Невропатия малоберцового нерва проявляется слабостью разгибателей стопы и пальцев (свисающая стопа). Нарушения чувствительности выявляются по наружной поверхности голени и на тыле стопы, при поражении глубокой ветви нерва - только в первом межпальцевом промежутке. Болевой синдром не характерен. Сухожильные рефлексы остаются сохранными.
Причиной поражения нерва чаще всего бывает внешнее сдавление на уровне головки и шейки малоберцовой кости.
Это может происходить во время глубокого сна, анестезии, комы, а также вследствие тесной гипсовой повязки. К сдавлению нерва предрасполагает быстрое снижение массы тела (в том числе при раковой кахексии). На этом уровне нерв может сдавливаться у лиц, имеющих привычку долго сидеть, закинув ногу на ногу, или вынужденных длительное время работать на корточках (например, при уборке картофеля). Нерв может также подвергаться сдавлению ганглием или кистой в области коленного сустава, липомой, опухолью малоберцовой кости.
Лечение прежде всего состоит в фиксации стопы и предупреждении контрактуры с помощью пассивных и активных движений. При демиелинизации нерва восстановления можно ожидать в течение нескольких недель, при аксональном повреждении восстановление происходит в течение нескольких месяцев и может быть неполным. При медленно нарастающем парезе показана хирургическая декомпрессия.
Симптомы невропатии малоберцового нерва
Мышцы, иннервируемые малоберцовым нервом:
1) длинная малоберцовая мышца, m. peroneus longus;
2) короткая малоберцовая мышца, m. peroneus brevis;
3) передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior;
4) длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus;
5) короткий разгибатель пальцев, m. extensor digitorum brevis;
6) длинный разгибатель большого пальца, m. extensor hallucis longus;
7) короткий разгибатель большого пальца, m. extensor hallucis brevis.
Двигательная функция общего малоберцового нерва включает разгибание стопы, разгибание пальцев, отведение стопы и приподнимание ее наружного края (пронация). Рефлекс с пяточного сухожилия сохраняется.
Зона чувствительной иннервации нерва - наружная поверхность голени, тыльная поверхность стопы и пальцев. Суставно-мышечное чувство обычно не нарушено. В отличие от седалищного и большеберцового нервов для малоберцового нерва не характерны выраженные боли, значимые вегетативно-трофические расстройства.
Симптомы поражения малоберцового нерва на разных уровнях. При высокой компрессии малоберцового нерва (верхний туннельный синдром: в подколенной ямке у шейки малоберцовой кости нерв плотно прилежит к кости, а над ним располагается фиброзная лента мышцы) невозможны разгибание стопы и пальцев, отведение и ротация стопы. Стопа отвисает и повернута внутрь (супинирована) пальцы согнуты в проксимальных фалангах (pes equino varus, «лошадиная стопа»). При ходьбе нога высоко поднимается, при опускании - сначала пола касаются пальцы, затем - вся подошва («петушиная походка»). Больной не может стоять и ходить на пятках. Определяется атрофия мышц по передненаружной поверхности голени. Расстройства чувствительности охватывают наружную поверхность голени и тыл стопы.
Такой синдром может также развиваться при сдавлении гипсовой повязкой, при травме голеностопного сустава с подворачиванием стопы внутрь и ее сгибанием.
Широко распространен вариант компрессионной невропатии малоберцового нерва (сдавление нерва между бедренной и малоберцовой костями) при пролонгированной определенной позе - «на корточках», «нога на ногу» (посадка и сбор овощей, фруктов, ягод; циклевка паркета, укладка труб, работа манекенщиц, швей и др.).
В подколенной ямке от ствола нерва отделяется латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), а общий малоберцовый нерв делится на две ветви: поверхностный (n. peroneus superficialis) и глубокий (n. peroneus profundus) малоберцовые нервы. Поэтому дистальное поражение нерва чаще сопровождается нарушением иннервации одной из трех ветвей.
Функциональная недостаточность наружного кожного нерва сопровождается гипестезией (анестезией) по наружной поверхности голени. Поверхностный малоберцовый нерв определяет преимущественно ротацию и отведение стопы, чувствительную иннервацию тыла стопы.
Поражение глубокого малоберцового нерва сопряжено с развитием слабости разгибания стопы и пальцев, нарушением чувствительности в первом межпальцевом промежутке.
Довольно частый вариант поражения глубокого малоберцового нерва - в области голеностопного сустава (нижний туннельный синдром - на тыле стопы нерв располагается под связками разгибателей и уязвим для компрессии). Компрессия может вызываться гипсовой повязкой, тесной обувью; возможна прямая травма. Клинически синдром характеризуется болями и парестезиями в I–II пальцах, нарушением чувствительности в этой зоне, ослаблением разгибания пальцев.
Исследование функций малоберцового нерва
1. Больному, лежащему на спине, предлагают разгибать (разгибать и ротировать кнаружи) стопу, преодолевая сопротивление врача.
2. Больному предлагают разгибать пальцы стопы (без сопротивления и преодолевая сопротивление).
3. Больному предлагают походить на пятках.
4. Оценивают внешний вид стопы («лошадиная стопа»), походку («петушиная»).
5. Документируют зону нарушений чувствительности (наружная поверхность голени, тыльная поверхность стопы и пальцев), сохранность рефлекса с пяточного сухожилия, отсутствие выраженных вегетативно-трофических расстройств.
Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится в Центральном районе Санкт-Петербурга (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .
Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.
Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!
Нейропатия малоберцовогог нерва часто бывает у детей и взрослых. Для постановки диагноза нужен и обследования.
Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis, L4-L5, S1-S2) является второй конечной ветвью седалищного нерва, до распада на конечные ветви от общего малоберцового нерва отходит наружный кожный нерв, иннервирующий латеральную и заднюю поверхность голени, а также образующий анастомоз с медиальным кожным нервом голени, который дает начало икроножному нерву (описан выше). Далее общий малоберцовый нерв подходит к шейке головки малоберцовой кости, где распадается на свои конечные ветви, образуя поверхностный, глубокий и возвратный нервы.
Portrait of a young girl enjoying a healthy skin treatment at a spa resort.
Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы (поднимают и отводят наружный край стопы). На уровне средней трети голени поверхностная ветвь выходит под кожу, образуя медиальный тыльный кожный нерв (иннервирует внутренний край стопы, 1 палец и 2 межпальцевый промежуток) и промежуточный тыльный кожный нерв (иннервирует нижнюю треть голени, тыл стопы и 3 и 4 межпальцевые промежутки).
Глубокий малоберцовый нерв иннервирует длинный разгибатель пальцев (разгибает 2-5 пальцы и стопу в голеностопном суставе, одновременно пронирует и отводит стопу), переднюю большеберцовую мышцу (разгибает стопу в голеностопном суставе, приводит и поднимет внутренний край стопы), длинный разгибатель большого пальца (разгибает большой палец стопы и принимает участие в разгибании стопы в голеностопном суставе). На стопе глубокий малоберцовый нерв иннервирует короткий разгибатель пальцев (разгибает 2-5 пальцы), короткий разгибатель 1 пальца (разгибает 1 палец и отводит его кнаружи) и 1 межпальцевый промежуток.
При поражении общего малоберцового нерва нарушается разгибание стопы в голеностопном суставе, пронация ее наружного края, формируется «конская стопа» – проявляющаяся стойкой подошвенной флексией стопы. Появляется степпаж или «петушиная походка», при которой больной, чтобы тыл стопы не касался пола, высоко поднимает ноги, при опускании нижней конечности, поверхности сначала касаются пальцы, а затем и вся стопа. Наблюдается атрофия мышц передненаружной поверхности голени, в этой же области отмечается расстройство чувствительности, на стопе отмечается гипестезия на тыльной поверхности, которая включает и 1 межпальцевой промежуток.
Лечение нейропатии малоберцевого нерва должно быть комплексным и включать в себя применение лекарственных препаратов, физиолечение, массаж, ЛФК, электрическую и магнитную стимуляцию, рефлексотерапию, водные процедуры.
Нерв смешанный, является одной из двух основных ветвей седалищного нерва и возникает в основном из волокон LIV, LV и SI корешков.
Двигательные волокна иннервируют, главным образом, разгибатели стопы (m. tibialis anterior), разгибатели пальцев (mm. extensores digitorum) и мышцы, поворачивающие стопу кнаружи (mm. peronei).
Чувствительные волокна нерва иннервируют кожу наружной поверхности голени (n. cutaneus surae lateralis) и тыльную поверхность стопы и пальцев (кожные ветви от n. peroneus superficialis и n. peroneus profundus), как это показано на рис. 96.
При поражении малооерцового нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Ахиллов рефлекс (n. tibialis) сохраняется.
Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы (см. рис. 96).
Суставно-мышечное чувство в пальцах ног не нарушается (из-за сохранности чувствительности от n. tibialis). Боли обычно незначительны или отсутствуют; то же относится и к трофическим расстройствам.
Стопа при поражении малоберцового нерва свисает, слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты (pes equino-varus - рис. 97). Заметно исхудание мышц на передне-наружной поверхности голени. Походка больного становится весьма типичной («перонеальная», «петушиная», stoppage): больной, чтобы не задевать пола носком свисающей стопы, высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.
Рис. 97. „Свисающая» стопа при поражении малоберцового нерва.
Рис. 98. Pes calcaneus при поражении большеберцового нерва.
Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении малоберцового нерва, кроме указанной походки, существуют следующие основные тесты.
1. Невозможно разгибание (тыльная флексия) и поворот стопы кнаружи, а также разгибание пальцев.
2. Невозможно становиться и ходить на пятках.
N. Tibialis (большеберцовый нерв)
Смешанный нерв, является другой основной ветвью n. ischiadici и возникает из волокон от LIV до SIII корешков. В функциональном отношении он в значительной мере является антагонистом малоберцового нерва.
Двигательные волокна его иннервируют сгибатели стопы (m. triceps surae, т. е. m. soleus и две головки т. gastrocnemii), сгибатели пальцев (mm. flexores digitorum) и мышцы, поворачивающие стопу кнутри (главным образом m. tibialis posterior).
Чувствительные волокна нерва иннервируют заднюю поверхность голени (n. cutaneus surae medialis), подошву и подошвенную поверхность пальцев с заходом на тыльную поверхность концевых фаланг (rr. cutanei от nn. plantares lateralis и medialis) и наружный край стопы (n. suralis, составляющийся от анастомозов волокон малоберцового и большеберцового нервов), как это изображено на рис. 96.
Поражение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвенная флексия) и поворачивающих стопу кнутри. Ахиллов рефлекс утрачен.
Чувствительные расстройства возникают в зонах, указанных на рис. 96, т. е. на задней поверхности голени, подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Суставно-мышечное чувство в пальцах стопы при сохранности функции n. peronei не страдает (оно нарушается только при совместном поражении обоих нервов, т. е. малоберцового и большеберцового или основного ствола седалищного нерва).
Атрофии мышц обычно значительны и касаются задней группы мышц голени (m. triceps surae) и подошвы (углубленный свод стопы, западение межплюсневых промежутков).
Стопа находится в положении экстензии; выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев определяют наименование pes calcaneus (рис. 98).
Походка затруднена, но меньше, чем при «свисающей» перонеальной стопе: в данном случае больной становится на пятку в силу имеющейся экстензии стопы.
Тестами для определения двигательных расстройств при поражении n. tibialis являются: 1) невозможность сгибания (подошвенной флексии) стопы и пальцев и поворота стопы кнутри и 2) невозможность ходьбы на носках.
Боли при поражении n. tibialis (и волокон его в стволеn. ischiadici) возникают, как правило, и часто бывают крайне интенсивными. Ранения большеберцового нерва и пучков его в стволе седалищного нерва могут вызывать каузалгический синдром. Вазомоторно-секреторно-трофические расстройства также обычно значительны. В этом отношении существует определенное сходство большеберцового нерва со срединным, почему относительно каузалгии и трофических расстройств при поражении его можно сослаться на сказанное выше в. разделе общей симптоматологии данной главы и в описании поражения срединного нерва.
22912 0
Малоберцовый нерв наиболее подвержен возникновению острого компрессионного паралича. Седалищный нерв ( L 4- S 3) делится на бедре на разных уровнях на большеберцовый (т.н. медиальный подколенный) и общий малоберцовый (т.н. латеральный подколенный) нервы (см. табл. 32-4 ). Общий малоберцовый нерв проходит позади головки малоберцовой кости, где он фиксирован и расположен поверхностно, что делает его подверженным травматическим или компрессионным повреждениям (напр., при перекрещивании ног в коленях). Сразу же дистальнее головки он делится на:
· глубокий малоберцовый (т.н. передний большеберцовый) нерв
A. двигательная иннервация: стопа и разгибатели пальцев (длинный разгибатель большого пальца, передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев)
B. чувствительная иннервация: очень небольшой участок в промежутке между большим и 2 -ым пальцами
· поверхностный малоберцовый (т.н. кожно-мышечный) нерв
A. двигательная иннервация: мышцы, обеспечивающие наружный поворот стопы (длинная и короткая малоберцовые мышцы)
B. чувствительная иннервация: латеральная поверхность нижний части ноги и тыл стопы
Нарушения при параличе малоберцового нерва
· чувствительные нарушения встречаются нечасто, обычно на внешней поверхностинижней части ноги
· нарушения функций мышц: см. табл. 17-15
Паралич общего малоберцового нерва (встречается наиболее часто) приводит к слабости тыльного сгибания стопы (висячая стопа) в результате паралича передней большеберцовой мышцы, слабости наружного поворота стопы и чувствительным нарушениям в зоне иннервации поверхностного и глубокого малоберцовых нервов (наружная поверхность голени и свод стопы). Иногда, если поражен только глубокий малоберцовый нерв), наблюдается висячая стопа с min чувствительными нарушениями. Следует отличать от других причин, вызывающих висячую стопу.
Табл. 17-15. Нарушения функций мышц при параличе малоберцового нерва
|
Поражение |
|
|
Длинный разгибатель 1 -го пальца |
Чаще всего вовлечен |
|
Передняя большеберцовая мышца | |
|
Разгибатели пальцев | |
|
Малоберцовые мышцы (наружный поворот стопы) |
Страдают реже (функция чаще сохранена) |
Причины повреждения малоберцового нерва
1. сдавление
2. СД и другие метаболические периферические нейропатии
3. воспалительные нейропатии: включая болезнь Хансена (лепра)
4. травма: напр., зажимная травма у футболистов или растяжение при приложении силы к колену
5. опухоли в области головки малоберцовой кости или проксимальной части голени: кисты подколенной ямки, аневризма передней большеберцовой артерии (редко)
6. давление на головку малоберцовой кости: напр., при перекрещивании ног в коленях, шинировании, акушерских stirrups и т.д.
7. опухоли нерва: нейрофиброма, шваннома, ганглионарная киста
8. сосудистые: венозный тромбоз
ЭМГ
Для появления изменений на ЭМГ требуется 2-4 нед после появления симптомов. Для определения прогноза проводят стимуляцию выше и ниже малоберцовой кости: если отсутствует в обоих местах, то прогноз плохой (указывает на то, что произошла ретроградная дегенерация). Для валлеровской дегенерации требуется » 5 д, чтобы вызвать ухудшение. Короткая головка бицепса бедра не страдает при компрессии малоберцового нерва на головке малоберцовой кости в связи с тем, что нерв отходит проксимальнее подколенной ямки.
Предплюсневый канал
Сдавление (заднего ) большеберцового нерва может происходить в предплюсневом канале, сзади и ниже медиальной лодыжки. Канал покрыт сгибательным апоневрозом ( lancinate связка), которая продолжается вниз с медиальной лодыжки к бугру пяточной кости. Часто (но не всегда) в анамнезе есть указание на старый вывих или перелом голеностопного сустава. Нерв может быть сдавлен сгибательным апоневрозом. Это вызывает боль и парестезии в пальцах и подошве (при этом пятка часто остается незатронутой, поскольку чувствительные ветви часто отходят до входа в канал). Характерно, что боль сильнее в ночное время. Можно формирование когтистой стопы в результате слабости собственных мышц стопы.
Перкуссия по нерву в области медиальной лодыжки вызывает парестезии, иррадиирующие дистальнее (симптом Тинеля).
Диагностика
Могут быть полезными ЭМГ иСНП.
Лечение
Внешняя поддержка голеностопного сустава для улучшения движений стопы.
Хирургическая декомпрессия показана в подтвержденных случаях, когда нет улучшения при консервативном лечении. Используют дугообразный разрез, расположенный ≈1,5 см кзади и ниже медиальной лодыжки. Рассекают сгибательный апоневроз, а также любые перемычки под ним; следует проследить дистальные ветви до их входа в мышцы).
Гринберг. Нейрохирургия
Прежде чем рассматривать функции малоберцового нерва, необходимо рассмотреть основные ветви «малоберцовой нервной системы» , уровни их отхождения, а затем суммировать функции малоберцового нерва (двигательные и чувствительные) .
Начальной структурой «малоберцовой нервной системы» является общий малоберцовый нерв (лат.:n. fibularis communis).
Общий малоберцовый нерв является прямым продолжением седалищного нерва (n. ischiadicus) [см. схематичное изображение малоберцового нерва]. Местом перехода «малоберцовой части» седалищного нерва в общий малоберцовый нерв в типичных случаях является проксимальная вершина подколенной ямки, откуда общий малоберцовый нерв направляется к ее латеральной стороне по направлению к шейке малоберцовой кости. На этом участке от общего малоберцового нерва отходит (1) наружный (латеральный) кожный нерв икры (голени) - n. cutaneus surae lateralis (который в последующем при (1.1.) объединении на уровне нижней трети голени с ветвью большеберцового нерва - с медиальным кожным нервом икры - n. cutaneus surae medialis – формирует икроножный нерв – n. suralis*). Латеральный кожный нерв икры - n. cutaneus surae lateralis – иннервирует кожу латеральной (боковой) части голени.
При достижении (7) головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв огибает ее, будучи прикрыт здесь только фасцией и кожей. На этом уровне от общего малоберцового нерва отходят (2) непостоянные суставные ветви к латеральным отделам капсулы коленного сустава, а также к межберцовому суставу.
Затем, достигая и огибая шейку малоберцовой кости, общий малоберцовый нерв делится на свои две ветви: (3) поверхностный малоберцовый нерв (n. fibularis superficialis) и (4) глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis profundus).
(3) Поверхностный малоберцовый нерв (n. fibularis superficialis) направляется вниз по передненаружной поверхности голени, отдавая ветви к малоберцовым мышцам (( 3.1. ) 2-4 ветви от проксимальных отделов ствола нерва к длинной малоберцовой мышце и ( 3.2. ) 1-2 ветви от ствола нерва в области средней трети голени к короткой малоберцовой мышце), которые отводят и поднимают наружный край стопы (то есть выполняют пронацию стопы, одновременно осуществляя ее тыльное сгибание). На уровне нижней трети голени поверхностный малоберцовый нерв делится на две ветви, а именно на два тыльных кожных нерва стопы - медиальный и промежуточный: (3.2. ) n. cutaneus dorsalis medialis и ( 3.1. ) n. cutaneus dorsalis intermedius. Медиальный тыльный кожный нерв стопы иннервирует кожу внутреннего края и части тыла стопы с ее медиальной стороны, медиальную часть I пальца** стопы (проксимально до межфалангового сустава), а также обращенные друг к другу поверхности II и III пальцев стопы. Промежуточный тыльный кожный нерв стопы иннервирует кожу нижней трети голени и тыла стопы (средняя зона), а также тыльную поверхность между III - IV, IV - V пальцами (проксимально до дистальных межфаланговых суставов).
(4) Глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis profundus) в верхних отделах голени отдает (4.1. ) ветви к мышце длинного разгибателя пальцев (разгибает II - V пальцы и стопу в голеностопном суставе, отводит и пронирует стопу) и передней большеберцовой мышце (разгибает стопу в голеностопном суставе, приводит и поднимает внутренний ее край – супинация), а в нижних отделах голени отдает (4.2. ) ветвь к длинному разгибателю большого пальца (разгибает I палец стопы и стопу в голеностопном суставе, супинируя ее). Следует отметить, что глубокий малоберцовый нерв имеет (5) непостоянные соединительные ветви с поверхностным малоберцовым нервом. При переходе на тыл стопы (и отдавая в переходе непостоянную (4.5.) суставную ветвь к капсуле голеностопного сустава) глубокий малоберцовый нерв делится на две ветви - латеральную (наружную) и медиальную (внутреннюю). (4.3. ) Латеральная ветвь иннервирует короткие разгибатели пальцев, а (4.4. ) внутренняя иннервирует кожу тыльной поверхности обращенных друг к другу сторон I и II пальцев (то есть I - II межпальцевой промежуток) и (4.4. ) короткий разгибатель I пальца (разгибает I палец и несколько отводит его в сторону); также от медиальной ветви отходит (4.4.) непостоянное число тонких ветвей, подходящих к капсулам плюснефаланговых и межфаланговых суставов I и II пальцев со стороны их тыльной поверхности.
*Обратите внимание на то, что в некоторых руководствах по анатомии нервной системы сообщается о том, что в образовании икроножного нерва участвует не сам латеральный кожный нерв икры (который иннервирует в этом случае только латеральную поверхности голени достигая области латеральной лодыжки без образования анастомоза с медиальным кожным нервом икры), а малоберцовая соединительная ветвь (r. communicans fibularis ), которая или является непосредственно ветвью латерального кожного нерва икры, или же является ветвью основного ствола малоберцового нерва (то есть является ветвью общего малоберцового нерва).
**Обратите внимание на то, что иннервация пальцев стопы осуществляется поверхностным и глубоким малоберцовым нервами за счет их концевых ветвей: nn. digitales dorsales pedis (тыльные нервы пальцев стопы).
Функции малоберцового нерва
Двигательная :
1. разгибание стопы в голеностопном суставе, приведение и приподнимание внутреннего края стопы – передняя большеберцовая мышца 1 – см. рис.1] (m. tibialis anterior), LIV-SI;
2. разгибание стопы в голеностопном суставе, пронация стопы – длинная [ 2 – см. рис.1] и короткая малоберцовые мышцы [ 3 – см. рис. 1,2] (m. peroneus longus et brevis), LIV-LV;
3. разгибание II – V пальцев и стопы в голеностопном суставе, отвдение и прнация стопы –длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus), LIV – SI;
4. разгибание I пальца стопы и стопы в голеностопном суставе, супинация стопы – длинный разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis longus), LIV – SI;
5. разгибание пальцев стопы – короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis), короткий разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis breves).
Чувствительная :
1. ллтеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis - ветвь отходящая от общего малоберцового нерва) – иннервирует кожу латеральной (боковой) части голени ;
2. медиальный тыльный кожный нерв: иннервирует кожу внутреннего края и части тыла стопы с ее медиальной стороны, медиальную часть I пальца стопы (проксимально до межфалангового сустава), а также обращенные друг к другу поверхности II и III пальцев стопы ;
3. промежуточный тыльный кожный нерв: иннервирует кожу нижней трети голени и тыла стопы (средняя зона), а также тыльную поверхность между III - IV, IV - V пальцами (проксимально до дистальных межфаланговых суставов) ;
4. медиальная ветвь глубокого малоберцового нерва: иннервирует иннервирует кожу тыльной поверхности обращенных друг к другу сторон I и II пальцев (то есть I - II межпальцевой промежуток) .
Клинико-диагностические выводы
Феноменология «этажного поражения» малоберцового нерва
(МН). Как правило, МН нервопатизируется по компрессионно-ишемическому (туннельному) механизму на верхнем и нижнем уровнях («этажах») .
Верхний этаж
: уровень шейки* малоберцовой кости – поражение общего малоберцового нерва (тотальная невропатизация МН) – клиническая картина при этом характеризуется
1. параличом разгибания стопы (тыльной флексии);
2 паралич приведения стопы во внутрь и приподнимания (супинации) ее внутреннего края;
3. парез отведения стопы и приподнимания ее наружного края (пронации);
4.. глубоким парезом разгибателей пальцев стопы;
5. атрофией (гипотрофией) мышц передненаружной поверхности голени (передняя малоберцовая мышца, длинный разгибатель первого пальца стопы;
6. болью и парестезиями в передненаружных отделах голени, на тыле стопы и пальцев или анестезия (гипестезия) в этой зоне;
7. невыраженные вазомоторные и трофические расстройства;
Феномен верхнего этажа характеризуется: свисающей стопой (степаж – pes equino varus – перонеальная, петушиная, лошадиная походка) и «ленивых пальцев стопы»; невозможность становиться на пятки и ходить на них, «похудание голени» (за счет ее передненаружной поверхности).
* ОБРАТИТЕ внимание: на уровне шейки малоберцовой кости «существует» только деление общего малоберцового нерва на поверхностную и глубокую ветви, а наружный кожный нерв икры, также являющийся ветвью общего МН (и участвующий в формировании n. suralis и снабжающий чувствительностью верхнюю половину передне-боковой части кожи голени) отходит от общего МН выше шейки малоберцовой кости – в подколенной ямке, поэтому при компрессионной шеечо-малоберцовой патологии расстройств чувствительности на верхней половине передне-боковой поверхности нет, а имеется только расстройство чувствительности на нижней половине переднебоковой части голени и на тыле стопы (от поверхностного и глубокого МН-ов).
Нижний этаж : = 1. тыл голеностопного сустава с нижним удерживателем (связкой) разгибателей (обозначаемое, как передний тарзальный синдром) + 2. основание Ι кости плюстны (обозначаемое, как нижний туннельный синдром МН); = => компрессионно-ишемическое поражение глубокого малоберцового нерва; клиническая картина при этом зависит от поражения ветвей глубокого малоберцового нерва:
[изолированное] поражение наружной (латеральной) ветви
(глубокой ветви МН):
1. раздражаются волокна-проводники глубокой чувствительности и возникает плохо локализованная больна тыле стопы;
2. развивается парез и атрофия мелких мышц стопы (иннервируемых МН);
NB – нарушений кожной чувствительности нет;
[изолированное] поражение внутренней (медиальной) ветви
(глубокой ветви МН):
1. доминируют симптомы нарушения поверхностной (кожной) чувствительности в Ι первом межпальцевом промежутке и смежных поверхностей Ι и ΙΙ пальцев;
2. могут ощущаться боли и парестезии только в Ι – ΙΙΙ пальцах стопы, особенно, если нет ретроградного распространения болей и паретезий;
NB – моторных (двигательных) нарушений нет;
Под нижней связкой разгибателей стопы чаще всего сдавливается общий ствол глубокого МН
или обе его ветви
(наружная и/или внутренняя) [= совместное поражение] - клиническая картина определяется суммой симптомов поражения наружной и внутренней ветвей:
1. верхний уровень провокации болезненных ощущений на тыле голеностопного сустава;
2. парез короткого разгибателя пальцев;
3. гипестезия в кожной зоне внутренней ветви глубокого МН.
Как видно «этажность» поражения МН связана в основном (в учебных изданиях и руководствах по неврологии) только лишь с общим МН и глубоким МН (с его ветвями). Участие в «средне-этажности» поверхностной ветви МН нигде конкретно не рассматривается. Суть среднего этажа заключается в поражении на этом уровне (а точнее в нижней части нижней трети голени) поверхнотного малоберцового нерва при его прохождении через фиброзное отверстие в собственной фасции голени (см. указатель-стрелку (А)) после чего он делится на две ветви, а именно на два тыльных кожных нерва стопы - медиальный и промежуточный .
Также на уровне средне-нижней трети голени возможно развитие тракционной невропатии поверхностногго малоберцового нерва (малоберцовой мононевралгии Генри ) . Синдром обусловлен гиперангуляцией нерва, проходящего через фиброзное отверстие в собственной фасции голени, и его тракцией при форсированном подошвенном сгибании стопы и ее повороте кнутри. Поражение поверхностного малоберцового нерва приводит к ослаблению отведения и поднимания наружного края стопы. Стопа несколько приведена, ее наружный край опущен. Разгибание стопы и пальцев возможно, так как сохранена иннервация разгибателей стопы и пальцев ветвями глубокого малоберцового нерва. Отмечаются расстройства чувствительности тыла стопы, за исключением первого межпальцевого промежутка (иннервация осуществляется кожными ветвями глубокого малоберцового нерва) и наружного края стопы (иннервация осуществляется ветвями икроножного нерва).
Синдром среднего этажа в отношении малоберцового нерва может проявляться передним тибиальным синдромом (в сердней трети голоени + несколько ниже и несколько выше) - где проходит глубокая ветвь МН в далее указанных мышцах. Передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев заключены в замкнутый костно-фасциальный футляр. В нем же проходят глубокий малоберцовый нерв, артерия и две вены. Указанные мышцы лишены сколько-нибудь существенного коллатерального кровообращения, что и предопределяет повышенную ранимость данной группы мышц. Механическое препятствие притоку крови может быть вызвано окклюзией или тромбоэмболией магистральных сосудов ног. Отек со сдавленней артериол и капилляров может развиться в ответ на избыточную нагрузку, не сопровождающуюся адекватным усилением кровоснабжения (длительная ходьба, бег, танцы). Возникают интенсивные местные боли на фоне покраснения и плотного отека претибиальной области. Постепенно развивается паралич разгибателей стопы и пальцев. На высоте болезни обнаруживаются четкие признаки нарушения чувствительности в зоне иннервации глубокого малоберцового нерва: онемение и гипестезия на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка стопы.
© Laesus De Liro
Загрузка...