Приведено с некоторыми сокращениями
После тщательного клинического исследования больного и изучения данных лабораторного, рентгенологического и эзофагоскопического исследований производится оценка возможностей лучевой терапии. При выяснении этого вопроса должны быть приняты во внимание общее состояние больного, продолжительность болезни, особенности клинического течения заболевания, степень распространения опухолевого процесса и тип роста опухоли, наличие симптомов, указывающих на повреждение окружающих пищевод органов и тканей, и, наконец, наличие или отсутствие видимых регионарных или отдаленных метастазов.
Критерием для установления показаний к лучевой терапии больных раком пищевода служат следующие данные: 1) достоверный диагноз рака, 2) отсутствие отдаленных метастазов, 3) ограниченная протяженность опухолевого поражения, 4) удовлетворительное общее состояние больного.
Достоверно установленным диагнозом рака пищевода нужно считать совпадение клинического, рентгенологического и эзофагоскопического заключений. При этом необходимо подчеркнуть чрезвычайную ответственность и особое значение рентгенологического исследования.Хотя диагноз злокачественной опухоли пищевода основывается на результатах комплексного исследования больного, ведущую роль здесь следует отвести квалифицированному рентгенологическому исследованию. При этом должно быть выявлено не только наличие изменений в пищеводе, их локализация, характер и степень распространения, но - что исключительно важно - и заинтересованность окружающих пищевод органов и тканей и в первую очередь отношение патологического процесса к плевре, легким, аорте и перикарду.
Что касается эзофагоскопического исследования, то нужно указать, что оно не всегда возможно. Общее тяжелое состояние больного, изменения в прилежащих органах (аневризма или склероз аорты) и технические причины (короткая шея, выраженный кифосколиоз и т. д.) могут служить препятствием к производству эзофагоскопии. Что же касается заключения, сделанного патологоанатомом при микроскопическом исследовании взятого во время эзофагоскопии биоптического материала, то необходимо подчеркнуть, что значение имеет только положительный диагноз, указывающий на наличие злокачественной опухоли.
Следует иметь в виду, что результаты гистологического исследования зависят от места взятия биоптического материала. Последнее же определяется техническими условиями - возможностью производства биопсии через эзофагоскоп, особенностями роста опухоли в пищеводе и развитием при этом сопутствующего неспецифического воспаления. Имеется немало случаев, когда отрицательный гистологический диагноз, поставленный на основании исследования биоптического материала, опровергался последующим течением болезни, указывавшим на прогрессирование раковой опухоли (А. И. Савицкий, Б. В. Петровский, Т. И. Гордышевский и др.).
Несмотря на это, биопсию при подозрении на рак пищевода следует обязательно производить до начала лучевой терапии, не связывая, однако, ее проведение с результатами гистологического исследования. Вслед за взятием кусочка ткани из пищевода необходимо безотлагательно приступить к лечению. Известна, что после травмы, нанесенной биопсией, опухоли нередко начинают быстрее расти и метастазировать. Вот почему, не дожидаясь результатов гистологического исследования, следует немедленно после эзофагоскопии с биопсией приступать к рентгенотерапии или радиевому лечению.
Для установления диагноза рака пищевода можно также провести дополнительные исследования нативных, и окрашенных препаратов из мазков со слизистой пищевода. Такого рода мазки получаются при протирании ватным тампоном слизистой пищевода во время эзофагоскопии. Кроме того, мазки можно получить из смыва пищевода и при отмывании рвотных масс (А. Я. Альтгаузен, И. Т. Шевченко, Л. М. Нисневич). Стридер (Strieder) рекомендует, кроме того, у всех больных раком пищевода, помимо эзофагоскопии, производить бронхоскопию для выяснения заинтересованности и состояния трахеи и бронхов.
В результате проведения комплекса диагностических мероприятий должен быть получен ответ не только на вопрос о наличии патологического процесса в пищеводе, но и о том, какого рода лечебные мероприятия могут быть предприняты в данном случае. Возможная детализация состояния как больного, так и опухоли пищевода должна внести ясность в представление, что можно и нужно сделать для облегчения страданий больного, восстановления его работоспособности и продления ему жизни. Иначе говоря, нужно решать вопрос о том, как и чем следует лечить больного.
Не останавливаясь здесь на показаниях к радикальному хирургическому лечению опухоли пищевода, отметим лишь, что противопоказания к проведению операции в виде болезней сердца, гипертонии, неспецифических заболеваний легких, болезни печени, почек, выраженных возрастных изменений не препятствуют радикальной лучевой терапии. Что же касается «местного условия»; необходимого для успеха радикального лечения как хирургического, так и лучевого, то нужно подчеркнуть, что им является состояние самой опухоли - ограничение процесса стенкой пищевода и близлежащими регионарными лимфатическими узлами. Клинический опыт показал, что протяженность поражения стенок пищевода в какой-то мере находится в зависимости от длительности существования процесса, и, следовательно, значительное распространение опухоли по длиннику пищевода заранее должно ориентировать на существование отдаленных, пока еще невидимых метастазов.
Следует указать на одну особенность развития опухоли в стенке пищевода, оказывающую влияние на выбор терапевтических мероприятий у данного больного. Начавшись в базальных участках слизистой оболочки пищевода или в эпителиальных образованиях его подслизистого слоя, патологический процесс распространяется в дальнейшем как на поверхностные, так и на глубоко лежащие части стенки пищевода (Н. Крузенштерн, В. Славянис и др.). Изучение динамики начальных фаз развития различных опухолей пищевода с учетом хирургических, рентгенологических, эзофагоскопических данных и данных аутопсий показывает, что в форме их роста можно выделить следующие группы.
1) опухоли интраээофагеального распространения, при которых процесс распространяется преимущественно в просвет пищевода, обтурируя его и длительно не прорастая мышечные слои его стенки;
2) опухоли экстраэзофагеального распространения, рост которых направлен кнаружи; опухоль прорастает мышечные слои, околол ищеводную клетчатку и спаивается с окружающими тканями; слизистая же оболочка пищевода может вовлекаться в процесс только на поздних фазах развития;
3) опухоли подслизистого распространения, при которых рост идет в толще стенки пищевода; при этом может наблюдаться оттеснение неизмененной слизистой оболочки в одну сторону, а мышечных слоев - в другую;
4) опухоли смешанного роста, при которых характер роста не может быть установлен.
Клинические наблюдения показали, что опухоли первой группы подлежат преимущественно хирургическому лечению, тогда как опухоли остальных групп - преимущественно лучевому лечению. Следует, однако, иметь в виду, что после проведения предоперационного облучения и устранения сопутствующего неспецифического воспаления вокруг опухоли часть злокачественных новообразований пищевода, относящихся ко второй, третьей и четвертой группам, может быть с успехом оперирована. Последнее в равной мере относится и к опухолям, имеющим значительные размеры и симптомы вовлечения в процесс окружающих пищевод тканей. Если в результате проведения неполного курса облучения опухоль резко уменьшилась, а указанные симптомы исчезли, целесообразна операция.
Уместно особо подчеркнуть, что в вопросах выбора метода лечения больного раком пищевода должен быть произведен скрупулезный анализ возможностей каждого метода с учетом состояния больного. В этом отношении взаимопонимание хирурга и рентгенотерапевта имеет первостепенное значение. Это положение весьма точно сформулировал наш старейший онколог и хирург Н. Н. Петров: «Мы всегда должны искать способы лечения, подходящие для тех или иных больных, но не искать больных или „случаев”, подходящих для каких-либо лечебных приемов».
Принципиально следует считать, что лучевое лечение возможно для большинства больных, страдающих раком пищевода, за исключением тех из них, у которых имеется уже перфорация или предперфоративное состояние пищевода, отдаленные метастазы и выраженная кахексия. Опыт показал, что применение рентгенотерапии и телегамматерапии в этих случаях неизбежно влечет за собой ухудшение состояния больного.
Наличие метастазов, появляющихся, по-видимому, весьма рано в регионарных лимфатических узлах первого порядка, не служит препятствием к лучевому лечению. Метастазы в лимфатические узлы второго и третьего порядка (здесь имеется в виду вся система лимфатических узлов средостения, включая и корни легких), неизбежно находящиеся при соответствующих методах облучения в зоне воздействия рентгеновых и радиевых лучей, хотя и ухудшают прогноз, но все же не исключают возможности применения рентгено- и гамматерапии.
Метастазы опухоли в отдаленные лимфатические узлы (надключичные, шейные, подмышечные и т. д.) и другие отдаленные органы исключают радикальное лучевое лечение. Туберкулез легких в активной форме служит препятствием к рентгенотерапии и радиевому лечению рака пищевода. В таких случаях вслед за массивным облучением может наступить генерализация или обострение туберкулезного процесса.
Обезвоженные, слабые и истощенные больные должны подготовляться к лучевой терапии дробными переливаниями небольших количеств крови, внутривенными вливаниями глюкозы и введением под кожу физиологического раствора. Нарушение сердечной деятельности, перенесенные в прошлом инфекции, наличие гипертонии ограничивают, но не исключают возможности применения рентгено- и гамматерапии при раке пищевода. Требуется лишь строгая индивидуализация лечения (уменьшение общих и разовых доз, удлинение интервалов между сеансами и т. д.) и тщательный контроль за сердечной деятельностью и общим состоянием больного.
Нарушение функции почек (наличие в моче белка, цилиндров и т. д.) также не препятствует применению лучевой терапии по ловоду рака пищевода и требует лишь индивидуального подхода к данному больному. Острые воспалительные процессы, а также изменения состава крови - резко выраженная анемия, лейко- и лимфопения - могут явиться препятствием к применению рентгено- и гамматерапии.
Нужно подчеркнуть, что преклонный возраст больных, страдающих раком пищевода, не служит препятствием к проведению лучевого лечения. Необходимо отметить, что локализация злокачественного процесса в том или ином отделе пищевода влияет на результаты рентгено- и гаммнтерапии. Наилучший эффект наблюдается при раке грудного отдела пищевода; при раке брюшного и шейного отделов результаты менее благоприятны. По-видимому, это объясняется анатомо-физиологическими особенностями этих областей, клинико-морфологическим своеобразием и различными закономерностями метастазирования злокачественных опухолей вышеупомянутых отделов, а также недостаточно разработанными методами лучевого лечения при локализациях такого рода.
Для составления плана терапевтических мероприятий, в которых нуждается больной, страдающий злокачественной опухолью пищевода, можно пользоваться приводимой ниже схемой. При этом необходимо руководствоваться классификацией рака пищевода по стадиям заболевания. Оправдало себя выделение следующих стадий развития патологического процесса в пищеводе.
I стадия. Небольшая, четко отграниченная опухоль или язва пищевода, локализованная в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя. Проходимость пищевода нарушена лишь в малой степени. Метастазов в лимфатических узлах нет.
II стадия. Опухоль или язва, обусловливающая выраженное сужение просвета пищевода, но не проросшая стенки пищевода при наличии одиночных, регионарных метастазов.
III стадия. Обширная опухоль или язва, занимающая большую часть окружности пищевода и суживающая или выполняющая его просвет почти до полной потери проходимости. Опухоль любых размеров, прорастающая стенку пищевода и спаявшаяся с соседними органами и тканями. В регионарных лимфатических узлах метастазы.
IV стадия. Опухоль вышла далеко за пределы органа или обусловила прободение в одну из соседних полостей с образованием свища. Неподвижные метастазы в регионарных лимфатических узлах и в отдаленных органах.
При использовании приводимой классификации необходимо, конечно, учитывать известную ее условность, поскольку достоверное установление стадии для злокачественных опухолей внутренних органов может быть произведено только после оперативного вскрытия грудной и брюшной полостей.
Общепризнано, что хирургическое лечение лучше всего подходит для лечения аденокарциномы пищевода (почти всегда это поражения нижней трети), в случае если повреждения операбельны. В большинстве других случаев, особенно для поражений в верхней трети и шейной части пищевода, лучшим выбором лечения является сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Хирург или радиотерапевт должен определить тип лечения (радикальное или паллиативное) до начала местной терапии.
Радикальное лечение рака пищевода
При продумывании радикальной хирургической операции для пациентов, которые в целом подходят для нее и не имеют признаков отдаленного метастазирования, важно определить степень поражения до проведения окончательной резекции. Для этого рекомендуется пробная лапаротомия, ставшая обычной частью многих операций, когда восстановление достигается путем перемещения (транспозиции) ободочной кишки и создания тем самым жизнеспособного канала между глоткой и желудком.
Радикальное удаление пищевода , проведенное Черни (Czerny) впервые более 100 лет назад, проводится в настоящее время в одну стадию с желудочно-пищеводным анастомозом или перемещением (транспозицией) ободочной кишки. Раньше при проведении операций оставляли постоянную гастростому для обеспечения питания.
Только меньшая часть больных раком пищевода могут быть радикально оперированы, самое частое показание к такой операции - поражения средней или нижней трети пищевода, особенно если по гистологии это поражение представляет собой аденокарциному, при этом подходят больные без явных признаков наличия метастазов. До недавнего времени практически не было указаний на то, что предоперационная лучевая терапия или химиотерапия оказывает влияние на степень радикальности резекции, коэффициенты смертности при операции или суммарного выживания.
Но в недавнем крупномасштабном исследовании в Великобритании показано поразительное улучшение при применении предоперационного сочетания химиотерапии (цисплатином и фторурацилом) с лучевой терапией. Коэффициенты выживаемости за 2 года составили 43% и 34% (с использованием химиотерапии и без нее); медиана коэффициентов выживаемости (с применением химиотерапии) равнялась 16,8 месяца по сравнению с 13,3 месяца (без нее). Данные предыдущих исследований были неутешительны.
Операция при раке пищевода :(а) полное удаление пищевода с замещением ободочной кишкой;
(б) мобилизация желудка и низведение в случае карциномы нижней трети пищевода.
Для больных карциномой верхней трети пищевода в качестве лечения обычно выбирают лучевую терапию, однако некоторые врачи склоняются в этом случае к хирургическому лечению. Рандомизированного сравнения этих типов лечения не проводилось. Сочетания химиорадиотерапии сейчас считаются гораздо более эффективными, чем только лучевая терапия.
Лучевая терапия (с сопутствующей химиотерапией или без нее) по сравнению с операцией обладает рядом преимуществ, в том числе более широкой применимостью (ведь большинство больных находятся в пожилом возрасте и плохо питаются), возможностью избежать ларингэктомии, а также значительным облегчением дисфагии для большинства пациентов, с излечиванием, как минимум, 10% пациентов из способных перенести высокие дозы: всего 60 Гр ежедневными порциями в течение 6 недель. К тому же хирургическое лечение характеризуется смертностью приблизительно на уровне 10% (рис. 14.6), оно в отличие от лучевой терапии не подходит для больных с региональным распространением болезни.
И действительно, в классическом обзоре приводится коэффициент смертности , равный 29% по больным во всем мире, получавшим лечение в 1970-е годы, правда, смертность при операциях снизилась с улучшением подбора больных, хирургической техники и поддерживающего лечения. Несмотря на плохие общие результаты, при операции есть преимущество - временное облегчение может быть очень хорошим, а также, как и при лучевой терапии, в некоторых случаях это может привести к излечиванию.
Верхнюю треть пищевода технически сложно подвергнуть облучению из-за длины области обработки и близости спинного мозга. Зоны облучения в идеальном случае должны простираться, как минимум, на 5 см выше и ниже от известных пределов распространения болезни, чтобы адекватно обработать возможное распространение поражения в подслизистом слое стенки. Как и при постперстневидных карциномах, здесь нередко требуется применение сложных технических приемов, с использованием переплетенных, заклиненных, наклонных, множественных полей облучения, часто с компенсаторами (трансформаторами).
Также необходимо тщательное планирование облучения на двух или трех уровнях, чтобы ткань цилиндрической формы получила одинаковую высокую дозу радиации, но при этом чтобы не произошло сверхоблучения прилегающего спинного мозга.
Радикальная лучевая терапия в случае карциномы шейного отдела пищевода.
В связи с несимметричной анатомией необходим план сложного многопольного облучения.
При опухолях средней трети пищевода в качестве основного лечения все больше и больше применяется лучевая терапия, иногда в сочетании с операцией. Некоторые хирурги полагают, что операция протекает легче, и долговременные ее результаты лучше при проведении предоперационного облучения. В техническом плане предоперационную и радикальную лучевую терапию опухолей средней трети пищевода проводить легче, чем опухолей верхней трети пищевода. Как и в отношении опухолей верхней трети пищевода, в настоящее время синхронная химио- и лучевая терапия широко применяются для средней трети пищевода; в нашем центре стандартом лечения является сейчас комбинация митомицина С и 5-ФУ.
В случае рака нижней трети пищевода часто предпочтительна операция, при этом реконструкция, обычно проводимая с мобилизованным , менее сложна.
При раке нижней трети пищевода существует риск того, что желудок будет затронут опухолью и окажется не подходящим для проведения реконструкции. Для неоперабельных опухолей полезной может быть лучевая терапия.
Осложнения при лечении опухолей всех отделов могут быть непростыми или даже тяжелыми как в случае лучевой терапии, так и при операции. Радикальная лучевая терапия часто сопровождается радиационным воспалением пищевода (эзофагитом), требующим лечения щелочными или аспирин-содержащими суспензиями для местного воздействия на воспаленную слизистую пищевода.
Возможные более поздние осложнения включают радиационное повреждение спинного мозга и легких, что ведет к радиационному пульмониту и иногда одышке, кашлю и уменьшению дыхательной емкости, но в повседневной практике такие явления редки. Фиброз и рубцевание пищевода приводят к его стриктуре, из-за чего может потребоваться расширение для сохранения раскрытого состояния пищевода. Несмотря на вышеизложенные факты, большинство больных переносят такое лечение на удивление хорошо, даже при применении химиотерапии.
К хирургическим осложнениям относятся стриктура пищевода и несостоятельность анастомоза, в результате этого - медиастинит, пульмонит и сепсис, иногда приводящие к смерти больного.
У больных с дисплазией высокой степени в пищеводе Барретта многообещающим оказалось использование фотодинамической терапии. Пока еще данные собраны по небольшому числу больных, но такой способ лечения уже признан Национальным институтом клинического искусства (NICE) подходящим в некоторых случаях.
Паллиативное лечение рака пищевода
Паллиативное лечение при раке пищевода может быть очень полезным с применением Целестинского или другого постоянного протеза, лучевой терапии или лазерного лечения (а также их обоих), или иногда при обходной операции, без попытки удалить место первичной опухоли, но с созданием альтернативного канала. Для пациентов, которых нельзя подвергать радикальной операции и лучевой терапии, нужно всегда рассматривать возможность паллиативного лечения, особенно в случаях тяжелой дисфагии. Умеренные дозы облучения могут приводить к выраженным клиническиим улучшениям.
В опытных руках проведение Целестинской или растяжимой пищеводной трубки с металлической сеткой является относительно безопасной и эффективной процедурой, которую можно сочетать с лучевой терапией. Распространенные проблемы при введении трубки включают ее перемещение, желудочно-пищеводный свищ (иногда связанный с попаданием в легкие содержимого желудка), загрудинные боли и дискомфорт. Осложнения при паллиативном облучении минимальны, так как используются низкие дозы: обычно благотворно влияет лечение дозой 30 Гр на протяжении 2-недельного периода, если дисфагия не тотальная, и высокие дозы редко бывают нужны. В нашем центре широко используется внутрипищеводная брахитерапия, предлагающая простую и быструю альтернативу.
При опухолях, переходящих на кардиальный отдел желудка, проводят облучение двумя противолежащими полями, расположенными за пределами позвоночника. Опыт ведущих онкологических лечебных учреждений показал, что предоперационное облучение не увеличивает числа послеоперационных осложнений, ни послеоперационной смертности, а пятилетняя выживаемость возрастает на 10 — 15% по сравнению с таковой при чисто хирургическом методе.
При неоперабельных формах рака пищевода показана лучевая терапия, в частности дистанционная гамма-терапия и облучение тормозным излучением с энергией 2 — 25 МэВ. Дистанционная гамма-терапия, одна или в сочетании с внутриполостным методом, показана при любой локализации процесса; в верхней, средней или нижней трети пищевода. Применение тормозного излучения более целесообразно при опухолях средней и нижней третей пищевода.
Противопоказанием к лучевой терапии рака пищевода являются бронхопищеводные свищи, медиастиниты, кахексия, не связанная с голоданием больного, отдаленные метастазы. При истощении и обезвоживании вследствие сужения или полной непроходимости пищевода показана гастростомия, после которой можно проводить лучевое лечение. Условия облучения зависят от размеров и локализации опухоли.
При облучении рака верхней трети пищевода вследствие топографических особенностей трудно создать такие условия, при которых в зону максимальной дозы не был бы включен позвоночник со спинным мозгом, а при лучевой терапии опухолей, расположенных на уровне VI — IX грудных позвонков — не только позвоночник, но сердце и легкие. Дозы, вызывающие лучевые повреждения спинного мозга, не превышают 3000 — 4000 рад, а у части больных они снижаются до 2000 рад, особенно при крупном фракционировании.
Органические изменения сердечной мышцы развиваются при дозе 5000 рад. Симптомы поражения спинного мозга выявляются не сразу после облучения, а лишь спустя 8 — 18 мес. Нарушения функции сердца выявляются во время и вскоре после лучевой терапии и потому лучше поддаются учету.
«Лучевая терапия злокачественных опухолей»,
А.В.Козлова
Существует несколько подходов к использованию лучевой терапии при лечении рака пищевода: как вспомогательное средство в плане комбинированного лечения (предоперационное и/или послеоперационное) или как самостоятельное лечение (отдельно или в сочетании с химиотерапией). В целом результаты самостоятельной лучевой терапии не обнадеживают. Средняя продолжительность жизни больных после лучевой терапии редко превышает 1 год, а пятилетняя выживаемость колеблется в пределах от 2 до 20%.
Хотя общие результаты хирургического и лучевого методов лечения в целом схожи, интерпретировать их надо с учетом основных прогностических параметров. Во-первых, для лучевого лечения выбирают больных, как правило, с плохим прогнозом - неоперабельных по медицинским противопоказаниям и/или больных с отдаленными метастазами. Во-вторых, результаты лучевой терапии оцениваются на основании клинического стадирования (сTNM), а хирургического лечения - canadian pharmacys на основании патолого-анатомического изучения удаленного препарата (pTNM).
В литературе приводятся данные преимущественно о дистанционной лучевой терапии. Большинство работ основано на клинических наблюдениях за больными с неблагоприятными факторами, и прежде всего со значительной распространенностью опухолевого поражения. Использование лучевой терапии в потенциально излечимых случаях требует дозы как минимум 50 Гр за 25 фракций. Оптимальной дозой можно признать 60 Гр в классическом режиме ее фракционирования. Анализ данных литературы, обобщающих опыт лечения 1698 больных раком пищевода I-IV стадий, показал, что общая пятилетняя излеченность составляет 10%.
Дистанционная лучевая терапия с внутрипросветной лучевой терапией (брахитерапией) или без нее. Внутрипросветная брахитерапия используется в различных случаях рака пищевода. Радиоактивный источник помещается в просвете пищевода на уровне опухоли через эндоскоп либо через назогастральный зонд. Главное в брахитерапии - обеспечить эффективное лечебное расстояние от источника, которое при использовании иридия-192 составляет 1 см.
Оптимальным представляется использование брахитерапии в дозе 10-20 Гр для усиления местного контроля после дистанционной лучевой терапии в дозе 50-60 Гр.
Вспомогательная лучевая терапия. Целесообразность вспомогательной лучевой терапии при резецируемых карциномах обусловлена возможностью локальных рецидивов после радикальных хирургических вмешательств. Кроме того, большинство больных раком пищевода умирает от отдаленных метастазов, частота Рецидивов после стандартных методов хирургического лечения у больных с клинически резецируемой опухолью достаточно высока.
Предоперационная лучевая терапия. Теоретическими преимуществами предоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении рака пищевода являются биологические (снижается имплантационная способность опухолевых клеток), физические (уменьшаются размеры опухоли, что повышает вероятность резекции) и дозиметрические (больные после пластики удаленного пищевода могут дополнительно получить дозу 45-50 Гр).
Для снижения имплантационной способности опухолевых кеток предпочтительнее использовать укрупненный режим фракционирования дозы - 4 Гр ежедневно, до СОД - 20 Гр. Операция выполняется на 2-е-3-е сутки после окончания облучения, которое не оказывает негативного влияния на интра- и послеоперационный период.
В случае обоснованного подозрения на переход опухоли на соседние анатомические структуры или анатомические образования, при котором радикальная операция представляется сомнительной или вообще невыполнимой, возможно проведение лучевой терапии в классическом режиме фракционирования дозы до СОД 36-40 Гр. Через 2-3 нед оценивается эффективность облучения и, если возможно, проводится радикальная операция.
Послеоперационная лучевая терапия. Основным преимуществом вспомогательной послеоперационной лучевой терапии является более точный отбор, основанный на изучении патологоанатомического препарата. Больным с распространением опухолевого поражения, соответствующим pTl-2N0M0, и отдаленными метастазами комбинированное лечение не показано. Главный недостаток послеоперационного облучения связан с лимитированием дозы, так как, например, доза облучения больных после эзофагопластики желудочным стеблем или кишкой ограничена 45-50 Гр.
Послеоперационное облучение обычно рекомендуется больным с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов. Установлено, что вспомогательная послеоперационная лучевая терапия снижает риск местных рецидивов с 35 до 10%. Несмотря на то что ее использование может уменьшить количество местных рецидивов карциномы у больных с непораженными лимфоузлами, это не влияет на показатели общей выживаемости.
Послеоперационная лучевая терапия показана в случаях нерадикального удаления опухоли, что может быть обнаружено при микроскопическом исследовании операционного материала, например в крае отсечения пищевода, или невозможности удаления участка карциномы при ее локальном врастании в аорту. В этих случаях доза облучения должна составлять не менее 50 Гр.
Основными методами лечения рака пищевода являются:
- хирургический;
- лучевой;
- комбинированный, сочетающий хирургический и лучевой методы;
- комплексный, предусматривающий проведение хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения.
При выборе оптимального метода лечения необходимо учитывать степень распространенности поражения, локализацию опухоли, общее состояние больного и наличие сопутствующих заболеваний жизненно важных органов.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано при резектабельном раке пищевода и предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с обязательным выполнением регионарной лимфодиссекции.
Радикальными оперативными вмешательствами при раке пищевода являются:
- субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминальным доступом с внутриплевральным анастомозом;
- экстирпация пищевода торакоабдоминальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастамозом на шее. В случаях невозможности одномоментного этапа пластики выполняется отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (операция Торека-Добромыслова). При локализации опухоли во внутригрудном отделе пищевода удаляются регионарные медиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы. При экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются шейные лимфатические узлы.
При нерезектабельном раке внутригрудного отдела пищевода могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства - шунтирование суженного участка пищевода путем наложения обходного анастомоза.
Паллиативная операция - наложение гастростомы - выполняется по жизненным показаниям при полной непроходимости пищевода и развитии пищеводных свищей.
Поскольку преобладающее большинство больных раком пищевода поступают в специализированные клиники с распространенными опухолями (III-IV стадия), хирургическое и комбинированное лечение возможны лишь у 10-15% из числа заболевших. У неоперированных больных, у которых хирургическое вмешательство не выполнялось из-за распространенности опухолевого процесса или из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний легких, сердечно-сосудистой и других систем, а также отказавшихся от операции, единственным методом специального лечения является лучевая (химиолучевая) терапия.
Лучевая терапия
Лучевая терапия в самостоятельном виде показана при любой локализации опухоли. Однако ее эффективность более высокая при поражении верхних отделов пищевода.
Противопоказаниями к лучевой (химиолучевой) терапии являются:
- наличие свищей и предперфоративное состояние пищевода,
- острый медиастинит,
- прорастание опухолью всей стенки трахеи, главных бронхов, аорты,
- распад опухоли с признаками кровотечения,
- активный туберкулез легких,
- сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации,
- раковая кахексия.
Лучевая терапия рака пищевода осуществляется в двух вариантах:
- наружное облучение и сочетанная лучевая терапия,
- предусматривающая сочетание наружного облучения с внутриполостным.
Наружное облучение проводится на гамма-терапевтических установках с зарядом 60 Со и на ускорителях электронов (линейный ускоритель и бетатрон) с использованием тормозного, электронного высокоэнергетического излучения.
В объем облучения включаются первичная опухоль, видимо неизмененные участки пищевода на расстоянии 5 см вверх и вниз от границ опухоли и регионарные лимфатические узлы.
При локализации опухоли в шейном отделе пищевода облучению подвергаются шейный отдел, верхняя грудная часть пищевода и все регионарные лимфатические узлы, включая шейные и надключичные.
При поражении верхней и (или) средней грудной части пищевода облучению подвергается весь внутригрудной отдел пищевода до диафрагмы и лимфатические узлы средостения.
При опухолях, локализующихся в средней и (или) нижней грудной части в зону лучевого воздействия включается весь внутригрудной отдел пищевода с регионарными лимфатическими узлами, а также перигастральные лимфатические узлы. Ширина полей облучения составляет 5 см, высота устанавливается индивидуально. Создание оптимальных дозных полей достигается путем использования многопольных методик облучения.
Лучевая терапия рака пищевода обычно проводится по расщепленному курсу, состоящему из двух этапов с интервалом между ними 3 недели. Разовая очаговая доза составляет 2 Гр, суммарная за I этап лечения - 36-40 Гр, за II этап - 30-34 Гр. За весь курс лучевой терапии к опухоли подводится доза до 70 Гр.
Химиолучевая терапия
Химиолучевое лечение включает проведение наружного облучения в суммарной очаговой дозе 60 Гр по 1,8-2 Гр в течение 6-7 недель.
В начале и сразу по завершении лучевой терапии проводятся курсы полихимиотерапии по схеме:
- цисплатин - 75-100 мг/м2 внутривенно в 1-й день и
- 5-фторурацил - 750-1000 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни.
В дальнейшем с интервалом 4 недели проводится еще 1-2 курса полихимиотерапии.
Сочетанная лучевая терапия предполагает наружное облучение опухоли и зон субклинического распространения ее по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. После трехнедельного интервала осуществляется внутриполостная гамма-терапия на шланговых аппаратах по методике последовательного введения эндостатов и радиоактивных источников (remote afterloading) разовой дозой 5 Гр один раз в неделю, всего три сеанса, суммарная очаговая доза 15 Гр.
Результаты лечения больных раком пищевода остаются неудовлетворительными. После радикального хирургического лечения пять лет живут в среднем 20-25% больных.
Показатели пятилетней выживаемости зависят от стадии заболевания:
- при Т1 она составляет 48%,
- Т2 - 43%,
- ТЗ - 34% и
- Т4 - 25%.
Результаты лучевой терапии несколько уступают таковым при хирургическом лечении. Однако показатели пятилетней выживаемости неоперируемых больных, получавших лучевое лечение в сочетании с современными схемами полихимиотерапии, могут быть сопоставимы с аналогичными показателями для больных, подвергшихся оперативному лечению.
Загрузка...