Тромб в грудной клетке. Тромбоэмболия легочной артерии смерть

). Она представляет собой патологическое состояние, возникающее в результате внезапной закупорки сосуда либо артерии, которые находятся в легких. Эмбол, становящийся непосредственной причиной такой закупорки, может состоять практически из любой ткани: особенно часто это сгусток крови (или тромб), либо воздушный пузырек, который путешествует с током крови по сосудам и будет продолжать свое движение до подобного случая. Также эмболом может стать частица жировой ткани, костного мозга или опухоли.

Каковы же особенности данного явления и какие особенности имеет заболевание?

Патофизиология эмболии легочной артерии

Начало заболевания характеризуется процессами омертвения тканей, которые в результате закупорки были лишены достаточного количества крови. Однако крупные сосуды и артерии могут быть в состоянии доставить нужное количество обогащенной кислородом крови к тканям, если эмбол не был слишком крупного размера или человек не страдал болезнью легких. В этом случае наблюдается недостаточность обеспечения тканей легких кровью, в результате чего происходит их омертвение.

Размер эмбола, закупорившего сосуд, также влияет на дальнейшее состояние больного: если размер его был небольшим, то он быстро рассасывается и не успевает нанести значимого вреда здоровью; если же размеры эмбола были значительны, то процесс рассасывания замедляется и начинается постепенное отмирание тканей легких. В наиболее сложных случаях возможно наступление смерти человека.

При благополучном исходе эмболии артерии в легком у значительной части больных наблюдались рецидивы заболевания, и у тех, кто не получил необходимого лечения при первом проявлении данного патологического состояния, имеются большие шансы на летальный исход при повторе проявления эмболии. Обязательно считается применении лекарственных препаратов, которые уменьшают степень свертываемости крови и, соответственно, риск образования эмбола. Общее название таких лекарств — коагулянты.

Особенностью рассматриваемого заболевания следует считать значительную размытость симптомов и общей клинической картины, вследствие чего усложняется диагностирование. Высокая степень смертности при легочной эмболии и тяжесть ее течения обусловлены частым отсутствием поставленного диагноза; во многих случаях диагноз лишь предположительный.

Больные при легочной эмболии умирают часто в течение нескольких ближайших часов после возникновения тромба (эмбола) в артерии, данное заболевание занимает третье место (это касается высокоразвитых стран) после сердечно сосудистых и онкологических поражений человеческого организма.

Существует несколько наиболее распространенных форм данного патологического состояния.

Более подробно об особенностях такого недуга как легочная эмболия вам расскажет следующее видео:

Формы

Протекание заболевание характеризуется тяжестью патологического процесса и степенью поражения в венах и артериях большого круга кровообращения. Именно эти показатели следует считать наиболее показательными при определении степени нарушения кровотока в легких.

Тяжесть клинической картины и объем поражения позволяет выделить несколько форм легочной эмболии.

Молниеносная

Данная форма, как понятно из ее названия, развивается моментально и обусловлена сверхмассивным развитием поражения артерии легкого. Степень поражения составляет порядка 85-100%.

Внешне данная форма проявляется в виде возникновения потери сознания, судорог, дыхание останавливается и развивается диффузное поражение верхней части тела, что выражается в «чугунном» цвете кожи. Часто молниеносная форма легочной эмболии заканчивается летальным исходом в связи с ее быстрым прогрессированием.

Тяжелая

При тяжелой форме поражение легочной артерии составляет порядка 45-60%, все клинические симптомы максимально выражены и позволяют диагностировать заболевание максимально быстро. К проявлением данной формы следует отнести следующие:

выраженная одышка вызывается стремительным развитием тахикардии, специфика одышки проявляется в стремлении больного сохранить свое горизонтальное положение;
цианоз верхней части туловища не достигает выраженного чугунного оттенка, цвет кожи скорее пепельный с оттенком серого;
недостаточность кровообращения в правом желудочке проявляется появлением синусовой тахикардии, границы сердца расширяются вправо, сердечный толчок ощутимо усиливается, а надчревная область проявляет пульсацию;
первые минуты после поражения легочной артерии рефлекторно продолжается артериальная гипотензия, однако затем развивается стойкий коллапс, который возникает в результате уменьшение сердечного выброса.

По степени тяжести всех перечисленных проявлений можно судить о тяжести формы эмболии легочной артерии, что позволяет сделать предварительный прогноз для больного. Чем более выражены проявления и длительна симптоматика, тем менее позитивный прогноз может дать врач: длительный коллапс, выраженная недостаточность сердечного ритма и тяжесть дыхания — частые признаки быстрого развития заболевания, часто больные при этом погибают в течение 24 часов.

Массивная

Для массивной формы легочной эмболии характерными являются проявления ангинозного типа, которые сопровождаются болью в верхней трети грудной клетки, может начинаться кашель, выражено чувство сжатия груди. У больного может наблюдаться склонность к головокружениям и возникает страх смерти.

Наличие болевого синдрома при данной форме заболевания имеет сложную природу: возникает инфаркт легкого, значительно набухает и увеличивается размер печени.

Субмассивная

Для субмассивной формы заболевания характерно наличие симптомов, которые возникают при легочной эмболии средней тяжести. Наблюдается перегруженность сосудов и артерий правой половины сердца, возможно появление выраженной болезненности в грудной клетке. Степень летальности при субмассивной форме невелика и составляет порядка — 5-8%, однако часты рецидивы

Легкая форма

Наиболее часто легкая форма заболевания встречается при поражении мелки ветвей легочной артерии, проявления ее менее выражены и несут значительно меньшую опасность для больного. Диагностика данной формы очень затруднена — этому способствует размытость и неспецифичность проявлений эмболии, и легкую форму устанавливают в 15% случаев данного заболевания.

Для легкой формы часты рецидивы, которые уже имеют более серьезные формы и при отсутствии необходимого лечения могут иметь крайне негативный прогноз. Далее мы поговорим про причины эмболии легочной артерии.

Причины возникновения

Легочная эмболия возникает при закупорке крупных сосудов и артерий легкого, при этом природа эмбола, который становится непосредственной причиной заболевания, может существенно различаться. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся:

Самой частой возникновения закупорки сосуда либо артерии является кровяной тромб. Образование тромба может происходить по причине излишне высокой скорости свертываемости крови, при ее замедленном течении или отсутствии вообще скорости течения. Сгусток крови может возникнуть в венах рук или ног, которые длительное время находились без движения либо недостаточно активно двигались. Такое возможно, когда человек долгое время находится без движения при путешествии в самолете или транспорте, а также просто при нахождении в одном положении.

При начале движения образовавшийся сгусток может оторваться и начать путешествовать по сосудам, пока не достигнет легкого. Реже образование тромба может произойти в правом предсердии либо в венах рук.

При образовании эмбола из жира обязательным является наличие сломанной кости, когда происходит выделение частиц жира из костного мозга кости.
Формирование эмбола из амниотической жидкости происходит в процессе родов, однако такой вид встречается редко и закупорка происходит, как правило, только мелких сосудов и капилляров.

Однако при поражении значительного количества сосудов таким видом эмбола может спровоцировать развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Существует также ряд факторов, которые можно считать провоцирующими данное заболевания, или факторами риска возникновения легочной эмболии. Рассмотрим их также.

Более детально о причинах возникновения эмболии (тромбоэмболии) легочной артерии расскажет известная телеведущая в своем видеосюжете:

Факторы риска

Причина, вызвавшая развитие эмболии легкого, не всегда может быть ясна, однако к причинам, которые могут спровоцировать развитие заболевания, относятся:

наличие различных сердечно сосудистых заболеваний, которые могут спровоцировать возникновение эмбола в венах и сосудах:
длительная неподвижность или отсутствие активной деятельности на протяжении длительного времени. Причем сюда можно отнести не только долгое вынужденное сохранение одного положения тела, но и специфику работы некоторых людей — это водители дальнобойщики, люди, работающие у компьютера;
1. ревматизм с наличием признаков мерцательной аритмии;
2. сердечная недостаточность;
3. мерцательная аритмия;
4. кардиомиопатия;
5. неревматические миокардиты, которые имеют тяжелое течение;
наследственность;
избыток веса и ожирение;
новообразования со злокачественным течением;
травмы и ожоги;
пожилой возраст;
первое время после родов и беременности;
тромбофлебит;
длительное применение венозного катетера;
сахарный диабет;
инфаркт;
повышенная свертываемость крови — этому может способствовать прием некоторых лекарственных препаратов, например, пероральных гормональных контрацептивов;
заболевания спинного мозга.

Часто причинами возникновения данного патологического состояния становятся изменение положения тела после длительного периода неподвижности, поднятие тяжестей, натуживание, а также резкий и продолжительный кашель.

Чтобы ускорить начало лечения и упростить диагностику, следует знать об основных проявлениях заболевания.

Тромбоэмболия легочной артерии (схема)

Симптомы

Симптоматика заболевания часто бывает не четко выражена, однако наиболее частым первым проявлением легочной эмболии следует считать возникновение одышки. При этом дыхание больного становится поверхностным, а при попытке сделать глубокий вдох ощущается в грудной клетке сильная боль. Человек может впадать в беспокойство — такое состояние врачи называют приступом панической атаки. Боль при вдохе называется плевральной болью, которая возникает в грудной клетке.

Клиническую картину дополняются также следующие внешние признаки эмболии легочной артерии:

выраженное головокружение;
обмороки;
болезненность в грудной клетке, особенно при вдохе;
судороги;
поверхностное дыхание.

Головокружение и обмороки возникают в результате ухудшения кровоснабжения, также при этом может наблюдаться изменение сердечных сокращений: их скорости и ритмичности. Цианоз, при котором кожные покровы изменяют свой цвет и приобретают выраженную синюшность, может стать признаком приближающейся остановки дыхания и летального исхода.

В отличие от инфаркта легких, при котором схожие с легочной эмболией симптомы могут проявляться в течение нескольких часов или даже дней, они затем постепенно идут на спад. При эмболии же легочной артерии симптомы быстро прогрессируют и при отсутствии лечения быстро наступает смерть больного.

Следует знать, что обращение к врачу показано при возникновении сильной боли при вдохе и кашле, приступах необоснованного страха и бессимптомной одышке. А вызов скорой помощи становится необходимым в следующих случаях:

острая боль, которая локализуется в грудной клетке и сопровождает вдох;
при повышении температуры тела и появлении крови в мокроте;
внезапные судороги, обмороки;
изменение цвета кожных покровов верхней части тела — кожа становится синюшного или пепельного оттенка.

После постановки диагноза должно незамедлительно начаться адекватное лечение, которое позволит остановить патологический процесс.

Диагностика

Предварительная постановка диагноза «эмболия легочной артерии» возможна врачом при описании больным основных симптомов, однако для уточнения диагноза следует провести ряд дополнительных исследований.

С помощью рентгенологического исследования становится возможным обнаружить видимые изменения в состоянии кровеносных сосудов легких, что предшествует эмболии. Однако одного рентгена будет не достаточно для постановки диагноза.
ЭКГ (или электрокардиограмма) сосудов позволяет также заметить отклонения в их состоянии, но показания ЭКГ не всегда четко выражены и часто непостоянны, потому данные данного метода исследования помогут только предположить наличие легочной эмболии.
При помощи перфузионной сцинтиграфии легких небольшой объем радионуклидного вещества вводится в кровь вены и поступает в легкое. Этот метод позволяет оценить состояние легочных крупных сосудов и вен и кровоснабжение легкого. При отсутствии нормального кровоснабжения эта область легкого на снимке имеет темный цвет — туда не поступили радионуклидные частицы, однако наличие патологии может быть трактовано и как наличие иного заболевания легких.
Оценка вентиляции легких позволяет также оценить поражение легких и наличие патологического процесс в них.
Самым точным методом диагностики сегодня считается легочная артериография, однако этот метод максимально сложен и несет определенный риск для здоровья.
Сочетание перечисленных методов диагностики позволяет установить наличие эмболии легкого либо предрасположенность к ней. Итак, вы уже знаете, какие симптомы имеет эмболия легочной артерии симптомы, поговорим и о лечении недуга.

Лечение

При определении метода лечения, который будет применяться в каждом конкретном случае, врачом учитывается как степень тяжести заболевания, так наличие и проявление симптоматики.

Могут применяться терапевтические, медикаментозные и народные методы лечения эмболии легочной артерии, при этом каждый из них имеет свои особенности.

Терапевтическим способом

В качестве терапевтического метода лечения наиболее часто применяется насыщение организма кислородом для восстановления функции дыхания. Для этого может быть использован катетер, устанавливаемый в нос, а также кислородная маска.
Постельный режим и отсутствие любой нагрузки являются обязательными условиями при проведении терапевтического лечения.
Если же наблюдается острая, массивная или молниеносная формы заболевания, то меры должны применяться максимально быстро и приносить выраженное облегчение больному.

Медикаментами

Применение медикаментов позволяет быстрее восстановить состояние больного и предотвратить летальный исход заболевания.

К срочным мерам при острой и молниеносной формах легочной эмболии относятся:

постельный режим;
введение в вену гепарина не менее 10000 ЕД единоразово;
обеспечение кислородом с помощью маски либо путем введения катетера в нос;
применяется дофамин, антибиотики и реополиглюкин.

Принятие срочных мер необходимо для восстановление кровообращения в тканях легких, предупреждения в них сепсиса и недопущения развития легочной гипертонии. Для скорейшего рассасывания эмбола и предупреждения рецидивов заболевания применяется тромболитическая терапия, которая включает в себя использование следующих лекарственных средств:

урокиназа;
стрептокиназа;
активатор плазминогена;
фраксипарин;
гепарин.

Однако возникновение риска кровотечения различного характера — основная опасность при использовании тромболитической терапии, поэтому она не может быть назначена после операций и при наличии серьезных органических поражений — препараты, назначаемые при ней, вызывают скорейшее рассасывание тромбов и ускоряют движение крови.

Широко применяются антикоагулянтные препараты. Если же произошло поражение более 1/2 части легкого, то врачом назначается хирургическое вмешательство.

Оперативное вмешательство

Данный вид лечения становится необходим для восстановления кровообращения в легких, и проводится оно путем введения специальной техники в сосуд либо пораженную артерию, которая позволяет удалить оттуда эмбол и вернуть нормальное кровообращение. Данная процедура выполняется непросто, потому показана бывает в особо серьезных случаях поражения.

Применяется операция по удалению эмбола для крупных сосудов и артерий легкого.

Народными средствами

Данное заболевание считается очень серьезным и быстро текущим, потому применение народных методов может лишь снять некоторые симптомы и облегчить состояние больного. Методы народной медицины могут быть рекомендованы при восстановительной терапии после проведенного медикаментозного лечения.

К таким методам следует отнести использование средств, повышающих иммунитет и сопротивляемость организма инфекциям, а также позволяющих предотвратить сердечные заболевания, зачастую становящиеся причиной эмболии легочной артерии.

Весь процесс лечения должен производиться в условиях стационара, домашнее лечение заболевания недопустимо. О том, что делать, если настигла цементная эмболия легочной артерии, читайте далее.

Особенный случай

Цементная эмболия легочной артерии относится к редким видам легочной эмболии — полиметилматекрилатом, который применяется при чрезкожной вертеропластике. Данный редкий вид эмболии имеет специфические проявления и обусловлен попадание с током крови в легочные артерии мельчайших частиц цемента.

Лечение должно назначаться в зависимости от симптоматики и состояния больного, однако все лечебные мероприятия направлены на восстановление нормального кровообращения в легких.

Профилактика заболевания

Для профилактики рецидивов заболевания применяется гепарин, который позволяет предотвратить образование новых эмболов и скорейшему рассасыванию уже имеющихся сгустков крови. Также широко используют непрямые антикоагулянты.

Наиболее важными профилактические мероприятия считаются в следующих случаях:

при наличии излишней массы тела;
возрасте более 4 лет;
при имеющихся в прошлом заболеваниях вен и сосудов легких;
при перенесенных инфаркте либо инсульте.

Для раннего выявления эмболии легочной артерии следует проводить УЗИ вен нижних конечностей, осуществлять тугое бинтование вен ног, а также регулярное введение подкожно гепарина. Ношение специальных челок и гольфов, которые помогают снизить нагрузку на вены ног и предотвратить тем самым возможность образования в них кровяных тромбов, также следует считать эффективной мерой профилактики.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением после первичного возникновения эмболии считается возможность ее рецидивов. Применение профилактических мер позволяет вовремя выявить заболевание и начать лечение.

Часто после лечения легочной эмболии развивается легочная гипертензия.

Прогноз

Прогноз при эмболии легочной артерии напрямую зависит от степени тяжести его проявлений, а также общего состояния больного.

При поражении главного ствола легочной артерии смерть наступает через 2-3 часа.
Летальность при раннем выявлении заболевания составляет порядка 10%, при отсутствии же лечения сразу после начала заболевания выживаемость достаточно низка — смертность составляет 30%.

О прогнозах при заболевании легочной эмболии, а также о мерах профилактики при ней расскажет следующее видео:

Тромбоэмболия легочной артерии, или сокращенно ТЭЛА, является достаточно опасным заболеванием, развитие которого может привести к смерти человека. Такого рода патология представляет собой окклюзию, то есть закупорку кровяными сгустками легочных артерий человека или их ветвей. Появление такой болезни сопровождается возникновением различных нарушений системной гемодинамики (движения по сосудам и артериям крови) и функционирования легких человека.

Тромбоэмболия легочной артерии характеризуется внезапным закупориванием эмболом (тромбом) артерии легких. При этом изначально кровяной сгусток может формироваться в кровеносных сосудах малого таза или в сердечном предсердии, и в правом желудочке сердца. После чего эмбол вместе с кровотоком по большому кругу кровообращения может перемещаться по всему организму человека. Закупорка артерии может в результате этого может произойти где угодно, но чаще всего развитие тромбоза происходит в легочной артерии. В связи с тем, что ТЭЛА в большинстве случаев характеризуется стремительным развитием патологического процесса, то данное заболевание нередко может приводить к летальному исходу больного человека.

Тромбоэмболия легочной артерии вызывает гидростатический отек легких.
Главной опасностью эмболии легких является то, что протекание такого рода патологии может быть не выявлено у человека в процессе его жизни или иметь неправильно поставленный диагноз, в результате чего ТЭЛА может обнаруживаться лишь после смерти человека.
Факторы, способствующие возникновению патологии
Главной причиной возникновения тромбоэмболии легочной артерии является формирование тромбов в сосудисто-кровеносной системе организма человека.
Такие кровяные сгустки могут состоять из частиц жировой ткани человека, опухолевых клеток, небольших частиц костного мозга, а также бактерий. Перемещаясь по кровеносной системе организма, такого рода новообразование может прикрепиться к стенке легочной артерии и разрастись до достаточно больших размеров, вследствие чего ее русло постепенно будет закупориваться. К факторам, способствующим возникновению эмболии легких, относятся:
наличие у человека тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Нередко такое заболевание может сопровождаться тромбофлебитом (образование воспалительного процесса во внутренней венозной стенке нижних конечностей);
протекание у человека каких-либо сердечно-сосудистых патологий, наличие которых может сопровождаться формированием тромбов. К таким болезням относятся: инфекционный эндокардит, мерцательная аритмия, кардиомиопатия, неревматический миокардит и гипертоническая болезнь различной степени тяжести;
закупоривание тромбами полой нижней вены и ее ветвей;
наличие у человека таких заболеваний, как рак легких, желудка и поджелудочной железы;
протекание такой болезни, как тромбофилия (генетическая или приобретенная предрасположенность организма человека к образованию рецидивирующих венозных тромбозов различного места расположения);
антифосфолипидный синдром (аутоиммунный патологический процесс, при протекании которого происходит продуцирование организмом человека антител к фосфолипидам, в результате чего возникают различные нарушения, поражающие нормальную деятельность сосудисто-кровеносной системы, в том числе провоцирует формирование тромбозов различного места нахождения).

Другие причины появления патологического процесса
Кроме этого, эмболия легких может возникать у человека в результате:
ведения малоподвижного образа жизни, связанного с профессиональной деятельностью либо тяжелым состоянием здоровья человека. Вследствие пребывания тела человека на протяжении длительного времени в обездвиженном состоянии происходят патологические процессы в сосудисто-кровеносной системе, которые замедляют ток крови. В результате замедления тока крови по всему организму человека на фоне этого могут возникать венозные застои, которые в свою очередь способствуют формированию кровяных сгустков;
сильного обезвоживании организма человека, которое может возникать вследствие длительного приема диуретиков. Потеря организмом достаточно большого количества жидкости приводит к изменению свойств крови, в результате чего она становится более вязкой. Повышенная вязкость крови провоцирует замедления ее тока по сосудам, что в свою очередь способствует кровяному застою и, как следствие, образованию эмболов;
наличия в организме человека каких-либо новообразований злокачественного характера, например, некоторые разновидности гемобластозов (опухолевые болезни злокачественного характера, поражающие лимфатическую и кроветворную ткани организма). Вследствие развития таких заболеваний уровень содержания тромбоцитов и эритроцитов в крови больного человека значительно увеличивается, что способствует возникновению тромбоза;
использования на протяжении достаточно длительного временного промежутка некоторых медикаментозных средств, которые, воздействуя на организм человека, увеличивают способность крови к свертыванию. К таким медикаментам относятся различные гормоносодержащие препараты и оральные контрацептивы;
наличия таких заболеваний, как сахарный диабет, ожирение и гиперлипидпротеинемия при развитии которых нарушается вещественный обмен организма;
развития варикозной болезни нижних конечностей. В ходе развития такого патологического процесса происходит расширение вен, вследствие которого могут возникать застойные процессы крови и как следствие формирование тромбоза;
проведенных в недавнем времени какие-либо хирургических операций или инвазивных внутрисосудистых процедур, например, введение центрального катетера в крупную вену;
наличия таких патологических процессов, как сердечная недостаточность хронического течения, инфаркт, инсульт и артериальная гипертензия (развитие множества заболеваний органов, отвечающих за регулирование показателей артериального давления);
протекания беременности.

Также эмболия воздушная может развиваться у человека вследствие злоупотребления табакокурением. которое приводит к сужению кровеносных сосудов, и в результате возрастных изменений в организме, то есть у пожилых людей.
Классификация патологии
Исходя из того, в каком месте тела человека образовался тромбоэмболический процесс, ТЭЛА может быть:
массивной. В таком случае местом локализации кровяного сгустка будет являться главный ствол легочной артерии либо ее основные ветви;
тромбообразование в долевых или сегментарных ветвях легочной артерии;
тромбообразование в мелких ветвях легочной артерии. В большинстве случаев такое место локализации патологического процесса имеет двусторонний характер.

Кроме этого, тромбоэмболия легочной артерии в зависимости от того, насколько значительным является закупоривание артерии, подразделяется на следующие формы:
малое поражение. В ходе такой формы развития патологического процесса происходит поражение меньше, чем 25% всех кровеносных сосудов легких. Проявляется такое состояние возникновением одышки, при этом функционирование правого желудочка сердца остается нормальным;
субмассивное поражение. Такая форма болезни характеризуется возникновением тромбоза в 30-50% легочных сосудах. Протекание субмассивной формы развития патологического процесса сопровождается возникновением у человека незначительной правожелудочковой недостаточности и появлением сильной одышки;
массивное поражение. Характеризуется ухудшением нормального кровотока более, чем в 50% сосудов легких человека. При этом у него может наблюдаться возникновение тахикардии (увеличение частоты сердечных сокращений более чем 90 уд./мин), гипотонии (понижение показателей артериального давления, которое имеет стойкий характер), потеря сознания, острой правожелудочковой недостаточности и легочной гипертензии (патологическое повышение кровеносного давления в сосудах легочной артерии, которое при этом имеет достаточно продолжительный характер);
острое смертельное поражение. Такая форма развития патологического процесса характеризуется серьезным нарушением кровотока в 75% легочных сосудов и больше.

Формы
Тромбоэмболия легочной артерии, исходя из характера своего протекания, может подразделяться на:
острую форму. Острая форма развития патологического процесса характеризуется внезапным и полным закупориванием кровяным сгустком основных ответвлений или главного ствола кровеносной артерии легких. Развитие такого процесса сопровождается возникновением у человека острой дыхательной недостаточности, в результате которой дыхание может значительно замедлиться или вовсе остановиться. В большинстве случаев возникновение острой формы эмболии легких заканчивается смертью человека;
подострую форму развития болезни. Такое развитие патологии состоит из серии рецидивов, которые могут возникать на протяжении двух недель. При этом наблюдается закупоривание средних и крупных сосудов кровеносной системы легких. Вследствие того, что подострое протекание болезни имеет затяжной характер, у человека могут развиваться множественные легочные инфаркты, то есть разрыв кровеносных сосудов в дыхательном органе;
хроническую или рецидивирующую тромбоэмболию легких. Характеризуется возникновением регулярных обострений патологического процесса сегментарных и долевых ветвей артерии легких. В основном возникновение такой формы легочной тромбоэмболии происходит на фоне наличия у человека каких-либо онкологических или сердечно-сосудистых заболеваний.

Симптоматика, сопровождающая развитие заболевания
Клинические проявления легочной тромбоэмболии и их интенсивность полностью зависит от скорости развития патологического процесса формирования тромбоза, размеров образовавшихся кровяных сгустков и степени нарушения кровоснабжения в легких. Кроме этого, симптоматика, сопровождающая развитие ТЭЛА, может быть достаточно разнообразной и при этом иметь в некоторых случаях бессимптомное протекание патологического процесса вплоть до внезапного летального исхода больного человека.
Клинические признаки тромбоэмболии легких являются неспецифическими и поэтому могут быть схожи с развитием в организме человека каких-либо других заболеваний, поражающих легкие и сердечно-сосудистую систему человека. Главным различием между такими симптомами является внезапное развитие у человека таких состояний, как сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, инфаркт и прочие патологические состояния без явных на то причин.
Синдромы, сопровождающие развитие патологического процесса
Клинические проявления ТЭЛА характеризуются возникновением следующих синдромов:
сердечно-сосудистый синдром. Характеризуется возникновением острой сосудистой недостаточности. При этом у больного наблюдается резкое снижение артериального давления и сильной тахикардии (частота сокращений сердца может составлять больше, чем 100 уд./мин). Кроме этого, на фоне развития такого синдрома у больного развивается острая коронарная недостаточность, которая сопровождается появлением сильных болезненных ощущений различной интенсивности и мерцательной аритмии. В случае длительного протекания кислородного голодания могут возникать кровоизлияния в мозг и его отек, что, в свою очередь, сопровождается появлением сильной головной боли, головокружения, чувством шума в ушах, тошноты, рвоты, судорог и даже в запущенных случаях коматозного состояния;
легочно-плевральный синдром. Клинические проявления такого синдрома выражаются в виде сильной одышки, которая развивается на фоне возникновения острой дыхательной недостаточности. При этом каждый вдох и выдох больного сопровождается сухим хриплым свистом. В случае развития инфаркта легкого у человека появляется кашель с выделением крови, увеличение температуры тела и боль в грудном отделе;
абдоминальный синдром. Характеризуется патологическим увеличением печени, что сопровождается возникновением острого болевого синдрома в подреберье с правой стороны, рвотных позывов и постоянной отрыжки;
иммунологический синдром. Такой синдром проявляется в виде возникновения у больного высыпаний на его кожных покровах и рецидивирующего плеврита (воспаление серозной оболочки, которая окружает легкие).

Тромбоэмболия легочной артерии является смертельным заболеванием, однако в случае своевременного обнаружения развития у человека такого патологического процесса и оказания ему соответствующей медицинской помощи болезнь может быть вылечена.

Тромбоэмболия легочной артерии - это крайне опасное для жизни состояние, развивающееся вследствие закупорки кровотока в одной или нескольких ветвях легочной артерии. Нередко тромбоэмболия приводит к мгновенной смерти больного, причем, при массированном тромбозе летальный исход наступает так быстро, что никакие неотложные меры даже в условиях стационара больницы нередко не оказываются эффективными.

Согласно статистическим данным, полная или частичная закупорка кровотока занимает второе место среди причин преждевременной смерти у людей старшего возраста. Как правило, у этой категории наличие патологии выявляется уже посмертно. У относительно молодых людей развитие тромбоэмболии лишь в 30% ведет к быстрой гибели, при направленной терапии у этого категории нередко удается минимизировать риски обширного инфаркта легкого.

В настоящее время тромбоэмболия легочной артерии не считается самостоятельным заболеванием, так как это патологическое состояние, как правило, развивается на фоне имевшихся у человека болезней сердечно-сосудистой системы. В 90% случаев развития такого состояния, как легочная эмболия, причины проблемы кроются в различных патологиях сердечно-сосудистой с системы. К патологиям сердечно-сосудистой системы, способным спровоцировать развитие ТЭЛА, относятся:

тромбоз глубоких вен;
варикозное расширение вен;
тромбофлебит;
митральный стеноз при ревматизме:
ишемическая болезнь сердца;
мерцательная аритмия любой этиологии;
инфекционный эндокардит;
неревматические миокардиты;
кардиомиопатия;
тромбофилия;
тромбоз нижней полой вены.

Реже закупорка кровотока в легочных артериях наблюдается на фоне различных онкологических проблем, заболеваний органов дыхания, аутоиммунных болезней и обширных травм. Наиболее способствуют развитию ТЭЛА злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы и легких. Нередко подобное нарушение кровотока в легких связано с генерализованным септическим процессом. Кроме того, появление ТЭЛА может быть следствием антифосфолипидного синдрома, при котором в организме человека образуются специфичные антитела к фосфолипидам, тромбоцитам, нервной ткани и клеткам эндотелия, что ведет к формированию эмболов.

Может иметь место наследственная предрасположенность к развитию тромбоэмболии легочной артерии. Кроме того, можно выделить ряд предрасполагающих факторов развития ТЭЛА, которые хотя напрямую и не вызывают развитие этого патологического состояния, но в то же время в значительной мере способствуют этому. К таким предрасполагающим факторам относятся:

вынужденный постельный режим при болезнях;
пожилой возраст;
малоподвижный образ жизни;
многочасовое пребывание за рулем;
многочасовые авиаперелеты;
длительный курс приема диуретиков;
курение;
проведенная в прошлом химиотерапия;
бесконтрольный прием оральных контрацептивов;
сахарный диабет;
открытые оперативные вмешательства;
ожирение;
обморожения;
сильные ожоги.

Нездоровый образ жизни в значительной степени способствует образованию тромбов. К примеру, неправильное питание ведет к постепенному увеличению уровня холестерина и сахара в крови, что нередко становится причиной появления повреждений отдельных элементов сердечно-сосудистой системы и образования тромбов, которые могут частично или полностью закупоривать кровоток в одной или нескольких ветвях легочной артерии.

Патогенез развития легочной тромбоэмболии в настоящее время изучен достаточно хорошо. В подавляющем большинстве случаев тромбы, становящиеся причиной ТЭЛА на фоне различных заболеваний сердечно-сосудистой системы и предрасполагающих факторов, образуются в глубоких венах нижних конечностей. Именно в этой части тела имеются все предпосылки к развитию застойный процессов, которые на фоне имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы становятся плацдармом для формирования тромбов.

Как правило, тромб начинает формироваться на поврежденной стенке кровеносного сосуда. Такое образование включает холестерин, нормальные кровяные тельца и другие элементы. Подобные образования могут формироваться на стенке поврежденного кровеносного сосуда очень продолжительный период времени. Нередко формирование сопровождается появлением воспалительных процессов. По мере роста такого образования кровоток в поврежденном кровеносном сосуде постепенно замедляется, что дает тромбу возможность расти в размерах. При определенных условиях тромб может отрываться от стенки кровеносного сосуда, расположенного в ноге, и двигаться по кровотоку до легких.

Другим частым местом формирования тромба является сердце. При наличии аритмии и нарушении ритма разного типа тромбы, как правило, начинают формироваться в синусовом узле. При наличии инфекционного поражения клапанов сердца, то есть при эндокардите, бактерии формируют целые колонии, напоминающие капусту. Эти наросты образуются на створках клапанов, а затем покрываются фибрином, тромбоцитами и другими элементами, превращаясь в полноценные тромбы.

При отрыве такого тромба может наблюдаться закупорка легочной артерии. При наличии некротического повреждения, к примеру, вызванного инфарктом миокарда, создаются благоприятные условия для формирования тромба. Существуют и другие механизмы формирования тромбов, способных частично или полностью закупоривать кровоток в легочных артериях, но они встречаются на порядок реже.

Существует масса подходов к классификации ТЭЛА. В зависимости от расположения тромба или тромбов, закупоривающих кровоток в легочных артериях, выделяются следующие варианты течения патологии:

Массивная тромбоэмболия, при которой эмбол застревает в основных ветвях или в главном стволе легочной артерии.
Эмболия долевых и сегментарных ветвей артерии.
Эмболия мелких ветвей артерии легких. В большинстве случаев подобное нарушение является двусторонним.

При диагностике такого состояния, как ТЭЛА, крайне важным является выявление объема, отключенного от основного кровеносного русла из-за блокирования просвета сосуда тромбом. Выделяются 4 основные формы ТЭЛА в зависимости от имеющегося отключенного объема артериального кровотока:

Малая. При этой форме от общего кровотока оказываются отрезанными до 25% кровеносных сосудов в легких. В этом случае, несмотря на значительную одышку, правый желудочек сердца продолжает функционировать нормально.
Субмассивная. При этой форме от кровотока оказываются отрезанными от 25 до 50% кровеносных сосудов, располагающихся в легких. В этом случае уже начинает проявляться правожелудочковая недостаточность на ЭКГ.
Массивная. При этой форме ТЭЛА от общего кровотока оказываются отключенными более 50% кровеносных сосудов, расположенных в легких. В этом случае нарастают проявления дыхательной и сердечной недостаточности, что нередко приводит к летальному исходу.
Смертельная. Эта форма приводит к почти мгновенному летальному исходу, так как при ней наблюдается отключение тромбом более 75% кровеносных сосудов, располагающихся в легких.

Клиника проявлений ТЭЛА может существенно различаться в разных случаях. В настоящее время в отдельные группы выделяются случаи развития тромбоэмболии легочной артерии, которые могут характеризоваться молниеносным, острым, подострым и хроническим (рецедивирующим) течением. Прогноз выживаемости во многом зависит от скорости развития клинических проявлений этого патологического состояния.

Степень выраженности и скорость нарастания симптоматических проявлений тромбоэмболии во многом зависят от локализации тромба, закупорившего кровоток, величины объема отрезанных от основного русла кровеносных сосудов и некоторых других факторов. В большинстве случаев острые симптомы этого патологического состояния нарастают на протяжении 2-5 часов. Оно характеризуется обычно проявлениями сердечно-сосудистых и легочно-плевральных синдромов. Можно выделить следующие признаки ТЭЛА:

одышка;
кровохарканье;
ощущение нехватки воздуха;
цианоз кожных покровов;
повышение температуры тела;
учащение дыхания;
сухие свистящие хрипы;
общая слабость;
сильные боли в груди;
тахикардия;
положительный венный пульс;
набухание шейных вен;
аритмия;
экстрасистолия.

При отсутствии направленной терапии состояние человека стабильно ухудшается. Появляются новые симптомы, являющиеся следствием нарушения работы сердца. Последствия ТЭЛА в подавляющем большинстве случаев крайне неблагоприятны, так как даже если помощь оказывается своевременно, в дальнейшем у человека могут наблюдаться повторные приступы тромбоэмболии, развитие плеврита, острая гипоксия мозга, сопровождающаяся нарушением его функции, и другие неблагоприятные явления, которые могут стать причиной летального исхода или же значительного снижения качества жизни. В некоторых случаях симптоматические проявления дыхательной и сердечной недостаточности, вызванные тромбоэмболией, нарастают настолько стремительно, что человек погибает в течение 10-15 мин.

Уже через сутки после закупорки артерий в легких тромбом, если человек успешно переживает первый острый период, у него наблюдается нарастание проявлений нарушений, вызванных недостатком питания кислородом всех тканей организма.

В дальнейшем из-за нарушения мозгового кровообращения и насыщения клеток мозга кислородом наблюдается появление головокружения, шума в ушах, судорог, брадикардии, рвоты, сильнейшей головной боли, а также потеря сознания. Кроме того, могут иметь место обширные внутримозговые кровотечения и отек мозга, что нередко заканчивается глубоким обмороком или даже комой.

В случае если симптомы тромбоэмболии нарастают медленно, у больного могут наблюдаться психомоторное возбуждение, менингиальный синдром, полиневрит и гемипарез. Может наблюдаться повышение температуры тела, которая держится высокой от 2 до 12 дней.

У некоторых больных из-за нарушения кровообращения наблюдается развитие абдоминального и иммунологического синдромов. Абдоминальный синдром сопровождается набуханием печени, отрыжкой, болью в подреберье и рвотой. Как правило, если человек не погибает в течение первых суток, и при этом не была оказана комплексная медицинская помощь, или если она оказалась неэффективной, из-за нарушения питания тканей легких кислородом начинается их постепенное отмирание.

У тяжелых больных на 1-3 сутки уже развиваются инфаркт легкого и инфарктная пневмония. Самым опасным осложнением ТЭЛА является полиорганная недостаточность, которая нередко становится причиной смерти даже тех больных, которые успешно пережили острый период течения этого патологического состояния.

При появлении симптомов, сопровождающих развитие ТЭЛА, необходимо срочно вызвать скорую помощь, так как чем быстрее больной будет доставлен в больницу, тем выше шансы более быстрого определения проблемы. Диагностика ТЭЛА представляет значительную сложность, так как нередко врачам приходится дифференцировать это состояние от инсульта, инфаркта и других острых состояний. Согласно статистическим данным, примерно у 70% людей, которые погибают от развития такого состояния, как тромбоэмболия легочной артерии, причиной смерти является несвоевременная постановка правильного диагноза.

Для быстрой постановки правильного диагноза врач должен, в первую очередь, собрать как можно более полный анамнез и ознакомиться с историей болезни, так как указания на факторы риска развития ТЭЛА нередко позволяют быстрее обнаружить развитие этого состояния. Сразу после поступления больного в отделение интенсивной терапии необходимой мерой является тщательная оценка состояния больного и имеющихся у него симптоматических проявлений.

Огромное значение в диагностике тромбоэмболии легочной артерии играют различные клинические исследования. Может быть назначено проведение ЭКГ в динамике, позволяющее исключить сердечную недостаточность и инсульт. Для подтверждения тромбоэмболии легочной артерии назначаются такие исследования, как:

общий и биохимический анализ крови;
общий и биохимический анализ мочи;
коагулограмма;
исследование состава газов крови;
рентгенография легких;
сцинтиграфия;
УЗДГ вен нижних конечностей;
ангиопульмонография;
контрастная флебография.
спиральная КТ;
цветное допплеровское исследование кровотока в грудной клетке.

При проведении полноценной диагностики с использованием современных диагностических исследований есть возможность не только определить причину появления имеющихся симптоматических проявлений, но и локализацию тромбов. Формулировка диагноза зависит не только от особенностей расположения опасного для жизни тромба, но и от наличия других заболеваний в анамнезе. Комплексная диагностика позволяет определить наилучшую стратегию лечения больного, поэтому если пациент будет доставлен в отделение интенсивной терапии, оборудованное наилучшими образцами медицинской техники, шансы на его выживание достаточно высоки, так как адекватное лечение может быть начато в самые короткие сроки.

Полноценное лечение тромбоэмболии в подавляющем большинстве случаев может проводиться только в стационаре больницы. В некоторых случаях, когда у больного имеются предпосылки к развитию ТЭЛА, и окружающие подозревают ее, или же врачи скорой помощи считают, что именно эта патология провоцирует имеющиеся признаки болезни, может быть проведена адекватная неотложная помощь.

Больного освобождают от тесной одежды и укладывают на ровную поверхность. В вену для стабилизации состояния обычно вводится большая доза такого препарата, как Гепарин, который способствует быстрому рассасыванию тромба. Если тромб полностью блокирует кровоток, введение этого препарата может привести к его частичному рассасыванию, что позволяет хотя бы частично восстановить кровоток в легочных артериях. Далее капельно вводится Эуфилин, разведенный в Реополиглюкине. При наличии тяжелых проявлений артериальной гипертензии Реополиглюкин может вводиться врачами скорой помощи внутривенно.

В рамках оказания первой помощи врачи, приехавшие на вызов, могут проводить терапию, направленную на снижение проявлений дыхательной недостаточности. Комплексное медикаментозное лечение может быть назначено лишь после проведения комплексной диагностики в условиях стационара. Если подозрение на тромбоэмболию у больного у медперсонала возникло по прибытию на вызов, и была оказана необходимая помощь, шансы больного на выживание значительно увеличиваются. После проведения диагностики может быть назначено адекватное медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии. Комплексная консервативная терапия должна быть направлена на:

остановку дальнейшего тромбообразования;
обеспечение рассасывания тромбов;
компенсацию проявлений легочной недостаточности;
компенсацию сердечной недостаточности;
лечение инфаркта легкого и других осложнений;
десенсибилизацию;
обезболивание;
устранение прочих осложнений.

Для проведения направленного лечения тромбоэмболии легочной артерии необходимо обеспечить больному полный покой, ему следует принять лежачее положение на кровати с приподнятым изголовьем. Далее проводится тромболитическая и антикоагуляционная терапии. Больному назначаются препараты, оказывающие тромболитическое действие, в том числе Авелизин, Стрептаза и Стрептодеказа. Эти препараты способствуют растворению тромба. Как правило, эти препараты вводят в подключичную вену или одну из периферических вен верхних конечностей. При обширном тромбозе эти лекарственные средства могут быть введены непосредственно в закупоренную легочную артерию. В этом случае показано внутривенное введение Гепарина и Преднизолона, 0,9% раствора хлористого натрия и 1% раствора нитроглицерина.

Растворы вводятся с помощью капельниц. Первые 2 дня с момента закупорки кровотока в легких назначаются большие дозы этих препаратов, после чего больной может быть переведен на поддерживающие дозы. В последний день интенсивной терапии назначаются непрямые антикоагулянты, к примеру, Варфарин или Пелентат. В дальнейшем лечение непрямыми антикоагулянтами может продолжаться достаточно длительное время. При сильных болях в груди назначаются обычно препараты, относящиеся к группе спазмолитиков и анальгетиков. Для компенсации дыхательной недостаточности требуются кислородные ингаляции. В некоторых случаях требуется подключение больного к аппарату ИВЛ.

При выявлении признаков сердечной слабости могут применяться сердечные гликозиды. Может проводиться весь комплекс мер, показанный при острой сосудистой недостаточности. С целью снижения иммунологической реакции назначаются сильные антигистаминные средства, например, Димедрол, Супрастин, Пипольфен и т.д. При наличии дополнительных нарушений может быть показано применение дополнительных медикаментозных препаратов для их эффективного купирования.

Несмотря на то что консервативная терапия может спасти жизнь человеку и обычно применяется после появления малейших подозрений на наличие тромба, закупоривающего кровоток в кровеносных сосудах, все же имеются у подобной терапии и некоторые противопоказания, которые обязательно должен учитывать медперсонал, чтобы не допустить усугубления ситуации. К противопоказаниям к проведению тромболитической терапии относятся:

наличие у больного активного кровотечения;
беременность;
наличие потенциальных источников кровотечения;
тяжелая артериальная гипертония;
имевший место у больного ранее геморрагический инсульт;
нарушения свертываемости крови;
черепно-мозговые и спинномозговые травмы;
ишемические инсульты в анамнезе;
хроническая артериальная гипертензия;
катетеризация внутренней яремной вены;
почечная недостаточность;
печеночная недостаточность;
активный туберкулез;
расслаивающиеся аневризмы аорты;
острые инфекционные заболевания.

При наличии в анамнезе этих патологических состояний врачи должны всесторонне оценить риски, связанные с проведением медикаментозного лечения, и риск, связанный с самим заболеванием.

Оперативное лечение имеющейся у больного тромбоэмболии легочной артерии проводится исключительно в тех случаях, когда консервативные методы не могут дать необходимого положительного эффекта достаточно быстро, или же если их применение нежелательно. В настоящее время активно применяются 3 вида операций, в том числе:

вмешательство в условиях временной окклюзии полых вен:
вмешательство при подключении больного к аппарату искусственного кровообращения;
эмболэктомия через основную ветвь легочной артерии.

Как правило, операции в условиях временной окклюзии полых вен применяются при подтверждении массивной эмболии главного ствола или же обеих ветвей легочной артерии. При одностороннем поражении легочной артерии обычно проводится эмболэктомия. При массивной эмболии легочной артерии может быть показано проведение оперативного вмешательства при поддержке искусственного кровообращения. Тип хирургического лечения подбирается врачами-хирургами индивидуально с учетом клинической картины. Прогноз выживаемости больных зависит от отягощенности анамнеза сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями. В настоящее время в медицине разрабатываются и другие методы удаления тромбов

Меры профилактики

Несмотря на то что тромб в легких формирует закупорку кровотока очень быстро, все же вполне можно бороться с этой проблемой путем комплексной профилактики. В первую очередь, в целях профилактики развития такого опасного состояния, как тромбоэмболия легочной артерии, необходимо вести здоровый образ жизни. Полный отказ от алкоголя и курения позволяет снизить риск развития этого состояния на 30%.

Очень важно правильно питаться и постоянно следить за массой тела, так как у полных людей подобное осложнение развивается намного чаще. Лучше всего, если в повседневном рационе будет присутствовать как можно меньше животных жиров и как можно больше овощей и фруктов, содержащих растительную клетчатку. В значительной степени поспособствует развитию тромбов в нижних конечностях обезвоживание. Взрослому человеку необходимо выпивать не менее 1,5-2 л чистой воды в день. В случае если у человека имеются заболевания, которые способны провоцировать образование тромбов, может быть показано применение антикоагулянтов в профилактических целях.

При наличии заболеваний вен нижних конечностей необходимы дополнительные профилактические меры. Нужно проходить плановое лечение имеющихся хронических заболеваний вен ног. В некоторых случаях врачи могут порекомендовать ношение специального трикотажа, эластичное бинтование ног. В случае если больной длительное время пребывал в лежачем положении после перенесенной операции, инфаркта или нарушения мозгового кровообращения, необходимыми мерами являются полноценная реабилитация и как можно более быстрая активизация больного. Особенно это важно для пожилых людей, у которых тромбы формируются при таких обстоятельствах очень быстро.

В некоторых случаях может быть показано профилактическое удаление участков вен, которые могут образовывать тромбы в дальнейшем. Людям с высоким риском образования тромбов может быть показана установка специального кава-фильтра. Этот фильтр представляет собой небольшую сеточку, которая препятствует свободному выходу имеющегося сгустка крови из глубоких вен нижних конечностей. Необходимо учитывать, что такие кава-фильтры не являются панацеей, так как именно они могут провоцировать появление дополнительных осложнений. Примерно у 10% больных с установленным кава-фильтром наблюдается в развитие тромбоза в месте установки фильтра. Риск рецидива тромбоза составляет около 20%. При установке кава-фильтра сохраняется риск развития посттромботического синдрома (в 40 % случаев).

Дополнительные источники информации:

Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача. Под общей ред. проф. В.В.Никонова. Харьков, 2007.

А. Карташева Тромбоэмболия легочной артерии. Новые рекомендации ESC (2008)

В.С. Савельев, Е.И. Чазов, Е.И. Гусев и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.

Согласно статистике тромбоз легочной артерии выявляется у 1–2 человек на каждую 1000 населения ежегодно. И в большинстве случаев диагноз является посмертным, потому что при молниеносном развитии проблемы у пациента мало шансов дожить до установки диагноза, а тромбоз некрупных артерий диагностировать очень трудно, поскольку по симптоматике он сходен с множеством других серьезных заболеваний, среди которых инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, пневмония и др.

Когда говорят о тромбозе легочной артерии, подразумевают тромбоэмболию - закупорку сосуда тромбом, образовавшимся на стенке сердца или другого сосуда, а потом оторвавшимся и добравшимся до легкого с кровотоком. Но чтобы закупорить легочную артерию, которая в диаметре может достигать 2,5 см, тромб должен быть крупным. Если же кровяной сгусток мельче, то он способен застрять в одной из мелких ветвей легочной артерии.

Отрываются тромбы, которые прикреплены к стенке сосуда только в зоне своего основания, так называемые флотирующие. Симптомы, если закупоривается мелкий сосуд, могут отсутствовать, а вот крупный сгусток способен ухудшить циркуляцию крови через сегмент или даже целую долю легкого и стать поводом развития кислородного голодания. В ответ на это развивается обратная реакция - в малом круге кровообращения сужаются просветы сосудов, а в легочных артериях повышается давление. Результат - увеличение нагрузки на правый сердечный желудочек.

Стандартно тромбоэмболию легочной артерии (ТЛА) классифицируют следующим образом:

немассивная - закупорка происходит на уровне сегментарных артерий, проявлений нет или они минимальны, поражено не более трети сосудистого русла легких;
субмассивная - в этом случае по размеру поражение достигает половины сосудистого легочного русла, закупорка происходит на уровне множества сегментарных или многих долевых артерий, что сопровождается недостаточностью правого сердечного желудочка;
массивная - сосудистое русло поражено более чем наполовину, затронуты главные легочные артерии или легочный ствол, на что компенсаторные реакции организма отвечают шоком или системным снижением давления более чем на 20%.

ТЛА не является самостоятельным заболеваниям. Это осложнение состояний, из-за которых глубокие тромбозы возникают в венозной системе, правых камерах сердца или вызывающих тромбоз прямо в системе легочных артерий.

Причины

Общая причина всех видов ТЛА - образование в каком-либо сосуде кровяного сгустка (тромба), который впоследствии отрывается и закупоривает легочную артерию, перекрывая ток крови. Привести к этому способны многие заболевания, из которых самыми распространенными можно назвать следующие:

тромбоз в системе верхней полой вены;
тромбоз глубоких вен на ногах (95% случаев);
тромбы в правом предсердии и правом сердечном желудочке.

Кроме перечисленных причин существуют также специфические медицинские показатели (например, дефицит антитромбина, протеина С, дисплазминогенемия и прочие), чаще всего являющиеся врожденными, и вторичные факторы риска, зависящие от образа жизни больного:

курение;
переломы;
инсульт;
хроническая венозная недостаточность;
тромбофлебит;
пожилой возраст;
беременность;
повышенная вязкость крови;
сердечная недостаточность;
ожирение;
перенесенные операции;
поездки на большие расстояния;
употребление оральных контрацептивов;
катетер в центральной вене.

Признаки и симптомы

У тромбоза легких много вариантов протекания, способов, которыми он себя проявляет, и степеней выраженности симптомов. Клиническая картина отличается неспецифичностью и характеризуется многообразием признаков, начиная от малосимптомного течения при многососудистом поражении и заканчивая четко выраженными гемодинамическими нарушениями, развитием острой недостаточности правого желудочка при массивной ТЛА.

Проявления ТЛА могут быть разнообразными, но существуют общие симптомы, обязательно присутствующие при любой степени тяжести проблемы и месте дислокации тромба:

одышка, появляющаяся внезапно и по неясной причине, присутствующая при вдохе, звучащая тихо и шелестяще;
шум в сердце;
учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ);
значительное понижение артериального давления, которое тем ниже, чем тяжелее проблема;
бледная сероватая кожа;
тахикардия от 100 ударов в минуту;
боль при пальпации живота;
боль в грудной клетке.

Хотя ни один из перечисленных симптомов нельзя назвать специфическим, все они обнаруживаются при имеющейся ТЛА. В качестве необязательных (сопутствующих) симптомов могут также присутствовать:

обморок;
кровохарканье;
рвота;
лихорадочное состояние;
скопление жидкости в грудной полости.

Как уже упоминалось выше, перечисленные симптомы свойственны многим серьезным заболеваниям - легочной опухоли, пневмонии, сердечной недостаточности, плевриту, паническим атакам - поэтому чтобы установить диагноз, кроме тщательного собранного анамнеза необходимы инструментальные исследования, среди которых самыми доступными являются:

рентгенография;
электрокардиография;
ультразвуковая допплерография вен ног;
эхокардиография.

Но самыми точными методами определения наличия данной проблемы являются:

катетеризация правых отделов сердца с проведением прямого измерения давления в полостях сердца и легочной артерии;
спиральная компьютерная томография с контрастированием;
вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

Лечение

При развитии ТЛА лечение происходит в больнице, в отделении интенсивной терапии или реанимации. У человека может остановиться сердце, присутствовать резкое кислородное голодание. Тогда применяют сердечно-легочную реанимацию, кислородотерапию с помощью маски и носового катетера. Искусственная вентиляция используется редко. При сильном падении артериального давления используются внутривенно адреналин, допамин, добутамин, солевой раствор. Все реанимационные мероприятия направляются на то, чтобы не допустить развития заражения крови, восстановить в легких кровообращение, предотвратить развитие хронической легочной гипертонии.

После оказания неотложной и срочной помощи начинают основное лечение, направляемое на снижение рецидивов и риска смерти. Тромб следует рассосать, для чего внутривенно или подкожно вводят препараты, растворяющие сгустки крови и препятствующие образованию новых: гепарин, далтепарин натрия, фондапаринукс. Удаляют тромб с помощью реперфузионной терапии, для чего используют альтеплазу, урокиназу, стрептокиназу.

Если поражено более 50% легких, проводят хирургическое вмешательство - тромбоэктомию. Проводится она в случае поражения ствола или крупных ветвей легочных артерий. Сгусток убирается через миниатюрный разрез, обеспечивающий доступ к воспаленной артерии. В результате на пути кровотока удаляется препятствие, снабжение легких кровью восстанавливается. Хирурги вмешиваются в лечение только когда консервативные методы оказываются бессильными.

Ежегодно легочная эмболия становится частой причиной смерти (1 пострадавший на 1000 человек). Это высокий показатель, если сравнивать тромбоэмболию с другими заболеваниями.

Вся опасность кроется в том, что развитие тромбоэмболии легочной артерии (далее ТЭЛА) очень стремительное – например, с момента наступления первых симптомов до наступления смерти от того, что оторвался тромб в легких, может пройти буквально несколько секунд или минут.

Причины

Эмболия легочной артерии – это закупорка тромбом основной артерии легких. Как правило, закупорка внезапная, поэтому симптомы развиваются стремительно. Причиной тромбоэмболии легочной артерии чаще всего становится сгусток крови (эмбол), занесенный в легочную артерию с током крови из других сосудов. Легочную артерию также могут закупоривать:

Следует отметить, что во время беременности увеличивается риск попадания тромбов в легкие как из-за из-за сдавливания увеличенной маткой венозных сосудов, так и из-за гормональных изменений в организме, которые повышают опасность развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Кроме этого, во время естественных родов или кесарево сечения тромбоэмболию могут вызвать и околоплодные воды.

Несмотря на разнообразие сгустков, которые могут закупорить легочную артерию, чаще всего причиной становится тромб, образовавшийся в венах нижних конечностей или нижней полой вене. Часть эмбола отрывается от тромба и с кровотоком движется до легочной артерии. В зависимости от размера сгустка легочная эмболия может проходить даже бессимптомно.

Негативные последствия от тромба в легких могут проявляться даже у здорового человека, который ранее не имел жалоб на здоровье. Врачи выделяют категорию риска среди людей, которые ведут малоподвижный образ жизни. Застаивание крови в конечностях может стать причиной тромбоэмболии, поэтому офисным работникам, а также людям, связанным с длительными переездами и перелетами (дальнобойщики, стюардессы), стоит периодически проходить медицинское обследование на предмет образования тромбов и застаивания крови. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в таком случае – смена образа жизни, регулярные занятия спортом.

Некоторые лекарственные препараты также способствуют развитию ТЭЛА мелких ветвей. В первую очередь это диуретики. Они приводят к обезвоживанию организма, что негативно отражается на состоянии крови. Она становится более вязкой и густой. Также опасность представляют гормональные препараты, так как изменение гормонального фона может нарушить свертываемость крови. К гормональным лекарствам в основном относятся контрацептивы, а также препараты для лечения бесплодия.

Так как основной причиной ТЭЛА является тромбоз нижних конечностей, то следствием второго становится лишний вес, варикозное расширение вен, сидячий или стоячий образ жизни, некоторые вредные привычки и множество других факторов.

Симптомы

Определенные симптомы эмболии легочной артерии зависят от величины тромба. Внешние симптомы ТЭЛА довольно разнообразны, однако врачи заметили, что все их можно разделить на определенные группы:

Кардиальный или сердечно-сосудистый синдром

Проявляется синдром, в первую очередь, в виде сердечной недостаточности. Из-за перекрытия кровотока у человека падает давление, однако ярко выражена тахикардия. Частота биения сердца достигает 100 ударов в минуту, а иногда и больше. Часть больных также в этот период ощущают боль за грудиной. У разных людей приступы боли могут иметь разный характер: острая, тупая или пульсирующая. В некоторых случаях симптомы тромбоэмболии легочной артерии приводят к обмороку.

Легочно-плевральный синдром

Симптомами тромбоэмболии легочной артерии в данном случае являются жалобы больного, связанные с работой легких и дыханием в целом. Наблюдается одышка, при которой значительно увеличивается количество вдохов в минуту (примерно 30 и более). При этом необходимое количество кислорода организм все равно не получает, поэтому кожа начинает приобретать синеватый оттенок, особенно это заметно на губах и ногтевых ложах. Иногда можно заметить свистящие звуки во время дыхания, однако чаще всего проблемы выражаются в кашле, вплоть до кровохарканья. Кашель сопровождается болью в грудной клетке.

Церебральный синдром

Некоторые ученые выделяют в отдельный вид еще и церебральный синдром, который связан с сердечной недостаточностью. Это оправдано тем, что симптомы при легочной эмболии могут быть не характерными для острой сосудистой или коронарной недостаточности. Пониженное давление в первую очередь влияет на мозг. Обычно такое состояние сопровождается шумом в голове, головокружением. Больного может тошнить, часто начинаются судороги, которые будут продолжаться даже в обморочном состоянии. Больной может впасть в коматозное состояние или, наоборот, быть чересчур возбужденным.

Лихорадочный синдром

Классификация ТЭЛА не всегда выделяет эту разновидность синдрома. Для нее характерна повышенная температура тела, так как начинается воспаление. Лихорадка обычно длится от 3 дней до 2 недель. Осложнения от ТЭЛА могут выражаться не только в виде лихорадки, но и в инфаркте легких.

Кроме перечисленных синдромов симптомами ТЭЛА могут быть и другие. К примеру, выявлено, что при хронической форме течения ТЭЛА через несколько недель развиваются заболевания связанные с угнетением иммунитета. Они могут выражаться в сыпи, плеврите и некоторыми другими признаками тромбоэмболии легочной артерии.

Диагностика

Диагностика ТЭЛА – самый сложный и спорный момент. Симптомы легочной эмболии не слишком четкие, и их можно часто приписать к другим заболеваниям. При этом несвоевременное установление диагноза чаще всего приводит к смерти больного, поэтому в 2008 году было решено, что оптимальным выходом станет первоначальное оценивание риска развития ТЭЛА. Такой подход обеспечивает более пристальное внимание к людям с высоким риском заболевания. До 2008 года врачами выделялась массивная ТЭЛА и тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Для людей с высоким риском эмболии легких проводятся следующие диагностирующие процедуры:

КТ-ангиопульмонография

Благодаря КТ врач может визуализировать картину состояния легочной артерии. Это наиболее эффективный метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии, который сегодня может быть использован. К сожалению, в некоторых случаях использование томографии невозможно.

Ангиопульмонография

Метод, основанный на рентгенологической визуализации легочной артерии с помощью введения в нее контрастного вещества.

ЭхоКГ

Проводится в качестве альтернативного метода, однако поставить точный диагноз на основе только этого показателя невозможно, поэтому необходимо подтверждение также с помощью компьютерной томографии или других методов.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Метод используется, как правило, после ЭхоКГ для формулировки диагноза ТЭЛА в тех случаях, когда невозможно применение томографии. Этот метод применим в качестве окончательного аппаратного метода диагностирования только у людей с высоким риском развития патологии.

При умеренном и низком уровне риска используется другой алгоритм обнаружения тромбов, который начинается с анализа крови на наличие D-димера. Если показатель завышен, то пациент направляется на обследование, с помощью которого можно подтвердить или опровергнуть диагноз. Кроме данных аппаратных методов для определения ТЭЛА можно использовать венозную компрессионную ультрасонографию, ЭКГ или контрастную флебографию.

Лечение

Своевременная диагностика тромбоэмболии легочной артерии значительно повышает шансы на благополучный исход, ведь смертность снижается примерно до 1-3%. На сегодняшний день легочная эмболия все еще является проблемой для лечения, это связано с возможностью практически молниеносной смерти пациента.

Антикоагулянтная терапия может быть назначена больному еще на этапе диагностирования заболевания до окончательных результатов проверки. Основной целью этого метода является снижение смертности среди людей с высоким риском заболевания, а также если имеет место быть рецидивирующая ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия подойдет как профилактика ТЭЛА.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии антикоагулянтами в среднем длится около 3 месяцев, хотя по показаниям врача срок терапии может быть увеличен. Тромболитическая терапия основана на применении лекарственных препаратов, точную дозировку и прием которых врач рассчитывает, исходя из веса больного и текущего состояния. Вот список наиболее популярных препаратов, которые история болезни ТЭЛА требует для применения:

Нефракционированный гепарин;
Эноксапарин;
Ривароксабан;
Варфарин.

В ходе лечения симптомов тромбоэмболии легочной артерии пациент принимает также специальные препараты. В отличие от антикоагулянтов, которые лишь замедляют рост и часто принимаются как профилактическое средство, тромболизис предполагает растворение эмбола. Такой способ считается более действенным, однако рекомендации по лечению ТЭЛА допускают его применение только в опасных для жизни случаях. Тромболитическую терапию совмещают с приемом антикоагулянтов. Подобный метод лечения не является полностью безопасным, так как растворение тромбов часто приводит к кровотечениям, среди которых наибольший вред вызывают внутричерепные.

Наиболее быстрым методом решения проблемы является хирургическая тромбэктомия. Операция поможет даже в случаях, если эмболия легочной артерии будет быстро развиваться, но больной будет своевременно доставлен в кардиохирургическое отделение. Этот метод предполагает разрезание обеих легочных артерий и изъятие тромба.
Еще одной возможностью решения проблемы повторных эпизодов легочной эмболии являются венозные фильтры. В основном техника применяется при противопоказаниях к антикоагулянтам. Суть фильтров состоит в том, что они не дают оторвавшимся эмболам вместе с кровотоком дойти до легочной артерии. Фильтры могут ставить как на несколько дней, так и на более длительный период. Однако подобное лечение ТЭЛА обычно сопряжено со множеством рисков.
Стоит отметить особенности лечения у специфических больных. Эмболия легких может встречаться у беременных женщин, однако определение диагноза у них затруднительно. При умеренном или низком риске анализ крови на D-димер практически бесполезен, так как в этот период его показатели будут в любом случае отличаться от нормальных. Проведение КТ и других диагностических процедур сопряжено с облучением плода, что часто негативно сказывается на его развитии. Лечение же проводится антикоагулянтами, так как большинство из них абсолютно безопасно как при беременности, так и в период лактации. Нет возможности использовать только антагонисты витамина К (варфарин). Особое внимание при лечении легочной эмболии врач обращает на проведение родов.
Если причиной закупорки стал не тромб, а другой сгусток, эмболия легочной артерии будет лечиться, исходя из причин ее образования. Инородное тело может быть извлечено только хирургическим путем. Однако если сгусток, который образовался после травмы, состоит только из жира, лечение не требует оперативного вмешательства, так как жир рассосется со временем самостоятельно, необходимо лишь поддерживание пациента в нормальном состоянии.
Удаление пузырьков воздуха из кровотока осуществляется путем введения катетера. Инфекционный эмбол убирается с помощью интенсивного лечения заболевания, которое стало причиной. К сожалению, наиболее частой причиной развития инфекционной эмболии является внутривенное введение наркотиков инфицированным катетером. Осложнения ТЭЛА в данном случае проявляются не просто в виде закупоривающего сгустка, но и в сепсисе.