Парентеральное (внутривенное) питание. Средства для парентерального (минуя пищеварительный тракт) питания Внутривенное белковое питание

Частичное парентеральное питание. Лечебное питание, осуществляемое внутривенно, которое дополняет пероральный прием пищи и обеспечивает лишь часть суточных потребностей. Многие госпитализированные больные получают таким способом растворы глюкозы или аминокислот в ходе обычного лечения.

Полное парентеральное питание. Внутривенное введение питательных веществ, полностью удовлетворяющее суточные потребности в них. Периферические вены можно использовать для этой цели лишь недолгое время; при введении больших количеств концентрированных растворов (для обеспечения положительного энергетического и азотистого баланса и должного поступления жидкости) эти вены легко тромбируются. Поэтому, как правило, полное парентеральное питание осуществляется через центральные вены. Помимо длительного полного парентерального питания в стационаре, многие больные с нарушениями функционирования тонкого кишечника в настоящее время могут получать парентеральное питание на дому и вести относительно полноценный образ жизни.

Показания. Подготовка больных с тяжелой недостаточностью питания к хирургической операции, облучению или химиотерапии по поводу рака, а также обеспечение питания после этих процедур. Заболеваемость и смертность после крупных хирургических вмешательств, тяжелых ожогов и множественных переломов, особенно осложненных сепсисом, снижаются; ускоряется восстановление тканей и усиливается иммунная защита. При длительной коме и анорексии часто требуется полное парентеральное питание после интенсивного энтерального кормления на ранних стадиях. Нередко оно полезно при состояниях, требующих полного покоя кишечника (таких, как некоторые стадии болезни Крона, язвенный колит, тяжелый панкреатит), при нарушениях деятельности желудочно-кишечного тракта у детей (таких, как врожденные аномалии и длительная неспецифическая диарея).

Методика. Растворы готовят в асептических условиях в шкафу с ламинарным потоком и фильтрацией воздуха. Введение катетера в центральную вену нельзя осуществлять в срочном порядке - эта процедура требует полной асептики и специализированных условий. Обычно используют подключичную вену, куда вводят специальные катетеры. Катетер через подкожную клетчатку грудной стенки выводят над местом пункции подключичной вены. Правильность локализации кончика катетера (после его введения или изменения положения) подтверждают путем рентгеноскопии грудной клетки. Катетер для полного парентерального питания нельзя использовать ни для каких иных целей. Наружную трубку следует менять каждое утро при подключении первой емкости с раствором. Включение в систему каких-либо фильтров не рекомендуется. Необходимы также специальные окклюзионные повязки, заменяемые каждые 48 ч при соблюдении всех требований асептики и стерильности.

При введении растворов необходимо соблюдать ряд предосторожностей. Парентеральное питание начинают медленно, так чтобы вначале удовлетворялось 50% расчетных потребностей больного. Баланс жидкости поддерживают 5% раствором глюкозы. Источники энергии и азота вводят одновременно. Прямо к питательному раствору добавляют простой инсулин; если уровень глюкозы в крови нормальный (70-110 мг% натощак), то начальная концентрация простого инсулина берется, как правило, 5-10 ЕД/л при концентрации глюкозы в растворе для питания 25%. Требуется профилактика реактивной гипогликемии, возникающей после прекращения введения высоких концентраций глюкозы.

Состав раствора. Применяются различные составы. Для больных с недостаточностью тех или иных органов необходимы специальные модифицированные растворы. При почечной или печеночной недостаточности особенно важны модификации аминокислотного состава, при сердечной недостаточности - ограничение объема (жидкости); при дыхательной недостаточности необходимо избегать усиленного образования диоксида углерода (СО2), что достигается обеспечением "небелковых" калорий за счет жировых эмульсий. Дети имеют специфические пищевые потребности; кроме того, они могут плохо переносить жировые эмульсии.

Наблюдение. Ежедневно нужно проводить общий анализ крови и измерять массу тела; уровни мочевины, глюкозы (несколько раз в сутки до стабилизации) и электролитов; газы крови; точный баланс жидкости; суточный диурез. После стабилизации состояния больного эти анализы можно проводить гораздо реже. Дважды в неделю следует брать печеночные пробы, определять содержание белка в плазме крови, протромбиновое время, осмолярность плазмы крови и мочи, а также уровни кальция, магния и фосфата (измерять не во время инфузии глюкозы!). Результаты фиксируют в специальной карте. С интервалами 2 нед повторяют оценку питательного статуса и определяют компонент комплемента СЗ.

Осложнения могут быть метаболическими (связанными с составом питательной смеси) и неметаболическими (обусловленными методическими ошибками). Зачастую именно боязнь осложнений препятствует применению полного парентерального питания. При комплексном подходе частота осложнений не превышает 5%.

Метаболические осложнения. Тщательное наблюдение и введение инсулина позволяют избежать гипергликемию и гиперосмотический синдром.

Гипогликемию вызывает резкое прекращение постоянной инфузии концентрированных растворов глюкозы. Лечение состоит во вливании в периферические вены 5-10% раствора глюкозы в течение 24 ч перед возобновлением питания через центральную вену.

Нарушения уровней электролитов и минеральных веществ в сыворотке крови следует выявлять путем повторных анализов еще до появления клинической симптоматики. Лечение включает соответствующую модификацию состава вводимых растворов или (при необходимости более срочной коррекции) вливание нужных растворов в периферическую вену.

При длительном полном парентеральном питании наиболее вероятно развитие недостаточности витаминов и микроэлементов. Во время полного парентерального питания нередко повышается уровень азота мочевины в крови, возможно, из-за гиперосмотической дегидратации, что обычно нивелируется введением свободной воды (в виде 5% раствора глюкозы) через периферическую вену. При доступных в настоящее время растворах аминокислот гипераммониемия не страшна у взрослых, но у детей могут быть такие симптомы, как сонливость, подергивания мышц и генерализованные судороги; коррекция этого состояния сводится к дополнительному введению аргинина в общей дозе 0,5-1,0 ммоль/кг/сут. В некоторых случаях при длительном полном парентеральном питании развивается метаболическое поражение костей, сопровождающееся сильными суставными болями, болями в ногах и спине; оно связано с падением уровня метаболита витамина D, а именно 1,25-(OH)2D, в сыворотке крови. Единственный известный способ лечения заключается во временной или постоянной отмене полного парентерального питания.

В начале такого питания часто наблюдается также дисфункция печени, проявляющаяся повышением уровней трансаминаз, билирубина и щелочной фосфатазы в крови, но обычно эти сдвиги кратковременные. Данное осложнение выявляется при регулярном наблюдении за больным. Позднее или стойкое повышение перечисленных параметров может быть обусловлено вливанием аминокислот, и поступление белка в организм следует уменьшить.

Увеличение и болезненность печени указывают на накопление жира; при этом нужно снизить углеводную нагрузку. Изредка (обычно на ранних стадиях) встречаются реакции на жировые эмульсии, проявляющиеся одышкой, кожными аллергическими реакциями, тошнотой, головной болью, болями в спине, потливостью и головокружением. Может иметь место преходящая гиперлипидемия, особенно при почечной и печеночной недостаточности. Поздние реакции на жировые эмульсии включают увеличение печени, умеренное повышение содержания печеночных ферментов, увеличение селезенки, тромбоцитопению, лейкопению и изменение функциональных показателей дыхания, особенно у недоношенных детей с болезнью гиалиновых мембран. В этих случаях может помочь временная или постоянная отмена введения жировых эмульсий.

Неметаболические осложнения. Наиболее часто встречаются пневмоторакс и гематомы, но сообщалось также о повреждении других структур и о воздушной эмболии. Перед введением растворов требуется путем рентгеноскопии грудной клетки убедиться в правильном положении кончика катетера в верхней полой вене. Частота осложнений, связанных с неправильной локализацией катетера, не должна превышать 5%.

Среди серьезных осложнений чаще всего встречаются тромбоэмболия и сепсис, связанный с катетеризацией. Последний обычно обусловлен Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter. Во время полного парентерального питания необходимо систематически измерять температуру. Если температура остается повышенной в течение 24-48 ч, а других причин лихорадки не найдено, введение растворов через центральный катетер следует прекратить. Перед удалением катетера непосредственно из него и из места его расположения нужно взять кровь для посева. После удаления катетера следует отрезать 5-7 см с его конца стерильными скальпелем или ножницами и направить его в лабораторию в сухой стерильной пробирке для посева и анализа бактериальной и грибковой культур. В тех случаях, когда из-за высоких суточных потребностей в энергии необходимо вводить большие объемы жидкости, возможна перегрузка объемом. Больного следует ежедневно взвешивать; прирост массы тела более 200-250 г/сут указывает на перегрузку объемом, и суточное количество жидкости должно быть уменьшено.

Ред. Н. Алипов

"Что такое парентеральное питание" - статья из раздела

Энтеральное питание - тип лечебного или дополнительного питания специальными смесями, при котором всасывание пищи (при её поступлении через рот, через зонд в желудке или кишечнике) осуществляется физиологически адекватным путём, то есть через слизистую оболочку кишечника. В противоположность ему различают парентеральное питание, при котором смеси вводятся через вену в кровь.

Жидкое или питание через зонд (энтеральное питание) называют также элементным или питанием космонавтов. Речь идет о жидких смесях различного состава, которые были разработаны для полетов в космос. Потом эти технологии стали применяться в разработке специальных препаратов для лечебного питания.

Основу такого приема пищи составляют смеси продуктов, освобожденных от шлаков (клетчатки, клеточных оболочек, соединительной ткани), измельченных до порошкообразного состояния, сбалансированных по химическому составу.

В них содержатся различные продукты в виде мономеров, димеров и частично полимеров. По физико-химическому состоянию - это частично истинные, а частично коллоидные растворы. В суточной порции обычно содержатся все необходимые для жизнедеятельности пищевые вещества: белки, жиры, углеводы, минеральные соли, микроэлементы и витамины в пределах физиологической нормы.

При этом виде питания максимально полно реализуется принцип механического щажения кишечника. В некоторых элементных диетах исключаются пищевые продукты, к которым была установлена непереносимость (хлебные злаки, молочные продукты, дрожжи).

Сейчас существуют смеси с различными вкусами и с наличием или отсутствием балластных веществ (клетчатки). На наличие в смесях клетчатки нужно обращать внимание при стенозах (сужении) тонкой кишки, так как она может закупорить узкий просвет кишки.

Назначаются также, так называемые, элементные (низкомолекулярные) диеты. Это легкоусвояемые смеси, которые всасываются уже в верхней части тонкой кишки. Они применяются при тяжелом воспалении кишечника, потому что чем сильнее воспаление, тем больше нарушается процесс всасывания в нем.

В элементных смесях вещества представлены в уже «переваренном» виде. Например, белок находится в виде аминокислот. Такое состояние элементов делает их неприятными на вкус.

Кроме того, существуют смеси с ограниченным содержанием жиров. Они обеспечивают уменьшение их всасывания.

Когда применяется энтеральное питание?

Эта терапия назначается в период выраженного обострения при воспалительных заболеваниях кишечника и при болезнях нарушенного всасывания.

При обострении болезни Крона у детей было доказано, что применение энтерального питания (элементной диеты) в течение 6-8 недель более эффективно, чем лечение кортикостероидами (кортизоном). Поэтому при лечении детей предпочтение отдается диетам. Различий в эффективности между низкомолекулярными и высокомолекулярными диетами не обнаружено.

В исследованиях взрослых людей не удалось установить превосходства диеты над терапией кортизоном. Кроме того, взрослые менее дисциплинированны и не придерживаются строгой диеты.

МЗ РФ разработана «Инструкции по организации энтерального питания …», в которой указаны следующие показания к его применению:

1. Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.
2. Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.
3. Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.
4. Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
5. Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.
6. Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.
7. Травма, ожоги, острые отравления.
8. Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов).
9. Инфекционные заболевания.
10. Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.
11. Острые и хронические радиационные поражения.

Противопоказания к применению

В этой же инструкции указаны противопоказания:

• кишечная непроходимость;
• острый панкреатит;
• тяжелые формы мальабсорбции.

Принцип выбора смесей

Данные приведены из инструкции МЗ РФ.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

• При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются стандартные питательные смеси.
• При повышенных потребностях в белках и энергии или ограничение жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.
• Беременным и кормящим грудью женщинам необходимо назначать питательные смеси, предназначенные для этой группы.
• При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.
• Больным сахарным диабетом I и II типа назначаются питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна.
• При нарушениях функций легких назначаются питательные смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.
• При нарушениях функции почек назначаются питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот.
• При нарушениях функции печени назначаются питательные смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью.
• При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе олигопептидов.

Правила питания

При использовании такой системы питания следует соблюдать ряд правил, чтобы избежать осложнений.

• Начинать прием смеси с небольшой дневной порции (250-500 мл в день). При хорошей переносимости медленно ее повышать.
• Пища должна приниматься медленно, мелкими глотками через трубку.
• В случае пищевой непереносимости следует обращать внимание на наличие этих видов элементов в составе смеси (например, лактоза, глютен).
• При ограничительной диете обращать внимание на сбалансированность питания.
• Необходимо дополнительное потребление жидкости.
• Приготовленную смесь нельзя хранить больше 24 часов. Хранить в холодильнике, потом подогреть перед употреблением.
• При нарушенном всасывании жиров следует принимать обезжиренные смеси или смеси с легко усвояемыми жирами.
• При тяжелом нарушении всасывания рекомендуется низкомолекулярная диета.
• Если все же проявляется непереносимоть (учащенная диарея, тошнота и рвота), то следует уменьшить количество принимаемой пищи и увеличить интервалы между ее приемами. Может быть полезным и замена высокомолекулярной смеси на низкомолекулярную.

Как применяют смеси?

Смеси разводят кипяченной водой и используют для питания внутрь как единственный источник питания (тяжелобольным в период резкого обострения, чаще при болезни Крона) или как дополнительный источник питания наряду с употреблением или 4в в зависимости от функционального состояния кишечника, больным с дефицитом массы тела, анемией, гипопротеинемией.

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта выделяют следующие пути введения питательных смесей:

• Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками;
• Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).
• Путем наложения стом: гастро-, дуодено-, еюно-, илиостом. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.

При приеме внутрь некоторых смесей (козилат, терапин) может обостриться диарея в связи с возникновением гиперосмолярности содержимого кишечника после употребления смеси. Введение через зонд обычно переносится хорошо, так как смесь поступает в кишечник равномерно, небольшими порциями. Наиболее употребительны следующие смеси: изокал, козилат, терапин, эншур, альфарек и др.

Когда назначают парентеральное питание?

В особенно тяжелых случаях, например, при обширном стенозе, свищах, необходимо полностью исключить кишечник из процесса пищеварения. В этих случаях смеси вводят инфузионно в вену. В этом случае воспаления в желудочно-кишечном тракте быстро стихают, так как он находится без нагрузки.

Кроме того, эта терапия назначается с целью поддержания баланса пищевых веществ больным с тяжелыми нарушениями всасывания (например, после обширной резекции тонкой кишки) и воспалительными заболеваниями в случаях очень плохого общего состояния, анорексии, при повторных рвотах.

Однако при длительном парентеральном (внутривенном) питании всегда происходит изменение слизистой оболочки тонкой кишки (атрофируются ворсинки). Поэтому прежде чем прибегнуть к парентеральному питанию следует изучить возможность энетерального питания.

После выхода из парентерального питания пациент должен начать принимать маленькими количествами жидкие смеси, чтобы начать восстанавливать слизистую оболочку кишечника.

Виды парентерального питания

• Неполное (частичное) парентеральное питание.
• Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

Неполное (частичное) парентеральное питание

Это лечение является вспомогательным и направлено на восполнение тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Кроме того, используется как дополнительное, если оно применяется в сочетании с введением пищевых веществ через зонд или перорально.

Препараты для парентерального питания

Имеется довольно широкий ассортимент препаратов для парентерального питания.
Для введения азота в организм имеются следующие растворы аминокислот:

Растворы аминокислот без существенных добавок:

• аминостерил II (концентрация в нем аминокислот высокая, но он является гипертоническим раствором, поэтому может вызвать тромбофлебит);
• аминостерил III (в нем концентрация аминокислот значительно ниже но он не приводит к тромбофлебитам, так как является изотоническим раствором);
• вамин-9, вамин-14, вамин-18, интрафузил, полиамин.

Растворы аминокислот комбинированные:

• растворы аминокислот и ионов: вамин-N, инфезол-40, аминостерил КЕ 10 %;
• растворы аминокислот, углеводов и ионов: аминоплазмаль 10 %, вамин-глюкоза;
• растворы аминокислот с ионами и витаминами: аминостерил L 600, L 800, аминостерил КЕ форте.

Для введения жиров и обеспечения энергетического баланса существуют жировые эмульсии: интралипид 10 %, 20 %, 30 %, липовеноз 10 %, 20 %, липофундин МСТ/ЛСТ.

Выпускаются также добавки к препаратам для парентерального питания:

• добавки с микроэлементами: аддамель;
• добавки с витаминами: виталипид взрослый, солувит.

В состав рационов для парентерального питания входят также 5 % раствор глюкозы как источник углеводов, витамины, соли калия, кальция, магния и натрия. Потребность в пищевых веществах рассчитывают в зависимости от массы тела по формуле сбалансированного питания.

Энтеральное и парентеральное питание - что лучше?

Преимущества энтерального питания перед парентеральным:

• естественная форма питания;
• дешевле;
• меньше осложнений;
• проще возвращаться к обычным продуктам, так как отсутствует атрофия ворсинок.

К препаратам, используемым при парентеральном питании, относят глюкозу и жировые эмульсии. Растворы кристаллических аминокислот, применяемые в парентеральном питании, также служат энергетическим субстратом, но их главное предназначение - пластическое, так как из аминокислот синтезируются различные белки организма. Чтобы аминокислоты выполняли эту цель, необходимо снабжение организма адекватной энергией за счёт глюкозы и жира - небелковых энергетических субстратов. При недостатке так называемых небелковых калорий аминокислоты включаются в процесс неоглюкогенеза и становятся только энергетическим субстратом.

Углеводы для парентерального питания

Наиболее распространённый нутриент для парентерального питания - глюкоза. Её энергетическая ценность составляет около 4 ккал/г. Доля глюкозы в парентеральном питании должна составлять 50-55% действительного расхода энергии.

Рациональной скоростью доставки глюкозы при парентеральном питании без риска глюкозурии считают 5мг/(кг х мин) , максимальной скоростью - 0,5 г/кг х ч). Доза инсулина, добавление которого необходимо при инфузии глюкозы, указана в табл. 14-6.

Суточное количество вводимой глюкозы не должно превышать 5-6 г/кг х сут). Например, при массе тела 70 кг рекомендуют ввести за сутки 350 г глюкозы, что соответствует 1750 мл 20% раствора. В этом случае 350 г глюкозы обеспечивают доставку 1400 ккал.

Жировые эмульсии для парентерального питания

Жировые эмульсии для парентерального питания содержат наиболее энергоёмкий нутриент - жиры (энергетическая плотность 9,3ккал/г). Жировые эмульсии в 10% растворе содержат около 1 ккал/мл, в 20% растворе - около 2 ккал/мл. Доза жировых эмульсий - до 2 г/кг х сут). Скорость введения - до 100 мл/ч для 10% раствора и 50 мл/ч для 20% раствора.

Пример: взрослому с массой тела 70 кг назначают 140 г, или же 1400 мл 10% раствора жировой эмульсии в сутки, что должно обеспечить 1260 ккал. Такой объём при рекомендуемой скорости переливают за 14 ч. В случае применения 20% раствора объём снижают вдвое.

Исторически различают три поколения жировых эмульсий.

• Первое поколение. Жировые эмульсии на основе длинноцепочечных триглицеридов (интралипид, липофундин 5 и др.). Первый из них, интралипид, создан Арвидом Вретлиндом в 1957 г.
• Второе поколение. Жировые эмульсии на основе смеси триглицеридов с длинной и средней цепочкой (МСГи LCT). Отношение MCT/LCT=1/1.
• Третье поколение. Структурированные липиды.

Среди липидов в последние годы большое распространение приобрели препараты, содержащие со-3-жирные кислоты - эйкозопентоевую (ЕРА) и декозопентоеновую (DPA), содержащиеся в рыбьем жире (омегавен). Фармакологическое действие со-3-жирных кислот определяется замещением в фосфолипидной структуре клеточной мембраны арахидоновой кислоты на EPA/DPA, в результате чего снижается образование провоспалительных метаболитов арахидоновой кислоты - тромбоксанов, лейкотриенов, простагландинов. Омега-3-Жирные кислоты стимулируют образование эйкозаноидов, обладающих противовоспалительным действием, снижают выброс мононуклеарами цитокинов (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) и простагландинов (PGE2), уменьшают частоту раневой инфекции и длительность пребывания больных в стационаре.

Аминокислоты для парентерального питания

Основное предназначение аминокислот для парентерального питания - обеспечение организма азотом для пластических процессов, однако при дефиците энергии они также становятся энергетическим субстратом. Поэтому необходимо соблюдать рациональное отношение небелковых калорий к азоту - 150/1.

Требования ВОЗ к растворам аминокислот для парентерального питания:

• абсолютная прозрачность растворов;
• содержание всех 20 аминокислот;
• отношение незаменимых аминокислот к заменимым 1:1;
• отношение незаменимых аминокислот (г) к азоту (г) - ближе к 3;
• отношение «лейцин/изолейцин» около 1,6.

Аминокислоты для парентерального питания с разветвлённой цепью

Включение в раствор кристаллических аминокислот, незаменимых аминокислот с разветвлённой цепью (валин, лейцин, изолейцин-VLI) создаёт отчётливые лечебные эффекты, особенно проявляющиеся при печёночной недостаточности. В отличие от ароматических разветвлённые аминокислоты препятствуют образованию аммиака. Группа VLI служит источником кетоновых тел - важного энергетического ресурса для больных в критических состояниях (сепсис, полиорганная недостаточность). Увеличение концентрации разветвлённых аминокислот в современных растворах кристаллических аминокислот обосновано их способностью к окислению непосредственно в мышечной ткани. Они служат дополнительным и эффективным энергетическим субстратом при состояниях, когда усвоение глюкозы и жирных кислот замедленно.

Аргинин при стрессе становится незаменимой аминокислотой. Также служит субстратом для образования оксида азота, положительно влияет на секрецию полипептидных гормонов (инсулин, глюкагон, соматотропный гормон, пролактин). Дополнительное включение аргинина в пище уменьшает гипотрофию тимуса, повышает уровень Т-лимфоцитов, улучшает заживление ран. Кроме того, аргинин расширяет периферические сосуды, снижает системное давление, способствует выделению натрия и усилению перфузии миокарда.

Фармаконутриенты (нутрицевтики) - нутриенты, обладающие лечебными эффектами.

Глутамин - важнейший субстрат для клеток тонкой кишки, поджелудочной железы, альвеолярного эпителия лёгких и лейкоцитов. В составе глутамина в крови транспортируется около У3 всего азота; глутамин используется непосредственно для синтеза других аминокислот и белка; также служит донатором азота для синтеза мочевины (печень) и аммониогенеза (почки), антиоксиданта глутатиона, пуринов и пиримидинов, участвующих в синтезе ДНК и РНК. Тонкая кишка - главный орган, потребляющий глутамин; при стрессе использование глутамина кишкой возрастает, что усиливает его дефицит. Глутамин, являясь основным источником энергии для клеток органов пищеварения (энтероциты, колоноциты), депонируется в скелетных мышцах. Снижение уровня свободного глутамина мышц до 20-50% от нормы считают признаком повреждения. После хирургических вмешательств и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается в 2 раза и его дефицит сохраняется до 20-30 дней.

Введение глутамина защищает слизистую оболочку от развития стресс-язв желудка. Включение глутамина в нутритивную поддержку значительно снижает уровень бактериальной транслокации за счёт предотвращения атрофии слизистой оболочки и стимулирующего влияния на иммунную функцию.

Наибольшее распространение получил дипептид аланин-глутамин (дипептивен). В 20 г дипептивена содержится 13,5 г глутамина. Препарат вводят внутривенно вместе с коммерческими растворами кристаллических аминокислот для парентерального питания. Средняя суточная доза составляет 1,5-2,0 мл/кг, что соответствует 100-150 мл дипептивена в день для больного с массой тела 70 кг. Препарат рекомендуют вводить не менее 5 дней.

По данным современных исследований, инфузия аланин-глутамина пациентам, получающим парентеральное питание, позволяет:

• улучшить азотистый баланс и белковый обмен;
• поддержать внутриклеточный пул глутамина;
• корригировать катаболическую реакцию;
• улучшить иммунную функцию;
• защитить печень. Мультицентровые исследования отметили:
• восстановление функции кишки;
• снижение частоты инфекционных осложнений;
• снижение летальности;
• снижение продолжительности госпитализации;
• снижение затрат на лечение при парентеральном введении дипептидов глутамина.

Техника парентерального питания

Современная техника парентерального питания основана на двух принципах: инфузия из различных емкостей («bottle») и технология «всё в одном» («all in one»), разработанная в 1974 г. К. Солассолом. Технология «всё в одном» представлена двумя вариантами: «два в одном - two in one» и «три в одном - three in one».

Методика инфузии из различных ёмкостей

Методика предполагает внутривенное введение глюкозы, растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий раздельно. При этом используют технику одновременного переливания растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий в режиме синхронной инфузии (капля за каплей) из разных флаконов в одну вену через Y-образный переходник.

Методика «два в одном»

Для парентерального питания используют препараты, содержащие раствор глюкозы с электролитами и раствор кристаллических аминокислот, выпускаемые, как правило, в виде двухкамерных мешков (нутрифлекс). Содержимое пакета перед использованием смешивают. Данная методика позволяет соблюдать условия стерильности при инфузии и даёт возможность одновременно вводить компоненты парентерального питания, заранее сбалансированные по содержанию компонентов.

Методика «три в одном»

При использовании методики вводят все три компонента (углеводы, жиры, аминокислоты) из одного мешка (кабивен). Мешки «три в одном» сконструированы с дополнительным портом для введения витаминов и микроэлементов. С помощью данной методики обеспечивается введение полностью сбалансированного состава нутриентов, снижение риска бактериальной контаминации.

Парентеральное питание у детей

У новорожденных уровень метаболизма в перерасчете на МТ в 3 раза выше, чему взрослых, при этом примерно 25 % энергии тратится на рост. В то же время у детей по сравнению со взрослыми энергетические резервы существенно ограничены. Например, у недоношенного ребенка с массой тела 1 кг при рождении жировые запасы составляют всего 10 г и потому быстро утилизируются в процессе обмена веществ при недостатке пищевых элементов. Запас гликогена у детей младшего возраста утилизируется за 12-16 ч, старшего - за 24 ч.

При стрессе до 80 % энергии образуется из жира. Резервом является образование глюкозы из аминокислот - гликонеогенез, при котором углеводы поступают из белков организма ребенка, прежде всего из белка мышц. Распад белка обеспечивают стрессовые гормоны: ГКС, катехоламины, глюка гон, соматотропный и тиреотропный гормоны, цАМФ, а также голод. Эти же гормоны обладают контринсулярными свойствами, поэтому в острую фазу стресса утилизация глюкозы ухудшается на 50-70 %.

При патологических состояниях и голоде у детей быстро развиваются потеря МТ, дистрофия; для их предупреждения необходимо своевременное применение парентерального питания. Следует также помнить, что в первые месяцы жизни интенсивно развивается головной мозг ребенка, продолжают делиться нервные клетки. Недоедание может привести к снижению не только темпов роста, но и уровня умственного развития ребенка, не компенсирующегося в последующем.

Для парентерального питания используют 3 основные группы ингредиентов, включающие белки, жиры и углеводы.

Белковые (аминокислотные) смеси: белковые гидролизаты - «Аминозол» (Швеция, США), «Амиген» (США, Италия), «Изовак» (Франция), «Аминон» (Германия), гидролизин-2 (Россия), а также растворы аминокислот - «Полиамин» (Россия), «Левамин-70» (Финляндия), «Вамин» (США, Италия), «Мориамин» (Япония), «Фриамин» (США) и др.

Жировые эмульсии: «Интралипид-20%» (Швеция), «Липофундин-С 20%» (Финляндия), «Липофундин-С» (Германия), «Липозин» (США) и др.

Углеводы: обычно применяются глюкоза - растворы различной концентрации (от 5 до 50%); фруктоза в виде 10 и 20% растворов (меньше раздражают интиму вен, чем глюкоза); инвертоза, галактоза (мальтоза применяется редко); спирты (сорбитол, ксилитол) добавляются в жировые эмульсии для создания осмолярности и как дополнительный энергетический субстрат.

Обычно считается, что парентеральное питание необходимо продолжать до тех пор, пока не восстановится нормальная функция ЖКТ. Чаще парентеральное питание необходимо на очень короткий срок (от 2-3 нед до 3 мес), но при хронических заболеваниях кишечника, хронической диарее, синдроме мальабсорбции, синдроме короткой петли и других болезнях оно может быть более длительным.

Парентеральное питание у детей может покрывать основные потребности организма (при стабильной фазе воспаления кишечника, в предоперационном периоде, при длительном парентеральном питании, при бессознательном состоянии больного), умеренно повышенные потребности (при сепсисе, кахексии, болезнях ЖКТ, панкреатите, у онкологических больных), а также повышенные потребности (при тяжелом поносе после стабилизации ВЭО, ожогах II-III степени - более 40 %, сепсисе, тяжелых травмах, особенно черепа и мозга).

Парентеральное питание обычно осуществляется путем катетеризации вен больного. Катетеризация (венепункция) на периферических венах проводится только при предполагаемой длительности парентерального питания менее 2 нед.

Расчет парентерального питания

Энергетическая потребность детей в возрасте от 6 мес и старше рассчитывается по формуле: 95 - (3 х возраст, годы) и измеряется в ккал/кг*сут).

У детей первых 6 мес жизни суточная потребность составляет 100 ккал/кг или (по другим формулам): до 6 мес - 100-125 ккал/кг*сут), у детей старше 6 мес и до 16 лет она определяется из расчета: 1000 + (100 п), где л - количество лет.

При расчете энергетических потребностей можно ориентироваться на средние показатели при минимальном (основном) и оптимальном обмене веществ.

В случае повышения температуры тела на ГС указанную минимальную потребность нужно увеличить на 10-12%, при умеренной двигательной активности - на 15-25 %, при выраженной двигательной активности или судорогах - на 25-75 %.

Потребность в воде определяют исходя из количества необходимой энергии: у детей грудного возраста - из соотношения 1,5 мл/ккал, у детей старшего возраста - 1,0-1,25 мл/ккал.

По отношению к МТ суточная потребность в воде у новорожденных старше 7 дней и у детей грудного возраста составляет 100-150 мл/кг, при МТ от 10 до 20 кг -50 мл/кг + 500 мл, более 20 кг -20 мл/кг + 1000 мл. У новорожденных в возрасте первых 7 дней жизни объем жидкости можно рассчитывать по формуле: 10-20 мл/кг х л, где п - возраст, дни.

Для недоношенных и маловесных детей, родившихся с МТ менее 1000 г, этот показатель составляет 80 мл/кг и более.

Можно также рассчитывать потребность в воде по номограмме Абер-Дина, добавляя объем патологических потерь. При дефиците МТ, развиваемся вследствие острой потери жидкости (рвота, понос, перспирация), следует прежде всего ликвидировать этот дефицит по стандартной схеме и только затем приступать к парентеральному питанию.

Жировые эмульсии (интралипид, липофундин) у большинства детей, кроме недоношенных, вводят внутривенно, начиная с 1-2 г/кг-сут) и увеличивая дозу в последующие 2-5 дней до 4 г/кгсут) (при соответствующей переносимости). У недоношенных детей 1-я доза составляет 0,5 г/кг-сут), у доношенных новорожденных и у детей грудного возраста - 1 г/кг-сут). При выведении из состояния кишечного токсикоза детей 1-го полугодия жизни с выраженной гипотрофией начальную дозу липидов определяют из расчета 0,5 г/кг-сут), и в ближайшие 2-3 нед она не превышает 2 г/кг-сут). Скорость введения липидов составляет 0,1 г/кг-ч), или 0,5мл/(кг-ч).

С помощью жиров в организм ребенка поставляется 40-60 % энергии, а при утилизации жира выделяется 9 ккал на 1 г липидов. В эмульсиях эта величина составляет 10 ккал за счет утилизации ксилитола, сорбитола, добавляемых в смеси в качестве стабилизатора эмульсии, и веществ, обеспечивающих осмолярность смеси. В 1 мл 20 % липофундина содержится 200 мг жира и 2 ккал (в 1 л 20 % смеси содержится 2000 ккал).

Растворы липидов при введении их в вену не следует смешивать ни с чем; в них не добавляют и гепарин, хотя желательно его введение (внутривенно, струйно параллельно с введением жировых эмульсий) в обычных терапевтических дозах.

По образному выражению Розенфельда, «жиры горят в пламени углеводов», поэтому при проведении парентерального питания по скандинавской схеме нужно комбинировать введение жиров с переливанием растворов углеводов. Углеводы (раствор глюкозы, реже - фруктозы) по данной системе должны обеспечивать такое же количество энергии, как и жиры (50:50 %). Утилизация 1 г глюкозы дает 4,1 ккал тепла. В растворы глюкозы можно вводить инсулин из расчета 1 ЕД на 4-5 г глюкозы, однако при длительном парентеральном питании этого не требуется. При быстром повышении концентрации глюкозы во вводимых внутривенно растворах возможно развитие гипергликемии с комой; чтобы избежать этого, нужно увеличивать ее постепенно на 2,5-5,0 % через каждые 6-12 ч инфузии.

Схема по Дадрику требует непрерывности при введении растворов глюкозы: даже часовой перерыв может вызвать гипогликемию или гипогликемическую кому. Так же медленно снижают концентрацию глюкозы - параллельно уменьшению объема парентерального питания, т. е. за 5-7 дней.

Таким образом, использование растворов глюкозы высоких концентраций представляет определенную опасность, поэтому так важно соблюдать правила безопасности и контролировать состояние больного с помощью клинического и лабораторного анализа.

Растворы глюкозы можно вводить в смеси с растворами аминокислот, причем при этом будет уменьшаться конечное содержание глюкозы в растворе и снижаться вероятность развития флебитов. При скандинавской схеме парентерального питания эти растворы вводят непрерывно в течение 16-22 ч ежесуточно, при схеме по Дадрику - круглосуточно без перерывов капельно или с помощью шприцевых насосов. В растворы глюкозы добавляют необходимое количество электролитов (кальций и магний не смешивают), витаминных смесей (витафузин, мультивитамин, интравит).

Растворы аминокислот (левамин, морипром, аминон и др.) внутривенно вводятся из расчета по белку: 2-2,5 г/кг-сут) у детей раннего возраста и 1-1,5 г/кг-сут) у более старших детей. При частичном парентеральном питании суммарное количество белка может достигать 4 г/кг-сут).

Точный учет белка, необходимого для прекращения катаболизма, лучше вести по объему его потерь с мочой, т. е. по аминоазоту мочевины:

Количество остаточного азота в суточной моче, г/л х 6,25.

В 1 мл 7% смеси аминокислот (левамин и др.) содержится 70 мг белка, в 10 % смеси (полиамин) - 100 мг. Скорость введения поддерживают на уровне 1-1,5мл/(кг-ч).

Оптимальное для детей соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:1:4.

Программу парентерального питания на сутки рассчитывают по формуле:

Количество раствора аминокислот, мл = Необходимое количество белка (1 -4 г/кг) х МТ, кг х К, где коэффициент К равен 10 при 10 % концентрации раствора и 15 - при 7 % концентрации.

Потребность в жировой эмульсии определяют с учетом энергетической ценности: 1 мл 20 % эмульсии дает 2 ккал, 1 мл 10 % раствора - 1 ккал.

Концентрацию раствора глюкозы выбирают, учитывая выделяющееся при ее утилизации количество килокалорий: так, в 1 мл 5 % раствора глюкозы содержится 0,2 ккал, 10% раствора -0,4 ккал, 15% -0,6 ккал, 20% - 0,8 ккал, 25% - 1Д) ккал, 30% - 1,2 ккал, 40% - 1,6 ккал и 50% - 2,0 ккал.

При этом формула определения процентной концентрации раствора глюкозы примет следующий вид:

Концентрация раствора глюкозы, % = Количество килокалорий / Объем вода, мл х 25

Пример расчета программы полного парентерального питания

• МТ ребенка - 10 кг,
• объем энергии (60 ккал х 10 кг) - 600 ккал,
• объем воды (600 ккал х 1,5мл) - 90 0мл,
• объем белка (2г х 10 кг х 15) - 300 мл,
• объем жира (300 ккал: 2 ккал/мл) - 150 мл 20 % липофундина.

Оставшийся объем воды для разведения глюкозы (900 - 450) - 550 мл. Процент раствора глюкозы (300 ккал: 550 мл х 25) - 13,5 %. Добавляют также натрий (3 ммоль/кг) и калий (2 ммоль/кг) или из расчета соответственно 3 и 2 ммоль на каждые 115 мл жидкости. Электролиты обычно разбавляют во всем объеме раствора глюкозы (кроме кальция и магния, которые нельзя смешивать в одном растворе).

При частичном парентеральном питании объем вводимых растворов определяют за вычетом суммарного количества калорий и ингредиентов, поступающих с продуктами питания.

Пример расчета программы частичного парентерального питания

Условия задачи те же. МТ ребенка 10 кг, но он получает в сутки 300 г молочной смеси.

• Объем пищи - 300 мл,
• оставшийся объем энергии (1/3 от 600 ккал) - 400 ккал,
• оставшийся объем воды (2/9 от 900 мл) - 600 мл,
• объем белка (2/з от 300 мл) - 200 мл 7 % левамина,
• объем жира (1/3 от 150 мл) - 100 мл 20 % липофундина (200 ккал),
• объем воды для разведения глюкозы (600 мл - 300 мл) - 300 мл.

Процент раствора глюкозы (200 ккал: 300 мл х 25) - 15 %, т. е. данному ребенку надо ввести 300 мл 15 % раствора глюкозы, 100 мл 20 % липофундина и 200 мл 7 % левамина.

При отсутствии жировых эмульсий можно проводить парентеральное питание по методу гипералиментации (по Дадрику).

Пример расчета программы частичного парентерального питания по методу Дадрика

• Объем пищи - 300 мл, объем воды - 600 мл,
• объем белка (1/3 от 300 мл) - 200 мл раствора 7 % левамина,
• объем глюкозы: 400 ккал: 400 мл (600-200 мл) х 25, что соответствует 25 % раствору глюкозы, который и нужно применить в количестве 400 мл.

Вместе с тем нельзя допустить развития у ребенка синдрома дефицита незаменимых жирных кислот (линолевой и линоленовой), их необходимое количество при таком варианте парентерального питания можно обеспечивать переливанием плазмы в дозе 5-10 мл/кг (1 раз в 7-10 дней). Однако следует помнить, что введение плазмы больным не используется с целью восполнения энергии и белка.

В современной медицине искусственное питание – это один из основных видов лечения в условиях стационара. Применяется оно в самых разных областях медицины. При определенных заболеваниях больному недостаточно получать естественное питание (через рот) или же это, по определенным причинам, невозможно. В таком случае применяется дополнительное или основное искусственное питание.

Вводят его разными способами. Наиболее часто подобное практикуют при хирургических вмешательствах, у больных нефрологическими, гастроэнтерологическими, онкологическими и гериатрическими болезнями. О том, какие виды искусственного питания практикуются в современной медицине, а также об особенностях энтерального и парентерального питания речь пойдет в этой статье.

Кому нужна нутриционная поддержка

Энтеральное и парентеральное питание направлено на обеспечение нутриционной поддержки, то есть комплекса лечебных мероприятий, цель которых — определение и коррекция нарушений нутриционного статуса организма.

При своевременном обеспечении нутриционной поддержки можно существенно сократить количество и частоту инфекционных осложнений и летальных исходов, а также стимулировать реабилитацию пациентов.

Нутриционная поддержка может быть как полной, когда основная или вся потребность человека в питании обеспечивается искусственно, так и частичной, когда такое питание является дополнением к обычному.

Существует много показаний к проведению искусственного питания. Если обобщить, то речь идет о любых болезнях, при которых невозможно адекватное естественное питание. Как правило, это заболевания ЖКТ, метаболические проблемы.

Основные принципы нутриционной поддержки

Обеспечение нутриционной поддержки проводят с учетом ряда важных принципов:

• Своевременность – начать практиковать искусственное питание нужно как можно раньше – еще до тех пор, пока не начались нутриционные нарушения.
• Адекватность – важно, чтобы питание покрывало энергетические потребности организма и было оптимально сбалансированным.
• Оптимальность – проводить такое питание нужно до тех пор, пока нутриционный статус не стабилизируется.
• Оценка энергетических потребностей пациента – важно правильно оценивать энергетические потребности пациента при ЭП и ПП.

В медицине определяют следующие виды питания: энтеральное (зондовое ) и парентеральное (внутрисосудистое ).

Энтеральное

Энтеральное питание – это тип дополнительного лечебного питания, при котором пациент получает специальные смеси, и всасывание пищи происходит адекватным физически путем – через слизистую ЖКТ. Пища в данном случае может поступать через рот или сквозь зонд в кишечнике или желудке.

По способу введения энтеральное питание (ЭП) подразделяют на:

• применение ЭП через трубочку или глотками (жидкие гиперкалорические смеси для энтерального питания; препараты из порошкообразных смесей (применяются для больных по показаниям));
• зондовое (через носовое отверстие в желудок, через нос в двенадцатиперстную или тощую кишку, двухканальный зонд);
• через зонд, который введен в стому (отверстие в брюшной стенке).

Нужно отметить, что зондовое питание в домашних условиях практиковать не следует, так как важен контроль правильности введения и положения зонда.

Современная медицина предлагает удобные приспособления для проведения ЭП. Его проведение облегчает специальный насос, к которому прилагается гравитационная система. Такое приспособление можно купить в аптеках.

При необходимости для взрослых и детей используются специальные смеси от разных производителей – Нестле (Нестле Модулен и др.), Nutricia (Nutricia Нутризон ) и др. Подробнее названии характеристики таких препаратов можно узнать на сайтах производителей.

Такие смеси подразделяют на следующие категории:

• Питательные модули – смеси с одним нутриентом (белками, жирами или углеводами). Применяются с целью устранения недостатка определенных веществ. Также могут применяться с другими препаратами для полного удовлетворения потребностей в пище.
• Полимерные смеси – применяются, чтобы обеспечить сбалансированное питание. Можно применять как для кормления через рот, так и для зондового питания. Часто больным назначают безлактозные смеси.

Парентеральное

Парентеральное питание (ПП) – это способ, когда питательные вещества в организм попадают с помощью проведения внутривенной инфузии. При этом желудочно-кишечный тракт не задействован. Такое специальное питание практикуется, если пациент по определенным причинам не может принимать пищу самостоятельно или не способен усваивать ее через рот. Также подобное практикуется, если питания через рот недостаточно, и пациенту необходима пищевая поддержка дополнительно.

Для проведения такого типа приема пищи используются препараты для парентерального питания. Такие препараты вводят, если существуют соответствующие показания. Главная цель их введения – обеспечить попадание смеси ингредиентов (нутриентов) в том количестве, которое полностью отвечает потребностям больного. Важно сделать это так, чтобы поступление было максимально безопасным и не спровоцировало осложнения.

Такое питание дает возможность на протяжении длительного времени обеспечивать потребности больного в энергии и белке. Для пациентов из разных возрастных групп и при разных болезнях используется разный состав. Но в целом, как для новорожденных, так и для пациентов любого другого возраста адекватно подобранные растворы дают возможность понизить смертность и продолжительность лечения в стационаре.

В медицине принята следующая классификация препаратов для парентерального питания:

• для ПП;
• жировые эмульсии;
• поливитаминные комплексы;
• комбинированные средства.

Также принято делить средства ПП на две группы:

• белковые препараты (растворы аминокислот, белковые гидролизаты);
• средства энергетического питания (углеводные и жировые растворы).

Все эти средства можно купить в аптеке по рецепту врача.

Применение энтерального питания

Специализированное энтеральное питание назначают людям, у которых желудочно-кишечный тракт функционирует, но при этом они не могут по определенной причине потреблять достаточное количество нутриентов.

Нутриенты – это биологически значимые элементы (микроэлементы и макроэлементы), необходимые для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма животного или человека.

Применение энтерального приема пищи предпочтительнее использования парентерального ввиду следующих моментов:

• так лучше сохраняются функции и структура ЖКТ;
• отмечается меньше осложнений;
• цена смесей для ЭП ниже;
• при ЭП не требуется соблюдать строгую стерильность;
• оно дает возможность лучше обеспечить организм нужными субстратами.

В медицине отмечаются следующие показания для энтерального питания:

• продолжительная анорексия ;
• , нарушения сознания;
• печеночная недостаточность;
• белково-энергетическая недостаточность в тяжелой форме;
• неспособность принимать пищу перорально из-за травмы шеи или головы;
• метаболический стресс вследствие критических состояний.

Показания к его применению определяют и следующим образом:

• Если больной не способен есть (нарушенное глотание, отсутствие сознания и др.).
• Если больной не должен есть (кровотечение ЖКТ, острый и др.).
• Если больной не хочет есть (анорексия, инфекционные болезни др.).
• Если обычное питание не отвечает потребностям (ожоги, травмы и др.).

Также применение ЭП целесообразно при подготовке кишечника к оперативному вмешательству у тяжелых больных, при закрытии кожно-брюшных свищей и адаптации тонкой кишки после обширной резекции или болезни, которая может спровоцировать мальабсорбцию .

Противопоказания к ЭП

Абсолютными противопоказаниями к применению энтерального питания являются:

• Выраженный клинически шок .
• Полная непроходимость кишечника.
• Ишемия кишечника .
• Кровотечение ЖКТ.
• Отказ больного или его опекуна от проведения ЭП.

Относительными противопоказаниями к проведению ЭП являются:

• Тяжелая .
• Частичная обструкция кишечника.
• Наружные тонкокишечные свищи.
• Киста поджелудочной железы , острый .

Режимы энтерального питания

Режим ЭП выбирают в зависимости от состояния больного, его заболевания и возможностей того лечебного учреждения, в котором он пребывает. Существуют следующие типы режимов такого питания:

• с постоянной скоростью;
• цикличное;
• периодическое (сеансовое);
• болюсное.

Выбор смеси

Выбор смеси зависит от целого ряда факторов: общего состояния, болезни, режима и др.

Однако какая бы смесь не была выбрана для пациента, важно учесть то, что ни одна из таких смесей не обеспечивает суточной потребности организма в жидкости. Поэтому пациент должен дополнительно принимать воду.

Для энтерального питания в современной медицине не применяют смеси для детского питания или те, которые приготовлены из натуральных продуктов. Для взрослых людей они не подходят из-за несбалансированности.

Какие осложнения возможны

Чтобы не допустить осложнений, очень важно строго соблюдать все правила проведения ЭП. Но если возникло определенное осложнение, то энтеральное питание прекращают.

Высокая частота осложнений обусловлена тем, что часто его применяют для критических пациентов, у которых поражены органы и системы организма. Вероятно возникновение таких видов осложнений:

• инфекционные ( , аспирационная пневмония, и др.);
• гастроинтестинальные ( , диарея, вздутие живота и др.);
• метаболические (метаболический алкалоз , гипергликемия , гипокалиемия и др.).

В этой классификации не учены те осложнения, которые развиваются из-за техники энтерального питания – закупорка и миграция зондов, их самоизвлечение и т. п.

Чтобы снизить риск осложнений, важно придерживаться всех рекомендаций по приготовлению смеси и ее введению.

Парентеральное питание направлено на поддержание и восстановление водно-электролитного и кислотно-основного баланса в организме. С его помощью удается обеспечить организм пластическими и энергетическими субстратами, макро- и микроэлементами, витаминами.

Парентеральное питание целесообразно применять в следующих случаях:

• Если пероральный или энтеральный прием пищи невозможен.
• Если у пациента отмечен выраженный гиперметаболизм , либо произошли значительные потери белка, а ЭП не дает возможности преодолеть дефицит нутриентов.
• Необходимость на время исключить кишечное пищеварение.

Полное ПП показано, если нет возможности принимать пищу естественно или через зонд, и при этом усиливаются катаболические процессы и угнетаются анаболичские, отмечается отрицательный азотистый баланс:

• В период после обширных оперативных вмешательств в брюшной полости или при осложнениях в послеоперационный период.
• В период после тяжелых травм – после серьезных ожогов, множественных травм.
• При нарушении синтеза белка или его усиленном распаде.
• Реанимационным пациентам, которые долго не приходят в сознание, или при резких нарушениях деятельности ЖКТ.
• В случае нервно-психических болезней – анорексии, отказа от пищи и др.
• При тяжелых инфекционных заболеваниях.

Классификация ПП

В медицине определяются следующие типы ПП:

• Полное (тотальное) – весь объем суточной потребности организма в питательных веществах, а также поддержания обменных процессов на нужном уровне обеспечивается за счет ПП.
• Неполное (частичное) – направлено на то, чтобы восполнить недостаток тех компонентов, которые по определенной причине не усваиваются через энтеральное питание. Практикуется как дополнительное к другим типам питания.
• Смешанное искусственное – это сочетание ЭП и ПП, при этом ни один из этих типов не преобладает.

Как проводят ПП

Нутриенты вводят в той форме, которая адекватна метаболическим потребностям клеток. Белки вводят в виде аминокислот, углеводы – моносахаридов, жиры – жировых эмульсий.

Для проведения ПП используют электронные регуляторы капель, инфузионные насосы. Очень важно строго соблюдать скорость введения соответствующих питательных субстратов. Инфузию проводят с определенной скоростью на протяжении 24 часов. Скорость не должна быть больше, чем 30-40 капель в минуту, чтобы предотвратить перегрузку ферментных систем.

Инфузионные системы необходимо менять один раз в каждые 24 часа.

Если проводится полное ПП, то в состав смеси обязательно включаются концентраты глюкозы.

Больному, пребывающему на ПП нужна жидкость из расчета 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях жидкое питание должно быть более обильным.

Существует несколько режимов введения ПП:

• круглосуточный;
• продленная инфузия (до 20 часов);
• циклический (на протяжении 8-12 часов).

Существует также ряд важных требований к препаратам, которые используются для ПП:

• Они должны обеспечивать питательное действие (в составе присутствуют все важные для организма вещества в нужных количествах и соотношениях).
• Важно, чтобы они пополняли организм жидкостью, так как при многих патологических состояниях отмечается обезвоживание.
• Желательно, чтобы средства оказывали стимулирующее и дезинтоксикационное действие.
• Важно, чтобы их применение было безопасным и удобным.

Противопоказания

Определяются следующие абсолютные противопоказания к ПП:

• электролитные нарушения, шок, гиповолемия ;
• возможность проводить адекватное энтеральное и пероральное питание;
• отказ больного или его опекуна;
• аллергические проявления на компоненты ПП;
• если проведение ПП не улучшает прогноз болезни.

Существует также ряд противопоказаний к применению конкретных препаратов для парентерального приема.

Какие осложнения возможны

Осложнения при применении парентерального питания подразделяют на такие разновидности:

• технические;
• метаболические;
• органопатологические;
• септические.

Чтобы не допустить таких осложнений, важно очень строго соблюдать все правила введения растворов и строго отслеживать показатели гомеостаза.

Нутриционная поддержка – это необходимая часть интенсивной терапии при разных патологических состояниях. Наиболее безопасный метод – ее осуществление через ЖКТ. Однако, в некоторых случаях необходим альтернативный метод — парентеральное питание, который применяют при невозможности проведения энтерального.

Парентеральное питание (ПП) – это введение необходимых для нормальной жизнедеятельности организма питательных веществ непосредственно в сосудистое русло (или другие внутренние среды). Это означает, что вводимые в виде стерильных питательных растворов нутриенты поступают прямо в кровь и минуют желудочно-кишечный тракт.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями и противопоказаниями, видами, вариантами и правилами введения, возможными осложнениями и препаратами парентерального питания. Эта информация поможет составить представление о таком методе доставки питательных веществ, и вы сможете задать возникающие вопросы врачу.

Цели назначения ПП направлены на восстановление и поддержание кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечение организма всеми необходимыми энергетическими и строительными компонентами, витаминами, микро- и макроэлементами. Существует 3 основные концепции такого питания. Согласно «Европейской концепции», созданной в 1957 году доктором A. Wretlind, и «Американской концепции», разработанной в 1966 году S. Dudrick, различные препараты для ПП вводятся по разным принципам раздельно. А по концепции «все в одном», созданной в 1974 году, все необходимые жировые эмульсии, электролиты, аминокислоты, витамины и моносахариды перед инъекцией смешиваются. Сейчас в большинстве стран мира специалисты отдают предпочтение именно такому введению средств для ПП, а при невозможности смешивания каких-либо растворов их внутривенное вливание выполняется параллельно с применением V-образного проводника.

Виды

Выделяют 3 вида парентерального питания: тотальное, смешанное и дополнительное.

ПП может быть:

• полное (или тотальное) – все необходимые вещества поступают только в виде инфузионных растворов;
• дополнительное – такой способ дополняет зондовое или пероральное питание;
• смешанное – одновременное сочетание энтерального и парентерального питания.

Показания

ПП может назначаться в следующих случаях:

• невозможность введения питательных веществ пероральным или энтеральным путем на протяжении недели у стабильных пациентов или в более короткие сроки у больных с истощением (как правило, с нарушениями функционирования органов пищеварения);
• необходимость временного прекращения переваривания пищи в кишечнике (например, создание «режима отдыха» при );
• значительные потери протеина и интенсивный гиперметаболизм, когда энтеральное питание не может восполнить недостаточность питательных веществ.

Противопоказания

ПП не может проводиться в следующих клинических случаях:

• существует возможность введения питательных компонентов другими путями;
• на применяемые препараты для ПП;
• невозможность улучшения прогноза заболевания путем проведения ПП;
• период электролитных нарушений, шоковых реакций или гиповолемии;
• категорический отказ пациента или его опекунов.

В некоторых вышеописанных случаях применение элементов ПП является допустимым для проведения интенсивной терапии.

Как вводятся препараты

Для проведения ПП могут использоваться следующие пути введения (или доступы):

• путем инфузии в периферическую вену (через катетер или канюлю) – обычно проводится при необходимости такого способа питания в течение 1 суток или при дополнительном введении препарата на фоне основного ПП;
• через центральную вену (через временный или постоянный центральный катетер) – выполняется при необходимости обеспечения более длительного ПП;
• альтернативные сосудистые или внесосудистые доступы (перитонеальная полость) – применяются в более редких случаях.

При центральном доступе ПП обычно проводится через подключичную вену. В более редких случаях препараты вводят в бедренную или яремную вену.

Для проведения ПП могут применяться следующие режимы введения:

• циклическое введение на протяжении 8-12 часов;
• продленное введение на протяжении 18-20 часов;
• круглосуточное введение.

Основные виды препаратов

Все средства для ПП принято разделять на две основные группы:

• донаторы пластического материала – аминокислотные растворы;
• донаторы энергии – жировые эмульсии и растворы углеводов.

Осмолярность препаратов

Осмолярность вводимых при ПП растворов – основной фактор, который должен учитываться при таком способе питания. Он обязательно должен приниматься во внимание во избежание развития гиперосмолярной дегидратации. Кроме этого, при применении высокоосмолярных растворов всегда должен учитываться риск возникновения флебитов.

Осмолярность плазмы человека – 285-295 мосм/л. Это означает, что в периферическую кровь могут вводиться только растворы, осмолярность которых близка к таким физиологическим показателям. Именно поэтому при проведении ПП отдается предпочтение центральным венам, так как подавляющее количество применяемых препаратов имеет более высокие показатели осмолярности, а введение в периферическую вену веществ, осмолярность которых превышает 900 мосм/л, категорически противопоказано.

Границы максимальных инфузий

Допустимая скорость введения разных растворов для парентерального питания различна и зависит от их состава.

При проведении ПП темп поступления растворов зависит от состояния больного и регулируется его организмом. При назначении таких препаратов врач решает поставленную перед ним задачу и строго соблюдает максимальные суточные дозировки и скорость введения средств для ПП.

Максимальная скорость поступления растворов для ПП в вену такова:

• углеводные – до 0,5 г/кг/ч;
• аминокислотные – до 0,1 г/кг/ч;
• жировые эмульсии – 0,15 г/кг/ч.

Желательно вливание таких препаратов проводить длительно или применять автоматические приспособления – инфузоматы и линиематы.

Принципы парентерального питания

Для адекватного проведения ПП должны соблюдаться следующие правила:

1. Растворы препаратов должны поступать в организм в виде компонентов, необходимых для метаболических потребностей клеток (т. е. в виде таких нутриентов, которые уже прошли энтеральный барьер). Для этого применяются белки, углеводы и жиры в виде аминокислот, моносахаридов и жировых эмульсий.
2. Инфузии высокоосмолярных препаратов выполняются исключительно в центральные вены.
3. При проведении вливания строго соблюдается скорость введения инфузионных растворов.
4. Энергетические и пластические компоненты вводятся одновременно (применяются все незаменимые нутриенты).
5. Системы для внутривенных инфузий обязательно заменяются на новые через каждые 24 часа.
6. Потребность в жидкости рассчитывается для стабильного пациента в дозе 30 мл/кг или 1 мл/ккал. При патологических состояниях доза увеличивается.

Растворы аминокислот

В организме практически нет запасов протеина, и в условиях интенсивного метаболического стресса у человека быстро развивается белково-энергетическая недостаточность. Ранее для восполнения утраченных протеинов применялись белковые гидролизаты, кровь, плазма и альбумин, но они обладали низкой биологической протеиновой ценностью. Теперь для восполнения недостатка белков при ПП используются растворы L-аминокислот.

Потребность организма в таких веществах определяется выраженностью метаболического стресса, и дозировка препаратов для ПП колеблется в пределах 0,8-1,5 г/кг, а в некоторых случаях достигает до 2 г/кг. Введение более высоких доз большинством специалистов считается нецелесообразным, так как такое дозирование будет сопровождаться адекватной утилизацией протеинов. Скорость введения этих препаратов должна составлять 0,1 г/кг в час.

Объем вводимых аминокислотных растворов всегда определяется необходимостью достижения положительного азотистого баланса. Такие субстраты применяются исключительно как пластический материал, и поэтому при их введении обязательно проводится инфузия растворов-донаторов энергии. На 1 г азота добавляется 120-150 небелковых (жировых и углеводных) килокалорий энергоносителей.

Фармакологические компании выпускают аминокислотные составы препаратов для ПП, руководствуясь различными принципами. Ряд растворов создается на основе имеющего наибольшую биологическую ценность аминокислотного состава «картофель-яйцо», а другие препараты содержат все незаменимые аминокислоты.

Дополнительно в состав растворов аминокислот могут вводиться:

• электролиты;
• витамины;
• янтарная кислота;
• энергоносители – ксилит, сорбит.

Абсолютных противопоказаний для применения таких белковых препаратов нет. Относительно противопоказано их использование в следующих случаях:

• приводящий к нарушению утилизации аминокислот ацидоз;
• , нуждающаяся в ограничении жидкостей;
• прогрессирующие тяжелые патологии печени (но в таких случаях могут использоваться только специализированные растворы).

Стандартные аминокислотные растворы

В состав таких средств входят незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты. Их соотношение диктуется обычными потребностями организма.

Обычно используются 10% растворы, в 500 мл которых содержится 52,5 г белка (или 8,4 г азота). К таким стандартным аминокислотным растворам относятся следующие препараты:

• Аминоплазмаль Е;
• Аминостерил КЕ;
• Вамин.

В некоторых белковых препаратах концентрация составляет от 5,5 до 15 %. Низкопроцентные растворы (Инфезол 40, Аминоплазмаль Е 5% и Аминостерил III) могут вводиться в периферические вены.

Специализированные аминокислотные растворы

В таких препаратах содержится измененный аминокислотный состав.

Существуют такие специализированные растворы аминокислот:

• с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот – Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил N-Гепа;
• включающие преимущественно незаменимые аминокислоты – Аминостерил КЕ-Нефро.

Донаторы энергии

К группе этих средств для ПП относят:

• жировые эмульсии;
• углеводы – спирты и моносахариды.

Жировые эмульсии

Эти средства являются наиболее выгодными поставщиками энергии. Обычно калорийность 20% жировых эмульсий составляет 2,0, а 10% – 1,1 ккал/мл.

В отличие от углеводных растворов для ПП у жировых эмульсий есть ряд преимуществ:

• меньшая вероятность развития ацидоза;
• высокая калорийность даже при малых объемах;
• отсутствие осмолярного действия и низкая осмолярность;
• уменьшение процессов окисления жиров;
• присутствие жирных кислот.

Введение жировых эмульсий противопоказано в следующих случаях:

• шоковое состояние;
• ДВС-синдром;
• гипоксемия;
• ацидоз;
• нарушения микроциркуляции.

Для ПП используются такие три поколения жировых эмульсий:

• I – длинноцепочечные эмульсии (Липофундин S, Липозан, Липовеноз, Интралипид);
• II – среднецепочечные жирные кислоты (или триглицериды);
• III – эмульсии с преобладанием Омега-3 жирных кислот (ЛипоПлюс и Омегавен) и структурированные липиды (Структолипид).

Скорость введения 20% эмульсий не должна превышать 50 мл/час, а 10% – не более 100 мл/час. Обычное соотношение вводимых при ПП жиров и углеводов – 30:70. Однако такая пропорция может изменяться и доводиться до 2,5 г/кг.

Граница максимальной инфузии жировых эмульсий должна строго соблюдаться и составлять 0,1 г/кг/ч (или 2,0 г/кг/сутки).

Углеводы

Именно углеводы наиболее часто применяются в клинической практике ПП. Для этого могут назначаться следующие растворы:

• глюкоза – до 6 г/кг/сутки при скорости введения 0,5 г/кг/ч;
• Инвертаза, фруктоза, Ксилитол, Сорбитол – до 3 г/кг/сутки при скорости введения 0,25 г/кг/ч;
• Этанол – до 1 г/кг/сутки при скорости введения 0,1 г/кг/ч.

При частичном ПП дозировки углеводов уменьшают в 2 раза. При максимальных дозах в обязательном порядке делают перерыв во введении на 2 часа.

Витамины и микроэлементы

Коррекция дефицита таких веществ проводится по мере необходимости при различных патологиях. В качестве витаминных и микроэлементных растворов для ПП могут назначаться следующие препараты:

• Виталипид – вводится вместе с жировыми эмульсиями и содержит жирорастворимые витамины;
• Солювит N – смешивается с раствором глюкозы и содержит взвесь водорастворимых витаминов;
• Церневит – вводится с раствором глюкозы и состоит из смеси водо- и жирорастворимых витаминов;
• Аддамель Н – смешивается с аминокислотными растворами Вамин 14 или 18 без электролитов, Вамин с глюкозой, Вамин 14 или с глюкозой с концентрацией 50/500 мг/мл.

Двух- и трехкомпонентные растворы

В состав таких средств входят подобранные в необходимых пропорциях и дозах аминокислоты, липиды, глюкоза и электролиты. Их использование имеет ряд весомых преимуществ:

• простота и безопасность применения;
• одновременное введение;
• уменьшение вероятности инфекционных осложнений;
• экономическая выгода;
• возможность добавления дополнительных витаминных и микроэлементных средств.

Такие растворы помещаются в пластиковые системы «все в одном» и разделены между собой секциями, которые при использовании препарата без усилий разрушаются обычным скручиванием мешка. При этом все компоненты препарата легко смешиваются между собой и образуют похожую на молоко смесь. В результате все растворы для ПП могут вводиться одновременно.

К двух- и трехкомпонентным растворам для ПП относятся следующие препараты:

• Нутрифлекс спешиал – содержит аминокислоты и раствор глюкозы;
• ОлиКлиномель No 4-550Е – предназначен для введения в периферические вены, содержит в аминокислотном растворе электролиты и кальций в растворе глюкозы;
• ОлиКлиномель No 7-1000Е – предназначен для введения только в центральные вены, содержит такие же вещества, как и ОлиКлиномель No 4-550Е;
• ОлиКлиномель – в трех секциях мешка содержится аминокислотный раствор, жировая эмульсия и раствор глюкозы, может вводиться в периферические вены.

Мониторинг состояния пациента при парентеральном питании

Лица, получающие парентеральное питание, нуждаются в регулярном контроле ряда показателей анализа крови.

Пациентам, находящимся на ПП, регулярно проводится контроль таких показателей анализов крови:

• натрий, калий, хлор;
• коагулограмма;
• креатинин;
• триглицериды;
• альбумин;
• мочевина;
• билирубин, АЛТ и АСТ;
• магний, кальций, цинк, фосфор;
• В12 (фолиевая кислота).

В моче пациента контролируются следующие показатели:

• осмолярность;
• натрий, калий, хлор;
• мочевина;
• глюкоза.

Частота выполнения анализов определяется длительностью ПП и стабильностью состояния больного.

Кроме этого, ежедневно проводится мониторинг показателей артериального давления, пульса и дыхания.

Возможные осложнения

При ПП возможно развитие осложнений следующего характера:

• технические;
• инфекционные (или септические);
• метаболические;
• органопатологические.

Такое разграничение иногда является условным, поскольку причины осложнений могут быть сочетанными. Однако профилактика их возникновения всегда заключается в регулярном мониторинге показателей гомеостаза и строгом соблюдении всех правил асептики, техники постановки и ухода за катетерами.

Технические осложнения

Эти последствия ПП возникают при неправильном создании доступа для введения питательных растворов в сосуды. Например:

• и гидроторакс;
• надрывы вены, в которую вводится катетер;
• эмболия и другие.

Для предотвращения подобных осложнений необходимо строгое соблюдение техники установки внутривенного катетера для ПП.

Инфекционные осложнения

Такие негативные последствия ПП в ряде случаев вызываются неправильной эксплуатацией катетера или несоблюдением правил асептики. К ним относят:

• тромбозы катетера;
• катетерные инфекции, приводящие к ангиогенному сепсису.

Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении всех правил ухода за внутривенным катетером, применении защитных пленок, силиконированных катетеров и постоянном соблюдении правил строгой асептики.

Метаболические осложнения

Эти последствия ПП вызываются неправильным применением питательных растворов. В результате таких ошибок у пациента развиваются нарушения гомеостаза.

При неправильном введении аминокислотных составов могут возникать следующие патологические состояния:

• дыхательные нарушения;
• азотемия;
• нарушения психики.

При неправильном введении углеводных растворов могут возникать следующие патологические состояния:

• гипер- или ;
• гиперосмолярная дегидратация;
• глюкозурия;
• флебит;
• нарушения функций печени;
• дисфункции дыхания.

При неправильном введении жировых эмульсий могут возникать следующие патологические состояния:

• гипертриглицеридемия;
• непереносимость препарата;
• синдром перегрузки липидами.

Органопатологические осложнения

Неправильное проведение ПП может приводить к дисфункциям органов и обычно связано с метаболическими нарушениями.