Деформации грудной клетки - состояния, при которых нарушается форма костного скелета грудной клетки. В зависимости от выраженности данных нарушений происходит смещение внутренних органов и угнетение их функции. Деформации грудной клетки могут быть врожденными и приобретенными. В первом случае причиной деформаций является генетическая предрасположенность, а во втором – травмы , неправильная осанка, рахит , эмфизема и другие заболевания.

Врожденными деформациями грудной клетки являются:

• воронкообразная грудная клетка;
• килевидная грудная клетка;
• плоская грудная клетка;
• врожденная расщелина грудины.

Приобретенными деформациями грудной клетки считаются:

• Ладьевидная грудная клетка. Встречается при заболевании спинного мозга (сирингомиелии ). Деформация выглядит как углубление в верхней части грудины.
• Эмфизематозная грудная клетка. Также носит название «бочкообразной» грудной клетки.
• Рахитическая грудная клетка. При рахите грудная клетка уплощается по бокам и выступает вперед передними концами ребер.
• Паралитическая грудная клетка. Развивается при воспалительных заболеваниях плевры, из-за чего движения легких и грудной клетки искусственно ограничиваются болевыми ощущениями.
• Деформация грудной клетки, вызванная кифозом или сколиозом грудного отдела позвоночника. Искривление позвоночника приводит к изменению положения ребер и к видимому нарушению симметрии грудной клетки.

Деформации грудной клетки оцениваются визуально, но также для их диагностики используется рентген . С помощью рентгена грудной клетки можно оценить положение органов (сердца , легких ). Это необходимо, для того чтобы принять решение о методике исправления данных деформаций.

Воронкообразная грудная клетка

Воронкообразная грудная клетка представляет собой наследственную деформацию, при которой изменяется ее передняя стенка. Из-за недоразвития хрящей и соединительной ткани грудина и передние концы нижних ребер погружаются внутрь туловища. В результате образуется воронкообразное углубление в области солнечного сплетения.

Рентген при воронкообразной грудной клетке проводится для определения положения сердца. Эта патология может стать причиной серьезной сердечной недостаточности и легочной недостаточности. Нарушения обычно проявляются в подростковом возрасте, в период, когда происходит быстрое развитие сердца и легких.

На рентгене в боковой проекции определяют Индекс Гижицкой (ИГ ). Он равен отношению наименьшего расстояния между грудиной и позвоночником к нормальному расстоянию у данного пациента (наибольшему по рентгену ).

Выделяют три степени значения индекса Гижицкой (ИГ ):

• I степень. ИГ > 0,7.
• II степень. 0,5III степень. ИГ

Первые две степени не вызывают функциональных нарушений, но при третьей степени они могут стать показанием для хирургической коррекции. При третьей степени отмечается снижение жизненной емкости легких, обратный ток крови в камерах сердца из-за наружного давления.

Килевидная грудная клетка на рентгене

Килевидная грудная клетка является врожденной патологией, при которой грудина выступает вперед, создавая образ птичьего киля. При этом хрящевые отделы ребер могут быть искривлены внутрь. Ученые связывают килевидную деформацию грудной клетки с системным заболеванием соединительной ткани – синдромом Марфана . При этом заболевании деформирована не только грудная клетка, но и стопы, локти, пальцы и другие части скелета.

На рентгене в боковой проекции выявляется расширение ретростернального (находящегося за грудиной ) пространства. Сердце принимает капельную форму вместо овальной. Несмотря на достаточное пространство в грудной клетке, килевидная деформация также приводит к функциональным нарушениям. Дело в том, что изменение положения грудины приводит к ограничению движения ребер и невозможности сделать полный вдох.

Бочкообразная грудная клетка на рентгене

Бочкообразное изменение грудной клетки носит также название эмфизематозной деформации. Она встречается при клинически выраженной эмфиземе – хроническом заболевании легких, при котором конечные отделы бронхов необратимо расширяются. Эмфизема развивается при обструкции (закупорке ) дыхательных путей, повышении внутригрудного давления и чрезмерном растяжении легких.

Грудная клетка при эмфиземе становится похожей на бочку из-за того, что увеличивается ее переднезадний размер. В то же время, расширяются межреберные промежутки, а также выбухают области над ключицами. У пациентов с бочкообразной деформацией грудной клетки затруднено дыхание. Рентген при бочкообразной грудной клетке очень информативен, так как показывает проявления эмфиземы и состояние легких.

На рентгене бочкообразной грудной клетки выявляются следующие признаки эмфиземы:

• повышение прозрачности легочного рисунка;
• расширение легочных полей;
• сглаживание купола диафрагмы и ограничение ее подвижности;
• снижение четкости корней легких;
• характерные участки прозрачности – эмфизематозные буллы;
• симптом Соколова – отсутствие значительной разницы в объеме легочных полей на вдохе и на выдохе.

Деформация грудной клетки при рахите

Рахит – распространенное заболевание костной системы, связанное с недостаточностью витамина Д , влияющего на рост и минерализацию костей. Рахит развивается в детском возрасте, начиная с 3 – 4 месяцев. Рахит отмечается у 55 – 60 % детей, поэтому это гораздо более распространенное заболевание, чем можно предположить. Для профилактики рахита всем детям рекомендуется дополнительно принимать витамин Д вместе с питанием . Рахит протекает как системное заболевание, поэтому в число поражаемых костей входит и грудная клетка.

Рахит имеет стадию начальных проявлений и период разгара. Начальные проявления рахита – это беспокойство, зуд , облысение головки ребенка, снижение тонуса мышц. В большинстве случаев заболевания дефицит витамина Д незначительный, поэтому оно не развивается в серьезные изменения костной системы. Костные изменения проявляются только в период разгара заболевания. Рентгенодиагностика при рахите проводится только при наличии костных деформаций.

Выделяют 3 степени поражения грудной клетки рахитом:

• I степень. Характеризуется образованием «реберных четок» - утолщений ребер в местах перехода из костной в хрящевую часть, а также борозды в месте прикрепления диафрагмы к грудине.
• II степень. В грудной клетке наблюдаются места выпуклости или вдавливания, а также появляется искривление позвоночника, кифоз и сколиоз грудного отдела.
• III степень. Грудная клетка изменена настолько, что проявляется дыхательная недостаточность и сердечная недостаточность. Очень заметны изменения других костей скелета и умственного развития ребенка.

К счастью, врачи-педиатры успешно лечат рахит с помощью курсов витаминотерапии. Однако данное заболевание лучше предотвратить путем профилактики, чем его лечить.

Диагностика патологических состояний грудного отдела позвоночника (остеохондроза, сколиоза ) с помощью рентгенографии

Рентгенография грудного отдела позвоночника чаще всего выполняется с целью диагностики остеохондроза и грыж данного отдела. Неправильная осанка приводит к искривлению позвоночника (кифозу, сколиозу ), из-за чего локальное давление между некоторыми позвонками увеличивается, образуются их деформации и межпозвоночные грыжи. Ущемление спинномозговых и межреберных нервов приводит к боли и неприятным ощущениям. Больные могут обращаться к врачу по поводу затруднения вдоха и выдоха, боли на боковых поверхностях грудной клетки, онемению пальцев.

Признаками остеохондроза на рентгене грудного отдела позвоночника являются:

• смещение позвонков друг относительно друга;
• изменение краевой пластинки позвонков (прерывистость, избыточное образование кости );
• уменьшение плотности тел позвонков;
• снижение высоты межпозвоночного диска (уменьшение пространства между позвонками );
• появление грыж межпозвоночного диска (для их диагностики требуется проведение МРТ позвоночника ).

Сколиоз оценивается по положению не только одного грудного отдела, а всего позвоночного столба в целом. На обзорной рентгенографии можно оценить количественную характеристику сколиоза – угол искривления позвоночника. Чем он выше, тем больше изменений претерпевают органы грудной клетки. Сколиоз приводит к ограничению движений легких, межреберных мышц, сердца. С помощью рентгена врачи делают выбор метода лечения сколиоза (хирургический или консервативный ).

Рентген грудного отдела позвоночника также выполняется при травмах позвоночника , опухолях, воспалительных процессах. При этом рентгенография является основным методом диагностики при данных состояниях. Позвонки лучше визуализируются с помощью компьютерной томографии (КТ ) , а для диагностики межпозвоночных грыж используется магнитно-резонансная томография (МРТ ) .

Диагностика заболеваний легких с помощью рентгена грудной клетки

Диагностика заболеваний легких практически всегда проводится с помощью рентгеновской диагностики. Существует большое количество заболеваний легких, однако вариантов встречающихся изменений рентгенологической картины гораздо меньше. Такие варианты называются рентгенологическими синдромами. Поэтому большую роль играет опыт врача, который может сопоставить изменения на рентгене с объективными симптомами пациента и поставить верный диагноз.

Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях легких

Рентгенологический синдром	Как выглядит на рентгене?	При каких заболеваниях встречается?
Затемнение всего легкого	Уплотнение всего легкого, оно приобретает более насыщенный светлый оттенок.
Затемнение доли легкого	Доля легкого уплотняется и становится светлее остальной легочной ткани.	Долевая пневмония, инфаркт легкого, плеврит , диафрагмальная грыжа.
Синдром круглой тени	В ткани легкого появляется округлый светлый участок, имеющий повышенную плотность.
Изменение корней легких	Корни легкого расширены, могут быть кольцевидные тени.	Застой крови в легких или воспаление лимфоузлов в области корня легкого.

Бронхит на рентгене грудной клетки

Острый бронхит является инфекционным заболеванием, при котором поражаются бронхи. Часто встречается в холодное время года как осложнение ангины или гриппа . Воспаление бронхов практически всегда вызвано бактериями или вирусами , но может быть спровоцировано различными факторами. В их число входят переохлаждение , курение .

При бронхите врачи часто назначают рентген грудной клетки, чтобы исключить воспаление легких. Сам по себе острый бронхит не имеет специфических симптомов, так как воспалительный процесс бронхов на рентгене не отображается. О наличии острого бронхита можно предположить лишь по наличию на рентгене грудной клетки расширения корня легкого, расплывчатости легочного рисунка.

Хронический бронхит является воспалительным заболеванием с длительным течением. В отличие от острого бронхита, инфекция при этом заболевании играет меньшую роль. При хроническом бронхите пациенты жалуются на частое отхождение мокроты , затруднение дыхания. Оно вызвано деформацией бронхов и обструкцией (закупоркой ) нижних дыхательных путей. Хронический бронхит наблюдается у курильщиков, работников химической промышленности, в случаях рецидивов (повторных обострений ) ангины или гриппа.

Хронический бронхит проявляется следующими признаками на рентгене грудной клетки:

• корень легкого уплотнен, отчетливо контурирован;
• стенки бронхов уплотнены и принимают вид белых полос;
• могут быть видны деформации бронхов в виде «нити бисера»;
• легочной рисунок уплотнен;
• есть участки сниженной плотности в легких (полости ).

Для оценки состояния бронхиального дерева иногда проводят бронхографию, заполняя бронхиальное дерево контрастным веществом. Однако такая методика рентгеновского исследования тяжело переносится пациентами.

Пневмония (воспаление легких ) на рентгене грудной клетки

Воспаление легких является частым заболеванием дыхательной системы. Пневмония является инфекционным заболеванием, развивающимся из-за попадания бактерий или вирусов в ткань легкого. Пневмония может поражать как небольшой участок, так и целые сегменты и доли легкого. Чем больше очаг поражения, тем тяжелее проявление заболевания.

Основными проявлениями пневмонии на рентгене грудной клетки являются:

• Усиление легочного рисунка. Появляется в самом начале заболевания, говорит о воспалении и расширении сосудов.
• Затемнение участка легкого. При ограничении процесса плеврой оно имеет четкие контуры, но если пораженный участок меньше сегмента, то он имеет нечеткие контуры.
• Круглые множественные тени размером до 1 см. Являются участками инфильтрации и образования абсцессов.
• Расширение корня. Происходит по причине воспалительной инфильтрации. Могут быть видны увеличенные лимфатические узлы в виде круглых теней у корня легкого.
• Экссудат в плевре. Появляется при осложнении пневмонии плевритом. Для уточнения диагноза используют компьютерную томографию, ультразвуковое исследование (УЗИ ) .

Воспаление легких требует рентгенологического контроля в лечении. Лечение острой фазы пневмонии занимает не больше 2 недель при неосложненном течении. Однако очищение легких от инфильтрата может занимать долгие годы. Очаг при пневмонии может инкапсулироваться с образованием хронического источника инфекции в легких. Также он может рубцеваться и снижать функциональные возможности легких. Для предупреждения этих состояний необходимо проводить рентген через 1 и 3 месяца после лечения.

Туберкулез на рентгене грудной клетки

Туберкулез – распространенное заболевание дыхательной системы. Человек часто обнаруживает у себя туберкулез после долгого течения, так как оно протекает бессимптомно. При этом он создает риск заражения для окружающих. Основной проблемой туберкулеза является его тяжелое лечение. Микобактерия туберкулеза обладает высокой устойчивостью к современным препаратам, поэтому лечение затягивается на несколько месяцев.

Клинические и рентгенологические признаки туберкулеза делятся по своему проявлению на первичные и вторичные. Первичный очаг – это место первоначального внедрения микобактерий туберкулеза. При этом происходит инфильтрация и воспаление в ткани легкого и лимфатических сосудах.

Признаками первичного туберкулезного очага на рентгене являются:

• Круглая одиночная тень. В начале заболевания выглядит как очаг сегментарной пневмонии. Со временем уменьшается, может кальцинироваться.
• Расширение лимфатических сосудов. Выглядит как «дорожка», соединяющая первичный узел с корнем легкого.
• Расширение корня легкого. Корень легкого увеличен, так как воспаление распространяется на лимфатические узлы, расположенные в области корня легкого.

Вторичный туберкулезный процесс предполагает вскрытие абсцессов, диссеминацию (распространение ) возбудителя по ткани легкого, в тяжелых случаях – за его пределы. Дальше происходит рассасывание, уплотнение и рубцевание на месте очагов туберкулеза. При этом деформируется и теряет функциональность ткань легкого.

Проявлениями вторичного туберкулезного процесса на рентгене являются:

• Множественные однотипные тени. Это признак диссеминации процесса по всему легкому.
• Туберкулема. Это крупная тень представляет собой прогресс первичного очага. Внутри находится творожистый распад ткани легкого, кальцификаты, снаружи – инфильтрация и воспаление. Необходимо дифференцировать с опухолями легких.
• Казеозная пневмония. Характеризуется поражением целой доли, с ее распадом и некрозом . На рентгене выглядит как обширное затенение целой доли с различной интенсивностью.
• Цирротический туберкулез легких. Результатом развития туберкулезного процесса является замена легочной ткани на рубцовую. Средостение смещается в сторону поражения, легочное поле неоднородно из-за участков склероза, вздутий легочной ткани.

Бронхиальная астма на рентгене грудной клетки

Бронхиальная астма представляет собой хроническое заболевание аллергического характера. При бронхиальной астме происходит обструкция дыхательных путей, приводящая к одышке и удушью . При обострении бронхиальной астмы происходит спазм бронхов, отек и увеличение секреции слизи бронхиальной стенкой. Больному кажется, что он не может сделать выдох. Заболевание практически не излечивается полностью, но успешно контролируется препаратами.

Рентген при бронхиальной астме – обязательное исследование. Оно необходимо, для того чтобы исключить иные заболевания, при которых возникают схожие симптомы (к примеру, хронический бронхит ). Однако поставить диагноз бронхиальной астмы по рентгену невозможно. Между приступов удушья на рентгене нет никаких специфических признаков заболевания. Их можно выявить только во время приступа удушья.

Рентгенологическими признаками бронхиальной астмы во время приступа являются:

• расширение легочных полей;
• повышенная прозрачность ткани легкого;
• уплощение купола диафрагмы.

Для диагностики бронхиальной астмы используется функциональная диагностика – спирометрия. Она позволяет оценить объемы вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Для подтверждения диагноза данный тест повторяется с применением медицинских препаратов, расширяющих бронхи.

Диагностика заболеваний сердца с помощью рентгена грудной клетки

Рентген грудной клетки при заболеваниях сердца выполняется не всегда, так как есть более информативные методы для исследования сердца, такие как электрокардиография (ЭКГ ) или ультразвуковое исследование (УЗИ сердца ). Однако не следует забывать, что рентгенография сердца также дает ценную информацию, поскольку позволяет увидеть размеры и форму сердца и его положение относительно других образований грудной клетки. Для исследования сердца применяется прямая и боковая левая проекции.

В норме сердце имеет овальную форму. При заболеваниях сердца изменяется форма его тени на рентгене в прямой проекции. Все они являются достоверными признаками определенных заболеваний.
Существует пять вариантов патологической формы сердца.

Патологическими формами сердца на рентгене в прямой проекции являются:

• шаровидная;
• треугольная;
• митральная;
• аортальная;
• локальное выбухание тени сердца.

Шаровидная и треугольная форма сердца встречается при воспалительных заболеваниях сердечной мышцы - перикардитах , миокардитах . Митральная и аортальная формы встречаются при приобретенных пороках сердца . Локальное выбухание тени сердца встречается при увеличении размеров отдельных сердечных камер, при аневризмах , опухолях, кистах.

Изменения положения сердца обычно связаны с заболеваниями смежных органов. Это происходит при деформациях костной структуры грудной клетки. При сколиозе грудного отдела позвоночника, при рахите или других деформациях сердце смещается, что может ограничивать его сократительную способность.

Пороки сердца на рентгене грудной клетки

Анатомия и физиология сердечной мышцы предполагает точное и последовательное сокращение разных камер сердца и движение по ним крови. Приобретенными пороками сердца называют такие изменения в клапанах, которые затрудняют нормальное прохождение крови по его камерам. К порокам клапанов относятся стеноз и недостаточность. Стеноз клапана означает его сужение, из-за чего снижается объем крови, поступающей в камеры сердца. Недостаточность клапана приводит к обратному току крови во время сокращения сердечной стенки.

Наиболее удобно исследовать пороки клапанов сердца с помощью эхокардиографии. Пороки сердца могут привести к сердечной недостаточности и к компенсаторным изменениям в сердечной мышце. Такие изменения очень хорошо видны на рентгене грудной клетки в виде патологической формы тени сердца.

Митральная форма сердца наблюдается при стенозе (сужении ) митрального клапана, расположенного между левым предсердием и желудочком. При этом происходит утолщение и выбухание стенки левого предсердия. С другой стороны, такая форма сердца может быть обусловлена также повышенным давлением в сосудах легких при их хронических заболеваниях.

Признаками митральной конфигурации сердца на рентгене грудной клетки являются:

• выбухание второй и третьей дуг сердечной тени слева;
• смещение правого верхнего угла сердечной тени из-за наложения левого предсердия.

Аортальная конфигурация говорит о заболеваниях аортального клапана, расположенного между левым желудочком и аортой. Она также встречается у пациентов с системной гипертензией , кардиомиопатией , гипертрофией левых отделов сердца, атеросклерозом .

Признаками аортальной конфигурации являются:

• отсутствие талии сердца;
• удлинение левой нижней дуги;
• переход тени сердца за срединно-ключичную линию слева.

Трехстворчатый клапан расположен между правым желудочком и предсердием. Порок трехстворчатого клапана выглядит на рентгене как локальное расширение правой дуги. При недостаточности этого клапана происходит гипертрофия желудочка, то есть нижней дуги, а при стенозе – гипертрофия предсердия, то есть верхней дуги.

Исследование сосудов сердца и аорты с помощью методов лучевой диагностики

Рентген грудной клетки отображает в виде равномерной тени лишь крупные магистральные сосуды – аорту, легочные артерии. Кроме этого, полную информацию о состоянии кровотока в данных сосудах невозможно получить без дополнительных методов исследования. К ним относится проведение рентгена с помощью контрастных веществ.

В число контрастных рентгеновских методов для исследования сосудов сердца относятся:

• Ангиокардиография. Контрастное вещество вводится через катетер в венозный кровоток. Со временем оно заполняет камеры сердца. Данный метод применяется в случае комплексных пороков сердца.
• Коронарография. Контрастное вещество заполняет коронарные сосуды, которые питают сердечную стенку. Этот метод позволяет выявить тромбы, сужения, атеросклеротическую бляшку.
• Аортография. Контрастное вещество вводится непосредственно в начальную часть аорты.

Данные методики относятся к инвазивным (подразумевают повреждение тканей ) и требуют большого опыта. Поэтому самым распространенным и безопасным для исследования сосудов считается ультразвуковое исследование. Изменения аорты, которые можно наблюдать на рентгене, могут быть как анатомическими вариантами, так и признаками патологии. Для уточнения диагноза можно воспользоваться вышеперечисленными методами.

На рентгене грудной клетки можно исследовать аорту по следующим показателям:

• Удлинение. Характеризуется уменьшением расстояния до ключицы менее 1 сантиметра.
• Изгиб. Наблюдается при значительном удлинении аорты, при этом она выступает как в правое, так и в правое легочное поле.
• Разворот. Повышает риск развития атеросклеротических изменений.
• Расширение. Может наблюдаться при аневризмах (мешкообразных полостях в стенке аорты ) или при пороках аортального клапана.
• Повышение интенсивности тени аорты. Наблюдается при атеросклерозе - заболевании, приводящем к изменению стенок сосудов. Наибольшая интенсивность тени наблюдается при обызвествлении стенок аорты.

Инфаркт миокарда на рентгене грудной клетки

Инфаркт миокарда распознают на основании клинической картины, данных электрокардиограммы и биохимического анализа крови . Рентген грудной клетки не является специфическим исследованием, однако и на рентгене можно обнаружить инфаркт миокарда.

Признаками острого инфаркта миокарда на рентгене грудной клетки в первые несколько часов являются:

• увеличение тени сердца;
• округление тени сердца;
• снижение прозрачности легочных полей из-за венозного полнокровия легких;
• в тяжелой ситуации может наблюдаться отек легких.

С течением времени исчезает отек и полнокровие легких и сердца. Через 2 – 3 недели размеры тени сердца на рентгене уменьшаются на четверть. У более молодых пациентов, перенесших инфаркт небольшого участка сердечной стенки, размеры сердца могут восстановиться.

Доброкачественные и злокачественные опухоли (рак ) на рентгене грудной клетки

Грудная клетка содержит много различных органов и тканей, каждая из которых может стать источником развития опухолевых процессов. Опухоли легких и средостения возникают по причине генетического сбоя в жизненном цикле клеток, из-за чего происходит их неконтролируемый рост. Доброкачественные опухоли не угрожают организму, в то время как злокачественные являются для него губительными. Злокачественные опухоли уничтожают все ткани по соседству, прекращая функционирование жизненно важных органов и систем.

Наиболее частыми опухолевыми заболеваниями легких являются:

• Аденома. Она относится к доброкачественным опухолям, развивается из желез слизистой оболочки бронхов.
• Гамартома. Это врожденная доброкачественная опухоль, которая развивается из-за нетипичного включения жировых, хрящевых и других клеток в легочную ткань.
• Гемангиома. Она развивается из сосудистой ткани.
• Фиброма. Встречается не так часто, не перерождается в злокачественные опухоли.
• Рак легких. Самая частая злокачественная опухоль в организме развивается, как и аденома, из слизистой эпителия бронхов.
• Саркома легких. Встречается реже, чем рак , развивается из перегородок легких и стенок бронхов.

Самыми распространенными опухолевыми образованиями средостения являются:

• Неврогенные опухоли. Они развиваются из нервов и их оболочек.
• Лимфомы. Такие опухоли развиваются из лимфатических узлов средостения.
• Тератомы. Это опухоли смешанного строения, которые образуются в средостении из-за смещения зародышевых листков.
• Липомы. Развиваются из жировой ткани около позвоночника.
• Бронхогенные, энтерогенные, целомические кисты. Такие кисты представляют собой полости, которые образуются из-за эмбриональных нарушений.

Для диагностики опухолевых образований легких и средостения рентгеновские методы являются самыми востребованными. Наилучшими методами являются компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Лимфома на рентгене грудной клетки

Лимфома представляет собой опухолеобразующее заболевание системы крови . При лимфомах происходит бесконтрольный рост и накопление лимфоцитов . Помимо образования опухоли и возможности метастазирования при лимфомах также наблюдаются изменения в системе крови, напоминающие лейкоз (повышение лимфоцитов больше 9 х 10 9 /л ). Лимфома может протекать доброкачественно или злокачественно, быстро приводя к летальному исходу.

Лимфомы поражают лимфатические узлы, расположенные в переднем средостении. В грудной клетке лимфомы могут локализоваться в средостении или у корня легкого. Лимфомы в области грудной клетки часто возникают на основе заболеваний легких. У 70% больных с лимфомами на рентгене выявляются признаки заболеваний легких. Для диагностики состояния лимфатических узлов средостения используется компьютерная томография.

Лимфоузлы средостения на компьютерной томографии грудной клетки имеют оптическую плотность в диапазоне от +30 до +50 HU. Обычно увеличенные лимфоузлы гомогенно окрашены, но могут быть с участками просветления в центре. Эти места являются кистозными полостями или участками некроза. Лимфоузлы могут быть видны как отдельные увеличенные образования или сливаться в одну большую опухоль со злокачественным ростом.

Лимфома может распространяться на ткань легкого, из-за чего на обычных рентгенограммах ее можно ошибочно принять за рак легких. Для ранней диагностики лимфом необходимо ежегодно сдавать общий анализ крови, а также выполнять флюорографию .

Рак легких на рентгенографии грудной клетки

Рак легких является серьезной медицинской проблемой, согласно статистике около двух третей онкологических больных погибает из-за этого заболевания. Самая частая локализация злокачественных процессов – легкие. Ученые связывают это с большой загрязненностью вдыхаемого воздуха. Риск рака легких у курильщиков выше в 20 раз.

Злокачественные опухоли в легких могут быть двух типов:

• Первичный рак. Он развивается изначально в ткани легкого.
• Вторичный рак. Он попадает в легкое путем метастазирования из злокачественной опухоли другой локализации.

Первичный рак легкого долгое время не вызывает никаких симптомов. Для ранней диагностики и успешного лечения необходимо выполнять флюорографию всем людям, особенно тем, кто входит в группу риска. Это курящие люди, мужчины старше 45 лет, больные с хроническими заболеваниями легких.

Первичный рак может быть разной локализации. Он может быть центральным и периферическим. Центральный рак легких развивается из крупных бронхов, приводит к ателектазу (спадению легких ), вызывает кровохарканье , удушье при развитии. На рентгене выглядит как тень в области корня легкого. Периферический рак развивается из мелких бронхов внутри сегментов легкого.

Рентгенологическими признаками периферического рака являются:

• тень округлой формы (от 4 до 15 мм и более );
• слабая интенсивность затемнения;
• нерезкие контуры тени;
• внутри опухоли может быть полость с утолщением одной из стенок (симптом «кольца с перстнем» );
• при больших размерах опухоли наблюдается тень в виде линии, соединяющая ее с корнем легкого.

Вторичные опухоли в легких появляются на основе уже существующих злокачественных опухолей. Раковые клетки попадают в легкие с током крови и лимфы. Вторичный рак выявляется, как правило, при направленном поиске метастазов первичной опухоли. Таким исследованием служит сцинтиграфия (исследование с применением радиоизотопов ). На рентгене вторичные опухоли не имеют отличительных особенностей. Они схожи с первичным раком, выглядят как округлые тени различных размеров.

Рак молочной железы

Рак молочной железы является самой частой злокачественной опухолью у женщин. К сожалению, на рентгене грудной клетки из-за наложения теней костей невозможно достоверно изучить молочные железы на предмет опухолевого процесса. Рентген грудной клетки может показать поздние симптомы заболевания, такие как плеврит или метастазы в легких.

Для диагностики используется специальный метод лучевой диагностики, который носит название маммографии . На ней могут быть обнаружены различные рентгенологические признаки опухолей молочной железы как доброкачественных, так и злокачественных.

Признаками опухолей молочной железы на маммографии являются:

• округлые узловатые тени;
• лентовидные тени;
• кальцификации;
• кистовидные полости;
• овальные тени с неровными краями.

Для профилактики рака молочной железы женщинам рекомендуется периодически проводить самообследование груди. Не стоит излишне пугаться при его проведении, поскольку далеко не каждое уплотнение является опухолью, тем более злокачественной. При возникновении поводов для беспокойства лучше проконсультироваться у врача-маммолога .

Где можно сделать рентген грудной клетки?

Рентгенография грудной клетки является распространенной диагностической процедурой. Рентген грудной клетки можно выполнить во многих государственных и частных клиниках России. Цены на данную услугу могут варьировать в зависимости от используемого оборудования.

В Москве

В Санкт-Петербурге

Название клиники

Нередко на рентгенограмме грудной клетки в легком случайно обнаруживают одиночную круглую тень - периферическое округлое или овальное затемнение диаметром до 4 см, окруженное нормальной легочной тканью, без увеличения бронхолегочных лимфоузлов и лимфоузлов средостения и без плеврального выпота.

Причины круглой тени в легком в разных странах существенно отличаются. В развивающихся странах основной причиной служат инфекции, в первую очередь туберкулез. В развитых странах, включая США, около 40% таких образований представляют собой рак легкого. Если рак легкого диагностирован таким путем, велика вероятность излечения: обычно это I стадия (Т1 N0 М0), и пятилетняя выживаемость составляет 65-75%. Поэтому дифференциальный диагноз между раком и другими заболеваниями играет важнейшую роль. Учитывают возраст, курение, в том числе пассивное, профессиональные вредности и место жительства. У некурящих моложе 35 лет риск рака при одиночной круглой тени в легком не превышает 1 %, тогда как у людей старше 40 лет со стажем курения более 20 пачко-лет этот риск примерно равен возрасту.

Оценить природу круглой тени в легком нередко удается уже по рентгенограмме. Если диаметр тени менее 1 см и ее контуры четкие и нелучистые, риск рака легкого низкий. При диаметре более 3 см этот риск превышает 90%. Большую помощь в диагностике оказывает наличие кальцификатов и их характер. Центральное, многослойное или хаотическое обызвествление (последнее характерно для гамартомы - самой частой доброкачественной опухоли легких) раку легкого не свойственно. Кальцификаты по периферии образования, напротив, характерны для злокачественной опухоли. Большую роль играют старые рентгенограммы: отсутствие роста образования в течение 2 лет либо удвоение его объема менее чем за 20 дней или более чем за 400 дней говорят о его доброкачественной природе. К сожалению, рентгенография обычно выявляет тень лишь диаметром 1 см и более, когда клеточная популяция подверглась 20 удвоениям и насчитывает свыше 1 млн опухолевых клеток. При увеличении диаметра опухоли с 1 до 2 см в половине случаев возникают метастазы, поэтому выжидательная тактика при круглой тени в легком часто не оправдана.

Если на рентгенограмме не видно кальцификатов и нет предшествующих снимков, показана КТ грудной клетки. Если признаки доброкачественности на КТ не обнаружены, проводят инвазивные исследования - бронхоскопию или трансторакальную пункцию. При наличии жалоб, указывающих на поражение бронха (кашель и кровохарканье), используют бронхоскопию; к трансторакальной пункции прибегают лишь при периферическом образовании, когда велик операционный риск и поэтому необходимо подтвердить диагноз до операции. В остальных случаях проводят торакотомию. Наблюдение при неясном диагнозе допустимо лишь в тех случаях, когда вероятность рака низкая, операционный риск слишком велик или больной отказывается от операции.

Как уже указывалось, просветления в легочных полях вызываются повышением воздушности легочной ткани либо вследствие избыточного воздухонаполнения легочной ткани, либо при образовании воздухосодержащих полостей.

Диффузные просветления в легочных полях образуются при эмфиземе, не имеют четких границ, на их фоне виден легочный рисунок, хотя он часто и представляется ослабленным. Диффузное просветление, сочетающееся с низким стоянием купола диафрагмы, а так же близким к горизонтальному расположением ребер и широкими межреберными промежутками, характерно для хронической легочной эмфиземы. Ограниченные участки просветления возникают при вентильном нарушении проходимости бронхов, когда воздух, попадающий в дренируемый участок легкого, не может выходить наружу и раздувает этот участок. При этом нередко наблюдается смещение средостения.

Краевые (пристеночные) просветления наблюдаются при пневмотораксе. В зонах просветления легочного рисунка не видно, определяются четкие границы поджатого легкого.

Просветления при полостных образованиях имеют отличительный от других просветлений признак - наличие вокруг просветления более или менее широкого ободка тени, определяющей стенку полости.

Необходимо помнить, что судить о наличии полости можно только тогда, когда мы видим просветление с замкнутым кольцом стенки вокруг не меньше, чем в двух проекциях.

Характеристика стенок таких просветлений производится по той же схеме, что и характеристика теней.

Количество полостей. Одиночные полости характерны для хронических абсцессов легких, распадающегося рака; множественные - для туберкулеза, абсцедирующей пневмонии, бронхоэктазов, врожденных кист.

Форма полостей. Полости могут быть шарообразными, вытянутыми, щелевидными и т.д. Это определяет характер процесса, его стадию, наличие вокруг полости разрастания соединительной ткани. Так, при сформировавшейся туберкулезной каверне, при хроническом абсцессе, при опорожнившейся кисте полость имеет шаровидную форму, просветление на снимке круглое.

В начале формирования полости при ранних стадиях распада мы видим на фоне тени распадающегося образования (зона пневмонической инфильтрации, опухоль, туберкулезный инфильтрат) щелевидное, серповидное просветление, определяемое соответствующей формой полости. Расположение этого просветления, по отношению к тени, как правило, краевое.

Размеры полостей. Обычно делят полости на мелкие (диаметр до 1,5 см), средние (1,5–5 см), крупные (5–8 см) и гигантские (свыше 8 см).

Содержимое полости. Полости могут содержать только воздух, воздух и жидкость (при этом образуется горизонтальный уровень раздела сред), могут быть целиком заполнены жидкостью. В последнем случае просветление превращается в тень. Так бывает при заполненных кавернах, еще не вскрывшихся абсцессах. Иногда в полости находится кусок некротизированной ткани - секвестр.

Стенки полости. При полостях кистозного характера стенки тонкие, гладкие, наружный контур стенки повторяет внутренний. Стенка в виде довольно толстого более или менее очерченного кольца свидетельствует о развитии в ней фиброзной ткани. Для активных воспалительных процессов характерна стенка, имеющая неровный, изъеденный, волнистый внутренний контур и нечеткий наружный контур (инфильтративный вал). При распадающемся раке стенка полости составляется как самой опухолевой тканью, так и зоной периканкрозной пневмонии.

Все это дало возможность К. А. Помельцеву сформулировать такой признак: «Внутренний контур стенки полости никогда не повторяет наружный». Автор относил этот признак к туберкулезной каверне, хотя он относится в равной мере и к другим полостям воспалительной природы (или имеющим вокруг стенки зону перифокального воспаления).

Рентгенологическая диагностика.

Рентгенологические методы диагностики занимают ведущее место в комплексном обследовании пульмонологических больных. Они позволяют выявить анатомические структуры патологических изменений и оценить их характер. При расшифровке теневого изображения на рентгенограмме определяют локализацию поражения, его качественные характеристики, динамику в процессе наблюдения и лечения.

Методикой анализа рентгенологических данных должен владеть каждый врач-терапевт.

Анализ прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки начинается с технических характеристик: исключаются артефакты, оцениваются жесткость, контрастность, установка больного, симметричность легочных полей, положение куполов диафрагмы. Артефакты появляются при засвечивании пленки, повреждении ее поверхности, плохой промывки при обработке и др. Для выявления артефактов необходимо осмотреть рентгенограмму в отраженном свете. При их отсутствии поверхность рентгенограммы должна быть равномерно матовой, рентгенограмма имеет стандартную жесткость, если в грудном отделе позвоночника определяются 3-4 межпозвоночных промежутка, тени ребер не перекрывают легочный рисунок, и он пересекает все легочное поле, за исключением зоны шириной 1,5-2 см в боковых и 4 см в верхушечных отделах легкого. На рентгенограммах повышенной жесткости срединная тень неоднородна, и на ее фоне четко определяются позвоночник и ребра.

Рентгенограмму считают контрастной, если на ней ясно различимы тени тканей различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости) и границы между ними. Первая граница - между участком рентгенограммы, не закрытой телом человека (наибольшая степень почернения), и кожей, вторая - между мышцами и ребрами. На контрастно выполненной рентгенограмме хорошо различимы наружные контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 1).

Одинаковое расстояние между осью симметрии рентгенограммы и грудино-ключичными сочленениями - показатель правильной установки больного во время снимка. Ось симметрии проводится вертикально через остистые отростки позвонков. Приближение одного грудино-ключичного сочленения к оси симметрии указывает на поворот больного этим же плечом вперед. При правильной установке больного симметричные межреберные промежутки имеют равную ширину на одинаковом расстоянии от оси симметрии.

Положение диафрагмы зависит от глубины вдоха в момент выполнения рентгенограммы. Если она выполнена при средней (стандартной) глубине вдоха, то высшая точка тени купола диафрагмы находится справа на уровне пятого межреберья по среднеключичной линии, слева - на 1 -1,5 см ниже. Контуры диафрагмы дугообразные и четкие, костно-диафрагмальный и кардиодиафрагмальный синусы остроконечные.

Костные структуры. Изменения скелета грудной клетки бывают врожденного, возрастного и травматического происхождения и реже обусловлены патологическими изменениями костной ткани. Неизмененные ребра на рентгенограмме имеют вид плоских подковообразных теней с постепенным расширением впереди от тени позвоночника. Центральная часть тени ребра имеет однородную мелкосетчатую структуру, более высокой плотности в задних фрагментах и менее - в передних. Кортикальные отделы ребер выделяются высокой плотностью и резкими контурами. Измененные ребра могут быть вилкообразными, с булавовидными утолщениями на конце (рахитические четки), соединенные перемычками с костными мозолями. С возрастом в хрящевых частях ребер появляются окостенения различной формы и величины. Симметричная локализация этих изменений, совпадающая с хрящевой частью ребра, позволят отличить их от туберкулезных очагов.

Иногда элементы теней ребер принимают за плевральную патологию. Это относится, прежде всего, к истонченной части козырьков ребер, прикрывающих сосудисто-нервный пучок. Линейные тени козырьков ребер высокой интенсивности, расположены симметрично, имеют различную протяженность, идут параллельно нижнему краю ребер и закономерно повторяются, начиная с VI-VII ребер.

Поперечные отростки позвонков иногда принимают за увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. От последних поперечные отростки отличаются высокой плотностью, правильной круглой формой, симметричным расположением по обе стороны от позвоночника (см. рис. 1).

Легочный рисунок образован сосудистыми тенями, лежащими в плоскости рентгенограммы и в ортоградной проекции. При оценке структуры легочного рисунка учитывают ряд параметров: тип ветвления, протяженность, вид конечных разветвлений, четкость контуров, количество (густоту) теней легочного рисунка в симметричных участках (реберных ромбах).

Нормальный легочный рисунок представлен на рентгенограмме древовидными линейными тенями. Ширина их постепенно убывает от центра к периферии, каждая линейная тень последовательно делится на две тени меньшей ширины и заканчивается вилкообразным разветвлением на расстоянии 1,5-2 см от костальной плевры и 4 см от апикальной. Контуры легочного рисунка четкие на всем протяжении. В симметричных участках легочных полей определяется одинаковое количество линейных теней.

В структуре легочного рисунка в ортоградной проекции есть сосуды в виде овальных или круглых очаговоподобных теней. Тени сосудов в ортоградной проекции отличаются от туберкулезных очагов тем, что имеют круглую форму, четкие контуры, гомогенную структуру и от них отходят так называемые приводящие и отводящие ножки (проксимальная и дистальная части сосуда).

Бронхи среднего калибра могут быть представлены в виде кольцевидных просветлений. В ортоградной проекции они выглядят как правильные окружности и располагаются рядом с сосудами. Диаметр просвета бронха в ортоградной проекции равен диаметру соответствующего сосуда.

В структуре легочного рисунка могут быть линейные тени в виде парных полосок шириной до 1-2,5 мм, обусловленные разрастанием соединительной ткани по ходу бронхов, сосудов и плевры. Разрастание соединительной ткани в паренхиме легкого приводит к образованию множественных ячеистых структур различного диаметра в виде кольцевидных просветлений.

Легочный рисунок может быть усилен, обеднен, ослаблен, деформирован или отсутствовать. Для усиленного легочного рисунка типично дихотомическое ветвление сосудов на всем протяжении легочного поля с увеличением количества и ширины сосудистых теней в реберном ромбе. Прозрачность легочных полей снижена.

При обедненном легочном рисунке сосуды мелкого калибра не определяются, контуры сосудов среднего калибра утрачивают четкость и становятся прерывистыми. Расстояние от концевых разветвлений теней сосудов до края легочного поля увеличивается. Прозрачность легочных полей повышается.

Ослабленный легочный рисунок характерен тем, что его элементы плохо или совсем не определяются, поскольку их перекрывают патологические тенеобразования.

При деформации легочного рисунка нарушена дихотомичность деления сосудистых теней, отмечаются их непропорциональное расширение, прерывистость, изломанность. Контуры сосудов утрачивают четкость.

Корни легких. На рентгенограмме образованы тенью крупных_ легочных сосудов, на фоне которых определяются просветы крупных бронхов. В структуре корня различают головку хвост, тело, просвет промежуточного бронха (Рис. 2)

Головка - место слияния теней сосудов, идущих от верхней доли к корню. Расположена головка на уровне переднего отрезка II ребра справа, слева - на 1,5 см ниже.

Хвост - место слияния теней сосудов, идущих от нижней и средней долей на уровне переднего отрезка IV ребра.

Тело - сосудистые тени, лежащие между головкой и хвостом корня, их ширина 1,5-2 см.

Промежуточный и нижнедолевой бронхи видны как светлые полоски, отделяющие тень легочной артерии от тени сердца. Слева просвет нижнедолевого бронха часто не определяется, поскольку перекрыт тенью сердца.

Срединная тень на рентгенограмме имеет вид овала, косо расположенного по отношению к оси симметрии рентгенограммы (рис. 3). Она образована тенями сердца и крупных сосудов. Справа край срединной тени образуют правое предсердие и восходящая часть дуги аорты, слева - нисходящая часть дуги аорты конус легочной артерии, ушко левого предсердия, левый желудочек.

Для оценки параметров срединной тени выделяют длинник сердца - линию, соединяющую вершину атриовазального угла с крайней наружной точкой верхушки сердца. Положение тени сердца определяется углом наклона ее длинника к горизонтальной линии. В норме этот угол равен 42-56°. Поперечный размер срединной тени складывается из размеров двух частей - М 1 и М 2 , представляющих собой перпендикуляры, опущенные из наиболее удаленных точек правого и левого контуров на срединную линию; величины М 1 и М 2 относятся друг к другу, как 1:2.

Затемнения на рентгенограмме. Могут быть обусловлены физиологическими или патологическими причинами. Мягкие ткани грудной клетки, мышцы, молочные железы, поглощая рентгеновское излучение, дают физиологические затемнения. Для них типичны симметричная локализация и совпадение с топографией анатомических образований. Мышечные тени имеют гомогенную структуру, их границы выходят за пределы легочного поля.

Увеличение плотности паренхимы легкого (воспаление, опухоль), нарушение бронхиальной проходимости, уплотнение плевры или скопление жидкости в грудной полости образуют на рентгенограмме патологические тени. Локализацию затемнений по долям и сегментам можно определить только при наличии прямой и боковой рентгенограммы.

На боковой рентгенограмме правильность установки больного определяется по тени грудины, которая должна быть узкой, двухконтурной и краеобразующей.

Основными ориентирами при анализе боковой рентгенограммы служат тени стенок трахеи, лопаток, сердца, дуги аорты, куполов диафрагмы, корней легких. Тени лопаток обозначены в виде двухконтурных полосок, параллельных позвоночнику от II до IV ребра, тень трахеи хорошо видна до бифуркации.

Сердечно-сосудистая тень идет от уровня тела IV позвонка косо вниз и кпереди, сливаясь с тенями диафрагмы и передней грудной стенкой. У пожилых людей хорошо определяется тень дуги аорты, под которой видны тени корней легких. На боковой рентгенограмме тени корней наслаиваются друг на друга, но можно рассмотреть контуры крупных сосудов и бронхов. На боковых снимках более высоко расположена тень купола диафрагмы, прилежащего к кассете.

Внорме междолевые щели на боковой рентгенограмме не видны. Ориентировочно расположение на снимке правой главной междолевой щели определяют (рис. 4) проведением условной линии от телIV-V позвонков через корень к точке, расположенной на куполе диафрагмы между ее передней "/з и задними 2 /з. Расположение дополнительной междолевой щели определяется проведением перпендикуляра от главной междолевой щели в области корня к передней грудной стенке. Слева главная междолевая Щель определяется линией от III-IV грудных позвонков через корень к переднему костно-диафрагмальному синусу. Главные междолевые щели отделяют верхнюю, среднюю доли от нижней справа и верхнюю и нижнюю - слева. Дополнительная междолевая щель справа разделяет верхнюю и среднюю доли.

Рис. 4. Расположение междолевых борозд на рентгенограмме органов грудной клетки в боковой проекции (схема).

а - середина корня; б - точка, отделяющая среднюю треть диафрагмы; в - основание перпендикуляра, опущенного на грудину из точки ВД - верхняя доля; СД - средняя доля; НД нижняя доля.

Доли легких делятся на сегменты Согласно Международной анатомической классификации, выделяют по 10 сегментов в каждом легком (рис. 5).

Рис. 5. Объемная модель сегментарного строения легких (схема).

Сегментарная локализация патологических изменений имеет определенную закономерность: неспецифические воспалительные процессы чаше локализуются в VIII-X сегментах, злокачественные опухоли - в III-V, туберкулез - I, II, VI сегментах. Знание этих закономерностей помогает в проведении дифференциальной диагностики.

Определив локализацию тени на рентгенограмме, приступают к анализу самой тени. Затемнения могут быть внутри- и внелегочной локализации, единичными и множественными. По протяженности - тотальными, занимающими все легочное поле, субтотальными, занимающими 2/з легкого, и ограниченными, занимающими не более двух сегментов. По форме тени могут быть шаровидными, треугольными, линейными. По размеру различают очаговые тени диаметром до 1 см и фокусы - более 1 см.

Интенсивность тени - мера поглощения рентгеновских лучей. Тень малой интенсивности соответствует продольной тени сосуда малого диаметра, тень средней интенсивности - поперечному сечению сосуда. Тени высокой интенсивности сравнивают с

плотностью тени кортикального слоя ребра. Важной характеристикой тени является ее однородность. Наружные контуры тени оценивают как четкие, нечеткие, ровные, неровные, вогнутые, выпуклые и т. д.

Просветления и полости. Образуются в результате дефекта в структуре легких (минус ткань). При диффузной эмфиземе такие просветления не имеют ясных границ. Если просветление ограничено по периметру краевым уплотнением легочной ткани, то такой дефект называют полостью. Различают ложные и истинные полости. Истинные полости определяются как на прямой, так и на боковой рентгенограмме или на двух и более томографических срезах. Ложные полости являются результатом случайных комбинаций теней.

При оценке полостей анализируют локализацию, количество, форму, размеры полостей. По степени сформированности стенки полоски делят на формирующиеся, свежие эластичные и старые фиброзные. При оценке качественных характеристик полости анализируют вид наружного и внутреннего контура стенки полости, ее ширину по периметру, наличие в ней уровня жидкости или секвестров, состояние легкого, окружающего полость.

Томографическое исследование органов грудной клетки расширяет представление о патологических изменениях, выявленных на обзорной рентгенограмме. Томография позволяет выявить в легких образования, скрытые тенью скелета, большими плевральными наслоениями, тенью средостения. Наиболее часто томографическое исследование применяют при изучении патологических процессов, локализующихся в областях верхушек легких, корня и средостения. Этот метод дает возможность дополнительно выявить полости распада, очаги, инфильтраты, не определяемые на прямой и боковой рентгенограммах, изучить качественные особенности фокуса, стенок каверны, состояние дренирующего бронха, окружающей легочной ткани. Томографическое исследование несет ценную информацию об анатомических структурах корня легкого, позволяет диагностировать увеличенные лимфатические узлы, изучить их структуру и взаимоотношение с крупными бронхами, оценить состояние просвета бронхов, их деформацию, выявить стеноз, исследовать величину углов ветвления бронхов. На томограммах с косым размыванием изображения можно подтвердить наличие полостей, не выявляемых другим методом. Томограммы, выполненные в различные фазы дыхания, позволяют оценить состояние вентиляции в разных отделах легких, характер кровенаполнения крупных сосудов и изменение их калибра в зависимости от величины давления в грудной клетке, при этом можно оценить степень смещаемости органов относительно друг друга.

Диагностические возможности врача могут быть расширены за счет применения других рентгенологических методик: ангиопульмонографии, рентгенокимографии, электрорентгенографии, компьютерной томографии. Являясь дополнительными, они проводятся по определенным показаниям в условиях диагностического, пульмонологического центра.

Анализ рентгенологических данных завершается составление, протокола, в котором отражены выявленные на рентгенограмме изменения.

Схема описания прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, возраст, дата проведения рентгенологического исследования, номер рентгенограммы.

2. Технические характеристики: соответствие стандартам жесткости контрастности, установке больного, глубине вдоха.

3. Оценка состояния мягких тканей и костных структур отражает соответствие этих анатомических образований нормальному виду в теневом изображении.

4. Оценка легочного рисунка проводится по следующим критериям: легочный рисунок не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован отсутствует.

5. Оценка прозрачности легочных полей основана на описании затемнений и просветлений на рентгенограмме. При описании теней указывают: а) локализацию, б) форму, в) величину, г) количество теней, д) гомогенность, е) характер контуров, ж) протяженность. При описании просветлений или полостей указывают те же характеристики, что и при описании теней (а, б, в, г), а также определяют замкнутости и четкость наружного и внутреннего контуров стенки и ее толщину.

6. Оценка состояния корней легких включает описание структуры корня, его топографии, ширины наличия включений. Выявленные отклонения от нормы соотносят с одним из патологических синдромов: корень инфильтрирован, склерозирован, полициклически изменен и др.

7. Описание срединной тени включает указание вида тени, выраженности сердечных дуг, соотношения размеров отдельных его элементов и их положения.

8. Описание тени диафрагмы и диафрагмальных синусов включает оценку формы, характера контуров, положение диафрагмы, величину углов синусов.

9. Заключение представляет собой клинико-рентгенологический анализ о выявленных на рентгенограмме изменениях и может иметь вил окончательного или синдромного диагноза.

Рентгеноанатомические сопоставления показывают, что каждому рентгенологическому синдрому соответствует определенный круг заболеваний легких.

Представленные в таблице 1 параллели, дают ключ к постановке диагноза при анализе материалов конкретного больного.

Клиническая картина заболеваний органов дыхания может быть представлена синдромами острого или хронического бронхита, воспаления легких, гидроторакса, пневмоторакса, нарушения бронхиальной проходимости, интоксикации, аллергии, функциональных нарушений различных органов и систем.

Таблица 1. Рентгенологические синдромы заболеваний органов дыхания.

	Заболевание
Очаговая тень	Туберкулез (очаговый), опухоли, пневмония
Долевые и сегментарные затемнения без признаков уменьшения органа в объеме	Пневмония (бактериальная, вирусная, грибковая),туберкулез (инфильтративный)
Долевые и сегментарные затемнения с признаками уменьшения органа в объеме	Туберкулез, осложненный ателеказом, опухоли крупных бронхов, инородные тела бронхов
Долевые и сегментарные затемненияс признаками увеличения органа в объеме	Опухоли плевры и легких, гидроторакс, пневмония (Фридлендера)
Круглая тень	Туберкулома, опухоли, пневмония, дисэмбриогенетические образования, осумкованный плеврит
Диссеминация, патология легочного рисунка	Туберкулез, опухоли, пневмокониоз, аллергические поражения, диффузный пневмосклероз, гранулематоз, альвеолит, заболевания неясной этиологии
	Туберкулез, абсцесс, опухоли, механические повреждения
Патологические изменения корней легких	Туберкулез, опухоли, аллергические поражения, диффузный пневмосклероз, гранулематоз
Расширение тени средостения	Опухоли, плеврит, дисэмбриогенетические образования

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА И НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

Распознавание бронхолегочной патологии начинается с оценки данных клинико-рентгенологического исследования больного.

Рентгенологическое исследование предоставляет врачу наиболее достоверную информацию, поскольку позволяет увидеть теневое изображение пораженного органа. Известно, что скиалогическая картина изменений на рентгенограмме может быть представлена синдромами затемнения и просветления.

Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома затемнения

Затемнение - наиболее частый рентгенологический синдром, диагностируемый у 50 % больных с различными заболеваниями органов дыхания. Затемнение может быть обусловлено воспалительной инфильтрацией легочной ткани, нарушением бронхиальной проходимости, поражением корней легких, средостения, плевры (рис. 8, 9).

Рис. 8. Рентгенологическое изображение затемнений в зависимости от локализации патологического процесса в органах грудной клетки (схема).

1 - воспалительное уплотнение доли легкого; 2 - костальный плеврит; 3 - ателектаз сегмента.

Рис. 9. Поперечный срез грудной клетки. Рентгенологическое изображение затемнений в зависимости от локализации патологического процесса (схема).

1 - в стенке грудной клетки; 2 - в плевральной полости.

Для затемнений, обусловленных уплотнением паренхимы легкого, характерно выявление тени с неизмененной величиной сегмента или доли легкого. А пневматоз или ателектаз части легкого обусловливает затемнения, характеризующиеся признаками уменьшения соответствующей части легкого. Свободная или осумкованная жидкость в плевральной полости отражается на рентгенограмме в виде объемных затемнений и смещения прилежащих органов в противоположную от выпота сторону. Следует учитывать, что на легочные поля могут наслаиваться тени патологических процессов, исходящих из ребер, мягких тканей и других органов. Многоосевое просвечивание грудной клетки позволяет уточнить локализацию процесса. Этому же способствуют томография, рентгенография в различных режимах, бронхография и бронхоскопия.

Заболевания легких, при которых затемнение является ведущим рентгенологическим синдромом, многообразны по клиническим проявлениям. Они могут протекать бессимптомно, с нерезко выраженными симптомами - в таких случаях особое значение приобретает расшифровка скиалогической картины тени.

Локализация тени указывает на принадлежность ее к одной из вероятных подгрупп этого синдрома. По локализации затемнения делятся на внутри- и внелегочные (табл. 2).

Таблица 2. Рентгенологические характеристики внутри- и внелегочных затемнений

Рентгенологическая характеристика затемнения	Внутрилегочное затемнение		Внелегочное затемнение
	уплотнение паренхимы легкого	обструкция крупных бронхов	поражение средостения, плевры и диафрагмы
		Треугольная с вершиной, направленной к корню легкого	Полосковидная или линейная, совпадает с краем легочного поля линзовидная в области междолевых борозд
Положение границ относительно центра	Закономерности нет	Вогнутые к центру тени	Выпуклые от центра к периферии тени
Протяженность	Соответствует величине сегмента или доли легкого	Соответствует уменьшенному сегменту или доле легкого	Примыкает к грудной стенке, средостению, диафрагме и междолевым бороздам

Для выяснения локализации тени необходимо определить ее Центр. Если контуры тени, расположенной на границе легочного поля, мысленно продолжить до образования замкнутого круга, то при внелегочной локализации тени ее центр будет расположен за пределами легочного поля, а при внутрилегочной - на фоне легкого (рис. 10).

Рис. 10. Определение положения пристеночно расположенной тени в зависимости от места нахождения ее центра (схема).

а - внутрилегочная тень - центр в пределах легочного поля; б - внелегочная тень - центр за пределами легочного поля.

С этой же целью следует оценивать величину угла, который образуется между контуром патологической тени и краем грудной стенки, средостением или диафрагмой. Тупой угол указывает, что тень внелегочного происхождения, острый - внутрилегочного (рис. 11).

Рис. 11. Определение положения пристеночно расположенной тени в зависимости от величины угла, образованного внутренним контуром грудной полости и краем тени (схема).

Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения

Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Лучевое исследование является неотъемлемой составной частью комплексного обследования всех больных с торакальной патологией. Получаемые при этом данные в большинстве случаев оказываются решающими в установлении характера патологического процесса, а также в оценке его динамики и результатов лечения.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Для обследования пациентов с заболеваниями и повреждениями легких и средостения можно использовать различные лучевые методы и методики. Обследование обычно начинается с рентгенологического исследования. На первом этапе применяются нативные, самые доступные методики: рентгенография, флюорография, рентгеноскопия, линейная томография.

НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Рентгенография груди независимо от предполагаемой патологии выполняется сначала в виде обзорных снимков в прямой (обычно передней) и боковой (соответственно стороне поражения) проекциях с получением теневого изображения всех анатомических структур этой области. В стандартном варианте исследование производится в вертикальном положении пациента на высоте глубокого вдоха (с целью повышения естественной контрастности легких). Дополнительно по показаниям можно выполнять снимки в других проекциях (косых), при горизонтальном положении пациента, в латеропозиции, на выдохе. Для детализации интересующих участков можно произвести прицельные снимки.

Флюорография органов грудной полости применяется главным образом для массовых проверочных («профилактических») исследований с целью раннего выявления различных патологических процессов, прежде всего туберкулеза и рака легких. Главное достоинство этой методики состоит в экономичности и высокой пропускной способности, достигающей 150 человек в час. В нашей стране создана целая система такой профилактической флюорографии. В настоящее время флюорографию благодаря возможности

получения крупнокадрового изображения стали применять и в качестве диагностической методики. Важным преимуществом рентгенографии и флюорографии является объективная документация выявленных изменений, что позволяет достоверно судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последующими снимками.

Использование рентгеноскопии при исследовании органов груди ограничивается значительной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием документальности, меньшей разрешающей способностью. Ее следует проводить только по строгим показаниям после анализа рентгенограмм и флюоро-грамм. Основные направления использования рентгеноскопии: полипроекционные исследования для всестороннего изучения тех или иных патологических изменений, а также оценка органов и анатомических структур грудной клетки в их естественном функциональном состоянии (подвижность диафрагмы, раскрываемость плевральных синусов, пульсация сердца и аорты, смещаемость средостения, изменение воздушности легочной ткани и подвижность патологических образований при дыхании, глотании, кашле).

Томография линейная в настоящее время проводится в случаях невозможности выполнения КТ, обладающей значительно большей диагностической информативности. Вместе с тем традиционная томография благодаря своей доступности и малой стоимости все еще используется в клинической практике. Основные показания к томографии легких и средостения:

Обнаружение деструкции в воспалительных и опухолевых инфильтратах;

Выявление внутрибронхиальных процессов (опухолей, инородных тел, рубцовых стенозов);

Определение увеличения бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов;

Уточнение структуры корня легкого при его расширении.

Томографическое исследование показано также тогда, когда патологический процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его существование указывают клинические данные.

ОБЩАЯ ТЕНЕВАЯ КАРТИНА ГРУДИ

При нативном рентгенологическом исследовании (рентгенография, флюорография, рентгеноскопия) общая теневая картина груди в прямой проекции складывается из двух светлых полей, симметрично расположенных в боковых отделах грудной полости (легкие), и находящейся между ними срединной тени. Снизу грудная полость отделена от полости живота диафрагмой. Снаружи по бокам видна тень грудной стенки.

Легочные поля пересекаются полосовидными тенями ребер. Их задние отделы идут от позвоночника, расположены горизонтально, выпуклостью обращены вверх, имеют меньшую ширину и большую интенсивность тени. Передние отделы ребер идут от грудной стенки косо сверху вниз, выпуклостью обращены вниз, их тень менее интенсивная и более широкая. Их кон-

цы, образованные хрящевой тканью, которая не поглощает рентгеновские лучи, как бы обрываются примерно на уровне срединно-ключичной линии. В пожилом возрасте эти хрящи начинают обызвествляться и становятся видимыми.

В нижней части обоих легочных полей у женщин определяются тени молочных желез, у мужчин - тени грудных мышц. В их центре часто видны более плотные тени сосков. В верхних частях боковых стенок грудной клетки кнаружи от легочных полей видны слабой интенсивности тени лопаток. Верхушки легких пересекаются ключицами.

Срединную тень в прямой проекции образуют в основном сердце, аорта и позвоночник. Из частей грудины в этой проекции видна только ее рукоятка с грудино-ключичным сочленением. Грудные позвонки в прямой проекции при исследовании с использованием «жесткого» рентгеновского излучения (более 100 кВ) видны на всем протяжении, а при напряжении менее 100 кВ отчетливо определяются тени только нескольких верхних грудных позвонков. На «жестких» рентгеновских снимках в средостении, помимо раздельного теневого изображения плотных структур, в верхней части строго по срединной линии виден также просвет трахеи, разделяющийся на уровне V грудного позвонка на правый и левый главные бронхи.

В парамедиастинальных зонах легочных полей между передними концами II-IV ребер имеются затенения, образованные корнями легких. В их формировании принимают участие крупные кровеносные сосуды, центральные отделы бронхиального дерева, лимфатические узлы, клетчатка. В норме изображению корней легких свойственна структурность. На всем остальном протяжении легочных полей вырисовывается так называемый легочный рисунок. Его анатомическим субстратом в норме являются внутрилегочные сосуды. Скиалогически на рентгенограммах они отображаются в зависимости от их пространственного расположения по отношению к ходу рентгеновских лучей. В продольном сечении сосуды имеют вид линейных теней, веерообразно расходящихся от корней легких к периферии, дихотомически делящихся, постепенно истончающихся и исчезающих на расстоянии 1-1,5 см от висцеральной плевры. В поперечном (ортогональном) сечении сосуды имеют вид округлых или овальных теней с ровными, четкими контурами. Бронхи в норме не дают теневого изображения и не участвуют в формировании легочного рисунка.

В боковой проекции изображения обеих половин грудной клетки наслаиваются друг на друга, поэтому скиалогически имеется одно общее легочное поле. Сердце, грудной отдел аорты, позвоночник, грудина дают раздельное изображение. В центре грудной полости, пересекая ее в верхней части сверху вниз и отклоняясь несколько кзади, видны воздушные просветы трахеи, главных и долевых бронхов. От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут тени ребер обеих половин грудной клетки.

Доли легких между собой разделены междолевыми щелями, которые на рентгенограммах в норме не видны. Границы между ними становятся различимыми при инфильтрации легочной ткани в пограничных с плеврой участках или при утолщении самой междолевой плевры. В прямой проекции доли легких в значительной мере наслаиваются друг на друга. Границы

долей проще и точнее определяются в боковых проекциях. Главные междолевые щели идут от III грудного позвонка до точки между средней и передней третями купола диафрагмы. Малая междолевая щель располагается горизонтально от середины главной щели до грудины (см. рис. 8.1).

Рис. 8.1. Рентгенограммы груди в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых проекциях

с обозначением междолевых щелей

Доли легких состоят из более мелких анатомических единиц - сегментов. Они представляют собой участки легочной ткани с обособленной системой вентиляции и артериального кровоснабжения. В правом легком различают 10 бронхолегочных сегментов, в левом - 9.

Сегментарное строение легких показано в табл. 8.1.

Таблица 8.1. Сегментарное строение легких

Сегменты не имеют оболочек, поэтому границы между ними в норме неразличимы. Они начинают дифференцироваться лишь при уплотнении легочной ткани. Каждый сегмент проецируется на рентгенограммах в прямой

и боковой проекциях в определенном месте, что позволяет рентгенологически безошибочно устанавливать сегментарную локализацию патологического процесса (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Схемы сегментов легких в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых

проекциях

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ

Рентгенография, флюорография, рентгеноскопия дают достаточно большой объем информации о состоянии легких и средостения, но для определения характера и деталей патологических процессов нередко требуется

больше. В подобных случаях дополнительно используют специальные рен-тгеноконтрастные методики исследования: бронхографию, ангиопульмо-нографию, пневмомедиастинографию, плеврографию, фистулографию.

Бронхография позволяет получить изображение всего бронхиального дерева при введении в него РКС (см. рис. 8.3). Для этих целей обычно используют либо масляные, либо водорастворимые йодсодержащие препараты. Бронхографию выполняют, как правило, под местной анестезией. Общее обезболивание оказывается необходимым в основном у пациентов с дыхательной недостаточностью и у детей дошкольного возраста. Показаниями для бронхографии служат подозрения на бронхоэктазии, аномалии и пороки развития бронхов, рубцовые сужения, внутрибронхиальные опухоли, внутренние бронхиальные свищи. Несмотря на высокую информативность, использование данной методики в настоящее время резко ограничено вследствие ее инвазивности с одной стороны и больших диагностических возможностей КТ - с другой.

Рис. 8.3. Бронхограммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекциях

Ангиопульмонография - рентгеноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Обычно ее выполняют путем катетеризации бедренной вены по Сельдингеру с последующим проведением катетера через нижнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол легочной артерии, в который вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный препарат. На серийно выполняемых снимках последовательно отображаются обе фазы кровотока: артериальная и венозная (рис. 8.4). Использование этой методики показано для достоверного установления и детальной характеристики поражений сосудов легких: аневризм, сужений, врожденных нарушений

развития, тромбоэмболии, а также в целях уточнения степени поражения ствола и главных ветвей легочной артерии при центральном раке легкого и злокачественных опухолях средостения.

Рис. 8.4. Ангиопульмонограммы в артериальную (а) и венозную (б) фазы

Пневмомедиастинография выполняется с предварительным введением в средостение газа, что позволяет достоверно устанавливать топографоана-томическое расположение (в легком или в средостении) новообразований, находящихся в пограничной легочно-медиастинальной зоне (см. рис. 8.5).

Рис. 8.5. Рентгенограммы груди в прямой проекции: а) нативная (расширение «сердечной» тени влево); б) пневмомедиастинограмма (газ, введенный в средостение отслоил от сердца опухоль, исходящую из левой доли вилочковой железы)

Плеврография - искусственное контрастирование плевральной полости с введением в нее пункционно или через дренажную трубку водорастворимого или масляного РКС. Эта методика применяется главным образом при осумкованной эмпиеме плевры, когда надо установить точную локализацию, размеры и форму полости, а также возможных при этом бронхоплевральных свищей (см. рис. 8.6).

Рис. 8.6. Плеврограмма в левой боковой проекции. Осумкованная эмпиема плевры

Фистулография применяется при наружных свищах грудной клетки для установления их вида, направления, протяженности, связи с бронхиальным деревом, определения источника гнойного процесса.

Несмотря на высокую информативность, использование специальных методик в настоящее время резко ограничено вследствие их инвазивности с одной стороны и больших диагностических возможностей КТ - с другой.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Рентгенологические проявления патологических процессов в легких весьма разнообразны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение лего чного рисунка, изменение корней легких.

Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях.

Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.

Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициаль-ным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфотока в легких.

Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.

Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентгенологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 8.7).

Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разграничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероятных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисинд-

Рис. 8.7. Схемы рентгенологических синдромов заболеваний легких. 1. Обширное затенение легочного поля. 2. Ограниченное затенение. 3. Круглая тень. 4. Очаги и ограниченная очаговая диссемина-ция. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограниченное просветление. 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких

ромная диагностика с определением общего характера патологического процесса и конкретной нозологической формы заболевания.

Синдром обширного затенения легочного поля. Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения (см. рис. 8.8 - 8.10). Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 8.2.

Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем - с помощью многопроекционного рентгенологического иссле-

дования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастиналь-ные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.

О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение - жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами

Таблица 8.2. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях

легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателек тазы, локальные пневмосклерозы (см. рис. 8.11, 8.12).

Синдром круглой тени - ограниченное затенение, во всех проекциях сохраняющее форму круга, полукруга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он внеили внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогичес-кого изображения патологических процессов шаровидной формы, их разграничение остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого - периферический рак; множественные образования - метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением - гамартома; образование с самостоятельной пульсацией - сосудистая аневризма (рис. 8.13).

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации - округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической основой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации - это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 8.14).

Синдром обширной очаговой диссеминации - поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссемина-ция), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают 4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов - до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9- 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пнев-мокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 8.15).

Синдром обширного просветления легочного поля. Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс (рис. 8.16).

При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.

Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии).

Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гипер-

Рис. 8.8. Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ателектаз левого легкого)

Рис. 8.9. Тотальное неоднородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цирроз левого легкого)

Рис. 8.10. Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс)

Рис. 8.11. Ограниченное затенение правого легкого - ателектаз верхней доли

Рис. 8.12. Ограниченное затенение правого легкого - сегментарная пневмония

Рис. 8.13. Синдром круглой тени - гамар-тома

Рис. 8.14. Ограниченная очаговая дис-семинация в верхней доле правого легкого (очаговый туберкулез)

Рис. 8.15. Диффузная двухсторонняя милиар-ная диссеминация легких

Рис. 8.16. Тотальное одностороннее просветление

Рис. 8.17. Ограниченное просветление левого легочного поля (ограниченный пневмоторакс)

пневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.

Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.

Синдром ограниченного просветления представляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля, которое может иметь кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберку-

леза, полостная форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмаль-ные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. 8.17). Синдром ограниченного просветления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).

Синдром изменения легочного рисунка - все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.

Усиление легочного рисунка - увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.

Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.

Деформация - это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18).

Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изменения одноили двусторонними (рис. 8.19). Изменение корней легких при различных заболеваниях показано в табл. 8.3.

Рис. 8.18. Диффузное усиление и де- Рис. 8.19. Томограмма груди в прямой проек-

формация легочного рисунка, наибо- ции. Двухстороннее расширение корней лег-

лее выраженные в базальных отде- ких, обусловленное увеличением лимфати-

лах легких ческих узлов

Таблица 8.3. Изменение корней легких при различных заболеваниях

Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радио-нуклидного методов.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ является наиболее информативным методом лучевой диагностики заболеваний органов дыхания. При клинических показаниях и доступности КТ следует выполнять вместо линейной томографии и до проведения любых рен-тгеноконтрастных исследований. Вместе с тем КТ легких и средостения целесообразно проводить после тщательного изучения результатов традиционного нативного рентгенологического исследования (рентгенографии, рентгеноскопии). Чрезвычайно возрастает роль КТ при отрицательных результатах обычного рентгенологического исследования больных с тревожными клиническими данными: прогрессирующей немотивированной одышкой, кровохарканьем, обнаружением в мокроте атипичных клеток или микобактерий туберкулеза.

Первичное стандартное КТ-исследование заключается в получении серии примыкающих томографических срезов от верхушек легких до дна задних реберно-диафрагмальных синусов в условиях естественной контрастности (нативная КТ) на высоте задержанного вдоха. Наилучшая визуализация внутрилегочных структур достигается при КТ-исследовании в так называ-

емом легочном электронном окне (-700...-800 HU). При этом легкие отображаются как темно-серые поля, на фоне которых видны продольные и поперечные сечения кровеносных сосудов, образующих легочный рисунок, а также просветы бронхов до субсегментарных включительно. В субплевральных отделах различимы отдельные элементы легочных долек: поперечное или продольное сечение внутридольковых артерий и вен, междольковые перегородки. Легочная ткань внутри долек однородная, гомогенная. Ее де-нситометрические показатели в норме относительно стабильны и находятся в пределах - 700... - 900 HU (рис. 8.20).

Органы и анатомические структуры средостения получают отчетливое раздельное изображение при использовании мягкотканного электронного окна (+40 HU) (рис. 8.21).

Грудная стенка на компьютерных томограммах в отличие от рентгенограмм получает дифференцированное отображение анатомических структур: плевры, мышц, жировых прослоек. Ребра на аксиальных срезах изображаются фрагментарно, так как их расположение не соответствует плоскости сканирования.

При отсутствии изменений исследование можно закончить на этом этапе. В случае выявления каких-либо патологических изменений определяют их локализацию, проводят анатомический и денситометрический анализ. Для уточнения характера патологических процессов можно использовать специальные методики КТ: высокоразрешающую КТ, методику контрастного усиления изображения, КТ ангиографию, динамическую и экспираторную КТ, полипозиционное исследование.

Высокоразрешающая КТ является обязательной при исследовании больных с диссеминированными процессами, эмфиземой, бронхоэктазами.

Методика контрастного усиления изображения показана в основном для выявления гнойно-некротических изменений. В их зоне сосудистая сеть отсутствует, поэтому денситометрические показатели после внутривенного введения РКС не повышаются.

Методика КТ-ангиографии является приоритетной в диагностике тромбоэмболии легочной артерии, аномалий и пороков кровеносных сосудов,

Рис. 8.20. Компьютерная томограмма гру ди нативная в легочном окне

Рис. 8.21. Компьютерная томограмма груди нативная в мягкотканом окне

в решении вопроса о распространении злокачественного опухолевого процесса легких и средостения на аорту, легочную артерию, полые вены, сердце; в оценке бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов.

Динамическая КТ, заключающаяся в выполнении после внутривенного введения РКС серии томограмм на одном уровне, используется в дифференциальной диагностике округлых патологических образований в легких.

Экспираторная КТ основана на сопоставлении анатомических изменений и денситометрических показателей легочной ткани на вдохе и выдохе. Главной целью такого исследования является обнаружение обструктивного поражения мелких бронхов.

Полипозиционная КТ - это исследование в различном положении пациента (обычно на спине и животе). Его можно использовать для разграничения физиологической гиповентиляции и патологического уплотнения легочной ткани, так как в результате происходящего при этом перераспределения гравитационного воздействия гиповентилируемые задние отделы легких восстанавливают свою воздушность, а уплотнение легочной ткани сохраняется вне зависимости от положения тела пациента.

Дополнительную информацию о состоянии анатомических структур грудной клетки дают технологии многоплоскостной реформации и трехмерных преобразований. Многоплоскостная реформация имеет наибольшее значение при КТ-исследовании сосудов и бронхов. Программа объемного преобразования оттененных поверхностей (SSD) обеспечивает наибольшую наглядность изображений ребер, внутрилегочных сосудов, окруженных воздухосодержащей легочной тканью, трахеи и бронхов, содержащих воздух, а также контрастированных сосудов средостения (см. рис. 8.22). Программа максимальной интенсивности (Max IP) получила наибольшее распространение в диагностике патологии сосудов грудной клетки (см. рис. 8.23).

Рис. 8.22. Компьютерная томограмма груди с построением изображения оттененных поверхностей (SSD)

Рис. 8.23. Компьютерная томограмма груди с построением изображений проекции максимальной интенсивности (MIP) во фронтальной плоскости

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Для диагностики заболеваний органов дыхания и средостения МРТ в настоящее время используется нешироко. Приоритет отдается рентгеновской КТ. Однако МРТ имеет и некоторые преимущества. Так, она предпочтительнее, чем КТ, в оценке корней легких, плевры, грудной стенки. При МР-ис-следовании средостения имеется возможность по разнице релаксационных характеристик уверенно дифференцировать тканевые и содержащие жидкость структуры, в том числе сосудистые образования. Эффективность МРТ возрастает в условиях контрастного усиления, позволяющего выявлять злокачественную опухолевую инфильтрацию плевры, грудной стенки, магистральных сосудов. При этом удается также определять активную опухолевую ткань после химиолучевого лечения, устанавливать некроз в опухолях, находить признаки гиперваскуляризации. Возможно надежное распознавание тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии. Разрабатываются методики ингаляционного контрастирования легких.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

При УЗИ груди для визуализации доступны грудная стенка, реберная и диафрагмальная плевра, плащевой отдел легких, сердце, грудная аорта и ее ветви, полые вены, ствол и главные ветви легочной артерии, вилочко-вая железа, лимфатические узлы средостения, купол диафрагмы, реберно-диафрагмальные синусы.

Сканирование внутригрудных анатомических структур проводится в основном из межреберного, субкостального, парастернального, супрастер-нального доступов.

На эхограммах грудной стенки из межреберий в норме последовательно отображаются мягкие ткани (кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы), ребра, поверхность легкого. Ребра имеют вид гиперэхогенных дугообразных линий с конусообразно расходящимися акустическими тенями. На современных сканерах благодаря их высокой разрешающей способности возможна дифференциация костальной плевры и легкого. На внутренней поверхности межреберных мышц лоцируется неподвижная тонкая гиперэхогенная линия, являющаяся отображением париетальной плевры. Глубже нее определяется более широкая и яркая гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого, которая смещается синхронно с дыханием вдоль грудной стенки. Плевральный синус с физиологическим количеством жидкости может лоцироваться как тонкое щелевидное анэхогенное пространство, в котором при дыхании определяется подвижное гиперэхо-генное, углообразной формы легкое.

При субкостальном сканировании, кроме того, визуализируются печень, селезенка и купол диафрагмы, имеющий вид тонкой эхогенной линии толщиной 5 мм, которая смещается при дыхании.

Из пара- и супрастернального доступов лоцируются органы средостения. Его жировая клетчатка дает эхопозитивное однородное изображение, на фоне

которого видны эхонегативные крупные кровеносные сосуды. Неизмененные лимфатические узлы имеют овальную форму длиной по большой оси до 10 мм с ровными четкими контурами.

В целом при обследовании больных с поражением органов дыхания ультразвуковой метод достаточно информативен для:

Установления наличия, объема, локализации и характера жидкости в плевральных полостях;

Диагностики новообразований грудной стенки и плевры;

Дифференциации тканевых, кистозных и сосудистых новообразований средостения;

Выявления патологических процессов (воспалительные инфильтраты, опухоли, абсцессы, ателектазы, пневмосклерозы) в субплевральных отделах легких;

Оценки медиастинальных лимфатических узлов;

Диагностики тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии.

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

Радионуклидные исследования легких и средостения в настоящее время выполняются с использованием методик планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ, ПЭТ. Основные направления:

Изучение физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии, капиллярного кровотока (перфузии) системы малого круга кровообращения;

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии;

Диагностика злокачественных новообразований легких;

Определение опухолевого поражения лимфатических узлов средостения;

Диагностика медиастинального зоба.

Для оценки альвеолярной вентиляции и бронхиальной проходимости используется методика ингаляционной (вентиляционной) сцинтиграфии. Больным дают вдыхать газовую смесь, содержащую радиоактивный нуклид. Наиболее часто используют инертный газ ксенон-133 (133 Хе) и аэрозоль микросфер альбумина сыворотки крови человека (МСА), меченного технецием-99 m (99m Тс). Получаемое сцинтиграфическое изображение дает информацию о поступлении газа в различные отделы легких. Места сниженного накопления РФП соответствуют участкам нарушенной вентиляции. Это наблюдается при любых бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости, альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии (опухолевые и рубцовые стенозы бронхов, обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмосклерозы).

Состояние кровотока в малом круге кровообращения оценивается с помощью перфузионной сцинтиграфии. Внутривенно вводят раствор, содержащий макроагрегаты или микросферы альбумина человеческой сыворотки крови, меченного 99m Tc (99m Tc-MAA или 99m Тс-МСА). Эти частицы поступают в малый круг кровообращения, где в связи со своими относи-

тельно большими размерами на короткое время задерживаются в капиллярном русле. Испускаемые радионуклидом γ-кванты регистрируются γ-камерой (см. рис. 8.24). При поражении сосудов легких макроагрегаты (микросферы) не проникают в капиллярную сеть патологически измененных участков легких, которые на сцинтиграммах будут отображаться в виде дефектов накопления радионуклида. Эти нарушения легочного кровотока могут быть обусловлены самыми различными заболеваниями и потому являются неспецифическими.

Радионуклидное обследование больных с предполагаемой ТЭЛА включает одномоментное выполнение перфузионной и вентиляционной сцинти-графии. Для наибольшей достоверности анализ сцинтиграмм необходимо

Рис. 8.24. Серии перфузионных однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм легких во фронтальной (a), сагиттальной (б) и аксиальной (в) плоскостях

сочетать с рентгенологическими данными. Проекционное совпадение пер-фузионных дефектов с зонами затенения легких на рентгенограммах значительно увеличивает вероятность ТЭЛА.

Для выявления злокачественных новообразований в легких и опухолевого поражения лимфатических узлов средостения нашли применение сцинтиграфия с туморотропными РФП (чаще всего 99m Tc-МИБИ, 99m Тс-тет-рофосмин, 201 Tl) и ПЭТ с РФП на основе ультракороткоживущих позитро-низлучающих радионуклидов (наиболее предпочтительна ФДГ - фторде-зоксиглюкоза). По диагностической информативности эти радионуклидные методики превосходят КТ. Диагностически оптимально сочетание ПЭТ с КТ (см. рис. 8.25 на цв. вклейке).

Для диагностики медиастинального зоба сцинтиграфию лучше выполнять с РФП 123 I-йодитом натрия или 99m Tc-пертехнетатом. Диагноз подтверждает аккумуляция радиоактивного йода ниже вырезки грудины (см. рис. 8.26 на цв. вклейке).

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ, ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ

Острая пневмония

участок уплотнения с нечеткими контурами в пределах 1-2 сегментов однородной или неоднородной структуры, на фоне которого видны воздушные просветы бронхов (см. рис. 8.27, 8.28).

Острый абсцесс легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы, содержащая жидкость и нередко секвестры (см. рис. 8.29, 8.30).

Бронхоэктатическая болезнь

сгущение, тяжистая или ячеистая трансформация легочного рисунка в зоне уплотненной и уменьшенной в объеме части легкого (наиболее часто - базальных сегментов).

Рис. 8.27. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонняя пневмония

Рис. 8.28. Компьютерная томограмма. Правосторонняя пневмония

Рис. 8.29. Рентгенограмма в прямой проекции. Острый абсцесс правого легкого

Рис. 8.30. Компьютерная томограмма. Острый абсцесс правого легкого

КТ, бронхография: цилиндрическое, веретенообразное или мешотчатое расширение бронхов 4-7-го порядков (см. рис. 8.31, 8.32).

Эмфизема легких

Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, КТ: двустороннее диффузное повышение прозрачности (воздушности) и увеличение легочных полей, уменьшение изменения прозрачности легочных полей на вдохе и выдохе, обеднение легочного рисунка, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.33).

Сцинтиграфия вентиляционная: двустороннее диффузное снижение накопления РФП.

Пневмосклероз ограниченный

Рентгенография, линейная томография, КТ: уменьшение объема и снижение прозрачности (воздушности) участка легкого; усиление, сближение и тяжистая деформация легочного рисунка в этой зоне; при КТ - тяжистые структуры мягкотканной плотности (см. рис. 8.34, 8.35).

Диффузные интерстициальные диссеминированные заболевания легких Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя сетчатая трансформация легочного рисунка, обширная очаговая диссеминация, диффузное повышение плотности легочной ткани, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.36, 8.37).

Пневмокониозы

Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя диффузная сетчатая трансформация легочного рисунка, очаговая диссеминация, участки уплотнения легочной ткани, расширение и уплотнение корней легких (см. рис. 8.38).

Тромбоэмболия легочной артерии

Рентгенография, линейная томография: локальное расширение крупной ветви легочной артерии, понижение плотности легочной ткани и обеднение вплоть до полного исчезновения легочного рисунка дистальнее места

Рис. 8.31 (вверху). Компьютерная то- Рис. 8.32. Бронхограмма левого легкого

мограмма. Мешотчатые бронхоэктазы в прямой проекции. Цилиндрические брон-

левого легкого (стрелки) хоэктазы нижней доли и язычковых сегмен-

Рис. 8.33 (внизу). Компьютерная томог- тов верхней доли рамма. Эмфизема легких

Рис. 8.34. Рентгенограмма в прямой проекции. Ограниченный пневмоскле-роз верхней доли правого легкого

Рис. 8.35. Компьютерная томограмма. Ограниченный пневмосклероз передне-базального сегмента правого легкого

обструкции; ограниченное затенение однородной структуры в субплевральном отделе легкого треугольной или трапециевидной формы как отображение инфаркта легкого (рис. 8.39).

Рис. 8.36. Рентгенограмма в прямой проекции. Диффузный интерстици-ально-диссеминированный процесс в легких

Рис. 8.37. Компьютерная томограмма. Двухстороннее диффузное интерстициально-диссемини-рованное поражение легких

Рис. 8.38. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и фрагмент компьютерной томограммы (б). Пневмокониоз

Ангиопульмонография рентгеноконтрастная, КТ-ангиография, МР-ангиог-рафия, УЗИ: полная или частичная обтурация ветвей легочной артерии (см. рис. 8.40-8.42).

Сцинтиграфия: участки пониженного накопления РФП на перфузионных сцинтиграммах при отсутствии в этих зонах вентиляционных нарушений по данным ингаляционной сцинтиграфии (рис. 8.43).

Отек легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: интерстициальный отек - понижение прозрачности (воздушности) легочных полей (симптом «матового стекла»), усиление и сетчатая деформация легочного рисунка, нечеткость контуров его элементов, линии Керли, расширение и потеря структурности тени корней легких; альвеолярный отек - множественные расплывчатые, сливающиеся между собой очаговые тени, крупные фокусы затенения вплоть до массивных однородных затенений в наиболее низко расположен-

Рис. 8.39. Рентгенограмма в прямой проекции. Инфаркты нижней доли правого легкого

Рис. 8.40. Ангиопульмонограмма. Тромбоэмболия правой ветви легочной артерии

Рис. 8.41. КТ-ангиограмма. Тромбоэмболия правой ветви легочной артерии (стрелка)

Рис. 8.42. КТ-ангиография с построением изображения проекции максимальных ин-тенсивностей (MIP) во фронтальной плоскости. Тромбоэмболия нижнедолевой артерии правого легкого

ных отделах легких. На рентгенограммах в прямой проекции, произведенных при горизонтальном положении пациента, эти изменения, располагающиеся в верхнем сегменте нижних долей легких, проецируются на прикорневые отделы, что в целом формирует скиалогическую картину, называемую «крыльями бабочки» (см. рис. 8.44).

Рак легкого центральный

Рентгенография, линейная томография, КТ: одностороннее расширение корня легкого из-за объемного патологического образования и увеличения брон-хопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до полной обтурации просвета крупного бронха; признаки нарушения его проходимости в виде ги-повентиляции или ателектаза соответствующих сегментов легкого, с уменьшением их объема и потерей воздушности; компенсаторное увеличение объема и повышение воздушности непораженных отделов легких; смещение средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы на стороне поражения (рис. 8.45, 8.46).

Рис. 8.43. Серии однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм легких во фронтальной (a), сагиттальной (б) плоскостях. Тромбоэмболия легочной артерии

(стрелки)

Рис. 8.44. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б). Альвеолярный отек легких

избирательная аккумуляция РПФ в первичной опухоли и в метастатически пораженных лимфатических узлах (рис. 8.47, см. рис. 8.48 на цв. вклейке).

Рис. 8.45. Рентгенограмма в прямой проекции. Центральный рак правого легкого

Рис. 8.46. КТ-ангиография. Центральный рак левого легкого: опухолевый узел сдавливает левую ветвь легочной артерии (стрелка)

Рис. 8.47. Однофотонные эмиссионные компьютерные томограммы с туморотропным РФП во фронтальной (а), сагиттальной (б) и аксиальной (в) плоскостях. Центральный рак

легкого (стрелки)

Рак легкого периферический

Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с неровными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами (см.

рис. 8.49, 8.50).

КТ с контрастным усилением: значительное (в 1,5-2 раза) повышение плотности патологического участка в легких.

Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ: избирательная аккумуляция радионуклида в опухолевом узле.

Гематогенные метастазы злокачественных опухолей в легких Рентгенография, линейная томография, КТ: множественные двусторонние или (значительно реже) одиночные тени округлой формы (рис. 8.51). Первичный туберкулезный комплекс

Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с нечеткими контурами, расположенная обычно субплеврально; расширение корня легкого из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов; «дорожка» в виде линейных теней (лимфангит), соединяющая периферическую тень с корнем легкого.

Рис. 8.49. Рентгенограмма в прямой проекции. Периферический рак левого легкого

Рис. 8.50. Фрагмент компьютерной томограммы. Периферический рак правого легкого

Рис. 8.51. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б).

Множественные метастазы в легких

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Рентгенография, линейная томография, КТ: расширение одного или обоих корней легких из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов (рис. 8.52, 8.53).

Диссеминированный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: острый - диффузная двусторонняя, равномерная и однотипная очаговая диссеминация; хронический: двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией разнообразных по величине, сливающихся между собой очагов в верхних долях легких на фоне усиленного и деформированного (в результате фиброза) легочного рисунка (рис. 8.54 - 8.56).

Очаговый туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: немногочисленные очаговые тени с типичной локализацией в верхушках легких (рис. 8.57).

Инфильтративный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: ограниченное затенение легочного поля, обычно с нечеткими контурами разнообразной формы и ло-

Рис. 8.52. Рентгенограмма в прямой проекции - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Рис. 8.53. Компьютерная томограмма. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (стрелка)

Рис. 8.54. Рентгенограмма в прямой проекции. Острый диссеминированный туберкулез легких

Рис. 8.55. Компьютерная томограмма - острый диссеминированный туберкулез легких

кализации в виде облаковидного или круглого инфильтрата, сегментарного или долевого поражения, так называемого перициссурита с инфильтрацией легочной ткани вдоль междолевых щелей; в целом инфильтративному туберкулезу свойственны полости распада и очаги отсева (см. рис. 8.58, 8.59).

Туберкулема

Рентгенография, линейная томография, КТ: тень неправильно округлой формы с неровными, но четкими контурами, возможны плотные включения (обызвествления) и участки просветления (полости деструкции), а вокруг нее - очаговые тени отсева (см. рис. 8.60, 8.61).

КТ с контрастным усилением: отсутствие повышения плотности патологического участка.

Кавернозный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы без жидкого содержимого со стенкой толщиной 1-2 мм; в окружающей легочной ткани мелкие очаговые тени отсева (см. рис. 8.62).

Рис. 8.56. Рентгенограмма в прямой проекции. Хронический диссеминиро-ванный туберкулез легких

Рис. 8.57. Рентгенограмма в прямой проекции. Очаговый туберкулез

Рис. 8.58. Рентгенограмма в прямой проекции. Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распад

Рис. 8.59. Компьютерная томограмма. Инфильтративный туберкулез правого легкого в виде круглого инфильтрата с очагами отсева

Рис. 8.60. Линейная томограмма левого легкого. Туберкулема

Рис. 8.61. Компьютерная томограмма. Тубер-кулема

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: одиночные или множественные полости деструкции различных размеров с неровными наружными контурами; преимущественная локализация каверн - верхушки и задние сегменты верхних долей; пораженные отделы легких уменьшены в объеме и неравномерно уплотнены; очаговые тени отсева как в окружности полостей, так и в отдалении (рис. 8.63, 8.64).

Цирротический туберкулез легких

Рентгенография, линейная томография, КТ: пораженная часть легкого, чаще всего верхние доли, значительно уменьшена в объеме и неравномерно затенена, на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки воздушного вздутия легочной ткани; массивные плевральные наслоения; средостение смещено в сторону поражения, диафрагма на этой стороне подтянута вверх; объем и пневматизация непораженных отделов легких повышены (рис. 8.65).

Рис. 8.62. Рентгенограмма в прямой проекции. Кавернозный туберкулез правого легкого

Рис. 8.63. Рентгенограмма в прямой проекции. Фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких

Рис. 8.64. Компьютерные томограммы в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях. Фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких

Экссудативный плеврит

Рентгенография: свободный выпот (не отграниченный плевральными сращениями) на рентгенограммах в прямой проекции, выполненных при вертикальном положении тела пациента, проявляется однородным затенением той или иной части легочного поля, при малом количестве жидкости - только области бокового реберно-диафрагмального синуса; при среднем - до угла лопатки и контура сердца; при большом - с субтотальным затенением легочного поля; при тотальном - всего легочного поля. При горизонтальном положении пациента свободная жидкость в плевральной полости проявляется однородным снижением прозрачности легочного поля или полосой затенения различной ширины вдоль боковой стенки грудной клетки. Осумкованные плевриты, независимо от положения пациента, отображаются в виде ограниченных однородных затенений с четкими выпуклыми контурами, располагающимися паракостально или по ходу междолевых щелей (см. рис. 8.66).

УЗИ: прямая визуализация жидкости начиная с количества 50 мл в виде эхонегативных зон.

КТ: прямая визуализация жидкости в минимальных количествах с точным определением ее локализации (см. рис. 8.67).

Спонтанный пневмоторакс

Рентгенография: спадение, уменьшение пневматизации, смещение к корню и видимость бокового контура легкого, латеральнее которого определяется зона просветления с полным отсутствием в ней легочного рисунка.

КТ: коллабированное легкое с воздухом в плевральной полости (рис. 8.68)

Новообразования средостения

Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография: расширение средостения или дополнительная тень, которая неотделима от средостения

Рис. 8.65. Рентгенограмма в прямой проекции. Цирротический туберкулез левого легкого

Рис. 8.66. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонний экссудатив-ный плеврит (средний)

Рис. 8.67. Компьютерная томограмма в мягкотканом окне. Правосторонний экс-судативный плеврит

Рис. 8.68. Компьютерная томограмма. Правосторонний спонтанный пневмоторакс

в любой из проекций, связана с ним широким основанием, в боковой проекции наслаивается на несколько долей легких, не смещается при дыхании и не пульсирует. Первичное суждение о природе патологических образований средостения основывается прежде всего на их избирательной локализации (см. рис. 8.69).

Рис. 8.69. Схема локализаций новообразований средостения

Последующее уточнение базируется на учете особенностей структуры некоторых образований и на данных дополнительных лучевых исследований.

Обызвествления наиболее свойственны медиастинальным зобам и тератомам. Безусловным доказательством тератоидного происхождения патологического образования служит обнаружение в нем костных фрагментов, зубов (см. рис. 8.70-8.72).

Жировое происхождение медиасти-нальных образований (липомы) устанавливается по данным КТ, МРТ, УЗИ.

При КТ жировая ткань выявляется

Рис. 8.70. Рентгенограмма в прямой проекции. Шейно-медиастинальный зоб с обызвествлением

по присущим только ей отрицательным значениям коэффициентов абсорбции, составляющим - 70... - 130 HU.

При МРТ жировую ткань определяют на основании того, что она имеет одинаково высокую интенсивность сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ.

При УЗИ жировая ткань устанавливается по свойственной ей повышенной эхогенности.

Кистозная природа медиастинальных новообразований также устанавливается по данным КТ, МРТ, УЗИ.

Точная диагностика внутригрудного зоба достигается сцинтиграфией с 123 I, а диагностика лимфом - сцинтиграфией с 67 Ga цитратом, ПЭТ-18-ФДГ (см. рис. 8.73).

Рис. 8.71. Рентгенограмма груди в прямой проекции (а) и рентгенограмма удаленного образования (б). Тератома средостения

Рис. 8.72. Компьютерная томограмма. Тератома переднего средостения

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Пневмоторакс

Рентгенография, КТ: повышение прозрачности и отсутствие изображения легочного рисунка в латеральной части гемоторакса; понижение прозрачности спавшегося легкого, располагающегося в медиальной части гемоторакса; при напряженном пневмотораксе - значительное смещение средостения в противоположную сторону.

Гемоторакс

Рентгенография: в вертикальном положении больного определяется однородное затенение части легочного поля:

При малых количествах крови - только области латерального ребер-но-диафрагмального синуса;

При средних количествах затенение достигает угла лопатки и контура сердца;

При больших количествах верхняя граница поднимается все больше вверх и становится более пологой;

Тотальный гемоторакс вызывает однородное затенение всего легочного поля.

При исследовании в горизонтальном положении малый гемоторакс обусловливает закругление дна латерального ре-берно-диафрагмального синуса; средний отображается полосой затенения вдоль внутренней поверхности грудной стенки; большой гемоторакс вызывает равномерное затенение значительной части или всего легочного поля.

УЗИ: анэхогенная зона между легочной тканью, с одной стороны, и диафрагмы и грудной стенки - с другой.

КТ: однородная зона вдоль внутренней поверхности задней части грудной клетки с плотностью в пределах +45... +52 HU.

Гемопневмоторакс

Рентгенография: при исследовании больного в вертикальном положении определяется горизонтальный уровень жидкости (рис. 8.74).

Рис. 8.73. Однофотонная эмиссионная компьютерная томограмма. Лим-фома средостения (стрелка)

Рис. 8. 74. Рентгенограмма груди в верти- Рис. 8.75. Рентгенограмма в прямой проек-

кальном положении. Правосторонний ге- ции. Ушиб правого легкого,множественные

мопневмоторакс, перелом заднего отде- переломы ребер ла IX ребра

Ушиб легкого

Рентгенография, КТ: пристеночное локальное затенение округлой, неправильной формы, с нечеткими контурами и множественными очаговыми тенями, субстратом которых являются дольковые кровоизлияния и долько-вые ателектазы (рис. 8.75, 8.76).

Разрыв легкого

Рентгенография, КТ: внутрилегоч-ные полости, заполненные кровью или воздухом, первые отображаются округлыми, четко очерченными затенениями, плотность которых равна +40... +60 HU; плотность воздушных полостей равна - 700... - 900 HU.

Рис. 8.76. Фрагмент компьютерной томограммы. Ушиб правого легкого.