- Кровянистые выделения из половых путей более 400 мл в объеме. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения. Могут присутствовать кровяные сгустки. Кровь вытекает толчками, прерывисто. Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка или через несколько минут – в зависимости от причины.
- Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, шум в ушах.
- Потеря сознания.
- Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
- Длительное отсутствие выделения плаценты (детского места) - более 30 минут после рождения ребенка.
- « Нехватка» частей плаценты при осмотре ее после рождения.
- Матка дряблая при пальпации (ощупывании), определяется на уровне пупка, то есть не сокращается и не уменьшается в размерах.
Формы
Выделяют 3 степени тяжести состояния матери в зависимости от объема потерянной крови:
- легкая степень (объем кровопотери до 15% общего объема циркулирующей крови) - наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
- средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
- тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
- крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.
Причины
Причинами выделения крови из половых путей в последовом периоде являются:
- (нарушение целостности тканей , влагалища, (тканей между входом во влагалище и задним проходом);
- (патологическое прикрепление плаценты):
- плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое стенки матки (более глубокий, чем децидуальный (где в норме должно происходить прикрепление) слой слизистой оболочки матки;
- приращение плаценты (прикрепление плаценты к мышечному слою стенки матки);
- врастание плаценты (плацента врастает в мышечный слой более, чем на половину его толщины);
- прорастание плаценты (плацента прорастает мышечный слой и внедряется в самый наружный слой матки – серозный);
- гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения, отделению и выделению плаценты);
- наследственные и приобретенные дефекты свертывающей системы крови.
- гипотония или атония матки (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
- задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
- (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).
- тяжелый (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
- (масса плода более 4000 граммов).
- нерациональное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки);
- :
- слабость родовой деятельность (маточные сокращения не приводят к раскрытию шейки матки, движению плода по родовым путям);
- бурная родовая деятельность.
Диагностика
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению.
- Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
- Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
- Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяет форму матки, напряженность ее мышечного слоя.
- Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие травм, разрывов.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – метод позволяет определить наличие частей плаценты (детского места) и расположение пуповины, целостность стенок матки.
- Ручное обследование полости матки позволяет уточнить наличие невыделившихся частей плаценты. Врач вводит руку в полость матки и ощупывает ее стенки. При обнаружении оставшихся частей плаценты производят их ручное удаление.
- Осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей.
Лечение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери.
Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:
- лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
- остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
- борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).
- переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
- механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).
- ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия невыделившихся частей плаценты);
- ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки);
- массаж матки (врач рукой, введенной в полость матки, массирует ее стенки, тем самым стимулируя ее сокращение и остановку кровотечения);
- введение утеротоников (препаратов, способствующих сокращению матки).
- ишемизация матки (наложение зажимов на сосуды, питающие матку);
- гемостатические (кровоостанавливающие) швы на матку;
- эмболизация (введение в сосуд частичек, препятствующих току крови) маточных артерий.
Если причиной кровотечения являются , то выполняются восстановительные операции (ушивание , ).
Осложнения и последствия
- Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
- – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
- Геморрагический шок (прогрессивное нарушение жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
- Синдром Шихана () – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
- Смерть матери.
Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько методов:
- планирование беременности, своевременную подготовку к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности);
- своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
- регулярное посещение (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
- снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки);
- своевременное выявление и лечение (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
- Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
- Рациональное ведение родов:
- оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
- адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
- исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
- проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
- осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
- введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовом периоде.
Кровотечение в последовом периоде - э то кровотечение до рождения последа.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде - э то кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.
Эпидемиология:
Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах составляет от 2,5 до 8%.
Материнская смертность при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 20 до 45%.
Величина кровопотери:
физиологическая кровопотеря - менее 0,5 - 0,7% от массы тела (для женщины с массой тела 70 кг - это 350-500 мл);
патологическая кровопотеря 1,1 - 1,5% (800-1000 мл);
массивная кровопотеря более 1,5% (более 1000 мл).
Классификация кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах (в зависимости от ОЦК)
Физиологическая – до 10% ОЦК (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;
Патологическая - > 10% ОЦК (> 0,5% массы тела, т.е. 500 мл и >;
Массивная - > 25-30% ОЦК (> 1% массы тела), т.е. 1000 мл и >.
Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:
Задержка частей плаценты в полости матки;
Гипотония матки;
Атония матки;
Нарушение свертывающей системы крови;
Разрыв матки.
Клинические признаки и симптомы кровотечений в раннем послеродовом периоде
При гипотонии матки кровотечение характеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие.
При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками. При нарушении системы гемостаза развивается коагулопатическое кровотечение. Сгустки крови разрушаются, кровь жидкая.
Диагноз гипотонического и атонического кровотечения ставят на основании результатов физикального обследования и клинической картины. Диагноз коагулопатических кровотечений основывается на показателях гемостаза (отсутствие тромбоцитов, наличие высокомолекулярных фракций продуктов деградации фибрина/фибриногена).
Тактика оказания помощи при гипотонии и атонии матки
Мобилизация всей дежурной бригады.
Осмотр пациентки акушером гинекологом и анестезиологом реаниматологом.
Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, шоковый индекс, температура, частота дыхания).
Оценка состояния плода (аускультация плода, УЗИ, допплер).
Транспортировка пациентки: в родзал, в малую или большую операционную в зависимости от тяжести состояния.
Катетеризация одной или двух периферических вен, или центральной вены для ИТТ и введения утеротоников.
Катетеризация мочевого пузыря.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, определение группы крови и резус принадлежности, определение показателей гемостаза – МНО, АЧТВ, Д-димера, определение временя свертываемости и время кровотечения.
Оценка величины кровопотери
Визуальный метод (ошибка 30%)
Гравиметрический метод (ошибка 20%)
Измерение мерной емкостью (кружка, латок с нанесенной градуировкой)
10. Инфузионно -трансфузионная терапия и хирургический гемостаз (проводятся одновременно)
Родовый травматизм. При разрывах шейки матки, промежности – проводится их ушивание под общим обезболиванием.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Ручное обследование стенок полости матки и наружный массаж матки.
Утеротоники: окситоцин 5 ЕД в/в медленно
В/в капельно 500,0 – 0,9% NaCl с 10 ЕД окситоцина (+ 2,5 ЕД энзапроста) Инфузия продолжается в течение 1 – 3 часов
При продолжающемся кровотечении
Подготовка к лапаротомии: прижатие брюшной аорты возможно введение внутриматочного гемостатического баллона (методическое письмо от 13.03.2008 г.Москва)
Лапаратомия:
При отсутствии нарушений гемостаза и кровопотере 1000,0 – 1500,0 надвлагалищная ампутация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий;
При нарушении свертывающей системы крови и кровопотери более 1500,0 – экстирпация матки без придатков с дренированием брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий.
Инфузионно-трансфузионная терапия
ИТТ должна составлять до 300% от предполагаемого объема кровопотери. Синтетические коллоиды (ГЭК, модифицированный желатин, тетраспан) и кристаллоиды в соотношении 1:2;
СЗП струйно в объеме 20 мл/кг массы тела, эр. масса в соотношении 3:1, как дополнительное средство к трансфузии СЗП может использоваться криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела;
инфузионная терапия кристаллойдами при почасовом диурезе менее 30-40 мл/час и ЦВД менее 8-12 см водного столба (2 л.) осуществляется со скоростью 100 мл/мин, коллоиды (ГЭК 130/04 – 6%- не более 1,5 л);
при нарушении гемостаза :
введение ингибиторов фибринолиза (препараты транексамовой кислоты 1г, во 2 и 3 триместрах также применим апротинин – от 300000 Ед, после родоразрешения при гиперфибриолизе и шоке – до 1000000 – 2000000 Ед болюсно с последующей инфузией 500000 Ед до остановки кровотечения);
введение рекомбинантного фактора VII Новосевен (из расчета 90 мкг на 1 кг массы тела). В зависимости от типа и тяжести кровотечения или оперативного вмешательства после начальной дозы вводить препарат 60-120 мкг на 1 кг массы тела каждые 2-3 ч; для достижения гемостаза и до улучшения клинического состояния;
Иммунат - международное непатентованное название. Фактор свертывания крови VIII. Лекарственная форма. Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий. Способ применения и дозы: внутривенно медленно 20-40 МЕ/дл, каждые 12-24 часа, не менее 1 дня, до остановки кровотечения. При жизнеугрожающем кровотечении – 60-100 МЕ/дл, каждые 8-24 часа до прекращения угрозы жизни.
При достижении нормальных показателей диуреза и ЦВД- скорость инфузии 20-40 мл/мин. Поддержание АД систолического осуществляется на уровне 90 мм рт.ст. (гелофузин используется без ограничений, возможно введение перфторана).
Критерием стабильности гемостаза являются уровень протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов с отчетливой тенденцией к повышению.
При отсутствии повышения АД сист. или его продолжающемся снижении на фоне инфузии первых 20 мл/кг (до 1500 мл коллоиды и кристаллоиды), начать инфузию дофамина до 20 мкг/кг/час для поддержания АД сист. 80-90 мм.рт.ст.;
при снижении тромбоцитов до 50-100 х 10 9 /л трансфузия концентрата ТВ 4-6 доз (в присутствии гемотологической бригады)
При выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) переливание СЗП не менее 20 мл/кг.
Контроль коагуляции, гемодинамики. Допамин 20 мкг/кг/мин по показаниям.
В послеоперационном периоде профилактика тромбоэмболических осложнений (НМГ) осуществляется через 8 часов после окончательной остановки кровотечения и вводится каждые 12 часов подкожно в первые 24-48 часов.
Послеродовое кровотечение. Классификация
Определение 1
Послеродовое кровотечение – это потеря более 0,5 литра крови через родовые пути после родов и более одного литра после кесарева сечения.
Кровопотерю в 500 мл в большинстве случаев устанавливают приблизительно, что влечет за собой недооценку истинной картины кровопотери. Физиологической условно принято считать кровопотерю до 0,5% массы тела женщины.
Кровотечение может развиваться после нормальных и патологических родов.
Сильная кровопотеря ведет к
- развитию острой анемии у роженицы;
- нарушению функционирования жизненно-важных органов (легкие, мозг, почки);
- спазму сосудов передней доли гипофиза и развитию синдрома Шихана.
Классификация кровотечений в послеродовом периоде от времен возникновения:
- раннее кровотечение проявляется в течение суток после родов;
- в раннем послеродовом периоде – два часа после родов;
- позднее кровотечение проявляется после 24 часов после родов;
- в позднем послеродовом периоде – до 42 дней после родов.
Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет следующие виды кровотечения:
- первичное послеродовое;
- вторичное послеродовое;
- задержка отделения и выделения плаценты.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Определение 2
Кровотечениями, возникающими в раннем послеродовом периоде, называют патологические кровяные выделения из половых органов женщины в течение первых двух часов после родов. Встречается в 2-5% родов.
Основные причины кровотечений раннего послеродового периода:
- гипотония и атония матки;
- патологии свертывающей системы крови, нарушение гемостаза, коагулопатии;
- травмы мягких тканей родового канала;
- нерациональное медикаментозное введение препаратов (длительный прием спазмолитических и токолитических лекарственных средств, антикоагулянтов, дезагрегантов, массивная инфузия растворов).
Кровотечения в позднем послеродовом периоде
В позднем послеродовом периоде кровотечения возникают через два часа и в течение 42 суток после родов. Чаще всего поздние кровотечения после родов проявляются через 7-12 дней после родов.
При нормальной инволюции и нормальном состоянии родильницы маточные кровяные выделения в послеродовом периоде продолжаются до 3-4 дней, они темного цвета и в умеренном количестве. До недели наблюдаются сукровичные выделения.
Причины поздних послеродовых кровотечений многообразны:
- нарушения процессов эпителизации эндометрия и инволюции матки;
- доброкачественные или злокачественные заболевания матки (рак шейки матки, субмукозная миома матки);
- задержка частей плаценты в матке;
- пониженная сократительная способность матки;
- неполный разрыв матки;
- послеродовые инфекции;
- несостоятельность рубца после кесарева сечения;
- хорионэпителиома;
- плацентарный полип;
- врожденные коауголопатии;
- задержка в матке частей плаценты;
- отторжение после родов омертвевших тканей;
- расхождение краев раны после кесарева сечения.
Клинические проявления позднего кровотечения:
- кровянистые выделения из матки, обильные или скудные, развиваются постепенно, могут быть периодическими или постоянными;
- боли по всему животу или внизу живота – ноющие, схваткообразные, постоянные или появляющиеся периодически;
- при инфицировании повышается потливость, появляется головная боль, озноб, повышается температура тела.
При массивном кровотечении развивается ДВС-синдром или геморрагический шок. При наличии инфекционного процесса появляются тахикардия, кровяные выделения приобретают неприятный запах, боли внизу живота, родильницу лихорадит.
Для профилактики послеродовых кровотечений необходимо вовремя выявлять женщин по риску возникновения кровотечений:
- с перерастяжением матки;
- многорожавших;
- имеющих в анамнезе аборты;
- имеющих врожденные коагулопатии и воспалительные заболевания половых органов;
- с преэклампсией.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Причинами кровотечения в III периоде родов являются:
1) нарушение отделения и выделения последа из матки;
2) травмы мягких тканей родовых путей;
3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.
Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.
Наиболее часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или различных
Рис. 60. Частичное плотное прикрепление плаценты
дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, изза чего разрыв тканей в нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется.
В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно, компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, иplacenta percreta - прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при пороках развития матки, новообразованиях матки.
Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли. При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки.
Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.
Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму «песочных часов», что затрудняет выделение последа.
Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-
бое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.
Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.
Кровотечения порой обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечных сосудов. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.
В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом (рис. 61).
При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка прорастания.
Рис. 61.
Ручное отделение плаценты и выделение последа
Тщательно обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружновнутренний дозированный массаж матки на кулаке.
При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвести ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и разрыв матки.
Диагностика. Основные клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся, кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.
Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.
Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов
1. Катетеризация мочевого пузыря.
2. Пункция или катетеризация локтевой вены.
3. Определение признаков отделения плаценты:
1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;
2) при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.
3) при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При продолжающемся кровотечении на фоне введения сокращающих матку средств, плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки после перевязки внутренних подвздошных артерий.
4. Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем восстановления целостности тканей.
кровотечение в раннем послеродовом периоде
Причинами кровотечения, которое начинается после рождения последа, бывают разрывы матки или мягких тканей родовых путей, дефекты гемостаза, а также задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что препятствует нормальному сокращению матки и способствует кровотечению. Диагностика проводится на основании тщательного осмотра последа сразу после рождения с целью определения дефекта тканей. При обнаружении дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможно наличие оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или возникновении сомнения в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.
Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония матки - обратимое состояние. При атонии матки миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения. Причины гипотонии и атонии матки: пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод), стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности, наличие обширной плацентарной площадки, особенно в
нижнем сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная недостаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по типу ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной недостаточности. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки.
Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается клиническая картина геморрагического шока.
Диагностика не представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками, впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.
Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.
1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, а также дозированный наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки.
4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих мето-
дов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.
Таблица 16
Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений
В
процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий: прижатие
брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложение
клемм по Бакшееву на шейку матки; на боковые стенки накладывают по 3-4
абортцанга, матку смещают вниз.
Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превышающей 1300-1500 мл, и комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении и развитии ДВС-синдрома, геморрагического шока показаны экстирпация матки, дренирование брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий. Перспективным является метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.
Профилактика кровотечения в послеродовом периоде
1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.
2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.
3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.
4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.
5. Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены гипо- или атонией матки (чаще всего); задержкой частей плаценты в матке (см. выше); разрывом матки; гипофибриногенемией.
Симптомы, течение
При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается под влиянием наружного массажа, плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, располагается относительно высоко (дно выше пупка). Кровь из половых путей выделяется или струёй (со сгустками или без них), или вытекает отдельными порциями. Состояние роженицы прогрессивно ухудшается по мере увеличения количества теряемой крови. Нарастают явления коллапса и острой постгеморрагической анемии. Если не будут своевременно приняты меры, то женщина может умереть.
Гипофибриногенемическое (коагулопатическое) кровотечение может сочетаться с гипотонией матки или возникать самостоятельно. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики гипофибриногенемии у постели больной следует срочно применить пробу с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2-3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не свертывается). Затем эту кровь постепенно перепивают в первую пробирку, где происходит растворение сгустка.
Лечение кровотечениея в раннем послеродовом периоде
Прежде всего следует убедиться в целости последа. При его дефекте необходимо произвести ручное исследование матки. Затем проводят комплекс мероприятий, направленных на борьбу с гипотонией матки: опорожнение мочевого пузыря катетером; в/в введение сокращающих матку средств; наружный массаж матки; лед на низ живота. Если кровотечение не прекращается, то прибегают к мероприятиям, направленным на уменьшение притока крови к матке (пальцевое прижатие аорты, наложение клемм на параметрий и др.). Если кровотечение при этом продолжается, то в качестве промежуточного мероприятия можно произвести перевязку магистральных сосудов матки. Если все вышеописанные меры оказались неэффективными, то приступают к операции надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации, которая абсолютно показана при нарушении свертывающей системы крови (о методах лечения кровотечения в связи с нарушением свертывающей системы крови см. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).
Профилактика кровотечений
Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах требует выделения в женских консультациях и родильных стационарах групп "высокого риска" (частые или осложненные аборты, инфантилизм, многоводие, многоплодие, переношенная беременность). В женской консультации этим беременным назначают аскорбиновую кислоту, витамин В12, его производные, коамид, викасол, проводят занятия по физиопсихопрофилактика. Таких женщин следует госпитализировать в родильный дом за 2 нед до родов. В родильном доме для профилактики кровотечений рекомендуется в конце 2-го периода начать в/в капельное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы. В 3-м периоде родов в/в вводят 1 мл метипэргометрина вме
КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.
ПРИЧИНЫ
Основными причинами, вызывающими кровотечение являются:
Задержка в полости матки частей детского места.
Атония и гипотония матки.
Травма мягких тканей родового канала.
Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).
Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.
Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна:
Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина.
Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь.
Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной.
Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.
Предлежание и низкое прикрепление плаценты.
Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия.
КЛИНИКА
Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока.
Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).
Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.
Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки. Они следующие:
Опорожнение катетером мочевого пузыря.
Наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно). Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.
Ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Если матка недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак соприкасается с дном внутренней поверхности матки, второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. При повышении тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение прекращается. Руку из матки извлекают. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки. Одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины). Для закрепления эффекта остановки кровотечения можно применить шов по В.А. Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом), ввести в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром (холодовый раздражитель), ввести лед в прямую кишку, пузырь со льдом на низ живота.
Клеммирование маточных сосудов по Бакшееву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани и др. по решению Пленума правления Всероссийской Ассоциации акушеров-гинекологов следует считатьнеприемлемыми , ввиду их малой эффективности. По этой же причинене применяют в настоящее время итугую тампонаду матки . Применяли еще криовоздействие: в полость матки вводили наконечник, охлажденный закисью азота. З. А. Чиладзе предложил воздействие электротоком, разряд в 2000 вольт (по типу дефибрилляции сердца). Эти два последних метода не были достаточно эффективными, поэтому они не получили широкого практического применения.
Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения позволяет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к хирургическому вмешательству.
После вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигатуры на маточные и яичниковые сосуды с обеих сторон, выжидают некоторое время. В 50% случаев матка сокращается (наступает гипоксия миометрия и мышца матки рефлекторно сокращается), кровотечение останавливается, матка сохраняется. Однако в половине случаев этого не происходит, особенно, если есть признаки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы - ампутация или экстирпация матки . Объем операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки.
Мероприятия по борьбе с малокровием. Эти мероприятия производят одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения. Необходимо твердо соблюдать правила, обеспечивающие положительный эффект лечения:
Все мероприятия начинать как можно раньше.
Они должны быть комплексными.
Учитывать исходное состояние здоровья родильницы.
Борьба с острой анемией заключается в следующем:
Гемотрансфузия.
Трансфузия кровезаменителей.
Введение средств, корригирующих свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.).
Введение сердечных средств и гормональных препаратов - коргликона, кокарбоксилазы, кортикостероидов.
Коррекция КОС крови.
Восстановление электролитного состава крови.
Восстановление нарушений микроциркуляции и перфузии тканей.
При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания.
Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.
В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови.
Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела. Пограничная кровопотеря - 0,5-0,7% от массы тела. В этих случаях восполнение ОЦК проводят введением кровезаменителей с высоким молекулярным весом в том же количестве, что и кровопотеря. Кровопотеря свыше 0,8% является патологической.
После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной продолжается.
ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ
КРОВОПОТЕРЕ
|
Величина кровопотери (% от массы тела) |
Общий объем переливания (% от кровопотери) |
Кровезаменители и объем гемотрансфузии (% от кровопотери) |
|
Кровезаменители: реополиглюкин, кристаллоидные растворы и их сочетания |
||
|
Кровезаменители те же, гемотрансфузия 50-60 |
||
|
Кровезаменители те же, допустим полиглюкин в сочетании с другими растворами, альбумин, гемотрансфузия 70-80 |
||
|
Кровезаменители те же, дополнительно – плазма, альбумин, фибриноген, при снижении его концентрации в крови, гемотрансфузия 90-100 |
||
|
Кровезаменители те же, показано введение плазмы, альбумина, фибриногена, гемотрансфузия 110-120. Прямое переливание крови |
Кровотечения при патологии беременности и родов
В структуре материнской смертности кровотечениям принадлежит одно из ведущих мест. Перинатальная гибель плода при акушерских кровотечениях также остается высокой.
Внематочная беременность.
Самопроизвольный аборт.
Осложненный искусственный аборт.
Шеечная или перешеечно-шеечная беременность.
Шеечное предлежание плаценты.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Предлежание матки.
Разрыв матки.
Плотное прикрепление и приращение плаценты.
Гипо- и атонические кровотечения.
Травмы мягких родовых путей.
Пузырный занос.
Хорионэпителиома.
Гипо- и атонические кровотечения (3-4% от общего числа родов)
Нарушение сократительной деятельности матки в раннем послеродовом периоде:
состояния или заболевания матери (гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.)
анатомическая и функциональная неполноценность матки (аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки, миома матки, многоплодие, крупный плод, деструктивные изменения в плаценте).
дополнительные факторы (аномалии родовой деятельности, длительное или стремительное течение родов, несвоевременное излитие вод, быстрое извлечение плода при акушерских операциях, большие дозы препаратов тономоторного действия, необоснованное применение методов выделения при неотделившейся плаценте и др.).
Физиологическая кровопотеря в родах - до 0.5% от массы тела.
Кровопотеря, превышающая эти объемы, может привести к развитию геморрагического шока (см. соответствующий раздел).
Особенности геморрагического шока в акушерской практике:
ГШ при предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией, связанной с фоном, на котором он развивается: АГ, гипохромной анемией, снижение физиологического прироста ОЦК к концу беременности. У 25% женщин формируется синдром ДВС с нерезкой тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и повышением фибринолитической активности.
ГШ вследствие гипотонического кровотечения в ранний послеродовый период: после кратковременного периода неустойчивой компенсации быстро наступает необратимое состояние, характеризующееся стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточностью и синдромом ДВС с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов СК и резкой активацией фибринолиза.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты развивается на фоне длительно текущего позднего токсикоза беременных, для которого характерно наличие хронической формы ДВС, гиповолемии и хронического сосудистого спазма. ГШ при этой патологии часто сопровождается анурией, отеком мозга, нарушением дыхания и протекает на фоне снижения фибринолиза.
4.ГШ при разрыве матки: характерны симптомы гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания. ДВС -сдм развивается нечасто.
Принципы лечения геморрагических и геморрагических состояний при патологии беременности.
К основным принципам терапии относятся:
выявление очага кровотечения, остановка кровотечения
восстановление ОЦК, поддержание макро-, и микроциркуляции (проведение контролируемой гемоделюции)
коррекция сопутствующего метаболического ацидоза раствором гидрокарбоната натрия
введение глюкокортикоидов
поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60мл/ч с помощью малых доз лазикса после введения каждого литра жидкости. Профилактика снд-ма “шоковое почки”.
перевод больных на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика и лечение снд-ма “шоковое легкое”)
применение антибиотиков, начиная с цефалоспоринов
лечение ДВС-син-ма, сопутствующих нарушений КОС, белкового и водно-электролитного обмена
обезболивание, лечебный наркоз, защита мозга (экстренная оперативная остановка кровотечения проводится в условия комбинированного эндотрахеальной анестезии, параллельно проводят вводной наркоз, лучше кеталаром в сочетании с седуксеном и атропином. С началом вводного наркоза проводят вспомогательную вентиляцию легких, затем искусственную вентиляцию закисью азота и кислородом 2:1. Глубина наркоза регулируется капельным введением кеталара.
поддержка сердечной дея-ти
Септические состояния
в отличии от хирургии, где существует общепринятое методика удаления гноя из полостей, в акушерстве воздействие на первичный очаг до сих пор проводится недостаточно активно.
Прежде чем проводить лечение больной с сепсисом и воздействовать на первичный очаг он должен быть точно локализован. Диф диагноз вызывает затруднение лишь в отношении почек, все остальные локализации перв очага выявляются без особого труда. При наличии 1 очага в матке на него необходимо воздействовать активно. В случае выявления остатков последа или скопления сгустков крови показано их удаление кюреткой. В некоторых случаях может идти речь об экстирпации матки. Она показана при перитоните после Кесарева сечения, при неэффективной консервативной терапии инфекционно-токсического шока и сепсиса с почечно-печеночной недостаточностью и при некротическом эндометрите.
При 1 очаге в виде мастита, гнойника промежности, постиньекционного абсцесса показано хирургическое вмешательство с эвакуацией гноя, иссечением некротизированных тканей. При тяжелом рецидивирующем мастите с интоксикацией, недостаточной эффективностью терапии следует прекратить лактацию путем назначения парлодела или сочетанным применением эстрогенов с андрогенами. Одновременно с воздействием на 1 очаг необходимо также приступить к комплексной антибактериальной, инфузионно-трансфузионной общеукрепляющей, десенсибилизирующей, иммуннокорригирующей, симптоматической, гормональной терапии.
Особого внимания требует антибактериальная терапия - необходимо проводить антибиотикограмму, а до получения результатов проводят терапию антибиотиками широкого спектра действия, не следует забывать, что первоначальная форма в госпитальных условиях нередко изменяется в сторону преобладания гр- флоры.
Лечение а/б-ками при сепсисе продолжается 14-20 дней, а иногда и дольше, их применение можно прекратить через 2-3 дня после установления нормальной температуры.
Для повышения спец и неспециф реактивности организма с первых дней лечения б-ным переливают гипериммунную антистафилококковую плазму, в/м вводят антистафилококковый гамма-глобулин, переливают свежецитратную кровь, плазму, а также назначают левомезол.
Инфузионно-транфузионную терапию проводят с целью поддержания ОЦК, устранения анемии, гипопротеинемии, коррекцию КОС и водно-электролитного баланса.
Общеукрепляющая терапия складывается из: хорошего ухода, полноценного высококаллойрийного питания с большим содержанием витаминов, применением анаболических стероидов, дополн витаминотерапии, парентерального питания.
У больных, как правило, возникает необходимость применения кортикостероидов в связи с появлением аллергических реакций.
В комплексное лечение необходимо также включать десенсибилизирующие антигистаминные препараты. их назначение способствует предотвражению анафилактического шока.
Показано назначение седативных препаратов, также нельзя забывать о симптоматической терапии.
Загрузка...