Гнойное воспаление тканей пальцев принято называть панарицием (раnаricium). Острые гнойные заболевяния кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест частота панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 до 20 - 30% среди пациентов хирургических кабинетов поликлиник.
Среди заболеваний, вызывающих снижение трудоспособности у рабочих физического труда, 8 - 10% обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти. Являясь следствием незначительной () микротравмы, панариции и флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособности, что наносит ущерб здоровью и требует бмьших материальных затрат на лечение
Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в большинстве случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствувт инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией. Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежашее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. Возможно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих поврежди нерва. Наружное фасциальное ложе, содержимым которого является тенар, с виутренней стороны граничит с местом прикрепления собственной фасции к III пястной кости, с наружной - с боковой поверхностью I пястной кости.
Различают синовиальные влагалища сухожилий мышц тыльной и ладонной поверхности кисти. В области ладонной поверхности располагаются обшее влагалище сгибателей, влагалише сухожилия длинного сгибателя пальца кисти, влагалище сухожилий II-IV пальцев кисти. Первые два влагалища заполняют канал запястья. Лучевое сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца начинается на 2-3 см проксимальнее шиловидного отростка лучевои кости и заканчивается у места при крепления сухожилия длинного сгибателя к основанию ногтевой фаланги пальца. Локтевое влагалище содержит сухожилия сгибателей II-V пальцев, оно значительно шире лучевого синовиального ложа. Проксимальнее пястно-фаланговых сочленений синовиальное влагалище образует мешок, затем сужается и продолжается до основания ногтевой фаланги лишь V пальца.
Ладонные синовиальные влагалища сухожилмй II-IV пальцсв изолировайы друг от друга. Они начинаются на уровне пястно-фаланговых сочленений и продолжавтся до основания.ногтевых фаланг.
Синовиальные влагалища сухожилий кисти имеют определенное значение и патогенезе воспалительного процесса. Воспалительный экссудат, накопившийся между париетальным и висцеральным листками, может вызвать гибель сухожилия вследствие сдавления его брыжеечки и проходящих в ней сосудов, обеспечивающих питание сухожилия. В таких случаях только своевременное вскрытие сухожильного влагалиша может предотвратить ги6ель питающих счхожилие сосудов и тем самым спасти сухожилие и сохранить полноценную функцию кисти или пальцев.
Классификация. 1. Гнойные заболевания пальцев: 1) кожный панариций; 2) подкожный панариций; 3) сухожильный паняриций (гнойный тендовагинит); 4) суставной панариций; 5) костный панариций; б) паронихил; 7) подногтевой панариций; 8) пандактилит; 9) фурункул (карбункул) тыла пальца
Гнойные заболевания кисти: 1) межмышечная флегмона тенара; 2) межмышечная флегмона гипотенара; 3) комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс,намин); 4) флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневрстическая); 5) перскрестная (U-образная) флегмона; 6) подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти; 7) подапоневротическая флегмона тыла кисти; 8) фурункул (карбункул) тыла кисти.
Выделяют начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную(гнойно-некротическую) стадии воспаления.
Клническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалитадьного процесса, складывается из известных общих и местных признаков: отек, гиперемия, боль, повышение температуры тела и нарушение функции эргана. Однако воспалительные процессы пальцев и кисти имеют "пецифичсские признаки.
При воспалении подкожной клетчатки предплечья, плеча или голени местные признаки воспаления локапизуются непосредственно в зоне наиболее выраженных деструктивных изменений. При воспалении, подкожкой клетчатки ладонной поверхности киети лишь пальпаторно определяются болезненность и некоторая сглаженность контуров ладони. Другие признаки воспаления (гиперемия, резко выраженный отек) наиболее выражены на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство огда затрудняет определение локализации гнойного очага и служит причиной диагностических ошибок. Бследствие этого неправильно сделанные разрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности, но и весьма существенно отражаются на ближайших и отдаленных (функциональных) исходах лечения. Поэтому крайне важно, учитывая особенности анатомического строения кисти и пальыев, выбрать правильное место для вскрытия гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалительным экссудатом.
Подкожный панариций относится. к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления кисти. В большинстве случаев приходится встречаться с гнойными формами заболевания пальцев, так как больные в первые часы и дни заболевания редко обращаются к врачам. Для подкожного панариция характерна болезненность в месте аозникновения воспалительного фокуса. Боль носит постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания больные, как правило, продмжают выполнять обычную ра6оту. Однако боль постепенно нарастает и лишает больного локоя и сна.
При исслеловании пальца обращают на себя внимание напряжение гканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очагз межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко, При методицеской и последввательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага.
Самочувствие больного плохое из-за постоянной боли. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяюшие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. При подкожном паняриции гной имеет тенденцию к распространению в глубину.
Паронихия - вослаление околоногтевого валика, сопровождаюшееся его болезненной припухлостью и гиперемией окружаюших тканей. При осмотре определяется нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой,). Пальпапия отечных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, болезненна. Из-за нзрастающих воспалительных явлений больныедовольно быстро теряют трудоспособность.
В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоенный край ногтя.
Подногтевой панариций характеризуется скоплением воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всем ее протяжении или в отдельном участке. При пальпации отмечается зыбление ногтевой пластинки, фиксация ее к ложу утрачивается, остается лишь прочным прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. На глаз видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или на небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа.
Отек и гиперемия кожи при подногтевых панарициях не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Болезненность отмечается при пальпации или перкуссии ногтевой пластинки.
Костный панариций развивается, как правило, вторично при лереходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость в основном при подкожном панариции. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшения отека и боли выздоровление не наступает. Боль в пальце носит тупойпостоянный характер, из раны не прекрашается скудное гнойное отделяемое иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается, пальпаиия ее становится болезненной.
На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лиыь к концу 2-й или началу 3-й недели. Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.
Флегмоны кисти. К местным признакам флегмон кисти относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение темлературы, болезненность при пальпации.
Флегмона возвышения I пальца (тенара) сойровождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, ограничение подвижности отечных тканей тенара, сглаженность ладонной кожной складки - характерные симптомы флегмоны тенара. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой ыльной межкостной мышцы на дорсальнуй поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительнотканной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство, с образованием флегмоны срединной ладонной впадины.
Флегмона возвыыеиия мизинца (гипотена) не сопровождается явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отек, гиперемияи напряжение тканей, болезненность при пальпации в области гипотенара, усиление боли при движениях V пальца.
При флегоне срединного ладонного пространства гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев, или между фасцией,выстилающей с ладонной сторокы межкостные мышцы, и задней поверхностью су"хожилий сгибателей пальцев. Заболевание сопровождается выраженными проявлениями интоксикации, повышением температуры тела, головной болью, изменениями в периферическойк рови. При осмотре кисти ценральная часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления больные испытывают сильную боль. Значительно выражен отек тыла кисти, II-V пальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах, попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли.Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тсиара, а также распространением его по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.
При подкожной флегмоне тыльной поверхности кисти, которая, как правило, развивается после повреждения кожных покровов тыльной поверхности кисти, отек и гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить прелставление об очаге гнойного размягчения клетчатки.
Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате проникновения инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах." При этом виде флегмоны определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. При гнойных процессах ладонной поверхности кисти возможен занос инфекции на ее тыл по лимфатическим сосудам или по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кйсти, который, как правило, сопровождает воспалительные явления на ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи, разлитая болезненность при пальпации тыла кисти.
Фуруниул, карбункул кисти. Огек, гиперемия и резкая болезненность при пальпации тыльной поверхнжти кисти или пальцев, наличие некротического стержня являются симптомами фурункула. При карбункуле указанные симптомы выражены более резко: имеется несколько некротических стержней, в большей степени страдает общее состояние больного, нередко выражены явления интоксикации (головная боль, слабость, повышенная температура тела), развиваются регионзрный лимфаденит и лимфангит.
Лечение. В серозно-инфильтративной фазе" воспаления применяют спиртовые ванночки, электрофорез трипсииа, химотрипсина, антибиотикотерапию, в том числе регионарные внут"ривенные введения антибиотиков, УВЧ-терапию. Первая бессонная ночь, проведенная больным в связи с болью в области пальца, служит показанием к операции, так же как и резкая болезненность при давлении на воспаленный участок пальца, появление твердой припухлости в области мякоти пальца, отек окружающих тканей.
Большое значение в хирургии кисти имеет точное представление о топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при повреждении последних нарушается важная функция мышц возвышения I пальца. Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Так называемая запретная зона, где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями (В. В. Кованов, А. А. Травин). Первую линию проводят от радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания V пальца, вторую линию - от суставной щели, образованной I пястной и большой многоугольной костью до третьего межпальцевого промежутка, третью линию - от I пястно-фалангового сустава горизонтально локтевой стороне ладони. Дистальное основание запретной зоны образует прямая, проведенная от места пересечения первой и третьей линий до второй, чтобы углы между этой прямой и второй и третьей линиями были равными. Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательным в этой зоне.
При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, подногтевом панариции и паронихии операция может быть выполнена без6олезненно год проводниковой анестезией по Оберсту - Лукашевичу. Предварительное наложение жгута у основания пальца позволяет выполнять операцию бескровно, хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные ткани.
При тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит), флегмонах кисти операции выполняют под внутривенной местной анестезией. При тяжелых флегмонах кисти и флегмоне пространства Пирогова операцию выполняют под внутривенным наркозом.
При операциях на пальцах и кисти следует использовать глазные инструменты (скальпель и остроконечные ножницы). Это позволяет производить адекватные разрезы, удобно манипулировать в ране, бережно относиться к жизнеспособным тканям,полностью удалять некротические ткани.
В зависимости от распространения гиойного процесса производят линейные одно- или двусторонние боховые разрезы. Бо всех случаях, за исключением кожного, подногтевого панариция и кожных абсцессов ладони, операцию заканчивают дренированием раиы. Для этого используют резиновую окончатую трубку, кгорая дает возможность периодически или постоянно орошать гнойную полость растворами антисепткческих средств или протеолитических ферментов, что способствует быстрому удалению гноя, уменьшению боли, отторжению некротических тканей и более быстрому заживлению раны.
Гнойные поражения пальцев и кисти являются самыми распростра-ненными в
практике амбулаторного хирурга, причем, за последние годы за-метной
тенденции к их снижению не отмечается. Вместе с тем, достижения
современной медицины дали возможность улучшить исходы лечения этих
заболеваний, крайне редки стали летальные исходы. Гнойно-воспалительные
процессы в пальцах и кисти, учитывая особенности строения этих отделов,
принято делить по анатомическому принципу. Наиболее удобна в
практи-ческом отношении следующая классификация:
1. Панариций:
- кожный,
- подкожный,
- костный,
- гнойный тендовагинит,
- суставной,
- ногтевой - паронихия (околоногтевой, подногтевой),
- фурункул тыла пальца.
2. Гнойные заболевания кисти:
- флегмона возвышения большого пальца,
- флегмона возвышения пятого пальца,
- мозольные абсцесс и флегмона,
- срединные флегмоны ладони (подапоневротическая или надсухожиль-ная и
подсухожильная)
- U-образная флегмона кисти,
- флегмона тыла кисти,
- фурункул тыла кисти.
С тактической точки зрения целесообразно выделять стадии гной-ного
процесса:
- серозной инфильтрации,
- гнойного расплавления,
- заживления.
Предпосылкой развития острых гнойных заболеваний пальцев и кисти
являются мелкие повреждения кожных покровов, на которые подчас больной
не обращает внимания. Особенность клинического течения панарициев - не
выраженность изменений общего состояния больных. Повышение общей
тем-пературы отмечается менее чем у ¼ больных. При воспалении подкожной
клетчатки ладонной поверхности пальцев и кисти основными проявлениями
бывают лишь болезненность и некоторая сглаженность контуров, что может
затруд-нить диагностику. Кроме того, каждая форма панариция имеет свои
осо-бенности проявлений. Кожный панариций наиболее простой для
диагностики. Процесс может локализоваться как на тыльной, так и ладонной
поверхностях пальцев, нередко он имеет тенденцию к миграции. Экксудат
располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря с
содержимым серозного, гной-ного или геморрагического характера. Общие
явления и боль при этой форме заболевания не выражены. Редко может
встречаться зна-чительное повышение t, региональный лимфоаденит и
лимфоангоит, что свя-зано с высокой вирулентностью флоры. Причиной
длительного течения про-цесса может явиться неполное удаление
отслоившегося эпидермиса или же нерациональное лечение.
Подкожный панариций наиболее часто встречающаяся форма заболевания
пальцев. Характерными для него является болезненность в месте
возникно-вения воспаления. Боль чаще постепенно нарастающая, дергающая,
пульси-рующая и именно она заставляет больного обратиться к врачу. При
осмотре в области очага поражения отмечается припухлость, гиперемия
незначительная возникает позднее на ладонной поверхности, как и
флюктуация. Общее состо-яние остается удовлетворительным, t либо в
норме, либо субфебрильная. Кар-тина крови в первые 7-8 дней заболевания,
как правило, не изменяется. Диагностика болезни не сложна, труднее
определить точную локализацию гнойника. В этом помогает пальпация
пуговчатым зондом - точка наибольшей болезненности соответствует
эпицентру очага. Интенсивность болей зависит от степени натяжения
соединительнотканных перемычек ладонной поверх-ности пальцев, которые
соединяют собственно кожу с надкостницей, на кото-рых имеются
многочисленные воспринимающие рецепторы. Гной имеет тен-денцию
распространятся вглубь в связи с таким устройством подкожной клет-чатки.
Подкожный панариций необходимо дифференцировать с сухожильным, костным
панарицием, рожистым воспалением и эризипелоидом. Так, при пер-вой из
них боль усиливается при попытке как сгибать, так и разгибать палец,
который находится в полусогнутом положении: при исследовании пуговчатым
зондом боль определяется по ходу всего сухожилия. От рожистого
воспаления и эризипелоида подкожный панариций отличается тем, что
краснота при нем не столь интенсивна, без резких границ переходит в
нормальную кожу. Длительное, свыше 15-17 дней, безуспешное лечение
подкожного панариция всегда должна вызывать предположение об осложнении
его костным пана-рицием. Лечение подкожного панариция в фазе
инфильтрации и гнойного расплавления отличаются друг от друга. В первой
стадии применяются ван-ночки из полуспиртового раствора, УВЧ,
антибиотики широкого спектра дей-ствия, причем, наиболее эффективными
оказываются их внутривенное вве-дение под жгутом. При наличии признаков
флюктуации показано оперативное вмешательство. Считается целесообразным
иммобилизовать конечность на время лечения, хотя этот вопрос остается
спорным. После операции перевязки проводятся ежедневно, в ряде случаев
два раза в день с гипертоническим рас-твором хлорида натрия, что
является не очень эффективным. В настоящее вре-мя оптимальными для
лечения гнойных ран считается использование водо-растворимых мазей,
приготовленных на основе полиэтиленоксидов - левосин, левомиколь.
Длительность лечения этого заболевания по среднероссийским данным
составляет 5-14 дней. Значительно улучшает результаты лечения
при-менение протеолитических ферментов - трипсина, химотрипсина. Они
либо в дозе до 10 мг непосредственно засыпаются в рану, либо
используются в виде 2-2,5% раствора на физиологическом растворе. Можно
назначить электрофорез с трипсином в буферном растворе состава: борная
кислота - 6,2, хлорид калия - 4,0-7,0, едкий натр - 3,0,
дистиллированной воды - 500 мл.
Необходимо особо остановиться на панарициях, возникающих вслед-ствии
укуса животными и человеком. При последнем процесс чаще локали-зуется в
области пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суст-авов. В силу
высокой инвазивности и анатомических особенностей строения пальца,
воспалительный процесс быстро распространяется на окружающие ткани,
включая кость и сухожилия. При укусах опасна не величина повреж-дения
тканей, а инфекция полости рта, которая всегда смешанная. Прогноз
заболевания ухудшается при загрязнении раны спирохетами, фузидиформ-ными
бациллами. Воспаление после укуса развивается в течение 1-2 дней,
характерными являются выраженная отечность тканей, гиперемия, боли
возни-кают рано, они интенсивные. Раневое отделяемое чаще жидкое,
зловонное. Характерная черта таких панарициев - их рецидивирующее
течение. После укуса животными воспалительный процесс развивается более
медленно, при-том, клиника также менее выражена. В лечении такого рода
панарицев боль-шое значение имеет рациональная первичная хирургическая
обработка с ис-сечением некротических тканей ран и ведение их открытым
методом. Нео-бходимо назначать антибиотики широкого спектра действия,
лучше в виде ре-гионарной внутривенной инфузии под жгутом. Исходы
лечения панарициев после укусов часто неутешительны: большинство случаев
заканчивается ам-путацией пальца.
Если лечение подкожного панариция не рационально, возможен переход
гнойно-воспалительного процесса в синовиальные влагалища сухожилий, что
часто неправильно называется сухожильным панарицием. Следует помнить о
возможности первичного поражения их (при колотых, резаных ранах, укусах,
огнестрельных ранениях). Синовиальные влагалища сухожилий разгибателей
более устойчивы к инфекции и практически не вовлекаются в
воспалитель-ный процесс. Заболевание начинается остро, в области
пораженного пальца появляются сильные боли, повышается t до 38-40
градусов, симптомы ин-токсикации. Отечность мягких тканей по всей длине
пораженного пальца оп-ределяется в большей степени на тыле. Кожа
бело-розовая, то-есть, гиперемии нет. Палец находится в полусогнутом
состоянии, любая попытка сгибания или разгибания усиливают болевые
ощущения. В крови - лейкоцитоз, сдвиг фор-мулы влево, ускоренная СОЭ.
Анатомически синовиальные влагалища 2-3-4 пальцев относительно короткие
и небольшой емкости (вмещают не более 0,5 мл жидкости). Поэтому, при их
воспалении процесс носит ограниченный ха-рактер, боли более интенсивны,
рано страдает сухожилие из-за высокого дав-ления во влагалище.
Особенностями синовиальных влагалищ сгибателей 1 и 5 пальцев является их
сообщение с синовиальной сумкой в нижней трети пред-плечья: лучевой
вариант при сообщении влагалища сгибателя 1 пальца, лок-тевой,
соответственно сгибателя 5 пальца, и смешанный тип, когда оба сухо-жилия
соединяются с сумкой). При последнем варианте имеются условия для
развития U-образной флегмоны, признак которой - появление боли в области
внутренней поверхности нижней трети предплечья. Диагностика гнойного
тендовагинита основывается на 4 объективных признаках:
1. Равномерная припухлость всего пораженного пальца.
2. Болезненность при пальпации зондом по ходу всего синовиального
вла-галища.
3. Увеличение интенсивности болей при попытке сгибать или разгибать
палец.
4. Фиксация пальца в положении легкого сгибания.
Гнойный тендовагинит - заболевание, при котором промедление с опера-цией
крайне опасно. Сухожилие, лишенное кровоснабжения вследствие сдав-ления
сосудов брыжейки, быстро погибает. Исходя из этого, операция дол-жна
сочетаться с антибиотикотерапией, однако, энтеральное и парэнтераль-ное
введение их дает мало эффекта. Необходимый элемент лечения –
обяза-тельная иммобилизация. Даже в условиях рационального лечения при
гнойных тендовагинитах на фоне снижения защитных сил и высокой
вирулентности флоры встречаются осложнения в виде:
- инфекции каналов червеобразных мышц с переходом гнойного процесса на
тыл пальцев и кисти,
- прорыв гноя в клетчаточные пространства ладони,
- спонтанный прорыв гноя наружу,
- вторичный остеомиелит фаланг пальцев,
- переход гнойного процесса на соседние пальцы,
- распространение гноя на общую синовиальную сумку при тендовагинитах 1
и 5 пальцев с формированием U образной флегмоны.
Как правило, исходом гнойных тендовагинитов в более чем ¾ случаев
яв-ляется нарушение функции кисти в той или иной степени.
Костный панариций или остеомиелит фаланг пальцев встречается в 5-6% из
всех видов панарициев. Выделяют первичные, вторичные и гематогенные
поражения костей фаланг. Наиболее часто (до 95%) заболевание возникает
при переходе воспаления из окружающих тканей. Первичное инфицирование
костей фаланг пальцев возникает при их повреждениях. Чаще костный
пана-риций локализуется на ногтевой фаланге, что объясняется рядом
факторов: именно эта фаланга травмируется часто, дистальный отдел
костной фаланги вокруг себя имеет замкнутое клетчаточное пространство,
сосуды, питающие кость имеют концевой характер, легко тромбируются даже
при воспалении мягких тканей. Кроме того, имеет значение и само строение
и структура кости. Патоморфологически начальная стадия заболевания
характеризуется мелко-клеточной инфильтрацией в области гаверсовых
каналов периферической части фаланги. Во второй стадии появляются
очаговые расширения сосудов, периваскулярная инфильтрация,
морфологические признаки тромбозов сосу-дов. В третьей стадии выявляются
диффузное гнойное воспаление костной тка-ни с остеопорозом и признаками
лакунарного рассасывания секвестрирован-ных участков кости.
Рентгенологически можно выделить 3 типа секвестрации ногтевой фаланги:
- краевая секвестрация, характеризуется образованием ограниченной
кра-евой деструкции в виде мелкого секвестра, выявляется в сроки 12-14
дней с начала поражения кости,
- субтотальное поражение ногтевой фаланги в виде деструкции головки и
тела при сохранении эпифизарного отдела, которое появляется в сроки
18-20 дней,
- тотальная секвестрация ногтевой фаланги с прорывом гноя в сустав, что
наблюдается чаще в сроки 1,5-3 месяца.
Клиника костного панариция в начальные этапы сходна с таковой
под-кожного. Внезапное начало с высокой t, ознобы, слабость, боли в
пальце, но-сящие постоянный или пульсирующий характер, развитие
лимфоаденита и лимфоангоита характерны для костного панариция. За это
заболевание также говорит колбообразный отек фаланги, болезненность
пальца при нагрузке по оси. В тех случаях, когда после операции по
поводу подкожного панариция улучшения состояния не наступает, следует
провести ревизию раны пугов-чатым зондом. Если имеются свищи,
шероховатая поверхность кости при ре-визии, есть основание предполагать
о наличии поражения кости. Хотя су-ществуют ряд клинических признаков
костного панариция, наиболее раннее его распознавание возможно с помощью
рентгенографии. Однако, нужно пом-нить, что изменения костей выявляются
на ногтевой фаланге на 12-14 день, основной и средней - 26-27 день.
Нужно также отметить, что при вторичных костных панарициях описанные
выше признаки могут отсутствовать. Однако, длительное (свыше 2 недель)
течение подкожного панариция с наличием гной-ного отделяемого чаще
указывает на распространение воспаления на кость.
Большинство хирургов основным методом лечения костного панариция считают
широкие разрезы и дренирование гнойного очага. Операция должна
рассматриваться как срочная и нее может быть отложена на следующий день.
Только 3 тип секвестрации фаланги является показанием к ампутации
конце-вой фаланги. Обязательно применение антибиотиков, особенно
тетрацикли-нового ряда, которые желательно вводить внутривенно под
жгутом с экспо-зицией до 30 минут, вначале ежедневно, после очищения
раны от гнойно-нек-ротических масс - через день. Исходы лечения костного
панариция зависит от качества операции, рациональной антибиотикотерапии,
однако, до 23-45% больным проводится ампутация пораженного пальца.
При нерациональном лечении костного панариция могут наблюдаться
ос-ложнения в виде костно-суставного панариция, развитие вторичного
тендо-вагинита, обширного некроза мягких тканей, пандактилита.
Суставной и костно-суставной панариций - это есть гнойное поражение
межфаланговых или пястнофаланговых суставов. В зависимости от пути
про-никновения инфекции различают первичные, вторичные и метастатические
их поражения. Клиническая картина заболевания характеризуется появлением
в первые же часы после повреждения болей в области сустава, вначале
ноющих, однако, в течение короткого времени они нарастают по
интенсивности. Вскоре боль становится генерализованной, распространяется
на всю кисть, усиливается при растяжении и нагрузке пальца по оси. В
ранние сроки на тыльной и бо-ковой поверхностях сустава появляется
гиперемия, палец приобретает вере-тенообразную форму и фиксируется
больным в положении легкого сгибания. Активные движения становятся
невозможными, пассивные резко болезненны. Изменения конфигурации пальца
особенно выражены при выпоте в полость сустава. При вовлечении в
воспалительный процесс связочного, хрящевого и костного аппарата сустава
возникает патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых
частей суставных поверхностей. Часто при этой форме панариция имеются
симптомы интоксикации, повышения t до 38-39 градусов. На рентгенограммах
костные изменения возникают поздно в виде остеопороза сочленованных
поверхностей, расширения или сужения суставной щели. Лечение суставного
панариция можно начинать с пункции сустава и массивной
антибиотикотерапии в виде внутривенных инфузий под жгутом. Отсутствие
эффекта в течение 2-3 дней является показанием для хирургичес-кого
вмешательства. Исходом заболевания часто служит потеря функции сус-тава.
Паронихия - околоногтевой панариций есть разновидность тыльного
па-нариция ногтевой фаланги. Наиболее частой причиной заболевания служит
проникновение инфекции через поврежденную кожу при маникюре,
заусени-цах, мелких травмах. Заболевание начинается с покраснения кожи,
появления припухлости околоногтевого валика и ноющих болей. При более
глубоком расположении гнойника давление на ногтевую пластинку вызывает
боль, воз-можно выделение гноя из под нее. Общая реакция организма при
этом стра-дает мало. В большинстве случаев гнойный экссудат скапливается
в толще око-лоногтевого валика, приподнимает эпонихию, тем самым
истончая ее. Иногда гнойник самопроизвольно прорывает наружу.
Консервативное лечение воз-можно в стадии инфильтрации, назначаются
полуспиртовые ванночки, УВЧ, компрессы с мазью Вишневского. Однако,
основным является хирургическое вмешательство.
При подногтевом панариции гной скапливается под ногтевой пластин-кой,
отслаивая ее, что вызывает значительную боль. Причиной болезни могут
быть занозы, раны, нередко - нагноения подногтевых гематом. Гной может
скапливаться либо под большей частью ногтевой пластинки, либо у ее
дис-тального конца или же в центре под ногтем. Лечение этого заболевания
толь-ко оперативное, однако, не всегда показано удаление ногтевой
пластинки, в ряде случаев достаточны трепанация или ее резекция.
Гнойное воспаление всех тканей пальца - мягких тканей, костей, суставов
носит название пандактилит. Обычно он осложнение других форм панари-циев
или же результат ошибок в оказании помощи при микротравмах или же
нерационального лечения воспаления, позднего обращения больных за
по-мощью, несоблюдение ими лечебного режима. Клиника заболевания
скла-дывается их совокупности всех видов гнойного поражения пальца,
протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, региональным
лимфо-ангоитом, изменениями в периферической крови, которые характерны
для ос-трого гнойного воспаления. Пандактилит может протекать по типу
гнойно-некротического воспаления с влажным некрозом и расплавлением
тканей, либо в виде сухого некроза, при явлениях коагуляции. Чаще
встречается первая форма. При любой форме речь идет о поражении пальца
по всей его окруж-ности. Иногда фаланга полностью омывается гноем,
наступает его сек-вестрация. Распространение воспалительного процесса и
разрушение тканей может быть очень быстрым, что обусловлено
высоковирулентной инфекцией и возникающими нарушениями кровообращения.
При возникновении пандак-тилита на фоне других форм панариция боли
усиливаются постепенно и приобретает мучительный, распирающий характер.
Отечный палец приобре-тает сине-багровый цвет, из ран и свищей гнойное
отделяемое. При рентгено-логическим исследовании определяется резкое
утолщение мягких тканей все-го пальца, выраженный остеопороз, суставные
щели пораженного пальца су-жены или же совсем не прослеживаются. В
костях деструктивные изменения зависят от длительности и
распространенности процесса. Нередко кость пол-ностью разрушается. Надо
иметь в виду возможность очень поздних измене-ний в костях, выявляемых
рентгенологически. В большинсве случаев диагноз пандактилита не вызывает
затруднений. Считается, что лечение пандактилита заключается в ампутации
или экзаартикуляции пораженного пальца.
Острые гнойные заболевания кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест: частота панарициев и флегмон кисти колеблется от 15 - 18% до 20 30%, среди травм - 27% и среди гнойной патологии различных локализаций-61%.
Возбудителем гнойных процессов на пальцах и кисти в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк. Внедрение инфекционных возбудителей в ткани происходит чаще всего через мелкие колотые ранки. Особое значение имеет попадание в кожу мелких инородных тел – «заноз» . Часто микробы проникают в ткани через трещины огрубевшей кожи, заусенцы, инфицированные мозоли.
В дальнейшем в месте внедрения патогенной микрофлоры развивается воспалительный процесс и нагноение. При этом гнойный экссудат не прорывается через кожу, а обычно распространяется вглубь, что связано с особенностями строения тканей пальцев и кисти.
Основные анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти: Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно трудно спонтанно прорваться наружу. Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к надкостнице или к апоневрозу.
Сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальцев начинаются от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки соответсвующей пястной кости располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Сухожильное влагалище сгибателя I пальца сообщается с лучевой, а V пальца – с локтевой синовиальной сумкой.
Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в его брыжеечке, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудата. Поэтому при позднем дренировании сухожильного влагалища часто развивается некроз сухожилия. Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную поверхность пальцев кисти, где нередко развивается выраженный отек рыхлой подкожной клетчатки Пальцы и кисти хорошо кровоснабжаются, поэтому операции выполняются под жгутом, чтобы кровотечение не мешало идентифицировать миниатюрные образования
панариций Острые гнойные процессы, локализующиеся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а так же в костях и суставах пальцев.
По В. К. Гостищеву выделяется 12 видов панарициев: 1 - подногтевой панариций; 2 - паронихия; 3, 4 - паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 - кожный панариций; 6 - подкожный панариций; 7 - подкожный панариций в виде «запонки» ; 8 - сухожильный панариций; 9 - суставной панариций; 10 - костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 - секвестрация концевой фаланги; 12 - пандактилит.
Выглядит панариций как пузырек с мутной жидкостью или гноем. Симптомами панариция является пульсирующая, дёргающая боль, бывает очень сильная лишающая сна и покоя. В месте локализации очага, опухоль и нагноение. Кожа лоснится и напряжена, конец пальца принимает колбообразный вид.
Зона болезненности при гнойном воспалении пальцев и кисти: 1 - костный панариций; 2 - суставной панариций; 3 - подкожный панариций; 4 - сухожильный панариций; 5 - мозольный абсцесс ладони; 6 - тенобурсит I пальца и лучевой ладонной сумки; 7 - тенобурсит V пальца и локтевой ладонной сумки.
Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны. Очень часто панариций сопровождается повышением температуры тела, ознобом, головной болью и чувством «разбитости» .
Общие принципы лечения Раннее применение хирургического лечения. Правило «первой бессонной ночи»: если пациент не спал ночь из-за болей в пальце – его необходимо оперировать. Правило оперативного лечения. Правило трех «О»: ОБСТАНОВКА – вмешательство должно выполняться в операционной, специальными малого размера инструментами, при хорошем освещении, пациент должен лежать, а его больная рука должна находиться на приставном столике, хирург оперирует сидя.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ – при вскрытии панариция используется проводниковая анастезия по Лукашевичу -Оберсту, а при переходе процесса на кисть, костном, суставном панариции или пандактилите под наркозом. ОБЕСКРОВЛИВАНИЕ – операцию выполняют после предварительного наложения жгута.
Разрезы, рекомендуемые для вскрытия гнойных процессов на пальцах: 1, 2, 7 - разрезы по ладонной поверхности фаланг пальца; 3, 9 - среднелатеральные разрезы; 4 - Т-образный разрез; 5 - клюшкообразный, полулунный разрез; 6 - парные переднебоковые разрезы; 8 - поперечный эллипсообразный разрез с иссечением краев раны.
Местно после операции проводится лечение образовавшейся гнойной раны – перевязки с наложением влажно высыхающих повязок с антисептиками, промывание раны. При глубоких формах обязательной является иммобилизация пальца, дополнительно применяют физиотерапию. Из методов общего лечения основное значение имеет антибактериальная терапия, т. к. дезинтоксикация требуется лишь в особо тяжелых случаях. Так же используется внутривенное введение антибиотика под жгутом. После купирования острого воспалительного процесса необходима лечебная физкультура и физиотерапия.
Кожный развивается на тыльной стороне пальца. Под эпидермисом накапливается гной, образуется пузырь с мутным иногда кровянистым содержимым. Кожа вокруг пузыря становится яркокрасной или приобретает красноватый оттенок. Боль не сильная, иногда чувство жжения. Если пузырь становится больше в размере, это говорит о том что болезнь прогрессирует и перешла на более глубокие ткани.
Лечение состоит в полном удалении ножницами (без анестезии) нечувствительного отслоенного рогового слоя эпидермиса с последующим наложением повязки с антисептической мазью. Через 4 -5 дней роговой слой эпидермиса восстанавливается и больной выздоравливает. Кожный панариций нельзя спутать с так называемом абсцессом в форме запонки, при котором роговой слой отслаивается гноем, прорывающимся из подкожной клетчатки. Абсцесс в форме запонки лечится по правилам лечения подкожного панариция.
Подкожный развивается на пальце со стороны ладони под кожей. Так кожа на этой стороне плотная, гной образующейся долго не может вырваться наружу и процесс переходит вглубь. Далее подкожный панариций может поразить сухожилия, суставы и кости. Иногда поражается всё вместе. Для подкожного панариция характерны постоянные стреляющие боли, особенно по ночам, при дотрагивании до пальца возникает резкая боль.
Схема разрезов при подкожном панариции. а и б - разрезы на дистальной фаланге; в - разрезы на средней и проксимальной фалангах, г - обезображивающий рубец после подковообразного разреза.
При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза. Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца.
Дренирование резиновым окончатым дренажем при подкожном панариции средней фаланги: а - окончатый дренаж; б - введение дренажа в раневой канал; в - промывание раны через дренаж; г - извлечение дренажа.
Околоногтевой воспаление околоногтевого валика. Очень часто паронихия развивается после неудачного маникюра. Воспаление развивается у края ногтевой пластинки, в коже ногтевого валика, в результате различных повреждений кожи (маленькие трещинки, заусенцы, мелкие порезы).
Продольный разрез ногтя 1 - свободный край ногтя, 2 - матрикс, 3 - эпонихия, 4 - паронихия субэпидермальная, 5 - паронихия в толще ногтевого валика
лечение Применяют разрезы по Кляпину (дугообразный, параллельно краю ногтя) или по Канавелу (два параллельных разреза от края ногтя по оси пальца с отсепаровкой лоскута ногтевого валика от основания ногтя). Гнойную полость вскрывают, иссекают некротические ткани околоногтевого валика и накладывают повязку с антисептиком. Основание ногтя, если под ним скапливается гной, резецируется, в дальнейшем постепенно происходит смена ногтя на новый. При дальнейшем лечении применяют мазевые повязки
Операция Канавела при тотальном поражении ногтевого валика (по В. К. Гостищеву). 1 - разрезы кожи; 2, 3 - иссечение основания ногтя и валика; 4 - виц после операции.
Подногтевой воспаление тканей под ногтём. Может развиться, когда гной проникает под ногтевую пластину. Такой панариций может развиться после укола или попадания занозы под ноготь.
Лечение. При небольшом локальном скоплении гноя часть ногтя над гнойным очагом удаляется. После этого накладывается повязка с антисептическим растворм. При распространении процесса на значительную часть подногтевого пространства удаляют весь ноготь и санируют ногтевое ложе. Если имеется распространение гнойного процесса на околоногтевой валик, после удаления ногтя его рассекают и частично иссекают. После операции применяют повязки с антисептиком, а затем мазями.
Операции при подногтевом панариции (по В. К. Гостишеву). 1, 2 - трепанация ногтевой пластинки; 3, 4 - клиновидное иссечение дистальной части ногтевой пластинки с одномоментным удалением инородного тела
Суставной гнойный артрит межфалангового сустава. Развивается после проникновения инфекции в полость сустава (например при ранении) или в результате долгого гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом. Для суставного панариция свойственно веретенообразное расширение, ограничение движения в суставе, болезненность при нажатии и движении. Встречается чаще, поражение первой фаланги.
лечение В начальных фазах заболевания, особенно при первичном поражении сустава, лечение может заключаться в ежедневных пункциях сустава с эвакуацией гноя и антибактериальной терапией. При выраженной деструкции суставных концов осуществляется резекция сустава с сознанием в последующем артродеза в функционально выгодном положении. При большом разрушении тканей пальца очень редко, но не приходится прибегать к ампутациям пальцев.
Сухожильный это более тяжёлый вид панариция, который приводит к долгому нарушению функции кисти. При нём, палец опухает, сильно болит, движение ограничено. При попытках разогнуть палец ощущается сильная боль.
Разрезы при тендовагинитах (по В. К, Гостищеву). 1 - на 1 ] пальце кисти по Клаппу; на III пальце по Рыжих - Фишману; на IV пальце по Канавелу; на V пальце по Гартлю; 2 - вскрытие синовиального влагалища; 3 - дренирование синовиального влагалища.
Консервативное лечение может заключаться в пункции сухожильного влагалища с аспирацией и введением антибиотиков. При вскрытии сухожильного влагалища обычно выполняют параллельные разрезы по ладонно -боковой поверхности пальца на основной и средней фаланге (на уровне ногтевой фаланги сухожильного влагалища нет). После рассечения кожи и подкожной клетчатки также продольно вскрывают сухожильное влагалище, по введенному зажиму делают аналогичную контрапертуру, промывают рану и дренируют насквозь полосками резины.
Костный поражает кости пальца. Развивается после попадания инфекции в костную ткань (например, при инфицированных открытых переломах) или при распространении гнойного процесса на кость прилежащих мягких тканей.
Схематическое изображение деструкции и секвестрации кости при костном панариции: а - краевая; б - субтотальная; в - тотальная.
Рис. 163. Дополнительный ноготь при краевом повреждении матрикса. Рис. 164. Когтеобразный ноготь после костного панариция дистальной фаланги.
лечение При начальных признаках деструкции кости выполняют продольные параллельные разрезы, производят широкую некрэктомию мягких тканей и дренирование. Если обнаруживается краевая деструкция кости, осуществляют ее санацию ложечкой Фолькмана. В большинстве случаев при вторичном костном панариции приходится рассекать свищ, иссекая патологические грануляции и удалять секвестры и резицировать полуразрушенную крошащуюся кость.
пандактилит Гнойное воспаление всех тканей пальца(кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Это наиболее тяжелая форма панариция. Развивается как осложнение сухожильного, костного и суставного панариция. Часто имеются свищи, из которых выделяется гной и некротизированные ткани. имеются явления лимфаденита.
лечение Пандактилит относится к заболеваниям, при которых хирурги вынуждены прибегать к ампутации. В некоторых случаях можно попытаться сохранить палец. Для этого производятся широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей, вскрытие карманов, затеков и дренирование их. В послеоперационном периоде применяют протеолитические ферменты и антибиотики, регулярные, санирующие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти на период острых явлений, физиотерапевтическое лечение.
Флегмона кисти Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости от локализации имеет характерные симптомы. К местным признакам воспалительного процесса относится отёк и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выраженности указанных симптомов различна и зависит от обширности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, его иммунобиологической реактивности и т. д. Поэтому, клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией.
Классификация гнойных заболеваний кисти Кожа: Кожный абсцесс Мозольный абсцесс Подкожная клетчатка: Надапоневротическая флегмона ладони Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
Фасциально-клетчаточные пространства ладони: Подапоневротическая флегмона ладони Флегмона срединного ладонного пространства Флегмона тенара Флегмона гипотенара Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти: Подкожная флегмона Подапоневротическая флегмона
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона Гнойный процесс возникает в межпальцевых складках, область которых обычно инфицируются при переходе воспаления с подкожной клетчатки основной фаланги или же при кожном (мозольном) абсцессе. Значительно реже подкожная клетчатка межпальцевой складки инфицируется при непосредственном механическом повреждении.
Клиника: в области межпальцевой складки возникает болезненная припухлость, раздвигающая пальцы, и гиперемия, выраженная преимущественно на тыле кисти. Общая реакция бывает выражена в различной степени.
лечение Заключается во вскрытии гнойного очага под наркозом или регионарной анастезией двумя небольшими разрезами на ладонной и тыльной поверхностях и сквозном дренировании.
Флегмона срединного пространства Представляет собой весьма тяжелый гнойный процесс с выраженной общей реакцией, который может иногда привести к сепсису. гноеродные микроорганизмы проникают в пространство или прорыве гноя из проксимального конца сухожильных влагалищ II-V пальцев, или при распространении гноя с основной фаланги по каналам червеобразных мышц.
клиника В средней части ладони возникает резкая боль, сопровождающаяся тяжелой общей реакцией. При обследовании выявляется резкая боль в средней части ладони, отек на тыле кисти. Припухлость на ладони малозаметна, гиперемии практически нет. II-V пальцы находятся в вынужденном полусогнутом положении, а их разгибание крайне болезненно.
Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому - Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. Дренажные трубки в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротическую или подсухожильную шель среднего ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении.
Разрезы для вскрытия подапоневротическо й флегмоны (по Гостишеву) 1 проекция среднего фасциального ложа ладони; 2 - разрезы по Войно. Ясенецкому-Пику.
Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара. Разрез всех слоев длиной 4- 5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по первой межпальцевой складке. Вскрытие флегмон тыла кисти. Подкожную флегмону тыла кисти вскрывают разрезом через центр флюктуации. Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти. Разрезы производят над II и V пястными костями, к которым прикрепляется собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки.
Панариций – гнойный процесс, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтевой пластинки и околоногтевого валика, костях и суставах пальцев. Гнойные заболевания, локализующиеся в мягких тканях тыльной поверхности пальцев, за исключение области ногтевой пластинки и околоногтевого валика, как правило, к панарициям не относят.
Кожный панариций – скопление гноя под эпидермисом ножи в виде ограниченного пузыря. Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности пальцев. При кожных панарициях экссудат распространяется под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер, боли, как правило, не резко выражены. Иногда кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры тела, явлениями выраженного регионарного лимфаденита и лимфангита, что объясняется характером лимфатического оттока на кисти и вирулентностью инфекции.
Подкожный панариций – наиболее частая форма гнойного поражения кисти. К клиническим признакам характерным для подкожного панариция относится, прежде всего, болезненность в месте возникновения воспалительного фокуса. Боли носят постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. Чаще воспалительный процесс локализуется на ногтевой фаланге. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания, больные, как правило, продолжают выполнять обычную работу, постепенно нарастая, боли лишают больного покоя и сна. При исследовании пальца обращает на себя внимание напряжение тканей, сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. При подкожном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину, так как соединительнотканные перемычки, идущие перпендикулярно оси пальца, ограничивают распространение процесса по периферии, являются естественными преградами, каналами, направляющими переход инфекции на сухожилия, суставы и кость фаланги пальца.
Околоногтевой панариций (паронихия) – воспаление околоногтевого валика с его покраснением и отеком, болевым синдромом различной интенсивности. При паронихии возникает болезненная припухлость околоногтевого валика и гиперемия окружающих тканей. Обращает на себя внимание нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. Пальпация отёчных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, довольно болезненна. В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом экссудат просвечивает через отслоённый край ногтя. «Подрытый» гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевым ложем. Дальнейшее скопление гноя под ногтевой пластинкой отслаивает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.
Подногтевой панариций. Диагностика заболевания не представляет больших трудностей. Воспалительный экссудат скапливается под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всём её протяжении или в отдельном участке. Накапливаясь под пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает её. При пальпации отмечается «покачивание» ногтевой пластинки. Фиксация её к ложу утрачивается, остаётся лишь прочное прикрепление ногтя в проксимальном отделе. Видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или на небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса. Болезненность отмечается при пальпации и перкуссии ногтевой пластинки. Резекция или удаление ногтевой пластинки оперативным путём создают необходимые предпосылки к выздоровлению.
Сухожильный панариций – гнойное воспаление, распространяющееся на сухожильное влагалище сгибателей пальца. Чаще развивается при прогрессировании гнойного процесса при неадекватном лечении подкожного панариция или позднем обращении больного к врачу. Ухудшение общего состояния, появление дёргающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отёк тканей со сглаженностью межфаланговых борозд – симптомы сухожильного панариция. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилий сгибателей вызывает резкую боль. Поражённый палец находится в состоянии легкого сгибания. Попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, в то время как сгибание значительно снижает её остроту.
Суставной панариций – нагноение суставной сумки межфалангового сустава. Заболевание возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Инфекция по раневому каналу легко проникает в суставную щель, тем самым создаются условия для развития инфекции и прогрессирования патологического процесса. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в поражённом суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отёк и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. Запущенные формы заболевания вследствие разрушения суставных концов приводят, как правило, к анкилозу.
Костный панариций. Длительное течение панариция, гнойное отделяемое из раны и свищей должно направить врача на поиск признаков костного панариция. Первичное поражение встречается достаточно редко. В основном костный панариций развивается из запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния быстрого выздоровления не наступает. Боли в пальце приобретают тупой, постоянный характер. Из раны выделяется скудное гнойное отделяемое. Фаланга булавовидно утолщается. На рентгенограммах пальца разрушение кости определяются обычно не ранее 10–14 дня, поэтому операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических признаков деструкции костной ткани, руководствуясь клинической картиной заболевания.
Пандактилит. Клинически картина заболевания складывается из всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. Отёчный палец приобретает сине–багровый цвет. Воспалительный процесс развивается по типу влажного или сухого некроза. Отмечается болезненность во всех отделах пальца, резко усиливающаяся при попытках его согнуть или разогнуть.
1. Классификация заболеваний:
Кожный панариций
Ногтевой панариций – паронихий, подногтевой панариций
Подкожный панариций;
Гнойный тендовагинит средних пальцев
Гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тендобурситы
Костный панариций
Суставной панариций
Пандактилит – поражение всех мягких и костной тканей.
На кисти различают следующие гнойно–воспалительные заболевания:
Кожный абсцесс
Подапоневротическая флегмона ладони, флегмона срединного ложа (срединного клетчаточного пространства); флегмона наружного ложа (возвышения 1 пальца); флегмона внутреннего ложа (возвышения мизинца)
Межпальцевая флегмона
Надапоневротическая флегмона ладони
Подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона тыла кисти.
2. Операции при панарициях . Разрез при подкожном панариции ногтевой фаланги делают в форме клюшки над очагом некроза. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, разрушая соединительнотканные тяжи между кожей и костью, что предупреждает переход воспаления на надкостницу. На ладонной поверхности средней и основной фаланг вскрытие производят одним или двумя боковыми разрезами, через которые проводят сквозной резиновый дренаж. На тыле кисти разрез может быть крестообразным. При паронихии поперечным разрезом рассекают кожную ногтевую складку и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата. П–образный лоскут отворачивают и оставляют под ним резиновую полоску. Подногтевой панариций, осложненный паронихией, вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки. В случае распространения гноя по дистальную часть ногтевой пластинки, проводят иссечение дистального отдела.
3. Операции при гнойных тендовагинитах:
средних пальцев. Разрезы производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг. Вскрывают костно–фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки. Слепые завороты вскрывают над их проекцией в области головок пястных костей. В каждый разрез вводят резиновую полоску
1 пальца . Разрезы проводят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя 1 пальца. Следующий разрез идет вдоль и кнаружи от проекции сухожилия этой мышцы, а затем вновь вскрывают синовиальное влагалище и дистальную часть лучевой синовиальной сумки. Третий разрез – в нижней трети предплечья с лучевой стороны по проекции артерии, которую отводят кнутри. Отодвигая сухожилия и мышцы, проникают в пространство Пирогова . Аналогичный доступ к нему совершают с локтевой стороны и дренируют пространство
V пальца. По боковым поверхностям средней и основной фаланг делают два параллельных разреза. Вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Другой разрез идет вдоль наружного края hypothenar. Ревизию проксимальных отделов производят через локтевой и лучевой доступ в нижней трети предплечья, как в предыдущем случае.
4. Операции при флегмонах кисти:
кожный абсцесс. Так как процесс распространяется под ладонный апоневроз, в пироговское пространство и на тыл кисти, производят послойное рассечение межпальцевой складки с ладонной и тыльной стороны.
подфасциальную флегмону ложа thenar вскрывают разрезом параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. По первой межпальцевой складке делают дополнительный разрез от 1 ко II пальцу. Оба разреза дренируют
подапоневротическую флегмону срединного фасциального ложа ладони по Войно–Ясенецкому проводят продольными разрезами по возвышению 1 пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки. Эту флегмону можно вскрывать и срединным доступом. Продольный разрез производят между проекциями III и IV пястных костей. Затем вскрывают ладонный апоневроз в стороне от кожного разреза. В глубокое подсухожильное пространство проникают между сухожилиями III и II пальцев.
Вскрытие флегмон тыла кисти. При подкожной флегмоне тыла кисти ее вскрывают разрезом через центр флюктуации. Подапоневротические флегмоны ограничены по проекции II и V пястных костей, над которыми и производят послойные разрезы. В оба разреза заводят резиновые полоски. При гнойных затеках по ходу червеобразных мышц или распространении на тыльную поверхность делают дополнительные разрезы на лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка.
Загрузка...