Общий наркоз долгое время был единственным видом обезболивания хирургических операций. Кесарево сечение не являлось исключением. У роженицы не было выбора, но и споров в пользу того или иного вида наркоза тоже не было.
Сейчас, когда выбор есть между эпидуральной, спинальной анестезией и общим наркозом, женщины теряются в догадках, какой способ не чувствовать боль лучше. В этой статье мы рассмотрим особенности, достоинства и недостатки общего наркоза.
Что это такое?
Популярность общего наркоза в последние годы заметно снизилась. Но не потому, что этот вид обезболивания опасен. Во многом слухи о его высоком вреде и губительных последствиях для ребенка преувеличены.
Просто на первое место выходит простота и безопасность . Более простым видом обезболивания считается эпидуральная анестезия, при которой анестетик вводят в эпидуральное пространство позвоночника, блокируя передачу нервных импульсов от спинномозговых нервов к головному мозгу.
Есть неофициальная информация о том, что рекомендации Минздрава по использованию спинальной анестезии вызваны относительно недорогой себестоимостью средств для нее, тогда как общий наркоз требует более дорогостоящих препаратов и более сложной техники выполнения.
Во всяком случае, женщины, которые выбирают для себя при плановом кесаревом сечении общий наркоз, наталкиваются на полный непонимания взгляд анестезиолога в роддоме.
Их всеми силами пытаются убедить, что операция при полном нахождении пациентки в сознании – именно то, о чем мечтает любая роженица. Если пациентка настаивает, врачи вынуждены согласиться, ведь выбор способа анестезии – законодательное право самой пациентки.
Общий наркоз не дает женщине возможности увидеть трогательный момент рождения малыша.
С крохой роженица встречается обычно лишь несколько часов спустя. Но и за чувствительность, которая может частично сохраниться при эпидуральной анестезии, можно не переживать – женщина под общим наркозом спит крепко, боли не чувствует.
Большинство хирургов не разделяют оптимизма Минздрава России относительно спинального наркоза. Специалисты уверяют, что им проще оперировать женщину, которая расслаблена полностью и находится без сознания, чем следить за тем, чтобы пациентка не услышала чего-нибудь лишнего, не увидела того, чего ей видеть не нужно, и опасаться, что она напряжет мышцы брюшины, если блокада получилась не полной. К тому же ответы на вопросы пациентки в момент проведения операции также не входят в планы хирурга, а под местным наркозом женщины обычно весьма общительны.
Наиболее часто общий наркоз при проведении кесарева сечения является эндотрехеальным.
Как делается?
Многие женщины, которым делали общий наркоз, совершенно уверены, что лекарство им вводили внутривенно, после чего они уснули. На самом деле эндотрахеальный наркоз более трудоемкий, но других его этапов пациентки обычно не помнят.
Если принято решение о проведении операции под общим наркозом, то готовить к нему женщину начинают заблаговременно. Если операция плановая, то лечь в стационар рекомендуется заранее, чтобы сделать все необходимые анализы и пройти премедикацию. Если операция проводится экстренно, то общий наркоз делают автоматически, не спрашивая женщину о ее предпочтениях. Во всех случаях, когда нужно глубоко обезболить и быстро извлечь малыша, эндотрахеальный наркоз является единственным разумным выходом.
Подготовка включает в себя прием препарата группы барбитуратов, обычно в таблетках. Премедикация необходима для того, чтобы женщина хорошо выспалась в ночь перед операцией. Крепкий сон улучшает уровень давления, предотвращает его спонтанные скачки.
Утром в день операции делают клизму, чтобы очистить кишечник, бреют лобок, иногда рекомендовано бинтование эластичными бинтами нижних конечностей, чтобы исключить тромбоз.
В операционной пациентке вводится доза атропина, которая должна защитить ее сердце от возможного риска остановки в глубоком медикаментозном сне. Затем хирургическая бригада начинает готовиться к проведению операции, а анестезиолог проверяет уровень давления, пульс и вводит внутривенно анестетик. Этот препарат вызывает быстрое засыпание. Остальное происходит без ее участия, поскольку она переходит с разных стадий медикаментозного сна на последующие и порой видит сны, а порой просто временно «отсутствует». Все зависит от глубины наркоза.
Как только врач убеждается, что пациентка крепко спит и не реагирует на прикосновения, он вводит в трахею роженице специальную трубку. Она обеспечит процесс легочного дыхания на протяжении операции, поскольку самостоятельно женщина дышать не будет.
По трубке в организм пациентки начинает поступать кислород, порой с примесью азота. Иногда в состав вдыхаемой смеси также вводят пары наркотических медикаментов. Трубка подключается к аппарату искусственной вентиляции легких.
Порой дозы препаратов дозируют современные дозомеры, которые отслеживают даже малейшие изменения концентрации того или иного газа и препарата для капельного распыления.
Введение эндотрахеальной трубки
Боли чувствовать женщина не может. Ее сон очень глубокий, любая чувствительность исключена полностью.
Анестезиолог находится рядом и каждую минуту контролирует состояние женщины. При необходимости он добавляет дозу анестетиков и миорелаксантов. В вене женщины находится установленный катетер. При необходимости через него будут введены любые медикаментозные средства, которых может потребовать состояние роженицы.
Примерно за 15 минут до окончания операции хирург оповещает анестезиолога о том, что можно прекращать поддержку, и с этого момента начинается медленное и постепенное пробуждение. Первым возвращается дыхательный рефлекс. Это становится сигналом для анестезиолога, чтобы извлечь из трахеи трубку. После операции пациентку отправляют в палату интенсивной терапии, где в течение ближайших часов ей предстоит выйти из состояния наркоза под наблюдением врачей.
Достоинства и недостатки
По отзывам женщин и врачей, общий наркоз имеет несколько важных плюсов:
- нет противопоказаний;
- нет боли и психологического страха во время операции;
- выход из наркоза составляет 2-3 часа, но окончательно организм восстанавливается через 3-4 дня;
- нет болей в спине, головных болей, как после эпидурального.
Минусы заключаются в возможных осложнениях. К ним относятся:
- возможность травмирования языка и гортани;
- сухой кашель и боль в горле в течение нескольких суток;
- отложенная во времени встреча с малышом;
- возможность перепадов артериального давления и проблем с сердцем под наркозом;
- небольшая тошнота и головокружение в течение нескольких дней после операции;
- ребенок подвержен временному воздействию препаратов, но это проходит.
Про общий наркоз и другие виды анестезии при кесаревом сечении в следующем видео рассказывает специалист-анестезиолог.
Кесарево сечение предназначено для того, чтобы без риска для здоровья извлечь ребенка из брюшной полости, если по каким-либо причинам женщина не может родить естественным образом. Дату кесарева сечения обычно назначают заранее, к этой операции готовятся, в том числе и выбирая анестезию.
Если анестезия при кесаревом сечении уже выбрана роженицей или врачом, то следует знать, как будут её проводить, какие плюсы и минусы имеет каждый вид анестезии и повлияет ли это на ребенка.
Наиболее популярными являются три вида анестезии при кесаревом сечении: спинальная, эпидуральная и общий наркоз.
Спинальная анестезия – вид местной анестезии, которое проводится путем ввода обезболивающего в спинальное пространство, обеспечивая потерю чувствительности в нижней части тела.
В большинстве случаев, спинальная анестезия при кесаревом сечении используется в экстренных ситуациях, требующих немедленного хирургического вмешательства. Спинальная анестезия при кесаревом сечении действует быстро. В течение нескольких минут у роженицы немеет нижняя половина тела. При этом, сама женщина остается в сознании и может помогать врачам отслеживать свое состояние.
Как делают спинальную анестезию при кесаревом сечении
Наиболее популярное исходное положение для ввода медикаментов – поза эмбриона, когда женщина лежит на боку и максимально подтягивает к груди согнутые колени. Это положение хорошо открывает врачам доступ к позвоночнику. Второй вариант необходимой позиции – сидя, руки на коленях, спина выгнута колесом. Анестезиологи предпочитают первый вариант, ведь когда чувствительность нижней части тела будет утрачена под действием лекарства, роженице в положении лежа на боку легче будет перевернуться на спину.
Затем происходит первый укол анестезии. Укола будет два, потому что второй невероятно болезненный, а роженице не нужно испытывать дополнительный стресс. Первый укол действует на малой области. Благодаря первому уколу, кожа и ткани под ней теряют чувствительность к боли, и вторая игла может свободно пройти, не причинив дискомфорта.
Следующий шаг – своего рода пункция. Только спинномозговую жидкость не забирают на анализ, как при обычной пункции, а вводят туда второй медикамент – анестетик. Данная жидкость находится между позвонками и обеспечивает мгновенное обезболивание.
После уколов место прокола закрывают салфеткой и фиксируют ее. Роженица перестает чувствовать не только боль, но и другие прикосновения.
Если вы никогда не испытывали на себе действие анестезии, понять, что это такое, поможет ваша собственная рука. Лягте на бок и на вытянутую руку положите свою голову. Через непродолжительное время рука онемеет и будет ощущаться как чужая – примерно такой же эффект охватит ваше тело ниже спины на операции.
Видео: Как делают спинальную анестезию
Кому делают спинальную анестезию при кесаревом сечении
Помимо личного выбора пациентки, существует ряд показаний, которые с большой долей вероятности могут привести акушеров к решению использовать именно спинальную анестезию при кесаревом. К таковым относятся:
- ситуация, создающая угрозу жизни плода или матери, требующая немедленного вмешательства. Если можно делать общий наркоз, скорее всего, сделают его, но бывают случаи, когда он противопоказан;
- если начались естественные роды, женщине сделали эпидуральную анестезию, но что-то пошло не так и необходимо завершать процесс кесаревым сечением;
- синдром позднего токсикоза беременных (гестоз);
- порок сердца;
- сахарный диабет;
- хронически повышенное артериальное давление;
- дисфункция почек.
Кому нельзя делать спинальную анестезию при кесаревом сечении
Спинальная анестезия содержит ряд противопоказаний, наличие хотя бы одного из которых может повлечь последствия вплоть до летальных:
- аллергия на используемый анестетик (перед операцией обязательно необходимо сделать пробы);
- сильное давление внутри черепной коробки;
- гипоксия плода
- болезни центральной нервной системы;
- обостренные инфекции (любые, даже герпес);
- сильная потеря крови;
- употребление препаратов, свертывающих кровь, перед началом операции;
- отсутствие любой составляющей необходимого набора препаратов и оборудования для спинальной анестезии, либо достаточно квалифицированного анестезиолога.
От данного вида наркоза также можно отказаться. Письменный и заверенный пациенткой отказ не может быть нарушен.
Преимущества спинальной анестезии
Спинальная анестезия при кесаревом сеченииимеет ряд положительных сторон. Этот вид обезболивания никак не отражается на организме ребенка. Препараты попросту не доходят до малыша, поэтому на него и не действуют.
- Роженица сохраняет сознание в момент проведения кесарева сечения, что позволяет врачу отслеживать её состояние.
- Спинальная анестезия при кесаревом сечении обезболивает в течение нескольких минут и, тем самым, имеет широкое использование во время экстренных родов.
- С вероятностью в 100% обезболивает всю нижнюю часть тела. Действие анестетика после инъекции длится 1-4 часа (в зависимости от выбранного препарата)
- Брюшную полость можно подготавливать к операции уже через 2 минуты спустя введения анестетика.
- Спинальная анестезия при кесаревом сечении имеет более легкую технику ввода инъекции в сравнении с эпидуральной или общим наркозом.
- Для инъекции используется более тонкая игла для введения анестетика по сравнению с эпидуральной анестезией
- Действие на ребенка в редких случаях составляет около 4 мл вводимого анестетика. В большинстве случаев, анестетик не оказывает влияние на ребенка.
- Спинальная анестезия при кесаревом сечении не оказывает токсическое воздействие на ЦНС или сердечно-сосудистую систему (поскольку данное воздействие возможно при эпидуаральной анестезии)
- Спинальная анестезия при кесаревом сечении позволяет мышцам полностью расслабиться, что помогает создавать удобные условия для проведения операции кесарево сечение.
Недостатки спинальной анестезии
Этот пункт есть у каждого вида обезболивания, ведь в работе с лекарствами всегда существует риск осложнений.
- Препарат вводят один раз. Добавлять дозу нежелательно. При этом ни один врач не сможет предварительно определить, сколько будет длиться операция. И если что-то пойдет не по плану, время действия анестетика закончится, а операция – нет. Это не значит, что кесарево закончат «по живому». Женщину просто переведут на общий наркоз, однако данная процедура тоже сопряжена с рисками, да и первого крика младенца в таком случае роженица не услышит.
- Неврологические осложнения. Среди наиболее частых осложнений спинальной анестезии после кесарева называют головные боли, которые могут не проходить неделями и даже месяцами.
- Понижение артериального давления у роженицы. Хотя прямого влияния препаратов на организм крохи нет, последствия обезболивания матери все же могут на нем отразиться. В частности, это связано с артериальным давлением, которое падает после ввода анестетика. Пониженное артериальной давление может вызвать гипоксию у плода. Обычно артериальное давление роженицы поднимают с помощью специальных препаратов. Как раз эти лекарства способны вызывать повышенное давление у ребенка. В свою очередь, это отражается на его нервной системе.
Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении
Эпидуральная анестезия – вид местной анестезии, которое проводится путем ввода обезболивающего в эпидуральное пространство, обеспечивая потерю чувствительности в нижней части тела.
Отличие эпидуральной анестезии от спинальной анестезии заключается в анатомических пространствах спинного отдела, куда вводят обезболивающие препараты. Также следует отметить, что механизм воздействия обезболивающего также отличается. Спинальная анестезия имеет ограниченное время действия, в то время, как эпидуральная анестезия может действовать неограниченное время, за счет катетера, который вводится роженице.
Как делают эпидуральную анестезию при кесаревом сечении
Первый укол производят точно также, как и в случае с спинальной анестезией – с целью обезболить ткани в области основного укола. Нужное место протирают проспиртованной ваткой и совершают почти безболезненную инъекцию. Введенный препарат начинает действовать мгновенно, и можно почувствовать, как небольшой участок тела немеет.
Вторую иглу вводят в пространство между позвоночником и спинным мозгом, где расположены нервные окончания. Именно на них должна действовать эпидуральная анестезия, блокируя прохождение сигналов к головному мозгу. Анестетик не способен различать болевые и другие сигналы, поэтому блокирует все: прикосновений женщина также не почувствует.
Затем по игле проводят катетер. Он проникает под кожу, заканчивается вместе с окончанием иглы и надежно там фиксируется. Иглу постепенно вынимают, но катетер остается. Теперь через него в организм женщины можно подавать новые дозы анестетика. Действовать лекарства начинают спустя примерно полчаса после второго укола.
Видео: Экстренное кесарево сечение. Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении.
Кому нельзя делать эпидуральную анестезию при кесаревом сечении
Ряд запретов во многом сходится со спинальной анестезией, вследствие чего перед окончательным выбором необходима консультация с врачом. Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении совершенно точно запрещена тем, у кого:
- существуют травмы позвоночника – как в данный момент, так и ранее перенесенные;
- хронически низкое давление;
- риск или начальное развитие гипоксии у ребенка;
- подозрение на кровотечение, либо имеющееся кровотечение.
Преимущества эпидуральной анестезии
Более сложный метод не всегда значит лучший. Но ряд плюсов есть и у этого обезболивания:
- Женщина тоже находится в сознании, может контролировать свое дыхание и услышит первый крик своего малыша.
- Артериальное давление снижается понемногу, что позволяет врачам лучше его контролировать.
- Если операция в силу любых причин затягивается, анестезию можно продлить без перевода роженицы на общий наркоз.
Недостатки эпидуральной анестезии
- Для врача она достаточно сложна. И если он выполнит любой элемент манипуляции неправильно, это может повлиять на ход операции.
- Игле проще пробить не ту стенку и ввести лекарства в кровь. Если эпидуральный анестетик попадает в кровеносную систему, заметить и локализовать эту проблему сразу невозможно. То есть какое-то время лекарство будет поступать не туда. Это чревато отравлением вплоть до летального исхода.
- Еще одно последствие пробитой «не той стенки» – спинальный блок. Это может остановить сердце.
- Пока эпидуральная анестезия при кесаревом сечении начнет действовать, падающее-поднимающееся давление матери может вызвать гипоксии у ребенка.
- Этот вид анестезии может вообще не подействовать, либо обезболить только одну часть тела. Предугадать такой результат нельзя.
- Возможно проникновение спинномозговой жидкости туда, где ее быть не должно. Анестезия после кесарева сечения закончится, а боли в голове и спине останутся, причем, надолго.
Пока анестезия не закончилась, проследите, чтобы вас положили на кровать правильно – ноги не должны подгибаться или лежать неестественно.
Влияние эпидуральной анестезии на ребенка
Препараты, попадая в организм женщины, оказывают также влияние на организм ребенка. В зависимости от вида обезболивающего, последствия могут быть разными. Как правило, они следующие:
- биение сердца малыша становится рваным или слишком медленным;
- возникновение гипоксии плода;
- неправильное дыхание после появления на свет, иногда это требует искусственной вентиляции легких.
Общий наркоз при кесаревом сечении
Общий наркоз при кесаревом сечении для некоторых рожениц является лучшим видом анестезии. Следует отметить, что общий наркоз – это самый сложный вид анестезии.
Как делают общий наркоз при кесаревом сечении
Женщине вводят укол анестетика, затем ставят трубку с кислородом, чтобы обеспечить вентиляцию легких в момент того, пока женщина будет находиться под наркозом. Действовать препарат начинает буквально в момент его попадания в кровь, после чего роженица входит в состояние сна. Пропадает болевая чувствительность, вводимый препарат влияет на расслабление мышц, снижает и отключает некоторые рефлексы.
Кому делают общий наркоз при кесаревом сечении
Как правило, общий наркоз при кесаревом сечении показан тем роженицам, которым нельзя делать другие виды обезболивания, а кесарево проводить нужно. Но существуют и другие варианты:
- угроза жизни ребенку или матери;
- если существует вероятность осложнений на матке или сильных кровотечений;
- если роженица имеет большой вес;
- при кровотечении.
Если роженица желает провести общий наркоз при кесаревом сечении, то в первую очередь следует отдать должное в выборе хорошего анестезиолога. Неправильная доза анестезии во время проведение операции может привести к непредсказуемым последствиям.
Преимущества общего наркоза
- Действует мгновенно.
- Никак не влияет на артериальное давление. Следовательно, если малыш не предрасположен к гипоксии, задыхаться во время кесарева сечения он не начнет.
- Все мышцы расслаблены, хирург может работать спокойно. Этот же эффект достигается и при других видах анестезии, но в них существует риск недостаточного воздействия или предварительного окончания. К тому же, даже не чувствуя собственных мышц, роженица может их напрягать, поскольку во время спинальной и эпидуральной анестези мозг находится в сознании.
- Многие женщины боятся вида крови. Разумеется, при других видах анестезии пациентка не видит процесс кесарева сечения: на уровне груди врачи всегда ставят ширму, закрывающую обзор. Но не каждая психика способна спокойно перенести осознание того, что живую плоть разрезают скальпелем. Чтобы избавиться от неприятных психологических ощущений и переживаний на тему «вдруг что-то пойдет не так», некоторые женщины предпочитают полное лишение сознания.
Недостатки общего наркоза
- Тошнота, головная боль и помутненный рассудок могут сопровождать женщину на протяжении как нескольких часов после пробуждения, так и нескольких суток. Это зависит от индивидуальных особенностей организма.
- Кашлять после операции больно. Но, скорее всего, придется, потому что роженице ставят трахейную трубку, а она способна раздражать дыхательные пути.
- Даже в полусознательном состоянии у женщины сохраняется рвотный рефлекс. При вводе трахейной трубки желудок может исторгнуть содержимое. Возникнет опасная для жизни аспирация.
Нет нужды слушать тех, кто утверждает, что связь матери с ребенком будет каким-то образом нарушена, если мать не услышит его первый крик. Вы вынашивали малыша девять месяцев. Считанные часы его нахождения вне утробы ничего не решат. Как только вы проснетесь, ребенка принесут на кормление, и ваша связь с ним будет столь же крепкой, как и во время беременности. Так что ничего страшного или малодушного в выборе общего наркоза нет. Ведь сильно нервничающая роженица может даже навредить процессу.
Влияние общего наркоза на ребенка
Анестетики, вводимые в кровь матери, могут попасть в кровь ребенка через плаценту. Сейчас разрабатываются все новые виды наркоза, но все они по-прежнему оказывают влияние на малыша. В частности:
- после появления на свет ребенок вялый, может не закричать в первые секунды. Анестетик повлиял на общую активность его организма, немного приглушив ее;
- могут быть последствия, проявляющиеся даже спустя несколько лет. Это зависит от вида и дозы введенных матери препаратов, а также от продолжительности кесарева сечения.
Подводя итоги
Каждый вид наркоза имеет свои преимущества и недостатки. Какую анестезию выбрать при кесаревом сечении, субъективно решает беременная, объективно ей помогает врач, в зависимости от индивидуальных особенностей и возможных отклонений во время вынашивания ребенка. Факторы, влияющие на успешное проведение анестезии зависит от правильного выбора обезболивающего, самого вида анестезии, а также от профессионализма врачей и наличия соответствующих условий для проведения данного мероприятия.
Выбирая метод анестезии, беременная может руководствоваться личными предпочтениями. Также будущая роженица может написать отказ от проведения той или иной анестезии. Врач выбирает вид анестезии и может аргументировать свой выбор, прогнозируя возможные последствия в зависимости от вашего текущего состояния. Отказываясь от предлагаемого вида обезболивания и выбирая свой собственный, вы подвергаете возможности возникновения рисков во время проведения операции кесарево сечения. Помните о вашем здоровье и здоровье вашего будущего малыша.
На стадии подготовки к плановому кесареву сечению в большинстве случаев мама может сама выбрать способ обезболивания. Наиболее распространены два из них - общий наркоз и эпидуральная анестезия.
При выборе надо учитывать несколько факторов.
- Собственные силы и психологическую готовность. Что вы предпочитаете - заснуть и проснуться уже в палате, или присутствовать на собственной операции и увидеть малыша сразу после рождения?
- Оснащенность роддома, в котором будет проходить операция. Вероятно, что в районных роддомах может не оказаться оборудования для безопасного проведения любого метода анестезии.
- Квалификацию врачей и медперсонала. Может ли анестезиолог вашего роддома гарантировать проведение анестезии в соответствии со всеми стандартами?
На ребенка могут отрицательно подействовать оба способа. Однако при общем наркозе риск осложнений для него все же выше, поскольку в организм мамы вводится не один, а сразу несколько лекарственных препаратов.
Краткая сравнительная таблица общего наркоза и эпидуральной анестезии
Общий наркоз
Эпидуральная анестезия
В организм ребенка могут поступать наркозные препараты, угнетающее воздействие на мозг
Может вызывать снижение сердечного ритма у ребенка, гипоксию, нарушение дыхания после рождения
Мама находится в медикаментозном сне в продолжение всей операции
Мама находится в сознании в продолжение всей операции
Увидеть своего малыша можно будет только через несколько часов
Сразу после извлечение ребенка мама может посмотреть на него и подержать
После пробуждения от наркоза необходимо время, чтобы прийти в себя
Онемение в ногах проходит через пару часов после операции
После наркоза возможен кашель и головная боль
После могут появляться головная боль и боли в спине
Общий наркоз
Чаще всего этот вид обезболивания применяется в экстренных случаях, потому что для него требуется гораздо меньше времени. На протяжении всей операции женщина спит и ничего не ощущает.
Методика
Общий наркоз состоит из трех компонентов. Для того чтобы мама заснула, сначала внутривенно вводится «предварительный наркоз». Затем в трахею (это нижняя часть дыхательного горла) устанавливается трубка, по которой подается смесь кислорода и наркозного газа. Наконец вводится миорелаксант - препарат, расслабляющий все мышцы организма, в том числе и матку. После такого тройного наркоза начинается операция.
Противопоказаний для общего наркоза практически не существует, зато побочные эффекты и осложнения могут быть довольно серьезными.
Побочные эффекты общего наркоза
- Самая частая и лёгкая неприятность - кашель и боли в горле от раздражения трубкой. В случае неправильного выполнения может сесть голос. Иногда могут быть травмы губ, зубов и языка при грубых действиях анестезиолога.
- Частые побочные эффекты: головная боль, тошнота, головокружение, спутанность сознания, боли в мышцах;
- Более серьёзные осложнения - инфекции дыхательных путей, пневмония, аллергические реакции, угнетающее воздействие на мозг наркозных препаратов.
Общий наркоз при кесаревом незаменим, если:
- Есть противопоказания для эпидуральной анестезии;
- При косом и поперечном положении плода, выпадении пуповины;
- При экстренном кесаревом сечении.
Влияние общего наркоза на ребенка
Общий наркоз больше влияет на ребенка, чем эпидуральная анестезия. Побочные действия могут включать:
- Вялость, сонливость ребенка;
- Нарушения дыхания;
- Токсическое действие на мозг и развитие перинатальной энцефалопатии (ПЭП).
Эксперт Аркадий Кохан, Анестезиолог-реаниматолог
При общем обезболивании применяются препараты, которые оказывают незначительное подавляющее действие на работу дыхательного центра ребенка. Однако использование современных методик и отработанных акушерских приемов помогает ребенку пережить родовой стресс и минимизирует негативные последствия общего обезболивания. При необходимости проводятся реанимационные мероприятия. Родителям никаких специальных действий предпринимать не надо.
Эпидуральная анестезия
Она заключается в том, что в место выхода нервов из спинного мозга в позвоночном канале вводится обезболивающее вещество. Пропадает вся чувствительность нижней части тела: болевая, тактильная и температурная. Человек не чувствует своих ног ниже пояса и не может ими пошевелить.
При этом обезболивании у мамы сохраняется ясное сознание. Она видит и слышит все что происходит вокруг, может общаться с врачом или мужем (если ему разрешили присутствовать). Этим же методом при желании можно обезболивать и роды.
Чаще всего эпидуральную анестезию применяют при плановых операциях кесарева сечения, когда в распоряжении врачей есть время на подготовку. Чем спокойнее обстановка перед операцией, тем легче врачу сделать прокол и лучше проходит анестезия. В экстренных случаях не всегда есть возможность для этого, особенно когда у женщины продолжаются схватки.
Методика эпидуральной анестезии
Подготовка начинается за 30 - 40 минут перед операцией. Стерильной иглой делается прокол кожи над позвоночником на уровне поясницы. Когда игла попадает в пространство, где выходят нервные корешки спинного мозга, в нее вводится тонкая мягкая трубочка (катетер), по которой будет поступать лекарство.
Затем игла удаляется и остается только катетер, который приклеивают к коже пластырем, удлиняют и выводят вдоль спины вверх на уровень плеч. Теперь врач может в любой момент ввести нужное количество лекарства в катетер, чтобы получить обезболивающий эффект.
Если попытка прокола и постановки катетера по каким-то причинам не удается, то как правило, переходят к общему наркозу.
Противопоказания к эпидуральной анестезии
- Воспаление кожи, гнойнички в диаметре 20 см от того места, где нужно делать прокол;
- Нарушение свертываемости крови;
- Острые инфекционные заболевания;
- Аллергия или непереносимость некоторых лекарств для анестезии (лидокаин, маркаин и др.);
- Заболевания позвоночника, остеохондроз с острой болью;
- Рубец на матке - в некоторых случаях;
- Косое или поперечное положение плода в матке;
- Узкий таз или большой вес ребенка.
Побочное действие и осложнения эпидуральной анестезии
При кесаревом сечении с эпидуральной анестезией побочные эффекты и осложнения чаще и больше выражены, чем при родах с ней. Дело в том, что для операции нужны гораздо большие дозы лекарств, а зачастую используются и наркотические средства (фентанил).
Во многом осложнения зависят от искусства анестезиолога. В большинстве случаев они минимальны, но все же после операции могут возникнуть неприятные ощущения. Самые частые:
- боли в спине, головная боль, дрожь в ногах. Это проходит обычно через несколько часов, но при ошибках анестезиолога (чаще при недостатке времени) головная боль может остаться на несколько дней и в редких случаях на несколько месяцев.
Более редкие осложнения:
- нарушения мочеиспускания - возникают редко и как правило проходят через несоклько дней;
- аллергические реакции - могут возникать в редких случаях. В операционной есть все необходимое для их устранения;
- травма спинного мозга или нерва - напрямую зависит от анестезиолога. Случается очень и очень редко и, как правило, в сложных случаях.
Некоторые женщины пугаются того ощущения, которое вызывают онемевшие ноги, как будто их отрезали, или они чужие.
Влияние эпидуральной анестезии на ребенка
Связано с тем, что обезболивающие вещества могут попадать из кровотока мамы через плаценту к ребенку. Побочные эффекты напрямую зависят от того, какие лекарства применяются: это могут быть только анестетики (лидокаин, маркаин и др.) или наркотические препараты (фентанил и др.)
- Снижение сердечного ритма ребенка - происходит из-за снижения давления у мамы и ухудшения кровотока в плаценте;
- Гипоксия - возникает как следствие снижения частоты сокращений сердца;
- Нарушения дыхания после рождения - возникают после применения наркотических средств и иногда требуют вентиляции легких.
При наличии грамотного педиатра-неонатолога все эти осложнения легко преодолимы.
В общем же вред от эпидуральной анестезии для ребенка гораздо меньше, чем при общем наркозе и практически отсутствует действие на мозг, свойственное для наркозных препаратов.
Когда естественные роды противопоказаны, женщине делают наркоз при кесаревом сечении. Если операция запланированная, то будущая мама имеет возможность подготовиться к нему. В такой ситуации роженица самостоятельно может выбрать анестезию при кесаревом сечении. Однако окончательное решение принимает анестезиолог.
Сегодня при осуществлении операции кесарева сечения используются следующие виды анестезии: общая, эпидуральная и спинная. Все имеют как преимущества, так и недостатки. Поэтому, следует определить, какой наркоз при кесаревом сечении лучше и в каких ситуациях рационально его применение.
Нюансы общего наркоза
Когда нормальные роды невозможны в силу каких-либо обстоятельств, делают кесарево под общим наркозом. Его применяют лишь в самых экстренных случаях, так как эта анестезия несет огромный риск в отличие от иных разновидностей наркоза. Изначально роженице вводят внутривенно анестетик. По истечении нескольких секунд после начала действия введенного препарата в трахею помещают трубочку, которая обеспечивает поступление кислорода и наркозного газа.
Показания для использования общего наркоза при кесаревом сечении не так многочисленны. Однако он считается обязательным, когда другой вид анестезии противопоказан для роженицы. К примеру, у нее наблюдается открытое кровотечение, была масштабная операция на позвоночном столбе или присутствуют заболевания свертываемости крови. К тому же общий наркоз рекомендуется в случаях, когда плод находится под угрозой.
Эта анестезия имеет небольшое число ограничений, хотя недостатков, оказывающих отрицательное влияние на мать и малыша, более, чем достаточно. При такой операции под общим наркозом может произойти попадание желудочного сока в легкие, а это может спровоцировать пневмонию. Так как используемые наркотические препараты попадают к плоду через плаценту, у него может произойти угнетение ЦНС. Хотя особо волноваться не нужно, потому что применяемые современные препараты для наркоза оказывают незначительное и кратковременное воздействие на плод.
Использование общего наркоза при кесаревом сечении может привести и к развитию гипоксии у роженицы, что обусловлено дефицитом кислорода. Вследствие этого, у нее может повыситься артериальное давление, не исключено появление незначительных побочных явлений, проявляемых болью в мышцах, тошнотой, кашлем.
Невзирая на огромное число минусов, общий наркоз имеет и определенные положительные свойства. С помощью него происходит скорое погружение в состояние наркоза. К тому же женщина легко переносит данный вид наркоза из-за отсутствия боли. При этом сердечная система роженицы работает правильно.
Эпидуральное обезболивание
Как правило, эпидуральной анестезией целесообразно пользоваться при запланированных операциях кесарева сечения.
Врач делает укол в отведенное место над позвоночным столбом на поясничном уровне. В тот участок, где выходят нервы из спинного мозга в позвоночном канале, вводят анестезирующий препарат, используя для этого тонкий катетер. При необходимости через него можно добавить лекарство. В ходе операции роженица находится в сознании, однако у нее отсутствует чувствительность всех органов, находящихся ниже пояса. Пациентка не ощущает нижней части собственного тела и не имеет возможности двигать нижними конечностями.
Как и любая другая, необходима в следующих ситуациях:
- роды раньше положенного срока (когда срок вынашивания плода менее 37 недель);
- повышенное кровяное давление;
- дискоординация родовой деятельности;
- длительные роды.
У данного вида наркоза существуют и противопоказания. К ним относятся:
- плохая свертываемость крови;
- близкое нахождение гнойничков к области прокола;
- заболевания инфекционного характера;
- аллергическая реакция на используемый препарат;
- осложненные деформации позвоночного столба;
- большой плод, узкий таз;
- несогласие пациентки на эпидуральную анестезию и другие.
Преимущества эпидуральной анестезии многочисленны. Например, беременная женщина находится в сознании, а это исключает вероятность интубации или аспирации. К тому же женщина может следить за процессом рождения своего ребенка. Данная анестезия хороша тем, что она не оказывает раздражение на верхние дыхательные пути. Таким образом, для рожениц, имеющих болезни гортани, эпидуральная анестезия подходит больше всего. Помимо этого, операция кесарева сечения может продолжаться долгое время и время наркоза можно увеличить за счет добавления лекарства через катетер.
Минусами такой анестезии является возможность неверного внутрисосудистого введения, а также угроза субарахноидального введения. Дополнительный недостаток — это невозможность быстро приступить к операции, так как обезболивание начинает действовать только через 10-20 минут. Не исключено возникновение неприятных ощущений по окончании процедуры: болезненность в области головы и спины, нарушение процесса опорожнения мочевого пузыря и другие.
Спинальная анестезия при операции
Этот вид похож на эпидуральный, но есть некоторые отличия. Все дело в том, что при спинальной анестезии иглу необходимо вводить глубже, чтобы обеспечить прокол толстой оболочки. Данный вид иначе называют спинномозговым. Прокол осуществляется тонкой иглой между 2 и 3, или 3 и 4 поясничными позвонками. Небольшую дозу препарата вводят в пространство, в котором содержится спинномозговая жидкость.
К противопоказаниям этого вида анестезии можно отнести: наличие инфекции дермы в области прокола, плохую свертываемость крови у роженицы, наличие болезней позвоночника, сепсис и другие.
К положительным свойствам спинального наркоза относят:
- при его верном введении обеспечивается полнейшее болеутоление;
- после ввода болеутоляющего препарата подготовительные работы к родоразрешению допускается осуществлять по истечении пары минут;
- простота процедуры, заключающаяся в правильном определении участка пункции;
- отсутствие любых токсических реакций в случае неверного внутрисосудистого введения препарата;
- низкая стоимость.
К минусам относится ограниченный период действия препарата (до 2 часов) и вероятность снижения кровяного давления.
Примерно 20% малышей появляются на свет нестандартным образом – через хирургический разрез в передней стенке живота и матки. Такая операция называется кесарево сечение и практикуется уже не один десяток лет. По каким показаниям и на каком сроке делают кесарево, как проводят процедуру, под каким наркозом – эти и многие другие вопросы мешают будущим мамам спать спокойно. Всю самую интересную и важную информацию мы постараемся изложить здесь.
Всякое хирургическое вмешательство, даже самое незначительное, в определенной степени несет потенциальную опасность для здоровья (а иногда и для жизни) пациента. Вот почему беременная не может «заказать» лечащему врачу кесарево просто так, без видимых на то причин. И хотя в обществе можно встретить мнение о привлекательности искусственных родов ввиду их оперативности и безболезненности, с медицинской точки зрения естественное родоразрешение всегда будет приоритетным.
Есть абсолютные и относительные основания для операции.
Абсолютные показания:
- Первый ребенок родился с помощью кесарева и самостоятельные роды могут повлечь осложнения.
- Малыш расположился поперек матки или «уселся» на попу.
- У будущей мамы диагностировали какую-либо болезнь или состояние, которое может вызвать смерть ребенка во время родов.
- Головка младенца слишком большая и не пройдет сквозь тазовые кости.
- Тяжелый поздний токсикоз.
- Многоплодная беременность.
Относительные показания:
- Анатомически нестандартное развитие скелета матери (например, узкий таз, не предназначенный для естественного родоразрешения).
- Большой малыш с предлежанием.
- Беременность, превысившая предполагаемую дату родов.
- Варикоз половых путей у беременной.
- Патологии развития матки.
- Сомнительное состояние рубцов от предыдущих операций на матке.
- Острые и хронические заболевания матери, которые могут оказать негативное влияние на течение родов или нанести вред роженице (большая степень близорукости, артериальная гипертензия).
- Поздние роды.
- Искусственное оплодотворение, самопроизвольные аборты или случаи мертворождения в прошлом.
- Выраженная отечность.
Плановое кесарево сечение обычно назначается в следующих случаях:
- Тяжелые инфекционные заболевания у будущей мамы.
- Беременная ВИЧ-инфицирована.
- В ходе дородовой диагностики был обнаружен симфизит (чрезмерное увеличение хрящей в области лобкового сочленения).
- Незадолго до родов установлена внутриутробная гипоксия плода.
Кесарево сечение: противопоказания к операции
Искусственные роды не проводят, если:
- ребенок погиб в утробе матери;
- у крохи диагностировали врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью;
- произошло инфицирование кожных покровов и половых органов матери.
Во всех перечисленных выше ситуациях в условиях кесарева сечения резко увеличивается риск развития сепсиса и перитонита на почве проникновения инфекции в кровь.
Во сколько недель делают кесарево сечение
Плановое кесарево сечение назначают еще во время беременности, и с окончательной датой операции может определиться только врач. Оптимальное время для начала процедуры – первые схватки. Чтобы не пропустить ответственный момент, будущая мама ложиться в роддом за 1 – 2 недели до ПДР.
Плановое кесарево сечение назначают не ранее 37 недель беременности. На какой именно неделе делают кесарево, зависит от решения специалистов. Выбирая день для хирургического вмешательства, врач всегда ориентируется на предполагаемую дату появления малыша на свет. Чтобы предупредить развитие внутриутробной гипоксии, кесарево сечение проводят на сроке 38 – 39 недель.
Если первая беременность закончилась оперативным родоразрешением, второй ребенок появится на свет также с помощью кесарева сечения. Повторную операцию, как и при первых родах, назначают на срок от 38 до 39 недель, однако, если врача смущает состояние шва от первого кесарева, роженицу прооперируют раньше срока ПДР.
Как делают кесарево: подготовительный этап
Врач обязательно проинформирует роженицу о необходимых мерах подготовки к операции. За 12 часов до процедуры нужно воздержаться от еды и за 5 часов – от питья. Непосредственно перед кесаревым сечением делают клизму. Приятного мало, зато риск заражения инфекцией в родах практически отсутствует, да и реабилитационный процесс пойдет быстрее.
Во время операции целостность брюшных мышц нарушается большим разрезом. Первое время после искусственных родов даже малейшее напряжение живота будет доставлять ощутимый дискомфорт, несмотря на медикаментозное обезболивание. А клизма, сделанная перед операцией, избавит молодую маму от мук при попытке сходить в туалет «по-большому» в первые дни после кесарева, поскольку кишечник будет относительно опорожненным.
Если это имеет значение, будущую маму предупредят о необходимости проэпилировать лобок.
Как делают кесарево сечение: последовательность процедуры
Операция проводится в несколько этапов и непременно сопровождается наркозом. Роженице предложат три варианта обезболивания в виде эпидуральной, спинальной анестезии или общего наркоза. Подробнее о них мы поговорим немного позже.
Когда обезболивающие препараты подействуют, врач сделает разрез на животе беременной. Чаще всего эта манипуляция проводится по методу Пфаннештиля – разрез проходит вдоль линии роста лобковых волос. В экстренных случаях, когда на счету каждая секунда, выполняют нижнесрединный разрез – от пупка по срединной линии вниз, к лобку. В ходе плановой операции матку разрезают, как и живот, горизонтально. Вертикальный разрез выполняют при многоплодной беременности или патологическом прикреплении плаценты.
Через разрез врач вынимает ребенка из матки, отделяя при этом плаценту. После новорожденного кладут на грудь счастливой маме или передают в руки отцу. Затем малыша отправляют в палату детского отделения.
После извлечения младенца в матку вводят препараты окситоцина и метилэргометрина, которые помогают полому мышечному органу быстрее сократиться. Завершается операция зашиванием разрезанных тканей саморассасывающимся шовным материалом. Сначала зашивают матку, потом брюшину, мышцы, связки и кожу. Кожу скрепляют обычным или внутрикожным (более аккуратным и эстетичным) швом.
Сколько времени делают кесарево сечение? Операция занимает примерно 30 – 40 минут. После ее завершения новоиспеченную мамочку отправляют в реанимацию отходить от наркоза, а потом – в послеродовую палату. Чтобы избежать развития тромбоза вен, женщину поднимают с постели сразу через несколько часов после того, как перестала действовать анестезия. Ходьба – лучшая профилактика закупорки сосудов. Категорически запрещено поднимать что-либо тяжелое.
Кто делает кесарево в роддоме, зависит от политики медицинского учреждения и от состояния здоровья роженицы и ее малыша. Обычно это 2 акушера-гинеколога, 1 анестезиолог, 1 акушерка, которая принимает ребенка и 1 неонатолог.
Анестезия при кесаревом сечении
Искусственные роды – серьезная полостная операция и проводят ее только с предварительной анестезией. Существует несколько видов наркоза, который применяют для комфортного самочувствия женщины во время операции.
Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении
Чтобы лишить роженицу чувствительности этим методом, делают инъекцию под позвоночник в области поясничного отдела – там находятся спинномозговые нервы. В месте пункции оставляют катетер, через который в процессе операции периодически вводят анестетик.
Главное достоинство эпидуральной анестезии состоит в том, что роженица не засыпает и прекрасно осознает все, что с ней происходит, однако нижней части тела не чувствует. Женщина обездвижена ниже пояса и не будет страдать от сильной боли, когда врачи выполнят разрезы, чтобы извлечь ребенка.
Среди других «плюсов» этого вида наркоза отметим:
- идеально подходит женщинам, которые страдают бронхиальной астмой;
- не искажает работу сердечно-сосудистой системы, поскольку обезболивающий препарат подается в организм дозировано;
- благодаря такой инъекции допускается введение анестетиков-опиоидов после операции.
Несмотря на явные преимущества процедуры, эпидуральная анестезия при кесаревом сечении имеет определенные недостатки и последствия.
Наркоз этого вида не подойдет при:
- нарушении свертываемости крови;
- инфекции;
- аллергии на обезболивающее средство;
- поперечном предлежании ребенка;
- рубце на матке;
- наличии воспаленных или гнойных зон в области прокола;
- искривлении позвоночника.
Перечислим также и недостатки метода. Есть женщины, для которых они имеют решающее значение:
- вероятность попадания препарата для наркоза в сосудистую или паутинную оболочку спинного мозга, вследствие чего у роженицы развиваются судороги, резко падает давление;
- высокая степень сложности процедуры;
- наркоз набирает силу только спустя 15 – 20 минут после инъекции;
- иногда анестезия действует частично, поэтому роженица вынуждена испытывать явный дискомфорт во время операции;
- вероятность попадания обезболивающего препарата в плаценту, что вызывает нарушение сердечного ритма и дыхания младенца.
Если при кесаревом сечении делают наркоз в виде эпидуральной анестезии, беременную обязательно предупреждают о последствиях такого шага: болях в спине и головных болях, треморе нижних конечностей, проблемах с мочеиспусканием.
Спинальная анестезия при кесаревом сечении
Этот вид наркоза во многом похож на предыдущую методику. Инъекция осуществляется в спину, однако очень тонкую иголку в этом случае вводят еще глубже, прямо в спинномозговую оболочку. Укол производят строго в определенное место (между 2 и 3 или 3 или 4 позвонками), чтобы не повредить спинной мозг. Для спинномозговой анестезии при кесаревом требуется меньший объем анестетика, чем в предыдущем варианте.
Преимущества спинального наркоза:
- полная утрата чувствительности;
- быстрое наступление эффекта – спустя несколько минут после поступления анестетика в организм;
- низкая вероятность развития осложнений, благодаря точному месту введения препарата;
- отсутствие непредвиденных реакций в случае неправильного осуществления инъекции.
Недостатки спинального наркоза:
- непродолжительность – укол действует не более 2 часов;
- вероятность снижения артериального давления, если ввести анестетик слишком быстро;
- риск развития головной боли, которая сохраняется в среднем до 3 суток после хирургического вмешательства.
Врачи вынуждены отказаться от проведения операции под спинальной анестезией, если у беременной есть противопоказания к такому наркозу:
- сыпь или гнойничковые образования в месте предполагаемой инъекции;
- нарушения кровообращения и свертываемости крови;
- заражение крови;
- болезни неврологического характера;
- патологии развития позвоночника.
Общая анестезия при кесаревом сечении
К общему наркозу для проведения искусственных родов сегодня прибегают все реже, поскольку из всех видов анестезии он оказывает наиболее негативное влияние на мать и ребенка. Процедура предполагает внутривенное введение анестетика, при котором беременная засыпает в течение нескольких секунд. Затем в трахею женщине вводят трубку для искусственной подачи кислорода.
Общий наркоз при кесаревом сечении делают в таких случаях:
- ожирение, операции на позвоночнике в прошлом, патологии свертываемости крови – другие виды анестезии при этих заболеваниях не подходят;
- предлежание плода, выпадение пуповинного канатика;
- необходимость провести кесарево сечение экстренно.
Достоинства общего наркоза:
- практически моментальная утрата чувствительности.
- отсутствие перебоев в работе сердечно-сосудистой системы;
- отсутствие сложностей в осуществлении анестезии.
Негативные стороны в проведении общего наркоза:
- вероятность проникновения желудочного сока в легкие с последующим развитием пневмонии;
- вероятность пагубного влияния анестетика на ЦНС новорожденного;
- риск развития гипоксии у роженицы.
Лучшая анестезия при кесаревом сечении – та, которую выберет опытный специалист. Только врач может учесть преимущества и негативные стороны каждого вида наркоза и соотнести их с самочувствием и состоянием конкретной роженицы. В этом вопросе нужно доверять исключительно профессионалам.
Возможные осложнения после кесарева сечения
Во время рождения ребенка женщина испытывает колоссальную нагрузку и подвергается сильнейшему стрессу независимо от того, какие это роды – естественные или искусственные. Оперативное вмешательство не очень продолжительное, однако может закончиться для роженицы некоторыми осложнениями, среди которых:
- кровотечение;
- воспаление матки;
- тромбоэмболия;
- спайки;
- грыжа в области рубца;
- повреждение некоторых органов в ходе кесарева сечения (к примеру, мочевой пузырь).
С неприятными осложнениями из-за операции может столкнуться не только женщина, но и новорожденный ребенок:
- риск родиться недоношенным, если плановое кесарево сечение назначено на более раннюю дату, чем ПДР. В связи с этим малышу будет трудно приспособиться к внешнему миру. К тому же практика показывает, что «кесарята» болеют чаще, чем детки, родившиеся самостоятельно;
- наркоз, даже самый слабый, влияет и на малыша также. В первые часы жизни новорожденный сонный, неактивный. Есть риск развития воспаления легких на почве наркоза;
- после кесарева сечения мать и ребенок некоторое время находятся не вместе. Это впоследствии может сказаться на грудном кормлении не самым лучшим образом.
Реабилитационный период после кесарева сечения
Пройдет несколько месяцев после операции, прежде чем женщина полностью восстановится и почувствует себя хорошо. В этот период важно относиться к своему здоровью с большим вниманием.
- В первые сутки после кесарева разрешают только пить. Выбор ограничивается негазированной водой комнатной температуры. На следующий день можно подкрепиться йогуртом, кашей, сладким чаем и постным мясом. Легкую диету нужно соблюдать около недели после операции.
- После хирургического вмешательства некоторое время очень болит шов, поэтому женщине назначают обезболивающие средства. По мере выздоровления неприятные ощущения слабеют с каждым днем.
- На протяжении 2 – 3 недель после кесарева женщине придется усиленно соблюдать интимную гигиену, поскольку в это время ее еще будут беспокоить кровянистые выделения. Потом они полностью исчезнут.
- Примерно 2 недели после рождения ребенка нужно регулярно обрабатывать шов на животе, чтобы предотвратить его инфицирование и загнивание. Самочувствие при этом омрачается сильными режущими болями в области разреза. Ткань в месте сшивания сначала краснеет, а позже, когда начнется процесс рубцевания, багровеет. В будущем по цвету шрам практически сольется по цвету с кожей. Разрез на матке будет заживать в течение полугода.
- Через 2 месяца после операции женщине рекомендуют понемногу приобщаться к спорту. Интенсивные тренировки допускаются только спустя 6 месяцев. Сексуальную жизнь лучше всего возобновить спустя 1 месяц после родов.
В последнее время все больше будущих мам задумываются о возможности родить малыша через кесарево сечение. Возможно, женщин пугает боль при естественном родорозрешении. Однако риск развития осложнений присутствует как при самостоятельных, так и при оперативных родах. Прежде чем окончательно определиться с тем, каким способом маленький человечек придет в этот мир, нужно внимательно выслушать доводы своего лечащего врача о «плюсах» и «минусах» кесарева сечения.
Загрузка...