горечи.
Кроме того, в состав некоторых лекарственных средств входят магния салицилат, этиловый спирт, оливковое масло, сахар.
- Комбинированные холеретики
Наиболее главный механизм их лечебного действия заключается в cледующем:
стимуляция секреторной функции паренхимы печени, приводящая к усилению секреции желчи
повышение осмотического градиента между желчью и кровью, что обуславливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов
увеличение тока желчи по желчным протокам, что приводит к предупреждению восхождения инфекции и уменьшению воспалительного процесса
увеличение в желчи холатов, что уменьшает возможность выпадения холестерина желчи в осадок
а/ препараты, содержащие желчные кислоты (они в большей степени увеличивают объем желчи):
хологон (дегидрохолевая кислота)
дехолин (натриевая соль дегидрохолевой кислоты)
мексаза (комбинированный препарат: бромелин, панкреатин, дегидрохолевая кислота, оксихинолин; оптимизирует кишечное пищеварение, оказывает желчегонное и антисептическое действие)
б/ препараты, содержащие желчь животных (они в большей степени повышают содержание холатов):
аллохол (комбинированный препарат: сухая желчь, экстракт чеснока и крапивы, активированный уголь)
холензим (комбинированный препарат: сухая желчь, высушенные поджелудочная железа и слизистая тонкого кишечника; имеет в своем составе пищеварительные ферменты, оказывает желчегонное и спазмолитическое действие)
дигестал и фестал (комбинированные препараты: содержат панкреатические ферменты, гемицеллюлозу и экстракт желчи)
лиобил - препарат лиофилизированной бычьей желчи
в/ синтетические холеретики :
никодин (дополнительно обладает противовоспалительным и антимикробным действием (за счет присутствия формальдегида в составе молекулы)
циквалон - производное циклогексанона
оксафенамид - производное салициловой кислоты, увеличивает объем желчи за счет гидрохолеретического действия, при этом снижается вязкость желчи; уменьшается уровень холестерина и билирубина в крови
холестил - препарат, содержащий в своем составе химическое соединение гимекромон, обладающее спазмолитическим и холеретическим эффектами
г/ растительные холеретики : эта группа ЛС весьма разнообразна и достаточно многочисленна; механизм холеретического действия обусловлен наличием в их составе эфирных масел, смолистых соединений, флавонов, фитостеринов, витаминов и других соединений.
Применяются следующие препараты:
отвары: из цветков бессмертника, кукурузных рылец, петрушки, плодов барбариса, тмина, корня цикория
настои: из листьев мяты перечной, одуванчика, вахты трехлистной, травы чистотела
моно-экстракты: фламин (бессмертник), холосас (шиповник), танафлон (пижма)
комплексные препараты:
холагол (корень куркумы, эмодин из крушины, магния салицилат, эфирные масла, спирт, оливковое масло) в виде раствора
олиметин (мята перечная, масло терпентинное очищенное, масло аирное и оливковое, сера очищенная) в виде капсул
холафлус (листья шпината, плоды чертополоха, трава чистотела, трава тысячелистника, корень солодки, корневище ревеня, корень и трава одуванчика, алоэ, корневище и масло куркумы, трава ревухи) в виде порошка. Препарат обладает комплексным действием: желчегонное и спазмолитическое, стимуляция желудочной и панкреатической секреции, оптимизация внутрикишечного пищеварения, послабляющий эффект.
полифитохол - сумма экстрактов из цветков бессмертника и пижмы, листа мяты и крапивы, корня солодки и плодов шиповника.
Все препараты из группы растительных холеретиков кроме специфического холеретического действия обладают также противомикробным, противовоспалительным, холеспазмолитисеким и холекинетическим эффектами.
д/ гидрохолеретики : к препаратам этой группы относят в основном минеральные воды «Ессентуки» (№№ 17 и 4), «Арзни», «Нафтуся», «Славянская» и др., которые увеличивают количество желчи за счет водного компонента, ограничения обратного всасывания воды и электролитов в желчном пузыре и протоках и повышения коллоидной устойчивости желчи. Это зависит от содержания в воде анионовSO 4 , связанных с катионами натрия (желчегонное действие) и магния (холекинетическое действие).
Холекинетики - препараты, стимулирующие желчевыделение
Препараты данной группы в зависимости от механизма действия разделяются на следующие подгруппы:
а/ холецистокинетики - препараты, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку 12-ПК, что сопровождается выделением холецистокинина, который в свою очередь стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Таким действием обладают: яичный желток, ксилит, сорбит, магния сульфат, берберин (алкалоид листьев барбариса), настойка листьев барбариса, отвар пижмы, подсолнечное, оливковое и облепиховое масла.
б/ холеспазмолитики - препараты, вызывающие расслабление гладкой мускулатуры желчных протоков. К этой группе относятся холинолитики (атропин, платифиллин, метацин, экстракт белладонны) и миотропные спазмолитики (папаверина гидрохлорид и дротаверин (но-шпа)
Выбор желчегонного средства для проведения рациональной фармакотерапии осуществляется в зависимости от фазы (обострение или ремиссия) патологического процесса (например, хронический холецистит) и сопутствующего типа дискинезии (гипо- или гипертонического):
гипотоническая дискинезия - холецистокинетики
гипертоническая дискинезия - холеспазмолитики
хронические воспалительные заболевания (холецистит, холецистогепатит, холангит) в стадии ремиссии - холеретики, содержащие желчь, растительные холеретики, оксафенамид
повышенная литогенность желчи - истинные холеретики, холецистокинетики
СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЛИТИАЗА
Профилактика холелитиаза с помощью медикаментозных средств по существу заключается в проведении коррекции нарушений липидного и, прежде всего, холестеринового обмена, поскольку установлено, что около 70% всех камней желчного пузыря состоят из холестерина. Для целей коррекции служат лекарственные препараты, способствующие нормализации функции липидтранспортной системы крови - гиполипидемические средства. Наиболее часто в качестве гиполипидемических средств применяются следующие группы препаратов:
Группа статинов: ловастатин (мевакор), правастатин (правазин, липревил), симвастатин (денан, зокор), флувастатин (лескол)
Никотиновая кислота и ее аналоги: ниацин, никалекс, аципимокс (ольбетам)
Пробукол (лурзель)
Препараты эссенциальных фосфолипидов (липостабил)
Витаминные комплексы (витамин Е, С и бета-каротин)
Для медикаментозного растворения уже образовавшихся холестериновых камней широко используются хенодезоксихолевая (ХДХК) и урсодезоксихолевая (УДХК) кислоты. Оптимальное проведение данного мероприятия зависит от соблюдения ряда условий и требований:
камни должны быть чисто холестериновыми
их размер не должен превышать 15-20 мм
функция желчного пузыря должна быть полностью сохранена
наполненность желчного пузыря камнями не должна превышать 50%
пузырный проток должен быть проходимым
общий желчный проток и желчные протоки должны быть свободными от камней
необходимо избегать применения фибратов (клофибрат), секвестрантов (холестирамин), эстрогенов и антацидов - способны усиливать холелитиаз
чем больший срок существования камней (более 2-3 лет), тем меньше успех - повышена степень минерализации
Механизм лечебного действия ХДХК (хенофалк) и УДХК (урсофалк) заключается в следующем:
а/ угнетение всасывания холестерина в кишечнике и
б/ торможение синтеза холестерина в печени (блокада фермента ГМГ-КоА-редуктазы), что снижает поступление холестерина в желчь, а это создает условия для удержания данного количества холестерина с помощью мицелл во взвешенном состоянии - препятствие к образованию новых камней
в/ образование препаратами с холестерином жидких кристаллов - растворение желчных камней
Методика применения данных препаратов хорошо описана во многих руководствах и монографиях, в частности в «Руководстве» А.Н.Окорокова. Лечение, как правило, продолжительное - от 3-6 месяцев до 2-3 лет. Статистика свидетельствует, что полное растворение камней наблюдается в 50% случаев, в 30% - частичное. В некоторых случаях процент полного растворения достигает 70. Клиническая практика утверждает, что эффективность и безопасность урсофалка по сравнению с хенофалком выше.
СРЕДСТВА ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ОБЩЕЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА
Многочисленные клинические наблюдения подтверждают наличие угнетения клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты организма при хроническом холецистите, особенно в сочетании с хронически протекающими гастритом с секреторной недостаточностью, колитом, панкреатитом, гепатитом. Особенно явно снижается содержание в сыворотке крови иммуноглобулина А, играющего важную роль в патологии пищеварительных органов. Следует также отметить и тот факт, что антибиотикотерапия может значительно усугубить данные изменения.
В этой связи после предварительного изучения иммунного статуса пациента целесообразно использование иммуномодулирующих препаратов. Для этих целей применяются следующие фармакологические средства:
синтетические препараты: левамизол (декарис) - стимулирует фагоцитоз, функцию Т- и В-лимфоцитов
препараты тимуса: Т-активин, тимоптин, тималин - стимулируют функции (в основном) Т-лимфоцитов
препараты из костного мозга свиней и телят: миелопид - стимулирует Т- и В-лимфоциты
дрожжевые экстракты: натрия нуклеинат - стимулирует Т- и В-лимфоциты, фагоцитоз, факторы неспецифической резистентности
В качестве средств, усиливающих неспецифическую резистентность организма широко используют адаптогены: сапарал, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, китайского лимонника, пантокрин и др.
Для нормализации функции вегетативной нервной системы, нарушения которой являются одним из патогенетических звеньев билиарной патологии, имеет смысл применение и таких групп лекарственных препаратов как седативные средства, транквилизаторы и антидепрессанты.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
В этиологии болезней печени, таких как острый и хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, существенную роль играют вирусы. Большинство случаев вирусного гепатита обусловлено пятью вирусами: гепатита А, В, С, Д и Е. Предполагают существование вируса гепатита F(фульмитантный гепатит) и в 1995 году был клонирован и охарактеризован вирус гепатитаG. Эпидемиология этих вирусов пока еще малоизучена. Наибольшее значение в терапевтической практике имеют вирусы гепатита В, С и Д, которые нередко вызывают развитие хронического гепатита с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.
В патогенезе «люпоидного» гепатита имеют место аутоиммунные процессы, а хроническое злоупотребление алкоголем (80 г/сут в течение 5-8 лет) приводит к развитию хронического алкогольного поражения печени, протекающего по варианту стеатоза, фиброза, алкогольного гепатита, цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.
Причинами хронического поражения печени могут быть ряд лекарственных средств (салицилаты, тетрациклины, метотрексат, фторотан, изониазид, парацетамол и др.), химических соединений (ССL 4 . тринитротолуол и др.) и наследственные метаболические дефекты: накопление меди (болезнь Вильсона-Коновалова), железа (гемахроматоз).
В этой связи, а также с учетом особенностей патогенеза того или иного типа поражения печени, используются различные медикаментозные возможности.
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Противовирусное лечение по своей сути является этиотропным и обычно оказывает влияние на фазу репликации вируса. В конечном итоге это предупреждает развитие и интегративной фазы, при которой фрагмент вируса интегрируется с ДНК гепатоцита с последующим образованием специфических серологических маркеров репликации вирусных частиц: например, HB s Agи др.
Для подавления фазы репликации вирусов применяют следующие препараты.
Интерфероны
Это особые низкомолекулярные белки, для которых характерны следующие фармакологические эффекты: противовирусный, антипролиферативный и иммуномодулирующий. Интерфероны являются основными средствами для лечения гепатитов, на фоне которого снижается смертность больных, степень интоксикации, активность аминотрансфераз и наблюдается исчезновение маркеров вирусной инфекции.
Препараты интерферонов по составу делятся на ,и-интерфероны. Наибольшее практическое применение получили-интерфероны.
По времени создания интерфероны делятся на:
а/ препараты 1 поколения:
человеческий лейкоцитарный - эгиферон
человеческий фибробластный () - ферон
человеческий лимфобластоидный - велферон
б/ препараты 2 поколения:
человеческий рекомбинантный: берофор, инрек, интрон, роферон, реаферон (получены с помощью клонирования гена -интерферона в клетках кишечной палочки и дрожжей)
Анализ результатов клинического применения -интерферонов (ИФН) показал их эффективность всего у трети больных хроническим вирусным гепатитом. Тем не менее,-ИФН являются практически единственным эффективным средством лечения хронического гепатита С.
Недостатками терапии -ИФН являются:
а/ появление рецидивов вирусной инфекции (возобновление репликации вируса) после прекращения лечения, что связывают с образованием в организме антител к -ИФН в период от 1 до 8 мес от начала терапии
б/ возникновение побочных эффектов:
гриппоподобные симптомы (лихорадка, озноб, недомогание и др.) - они сохраняются в течение нескольких первых недель
угнетение костного мозга (лейкопения, тромбоцитопения)
аутоиммунные нарушения
К сожалению, у конкретного больного предсказать эффект терапии с помощью -ИНФ и возможность появления пробочных эффектов невозможно.
Интерлейкины
Они являются медиаторами и модуляторами иммунных реакций. Из 12 типов выделенных интерлейкинов (ИЛ) для лечения хронической вирусной инфекции печени используется лишь ИЛ-2. Он продуцируется в основном Т-лимфоцитами (хелперами) и является основным индуктором -ИФН. Эффективность препарата невысокая.
Аденин-арабинозид
Видарабин - тормозит репликацию вируса, снижает активность ДНК-полимеразы. Эффективность низкая. Характерны побочные эффекты: нейромиопатия, пирогенные реакции.
Другие препараты
Определенные надежды в лечении хронических вирусных гепатитов связываются с препаратом рибавирин (рибамидил, виразол) иламивудин (аналог зидовудина) - синтетические противовирусные средства нуклеозидного строения. Кроме того надежды возлагаются и на новый класс противовируных препаратов - индукторы интерферона.
Индукторы ИФН представляют собой разнородную группу высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, способных стимулировать образование ИФН:
а/ синтетические соединения :
низкомолекулярные: флуорены (амиксин), азотные основания (циклофен)
полимеры: полудан и др.
б/ природные соединения :
низкомолекулярные: полифенолы (рагосин, гозамидон и др.)
полимеры: двуспиральные РНК (ларифан, ридостин)
Важнейшим свойством индукторов ИФН является их универсально широкий диапазон противовирусной активности. В недалеком будущем данные препараты найдут достойное применение в лечении вирусных гепатитов. Пока же они применяются в основном для местного лечения герпетических поражений глаз, слизистых оболочек, гриппа, риновирусной инфекции и др.
ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ
Выделяют следующие группы препаратов:
Гормональные средства
Использование глюкокортикоидных средств (ГКС) для лечения хронической печеночной патологии связано со многими проблемами.
Среди положительных эффектов ГКС, используемых в этих случаях, следует выделить следующие:
а/ снижение образования иммунных комплексов
б/ противовоспалительное действие
в/ анаболический эффект
Однако имеются и отрицательные последствия применения ГКС при лечении заболеваний печени, особенно вирусного происхождения - индукция репликации вируса гепатита В и подавление функции макрофагов, что задерживает элиминацию вируса из организма. В этой связи ГКС обычно назначают лишь при тяжелом клиническом течении патологического процесса с резким изменением функциональных проб и активности ферментов. Доза преднизолона, например, в начале лечения не превышает 20-30 мг/сут, затем ее постепенно снижают через 3-4 недели. При применении ГКС возможны и другие побочные эффекты: повышение АД, кушингоид, гипергликемия, стероидные язвы, остеопороз и др.
В последнее время, учитывая вышесказанное, для лечения заболеваний печени рекомендуют комбинировать ГКС с противовирусными препаратами.
Негормональные средства
Из препаратов данной группы чаще всего используются азатиоприн (иммуран) и делагил (хингамин). Цитостатики способны подавлять иммуннологический процес, образование АТ (и аутоантител), вызывают противоспалительный эффект.
Учитывая низкую эффективность цитостатиков при монотерапии, их чаще применяют совместно с ГКС (преднизолоном). Кроме того, для цитостатиков характерны и ряд побочных эффектов: цитопения, обострение очагов инфекции, угнетение функции половых желез, гепатотоксичность (для азатиоприна) и диспепсия, кожные реакции, лейкопения, пигментный ретинит (для делагила). Цитостатики также могут индуцировать репликацию вируса.
ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ
Препараты данной группы оказывают стимулирующее и нормализующее влияние на иммунную систему, усиливают клеточный иммунитет, устраняют деффект иммунной системы у больного ХАГ в ответ на вирус гепатита В и, таким образом, способствуют элиминации вируса.
Применяют следующие препараты:
а/ Д-пеницилламин (купренил) - оказывает коллагенингибирующее действие (в случае раннего фиброза), увеличивает количество Т-супрессоров, блокирует аутоиммунные реакции
б/ Натрия нуклеинат - обладает мягким иммунномодулирующим действием
в/ Препараты вилочковой железы: тималин, тимоген, Т-активин - увеличивают главным образом количество Т-лимфоцитов, улучшают функцию макрофагов, повышают функцию Т-супрессоров.
СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
В лечении заболеваний печени определенное место занимают средства метаболической терапии. Они оказывают положительное влияние на функциональное состояние гепатоцитов. Средства для проведения метаболической терапии имеют еще одно название - гепатопротекторы. В последнее время сам термин и идеология проведения гепатопротективных мероприятий оказались под сомнением в связи с их малой клинической эффективностью, а также с тем, что гепатопротекторы при активном воспалительном процессе в печени могут ухудшить ее состояние и усилить холестаз. Тем не менее, препараты данной группы весьма широко применяются при патологии печени.
Общепринятой классификации гепатопротекторов не существует. В какой -то степени может претендовать на универсальность классификация, разработанная Венгеровским А.И. и Саратиковым А.С. (1987). В ней выделяют следующие группы препаратов:
Антиоксиданты : лечебный эффект связан с ослаблением прооксидантного действия гепатотропных ядов, во многом определяющего патогенез их повреждающего действия на печень
витамин Е (-токоферола ацетат)
препараты печени: сирепар, витогепат
растительные флавоноиды: силибор, силимарин (легалон, карсил), флакозид - флавоноидный гликозид амурского бархата и бархата Лаваля, катерген (цианиданол) - экстракт индийской акации
полифенольные комплексы зубчатки поздней, яблони ягодной, скабиозы венечной
желчегонные средства: сухой экстракт шиповника, холосас, фламин
комплексные средства: лив-52
Ингибиторы микросомальных ферментов печени : их терапевтическое действие обусловлено уменьшением образования токсичных метаболитов гепатотропных ядов и ослаблением их повреждающего действия на печень
дитиокарб
метирапона тартрат
пиперонилбутоксид
Препараты, восстанавливающие целостность мембран гепатоцитов :
эссенциале - препарат, который представляет из себя фосфатидилхолин, богатый ненасыщенными «эссенциальными» жирными кислотами. Он непосредственно включается в фосфолипидную структуру мембран гепатоцитов и восстанавливает их целостность
Стимуляторы метаболических процессов :
витаминные препараты: кальция пангамат, липоевая кислота, липамид, оротовая кислота, витамин Е
коферменты: кокарбоксилаза, пиридоксаль-5-фосфат
нуклеозиды: фосфаден, рибоксин
аминокислоты: гептрал (адеметионин) - активное вещество представлено S-аденозил-L-метионином, представляющее собой активный донатор метильных группировок и предшественник тиоловых соединений. Применяется в таблетках и для иньекций (сухое лиофилизированное вещество)
СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Показаниями для проведения внутривенных инфузий с дезинтоксикационной целью являются: гепатоцеллюлярная недостаточность, выраженный холестатический синдром и прекоматозное состояние. Для этого используют: растворы гемодеза, 5% глюкозы, альбумина, полиамина и др. Показано капельное введение изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера.
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ
Для этих целей используют следующие мероприятия:
полное прекращение употребление алкоголя
лечебное питание (стол № 5)
поливитаминные и коферментные средства
эссенциале
легалон, катерген
метадоксил (метадоксин) - пиридоксаль-пирролидон-карбоксилат - ускоряет выведение алкоголя и ацетальдегида из организма, активируя ферменты, участвующие в его метаболизме; тормозит образование коллагена и фибронектина (профилактика цирроза), снижает патологическое влечение к алкоголю, обладает антиоксидантным и гиполипидемическим действием.
СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ СИНТЕЗ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ПЕЧЕНИ
Избыточный синтез коллагена является важнейшим патогенетическим фактором при циррозе печени. Для подавления его образования применяют: колхицин, метадоксил, Д-пеницилламин и некоторые другие ЛС, эффективность которых пока проблематична.
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВАЖНЕЙШИХ ПРОЯВЛЕНИЙ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ
К важнейшим проявлениям хронических диффузных заболеваний печени относят кожный зуд, асцит, энцефалопатию и кровотечение из расширенных вен пищевода.
Средства для лечения кожного зуда
Кожный зуд наблюдается при холестатических поражениях печени (холестатический гепатит, билиарный цирроз и др.) и обычно сочетается с повышением уровня прямого билирубина крови и активности щелочной фосфатазы и ГГТП. Патогенез кожного зуда во многом обусловлен накоплением желчных кислот, хотя все точки над «i» до конца еще не расставлены.
С целью борьбы с кожным зудом применяют:
Секвестранты желчных кислот (смолы) - холестирамин, колестипол
Урсодезоксихолевую кислоту
Фенобарбитал - седативный эффект, индукция печеночных ферментов и влияние на выведение желчи
Антагонисты опиоидов - налоксон, налмефен
Антагонисты 5НТ 3 -серотониновых рецепторов - ондансетрон; обычно используется как противорвотное средство, а в/в введение препарата в виде болюса (8 мг) сопровождается устранением зуда на период до 24 часов
Результаты применения подобных средств при болезнях печени являются предварительными, а эффективность их еще не до конца изучена.
Средства для лечения асцита
Причиной асцита при болезнях печени является выраженная портальная гипертензия, а также снижение онкотического давления (нарушен синтез альбуминов при гепатоцеллюлярной недостаточности) и повышение активности РААС (из-за снижения оттока крови от печени и общего периферического сопротивления на фоне циркуляции эндогенных вазодилятаторов). При прогрессировании асцита у больных с гепатоцеллюлярной недостаточностью может развиться гепаторенальный синдром (почечная недостаточность).
Лечебные мероприятия:
Ограничение потребления жидкости и солей
Антагонисты альдостерона - спиронолактон (верошпирон) в дозе от 100 до 400 мг/сут
Комбинация верошпирона с петлевыми диуретиками при тяжелом асците и наличии периферических отеков: фуросемид от 40 до 120 мг/сут
Цель диуретической терапии: увеличение диуреза не более чем на 500 мл (снижение массы тела на 0,5 кг/сут). Форсирование диуреза при отсутствии периферических отеков может привести к снижению ОЦК и нарушению функции почек.
Асцит считается рефрактерным к диуретикам, если дозы верошпирона и фуросемида достигают, соответственно 400 и 160 мг/сут
Парецентез и др. мероприятия (трансюгулярные внутрипеченочные портосистем ные шунты)
Аминогликозиды, цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон и др.) и фторхинолоны для лечения осложнения асцита - асцит-перитонита.
Средства для лечения печеночной энцефалопатии
Патогенез данного осложнения до конца не изучен, предполагают комбинацию различных механизмов: воздействие на ЦНС нейротоксических веществ кишечного происхождения - аммиака и ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан). Важное значение в лечении энцефалопатии принадлежит устранению факторов, способствующих ее развитию и прогрессированию:
инфекция
ЖКТ-кровотечение
повышенное потребление белка с пищей
ЛС - опиаты и бензодиазепины
дегидратация
гипокалиемия
Лечебные мероприятия:
Ограничение приема белка с пищей
Сифонные клизмы
Невсасывающиеся дисахариды: лактулоза (нормазе) - сироп, лакцитол (близок к лактулозе, но менее сладкий), лактоза - уменьшают всасывание азота в кишечнике за счет ускорения пассажа пищи по ЖКТ
Для уменьшения продукции аммиака бактериями используют неомицин (плохо всасывающийся антибиотик) и метронидазол.
Эффективность других методов лечения (орницетил, глутаминовая кислота, фалькамин - препарат разветвленных аминокислот) в лечении печеночной энцефалопатии не доказана.
Средства для лечения кровотечений из варикозно
расширенных вен пищевода
Данная патология является наиболее грозным осложнением портальной гипертонии, которая особенно часто встречается при алкогольном циррозе печени.
Тактика лечения заключается в следующем:
Во время ранней эндоскопии проведение склеротерапии (этаноламин, натрия тетрадецил сульфат, этанол) или перевязки расширенных вен
Остановка кровотечений из варикозно-расширенных вен:
вазопрессин (сосудосуживающий эффект и снижение давления в портальной вене)
нитроглицерин в/в для снижения ПЭ вазопрессина, связанных с его сосудосуживающим действием (нитроглицерин и сам может снизить давление в портальной системе)
комбинация вазопрессина и нитроглицерина позволяет остановить кровотечение примерно у 1/2 больных с портальной гипертензией
октреотид (сандостатин) - синтетический аналог соматостатина, в последнее время стали использовать для остановки кровотечений; эффективность - 65% (сопоставима со склеротерапией)
комбинация: октреотид + склеротерапия
Профилактика повторных кровотечений:
адреноблокаторы (хотя вопрос о целесообразности их применения остается спорным - частота кровотечений снижается, однако благоприятного влияния на смертность больных не выявлено)
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПЕЧЕНЬ
Проблемы, возникающие на уровне тендема ЛС-печень весьма актуальны, что обусловлено рядом причин:
а) печень - основной орган биотрансформации ЛС, причем часть из них подвергается биологической инактивации, а часть - превращается в метаболиты, обладающие биологической активностью или даже токсичностью
б) печень подвергается воздействию ЛС в значительно более высоких концентрациях, чем другие органы, особенно после перорального приема
Отсюда вытекают 2 важных вывода:
ЛС могут оказывать прямое повреждающее влияние на печень или иным образом воздействовать на ее функции.
Заболевания печени могут отражаться на ФД и ФК ЛС.
ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ГЕНЕЗА
Предсказуемые, дозозависимые повреждения печени :
а) Непосредственные повреждения клеток печени (гепатоцеллюлярные) - зависят от дозы:
ацетоминофен (парацетомол) - в больших дозах (более 1,5 г/сут)
салицилаты (более 2 г/сут)
тетрациклины (более2 г/сут)
метотрексат (более 1,5-2 г/сут)
азотиоприн
препараты железа
б) Нарушение метаболизма и экскреции билирубина: наблюдается желтуха на фоне минимальных изменений функциональных тестов
препараты мужских половых гормонов и аноболические стероиды
рифампицин
фузидин натрия
контрастные средства для холецистографии
Непредсказуемые , независимые от дозы поражения печени
Частота их не высока и проявляются чаще всего общими для аллергии признаками: лихорадка, артралгия, кожная сыпь, лимфоаденопатия.
Клинически протекают по разному:
а) острый гепатоцеллюлярныей некроз : галотан, карбомазепин, натрия вальпроат, фенобарбитал, ниаламид, индометацин, ибупрофен, изониазид, ПАСК, СФА, метилдопа, хинидин
б) хронический активный гепатит : метилдопа, изониазид
в) холестатический гепатит : фенотиазины (аминазин), хлорпропамид
Другие лекарственные поражения печени
Синтетические андрогены и контрацептивы для перорального приема при длительном приеме (более 5 лет) провоцируют развитие доброкачественных опухолей печени, повышается также риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы,
хотя абсолютная величина ее не велика.
ИЗМЕНЕНИЯ ФК И ФД ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ПЕЧЕНИ
Изменения ФК
Факторы, влияющие на изменения ФК при заболеваниях печени:
снижение метаболической функции печени
недостаточное снабжение гепатоцитов кровью на фоне портально-системного шунтирования
снижение связывания ЛС с белками крови на фоне гипопротеинемии
потеря эффективности ЛС в результате их попадания в асцитическую или отечную жидкость
Изменения ФК препаратов зависят от особенностей их биотрансформации в функционально неизмененной печени:
а) ЛС, быстро метаболизирующиеся в печени - при циррозе печени значительно увеличивается системная биодоступность таких препаратов, как пропранолол, лабеталол, пентазоцин и др.
б) ЛС, медленно метаболизирующиеся в печени - при заболевании печени удлиняется Т 1/2 таких препаратов как диазепам, лоразепам, фенобарбитал, теофиллин, клиндамицин и др.
Изменения ФД
Эти изменения при патологии печени могут быть обусловлены:
изменением реакции эффекторных клеток в тканях
нарушением водно-электролитного баланса с задержкой натрия, асцитом и отеками
Эти факторы изменяют реакцию организма на ЛС и поэтому требуют модификации их применения:
а) опиодные аналгетики могут провоцировать коматозное состояние
б) натрия вальпроат может провоцировать гепототоксичность
в) НПВС могут провоцировать задержку натрия и повышать риск ЖКТ-кровотечений
г) калийнесберегающие диуретики могут провоцировать развитие комы
д) запоры, развивающиеся на фоне применения аллюминий - или кальцийсодержащих препаратов, предрасполагают к развитию энцефалопатии
е) контрацептивы могут провоцировать холестаз
ж) метформин может вызвать молочно-кислый ацидоз
з) бутамид и хлорпропамид могут вызвать гипогликемии.
Стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики, холесекретики):
- Препараты, увеличивающие секрецию желчи гепатоцитами и образование желчных кислот или содержащие желчные кислоты (истинные холеретики).
- повышение содержания в желчи солей желчных кислот, что способствует снижению литогенности желчи;
- усиление продукции поджелудочной железой липазы и гидрокарбонатов (этот факт в ряде случаев играет положительную роль, но в ряде случаев — отрицательную. С этим, например, связано такое противопоказание для желчегонных препаратов, как острый и обострение хронического панкреатита);
- уменьшение процессов брожения в кишечнике, что способствует коррекции состава кишечной флоры.
- «Хологон» (оксихолин) стимулирует синтез первичных желчных кислот, увеличивает объем желчи, образование солей желчных кислот, усиливает фильтрацию воды и электролитов в гепатоцитах, печеночный кровоток , обладает диуретическим и послабляющим эффектами. Назначают по 200 —400 мг 3 раза в 1 сут после еды курсом до 3—4 нед.
- «Аллохол» представляет собой комбинацию сухой желчи животных, сухого экстракта чеснока, экстракта крапивы и активированного угля. Стимулирует секрецию желчи и желчных кислот, способствует снижению литогенных свойств желчи, но меньше, чем «Хологон», влияет на объем желчной секреции; способствует уменьшению метеоризма, брожения, имеет послабляющее действие. Назначают по 1—2 таблетке 3 раза в 1 сут после еды на срок до 4 нед.
- «Холензим» является комбинацией сухой желчи, высушенной ткани поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкой кишки убойного скота. Особенностью является сочетание холеретических свойств с наличием в составе препарата ферментов (в частности, амилолитических и протеолитических). Стимулирует секрецию желчи, но практически не влияет на ее объем, оказывает холеспазмолитическое действие. Следовательно, препарат показан не только при хроническом бескаменном холецистите, но и при сопутствующих билиарном панкреатите и энтерите. Назначают по одной таблетке 3 раза в 1 сут после еды до 4 нед.
- «Лиобил» — препарат на основе лиофилизированной бычьей желчи, содержит в несколько раз больше желчных кислот, чем перечисленные средства. Оказывает выраженное холеретическое действие, уменьшает содержание в желчи холестерина и билирубина, повышает коллоидную стабильность желчи и снижает ее литогенность, стимулирует внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, улучшает гидролиз и всасывание жиров в тонкой кишке. Препарат особенно целесообразен при билиарной недостаточности, гипомоторной дисфункции ЖП, ПХЭС, при послеоперационных желчных свищах. Назначают по 1—2 таблетки 3 раза в 1 сут в конце еды курсом до 4 нед.
- Холеретическим эффектом обладают препараты УДХК («Урсофальк») и ХДХК («Хенофальк»). В частности, «Урсофальк» усиливает гидрокарбонатный холерез.
- Синтетические желчегонные препараты представлены «Никодином», «Оксафенамидом», «Циквалоном» и «Одестоном».
- «Никодин» — производное амидов никотиновой кислоты и формальдегида, поэтому обладает не только желчегонным, но и бактериостатическим, бактерицидным эффектами, а также свойствами витамина РР, то есть параллельно с назначением «Никодина» не стоит применять антибактериальные средства. Наиболее целесообразен при бактериальных воспалительных процессах в желчных путях, но без конкрементов. Назначают по 500—1000 мг 3 раза в 1 сут перед едой курсом до 14 сут.
- «Оксафенамид» — производное салициловой кислоты. Особенностью препарата является гидрохолеретическое действие (что способствует уменьшению вязкости и литогенности желчи). Оказывает выраженное холеспазмолитическое и умеренное противовоспалительное действие, что обусловливает его преимущества при гиперкинетической дисфункции ЖП и гипертонусе сфинктера Одди на фоне хронического бескаменного холецистита в стадии обострения. Назначают по 250—500 мг до 4 раз в 1 сут перед едой курсом до 4 нед.
- «Циквалон» — производное циклогексанона. Оказывает холеретическое, противовоспалительное и холекинетическое действие. Поэтому показан преимущественно при гипокинетической дисфункции ЖП, его гипотонии в сочетании с абактериальным обострением бескаменного холецистита. При бактериальном обострении холецистита «Циквалон» следует сочетать с антимикробными средствами. Однако препарат имеет негативное свойство — повышает давление в портальной системе. Назначают по 100 мг 3—4 раза в 1 сут курсом до 4 нед.
- Гимекромон («Одестон») — сочетает в себе холеретические, холеспазмалитические свойства. Важно, что препарат действует селективно, то есть не влияет на гладкие мышцы всего пищеварительного кана¬ла и ЖП, но снижает тонус сфинктера Одди и сфинктера Люткенса. В результате «Одестон» уменьшает боль при гиперкинетической дисфункции ЖП, его гипертонусе и гипертонусе билиарных сфинктеров. Результатом действия препарата является также уменьшение застоя желчи в ЖП, выраженности воспаления, снижение риска формирования конкремен¬тов (увеличивается содержание в желчи желчных кислот). Назначают по 200—400 мг 3 раза в 1 сут перед едой курсом до 4 нед. Препарат противопоказан при непроходимости желчных путей, нарушении функции печени и почек, болезни Крона, пептической язве.
Виешнесекреторная функция печени состоит в непрерывном образовании п выделении желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Часть желчи резервируется в желчном пузыре и при необходимости (например, при употреблении жирной пищи) выбрасывается в кишечник. Всего за сутки у человека выделяется около 1 л желчи. Она играет важную роль в переваривании жиров (эмульгирует их) и стимулирует перистальтику кишечника, способствует всасыванию жирорастворимых витаминов.
Образование и выделение желчи может нарушаться при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчных протоков. Наиболее частыми причинами, затрудняющими поступление желчи в кишечник, являются воспалительные заболевания желчного пузыря (холецистит), желчных протоков (холангит), спазмы желчного протока или закупорка его камнем. При этом желчь задерживается в желчном пузыре, печени, всасывается в кровь и возникает желтуха, а недостаток желчи в кишечнике приводит к нарушению пищеварения, особенно жиров. При спазмах желчного протока или закупорке его камнем (желчно-каменная болезнь) возникает приступ резкой боли в области правого подреберья - печеночная колика.
Назначение желчегонных средств способствует очищению желче- выделительной системы от слизи, микроорганизмов, камней и т.д. и улучшает пищеварение в кишечнике. По механизму действия желчегонные средства делятся на две группы: 1) средства, усиливающие продукцию желчи - холесекретика (холеретики); 2) средства, способствующие выведению желчи - холагола.
Средства группы холесекретика усиливают продукцию желчи печеночными клетками. К ним относятся препараты желчных кислот (кислота дегидрохолевая), таблетки «Аллохол» и «Холензим», содержащие сухую желчь; растительные препараты - холосас . кукурузные рыльца . цветы бессмертника и др. последнее время в качестве холе- секретиков предложены синтетические вещества: оксафенамид . цик- валон , никодин и др.
Некоторые из них обладают также противовоспалительным и антимикробным действием.
К группе холагола относят магния сульфат . м-холиноблокаторы и спазмолитики. Магния сульфат (20-30% раствор) назначают внутрь или вводят через дуоденальный зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку. При этом происходит рефлекторное сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди и желчь из пузыря выбрасывается в кишечник. Подобным действием обладают некоторые
растительные масла (оливковое, подсолнечное) п специально приготовленные препараты эматин, олиметин , холагол и др.
При спазмах желчных протоков или их закупорке камнем назначают спазмолитики миотропного действия (папаверин, но-шпа и др.) или м-холиноблокаторы (атропин, платифиллин и др.). Устраняя спазм, они облегчают отток желчи в кишечник. Во время приступа печеночной колики спазмолитики назначают совместно с анальгетиками: морфином, иромедолом или омнопоном.
Загрузка...