Опасности гипотонического кровотечения после родов. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде

Описание:

Гипотонические кровотечения (греческий hypo- + tonos напряжение) - маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после её рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца.

Причины гипотонического маточного кровотечения:

Основная причина гипотонического кровотечения - гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.

Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физических и фармакологических раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Можно наблюдать парадоксальные реакции, при которых сильный или продолжительный раздражитель вызывает небольшой механический ответ (сокращение), а слабый - более высокую ответную реакцию.

Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем её регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфологически неполноценности матки (недостаточное развитие её структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжение, преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Гипотонические кровотечения возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения.

Симптомы гипотонического маточного кровотечения:

Гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера - Чукалова. Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в её полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.

Гипотония матки и как следствие этого кровотечение нередко исчезают без всякого вмешательства при очень бережном ведении третьего периода родов. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут способствовать развитию гипотонического кровотечения.

Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть продолжением кровотечений последового периода или возникнуть самостоятельно при неправильном, чрезмерно активном ведении третьего периода родов. Эти кровотечения имеют волнообразный характер и могут не вызывать настороженности у акушера, ведущего роды. Как правило, при обследовании матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. После выдавливания сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) исходное положение матки (в нижней части брюшной полости) сравнительно быстро восстанавливается.

Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в её полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введённой в её полость рукой отчётливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии - сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.

Лечение гипотонического маточного кровотечения:

Для лечения назначают:

Лечение гипотонического кровотечения должно быть направлено на быстрейшее восстановление нормальной моторной функции матки. При гипотоническом кровотечении, связанном с задержкой в полости матки частей плодного яйца, показано срочное удаление их рукой или с помощью большой тупой кюретки (смотри полный свод знаний Выскабливание, матки). Если патологическое кровотечение возникло в последовом периоде (кровопотеря 400 миллилитров и более), надо немедленно приступить к выжиманию плаценты, а при безуспешности - к ручному отделению и её удалению вместе с оболочками. Не следует применять в последовом периоде многократно методики наружного выжимания плаценты, так как они не гарантируют её удаления, а в то же время ухудшают сократительную функцию матки и увеличивают кровопотерю. Отделение и выделение плаценты в большинстве случаев приводит к восстановлению сокращений матки и остановке кровотечения, так как её удаление устраняет блокирующее влияние на моторную функцию матки плацентарного прогестерона. Рука, введённая в матку, не должна извлекаться сразу после удаления плаценты. Необходимо убедиться в восстановлении нормальных сокращений миометрия матки. При наличии гипотонии проводится массаж матки на кулаке. Для этого матка смещается кулаком введённой руки кпереди, а второй рукой производят лёгкие её поглаживания через покровы передней брюшной стенки. Массаж должен проводиться бережно. Грубое механическое раздражение матки может привести к её травме и появлению обширных крупноочаговых кровоизлияний, которые резко ухудшат её и так нарушенную сократительную функцию. Одновременно с этим для стимуляции сокращения матки показано введение окситоцина или питуитрина (5-10 ЕД подкожно или непосредственно в миометрий). Хороший эффект оказывают эрготамин, эргометрин, эрготал и другие Передозировка указанных препаратов может вызвать парадоксальную реакцию миометрия матки, то есть ещё больше ухудшить её сократительную функцию. Иногда хороший эффект - усиление сократительной функции матки - наблюдается после помещения на низ живота пузыря со льдом. Рефлекторное сокращение матки при Гипотонические кровотечения можно также вызвать раздражением рецепторных полей шейки матки. Для этого в задний свод влагалища вводится на корнцанге тампон, смоченный эфиром. В комплексе с другими мероприятиями иногда хороший эффект оказывает поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Для этой цели используют толстый кетгут. Шов снимается через 12-20 часов. Предложены также различные методы электростимуляции матки. М. И. Медведева использовала для целей стимуляции переменный ток напряжением 5-10 вольт, а З. А. Чиладзе - разряд постоянного тока напряжением 4000 вольт. При продолжающемся кровотечении показано применение метода Бакшеева, при котором с помощью окончатых щипцов (3-4 с каждой стороны) производится клеммирование боковых отделов матки. Одна бранша зажима вводится в полость матки, а другая в боковой свод на область сосудистого пучка. При сдавлении сосудов уменьшается, а иногда полностью прекращается Кровотечение. Хороший эффект достигается и при сдавлении маточных сосудов зажимами, наложенными на область параметрия через боковые своды влагалища (метод Генкеля - Тиканадзе). И. Е. Тиканадзе предложил заменить щипцы Мюзе кишечными зажимами, на которые надевают резиновые трубочки, что почти полностью исключает возможность повреждения тканей влагалища, сосудов, мочеточника и мочевого пузыря.

Профилактика:

Профилактика - проведение комплекса мероприятий по оздоровлению беременных, предупреждение абортной травмы и эффективное лечение воспалительных процессов матки, рациональное питание беременных, применение мероприятий по предупреждению , а при её развитии - эффективное лечение. С целью предупреждения развития Гипотонические кровотечения у рожениц со слабой родовой деятельностью и другой акушерской патологией (многоводие, многоплодие, крупный плод и так далее) в конце второго периода родов внутривенно капельно вводят 1-2 ЕД окситоцина на физиол. растворе или 5% растворе глюкозы. Для усиления энергетических процессов в мышечной ткани больным назначают кислород, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 10% раствора глюконата кальция и 1% раствора сигетина.

Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов. Основная причина — гипотоническое состояние матки.

ГРУППА РИСКА.

Женщины со слабостью родовой деятельности.
Роды крупным плодом.
Многоводие.
Многоплодие.

ПАТОГЕНЕЗ.

Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

травмы матки, шейки, влагалища
заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.

Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут — небольшая порция крови — матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
Определить сократительный потенциал матки.
Определить целость стенок матки — нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
Обработать руки и наружные гениталии.
Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
Определить тонус матки и целость стенок матки.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Оценить общее состояние и объем кровопотери.
Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
Приступить к операции ручного обследования полости матки.
Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
Определить целость матки и ее тонус.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
Введение тампонов с эфиром в задний свод.
Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности — матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 — 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения — удаление матки.

Основная причина Гипотонические кровотечения - гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению маточного кровотечения при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.

Гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера - Чукалова (смотри полный свод знаний Последовый период). Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в её полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.

Гипотония матки и как следствие этого кровотечение нередко исчезают без всякого вмешательства при очень бережном ведении третьего периода родов. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут способствовать развитию Гипотонические кровотечения.

Основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объем кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50% наблюдений), реже - до Уз наблюдений кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17% кровопотеря бывает от 1500 до 5000 мл и более.

Лечение послеродового гипотонического кровотечения

Лечение гипотонических кровотечений прежде всего направлено на восстановление достаточной сократительной активности миометрия на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Если это возможно, то следует установить причину гипотонического кровотечения.

Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:

максимально быстрая остановка кровотечения;
предупреждение развития массивной кровопотери;
восстановление дефицита ОЦК;
недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.

При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения.

Этапы борьбы с гипотоническим кровотечением

Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов. Она рассчитана на продолжающееся кровотечение, и если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом.

Первый этап

Если кровопотеря превысила 0,5% от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа:

остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;
обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;
проводить точный учет кровопотери;
не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

Опорожнение мочевого пузыря катетером.
Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.
Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).
Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.
Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10% раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин.
Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.
Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки.

После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки; следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).

Правила проведения манипуляций

Во время лечения послеродового гипотонического кровотечения все манипуляции на матке необходимо проводить бережно. Грубые вмешательства на матке (массаж на кулаке) существенно нарушают ее сократительную функцию, приводят к появлению обширных кровоизлияний в толщу миометрия и способствуют попаданию в кровоток тромбопластических субстанций, что негативно влияет на систему гемостаза. Важно оценить сократительный потенциал матки.

При ручном исследовании выполняют биологическую пробу на сократимость, при которой внутривенно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным.

Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери. Следовательно, эту операцию целесообразно выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств.

Ручное исследование послеродовой матки обладает еще одним важным преимуществом, так как позволяет своевременно выявить разрыв матки, который в ряде случаев может быть скрыт картиной гипотонического кровотечения.

Не следует рассчитывать на эффективность повторного ручного исследования и массажа матки, если при первом их применении не было достигнуто должного эффекта.

Для борьбы с послеродовым гипотоническим кровотечением непригодны и недостаточно обоснованы такие методы лечения, как наложение зажимов на параметрий с целью сдавления маточных сосудов, клеммирование боковых отделов матки, тампонада матки и др. Кроме того, что они не относятся к патогенетически обоснованным методам лечения и не обеспечивают надежного гемостаза, их применение приводит к потере времени и запоздалому использованию действительно необходимых методов остановки кровотечения, что способствует увеличению кровопотери и тяжести геморрагического шока.

Второй этап

Если послеродовое гипотоническое кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8% от массы тела (601-1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Основные задачи второго этапа:

остановить кровотечение;
не допустить большей потери крови;
избежать дефицита возмещения кровопотери;
сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;
предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;
нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.
Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка ("шоковая матка") не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.
Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе послеродового кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.
На данном этапе борьбы с послеродовым гипотоническим кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40% раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В1 В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Третий этап

Если послеродовое гипотоническое кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;
предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;
своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

При неостановленном послеродовом кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.
С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70%, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в "сухих" условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.
Во время операции следует дренировать брюшную полость.

У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3 этапа.

Оперативное лечение гипотонического кровотечения:

Как лечат послеродовое гипотоническое кровотечение на первом этапе? Лапаротомия с временным гемостазом путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая часть маточной артерии, яичниковая артерия, артерия круглой связки).
Второй этап. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15 мин для восстановления гемодинамических показателей (повышение артериального давления до безопасного уровня).
Третий этап. Радикальная остановка послеродового гипотонического кровотечения - экстирпация матки с маточными трубами.

На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия.

Таким образом, основными принципами борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде являются следующие:

все мероприятия начинать как можно раньше;
учитывать исходное состояние здоровья пациентки;
строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;
все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;
исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.);
применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;
использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, так как в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена;
своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода;
не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце).

Гипотоническое кровотечение — патологическое состояние, вызываемое снижением тонуса мышечных стенок матки. Сопровождается появлением обильных кровянистых выделений из половых путей. Возникает во время отделения плаценты или после такового. Кровотечение может быть вызвано неполным выведением плодного яйца при самопроизвольном прерывании беременности.

Почему возникает

Главными причинами возникновения гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде являются:

гипотония матки (сопровождается возникновением редких и слабых мышечных сокращений);
атония (отличается выраженным снижением тонуса, вплоть до полного его исчезновения).

Указанные выше состояния развиваются под воздействием следующих факторов:

дефицита фетоплацентарных гормонов, стимулирующих маточные сокращения во всех периодах родов;
нарушений в участках генетического кода, отвечающих за сократительные функции мышечных волокон матки в родах и выделение необходимой для этого энергии;
морфологических изменений в тканях матки (недостаточного развития структур, отвечающих за родовую деятельность, наличие рубцовых и воспалительных изменений, поражения нервных окончаний миометрия, перерастяжения маточных стенок);
осложненного течения родов (слабости родовой деятельности, позднего токсикоза, воспалительных процессов в слизистых оболочках матки и яичниках, оперативного родовспоможения);
нарушения гемодинамики (плохой свертываемости крови, варикозного расширения вен малого таза);
рождения крупного плода.

Как проявляется

К признакам послеродового кровотечения относят:

Постоянное или периодическое появление кровянистых влагалищных выделений. Гипотонические кровотечения бывают молниеносными. В таком случае сразу после отделения плаценты выделяется большое количество крови, матка не сокращается, развивается геморрагический шок. При умеренной кровопотере выделения появляются при первых сокращениях матки. Гипотония органа чередуется с восстановлением тонуса, выходят кровяные сгустки.
Ухудшение общего состояния. Пациентка жалуется на головокружение, сильную жажду, тошноту. Кожные покровы бледнеют, артериальное давление падает, частота сердечных сокращений увеличивается.
Признаки геморрагического шока. Состояние сопровождается выраженной мышечной слабостью, кратковременными потерями сознания, приступами рвоты. При массивной кровопотере пациентка впадает в кому. Пульс учащается, появляется одышка, кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Мочеиспускание прекращается, артериальное давление снижается до критических показателей. Выраженная кровопотеря приводит к развитию почечной и сердечной недостаточности. Нарастают отеки нижних конечностей.
ДВС-синдром. Патологическое состояние развивается на фоне длительного умеренного кровотечения. Система свертываемости перестает функционировать. Количество тромбоцитов резко снижается, увеличивается время сокращения кровяного сгустка. ДВС-синдром сопровождается сильным маточным кровотечением, которое невозможно купировать, учащением сердечных сокращений, обмороками и тромбоэмболией легочных артерий. Причиной летального исхода становится остановка сердца.

Лечение и профилактика

Лечение патологического состояния направлено на восстановление моторики матки. Для этого используют:

Выскабливание. Части плодного яйца удаляют с помощью кюретки.
Ручное отслоение плаценты. Способствует нормализации сокращений и прекращению кровотечения. Процедура снижает уровень прогестерона, блокирующего сократительную активность. Руку нельзя извлекать из полости матки до восстановления моторики органа.
Медикаментозную терапию. Подкожно или внутримышечно вводится Питуитрин или Окситоцин. Необходимо тщательно подбирать дозы препаратов, в противном случае гипотония усиливается.
Наложение грелки со льдом. Усиливает маточные сокращения, останавливая кровотечение.
Наложение поперечного шва на шейку матки. Для этого используют толстые кетгутовые нити. Швы снимают через 12-24 часа.
Клеммирование. С помощью специальных щипцов зажимают боковые отделы матки. Одна часть зажима попадает в полость органа, другая — в стенку. Крупные сосуды пережимаются, кровотечение останавливается. Зажимы могут накладываться и на внешние части маточных стенок через боковые отделы влагалища. На клипсы надевают резиновые трубки, что предотвращает повреждение слизистых оболочек цервикального канала и органов малого таза.
Гистерэктомию. Удаление матки проводят при неэффективности других методик и развитии угрожающих жизни кровотечений.

Профилактика гипотонических кровотечений после родов подразумевает раннее выявление и устранение воспалительных заболеваний, контроль свертываемости крови в период беременности, проведение мероприятий, направленных на предотвращение нарушения родовой деятельности. Во время родов инфузионно вводят окситоцин. Для восстановления сократительной активности мышечных тканей вводят 40% раствор глюкозы, 1% раствор сигетина и 10% глюконат кальция.