Под уходом за больными следует понимать оказание больному помощи в удовлетворении им различных потребностей - еда, питьё, умывание, движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход за больными подразумевает также создание больному оптимальных условий пребывания в стационаре или дома - тишины и покоя, удобной и чистой постели, свежего нательного и постельного белья и т.д.
В медицине понятие "уход за больными" трактуется более широко. Уход за больнымивыделяется в самостоятельную дисциплину и представляет собой целую систему мероприятий, включающих в себя правильное и своевременное выполнение различных лечебных назначений (например, выполнение внутривенных инъекций, внутримышечных инъекций, постановка банок,горчичников
И т.д.), проведение некоторых диагностических манипуляций, подготовку к определённым исследованиям, наблюдение за состоянием больного, оказание больному первой доврачебной помощи, ведение необходимой медицинской документации. При уходе за больным многие манипуляции выполняют медицинские сестры.
уход может быть разделен на специализированный и общий. Общий уход за больными – это, в первую очередь, создание благоприятной психологической и бытовой обстановки на всех этапах лечения пациентов. Также в понятие общего ухода входит контроль над выполнением предписаний врача (а также помощь в их исполнении – клизмы, уколы, капельницы, принятие лекарств и так далее), наблюдение за изменениями в самочувствии больного. Специализированный – при каждом заболевании свой
В основе организации хирургических отделений лежит один из основных принципов асептики – разделение на "чистых” и "гнойных” больных. Любые современные способы профилактики и борьбы с инфекцией окажутся неэффективными, если рядом в одной палате будет находиться чистый послеоперационный (юльной и пациент с гнойносептическим заболеванием. Правило разделения больных на “чистых” и “гнойных” применяется как при поступлении больного в стационар, так и в ходе лечения, при определении очередности операций, перевязок или других манипуляций. В зависимости от вида лечебного учреждения этот вопрос решается разными способами, но основополагающим является максимальной разделение этих категорий больных. Если в больнице одно хирургическое отделение, то в нем специально выделяются палаты для гнойных больных. Обязательно организуют две перевязочные: чистую и гнойную, причем гнойную распола- гают в том же крыле, где находятся палаты для гнойных больных. Для работы с этой категорией больных выделяют специальный персонал, организуют отдельный сестринский пост. В случае если в больнице несколько хирургических отделений, то обязательно выделяют гнойное отделение. Соответственно уже при госпитализации, происходит" разделение больных, что препятствует взаимному инфицированию среди них. Разделение больных на “чистых” и “гнойных” происходит и внутри отделения. В первую очередь выполняются более чистые оперативные вмешательства, перевязки проводятся с учетом инфицированности больных.
В операционном блоке обязательно необходима идеально благоприятная обстановка для операций. Поэтому месторасположение операционного блока, его обустройство и обеспечение должны обеспечивать содержание его в такой аккуратности, чтобы предотвращать возможность инфицирования, а также построить спокойные условия для выполнения операций.
Операционный блок должен находиться максимально удаленно от палат и иных помещений хирургического стационара, прежде всего от санитарных узлов. Операционный блок располагается под надзором старшей медицинской сестры, которая обязана повседневно обеспечивать его состояние, своевременной уборкой и обязательным соблюдением правил асептики. Объем и количество комнат операционного блока зависят, прежде всего, от объема хирургических операций. Следовательно, типовые проекты учреждений здравоохранения, предусматривают целую систему помещений операционного блока для различных стационаров. А именно: на 25 коек хирургического отделения необходимо наличие операционной истерилизационной
На 50 коек необходимо наличие операционной, предоперационной и стерилизационной, на 75 коек необходимо наличие операционной, предоперационной, стерилизационной, кабинета хирурга. Желательно иметь 3 операционных, соответственно: для «чистых » операций, «экстренных» и «гнойных». Если таковой возможности нет, тогда чистые экстренные операции необходимо проводить чистой операционной, а гнойные операции проводят в перевязочной. По возможности необходимы: автоклавная, комната для хранения инструментов и материальное помещение. Перевязочная должна размещаться за пределами операционного блока.
Под операционную всегда отводиться самая большая и светлая комната, высота должна быть не менее 4 метров, с гладкими, покрашенными эмалевой краской стенами, а в идеале стены должны быть обложены кафельной плиткой. Операционная должная быть обеспечена хорошей вентиляцией. Для обеспечения идеального света окна операционной необходимо располагать на северной стороне. С помощью специального, обязательно закрывающегося окна, операционная должна сообщаться со стерилизационной комнатой, это весьма упрощает подачу инструментов. На стенках операционной устанавливают несколько розеток для электрических приборов, ламп и прочих приспособлений, причем электрический провод необходимо скрыть, внутрь стен операционной. Пол операционной комнаты должен быть покрыт кафелем или линолеумом. Мебель операционной комнаты должна быть гладкой, легко моющиеся, а лучше всего покрашена светлой краской.
Температура комнате не должна быть больше 21–23°. Оснащение операционной: операционный стол. операционные лампы, мобильная лампа-рефлектор, винтовые стулья, стерильный стол для инструментария, подвижный поднимающийся столик для инструментария, столик для лекарственных средств, стерильные биксы с подставками, аппарат для наркоза, тазы для использованных инструментов и материалов, баллоны с кислородом, прибор для отсасывания жидкости, аппарат ИВЛ . Аварийное освещение, термометр, валики, ремни для фиксации больного, держатель для ног больного, ножные скамеечки. Также необходимы бактерицидные лампы для осуществления стерилизации воздуха операционной комнате и другой специализированный инструментарий для проведения более сложных операций.
Также, в операционной комнате необходимо все для местного обезболивания и общего наркоза, гемотрансфузии, а также следующие медикаменты: этиловый спирт, йодный раствор, антибиотики и антисептики, сердечные препараты, лобелин и другие препараты необходимые для экстренной помощи больным в случае возникновения осложнений. Текущая уборка операционной комнаты проводится сразу же по окончании оперативного вмешательства и заключается в вымывании пола и притирании всей мебели. Перед операцией мебель, лампы протирают слегка влажными салфетками, смоченными в любом имеющемся дезинфицирующем растворе. Один раз в 8–9 дней проводят генеральную уборку, при этом: тщательно вымывают все предметы, стены, пол и потолок дезинфицирующими растворами и простой горячей водой с моющими средствами. Не реже 1, а лучше 2, раза в месяц воздух в операционной должен быть подвергнут бактериологическому исследованию.
Некоторые заболевания человека способны сильно повредить его физическое состояние и навсегда изменить жизнь больного и родственников. Самое частое заболевание, после которого человек становится практически прикован к кровати – . На втором месте по частоте стоят травмы позвоночника и онкология. При этом человек, в силу своего состояния не может самостоятельно передвигаться, а также обеспечивать самостоятельный . Поэтому родственники или специально обученный медицинский персонал становятся помощниками, которые в любую минуту готовы прийти на помощь больному человеку.
Основные принципы ухода за лежачим пациентом
Направлен на своевременную помощь и обеспечение всех необходимых условий для жизни лежачего больного без разницы где находится человек – в стационаре или в домашних условиях. Человек, занимающийся уходом за пациентом должен понимать, что именно нужно делать и как правильно выполнять различные манипуляции для успешного выполнения, а также для того, чтобы не допустить травмирования себя или лежачего больного.
Таким образом, уход за лежачими больными строится из двух основных принципов, без которых добиться обеспечения полноценной и всесторонней помощи просто невозможно.
Важно понимать, что уход за пациентом – это дополнение к основному лечению и не в коем случае не может служить заменой. Только комплекс различных манипуляций и уход, вместе с основным лечением способен облегчить состояние больного и улучшить его самочувствие.
Вспомогательные средства для обеспечения полноценного ухода
Не важно, где при этом находится человек – в стационаре или в домашних условиях. Всегда нужно помнить, что у него должны быть индивидуальные средства гигиены (полотенца, столовые приборы и посуда, и т.д.). Помимо этого, полноценный уход за лежачими больными в домашних условиях возможен с помощью специальных средств и устройств, которые разработаны именно для ухода таких пациентов. Приобрести их можно в специализированных магазинах медтехники, а также получить полную инструкцию по правильному использованию.
- Многофункциональная кровать. Часто имеет пульт управления, с помощью которого с легкостью изменяется наклон кровати, поднимается спинка у изголовья и в ногах. Это сильно облегчает тяжелый физический труд при перемене положения тела больного. С помощью такой кровати можно привести пациента в полусидящее положение для приема пищи. Также существуют кровати с отделением для , когда не нужно поднимать человека и класть на (если ему самому это не по силам). Достаточно лишь убрать несколько запчастей и открывается доступ к емкости, в которую собираются испражнения.
- Валики . Они необходимы для придания физиологичного положения тела, если пациент не может самостоятельно двигаться. При положении на боку – за спиной у больного обязательно должен находиться такой валик, который позволит человеку расслабиться и не завалиться обратно на спину. Также, валики используются для уменьшения давления пяток на – при подкладывании из под голени, а при помещении специального круглого валика под голову – снижается вероятность развития на затылке. Таким образом, уменьшается вероятность образования пролежней и количество осложнений при уходе за лежачими больными.
- Надувной резиновый круг . Используется при положении лежа на спине для уменьшения давления собственного веса в области . Это позволяет избежать образования пролежней, так как эта область чаще всего подвергается возникновению таких осложнений, как пролежни и . следует обернуть тканью или подложить под простынь, при этом, надуть его на половину, иначе область таза будет намного выше уровня тела и больному будет неудобно.
- Одноразовые салфетки . Это специальные для ухода за лежачими больными. Они пропитываются разнообразными веществами, которые дезинфицируют, увлажняют, очищают кожу. Так как частое явление у таких больных – снижение иммунитета, салфетки позволяют уменьшить количество патогенной микрофлоры на коже человека. Она способствует инфицированию малейших повреждений кожи и вызывает осложнения, которые сильно ухудшают состояние больного.
- Матрас . Полноценный уход за лежачими больными достигается с помощью специального . Он выполняет функцию . При этом, он увеличивает кровообращение и снижает давление на уязвимые участки тела, так как с помощью специальных ячеек он надувается и сдувается в определенном порядке. Установлено, что такие снижают риск образования пролежней на 45% у больных, которые вынуждены долгое время находиться в лежачем положении.
Обращение в медицинское учреждение
Если человек находится вне медицинского учреждения и уход за лежачим больным осуществляется в домашних условиях, важно следить за его состоянием и знать когда следует обращаться за помощью, чтобы не допустить более серьезных нарушений состояния больного. Обычно после выписки из стационара доктора дают рекомендации по уходу за лежачими больными информируют о том, какие из симптомов или нарушений самочувствия требуют обращения к докторам, а что можно лечить самостоятельно.
При появлении или пролежней первой стоит вызвать на дом терапевта, чтобы он осмотрел больного и объяснил какие именно лекарственные средства и нужно применять для лечения. При увеличении, углублении раны или появлении других стоит обязательно обратиться за помощью, так как в 3 и 4 стадии необходима госпитализация пациента с целью иссечения омертвевших тканей. , хрипов в легких, изменение сознания пациента – все эти состояния требуют незамедлительного обращения в медицинское учреждение.
В любом случае, периодические плановые осмотры необходимы и не стоит пациента самостоятельно, так как это может привести к ухудшению самочувствия.
Правила ухода за лежачим больным
Для обеспечения правильного и полноценного ухода за больным необходимо принимать во внимание, что существуют различные правила, позволяющие обеспечить пациенту максимальный физиологический и психологический комфорт, а также, благодаря этим правилам – снизить количество осложнений, облегчить уход за больным для медицинского персонала или родственников.
- Помещение . Оно должно быть уютным, просторным и хорошо освещенным. Необходимо добиться того, чтобы пациенту было как можно более комфортней. Следует избегать сильного шума в комнате или около нее. Если пациент любит, например, смотреть телевизор или слушать радио – обеспечьте лежачего больного любимыми занятиями. Помещение должно хорошо проветриваться, так как приток свежего воздуха заменит недолгую прогулку и проветрит комнату, что также важно – в замкнутом пространстве необходима циркуляция воздуха.
- Тепло . В помещении не должно быть жарко, чтобы пациент не потел и также не допускать сильного снижения температуры. Повесьте в комнате термометр. Самая оптимальная температура в помещении должна быть не больше 18-22 градусов. В зимнее время, при проветривании комнаты нужно укрыть больного одеялом и не допускать замерзания пациента. Если воздух слишком сухой – увлажните его, поставив около батареи или обогревателя сосуд с чистой водой, а если слишком влажно – проветрите.
- Смена постельного белья . При кормлении пациента следует быть аккуратным, чтобы не допустить попадание крошек на постельное белье и вовремя перестилать, если, например, у пациента произошел неконтролируемый акт . По правилам эпидемиологии – уход за лежачими больными предусматривает смену постельного белья по мере загрязнения, но не реже, чем раз в 48 часов. Если у пациента имеются пролежни – перестилание обязательно делать каждый день, так как в белье скапливаются патологические микроорганизмы.
- Транспортировка . Если больного нужно транспортировать в какое-либо другое помещение или учреждение важно учитывать, что все движения должны быть плавными и аккуратными, так как от сильной кочки или толчка пациент может сильно испугаться, что приведет к нарушению психоэмоционального состояния. Для транспортировки применяются как , так и индивидуальные специализированные средства перемещения - кресла – каталки и обычные лежачие каталки специально рассчитанные для лежачих больных.
- Расположение мебели. Если пациент может двигаться самостоятельно и способен сам обслуживать себя в каких-либо потребностях – очень важно расположить мебель таким образом, чтобы больной мог взять нужные ему предметы без усилий. Помимо этого, уход за лежачими больными в домашних условиях будет намного проще и продуктивней, если к кровати можно будет подойти со всех сторон.
- Соблюдение режима.
Существует 4 постельных режима, которые назначаются при различных заболеваниях: от строгого постельного, до несущественного двигательного ограничения. Помимо этого, важно соблюдать режим дня, в котором днем необходимо бодрствовать, а ночью спать. это позволяет отдыхать членам семьи, в то время как больной не чувствует себя одиноким или брошенным.
Виды постельных режимов и количество разрешенной двигательной активности пациента:
| Строгий постельный режим | Постельный режим | Полупостельный режим (палатный) | Общий постельный режим |
| Полное ограничение подвижности, которое предполагает, что больному категорически нельзя покидать пределы кровати, сидеть и вставать. Разрешены повороты на бок и подъем головного конца кровати так, чтобы пациент мог принять полусидячее положение. | Пациенту разрешается самостоятельно садиться на кровати, пользоваться прикроватным туалетом. Ходить и стоять не разрешается. Возможно выполнять легкую зарядку в пределах кровати (лежа). | Двигательная активность ограничивается количеством, то есть стоять, ходить можно, но не продолжительное время. Выходить на улицу запрещается, а также совершать интенсивные физические нагрузки, но можно делать легкую зарядку, как в пределах кровати, так и возле нее. | Двигательная активность человека практически не ограничивается, разрешено гулять на свежем воздухе, ходить и выполнять физические упражнения. |
- Организация досуга . Здесь в зависимости от двигательной активности лежачего больного и его интересов можно придумать большое количество разнообразных занятий, при которых больному будет интересно и весело.
Питание
Если пациент не может самостоятельно себя покормить, следует помочь ему. Для этого нужно поднять головной конец кровати или подложить под спину лежачего больного так, чтобы он оказался в полусидячем положении. Кормить больного, когда он находится в лежачем положении строго запрещено! Следует предварительно измерить температуру еды, чтобы она была достаточно теплой.
При нарушениях глотания, когда имеется высокий риск поперхивания – еду следует давать маленькими порциями, аккуратно и медленно. Не торопите пациента, иначе могут быть неприятные последствия. Также не перекармливайте больного, уточняйте, спрашивайте. Иначе переполненный желудок может привести к рвоте.
При некоторых заболеваниях назначается специальная диета, при которой с течение дня нужно кормить пациента маленькими порциями. Часто больные не чувствуют голода и отказываются есть. Не следует им потакать – важно соблюдать назначения врача.
Гигиенический уход
Соблюдение гигиены важно для всех людей, а для лежачих больных особенно, так как при снижении иммунитета довольно часто происходят различные заболевания, связанные с недостаточной гигиеной. Например, каждый день пациентам нужно чистить зубы, а после любого приема пищи полоскать ротовую полость специальными дезинфицирующими растворами.
После каждого акта дефекации следует тщательно , чтобы исключить накопление микрофлоры, которая положительно влияет на образование пролежней. Лучше всего – класть человека на и подмывать. Этот самый действенный способ оставлять интимную зону в чистоте. Каждый день нужно производить обтирание тела влажными тряпками или одноразовыми , при этом используя дополнительные средства для гигиенического ухода за лежачими пациентами (пенки, лосьоны, крема). Если у человека , частоту обтираний следует увеличить, так как пот – это питательная среда для микроорганизмов, живущих на коже.
Мытье головы в кровати должно быть не реже, чем раз в 4 дня или производится по мере загрязнения. Достаточно подтянуть человека на самый верх так, чтобы его голова была за пределами кровати. Для этой манипуляции понадобятся два человека – один будет держать голову, а другой . При этом нужно поставить пустой таз под голову больного, и заранее приготовить мыльные принадлежности и второй таз с теплой водой.
Соблюдение гигиены за лежачим больным позволит ему чувствовать себя комфортно и уменьшит количество осложнений в дальнейшем.
Повороты и положение больного в кровати
Если пациент обездвижен полностью или частично и не может самостоятельно менять положение тела, то следует это делать за него. Повороты – это один из обязательных условий ухода за лежачими больными. Смена положения тела позволяет улучшить циркуляцию крови и обеспечить питание тканей полезными веществами, а также уменьшит вероятность образования , пролежней и контрактур. Повороты должны осуществляться ежедневно, через 2-2,5 часа – не меньше. Если у больного серьезные нарушения питания тканей вследствие заболевания, частоту поворотов нужно увеличить.
Поворачивать больного нужно аккуратно, чтобы не допустить травм. Если у кровати имеются ограничительные бортики – их следует поднять, чтобы не допустить падения больного с кровати. При поворотах не нужно брать человека за руку и ногу – правильное положение рук при этом будет на плече и бедре больного. Таким образом, человек, который поворачивает больного уменьшит нагрузку на свою спину и не допустит вывиха конечности у пациента.
Для фиксации человека в одном положении используются . В положении на боку, валики должны быть за спиной у больного, между колен и под верхней рукой. Таким образом, те места, которые больше всего подвержены будут проветриваться, и приток свежего воздуха не допустит образования осложнений. При каждом повороте человека на бок нужно спину больного камфорным спиртом или любым другим походим веществом похожего раздражающего действия. Растирание, похлопывание и позволит увеличить приток крови к этим местам и улучшит кровообращение.
Осложнения при уходе за лежачим больным
Уход за больным в домашних условиях не исключает образование осложнений, которые могут ухудшить состояние пациента и даже угрожать его жизни. Самое частое осложнение у людей, которое вынуждены долгое время находиться в пределах кровати – пролежни. Они возникают из-за недостаточной гигиены, долгого нахождения человека в одном положении тела. Этого возможно избежать, если выполнять все условия ухода, которые разработаны специально для лежачих больных, находящихся в домашних условиях.
Второе по вероятности осложнение – это падение с кровати или травмирование больных. Соблюдение мер безопасности, такие как тела человека поручней у кровати и выполнение подобных манипуляций вдвоем позволит не допустить такого. В ночное время не следует оставлять больного в одиночестве, так как он может самостоятельно попробовать , сесть и даже встать. Из-за недостатка сил и долгого лежания в кровати больные падают на пол, получая различные травмы. Чтобы этого избежать достаточно соблюдать режим сна и бодрствования, при котором пациент, если не спал весь день, не станет ночью совершать никаких движений в одиночку.
Образование контрактур неизбежно, если уход за больными людьми выполняется не полностью. При перемене положения тела, суставы приходят в движение, а если больной правильно уложен (с помощью подушек и валиков), то суставы находятся в физиологичном положении и не могут утратить подвижность. Например, при положении на спине, стопы у человека должны находиться под углом в 90 градусов, а руки располагаться на подушках, чтобы они были немного выше уровня тела. Разминание конечностей (пассивное сгибание и разгибание всех суставов) и способен полностью исключить образование контрактур.
Также является довольно частым осложнением при уходе за лежачими людьми. При образовании сквозняков, переохлаждении, редкой перемене положения тела застойные явления в малом круге кровообращения неизбежно привозят к этому заболеванию. Избежать этого можно, если выполнять все правила по уходу за больным и использовать дополнительные меры профилактики образования . В такие меры входит дыхательная гимнастика (надувание воздушных шаров), применение камфорного спирта после каждого поворота больного.
Психологический комфорт пациента и родственников
Само состояние, когда человек становится лежачим и практически прикованным к постели действует отрицательно не только на самого пациента, но и на его родственников. В такой ситуации главное понять, что восстановление возможно и дать больному понять, что он не один. Поддержка и забота, общение и контакт с человеком, безусловно, важны и играют одну из главных ролей. Уход за лежачими больными это не только физический труд, создание комфортной психологической атмосферы между пациентом и семьей также немаловажно.
Расписание дня лежачего больного
|
Время |
Действие |
| 9.00 – 10.00 | Утренний туалет, завтрак, проветривание помещения |
| 10.00 – 11.00 | Зарядка, |
| 11.00 – 13.00 | Организация досуга: просмотр телевизора, чтение книг, настольные игры и прочее |
| 13.00 – 15.00 | Обед, гигиенические мероприятия после принятия пищи |
| 15.00 – 17.00 | Отдых, сон |
| 17.00 – 18.00 | Полдник, проветривание помещения |
| 18.00 – 21.00 | Досуг и общение с родственниками, ужин |
| 21.00 – 23.00 | Гигиенические процедуры, смена постельного белья, отбой |
Если семья решила не прибегать к услугам сиделок или медицинского персонала будет полезно сменять друг друга, чтобы человек не считал себя обузой. И важно запомнить, что если человек может хоть что-то выполнять самостоятельно – предоставьте ему это. Мотивируйте на еще большие «маленькие победы» и казалось - бы незначительные достижения. Для больного человека это значительный прогресс и правильная, положительная реакция только усилит волю к выздоровлению и будет положительно влиять на психологическое состояние больного.
Возникновение конфликтных ситуаций между больным человеком и родственниками только усугубляет психологический комфорт. Если не получается решить проблему самостоятельно – следует обратиться к психологу, который поможет справиться с этим и разрешит конфликт. Уход за лежачими больными это трудное занятие, которое потребует от семьи поддержки, общения и понимания, что позволит сохранить крепкие семейные отношения.
Видео
014
Уход включает обслуживание больного, создание наиболее благоприятных условий для его выздоровления, облегчения страданий и предотвращения осложнений.
Для хорошего ухода нужны не только знания и навыки, но и чуткость, такт, способность психологического воздействия, чтобы преодолеть повышенную раздражительность больного, владеющее им чувство тревоги, иногда даже безысходность, отвлечь от чрезмерного внимания к своей болезни. Сдержанное, ровное и спокойное отношение поддерживает больного, укрепляет его волю к выполнению всех врачебных предписаний.
Давно доказано, что качества личности больного, его психологический настрой существенно влияют на течение болезни, ее исход. Более мужественно переносят болезни люди спокойные, уравновешенные, умеющие управлять своими чувствами, бороться с трудностями. Иначе порой ведут себя слабые духом, легко впадающие в отчаяние. Те, кто чаще подвержен заболеваниям, переносят их спокойнее, чем заболевшие впервые. Но нередко бывает и так, что больной не только недооценивает степень тяжести своего состояния, но и отрицает наличие у него заболевания.
У хронически больных могут наблюдаться глубокие психические изменения. Они замыкаются в себе, интересуются лишь собой, могут стать обидчивыми, завистливыми, даже ненавистниками, в других случаях — равнодушными, бесчувственными ко всему. Некоторые больные настолько охвачены своими болезненными переживаниями, что даже отсчет времени начинают вести с начала болезни. Другие же самоотверженно, с подлинным мужеством сопротивляются тяжелому недугу.
Уход разделяют на общий и специальный. Общий уход — это поддержание санитарного порядка в помещении, где находится больной, забота о его удобной постели, чистоте белья и одежды, организация питания, помощь при приеме пищи, туалете, физиологических отправлениях и т.д., выполнение всех предписанных медицинских процедур и лекарственных назначений, а также непрерывное наблюдение за самочувствием, состоянием больного. Специальный уход включает особенности ухода, обусловленные спецификой того или иного заболевания или повреждения.
ОБЩИЙ УХОД
Его объем зависит от состояния больного, в соответствии с которым врач может назначить строгий постельный режим (не разрешается сидеть), постельный (можно двигаться в постели, не покидая ее), полупостельный (можно ходить по помещению) и так называемый общий режим, когда двигательная активность больного существенно не ограничивается.
Однако даже возможность полного самообслуживания не освобождает близких от ухода за больным, создания благоприятных условий для его выздоровления.
Комната, где находится больной, должна быть по возможности светлой, защищенной от шума, изолированной. Обилие воздуха и света, оптимальная температура в помещении благоприятно влияют на организм при любом заболевании.
При отсутствии кондиционера помещение проветривают. В городе предпочтителен приток воздуха в ночное время, т.к. днем он больше загрязнен пылью и газами. Для защиты больного от холодного потока воздуха во время проветривания его прикрывают одеялом, голову — полотенцем или шарфом, а лицо оставляют открытым.
Летом окна могут быть открыты круглосуточно, зимой открывать фрамуги (форточки) следует 3—5 раз в сутки. Недопустимо вместо проветривания окуривать помещение ароматизирующими средствами.
Температура воздуха должна быть постоянной, в пределах 18—20° (особенно важно, чтобы комната не остывала к утру), относительная влажность воздуха — 30—60%. Для уменьшения влажности помещение усиленно проветривают, для повышения ставят в комнате сосуды с водой или кладут увлажненную ткань на отопительные батареи. Обилие дневного света необходимо; силу света уменьшают лишь при заболеваниях глаз и некоторых болезнях нервной системы. Электрические лампочки лучше прикрывать матовыми абажурами, ночью оставляют включенным лишь ночник.
Уборку следует проводить не реже 2 раз в день: оконные рамы, мебель вытирают влажной тряпкой, пол моют или протирают щеткой, обернутой влажной тряпкой. Ковры, портьеры и другие предметы, где может скапливаться пыль, предпочтительно удалить либо часто вытряхивать или чистить их пылесосом. Необходимо по возможности оградить больного от транспортных, уличных шумов, снизить громкость телевизора, радиоприемника и др.; разговоры желательно вести вполголоса (но не шепотом, т.к. больной может истолковать это как попытку скрыть тяжесть его состояния).
Менять постельное белье нужно умело, не создавая для больного неудобной позы, вынужденного мышечного напряжения, не причиняя боли. Его бережно передвигают на край постели, освободившуюся часть простыни скатывают, как бинт, до тела больного; на этой части постели расстилают свежую простыню, на которую и перекладывают его.
Если больному запрещены движения даже в постели, для смены постельного белья пользуются специальными приемами. Складки чистой простыни тщательно расправляют, края ее прикрепляют безопасными (английскими) булавками к матрацу. Меняя рубашку тяжелобольному, подводят руку под спину, поднимают рубашку до затылка, снимают с одной руки, потом с другой; если одна рука повреждена, сначала освобождают здоровую.
Надевают рубашку, начиная с больной руки, затем через голову опускают ее к крестцу, тщательно расправляя складки. Если больному совсем нельзя двигаться, применяют рубашку-распашонку.
Необходим ежедневный утренний и вечерний туалет, чтобы кожа больного была чистой. Ее загрязняют выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, микробы и пыль, а кожу промежности — выделения мочеполовых органов и кишечника.
При отсутствии противопоказаний больного с разрешения врача моют в ванне или под душем не реже 1 раза в неделю. Если ванна и душ не разрешены, то, кроме умывания, его ежедневно обтирают ватным тампоном, смоченным кипяченой или туалетной водой, лучше водкой или одеколоном. Лицо, шею и верхнюю часть туловища моют ежедневно, руки — перед каждой едой. При строгом постельном режиме ноги моют не реже трех раз в неделю, ставя для этого на кровать тазик.
Подмышечные области, паховые складки, складки кожи под молочными железами, особенно у тучных больных с повышенной потливостью, регулярно моют и протирают камфорным спиртом, водкой или одеколоном, чтобы не было опрелости.
Тяжелобольные, истощенные и находящиеся длительное время в постели нуждаются в особенно тщательном уходе за кожей. Это помогает избежать пролежней в местах, подвергающихся длительному давлению.
С этой целью протирают кожу крестца и поясницы два раза в сутки камфорным спиртом и подкладывают под крестец резиновый круг, обернутый чистой (но не новой) наволочкой; если состояние больного позволяет, регулярно меняют его положение в постели (часто поворачивают). При появлении на коже крестца, пятках, затылочной или лопаточной областей участков синюшно-красного цвета надо сразу же сообщить об этом врачу.
Волосы моют теплой водой с мылом и осторожно расчесывают, ногти систематически стригут. У больных, длительно находящихся на постельном режиме, на подошвенной стороне стоп иногда образуются толстые ороговевшие слои.
Их удаляют во время мытья ног при помощи пемзы, а иногда и специальных отшелушивающих мазей по назначению врача.
Необходим тщательный уход за полостью рта. Зубной щеткой не реже двух раз в день чистят зубы и спинку языка; после каждой еды больной должен полоскать рот. Тяжелобольным зубы протирают ватным шариком, смоченным в 0,5% растворе пищевой соды или в слабо-розовом растворе марганцовокислого калия.
Полость рта промывают с помощью резинового баллона или поильника слабыми растворами пищевой соды, буры, марганцовокислого калия. Для этого больному придают положение с несколько наклоненной вперед головой, чтобы жидкость легче стекала и не попала в дыхательные пути, при этом оттягивают угол рта для лучшего ее оттока.
Уши регулярно моют теплой водой с мылом. Серу из слухового прохода осторожно удаляют ватным жгутиком, предварительно закапав в наружный слуховой проход несколько капель — 3% раствора перекиси водорода.
При этом голову наклоняют в противоположную сторону, а ушную раковину слегка оттягивают назад и вверх. Не следует удалять серу из ушей спичкой, шпилькой и тому подобными предметами, т.к. при этом можно случайно повредить барабанную перепонку, а также наружный слуховой проход, что может стать причиной наружного отита.
При выделениях из глаз, склеивающих ресницы и веки (чаще встречаются у детей), во время утреннего туалета глаза осторожно промывают теплой водой при помощи ватного тампона. При выделениях из носа и образовании корок их удаляют, предварительно размягчив, для чего в нос закапывают вазелиновое масло или глицерин; нос осторожно очищают ватным фитильком
Судно подкладное больному подают чистым, продезинфицированным. Перед употреблением в него наливают немного воды. Судно подводят под ягодицы, подкладывая свободную руку под крестец и приподнимая больного так, чтобы промежность оказалась над отверстием судна Испражнения нужно сразу же слить, судно тщательно обмыть горячей водой и продезинфицировать 3% раствором лизола или хлорамина. После дефекации проводят туалет промежности и кожных складок вокруг заднего прохода.
Мочеприемник подают хорошо вымытым, теплым. После каждого мочеиспускания мочу выливают, мочеприемник промывают раствором марганцовокислого калия или содой. Женщины при мочеиспускании пользуются судном.
Тяжелобольным кожу половых органов и заднего прохода следует обмывать после каждой дефекации и мочеиспускания. С этой целью лучше использовать приспособления для клизмы (кружку Эсмарха с резиновой трубкой и наконечником с краником). Под ягодицы лежащего на спине подкладывают судно. Струю воды или слабо-розового раствора марганцовокислого калия направляют на промежность, одновременно ватным тампоном проводят по направлению от половых органов к заднему проходу.
Другим тампоном осушают кожу промежности в том же направлении. В случаях непроизвольного мочеиспускания или дефекации следует как можно быстрее заменить клеенку и подкладную пеленку (а при необходимости постельное и нательное белье) и обязательно обмыть половые органы, промежность, ягодичную область.
Основные принципы питания: правильное соотношение белков, углеводов, жиров, минеральных солей, витаминов, рациональный режим. Пищу принимают с 3—4-часовыми промежутками в одни и те же часы. Следует избегать избыточного питания. Нерационально кормление тяжелобольных деликатесами и продуктами, содержащими жир. При многих заболеваниях врач назначает специальную диету или рекомендует индивидуальный режим питания, способы кулинарной обработки пищи.
Щадящую диету (исключение раздражителей: химических — пряности, механических — обильная и твердая пища, термических — очень горячая или холодная пища) предписывают, в первую очередь, при заболеваниях пищеварительной системы, почек, сердца и сосудов, ожирении, сахарном диабете.
При ряде заболеваний рекомендуется дробное питание (частое, малыми порциями). Однако для каждой болезни лечащий врач устанавливает индивидуальную диету, которую хорошо должны знать лица, осуществляющие уход.
Лежачих, ослабленных и лихорадящих больных следует кормить только свежеприготовленной пищей. Нежелательны блюда, приготовленные впрок.
Тяжелобольным дают есть в часы, когда их состояние улучшается. Протертую или измельченную пищу — с ложки небольшими порциями, питье же и жидкую пищу (бульон, кисель, протертый суп) — из поильника. Для еды не следует прерывать дневной сон больного.
Наблюдение за состоянием больного — важный элемент ухода. Лечащему врачу необходимо сообщать обо всех изменениях, происходящих с больным. Обращают внимание на психику: нет ли нарушения сознания, настораживающих отклонений в поведении, изменений в эмоциональной сфере.
Положение тела больного может быть активным, вынужденным, пассивным. Активное — это обычная или достаточная подвижность больного, при пассивном отмечается его обездвиженность или малая подвижность. Для некоторых болезней характерно вынужденное положение больного; например, при согнутых в коленях и приведенных к животу ногах уменьшается боль у страдающих некоторыми заболеваниями органов брюшной полости; положение сидя или полусидя облегчает дыхание при удушье.
При ряде заболеваний отмечаются судорожные подергивания определенных групп мышц или общие судорожные припадки, при их появлении нужно вызвать врача. Обращают внимание на изменение окраски кожи, повышение или понижение температуры тела, появление высыпаний, зуда, выражение лица, которые могут указывать на улучшение или ухудшение состояния. Бледность, легкую желтизну кожи и видимых слизистых оболочек лучше выявлять при дневном свете.
При обнаружении на коже сыпи надо обратить внимание на ее цвет, вид, а также характер распространения. Ценной информацией для врача могут служить данные о резких изменениях цвета мочи и кала больного. Необходимо следить также за переносимостью лекарственных препаратов и при появлении кожных высыпаний, зуда, жжения языка, тошноты, позывов на рвоту надо воздержаться от очередного приема лекарства до консультации с врачом.
Особенности ухода за больными пожилого и старческого возраста
Многие заболевания у людей пожилого возраста протекают атипично, вяло, без выраженной температурной реакции, с присоединением тяжелых осложнений, что требует особого наблюдения.
Пожилые люди нередко проявляют повышенную чувствительность к нарушениям температуры окружающей среды, питанию, к изменениям светового и звукового режима, к лекарствам. Подверженность их инфекциям, воспалительным процессам обязывает к особо тщательному гигиеническому уходу.
Эмоциональная неустойчивость, легкая ранимость психики, а при сосудистых заболеваниях мозга — резкое снижение памяти, интеллекта, самокритичности, капризность, беспомощность, а подчас и неопрятность требуют особого внимания и терпения со стороны близких.
Учитывая склонность пожилых и старых людей к застойным явлениям, сопровождающимся пневмонией, рекомендуется, в пределах допустимого, поддерживать их активность (чаще поворачивать и т.п.).
Нередко врач стремится ограничить постельный режим этим больным, назначает массаж, дыхательную гимнастику. Все это надо обязательно выполнять, несмотря на то, что такие процедуры и сокращение срока постельного режима иногда вызывают недовольство больных
Проблемы укрепления здоровья, профилактики болезней и ухода за больными с незапамятных времен вызывают озабоченность всего человечества. Здесь уместно привести несколько цитат Флоренс Найтингел (1820-1910), выдающейся английской медсестры, одной из самых образованных и незаурядных личностей Викторианской эпохи:
«В огромном большинстве случаев лица, которым поручен уход за больными, как в семейных домах, так и в больницах, привыкли считать все жалобы и требования больного неизбежными особенностями его болезни: в действительности же жалобы и капризы больных зачастую обусловливаются совершенно иными причинами: недостатком света, воздуха, тепла, спокойствия, чистоты, соответствующей пищи, несвоевременностью принятия пищи и питья; вообще недовольство больного сплошь и рядом зависит от неправильного ухода за ним. Незнание или легкомыслие со стороны окружающих больного являются главными препятствиями правильному ходу процесса, который называется болезнью: вследствие этого процесс этот прерывается или осложняется различными особенностями, всевозможными болями и пр. Так, например, если выздоравливающий жалуется на озноб или жар, если он чувствует себя нехорошо после еды, если у него обнаруживаются пролежни, то вовсе не следует это приписывать болезни, но исключительно неправильному уходу».
«Слово «уход» имеет гораздо более глубокий смысл, чем обыкновенно думают; в общежитии уходом называют подавание лекарства, поправление подушек, приготовление и прикладывание горчичников и компрессов и т.п.
На самом же деле под уходом следует понимать регулирование всех гигиенических условий, соблюдение всех правил здравоохранения, столь важных как в деле предупреждения болезней, так и при исцелении их; под уходом следует разуметь регулирование притока свежего воздуха, света, тепла, заботу о чистоте, спокойствии, о правильном выборе пищи и питья, причём ни на минуту не следует упускать из виду, что сбережение сил ослабленного болезнью организма имеет первостепенное значение».
«Но спрашивается, действительно ли от нашей воли зависит устранить все страдания больного? На этот вопрос нельзя ответить безусловно утвердительно. Достоверно только одно: если путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, то болезнь примет свое естественное течение, а все побочное, искусственное, вызванное ошибками, легкомыслием или невежеством окружающих, будет устранено».
Общий уход за больными является неотъемлемой составной частью лечебного процесса. Он включает мероприятия, способствующие облегчению состояния больного и обеспечивающие успех лечения. В основном уход за больными осуществляет медицинская сестра, которая может привлекать к выполнению некоторых манипуляций младший медицинский персонал. Учитывая, что общий уход является составной частью лечебного процесса, считаем, что чётко представлять себе все тонкости его осуществления должен и врач, так как согласно существующему законодательству всю ответственность за состояние больного несёт именно он.
Весь уход строится на принципе так называемого охранительного режима. К нему относятся устранение различных раздражителей, отрицательных эмоций, обеспечение тишины, покоя, создание уютной обстановки и чуткое отношение окружающих к пациенту. Уход за больными не ограничивается выполнением лечебных назначений. Правильный уход предусматривает также создание санитарно-гигиенической обстановки в палате, проведение лечебных процедур, обслуживание больного, наблюдение за всеми изменениями в его состоянии.
Уход за больными одновременно часто является профилактическим мероприятием. Так, уход за полостью рта у ослабленного больного предупреждает развитие стоматита (воспаление слизистой оболочки полости рта) или паротита (воспаление околоушных слюнных желёз), а уход за кожей предотвращает образование пролежней. Общий уход за больными в поликлинике и на дому в основном осуществляют родственники, под чутким руководством медицинских сестёр.
Проведение всех мероприятий, способствующих сохранению и восстановлению сил, облегчению страданий, тщательное наблюдение за функциями всех его органов, предупреждение возможных осложнений, чуткое отношение к больному - всё это составляет понятие ухода за больным. Уход за больным является лечебным мероприятием, и разграничивать два понятия: «лечение» и «уход» нельзя, так как они тесно взаимосвязаны, дополняют друг друга и направлены на достижение одной цели - выздоровление больного.
Известный польский врач Владислав Беганьский писал по этому поводу следующее: «Кого не трогает человеческая нужда, кто не обладает мягкостью в обращении, у кого недостаточно силы воли, чтобы везде и всегда господствовать над собой, тот пусть лучше избирает другую профессию, ибо он никогда не будет хорошим медицинским работником».
Однако помимо любви к делу и внимательного отношения к больному, необходимо обладать необходимыми медицинскими знаниями. Врач должен не только знать все правила ухода за больными и умело выполнять лечебные процедуры (поставить банки, приготовить ванну, сделать инъекцию и др.), но и ясно представлять себе механизм действия лекарства или процедуры на организм больного. Большое значение в уходе за больными имеет наблюдательность. А научиться ей очень трудно. Однако постоянное фиксирование внимания на мельчайших изменениях в состоянии больного постепенно развивает это качество.
Уход за больными делится на общий и специальный.
Общий уход
включает мероприятия, которые могут проводиться независимо от характера болезни. В специальный уход
входят дополнительные мероприятия, проводимые только при определённых заболеваниях - хирургических, гинекологических, урологических, стоматологических и др.
Комплекс мероприятий по уходу за больными включает:
1. Выполнение врачебных назначений - раздача медикаментов, проведение инъекций, постановка банок, горчичников, пиявок и др.
2. Проведение мероприятий личной гигиены: умывание больных, профилактика пролежней, смена белья и др.
3. Создание и поддержание санитарно-гигиенической обстановки в палате.
4. Ведение медицинской документации.
5. Участие в проведении санитарно-просветительной работы среди больных.
6. Устройство удобной постели для больного и содержание её в чистоте.
7. Оказание помощи тяжелобольным во время туалета, приёма пищи, физиологических отправлений и т.д.
В данном учебнике авторы постарались изложить методы проведения ухода за больными в условиях стационара, с использованием всех современных технических достижений, вошедших в современную медицину.
Предисловие................................................................................ 8
2.1. Основные типы лечебно-профилактических уч-реждений и принципы их работы................. ..... 19
2.2. Организация работы в стационаре (больнице) 21
2.2.1. Организация работы приемного отделения 21
2.2.2. Санитарная обработка больных............... 23
2.2.3. Транспортировка больных....................... 26
2.2.4. Организация работы терапевтического от-деления..................................................... 27
2.2.5. Санитарный режим больницы и его зна-чение.......................................................... 31
Тестовые задачи....................................... .......................................................... 35
А. М. Хохлов, С. М. Муравьев ................................. 234
17.1. Определение понятия «острый живот»...... 234
17.2. Наблюдение и уход за больными с остры-ми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости на диагностическом этапе 236
17.3. Наблюдение и уход за больными после опе-ративных вмешательств на органах брюшной полости............................................................ 238
Тестовые задачи............................................. 241
A.M.Хохлов, А. С. Суховеров ...................................................................................... 242
18.1. Уход за больными с переломами костей....... 243
18.2. Уход за больными с повреждениями черепа 249
18.3. Уход за больными с закрытыми поврежде-ниями мягких тканей...................................... 251
Тестовые задачи............................................. ................................................................ 252
Глава 19. Уход за умирающими больными . Реанимационные ме-роприятия и первая помощь при некоторых неотлож-ных состояниях ........ 253
19.1. Процесс умирания, его периоды................... 253
19.2. Реанимационные отделения и принципы их работы.............................................................. 255
19.3. Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.............................................................. 258
19.4. Реанимационные мероприятия и первая по-мощь при отравлениях................................... 262
19.5. Реанимационные мероприятия и первая по-мощь при утоплении...................................... 267
19.6. Реанимационные мероприятия и первая по-мощь при тепловом и солнечном ударе, электротравме................................................ 268
19.7. Первая помощь и уход за больными при ра-диационном поражении................................. 271
19.8. Констатация смерти и правила обращения с трупом............................................................. 272
Тестовые задачи.............................................. 273
Ответы к тестовым задачам......................................................... 277
Приложение.................................................................................. 279
Предметный указатель................................................................. 283
Светлой памяти
А. Л. Гребенева
посвящается
ПРЕДИСЛОВИЕ
После включения в программу подготовки студентов медицин-ских институтов учебной дисциплины «Общий уход за боль-ными» А.Л.Гребенев и А.А.Шептулин подготовили учебное пособие «Основы общего ухода за больными», которое вышло в свет в 1990 г. Пособие очень быстро разошлось и получило положительную оценку преподавателей и студентов. Однако авторы, являясь терапевтами, рассматривали в указанном из-дании преимущественно общие вопросы и различные аспекты ухода за больными терапевтического профиля. Специального учебного пособия по уходу за хирургическими больными для студентов медицинских институтов не существовало, что не могло не затруднять преподавание этого предмета.
В настоящем виде пособие «Основы общего ухода за боль-ными» значительно расширено и переработано по сравнению с предыдущим изданием. В нем получили освещение такие важ-ные вопросы, как асептика в работе хирургического отделе-ния, операционного блока, манипуляционного кабинета и перевязочных, наблюдение и уход за больными в предопера-ционном и послеоперационном периодах (послеоперационные раны, состояние органов дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем), наблюдение и уход за больными с острыми хирургическими заболевания-ми органов брюшной полости на диагностическом этапе и после оперативных вмешательств, уход за больными с пере-ломами костей, повреждениями черепа, закрытыми повреж-дениями мягких тканей.
Существенной переработке подверглись также другие главы пособия. В них включены сведения, касающиеся современных методов инструментальной диагностики (суточное монитори-рование артериального давления, внутрижелудочного рН и др.), сделаны необходимые уточнения и дополнения с учетом по-явившихся в арсенале врача новых лекарственных препаратов и методов лечения.
Совместная работа сотрудников кафедр пропедевтики внут-ренних болезней и общей хирургии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова над совершенствованием пособия и его дополнением, начавшаяся еще при жизни А.Л.Гребенева, была завершена уже после его безвременной кончины. Новое издание пособия является данью уважения светлой памяти этого замечательного человека.
Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ММ А им. И.М.Сеченова академик РАМН В.Т.ИВАШКИН
Заведующий кафедрой общей хирургии ММЛ им. И. М. Сеченова академик РАМН В.К.ГОСТИЩЕВ
Авторы надеются, что в условиях постоянного совершенство-вания диагностических и лечебных методов расширенное и дополненное издание пособия поможет студентам медицинс-ких вузов лучше овладеть непростыми навыками ухода за боль-ными различного профиля, и с благодарностью примут все замечания и пожелания, направленные на его улучшение.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ
Уход за больными и его значение
Вповседневной жизни под уходом за больными (сравните — ухаживать, заботиться) обычно понимают оказание больному помощи в удовлетворении им различных потребностей. К ним относятся еда, питье, умывание, движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход подразумевает также со-здание больному оптимальных условий пребывания в стацио-наре или дома — тишины и покоя, удобной и чистой посте-ли, свежего нательного и постельного белья и т.д. В таком объ-еме уход осуществляют, как правило, младший медицинский персонал, а также родственники больного.
В медицине понятие «уход за больными» трактуется более широко. Здесь он выделяется в самостоятельную дисциплину и представляет собой целую систему мероприятий, включающих в себя правильное и своевременное выполнение различных лечебных назначений (например, введение лекарств с помо-щью инъекций, постановка банок, горчичников и т.д.), про-ведение некоторых диагностических манипуляций (сбор мочи, кала, мокроты для анализа, желудочное и дуоденальное зон-дирование и др.), подготовку к определенным исследованиям (рентгенологическим, эндоскопическим и т.д.), наблюдение за состоянием больного (в том числе за системами дыхания, кро-вообращения), оказание больному первой доврачебной помо-щи (промывание желудка, помощь при обмороке, рвоте, каш-ле, удушье, желудочно-кишечном кровотечении, искусствен-ное дыхание и непрямой массаж сердца и др.), ведение необ-ходимой медицинской документации. Многие из названных манипуляций выполняют медицинские сестры, а некоторые (например, внутривенные инъекции, катетеризация мочевого пузыря) и врачи.
В данной главе рассматриваются лишь вопросы общего ухо-да за больными, осуществляемого независимо от характера за-болевания. Особенности специального ухода (например, за но-ворожденными детьми, за больными хирургического, стома-тологического Профиля и т.д.) изучают в соответствующих курсах.
За рубежом понятию «уход за больными» соответствует термин «сестринское дело », который определяется Международным советом сестер как система мероприятий по оказанию помощи больному в выполнении всех видов деятельности, связанных с восстановлением здоровья. Кроме того, для характеристики мероприятий по уходу за больными за рубежом часто используется понятие «сестринский про-цесс ». Согласно определению, содержащемуся в документах Европей-ского регионального бюро ВОЗ (1987), «содержание сестринского дела состоит в уходе за человеком, и то, каким образом осуществляется этот уход, представляет собой суть сестринского процесса».
Значение ухода за больными трудно переоценить. Нередко успех лечения и прогноз заболевания всецело определяются качеством ухода. Так, можно безукоризненно выполнить слож-ную операцию, добиться значительного восстановления по-врежденных двигательных функций конечностей после пере-несенного нарушения мозгового кровообращения или полного сращения костных отломков после тяжелого перелома, но затем потерять больного из-за прогрессирования застойных воспалительных явлений в легких, возникших в результате его длительного вынужденного неподвижного положения в пос-тели, из-за пролежней, образовавшихся вследствие плохого ухода.
Загрузка...