Пилоропластика осложнения. Пилоропластика по Финнею: назначение, подготовка к операции, проведение, методы, техника, этапы, восстановительный период и реабилитация

Существует несколько типов дренирующих операций. Хирург выбирает один из них.

Пилоропластика по Хейнике-Микуличу.

После тщательной изоляции операционного поля салфетками по краям передней полуокружности привратника вдали от язвенного инфильтрата хирург накладывает 2 шва-держалки (шелк №2). Операционная сестра подает хирургу пинцет и ножницы, которыми он иссекает язву с инфильтратом. Ассистент в это время удаляет дуоденальное и желудочное содержимое электроотсосом. Сильно кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают кетгутовыми нитями №2.

Первый ассистент, растягивая разрез за наложенные швы-держалки, из продольного превращает его в поперечный. К этому времени операционная сестра готовит длинную кетгутовую нить (№2), заряженную в тонкую круглую иглу, и хирург накладывает непрерывный кетгутовый шов через все слои. Второй ряд швов серозно-мьплечные узловые швы из шелка №3.

Пилоропластика по Финнею.

Для мобилизации двенадцати­перстной кишки по Кохеру операционная сестра подает хирургу длинный пинцет и ножницы, а ассистенту - печеночное зеркало и салфетки для оттягивания кишки в медиальном направлении. Хирург длинными ножницами рассекает брюшину вдоль наружного края двенадцатиперстной кишки. Узловыми серозно-мышечным швами (шелк №3) хирург соединяет большую кривизну желудка и внутренний край двенадцатиперстной кишки. Концы завязанных шелковых нитей срезают, за исключением крайних, которые используют как держалки. Хирург дугообразным разрезом на широком протяжении рассекает скальпелем переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, привратника и желудка, оставляя внутри дуги линию наложенных серозно-мышечных швов. Для наложения непрерывного шва операционная сестра подает длинную кетгутовую нить №2, заряженную в круглую кишечную иглу. Хирург накладывает непрерывный шов сначала на заднюю губу анастомоза, а затем переходит на переднюю. Формирование широкого гастродуоденоанастомоза заканчивают наложением серозно-мышечных узловатых шелко­вых швов (шелк №3), на переднюю губу анастомоза.

Гастродуоденоанастомоз по Джабулею.

Так же как и при пилоропластике по Финнею, хирург мобилизует двенадцатиперстную кишку по Кохеру и накладывает ряд серозно-мышечных швов между этой кишкой и желудком (шелк №3). Крайние швы используют как держалки. Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и желудка хирург по отдельности рассекает скальпелем, не объединяя эти разрезы в один, как это делают при пилоропластике по Финнею. Далее длинной нитью из кетгута № 2 накладывают непрерывный шов на обе стороны анастомоза, а затем - узловые шелковые швы (шелк № 3) на переднюю стенку.

Как самостоятельные оперативные вмешательства дренирующие техники не используется, а вот как дополнение к ваготомии, устранению проксимального отдела желудка, они полезны. Когда следует установить дренаж, решает врач. Зачастую проводится, если диагностирована язва двенадцатиперстной кишки или привратника, нарушение иннервации желудка, что возникло после и рубцово-язвенной стриктуры 12-перстной кишки.

Какой вариант лучше?

Существует более двух десятков видов операций дренирования, которые делятся на такие способы: с пересечением и без пересечения пилорической мышцы. К первому виду относится пилоропластика на желудке по Гейнеке-Микуличу и по Финнею. Цель - реконструкция привратника с целью расширения его канала. С хирургической точки зрения, эти вмешательства довольно простые и не приводят к серьезным осложнениям и высокому риску заболеваемости и впоследствии летального исхода. Также хирурги используют как традиционный подход к проведению операции, так и лапароскопический. Последний значительно снижает травматичность и сокращает период реабилитации для пациента.

Ко второму виду относят гастродуоденоанастамоз, который по сравнению с пилоропластикой имеет некоторые недостатки:

• Не всегда обеспечивает эффективный дренаж желудка.
• Производится намного сложнее.
• Не обеспечивает цельность желудка.
• Нарушает физиологическое миксование панкреатического и желчного секретов с пищевой массой.
• Не позволяет точно определить место кровотечения и быстро осуществить местную остановку крови у больных с кровоточивой язвой.
• Специалист не может проанализировать состояние слизистой переднего отдела пищеварительного тракта и язвы.

При проведении вмешательства важно не задеть само язвенное образование.

Для начала проводят первичный осмотр органов абдоминального углубления и устанавливают место кровотечения. Показана при рубцовом стенозе на фоне язвы привратника. Пересекается пилорический жом в продольном направлении. Затрагивается стенка 12-перстной кишки и желудка. После на двенадцатиперстную кишку накладывают швы держалки с дальнейшей обширной пилородуоденотомией. Лигатуру для прошивания нужно использовать, захватывая слизистую на отдалении от полсантиметра до 2-х от язвы, чтобы избежать прорезывания ее краев. Далее закрывают пилоротомический разрез, в продольное положение и вшивают порез однорядным швом.

Нужно помнить, что есть риск повредить совместный проток для желчи, поэтому не стоит прошивать очень глубоко.

Пилоропластика по Финнею

Чаще этот способ применяют, когда предыдущий вид пилолопластики не сможет гарантировать дренаж желудка. Разрез выполняется шире, чем в предыдущем методе, накладывают серозно-мышечные швы, делают дугообразный разрез и формируют соустье. Закрепляют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, далее непрерывным разрезом длиной до 6 см рассекают привратниковый участок желудка и начальное отделение 12-перстной кишки. Больший изгиб пилорического отделения эпигастрия объединяют узловыми швами с внутренним рубежом начального отдела тонкой кишки. Далее верхнюю оболочку желудка и кишки разделяют сечением, не прерываясь. На дальнюю губу анастомоза накладывают непрекращающийся шов материалом взахлест, чтобы не допустить кровотечение.

Вмешательство по своей сути является комбинированным.

Эта процедура вмещает в себя фиксацию дуоденума по Кохеру и проведение гастродуоденального анастомоза диаметром не менее 2,5 см по типу бок в бок. Чтобы подвести дальний участок желудка у большого изгиба к оболочке двенадцатиперстной кишки, ее избавляют от срастаний. Аккуратно, без разреза сфинктера рассекают переднюю оболочку эпигастрия и кишки парой разрезов. Далее налаживают два внутренних антигеморрагических шва непрерывной нитью. После разреза 12-перстной кишки и желудка формируется боковое гастродуоденальное соустье посредством продольных срезов (без пересечения пилоруса).

Пилоропластика - это хирургическое вмешательство, направленное на расширение канала привратника путем проведения его реконструкции. Данная операция выполняется в целях облегчения процесса прохождения содержимого пищеварительного канала из желудка в двенадцатиперстную кишку и, как правило, назначается при нарушении иннервации желудка блуждающими нервами, развившемся после ваготомии или разделения блуждающих нервов во время резекции проксимального отдела желудка и пищевода и восстановления целостности этих органов.

По сути, пилоропластика не влияет на целостность желудочно-кишечного тракта. Она способствует частичному устранению антральной фазы желудочной секреции и уменьшает вероятность образования маргинальных язв, которые иногда могут наблюдаться после гастроеюностомии.

С технической точки зрения подобные хирургические вмешательства достаточно просты, поэтому практически не сопряжены с какими-либо серьезными осложнениями и несут низкий уровень хирургической заболеваемости и летальности.

В настоящее время существует достаточно большое количество способов пилоропластики и их различных модификаций. Основными среди них являются методики Гейнеке-Микулича и Финнея, реже врачи обращаются к операциям Фреде-Рамштедта и Джабулея. Главное требование ко всем хирургическим вмешательствам такого рода - обеспечение 4-5-сантиметровой ширины пилородуоденального канала. Эти размеры определяются тем, что со временем устье анастомоза постепенно сужается за счет естественного процесса рубцевания.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу предполагает продольное рассечение стенок желудка и 12-перстной кишки дистальнее и проксимальнее привратника без вскрытия слизистой и последующее сшиванием серозной оболочки в перпендикулярном по отношению к линии разреза направлении (классический вариант).

При осуществлении пилоропластики по Финнею так же, как и при применении предыдущей методики, делают продольный разрез, но при этом он имеет значительно большую протяженность и, если того требует ситуация, может сопровождаться иссечением язвы либо части пилорического сфинктера. Просвет желудка и 12-перстной кишки здесь вскрывают всегда, аккуратно эвакуируя содержимое этих органов. Формируя V-образное гастродуоденальное соустье, ассистент подтягивает за нить-держалку или за первый шов линию перегиба операционной раны в области привратника при наложении как заднего, так и переднего ряда швов. Тщательное сближение концов разреза друг с другом обеспечивает правильную адаптацию краев соединяемых тканей.

Метод Фреде-Рамштедта тоже заключается в продольном рассечении тканей, которое захватывает серозно-мышечный слой привратника без разреза слизистой оболочки. При способе Джабулея 12-перстную кишку рассекают в продольном направлении, а антральный отдел желудка - в поперечном, оставляя интактным привратник.

Необходимо отметить, что на современном этапе хирургами практикуется не только традиционный, открытый подход к проведению пилоропластики, но и лапароскопический, что позволяет намного снизить травматичность вмешательства и сократить период реабилитации пациентов.

Ваготомия при лечении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве случаев сочетается с дренирующими операциями на желудке. Предложено более двух десятков дре­нирующих операций, которые можно разделить на две принци­пиально различные группы-с пересечением и без пересечения пилорической мышцы.

К первой группе дренирующих операций относятся пилоро-пластика по Гейнеке-Микуличу и ее модификации, пилоропла-стика по Финнею и ее модификации, а также некоторые пласти­ческие вмешательства на пилородуоденальном отделе.

В группу без пересечения пилорического жома следует вклю­чить различные виды желудочно-кишечных анастомозов (гастро-дуоденоанастомоз по Джабулею, гастроеюноанастомоз) и дуо-денопластики. С некоторыми оговорками к этому же разряду дренирующих вмешательств можно отнести пилоро- и дуодено-дилатацию.

Наконец, следует особо остановиться на антрумэктомии и бо­лее обширных резекциях желудка, которые, хотя и не являются дренирующими операциями, часто сочетаются с ваготомией.

Мы не станем в деталях описывать технику всех существую­щих дренирующих операций, а остановимся на наиболее распро­страненных в широкой хирургической практике.

Пилоропластика по гейнеке - микуличу и ее модификации

Техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу за время существования этой операции претерпела некоторые изменения и теперь выполняется с соблюдением тех правил, которые выра­ботаны авторами, имеющими наибольший опыт в ее применении . Эти правила состоят в том, что разрез пилородуоденального канала произво­дят на протяжении 5-6 см, распространяя на 2,5-3 см в обе стороны от пилорического жома с пересечением последнего, края раны желудка и двенадцатиперстной кишки сшивают в попереч­ном направлении с помощью однорядных узловых швов из син­тетических нитей, проводимых через все слои органа (рис. 8). Для предупреждения сращений между зоной пилоропластики и нижней поверхностью печени, что может привести к грубой де­формации гастродуоденального канала и нарушению эвакуации желудочного содержимого, некоторые авторы рекомендуют при­крывать линию швов прядью сальника на ножке, подшивая ее

Рис. 8. Схема пилоропластики по Гейнеке - Микуличу.

а - разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки; б - формирование гастро­дуоденального канала с помощью однорядного шва; в - вид после окончания пило­ропластики.

по обе стороны от линии швов к стенке желудка и двенадцати­перстной кишки [Курыгин А. А., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Двухрядный шов невыгоден тем, что при наложении второго ряда швов нередко происходит инвагинация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и сужение их просвета. Однако если слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки очень подвижна, допустимо вначале сшить с помощью тонких рассасывающихся нитей слизистый и подслизистый слои желудка и двенадцати­перстной кишки и затем вторым рядом швов - серозный и мы­шечный слои этих органов. В этом случае двухрядный шов по своей конфигурации уподобляется однорядному, а рассасываю­щиеся нити первого ряда в последующем не могут стать причи­ной образования так называемых лигатурных язв в области пи­лоропластики.

Достаточно длинный разрез и однорядный шов позволяют предупредить резкое сужение гастродуоденального канала, кото­рое неизбежно происходит в той или иной степени по мере за­живления язвы и рубцевания в области линии швов. Практика показывает, что пилоропластика бывает адекватной тогда, когда ширина просвета гастродуоденального канала в отдаленном периоде после операции сохраняется в пределах не менее 2 см [Дозорцев В. Ф., Курыгин А. А., 1972; BlochС.,WolfВ., 1965]. После формирования таким способом единого гастродуоденаль­ного канала по полюсам линии швов образуются псевдодивер­тикулы, хорошо заметные на рентгенограммах этой области и принимаемые иногда неопытными в данном вопросе рентгено­логами за язвенную нишу (рис. 9).

Существует несколько модификаций пилоропластики по Гей­неке-Микуличу. При этом авторы преследуют различные цели. Одни, устраняя запирательную функцию пилорического жома, стремятся сохранить нормальный просвет и конфигурацию пило-родуоденального канала. Так, по методике Фреде-Вебера (1969) продольно рассекают серозный и мышечный слои пило-родуоденального канала до слизистой оболочки с полным пере­сечением пилорической мышцы. В дальнейшем никаких швов не накладывают, т. е. операция производится так, как это делается при пилоростенозе новорожденных. То же самое выполняют при пилоропластике по Веберу-Брайцеву (1968), но, в отличие от предыдущей операции, серозно-мышечный слой зашивают в по­перечном направлении.

Методика Девера-Бурдена-Шалимова (1965) преследует ту же цель, что и предыдущие две модификации: путем рассе­чения серозно-мышечного слоя по ходу пилорического жома, иссечения последнего на протяжении 2 см и ушивания образо­вавшегося дефекта тканей в том же циркулярном направлении (рис. 10). Пайр (1925) поступает так же, но после иссечения передней полуокружности пилорической мышцы дефект серозно-мышечного слоя желудка ушивает в продольном направлении.

При пилоропластике по Золанке (1966) в разрез всех слоев пилородуоденальной зоны с пересечением пилорического жома вшивают стенку петли тонкой кишки, серозный покров которой становится продолжением слизистой оболочки пилорического ка­нала и контактирует с желудочно-дуоденальным содержимым. Квист (1969) делает то же самое, но в дефект стенки пнлоро-дуоденального канала вшивает прядь сальника на ножке. Эти авторы полагают, что после такого рода пилоропластик реже возникает дуоденально-желудочный рефлюкс.

Нарушение запирательной функции пилорической мышцы и сохранение конфигурации пилородуоденального канала дости-

Рис. 10. Схема пилоропластики по Деверу-Бурдену-Шалимову (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахгангишвили, 1984).

а - разрез стенки желудка до мышечного слоя; б - частичное иссечение пило­рической мышцы; в - завершение операции

гаются также V-образным разрезом по Вохеллу (1958) или раз­резом в виде треугольника по Избенко (1974) с иссечением язвы, если таковая расположена на передней стенке луковицы две­надцатиперстной кишки, и пересечением пилорического жома. При этом острый угол пирамиды обращен в сторону двенадцати­перстной кишки, а образовавшийся дефект зашивают так, что стенка желудка перемещается в этот острый угол (рис. 11).

Ряд модификаций пилоропластики по Гейнеке-Микуличу предусматривает пересечение или иссечение части пилорического жома вместе с язвой ромбовидным (по Джадду, 1915) или в виде квадрата (по Старру-Джадду, 1927; по Аусту, 1963; по Борисову, 1973) разрезами с последующим ушиванием раны в поперечном направлении (рис. 12).

Некоторые авторы с помощью различных технических ухищ­рений достигают значительного расширения пилородуоденаль­ного канала для обеспечения максимально быстрого опорожне­ния желудка. Так, при пилоропластике по Бурри-Хиллу (1969) продольный разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки производится так же, как при пилоропластике по Гейнеке- Микуличу, но передняя часть пилорической мышцы иссекается из дополнительного разреза вдоль нее, после чего рану заши­вают в поперечном направлении.

Рис. 11. Этапы (а-в) пилоропластики по Вохеллу (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984).

Следует заметить, что ни при простом пересечении пилори-ческой мышцы, ни при частичном иссечении ее передней полу­окружности полного устранения ее запирательной функции не происходит. Пилорический жом представляет собой не изолиро­ванное мышечное кольцо; он тесно связан со стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки [Сакс Ф. Ф. и др., 1987], и поэтому сохранившаяся часть его способна сокращаться и выполнять

Рис. 12. Схема пилоропластики по Джадду-Хорслею (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984). а - ромбовидное иссечение язвы; б - пнлоропластика.

в большей или меньшей степени запирательную функцию. Этот феномен можно видеть при фиброгастроскопии, рентгеноскопии желудка; особенно отчетливо он заметен при рентгенокимогра-фическом исследовании.

Как видно из приведенных данных, многие модификации пи­лоропластики Гейнеке-Микулича не содержат в себе сколько-нибудь принципиальных особенностей, и, по нашему глубокому убеждению, многие технические ухищрения бывают часто не­нужными и затрудняющими операцию.

а) Показания для пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею :
- Плановые : рубцовая обструкция выходного отдела ; после пилоротомии, выполненной в ходе других операций.
- Альтернативные операции : гастроэнтеростомия, дилятация.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования: контрастная рентгенография, эндоскопия.
- Подготовка пациента: назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Задержка/ускорение опорожнения желудка
- Расхождение линии швов
- Кровотечение
- Повреждение поджелудочной железы
- Повреждение желчных протоков

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Доступ при пилоропластике . Верхнесрединная лапаротомия, но также возможна поперечная лапаротомия или разрез в правом подреберье.

ж) Этапы пилоропластики :

- Продольный разрез
- Рассечение передней стенки

- Завершенная линия швов
- Пилоропластика по Финнею
- Принцип Джабулея

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Операция по Гейнеке-Микуличу невозможна при наличии фиброзной, воспалительной, глубоко рубцовоизмененной стенки тонкой кишки.
- Разрез по Гейнеке-Микуличу проводится посередине передней стенки желудка, тогда как при операции по Финнею и Джабулею разрез смещен к большой кривизне и поджелудочной железе.
- Широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера).
- При использовании сшивающего аппарата выберите скобки 4,8 мм.
- Предупреждение: избегайте формирования «собачьих ушей» вследствие слишком широкого анастомоза.

и) Меры при специфических осложнениях . Предупреждение: опасайтесь сужения папилпы и повреждения желчного протока. Если есть сомнение, выполните немедленную ревизию желчного протока (рентгенография, эндоскопия).

к) Послеоперационный уход после пилоропластики :
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 2-3 дня, в зависимости от рефлюкса. Выполните контрольную эндоскопию через 3-6 недель.
- Возобновление питания: жидкая диета с 4-го дня (в зависимости от общей ситуации). Прием твердой пищи после первого послеоперационного стула /отхождения газов.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 1-3 недели.

л) Оперативная техника пилоропластики :
- Принцип пилоропластики по Гейнеке-Микуличу
- Продольный разрез
- Рассечение передней стенки
- Поперечное ушивание отдельными швами
- Завершенная линия швов
- Пилоропластика по Финнею
- Принцип Джабулея

1. Принцип пилоропластики по Гейнеке-Микуличу . После продольного разреза привратника и мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру привратник можно расширить без натяжения, используя поперечный шов.

2. Продольный разрез . Между швами-держалками производится продольный разрез передней стенки, простирающийся симметрично в обе стороны: на привратник и двенадцатиперстную кишку.

3. Рассечение передней стенки . Передняя стенка рассекается на всю толщу между швами-держалками. Язва или рубцовая ткань иссекается. Просвет должен быть полностью свободен. Двенадцатиперстная кишка полностью мобилизуется по Кохеру, что позволяет сопоставить края раны без натяжения.

4. Поперечное ушивание отдельными швами . После полной мобилизации двенадцатиперстной кишки продольный разрез ушивается поперечными одиночными швами. Следует избегать избыточного натяжения швов-держалок, чтобы предотвратить формирование «собачьих ушей».

5. Завершенная линия швов . Правильное сочетание разреза и натяжения швов-держалок позволяет выполнить пилоропластику с плавным эластичным расширением и без «собачьих ушей».

6. Пилоропластика по Финнею . Пилоропластика по Финнею состоит из продольного рассечения привратника с включением в разрез дистальной части желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки в виде перевернутой буквы «и». Широкое соустье между желудком и двенадцатиперстной кишкой создается путем соответствующего сшивания лоскутов.

7. Принцип Джабулея . Принцип Джабулея состоит в исключении привратника. Это гастродуоденостомия «бок в бок». Ее можно выполнить двухрядным или однорядным швом, если позволяет состояние стенок органов. Привратник остается нетронутым.

8. Видео урок пилоропластики по Гейнеке-Микуличу .

- Вернуться в оглавление раздела "