Катетеризация подключичной вены по сельдингеру. Техника катетеризации подключичной вены по сельдингеру

Самый простой и быстрый способ получить доступ для введения лекарственных средств – провести катетеризацию. В основном используют крупные и центральные сосуды, такие как внутренняя верхняя полая или яремная вена. Если доступа к ним нет, то находят альтернативные варианты.

Для чего проводится

Бедренная вена находится в паховой области и является одной из крупных магистралей, осуществляющих отток крови из нижних конечностей человека.

Катетеризация бедренной вены спасает жизнь, так как находится она в доступном месте, и в 95% случаев манипуляции проходят успешно.

Показаниями к данной процедуре являются:

• невозможность введения препаратов в яремную, верхнюю полую вену;
• гемодиализ;
• проведение реанимационных действий;
• диагностика сосудов (ангиография);
• необходимость инфузионных вливаний;
• кардиостимуляция;
• низкое давление с нестабильной гемодинамикой.

Подготовка к процедуре

Для пункции бедренной вены больного укладывают на кушетку в положении на спине и просят вытянуть и чуть развести ноги. Под поясницу подкладывают резиновый валик или подушку. Поверхность кожи обрабатывают асептическим раствором, если необходимо сбривают волосы, а место инъекции ограничивают стерильным материалом. Перед использованием иглы пальцем находят вену и проверяют пульсацию.

В оснащение процедуры входит:

• стерильные перчатки, бинты, салфетки;
• обезболивающее;
• иглы для катетеризации 25 калибра, шприцы;
• игла 18 размера;
• катетер, гибкий проводник, расширитель;
• скальпель, шовный материал.

Предметы для проведения катетеризации должны быть стерильными и находиться под рукой врача или медсестры.

Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру

Сельдингер – шведский радиолог, который в 1953 году разработал метод катетеризации крупных сосудов с использованием проводника и иглы. Пункция бедренной артерии по его методу проводится и по сегодняшний день:

• Промежуток между лонным сочленением и передней остью подвздошной кости условно делят на три части. Артерия бедра находится в месте соединения медиальной и средней трети этого участка. Сосуд стоит отодвинуть латерально, так как вена идет параллельно.
• Место пункции обкалывают с двух сторон, делая подкожную анестезию лидокаином или другим обезболивающим.
• Иглу вводят под углом 45 градусов в месте пульсации вены, в области паховой связки.
• При появлении крови темно-вишневого цвета пункционную иглу ведут по ходу сосуда на 2 мм. Если кровь не появилась, необходимо повторить процедуру сначала.
• Иглу держат левой рукой неподвижно. В ее канюлю вводят гибкий проводник и продвигают его через срез в вену. Продвижению в сосуд не должно ничего мешать, при сопротивлении необходимо слегка проворачивать инструмент.
• После успешного введения иглу удаляют, прижав место инъекции для избежания гематомы.
• На проводник надевают дилататор, предварительно иссекая точку введения скальпелем, и вводят его в сосуд.
• Расширитель удаляют и вводят катетер на глубину 5 см.
• После успешного замещения проводника катетером к нему присоединяют шприц и тянут поршень на себя. Если поступает кровь, то подключают инфузию с изотоническим раствором и фиксируют. Свободное прохождение препарата говорит о том, что процедура прошла правильно.
• После манипуляции пациенту назначают постельный режим.

Установка катетера под ЭКГ-контролем

Использование этого метода уменьшает количество постманипуляционных осложнений и облегчает наблюдение за состоянием проведенной процедуры , последовательность проведения которой следующая:

• Катетер чистят изотоническим раствором с использованием гибкого проводника. Игла вводится сквозь заглушку, и трубку заполняют раствором NaCl.
• К канюле иглы подводят отведение “V” или крепят его с помощью зажима. На аппарате включают режим «грудное отведение». Еще один способ предлагает подключить провод правой руки к электроду и включить отведение номер 2 на кардиографе.
• Когда окончание катетера располагается в правом желудочке сердца, то на мониторе комплекс QRS становится выше, чем при норме. Снижают комплекс с помощью регулировки и потягивания катетера. Высокий зубец Р указывает на расположение аппарата в предсердии. Дальнейшее направление на длину 1 см. приводит к выравниванию зубца по норме и верному расположению катетера в полой вене.
• После выполненных манипуляций трубку подшивают или фиксируют повязкой.

Возможные осложнения

При проведении катетеризации не всегда удается избежать осложнений:

• Самым частым неприятным последствием остается прокол задней стенки вены и, как следствие этого, образование гематомы. Бывают случаи, когда необходимо делать дополнительный разрез или прокол иглой, чтобы убрать кровь, скопившуюся между тканями. Пациенту назначают постельный режим, тугое бинтование, теплый компресс в область бедра.
• Образование тромба в бедренной вене имеет высокий риск осложнений после процедуры. В этом случае ногу кладут на возвышенную поверхность, чтобы снизить отеки. Назначаются препараты, разжижающие кровь и способствующие рассасыванию тромбов.
• Постинъекционный флебит – воспалительный процесс на стенке вены. Общее состояние больного ухудшается, появляется температура до 39 градусов, вена имеет вид жгута, ткани вокруг нее отекают, становятся горячими. Пациенту проводят антибактериальную терапию и лечение нестероидными препаратами.
• Воздушная эмболия – попадание воздуха в венозный сосуд через иглу. Исходом этого осложнения может стать внезапная смерть. Симптомами эмболии становится слабость, ухудшение общего состояния, потеря сознания или судороги. Больного переводят в реанимацию и подключают к аппарату дыхания легких. При своевременном оказании помощи состояние человека приходит в норму.
• Инфильтрация – введение препарата не в венозный сосуд, а под кожу. Может привести к некрозу тканей и хирургическому вмешательству. Симптомами служат отек и покраснение кожных покровов. При возникновении инфильтрата необходимо сделать рассасывающие компрессы и удалить иглу, прекращая поступление лекарственного вещества.

Современная медицина не стоит на месте и постоянно развивается, чтобы спасти как можно больше жизней. Не всегда удается вовремя оказать помощь, но с введением новейших технологий смертность и осложнения после проведения сложных манипуляций уменьшается.

производитель: "Vogt Medical Vertrieb GmbH", Германия

Для обеспечения длительного центрального венозного доступа с целью проведения интенсивной инфузионной и/или трансфузионной терапии, инвазивного мониторинга гемодинамики, отбора образцов крови для анализов.

Изделие нетоксично, апирогенно, стерилизуется этилен-оксидом.

Срок годности 3 года.

Индивидуальная полиэтиленовая упаковка.

Материал компонентов:

Катетер - термопластичный уретан.

Сосудистый расширитель - полипропилен.

Качество продукции соответствует стандартам: ISO 10555-1, ISO 10555-3 и ISO 10993-7;

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy G-22 х 100 мм (Артикул: 1318166), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 2.5 Fr (22G) x 100 mm, скорость потока 7,3 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy 3.0 Fr (20G) x 100 мм (Артикул: 1318167), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 3.0 Fr (20G) x 100 mm, скорость потока 24,6 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• Проводниковая игла 20G x 45 mm, 1 шт.;
• Шприц трехкомпонентный 5 мл - 1 шт;
• Игла инъекционная 22G (0,7 х 40) - 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy 4.0 Fr (18G) x 160 мм (Артикул: 1318168), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 4.0 Fr (18G) x 160 mm, скорость потока 25,8 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• Шприц трехкомпонентный 5 мл - 1 шт;
• Игла инъекционная 22G (0,7 х 40) - 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy 5.0 Fr (16G) x 200 мм (Артикул: 1318169), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 5.0 Fr (16G) x 200 mm, скорость потока 57,4 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• Шприц трехкомпонентный 5 мл - 1 шт;
• Игла инъекционная 22G (0,7 х 40) - 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy 7.0 Fr (14G) x 200 мм (Артикул: 1318170), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 7.0Fr (14G) x 200 mm, скорость потока 102,8 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.035" x 600 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 18G x 70 mm, 1 шт.;
• Шприц трехкомпонентный 5 мл - 1 шт;
• Игла инъекционная 22G (0,7 х 40) - 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Производитель: "Vogt Medical Vertrieb GmbH", Германия

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy, цена; 425,00 руб.

Наборы для катетеризации центральных вен по методике Сельдингера

Набор ЦВК" height="158" src="https://medams.ru/d/40189/d/%D0%9D%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80_%D0%A6%D0%92%D0%9A.jpg" style="border-width: 0px; float: right; margin: 5px;" title="Набор для катетеризации центральных и яременных вен по методике Сельдингера - " width="200">

Полиуретановый рентгеноконтрастный катетер с удлинителями, снабженным зажимом - изготовлен из рентгеноконтрастного полиуретана в виде основной гладкой трубки с мягким эластичным кончиком и подсоединенной к ней через переходник подводящей трубки с клапанным узлом на конце. Катетер имеет антимикробное покрытие в состав которого входит хлоргексидин, который выделяется из материала катетера, создавая надежный барьер на пути инфекции.

Длина внутрисосудистой части катетера : 10 см (для детей) или 20 см (для взрослых).

Игла Сельдингера (интродьюсер) - игла для пункции центральных вен со срезом под углом 45°, на внутренней кромке иглы снята фаска для безопасного извлечения проводника (размеры: 1,0 х 50 мм или 1,6 х 100 мм.)

Проводник прямой капроновый - снижает опасность травмирования эндотелия и последующего тромбообразования, позволяет выполнять ряд манипуляций по коррекции положения катетера в вене.

Дилататор (расширитель) - используется при трудностях проведения катетера.

Дополнительное крепление для фиксации к коже пациента - эластичный регулируемый фиксатор и жесткий зажим фиксатора предназначены для крепления катетера к коже.

Заглушка с инъекционной мембраной - коннектор с заглушкой по типу «Луер-Лок» предотвращает контакт с кровью пациента.

Передвижной зажим - предназначен для кратковременного перекрытия просвета наружного участка катетера предотвращает воздушную эмболию или истечение крови при манипуляциях с катетером.

Наименование, КПРВ	Катетер полиуретановый рентгенконтрастный				Проводник капроновый	Игла размер в (G) / мм и длина в мм
	Длина (см)	Диаметры: внешн. х внутрен. (мм)	Размер в (G)	Размер в (Fr)	Размер и длина в мм
1,2 х 0,6-0,4	10	1,2 х 0,6	18	3,5	0,4 - 400	(19) 1,0 - 50
1,4 х 0,8-0,6	20	1,4 х 0,8	17	4	0,6 - 600	(19) 1,0 - 50
1,6 х 1,0-0,8	20	1,6 х 1,0	16	5	0,8 - 600	(16) 1,65 - 100
1,8 х 1,2-1,0	20	1,8 х 1,2	15	5,5	1,0 - 600	(16) 1,65 - 100
2,1 х 1,4-1,2	20	2,1 х 1,4	14	6	1,2 - 600	(16) 1,65 - 100
2,3 х 1,6-1,4	20	2,3 х 1,6	13	7	1,4 - 600	(16) 1,65 - 100

Упаковка:
Набор имеет герметичную потребительскую тару, что обеспечивает сохранение его эксплуатационных и медицинских качеств в течение срока хранения.

Купить набор для катетеризации подключичных и яремных вен

Производитель:
ЗАО "Медсил" , Россия

Набор для катетеризации подключичных и яремных вен цена: 446,00 руб.

производитель: Китай (т.м. "Safecath")

особенности продукта:

Превосходная конструкция с устойчивым к излому катетером увеличивает гибкость, минимизирует осложнения и обеспечивает главную установку во время катетеризации.

Мягкий наконечник катетера обеспечивает превосходную безопасность и позволяет избежать травму сосудов.

уникальная конструкция делает разъем гладким и упругим, эффективно предотвращая утечку пролития и защищает раствор от инфекции, гарантируя герметичность для каждого просвета.

Синий интродьюсерный шприц , который обеспечивает легкое и безопасное введение через него проводника

Комплектация :

• Катетер центральный венозный высокопоточный однопросветный;
• Фиксирующие 2-х компонентные крылышки;
• Дилататор;
• Проводник;
• Игла сельдингера;
• Скальпель;
• Заглушки;
• Шприц 5мл с инъекционной иглой;
• Шприц интродьюсерный.

Производитель: "Lepu Medical Technology (Beijing) Co., Ltd.", Китай (т.м. "Safecath")

Купить

Артикул	MMCVCBJ1-14-20	MMCVCBJ1-16-20	MMCVCBJ1-18-20
Количество просветов	1	1	1
Скорость потока, мм/мин	105	60	41
Проводник
Диаметр, дюймы	0,035	0,035	0,021
Диаметр, мм	0,89	0,89	0,53
Длина, мм	600	600	600
Дилататор
Диаметр, Fr	8	7	5
Диаметр, мм	2,7	2,3	1,65
Длина, мм	90	90	50
Внешний диаметр, Ga	18	18	20
Внешний диаметр, мм	1,25	1,25	1,05
Длин, мм	70	70	38
Размер катетера
Внешний диаметр, мм	2,1	1,7	1,3
Внешний диаметр, Fr	6	5	4
Размер просвета, Ga	14	16	18
Длина катетера, мм	200	200	200
Шприц
Объем, мл	5	5	5
Шприц интродьюсерный
Объем, мл	5	5	5
Цена, руб.	518,00

Набор для катетеризации центральных вен по методике Сельдингера
производитель: "Alba Healthcare", США

Набор для катетеризации центральных вен по методике Сельдингера включает в себя шприц вмонтированным в поршень герметичным металлическим штоком. Это позволяет вводить проводник непосредственно сквозь шприц, присоединенный к игле. Данный вид катетеризации позволяет исключить контакт врача с кровью пациента, избежать возможность воздушной эмболии, кровопотери и репозиции пункционной иглы при отсоединении от шприца для введения проводника, уменьшить вероятность контаминации катетера.

Набор для катетеризации центральных вен содержащие шприц с возможностью проведения проводника через шток можно рекомендовать для катетеризации сосудов у пациентов не прошедших обследование на наличие опасных трансмиссивных инфекций, в условиях чрезвычайных ситуаций и при оказании экстренной помощи.

Однопросветный центральный венозный катетер 14 G x 20 cm, состав набора:

1 шт.: игла для анестезии.

1 шт.: сосудистый расширитель 8F, 10 см
​1 шт: скальпель
1 шт. повязка
Цена: 500,00 руб. (Остатки)

Однопросветный центральный венозный катетер 16 G x 20 cm, состав набора:
​1 шт: центральный венозный катетер, рентгеноконтрастный полиуретан с зажимами на соединительных линиях, заглушки с перфорируемыми колпачками. Мягкий рентгеноконтрастный наконечник для исключения травмы сосуда.
1 шт: проводник 0,81 мм ´ 60 см (прямой гибкий и J образный кончики)
1 шт.: фиксатор катетера мягкий
1 шт.: игла для анестезии.
1 шт.: пункционная игла 18Ga с эффективной длиной 70 мм
1 шт.: шприц с возможностью проведения проводника через шток 5 мл
1 шт.: сосудистый расширитель 6F, 10 см
1 шт.: фиксатор катетера жесткий
​1 шт: скальпель
1 шт. повязка
Цена: 500,00 руб. (Остатки)

Однопросветный центральный венозный катетер 18 G x 20 cm, состав набора:
​1 шт: центральный венозный катетер, рентгеноконтрастный полиуретан с зажимами на соединительных линиях, заглушки с перфорируемыми колпачками. Мягкий рентгеноконтрастный наконечник для исключения травмы сосуда.
1 шт: проводник 0,635 мм ´ 50 см (прямой гибкий и J образный кончики)
1 шт.: фиксатор катетера мягкий
1 шт.: игла для анестезии.
1 шт.: пункционная игла 18Ga с эффективной длиной 45 мм
1 шт.: шприц с возможностью проведения проводника через шток 5 мл
1 шт.: сосудистый расширитель 5.5F, 6 см
1 шт.: фиксатор катетера жесткий
​1 шт: скальпель
1 шт. повязка
Цена: 500,00 руб. (Остатки)

Срок годности не менее 5 лет.

Стерильно.

Производитель: "Alba Healthcare LLC", США

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 7.0 Fr (G14) x 200 мм. (Арт.: 1318110), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 7.0Fr (14G) x 200 mm, скорость потока 110,0 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.035" x 600 mm, 1 шт.;
• Сосудистый расширитель 7.5Fr x 100 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 18G x 70 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 5.0 Fr (G16) x 200 мм. (Арт.: 1318107), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 5.0 Fr (16G) x 200 mm, скорость потока 62,0 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгеноконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.035" x 600 mm, 1 шт.;
• Сосудистый расширитель 6.5Fr x 100 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 18G x 70 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц синий проводниковый модифицирован для введения проводника через поршень 1 шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Скальпель хирургический 1 шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,
• Ванночка для дезинфицирующего раствора 1 шт.,
• Лоток стерильный съемный, обеспечивающий подачу всего набора оператору в стерильном поле, 1 шт.

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 4.0 Fr (G18) x 160 мм. (Арт.: 1318105), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 4.0Fr (18G) x 160 mm, скорость потока 32,0 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгеноконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.025" x 500 mm, 1 шт.;
• Сосудистый расширитель 5.5Fr x 70 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 19G x 45 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц синий проводниковый модифицирован для введения проводника через поршень 1 шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Скальпель хирургический 1 шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,
• Ванночка для дезинфицирующего раствора 1 шт.,
• Лоток стерильный съемный, обеспечивающий подачу всего набора оператору в стерильном поле, 1 шт.

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 3.0 Fr (G20) x 130 мм (Арт.: 1318103), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 3.0Fr (20G) x 130 mm, скорость потока 20,1 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгеноконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.021" x 500 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 20G x 45 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц синий проводниковый модифицирован для введения проводника через поршень 1 шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Скальпель хирургический 1 шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,
• Ванночка для дезинфицирующего раствора 1 шт.,
• Лоток стерильный съемный, обеспечивающий подачу всего набора оператору в стерильном поле, 1 шт.

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 2.5 Fr (G22) x 100 мм (Арт.: 1318101), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 2.5Fr (22G) x 100 mm, скорость потока 9,3 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгеноконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.018" x 500 mm, 1 шт.;
• Сосудистый расширитель 4.0Fr x 50 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 20G x 45 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц синий проводниковый модифицирован для введения проводника через поршень 1шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Скальпель хирургический 1 шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,
• Ванночка для дезинфицирующего раствора 1 шт.,
• Лоток стерильный съемный, обеспечивающий подачу всего набора оператору в стерильном поле, 1 шт.

ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:

Недоступность периферических вен для инфузионной терапии;

Длительные операции с большой кровопотерей;

Необходимость инфузионной терапии в большом объеме;

Необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

Потребность в диагностических и контрольных исследованиях измерение ЦВД (центрального венозного давления).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к кате-теризации ПВ являются:

Синдром верхней полой вены:

Синдром Педжета-Шретера (острый тромбоз подключичной вены);

Резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;

Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;

Двусторонний пневмоторакс;

Травма области ключицы.

При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены.

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Для КПВ необходимы,препараты: раствор новокаина 0,25% - 100 мл; раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) - 5 мл; 2% раствор йода; 70° спирт; антисептик для обработки рук врача, проводящего операцию; клеол. стерильные инструменты: скальпельстроконечный; шприц 10 мл; иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) - 4 штуки; игла для пункционной катетеризации вен; игла хирургическая; иглодержатель; ножницы; хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки; внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее; емкость для анестетика, бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки).

Техника катетеризации

Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.

Подключичный доступ Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.

Осложнения при КПВ

Неправильное положение проводника и катетера.

Это приводит к:

Нарушению сердечного ритма;

Перфорации стенки вены, сердца;

Миграции по венам;

Паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);

Скручивание катетера и образование на нем узла.

В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.

Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.

Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

Тромбирование вены.

Тромбирование катетера,

Тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием "гепаринового замка". Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику через 5 - 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.

Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам)отраженына на рисунке

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить вяремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

РАСПОЗНАВАНИЕ ПУНКЦИИ АРТЕРИИ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ.

У всех больных с нормальным артериальным давлением и нормальным напряжением кислорода в крови пункцию артерии легко распознать по пульсирующей струе и ярко- красному цвету крови. Однако у больных с глубокой гипотонией или значительной артериальной десатурацией эти признаки могут отсутствовать. В случае если есть сомнения в том, где расположена проводниковая игла – в вене или артерии, по металлическому проводнику в сосуд должен быть введен одно-просветный катетер номер 18, имеющийся в большинстве наборов. Этот шаг не требует использования расширителя. Катетер может быть соединен с датчиком давления для идентификации венозной пульсовой волны и венозного давления. Возможно, взять в одно время два одинаковых образца крови для определения газов крови из катетера и из любой другой артерии. Если содержание газов существенно отличается – катетер в вене.

Больные с самостоятельным дыханием имеют отрицательное венозное давление в грудной клетке в момент вдоха. Если катетер свободно сообщается с внешним воздухом, это негативное давление может втянуть воздух в вену, что приведет к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может быть смертельным, особенно в случае переноса его в системный кровоток через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Чтобы предотвратить такое осложнение устье катетера все время должно быть закрыто, а в момент катетеризации больной должен быть в положении Транделенбурга. Если воздушная эмболия все же произошла, для того, чтобы предотвратить попадание воздуха в выносящий тракт правого желудочка, больному следует предать положение Транделенбурга с наклоном тела влево. Чтобы ускорить резорбцию воздуха, должен быть назначен 100%-й кислород. Если катетер находится в полости сердца, следует применить аспирацию воздуха.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ.

Большинство исследований профилактического применения антибиотиков показало, что такая стратегия сопровождалась снижением инфекционных осложнений с вовлечением кровотока. Однако, использование антибитиков не приветствуется, поскольку оно способствует активизации микроорганизмов, чувствительных к антибиотикам.

Уход за местом манипуляции

МАЗИ, ПОДКОЖНЫЕ МАНЖЕТЫ И ПОВЯЗКИ

Нанесение мази с антибиотиком (например, базитрамицином, мупироцином, неомицином или полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами, способствует активизации антибиотико-резистентных бактерий и не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока. Эти мази не должно использовать. Аналогично, использование импрегнированных серебром подкожных манжет не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно не рекомендуется. Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) и оптимальной частоте перевязкипротиворечивы, рекомендаций, основанных на фактах, сформулировать нельзя.

Положение больного горизонтальное с подложенным под плечевым поясом ("под лопатками") валиком, высотой 10-15 см. Головной конец стола опущен на 25-30 градусов (положение Тренделенбурга).

Предпочтительная сторона: правая, так как в конечный отдел левой подключичной вены могут впадать грудной или яремный лимфатические протоки.

Проводится обезболивание

Принцип проведения катетеризации центральных вен заложен Сельдингером (1953).

Пункция осуществляется специальной иглой из набора для катетеризации центральных вен, насаженной на шприц с 0,25% раствором новокаина. (игла длиной 15 см и более с достаточной толщиной

Врач, выполняющий манипуляцию ограничивает пальцем иглу на расстоянии 0,5-1 см от ее острия. Это предотвращает глубокое неконтролируемое введение иглы в ткани при приложении значительного усилия во время прокола кожи.

Вкол иглы производится на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети (точка Обаньяка). Игле следует придавать направление на задне-верхний край грудино-ключичного сочленения или, согласно данным В.Н. Родионова (1996), на середину ширины ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то есть несколько латеральнее. В результате сосуд пунктируется в области венозного угла Пирогова. Продвижению иглы следует предпосылать струю новокаина.

После прокола иглой подключичной мышцы (ощущение провала) поршень следует потягивать на себя, продвигая иглу в заданном направлении (создавать разряжение в шприце можно только после выпускания небольшого раствора новокаина для профилактики забивания просвета иглы тканями). После попадания в вену в шприце появляется струйка темной крови и далее иглу продвигать в сосуд не следует из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника. Если больной в сознании, его надо попросить задержать дыхание на вдохе (профилактика воздушной эмболии) и через просвет иглы, снятой со шприца, ввести лесочный проводник на глубину 10-12 см, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вращательными движениями по часовой стрелке продвигается катетер на указанную ранее глубину.

После этого проводник удаляется, а в катетер вводится раствор гепарина и вставляется канюля-заглушка. Во избежание воздушной эмболии, просвет катетера во время всех манипуляций следует прикрывать пальцем. Если пункция не удалась, необходимо иглу вывести в подкожную клетчатку и продвинуть вперед в другом направлении (изменения направления хода иглы в процессе пункции приводят к дополнительному повреждению тканей). Катетер фиксируется к коже

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по методу Сельдингера из надключичного доступа

Положение больного: горизонтальное, под плечевой пояс ("под лопатки") валик можно не подкладывать. Головной конец стола опущен на 25-30 градусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено, с оттягиванием верхней конечности помошником вниз, голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении.

Положение врача - стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона: правая

Вкол иглы производится в точке Йоффе , которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу направляют под углом 40-45 градусов по отношению к ключице и 15-20 градусов по отношению к передней поверхности шеи. Во время проведения иглы в шприце создают небольшое разряжение. Обычно в вену удается попасть на расстоянии 1-1,5 см от кожи. Через просвет иглы вводится лесочный проводник на глубину 10-12 см, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вворачивающими движениями продвигается катетер на указанную ранее глубину. Если катетер свободно в вену не проходит, продвижению могут способствовать его повороты вокруг своей оси (осторожно). После этого проводник удаляется, а в катетер вставляется канюля-заглушка.

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по принципу "катетер через катетер"

Пункция и катетеризация подключичной вены может быть осуществлена не только по принципу Сельдингера ("катетер по проводнику"), но и по принципу "катетер через катетер" . Пункция подключичной вены осуществляется с помощью специальной пластиковой канюли (наружного катетера), надетой на иглу для катетеризации центральных вен, служащую пунктирующим стилетом. В данной методике чрезвычайно важна атравматичность перехода с иглы на канюлю, а, вследствие этого, малое сопротивление проведению катетера через ткани и, в частности, через стенку подключичной вены. После того, как канюля с иглой-стилетом попала в вену, с павильона иглы снимают шприц, канюля (наружный катетер) удерживается, а игла удаляется. Через наружный катетер проводится специальный внутренний катетер с мандреном на нужную глубину. Толщина внутреннего катетера соответствует диаметру просвета наружного катетера. Павильон наружного катетера соединяется с помощью специального фиксатора с павильоном внутреннего катетера. Из последнего извлекается мандрен. На павильон надевается герметичная крышечка. Катетер фиксируется к коже.

Для введения катетера применяют методику Сельдингера. При этом катетер вводят в вену по леске – проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) леску – проводник вводят на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно – поступательными движениями полиэтиленовый катетер проводят на глубину 5 – 10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневматоракса производят ренгенографию.

Возможные осложнения.

1. Прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневматоракса или гемоторакса, пожкожной эмфиземы, гидроторакса, вследствие внутриплевральной инфузии.

2. Прокол подключичной артерии, образование паравазальной гематомы, гематомы средостения.

3. При пункции слева – повреждение грудного лимфатического протока.

4. Повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции.

5 Воздушная эмболия.

6. Сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесосудистому его расположению.

Пункция подключичной вены.

а - анатомические ориентиры места пункции, точки:

1 (картинка снизу) - точка Иоффе; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;

б - направление иглы.

Рис. 10. Точка пункции подключичной вены и подключичным способом направление вкола иглы

Рис. 11. Пункция подключичной вены подключичным способом

Пункция подключичной вены надключичным способом из точки Иоффе

Пункция подключичной вены.

Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. а - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г - фиксация катетера.

1- катетер, 2- игла, 3- «J»-образный проводник, 4- дилататор, 5- скальпель, 6- шприц – 10 мл

Билет 77

1. Межлестничный промежуток шеи: границы, содержимое. 2. Подключичная артерия и ее ветви, плечевое сплетение.

Третий межмышечный промежуток – межлестничная щель (spatium interscalenum), пространство между передней и средней лестничными мышцами. Здесь лежат второй отдел подключичной артерии с отходящим реберно – шейным стволом и пучки плечевого сплетения.

Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на 1 см от артерии – пучки плечевого сплетения. Латеральная часть подключичной вены располагается кпереди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1-го ребра. Позади подключичной артерии раполагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.