Успех лечения больных с пороками сердца и сосудов зависит от того, насколько своевременно:

Выявлен порок,

Направлен ребенок в специализированное учреждение,

Установлен топический диагноз.

На это влияют: 1) степень легочной гипертензии, 2) выраженность недостаточности кровообращения, 3) выбор метода лечения; 4) сроки оперативной коррекции порока.

Свыше 70 % больных, погибших на первом году жизни, имели технически устранимые пороки.

Современная тенденция лечения - это ранняя хирургическая коррекция врожденных пороков сердца. Но следует учитывать, что нередко имеется возможность отсрочить операцию на более поздний срок, когда риск возникновения неблагоприятного исхода стано­вится меньше. Поэтому очень важна роль педиатра-кардиолога в интенсивном раннем и адекватном консервативно-медикаментозном лечении и регулярном наблюдении, проводимом совместно с кардиохирургом.

Этапы наблюдения за детьми с ВПС или подозрением на таковой:

1. Все дети с подозрением на наличие ВПС должны быть обследованы участковым кардиологом и направлены в специализированный стационар или кардиологический центр для установления топического диагноза порока.

2. Объем диагностики в специализированном стационаре должен включать:

общеклиническое обследование, ЭКГ, ФКГ, рентгенографию в четырех проекциях, ЭхоКГ с допплерографией, измерение АД на верхних и нижних конечностях, пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы.

3. После обследования в специализированном стационаре должен быть поставлен развернутый диагноз с указанием топики ВПС, степени легочной гипертензии, фазы течения порока, функционального класса СН, характера осложнений и сопутствующих заболеваний.

4. Во всех случаях ВПС необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса о показаниях и сроках хирургической коррекции порока, а при сложных, комбинированных ВПС - вопроса о необходимости проведения зондирования полостей сердца, ангиокардиографии и использования других методов диагностики.

5. При наличии признаков нарушения кровообращения проводится медикаментозная кардиотоническая, кардиотрофическая и общеукрепляющая терапия.

Больным с СН 1-2-го функциональных классов достаточно проведения только кардиотрофической и общеукрепляющей терапии (лечение дистрофии, анемии, полигиповитаминоза, иммунокоррекция).

Больным с СН 3-4-го функциональных классов после проведения активной кардиотонической и мочегонной терапии (кроме больных с ТФ, гипертрофическим субаортальным стенозом) и лечения вазодилататорами (преимущественно ингибиторами АПФ) выписываются под амбулаторное наблюдение кардиолога. Им рекомендуется пролонгированное лечение поддерживающими дозами сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ, препаратов калия и магния, кардиотрофиков.

Умеренные и несложные нарушения сердечного ритма не требуют специального антиаритмического лечения.

При сложных или угрожающих нарушениях ритма сердца после активного лечения антиаритмическими препаратами в амбулаторных условиях осуществляют поддерживающую терапию малыми дозами тех же препаратов или средствами, улучшающими электролитный обмен и метаболизм в миокарде.

Двигательные режимы: Существующая еще тенденция значительного ограничения двигательной активности больных с ВПС некорректна и недопустима. Гиподинамия лишь ухудшает функциональное состояние миокарда, особенно на фоне естественной для возраста физической активности детского организма. С учетом особенностей каждого ВПС необходимо проводить постоянные занятия ЛФК по облегченной программе, курсы легкого лечебного массажа, закаливающие процедуры.

Этапность лечения и кратность наблюдения: Дети с ВПС выписываются из стационара

С определением сроков следующей плановой госпитализации

В местный кардиоревматологический санаторий

Или под амбулаторное наблюдение участкового кардиолога.

Пациенты 1-го года жизни:

Дети первого месяца жизни с ВПС наблюдаются кардиологом еженедельно,

В первом полугодии - 2 раза в месяц,

Во втором - ежемесячно.

Пациенты второго года жизни - 2 раза в год. Не реже 1 раза в 2 года, а иногда и чаще больной должен планово обследоваться в стационаре или кардиоцентре, в том числе и кардиохирургом, для динамического контроля, коррекции доз поддерживающей терапии, санации очагов инфекции. Не реже чем 1 раз в квартал регистрируется ЭКГ, 2 раза в год проводится ультразвуковое исследование сердца и 1 раз в год - рентгенография грудной клетки (во фронтальной и левой боковой проекциях)

10. Диспансерное наблюдение предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышение иммунологической защиты ребенка и санацию хронических очагов инфекции.

11. Больные с неревматическими кардитами после выписки из стационара, в котором они проводят в среднем 1½ мес, поступают под наблюдение педиатров и кардиоревматологов. Врачи следят за выполнением назначений и рекомендаций, сделанных в стационаре, и при необходимости проводят их коррекцию. Дигоксин и панангин больные получают длительно (до нормализации показателей клинических и инструментальных исследований).

При брадикардии дозу дигоксина необходимо уменьшить, можно два дня в неделю делать перерыв в приеме препаратов. Диуретики назначают в домашних условиях по показаниям в зависимости от диуреза и размеров печени, выраженности одышки; 2-3 раза в год проводят курсы лечения антидистрофическими препаратами.

Дети с острыми и подострыми кардитами находятся под наблюдением кардиоревматолога до полного выздоровления (в среднем 2-3 года). Если процесс становится хроническим или есть сразу первично хронический вариант кардита, то необходимо постоянное наблюдение с регулярным контролем ЭКГ (1 раз в 3-6 мес), рентгенографией грудной клетки (1 раз в 6-12 мес и чаще при подозрении на рецидив заболевания). Реабилитация. Все дети, перенесшие НМ, подлежат диспансерному наблюдению

семейного врача.

После выписки из стационара в течение 3 мес дети осматриваются ежемесячно, затем 1 раз в квартал, а через год - 1 раз в 6 мес, всегда с записью ЭКГ.

Дети, получающие сердечные гликозиды п антиаритмические препараты, подлежат индивидуальному наблюдению, и частота их осмотров определяется педиатром- кардиологом. При отсутствии признаков кардиосклероза детей снимают с диспансерного учета через 5 лет.

При наблюдении за детьми, перенесшими НМ, следует акцентировать внимание ребенка и родителей на необходимости соблюдения двигательного режима.

Расширение его после выписки из стационара осуществляется постепенно с учетом показателей функциональных проб. Тренирующий режим назначают детям с НМ при компенсации сердечно-сосудистой деятельности, хорошем самочувствии,

благоприятной реакции на пробу с физической нагрузкой, стабилизации

положительных сдвигов на ЭКГ, нормальных лабораторных показателях.

В амбулаторных условиях лечебная гимнастика проводится индивидуально или малогрупповым методом (по 2-4 человека).

Ребенок должен посещать занятия ЛФК в поликлинике или выполнять упражнения дома в течение 3-6 мес. В дальнейшем его допускают к занятиям физкультурой в школе в зависимости от клинического варианта НМ.

В специальную группу детей зачисляют через 3-6 мес, а при наличии аритмии - через 12 и более месяцев. Вопросы расширения режима физической нагрузки, перевода детей в подготовительную группу для занятий физкультурой должны решаться совместно с кардиоревматологом. Детям, больным хроническим миокардитом со стойкими признаками нарушения кровообращения, разрешается 1-2 дополнительных выходных дня или обучение на дому. В санатории или на дому по показаниям продолжается медикаментозное лечение: хинолиновые, антиаритмические, мочегонные препараты, сердечные гликозиды и др.

Детей, получающих хинолиновые препараты, должен осматривать 1 раз в месяц офтальмолог. При НМ стрептококковой природы или наличии очагов хронической инфекции показана бициллинопрофилактпка как при ревматизме, консервативное или хирургическое лечение хронических очагов инфекции.

В течение года больным НМ проводят 2-4 курса лечения средствами,

стимулирующими метаболические процессы (рибоксин, витамины, препараты калия).

Курс терапии повторяют через 2-3 мес.

Как реабилитационная мера детям, перенесшим НМ, показано санаторно-курортное лечение, если у них нет сложных и тяжелых нарушений ритма сердца.

Подходы к проведению профилактических прививок детям, перенесшим НМ, должны быть строго индивидуальны. Прививки противопоказаны при аллергической,лекарственной, сывороточной этиологии миокардита.

Дети, перенесшие тяжелые формы миокардита, а также с затяжным, хроническим, рецидивирующим его течением освобождаются от иммунизации на 3-5 лет. При легком течении болезни и отсутствии рецидивов прививки разрешаются через 2года после ликвидации острых проявлений миокардита.

13. Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес., в последующем постоянно - 1 раз в 6 мес. Консультации хирурга, психотерапевта по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

Клинический анализ крови и мочи

Анализ кала на скрытую кровь

ЭФГДС с прицельной биопсией и цитологическим исследованием до и после лечения, в первый год после эрадикации через 6-12 мес., затем 1 раз в год по показаниям

Тесты на НР (гистологический, бактериологический, биохимический – «Хелпил-тест», дыхательный: углеродные и аммиачные – «Хелик-тест»)

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы 1-кратно

Диагностика пороков сердца начинается с обследования беременной женщины. Прослушивание сердечных сокращений позволяет заподозрить порок сердца у плода. Женщину обследуют специалисты на предмет жизнеспособности будущего ребенка. Сразу после рождения врачи неонатологи осматривают малыша, прослушивают у младенца сердечные шумы, следят за первыми часами и днями жизни. При необходимости переводят в специализированные детские центры.

Диспансеризация детей дошкольного и школьного возраста обязательно включает осмотр педиатра и аускультацию сердца. При обнаружении неясных шумов дети направляются к кардиологу, им проводят электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца (УЗИ) и крупных сосудов. Более объективным методом исследования сердечного шума является фонокардиография. Происходит запись и последующая расшифровка звуков. Можно отличить функциональный шум от органического.

УЗИ и доплер эхокардиография сердца позволяют визуально оценить работу разных отделов сердца, клапанов, определить толщину мышцы, наличие обратного заброса крови.

Рентгеновское исследование помогает диагностировать расширение отдельных частей сердца и аорты. Иногда для этого используют вариант контрастирования пищевода. В этом случае пациент делает глоток контрастного вещества, а врач-рентгенолог наблюдает его продвижение. При определенных пороках сердца увеличенные камеры вызывают отклонение пищевода. По этому признаку можно констатировать наличие анатомических дефектов.

Подробнее функциональные и структурные нарушения, основную симптоматику при пороках сердца разберем отдельно для разных форм заболевания.

Приобретенные пороки сердца

Эта болезнь является наиболее частой причиной инвалидности и смертности в молодом возрасте.

По первичным заболеваниям пороки распределяются:

• около 90% - ревматизм;
• 5,7% - атеросклероз;
• около 5% - сифилитические поражения.

Другие возможные заболевания, приводящие к нарушению структуры сердца - затяжной сепсис, травма, опухоли.

Порок сердца у взрослых бывает связан с каким-либо из перечисленных заболеваний. Наиболее часто возникают клапанные пороки. В возрасте до 30 лет - недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Сифилитическая аортальная недостаточность проявляется к 50 – 60 годам. Атеросклеротические пороки возникают в 60-летнем возрасте и старше.

Механизм функциональных нарушений

В результате недостаточности клапанов кровь, выброшенная во время систолы (сокращения) из одного отдела в другой или в крупные сосуды, частично возвращается обратно, встречается со следующей порцией, переполняет весь отдел сердца, вызывает застой.

При сужении сердечного отверстия создаются те же трудности. Через узкое отверстие кровь с трудом проходит в сосуды или следующую камеру сердца. Возникает переполнение и растяжение.

Приобретенные пороки сердца формируются постепенно. Сердечная мышца приспосабливается, утолщается, а полость, в которой скапливается лишняя кровь, расширяется (дилатируется). До определенных пределов эти изменения носят компенсаторный характер. Затем приспособительный механизм «устает», начинает формироваться недостаточность кровообращения.

Наиболее частые пороки этой группы:

• недостаточность митрального клапана;
• митральный стеноз;
• недостаточность аортальных клапанов;
• сужение устья аорты;
• недостаточность трехстворчатого (трикуспидального) клапана;
• сужение правого атриовентрикулярного отверстия;
• недостаточность клапанов легочной артерии.

Характерные функциональные нарушения и симптомы приобретенных пороков

Недостаточность митрального клапана относится к ревматическим порокам сердца. Митральный клапан (двустворчатый) находится между левым предсердием и желудочком. Это наиболее распространенный клапанный порок (3/4 от всех). Только в 3,6% случаев наблюдается в «чистом» виде. Обычно это сочетание поражения клапанов и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (проход между левым предсердием и желудочком). Такой комбинированный порок еще называют «митральным пороком сердца».

Ревматический процесс приводит к сморщиванию створок клапанов, укорочению сухожилий, обеспечивающих их работу. В результате остается щель, через которую кровь при сокращении левого желудочка возвращается обратно в предсердие. Во время следующего сокращения в желудочек поступает больше крови. В результате его полость расширяется, мышцы утолщаются. Приспособительный механизм не вызывает нарушения самочувствия больных, позволяет выполнять привычную работу. Декомпенсация развивается вследствие присоединения стеноза из-за непрекращающейся активности ревматического процесса.

Первые симптомы у детей проявляются после перенесенной ангины. Ребенок жалуется на усталость на уроках физкультуры, одышку, сердцебиение. Малыши перестают принимать участие в играх. У взрослых первые признаки декомпенсации - одышка при ходьбе, особенно при подъеме в гору, склонность к бронхитам.

Характерен внешний вид больного: губы с синеватым оттенком, на щеках румянец. У малышей в связи с усиленным сердечным толчком может формироваться выпячивание грудной клетки, его называют «сердечный горб». При осмотре и прослушивании сердца врач диагностирует характерные шумы. Прогноз течения болезни благоприятен, если удается остановить атаки ревматизма на стадии недостаточности клапанов и не допустить развития стеноза.

Митральный стеноз - сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Самый частый ревматический порок. Около 60% случаев наблюдается в «чистом» виде. Невозможность протолкнуть кровь в желудочек ведет к расширению левого предсердия до громадных размеров. В качестве компенсаторного механизма расширяется и утолщается правый желудочек. Это он через легкие подает кровь в левое предсердие. Срыв приспособления ведет к застою крови в легких.

Одышка - главный симптом этого порока. Дети растут бледными, физически недоразвитыми. Со временем появляется кашель с пенистой мокротой, содержащей кровь, сердцебиения, боли в сердце. Этот симптом особенно характерен после нагрузки, переутомления. Разрываются мелкие застойные вены, окружающие легочную ткань.

Больной бледен, щеки, кончик носа, губы и пальцы синюшны. В эпигастрии видна пульсация сердца. В легких выслушивается измененное дыхание. Диагностика не представляет трудностей. Опасно осложнение - в растянутых левом и правом предсердиях образуются тромбы. Они способны пройти с током крови и вызвать инфаркты почек, селезенки, мозга, легкого. Эта же причина способствует развитию мерцательной аритмии. При быстром течении ревматизма инвалидизация больных наступает вследствие тяжелых осложнений.

Недостаточность аортальных клапанов возникает при длительном течении ревматизма, сифилиса, хронического сепсиса, является результатом выраженного атеросклероза. Клапаны становятся плотными, малоподвижными. Они не закрывают полностью выходное отверстие, по которому кровь поступает из левого желудочка в аорту. Часть крови возвращается в желудочек, он резко расширяется, мышцы утолщаются. Недостаточность кровообращения сначала наступает по левожелудочковому типу (сердечная астма, отек легких), затем присоединяется правожелудочковые проявления (как при митральном стенозе).

Больные бледные, видна сильная пульсация сосудов шеи, характерен симптом покачивания головы вместе с пульсацией. Жалобы на головокружение, головную боль, боли в области сердца связаны с недостаточностью снабжения кислородом. Характерно изменение артериального давления: верхние цифры повышены, нижние значительно снижены. Прогноз связан с течением основного заболевания.

Недостаточность трехстворчатого клапана, находящегося между правыми отделами сердца, не встречается в «чистом» виде. Этот порок формируется как следствие компенсации при митральном стенозе. Проявления порока наблюдаются на фоне других симптомов. Можно особое значение придать отечности и одутловатости лица, синюшности кожи верхней половины туловища.

На другие приобретенные формы пороков приходится по данным медицинской статистики около 1%.

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки являются сложным нарушением развития сердца у плода на стадии эмбриона. Точных указаний о причинах возникновение пока не существует. Установлена определенная роль инфекции материнского организма в начальной стадии беременности (грипп, краснуха, вирусный гепатит, сифилис), недостатка белка и витаминов в питании будущей матери, влияние радиационного фона.

Наиболее частыми пороками являются незаращение:

• боталлова протока;
• межжелудочковой перегородки;
• межпредсердной перегородки.

Редкие пороки: сужение легочной артерии, перешейка аорты.

Изолированный порок встречается в единичных случаях. У большинства детей аномальное развитие приводит к сложному комбинированному анатомическому изменению сердца.

Открытый боталлов проток необходим на утробном периоде развития. Он соединяет легочную артерию и аорту. К моменту рождения этот путь должен закрыться. Порок чаще встречается у женщин. Он характеризуется переливанием крови из правого желудочка в левый и обратно, расширением обоих желудочков. Клинические признаки выражены наиболее резко при большом отверстии. При маленьком - могут быть длительно незамеченными. Лечение - только оперативное, производится прошивание протока и его полное закрытие.

Дефект межжелудочковой перегородки представляет собой незаращенное отверстие до двух см в диаметре. В связи с большим давлением в левом желудочке, кровь перегоняется направо. Это вызывает расширение правого желудочка и застой в легких. Компенсаторно увеличивается и левый желудочек. Даже при отсутствии жалоб у пациентов определяются характерные шумы при прослушивании сердца. Если положить руку в область четвертого межреберья слева, то можно почувствовать симптом «систолического дрожания». Лечение при декомпенсации порока только оперативное: производится закрытие отверстия синтетическим материалом.

Дефект межпредсердной перегородки составляет до 20% всех случаев врожденных пороков. Часто входит в состав комбинированных пороков. Между предсердиями существует овальное отверстие, которое закрывается в раннем детском возрасте. Но у некоторых детей (чаще девочек) оно так и не закрывается. Со стороны левого предсердия отверстие прикрыто листком клапана и плотно прижимает его, так как здесь давление больше. Но при митральном стенозе, когда давление в правых отделах сердца возрастает, кровь проникает справа налево. Если отверстие совершенно не закрыто даже клапаном, то происходит смешение крови, переполнение правых отделов сердца. Лечение порока только оперативное: мелкий дефект зашивают, большой - закрывают трансплантатом или протезными материалами.

Осложнениями врожденных незаращений являются необычные тромбоэмболии.

Для диагностики в этих случаях используется рентгеновское исследование с контрастным веществом. Введенное в одну камеру сердца, оно переходит через открытые протоки в другую.

Особую трудность в лечении представляют комбинированные пороки из четырех и более анатомических дефектов (тетрада Фалло).

Хирургическое лечение врожденных пороков в настоящее время проводится на ранних стадиях, чтобы не допустить декомпенсации. Диспансерное наблюдение пациентов требует постоянной защиты от инфекции, контроля за питанием, физической нагрузкой.

Еще статьи про пороки сердца

Хроническая ревматическая болезнь сердца: понятие, лечение и профилактика

В структуре заболеваний системы кровообращения на четвертом месте после гипертонии, ИБС и инсульта стоит хроническая ревматическая болезнь сердца. Эта патология имеет четкую взаимосвязь с перенесенным когда-то инфекционным заболеванием, вызванным гемолитическим стрептококком (ангина, обострение хронического тонзиллита и т.д.), который обладает склонностью к повреждению соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, суставов, а также мозговой ткани и кожи.

У некоторых людей развивается осложнение ангины в виде острой ревматической лихорадки, приводящей к воспалительным изменениям в тканях и клапанном аппарате сердца с постепенным формированием пороков.

Таким образом, ХРБС — это сочетание ревматического кардита и пороков сердца, способствующее в дальнейшем развитию сердечной недостаточности, аритмий и тромбозов. Болезнь распространена как среди детей и подростков, так и среди взрослого населения планеты.

Основные проявления ХРБС

1. Симптомы интоксикации общего плана — слабость, недомогание, бледность, повышение утомляемости.
2. Одышка сначала при нагрузке, а затем и без нее, могут наблюдаться приступы нехватки воздуха во время ночного сна.
3. Отеки в области голеней и лодыжек симметричного характера.
4. Ощущения учащенного сердцебиения.
5. Нарушения ритма сокращений сердца.
6. Боли в груди, возникающие при нагрузке.
7. Может быть кашель с отделением мокроты или даже с примесью крови (чаще при поражении митрального клапана).
8. Цианоз носогубного треугольника на лице, румянец на щеках (при пороках митрального клапана)
9. Чувство пульсации в сосудах шеи и внутри груди (характерно при недостаточности аортального клапана).
10. Похудание и отставание в физическом развитии у деток (при митральном стенозе).
11. Головокружения и обмороки (при недостаточности аортального клапана).

Таким образом, среди общих симптомов ХРБС есть отдельные особенности, характерные для определенных пороков сердца.

Основные виды хронической ревматической болезни сердца

Это заболевание включает в себя ревматический кардит (миокардит или перикардит) и пороки клапанного аппарата. Классификация поражений клапанов основана на анатомическом дефекте, возникающем в результате ревматического воспаления.

Различают:

• пороки со стенозом (сужением отверстия клапана) — митральный, аортальный стенозы;
• пороки с недостаточностью (неполноценное смыкание створок при закрытии клапана) — аортальная, митральная недостаточность;
• сочетанные пороки в одном и том же клапане;
• комбинированные пороки — одновременное поражение разных клапанов сердца.

В отличие от врожденных аномалий, эти пороки формируются постепенно, в течение нескольких лет, поэтому клинические проявления нарастают по мере прогрессирования заболевания.

Как проводят диагностику пороков сердца

1. Оценка жалоб больного (обращают внимание на слабость, одышку, сердцебиения, симметричные отеки на ногах и т.д.).
2. Сбор анамнеза жизни и болезни (предрасположенность к ангинам, перенесенная острая ревматическая лихорадка, повторные случаи ревматических атак).
3. Данные осмотра больного — внешний вид (симптомы общей интоксикации); перкуссия (определение расширения нормальных границ сердца методом выстукивания); аускультация (выслушиваются шумы, нарушения ритма, глухость сердечных тонов).
4. ЭКГ — исследование проводят для диагностики аритмии.
5. Допплерэхокардиография — определение вида сердечного порока, а также нарушений гемодинамики.
6. Консультации специалистов — ревматолога, кардиолога, кардиохирурга.

Как лечится ХРБС

Медикаментозное лечение включает препараты:

• противоаритмического действия (бисапролол),
• мочегонные средства по схеме лечащего врача,
• антиангинальные и гипотензивные средства,
• сердечные гликозиды (дигоксин) по схеме до насыщения, затем длительно в поддерживающей дозировке с постепенной отменой под контролем врача;
• непрямые антикоагулянты — для профилактики тромбообразования.

При неэффективности консервативного лечения проводят операции по рассечению створок или протезированию сердечных клапанов.

Профилактические мероприятия

Хроническая ревматическая болезнь сердца опасна своими последствиями — сердечная недостаточность, аритмии, тромбозы, тромбоэмболии, бактериальный эндокардит. Поэтому вопросам профилактики уделяется большое значение.

Первичная профилактика — проводится для того, чтобы не развилась острая ревматическая лихорадка:

• организация качественного питания, активный отдых на природе, закаливание;
• санация всех хронических очагов инфекции в организме (кариес, тонзиллиты, аденоиды и т.д.);
• адекватная терапия с соблюдением постельного режима при заболевании вирусными и бактериальными инфекциями.

Вторичная профилактика — это мероприятия по недопущению возникновения рецидивов ревматических атак и прогрессирования уже имеющегося заболевания:

• периодическое введение антибиотиков длительного действия в течение не менее 5 лет после перенесенной ОРЛ;
• профилактика развития бактериального эндокардита — назначение антибиотиков после любых хирургических вмешательств (например, удаление зуба или миндалин и т.д.)

ХРБС — не приговор, адекватное правильное лечение и полноценная профилактика способствуют улучшению качества жизни и ее продолжительности у пациентов с любыми пороками сердца.

Режим ребенка с врожденным пороком сердца должен быть предохраняющим, с максимальным пребыванием на воздухе, посильными физическими упражнениями. Следует закалять ребенка, систематически назначать средства для повышения иммунной защиты и оберегать от инфекций. Все дети с врожденными пороками сердца должны систематически заниматься лечебной физической культурой под наблюдением врача.

Особенности питания: до 1-летнего возраста рекомендуется грудное молоко с соответствующими корректирующими добавками. Детям старше 1-летнего возраста, предлагается диета № 10 с ограничением легкорастворимых углеводов, соли, экстрактивных веществ при нормальном количестве белка и жира. Для предотвращения церебральным осложнением ребенок с "синей" врожденным пороком сердца должен получать достаточное количество жидкости. При выраженной недостаточности кровообращения или ее прогрессировании показано чаще кормления меньшим объемом пищи, сцеженным грудным молоком детей 1-го года жизни. При недостаточности кровообращения III степени, а иногда II Б степени кормления новорожденных проводят через зонд.

Схема диспансерного наблюдения детей с врожденными пороками сердца

Педиатр	VI фазе на 1-м месяце жизни - 1 раз в неделю; в возрасте 2-6 мес - 2 раза в месяц;в возрасте 7-12 мес - 1 раз в месяц; в возрасте 1-3 лет - 1 раз в 2 мес.VII фазе - 2 раза в год.VIII фазе - 2-3 раза в год и по индивидуальному графику
Кардиохирург	По показаниям
Отоларинголог, стоматолог	2 раза в год
Методы исследования	Общий анализ крови - не реже 2 раз в год, контроль пульса и артериального давления во время каждого осмотра, термометрия.Функциональные сердечно-сосудистые пробы - по показаниям. Эхокардиография, электрокардиография в случае обычного течения патологии - 2 раза в год; в фазе адаптации, при тяжелом течении и лечении дигоксином - по индивидуальному плану. Рентгенография органов грудной клетки на 1-2-м году жизни - не реже 1 раза в год, далее - 1 раз в 2-2,5 года, по показаниям чаще
Занятия в школе, группа занятий физической культурой	Индивидуально, в зависимости от тяжести порока. Школьники без жалоб в период компенсации могут заниматься физической культурой в специальной или подготовительной группах с освобождением от участия в соревнованиях и спортивных играх, связанных со значительным физическим нагрузкам, занятий на спортивных снарядах
Проведение профилактических прививок	Противопоказаны при сердечной недостаточности
Санаторно-курортное лечение	В санаторий местного значения направляют детей с недостаточностью кровообращения 0 или I степени. Во вторую климатическую зону - только в случае отсутствия недостаточности кровообращения
Профессиональная ориентация	Дети, перенесшие операцию по поводу открытого артериального протока, дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки с хорошим результатом, профессионального ограничения не имеют. В остальных случаях выбирается профессия без значительной физической нагрузки и охлаждения, не требующая длительного вынужденного положения тела

Прогноз при врожденных пороках сердца

При врожденных пороках сердца возможно "самоизлечение" - в 30% происходит спонтанное закрытие дефекта при дефекте межпредсердной перегородки (вторичный), в 45% до 5-6-летнего возраста при дефекте межжелудочковой перегородки (дефект мембранозной мышечной части менее 1 см) , в 3-10% до 3 лет жизни при открытом артериальном протоке.

Отдаленные последствия операций, выполненных в детском возрасте, в большинстве случаев хорошо.

Без оперативного лечения продолжительность жизни детей с врожденными пороками сердца может быть разной: при стенозе устья аорты 25%, а при тетради Фалло, дефекте межжелудочковой перегородки, коарктацииаорты - до 50% детей умирает в первые месяцы жизни; при других врожденных пороках сердца с меньшими нарушениями гемодинамики продолжительность жизни в среднем составляет 20-30 лет.

Вопросы для самоконтроля

1. Этиология врожденных пороков сердца.

2. Значение внутриутробных инфекций в развитии врожденных пороков сердца.

3. Классификация врожденных пороков сердца.

4. Клинико-инструментальные диагностические особенности недостатков с обогащением малого круга кровообращения.

5. Клинико-инструментальные диагностические особенности недостатков со обеднением малого круга кровообращения.

6. Клинико-инструментальные диагностические особенности недостатков с нормальным легочным кровотоком.

7. Показания к направлению детей в специализированный кардиохирургический заведение.

8. Осложнения и сопутствующие заболевания, которые могут возникнуть при врожденных пороках сердца.

9. Терапия неотложных состояний (сердечной недостаточности, гипоксемической приступов).

10. Диспансерное наблюдение детей с врожденными пороками сердца.

11. Прогноз врожденных пороков сердца.

12. профилактики врожденных пороков сердца.

1. Какое самое частое осложнение тетради Фалло?

A. Пиелонефрит.

Б. Эндокардит.

B. Тромбоз сосудов.

Г. Кровотечение.

Д. Ревматизм.

2. Какие проявления "критической" врожденного порока сердца у новорожденных и грудных детей является абсолютным показанием к срочной консультации в кардиохирургическом отделении?

A. Бледность кожи.

Б. Нарушение кровообращения.

B. Изменение стула.

Г. Срыгивание.

Д. Уменьшение аппетита.

3. Какую недостаток называют болезнью Толочинова-Роже и характеризует меткому выражению: "Много шума из ничего"?

A. открытого артериального протока.

Б. Дефект межпредсердной перегородки первичный.

B. Стеноз легочной артерии подклапанный.

Г. Коарктация аорты, "инфантильный" вариант.

Д. Дефект мышечной части межжелудочковой перегородки в диаметре менее 1 см.

4. Для какой недостатки важным диагностическим признаком является низкий систолическое давление и пульсовое артериальное давление на верхних конечностях?

A. Стеноз устья аорты.

B. Коарктация аорты.

Г. Тетрада Фалло.

Д. Транспозиция магистральных сосудов.

5. Какая недостаток в своей основе имеет два изолированных круга кровообращения и поэтому сопровождается другими компенсаторными сердечными дефектами?

A. Дефект межпредсердной перегородки.

Б. Открытый артериальный проток.

B. Транспозиция магистральных сосудов.

Г. Тетрада Фалло.

Д. Стеноз устья аорты.

ОТВЕТЫ: 1 - В; 2 - Б; 3 - Д; 4 - А; 5 - В.

1. Ребенок, 2 мес, в тяжелом состоянии. Пониженного питания, наблюдается выраженный периоральный и акроцианоз. Дыхание стонущее, до 70 в 1 мин. Во время перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука паравертебрально, при аускультации - много крепитирующих хрипов. Границы сердца смещены влево и вправо, выслушивается грубый систолический шум над всеми отделами сердца, больше в третьем-четвертом мижребрових промежутке слева от грудины, акцент II тона над легочной артерией. Печень увеличена на 3 см, безболезненная, плотная. Какой диагноз установлен ребенку?

A. Ревматизм И, панкардит, острое течение, НК III ст.

Б. Врожденный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения - дефект межжелудочковой перегородки, фаза адаптации, НК II Б ст.

B. Врожденный порок сердца с обеднением малого круга кровообращения - тетрада Фалло, фаза декомпенсации, НК III ст.

Г. Неревматический кардит (приобретенный), острое течение, НК III ст.

Д. Врожденный порок сердца с нормальным легочным кровообращением - стеноз устья аорты, фаза адаптации, НК III ст.

2. Ребенок, 6 лет, не может бегать, быстро устает, часто жалуется на головную боль, шум в ушах, носовые кровотечения. При осмотре обнаружено гипотонию и гипотрофии мышц ног, бледность кожи над ними, верхний плечевой пояс развит соответственно возрасту. Пульс на лучевых артериях напряженный, пульсация брюшной и бедренных артерий слаба. Артериальное давление на руках - 120/80 мм рт. ст., на ногах - 60/0 мм рт. ст. Во аускультации выслушивается систолический шум во втором мижребрових промежутке справа и в межлопаточной области. Которая врожденный порок сердца у больного?

A. Открытый артериальный проток.

Б. стеноз устья аорты.

B. Дефект межпредсердной перегородки.

Г. Коарктация аорты.

Д. Транспозиция сосудов.

3. Ребенку, 2,5 года, с тетрадой Фалло оказывается помощь по поводу цианотично-одышечно нападения, протекает без потери сознания. Ребенок принял коленно-грудное положение. ему предоставляется увлажненный кислород, введенные растворы промедола из расчета 2 мг на 1 кг массы тела, обзидана - 0,1 мг на 1 кг массы тела. Ваши действия?

A. Согласно предназначенных.

Б. Необходимо ввести 0,05% раствор строфантина.

B. Дать дигоксин внутрь.

Г. Обязательно начать внутривенную инфузионную терапию с введением 5% раствора натрия гидрокарбоната, плазмы, 20% раствора глюкозы.

Д. Не теряя время, перевести ребенка на искусственное дыхание.

4. У доношенного ребенка, 8 дней от роду, прослушивается грубый систоло-диастолический шум над всей областью сердца, что свидетельствует об открытой артериальный проток без нарушения периферического кровообращения. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

A. расценить эти данные как открытый артериальный проток и оперировать ребенка немедленно.

Б. При отсутствии нарушения периферического кровообращения в первые месяцы жизни направить ребенка на операцию во втором полугодии.

B. Назначить терапию индометацином.

Г. Объяснить эти изменения как физиологическое явление в период адаптации новорожденного.

Д. Поскольку открытый артериальный проток в 100% случаев самоизлечивается, нет необходимости раннего оперативного лечения.

5. У ребенка, 1,5 года, отмечается постоянный цианоз кожи от времени рождения. Отмечено отставание в физическом развитии, деформации пальцев рук - часовые стекла, барабанные палочки. Перкуторно границы сердечной тупости смещены вправо, при аускультации ослаблен II тон над легочной артерией, грубый систолический шум в третьем-четвертом мижребрових промежутке слева. На рентгенограмме: увеличение правых отделов сердца, обеднение легочного рисунка. В общем анализе крови: эритроцитов - 5,8 * 10 в 12 степени / л, гемоглобин - 180 г / л. Которая врожденный порок сердца у ребенка?

A. Дефект межжелудочковой перегородки.

Б. стеноз устья аорты.

B. Стеноз устья легочной артерии.

Г. Коарктация аорты.

Д. Тетрада Фалло.

ОТВЕТЫ: 1 - Б; 2 - Г; 3 - А; 4 - Б; 5 - Д.

Выявление ВПС у ребенка всегда вызывает тревогу у родителей и близких родственников. Ребенок с раннего возраста развивается в атмосфере неадекватного воспитания - гиперопеки.
При выявленном ВПС ребенок должен быть взят на учет врачом-кардиологом с обязательным осмотром каждые 3 мес или чаще в первые 2-3 года жизни (в первой фазе течения), а в последующем - 2 раза в год и после перенесенных заболеваний с систематическим лабораторным и инструментальным обследованием. При диспансерном наблюдении необходимы плановые обследования ЛОР-специалистом, стоматологом, окулистом с осмотром глазного дна, а при необходимости - исследованием бульбарной конъюнктивы методом биомикроскопии, и психоневрологом. Неврологические нарушения при ВПС обусловлены:
аномалиями развития мозга - сочетанными кардиоцеребральными эм- бриопатиями;
вторичными изменениями, вызванными хронической гипоксией мозга;
острыми расстройствами мозгового кровообращения.
При всех ВПС наиболее часто встречаются нейроциркуляторная дисфункция и психопатологические синдромы во II и особенно III фазу течения порока (Бадолян Л. О.).
Для ребенка с ВПС необходимо создание индивидуального режима питания и ухода с максимальным пребыванием на свежем воздухе, посильными физическими упражнениями. Необходимо закалять ребенка, стремиться к повышению иммунитета и оберегать его от инфекций.
Консервативное лечение детей с ВПС преследует выполнение трех задач:
оказание неотложно^ помощи при катастрофических состояниях;
лечение больных с различными осложнениями и сопутствующими заболеваниями;
своевременное направление ребенка на консультацию к кардиохирургу.
Первое место среди катастрофических состояний занимает острая и подо- страя сердечная недостаточность, которая наиболее часто развивается у детей с пороками, сопровождающимися артериовенозным шунтом крови или препятствием к выбросу крови из желудочков. Острая сердечная декомпенсация при врожденных пороках сердца нуждается в экстренной педиатрической по-мощи, может быть двух разновидностей.
При ВПС, сопровождающихся перегрузкой малого круга кровообращения (так называемые «белые» пороки сердца, фиброэластоз миокарда), острые интеркуррентные заболевания могут вызвать левожелудочковую сердечную недостаточность, при которой преобладает не столько снижение сердечного выброса, сколько перегрузка малого круга кровообращения. У ребенка нарастают одышка (Первоначально экспираторная, затем смешанная), тахикардия, появляются цианоз, обилие влажных хрипов в Легких. В диагностике помогают данные анамнеза (родители обычно знают о пороке сердца) и признаки хронической гипоксии, проявляющиеся в отставании физического и моторного развития, частых заболеваниях ребенка.
Терапия этого вида сердечной недостаточности должна основываться прежде всего на использовании салуретиков (лазикс) и оксигенотерапии с самосто-ятельным дыханием под постоянным положительным давлением. При отсутствии эффекта лечение проводят по аналогии с терапией отека легких. Тактическое решение зависит от степени тяжести сердечной недостаточности и от характера интеркуррентного заболевания. Госпитализации подлежат все дети с пневмонией и признаками дыхательной недостаточности любой степени. При ОДН II-III степени детей необходимо направлять в реанимационное отделение. В других случаях, если проводимое лечение купировало обострение сердечной недостаточности, ребенок может быть оставлен дома.
При ВПС с обеднением малого круга кровообращения на фоне стеноза легочной артерии («синие» пороки сердца типа тетрады Фалло) декомпенсация может проявиться синюшечно-одышечньм приступом. На фоне обычного ак- роцианоза у больного возникает приступ одышки, тахикардии и усиления цианоза. Вначале ребенок возбужден, а затем может впасть в гипоксическую кому), сопровождающуюся судорогами. При физикальном обследовании такого больного отмечают: расширение границы сердца, грубый, проводящийся на все точки систолический шум и «сухие» легкие. В патогенезе синюшечно- одышечных приступов основное значение, по-видимому, принадлежит спаз- му выходного отдела правого желудочка и стенозированной легочной артерии. Это приводит к полному шунтированию кровотока в аорту.
Основу терапии этого осложнения «синих» пороков сердца составляют оксигенотерапия, коррекция метаболического ацидоза и лекарственное воздействие на спазм начальных отделов легочной артерии. Лечение ацидоза в данной ситуации оправдано, так как он поддерживает легочную гипертензию. Применяют 4% раствор натрия гидрокарбоната: первоначально вводят 5 мл/кг (200 мг/кг) внутривенно медленно в течение 5 мин, затем повторяют эту дозу, но уже разделив ее на две равные части: одну половину назначают в первые 30 мин, вторую - в течение последующих 4 ч.
Лекарственную терапию начинают с подкожного или внутривенного вве-дения морфина (менее эффективно - промедола) - 0,1-0,2 мг/кг. При от-сутствии эффекта используют (осторожно!) внутривенно обзидан. Дозу препарата 0,1-0,2 мг/кг вводят медленно (1 мл/мин) в 10 мл 20% раствора глюкозы. Желательна оксигенотерапия с постоянным положительным дав-лением на выдохе, равным 6-8 см вод. ст. При судорогах в этих случаях применяют натрия оксибутират, одновременно являющийся и антигипоксантом.
При лечении синюшечно-одышечных приступов противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики. Первые, увеличивая сердечный выброс, будут усиливать шунт справа-налево и провоцировать приступ. Вторые - на фоне поли- цитемии, типичной для этих пороков сердца, еще больше увеличат сгущение крови. Дети с синюшечно-одышечным приступом подлежат госпитализации только при неэффективности терапии. При успехе мероприятий первой помощи больной может быть оставлен дома с рекомендацией последующего применения обзидана в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки.
Осложнения со стороны мозга в виде гемипарезов или параличей могут развиваться на фоне гипоксемического приступа (стаз в мозговых сосудах) либо в результате парадоксальной эмболии, возникающей при шунте крови справа налево. Лечение таких больных проводят с участием педиатра-невропатолога.
Для предупреждения мозговых осложнений ребенок с «синим» ВПС не должен быть ограничен в жидкости. У детей в терминальной фазе болезни при развитии этих осложнений необходимо провести исследование свертывающей и антисвертывающей систем крови для решения вопроса о патогенезе нарушений (тромбоз, кровоизлияние) и проведения соответствующей терапии.
Во II фазу течения ВПС проводят систематическую санацию очаговой инфекции ротовой полости и ЛОР-органов (консервативную и оперативную) с целью профилактики бактериального эндокардита, абсцессов мозга, хронической пневмонии. Эта фаза является оптимальной для хирургической коррекции аномалий сердца.
При ВПС с хронической гипоксемией в третьей фазе течения развиваются коллаптоидные состояния, которые лечат назначением инотропов быстрого действия (добутрекс, допамин) с постепенной их заменой путем медленного насыщения сердечными гликозидами.
" Показаны |3-адреноблокаторы и кардиотрофные средства (рибоксин, па- нангин, оротат калия, витамины В6, Е, В]2).
Единственный способ лечения ребенка с ВПС - операция. Достижения кардиохирургии, анестезиологии и кардиореанимации позволяют успешно лечить 98-100% таких ВПС, как ДМЖП, болезнь Толочинова-Роже, ОАП, тетрада Фалло. Остается проблемой лечение таких заболеваний, как общий желудочек, синдром гипоплазии левого желудочка. Эти состояния первоначально нуждаются в применении паллиативных хирургических процедур в качестве подготовки к последующему более дифференцированному вмешательству (например, шунтирование и операция Norwood как подготовительное вмешательство при синдроме гипоплазии левого сердца). Летальность после таких предварительных вмешательств достигает 30%. Выжившим детям в последующем проводят операцию Fontan (пересадка верхней и нижней полых вен в легочную артерию), летальность при которой менее 5%.
В последнее десятилетие широкое применяют катетеризацию сердца с последующим введением соответствующих инструментов, позволяющих затем провести транссосудистую ангиопластику (закрытие дефектов перегородок сердца, ОАП) или ликвидацию стенозов легочной артерии либо аорты. Успех этих вмешательств обусловлен их относительно малой инвазивностью и низ-кой летальностью.
При неблагоприятном течении первой фазы, то есть развитии сердечной недостаточности, прогрессирующей легочной гипертензии или тяжелых ги- поксемических приступов, не поддающихся консервативному лечению, показана операция в раннем возрасте.
В терминальной фазе оперативное устранение порока не приносит излече-ния, так как наблюдаются дистрофические и дегенеративные изменения в сердечной мышце, легких, печени, почках.
Показания к хирургическому лечению ВПС могут быть экстренными в первую фазу или плановыми во вторую фазу течения.
Экстренные операции у детей с ВПС и обогащением малого круга кровообращения (ДМЖП, АВК, ОАС) производят при прогрессирующей сердечной недостаточности и (или) легочной гипертензии, рецидивирующей бронхолегочной инфекции, гипотрофии II-III степени при безуспешности консервативной терапии. В этих случаях проводят операцию Мюллера-Альберта, заключающуюся в сужении основного ствола легочной артерии (создание искусственного стеноза). Оперируют радикально детей с ОАП, а в некоторых клиниках - и больных с ДМЖП первых двух лет жизни.
При ТМС в первые 2 мес жизни производят баллонную атриосептостомию по Рашкинду при первичной катетеризации сердца. У детей старше 2-3 мес проводят иссечение межпредсердной перегородки (операция Блелока-Ханло- на) для улучшения смешения крови на уровне предсердий. Если ТМС сочетается с легочной гипертензией, то одновременно суживают легочную артерию.
При пороках с обеднением малого круга кровообращения (болезнь Фалло, ТМС со стенозом легочной артерии, АТК) экстренные операции необходимы при тяжелых гипоксемических приступах с прогрессирующей гипоксемией и гипоксией. Операция заключается в обогащении легочного кровотока путем создания анастомоза между восходящей аортой или ее ветвью и легочной артерией: Блелока-Тауссиг (подключично-легочный анастомоз), Ватерстоу- на-Кули (внутриперикардиальный анастомоз между восходящей аортой и правой ветвью легочной артерии) и др. При АТК иногда приходится также расширять межпредсердное сообщение.
В группе пороков, сопровождающихся препятствием к выбросу крови из желудочков (СА, ИСЛА с клапанным стенозом), при прогрессирующей сердечной недостаточности производят аортальную или пульмональную валь- вулотомию с доступом через желудочек.
Операция по поводу КА заключается в устранении суженной части аорты и создании анастомоза конец в конец или вшивании сосудистого протеза.
Больных, перенесших паллиативные операции, через 2-3 года оперируют повторно. Поэтому педиатр-кардиолог должен стремиться консервативными методами лечения сохранить жизнь ребенка до II фазы течения порока.
Радикальные операции направлены на устранение анатомического дефекта и (или) нормализацию гемодинамики. Перед плановой операцией ребенка госпитализируют в кардиологическое отделение для обследования, дополнительной санации очагов инфекции и консультации психоневролога. Если имеются астенические симптомы или признаки психопатии (у детей выражена эгоцентричность, чрезмерная требовательность, упрямство, истероидные реакции и т. д.), проводят лечение настоями валерианы, пустырника, небольшими дозами седуксена и др.
Послеоперационные осложнения проявляются в виде вторичных стенозов или в регургитации кровотока. После ангиопластики возможно развитие эндокардитов и нередко необходимо профилактическое применение антибиотиков. После операции Fontan повышается риск возникновения аритмий, недостаточности миокарда, белоктеряющей энтеропатии и возрастает риск осложнений антикоагулянтной терапии.
В послеоперационном периоде больных ежемесячно наблюдает кардиолог и 1 раз в 3 мес кардиохирург. Для большинства детей, перенесших радикальную операцию, период реабилитации составляет 12 мес, затем можно оценить ее результат.
Эффективность диспансерного наблюдения определяется сохранением жизни больного, своевременным хирургическим лечением, психологической, функциональной и социальной реабилитацией.

Диагностика артериальной гипертонии, несмотря на кажущуюся простоту, представляет для участкового врача ряд сложностей. Во-первых, лица со стабильно повышенным артериальным давлением в значительной части случаев не предъявляют никаких жалоб, чувствуя себя здоровыми. Во-вторых, в ранних стадиях гипертонической болезни подъемы артериального давления могут быть столь кратковременными, что их очень трудно уловить. Поэтому при диагностике артериальной гипертонии необходимо учитывать следующее.

1. Артериальное давление следует измерять всем независимо от их возраста и самочувствия.
2. Измерение артериального давления надо производить многократно на. обеих руках. Особенно ценно его измерение после трудного рабочего дня, волнений, при плохом самочувствии.
3. Специального внимания заслуживают лица с вегетативно-сосудистой неустойчивостью, наклонностью к региональным ангиоспазмам, занятые на напряженной ответственной работе, с семейным предрасположением к гипертонии.

На следующем этапе врачу предстоит решить вопрос, имеется ли у больного гипертоническая болезнь или симптоматическая (вторичная) гипертония, связанная с почечными, эндокринными, гемодинамическими нарушениями или поражением центральной нервной системы. Это особенно важно в отношении лиц с высоким артериальным давлением в возрасте до 40 лет. Ценность этиологического диагноза гипертонии очень велика, так как в части случаев оперативное вмешательство позволяет радикально вылечить больного. Однако выяснить природу гипертонии часто удается только в условиях квалифицированного стационара. Следует подчеркнуть, что диагноз гипертонической болезни в настоящее время является диагнозом исключения: лишь при исключении любого другого происхождения артериальной гипертензии можно остановиться на диагнозе гипертонической болезни.

В профилактическом лечении больных второй группы особое внимание следует уделить нормализации бытовых и производственных условий, обеспечивающей щадящий охранительный режим, исключению избыточного питания, занятиям физкультурой, курортному лечению. В медикаментозной терапии предпочтение отдается седативным, транквилизирующим средствам, препаратам раувольфии. Этих больных врач осматривает два раза в год. При очередных осмотрах необходимы исследование крови и мочи, флюорография грудной клетки, электрокардиография, исследование глазного дна. По мере стабилизации гипертонии (вторая, отчасти третья группа) необходимо переходить на постоянную поддерживающую терапию комплексом современных гипотензивных средств из групп раувольфии, салуретиков, производных альфа-метилдофа, гуанетидина и спиронолактонов. В этой стадии важнейшими задачами диспансерного наблюдения являются:

1. Подбор комбинации и доз препаратов, обеспечивающих больному «рабочий» уровень артериального давления. Ни в коем случае нельзя ограничиваться снижением высоких цифр давления с последующей отменой медикаментозной терапии. Гипотензивный эффект препаратов обеспечивается только их систематическим приемом. Каждый очередной подъем давления может оказаться для больного роковым.
2. Предупреждение опасных проявлений побочного действия лекарственной терапии.
3. Предупреждение регионарных расстройств кровообращения (мозгового, коронарного).

Посещения врача в этот период должны быть более частыми, особенно при ухудшении самочувствия.
Больные четвертой - пятой групп по существу нуждаются в постоянном внимании участкового врача. В связи с изменением сосудов жизненно важных органов снижать давление у них следует более медленно, постепенно и не до очень низких цифр.

Снятие с диспансерного учета возможно в том случае, если артериальное давление без поддерживающей гипотензивной терапии остается стойко нормальным в течение 1 года при гипертонической болезни I стадии и в течение 2 лет при гипертонической болезни IIА стадии.

Ревматизм .

Лица, осмотренные с целью выявления ревматизма, делятся на 5 групп:

1. здоровые лица, подлежащие общепрофилактическому осмотру раз в год;
2. так называемые угрожаемые по ревматизму или предрасположенные к ревматизму лица (молодые люди, страдающие хроническими, часто обостряющимися очаговыми инфекциями, лица с продолжительным субфебрилитетом, артральгией, болями в сердце);
3. больные ревматизмом, с пороком и без порока сердца, не имеющие в неактивную фазу сердечной недостаточности и нарушения трудоспособности;
4. больные ревматическими пороками сердца с нарушением кровообращения в неактивной фазе ревматизма и стойкой нетрудоспособностью;
5. больные пороками сердца со стойким и тяжелым нарушением кровообращения, полностью нетрудоспособные, требующие постоянного ухода.

Общими по отношению ко всем четырем последним группам являются следующие мероприятия.

1. Всем больным ревматизмом показана санация очагов инфекции, включая их хирургическое лечение. Эти больные должны быть трудоустроены таким образом, чтобы условия труда исключали возможность переохлаждения, частых простуд, значительного физического напряжения, вызывающего недостаточность кровообращения (при пороке сердца).
2. Течение ревматизма характеризуется периодически возникающими рецидивами активного воспалительного процесса. Поэтому своевременная их диагностика является важной задачей диспансерного наблюдения. В поликлинических условиях в этом плане важны исследование крови на лейкоциты, РОЭ, лейкоцитарную формулу, исследование титра противострептококковых антител, α 2 - и γ-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка, мукопротеидов, электрокардиография. Каждый больной с активной фазой ревматизма должен быть госпитализирован. После выписки (в подостром периоде) в поликлинике продолжается лечение, предписанное стационаром. Больной должен наблюдаться не реже 1 раза в месяц первые полгода и раз в 3 месяца следующего полгода.
3. Широкое распространение получила профилактика рецидивов ревматизма. Она показана: а) всем больным ревматизмом каждую весну и осень, б) больным ревматизмом, только что перенесшим какую-либо инфекцию (грипп, ангина, пневмония и т. д.), которая может вызвать вспышку ревматического процесса.

Профилактическое лечение заключается в назначении бициллина и противовоспалительных средств (салицилатов, бутадиона, амидопирина). Длительность курса-5-6 недель.
В отношении больных второй группы (угрожаемых по ревматизму) все указанные мероприятия должны проводиться так же тщательно и систематично, как ив отношении больных с пороками сердца. У больных третьей, четвертой и пятой групп диспансерное лечение включает меры, направленные на поддержание компенсации кровообращения, антиаритмическую терапию, профилактику эмболических осложнений и т. д. У больных третьей и четвертой групп следует своевременно ставить вопрос о возможности хирургического лечения порока сердца.

Ишемическая болезнь сердца. Задача диспансеризации страдающих стенокардией заключается в том, чтобы по возможности предупредить у них развитие инфаркта миокарда и сохранить трудоспособность. Частота наблюдения таких больных зависит от тяжести стенокардии и характера ее (стенокардия больших напряжений, стенокардия незначительных физических усилий, стенокардия покоя). Во всех случаях профилактическое лечение имеет некоторые сходные черты.

1. Устранение по возможности так называемых факторов риска: переедания, ожирения, не мотивированного самочувствием малоподвижного образа жизни, повышенной эмоциональной напряженности в трудовой деятельности.
2. Выявление и лечение заболеваний, которые могут быть причиной висцеро-рефлекторной стенокардии.
3. Больного следует обучить принципам купирования и профилактики болевого приступа нитроглицерином (валидолом). При стенокардии значительных усилий больной должен точно знать допустимую меру физической активности и не превышать ее.
4. Лекарственная терапия состоит из периодически повторяющихся курсов интенсаина (интеркордина, карбохромена), персантина, пролонгированных нитратов (эринит, нитропентон) и других коронарорасширяющих средств, а также блокаторов β-адренергических рецепторов. Антикоагулянтная терапия в поликлинических условиях трудно осуществима из-за необходимости систематического контроля за протромбиновым индексом, который необходимо держать на уровне 30-40%. Учащение приступов стенокардии, особенно стенокардии покоя, должно рассматриваться как предынфарктное состояние. В таком случае больные подлежат срочной госпитализации.
5. В тех случаях, когда в основе ишемической болезни" сердца лежит атеросклероз коронарных сосудов, нужно проводить антиатеросклеротическое лечение.

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, должны поступать под диспансерное наблюдение сразу же после выписки из стационара. В общей сложности период реабилитации больного продолжается в течение 4-6 месяцев после инфаркта. Его задача - путем постепенной и осторожной тренировки перейти от щадящего режима к оптимальному и, если возможно, подготовить больного к трудовой деятельности.

Средствами к этому могут служить:

• постоянное расширение и усложнение режима (прогулки на свежем воздухе сначала по ровной, затем по пересеченной местности, увеличивающиеся по дальности и продолжительности), дозированная лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение;
• продолжение проводившейся в стационаре терапии «коронарными» средствами.

Больной должен осматриваться врачом 1 раз в 7-14 дней с обязательным контролем ЭКГ. Важнейшие критерии благополучного течения этого периода - отсутствие прогрессирования ишемической болезни сердца и стойкая компенсация кровообращения.

При благоприятных условиях возвращение больного к труду возможно через 5-6 месяцев после инфаркта (в противном случае больных переводят на инвалидность II группы). При этом врач должен позаботиться о некотором облегчении условий труда больного. Необходимо запретить на 3-6 месяцев сверхурочную работу, работу в ночное время, командировки и т. д. Если это трудно осуществить по заключению ВКК, больного направляют во ВТЭК для перевода на инвалидность III группы. Весь этот период врач активно наблюдает больного не реже 1 раза в месяц с обязательным контролем ЭКГ. На втором году после инфаркта наблюдения могут быть более редкими: 1 раз в 3-4 месяца. Снятие больного, перенесшего инфаркт, с диспансерного учета возможно не ранее чем через 2 года при отсутствии гипертонической болезни, коронарной и сердечной недостаточности. Однако многие специалисты настаивают на пожизненном диспансерном наблюдении таких больных.

Диспансеризация больных атеросклеротическим кардиосклерозом весьма перспективна. Клинически атеросклеротический кардиосклероз чаще всего проявляется нарастающей сердечной недостаточностью. Поскольку в большинстве случаев речь идет о людях пожилого возраста, развитие у них сердечной декомпенсации врачи иногда связывают с возрастными изменениями и считают ее необратимой. Диспансерное наблюдение за такими больными заключается в следующем.

1. Раннее выявление начальных признаков левожелудочковой недостаточности (одышка, кашель, сердцебиение, изменения в структуре фаз систолы, обнаруживаемые методом поликардиографии).
2. Своевременная и рациональная терапия: а) назначение сердечных гликозидов с систематическим контролем их действия и исключением возможных побочных эффектов (синусовой брадикардии, нарушений проводимости, повышенной возбудимости сердечной мышцы, т. е. экстрасистолии, аллоритмий и т. д., и диспепсических явлений; б) назначение диуретиков с профилактикой вызываемой ими гипокалиемии и нарушений кислотчо-щелочного равновесия; в) лечение конкурентными антагонистами альдостерона при наличии признаков правожелудочковой недостаточности; г) применение «антидистрофических» средств (АТФ, кокарбоксилаза, оротовая кислота, витамины группы В, анаболические стероиды и т. п.); д) применение противоаритмических средств в случаях нарушений ритма, вызванных основным заболеванием (мерцательная аритмия, экстрасистолия и пр.).

Язвенная болезнь (язва желудка и двенадцатиперстной кишки).

Диспансерное наблюдение этой группы больных преследует следующие цели:

1. предупреждение язвенной болезни у лиц, предрасположенных к ней;
2. профилактику рецидивов заболевания;
3. профилактику осложнений язвенной болезни и
4. профилактику малигнизации язвы.

Следует особо подчеркнуть необходимость выделения I диспансерной группы - лиц, угрожаемых по язвенной болезни или подозрительных на язвенную болезнь. У части больных рентгенологическое исследование не выявляет язвенной «ниши». Во-первых, не всякая язва видна даже опытному рентгенологу (в таких случаях желательна гастроскопия, хотя и этот метод не дает 100%обнаружения язвы). Во-вторых, при язвенной болезни в плане диагностики имеет значение наличие не только язвенного дефекта слизистой оболочки, но и секреторно-моторная дисфункции гастро-дуоденальной сферы, которая ведет к изъязвлению. Образование «ниши» является вопросом времени: ее еще может не быть в момент рентгенологического исследования, но в последующем она может возникнуть. Это относится прежде всего к язве двенадцатиперстной кишки. У значительной группы лиц отмечаются боли в эпигастральной области, возникающие натощак, через 1.5-2 часа после еды, ночью (особенно в весенне-осенний период), успокаивающиеся после приема пищи. При осмотре у них можно обнаружить выраженную вегетативную лабильность, однако рентгеноскопия язвенной «ниши» не определяет. Это состояние расценивают как предстадию язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке.
Больные язвенной болезнью подлежат диспансерному осмотру по крайней мере в течение 3 лет после последнего рецидива.

Один раз в год больного тщательно обследуют, включая:

• исследование желудочного сока тонким зондом с гистаминовой пробой;
• определение уропепсина мочи;
• копрологическое исследование, в первую очередь реакцию испражнений на скрытую кровь. Следует предостеречь от чрезмерного увлечения рентгенологическим исследованием.

Последнее при отсутствии необходимых показаний надо производить не чаще чем один раз в 2 года.

Важнейшее место в диспансерном наблюдении больных язвенной болезнью принадлежит противорецидивным курсам лечения, которые проводят 2 раза в год весной и осенью (сентябрь - октябрь). Противорецидивное лечение желательно проводить без отрыва больного от трудовой деятельности. Наилучшие условия в этом плане предоставляет пребывание в профилактории, где больному обеспечиваются необходимый режим, рациональное питание, необходимые лечебные процедуры. Если такой возможности нет, показано амбулаторное лечение. Необходимо позаботиться о направлении больного в диетическую столовую. Проведение противорецидивного лечения в стационаре нецелесообразно, госпитализацию следует считать показанной только в случае обострения заболевания. На период профилактического сезонного противорецидивного лечения даже при хорошем самочувствия больного ему следует на время назначить диету № 1 (более строгие диетические режимы - № 1а, № 16 - при отсутствии показаний не рекомендуются). Второе важное условие диетического питания - 5-6-кратный прием пищи в течение дня.

Из многочисленных лекарственных средств, применяемых для лечения язвенной болезни, в целях сезонной профилактики ее обострений наибольшее распространение получили следующие препараты: а) ощелачивающие средства, среди которых наибольшей популярностью пользуется викалин, который рекомендуют на весь курс противорецидивной терапии; б) атропин и атропиноподобные препараты; их назначают на различные сроки (от одной до нескольких недель) в зависимости от выраженности гастро-дуоденальной дискинезии и гиперсекреции; в) снотворные, седативные средства, включая транквилизаторы, назначаемые для коррекции нарушений сна, нейро-вегетативной лабильности и т. д.; г) витамины, применяемые как с лечебной (В 1 А, В 2 , РР), так и с заместительной целью (С, B 1 , B 2), поскольку длительное питание в рамках диеты № 1 приводит к гиповитаминозу. Можно рекомендовать также тепловые и гальванизирующие физиотерапевтические процедуры (в условиях профилактория), питье щелочных минеральных вод. Продолжительность противорецидивного курса лечения 1-1.5 месяца. В остальное время года при отсутствии показаний больным язвенной болезнью медикаментозную терапию, как правило, не проводят. В этот период внимание врача должно быть сосредоточено на правильном трудоустройстве больного (освобождение от тяжелого немеханизированного физического труда, работы в ночную смену, частых выездов в командировки и т. д.) и рациональном питании. Первостепенное значение имеет не соблюдение строгой диеты (последняя должна быть разумно расширена), а правильный режим питания (возможность пользоваться обеденным перерывом, прием горячей пищи и т. п.).

Особого внимания заслуживают больные с тяжелым и осложненным течением заболевания: часто рецидивирующей язвенной болезнью, наличием каллезной язвы, язвы с наклонностью к кровотечениям и пене-трации. Эти больные должны активно наблюдаться с такой частотой, какой требует ситуация.

Необходимо подчеркнуть важность онкологической, настороженности врача. Известно, что в части случаев язва желудка малигнизируется. Такие признаки, как ухудшение аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, частые желудочные микрокровотечения являются симптомами ракового перерождения. Их возникновение должно побуждать врача к немедленному рентгенологическому исследованию, цитологическому исследованию промывных вод желудка, гастроскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки.

Лица с неосложненным течением язвенной болезни должны подвергаться рентгенологическому исследованию не чаще 1 раза в год при отсутствии обострений, особенно в молодом возрасте,- 1 раз в 2-3 года. Снятие с диспансерного учета возможно, если рецидивов заболевания не было в течение последних 5 лет.

Хронический гастрит.

Диспансерное наблюдение этой группы больных имеет цели:

1. профилактику прогрессирования заболевания;
2. предупреждение рецидивов болезни
3. профилактику или раннее выявление признаков развития злокачественной опухоли желудка, часто возникающей на почве хронического гастрита.

При каждом диспансерном обследовании больных хроническим гастритом- необходимо исследовать секреторную способность желудка (желательно с помощью двойной гистаминовой пробы); при невозможности зондирования желудка можно ограничиться определением уропепсина мочи (значение этого метода возрастает, если исследование производить в динамике); произвести ко пролог и чес кое исследование (в том числе на носительство гельминтов). Рентгенологическое исследование желудка при отсутствии особых к нему показаний следует осуществлять не чаще 1 раза в 2 года.

Гастроскопия с биопсией слизистой оболочки является наиболее совершенным методом инструментального исследования желудка (особенно, если она производится фиброскопом). Поскольку, по современным представлениям, гастрит есть понятие клинико-морфологическое, его достоверный диагноз вообще возможен только с помощью гистологического исследования слизистой оболочки желудка. При неиспользовании (по разным причинам) этой методики к группе больных хроническим гастритом неизбежно относят людей с функциональными нарушениями желудка.
В плане лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении больных хроническим гастритом врач должен иметь в виду выявление и устранение возможных причин хронической желудочной диспепсии (хронический алкоголизм, другие токсические и инфекционно-токсические влияния, нарушения питания, эндокринные расстройства и пр.). Следует произвести больному санацию полости рта и носоглотки, протезирование зубов и т. д. Профилактические курсы лечения проводят, как и больным язвенной болезнью, 1-2 раза в год. При благоприятном течении заболевания их целесообразно продолжать в течение 2-3 лет после последнего рецидива болезни. Лучше всего проводить их в условиях профилактория, однако возможно и амбулаторное лечение, особенно при наличии на предприятии, где работает больной, диетической столовой.

Лечение больных гиперсекреторным гастритом строится по принципам, рекомендуемым больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При анацидном и гипацидном гастрите следует назначать диету, близкую к диете № 2. Из специальных методов лечения можно рекомендовать заместительную терапию препаратами, содержащими соляную кислоту и пепсин (бетацид и др.), прием панкреатина, минеральные воды, тепловые и физиотерапевтические процедуры, при расстройствах стула - энтеросептол, мексаформ. Курс профилактического лечения может быть заменен санаторным лечением на курортах с питьевыми минеральными водами (Железноводск, Ессентуки, местные курорты).

Частота активных диспансерных осмотров в среднем составляет для больных хроническими гастритами раз в год. Более часто необходимо осматривать больных ахилическим, полипозным и антральным гастритом, так как эти состояния рассматриваются как предраковые. Рентгенологическое исследование больных этой группы проводят раз в год. При показаниях им производят также гастроскопию с гастробиопсией.

Дизентерия . Больные дизентерией после соответствующего стационарного лечения подлежат диспансерному наблюдению у врача кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. При этом установлены следующие сроки активного наблюдения: для перенесших острую дизентерию - 6 месяцев, для болеющих хронической дизентерией и бациллоносителей - 1 год после клинического выздоровления и прекращения бацилловыделения.

Болезнь Боткина. Больные, перенесшие эпидемический гепатит, наблюдаются врачом кабинета инфекционных заболеваний в течение 6 месяцев с троекратным за это время активным осмотром больного и исследованием печеночных проб.

Сахарный диабет. Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом обычно осуществляет эндокринолог поликлиники; если эндокринолога в поликлинике нет, диспансеризацию проводит терапевт. Основное содержание проводимых лечебно-профилактических мероприятий - систематическое лечение диетой, пероральными гипогликемизирующими препаратами (сульфаниламиды, бигуаниды), инсулиновыми препаратами под контролем показателей углеводного обмена; профилактика и лечение осложнений диабета при участии специалистов-консультантов: окулиста, невропатолога, хирурга.

Санитарное просвещение является важным звеном в работе участкового терапевта. Без достаточной санитарной культуры населения любая, самая совершенная система здравоохранения не может функционировать эффективно. Санитарное просвещение представляет собой неотъемлемую часть лечебной и профилактической деятельности любого медицинского учреждения и любого медицинского работника. Задача органов здравоохранения - вовлечь в активную санитарно-просвети-тельную работу самих трудящихся.

Санитарное просвещение призвано решать следующие задачи.

1. Воспитание у населения общей гигиенической культуры, т. е. навыков личной гигиены, гигиенических норм поведения в общежитии и т. д. Эта часть гигиенических знаний неотделима от общей культуры человека и поэтому должна воспитываться с детства (медицинские работники яслей, детских садов, школ, училищ). Однако и в практике участкового терапевта нередко приходится обращаться к такого рода вопросам, когда в беседе с больным обнаруживается, например, незнание им элементарных правил гигиены питания, рациональной организации своего отдыха и т. п.
2. Распространение медицинских и гигиенических знаний. Имеется в виду ознакомление в научно-популярной форме с сущностью важнейших болезней, способами их предупреждения, с достижениями советской медицинской науки.
   Санитарная пропаганда тесно связана с общим и идейным воспитанием советских людей, которому Коммунистическая партия придает столь большое значение. Необходимо научить каждого человека бережному отношению к своему здоровью, так как оно является не только его личным достоянием, но и достоянием всего общества. Забота о здоровье, таким образом, есть обязанность каждого гражданина. Знакомя население с достижениями советской медицины, следует подчеркнуть также преимущества советского здравоохранения, его общедоступность, бесплатность, активный профилактический характер.
   Содержание санитарно-просветительной работы очень разнообразно и во многом зависит от местных условий. Наибольшее внимание следует уделять таким вопросам: а) гигиенические принципы организации здорового быта (гигиена жилища, населенных мест,"одежды, питания, отдыха); б) гигиена труда (конкретно в отношении различных профессий); в) предупреждение инфекционных болезней, их причины, пути распространения, меры индивидуальной и общественной профилактики; г) вред самолечения, необходимость в каждом случае своевременно обращаться к врачу, излечимость ранних стадий тяжелых заболеваний; д) профилактика наиболее распространенных и социально опасных заболеваний (злокачественные опухоли, туберкулез, гипертоническая болезнь и т. д.); е) борьба с вредными привычками (курение, зло» употребление спиртными напитками и т. д.), с религиозными и национальными обрядами, приносящими вред здоровью и т. п.
3. Организация общественного актива - помощника в лечебно-профилактической и санитарно-просветительной работе врача.
   Санитарное просвещение опирается на те же средства и методы, которые используются в иных видах агитационной и пропагандистской работы (живое общение со слушателями, печать и наглядные методы). Метод живого общения со слушателями является в практике участкового терапевта основным. Прежде всего это индивидуальная беседа с больным, в которой врач может дать конкретные советы и рекомендации, необходимые именно данному больному. Широко практикуются групповые беседы с больными, страдающими одним и тем же заболеванием, с родственниками больного и т. д. Важное значение имеет также лекционная пропаганда. Лекции на медицинские темы организуются в поликлиниках для больных, ожидающих приема у врача, на предприятиях, в культурно-просветительных учреждениях, комнатах здоровья при /КЭК, по радио и телевидению. При этом необходимо учитывать состав аудитории, ее культурный уровень и интересы. Лекция должна быть посвящена теме, интересующей всех слушателей. Если речь идет о каком-то заболевании, не следует углубляться в детали его клинического течения, не нужно также рассказывать подробно о лекарственных препаратах, особенно тех, которые еще недостаточно апробированы. Внимание слушателей должно быть сосредоточено на начальных симптомах болезни, при которых больному необходимо показаться врачу, и на мерах профилактики. Надо всегда помнить, что неудачно сказанное врачом или неверно понятое слово может быть причиной тяжелейших ятрогенных заболеваний. Поэтому лекционную пропаганду необходимо вести очень осмотрительно и с большим тактом. Большой популярностью у населения пользуются вечера вопросов и ответов, в которых вместе с участковым терапевтом могут участвовать врачи других специальностей. Здесь также нужно заботиться о профилактике ятрогении: вопросы, задаваемые слушателями, часто касаются тяжелых болезней, которыми страдают они сами или их близкие. Интересной формой санитарного просвещения является устный журнал «Здоровье». Кроме того, выступление врача может быть представлено «страницей здоровья» в выпусках других устных журналов, практикуемых клубами и домами культуры. В последние годы получили широкое распространение «университеты здоровья». Участковый врач может использовать их для подготовки своего санитарного актива.

Большие возможности в проведении санитарного просвещения дает печать. Усилиями сотрудников поликлиники можно выпускать стенгазеты, санитарные бюллетени, доски вопросов и ответов. Участковый врач должен регулярно знакомиться со специальными изданиями, выпускаемыми местными и центральными издательствами: брошюрами, книгами, памятками, листовками, и использовать их в своей работе. Богатый материал для санитарно-просветительной работы содержат журналы «Здоровье», «Работница» «Крестьянка», «Семья и школа». В этих же целях необходимо шире использовать местную периодическую прессу: районные газеты, многотиражки промышленных предприятий. Наглядный метод в большинстве случаев играет вспомогательную роль. Так, лекцию или беседу хорошо сопровождать показом диапозитивов, кинофильма, выставкой плакатов, демонстрацией приборов, препаратов, муляжей и т. д. То же самое в отношении печатных изданий: в них широко.используются рисунки, фотографии, схемы, чертежи и пр. Однако наглядный метод санитарного просвещения имеет и самостоятельное значение: например, демонстрация кинофильма, телевизионная постановка, монтаж из плакатов на определенную тему.

В нашей стране создана специальная система по организации санитарного просвещения. В каждом лечебно-профилактическом учреждении в качестве организатора санитарного просвещения выделяется один из врачей. В своей работе он опирается на методическую помощь домов санитарного просвещения. Дома санитарного просвещения в помощь врачам поликлиник проводят специальные лекции, семинары, декадники и индивидуальные консультации. Ими же обеспечивается проведение специальных курсов санитарной подготовки, демонстрации фильмов на санитарные темы, радио- и телевизионных передач. Дома санитарного просвещения работают в тесном контакте с местными культурно-просветительными учреждениями. Они выпускают специальные пособия для ведения лекционной санитарной пропаганды. Там, где нет домов санитарного просвещения, аналогичную работу выполняют специальные кабинеты санитарного просвещения санитарно-эпидемиологических станций.

Санитарному просвещению принадлежит важное место в системе диспансеризации. Прежде всего широкое внедрение диспансерного метода ставит перед санитарным просвещением новые задачи. Необходимо разъяснять населению цели и перспективы диспансерного обследования как мероприятия, имеющего общегосударственное значение. Диспансеризация только тогда станет достаточно успешной, если трудящиеся будут хорошо информированы о важности профилактических осмотров, профилактического лечения, неукоснительного выполнения всех назначений врача. В то же время диспансеризация облегчает организацию санитарно-просветительной работы, позволяет вести ее более целенаправленно. Так, планируя диспансерный осмотр рабочих какого-либо предприятия, врач может выступить с беседой о предстоящем мероприятии на заседании фабрично-заводского комитета, производственном совещании, собрании рабочих и т. д.
Идея санитарного просвещения должна претворяться в жизнь на всех этапах диспансерного наблюдения больных: индивидуальные беседы в поликлинике и при посещении больных на дому, лекции и беседы в профилактории и стационаре, выдача специальных памяток и брошюр каждому диспансеризуемому больному. Заслуживает распространения метод групповых бесед, с больными, страдающими одним заболеванием. При этом врач приглашает на- прием группу лиц, наблюдаемых, например, в связи с гипертонической болезнью. Перед осмотром он выступает перед ними с беседой о правильном режиме, питании, лечении этого заболевания, комментируя свой рассказ примерами из практики диспансерного наблюдения этих же больных. На такую беседу можно пригласить специалиста по лечебной гимнастике с демонстрацией рекомендуемого гимнастического комплекса. В беседе с больными язвенной болезнью может принять участие врач-диетолог больницы, хорошо знакомый с технологией приготовления диетических блюд. При необходимости такие беседы можно проводить вместе с другими специалистами: оториноларингологом, невропатологом и др.

Санитарно-просветительную работу надо вести не только с диспансеризуемыми больными, но и с их родственниками, от которых зависит рациональная организация домашнего быта, отдыха, питания больного. Большую пользу приносит, например, беседа с родителями и родственниками подростков, больных ревматизмом и т. д.

В ходе санитарно-просветительной работы участковый терапевт привлекает широкие массы трудящихся к активному участию в строительстве советского здравоохранения. Привлечение населения к выполнению отдельных санитарных функций способствует прежде всего росту санитарно-гигиенической культуры. Кроме того, самодеятельное участие санитарных активов в санитарно-профилактической работе оказывает врачу помощь в борьбе за здоровый быт, правильную организацию труда, предупреждение тяжелых и опасных заболеваний.

Содействие, оказываемое населением органам здравоохранения, имеет различные организационные формы. Это и отдельные активисты, выделяемые в качестве общественных санитарных уполномоченных или общественных инспекторов охраны труда, и целые организации в виде общественных советов при медицинских учреждениях, постоянных комиссий по здравоохранению местных Советов, первичных ячеек и санитарных постов Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, комиссий охраны труда на предприятиях и в учреждениях.

Общественные санитарные уполномоченные участвуют в осуществлении санитарного надзора на улице, на предприятиях общественного питания, в культурных учреждениях, помогая выявить нарушения принятых санитарных норм. Общественные комиссии и инспектора охраны труда следят за выполнением правил промышленной гигиены и техники безопасности.

В деятельности общественных советов, созданных при лечебно-профилактических учреждениях, участвуют, кроме врачей, партийные и профсоюзные работники, учителя, пенсионеры. Советы активно помогают медицинским работникам в организации всей лечебно-профилактической, противоэпидемической и санитарно-просветительной работы.

Предметом заботы постоянных комиссий по здравоохранению при Советах депутатов трудящихся являются санитарное состояние и благоустройство города, санитарно-гигиенический контроль за деятельностью его промышленных предприятий, состояние медицинской службы в местных учреждениях здравоохранения. Первичные организации Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, существующие практически во всех учреждениях, на предприятиях, в учебных заведениях, также оказывают помощь в проведении общественных оздоровительных мероприятий, профилактических прививок, санитарной пропаганде и т. д.

Постоянная работа с санитарным активом, оперативное привлечение его к участию в различных профилактических мероприятиях позволяют значительно расширить масштабы оздоровительной деятельности врача-терапевта на участке.