Мозговое кровообращение имеет некоторые анатомические и функциональные особенности, знание которых является необходимым неврологам для лучшего понимания патогенеза многих заболеваний нервной системы.
Кровоснабжение головного мозга
Головной мозг снабжается артериальной кровью из двух бассейнов: каротидного и вертебробазилярного.
Система каротидного бассейна в своем начальном отрезке представлена общими сонными артериями. Правая общая сонная артерия является ветвью плечеголовного ствола, левая – непосредственно отходит от аорты. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия разветвляется на наружную и внутреннюю сонные артерии. Затем через foramen caroticum внутренняя сонная артерия входит в canalis caroticum пирамиды височной кости. После того как артерия выходит из канала, она проходит по передней стороне тела крыловидной кости, вступает в sinus cavernosus твердой мозговой оболочки и доходит до места под передним продырявленным веществом, где делится на конечные ветви. Важным коллатеральным разветвлением внутренней сонной артерии является глазничная артерия. От нее отходят ветви, орошающие глазное яблоко, слезную железу, веки, кожу лба и частично – стенки носовых полостей. Конечные ветви a. ophthalmica – надблоковая и надорбитальная анастомозируют с ветвями наружной сонной артерии.
Затем артерия ложится в Сильвиеву борозду. Конечные разветвления внутренней сонной артерии представлены 4 артериями: задняя соединительная артерия, которая анастомозирует с задней мозговой артерией, являющейся ветвью базилярной артерии; передняя ворсинчатая артерия, образующая сосудистые сплетения боковых мозговых желудочков и играющая роль в выработке спинномозговой жидкости и кровоснабжении некоторых узлов основания мозга; передняя мозговая артерия и средняя мозговая артерия.
Внутренняя сонная артерия соединяется с задней мозговой артерией посредством задних соединительных артерий. Передние мозговые артерии соединяются между собой посредством передней соединительной артерии. Благодаря этим анастомозам на основании мозга образуется виллизиев артериальный круг – circulus arteriosus cerebry. Круг связывает артериальные системы каротидного и вертебробазилярного бассейнов.
Передняя мозговая артерия уже в пределах виллизиева круга отдает от себя несколько мелких веточек – передние продырявливающие артерии – aa. perforantes arteriores. Они прободают переднюю продырявленную пластинку и питают часть головки хвостатого ядра. Самой крупной из них является возвратная артерия Гейбнера, которая питает переднемедиальные отделы головки хвостатого ядра, скорлупу и передние две трети передней ножки внутренней капсулы. Сама передняя мозговая артерия лежит над мозолистым телом и снабжает артериальной кровью медиальную поверхность полушарий от лобного полюса до fissura parieto-occipitalis и передние две трети мозолистого тела. Также ее ветви могут заходить на орбитальный участок основания мозга и на латеральную поверхность лобного полюса, верхней лобной извилины и парацентральной дольки.
Средняя мозговая артерия является самой крупной. Она лежит в Сильвиевой борозде и кровоснабжает всю конвекситальную поверхность полушарий (за исключением областей орошаемых передней и задней мозговыми артериями) – нижнюю и среднюю лобные извилины, переднюю и заднюю центральные извилины, надкраевую и угловую извилины, рейлев островок, наружную поверхность височной доли, передние отделы затылочной доли. В пределах виллизиева круга средняя мозговая артерия отдает от себя несколько тонких стволиков, прободающих боковые части передней продырявленной пластинки, так называемые aa. perforantes mediales et laterales. Наиболее крупными из перфорирующих артерий являются aa. lenticulo-striatae и lenticulo-opticae. Они кровоснабжают подкорковые узлы полушарий, ограду, заднюю треть передней ножки и верхнюю часть задней ножки внутренней капсулы.
Вертебробазилярный бассейн в своем проксимальном отделе представлен позвоночными артериями, отходящими от подключичных артерий на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка (сегмент V1). Здесь она вступает в отверстие его поперечного отростка и поднимается кверху по каналу поперечных отростков до уровня II шейного позвонка (сегмент V2). Далее позвоночная артерия поворачивается кзади, направляется к for. transversarium атланта (сегмент V3), проходит его и ложится в sulcus a. vertebralis. В экстракраниальном отделе артерия отдает ветви к мышцам, костному и связочному аппарату шейного отдела позвоночника, принимает участие в питании мозговых оболочек.
Интракраниальный отдел позвоночной артерии является сегментом V4. В этом отделе отходят ветви к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, задняя и передняя спинномозговые артерии, задняя нижняя мозжечковая артерия, а также парамедианная артерия. Задняя спинномозговая артерия – парная. Располагается в задней боковой борозде спинного мозга и участвует в кровоснабжении ядер и волокон тонкого и клиновидного пучков. Передняя спинномозговая артерия – непарная образуется в результате слияния двух стволов, отходящих от позвоночных артерий. Она кровоснабжает пирамиды, медиальную петлю, медиальный продольный пучок, ядра подъязычного нерва и одиночного пути, а также дорсальное ядро блуждающего нерва. Задняя нижняя мозжечковая артерия – это самая крупная ветвь позвоночной артерии, она кровоснабжает продолговатый мозг и нижние отделы мозжечка. Парамедианные ветви обеспечивают кровоснабжение вентральных и боковых отделов продолговатого мозга и корешков IX-XII пар черепных нервов.
У заднего края варолиева моста обе позвоночные артерии сливаются, образуя основную артерию – a. basilaris. Она лежит в борозде моста и на скате затылочной и клиновидной костей. От нее отходят парамедианные ветви, короткие огибающие, длинные огибающие (парные – нижняя передняя мозжечковая и верхняя мозжечковая артерии) и задние мозговые артерии. Из них самыми крупными являются нижняя передняя мозжечковая, верхняя мозжечковая и задние мозговые артерии.
Нижняя передняя мозжечковая артерия отходит от основной на уровне ее средней трети и кровоснабжает клочок мозжечка и ряд долей на его передненижней поверхности.
Верхняя мозжечковая отходит от верхнего отдела основной артерии и осуществляет кровоснабжение верхней половины полушарий мозжечка, червя и частично четверохолмия.
Задняя мозговая артерия образуется в результате деления основной артерии. Она питает крышу среднего мозга, ножку мозга, таламус, нижневнутренние отделы височной доли, затылочную долю и частично верхнюю теменную дольку, отдает небольшие ветви к сосудистому сплетению третьего и боковых желудочков мозга.
Между артериальными системами имеются анастомозы, которые начинают функционировать при окклюзии какого-либо одного артериального ствола. Различают три уровня коллатерального кровообращения: экстракраниальный, экстра-интракраниальный, интракраниальный.
Экстракраниальный уровень коллатерального кровообращения обеспечивается следующими анастомозами. При окклюзии подключичной артерии кровоток осуществляется:
из контралатеральной подключичной артерии через позвоночные артерии;
из гомолатеральной позвоночной артерии через глубокую и восходящую артерии шеи;
из контралатеральной подключичной артерии через внутренние грудные артерии;
из наружной сонной артерии через верхнюю и нижнюю щитовидные артерии.
При окклюзии начального отдела позвоночной артерии переток осуществляется из наружной сонной артерии через затылочную артерию и мышечные ветви позвоночной артерии.
Экстра-интракраниальное коллатеральное кровообращение осуществляется между наружной и внутренней сонными артериями по надглазничному анастомозу. Здесь соединяются надблоковая и надглазничная артерии из системы внутренней сонной артерии и конечные ветви лицевой и поверхностной височной из системы наружной сонной артерии.
На интракраниальном уровне коллатеральное кровообращение осуществляется через сосуды виллизиева круга. Помимо этого имеется корковая анастомозная система. Она состоит из анастомозов на конвекситальной поверхности полушарий. Анастомозируют концевые ветви передней, средней и задней мозговых артерий (в области верхней лобной борозды, на границе верхней и средней трети центральных извилин, вдоль межтеменной борозды, в области верхней затылочной, нижней и средней височной, в области клина, предклинья и валика мозолистоого тела). Из анастомозной сети под мягкой мозговой оболочкой отходят перпендикулярные разветвления вглубь серого и белого вещества мозга. Они образуют анастомозы в области базальных ядер.
Венозная система головного мозга принимает активное участие в кровообращении и ликвороциркуляциии. Вены головного мозга делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены лежат в ячеях субарахноидального пространства, анастомозируют и образуют петлистую сеть на поверхности каждого из полушарий. В них оттекает венозная кровь из коры и белого вещества. Отток крови из вен идет в ближайший мозговой синус. Кровь из наружных и медиальных отделов лобной, центральной и теменно-затылочной областей впадает в основном в верхний сагиттальный синус, в меньшей степени – в поперечный, прямой, пещеристый и теменно-основной синусы. В глубокие вены мозга отток крови идет от вен сосудистого сплетения боковых желудочков, подкорковых узлов, зрительных бугров, среднего мозга, моста, продолговатого мозга и мозжечка. Основным коллектором этой системы является большая вена Галена, впадающая в прямой синус под наметом мозжечка. Кровь из верхнего сагиттального и прямого синусов попадает в поперечный и сигмовидный и отводится во внутреннюю яремную вену.
Кровоснабжение спинного мозга
Начало изучения кровоснабжения спинного мозга относится к 1664 году, когда английский врач и анатом T. Willis указал на существование передней спинальной артерии.
По длиннику выделяют три артериальных бассейна спинного мозга – шейногрудной, грудной и нижний (пояснично-грудной):
Шейно-грудной бассейн кровоснабжает мозг на уровне C1-D3. При этом васкуляризация самых верхних отделов спинного мозга (на уровне C1-C3) осуществляется одной передней и двумя задними спинномозговыми артериями, отходящими от позвоночной артерии в полости черепа. На всем остальном протяжении спинного мозга кровоснабжение идет из системы сегментарных радикуломедуллярных артерий. На среднем, нижнешейном и верхнегрудном уровнях радикуломедуллярные артерии являются ветвями экстракраниального отдела позвоночных артерий и шейных.
В грудном бассейне имеется следующая схема формирования радикуломедуллярных артерий. От аорты отходят межреберные артерии, отдающие дорсальные ветви, которые в свою очередь делятся на мышечно-кожную и спинальную ветвь. Спинальная ветвь через межпозвонковое отверстие входит в спинномозговой канал, где делится на переднюю и заднюю радикуломедуллярные артерии. Передние радикуломедуллярные артерии, сливаясь, формируют одну переднюю спинномозговую артерию. Задние формируют две задние спинномозговые артерии.
В пояснично-грудном отделе дорсальные ветви отходят от поясничных артерий, латеральных крестцовых артерий, подвздошно-поясничных артерий.
Таким образом, передняя и задние поясничные артерии представляют собой совокупность концевых ветвей радикуломедуллярных артерий. При этом по ходу кровотока существуют зоны с противоположным кровотоком (на местах ветвления и стыка).
Выделяют зоны критического кровообращения, где возможны спинальные ишемические инсульты. Это зоны стыка сосудистых бассейнов – CIV, DIV, DXI-LI.
Кроме спинного мозга радикуломедуллярные артерии кровоснабжают оболочки спинного мозга, спинномозговые корешки и спинномозговые ганглии.
Количество радикуломедуллярных артерий варьирует от 6 до 28. При этом передних радикуломедуллярных артерий меньше, чем задних. Чаще всего в шейной части 3 артерии, в верхней и средней грудной 2-3, в нижней грудной и поясничной – 1-3.
Выделяют следующие крупные радикуломедуллярные артерии:
1. Артерия шейного утолщения.
2. Большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича. Входит в канал позвоночника на уровне DVIII-DXII.
3. Нижняя радикуломедуллярная артерия Депрож-Гаттерона (имеется у 15% людей). Входит на уровне LV-SI.
4. Верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия на уровне DII-DIV. Встречается при магистральном типе кровоснабжения.
По поперечнику различают три артериальных бассейна кровоснабжения спинного мозга:
1. Центральная зона включает передние рога, периэпендимную желатинозную субстанцию, боковой рог, основание заднего рога, колонки Кларка, глубинные отделы переднего и бокового столбов спинного мозга, вентральную часть задних канатиков. Эта зона составляет 4/5 всего поперечника спинного мозга. Здесь кровоснабжение идет из передних спинномозговых артерий за счет бороздчатых погруженных артерий. Их по две с каждой стороны.
2. Задняя артериальная зона включает задние столбы, верхушки задних рогов, задние отделы боковых столбов. Здесь кровоснабжение идет из задних спинномозговых артерий.
3. Периферическая артериальная зона. Кровоснабжение здесь осуществляется из системы коротких и длинных огибающих артерий перимедуллярной сосудистой сети.
Венозная система спинного мозга имеет центральный и периферический отделы. Периферическая система собирает венозную кровь из периферических отделов серого и главным образом периферического белого вещества спинного мозга. Оттекает она в венозную систему пиальной сети, образующей заднюю спинномозговую или заднюю спинальную вены. Центральная передняя зона собирает кровь от передней спайки, медиальной и центральной части переднего рога и переднего канатика. Задняя центральная венозная система включает задние канатики и задние рога. Венозная кровь оттекает в бороздчатые вены, а затем в переднюю спинальную вену, расположенную в передней щели спинного мозга. Из пиальной венозной сети кровь оттекает через передние и задние корешковые вены. Корешковые вены сливаются в общий ствол и дренируются во внутреннее позвоночное сплетение или межпозвонковую вену. Из этих образований венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней полых вен.
Оболочки мозга и пути ликвороциркуляции
Головной мозг имеет три оболочки: самая наружная твердая оболочка – dura mater, под ней лежит паутинная – arachnoidea, под паутинной, непосредственно примыкая к мозгу, выстилая борозды и покрывая извилины, лежит мягкая мозговая оболочка – pia mater. Пространство между твердой мозговой оболочкой и паутинной называется субдуральное, между паутинной и мягкой субарахноидальное.
Dura mater имеет два листка. Наружный листок является надкостницей костей черепа. Внутренняя пластинка связана с головным мозгом. Твердая мозговая оболочка имеет следующие отростки:
большой серповидный отросток, falx cerebry major, расположен между обоими полушариями мозга от cristae Galii спереди по сагиттальному шву до protuberantia occipitalis interna сзади;
малый серповидный отросток, falx cerebry minor, идет от protuberantia occipitalis interna до foramen occipitale magnum между полушариями мозжечка;
намет мозжечка, tentorium cerebelli, отделяет дорсальную поверхность мозжечка от нижней поверхности затылочных долей мозга;
диафрагма турецкого седла натянута над турецким седлом, под ней лежит придаток мозга – гипофиз.
Между листками твердой мозговой оболочки и ее отростков расположены синусы – вместилища венозной крови:
1. Sinus sagittalis superior – верхний продольный синус проходит по верхнему краю большого серповидного отростка.
2. Sinus sagittalis inferior – нижний сагиттальный синус проходит по нижнему краю большого серповидного отростка.
3. Sinus rectus. В него впадает sinus sagittalis inferior. Прямой синус доходит до protuberantia occipitalis interna и сливается с sinus sagittalis superior.
4. В поперечном направлении от protuberantia occipitalis interna идет самый крупный sinus transverses – поперечный синус.
5. В области височной кости он переходит в sinus sigmoideus, который спускается к foramen jugulare и переходит в bulbus superior v. jugulare.
6. Sinus cavernosus – пещеристая пазуха помещается на боковой поверхности турецкого седла. В стенках синуса помещаются n. oculomotorius, n. trochlearis, n. ophthalmicus, n. abducens. Внутри синуса проходит a. carotis interna. Спереди гипофиза располагается sinus intercavernosus anterior, а сзади sinus intercavernosus posterior. Таким образом, гипофиз окружен циркулярным синусом.
7. Sinus petrosus superior расположен по верхнему краю пирамиды височной кости. Он соединяет sinus cavernosus с sinus transversus.
8. Sinus petrosus inferior лежит в одноименной борозде и соединяет sinus cavernosus с bulbus superior v. jugulare.
9. Sinus occipitalis охватывает края большого затылочного отверстия и вливается в sinus sigmoideus.
Место слияния синусов называется confluens sinuum. Из него кровь оттекает в яремную вену.
Паутинная оболочка расположена между твердой и мягкой мозговыми оболочками. С обеих сторон она выстлана эндотелием. Наружная поверхность рыхло соединена с dura mater церебральными венами. Внутренняя поверхность обращена к мягкой мозговой оболочке, соединена с ней трабекулами, а над извилинами плотно сращена с ней. Так в области борозд образуются цистерны.
Выделяют следующие цистерны:
cisterna cerebello-oblongata, или большая цистерна мозга, расположена между нижней поверхностью мозжечка и дорсальной поверхностью продолговатого мозга;
cisterna fossae Silvii – расположена в области Сильвиевой борозды;
cisterna chiasmatis – расположена в области перекреста зрительных нервов;
cisterna interpeduncularis – расположена между ножками мозга;
cisterna pontis – расположена на нижней поверхности варолиева моста;
cisterna corporis callosi – расположена вдоль дорсальной поверхности мозолистого тела;
cisterna ambiens – расположена между затылочными долями мозга и верхней поверхностью мозжечка;
cisterna terminalis, дуральный мешок от уровня LII, где оканчивается спинной мозг до SII-SIII позвонков.
Все цистерны сообщаются между собой и субарахноидальным пространством головного и спинного мозга.
Пахионовы грануляции представляют из себя вывороты паутинной оболочки, впяченные в нижнюю стенку венозных пазух и кости черепа. Это основное место оттока ликвора в венозную систему.
Мягкая мозговая оболочка прилегает к поверхности мозга, заходит во все борозды и щели. Богато снабжена сосудами и нервами. В виде сложенного вдвое листка проникает в полость желудочков и принимает участие в образовании сосудистых сплетений желудочков.
Кровоснабжение спинного мозга должно быть достаточным для обеспечения нервной ткани необходимым количеством кислорода и питательных веществ, своевременного отведения продуктов обмена веществ. Спинной мозг обеспечивает слаженность мышечных сокращений, которые приводят в движение суставы. Различные расстройства движения могут объясняться не только поражением суставов и мышц, но и дисфункцией клеток спинного мозга. Например, хромота не всегда связана с болезнью ног, хотя неправильное кровоснабжение коленного сустава и его дегенеративно-дистрофические изменения являются частыми причинами такого симптома. Хромающая походка может быть следствием нарушения притока крови к клеткам спинного мозга.
Последствия нарушений кровообращения спинного мозга зависят от анатомических особенностей питающих сосудов, места их локализации.
Сосуды, питающие спинной мозг
Кровоснабжение спинного мозга обеспечивается системой артерий. В ней можно выделить несколько основных элементов:
- позвоночная артерия;
- три спинальных артерии;
- сосудистая сеть мягкой оболочки спинного мозга;
- группа сегментных артерий.
Крупная позвоночная артерия, просвет которой может составлять более 4 мм, входит в позвоночник через просвет VI шейного позвонка. Ее особенности и основные задачи – одновременное кровоснабжение верхней части спинного мозга и отделов головного мозга.
В полости черепа от позвоночной артерии ответвляются спинномозговые артерии, которые располагаются вдоль позвоночного канала по всей его длине, не ограничиваясь областью шеи. Одна крупная спинномозговая артерия идет вдоль передней поверхности, ответвляя сосуды, которые проникают в центр спинного мозга. Разветвленная сеть капилляров изнутри осуществляет питание нервных клеток.
Вдоль задней поверхности спинного мозга идут две артерии, более тонкие, чем передняя. От них тоже происходят ответвления вглубь ткани. Особенности этой пары сосудов в том, что их ветви устанавливают кровеносные связи с передней артерией, а также образуют сеть, обволакивающую спинной мозг снаружи. Сеть связана с сосудами, находящимися за пределами позвоночного столба, которые преимущественно питают белое вещество спинного мозга.
Этот комплект из трех спинномозговых артерий необходим, но недостаточен для полноценного кровоснабжения. Дело в том, что по мере удаления от шейного отдела увеличивается сопротивление току крови, а диаметр артерий уменьшается.
Поэтому на уровне ниже шейных сегментов в кровоснабжение этой области вносят вклад и другие сосуды, берущие начало от ветвей аорты – самого крупного кровеносного сосуда организма. От аорты отходят сосуды на уровне шейного, межреберного, поясничного и крестцового отделов, обеспечивая равномерное питание позвоночного столба по всей длине.
Небольшие по диаметру сегментарные артерии, отходящие от этих крупных ветвей, проникают через межпозвоночные отверстия суставов и сливаются с сетью, питающей спинной мозг.
Нарушения кровоснабжения
Причины, которые нарушают кровоток, можно разделить две группы:
- Поражения сердечно-сосудистой системы.
- Внешние повреждения, сдавливание сосудов, например, вследствие опухолей и различных заболеваний опорно-двигательной системы, суставов. Эти причины встречаются у большинства больных.
Сосуды, питающие спинной мозг, подвергаются целому ряду рисков на своем пути . Кровоток может быть заторможен следующими факторами:
- мышечным спазмом;
- грыжей межпозвонковых дисков;
- разрастанием костно-хрящевой ткани;
- обломками костной ткани при травмах позвоночника;
- опухолями;
- рубцами.
Затруднен кровоток на участках воспаления и медицинского вмешательства (например, в местах уколов обезболивающих средств). Кроме того, заболевания сердца, понижение артериального давления приводят к недостаточному наполнению сосудов. Току крови препятствуют атеросклеротические образования на стенках сосудов, тромбозы и флебиты. К патологиям кровоснабжения приводят некоторые врожденные аномалии, например, аневризмы артерий и вен спинного мозга.
Атеросклероз может сопровождаться дегенеративными заболеваниями суставов. Наиболее частый вариант совмещения патологий кровоснабжения: атеросклероз аорты и остеохондроз. Особенно опасны препятствия для кровотока в шейном отделе позвоночника: там, где проходит позвоночная артерия, работающая «на оба фронта» – головной и спинной мозг.
При появлении факторов, сужающих просвет позвоночной артерии, может произойти обескровливание (ишемия) этого отдела. Симптомом такой патологии является головная боль, которая начинается в области шеи и распространяется выше – в затылок, виски, лобную часть. Движение шеи усиливают боль. Могут появляться нарушения зрения: «мушки», двоение, туман; снижение остроты слуха, гипертония. Причину сужения артерии можно выявить, если обратить внимание на особенности головокружения, которое также является симптомом дисфункции позвоночной артерии. Если головокружение возникает после подъема головы вверх, то артерия сдавлена из-за остеохондроза сустава позвоночника. Если оно наступает в результате наклона головы вниз, то вероятными причинами являются повреждения сосудов головного мозга (атеросклероз, тромбоз).
Самой частой причиной нарушения кровотока в позвоночной артерии является артроз сустава между первым и вторым шейными позвонками. Артроз является лидером среди заболеваний суставов. Он возникает чаще в коленном суставе, а не в позвоночнике, но по тяжести проявлений и последствиям эти варианты локализации трудно сопоставимы: если поражение в коленном суставе ограничивает движения, то подобное заболевание в шейном суставе приводит к внезапным падениям при поворотах головы с потерей или без потери сознания.
То же касается и болевых симптомов: боли из-за плохого кровообращения в коленном суставе обычно не вызывают беспокойств, в отличие от спектра болевых ощущений при дефиците кровоснабжения спинного мозга.
Самое распространенное заболевание сосудов спинного мозга связано с нарушениями кровотока в передней спинномозговой артерии. Проявления зависят от места закупорки сосуда. Наблюдается вялость мышц, парализация рук и ног. Особенности симптоматики при этой патологии включают снижение болевой и температурной чувствительности. Нарушается работа тазовых органов, сфинктеров. Причиной затруднения кровотока в этом случае могут быть как заболевания сердца и сосудов, так и проблемы суставов, например, сдавливание артерии грыжей межпозвонкового диска.
Нарушение кровообращения возникает при закупорке не только артерий, но и вен, по которым кровь выходит из позвоночного столба. Наиболее частой причиной нарушения оттока венозной крови является сдавливание вен межпозвонковой грыжей. Симптомы при этом сходны с проявлениями для артерий: нарушения чувствительности, дисфункция сфинктеров тазовой области.
Поражения системы кровообращения в спинном мозге могут быть внезапными, острыми, а могут иметь хронический характер. Во втором случае симптомы появляются при нагрузках и угасают, если обеспечить организму пассивный отдых. Эта тактика сходна с поведением при заболеваниях опорно-двигательной системы, когда вынужденной мерой является ограничение нагрузки, например, для коленного сустава. При ходьбе могут возникать ощущения слабости в ногах, онемения, которые проходят через несколько минут после остановки.
Такие симптомы могут предшествовать более острым вариантам нарушения кровообращения.
Кровоизлияние в спинной мозг (гематомиелия)
Большинство расстройств кровообращения не связаны с разрывом кровеносных сосудов; обычно происходит лишь торможение кровотока в артериях и венах. Кровоизлияние чаще всего происходит из-за позвоночно-спинномозговых травм с разрушением стенок сосудов, когда кровь изливается в спинной мозг и окружающие его оболочки, образуя гематомы. Для большинства органов опорно-двигательной системы, например, коленного сустава, гематомы не являются поводом для особого беспокойства, в отличие от кровоизлияний в органах центральной нервной системы, поэтому при переломах и ушибах особое внимание следует уделять сохранению целостности головного и спинного мозга.
Помимо травм причинами кровоизлияний могут быть инфекции, опухоли, нарушения проницаемости стенок сосудов, проблемы свертываемости крови, аутоиммунные заболевания, патологии соединительной ткани, воспаления стенок кровеносных сосудов различной этиологии. Повреждение сосудов спинного мозга может произойти и во время медицинских манипуляций.
В отличие, например, от гематом коленного сустава, последствия кровоизлияния в мозг могут быть более серьезными: гибель нервных клеток спинного мозга, сдавливание нервных волокон, по которым передаются сигналы различным органам и системам. О кровоизлиянии в коленном суставе красноречиво свидетельствует синяк, а вот симптомы внутреннего кровотечения в спинном мозге не позволяют сразу поставить диагноз, так как они сходны с другими проявлениями нарушений кровообращения: расстройства чувствительности, парализация конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Поэтому для диагностики необходимо использовать специальные методы (магнитно-резонансную томографию, анализ пробы цереброспинальной жидкости, компьютерную томографию). Гематома поддается лечению, ее симптомы с течением времени ослабевают. Иногда возникает необходимость хирургического удаления гематомы, как и в трудных случаях с ушибами коленного сустава.
Если гематома на коленном суставе обычно проходит без следа, то в спинном мозге навсегда остаются последствия кровоизлияния, так как погибшие нервные клетки замещаются соединительной тканью.
Профилактика нарушений кровообращения спинного мозга
Актуальными мероприятиями для улучшения кровоснабжения спинного мозга являются:
- профилактика атеросклероза;
- профилактика дегенеративно-дистрофических изменений суставов.
Этот комплекс учитывает наиболее частые причины из всего множества предпосылок нарушения тока крови в спинном мозге. Без помощи специалистов невозможно скорректировать, например, наследственные патологии кровоснабжения или диагностировать гематомиелию. Но изменить образ жизни вполне возможно, чтобы суставы получали необходимую дозу физической нагрузки, а холестериновые бляшки не забивали сосуды.
), отходит от подключичной артерии тотчас после выхода ее из полости груди. По своему ходу артерия делится на четыре части. Начинаясь от верхнемедиальной стенки подключичной артерии, позвоночная артерия направляется кверху и несколько кзади, располагается позади общей сонной артерии вдоль наружного края длинной мышцы шеи (предпозвоночная часть, pars prevertebralis).
Затем она вступает в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и поднимается вертикально через одноименные отверстия всех шейных позвонков [поперечно-отростковая (шейная) часть, pars transversaria (cervicalis)] .
Выйдя из отверстия поперечного отростка II шейного позвонка, позвоночная артерия поворачивает кнаружи; подойдя к отверстию поперечного отростка атланта, направляется кверху и проходит через него (атлантовая часть, pars atlantis) . Далее следует медиально в борозде позвоночной артерии на верхней поверхности атланта, поворачивает кверху и, прободая заднюю атлантозатылочную перепонку и твердую оболочку головного мозга, вступает через большое затылочное отверстие в полость черепа, в подпаутинное пространсво (внутричерепная часть, pars intracranialis) .
В полости черепа, направляясь на скат кверху и несколько кпереди, левая и правая позвоночные артерии конвергируют, следуя по поверхности продолговатого мозга; у заднего края моста мозга соединяются между собой, образуя один непарный сосуд – базилярную артерию, a. basilaris . Последняя, продолжая свой путь по скату, прилегает к базилярной борозде, нижней поверхности моста и у его переднего края делится на две – правую и левую – задние мозговые артерии.
От позвоночной артерии отходят следующие ветви.
- Мышечные ветви, rr. musculares , к предпозвоночным мышцам шеи.
- Спинномозговые (корешковые) ветви, rr. spinales (radiculares) , отходят от той части позвоночной артерии, которая проходит через позвоночно-артериальное отверстие. Эти ветви проходят через межпозвоночные отверстия шейных позвонков в позвоночный канал, где кровоснабжают спинной мозг и его оболочки.
- , парная, отходит с каждой стороны от позвоночной артерии в полости черепа, несколько выше большого затылочного отверстия. Направляется вниз, вступает в позвоночный канал и по задней поверхности спинного мозга, вдоль линии вступления в него задних корешков (sulcus lateralis posterior), достигает области конского хвоста; кровоснабжает спинной мозг и его оболочки.
Задние спинномозговые артерии анастомозируют между собой, а также со спинномозговыми (корешковыми) ветвями от позвоночных, межреберных и поясничных артерий (см. рис. ).
Передняя спинномозговая артерия, a. spinalis anterior , начинается от позвоночной артерии над передним краем большого затылочного отверстия.
Она направляется вниз, на уровне перекреста пирамид соединяется с одноименной артерией противоположной стороны, образуя один непарный сосуд. Последний спускается по передней срединной щели спинного мозга и заканчивается в области концевой нити; кровоснабжает спинной мозг и его оболочки и анастомозирует со спинномозговыми (корешковыми) ветвями от позвоночных, межреберных и поясничных артерий.
Задняя нижняя мозжечковая артерия, a. inferior posterior cerebelli (см. рис. ), разветвляется в нижнезаднем отделе полушарий мозжечка. Артерия отдает ряд мелких ветвей: к сосудистому сплетению IV желудочка – ворсинчатую ветвь четвертого желудочка, r. choroideus ventriculi quarti ; к продолговатому мозгу – латеральные и медиальные мозговые ветви (ветви к продолговатому мозгу), rr. medullares laterales et media l es (rr. ad medullam oblongatum) ; к мозжечку – ветвь миндалины мозжечка, r, tonsillae cerebelli .
От внутренней части позвоночной артерии отходят менингеальные ветви, rr. meningei , которые кровоснабжают твердую мозговую оболочку задней черепной ямки.
От базилярной артерии (см. рис. , ) отходят следующие ветви.
- Артерия лабиринта, a. labyrinthi , направляется через внутреннее слуховое отверстие и проходит вместе с преддверно-улитковым нервом, n. vestibulocochlearis, к внутреннему уху.
- Передняя нижняя мозжечковая артерия, a. inferior anterior cerebelli , – последняя ветвь позвоночной артерии, может отходить также от базилярной артерии. Кровоснабжает передненижний отдел мозжечка.
- Артерии моста, аа. pontis , входят в вещество моста.
- Верхняя мозжечковая артерия, a. superior cerebelli , начинается от базилярной артерии у переднего края моста, направляется кнаружи и назад вокруг ножек мозга и разветвляется в области верхней поверхности мозжечка и в сосудистом сплетении III желудочка.
- Средне мозговые артерии, аа. mesencephalicae , отходят от дистального отдела базилярной артерии, симметрично по 2-3 стволика к каждой ножке мозга.
- Задняя спинномозговая артерия, a. spinalis posterior , парная, залегает кнутри от заднего корешка вдоль заднелатеральной борозды. Начинается от базилярной артерии, направляется вниз, анастомозируя с одноименной артерией противоположной стороны; кровоснабжает спинной мозг.
Задние мозговые артерии, аа. cerebri posteriores (см. рис. , , ), направляются вначале кнаружи, располагаясь над наметом мозжечка, который отделяет их от расположенных ниже верхних мозжечковых артерий и базилярной артерии. Затем заворачивают назад и кверху, огибают наружную периферию ножек мозга и разветвляются на базальной и отчасти на верхнелатеральной поверхности затылочной и височной долей полушарий большого мозга. Отдают ветви к указанным отделам мозга, а также в заднее продырявленное вещество к узлам большого мозга, ножкам мозга – ножковые ветви, rr. pedunculares , и сосудистому сплетению боковых желудочков – корковые ветви, rr. corticales .
Каждая задняя мозговая артерия условно разделяется на три части: предкоммуникационную, идущую от начала артерии до места впадения задней соединительной артерии, а. communicans posterior (см. рис. , , ); посткоммуникационную, являющуюся продолжением предыдущей и переходящую в третью, конечную (корковую), часть, отдающую ветви к нижней и медиальной поверхностям височной и затылочной долей.
Рис. 750. Области кровоснабжения полушарий большого мозга (схема).
А. От предкоммуникационной части, pars precommunicalis , отходят заднемедиалъные центральные артерии, аа. centrales posteromediales . Они проникают через заднее продырявленное вещество и распадаются на ряд мелких стволиков; кровоснабжают вентролатеральные ядра таламуса.
Б. Посткоммуникационная часть, pars postcommunicalis , отдает следующие ветви.
- Заднелатеральные центральные артерии, аа. centrales posterolaterales , представлены группой мелких ветвей, часть которых кровоснабжает латеральное коленчатое тело, а часть заканчивается в вентролатеральных ядрах таламуса.
- Таламические ветви, rr. thalamici , мелкие, чаще отходят от предыдущих и кровоснабжают нижнемедиальные отделы таламуса.
- Медиальные задние ворсинчатые ветви, rr. choroidei posteriores media l es , направляются к таламусу, кровоснабжая его медиальные и задние ядра, подходят к сосудистому сплетению III желудочка.
- Латеральные задние ворсинчатые ветви, rr. choroidei posteriores laterales , подходят к задним отделам таламуса, достигая сосудистого сплетения III желудочка и наружной поверхности эпифиза.
- Ножковые ветви, rr. pedunculares , кровоснабжают средний мозг.
В. Конечная часть (корковая), pars terminalis (corticalis) , задней мозговой артерии отдает две затылочные артерии – латеральную и медиальную.
1. Латеральная затылочная артерия, a. occipitalis lateralis , направляется кзади и кнаружи и, разветвляясь на передние, промежуточные и задние ветви, посылает их к нижней и частично медиальной поверхностям височной доли:
- передние височные ветви, rr. temporales anteriores , отходят в количестве 2-3, а иногда общим стволом и затем, разветвляясь, направляются кпереди, идут по нижней поверхности височной доли. Кровоснабжают передние отделы парагиппокампальной извилины, достигая крючка;
- височные ветви (медиальные промежуточные) , rr. temporales (intermedii mediales) , направляются книзу и кпереди, распределяясь в области латеральной затылочно-височной извилины, и достигают нижней височной извилины;
- задние височные ветви, rr. temporales posteriores , всего 2-3, направляются книзу и кзади, проходят вдоль нижней поверхности затылочной доли и распределяются в области медиальной затылочно-височной извилины.
2. Медиальная затылочная артерия, a. occipitalis medialis , является фактически продолжением задней мозговой артерии. От нее отходит ряд ветвей к медиальной и нижней поверхностям затылочной доли:
- дорсальная ветвь мозолистого тела, r. corporis callosi dorsalis , – небольшая ветвь, направляется кверху вдоль задней части поясной извилины и достигает валика мозолистого тела, кровоснабжает эту область, анастомозирует с концевыми разветвлениями мозолисто-краевой артерии, а. callosomarginalis;
- теменная ветвь, r. parietails , может отходить как от основного ствола, так и от предыдущей ветви. Направляется несколько кзади и кверху; кровоснабжает участок медиальной поверхности височной доли, в области передненижней части предклинья;
- теменно-затылочная ветвь, r. parietooccipitalis , отходит от основного ствола кверху и кзади, залегая по ходу одноименной борозды, вдоль передневерхнего края клина; кровоснабжают эту область;
- шпорная ветвь, r. calcarinus , – небольшая ветвь, отходит от медиальной затылочной артерии кзади и книзу, повторяет ход шпорной борозды. Проходит по медиальной поверхности затылочной доли; кровоснабжает нижнюю часть клина;
- затылочно-височная ветвь, r. occipitotemporalis , отходит от основного ствола и направляется книзу, кзади и кнаружи, залегая вдоль медиальной затылочно-височной извилины; кровоснабжает эту область.
Осуществляется передней и парными задними спинальными артериями, а также корешково-спинальными артериями.
Передняя спинномозговая артерия отходит от позвоночных артерий двумя ветвями над передним краем большого затылочного отверстия и ложится в переднюю срединную щель спинного мозга по которой доходит до концевой нити.
Задняя спинномозговая артерия, парная, отходит от позвоночной артерии в полости черепа. Направляется по задней поверхности спинного мозга вдоль линии задних корешков до конского хвоста.
Существуют анастомозы между спинномозговыми (корешковыми) и позвоночными, задними межреберными и поясничными артериями. Спинальные артерии кровоснабжают лишь 2-3 верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями. Передние и задние корешково - спинальные артерии, проходя через межпозвоночные отверстия, идут вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних – в заднюю.
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется неравномерно. Выделяют три зоны кровоснабжения: 1- 4/5 поперечника спинного мозга (С.М.) кровоснабжается из передней спинальной артерии;2- 1/5 включающие задние столбы и задние отделы задних рогов из задней спинальной артерии; 3-краевые артерии снабжают поверхностные слои белого вещества и являются коллатералями передней и задней спинальных артерий.
Кроме того, необходимо отметить, что шейные и 2-3 грудные сегменты получают кровь из 3-4 корешковых артерий, входящих на уровне С6-8 или Т2-3. Средние грудные сегменты часто снабжаются единственной артерией, входяящий на уровне Т7-8. Четыре нижних грудных, поясничные и крестцовые сегменты снабжаются одной поясничной корешковой артерией
Адамкевича.
Между бассейнами отсутствует хорошие коллатеральные анастомозы.
Венозный отток происходит в передние и задние внутренние позвоночные венозные сплетения.
Сосудистые синдромы .
Сосудистые спинальные расстройства могут протекать в виде хронической или острой ишемии или в виде гематомиелии (кровоизлияния). Причиной ишемизации могут быть травмы, остеохондроз, коарактация аорты, расслаивающая аневризма, опухоли
Установлено, что между сосудами спинного мозга отсутствуют хорошие анастомозы. Поэтому нарушение в одном из бассейнов может привести к ишемии спинного мозга.
Выделяют следующие сосудистые синдромы:
Переднероговой, или полимиелитический.. Наблюдается атрофическим параличом рук, кистей со спастическим параличом или парезом ног, тазовыми расстройствами и выпадением поверхностной чувствительности при сохранение глубокой..
Синдром центромедулярный артерии, или сирингомиелитический
Синдром бокового амиатрофического склероза, или синдром передних рогов и пирамидных путей. Клинически проявляется спастической параплегией
Заднестолбовой сосудистый синдром.(при травмах, остеохондрозе, сублюксации позвонков) Сопровождается выпадением проприоцептивной чувствительности, с некрозом вещества спинного мозга.
Сосудистые синдромы могут возникнуть при травме спинного мозга.
При закупорке артерии Адамкевича наблюдаются тазовые расстройства, спастические или вялые параличи ног.
Оболочки спинного мозга
Мягкая оболочка плотно прикрывает вещество мозга, содержит много сосудов
Паутинная оболочка тонкая
Твердая оболочка представляет собой плотную соединительную ткань.
Между оболочками имеются пространства. Эпидуральное пространство содержит венозные сплетения. Субдуральное пространство - щелевидное пространство между твердой и мягкой оболочкой. Подпаутинное пространство - между паутинной и мягкой оболочкой, заполнено спиномозговой жидкостью.
Повреждение позвоночника и спинного мозга
Большинство повреждений позвоночника и спинного мозга является закрытыми; 60-67% переломов позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга. Особенно велика частота повреждений спинного мозга (до 80-90%) при открытой травме. При открытом повреждении инфекция попадает в позвоночной канал.
Различают следующие виды закрытой травмы спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление. При ушибе спинной мозг может частично повредиться или даже может наблюдаться полный анатомический перерыв. Синдром частичного нарушения проводимости проявляется в виде пареза или паралича конечностей с гипотонией, арефлексией, расстройством чувствительности и функцией тазовых органов. Перерыв спинного мозга встречается в двух видах:1.- анатомический перерыв; 2 - аксональный перерыв- нарушение анатомической целости и распад аксонов при сохранении внешней целости мозга.
Сдавление спинного мозга (гематомой, внутримозговой гематомой, костными отломками) сопровождается ишемией, а затем гибелью нервных волокон. Сдавление может быть частичным и полным. Сдавление эпидуральной гематомой приводит к чувствительным и двигательным расстройствам и нарушению тазовых органов. Интрамедуллярная гематома, разрушая серое вещество и сдавливая боковые столбы, обуславливает развитие сегментарных и проводниковых расстройств. Может в ряде случаев вызвать полное поперечное поражение спинного мозга.
Бульбарные симптомы мозга (расстройство глотания, дыхания, брадикардия., нистагм) свидетельствуют о вовлечение в процесс продолговатого мозга. При сдавлении верхнешейного отдела (1-4 сегменты) развивается спастический тетрапарез или тетрапаралич, паралич или раздражение диафрагмы (икота, одышка) утрата всех видов чувствительности, книзу от уровня сдавления по проводниковому типу.
Сдавление на уровне С5-Т1 проявляется периферическим параличом (вялая параплегия), с исчезновением сухожильных и периостальных рефлексов и центральным параличом ног (нижняя спастическая параплегия), утратой всех видов чувствительности с уровня повреждения книзу по проводниковому типу, расстройством мочеиспускания по центральному типу. Сдавление на уровне С8-Т1 развитию синдрома Клода Бернара-Горнера. (птоз, миоз, эндофтальм).
Сдавление или ишемия на уровне Т2-12 грудных сегментов, расположенные на уровне Т1-Т9 спинномозговых сегментов, характеризуется периферическим парезом или параличом мышц спины, центральным парезом ног, выпадением брюшных рефлексов, расстройством мочеиспускания по центральному типу.
Рис.10. Синдромы поражения спинного мозга при закупорке передней большой радикуло-медулярной артерии Адамкевича
Сдавление или ишемия поясничного утолщения (L1-S2 спинномозговые сегменты) приведет периферическим параличам ног с исчезновением коленного, ахиллова и кремастерного рефлексов, утратой всех видов чувствительности книзу от паховой связки, задержкой мочеиспускания и дефекации.
Гематома выше поясничного утолщения влечет нарушению функции тазовых органов, расстройство чувствительности по проводниковому типу и центральный нижний парапарез .
Сдавление конуса спинного мозга (3-4 крестцовых сегментов расположенных на уровне L1-2) проявиться отсутствием параличей, утратой чувствительности в области промежности, расстройством мочеиспускания по периферическому типу. Синдром поражения спинного мозга при закупорке дополнительной передней радикуло-медулярной артерии.
При подозрении на сдавление спинного мозга костными отломками, грыжей, гематомой производят люмбальную пункции. Кровь в ликворе свидетельствует о субарахноидальном кровоизлиянии.
При сдавлении спинного мозга требуется неотложное хирургическое лечение.- устранение компрессии спинного мозга и кровоснабжающих его сосудов.
Оперативное лечение при сдавлении спинного мозга .
Существуют три доступа к зоне компрессии: 1- передний- через тело позвонка или межпозвоночный диск; 2-задний-через дугу позвонка; 3-боковой
Задний доступ - ламинэктомия. Этапы ламинэктомии: 1.-разрез кожи параллельно остистой линии, отступив от нее вправо или влево на 1см.
2 - разрез апоневроза и поднадкостничное отделение мышц от остистых отростков и дуг позвонков; 3 - резхекция 3-4 остистых отростков и дуг позвонков от средней линии до суставных отростков.(гемиляминэктомия).
Кровотечение из кости останавливают с помощью воска.; 4 - разрез твердой мозговой оболочки. Интрадурально осуществляют доступ к передней стенке позвоночного канала, костным отломкам, образующим клин Урбана, или межпозвоночному диску для его удаления. При клине Урбана проводят резекцию тела позвонков с последующим спондилодезом.
После окончания операции послойно восстанавливают мягкие ткани. В остром периоде на твердую мозговую оболочку не накладывают швы.
Стабилизацию позвоночника осуществляют с помощью переднего или заднего спондилодеза. Передний, межтеловый спондилодез (корпородез) достигается установкой трансплантанта в костный дефект между телами позвонков. При удалении только межпозвоночного диска производят расклинивающий корпородез. Заколачивают компактный костный трансплантант между телами позвонков.
Для заднего спондилодеза применяют:
1- металлические пластины типа Меринга-Уиллимса, которыми скрепляют остистые отростки выше- и нижележащих позвонков
2- акриловые цилиндры, помещаемые между остистыми позвонками
3- костные аутотрансплантанты, которые укладывают на дужки по обеим сторонам от остистых отростков и фиксируют.
4- транспуденкулярную фиксацию
Позвоночник у взрослого человека состоит из 32-33 позвонков - 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, крестца и копчика. Крестец образуют 5 сросшихся крестцовых позвонков, а копчик - 3-4 копчиковых. Каждый позвонок состоит из более массивной части (тела позвонка), расположенной кп...
Новости о Схема источников кровоснабжения спинного мозга
- Ю. А. Зозуля, Ю. А. Орлов Институт нейрохирургии им. А. П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев Врожденные уродства развития являются одной из главных причин детской смертности и инвалидности. В Украине в 2001 году родилось почти 400 тысяч детей, из них 48 тысяч имели уродства. Значительное мест
- Л. С. Манвелов Кандидат медицинских наук, НИИ неврологии РАМН, Москва Согласно “Классификации сосудистых поражений головного и спинного мозга”, разработанной НИИ неврологии РАМН, к начальным проявлениям недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) относят синдром, включающий признаки основно
Обсуждение Схема источников кровоснабжения спинного мозга
- К сожелению отсканированная информация в виде снимков и самой УЗДГ не смогла уместиться не только в рамках этого форума,но и по почте не удалось ее выслать Юрию Кушелю. Посылаю лишь заключения: (возможно в УЗДГ я переписала,что то неправильно - жутко непонятный почерк). ЗАКЛЮЧЕНИЕ УЗДГ
Загрузка...