В практическом здравоохранении объем медицинской помощи определяется по количеству УЕТ, которое должен выполнить врач-стоматолог в течение года.
При этом учитывается необходимость использования каждым врачом 4 ч рабочего времени ежемесячно для проведения санитарно-просветительской работы, потери рабочего времени из-за временной нетрудоспособности по причине болезней врачей-стоматологов и для посещения врачебных и научно-практических конференций. Кроме того, в каждом лечебно-профилактическом учреждении имеется план профессионального усовершенствования врачей (1 раз в 5 лет). Сумма всех этих потерь рабочего времени с учетом 36 рабочих дней, используемых на отпуск, должна вычитаться из
общего числа рабочих дней. В таком случае формула расчета планового годового объема деятельности врача-стоматолога приобретает следующее содержание:
Б = 25 х (365 - в - п - z - с - з - к - у), где
Б - годовой планируемый объем работы врача-стоматолога;
25 - норма нагрузки врача-стоматолога в день, утвержденная приказом МЗ СССР «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема (УЕТ)» от 25 января 1988 г. № 50;
365 (366) - число дней в году;
в - число выходных дней в году (рассчитывается по пятидневной рабочей неделе согласно постановлению Минтруда от 29.12.92 г. № 65);
п - число праздничных дней в году;
z - число дней основного (24) и дополнительного (12) отпусков (в соответствии со ст. 67 КЗОТ рассчитывается по шестидневной рабочей неделе);
с - число дней для проведения санитарно-просветительской работы (4 ч в месяц х 10,5 мес = 42 ч, или 7 рабочих дней);
з - число рабочих дней, утраченных по заболеваемости врачей (среднее число дней нетрудоспособности среди врачей учреждения за год составляет, исходя из практики, от 10 до 12 рабочих дней);
к - число рабочих дней, затраченных на проведение конференций (2 ч в месяц х 10,5 мес = 21 ч, или 3,5 рабочих дня);
у - число рабочих дней, затраченных на курсы усовершенствования (не менее 144 ч, или 24 рабочих дня 1 раз в 5 лет).
В результате указанных расчетов число дней в году, когда врач непосредственно выполняет свою врачебную функцию, составляет ориентировочно 175, при этом максимально возможная величина - 4525 УЕТ.
Вопросы организации стоматологической помощи в России 35
Вместе с тем руководителям лечебно-профилактических учреждений дано право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки с учетом уровня стоматологической заболеваемости населения, ее структуры, обеспеченности врачебными кадрами, оснащенности современным оборудованием, внедрения экономичных, но производительных технологий и других конкретных местных условий (приказ МЗ СССР от 29.12.79 г. № 1332).
2.6. Анализ деятельности стоматологического отделения, кабинета. Показатели работы врача-стоматолога
Результативность деятельности клиники, отделения, кабинета или врача оценивается по основным показателям, характеризующим их работу, в сравнении со средними показателями по городу (области) за предыдущие годы.
Для оценки работы врача-стоматолога на терапевтическом приеме рассчитывают следующие количественные показатели.
1. Принято больных в день.
2. Наложено пломб в день.
3. Санировано больных в день.
4. Выработано УЕТ в день.
5. Первичных больных (%).
6. Санировано от первичных (%).
7. Количество УЕТ на 1 посещение.
8. Количество УЕТ на 1 пломбу.
9. Количество посещений на 1 пломбу.
Качественные показатели работы врачей-стоматологов на терапевтическом приеме имеют не менее важное значение для оценки их деятельности.
1. Преобладание количества пломб, наложенных при неосложненном кариесе, над количеством пломб, наложенных после лечения пульпитов и периодонтитов, не менее чем в 2 раза.
2. Преобладание количества наложенных пломб над количеством произведенных удалений зубов не менее чем в 2 раза.
3. Законченность постановкой пломбы начатого лечения зуба при среднем количестве не более 2 посещений на 1 пломбу.
4. Отсутствие осложнений после лечения зубов.
5. Длительность сохранения в зубе наложенной пломбы не менее 2 лет.
6. Применение обезболивающих средств при обработке кариозных полостей.
7. Расширение показаний к консервативной терапии зубов, осложненных периодонтитом с учетом новейших достижений стоматологии.
8. Применение рентгенодиагностики во всех случаях лечения пульпитов и периодонтитов.
9. Снятие зубного камня (при его наличии) у всех больных,
обратившихся за любой стоматологической помощью.
10. Выделение специальных врачебных приемов для лечения больных с пародонтитом.
11. Проведение систематической плановой санации, а также применение реминерализирующих препаратов фтора и др.
12. Проведение обязательной санации полости рта при хронических заболеваниях (туберкулезная интоксикация, ревматизм, желудочно-кишечные заболевания и др.) в контакте с участковым врачом.
13. Диспансеризация стоматологических больных.
«Подскажите, пожалуйста, кто устанавливает нормы УЕТ?», - такой вопрос поступил от сотрудника одной из самарских стоматологических поликлиник.
Разберемся сначала - что такое УЕТ. УЕТ расшифровывается как «условная единица трудоёмкости». Еще Приказом Минздрава СССР от 25.01.1988 № 50 «О переходе на новую систему учёта труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приёма» для врачей- стоматологов и зубных врачей впервые был определён переход на новый измеритель затрат труда: вместо принятого способа измерения труда в минутах были предложены УЕТ, а вместо общепринятого для врачей амбулаторного приема показателя объёма труда, выражаемого в посещениях, – отдельные трудовые операции. При этом в стоматологии за 1 УЕТ на терапевтическом, хирургическом приеме был принят объём работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе. Все другие виды работ (отдельные трудовые операции) были выражены целым или дробным числом УЕТ. Основной причиной перехода на новый измеритель затрат труда было обеспечение оказания максимальной помощи в одно посещение, заинтересованности врачей в конечных результатах труда.
В настоящее время в разных медицинских учреждениях разные нормы УЕТ, и это вызывает немало вопросов. Разберемся.
Основные нормативные акты по условным единицам трудоёмкости (УЕТ) на федеральном уровне:
1. Инструкция по расчёту стоимости медицинских услуг (временная) NN 01-23/4-10, 01-02/41 (утверждена Минздравом РФ и Российской академией медицинских наук 10 ноября 1999 г.);
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 февраля 2012 г. N 139н "Об утверждении методики определения размера платы за оказание необходимой и обязательной услуги по медицинскому освидетельствованию с выдачей справки в целях предоставления государственных услуг федеральными органами исполнительной власти и предельных размеров платы за её оказание".
Далее в соответствии с Положениями о Министерствах здравоохранения субъектов РФ, указанные министерства утверждают рекомендуемые коэффициенты перерасчета количества УЕТ в число врачебных посещений, а также утверждают перечень и величины в условных единицах трудоёмкости (далее - УЕТ) основных стоматологических лечебно-диагностических манипуляций, выполняемых врачами-стоматологами и зубными врачами взрослому населению в системе обязательного медицинского страхования и т.п. На основании вышеуказанных документов руководителю лечебной организации рекомендуется утвердить конкретные нормы нагрузки в учреждении.
Таким образом, в конечном счёте нормы УЕТ в учреждении устанавливаются главным врачом, но не произвольно, а на основе имеющихся федеральных рекомендуемых нормативов. Если они противоречат федеральным нормативам и здравому смыслу, следует поднять этот вопрос перед работодателем – вплоть до жалоб в надзорные органы (Росздравнадзор, прокуратура) и даже судебного иска.
Консультация юриста профсоюза «Действие» была проведена в рамках проекта «Правовая поддержка работников медицинских организаций в Российской Федерации и мониторинг актуальных проблем в сфере социально-трудовых отношений в условиях реформирования общественного сектора здравоохранения» с использованием средств гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества.
Как стоматологи выбивают себе зубы у государства.
Российские стоматологи предложили главе Минздрава РФ Веронике Скворцовой исключить из программы государственных гарантий и сделать платными обращения к врачу по сложным стоматологическим поводам. По оценкам представителей отрасли, средства ОМС сейчас не покрывают и десятой части себестоимости лечения пульпитов и периодонтитов. Если регулятор согласится с инициативой, коммерческий сектор стоматологии в России увеличится как минимум на 6%, или примерно на 30 млрд рублей.
В ДУПЛЕ ОМС
Стоматологическая ассоциация России (СтАР), объединяющая около 40 тысяч врачей, два месяца назад отправила министру письмо с предложением исключить из перечня стоматологических нозологий, лечение которых осуществляется по программе госгарантий, все виды осложненного кариеса, включая хронические формы пульпита, периодонтита. Стоматологи считают, что система ОМС выделяет недостаточно средств на работу с этими заболеваниями.
По оценкам президента СтАР Владимира Садовского, например стоимость лечения хронического периодонтита зуба с тремя-четырьмя каналами может достигать более 10 тысяч рублей, тогда как государство выделяет на эти цели в 20-30 раз меньше. "По существующим тарифам ОМС на пломбирование трех корневых каналов зуба в большинстве регионов тратится не более 500 рублей. За эти деньги вылечить такой зуб, с хроническим воспалением челюстной кости вокруг корня, невозможно, даже за несколько посещений. Тем не менее врач вынужден с ним работать и тратить силы, которые мог бы направить на лечение более простых случаев кариеса. В результате больной устает ходить к врачу и остается не только с недолеченным периодонтитом, но еще и с неосложненным кариесом на других зубах, до которого у врача просто не дошли руки", - говорит Садовский.
Более целесообразно, рассуждает стоматолог, направить деньги, предусмотренные ОМС для лечения пульпитов и периодонтитов многокорневых зубов, на работу с банальными повреждениями зуба. СтАР предлагает представителям Минздрава и альтернативный вариант - не исключать осложненный кариес из госгарантий, но кратно увеличить объем средств, выделяемых государством на его лечение. "Если нам повысят финансирование до необходимого уровня, мы готовы исполнить этот ≪танец журавля≫ и продолжать лечить периодонтит в системе ОМС", - обещает Владимир Садовский.
Представители ФФОМС не ответили на запрос VM об инициативе стоматологов, а сотрудники Минздрава РФ говорят, что получили письмо из СтАР, но пока оно ≪находится в работе≫.
Главный врач Клиники стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета Сергей Дмитриенко настаивает: заболевания осложненным кариесом составляют сейчас наиболее частую причину обращений пациентов в госсектор стоматологии. ≪Если в крупных городах жители приходят к стоматологу с осложнениями только в половине случаев, то в отдаленных селах, где люди посещают врача чаще всего уже с острой болью, процент лечения пульпита и периодонтита в практике врача может достигать 80%", - считает Дмитриенко.
Генеральный директор калининградской сети клиник "Центродент" Евгений Ахметов предполагает, что около 70% средств ОМС, направляемых на стоматологическую помощь, сейчас уходят именно на лечение случаев осложненного кариеса.
По оценкам старшего аналитика РБК.research Сергея Хитрова, государственные затраты на стоматологию не превышают 50 млрд рублей. Таким образом, если Минздрав согласится с доводами СтАР и выведет сложные случаи из ОМС, то в платную стоматологию может уйти до 50% обращений пациентов государственных зубных клиник, и в денежном выражении коммерческий сегмент вырастет как минимум на 30 млрд рублей.
УЕТ НА ОБА ВАШИХ ЗУБА
В своих расчетах стоимости стоматологических услуг, в том числе лечения осложненного кариеса, специалисты Минздрава РФ и ФОМС опирались на формулу, в основе которой лежит разработанный специально для зубных врачей норматив - условная единица трудоемкости (УЕТ). Одна УЕТ подразумевает объем работы стоматолога, необходимый для лечения среднего кариеса, завершенного наложением пломбы из цемента. Под этот общий знаменатель и подводятся все производимые врачами манипуляции.
Единица была утверждена еще приказом Минздрава СССР №50 от 25 января 1988 года "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема" - до появления этой нормы учет труда зубных врачей велся по посещениям пациентов. "Внедрение УЕТ имело целью повысить эффективность лечения у стоматолога. В то время пациенты могли ходить в поликлинику бесконечно, были огромные очереди и система записи на прием по талонам. Чтобы дождаться своего талона, люди в Сибири и на Дальнем Востоке жгли костры у входа в медучреждения. Я тогда был назначен главным стоматологом Хабаровского края и еще застал пациентов, ночующих у костра", - вспоминает Владимир Садовский из СтАР. По его оценкам, в среднем на одного 35‑летнего пациента стоматологической клиники тогда приходилось 14 запломбированных или удаленных зубов или зубов с кариозными полостями. "Если учесть, что после вмешательства бормашины зуб живет максимум 20 лет, то к 55 годам в среднем у людей должно было оставаться всего 19 зубов", - говорит стоматолог. Приказ Минздрава СССР установил для врачей норму выработки. Продолжительность лечения среднего кариеса была приравнена к 20 минутам, соответственно, при шестидневной рабочей неделе врач должен был выполнять 21 УЕТ в смену, а при пятидневной - 25 УЕТ.
Правда, уже через два года после внедрения УЕТ российские стоматологи стали искать способы повышения эффективности работы самостоятельно, вне государственных стен. "Частные стоматологические клиники начали активно появляться в начале 90‑х годов, и между ними практически сразу возникла жесткая конкуренция. Сегмент привлек многие компании, емкость рынка увеличилась в разы. Если двадцать лет назад в московских государственных поликлиниках было около 3 тысяч стоматологических кресел, то сейчас общее число установок в городе превышает 6 тысяч за счет роста количества частных клиник", - отмечает управляющий партнер компании DMG Владимир Гераскин.
По данным СтАР, количество государственных зубных клиник с начала 90‑х сократилось почти в два раза - до 700 медучреждений. Более двадцати лет госклиники (а в последнее время - и все прочие, оказывающие услуги по ОМС) ориентировались на продолжавший действовать в рекомендательном порядке документ Минздрава СССР. Лишь два года назад советский приказ (в рамках перехода учреждений здравоохранения на одноканальную систему финансирования) был подкреплен новыми нормами. Минздравсоцразвития РФ приказом №1664н от 27 декабря 2011 года утвердило номенклатуру медицинских услуг, включающую ряд позиций по оказанию стоматологической помощи. Вслед за этим актом в декабре 2012 года Минздрав РФ совместно с ФФОМС разработал действующие до 2015 года методические рекомендации для органов государственной власти ≪Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико‑статистических групп болезней≫. Пособие содержало в том числе классификатор основных стоматологических нозологий, выраженных в УЕТ. Норматив был определен для каждого вида стоматологической помощи. Например, первичный прием зубного хирурга для взрослых, согласно этому документу, составляет 2.0 УЕТ. А сложный случай инструментальной и медикаментозной обработки канала в одноканальном зубе - 2.0 УЕТ для взрослых и 2.5 УЕТ для детей.
Стоимость одной единицы трудозатрат должны были вычислять региональные отделения ФОМС. Один из авторов рекомендаций Евгений Ахметов из "Центродент" рассказывает, что в документе была прописана формула для расчета: "Нужно было взять за основу норматив стоимости одного обращения к врачу для конкретного региона за счет средств ОМС, применить поправочный коэффициент 1,3 для взрослого населения или 1,6 - для детского, и разделить на среднее количество УЕТ в обращении". При таких расчетах размер одной условной единицы, предполагали авторы рекомендаций, не должен был опускаться ниже себестоимости лечения среднего кариеса в одном зубе или 200-300 рублей.
Но когда в 2013 году появились тарифные соглашения региональных министерств, департаментов здравоохранения и территориальных фондов ОМС, стало ясно, что расчеты в регионах не всегда совпадали с прогнозами авторов пособия. Диапазон одной УЕТ в зависимости от субъекта РФ отличался в два-три раза. Например, по данным ФОМС Архангельской области, размер одной УЕТ по территориям Крайнего Севера для врача‑стоматолога составляет 248,09 рубля. А стоимость одной УЕТ для специалиста такого же профиля в Новосибирской области в три раза ниже - 84 рубля.
ТОНКОСТЕННОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ
Представители государственных стоматологических клиник говорят, что сейчас средств ОМС, выделяемых по принципу одноканального финансирования, в большинстве случаев им не хватает. "Здесь работает формула "возьмите рубль и ни в чем себе не отказывайте", - горько шутит заместитель главного врача Брянской областной стоматологической поликлиники Елена Сергеева. - По нашим расчетам, чтобы окупить необходимые затраты поликлиники: медикаменты, инвентарь, зарплаты, коммунальные платежи и другое, размер одной УЕТ должен быть не менее 132 рублей. А для нашей поликлиники он составляет 84 рубля. Получается, дефицит бюджета почти 40%".
Покрыть дефицит можно лишь коммерческой выручкой. ≪Наши ежегодные платежи за "коммуналку" составляют 3 миллиона рублей, и примерно половину этой суммы мы оплачиваем из доходов от платных услуг≫, - рассказывает Сергеева.
Главный врач одной из стоматологических клиник Новосибирской области подтверждает: средств ОМС часто не хватает на оплату лечения пациентов, особенно по осложненному кариесу. "Чтобы исполнить обязательства по госгарантиям, до 40% средств, которые мы получаем на платном приеме, направляем на финансирование помощи, которую должны оказать по ОМС", - говорит собеседник VM. И рассказывает еще об одном "экономическом инструменте": приходится увеличивать норму выработки врачей в полтора‑два раза - до 40-50 УЕТ в смену.
На сложный график работы жалуются посетители специализированных интернет‑ресурсов. "Я работаю зубным врачом в районной поликлинике всего год, но меня удивляет нагрузка. Если больше одной ставки, то нам увеличили рабочий день, с 8.00 до 17.00 сдаю не менее 50 УЕТ, меньше не получается. Устаю дико, соответственно, страдает качество, но убедить начальство не можем. Неужели у всех так? Если нет, то подскажите, как аргументировать свои действия начальству?" - обращается к участникам форума в разделе юридических консультаций сайта "Вопрос врачу" стоматолог Нина Кузнецова.
Несмотря на дефицит финансирования, врачи считают, что исключить лечение осложненных видов кариеса из системы государственных гарантий будет сложно. "Это станет социальным взрывом", - говорит Елена Сергеева из Брянска. С коллегой согласен Сергей Дмитриенко из клиники ВолГМУ: "У большинства больных просто нет денег, чтобы самостоятельно оплатить лечение своего пульпита или периодонтита. А у многих есть и врожденные патологии. Как их лишить бесплатной помощи?"
По оценкам Владимира Садовского, с учетом всех видов кассовых поступлений в денежном выражении рынок стоматологических услуг делится примерно поровну между государственными и частными игроками. По данным РБК.research, в 2012 году частные клиники совокупно выручили около 260 млрд рублей. Точнее, никто не считал, но эта оценка позволяет предположить, что весь рынок стоматологических услуг в России в минувшем году превысил отметку в 500 млрд рублей.
Для частных стоматологических клиник возможные изменения в тарифах пока не являются мотивом начать работу с ОМС. Сейчас услуги по тарифам обязательного медицинского страхования оказывают не более 5% игроков негосударственного сектора. "Помимо проблемы тарифов ОМС, не соответствующих реальной себестоимости услуг, работа с системой госгарантий предполагает решение большого количества других вопросов, в том числе разделения потоков пациентов - тех, кто обслуживается по госгарантиям, и тех, кто приходит в клинику с полисом ДМС или оплачивает услуги за счет личных средств. Клиенты наших клиник привыкли к высокому уровню качества и сервиса медицинского обслуживания, а если предположить, что к нам пойдут потоки по ОМС, это может привести к снижению этой планки для основной части пациентов", - опасается коммерческий директор сети клиник "Денто‑Эль" Светлана Королева.
Руководитель сети клиник "КДК Дент" Артак Керопян считает, что работа в системе ОМС могла бы заинтересовать лишь крупные сети стоматологических клиник: "Для таких компаний поток пациентов важнее, чем имиджевая составляющая". Правда, в России еще не было построено ни одной крупной межрегиональной сети
0б утверждении Инструкции по расчету
В целях повышения эффективности работы стоматологических учреждений и улучшения качества стоматологической помощи населению, а также соблюдения единых подходов к расчетам условных единиц трудоемкости и финансирования для бюджетных стоматологических учреждений
ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить Инструкцию по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей (приложение).
Министр
Ю.Л.Шевченко
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 15.11. 2001г. № 408
Инструкция по расчету условных единиц трудоемкости работы
врачей стоматологов и зубных врачей
Настоящая инструкция предусматривает медико-экономическую целесообразность использования условных единиц трудоемкости (далее УЕТ) при внедрении новых технологий оказания стоматологической! помощи населению с учетом бюджетного финансирования и финансирования по программам обязательного медицинского страхования.
Финансирование государственных стоматологических учреждений по принципу «условные единицы трудоемкости "УЕТ", предусматривает следующие возможности интенсификации деятельности бюджетных стоматологических учреждений:
- снижение числа посещении больного- на оказание ему стоматологической помощи, что в свою очередь обеспечения каждому больному экономию его личного и рабочего времени, затрачиваемого на получение данной помощи, в объеме от 30% до 60% за счет сокращения времени на дорогу, регистрацию, ожидание приема:
- оказание больному; большего объема помощи в одно посещений: лечение 2-3 зубов до поводу кариеса в одно посещение, лечение, пульпита - за одно посещение и др.;
- экономию рабочего времени врача за счет сокращения времени, затрачиваемого на непроизводительные элементы трудового процесса (вызов больного, подготовка рабочего места, подготовка операционного поля, работа с документацией и пр.);
- сокращение числа выполнения таких вспомогательных элементов трудового процесса, как подбор инструментария, необходимого для выполнения работ, его стерилизация (сокращение числа направлений инструментария на стерилизацию с 2-5 раз, соответственно числу посещений, до 1);
- увеличение числа пломб в смену с б (по нормативным ориентированным на оценку по посещениям) до 10-12 за счет рационального использования реального рабочего времени врачей стоматологического профиля.
- повышение общей производительности труда врачей стоматологического профиля на 15-20%, а в отдельных регионах на 25%.
Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федераций и стоматологические учреждения должны использовать метод, единый для данной административной территории: метод хронометража или метод экспертных оценок.
А. Метод хронометража
При проведении расчета УЕТ с использованием метода хронометража необходимо учесть следующее:
1. Организация рабочего места
1.1. Рабочий кабинет врача, по работе которого проводится исследование с целью расчета УЕТ, должен быть организован с учетом требований и положений санитарных правил устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала.
1.2. Дополнительно привести организацию рабочего места врача в соответствие с требованиями технологии оказания стоматологической помощи, для которой осуществляется расчет УЕТ. Например, при расчете "УЕТ на пломбирование зуба светоотверждающими материалами рабочее место должно быть оборудовано установкой» имеющей безмасленный компрессор, «пистолет», обеспечивающий обработку полости зуба сжатым воздухом и водой, слюноотсос, светильник, не искажающий цветовосприятие, турбинный наконечник с подачей воды.
1.3. Составляется список медикаментов, материалов, инструментария, предусмотренных конкретной технологией оказания стоматологической помощи. И на основании этого "списка проводится соответствующее обеспечение ими объемов труда, необходимого для оказания исследуемого вида помощи. В данных списках по результатам выполнения элементов трудового процесса отмечается количество расходуемых материалов и медикаментов, на основании чего после исследования определяются нормы расхода материалов и медикаментов на УЕТ по конкретному виду стоматологической помощи. (Расход инструментария определяется с учетом существующих нормативов или по срокам, установленным инструкцией и сертификатом на конкретный вид инструментария),
1.4. Создание условий личной защиты врача и помощника от возможности попадания инфекции (вирусных и др.), а также от других вредных загрязнений зоны деятельности персонала(например, слюны, «зубной пыли») путем использования маски, очков, перчаток и др.
2. Кадровое обеспечение исследования
2.1. Врач должен быть обеспечен специально подготовленным помощником в случае, если это предусмотрено требованиями технологии, на которую проводится расчет УЕТ. Например, при использовании светоотверждаемых материалов необходимо организовать рабочий процесс «в 4 руки». Несоблюдение этого и других требований, предусмотренных технологией, приводит к резкому сокращению сроков сохранения пломбы и снижает гарантии качества стоматологической помощи.
2.2. В. процесс, исследования должен быть включен только тот персонал, который прошел специальное обучение по конкретной технологии.
2.3. Оптимальный возрастной ценз для врачей, по работе которых, проводится исследование, устанавливается в пределах от 30 до 50 лет. Стаж работы по специальности - не менее 5 лет, по изучаемой технологии - не менее 1 года. Наличие сертификата; о прохождении подготовки для работы по изучаемой технологий - обязательно.
3. В исследованиe должны быть включены результаты работы не менее 3 врачей (3-х рабочих групп по технологии в «4 руки»). На каждого врача заводится «Kapтa хронометражных наблюдений» по изучаемому виду стоматологической помощи
4. Подготовка пациента.
Общая подготовка больного включает следующие этапы работы:
вызов, посадка в кресло, надевание гигиенической салфетки, сбор анамнеза, осмотр,
собеседование (после Постановки диагноза), обсуждение пожеланий пациента, плана
лечения и возможные результаты после его проведения. По показаниям: проведение
рентгенологического обследования, обучение навыкам соблюдения правил личной
гигиены полости рта, гигиеническая чистка зубов, проводимая пациентом перед
оказанием ему помощи.
5. Другие требования:
5.1. Подготовка «операционного поля» действий врача осуществляется с учетом требований технологии для конкретного случая.
5.2. Перед проведением исследования должно быть осуществлено четкое и подробное описание всех элементов трудового процесса у врача (или группы: врач и помощник) предусмотренных с учетом технологии оказания помощи по конкретному случаю. (Приложение 2 к Инструкции).
5.3. общая оценка затрат рабочего времени устанавливается по 30-ти завершенным случаям (на всех врачей, включенных в исследование)
- оказания стоматологической помощи по конкретной нозологии заболевания;
- выполнения определенного вида работ, манипуляции, процесса;
- конечного результата (например, изготовление штифтового зуба с использованием стандартного штифта и светоотверждающих материалов).
5.4. Расчет УЕТ, как экономического эквивалента ресурсных затрат, определяется по одному конкретному завершенному случаю и осуществляется по формулам:
Где Т - общее время, затраченное на выполнение 30 завершенных случаев;
T1 - время, затраченное на 1 завершенный случай.
Т1/20 мин=n УЕТ (2)
Где
T1, время затраченное на 1.завершенный случай;20 мин. - время, установленное на выполнение 1 УЕТ;
n - число условных единиц трудоемкости, определяющих ресурсные затраты на выполнение одного завершенного случая: оказание помощи по нозологии заболевания, выполнение вида работ, манипуляции« процесса, изготовление продукта деятельности (пункт -.5.3)
5.5. Округление цифровых значений до 0,05 УЕТ, осуществляется по общепринятой методике. .
6. На проведение исследования органом управления здравоохранением субъекта Российской.Федерации издается соответствующий приказ, на основании которого осуществляется финансирование данной работы за счет бюджетных средств. ;
7. Данный приказ дублируется руководством стоматологического учреждения, на базе которого проводится исследование и расчет УЕТ по новым технологиям.
8. Проведение исследования и расчетов проводится по протоколу , подписываемому лицом, проводящим исследование при использовании метода хронометража, .врачом, участвующим в исследовании, и, его помощником, а также руководителями учреждения: главным врачом (или его заместителем) и главным бухгалтером.
9. Протокол утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации с установлением сроков его действия (не, менее 5 лет) и обязательного исполнения всеми юридическими лицами, связанными С оказанием и получением стоматологической помощи.
10.B целях упрощения хронометражных исследований расчет времени, затрачиваемого на все виды действий, которые связаны с приемом больного, могут быть определены суммарно по конкретному случаю, а не на отдельно взятые элементы трудового процесса.
11. При расчете УЕТ в бюджете рабочего времени на оказание стоматологической помощи по исследуемому случаю должно быть учтено в соответствующей пропорции время: на отдых - 10 мин., на личные надобности - 10 мин., утренние конференции - 10 мин, санитарно-просветйтельную работу - 11 мин (из расчета - 4 часа в месяц), Так, если врач-стоматолог должен выполнить и смену (6ч.36 мин.) работу в объеме 25 УЕТ, то соответственно, при выполнении исследуемого вида стоматологической помощи в объеме, например -5 УЕТ, доля времени на отдых составит - 2 мин., личные надобности - 2 мин., утренние конференции - 2 мин., санитарно-просветительную работу - 2,2 мин.
Б. Метод экспертных оценок.
1. Организация постоянного рабочего места врачей-экспертов должна соответствовать требованиям раздела 1 данной Инструкции
2.Кадровое обеспечение.
2.1. В исследование должно быть включено не менее 10 врачей, работающих в Стоматологических учреждениях региона, и имеющих соответствующие сертификаты о прохождении курсов повышения квалификации по конкретному виду работ или технологии.
2.2. Стаж работы врачей по специальности - не менее 5 лет, по конкретной технологий -не менее 1 года.
2.3. В группу в обязательном порядке вводится независимый эксперт (представитель аттестационной комиссии органа управления здравоохранением субъекта российской Федерации или представитель от региональной стоматологической ассоциации).
3. Проведение исследования:
3.1.Врачам-экспертам предоставляется четкое описание изучаемого случая (вида работ, технологии и пр.). Врачи-эксперты согласуют данное описание с личным опытом оказания помощи по данному случаю. Вносят свои коррективы.
3.2. Врачи-эксперты на основании своего опыта устанавливают объем рабочего времени, необходимый на оказание помощи по конкретному случаю. Данные вносятся в протокол исследования (Приложение 4).
3.3. Независимый эксперт проводит анализ корректив, внесенных врачами-экспертами, и расчет УЕТ по формулам, указанным в пункте 5.4. и с учетом положения, изложенного в пункте 11 данной Инструкции. И он же составляет общий протокол исследования .
3.4. Протокол подписывается независимым экспертом, главным врачом (или его заместителем) и главным бухгалтером данного учреждения.
4. На проведение исследования органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации издается соответствующий приказ, на основании которого осуществляется финансирование данной работы за счет бюджетных средств.
5. Данный приказ дублируется руководством стоматологического учреждения, на базе которого проводится исследование и расчет УЕТ по новым технологиям.
6. Протокол утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации с установлением сроков его действия (не менее 5 лет) и обязательного исполнения всеми юридическими лицами, связанными с оказанием и получением стоматологической помощи.
Приложение №1
к Инструкции по расчету
условных единиц трудоемкости работы
врачей-стоматологов и зубных врачей
КАРТА ХРОНОМЕТРАЖНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ
Приложение №2
трудоемкости работы
врачей-стоматологов и зубных врачей
Описание действий врача (рабочей группы) дня определения объема УЕТ
Пример: Лечение среднего кариеса зуба с использованием светоотверждаемых материалов
Предварительно осуществляется:
А. Выполнение требований Инструкции во пунктам 1-9. ;
Б. Проверка технического состояния оборудования, фотополимеризатора (с использованием тестера), наконечников, пр.
Действия врача и его помощника
1. Вызов пациента, посадка в кресло, надевание гигиенической салфетки
2. Подготовка рабочего места врача и помощника: подготовка документации, раскладка инструментария, надевание перчаток (или их" обработка после предварительного приема), маски, очков, регулирование положения пациента в кресле,
3. Выяснение жалоб (или пожеланий)больного. Сбор анамнеза. 4. Осмотр. Зондирование. Перкуссия. (По показаниям:элетроодонтометрия, определение гигиенических индексов,просмотр рентгенограммы).
5. Постановка диагноза.
6. Собеседование с пациентом по поводу возможностей оказания стоматологической помощи в конкретном случае
7. Дополнительная подготовка рабочего места с учетом поставленного диагноза (подбор необходимого инструментария, материалов, пр.).
8. Проведение анестезии (по показаниям)
9. Подготовка операционного поля, изоляции коффердамом, установка слюноотсоса, удаление зубного налета. Определение цвета поверхности зуба. 10.Подготовка наконечников к работе, выбор боров, их фиксация в наконечнике (Или указывается общее число использованных приприеме больного боров и других инструментов, фиксируемых в наконечнике).
11.Препарированив,полости. Контрольные осмотры обрабатываемой пополости
12.Промывка полости.
13.Остановка кровотечения (по показаниям). Повторная промывка.
14. Высушивание полости.
15.Кислотное протравливание. Повторная промывка полости от воздействия кислоты.
16..Наложение;. лечебной,. и/или изолирующей прокладок (по показаниям).
17.Наложение матрицы и/или клина (по показаниям).
18. Наложение пломбы с. учетом требований инструкции по использованию конкретного дозировочного материала (применение праймера, адгезива, повторное определение цвета,;послойное наложение пломбировочного материала).
19. Снятие коффердама.
20.Проверка окклюзии и его коррекция.
21.Смена шлифовальных и полировочных инструментов в наконечнике. Шлифовка и полировка пломбы
22. Окончательное отсвечивание фотополимеризатором всех поверхностей пломбы. 23. Совет пациенту.
24.Заполнение.дрокументации.
25. Свётрывание рабочего места. Сбор использованного материала и инструментария для последующей обработки и стерилизации, обработка наконечников, смена, слюнотсоса.
26. подготовка рабочего, места в объеме, адекватном общим требованиям к приему следующего пациента.
Примечание 1. Данное описание не определяет необходимость четкого, соблюдения последовательности выполнения действий, а характеризует только, полноту описания действия, включаемых в процесс оказания помощи по технологии. Последовательность действий определяется только технологическими требованиями, изложенными в инструкциях применения пломбировочных материалов,
Примечание 2. Общие ресурсные затраты, связанные с организацией работы кабинета, рабочего места и вспомогательного персонала, дезинфекцией и стерилизацией инструментария, подготовкой перевязочного материала и т.п. определяются из расчета годового расхода ресурсов (по УЕТ) на оказание стоматологической помощи в конкретном учреждении (кабинете, отделении, поликлинике).
Примечание 3. Аналогичное описание всех действия врача составляется на другие случаи оказания стоматологической помощи, по которым проводится исследование.
Приложение №3
к Инструкции по расчету условных единиц
трудоемкости работы
врачей-стоматологов и зубных врачей
Утверждаю:
Руководитель
Органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации
/Подпись/
/Ф.И.О./
Дата
Протокол №
от________2001 г. /Метод хронометража/
Расчет условных единиц трудоемкости (УЕТ) по
(четкое определение случи: нозология заболевания, вида работ, технологии, процесса, пр., «о которому проводится исследование с использованием метода хронометража)
Данные о врачах и другом персонале, включенном в исследование:
| Ф.И.О. | Возраст | Врачебный стаж по специальности | Наличие сертификата по изучаемому случаю (нозологии заболевания, виду работ. пр.) | Стаж работы по конкретной технологии | Наименование учреждения, в котором врач работает |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 |
Инструкции Минздрава России от г. № ______________
В исследование включены результаты данных по____________________________________________________
(указать число случаев оказания стоматологической помощи)
Общее время, затраченное на выполнение всех случаев оказания стоматологической помощи____________________ мин.
Число условных единиц трудоемкости на один случай________________________________
Израсходовано:___________________________________
Главный врач___________________________(Подписи) Ф.И.О.
Главный бухгалтер_______________________
Врачи, участвующие в исследовании:
Хронометраж проводил (Ф.И.0.)_________________________
Приложение №4
к Инструкции по расчету условных
единиц трудоемкости работы
врачей-стоматологов и зубных врачей
Протокол
от 2001 г. /Метод экспертной оценки/
Данные экспертной оценки для расчета условных единиц трудоемкости (УЕТ) по_________________
________________________________________________
_________________________________________________
(четкое определение случая: нозологии заболевания, вида работ, технологии, пр., по которому проводится исследование с использованием метода экспертных оценок)
Данные о враче-эксперте и его помощнике:
Организация исследования проводится с учетом требований
Инструкции Минздрава России от..... г. № ....
1. В исследование включены результаты опыта
работы врача-эксперта по ________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(указать примерное число случаев оказания стоматологической помощи врачом-экспертом за один год)
2. Экспертная оценка временя, затрачиваемого врачом-экспертом иа выполнение одного случая оказания стоматологической помощи мин.
3. Общее время, затраченное врачом-экспертом яа оказание стоматологической помощи по изучаемому случаю в течение года __ мни. (умножить данные пункта 1 на показатели в пункте 2).
4. Израсходовано:
Врач-эксперт __________________/Подпись/ Ф.И.О.
Приложение №5
к Инструкций по расчету условных единиц
трудоемкости работы
врачей-стоматологов и зубных врачей
Утверждаю:
Руководитель органа управления
здравоохранением субъекта
Российской Федерации
/Подпись/ ___________/Ф.И.0.
Дата_____________________
Расчет условных единиц трудоемкости (УЕТ) по_____________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(четкое определение случая: нозология заболевания, вида работ, технологии, пр., по которому проводится исследование с использованием метода экспертных оценок)
Данные о независимом эксперте:
Организация исследования с учетом требований
Инструкции Минздрава России от...... 2001 г. № .....
1. В исследование включены результаты опыта работы 10 врачей по_____
____________________________________________________________________
(указать примериое общее число случаев оказания стоматологической помощи экспертами за один год).
2. Общее время, затраченное врачами-экспертами на оказание стоматологической помощи по изучаемому случаю в течение года ___ мин. (Общая сумма времени, указанное врачами-экспертами яа все случаи оказания стоматологической помощи).
3. Время, затраченное один врачом-экспертом ва выполнение одного случая оказания стоматологической помощи ___ мин. (указывается средняя арифметическая величина, получаемая от деления показателя по 2 пункту на показатель 1 пункта).
4. Число условных единиц трудоемкости (УЕТ) на _______________________________________________
(дается четкое определение конкретного случая оказания стоматологической помощи: нозология заболевания, вид работ, технология, пр., и указывается показатель числа УЕТ на его выполнение).
5. Израсходовано:
Главный врач _________/Подпись/ _______________Ф.И.О.
Главный бухгалтер
Независимый эксперт
(Примечание:
К данному протоколу прилагаются все протоколы,
составленные
каждым врачом-экспертом. Протоколы нумеруются по порядку и являются
составной частью общего протокола).
Вопрос: Скажите, пожалуйста, какая норма УЕТ на приеме врача-стоматолога-терапевта? Может ли администрация поликлиники требовать выполнение 56 УЕТ в день? Укажите, пожалуйста, документы и номера приказов, на которые можно опираться. (Консультация эксперта, 2008)
Вопрос: Скажите, пожалуйста, какая норма УЕТ
на приеме врача-стоматолога-терапевта?
Может ли администрация поликлиники
требовать выполнение 56 УЕТ в день? Укажите,
пожалуйста, документы и номера приказов, на
которые можно опираться.
Ответ:
Нормирование и учет труда
врачей-стоматологов осуществляется по
условным единицам трудоемкости работы (УЕТ)
на основании приказа Минздрава СССР от
25.01.1988 г. N 50 "О переходе на новую систему
учета труда врачей стоматологического
профиля и совершенствовании формы
организации стоматологического приема". В
связи с появлением в стоматологии новых
технологий и изменением ввиду этого
характера и содержания работ был издан
приказ Минздрава России от 02.10.1997 г. N 289,
который разрешил руководителям органов
управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации разрабатывать и
утверждать УЕТ врачей-стоматологов и
зубных врачей на все виды работ с
применением новых технологий их
производства, не предусмотренные приказом
Минздрава СССР от 25.01.88 N 50. Инструкция по
расчету условных единиц трудоемкости
работы врачей-стоматологов и зубных врачей
была утверждена приказом Минздрава России
от 15.11.2001 г. N 408. На основании Постановления
Правительства Российской Федерации от
24.07.2001 г. N 550 "О Программе государственных
гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи"
были разработаны "Методические
рекомендации по порядку формирования и
экономического обоснования
территориальных программ государственных
гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи",
утвержденные Минздравом России и ФФОМС 28
августа 2001 г. и согласованные с Минфином
России. В качестве приложения 3 в них
включен "Классификатор основных
стоматологических лечебно-диагностических
мероприятий и технологий, выраженных в
условных единицах трудоемкости (УЕТ)".
Согласно примечанию к Классификатору: 1.
Учет труда врачей стоматологического
профиля и зубных техников проводится по
условным единицам трудоемкости ((УЕТ). 2. За 1
УЕТ на терапевтическом, хирургическом
приеме принят объем работы врача,
необходимый для лечения среднего кариеса (I
класс по Блеку), завершенного наложением
пломбы из цемента. Врач при шестидневной
рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ в
смену, при пятидневной - 25 УЕТ в
смену".
Проректор по учебной работе
Санкт-Петербургского института
стоматологии последипломного
образования (СПбИНСТОМ),
кандидат
медицинских наук, доцент
А.А.МАХНЕНКО
08.01.2008
Загрузка...