Гемодиализ — что это и при каком креатинине его назначают? Показания к гемодиализу Показания к гемодиализу при хронической почечной недостаточности.

Заместительную почечную терапию (гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки) следует рассматривать как единый комплекс лечебных методов. Наилучшие результаты долгосрочного лечения пациентов с ХПН достигаются при последовательном применении оптимальных для каждого периода заболевания метода лечения с учетом объективного состояния пациента, доступности методов и информированного предпочтения пациента.

В мире и в России очень редко аллотрансплантация почки становится первым методом лечения, хотя для некоторых групп пациентов (и особенно – детей) пересадка почки до развития существенных осложнений почечной недостаточности была бы оптимальной. В таких случаях речь обычно идет о родственной пересадке (от живого донора).

Поэтому на практике выбор остается между перитонеальным диализом (ПД) и гемодиализом (ГД). Многочисленные наблюдения за результатами применения тактики начала диализа с ПД при наличии относительно сохранной функции почек (~ 8 - 10 мл/мин) в центрах, где равнодоступны оба метода, убеждают в том, что формула, высказанная Норбертом Ламером:

«начинать лечение с перитонеального диализа, где это возможно,

переводить на гемодиализ, когда это необходимо,

и выполнять трансплантацию почек насколько возможно рано» –

удивительно справедлива.

Данный подход делает ненужными сравнения эффективности двух методов диализа. Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения. Сравнительные показания к выбору в качестве первого того или иного метода заместительной почечной терапии представлены в разделе «Перитонеальный диализ при хронической почечной недостаточности».

К сожалению, в большинстве диализных центров отсутствует возможность проводить перитонеальный диализ, или доступ к нему ограничен.

Если рассматривать ГД как единственную возможность заместительной почечной терапии, то рассмотрение вопроса о показаниях к диализу сводятся к определению срока своевременного начала гемодиализа и крайне ограниченного перечня оснований для отказа от начала диализа.

Всеми современными рекомендациями установлен диапазон снижения остаточной функции почек, когда мероприятия по подготовке к началу заместительной почечной терапии, безусловно, должны быть начаты. Предоставить пациенту достаточную информацию о предстоящей заместительной терапии, ее вариантах, предположительных сроках начала необходимо на стадии IVХБП (СКФ 15-29 мл/мин). После осознанного выбора ГД как первого метода заместительной почечной терапии (если выбор возможен) на уровне СКФ 15 мл/мин следует подготовиться и сформировать сосудистый доступ для гемодиализа; для абсолютного большинства пациентов им должна стать артерио-венозная фистула. Созревание фистулы потребует срок не менее месяца. Более раннее использование фистулы неблагоприятно скажется на сроках ее эффективного функционирования.

На уровне клубочковой фильтрации 6-8 мл/мин следует начать лечение гемодиализом. В последние месяцы перед достижением этого уровня у пациента может резко ускориться прогрессирование почечной недостаточности, дополнительным толчком к ухудшению состояния может стать любая интеркурентная инфекция, небольшое кровотечение, разбалансировка сахарного диабета или ухудшение течения любого хронического заболевания.

Следует помнить, что большинство пациентов с ХБП IV–Vпогибают от осложнений почечной недостаточности, не доживая до начала диализа (Рисунок 1), и частота этих осложнений (в первую очередь, сердечно-сосудистых) быстро увеличивается по мере приближения к потребности в диализе.

Рисунок 1. 5-летнее наблюдение за исходами I-IVстадий ХБП (28 тысяч пациентов)

Поэтому ожидание достижения пациентом определенного уровня остаточной функции почек (например, 6 мл/мин) может стать опасным. Принятие решения о начале диализа должно основываться не только на уровне СКФ (и, тем более, не на уровне креатинина), но и на клинических свидетельствах ухудшения течения почечной недостаточности:

неудовлетворительный контроль артериальной гипертензии;

гипергидратация, угрожающая отеком легких;

снижение показателей нутриционного статуса (стБВА< 0,8 г/кг/сут);

нарастание анемии, несмотря на адекватные запасы железа (ферритин не менее 100 мкг/л);

гиперкалиемия;

неконтролируемый уровень фосфатов, несмотря на диетические ограничения и прием фосфат-биндеров;

утяжеление течения хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний.

От более раннего начала диализа могут выиграть пациенты с сахарным диабетом.

При СКФ в 6 мл/мин все пациенты должны начать заместительную почечную терапию.

Основаниями для отказа от заместительной почечной терапии могут служить крайне ограниченный перечень состояний:

крайне тяжелое соматическое состояние, связанное с сопутствующей патологией (не почечной недостаточностью)

IVстадия онкологического заболевания, определяющего неблагоприятный ближайший прогноз

тяжелое психическое заболевание (NB: острый психоз может быть следствием уремии и не является основанием от отказа от ЗПТ)

информированный отказ пациента от заместительной почечной терапии

Начало заместительной почечной терапии должно осуществляться в стационарных условиях. В течение первой недели (и дольше при тяжелом состоянии пациента) сеансы гемодиализа желательно выполнять ежедневно, постепенно увеличивая их продолжительность от 2 часов, используя небольшие диализаторы. Это правило должно соблюдаться тем более строго, чем выше исходный уровень мочевины – для предотвращения выраженного дизэквилибриум-синдрома, связанного с неравномерностью удаления мочевины из различных водных секторов тела; замедленное ее выведение из ткани головного мозга может привести к тяжелому отеку головного мозга.

Диализ почек – процедура, направленная на очистку крови от скопления токсинов, мочевины и других азотистых соединений, повышающихся в сыворотке при заболеваниях почек.

Оборудование для очистки кровеносного русла от токсических веществ называется «искусственная почка». Применение гемодиализа позволяет спасти жизнь человеку и предотвратить поражение внутренних органов.

Диализ почек назначается для очистки сыворотки от повышенных скоплений следующих веществ:

Ядов (бледной поганки, стронция, мышьяка);
Мочевины (продукт разрушения протеина);
Спирта (этиловый и метиловый);
Электролитов (кальция, калия и натрия);
Креатинина (продукт энергетического обмена в мышцах);
Избытка воды.

Оценка вероятной необходимости проведения гемодиализа

Показания к проведению диализа:

Хроническая почечная недостаточность – для очистки от токсинов и заместительной почечной терапии;
Острая недостаточность почек – для выведения продуктов жизнедеятельности и избытка жидкости;
Отравления ядами – нейтрализация токсинов, профилактика недостаточности;
Лекарственная интоксикация – выведение избытка химических веществ;
Злоупотребление алкоголем — очистка от муравьиной кислоты и метаболитов спирта;
Гипергидратация – удаление излишков воды;
Нарушение электролитного обмена, перитонит – устранение повышенных концентраций электролитов;
Отравление наркотиками – ликвидация опия из сыворотки.

Не каждому человеку с вышеописанными видами патологии рекомендуется гемодиализ.

Использование «искусственной почки» рационально при следующих показателях крови:

Очищающая способность почек не более 200 мл;
Объем суточной мочи меньше 0,5 литра;
Концентрация мочевины плазмы – больше 35 ммоль/л;
Содержание креатинина – более 1 ммоль/л;
Калий крови – более 6 ммоль/л;
Стандартный бикарбонат – ниже 20 ммоль/л;
Постепенное нарастание отека легких, сердца, мозга с невозможностью устранения лекарствами.

Читайте еще о . Все о возможных осложнениях и о правильном питании диализных больных.

Вы знали, что острая и хроническая почечная недостаточность могут быть прямыми показаниями к проведению диализа? описаны возможности консервативных и народных методов лечения.

А в этом блоке вы узнаете о том, какие опасности таит в себе опущение почки. О том, как избежать осложнений, читайте на нашем сайте.

Виды и типы диализа почек

Существует 2 вида диализа почек:

Гемодиализ – процедура очистки кровеносного русла с применением специального диализатора, очищающего кровь от токсинов и шлаков. Для подключения прибора к кровеносному руслу формируется веновенозная или артериовенозная фистула. Для ее создания хирург сшивает вену и артерию в нижней части правого предплечья. Через данный анастомоз происходит забор крови. Затем она пропускается через систему трубочек, магистралей и фильтров. После очищения жидкость возвращается в кровь.

Большинство современных гемодиализных центров оснащено следующим оборудованием:

«Fresenius 4008S»;
«Dialog+»;
«Fresenius 4008B».

Такая аппаратура имеет режим гемофильтрации в режиме «online». Применение данного оборудования позволяет тщательно контролировать показатели крови и проводить ультрафильтрацию.

Перитонеальный диализ предполагает внутреннюю очистку крови. Диализатором при использовании этого метода является перитонеальная мембрана.

Суть метода заключается во введении в брюшную полость жидкости, в которую из организма поступают токсины. При прохождении через естественную мембрану она очищается от токсических веществ. Контроль уровня жидкости внутри живота осуществляется по системе катетеров, устанавливаемых хирургическим путем под обезболиванием. По данным магистралям осуществляется слив профильтрованной жидкости.

В зависимости от функций аппарата выделяют следующие типы гемодиализа:

Традиционный;
Высокоэффективный;
Высокопоточный (с применением высокопроницаемых мембран).

Традиционная «искусственная почка» оснащена целлюлозными мембранами с площадью 0,8-1,5 квадратных метров. Такая матрица обеспечивает фильтрацию даже мелких молекул, но при небольшой скорости крови, поэтому длительность манипуляции – не меньше 4 часов.

Работа аппарата “Искусственная почка”

Высокоэффективный диализ осуществляется на аппарате, содержащем диализаторы с поверхностью 1,5-2 квадратные метра. В таких конструкциях кровь в прямом направлении движется со скоростью 300-500 мл в минуту. Обратный ток несколько быстрее (600-800 мл/мин). Применение подобного оборудования позволяет сократить время фильтрации до 3 часов, но степень очистки меньше, чем при выполнении классического аналога.

Высокопоточный диализ почек проводится на аппаратах, содержащих мембраны с крупными молекулами. Через такие системы кровь движется с большой скоростью, но она не очищается даже от средних молекул. Подобное оборудование позволяет избежать осложнений, возникающих при проведении высокоэффективного и традиционного типов диализа:

Анемия;
Туннельный синдром;
Амилоидоз.

Недостатком процедуры является наличие высокопроницаемой мембраны с крупными порами, поэтому раствор для очистки должен быть стерильным.

Как проводится: суть процедуры

Суть гемодиализа заключается в очищении крови от токсических соединений и увеличенных концентраций некоторых биохимических веществ.

Выбор вида диализа и метод подключения аппаратуры выбирается врачом в зависимости от лабораторных показателей и клинических симптомов у пациента.

Некоторые частные центры предлагают услугу по проведению перитонеального диализа на дому. Существуют специальные выездные бригады, оснащенные анестезиологическим оборудованием, позволяющим квалифицированно ввести катетер в брюшную полость.

Процедуру перитонеального диализа можно быстро освоить, что обуславливает возможность ее широкого распространения в домашних условиях у пациентов, которые не могут быть доставлены в стационар по объективным причинам.

Инновационные разработки позволили сделать оборудование, позволяющее проводить очистку крови человеку во время сна.

Достоинства домашнего перитонеального диализа:

Сохраняет почечную функцию;
Помогает вести естественную жизнедеятельность;
Снижает вероятность возникновения сердечной недостаточности;
Уменьшает потребности в тщательном подборе рациона;
Лучший для классических диабетиков;
Повышает шансы на успешную пересадку почек.

Принцип гемодиализа за счет диффузии. Красное – кровоток, синее – токсины, желтое – мембрана

Суть гемодиализа – пропускание крови по системе магистральных трубочек с последующей фильтрацией жидкости через системы мембран. Диализатором является искусственный фильтр с определенными размерами пор.

Проведение «искусственной почки» осуществляется 3 раза в неделю с длительностью 4-5 часов. Манипуляция проводится в условиях стационара под тщательным контролем врача.

Гемодиализ и перитонеальный диализ позволяет спасти жизнь пациентам, которые страдают почечной недостаточностью.

До внедрения диализа пациенты с заболеваниями почек просто погибали, так как альтернативы методу не существует.

Условия проведения

Условия и режим проведения диализа почек подбирается индивидуально. По классической схеме процедура проводится троекратно в неделю с длительностью около 5 часов.

Существует большой перечень разных мембран для осуществления процедуры, которые подбираются в зависимости от лабораторных результатов сыворотки и мочи пациента.

Выбора режима «искусственной почки» зависит от функциональности почечной ткани после очистки. Если сохраняется остаточная функция, то кратность гемодиализа может увеличиваться до 2-ух раз в неделю.

У большинства пациентов диализ проводится в амбулаторных условиях, но современное технологическое оборудование позволяет осуществлять процедуру дома.

Портативные приборы для очистки крови можно даже брать в туристические путешествия.

Важные особенности проведения диализа:

До очищения следует обеспечить доступ к кровеносному руслу;
Фистула обеспечивает соединение между веной и артерией, но ее должен устанавливать квалифицированный врач;
Для фиксации вены к артерии можно применять трансплантат на основе синтетической ткани;
Для временного доступа можно использовать катетер, который устанавливается в области бедра, шеи или груди. Для гемодиализа в трубку вводят иглу, к которой подключается диализатор.

Диета

При гемодиализе и тяжелой почечной недостаточности применяется диета №7 Г («почечная»). Существует большое количество вариантов диетотерапии, применяемых при нарушении функциональности почек.

Суть применения диеты №7

Диета №7 применяется с целью обеспечения организма сбалансированным витаминно-минеральным, белковым и углеводным составом.

С помощью данного рациона снижаются осложнения, возникающие после очищения крови.

Суть диеты №7 Г:

Ограничение белков;
Уменьшение содержания натрия;
Умеренное потребление воды.

Все блюда, входящие в состав, готовятся без применения соли. Чтобы восполнить количество необходимых аминокислот, следует потреблять рыбу, мясо, морепродукты. При почечной недостаточности большое потребление протеинов опасно. Кулинарную обработку продуктов питания следует осуществлять в вареном виде. Для придания вкуса блюдам можно добавлять пряности, соусы, лимонную кислоту.

Примерный состав диеты №7Г:

100 грамм жиров (30% растительные);
400 грамм углеводов (в основном за счет сахара);
60 грамм белков (75% животные);
2 грамма калия;
0,7 литров воды.

Калорийность диетотерапии при почечной патологии составляет около 2,8 ккал.

Основные принципы питания при диализе почек :

Ежедневно можно принимать 200 гр. хлеба;
Разрешаются вегетарианские супы: щи, свекольники, борщи, овощи, свежая капуста;
Из мясных ингредиентов разрешено 100 грамм нежирной телятины, индейки, рыбы, крольчатины и курицы;
Потребление молочных продуктов не должно превышать 140 грамм ежедневно;
В день можно кушать 2 яйца;
Из круп предпочтение отдается рису, саго, запеканкам и плову;
Употребление овощей до 400 грамм в день: морковь, картофель, помидоры, укроп, лук, огурцы, салат, свекла;
Сладкие продукты и плоды нужно принимать в вареном, запеченном или сыром виде. К употреблению разрешены кисели, желе, муссы, виноград, инжир, персики;
Пить можно кофе, слабый чай, фруктовые напитки;
Тугоплавкие жиры: 35 грамм растительного и 40 грамм сливочного масла.

– обязательно ли назначают гемодиализ и плазмоферез? Клиническая картина заболевания, питание и прогноз, читайте подробнее.

А все об острой почечной недостаточности – классификация, стадии болезни, возможная профилактика.

Стоимость процедуры

На цену гемодиализа влияет ряд важных факторов:

Количество еженедельных процедур;
Согласно законодательству у большинства пациентов с почечной патологией диализ должен проводиться бесплатно (по государственным программам);
Платный гемодиализ выполняется пациентам, которые приехали в город по определенной необходимости;
Пациентам, которые не прикреплены к определенному гемодиализному центру.

В среднем стоимость платного диализа в России составляет от 4,5 до 6 тысяч рублей, но возможна некоторая коррекция в индивидуальном порядке по показаниям.

Видео на тему

Актуальность

Актуальность проблемы. Главными задачами гемодиализного лечения являются коррекция нарушений электролитного состава крови и кислотно- основного состояния, адекватная дегидратация больного и снижение азотемии. Эти задачи решаются с помощью методов диффузии и ультрафильтрации при контакте крови с диализирующим раствором (ДР) через полупроницаемую мембрану диализатора. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев используют бикарбонатный ДР, состав которого не претерпел существенных изменений за последние десятилетия. Бикарбонатный ДР содержит в небольших количествах ион ацетата, что позволяет снизить рН раствора и предотвратить преципитацию нерастворимых солей кальция. Ацетат обладает буферными свойствами, что способствует стабилизации раствора при его разведении в аппарате «искусственная почка». Вместе с тем, в последние годы появились исследования, свидетельствующие о том, что даже минимальные количества ацетата в бикарбонатном ДР (3-9 ммоль/л) оказывают неблагоприятное воздействие на организм больного, вызывая гипоксию, вазодилатацию и артериальную гипотензию, а также воспалительный стресс, являясь причиной повышения продукции воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1в, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли. Эти эффекты особенно ярко проявляются при использовании конвекционных методов диализного лечения

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, развивающийся в результате прогрессирующей гибели нефронов как результат практически любого хронического заболевания почек. Данное состояние характеризуется постепенным ухудшением функциональных способностей почек и связанными с этим нарушениями жизнедеятельности.

В настоящее время хроническая почечная недостаточность находится на 11-м месте среди причин летальности.

Этиология

Наиболее часто к ХПН приводят следующие причины: ХГН, хронический пиелонефрит, СД, урологические заболевания (поликистоз почек, врожденные аномалии, аденома предстательной железы и т.д.), артериальная гипертензия, системные заболевания соединительной ткани, интерстициальные нефриты, и др.

Патогенез

В результате хронического патологического процесса в почечной паренхиме происходят необратимые изменения, связанные с уменьшением количества функционирующих нефронов и замещением пораженных клеток соединительной тканью. На первых порах здоровые нефроны берут на себя функцию пораженных, однако со временем компенсаторные возможности почек истощаются, продукты обмена не выводятся с мочой, а накапливаются в организме, повреждая другие ткани и органы: вследствие нарушения выделительной функции почек в организме накапливаются продукты азотистого обмена, оказывающие токсическое воздействие на центральную нервную систему; в результате нарушения водного баланса возрастает нагрузка на нефроны, что приводит к снижению относительной плотности мочи (гипостенурия) и отсутствию суточных колебаний ее плотности (изостенурия); учащаются ночные мочеиспускания (никтурия); на начальных стадиях отмечается увеличение количества выделяемой мочи (полиурия), а в терминальном периоде объем выделяемой мочи постепенно уменьшается (олигоурия) вплоть до полного прекращения (анурии); задержка мочевины приводит к нарушениям минерального обмена (усиленно выводятся натрий, калий кальций, задерживаются фосфаты - возникают аритмии, вторичный гиперпаратиреоз, остеопороз, остеомаляция, полинейропатии); почки теряют способность синтезировать эритропоэтин (вещество, способствующее образованию эритроцитов) - развивается анемия; ее развитию также способствует токсическое воздействие уремических токсинов на костный мозг и повышенный внутрисосудистый гемолиз (разрушение) эритроцитов; результатом накопления продуктов обмена является нарушение кислотно-щелочного равновесия - развивается ацидоз; нарушается углеводный обмен - повышается уровень глюкозы в крови, нарушается толерантность организма к ней; нарушается соотношение факторов, регулирующих артериальное давление, в результате чего отмечается стойкая артериальная гипертензия.

Стадии ХПН (Лопаткин, Кучинский, 1972)

1) Начальная (латентная);
2) компенсированная;
3) интермиттирующая;
4) терминальная.

"Уремические токсины":

мочевина, креатинин, мочевая кислота, метилгуанин, индикан-фенол,"средние молекулы", и др.

Стадии заболевания

ХПН I: поражение почек с нормальной или повышенной СКФ (скоростью клубочковой фильтрации) (90 мл/мин/1,73 м2). Хронической почечной недостаточности нет;

ХПН ІІ: поражение почек с умеренным снижением СКФ (60-89 мл/мин/1,73 м2). Начальная стадия ХПН.

ХПН ІІІ: поражение почек со средней степенью снижения СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2). ХПН компенсированная;

ХПН ІV: поражение почек со значительной степенью снижения СКФ (15-29 мл/мин/1,73 м2). ХПН декомпенсированная (не компенсируется);

ХПН V: поражение почек с терминальной ХПН (< 15 мл/мин/1,73 м2).

х Стадия I:

Возможна полиурия, умеренная анемия, в 40-50% случаев - артериальная гипертензия.

х Стадия II:

Слабость, снижение трудоспособности, полиурия (надо же выводить шлаки) с никтурией, у большинства - артериальная гипертензия и анемия.

х Стадия III:

Олигурия, выраженные проявления уремии с тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного гомеостаза, поражением ПНС и ЦНС, миокарда…

В начальной стадии - клиническая картина определяется основным заболеванием, при этом на первый план выступают общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.

При объективном исследовании выявляются бледность кожных покровов, желтоватый оттенок кожи (задержка урохрома), "синяки".

х В терминальную стадию частым является/

-кожный зуд, связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины, которая иногда видна в виде своеобразного уремического "инея".
-Из-за раздражения кожи и слизистых часто возникают гнойничковые заболевания.
-На коже нередко отмечают следы расчесов. -С задержкой "уремических токсинов" связаны парестезии, носовые кровотечения, кровотечения из десен, желудочно-кишечные, маточные, подкожные геморрагии.

х Боли в костях (остеомаляция, остеосклероз);

х Вторичная подагра с типичными приступами артрита, подагрический палец - поражение первого плюснево-фалангового сустава;

Нервная система:

х Больные угнетены, характерна частая смена настроения, могут быть подергивания мышц, иногда болезненные судороги икроножных мышц. Со временем усиливается слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия).

х В терминальной стадии могут быть тяжелые полинейропатии с болевым и дистрофическим синдромами, судорожные подергивания, энцефалопатия вплоть до развития уремической комы, с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля). Иногда развивается тяжелая миопатия. На фоне злокачественной гипертензии (до 90%) могут развиться церебральные инсульты.

Система дыхания:

х Ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, уремический пневмонит и плеврит, нефрогенный отек легких. Характерны одышка, приступы удушья (ОЛЖН). В таких случаях на рентгенограмме - "уремический отек легких" в виде бабочки.

Сердечно-сосудистая система:

х Проявления гипертензивного синдрома (неприятные ощущения в области сердца, головная боль, головокружение, признаки ЛЖН от одышки до кардиальной астмы). Уремические миокардиты, перикардиты, болевой синдром, типичный для стенокардии, вплоть до развития инфаркта миокарда.

х В терминальной стадии развивается перикардит, фибринозный или выпотной, проявляющийся выраженными загрудинными болями, одышкой, "уремическим шумом" трения перикарда, ранее называвшимся "похоронным маршем уремика".

Желудочно-кишечный тракт:

х Извращение вкуса, отвращение к пище, тошнота, неукротимая рвота, икота, желудочно-кишечные кровотечения, поносы (реже запоры), стоматит, глоссит, хейлит, выделительный гастрит, дуоденит, энтероколит.

х В терминальной стадии - аммиачный запах изо рта, повышение слюноотделения, изъязвления слизистой рта.

Диагностика

х 1. ОА крови, мочи.

х 2. Суточный диурез и количество выпитой жидкости.

х 3. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко.

х 4. БАК. общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин,

х билирубин, трансаминазы, калий, кальций, натрий,

х хлориды, кислотно-щелочное равновесие.

х 5 Радиоизотопная ренография и сканирование почек.

х 6 Ультразвуковое сканирование почек.

х 7. Исследование глазного дна.

х 8. Электрокардиография.

Постепенно нарастающая анемия,токсический лейкоцитоз со сдвигом влево, снижение числа тромбоцитов и их способности к агрегации, ускоренная СОЭ в различной степени.

Анализ мочи:

Вначале - изменения определяются основным заболеванием, но по мере прогрессирования они нивелируются, ранний симптом ХПН - снижение относительной плотности мочи до 1004-1011 независимо от величины диуреза, часто никтурия, прогрессивно снижается СКФ.

Чтобы отдифференцировать, какое заболевание привело к ХПН, нужно проанализировать предыдущие лабораторные данные, но в интермиттирующей и тем более в терминальной стадии этого сделать практически невозможно даже при биопсии.

Биохимия:

Повышение мочевины, креатинина, средних молекул, магния, фосфора, калия (в терминальную стадию), снижение уровня кальция;

При полиурии - гипокалиемия, метаболический ацидоз (более характерно для терминальной стадии); при олиго - или анурии - гиперкалиемия.

Лечение

Лечебная программа при ХПН в консервативной стадии.

1. Лечение основного заболевания, приведшего к уремии.
2. Режим.
3. Лечебное питание.
4. Адекватный прием жидкости (коррекция нарушений водного баланса).
5. Коррекция нарушений электролитного обмена.
6. Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с азотемией).
7. Коррекция ацидоза.
8. Лечение артериальной гипертензии.
9. Лечение анемии.
10. Лечение уремической остеодистрофии.
11. Лечение инфекционных осложнений.

Больному следует избегать переохлаждений, больших физических и эмоциональных нагрузок. Больной нуждается в оптимальных условиях работы и быта. Он должен быть окружен вниманием и заботой, ему необходимо предоставлять дополнительный отдых во время работы, целесообразен также более продолжительный отпуск.

Диета при ХПН основывается на следующих принципах:

ограничение поступления с пищей белка до 60-40-20 г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности;

обеспечение достаточной калорийности рациона, соответствующей энергетическим потребностям организма, за счет жиров, углеводов, полное обеспечение организма микроэлементами и витаминами;

ограничение поступления фосфатов с пищей;

контроль за поступлением натрия хлорида, воды и калия.

Гемодиализ

Гемодиализ-- метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов.

Следует отличать гемодиализ (при котором очищение крови осуществляется через искусственную мембрану с применением аппарата «искусственная почка») от перитонеального диализа (при котором очищение крови производится за счёт смены специальных растворов в брюшной полости, а в качестве мембраны выступает брюшина пациента) и кишечного диализа (промывание слизистой оболочки кишечника умеренно гипертоническими растворами).

хронический почечный недостаточность гемодиализ

Показания к применению

Применяется при необходимости очищения крови от находящихся в ней вредных для организма веществ при следующих патологических состояниях:

Острая почечная недостаточность.

Хроническая почечная недостаточность.

Отравления ядами и лекарствами (способными пройти через гемодиализную мембрану).

Самое частое среди показаний является финальная стадия хронической поченой недостаточности, при которой почки полностью теряют фильтрующую функцию, а скапливающиеся в организме яды отравляют его.

Трансплантация почки

Трансплантация почки - это оперативный метод лечения заболеваний почки, которые невозможно вылечить без пересадки донорского органа.

Показания к трансплантации почки

Единственное показание для пересадки почки - это хроническая почечная недостаточность (ХПН) в последней стадии. Она может развиваться при следующих заболеваниях:

Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, нефропатия диабетическая, травмы почек, аномалии развития почек, онкологические новообразования почек, если после лечения прошло 2 года и более.

Список литературы

1. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. А. В. Виноградов. 2001 г.
2. Эндокринология. Покровский А.В.
3. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. 4-е изд., перераб. и доп. Головное изд-во, 2000.
4. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. А. В. Виноградов. 2001 г.
5. Клиническая ангиология - Покровский А.В.

Уже почти пол-века во многих странах больные с терминальными формами хронической почечной недостаточности могут продолжать относительно автономную жизнь на протяжении нескольких лет. А ранее это казалось не возможным. Причиной тому стал хронический диализ почек, без ко второго они не смогли бы прожить и нескольких дней.

Проблемы хронической почечной недостаточности и гемодиализ

В Мире насчитывает около 500−600 тысяч человек с терминальной стадией ХПН (хронической почечной недостаточности), которым несколько раз в неделю необходим диализ почек. Иначе, в течении нескольких дней они погибли бы.

Однако всиречаемость таких больных на долю населения отличается в разных регионах Земли. Например, в развивающихся странах Африки и Юго-Восточной Азии люди с данной патологией встречаются не более 1,0−1,5 случаев на 100 тысяч населения. В Европе и Северной Америке эта цифра составляет в 10 раз большее значение. При этом частота вновь регистрирующихся случаев примерно одинакова. Объясняется все очень просто. В развитых странах проведение гемодиализа является очень распространенным о общедоступным, нежели в развитых странах. Поэтому большая часть больных, не доживают до следующего сеанса диализа.

Это важно! Сущность метода достаточно проста. Она состоит в очищении крови от низкомолекулярных соединений. При гемодиализе такими соединениями являются креатин, мочевина, мочевые кислоты, индолы и некоторые другие продукты обмена, которые в норме удаляются из организма почками. Но при терминальной ХПН они не могут уже выполнять данные функции.

Методика проведения гемодиализа

Гемодиализ является частным методом диализа и используется для очистки крови. Он успешно применяется на протяжении почти 50-лет. Данный метод является аппаратным, и производиться при помощи так называемой «искусственной почки». За эти годы он претерпел множество изменений. Но принцип работы, изложенный ещё более 150 лет назад шотландским учёным Т. Грэхэмом, остаётся неизменным. Кровь, проходя через специальные мембраны. Они разделяют кровь и специальный диализирующий раствор. В результате чего, за счёт действия законов осмоса из неё выходят различные низкомолекулярные соединения.

При повторном прохождении крови, ещё покидают и различные, связанные с белками вещества. К тому же диализ почек способствует восстановлению нормального баланса эритроцитов за счёт того, что первичный диализирующий раствор содержит их определённую концентрацию. На выходе получается вполне очишщенная кровь. Она и поступает обратно в общий кровоток.

Для обеспечения постоянного доступа к кровеносной системе пациента используется специально вживленная фистула. Она соединяет крупные сосуды конечности. Во многих странах делают ещё на одной из верхних конечностей. Она соединяет лучевую артерию и одну из крупных подкожных вен предплечья. При каждом сеансе в фистулу вставляются специальные конюли. Одна, забирающая кровь в аппарат, направлена в сторону артерии. Друга, через потому происходит «возврат», направлена в сторону вены. В среднем один сеанс гемодиализа длиться 3 часа. Его повторение обязательно один раз в 2 дня.

Но существуют и другие программы:

Короткая. Ежедневно по 2 часа.
Два раза в неделю по 4 ил 5 часов.

Все зависит от индивидуальных особенностей организма и функциональных возможностей стационара. На последнюю роль играет экономический фактор и транспортная доступность.

Показания

Применявшийся в начале своего становления как средство для выведения из уремической комы, вызванной большим количеством азотистых соединений (мочевина, мочевая кислота) из-за почечной недостаточности, диализ почек ныне имеет довольно широкий круг показаний:

Острая почечная недостаточность и уремическая кома.
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Обычно, программный гемодиализ (постоянный и систематический) показан при уменьшении почечных функции на 80−85%. Это хорошо видно по лабораторным тестам. Креатинин в плазме крови превышает 800 ммоль/л, мочевина более 20 ммоль/л, калий крови более 6,5−7 ммоль/л.
Отравления лекарственными и ядовитыми веществами. Но только теми, конторы могут перемещаться через диализирующую мембрану.
Острое отравление спиртами, вплоть до комы.
Выраженные нарушения электролитного баланса плазмы крови.
Как мера дегитратации при некоторых жизнеугрожающих состояниях.

В некоторых клиниках диализ используется для снижения комплексов антиген-антитело. Но так как это только временное явление, проведение гемодиализа ни экономически, ни физиологически не оправдано. Так например делается при некоторых системных заболеваниях. Например, системная красная , склеродермия.

Осложнения гемодиализа

Средняя продолжительность жизни больных, находящихся на программном гемодиализе составляет более 10−15 лет. Хотя имеются спорадические случаи, когда пациенты проживали более 20-ти лет. В любом случае, проведение диализ сопряжено с развитием ряда осложнений.

Все они условно разделяются на ранние и поздние. Первые связанны с самой процедурой гемодиализа. Вторая группа осложнений является результатом течения хронической почечной недостаточности. Так же к последней категории можно отнести осложнения, возникающие после нескольких лет проведения процедур.

Ранние осложнения:

Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Оно может быть связано с высокой скоростью ультрафильтрации в аппарате и быстрым удаление жидкости из организма.
Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.
Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги. Являются результатом дисбаланса ионов в диализирующем растворе и крови на «ходе».
Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.
Острый гемолиз и развитие анемии. Как результат разрушения эритроцитов при ультрафильтрации и дисбаланса электролитов.

Поздние осложнения:

Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.
Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.
Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.
Развитие артериальной гипертензии. Так же возникает из-за имеющейся хронической почечной недостаточности. Но ее механизм связан с хронической ишемией нефронов.

Тем не менее, не смотря на осложнения и развитие жизненной зависимости, диализ является единственным выходом для некоторой категории больных. За то время, что они находятся на программном гемодиализе, небольшая часть доживает до трансплантации почек.

Процедура базируется на диффузии через полупроницаемую мембрану токсических веществ, которые накапливаются в крови и других биологических жидкостях человека при наличии у него уремии. Процедура представляет собой внепочечное очищение крови и применяется в случае острой или хронической почечной недостаточности, ее не следует путать с перитонеальным или кишечным диализом. Гемодиализ позволяет нормализовать нарушения водного и электролитного балансов, вывести из организма токсические продукты метаболизма, что обычно входит в функцию почек.

Кишечный диализ имеет с гемодиализом мало общего, ведь представляет собой промывание слизистой оболочки кишечника гипертоническими растворами. У перитонеального диализа с общего несколько больше - это также очищение крови, однако производится оно за счет замены специальных растворов в брюшной полости, здесь роль мембраны выполняет брюшина

Процесс диализа опосредован механизмами диффузии осмоса и ультрафильтрации. Диализное лечение может быть стационарным или домашним.

Для проведения применяются аппараты "искусственная почка", самые эффективные из которых позволяют сократить время процедуры до 3-4 часов и их можно использовать для проведения диализа в домашних условиях.

В основе гемодиализа содержится процедура обмена с использование полунепроницаемой мембраны, с одной стороны контактирующей с кровью, а с другой - с диализирующим раствором. Между кровью и раствором создается гидростатический градиент давления, и тем самым обеспечивается ультрафильтрация - из организма выводится избыток жидкости, а из крови удаляются вредные вещества и продукты обмена.

Диализ позволяет:

вывести так называемые уремические яды,
снизить уровень мочевины и креатинина в крови,
в большинстве случаев скорректировать нарушения кислотно-основного состояния,
скорректировать диселектролитемию,
снизить артериальную гипертензию путем удаления натрия и воды,
смягчить проявления уремической энцефалопатии.

Однако для уменьшения анемии, проявлений полинейропатии, остеопатии, перикардита, невыносимого зуда нужно продолжить медикаментозное лечение, которое проводилось до диализа, а иногда и прибегать к гемофильтрации или плазмаферезу.

Время проведения диализа зависит от состояния пациента и колеблется от 12 до 24 часов в неделю. В последнее время наметилась тенденция к сокращению времени проведения диализа до 4 часов один раз в два дня.

Режим и программа гемодиализа определяются строго индивидуально. Регулировать частоту гемодиализа можно посредством выбора мембран, отличающихся площадью поверхности. Это может быть ежедневный двухчасовой диализ, а может быть и двухразовый за неделю. Еще реже проводить гемодиализ становится возможным, если сохранена выделительная функция почек.

Гемодиализ позволяет значительно улучшить прогноз хронической почечной недостаточности - 5-летняя выживаемость больных, находящихся на амбулаторном гемодиализе, в общем достигает 80%. Реабилитацию этих больных можно оценить следующим образом:

отличная - работоспособность восстанавливается полностью (бывает редко);
хорошая - симптомы уремии ликвидированы, но работоспособность, физическая и психическая активность снижены (50% больных);
удовлетворительная - работоспособность и активность снижены более чем на половину;
плохая - человек совершенно неработоспособен.

Показания к гемодиализу

Качество крови больного требует применения при следующих патологиях:

тяжёлые нарушения электролитного состава крови;
гипергидратация, угрожающая жизни (отёк лёгких, отёк головного мозга и т. п.), не снижаемая консервативной терапией;
отравления ядами и лекарствами (способными пройти через гемодиализную мембрану);
отравление спиртами.

Лечение программным показано при таких клинических показателях:

снижение клубочковой фильтрации до 5 мл/мин, что примерно соответствует повышению уровня креатинина до 1,1-1,3 ммоль/л (если клинические проявления выражены, гемодиализ следует начинать как можно раньше, уже при клиренсе 10 мл/мин);
падение суточного диуреза ниже 700 мл;
появление начальных признаков уремической остеопатии, полинейропатии, не корригированной гиперкалиемии (7 ммоль/л и выше), гипергидратации, прекоматозного состояния, неукротимой рвоты, невыносимого зуда, перикардита, геморрагического диатеза.

Противопоказания к гемодиализу

Абсолютными противопоказаниями к лечению программным являются:

злокачественные новообразования,
острые и хронические лейкозы,
тяжелые органические поражения нервной системы,
тяжелые психические расстройства (психозы, эпилепсия, шизофрения),
тяжелая сердечная и легочная недостаточность,
терминальная стадия хронической почечной недостаточности с необратимыми тяжелыми изменениями органов и систем;
возраст старше 80 лет или старше 70 при наличии сахарного диабета.

Относительными противопоказаниями являются:

тяжелые формы ,
тяжелые формы амилоидоза,
активная форма ,
активная фаза системной красной волчанки,
системная склеродермия,

При язвенной болезни и неспецифическом язвенном колите перед началом программного необходимо провести радикальное лечение больного, включая и хирургическое.

Пожилой возраст больных не является противопоказанием к , но в возрасте 65 лет эффективность его значительно снижается и в течение последующих двух лет выживаемость оценивается в 50% пациентов, тогда как в молодом и среднем возрасте продолжительность жизни больных, находящихся на гемодиализе, достигает 5-10 лет и более.

Как устроен гемодиализ?

Гемодиализ - сложная медицинская процедура, в большинстве своем проводимая в медицинском учреждении, однако на сегодняшний день существуют и аппараты для домашнего гемодиализа.

Гемодиализ будет невозможным без трех обязательных его составляющих - устройства для подачи крови, непосредственно диализатора, то есть полупроницаемой мембраны, и устройства для подачи и приготовления диализирующего раствора.

Классическая процедура требует следующего:

оборудование
- обратный осмос для очистки воды;
- роликовая насосная станция;
- гемодиализатор (так называемая "искусственная почка"), временно замещающий функцию почки;
- кресло/кровать для расположения в них пациентов во время процедуры
- весы медицинские
расходные материалы
- диализатор - функциональная единица гемодиализа, содержащая в своей структуре полупроницаемую мембрану;
- магистраль/контур крови для проведения крови пациента из кровеносного русла к диализатору и от диализатора в кровеносное русло.
- 2-просветные перманентные и временные центральные венозные катетеры или иглы для пункции артериовенозной фистулы/артериовенозного сосудистого протеза.
- ацетатный и бикарбонатный концентрат в подходящей для забора таре;
- стерильный набор включающий в себя салфетки, тампоны, вспомогательный инструментарий;
- физиологический раствор (например, 0,9% натрия хлорид) - 1500-2000 мл;
- асептики и антисептики;
- шприцы одноразовые;
- гепарин или низкомолекулярные гепарины;
- препараты и средства неотложной помощи.

Наличие роликового насоса кровь изымается по трубкам в диализатор. На ее пути происходит замер скорости поступления крови и ее давление, нормальным считается ток в 300-450 мл крови в минуту. В то же время происходит приготовление диализирующего раствора, он поступает в диализатор, пройдя мимо мембраны со скоростью 500 мл в минуту по направлению обратному к току крови.

Состав диализирующего раствора обычно сходен с плазмой крови. Иногда (зависимо от уровня электролитов в крови и для регулирования количества удаляемой крови) состав корректируется в количестве калия или натрия, а количество хлора, кальция и бикарбоната обычно остается без изменений.

Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но разработаны (и популярны за рубежом) портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра, что делает его совместимым с максимально приближенными к нормальным работой, диетой и образом жизни.

Смежные с гемодиализом процедуры

Гемодиализ применяется для лечения критических состояний, часто почечной недостаточности - острой или хронической, а потому не исключается сочетание данной прцедуры с другими для достижения максимального эффекта.

Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.

Гемофильтрация - это метод очистки крови путем фильтрации через плотные мембраны с высокой пористостью, способные выдерживать более высокое гидростатическое давление, чем при обычном диализе (200-300 мм рт. ст.). Скорость фильтрации крови достигает 50-90 мл/мин, благодаря чему из организма удаляется большое количество жидкости и токсических веществ. Гемофильтрация способна корректировать ряд устойчивых к гемодиализу патологических состояний: стойкую гипергидратацию и артериальную гипертензию, а также уремическую нейропатию, гипертриглицеридемию, гиперфосфатемию, перикардит. Ее применяют преимущественно у больных с почечной недостаточностью с объемным перегрузкой, которым не нужен гемодиализ.

Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.

Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.

В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется
по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.

Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:

инфицирование места катетеризации и перитонит;
большие потери белка - до 20-25 г в сутки, что требует увеличения его содержания в рационе до 1-1,4 г на 1 кг массы тела в сутки;
базальные ателектазы легких при введении чрезмерно больших объемов диализата.

Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:

больным сахарным диабетом,
больным вирусным гепатитом,
больным СПИДом,
лицам пожилого возраста, страдающим сердечной недостаточностью,
пациентам, которым трудно наложить артериовенозную фистулу (в частности, детям),
больным тяжелой анемии,
больным злокачественной артериальной гипертензией.

Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:

недавно перенесенная абдоминальная операция,
большое количество оперативных вмешательств в анамнезе,
наличие спаек, ко- или илеостомы, грыжи,
инфекции кожи и подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки,
злокачественные новообразования в брюшной полости,
ожирение III-IV степени,
заболевания позвоночника, сопровождающиеся болью в пояснице,
тяжелые заболевания легких с бронхообструктивным синдромом,
отрицательное отношение больных к такому методу лечения.

Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ.

Диета при гемодиализе

Питание при гемодиализе играет далеко не второстепенную роль. Составление рациона должно преследовать цель максимально снизить накопление продуктов жизнедеятельности в крови, а потому учитываются следующие нюансы:

основа ежедневного меню - сбалансированное количество белковых продуктов, то есть курица, мясо и рыба;
тщательному контролю необходимо подвергать количество калийсодержащих продуктов и не злоупотреблять ими (возрастает риск осложнений со стороны сердца) - это заменители соли, некоторые фрукты (бананы, апельсины), овощи (картошка), шоколад, сухофрукты и орехи;
тщательному контролю необходимо подвергать количество потребляемой жидкости (возрастает риск отеков, артериальной гипертензии, осложнений со стороны сердца и легких) - ориентироваться на увеличение массы тела не более 5% между процедурами;
ограничить количество поваренной соли, которая обуславливает жажду и задерживает жидкость в организме;
ограничить потребление богатых фосфором продуктов, если врач назначил препараты для нормализации обмена кальция и фосфора, что бывает часто - это печень, сердце, морская рыба, яичные желтки, орехи и семечки, отруби;

Настоятельно рекомендуется лицам, находящимся на гемодиализе, не скрывать от своего лечащего врача случаи нарушений диеты. От таковых никто не застрахован, однако осведомленность об этом врача позволит скорректировать программу гемодиализа максимально благоприятным для пациента образом.

Осложнения гемодиализа

Гемодиализ - процедура, к выполнению которых больные вынуждены прибегать в течение многих лет. Она не лишена определенной доли осложнений, к таковым относят:

синдром дисбаланса - проявляется головной болью, тошнотой, мышечными судорогами, повышением артериального давления и, в конце концов, обмороком;
артериальную гипотензию - чаще развивается из-за избыточной ультрафильтрации в период диализа;
пирогенные реакции - например, повышение температуры тела во время сеанса гемодиализа обусловлено бактериальным загрязнением аппаратуры и эндотоксемией;
воздушную эмболию - является следствием поступления воздуха в систему из разных отделов аппарата, вследствие чего развивается клиническая картина эмболии мозговых или легочных сосудов;
кровотечения - чаще случаются носовые и желудочно-кишечные кровотечения, реже кровоизлияния в мозг, в полость перикарда и субдуральные гематомы;
перфорацию мембраны диализатора,
присоединение вторичной инфекции - преобладает инфицирование вирусом гепатита В как больных (7-20%), так и сотрудников клиник, причем безжелтушные формы составляют 30%, а антиген НВS обнаруживают лишь в 40-50% всех случаев заболевания; кроме вирусного гепатита часто развиваются пневмонии;
алюминиевая интоксикация - чаще всего является следствием повышенной его концентрации в воде, которую используют для изготовления диализата; повышение его концентрации в крови через 1-2 года от начала лечения диализом, а иногда и раньше, приводит к так называемой алюминиевой болезни, проявляющейся остеопатией (боль в суставах, слабость мышц, риск переломов костей) и энцефалопатией (расстройства речи, деменция, умеренная гидроцефалия).
приобретенные кисты почек - особенно часто обнаруживаются у больных, находящихся на программном гемодиализе более 2 лет, локализируются в большинстве случаев в корковом веществе, часто кальцифицируются, а у 3% больных сочетаются со злокачественными опухолями почек.