Примеры лечения переломов плечевой кости. Фундаментальные исследования Показания и подготовка к операции

Остеосинтез плечевой кости показан в случаях, когда соединение отломков косной структуры невозможно без проведения оперативного вмешательства. Часто такое явление отмечается при интерпозиции мышц между ними. Для фиксации элементов кости применяются конструкции, которые представляют собой штифты, пластины и винты. Восстановление после проведения хирургической операции продолжительное и требует реабилитации.

Показания к остеосинтезу плечевой кости

Операция при переломе плечевой кости проводится в сложных случаях, когда применение гипсовых повязок, лонгет и фиксирующих ортезов недостаточно. Внутрисуставное нарушение целостности костной структуры, в особенности дистальных метаэпифизов также требует срочного оперативного вмешательства. Довольно часто проблемы с быстрым срастанием тканей сопровождают перелом шейки плечевой кости. К второстепенным причинам, по которым проводится остеосинтез плеча, относятся:

риск повреждения костными отломками кожных покровов;
сдавливание мягких тканей;
ущемление нервных окончаний;
повреждение кровеносных сосудов;
неправильное соединение отломков;
деформационные изменения после срастания;
повторные нарушения целостности кости;
образование ложных суставов;
длительное срастание костной структуры.

Как проводится?

В ходе операции отломки скрепляют пластиной снаружи кости.

Для проведения остеосинтеза плечевой кости пациента укладывают в горизонтальном положении на операционный стол лицом вверх. При этом пораженная конечность размещается на отдельный придвижной столик. Как правило, ретроградный остеосинтез проводят под общим или проводниковым наркозом. Перед внедрением обрабатывают кожные покровы руки, грудной клетки и лопатки. При помощи стерильных простыней конечность приподымается. Свободной остается рука и дельтовидная область.

Надрез проводится так, чтобы его середина проходила над самим переломом. При диафизарных переломах в обязательном порядке выводится плечевая мышца, а нерв отводится в сторону. Доступ к отломкам кости проводятся по двум направлениям: заднему и переднему. После их соединения накладывается пластина равномерно по элементам костной структуры. После чего происходит фиксация штифтом или винтами. В завершении операции конструкция накрывается мышечными волокнами и нервом. Интрамедуллярный остеосинтез проводится чаще и применяется при переломах кости в нескольких суставных концах. Фиксация отломков проходит при помощи винтов, что предотвращают их вращение.

После остеосинтеза плеча требуется иммобилизация конечности с надежной фиксацией.

Что ставят?

Остеосинтез пластиной

Размер и модификация пластинны зависит от локализации и степени тяжести перелома.

Конструкция представлена в нескольких модификациях, что зависит от вида перелома и внедрения в плечевую кость. Поэтому пластина может быть как изогнутой формы, так и прямой, которая полностью соответствует анатомическому строению костной структуры. Крепление проводится при помощи винтов или штифтов. Их количество варьируется в зависимости от физиологических особенностей кости. У пожилых людей из-за пористости костной ткани устанавливается более надежное крепление. Накостный остеосинтез при помощи установления конструкции проводится все чаще, благодаря И. И. Литвинову, который провел научные работы и доказал безопасность методики.

Штифтование

Проводится в легких случаях, когда отломок кости не отходит далеко от места перелома. При этом травматизм тканей сводится к минимуму, а сама конечность может подвергаться нагрузкам на следующий день. Сам штифт - длинный стержень с крючком или отверстием на конце, что способствует надежной фиксации. Его внедряют в костномозговую область в руке, при этом приводя отломки кости в естественное анатомическое положение.

Противопоказания к проведению

Хирургическое вмешательство не проводят при тяжелых стадиях остеопороза.

Сильные боли при переломе плеча могут сопровождаться шоковым состоянием, при котором нежелательно оперативное вмешательство. А также операция не проводится при сильном кровотечении. Противопоказанием к остеосинтезу служат следующие патологические отклонения:

переломы с обширным повреждением мягких тканей;
проникновение загрязнения в рану;
инфицирование;
нестабильность пациента;
сложные сосудистые патологии;
выраженный остеопороз;
сопутствующие недуги суставов в активной фазе;
детский возраст;
нарушение плотности кости вследствие возрастных изменений.

Перелом плечевой кости не всегда удается вылечить консервативными методами. Особенно если имеет место нестабильный перелом со смещением. В таких случаях лучший вариант лечения - остеосинтез плечевой кости. Существуют разные способы его выполнения. Возможен остеосинтез плечевой кости пластиной, спицами, винтами, штифтами, аппаратами внешней фиксации.

Преимущества метода

Методика остеосинтеза обеспечивает правильное сопоставление и надежную фиксацию костных фрагментов. Обеспечивается возможность функционирования плечевого сустава с первых дней после операции, риск развития осложнений сведен к минимуму.

Сколько длится процедура

В зависимости от характера, локализации переломов и выбора методики, по которой ведется остеосинтез плечевой кости, процедура длится 50-90 минут.

Подготовка к процедуре

Остеосинтез плечевой кости в Москве выполняется после обследования больного, включающего физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.

Период реабилитации

Решение о применении иммобилизации принимается в индивидуальном порядке. С первых суток после операции назначается ЛФК с постепенным увеличением интенсивности занятий.

Противопоказания

Основные противопоказания для остеосинтеза плечевой кости:

местные и общие очаги инфекции в организме;
тяжелые заболевания в стадии декомпенсации;
психические расстройства.

Приведен анализ результатов лечения 328 пациентов с травматическими повреждениями плечевой кости на различных уровнях сегмента (проксимальный отдел – 119, средней отдел – 104, дистальный отдел – 105), в том числе 79 (24 %) больных с последствиями травм плечевой кости, которые были пролечены в ФГБУ «СарНИИТО» в период с 2009 по 2013 год. Для скрепления отломков плечевой кости использовались накостные пластины, интрамедуллярные стержни и аппарат внешней фиксации. На основании анализа результатов лечения пациентов авторы рекомендуют оптимальный выбор фиксатора перелома плечевой кости в зависимости от уровня повреждения. Кроме того, в статье приведено краткое описание, и клинические примеры использования оригинальных методик лечения переломов плечевой кости и их последствий, разработанных в СарНИИТО в рамках научно-исследовательских программ. Результаты лечения оценивались на основание клинических, лучевых и нейрофизиологических данных. Исходы лечения свежих переломов по системе СОИ – 1 составили 92 ± 2,3 % от анатомо-функциональной нормы. Оценка результатов лечения по системе СОИ-1 у пациентов с последствия травм плечевой кости укладывалась в диапазон 68-90 % от анатомо-функциональной нормы, что выше дооперационных показателей на 30 %.

плечевая кость

остеосинтез

ложный сустав

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология, европейские стандарты, диагностика и лечение. М.: Медицина; 2002. – 480 с.

2. Барабаш А.П., Каплунов А.Г., Барабаш Ю.А. Норкин И.А. Ложные суставы длинных костей (технологии лечения, исходы). Саратов: Изд-во Саратовского ГМУ; 2010. – 130 с.

3. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова. Новосибирск: Наука; 1997. – 188 с.

4. Коган П.Г., Воронцова Т.Н., Шубняк И.И., Воронкевич И.А., Ласунский С.А. Эволюция лечения переломов проксимального отдела плечевой кости (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2013; (3): 154–161.

5. Миронов С.П., Маттис Э.Р., Троценко В.В. Стандартизированные исследования в травматологии и ортопедии. М.: Новости; 2008. – 86 с.

Сегмент плечо и его суставы в жизни человека играют важнейшую роль - от косметического образа до трудовой деятельности. По литературным данным, частота повреждений плечевой кости составляет 13,5 %, среди других трав опорно-двигательного аппарата. Повреждения диафиза плеча чаще встречаются в возрасте 20-50 лет, и их доля колеблется от 50 до 72 % от всех переломов плечевой кости. Повреждения проксимального и дистального отделов (от 5 до 15 %) чаще встречаются у лиц старше 50 лет . Нарушение процесса консолидации перелома плечевой кости, приводящим к формированию ложных суставов достигают 15,7 %, из них половина случаев приходится на диафизарную часть плеча, и только треть (31,6 %) локализованы в дистальном отделе плеча . Высокий процент осложнений свидетельствует об изъянах в методологии лечения переломов плечевой кости и их последствий. Особенности анатомического строения сегмента плечо и его участие в функции суставов, разный уровень повреждения ограничивают универсальность и доминирование одного вида скрепления отломков (к примеру, чрескостного остеосинтеза).

Цель исследования - пропаганда новых технологий лечения переломов плечевой кости и их последствий и дифференциального выбора вида остеосинтеза в зависимости от уровня повреждений плеча.

Материалы и методы исследований

За период с 2009 по 2013 годы, в САРНИИТО пролечено 328 пациентов с повреждениями плечевой кости, что составило 5,3 % от общего количества больных с переломами и последствиями травм длинных трубчатых костей (6018 пациентов). С последствиями травм (ложные суставы, дефекты, несросшиеся переломы) к нам обратилось 79 пациентов, что составило 24 % от общего количества пациентов с повреждениями плечевой кости. Распределение переломов по уровню повреждения и видам остеосинтеза представлено в табл. 1, где уровни повреждения, обозначены согласно системе «Эсперанто …», 1997 г. (табл. 1).

Таблица 1

Распределение переломов по уровням повреждения плечевой кости и видам оперативных вмешательств по данным архива СарНИИТО за 2009-2013 годы

В лечение переломов были использованы закрытые и открытые методы скрепления отломков. Внесуставные переломы проксимального отдела плечевой кости фиксировали накостным фиксатором из типичного доступа, в основном использовали пластины с угловой стабильностью винтов. При локализации перелома в верхней и средней трети диафиза вплоть до надмыщелковый зоны наиболее часто применяли интрамедуллярную фиксацию отломков (БИОС и система «Fixion»). Для хирургического лечения низко расположенных переломов плечевой кости (над- и чрезмыщелковые) в равной степени использовались накостный остеосинтез и чрескостный остеосинтез с применением спице стержневых аппаратов по оригинальной технологии САРНИИТО (патенты РФ № № 2312632, 74798).

Скрепление фрагментов плечевой кости при замедленно срастающихся переломах, ложных суставах и ложных суставах в форме дефекта до 5 см, в целом, не отличалась от острых повреждений. Путем механического воздействия на отломки плечевой кости преобразовывали патологический процесс в острый перелом и использовали различные способы стимуляции остеогенеза. Методики направленные на усиление костеобразования, обладали возможностью усиления васкуляризации за счет формирования периостально - медуллярных анастомозов в концах отломков и способствовали миграции минералов в зону патологии. В зависимости от патологических проявлений, сформировавшихся в области отломков плечевой кости, применяли разные способы стимуляции остеогенеза. При замедленной консолидации переломов и тугоподвижных ложных суставах проводили продольную остеотомию отломков в любой доступной плоскости со вскрытием костномозгового канала. Для сохранения величины отломков при их склерозе, прибегали к искусственной реконструкции Гаверсовой системы в концах отломков, путем перфорации концов отломков в поперечном и продольном направлениях. Для обеспечения миграции минералов в патологическую зону выполняли внедрение аутотрансплантата в метадиафизарную часть проксимального отдела кости. Трансплантация содержимого костномозгового канала, являющегося мощным стимулятором процессов регенерации костной ткани, обеспечивалась за счет формирования продольных отверстий концов отломков и расширения в костномозговой полости стержня Fixion (патенты РФ № № 2181267, 2375006, 2406462, 2438608).

Для контроля заживления костной раны у пациентов использовали клинические и инструментальные методы исследования (рентгенография, ЯМРТ, КТ, нейромиография). Исходы лечения оценивались по системе СОИ-1, включающей 16 параметров .

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты лечения переломов плечевой кости прослежены у всех пациентов в сроки до 1 года и более. Сращение независимо от локализации повреждения и типа фиксатора отмечено в сроки 4-6 месяцев. Рентгенологические признаки заживления костной раны дополнялись клинической картиной и восстановлением полной функции в суставах. Отсутствие диастаза между отломками и болевого синдрома, достаточная мышечная сила и восстановление функции суставов были основными критериями сращения перелома. Как правило, эти пациенты после 4-6 месячной реабилитации повторно обращались к врачу через 1-1,5 года для удаления конструкции. Количественные показатели исходов лечения по системе СОИ-1 через 1-1,5 года достигали 86-98 %, что свидетельствовало о практически полном восстановлении сегмента плечо. У пациентов с сочетанной травмой (повреждение плечевой кости и нейропатия лучевого нерва) функция кисти восстанавливалась к 3-4 месяцам после травмы.

При выборе фиксатора на уровнях I-II учитывали количество фрагментов плечевой кости, сформировавшихся после перелома и плотность костных структур. Для остеосинтеза двух фрагментарного перелома на фоне возрастного остеопороза применяли избран комбинированный остеосинтез, представленный фигурно изогнутой спицей, сформировавшей опорную площадку для межфрагментарной компрессии скобой с термомеханической памятью формы. Для фиксации двух-, трех фрагментарных переломов хирургической шейки плечевой кости на фоне удовлетворительной плотности костного вещества, приоритет отдавался накостному остеосинтезу с установкой пластин с угловой стабильностью винтов. При выборе фиксатора при переломах плечевой кости в верхней трети диафиза (уровень повреждения II-III), приоритет отдавался интрамедуллярным конструкциям, однако при наличии оскольчатых переломов с переходом на область шейки плеча применялись накостные пластины. На фоне возрастного остеопороза и истончения кортикального слоя, когда диаметр костномозгового канала достигал 12 мм и более (рис. 1, А).

Рис. 1. Рентгенограммы пациентки М., 70 лет: а) при поступлении; б) закрытое антеградное поочередное введение в канал плеча аллотранспланта и стержня Fixion IL (до его расширения); в) фиксация отломков стержнем Fixion IL после его расширения и поперечного блокирования

Для фиксации перелома использовали расширяющийся интрамедуллярный стержень «Fixion» в сочетании с костным аллотрансплантатом, введенным в костномозговой канал (рис. 1, Б и 1, В). Остеосинтез выполнен по разработанной в нашей клинике технологии (патент РФ № 2402298, 2009 г.).

При лечении поперечных, косых и оскольчатых диафизарных переломов плечевой кости на уровне III-VI предпочтение отдавалось закрытой репозиции переломов, под контролем электронно-оптического преобразователя, для фиксации отломков применяли блокирующийся интрамедуллярный остеосинтез (рис.2, А) и чрескостные аппараты внешней фиксации в спице-стержневой компоновке (рис. 2, Б).

Для фиксации переломов в дистальном отделе на уровне перехода диафиза плечевой кости в метафиз (уровень VII-VIII) применяли чрескостный остеосинтез (39 случаев) и накостный остеосинтез (36 случаев). Сравнив результаты лечения, отдали предпочтения комбинированному (спице-стержневому) чрескостному остеосинтезу.

Рис. 2. Рентгенография больного Г., 52 лет, до и после операции, выполнен БИОС плечевой кости (А); рентгенография плечевой кости больного В., 46 лет до и после операции (Б), выполнен остеосинтез плечевой кости аппаратом внешней фиксации в спице-стержневой космановке

В период 2009-2012 год в нашей клинике наблюдались 79 пациентов с последствиями переломов плечевой кости. Большинство пациентов составили женщины - 49 (62 %) в возрасте от 23 до 74 лет и 30 (38 %) мужчин в возрасте от 26 до 63 лет. Временной промежуток от получения травмы до поступления в наш стационар варьировал от 3-х месяцев до 2-х лет. У пациентов с последствиями переломов проксимального отдела плечевой кости (5 наблюдений) в виду бесперспективности реконструктивных операций выполнено тотальное эндопротезирование плечевого сустава.

При оперативном лечении несросшихся переломов среднего и дистального отделов плечевой кости (16 наблюдений) с давностью от 4 недель до 3 месяцев с момента травмы или первичной операции, в 7 случаях выполнен остеосинтез аппаратом внешней фиксации (АВФ) и в 9 случаях использовались интрамедуллярные стержни с блокированием. Для стимуляции костеобразования чаще всего использовалась продольная остеотомия концов отломков. Результаты лечения прослежены у 12 пациентов в сроки от 6 месяцев до 2 лет. Сращения перелома диафиза плечевой кости было достигнуто в 14 клинических наблюдениях в сроки от 8 до 20 недель. Исходы лечения по системе СОИ - 1 составили 92 ± 2,3 % от анатомо-функциональной нормы. У 2-х пациентов сращение перелома плечевой кости не наступило, в дальнейшем им были выполнены повторные оперативные вмешательства.

Изучение протоколов операций пациентов с ложными суставами диафиза плечевой кости (58 наблюдений) показало, что тактика оперативного лечения зависела от наличия и величины дефекта костных структур, а также протяженности зоны склероза концов отломков. Аппарат внешней фиксации для фиксации ложного сустава использовался в 16 клинических наблюдениях, интрамедуллярный стержень с блокированием - в 30, стержень с системой внутриканального блокирования «Fixion» - в 12 случаях. У больных с ложными суставами (58 пациентов) сращение достигнуто в 55 случаях в сроки от 6 месяцев до 1 года. Оценка результатов лечения по системе СОИ-1 укладывалась в диапазон 68-90 % от анатомо-функциональной нормы, что выше дооперационных показателей на 30-40 %.

Для иллюстрации наблюдений приводим несколько клинических примеров.

Клинический пример оперативного лечения длительно существующего ложного сустава диафиза плечевой кости в форме дефекта при наличии выраженного склероза концов отломков. До обращения в нашу клинику, по месту жительства, пациентке выполнялся накостный остеосинтез перелома плечевой кости, перелом не сросся, сформировался ложный сустав. Рентгенография плеча показала полное закрытие просвета костномозгового канала, наличие торцевого дефекта костной ткани на протяжении 2-3 см, склероз концов отломков плечевой кости (рис. 3, А).

Рис. 3. Рентгенография плечевой кости больной К., 52 лет, через 1 год после первичной операции (А), рентгенография плечевой кости больной К. через 1 год после оперативного вмешательства (Б). От удаления стержня пациентка отказалась

Больной выполнено удаление пластины; экономная моделирующая резекция концов отломков для создания плотного контакта между отломками; путем продольного и поперечное сверления концов отломков с торцевой стороны на глубину 1,5-2 см; для фиксации избран стержень «Fixion» с максимальным расширением до 13,5 мм (рис. 3, Б).

После введения стрежня в полость плечевой кости выполнено его расширение, в результате содержимое костно-мозгового канала перемещено в область ложного сустава для стимуляции процессов регенерации костной ткани.

Общепринятое деление сегмента плечо на 3 уровня (проксимальный, дистальный и диафизарной) на наш взгляд совершенно недостаточно. Дифференцированный выбор фиксатора требует более точного ориентирования зоны повреждения. Система «уровень-позиция» по «Эсперанто» проверена временем, помогает врачам клиницистам выполнить тот или иной вид скрепления отломков.

Анализ лечения 328 пациентов с переломами и последствиями травм плечевой кости за последние годы показал, что доминирующая тенденция погружного остеосинтеза подтвердилась. При диафизарных повреждениях чаще использовался закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием отломков как снаружи (поперечно), так и изнутри (система Fixion). Накостная фиксация превалировала в проксимальной части сегмента (74 пациента), реже использовалась в дистальной (36 человек) и весьма редко - в средних отделах. По алгоритму, принятому в клинике при сочетанных повреждениях (кость-нерв), преимущество было отдано накостному остеосинтезу (11 пациентов).

Опыт лечения последствий переломов плечевой кости (длительно срастающиеся переломы и ложные суставы 79 человек), позволяет утверждать, что обычная техника обработки концов отломков до кровоточащей кости приводит к укорочению и не дает полной гарантии сращения кости. После закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) 7 пациентов повторно оперировались. Поэтому стимуляция костеобразования должна быть обязательным условием. Дополнительные очаги костеобразования с реваскуляризацией измененной костной ткани концов отломков обеспечивают эффект первичного заживления костной раны. Проверенные временем силовые воздействия (компрессия, дистракция, кручение) на концы отломков возбуждают остеогенез, а неподвижность обеспечивает условия минерализации вновь образованной остеогенной ткани.

Проблему лечения переломов в условиях возрастного остеопороза, широкого костно-мозгового канала диафизарной части сегмента мы предлагаем решать с использованием новых хирургических приемов (комбинации стержня с трансплантатом). Ложные суставы в форме дефектов кости до 4 см, по нашему мнению, не нуждаются в компенсации укорочения (удлинении) конечности.

Уровень повреждения по «Эсперанто»		Виды остеосинтеза
Уровень повреждения по «Эсперанто»		Интрамедуллярный остеосинтез	Накостный остеосинтез	Чрескостный остеосинез	Комбинированный остеосинтез
Проксимальный отдел	Уровень I
Проксимальный отдел	Уровень II
Диафизар-ный отдел	Уровень III - VI
Дисталь-ный отдел	Уровень VII
Дисталь-ный отдел	Уровень VIII

Оказание специализированной медицинской помощи пациентам при повреждении длинных костей обязывает травматолога-ортопеда придерживаться общепринятого регламента. Однако не всегда это возможно в силу разных причин, к примеру недостаточной оснащенность медицинских учреждений. Стандарты, в виде федеральных клинических рекомендаций оказания ортопедической помощи, не всегда возможно исполнить из-за разнообразия травмы костей и их локализации. Но, тем не менее, мы рекомендуем скреплять отломки, основываясь на локализации повреждений (табл. 2).

Библиографическая ссылка

Барабаш Ю.А., Барабаш А.П., Гражданов К.А. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВИДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 10-2. – С. 76-80;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6001 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Одной из хирургических операций является остеосинтез плеча — плечевой кости. Это хирургическое вмешательство, во время которого костные отломки соединяются и фиксируются специальными приспособлениями – пластинами, штифтами.

Суть остеосинтеза

Суть остеосинтеза заключается в создании наилучших условий для правильного сращивания переломов. Этот вид хирургического вмешательства применяется в случае, когда консервативное лечение оказалось неэффективным. Заключение о необходимости операции делается после применения традиционных методов сращивания костей.

Отломки должны быть правильно сопоставлены и потом надежно зафиксированы с помощью специальных приспособлений для предотвращения провисания плеча под собственной тяжестью.

Строение плечевой кости

Плечевая кость является трубчатой, находится в верхней части руки. В этом отделе сустав округлый, трехгранной формы. Головка плечевой кости в виде полушария, повернута в сторону лопатки. На ней и фиксируется суставная поверхность. К головке примыкает шейка плечевой кости. Мышцы крепятся на двух бугорках.

Диафиз кости имеет дельтовидную бугристость. К ней крепится отдельная мышца. Сзади костной поверхности проходит нервная борозда. Дистальный эпифиз образует мыщелок. Суставная поверхность соединяется с предплечными костями. Трубчатая соединяется с локтевой. В блоке кости есть небольшие ямки, в которых происходит сгибание предплечья.

Возможные повреждения

Наиболее частые повреждения – это вывихи, которые чаще всего случаются у мужчин. Переломы плечевой кости могут быть в разных местах. В основном причинами становятся прямые удары или падение на локоть. Может наблюдаться деформация шейки, головки. Бывают переломы:

шейки;
диафиза кости;
бугорков;
в дистальном отделе.

Повреждения устраняются с помощью специальных фиксирующих приспособлений, которые способствуют быстрому срастанию отломков.

Операция на плечевую кость

Остеосинтез плечевого сустава выполняется, когда обломки костей нельзя соединить при поперечных или винтообразных переломах. Это объясняется тем, что между отломками существует определенная интерпозиция мышц. Обнажение диафизы может проводиться с задней, внутренней или наружной части. Последний применяется при внутреннем остеосинтезе.

Для фиксации отломков используются приспособления, имеющие съемные контракторы. Они применяются при поперечных или подобных им переломах в области диафиза плеча. Операция делается, когда консервативное лечение не принесло результатов.

Виды остеосинтеза

Остеосинтез делится на два основных вида – погружной и наружный. Они имеют разную схему сопоставления отломков костей. При наружном остеосинтезе участок перелома не обнажается. Кости фиксируются специальными спицами, по технике Илизарова. При погружном остеосинтезе приспособления вводятся непосредственно в перелом. Этот метод имеет три разновидности:

чрескостный;
надкостный;
внутрикостный.

Методика соединения может быть интрамедуллярной, с помощью винтов, с помощью балок.

Область применения

Остеосинтез применяется в области:

тазобедренного сустава;
локтевых суставов;
плеча;
стопы;
костей таза;
над- и предплечья;
кистей;
плечевого сустава.

Операция предусматривает восстановление природно скелетной целостности, закрепление отломков. Одновременно создаются условия для быстрой реабилитации.

Показания и запреты к операции

Показания разделяются на два вида. К абсолютным относятся свежие переломы, при которых срастание костей без хирургического вмешательства нереально. Чаще всего травмы происходят в области ключицы, шейки бедра, локтевого сустава и лучевой кости. При этом переломы нередко осложнены сильным смещением отломков, разрывом связок и гематомами.

К относительным показаниям относятся жесткие требования к восстановлению после хирургического вмешательства. Срочные операции назначаются при сильных болях, неправильно сросшихся переломах, когда происходит ущемление нервных окончаний.

К противопоказаниям относятся шоковое состояние большого, наличие воспалительных заболеваний или в случаях, когда прочная фиксация костей невозможна.

Инструменты для остеосинтеза

Сначала во время остеосинтеза использовались металлические пластины, затем стал применяться для фиксации трехполостной гвоздь их нержавейки. Постепенно в обиход вошли специальные винты, эластичные стержни, накостные пластины. Они способны фиксировать отломки даже при сложных переломах со смещением. Приспособления изготавливаются из титана.

Пластины

Во время остеосинтеза плечевого сустава применяются пластины Демьянова, Каплана-Антонова и аналогичные им. Приспособления рекомендуются при поперечных и похожих на них переломах. Используются при погружном остеосинтезе любой формы. Пластина – это целая конструкция, имеющая множество модификаций.

Например, при остеосинтезе шейки плеча используется трехмерная согнутая конструкция. В ее верхней части находятся несколько штифтов, которые прикрепляются к ключице. Нижние вводятся прямо в плечо. Середина пластины покрывает непосредственно сам перелом.

Если плечевая кость сломана в центре, то используется почти прямое приспособление. Количество штифтов при этом может быть разным. Например, их требуется больше для пожилых людей, так как их кости зачастую пористые, рыхлые.

Штифты

Остеосинтез кости плечевой штифтами используется при закрытых простых переломах, когда отломки отошли недалеко. Этот метод называется интрамедуллярным. Операция малотравматична, нагрузка на конечность возможна уже на вторые сутки после хирургического вмешательства.

Штифт – это длинный стержень раной конструкции (на концах могут быть отверстия или крючки). Приспособления вводятся в мозговую полость кости и становятся ее осью. Отличие от пластинчатого метода – после операции остается только небольшой и почти незаметный шрам.

Обязательно ли удаление вставных элементов?

Штифты и пластины являются вспомогательными конструкциями для лучшего крепления отломков после перелома. Как только кости срастаются, приспособления необходимо удалить. Обычно после операции это происходит на 8-10-й месяц.

За этот период происходит наилучшее срастание. Если вспомогательные конструкции оставить в плече, то это может вызвать серьезные осложнения, начиная от небольших воспалительных реакций до остеомиелита.

Операцию по удалению пластин или штифтов нельзя откладывать, иначе приспособления могут начать обрастать тканями, и впоследствии хирургическое вмешательство будет проходить более травматично. Для удаления приспособлений делается небольшой разрез, а конструкции быстро извлекаются. Полости зарастают очень быстро.

Проведение операции

Хирургическое вмешательство проводится под наркозом. Больной укладывается на спину. После того как наркоз начал действовать, делается разрез и обнажается лучевой нерв. Если устанавливается пластина, в этой области отслаивается надкостница и мягкие ткани. Затем сопоставляются отломки. Пластину укладывают в передней части плеча так, чтобы приспособление равномерно расположилось на костях.

При достижении между ними полной компрессии, фиксатор крепится винтами. Пластина и кость сверху прикрывается мышцами. На них укладывается нерв. Затем накладывается гипсовая повязка. Если используются пластины Ткаченко, то они крепятся 7-ю или 8-ю винтами, затем накладывается гипс.

Соединение костей винтами

При винтообразных или косых переломах линия излома сильно превышает диаметр кости. В этом случае для фиксации отломков используется 2 винта. После операции накладывается торакобрахиальная гипсовая повязка.

Интрамедуллярный остеосинтез

Интрамедуллярный остеосинтез проводится, когда перелом находится в 6-ти см от концов суставов. Во время операции используются:

плоскогубцы;
специальная насадка;
однозубые крючки;
стержни;
долота.

Перед проведением операции стержни подбираются по длине и толщине. Когда спица вводится в отломок, она должна иметь диаметр меньше на 1 мм, чем диаметр мозговой полости в кости.

С помощью балок

Больной укладывается на спину, пациенту вводится наркоз. Затем делается разрез, который обнажает отломки. Они сопоставляются, а снаружи на кости делает небольшой паз, на 1 см больше балки. Ее конец вставляется в полости отломка. Потом балка осторожно забивается в паз. Для дополнительного крепления используются винты или шплинты. Затем накладывается гипсовая повязка.

Период реабилитации

Период реабилитации небольшой. Само хирургическое вмешательство длится всего пару часов. Потом пациент остается в стационаре под наблюдением всего на 2 дня. В это время хирургами производятся контрольные осмотры. Затем прооперированный выписывается домой. Однако в течение десяти дней пациент должен ходить в поликлинику на ежедневные перевязки.

Одновременно проводится контроль срастания костей. Для этого выполняется рентген. В период реабилитации пациентам назначаются обезболивающие препараты, лечебная гимнастика. Однако все упражнения должны быть рекомендованы врачом, так как только он может установить необходимую нагрузку на поврежденную область. Длительность реабилитационного периода зависит от тяжести и места перелома, возраста пациента, состояния его здоровья.

Возможные послеоперационные осложнения

Любые осложнения после остеосинтеза наблюдаются очень редко. Иногда могут появиться небольшие кровотечения, инфицирование мягких тканей, артрит, эмболия или остеомиелит. Для предупреждения осложнений после операции больному назначаются антибиотики, обезболивающие и антикоагулянты.

Стоимость операции зависит от клиники, сложности перелома и применения определенной технологии и фиксаторов. В результате остеосинтез может стоить от 35 до 200 тысяч рублей. Операция по удалению штифтов и пластин оплачивается отдельно. Ее цена будет приблизительно 35000 рублей. Бесплатные варианты возможно только по государственным квотам, но ждать их иногда приходится очень долго.

Беседы с врачом должны проводиться как до, так и после операции. Такие консультации помогают правильно подготовиться к остеосинтезу, выбрать нужную методику и определиться с фиксирующими конструкциями. В зависимости от состояния здоровья врач расскажет, какой примерно должен быть уровень реабилитации и когда можно приступать к обычной работе.

Остеосинтез – один из современных и самых оптимальных способов для быстрого срастания костей. Операция малотравматична, имеет быстрый период восстановления, практически не дает осложнений и побочных эффектов.

Набор инструментов для остеосинтеза плечевой кости HWDA

Дистальное наведение без ЭОП - меньшее облучение при высокой точности нацеливания
Просверливание отверстий через направитель -нет необходимости в применении рентгеноконтроля
Удобная конструкция направителя - один боковой направитель на дистальное и проксимальное отверстия
Эргономичные инструменты в хорошо укомплектованном лотке.

Простая чистка инструментов.

Показания и подготовка к операции

Показания:

Переломы диафиза плечевой кости
Стабилизация отломков при поперечных и коротких косых переломах в средней трети плеча (типы А и В)
Субкапитальные переломы плечевой кости (используют короткие штифты)

Положение пациента на операционном столе, операционный доступ:

Пациента размещают в положении полулежа, обеспечивая свободное свисание руки вдоль туловища, чтобы за счет ее веса создавалось вытяжение. Для фиксации руки при введении штифта используют рентгенонегативную подвижную подставку. Предоперационной репозиции не требуется, достаточно выполнить её при введении направляющего стержня. Разрез кожи производят в верхней трети дельтовидной мышцы для того, чтобы не повредить подмышечный нерв. Раздвигая мышечные волокна у медиального края большого бугорка, разрезают суставную капсулу по краю хряща и вскрывают костномозговой канал.

ХОД ОПЕРАЦИИ

1 Под контролем ЭОП в костный канал вводят направляющий стержень размером 2,2 x 600 мм и проводят репозицию отломков. Одновременно измеряют длину стержня, чтобы рассчитать размер штифта. Длину штифта получают, вычитая из 60 см длину выступающей части стержня.

2 Для присоединения выбранного интрамедуллярного штифта к проксимальной части позиционера используют конический болт с резьбой, который вставляют через позиционер в штифт. Болт утягивают при помощи ключа 10 мм, а затем закрепляют на позиционере гайкой с фланцем, используя ключ 14 мм.

Для этого используют протектор мягких тканей 6 мм, муфту 3,2 мм и троакар 3,2 мм, которые помещают в любое отверстие рукоятки позиционера. Если штифт закреплен правильно, троакар попадает точно в центр отверстия штифта.

Далее выставляют длину дистального плеча, исходя из длины выбранного штифта. Помещают фиксирующий винт в нужное отверстие с помощью левосторонней отвертки 2,5 мм и завинчивают. Размеры можно определить по шкале, нанесенной лазером на рукоятке. При помощи фиксатора прикрепляют дистальную часть направляющего устройства к проксимальной. Помещают протектор мягких тканей в отверстие и закрепляют его сагиттальной ручкой. Проверяют положение отверстия в штифте при помощи троакара в гильзе для сверления. Снимают дистальную часть устройства.

4 Штифт с помощью проксимальной рукоятки вводят в костномозговой канал. (Без использования молотка.) Правильность введения проверяют под ЭОП. Выбранная глубина введения достигается, как только срез позиционера совместится с краем отверстия в кости.

5 Двойная ручка позиционера, расположенная во фронтальной и сагиттальной плоскостях, обеспечивает правильность фиксации. В соответствии с расположением отверстий на позиционере делают разрез скальпелем до кости, а протектор мягких тканей и гильзу для сверления вставляют в позиционер. Для завинчивания винта 3,8 мм отверстие просверливают дрелью 3,2 мм.

6 Необходимую длину блокирующих винтов определяют измерителем. Показатели на шкале соответствуют длине винта. Винты вставляют через протектор мягких тканей. рукоятки позиционера. Если штифт закреплен правильно, троакар попадает точно в центр отверстия штифта.

7 Для фиксации штифта в дистальном отделе кости вновь присоединяют отрегулированную дистальную ручку к проксимальной части позиционера и завинчивают фиксатор. Раздвоенный на конце кожух помещают в отверстие ручки и продвигают к кости, после чего легким поколачиванием закрепляют острия кожуха в кости, чтобы зафиксировать на ней дистальную часть устройства.

Раздвоенный кожух закрепляют при помощи сагиттальной части ручки.

Муфту и троакар вставляют в протектор мягких тканей, поколачиванием придают кости центральное положение, и высверливают отверстия.

Расчет длины и установку винтов производят упомянутым выше способом.

8 Фиксацию в сагиттальной плоскости производят упомянутым выше способом, присоединяя муфту к проксимальной части направляющего устройства. После завершения фиксации протектор ягких тканей и дистальную ручку снимают. Затем проводят рентгеноскопию для контроля положения штифта в переднезадней проекции. Проксимальную часть направляющего устройства снимают. При ушивании раны следует тщательно восстанавливать суставную капсулу. После этого накладывают швы на кожу. Рану промывают и устанавливают вакуум

Штифт плечевой:

3 разных внешних диаметра: 6,5 мм, 7 мм, 8 мм
9 различных длин: 180-300 мм в 15 мм
Выполняется из нержавеющей стали, титана и анодированного титана (Великобритания, США)

Штифт плечевой:

Антеградный и ретроградный метод установки

Точная фиксация положения - возможность плотной фиксации муфт и протекторов мягких тканей
Снижение риска падения инструмента на пол благодаря фиксации протектора мягких тканей и муфт
Удобный эргономичный лоток для размещения инструментария
Функционально продуманный инструментарий - гарантия точности выполнения манипуляций

Показания и подготовка к операции

Благодаря форме, структуре и ассортименту размеров антеградных и ретроградных штифтов, введение штифта возможно с обоих направлений.

ПОКАЗАНИЯ К БЛОКИРУЮЩЕМУ ВНУТРИКОСТНОМУ ОСТЕОСИНТЕЗУ

закрытые переломы тела плечевой кости (2-5 секции);
открытые переломы (1 и 2 степени) при проникновении в здоровые мягкие ткани;
имеющиеся или возможные переломы патологической костной структуры;
замедленное срастание кости, ложные суставы

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Закрытое введение штифтов не рекомендуется в случае первичного пареза лучевого нерва.
Длинные косые переломы с полным или удлиненным смещением не всегда могут быть восстановлены (из-за промежуточного положения мышцы). Если в начале хирургической репозиции выясняется, что ее нельзя провести под контролем ЭОП, то на выбор предлагается две возможности: выполнить открытую репозицию или найти другое решение (например, пластина).
Особые показания к блокирующему внутрикостному остеосинтезу при переломах collum chirurgicum: рекомендации на основании индивидуальной оценки (характер перелома, опыт оперирующего хирурга).
Блокирующий внутрикостный остеосинтез не рекомендуется в случаях плечевого перелома с септическими осложнениями.

МЕТОДЫ ОПЕРАЦИИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ

ПЛАНИРОВАНИЕ

Выбор метода операции

Преимущества антеградного метода: введение блокирующих винтов в головку плечевой кости легко выполняется с помощью кондуктора. При этом можно точно определить место входа (следовательно, и положение штифта в головке).
Недостатки: штифт может быть закреплен в головке только в одной плоскости. При дистальном нацеливании методом свободной руки существует высокий риск повреждения лучевого нерва (nervus radialis).
Антеградный метод рекомендуется при переломах в 5-6 секциях, так как дистальная часть подвержена ятрогенным переломам.
Преимущества ретроградного метода: при дистальном блокировании легче избежать повреждения лучевого нерва. Также можно избежать жалоб на повреждения вращательной манжеты плеча (антеградный метод).
Ретроградный метод внутрикостного остеосинтеза не рекомендуется при комбинации перелома collum chirurgicum с другими переломами, в особенности с переломом большого бугорка плечевой кости, поскольку при этом штифт невозможно ввести в желаемое место с уверенностью.

Предоперационное планирование

После тщательного изучения рентгеновских снимков, сделанных в обеих проекциях (переднезадней и боковой), делается вывод о наличии или отсутствии смещенной трещины между планируемым местом входа штифта и переломом (это может быть продолжением винтообразного перелома!).

При наличии такой трещины блокирующий внутрикостный остеосинтез не рекомендуется (в особенности ретроградный метод операции).

Блокирующий внутрикостный остеосинтез также не рекомендуется для пациентов хрупкого телосложения (в особенности для женщин), если на рентгеновском снимке видно, что диаметр интрамедуллярного канала составляет менее 8 мм.
Блокирующий внутрикостный остеосинтез (в особенности ретроградный метод) можно уверенно рекомендовать, если квалификация оперирующего хирурга или медсестры, с учетом оборудования операционной, позволяют осуществить лечение интраоперационных ятрогенных повреждений (добавочных переломов) или сменить операционный метод в случае узкого интрамедуллярного канала.

АНТЕГРАДНЫЙ МЕТОД ОПЕРАЦИИ

Положение пациента

Два варианта на выбор:

Положение «лежа на спине», рука находится на рентгенопрозрачном столе.

Во время операции весь плечевой сустав должен отображаться с помощью ЭОП.

Плечо располагается рядом с туловищем с согнутым локтем, предплечье лежит на туловище. В таком положении легко проникнуть в место входа, т.к. при этом наконечник акромиона не затрудняет движения шила.

Положение «на шезлонге»: в полулежачем положении.

Рука пациента свободно свисает рядом с туловищем (на весу), что облегчает проведение репозиции.

Данное положение напоминает положение руки на рентгенопрозрачном столе.

Для облегчения доступа к зоне операции поверните голову пациента в контралатеральном направлении.

Изоляция

Плечо открыто до среднеключичной линии. Подмышечная впадина прикрыта хирургической простыней, которая покрывает все тело. Плечевая часть руки открыта, предплечье и кисть циркулярно изолированы под локтем. Интубированная голова прикрыта.

Операционный процесс

1 Перед тем, как выполнять кожный разрез, с помощью ЭОП убедитесь, что перелом можно восстановить, закрыть и совместить.

Если это не представляется возможным, необходимо рассмотреть другие способы остеосинтеза.

Сделайте продольный кожный разрез параллельно волокнам дельтовидной мышцы, антелатерально в 2-3 см над большим бугорком плечевой кости. Затем выполните разрез большого бугорка длиной в 1-1,5 см параллельно волокнам вращательной манжеты плеча. При этом волокна дельтовидной мышцы тупо отсепаровывают над плоскостью вращательной манжеты, а капсюль располагают медиально от верхушки большого бугорка.

Можно подобрать края вращательной манжеты плеча швами 1-1, что облегчит вскрытие и закрытие. Трепанация производится с помощью шила на границе начала суставного хряща медиально от края большого бугорка. В сомнительных ситуациях поместите конец шила на предполагаемое место входа и проверьте, совпадает ли он с соответствующей осью.

2 Определение длины плечевого штифта

Проведите направляющий стержень (600x2,2 мм) сквозь перелом, сверяясь с проекцией ЭОП. Во время операции ЭОП должен быть установлен на переднезаднюю проекцию. Проверьте положение направляющего штифта, поворачивая руку в обе стороны. Если введение затруднено, вставьте направляющий штифт с концом, согнутым на 2-3 см, с помощью соответствующих щипцов.

Длина штифта определяется вычитанием. В дистальном отношении штифт не должен достигать изогнутой, сужающейся части внутрикостного канала. В противном случае следует выбрать более короткий штифт (необходимо избегать ятрогенных переломов или выступания конца штифта из головки).

Требуемая длина штифта: 600 мм минус длина конца направляющего штифта, выступающего из головки.

3 Сборка штифта и кондуктора

Порядок установки гайки с фланцем

Нажмите рукой на плечо направителя, затем немного поверните шпильку гайки с фланцем влево (в положение «11 часов») и наденьте гайку на штырь. Это закрытое положение (Close).

Для разборки гайка с фланцем должна находиться в предыдущем положении. Когда шпилька гайки с фланцем находится внизу и немного слева (приблизительно в положении «7 часов»), нацеливающее плечо установлено в открытом положении. Это открытое положение (Open). В таком положении протектор мягких тканей с проводником для сверла вставляется в соответствующие отверстия направителя.

Сборка штифта и кондуктора

Соедините требуемый внутрикостный штифт с кондуктором следующим образом:

Вставьте в штифт переходник зажима сквозь кондуктор.
Закрепите сборку 10-миллиметровым гаечным ключом.

Изгиб штифта всегда должен быть направлен в сторону кондуктора.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Обязательно проверьте правильность сборки перед ведением штифта. Вставьте втулку дрели в протектор мягких тканей, затем разместите его в нацеливающем плече. Установите положение Close.

Через втулку дрели вводится троакар 3,2 мм или спиральное сверло. Если сборка выполнена правильно, то троакар (или сверло) входит через втулку дрели в отверстие штифта.

Проводник для сверла соединяется с протектором мягких тканей посредством резьбы, что предотвращает выскальзывание проводник для сверла.

4 Вставление штифта в интрамедуллярный канал

Осторожно протолкните штифт вперед вдоль направляющего штифта. Вращательные движения следует применять лишь в тех случаях, когда продвижение штифта заблокировано. При необходимости можно применить осторожное постукивание молотком по ведущей головке.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Если штифт заблокировался, то необходимо вытянуть его обратно, заменить направляющий стержень и рассверлить штифт дрелью D = 8 мм. Затем попробуйте снова ввести первоначально выбранный штифт, либо подберите штифт меньшего диаметра. Перед введением проксимального (ангулированного) конца штифта, определите окончательное вращательное положение, а затем вставьте штифт в требуемое положение. Глубина конца штифта по отношению к хрящевой поверхности отмечается 2-миллиметровым желобком. Если он находится под контуром головы, значит, штифт вставлен правильно.

5 Проксимальное блокирование

Перед блокированием проверьте проксимальное и дистальное положение штифта и ширину зазора перелома с помощью ЭОП. Если результаты проверки соответствуют норме, то можно приступать к блокированию.
Сделайте скальпелем насечку мягких тканей над костью в соответствии с отверстиями кондуктора. Вставьте проводник для сверла в протектор мягких тканей, введите троакар и вставьте их вместе в нацеливающее плечо кондуктора. Когда протектор мягких тканей будет плотно прижат к кости, закрепите сборку. Установите положение Close.

Данный способ повышает точность нацеливания и предотвращает выскальзывание проводника для сверла. Легко постучите молотком по верху троакара.

Подготовьте отверстие под резьбу для блокирующего винта 3,8 мм сверлом 3,2 мм.

6 Замер длины

Замер длины винта выполняется через протектор мягких тканей. Блокирующие винты, установленные в плечевой головке, не должны проникать сквозь поверхность сустава.

Подходящая длина определяется по цветной метке. На верхней шкале расположены десятичные дроби и четные числа, а на нижней - числа, кратные пяти. Для чистки и стерилизации измеритель длины необходимо разобрать. Достаточно нажать крючок вниз, после этого измеритель легко разбирается.

7 Дистальное блокирование

Дистальное блокирование выполняется методом свободной руки. Прежде всего, следует установить на штифт латеромедиальные блокирующие винты. После проведения кожного разреза и разреза связок отсепаруйте мышечные волокна. Затем очень важно удостовериться (визуально или на ощупь) в том, что лучевой нерв не попал под позиционер, и что позиционер можно поместить непосредственно на кость.

Чтобы нацелить и ввести винты, используйте рентгенопрозрачный позиционер для введения винтов методом свободной руки, в который вставлен протектор мягких тканей. Завершив операцию, закрепите винт. Позиционер размещается под ЭПО, и его положение корректируется до тех пор, пока отверстие штифта не предстанет в виде полного круга.

После этого следует легкими ударами молотка скорректировать положение протектора мягких тканей и после очередной проверки ввести в него втулку дрели и троакар (дрель прочно установлена на кости). Снимите троакар и выполните просверливание. Затем снимите проводник для сверла, замерьте длину винта и введите его. Для сагиттального блокирования, которое проводится в переднее - заднем направлении через мышцы трицепса, поверните руку вовнутрь.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

При сверлении в переднее - заднем направлении соблюдайте осторожность, чтобы не просверлить кортикальный слой до локтевой ямки! Так как ЭОП настроена переднезаднюю проекцию, это позволяет обнаружить латередиальные отверстия. Спицу Киршнера или троакар можно установить в кондуктор для метода свободной руки. В том случае дистальные отверстия также следует поместить под усилитель изображения.

Послеоперационная обработка

После установки блокирующих винтов следует осмотреть плечевую кость как в передне-задней, так и в боковой проекции. Затем снимается проводник для сверла. После промывания вводных отверстий при необходимости в просвет штифта вставляется дренажная трубка. Во время закрытия раны будьте осторожны при восстановлении суставной капсулы и пластины мышцы-вращателя.

За исключением этих предосторожностей, достаточно выполнить кожные швы.

РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД ОПЕРАЦИИ

Положение пациента

«Лежа на спине». Рука находится на столике для руки; отведена под углом 45°, локоть согнут, кисть пронирована. Локоть опирается на две сложенные простыни. ЭОП должен быть установлен на передне-заднюю проекцию, при этом оба направления контролируются так, как описано в «Антеградном остеосинтезе».

Изоляция

Операционный процесс

1 Перед выполнением кожного разреза проводится закрытая репозиция перелома под контролем ЭОП. Проксимально от верха локтевого отростка выполняется кожный разрез длиной 6-8 см. Затем разрежьте связку и откройте внутрикостный канал, при этом волокна трицепса перпендикулярно разделяются сверлом D3,2 на расстоянии в 2,5 см от края fossa oleocrani cranialisa. После этого дрель следует приблизить к локтю и просверлить в краниальном направлении под углом в 30°.

Следует уделить особое внимание тому, чтобы место хода было расположено симметрично плечевой кости. Расширьте отверстие шилом и 9-миллиметровой разверткой, придавая ему овальную форму. Отверстие должно быть не менее 2,2-2,5 см в длину и около 1 см в ширину.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Лучше увеличить длину отверстия овальной формы, чем ошибочно просверлить вентральный кортикальный слой напротив отверстия. Рекомендуется углубить шилом за днюю стенку около fossa olecrani, чтобы напряжение конца штифта ослабло, и он бы легко принял требуемое положение.

Нельзя слишком приближаться к fossa olecrani: на дистальном конце интрамедуллярный канал загибается, что затрудняет введение штифта.

2 Определение длины штифта

Проведите направляющий стержень (600x2,2 мм) сквозь перелом, сверяясь с проекцией ЭОП. Во время операции ЭОП должен быть установлен на переднезаднюю проекцию. Проверьте положение направляющего стержня, по поворачивая руку в обоих направлениях. Если введение затруднено, вставьте направляющий стержень с согнутым на 2-3 см концом с помощью соответствующих щипцов.

Длина штифта определяется вычитанием. Требуемая длина штифта: 600 мм минус длина конца направителя, выступающего из головки. Другой способ замера: измеритель длины помещается на плечо пациента, при этом требуемая длина штифта определяется под рентгеном.

3 Сборка штифта и кондуктора

Дистальное блокирование выполняется методом свободной До начала хирургического вмешательства рекомендуется установить гайку с фланцем на нацеливающее плечо позиционера.

Порядок установки гайки с фланцем

Нажмите рукой на плечо позиционера, затем немного поверните шпильку гайки с фланцем влево (в положение «11 часов») и наденьте гайку на штырь.
Закрытое положение (Close). Для разборки гайка с фланцем должна находиться впредыдущем положении.

Когда шпилька гайки с фланцем находится внизу и немного слева (приблизительно в положении «7 часов»), нацеливающее плечо установлено в открытом положении. Это открытое положение (Open).

В таком положении протектор мягких тканей с проводником для сверла вставляется в соответствующие отверстия кондуктора.

Сборка штифта и позиционера

Соедините требуемый интрамедуллярный штифт с позиционером следующим образом:

Присоедините штифт переходником к нацеливающему зажиму.
Закрепите сборку 10-миллиметровым гаечным ключом. Изгиб штифта всегда должен быть направлен в сторону позиционера.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Обязательно проверьте правильность сборки перед введением штифта. Вставьте проводник для сверла в протектор мягких тканей, затем разместите его в нацеливающем плече. Установите положение Close.

Через проводник для сверла вводится троакар 3,2 мм или спиральное сверло. Если сборка выполнена правильно, то троакар (или сверло) входит через проводник для сверла в отверстие штифта.

Проводник для сверла соединяется с протектором мягких тканей посредством резьбы, что предотвращает выскальзывание проводника для сверла.

4 Введение штифта в интрамедуллярный канал

Если репозиция затруднена, то введение штифта выполняется с помощью направляющей спицы. Вводить штифт без направляющего штифта можно при закрытых и хорошо расположенных поперечных или коротких косых переломах. Если продвижение штифта затруднено, то для прохождения интрамедуллярного канала до места перелома рекомендуется использовать 8-миллиметровую развертку.
С помощью нацеливающего плеча штифт вводится рукой в интрамедуллярный канал. При необходимости следует воспользоваться ведущей головкой, прикрепив ее к проводнику для сверла.

Важно:

Штифты 6,5 мм не канюлированы.

При введении важно, чтобы нацеливающее плечо было обращено к задней поверхности плечевой кости. Требуется только осевое усилие: избегайте вращательных движений. Вращательные движения можно применять только тогда, когда штифт достигнет конечного положения.
Осторожно подведите штифт к перелому, проверьте репозицию, затем протолкните штифт к проксимальной части.

Отметка на кондукторе помогает достичь нужной глубины ввода, контролируя положение штифта. Расстояние между концом штифта и начальной отметкой со ставляет 2 мм.

Дистальный конец штифта должен немного выступать наружу, и один из блокирующих винтов закрепляется только в medial corticalis.

Допустимо приближение проксимального конца штифта к субхондральной части плечевой головки на 2 см.

5 Дистальное блокирование

При отсутствии ЭОП нацеливание двух блокировочных отверстий можно выполнить с помощью нацеливающего плеча.

Стержень для сверла вводится в протектор мягких тканей, затем их сборка вставляется в нацеливающее плечо. Поскольку зона операции открыта, протектор мягких тканей и стержень для сверла можно подвести непосредственно к кости или к нужному месту на штифте.

Зафиксируйте протектор мягких тканей, как только он достигнет поверхности кости.

Данный способ повышает точность нацеливания и предотвращает выскальзывание втулок. Легко постучите молотком по головке троакара, находящейся на поверхности кости. Отверстие под резьбу для блокирующего винта 3,8 мм выполняется сверлом 3,2 мм.

Будьте осторожны при сверлении плечевой кости, чтобы не просверлить ее насквозь.

6 Замер длины

Снимите стержень для сверла. Замер длины винта выполняется через протектор мягких тканей.
Закрепите крючок измерителя длины в corticalis с обратной стороны, прижмите втулку-шкалу к кости и определите длину винта по цветной отметке.

Для стерилизации и чистки измерителя длины нажмите на крючок и разъедините устройство.

7 Проксимальное блокирование

Для нацеливания и введения штифтов используется рентгенопрозрачный позиционер для введения методом свободной руки.

Протектор тканей можно закрепить втулкой дрели.

Локализация и просверливание отверстий выполняется с помощью ЭОП. Позиционер помещается под ЭОП так, чтобы отверстие штифта отображалось в виде круга.

Слегка подбейте втулку молотком и после очередной проверки вставьте троакар, затем подбейте еще раз (при этом сверло прочно установлено на кости). Выньте троакар, затем выполните сверление.
Выньте стержень для сверла, замерьте длину винта и введите его. Если нужно установить фронтальный запор рядом с двумя сагиттальными, то следует повернуть руку так, чтобы блокировочное отверстие оказалось в поле зрения. Затем выполните блокирование одним из описанных выше методов. Троакар или спицу Киршнера также можно закрепить в позиционере для введения методом свободной руки. В этом случае отверстия располагаются под ЭОП.

Послеоперационная обработка

После установки дистальных винтов осмотрите плечевую кость как в передне-задней, так и в боковой проекции ЭОП. Снимите позиционер.

После промывания вводных отверстий при необходимости в просвет штифта вставьте дренажную трубку. Во время закрытия раны будьте осторожны с волокнами трицепса. За исключением этих предосторожностей, достаточно выполнить кожные швы.

Извлечение плечевого штифта

Для извлечения плечевого штифта сначала вставьте шпильку экстрактора штифтов в проксимальный конец штифта. Затем выньте блокирующие винты из подкожных надрезов с помощью отвертки 2,5 мм. Извлечение штифта будет легче, если прикрепить к отвертке фиксатор винтов. Присоедините импактор для штифтов и извлеките штифт.