Что представляет собой пневмоторакс спонтанный: клиника и лечение. Спонтанный пневмоторакс: причины

Скопление воздуха или газа в полости, образованной листками плевры, называется пневмотораксом. Название спонтанного пневмоторакса говорит само за себя: это патология, которая возникает самопроизвольно, без видимых внешних причин.

Это заболевание чаще поражает мужчин в молодом возрасте, имеющих худощавое телосложение и большой стаж курения. Частоту этой патологии среди мужчин и женщин в возрасте 20-40 лет можно соотнести как 3:1.

Причины возникновения спонтанных пневмотораксов у взрослых и детей

Спонтанные пневмотораксы делят на:

В каждом пятом случае первичного спонтанного пневмоторакса установить причину заболевания не удается. В остальных 80% случаев такие патологические состояния развиваются на фоне буллезной эмфиземы легких.

Буллезная эмфизема является патологией легких, при которой стенок альвеол чрезмерно растягиваются с формированием булл – пузырчатых образований в легочной ткани.

Причины спонтанного пневмоторакса до конца не установлены, но выявлены факторы, которые способствует возникновению буллезной эмфиземы:

• хронические болезни бронхов и легких (бронхоэктатическая болезнь, пневмокониоз, пневмосклероз, бронхиальная астма);
• большой стаж курения;
• легочная форма туберкулеза;
• расстройства кровообращения в малом круге;
• генетические патологии (врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина);
• неблагоприятные экологические условия мест проживания (загрязнения воздуха выбросами промышленных предприятий, выхлопными газами);
• вредные условия труда (работа в условиях охлаждающего микроклимата, взвеси пыли и вредных веществ в воздухе).

К заболеваниям и состояниям, которые могут вызвать возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса, относят:

Попавший в полость плевры воздух коллабирует (сжимает) легкое, вызывая дыхательные расстройства, и оттесняет сердце и крупные сосуды, приводя к гемодинамическим нарушениям. В тяжелых случаях расстройства дыхания и кровообращения настолько выражены, что для коррекции требуется неотложная помощь.

Спонтанный пневмоторакс у детей может возникнуть по следующим причинам:

Анатомические особенности строения дыхательной системы у детей приводит к коллапсу легкого быстрее, чем у взрослых, а смещение органов средостения в противоположную сторону у детей происходит при меньшем объеме скопившегося воздуха.

В результате этого у детей чаще возникают перегиб крупных сосудов, нарушение кровообращения и развитие плевропульмонального шока, что может быстро привести к летальному исходу.

Клинические проявления при осмотре

Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обычно характерны для этого состояния, поэтому позволяют хирургу быстро поставить предварительный диагноз по результатам осмотра и физикального обследования.

Возникновение и выраженность клиники при пневмотораксе имеет прямую зависимость от:

• объема скопившегося воздуха в межплевральном пространстве;
• наличия свища между полостью плевры и внешней воздушной средой (открытый, закрытый или клапанный пневмоторакс);
• степени сжатия легкого.

Спонтанный пневмоторакс сопровождается следующими симптомами:

По выраженности дыхательной недостаточности у пациента выделяют четыре степени:

По характеру течения патологического состояния различают:

При стремительном течении патологии у пациентов одновременно появляются интенсивные боли в груди, от которой некоторые пациенты могут терять сознание, и выраженная одышка.

Пациенты бледнеют, на коже появляется холодным липкий пот. Больные встревожены, возбуждены.

Чтобы уменьшить амплитуду дыхательных движений, пациенты принимают вынужденное положение: сидя с наклоном в сторону пневмоторакса или лежа на больном боку. Клиническая симптоматика продолжает нарастать, к симптомам коллапса присоединяются признаки вторичного инфицирования плевры.

При типичном течении спонтанного пневмоторакса умеренного объема первой появляется боль. Вслед за болью нарастает одышка. Пациент не в состоянии сделать глубокий вдох.

В течение последующего часа интенсивность болевых ощущений уменьшается, а состояние больного улучшается. Впоследствии пациенты отмечают чувство нехватки воздуха при физической нагрузке. Общее состояние больных остается удовлетворительным.

При скрытом течении спонтанного пневмоторакса клиника может не замечатся пациентами, потому что проявляется только в виде покалываний в груди и незначительной одышки. Такие пневмотораксы обнаруживаются преимущественно случайно при плановой флюорографии или рентгенографии.

Признаки при физикальном обследовании

При проведении физикального обследования пациентов обращает на себя внимание характерное положение больного. Чтобы уменьшить амплитуду движений грудной клетки, пациенты находятся в положении сидя, наклоняясь в сторону поражения, или лежа на больном боку.

Объективно обнаруживается увеличение окружности грудной клетки с выбуханием мышц в межреберных промежутках на стороне поражения. Шейные вены вздуваются. У худощавых мужчин на пострадавшей половине грудной клетки может определяться более высокое расположение соска, что связано с рефлекторным спазмом грудной мышцы на этой стороне.

При пальпации на пораженной стороне определяется ослабление дрожания голоса. При клапанном пневмотораксе во время пальпации ощущается хруст (крепитация) жировой клетчатки под кожей груди и шеи.

При перкуссии определяется громкий коробочный звук (тимпанит). Он может быть разным по интенсивности, что зависит от количества воздуха, скопившегося в полости плевры, и степени сжатия легкого.

При аускультации выслушивается отсутствие везикулярного дыхания и других дыхательных шумов (мелко- и крупнопузырчатых хрипов). Определяется сдвиг сердечных шумов в здоровую сторону.

Основными симптомами наличия воздуха в межплевральном пространстве у детей не имеют кардинальных отличий от таковых у взрослых:

Дети при болевых ощущениях, как правило, начинают плакать или кричать, избегают осмотра и физикального обследования. Эти особенности психики детей требуют от врача терпеливости и установления доверительных отношений с ребенком и его родителями.

Дополнительные методы исследования

Диагностика спонтанного пневмоторакса при типичной клинической картине не представляет трудностей, но у каждого пятого пациента отмечается стертое или бессимптомное течение заболевания.

Для постановки диагноза или его уточнения после первичного осмотра назначают дополнительные диагностические методы:

Стандартное рентгенологическое исследование органов грудной полости является общедоступным и основным диагностическим методом для подтверждения диагноза. Проведение компьютерной томографии при этой патологии считается избыточным и применяется редко.

Результаты дополнительных диагностических методов позволяют установить объем воздуха в полости плевры, степень сжатия легкого, состояние органов средостения, наличие осложнений или провести дифференциальную диагностику.

Первая помощь и лечение

Больной с подозрением на спонтанный пневмоторакс или с установленным диагнозом подлежит немедленной госпитализации в общехирургический стационар или торакальное отделение (по возможности).

Основными задачами первой хирургической помощи таким пациентам являются:

• быстрая, безопасная и эффективная диагностика патологии легкого;
• раскрытие легкого в кратчайшие сроки и возобновление его дыхательной функции путем пассивного дренажа плевральной полости;
• обоснование лечебной тактики.

Тактика хирургического лечения спонтанного пневмоторакса должна соответствовать принципу поэтапного увеличения инвазивности:

Переход к каждому последующему этапу лечения должен выполняться обоснованно.

При незначительном количестве воздуха при спонтанном пневмотораксе ограничиваются наблюдением и оксигенотерапией. Показанием к неоперативному лечению является малый коллапс легкого (не более 20%).

С помощью кислородотерапии достигают повышения оксигенации крови и уменьшения признаков дыхательной недостаточности. Недостатком консервативного метода является высокая частота рецидивирования: повторные пневмотораксы после консервативного лечения наблюдаются у 30% пациентов в течение первого года после первого случая.

Пункция межплевральной полости проводится для эвакуации имеющегося в плевральном пространстве воздуха. После проведения пункции необходимо проводить контрольное рентгенологическое или ультразвуковое исследование.

При значительном скоплении воздуха в полости плевры устанавливают дренаж. Дренирование с активной эвакуацией воздуха является стандартом оказания ургентной хирургической помощи при спонтанном пневмотораксе.

Дренирование с активным отсасыванием позволяет:

• быстро удалить воздух;
• достичь раскрытия легкого;
• предупредить или купировать респираторно-гемодинамические нарушения.

Оперативные вмешательства проводятся только при наличии определенных показаний, которыми являются:

Операции при спонтанном пневмотораксе бывают видеоторакоскопическими и с открытым (торакотомическим) доступом.

Видеоторакоскопические операции являются более предпочтительным видом оперативных вмешательств, потому что:

• являются менее травматичными;
• обеспечивают лучший обзор структур грудной полости;
• снижают вероятность гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений;
• способствуют ранней активизации больного;
• уменьшают длительность послеоперационного периода;
• являются менее затратными для государства и пациента;
• имеют хороший косметический эффект.

Принципы лечения спонтанных пневмотораксов у детей такие же, как и у взрослых.

Прогноз для здоровья и жизни пациентов при своевременной диагностике спонтанного пневмоторакса и проведении адекватного лечения вполне благоприятный. Чем быстрее оказана неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе, тем быстрее расправится легкое, и, соответственно, быстрее исчезнут симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Другой спонтанный пневмоторакс (J93.1)

Торакальная хирургия, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Определение:

Спонтанный пневмоторакс (СП) - синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными манипуляциями.

Код по МКБ 10: J93.1

Профилактика:
Индукция плевродеза, то есть образование спаечного процесса в плевральной полости - уменьшает риск рецидива пневмоторакса [А].
Отказ от курения уменьшает как риск развития пневмоторакса, так и риск его рецидива [ C].

Скрининг:
Для первичного пневмоторакса скрининг не применим.
Для вторичного - направлен на выявление заболеваний, провоцирующих развитие спонтанного пневмоторакса.

Классификация

Классификации

Таблица 1. Классификация спонтанного пневмоторакса

По этиологии:
1. Первичный - это пневмоторакс, встречающийся без очевидных причин у прежде здоровых индивидуумов.	Вызванный первичной буллезной эмфиземой легких
	Вызванный первичной диффузной эмфиземой легких
	Вызванный отрывом плевральной спайки
2. Вторичный - пневмоторакс, возникающий на фоне имеющейся прогрессирующей легочной патологии.	Вызванный болезнью дыхательных путей (см. табл. 2)
	Вызванный интерстициальной болезнью легких (см. табл. 2)
	Вызванный системным заболеванием (см. табл. 2)
	Катамениальный (рецидивирующий СП, связанный с месячными и возникающий в течение суток до их начала или в последующие 72 часа)
	При РДСВ у больных на ИВЛ
По кратности образования:	Первый эпизод
	Рецидив
По механизму:	Закрытый
	Клапанный
По степени коллапса легкого:	Верхушечный (до 1/6 объема - полоска воздуха, располагающаяся в куполе плевральной полости выше ключицы)
	Малый (до 1/3 объёма - полоска воздуха не более 2 см паракостально)
	Средний (до ½ объема - полоска воздуха 2-4 см паракостально)
	Большой (свыше ½ объема - полоска воздуха более 4 см паракостально)
	Тотальный (легкое полностью коллабировано)
	Отграниченный (при спаечном процессе в плевральной полости)
По стороне:	Односторонний (правосторонний, левосторонний)
	Двусторонний
	Пневмоторакс единственного легкого
По осложнениям:	Неосложненный
	Напряженный
	Дыхательная недостаточность
	Эмфизема мягких тканей
	Пневмомедиастинум
	Гемопневмоторакс
	Гидропневмоторакс
	Пиопневмоторакс
	Ригидный

Таблица 2. Наиболее частые причины вторичного пневмоторакса

Примечание: Скопление воздуха в плевральной полости, возникшее в результате разрыва полостей деструкции легочной ткани (при туберкулезе, абсцедирующей пневмонии и полостной форме рака легкого) не следует относить к вторичному пневмотораксу, так как в этих случаях развивается острая эмпиема плевры.

Диагностика

Диагностика:

Диагностика СП основывается на клинических проявлениях заболевания, данных объективного и рентгенологического обследования.

В клинической картине основное место занимают: боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, часто иррадиирующая в плечо, одышка, сухой кашель.

Редкие жалобы - обычно появляются при осложненных формах СП. Изменение тембра голоса, затруднение при глотании, увеличение в размерах шеи, грудной клетки возникают при пневмомедиастинуме и подкожной эмфиземе. При гемопневмотораксе на первый план выходят проявления острой кровопотери: слабость, головокружение, ортостатический коллапс. Сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца (аритмия) характерны для напряженного пневмоторакса. Поздние осложнения пневмоторакса (плеврит, эмпиема) приводят к появлению у больного симптомов интоксикации и лихорадки.

При вторичном СП, даже если он небольшого объема, имеется более выраженная клиническая симптоматика, в отличие от первичного СП [D] .

При объективном осмотре определяется отставание в дыхании половины грудной клетки, иногда расширение межреберных промежутков, тимпанический тон при перкуссии, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса.

При напряженном пневмотораксе клинические проявления более выражены [D] .

Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса [А] . В сомнительных случаях необходимо выполнить дополнительный снимок на выдохе в прямой проекции.

Основными рентгенологическими симптомами СП являются:

• отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса;
• визуализация очерченного края коллабированного легкого;

При выраженном коллапсе легкого могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы:

• тень коллабированного легкого;
• симптом глубоких борозд (у лежащих больных);
• смещение средостения;
• изменение положения диафрагмы.

При оценке рентгенограмм необходимо помнить о возможности ограниченного пневмоторакса, который, как правило, имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. В этих случаях необходимо выполнить рентгенограммы на вдохе и выдохе, сравнение которых дает полную информацию о наличии ограниченного пневмоторакса.
Важной задачей рентгенологического исследования является оценка состояния паренхимы легкого, как пораженного, так и противоположного легкого.

При оценке рентгенограмм пневмоторакс следует дифференцировать с гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную.

Перед дренированием плевральной полости необходимо выполнить рентгенографию в 2-х проекциях или полипозиционную рентгеноскопию для определения оптимальной точки дренирования [D] .

Спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки играет основную роль в определении причин пневмоторакса и дифференциальной диагностике СП с другой патологией. СКТ должна быть выполнена после дренирования плевральной полости и максимально возможного расправления легкого. При СКТ оценивают следующие признаки: наличие или отсутствие изменений в легочной паренхиме, таких как инфильтрация, диссеминированный процесс, интерстициальные изменения; односторонние или двусторонние буллезные изменения; диффузная эмфизема.
Показатели лабораторных исследований в случаях неосложненного спонтанного пневмоторакса, как правило, не изменены.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Лечение:
Все больные с пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы торакальные хирургические стационары, а при невозможности - в экстренные хирургические.

Цели лечения спонтанного пневмоторакса:

• расправление легкого;
• прекращение поступления воздуха в плевральную полость;
• предотвращение рецидивов заболевания;

Основополагающими моментами для определения хирургической тактики при пневмотораксе являются: наличие дыхательных и, даже в большей степени, гемодинамических расстройств, кратность образования, степень коллапса легкого и этиология пневмоторакса. Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами, лучше всего -СКТ, уточнить характер изменений легочной паренхимы.
Экстренная хирургическая помощь при спонтанном пневмотораксе должна быть направлена, прежде всего, на декомпрессию плевральной полости и предотвращение нарушений дыхания и кровообращения, и лишь затем, на выполнение радикальной операции.
Напряженный пневмоторакс возникает в случаях, когда дефект в легком функционирует как клапан, при этом рост внутриплеврального давления приводит к тотальному спадению легкого, прогрессирующему уменьшению альвеолярной вентиляции на пораженной стороне, а затем и на здоровой, выраженному шунтированию кровотока, а также к смещению средостения в здоровую сторону, приводящему к уменьшению ударного объема кровообращения вплоть до экстраперикардиальной тампонады сердца.

Методы лечения спонтанного пневмоторакса:

• консервативный - динамическое наблюдение;
• плевральная пункция;
• дренирование плевральной полости;
• химический плевродез через плевральный дренаж;
• оперативное вмешательство.

1. Динамическое наблюдение
Консервативное лечение подразумевает клинический и рентгенологический мониторинг, в сочетании с лечебно-охранительным режимом, обезболиванием, кислородотерапией и, по показаниям, профилактической антибактериальной терапией.
Наблюдение, как метод выбора, рекомендуется при малом ненапряженном первичном СП, протекающим без дыхательной недостаточности [ B] .
При малых апикальных или отграниченном пневмотораксе риск плевральной пункции превышает ее лечебную ценность [ D] . Воздух из плевральной полости резорбируется со скоростью около 1,25% объема гемиторакса за 24 часа, а ингаляции кислорода увеличивают скорость резорбции воздуха из плевральной полости в 4 раза.

2. Плевральная пункция
Показана пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 - 30% без выраженного диспноэ. Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет-катетера. Типичным местом для пункции является II межреберье по средне-ключичной линии или III - IV межреберье по средней подмышечной линии, однако, точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха. Важно помнить, что в случае неэффективности первой пункции, повторные попытки аспирации бывают успешны не более чем в одной трети случаев [B] .
Если после плевральной пункции легкое не расправилось, рекомендуется дренирование плевральной полости [A] .

3. Дренирование плевральной полости
Дренирование плевральной полости показано при неэффективности плевральной пункции; при большом СП, при вторичном СП, у больных с дыхательной недостаточностью, и у пациентов старше 50 лет [B] .
Дренаж должен быть установлен в точке, выбранной по результатам рентгенологического исследования. При отсутствии спаечного процесса дренирование производится в 3 - 4 межреберье по средней подмышечной линии или во 2 межреберье по среднеключичной линии.
Наиболее распространенными способами дренирования плевральной полости при пневмотораксе являются стилетный и троакарный. Также можно установить дренаж по проводнику (методика Сельдингера) или с помощью зажима. Процедура дренирования плевральной полости производится в асептических условиях в перевязочном кабинете или операционной.
Дренаж вводят на глубину 2 - 3 см от последнего отверстия (слишком глубокое введение трубки не позволит ей адекватно функционировать, а расположение отверстий в мягких тканях может привести к развитию тканевой эмфиземы) и надежно фиксируют кожными швами. Сразу после дренирования дренаж опускают на дно банки с антисептическим раствором (дренирование по Бюлау) и в последующем подключают к плевроаспиратору. Плевральную полость ведут на активной аспирации с индивидуальным подбором разрежения до прекращения сброса воздуха. Следует учитывать, что при длительном коллапсе легкого до госпитализации увеличивается риск развития реперфузионного отека легкого после его расправления [D] .

Диагностическая торакоскопия (ДТ), выполняемая в процессе дренирования.
При невозможности выполнить СКТ в срочном порядке, для выявления причины пневмоторакса и определения дальнейшей тактики целесообразно выполнить диагностическую торакоскопию в процессе дренирования. Следует учитывать, что ДТ не дает полной возможности выявить внутрилегочные изменения.
Операция проводится под местной анестезией на стороне пневмоторакса, в положении больного лежа на здоровом боку. Место для установки торакопорта выбирают по результатам рентгенологического исследования. У больных с полным коллапсом легкого торакопорт устанавливают в IV или V межреберье по средней подмышечной линии.
Последовательно производят ревизию плевральной полости (наличие экссудата, крови, спаек), осматривают легкое (блебы, буллы, фиброз, инфильтративные, очаговые изменения), у женщин прицельно оценивают диафрагму (рубцы, сквозные дефекты, пигментные пятна). Макроскопические изменения в легочной паренхиме и плевральной полости, выявленные при ДТ, целесообразно оценивать по классификации Vanderschuren R. (1981) и Boutin C. (1991).

Классификация морфологических типов, выявляемых в плевральной полости и легочной паренхиме, у больных спонтанным пневмотораксом
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I тип - отсутствие визуальной патологии.
II тип - наличие плевральных сращений при отсутствии изменений паренхимы легкого.
III тип - небольшие субплевральные буллы диаметром менее 2 см.
IV тип - крупные буллы, более 2 см в диаметре.

Операцию заканчивают дренированием плевральной полости. Плевральную полость ведут на активной аспирации до прекращения сброса воздуха. Оптимальной считается активная аспирация с разряжением 10-20 см водного столба [ B] . Однако, наиболее выгодна аспирация с тем минимальным разрежением, при котором легкое полностью расправляется. Методика выбора оптимального разрежения следующая: под контролем рентгеноскопии уменьшаем разрежение до того уровня, когда легкое начинает коллабироваться, после чего увеличиваем разрежение на 3 - 5 см вод. ст. По достижении полного расправления лёгкого, отсутствии отхождения воздуха в течение 24 часов и поступлении жидкости менее 100-150 мл дренаж удаляют. Не существует точных сроков удаления дренажа, аспирацию следует проводить до полного расправления лёгкого. Рентгенологический контроль за расправлением легкого выполняют ежедневно. При прекращении поступления воздуха из плевральной полости в течение 12 часов, дренаж перекрывают на 24 часа и затем выполняют рентгеновский снимок. Если легкое остается расправленным, дренаж удаляют. На следующий день после удаления дренажа необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки, подтверждающую факт ликвидации пневмоторакса.
Если на фоне дренирования легкое не расправляется, и поступление воздуха по дренажу продолжается более 3 суток, показано хирургическое лечение в срочном порядке.

4. Химический плевродез
Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводят вещества, приводящие к асептическому воспалению и образованию сращений между висцеральным и париетальным листками плевры, что приводит к облитерации плевральной полости.
Химический плевродез используют при невозможности по каким-либо причинам выполнить радикальную операцию [B] .
Наиболее сильным склерозирующим агентом является тальк, его введение в плевральную полость достаточно редко сопровождается развитием респираторного дистресс-синдрома и эмпиемы плевры [ A ] . Исследования 35-ти летних результатов применения свободного от асбеста химически чистого талька доказали отсутствие его канцерогенности [ A ]. Методика плевродеза тальком достаточно трудоемка и требует распыления 3 -5 граммов талька с помощью специального пульверизатора, вводимого через троакар перед дренированием плевральной полости.
Важно помнить, что тальк вызывает не спаечный процесс, а гранулематозное воспаление, в результате которого происходит срастание паренхимы плащевой зоны легкого с глубокими слоями грудной стенки, что вызывает чрезвычайные трудности для хирургического вмешательства в последующем. Поэтому показания к плевродезу тальком должны быть строго ограничены только теми случаями (старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания), когда вероятность того, что в последующем потребуется операция в облитерированной плевральной полости, минимальна.
Следующими по эффективности препаратами для плевродеза являются антибиотики группы тетрациклина (доксициклин) и блеомицина. Доксициклин следует вводить в дозе 20 - 40 мг/кг, при необходимости процедуру можно повторить на следующий день. Блеомицин вводят в дозе 100 мг в первый день и, если необходимо, повторяют плевродез по 200 мг блеомицина в последующие дни. В связи с выраженностью болевого синдрома при плевродезе тетрациклином и блеомицином, необходимо разводить эти препараты в 2% лидокаине и обязательно проводить премедикацию наркотическими анальгетиками [С] . После дренирования препарат вводят через дренаж, который пережимают на 1 - 2 часа, или, при постоянном сбросе воздуха, проводят пассивную аспирацию по Бюлау. За это время пациент должен постоянно менять положение тела, для равномерного распределения раствора по всей поверхности плевры.
При нерасправленном легком химический плевродез через плевральный дренаж неэффективен, так как листки плевры не соприкасаются и спайки не образуются. Кроме того, в данной ситуации повышается риск развития эмпиемы плевры.
Несмотря на то, что в клинической практике используются другие вещества: раствор бикарбоната натрия, повидон-иод, этиловый спирт, 40% раствор глюкозы и т.д., следует помнить, что доказательных данных об эффективности этих препаратов нет.

5. Применение эндобронхиальных клапанов и обтураторов
При продолжающемся сбросе воздуха и невозможности расправить легкое, одним из методов является бронхоскопия с установкой эндобронхиального клапана или обтуратора. Установку клапана производят на 10-14 дней как ригидным бронхоскопом под наркозом, так и фибробронхоскопом под местной анестезией.
Клапан или обтуратор в большинстве случаев позволяет добиться герметизации дефекта и приводит к расправлению легкого.

6. Хирургическое лечение

Показания и противопоказания
Показания к экстренной и срочной операции:
1. гемопневмоторакс;
2. напряженный пневмоторакс при неэффективности дренирования.
3. продолжающийся сброс воздуха при невозможности расправить легкое
4. продолжающийся сброс воздуха более 72 часов при расправленном легком

Показания к плановому хирургическому лечению:
1. рецидивирующий, в том числе контрлатеральный пневмоторакс;
2. двусторонний пневмоторакс;
3. первый эпизод пневмоторакса при выявлении булл или спаек (II-IV тип изменений по Vanderschuren R. и Boutin C.);
4. эндометриоз-зависимый пневмоторакс;
5. подозрение на вторичный пневмоторакс. Операция носит лечебно-диагностический характер;
6. профессиональные и социальные показания - пациенты, чья работа или хобби связаны с изменениями давления в дыхательных путях (летчики, парашютисты, дайверы и музыканты, играющие на духовых инструментах).
7. ригидный пневмоторакс

Основные принципы хирургического лечения спонтанного пневмоторакса
Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе заключается в следующем. После физикального и полипозиционного рентгенологического исследования, позволяющего оценить степень коллапса легкого, наличия сращений, жидкости, смещения средостения, необходимо выполнить пункцию или дренирование плевральной полости.
При первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативного лечения - пункции или дренирования плевральной полости. Если проведенное лечение эффективно, необходимо выполнить СКТ, и в случае выявления булл, эмфиземы и интерстициальных заболеваний легкого необходимо рекомендовать плановую операцию. Если же изменений паренхимы легкого, подлежащих хирургическому лечению нет, то можно ограничиться проведенным консервативным лечением, рекомендовав больному соблюдение режима физической активности и СКТ-контроль раз в год. Если же дренирование не привело к расправлению легкого и в течение 72 часов сохраняется поступление воздуха по дренажам, показана срочная операция.

При рецидиве пневмоторакса показана операция, однако, всегда предпочтительно сначала выполнить дренирование плевральной полости, добиться расправления легкого, затем сделать СКТ, оценить состояние легочной ткани, обращая особое внимание на признаки диффузной эмфиземы, ХОБЛ интерстициальных заболеваний и процессов деструкции легочной ткани; а операцию выполнить в плановом порядке. Предпочтительным доступом является торакоскопический. Исключением остаются редкие случаи осложненного течения пневмоторакса (продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение, фиксированный коллапс легкого), непереносимость однолегочной вентиляции.
Оперативные приемы при хирургическом лечении пневмоторакса можно условно разделить на три этапа:
ревизия,
операция на измененном участке легкого,
облитерация плевральной полости.

Методика ревизии при спонтанном пневмотораксе
Торакоскопическая ревизия позволяет не только визуализировать характерные для той или иной болезни изменения легочной ткани, но и при необходимости получить биопсийный материал для морфологической верификации диагноза. Для оценки выраженности эмфизематозных изменений паренхимы наиболее целесообразно использовать классификацию R.Vanderschuren . Тщательная оценка выраженности эмфизематозных изменений дает возможность прогнозировать риск рецидива пневмоторакса и принять обоснованное решение о виде операции, направленной на облитерацию плевральной полости.
Успех операции в наибольшей степени зависит от того, удалось ли найти и ликвидировать источник поступления воздуха. Часто встречающееся мнение о том, что при торакотомии легче обнаружить источник поступления воздуха, верно лишь отчасти. По данным ряда исследований, источник поступления воздуха не удается обнаружить в 6 - 8 % случаев спонтанного пневмоторакса.
Как правило, эти случаи связаны с поступлением воздуха через микропоры неразорванной буллы или возникают при отрыве тонкой плевральной спайки.
Для обнаружения источника поступления воздуха целесообразен следующий прием. В плевральную полость наливаем 250 - 300 мл стерильного раствора. Хирург поочередно прижимает все подозрительные участки эндоскопическим ретрактором, погружая их в жидкость. Анестезиолог соединяет открытый бронхиальный канал интубационной трубки с мешком Амбу и по команде хирурга делает небольшой вдох. Как правило, при тщательной последовательной ревизии легкого удается обнаружить источник поступления воздуха. Как только удастся увидеть цепочку пузырьков, поднимающуюся от поверхности легкого, следует, осторожно манипулируя ретрактором, развернуть легкое так, чтобы источник поступления воздуха оказался как можно ближе к поверхности стерильного раствора. Не извлекая легкое из-под жидкости, необходимо захватить его дефект атравматическим зажимом и убедиться в том, что поступление воздуха прекратилось. После этого плевральную полость осушают и приступают к ушиванию дефекта или к резекции легкого. Если, несмотря на тщательную ревизию, источник поступления воздуха обнаружить не удалось, необходимо не только устранить имеющиеся неповрежденные буллы и блебы, но и, в обязательном порядке, создать условия для облитерации плевральной полости - выполнить плевродез или эндоскопическую париетальную плеврэктомию.

Легочный этап операции
Операцией выбора является резекция измененного участка легкого (краевая, клиновидная), которая выполняется с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов, обеспечивающих формирование надежного герметичного механического шва.
В ряде случаев возможно выполнение следующих вмешательств:
1. Электрокоагуляция блебов
2. Вскрытие и ушивание булл
3. Пликация булл без вскрытия
4. Анатомическая резекция легкого

При блебах можно выполнить электрокоагуляцию, ушить дефект легкого или произвести резекцию легкого в пределах здоровой ткани. Электрокоагуляция блеба - наиболее простая и, при тщательном соблюдении методики, надежная операция. Прежде чем коагулировать поверхность блеба, необходимо тщательно коагулировать его основание. После коагуляции подлежащей легочной ткани приступают к коагуляции самого блеба, при этом следует стремиться к тому, чтобы стенка блеба «приваривалась» к подлежащей легочной ткани, пользуясь для этого бесконтактным режимом коагуляции. Лигирование при помощи петли Редера, пропагандируемое многими авторами, следует считать рискованным, так как возможно соскальзывание лигатуры при реэкспансии легкого. Значительно надежнее ушивание аппаратом EndoStitch или ручным эндоскопическим швом. Шов необходимо наложить на 0,5 см ниже основания блеба и перевязать легочную ткань с обеих сторон, после чего блеб можно коагулировать или отсечь.
При буллах следует выполнять эндоскопическое прошивание подлежащей паренхимы или резекцию легкого при помощи эндостеплера. Коагуляцию булл применять нельзя. При разрыве единичной буллы размером не более 3 см можно прошить несущую буллу легочную ткань ручным швом или аппаратом EndoStitch. При наличии множественных булл или блебов, локализованных в одной доле легкого, при разрыве единичных гигантских булл следует выполнить атипичную резекцию легкого в пределах здоровой ткани при помощи эндоскопического сшивающего аппарата. Чаще при буллах приходится выполнять краевую резекцию, реже - клиновидную. При клиновидной резекции 1-го и 2-го сегментов необходимо максимально мобилизовать междолевую борозду и выполнить резекцию последовательным наложением сшивающего аппарата от корня к периферии легкого по границе здоровых тканей.
Показания к эндоскопической лобэктомии при СП крайне ограничены, ее следует выполнять при кистозной гипоплазии доли легкого. Эта операция значительно труднее технически и может быть рекомендована только хирургам, обладающим большим опытом в торакоскопической хирургии. Для более простого выполнения эндоскопической лобэктомии можно, прежде чем перейти к обработке элементов корня доли, вскрыть кисты с помощью эндоскопических ножниц с коагуляцией. После вскрытия кист доля спадается, обеспечивая оптимальные условия манипуляций на корне легкого. Эндоскопическое выделение долевой артерии и вены, как и в традиционной хирургии, необходимо выполнять в соответствии с «золотым правилом Оверхольда», обрабатывая вначале видимую переднюю, затем боковые и, лишь затем, заднюю стенку сосуда. Прошивать выделенные долевые сосуды проще аппаратом EndoGIA II Universal или Echelon Flex с белой кассетой. При этом технически легче подводить его под сосуд «в перевернутом виде», т.е. не кассетой, а более тонкой ответной частью аппарата книзу. Прошивать и пересекать бронх следует сшивающим аппаратом с синей или зеленой кассетой. Извлечение из плевральной полости доли легкого при кистозной гипоплазии, как правило, не вызывает затруднений и может быть выполнено через расширенный троакарный вкол.
Эндоскопическая анатомическая резекция легкого технически сложна и требует большого количества дорогостоящих расходных материалов. Видеоассистированная лобэктомия из мини-доступа лишена этих недостатков, а течение послеоперационного периода не отличается от такового при эндоскопической лобэктомии.
Техника выполнения видеоассистированной лобэктомии была детально разработана и внедрена в клиническую практику T.J.Kirby . Методика заключается в следующем. Оптическую систему вводят в 7-8 межреберье по передней подмышечной линии и производят тщательную визуальную ревизию легкого. Следующий торакопорт устанавливают в 8-9 межреберье по задней подмышечной линии. Производят выделение доли из спаек и разрушают легочную связку. Затем определяют межреберье, наиболее удобное для манипуляций на корне доли, и по нему выполняют мини-торакотомию длиной 4-5 см, через которую проводят стандартные хирургические инструменты - ножницы, легочный зажим и диссекторы. Пересечение сосудов осуществляют с помощью аппарата УДО-38, с обязательной дополнительной перевязкой центральной культи сосуда. Бронх тщательно выделяют из окружающей клетчатки и лимфоузлов, затем прошивают аппаратом УДО-38 и пересекают.
Особые технические сложности представляет собой пневмоторакс, вызванный диффузной эмфиземой легкого. Попытки простого ушивания разрыва эмфизематозной легочной ткани, как правило, бесперспективны, так как каждый шов становится новым и весьма сильным источником поступления воздуха. В связи с этим следует отдавать предпочтение современным сшивающим аппаратам, использующим кассеты с прокладками - либо накладывать швы на прокладках.
В качестве прокладки могут быть использованы как синтетические материалы, например, Gore-Tex, так и свободные лоскуты биологических тканей, например, лоскут плевры. Хорошие результаты дает укрепление шва аппликацией пластины Tahocomb или клеем BioGlue.

Облитерация плевральной полости
В «Рекомендациях Британского общества торакальных хирургов», 2010 г. [ A ] обобщены результаты работ 1-го и 2-го уровня доказательности, на основе которых сделан вывод о том, что резекция легкого в сочетании с плеврэктомией является методикой, обеспечивающей наименьший процент рецидивов (~ 1%). Торакоскопическая резекция и плеврэктомия сравнима по частоте рецидивов с открытой операцией, но более предпочтительна с точки зрения болевого синдрома, длительности реабилитации и госпитализации, восстановления функции внешнего дыхания.

Методы облитерации плевральной полости
Химический плевродез при торакоскопии выполняется нанесением склерозирующего агента - талька, раствора тетрациклина или блеомицина - на париетальную плевру. Преимуществами плевродеза под контролем торакоскопа является возможность обработать склерозирующим агентом всю поверхность плевры и безболезненность процедуры.
Можно выполнить механический плевродез, используя специальные торакоскопические инструменты для абразии плевры или, в более простом и эффективном варианте - кусочки стерилизованной металлической губки, применяемой в быту для мойки посуды. Механический плевродез, выполняемый протиранием плевры тупферами неэффективен из-за быстрого их смачивания, и не может быть рекомендован к применению.
Физические методы плевродеза также дают хорошие результаты, они просты и весьма надежны. Среди них следует отметить обработку париетальной плевры электрокоагуляцией - при этом более целесообразно использовать коагуляцию через смоченный физиологическим раствором марлевый шарик; такой способ плевродеза характеризуется большей площадью воздействия на плевру при меньшей глубине проникновения тока. Наиболее удобными и эффективными способами физического плевродеза является деструкция париетальной плевры с помощью аргоно-плазменного коагулятора или ультразвукового генератора.
Радикальной операцией для облитерации плевральной полости является эндоскопическая плеврэктомия. Эту операцию следует выполнять по следующей методике. С помощью длинной иглы вводят субплеврально физиологический раствор в межреберные промежутки от верхушки легкого до уровня заднего синуса. Вдоль позвоночника на уровне реберно-позвоночных сочленений рассекают париетальную плевру на всем протяжении с помощью электрохирургического крючка. Затем рассекают плевру по самому нижнему межреберью на уровне заднего диафрагмального синуса. Угол плеврального лоскута захватывают зажимом, плевральный лоскут отслаивают от грудной стенки. Отслоенную таким образом плевру отсекают ножницами и удаляют через торакопорт. Гемостаз осуществляют при помощи шарикового электрода. Предварительная гидравлическая препаровка плевры облегчает выполнение операции и делает ее более безопасной.

Особенности хирургической тактики при пневмотораксе, у пациенток с экстрагенитальным эндометриозом
У женщин СП причиной заболевания может быть экстрагенитальный эндометриоз, который включает в себя имплантаты эндометрия на диафрагме, париетальной и висцеральной плевре, а также в легочной ткани. Во время операции при выявлении поражения диафрагмы (фенестрация и/или имплантация эндометрия) рекомендуется использовать резекцию ее сухожильной части или ушивание дефектов, пликацию диафрагмы или пластику синтетической полипропиленовой сеткой, дополняемые костальной плеврэктомией. Большинство авторов [ B] считают необходимым проведение гормональной терапии (даназол или гонадотропин-рилизинг гормон), целью которой является подавление менструальной функции и, предотвращение рецидивов пневмоторакса после перенесенного оперативного вмешательства.

Послеоперационное лечение при неосложненном течении
1. Плевральную полость дренируют двумя дренажами диаметром 6-8 мм. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст.
2. Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике.
3. Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха и экссудата по дренажу в течение 24 часов.
4. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода возможна через сутки после удаления плеврального дренажа, при обязательном рентгенологическом контроле перед выпиской.

Тактика обследования и лечения пациентов со СП в зависимости от категории лечебного учреждения.

1. Организация лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе:
1. Любая боль в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса с помощью рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях, при невозможности выполнения этого исследования - немедленного направления больного в хирургический стационар.
2. При явлениях напряженного пневмоторакса - показана декомпрессия плевральной полости путем пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии.

2. Диагностическая и лечебная тактика в неспециализированном хирургическом стационаре.
Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса.

1. Лабораторные исследования:
общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор.
2. Аппаратные исследования:
- обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса);
- ЭКГ.
3. Установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования.
4. Целесообразна активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст.
5. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к неотложной операции из торакотомного доступа. После ликвидации осложнений обязательна облитерация плевральной полости.

7. Невозможность выполнения СКТ или диагностической торакоскопии, рецидивирующий пневмоторакс, выявление вторичных изменений легочной ткани, продолжающийся сброс воздуха и/или нерасправление легкого в течение 3-4 суток, а также наличие поздних осложнений (эмпиема плевры, стойкий коллапс легкого) являются показанием для консультации торакального хирурга, направления или перевода больного в специализированный стационар.
8. Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с неосложненным течением спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализированного хирургического стационара не рекомендуется.

3. Диагностическая и лечебная тактика в специализированном (торакальном) стационаре.

1. Лабораторные исследования.
- общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови, протромбин), группа крови и резус-фактор.
2. Аппаратные исследования:
- обязательно выполнение СКТ, при невозможности - рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса) или полипозиционной рентгеноскопии;
- ЭКГ.
3. Если больной спонтанным пневмотораксом переведен из другого лечебного учреждения с уже дренированной плевральной полостью, необходимо оценить адекватность функции дренажа. При неадекватной работе плеврального дренажа целесообразно выполнение диагностической торакоскопии, редренирование плевральной полости. При адекватном функционировании дренажа редренирование не требуется, и решение о необходимости противорецидивной операции принимается на основании и данных обследования.
4. Плевральную полость дренируют, при этом целесообразна активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением в пределах 20-40 см. вод. ст.
5. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к неотложной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевродеза.
6. Критериями для удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отсутствие отделяемого по плевральному дренажу.

Ошибки и трудности в лечении СП:

Ошибки и трудности дренирования:
1. Дренажная трубка вводится в плевральную полость глубоко, перегибается, из-за чего не может эвакуировать скопившийся воздух и расправить легкое.
2. Ненадежная фиксация дренажа, при этом он частично или полностью выходит из плевральной полости.
3. На фоне активной аспирации сохраняется массивный сброс воздуха и нарастает дыхательная недостаточность. Показано оперативное вмешательство.

Ведение отдаленного послеоперационного периода:
После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 4 недель.
В течение 1-го месяца пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, дайвинг, воздушные перелёты).
Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.
Показано наблюдение пульмонолога, исследование функции внешнего дыхания через 3 месяца.

Прогноз:
Летальность от пневмоторакса невысока, чаще наблюдается при вторичных пневмотораксах. У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность при развитии пневмоторакса составляет 25%. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе — 4%, при двустороннем пневмотораксе — 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет 5%.

Заключение:
Таким образом, хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса представляет собой сложную и многогранную проблему. Часто опытные хирурги называют спонтанный пневмоторакс «торакальным аппендицитом», подразумевая, что это самая простая операция из всех, выполняемых при заболеваниях легких. Это определение вдвойне верно - так же как аппендэктомия может быть и самой простой и одной из самых сложных операций в абдоминальной хирургии, также и банальный пневмоторакс может создать трудно преодолимые проблемы в ходе выполнения, казалось бы, простейшей операции.
Описанная хирургическая тактика, основанная на анализе результатов работы ряда ведущих клиник торакальной хирургии и большом коллективном опыте выполнения операций, как при очень простых, так и при очень сложных случаях пневмоторакса, дает возможность сделать торакоскопическую операцию простой и надежной, существенно уменьшить количество осложнений и рецидивов.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов
   1. 1. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – 927 c. 2. Варламов В.В., Левашов Ю.Н., Смирнов В.М., Егоров В.И. Новый способ неоперативного плевродеза у больных со спонтанным пневмотораксом // Вестн.хир. - 1990. - №5. - C.151-153. 3. Порханов В.А., Мова B.C. Торакоскопия в лечении буллезной эмфиземы легких, осложненной пневмотораксом // Грудная и сердеч. сосудистая хирургия. - 1996. - №5. - C. 47-49. 4. Пичуров А.А., Оржешковский О.В., Петрунькин А.М. и соавт. Спонтанный пневмоторакс – анализ 1489 случаев // Ветн. Хирургии им. И.И.Грекова. – 2013. – Том 172. – С. 82-88. 5. Перельман М.И. Актуальные проблемы торакальной хирургии // Анналы хирургии.-1997.-№3.-С.9-16. 6. Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В., Пикин О.В. Торакоскопическая хирургия. «Дом книги», Москва, 2012.- 351 с. 7. Филатова А.С., Гринберг Л.М. Спонтанный пневмоторакс - этиопатогенез, патоморфология (обзор литературы) // Урал. мед. журн. - 2008. - № 13. - С. 82-88. 8. Чучалин А.Г. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. ГЭОТАР-Медиа. 2013. 800с. 9. Яблонский П.К., Атюков М.А., Пищик В.Г., Буляница А.Л. Выбор лечебной тактики и возможности прогнозирования рецидивов у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса // Медицина XXI век – 2005. - №1. – С.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis and tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- № 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement // Chest. - 2001. - Vol. 119. - №2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 p. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, Aug.- suppl. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Comparison between two methods for estimating pneumothorax size from chest x-rays // Respir. Med. – 2006. – Vol. 100. – P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primary spontaneous pneumothorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateral simultaneous thoracotomy for unilateral spontaneous pneumothorax, with spetial referens to the operative indication considered from its contralateral occurence rate // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- № 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff А., Arnold А., Harvey J. et al. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 // Thorax. – 2010. - Vol. 65. - Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Experimental pulmonary edema following reexpansion of pneumothorax // Am. Rev. Respir. Dis. – 1973. – Vol. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2002. - Vol. 165. - №9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - №22. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Thoracic Surgery. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - № 8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaneous pneumothorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - №12. - P. 868-874. 24. Shields T.W. General Thoracic Surgery. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. The effect of Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.

Информация

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

Проф. К.Г.Жестков, доцент Б.Г.Барский (кафедра торакальной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва), к.м.н. М.А.Атюков (Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПбГБУЗ «ГМПБ№2», Санкт-Петербург).

Состав комитета экспертов: Проф. А.Л.Акопов (Санкт-Петербург), проф. Е.А.Корымасов (Самара), проф. В.Д.Паршин (Москва), член-корр. РАМН, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. Е.И.Сигал (Казань), проф. А.Ю.Разумовский (Москва), проф. П.К.Яблонский (Санкт-Петербург), проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академик РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain)

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Патология органов дыхания предполагает поражение не только респираторного тракта, но и плевральной полости. И одним из острых состояний, на которые стоит обратить внимание, является спонтанный пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Из-за чего он развивается, как протекает и лечится – на эти вопросы лучше искать ответа у компетентного специалиста.

Прежде чем разбирать происхождение пневмоторакса, лучше сначала рассмотреть его разновидности. По своей природе патология бывает первичной и вторичной. И каждая разновидность имеет свои причины. Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц без каких-либо клинически значимых нарушений в дыхательной системе, а вторичный, наоборот, возникает на фоне определенного поражения легочно-бронхиального комплекса.

Исходя из количества воздуха, попавшего между плевральных листков, различают пневмоторакс частичный или тотальный. В первом случае легкое спадается менее, чем на половину, а во втором – более. А исходя из функциональных возможностей дыхательной системы, пневмоторакс протекает в несколько фаз:

• Устойчивой компенсации.
• Нестойкой компенсации.
• Декомпенсации.

В свою очередь, они имеют прямую связь с видами патологии по объему: при малом и среднем (частичном) пневмотораксе состояние всегда лучше, чем при тотальном. Все указанные особенности должны обязательно отражаться в диагнозе.

Пневмоторакс классифицируется по происхождению, объему и степени функциональных нарушений.

Причины и механизмы

При спонтанном пневмотораксе причины довольно разнообразны и обширны. Самопроизвольное скопление воздуха развивается без какой-либо видимой дыхательной патологии или на фоне различных заболеваний локального или системного характера. Первичный пневмоторакс в основном развивается при длительном стаже курения, а при детальном обследовании у пациентов выявляются близко расположенные к плевре эмфизематозные буллы.

Происхождение вторичного процесса намного разнообразнее. В этом случае причины возникновения пневмоторакса включают следующие состояния:

• Хроническая обструктивная болезнь легких.
• Бронхиальная астма.
• Муковисцидоз.
• Пневмонии (в т. ч. пневмоцистная).
• Абсцесс легкого.
• Туберкулез.
• Легочные гранулематозы (Вегенера, саркоидоз).
• Аутоиммунная патология (склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит).
• Онкологические процессы (рак, саркома).

Все эти процессы так или иначе могут привести к нарушению целостности плевры. Если же полость, ограниченная наружным (пристеночным) и внутренним (висцеральным) листками, начинает сообщаться с бронхами или альвеолами, то в ней неизбежно скопление воздуха. У некоторых женщин пневмоторакс может возникнуть как осложнение экстрагенитального эндометриоза, а у новорожденных большое значение для его развития имеют легочные пороки (кисты или буллы), респираторный дистресс-синдром.

Причины спонтанного пневмоторакса очень обширны, они включают различную патологию с поражением органов дыхания.

Симптомы

Определить, в чем заключается основная причина патологии, можно лишь после полноценного обследования. А начинается оно с анализа симптоматики. Предварительный диагноз врача целиком основывается на клинической картине. Симптоматика при пневмотораксе бывает ярко выраженной или стертой, что зависит от объема воздуха, проникшего в полость плевры и скорости его накопления.

Начинается первичный спонтанный пневмоторакс внезапно, на фоне кажущегося общего благополучия. Пациенты ощущают резкие колющие боли в одной половине грудной клетки, которые нередко иррадиируют в область шеи, спины, руки, живот. Интенсивность неприятных ощущений варьируется от слабой до выраженной. Боли нарастают при кашле, глубоком вдохе, но спустя некоторое время уменьшаются или даже полностью исчезают.

Еще один важный симптом спонтанного пневмоторакса – затрудненное дыхание (одышка). При бурном развитии патологии присоединяются и другие признаки:

• Чувство страха.
• Бледность кожи и акроцианоз.
• Повышенная потливость.
• Набухание шейных вен.
• Учащенное сердцебиение.
• Обмороки.

Респираторная недостаточность заставляет пациентов принимать вынужденное положение: сидя с наклоном туловища вперед и фиксацией плечевого пояса. Это позволяет лучше задействовать вспомогательные дыхательные мышцы – межреберные, грудные. При физикальном обследовании определяется отставание пораженной половины грудной клетки, голосовое дрожание ослаблено, перкуторный звук отдает тимпаническим оттенком и хуже слышно физиологические дыхательные шумы.

Если воздух проникает в соседние ткани, то симптомы спонтанного пневмоторакса дополняются подкожной эмфиземой, которая проявляется отечностью шеи (иногда даже всей верхней половины тела) и крепитацией при пальпации. Коллапс легкого при тяжело протекающей патологии характеризуется смещением органов средостения в здоровую сторону, что усугубляет состояние пациентов.

Пневмоторакс, развивающийся на фоне других болезней, сопровождается снижением резервов дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В таком случае он становится осложнением основной патологии и может приобретать характер напряженного, сочетаться с гемо- или пиотораксом, воспалением плевры. Инфекционные процессы в спавшемся легком нередко приводят к появлению бронхоэктазов, повторных пневмоний и абсцессов.

При спонтанном пневмотораксе симптомы включают внезапно возникшие болевые ощущения, в различной степени выраженную дыхательную недостаточность и прочие патологические проявления.

Дополнительная диагностика

И хотя клиническая картина пневмоторакса достаточно типична, но диагноз должен подтверждаться дополнительными методами. Основная роль отводится инструментальной визуализации:

• Рентгенографии.
• Рентгеноскопии.
• Томографии (компьютерной или магнитно-резонансной).
• Торакоскопии.

Оценка функционального состояния предполагает оценку газового состава крови и электрокардиограмму. Для определения характера первичного патологического очага могут также потребоваться анализ мокроты (цитологический, бактериологический), бронхоскопия или бронхография, биопсия с гистологическим исследованием. Пневмоторакс необходимо дифференцировать от других заболеваний со схожими проявлениями, например, гигантских легочных кист или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение

При спонтанном пневмотораксе лечение заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости. Это осуществляется путем ее активного дренирования через прокол во втором межреберье с пораженной стороны. Чтобы ускорить расправление коллабированного легкого, необходимо улучшить бронхиальную проходимость и отхождение мокроты. Для этого назначают:

• Медикаменты (бронхо- и муколитики, отхаркивающие).
• Бронхоальвеолярный лаваж.
• Дыхательную гимнастику.
• Оксигенотерапию.

Консервативной тактики придерживаются в течение 5 суток. Если же за это время легкое не расправилось, то приступают к хирургической коррекции. Вид и объем операции определяется исходя из клинической ситуации:

1. Ушивание бронхоплевральных фистул.
2. Диатермокоагуляция спаек и булл.
3. Химический плевродез.
4. Краевая резекция легкого.
5. Лобэктомия или пульмонэктомия.

Последняя операция предполагает удаление всего легкого и проводится в крайних случаях, когда другими способами ликвидировать причину рецидивирующего пневмоторакса невозможно. Пациентам, перенесшим это состояние, необходимо находиться под наблюдением пульмонолога и торакального хирурга.

Если пневмоторакс развивается спонтанно, то медлить с лечением нельзя, ведь есть риск опасных осложнений.

Воздух, внезапно скопившийся в плевральной полости, дает начало пневмотораксу – довольно опасной патологии. Развиваясь спонтанно, она становится причиной боли и дыхательных расстройств. Поэтому нужно как можно раньше выявить причину нарушений и начинать лечение.

Спонтанный пневмоторакс

Пневмоторакс - поступление воздуха в плевральную полость, между листками плевры, при поврежденной грудной стенки или легкого

Классификация пневмоторакса и его этиология;

1. Спонтанный пневмоторакс (СП) возникает без предшествующего травматического воздействия или других явных причин:

Первичный СП возникает у ранее здоровых людей. Причинами первичного СП является локальная или распространенная буллезная эмфизема, воздушные кисты или плевральные спайки, которые клинически не проявляются. Проникновение воздуха в плевральную полость происходит в результате нарушения целости висцеральной плевры, как бы на фоне полного здоровья. Предрасполагающими факторами могут быть перенесенные воспалительные процессы, генетически детерминированная недостаточность антитрипсина, конституциональные особенности.

Б. Вторичный СП является осложнением имеющихся заболеваний легких или плевры. К ним относятся:

а) Хронические обструктивные болезни легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма) являются наиболее частой причиной развития СП.

б) Туберкулез легких. Длительное время туберкулезный процесс в легких считался ведущим этиологическим фактором для СП. Хотя в последние десятилетия частота СП у больных туберкулезом значительно снизилась, он по-прежнему остался серьезной проблемой для фтизиатрии.

СП может развиться при любой форме туберкулеза, но наиболее часто он осложняет течение деструктивных и хронических его форм. В плевральную полость прорываются не только субплевральные каверны, но и полости, возникшие в толще легкого и постепенно прогрессирующие. Несомненная роль в возникновении СП у больных туберкулезом принадлежит также локальной буллезной эмфиземе, субплеврально расположенным казеозным очагом и разрыву плевральных спаек.

в) Нагноительные заболевания легких (абсцесс, гангрена, деструктивные пневмонии).

г) Интерстициальные процессы в легких (силикоз, бериллиоз, силикотуберкулез, саркоидоз). Для этих различных по этиологии заболеваний, характерно развитие склеротических процессов в межуточной ткани, деформация мелких бронхов и бронхиол, формирование «викарной» эмфиземы и плевральных спаек. Основная причина CIT - разрыв эмфизематозных булл, расположенных субплеврально.

д) Злокачественные образования (саркома и рак легкого, метастазы опухолей в легкие.

е) Постлучевые и медикаментозные пневмофиброзы (после лучевой терапии и лечения цитостатическиви препаратами).

ж) Кистозный фиброз легких,гистиоцитоз X. Относятся к редким заболеваниям легких, они характеризуются кистозной деформацией легочной ткани с образованием множественных булл. СП развивается достаточно часто и считается патогноманичным признаком данных процессов.

з) Менструальный пневмоторакс (Эндометриоз).

Неонетальный пневмоторакс.

СП чаще встречается у новорожденных, чем в каком либо другом возрасте. В большинстве случаев СП развивается у новорожденных, которым производили аспирацию слизи, крови или требовалась интенсивная терапия, в том числе вспомогательная вентиляция легких. При обструкции бронхов (слизь, сгустки крови, меконий) высокое внитриальвеолярное давление может привести к повреждению легочной ткани.

Травматический (неятрогенный) пневмоторакс

А. Проникающее ранение грудной клетки.

Б. Тупая травма грудной клетки.

Ятрогенный пневмоторакс.

Частота ятрогенного пневмоторакса достаточна, велика и наблюдается тенденция к ее увеличению, поскольку инвазивные методы диагностики и лечения становится все более распространенными.

Патофизиологическая характеристика СП.

В зависимости от механизма развития пневмоторакса, они бывают закрытыми, открытыми и клапанными (напряженными). В плевральной полости в течение всего дыхательного цикла сохраняется отрицательное давление по сравнению с атмосферным.

Воздух попадает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре в момент вдоха. Ритмичное расширение грудной клетки сопровождается повышением отрицательного давления в плевральной полости, поэтому при вдохе струя воздуха через дефект в висцеральной плевре как бы всасывается в плевральную полость.

При наличии сравнительно большого дефекта в висцеральной "плевре полной его ликвидации быстро не произойдет и свободное перемещение воздуха из бронхов в плевральную полость и обратно будет продолжаться долго. Такой пневмоторакс называется открытым и он может встречаться не только при травмах, но также у больных туберкулезом и нагноительными заболеваниями легких.

Механизм развития напряженного пневмоторакса можно сравнить с действием одностороннего клапана, который открывается на входе и закрывается на выходе.

В этих случаях внутриплевральное давление будет нарастать быстро, достигать высоких цифр, сопровождаться бурными клиническими проявлениями и при отсутствии необходимых мер вскоре может наступить летальный исход.

Первичный СП обычно развивается, когда больной находится в состоянии покоя Развитию вторичного СП чаще предшествуют факторы повышающие внутрилегочное давление (подъем тяжести, кашель, толчок и др.).

Клиническая картина и диагностика СП.

Основными симптомами СП являются боли в грудной клетке, одышка и кашель. Интенсивность боли при CI1 находится в непосредственной зависимости от скорости и количества поступающего воздуха в плевральную полость. Быстрое поступление воздуха сопровождается интенсивными болями, иногда сравнивается «с ударом кинжалом в бою>.

Локализация боли - в соответствующей СП половине грудной клетки, но может иррадиировать в плечевой пояс, верхние конечности, шею, брюшную полость. Постепенно интенсивность боли уменьшается.

Появление одышки связано с уменьшением дыхательной поверхности и чем скорее спадается легкое, тем более выражена одышка.

Кашель при СП чаще сухой, иногда носит приступообразный или постоянный характер, что усиливает боль и одышку. Среди других жалоб при СП может быть сердцебиение, общая слабость, боли ь эпигастральной области и др. Эти жалобы не постоянны и встречаются редко.

Клиническая картина напряженного СП поражает своей тяжестью. У больных наблюдается нарастающая одышка, затрудненное дыхание, цианоз, потливость и тахикардия. Если частота пульса превышает 140 уд. в 1 мин., появляется цианоз и

гипотензия, то следует заподозрить напряженный пневмоторакс.

Рентгенологическое исследование является наиболее информативным методом диагностики СП Рентгенологическая картина легких бывает различной и в основном, отражает характер изменений, свойственных основному заболеванию, на фоне которых возник СП (абсцесс, опухоль, туберкулез, киста и др.).

Полный СП характеризуется тотальным спадением легочной ткани и смещением средостения. Спавшееся легкое имеет вид небольшой тени у корня легкого. При менее значительном скоплении воздуха в плевральной полости, полного спадения легкого не происходит. Такие СП называют частичными или парциальными. Легкое частично коллабируется и все доли спадаются одинаково. Однако при наличии плевральных спаек, происходит неравномерное спадение легкого.

На рентгенограмме линия спадения легкого при напряженном пневмотораксе имеет вогнутый вид.

Осложнения СП.

Развитие СП может сочетаться с внутриплевральным кровотечением (ге- мопневмоторакс). Источником кровотечения являются повреждения кровеносных сосудов при разрыве эмфизематозных булл или плевральных спаек.

Развитие напряженного СП может сопровождаться подкожной эмфиземой, при которой, как правило, не требуется специального лечения. Более позднее осложнение СП является появление экссудации в плевральной полости. Накопление жидкости при СП начинается не ранее 3-4 дня с момента возникновения пневмоторакса и является проявлением реактивного плеврита. При инфицировании экссудата неспецифической микрофлорой развивается пиопневмоторакс (эмпиема плевры).

Лечение СП.

Тактика лечения СП определяется видом пневмоторакса, объемом коллапса легкого, наличием осложнением и состоянием больного.

Неотложные мероприятия.

При подозрении на клапанный пневмоторакс больному необходимо немедленно назначить вдыхание кислорода, чтобы избежать гипоксии. Затем через второе межреберье в плевральную полость следует ввести иглу с большим отверстием (или троакар).

Больные со СП госпитализируются в стационар, причем при напряженном и двухстороннем пневмотораксе в реанимационное отделение. Малые пневмотораксы (пристеночные) с минимальными симптомами специального лечения не требуют и чаще всего ограничиваются только наблюдением.

При закрытом пневмотораксе легкое расправляется через 1-2 недели. Основным методом лечения открытого или клапанного пневмоторакса является подводный дренаж по Бюлау. Как правило, через 2-4 суток открытый пневмоторакс удается перевести в закрытый. Если через 5 дней после дренирования легкое не расправляется и просачивание воздуха продолжается, то следует ставить вопрос об оперативном лечении.

Спонтанный пневмоторакс возникает обычно вторично. В некоторых случаях у практически здоровых людей в результате конституциональной хрупкости легочной паренхимы и у пожилых людей наблюдается так называемый идиопатический спонтанный пневмоторакс. Но гораздо чаще спонтанный пневмоторакс сопутствует выраженной легочной патологии, связанной с воспалительными и деформирующими легочную паренхиму процессами. Причиной спонтанного пневмоторакса в 60-70%, а по некоторым данным даже в 90% случаев является туберкулез легких. Спонтанный пневмоторакс может осложнять кистозные образования легких, воздушные кисты, склеротические и эмфизематозные изменения (буллезная эмфизема). При этом встречаются рецидивирующие спонтанные пневмотораксы.

Наблюдаются частичный и полный спонтанный пневмоторакс. Величина частичного пневмоторакса зависит, с одной стороны, от размеров повреждения легкого, с другой - от наличия плевральных сращений. Перфоративные отверстия бывают различной формы - точечные, круглые, щелевидные и неправильной формы. В зависимости от этиологии и патогенеза перфоративное отверстие ведет в участки в той или иной форме измененной легочной паренхимы.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Часто спонтанный пневмоторакс возникает внезапно и сопровождается резкой болью в боку, одышкой, нередко кашлем. При большом газовом пузыре наряду с одышкой возникает цианоз. Острое возникновение, резкая боль в боку, нарастающая одышка позволяют говорить о «плевральном шоке». Наблюдаются случаи латентного («немого») пневмоторакса. Иногда повышается температура, особенно когда пневмоторакс осложняется выпотом (hydro-pneumothorax). Грудная клетка с пораженной стороны расширена и неподвижна. При пальпации иногда обнаруживается болезненность, при перкуссии - тимпанит. Дыхание ослаблено или отсутствует. Лаэннек (В. Т. Н. Laennec) описал металлический звук при выслушивании. Отмечаемый иногда звук надтреснутого горшка сопутствует напряженному пневмотораксу. Перкуссия и аускультация далеко не всегда позволяют решить вопрос о наличии газового пузыря в плевральной полости; решают данные рентгенологического исследования. При рентгеноскопии и на обзорной рентгенограмме грудной клетки в зоне расположения газового пузыря видно светлое гомогенное поле без всякого легочного (сосудистого) рисунка. Иногда наблюдается парадоксальное движение диафрагмы: при вдохе диафрагма поднимается, а при выдохе опускается. Форма и расположение газового пузыря зависят от его величины. В одних случаях он плащевидно окутывает легкое, в других - занимает всю плевральную полость, смещая средостение в противоположную сторону.

Спонтанный пневмоторакс может быть и двусторонним. Часто наблюдается ограниченный, локализованный пневмоторакс в верхнем отделе плевральной полости, междолевой, редко медиастинальный и диафрагмальный пневмоторакс. Конфигурация газового пузыря зависит также от наличия плевральных сращений и возникновения экссудата. При измерении внутриплеврального давления в случаях с большим газовым пузырем манометр показывает положительное давление.

Лечение и прогноз при вторичном спонтанном пневмотораксе зависят от характера основного поражения легких. Открытый пневмоторакс часто сопровождается инфицированием плевральной полости и нагноением. Прогноз при идиопатическом спонтанном пневмотораксе обычно благоприятный. Закрытый пневмоторакс при благоприятном течении основного заболевания рассасывается. При возникновении экссудата все зависит от основного заболевания, причем в ряде случаев должна быть своевременно оказана хирургическая помощь. При более спокойном течении спонтанного пневмоторакса (без одышки в покое, резких болей и кашля) покой и постельный режим оказываются достаточными для рассасывания газового пузыря и расправления легкого. После рассасывания газового пузыря во избежание рецидива необходимы осторожное и постепенное расширение режима и строгая дозировка физического напряжения. В последнее время часто прибегают к аспирации газа при помощи аппарата для искусственного пневмоторакса с целью восстановления отрицательного давления в плевральной полости. В случае недостаточного эффекта плевральная полость дренируется и дренаж присоединяется к постоянно действующему отсосу (водоструйный отсос или вакуумная установка Н. М. Титоренко). При кашле и болях назначают кодеин и дионин. В некоторых случаях назначают ингаляцию кислорода. При плевропульмональном свище показано хирургическое лечение.

Спонтанный пневмоторакс до настоящего времени наиболее часто встречается в клинической практике и всегда является вторичным по отношению к патологии легких или плевры. Эта патология может быть врожденной или обусловленной острым либо хроническим приобретенным заболеванием.

Этиология . Обычно больные - это молодые мужчины (отношение мужчин к женщинам составляет 5-6:1), у которых пневмоторакс связан с прорывом в плевральную полость буллы, содержащей воздух. Воздух попадает в плевральную полость через мельчайший дефект в стенке субплевральных альвеол . У таких больных основной причиной просачивания через альвеолярную стенку является, вероятно, случайный врожденный дефект ее эластики. Пузыри располагаются обычно в верхушечных отделах легких и могут быть двусторонними . Оба легких поражаются с равной частотой.

У больных старше 40 лет спонтанный пневмоторакс наиболее часто является следствием хронического бронхита и эмфиземы и связан с прогрессивным разрушением альвеолярной стенки и высоким внутрилегочным давлением, возникающим при кашле. Если имеются буллы, а также генерализованная эмфизема, то воздух обычно исходит из булл. Если эмфизема не сочетается с наличием булл, просачивания могут возникнуть одновременно из многих участков ранимой поверхности легкого .

У детей спонтанный пневмоторакс может быть связан с разрывом врожденных кист, возникающих из аномально развившихся терминальных бронхиол . Эти кисты часто сохраняют сообщение с бронхиальной системой, а в их устье возникает клапанный механизм, что ведет к растяжению кисты воздухом и делает ее склонной к разрыву.

Более редкими причинами спонтанного пневмоторакса являются бронхиальная астма, разрыв напряженной кисты при стафилококковой пневмонии (чаще у детей), прорыв казеифицированного подплеврального туберкулезного фокуса или каверны, а также разрыв напряженной кисты, образовавшейся в результате частичной обструкции терминального бронха раковой опухолью. Еще реже имеют место случаи спонтанного пневмоторакса в результате прорыва субплевральной кисты, возникшей в процессе легочного интерстициального фиброза или образования сотового легкого. Спонтанный пневмоторакс может иногда явиться осложнением ряда профессиональных заболеваний легкого, включая пневмокониоз шахтеров, силикоз, бериллиоз и особенно алюминоз и бокситовое легкое. Очень редко он осложняет саркоидоз, возникая главным образом в поздней, фиброзной стадии болезни, в которой имеется сочетание с буллезной эмфиземой . Спонтанный пневмоторакс, связанный с патологией не легких, а плевры, изредка развивается, когда карцинома пищевода прорастает в плевру и устанавливается фистулезное сообщение между пищеводом и плевральной полостью.

Выхождение воздуха в слабых местах плевры может начаться с резких колебаний внутригрудного давления, например при подъеме самолета на высоту с субатмосферным давлением или при слишком быстрой декомпрессии до атмосферного давления водолазов и работающих в кессоне. Внимание к соответствующему поддержанию давления значительно уменьшит этот риск. Аквалангисты должны полностью сознавать опасность подъема на поверхность с закрытой голосовой щелью. Пилоты, выбрасывающиеся из самолета на большой высоте, также подвергаются особому риску развития пневмоторакса. Медицинский осмотр, включая рентгенограмму грудной клетки, поможет исключить из состава лиц, подвергающихся таким опасностям, тех, у кого имеются какие-либо отклонения от нормы со стороны легких.

Функциональные расстройства . Острый пневмоторакс. Как и можно было ожидать, функциональные нарушения при остром пневмотораксе зависят от исходного состояния легких. Основную картину расстройств, к которой присоединяется действие пневмоторакса, определяет характер и степень имеющегося заболевания легочной паренхимы. У лиц, у которых легкие во всех остальных отношениях здоровы, острый пневмоторакс ведет к редукции легочных объемов и диффузионной емкости в той степени, в какой выражен коллапс легкого. При спонтанном расправлении легкого эти показатели возвращаются к нормальным величинам. Было показано, что обширный пневмоторакс (свыше 20% коллапса) вызывает немедленное снижение насыщения артериальной крови кислородом у лиц с относительно здоровыми легкими, но благодаря прогрессивной редукции перфузии коллабированного легкого это насыщение нормализуется в течение нескольких часов. У больных с далеко зашедшим хроническим заболеванием легких даже небольшой пневмоторакс может привести к ненасыщению или усугубить уже имеющееся ненасыщение кислорода артериальной крови. У таких больных расправление легкого является неотложной необходимостью, а возможность воздействия какой бы то ни было регуляции перфузии по понятным причинам не изучалась.

Тахипноэ и гипервентиляция с падением PaCO 2 , но при нормальном насыщении кислорода артериальной крови возникают при экспериментальном пневмотораксе у здоровых собак. После ваготомии этот компенсаторный механизм перестает действовать и развивается артериальное ненасыщение. Анестезия также ухудшает адаптацию к острому пневмотораксу у собак . До какой степени эти наблюдения приложимы к пониманию адаптации у человека, неизвестно.

Хронический пневмоторакс. Хронический пневмоторакс обычно небольшой или умеренный, так как при более обширных размерах он уже требует лечения для обеспечения расправления легкого. У больного с хроническим пневмотораксом может быть очень небольшой респираторный дискомфорт при обычной нагрузке, но величины легочных объемов, естественно, отразят степень коллапса легкого. Большинство работ о хроническом пневмотораксе основано на изучении больных с искусственным пневмотораксом . Эти работы показали, что плевральные изменения и ограничения подвижности диафрагмы при длительном коллапсе легкого могут вести к стойкому ухудшению функции после расправления легкого. Плевральный фиброз обусловливает рестриктивные нарушения вентиляции; вентиляция нормального легкого также ухудшается, возможно, вследствие ригидности пораженной стороны, хотя этот механизм не доказан. Декортикация может привести к выраженному функциональному улучшению , если нет обширных изменений в паренхиме легкого. Улучшается не только вентиляция, но освобожденное легкое способно и к восстановлению нормального кровообращения даже после многолетней редукции кровотока в скованном легком.

Клиническая картина (признаки и симптомы). Большинство больных со спонтанным пневмотораксом моложе 40 лет астеничны, чего нельзя сказать о больных более старшего возраста с бронхитом и эмфиземой. Пневмоторакс вследствие разрыва подплевральных эмфизематозных пузырей изредка может следовать за резкой нагрузкой. Начало более или менее внезапное, с плевритической болью и одышкой. При относительно небольшом пневмотораксе первоначальная одышка и болезненные ощущения обычно уменьшаются через несколько часов, даже при отсутствии изменений в степени коллапса легкого на рентгенограмме. Выраженность одышки варьирует в зависимости от размеров коллапса и наличия патологических изменений в легком. Пневмоторакс умеренных размеров может почти не вызвать расстройств у здорового в остальных отношениях молодого человека, тогда как редукция легочного объема на 10% или меньше способа привести к острой одышке у пожилого больного с эмфиземой. Кашель, если он имеется, обычно кратковременный и сухой (однако многие больные с пневмотораксом страдают также другими заболеваниями, которые могут сопровождаться кашлем с мокротой). Развитие напряженного пневмоторакса сочетается с повышенной тревогой, беспокойством и нарушениями дыхания, к которым может добавиться слабый частый пульс и холодный липкий пот, как при шоке, когда повышенное внутриплевральное давление все больше препятствует венозному возврату к сердцу. Если не принимаются эффективные меры, может наступить смерть от легочно-сердечной недостаточности.

У лиц более молодого возраста цианоз не является обычным симптомом, за исключением случаев тяжелого напряженного пневмоторакса, но у пожилых с бронхитом и эмфиземой цианоз может возникать даже при небольшом пневмотораксе. Лихорадка, лейкоцитоз и повышенная РОЭ нехарактерны для пневмоторакса как такового, и если они имеются, то связаны с сопутствующим заболеванием или осложнением.

В немногих случаях пневмоторакс может сопровождаться медиастинальной эмфиземой. Изредка возможен одновременный двусторонний пневмоторакс.

Иногда к клинической картине добавляется симптоматика острой кровопотери в связи с кровотечением в плевральную полость вследствие, как правило, разрыва плеврального сращения с содержащейся в нем артериальной ветвью, относящейся к большому кругу кровообращения с соответствующим давлением в ней. Чаще любое возникающее кровотечение бывает небольшим.

При status asthmaticus развитие пневмоторакса может быть заподозрено при отсутствии улучшения, несмотря на лечение. Чрезвычайно важно знать и помнить о возможности такого осложнения.

Физикальные данные . Физикальные данные существенно зависят от степени коллапса легкого и наличия экссудата. Небольшое количество последнего чаще всего означает, что произошло кровотечение из разорванной плевральной спайки. Более значительный экссудат может появиться при туберкулезе или стафилококковой пневмонии. Небольшой пневмоторакс может не определяться клинически.

Самым обычным физикальным симптомом является ослабленное дыхание. В различной степени бывает выражено отставание при дыхании одного гемиторакса в сочетании с нормальным или даже повышенным перкуторным тоном. Голосовое дрожание обычно ослаблено. При обширном пневмотораксе определяется девиация трахеи и смещение верхушечного толчка в противоположную сторону. Изредка возникает дыхание, описываемое как «металлическое» или «амфорическое». При напряженном пневмотораксе осмотр может выявить растяжение грудной стенки на пораженной стороне; физикальные данные свидетельствуют о смещении средостения, а учащение пульса и дыхания указывает на возрастающие сердечные и дыхательные затруднения. Описанная многими «монетная проба» при напряженном пневмотораксе почти не имеет значения.

При правостороннем пневмотораксе понижается верхняя граница печеночной тупости и возможно действительное сдавление печени.

При ограниченном пневмотораксе может возникнуть «щелкающий звук» (или «хрустящий», «скрежещущий», «трещащий»), слышный обычно (иногда самому больному) синхронно с биениями сердца. Нередко он лучше слышен на выдохе и при наклоне больного влево. «Звучащий» пневмоторакс обычно невелик , часто труден для клинического распознавания и почти постоянно левосторонний . Симптом может возникать вследствие внезапного толчка воздуха при сокращении сердца или резкого слипания и разлипания листков плевры. Когда он был впервые описан Hamman , его считали патогномоничным для эмфиземы средостения, но теперь известно, что он возникает при пневмотораксе без медиастинальной эмфиземы.

Наличие экссудата клинически можно установить лить при средних его размерах. Верхняя граница перкуторной тупости горизонтальная и смещается при изменении положения тела больного. Можно выявить феномен «плеска». Иногда слышен звук «звяканья», особенно после кашля.

Рентгенологические данные . Характерной рентгеновской картиной является резко очерченный край легкого, отделенный от костного скелета грудной клетки отчетливой зоной, лишенной легочного рисунка. Если пневмоторакс только пристеночный, он может ускользнуть от наблюдателя, если не сделать рентгенограмму на полном выдохе. При большом коллапсе легкое представляется округлым образованием у корня, интенсивность тени которого пропорциональна степени коллапса, и возможно также смещение средостения в противоположную сторону. Последнее является обычным при напряженном пневмотораксе. Выраженный коллапс одного легкого, как правило, ведет к увеличению кровотока и кровенаполнения другого с рентгеновской картиной, могущей симулировать ограниченную пневмонию. Плевральный экссудат, сопровождающий пневмоторакс, выглядит на рентгенограмме как тень с горизонтальным верхним краем. Количество его может быть небольшим.

Дифференциальная диагностика . В типичных случаях внезапное начало с болями в груди и одышкой может симулировать инфаркт миокарда, эмболию легочной артерии, инфаркт легкого или иногда перфорацию пептической язвы, однако правильный диагноз обычно ясен при физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки.

При физикальном исследовании можно спутать с пневмотораксом обструктивную эмфизему и крупные эмфизематозные буллы или врожденные кисты, но рентгенологически их, как правило, нетрудно отличить.

Диафрагмальная грыжа с проникновением желудка и ободочной кишки через диафрагму (обычно слева) может напоминать базальный пневмоторакс не только по физикальным, но даже по рентгенологическим признакам, но всегда может быть установлена при исследовании с барием.

Искусственный пневмоторакс . В современной медицине основная область применения искусственного пневмоторакса диагностическая для дифференцировки периферических легочных процессов от поражений париетальной плевры или грудной стенки.

Травматический пневмоторакс . Обычными причинами травматического пневмоторакса являются проникающие ранения грудной клетки, переломы ребер и случайные проколы легкого при плевральной аспирации или биопсии. Разрыв бронха, осложняющий закрытое повреждение грудной клетки , становится за последнее десятилетие все более частой причиной травматического пневмоторакса в связи с увеличением числа дорожных происшествий. Травматический пневмоторакс почти всегда сопровождается кровоизлиянием в плевральную полость; это сочетание известно как гемопневмоторакс.

Частым и важным осложнением травматического пневмоторакса является пиогенное инфицирование плевральной полости, ведущее к развитию пиопневмоторакса, постоянными симптомами которого являются высокая температура и нейтрофильный лейкоцитоз.