Lichtenstein в 70-х ходах предложил концепцию при паховых грыжах по принципу ненатяжения тканей с помощью имплантации сетчатого эндопротеза.
Техника герниоаллопластики по Лихтенштейну
Этот метод довольно прост в выполнении и не требует очень тщательного препарирования.
Операцию Лихтенштейна выполняют, как правило, под спинномозговой анестезией. Разрез кожи делают от лобкового бугорка латерально, параллельно паховой связке.
При выполнении операции Лихтенштейна нет необходимости в широкой диссекции мышц, разрез кожи не превышает 5-6 см.
После разреза кожи и рассечения подкожной клетчатки делают рассечение апоневроза наружной косой мышцы до самого поверхностного кольца пахового канала.
Верхний листок апоневроза мобилизуют от нижележащей мышцы на протяжении 3-4 см.
Достаточная мобилизация апоневроза имеет двойное значение, поскольку позволяет визуально найти подвздошно-подчревный нерв и создает обширное пространство для имплантации сетчатого аллотрансплантата. Затем мобилизовывают семенной канатик, но нужно избегать возможного повреждения сосудов и повреждения нервов.
Отведя канатик кверху, закругленный конец сетки фиксируют монофильной нитью к лобковому бугорку. Это решающий момент, обеспечивающий надежность всей пластики. Обязателен захват первыми 2-3 швами верхней лобковой связки для предупреждения бедренной грыжи. К паховой связке сетку фиксируют 4-5 узловыми швами или непрерывным швом. Последний шов должен располагаться латеральнее глубокого пахового кольца.
По наружному краю сетки выполняют разрез параллельно к паховой связке, образующий два конца: широкий (2/3) сверху и более узкий (1/3) снизу.
Верхний, широкий, конец проводят над семенным канатиком, он перекрещивается и располагается поверх узкого. Таким образом, семенной канатик проходит сквозь окно в сетке. Оба конца сетки сшивают узловыми швами. «Окно» в сетке должно иметь диаметр около 1 см. Затем фиксируют 4-5 узловыми швами верхне-медиальный край сетки к мышцам. Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Перекрещивание двух концов сетки с образованием «окна» создает конфигурацию, аналогичную естественной, образуемой поперечной фасцией, которая считается ответственной за целостность внутреннего кольца в норме. Излишек сетки по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним кольцом оставляют как минимум 5-7 см сетки. Остаток подводят под апоневроз наружной косой мышцы, потом ушиваемый над канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения.
После операции
После прорастания сетки грануляционной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь сетки. Апоневроз прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении давления в брюшной полости.
Сетка после операции Лихтенштейна быстро прорастает грануляциями; полное врастание происходит за 3-6 недель. Поэтому больным рекомендуют определенное ограничение физической активности после операции Лихтенштейна в первые 2 недели. Начиная с третьей, больные приступают к физической работе, занятиям спортом.
Наблюдение у хирурга требуется в первые недели две после операции для раннего выявления послеоперационных осложнений (гематом, сером в зоне операции, нагноений послеоперационной раны).
Изучив результаты операций Лихтенштейна у 5000 больных, его ученик Р.К. Amid отметил очень малое число процент послеоперационных осложнений — не превышающее 1-2%. Рецидивы грыж наблюдались всего у 4 (0,08%) больных.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургГерниопластика - хирургический способ устранения грыж. Она бывает натяжной, и такой метод хорош при впервые сформировавшихся и имеющих небольшие размеры выпячиваниях. И она может быть ненатяжной, это инвазивный способ устранения грыжи с применением сетчатых имплантатов. Одним из часто применяемых методов ненатяжного грыжесечения является пластика по Лихтенштейну. Операция выполняется при паховых грыжах и не требует особой подготовки пациента.
Паховая грыжа: определение, описание
Выпирание органов абдоминальной полости за границы своего анатомического месторасположения через паховый канал называют паховой грыжей. В оперативной гастроэнтерологии из всех патологических выпячиваний живота около 80% - это паховые грыжи. Мужчины подвержены заболеванию гораздо больше, чем женщины.
Грыжа состоит из элементов, каждый из которых имеет свое название.
- Грыжевой мешок - участок, тесно связанный со стенкой брюшины, который выходит через слабые места серозной оболочки, покрывающей стенки абдоминальной полости.
- Грыжевые ворота - дефективные места брюшной стенки, через которые происходит выпячивание грыжевого мешка с содержимым.
- Грыжевое содержимое - обычно это подвижные органы абдоминальной полости.
- Оболочка грыжи. Для прямой паховой грыжи - поперечная фасция, для косой - оболочки семенного канатика или круглой связки матки.
Классифицируются выпячивания по анатомическим особенностям и делятся на прямые, косые, комбинированные. У паховых грыж код по МКБ 10 К40. Данный класс включает все виды выпячивания органов через удлиненную щель в нижнем отделе брюшной стенки.
Хирургические методы лечения паховой грыжи
Основной и кардинальный метод лечение грыж - хирургическая операция. Использование бандажа - мера сомнительная и применяется лишь в том случае, если операцию провести невозможно.
Предпочтительно, чтобы операция была предельно простой и доступной, малотравматичной и надежной. Манипуляция включает хирургическую ликвидацию и устранение повреждения в абдоминальной стенке. Воссоздание целостности брюшной стенки и закрытие грыжевого повреждения может делаться с помощью апоневроза (собственные ткани) или небиологического трансплантата.
Наиболее эффективным считается применение ненатяжного инвазивного метода с использованием сетчатого протеза. Грыжевые ворота укрепляются полипропиленовой сеткой изнутри, которая является каркасом и препятствием для повторного выхожденния органов. В хирургии существует несколько способов проведения операции: по Шулдайсу, Бассини, по Трабукко. Пластика по Лихтенштейну является наиболее предпочтительной в оперативной гастроэнтерологии. Такой способ хирургического вмешательства значительно снижает риск рецидива паховой грыжи и может применяться как в детском, так и в пожилом возрасте.
Метод Лихтенштейна: суть операции
Ненатяжная герниопластика более предпочтительна, так как риск возникновения повторной грыжи минимален. Герниопластика по Лихтенштейну применяется не только для паховых, но и для грыж брюшной стенки (пупочная) и выпячивания органов абдоминальной полости под кожу.
Сам процесс условно можно разделить на два основных этапа. Вначале операции хирург вскрывает грыжевой мешок, осматривает его содержимое на наличие каловых камней, желчных конкрементов, оценивает вероятность воспаления. Если никаких осложнений нет - убирает назад в брюшную полость. Заключительный этап операции, он же главный - пластика грыжевых ворот с применением композитной сетки. От того, насколько профессионально выполнена пластика, зависит вероятность рецидива. В отличие от других способов данный метод не подразумевает рассечения на мышцах. Имплантат подшивается к апоневрозу, расположенному под мышцами.
Показания и противопоказания
Пластика грыжи по Лихтенштейну назначается всем, у кого имеется патологическое выпячивание органов брюшины в область пахового канала. Врачи настоятельно рекомендуют применение именно этого метода, если течение болезни осложнено следующими факторами.
- Рецидивирующие паховые грыжи. В особенности если выпячивание появляется вследствие неверно подобранного метода герниопластики.
- Высокая вероятность некроза при сдавливании грыжевого мешка (ущемление грыжи).
- Непереносимость ранее установленных имплантатов.
- Опасность разрыва грыжевого мешка.
Применение пластики по Лихтенштейну не представляется возможным при наличии определенных показаний.
- Индивидуальная непереносимость синтетических имплантатов.
- Недавно перенесенная операция на органы брюшной полости или органы репродуктивной системы.
- Заболевания крови: нарушение коагуляции, лейкемия.
- Сердечно-сосудистые заболевания.
- Хронические заболевания дыхательных путей.
- Патологии в острой фазе.
- Наличие в абдоминальной полости злокачественных опухолей.
- Очень пожилой возраст.
- Неоперабельное состояние.
- Отказ пациента от операции.
Как проводится операция грыжесечения по Лихтенштейну.
Герниопластика может выполняться как традиционным способом, так и при помощи лапароскопа.
Детям, достигшим семилетнего возраста, имеющим грыжу брюшной стенки, проводят лечение методом лапароскопической герниопластики по Лихтенштейну. На животе в области пупка делают три небольших разреза в 1-2 см. В них вводят троакары и лапароскоп с камерой. Камера отражает ход операции на мониторе, а через трубки (троакары) в полость вводят инструмент, с помощью которого выполняются все этапы, что и при традиционном вмешательстве. Такая операция имеет ряд преимуществ. Маленькие разрезы снижают кровопотери во время процесса и обеспечивают быстрое восстановление, что особенно важно в детском возрасте.
Этапы герниопластики
Операция проводится под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием. Надрез длиной 5 см производят в области лобкового бугорка параллельно паховой связке.
Хирург постепенно разрезает парентеральную клетчатку, соединительно-тканную оболочку, наружную косую мышцу до поверхностного канала. Апоневроз отделяется от семенного канатика и захватывается держателем. Грыжу выделяют, осматривают и возвращают в абдоминальную полость.
Отмеряют сетку, в нижней половине которой делают продольный разрез. Пришивают имплантат непрерывным швом от лонного бугорка до внутреннего кольца. Для фиксации сетки к внутренней косой мышце накладывают отдельные швы. Манипуляцию проделывают с особой аккуратностью, стараясь не задеть подвздошно-подчерепные и подвздошно-паховые нервы.
Крайний хвост сетки, образовавшийся в результате разреза, укладывают и закрепляют одним узловым швом. Операция заканчивается сшиванием подкожными швами широкой сухожильной пластинки наружной косой мышцы над имплантатом.
Реабилитация
У всех паховых грыж код по МКБ 10 одинаковый, и послеоперационные мероприятия схожи для всех хирургических вмешательств после лечения выпячивания.
После герниопластики осуществляется непродолжительный медицинский уход. Он включает активный дренаж, введение обезболивающих препаратов и оценки состояния прооперированного органа. Если нет никаких осложнений, пациента через несколько дней выписывают. После операции на паховой грыже реабилитация проходит быстро и без осложнений при условии выполнения врачебных рекомендаций. Обычно они следующие:
- ограничение, а лучше исключение физических нагрузок на 2 недели;
- крайне желательно ношение бандажа в течение 2 месяцев;
- соблюдение диеты.
Осложнения
К ним можно отнести:
- снижение чувствительности в нижней части живота;
- высока вероятность возникновения запоров (если операция проводилась на грыже брюшной стенки);
- опущение матки, сопровождающееся сильными болями (может возникнуть при рассечении круговой связки матки);
- расхождение швов с последующим рецидивом грыжи;
- неточная или неправильная фиксация синтетической сетки с последующей ее миграцией;
- внутренние гематомы.
В основном операция проходит нормально, летальность составляет меньше, чем 0,1% от всех случаев.
Достоинства и недостатки метода
Пластика грыжи по Лихтенштейну имеет ряд преимуществ перед другими операциями.
- Вероятность рецидива практически нулевая.
- Осложнения возникают лишь у 5% пациентов и в большинстве случаев связаны с несоблюдением рекомендаций в послеоперационный период.
- Композитные сетки производят из высококачественных материалов, отторжения их организмом единичны.
- Короткий реабилитационный период, в особенности если операция проводилась с помощью лапароскопа. Возможность вернуться к привычной жизни уже через 7-8 недель.
- Операцию можно проводить с семилетнего возраста.
Метод Лихтенштейна, как и любой другой, имеет свои минусы:
- образование рубцов около семенного канатика может привести к нарушению кровообращения в тканях яичка и, как следствие, к его атрофии;
- раневая инфекция: хоть врачи и стараются соблюдать стерильность, статистика показывает что возникновение инфицирования в период операции наблюдалось у 2% пациентов;
- высока вероятность повреждения чувствительных нервов, расположенных вблизи паховой связки, что может привести к нарушению иннервации.
При постановке диагноза "паховая грыжа" важно не затягивать с хирургическим лечением. Качественно выполненная пластика по Лихтенштейну позволит избежать осложнений и рецидивов и снова вернуться к привычному ритму жизни.
протез герниопластика лихтенштейн грыжа
Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8 - 10 см полностью соответствует таковому при традиционной герниопластике местными тканями. Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки только по линии рассечения. Нет необходимости его широкого выделения как при создании дупликатуры. По вскрытии апоневроза ножницами и препаровочным тупфером выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 2 - 3см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Пальцем выделяется пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.
При прямой паховой грыже грыжевой мешок после выделения не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним ушивается одним или двумя рассасывающимися швами.
При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного канатика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки, вскрывается и прошивается в области шейки. При большой косой и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем полностью удалить мешок. По нашему мнению, выделение грыжевого мешка должно производиться не тупфером, что травмирует ткани, а исключительно ножницами и пинцетом с коагуляцией мелких сосудов. Это позволяет атравматично убрать мешок любого размера. Оставление части мешка в мошонке считаем нецелесообразным, особенно у больных молодого и зрелого возраста. После удаления мешка восстанавливаем влагалищную оболочку семенного канатика.
Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. Выполнять этот этап до выделения мешка, как делает автор методики, не видим необходимости и считаем более травматичным. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Частично пересекать мышцу, поднимающую яичко, также считаем излишним.
При косых паховых грыжах, когда внутреннее паховое кольцо значительно расширено или имеется грыжа с выпрямленным каналом, несколькими швами на поперечную фасцию суживаем внутреннее паховое кольцо.
Для пластики используем полипропиленовую сетку производства компании Ethicon (UK) [Этикон (Великобритания)] размером 8-13см или немного уже при небольшом паховом промежутке. На медиальном конце сетки углы закругляются, с латерального конца производится продольный разрез примерно на 23 длины протеза так, чтобы сверху была широкая бранша (23), а снизу узкая (13). В конце разреза делается круглое отверстие до 1см в диаметре для семенного канатика.
Подготовленный протез укладывается под семенной канатик и фиксируется непрерывным швом проленом вначале к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лонного бугорка, затем к лонному бугорку, не захватывая надкостницу. Для профилактики рецидивов важно, чтобы протез фиксировался к указанным образованиям не край в край, а располагался поверх них на 1 - 1,5см за линию шва.
После этого семенной канатик переводится кверху и той же лигатурой сетка фиксируется к связке Cooper и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца. Укрепление зоны образования бедренных грыж при данной методике целесообразно выполнять в каждом случае. Для этого после подшивания протеза к лонному бугорку следующим одним или двумя стежками сетка подшивается к связке Cooper с подворотом примерно 1см ее нижнего края внутрь, а затем далее к паховой связке. Подворот сетки отличает описываемую методику от оригинальной, предложенной Lichtenstein. Мы считаем, что данный прием позволяет более полноценно закрыть область потенциального образования бедренных грыж.
Затем верхний край сетки фиксируется поверх внутренней косой и поперечной мышц 3 - 4 отдельными проленовыми швами. При этом край сетки должен располагаться примерно на 2см выше нижнего края мышц. Необходимо следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не попали в шов.
После этого широкая бранша протеза накладывается поверх узкой так, что семенной канатик помещается в приготовленное для него отверстие, и фиксируются между собой проленовым швом.
Отверстие для семенного канатика не следует суживать более чем до 1см в диаметре. Обе бранши протеза одна поверх другой заправляются под апоневроз наружной косой мышцы в ранее образованное пространство.
Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца не имеет значения.
Преимуществами грыжесечения с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна являются:
· рецидив грыжи отмечается только у 3% пациентов, перенесших грыжесечение с использованием пластиковой полимерной сетки
· быстрое выздоровление
· низкая степень дискомфорта после операции
· операция может быть проведена под местной анестезией
Недостатками грыжесечения с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна:
· при грыжах больших размеров приходится накладывать большее количество швов, что повышает риск повреждения нервов
· операция может продлиться от 60 до 80 минут
а) Показания для пластики паховой грыжи по Лихтенштейну (паховой герниопластики)
:
- Абсолютное показание
: при диагностированной паховой грыже, прежде всего у пожилых пациентов.
- Противопоказания
: нет, кроме абсолютного общего неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента. Чувствительность к синтетическим сетчатым протезам.
- Альтернативные операции
: пластика по Шулдайсу или Бассини.
б) Предоперационная подготовка . Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
- Атрофия яичка (менее 1% случаев)
- Раневая инфекция (2% случаев)
- Хроническая боль в паху (менее 2% случаев)
- Рецидив (0,8-4% случаев)
- Летальность (менее 0,1% случаев)
г) Обезболивание . Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента . Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при пластике грыжевых ворот по Лихтенштейну . Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.
ж) Этапы герниопластики сеткой по Лихтенштейну
:
- Принцип пластики.
- Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки.
- Подшивание к паховой связке.
- Подшивание к внутренне косой мышце.
- Реконструкция внутреннего пахового кольца.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Выберите достаточно большой сетчатый протез (6 х 14 см).
- Предупреждение: избегайте сужения внутреннего пахового кольца чрезмерно тугими швами.
- Надежная фиксация швами к внутренней косой мышце.
- Надежное закрытие лонной кости.
и) Меры при специфических осложнениях . Если внутреннее паховое кольцо было сужено слишком сильно, снимите крайний шов и наложите его заново.
к) Послеоперационный уход после паховой герниопластики по Лихтенштейну
:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.
- Возобновление питания: немедленно.
- Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: нет необходимости.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника герниопластики сеткой паховой грыжи
:
1. Принцип пластики
2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки
3. Подшивание к
4. Подшивание к внутренней косой мышце
5. Реконструкция внутреннего пахового кольца
1. Принцип пластики . Принцип паховой герниопластики по Лихтенштейну - укрепление задней стенки пахового канала с помощью специально выкроенного забрюшинного сетчатого протеза. Эта сетка фиксируется к паховой связке и внутренней косой мышце непосредственно позади семенного канатика.
2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки . Для укрепления задней стенки отмеряется и вырезается сетка ULTRAPRO (Ethicon) размером б х 14 см. В нижней половине сетки выполняется продольный разрез, начинающийся у широкого бокового края. Пришивание производится непрерывным швом, начиная с U-образного стежка у лонного бугорка, который перекрывается медиально, по крайней мере, на 2 см.
Непрерывный шов продолжается латерально до внутреннего кольца. Шовный материал - 0 полипропилен. До этого грыжевой мешок вправляется и при необходимости удерживается двумя сборивающими швами. Затем семенной канатик мобилизуется с сохранением кремастера. Широкое перекрытие лонного бугорка с надежной фиксацией швами важно для профилактики рецидивов, возникающих у лонного бугорка и встречающихся наиболее часто.
3. Подшивание к паховой связке . Непрерывный шов продолжается до внутреннего кольца, где он завязывается и срезается. Вдоль паховой связки не должно быть никаких промежутков (риск рецидива).
4. Подшивание к внутренней косой мышце . Чтобы фиксировать сетку в форме языка к внутренней косой мышце, до внутреннего кольца накладываются отдельные швы (полипропилен 0) с интервалом 1,5 см. Здесь следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить расположенные рядом нервные стволы (подвздошно-подчревные и подвздошнопаховые нервы).
5. Реконструкция внутреннего пахового кольца . В результате разреза, выполненного ранее, на латеральном конце сетки образуется два хвоста. По достижении швами внутреннего кольца верхний хвост сетки укладывается над нижним и фиксируется одним узловым швом, который также включает край паховой связки. Операция завершается сшиванием апоневроза наружной косой мышцы над сеткой, подкожными швами и кожными скрепками.
АНАЛИЗ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ И ШОУЛДАЙСУ: РЕТРОСПЕКТИВНОЕ СРАВНЕНИЕ
Ш. Дженг, С.Р. Добровольский, Н.В. Смирнов
Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 190 больных, перенесших грыжесечение по Лихтенштейну (у 103) и по Шоулдайсу (у 87) в период с 2005 по 2011 г. Осложнения после герниопластики по Лихтенштейну и Шоулдайсу возникли у 9,7 и 14,94% больных соответственно. Летальных исходов не было. Длительность госпитализации в среднем составила 8 дней.
Ключевые слова: герниопластика по Лихтенштейну, герниопластика по Шоулдайсу, ретроспективный анализ, послеоперационные осложнения.
Грыжесечение является наиболее частой операцией в хирургии и составляет 10-15% всех операций . Среди всех грыж брюшной стенки частота паховой грыжи составляет 75% и встречается преимущественно у мужчин . Операции по поводу паховой грыжи выполняют у 3% взрослых больных .
За последнее столетие для лечения паховых грыж предложено свыше 300 способов и модификаций операций, из которых немногие нашли широкое применение в хирургической практике .
Несмотря на большой арсенал хирургических методов герниопластики частота послеоперационных осложнений превышает 12%, из-за чего стоимость лечения больных увеличивается в 7 раз .
Большая частота послеоперационных осложнений оказывает отрицательное влияние на качество жизни больных. Наиболее типичными осложнениями раннего послеоперационного периода являются местные раневые осложнения: гематома, воспалительный инфильтрат, серома и нагноение .
Материал и методы. Нами проведено ретроспективное сравнение ранних послеоперационных осложнений у 103 и 87 больных, перенесших грыжесечение по Лихтенштейну и Шоулдайсу соответственно в период с 2005 по 2011 г. во 2 хирургическом отделении Московской городской больницы № 17. Средний возраст больных 65 лет. Все больные были госпитализированы для плановой операции после обследования в поликлинике (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ). Общая характеристика больных представлена в табл. 1.
Выбор метода грыжесечения был основан на наличии/отсутствии факторов риска и степени разрушения задней стенки пахового канала .
Герниопластика по Лихтенштейну у 8 из 103 больных выполнена под местной инфильтрационной анестезией (200-300 мл 0,25-0,5% раствора новокаина), у 95 - под эпидуральной анестезией на уровне L2-L4 (10-15 мл 2% раствора лидокаина).
Таблица 1
Общая характеристика больных
Показатель Герниопластика Герниопластика
по Лихтенштейну по Шоулдайсу
Число больных 103 87
Возраст больных 35-65 37-78
Односторонняя грыжа 81 75
Двусторонняя грыжа 22 12
Герниопластика по Шоулдайсу у 42 из 87 больных выполнена под местной инфильтрационной анестезией (200-300 мл 0,25-0,5% раствора новокаина), у 45 - под эпидуральной анестезией на уровне L2-L4 (10-15 мл 2% раствора лидокаина).
Статистическую обработку данных проводили с использованием электронных пакетов анализа Statistica 6.0 и Excel 2010. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Результаты. В раннем послеоперационном периоде возникли такие осложнения, как гематома паховой области, отек мошонки, выраженный болевой синдром, серома и нагноение раны (табл. 2).
Таблица 2
Послеоперационные осложнения
Осложнения Период наблюдения
1-я неделя 2-я неделя
Герниопластика по Лихтенштейну (n = 103) Герниопластика по Шоулдайсу (n = 87) Герниопластика по Лихтенштейну (n = 103) Герниопластика по Шоулдайсу (n = 87)
Отсутствуют 95 (92,2%) 77 (88,5%) 101 (98%) 84 (96,6%)
Выраженный болевой синдром 3 (2,9%) 5 (5,7%) - -
Гематома паховой области 3 (2,9%) 1 (1,14%) - -
Отек мошонки 2 (1,9%) 2 (2,3%) - -
Серома послеоперационной раны 1 (1,14%) 1 (0,97%) 1 (1,14%)
Нагноение послеоперационной раны 1 (1,14%) 1 (0,97%) 2 (2,3%)
В наших наблюдениях, средняя продолжительность грыжесечения по Лихтенштейну составила 22 ± 5,3 минут, грыжесечения по Шоулдайсу - 25 ± ± 5,5 минуты.
После герниопластики по Лихтенштейну осложнения возникли у 10 (9,7%) больных (у 3 - гематома паховой области, у 2 - отек мошонки, у 3 - выраженный болевой синдром, у 1 - серома кожной раны и у 1 - нагноение раны).
Осложнения после герниопластики по Шоулдайсу возникли у 13 (14,94%) больных (у 1 - гематома паховой области, у 2 - отек мошонки, у 5 - выраженный болевой синдром, у 2 - серома кожной раны и у 3 - нагноение раны).
Летальных исходов не было.
Ранний послеоперационный период после обоих методов грыжесечения у большинства больных протекал без осложнений. Малая травматичность и относительно короткая продолжительность оперативного вмешательства позволяли начать раннюю активизацию больных (с первых суток после операции). Длительность госпитализации в среднем составила 8 дней.
Обсуждение. Причинами возникновения послеоперационных осложнений у большинства больных являются ошибки, допускаемые на различных этапах оперативного вмешательства. При рассечении передней стенки пахового канала могут быть повреждены подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы, проходящие под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Такое повреждение возможно и в момент выполнения пластики пахового канала, когда нервы захватывают в шов вместе с мышцами.
Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов приводит к развитию болевого синдрома в послеоперационном периоде и атрофии мышц, что в свою очередь способствует возникновению рецидива грыжи .
Для предотвращения данного осложнения целесообразно после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота обнажить нервы и осторожно отодвинуть их в сторону, а при пластике пахового канала следить за тем, чтобы они не попали в шов .
Еще одним осложнением является повреждение семенного канатика. Это осложнение встречается в 0,03% наблюдений. Обычно оно происходит при выделении грыжевого мешка. Для предотвращения такого осложнения при выполнении операции по поводу прямой паховой грыжи сразу после рассечения передней стенки пахового канала следует выделить семенной канатик, взять его на держалку и отвести в сторону. Этот прием не только предотвращает травму семенного канатика, но и значительно облегчает обнаружение грыжевого мешка, а также позволяет четко ориентироваться в ране.
В послеоперационном периоде иногда наблюдаются нарушение трофики яичка и стойкий отек мошонки, что является результатом сдавления семенного канатика при пластике пахового канала .
По данным ряда авторов паховое грыжесечение, перенесенное в любом возрасте, приводит к нарушению сперматогенной и гормональной функции яичек, а также секреторной функции предстательной железы вследствие послеоперационных морфологических и гормональных изменений. Что в свою очередь приводит к снижению половой и детородной функций, а нередко и к полной утрате способности к оплодотворению.
При грыжесечении нередко повреждают и иногда иссекают семявыносящие протоки. Обычно такой дефект происходит в момент выделения и отсечения грыжевого мешка и приводит к частичной или полной аспермии .
При рассечении брюшины возможно повреждение кишки. Это осложнение по данным литературы встречается у 0,06% больных. Опасность такого осложнения увеличивается при скользящих грыжах слепой кишки
и других отделов толстой кишки. Для предотвращения подобной ошибки рекомендуется производить пальпацию стенок грыжевого мешка. Сигналом опасности может служить их утолщение, тестоватая консистенция, а иногда урчание.
Повреждение кишечника иногда происходит во время перевязывания шейки грыжевого мешка, поэтому следует чаще использовать кисетный шов, постепенно затягивая его под визуальным контролем .
Из возможных осложнений пахового грыжесечения следует отметить повреждение мочевого пузыря. Оно может произойти во время рассечения грыжевого мешка, при его высокой перевязке, когда стенка пузыря попадает в культю грыжевого мешка, а также при выполнении пластики пахового канала в случае прошивания стенки мочевого пузыря вместе с мышцами верхней стенки пахового канала. Наиболее часто мочевой пузырь повреждают при скользящих грыжах и их сочетании с дивертикулом пузыря. Такая опасность существует и при грубых манипуляциях в медиальном отделе пахового промежутка, особенно при остановке кровотечения из сосудов околопузырной клетчатки, захватывании в шов надкостницы симфиза или лобкового бугорка, использовании для пластики фасции мышцы, поднимающей яичко (фасция Купера) и др. .
Существуют определенные признаки, по которым можно распознать мочевой пузырь во время операции и избежать этого осложнения. К этим признакам относятся: близость околопузырной клетчатки, мясистость стенок, трабекулярное строение мышечной оболочки, диффузная кровоточивость при ее надсечении, позыв к мочеиспусканию при подтягивании стенки пузыря, отсутствие увеличения размеров при натуживании больного. В сомнительных случаях в мочевой пузырь нужно ввести катетер.
В случае повреждения мочевого пузыря необходимо тщательно отграничить окружающие ткани влажными салфетками и ушить отверстие двухрядным швом, не захватив в шов слизистую оболочку .
Во время пластики пахового канала при наложении глубоких швов на паховую связку возможно повреждение бедренных сосудов. Во избежание возникновения подобного осложнения рекомендуется прошивать стенку поверхностно, широко по плоскости. Рекомендуют после наложения первого, наиболее медиального шва в верхнем углу паховой связки каждый последующий шов накладывать и завязывать при подтягивании кверху предыдущего. При этом связка немного приподнимается над бедренной артерией, что уменьшает опасность ранения сосудов. Если при прошивании паховой связки возникает обильное кровотечение, то рекомендуется иглу извлечь, а кровоточащее место плотно прижать пальцем или тупфером на 3-5 мин. .
Опасным осложнением, приводящим к рецидиву грыжи, является нагноение раны. Этому способствует небрежный гемостаз, излишняя травматизация тканей, неумение хирурга защищать ткани от высыхания и загрязнение раны в момент вскрытия грыжевого мешка (при ущемленной грыже, ранении органов). Необходимо помнить о наличии в толще рубцов очагов инфекции при рецидивных и многократно рецидивирующих грыжах .
Нагноение ран, серомы, свищи, инфильтраты встречаются и при аллопластике стенок пахового канала. Такие осложнения ликвидируют с помощью пункций, применения дренажей, антибиотиков, иногда повторных оперативных вмешательств для удаления имплантата.
Заключение. Таким образом, внедрение герниопластики по Лихтенштейну в клиническую практику привело к уменьшению частоты осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с результатами герниопластики по Шоул-дайсу с 14,9 до 7,9%, то есть в 1,89 раза (p < 0,05). Течение раннего периода после герниопластики по Лихтенштейну и Шоулдайсу у большинства больных является неосложненным. Отсутствие больших послеоперационных ран в паховой области и относительно небольшая продолжительность оперативного вмешательства уменьшает выраженность болевого синдрома, позволяет произвести раннюю активизацию больных с первых суток после операции и существенно сокращает длительность их пребывания в стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
Егиев В.Н., Чижов Д.В. Проблемы и противоречия «ненатяжной герниопластики» // Герниология. 2004; 4: 3-7.
Жебровский В.В., Тоскин К.Д. Бабанин A.A. и др. Новый способ пластики пахового канала при лечении паховых грыж // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1995. № 3. С. 81-85.
Жебровский В.В., Эльбашир М.Т. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь: Бизнес-Информ, 2002.
Жмур В.А., Буянов В.М. Опыт аллопластики мягких тканей у больных // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1959. Т. 82. № 4. С. 71-78.
Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М. Паховые грыжи, реконструкция задней стенки пахового канала. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005.
Тимошин А.Д.; Юрасов А.В.; Шестаков А.Л.; Федоров Д.А. Современные методики хирургического лечения паховых грыж: Методические рекомендации. М., 2003. С. 2-3.
BendavidR. New techniques in hernia surgery // World J Surg. 1989;13; 522-531.
Bolton М.А. Measuring outcomes in plastic surgery: body image and quality of life in abdomi-noplasty patients // Plast Reconstr Surg 2003; 112: 2: 619-625.
Courtney C.A., Duffy K., SerpellM.G., O"Dwyer P.J. Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia // Br J Surg 2002;89:1310-1314.
EU Hernia Trialists Collaboration: Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials // Ann Surg 2002;235: 222-232.
Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. The tension-free hernioplasty // Am J Surg 1989; 157: 188-193.
LorenzD., StarkE., Oestreich K., Richter A.: Laparoscopic hernioplasty versus conventional hernioplasty (Shouldice): Results of a prospective randomized trial // World J Surg 2000; 24:739-746.
Meakins J.L.: Evaluation of new surgical procedures // Can J Surg. 1993;36; 295-296.
Morfesis F.A.: The recurrence rate in hernia surgery // Arch Surg. 1996; 13:11-13.
Egiev V.N., Chizhov D. V. Problems and contradictions "pull hernioplastics" // Herniology, 2004; 4: 3-7.
Zhebrovsky V. V., Toskin K.D., Babanin A.A. et al. A new method of plastics of the inguinal canal in the treatment of inguinal hernia surgery // Bulletin of Surgery n.a. I.I. Grekov. 1995. № 3. P. 81-85.
Zhebrovsky V.V., El"bashir M.T. Abdominal hernia surgery and eventrations. Simferopol": Business Inform, 2002.
Zhmur V.A., Buyanov V.M. Aloplasty experience of soft tissues in patients // Bulletin of Surgery n.a. I.I. Grekov. 1959. Vol. 82. № 4. P. 71-78.
Nesterenko Yu. A., Gaziyev R.M. Inguinal hernia, reconstruction of the posterior wall of the inguinal canal. M.: BINOM. Knowledge Laboratory, 2005.
Timoshin A.D., Yurasov A.V., Shestakov A.L., Fedorov D.A. Modern methods of surgical treatment of inguinal hernias (Guidelines). Moscow, 2003. P. 2-3.
BendavidR. New techniques in hernia surgery. World J Surg. 1989, 13; 522-531.
Bolton M.A. Measuring outcomes in plastic surgery: body image and quality of life in abdo-minoplasty patients // Plast Reconstr Surg 2003; 112: 2: 619-625.
Courtney C.A., Duffy K., Serpell M.G., O"Dwyer P.J. Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia // Br J Surg 2002, 89: 1310-1314.
EU Hernia Trialists Collaboration: Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials // Ann Surg 2002; 235: 222-232.
Janes A., Cengiz Y., Israelsson L.A. Randomized clinical trial of the use of a prosthetic mesh to prevent parastomal hernia // Br J Surg 2004; 91: 280-282.
Lichtenstein I. L, Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-193.
}
Загрузка...