Протокол лечения пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами. Клинические рекомендации: Язвенная болезнь у взрослых Язвенная болезнь желудка 12 кишки стандарт терапия

Классификация.

1. По этиологии: язвенная болезнь (хроническая, каллезная язва), симптоматические язвы (стрессовые, НПВП-индуцированные).
2. По локализации: язвы желудка, язвы пилородуоденальной зоны.
3. По клиническим формам: перфорация в брюшную полость, прикрытая перфорация, атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).
4. По стадиям течения: начальная стадия, стадия отграниченного перитонита, стадия распространенного перитонита.

Диагностика.

Диагностический алгоритм при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы включает в себя: установление факта перфорации полого органа брюшной полости, выявление язвенного анамнеза, выявление осложнений, оценку сопутствующей патологии.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных - в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

Диагноз перфоративной язвы устанавливается на основании: характерных жалоб (интенсивные боли в эпигастрии), анамнестических данных (язвенная болезнь в анамнезе, прием НПВП, внезапное появление резких «кинжальных» болей в эпигастрии), физикальных признаков перитонита и отсутствия печеночной тупости при перкуссии, рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости.

При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума выполняется эзофагогастродуоденосколия (ЭГДС). Во время ЭГДС определяется локализация, характер и размеры язвенного дефекта, выявляются признаки перфорации, выявляются сочетанные осложнения язвы (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны, пенетрация). После ЭГДС проводится повторная обзорная рентгенография брюшной полости.

При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и верифицированном диагнозе перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, больной подлежит экстренному оперативному вмешательству в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

Хирургическая тактика.

Диагностированная перфоративная гастродуоденальная язва является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. В случае категорического отказа больного от операции или установленной консилиумом объективной невозможности выполнить хирургическое вмешательство из-за тяжести общего состояния больного, применяют лечение по методу Тейлора (аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии.

Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией (первое введение антибиотиков производится за 30 минут до начала операции) и должна быть продолжена в послеоперационном периоде. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами III генерации (2 г х 2 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (2 г в сутки).

Объем оперативного вмешательства.

Приоритетным методом оперативного пособия при перфоративных гастродуоденальных язвах является ушивание перфоративного отверстия видеолапароскопическим доступом.

Противопоказаниями к эндохирургическому ушиванию являются:

1. Распространенный фибринозный и фибринозно-гнойный перитонит.

2. Выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации в сочетании с большим (более 1,0 см) диаметром перфорации.

3. Сочетание нескольких осложнений язвенной болезни (перфорация + стеноз, кровотечение, пенетрация).

4. Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

5. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

6. Грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операции.

При наличии противопоказаний к эндохирургическому методу ушивания оперативное пособие выполняется из верхне-срединного лапаротомного доступа.

Особенности техники ушивания перфорационного отверстия:

1. При размере дефекта стенки (желудок или 12-перстная кишка) 2 мм и менее, отсутствии перифокального воспаления показано ушивание перфорации одним П-образным швом.

2. При величине перфоративного отверстия (желудок или 12-перстная кишка) от 2 до 5 мм ушивание проводится 3-4 отдельными серо-серозными швами в 1 ряд.

3. Дефект стенки от 5 мм до 1 см ушивается отдельными двухрядными швами.

4. При локализации перфорации на передней стенке желудка возможно ушивание дефектов более 1 см в диаметре, однако в этих случаях решение принимается индивидуально.

5. При выраженной инфильтрации краев перфоративного отверстия показано использование метода Уэлча-Поликарпова (закрытие перфорации прядью большого сальника).

При выполнении ушивания видеолапароскопическим доступом первым этапом операции является эвакуация экссудата из брюшной полости.

После ушивания перфоративных язв обязательным является установка назогастрального зонда с проверкой герметичности швов инсуффляцией в зонд воздуха.

Санация брюшной полости проводится по принятой методике (см. Перитонит) в зависимости от распространения гастродуоденального содержимого и экссудата.

Показания к выполнению дистальной резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах:

1. Наличие сочетанных с перфорацией осложнений язвенной болезни - кровотечения (в том числе из «зеркальной язвы»), пенетрации, стеноза;
2. Аргументированное подозрение на малигнизацию или первично злокачественный характер перфоративной язвы желудка;
3. Формирование декомпенсированного стеноза после ушивания больших по размеру (треть - половина диаметра) пилородуоденальных перфоративных язв;
4. Невозможность надежного ушивания перфоративного отверстия вследствие инфильтрации стенки, в том числе по Уэлчу-Поликарпову.

Послеоперационное ведение.

Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия, больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза.

В послеоперационном периоде пациентам показано назначение интенсивной терапии ингибиторами желудочной секреции: эзомепразол, омепразол - первоначально 80 мг в/в болюсно, затем - в виде капельной инфузии 8 мг/час, после разрешения пареза пищеварительной трубки - переход на таблетированные формы в составе эрадикационной антихеликобактерной терапии.

Язвенная болезнь (ЯБ) – достаточно распространенная патология пищеварительного тракта. По данным статистики, с ней сталкиваются до 10-20% взрослого населения, в больших городах уровень заболеваемости значительно выше, чем в сельской местности.

Это заболевание связано с образованием язв на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, при отсутствии правильного лечения ЯБ приводит к серьезным осложнениям и даже к летальному исходу. Заболевание может долгое время протекать бессимптомно, однако оно очень опасно во время обострений. Правильно подобранная схема лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивает заживление и предотвращает осложнения.

Причины язвенной болезни

Основная причина, по которой возникает заболевание – деятельность бактерии Helicobacter Pylori: она провоцирует воспаление, которое со временем приводит к образованию язв на слизистой оболочке. Однако бактериальное поражение усугубляется некоторыми дополнительными факторами:

• Неправильное нерегулярное питание. Перекусы на ходу, отсутствие полноценного завтрака, обеда и ужина, обилие специй и пересоленных блюд в рационе – все это негативно влияет на желудок и создает благоприятную среду для размножения бактерий.
• Вредные привычки. Язвенная болезнь особенно часто встречается у тех, кто курит натощак, прием алкоголя также способствует серьезному повреждению слизистых оболочек.
• Стрессы и негативные эмоции. Развитие язвы и ее обострение провоцируется постоянным нервным возбуждением, а также постоянными умственными перегрузками.
• Наследственный фактор. Уже установлено, что если в роду встречались случаи язвы, то шанс аналогичного нарушения пищеварения значительно повышается.

Язва развивается длительное время: сначала человек замечает дискомфорт в желудке и незначительные нарушения пищеварительного процесса, со временем они становятся все более выраженными.

Если не принять меры вовремя, возможно обострение с серьезными осложнениями.

Основные симптомы ЯБ

Обострение ЯБ возникает внезапно, продолжительность может достигать нескольких недель.

Спровоцировать обострение могут различные факторы: переедание с серьезным нарушением диеты, стресс, переутомление и т. д. Симптоматика различается в зависимости от места локализации язвы:

1. Если боли возникают непосредственно после приема пищи и в течение двух следующих часов постепенно уменьшаются, обычно это свидетельствует о локализации язвы в верхней части желудка. Боли уменьшаются, так как пища в процессе переваривания постепенно переходит в двенадцатиперстную кишку.
2. Если боли, наоборот, возникают в продолжение 2 часов после приема пищи, это говорит о язве, расположенной в антральном отделе желудка: из него пища поступает в 12-перстнуюкишку, и именно в этой области чаще всего наблюдается большое скопление Хеликобактер Пилори.
3. Ночные боли, которые также возникают при длительных перерывах между приемами пищи, чаще всего проявляются при язвенном поражении 12-перстной кишки.
4. Помимо болей различного характера в животе, характерным симптомом язвы является изжога, она связана с повышенной кислотностью желудочного сока. Изжога возникает одновременно с болями или проявляется перед ними. При слабости сфинктера и обратной перистальтике у больных возникает кислая отрыжка и тошнота, эти симптомы часто сопровождают язвенную болезнь.
5. Еще один распространенный симптом – рвота после приема пищи, причем она приносит пациенту значительное облегчение. Аппетит нередко снижается, у некоторых больных возникает страх перед приемом пищи из-за боязни болей – из-за этого возможно значительное истощение.

Методы диагностики язвы

Для диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обращаться к врачу-гастроэнтерологу, чем раньше больной придет за помощью, тем выше шанс на выздоровление или длительную ремиссию без обострений.

При резком обострении с кровотечением необходимо срочное хирургическое вмешательство, в этом случае необходимо экстренно вызывать «Скорую помощь».

Основной метод обследования желудка – фиброгастродуоденоскопия: он позволяет врачу увидеть состояние слизистой, чтобы обнаружить язву и оценить запущенность болезни. Оценивается не только расположение язвы, но и ее состояние: наличие рубцов, величина.

Одновременно берется проба ткани слизистой оболочки для выявления Хеликобактер Пилори и более точного диагноза. Также проводится клинический анализ крови, он позволяет оценить отклонения от нормы в состоянии организма.

Хотя ФГДС – достаточно неприятный метод исследования, он является наиболее информативным, поэтому отказываться от него нельзя. В некоторых случаях он дополняется рентгенологическим обследованием.

Методы и схемы лечения язвенной болезни

Схема лечения язвенной болезни построена на приеме антибиотиков, чтобы избавиться от Хеликобактер Пилори и избежать серьезных осложнений.

Трех- и четырехкомпонентные схемы лечения назначает врач-гастроэнтеролог, только специалист может подобрать конкретные препараты в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. Для лечения ЯБ применяется несколько групп препаратов:

• Антибиотики. Одновременно назначаются два препарата, врач подбирает лекарства с учетом возможных аллергических реакций. Самостоятельное назначение антибиотиков недопустимо, их должен подбирать только врач. Курс лечения занимает не менее 7-10 дней, даже при значительном улучшении самочувствия нельзя прерывать прием таблеток.
• Препараты, которые должны нейтрализовать действие желудочного сока. В их числе Омепразол, Пантопразол и другие распространенные лекарства, знакомые большинству пациентов с нарушениями пищеварения.
• Вещества, образующие пленку на поверхности слизистой.Она защищает ее от агрессивного воздействия желудочного сока, что способствует более быстрому заживлению язвы.
• Антацидные средства, основное назначение которых – понижение кислотности желудочного сока. Они значительно уменьшают изжогу и улучшают самочувствие пациентов, такие препараты имеют адсорбирующее действие.
• Прокинетики (Церукал, Мотилиум и другие) – это препараты, призванные нормализовать моторику 12-перстной кишки, обеспечить нормальное продвижение пищи по кишечнику. Их назначают при чувстве тяжести в животе или раннем насыщении.

Комплексная терапия редко занимает более двух недель. После этого необходимо только помочь желудку быстрее восстановиться, для этого используются специальные схемы питания и дополнительные методы лечения.

Диета при ЯБ желудка

При диагностировании ЯБ больным предписывается лечебное питание, призванное обеспечить для желудка и 12-перстной кишки щадящий режим с уменьшением нагрузки.

Для этого используется группа диет №1, их назначают во время острой фазы заболевания. Диета предписывает больным следующие ограничения:

1. Из рациона полностью исключается пища, оказывающая раздражающее действие на желудок. Это острые, кислые, жирные блюда, солености, маринады и т. д.
2. Нельзя употреблять овощи, содержащие большое количество клетчатки – они также способны оказать негативное действие на пищеварение в период обострения. Есть можно только проваренные овощи, в первые дни их можно употреблять только в протертом виде.
3. Нельзя употреблять кислые молочные продукты и соленые сыры, из рациона также исключаются кислые фрукты и натуральные соки.
4. Полностью исключается алкоголь и газированные напитки, нежелательно употребление кофе.

Все эти ограничения предотвращают дальнейшее негативное воздействие на пищеварительный тракт и предотвращают развитие осложнений.

Отступления от диеты могут привести к серьезным осложнениям, в том числе к кровотечениям и прободению язвы.

Дополнительные методы лечения

Дополнительно к медикаментозному лечению прибавляются методы физиотерапии и лечебной физкультуры в стадии восстановления.

Они позволяют укрепить организм и минимизировать последствия нарушения пищеварения.

В домашних условиях по назначению врача можно делать огревающие спиртовые компрессы – тепло способствует уменьшению болей и улучшению кровообращения.

Больным язвенной болезнью прописывается санаторно-курортное лечение: помимо оздоровительных процедур и климата на курорте благотворное действие оказывает питье минеральной воды «Боржоми», «Смирновской», «Ессентуки».

Упражнения лечебной физкультуры направлены на улучшение кровообращения и предотвращение застойных явлений, они улучшают секреторную и моторную функцию, стимулируют аппетит. Комплекс лечебно-оздоровительных процедур с соблюдением врачебных рекомендаций дает отличный результат и помогает устранить негативные последствия язвенной болезни.

Чем раньше пациент обращается к специалистам, тем больше шанс на успешное заживление язвы с нормализацией самочувствия. Важно вовремя позаботиться о себе и пойти на прием к гастрэнтерологу уже при первых негативных проявлениях.

Осложнения язвенной болезни

Язвенная болезнь опасна серьезными осложнениями при обострении, нередко они требуют срочной хирургической операции для предотвращения смертельного исхода. Часто встречаются следующие осложнения:

• Желудочное и кишечное кровотечение. Характерный признак – рвота, которая имеет цвет кофейной гущи, и черный стул.
• Прободение язвы. Прорыв приводит к попаданию содержимого пищеварительного тракта в брюшную полость, в результате развивается состояние, угрожающее жизни пациента. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
• Пенетрация – состояние так называемого скрытого прорыва, при котором содержимое кишечника может попасть в другие органы брюшной полости. Больного может спасти только срочная операция.
• При заживлении рубцов на слизистых оболочках возможно сужение привратника, что приводит к нарушениям работы пищеварительного тракта. Лечение только оперативное.
• Признаками осложнений при язвенной болезни и внутреннего кровотечения являются внезапная слабость, обморочное состояние, резкое падение давления, сильная боль в животе. При рвоте кровью и других признаках осложнений необходимо как можно скорее доставить пациента в стационар, чтобы не допустить непоправимых последствий.

Язвенная болезнь – заболевание, которое во многом связано с неправильным ритмом жизни в большом городе. Необходимо находить время, чтобы полноценно поесть, забота о пищеварении избавит от неприятных ощущений и длительного сложного лечения. Если же проблемы с пищеварением уже возникли, не нужно откладывать визит к врачу на потом. Своевременная диагностика – важный фактор успешного лечения.

Как лечить язвенную болезнь антибиотиками, смотрите в видеоролике:

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

Чаще всего обострение язвы ДПК, происходит вследствие грубого пренебрежения режимом питания, злоупотребления алкоголем и вредной пищей, раздражающей слизистую оболочку кишечника, а также воздействия стрессов и усталости.

Признаки обострения в основном диагностируются в межсезонье – весной и осенью. Это связано с ухудшением общего иммунитета в этот период. Течение заболевания характеризуется цикличностью, когда периоды стойкой ремиссии чередуются с обострениями патологии.

Формы заболевания

Обострение язвы 12-перстной кишки, его симптомы и лечение зависит от формы заболевания.

Болезнь классифицируется по следующим признакам:

• можно ли гороховый суп при обострении язвы
• лечение прополисом язвы двенадцатиперстной кишки
• симптомы лечение язвы толстого кишечника

По частоте рецидивов:

• форма, имеющая обострения от одного до трех раз в год;
• заболевание, рецидивирующее за год более трех раз.

По локализации и глубине поражения:

• поверхностное или глубокое изъязвление;
• язва, расположенная в районе луковицы или на постлуковичном участке.

По количеству очагов поражения слизистой:

• единичный очаг;
• множественные очаги.

Острая язвенная болезнь ДПК дает очень выраженную клиническую картину с яркими симптомами, благодаря которой ее сложно спутать с каким-либо другим заболеванием. Хроническая форма язвы ДПК вне обострения может вообще не давать симптомов и протекать скрыто.

Причины возникновения язвы ДПК

Причины появления заболевания могут быть обусловлены отягощенной наследственностью, особенностями питания и вредными привычками. В некоторых случаях болезнь бывает вызвана бактерией Helicobacter pylori, поражающей оболочку желудка и кишечника.

Без адекватного и своевременного лечения язва может подвергнуться злокачественному перерождению.

Наиболее вероятными факторами возникновения заболевания признаны следующие:

• злоупотребление спиртными и табачными изделиями, которое приводит к нарушению циркуляции крови в органах, а также раздражению слизистых органов ЖКТ;
• нерегулярное питание с большими промежутками между употреблением пищи, а также преобладание в рационе продуктов, которые обжаривались в жиру, слишком кислых, жирных и маринованных. Питание, включающее консервированные, копченые продукты и соусы;
• длительный и бесконтрольный прием НПВП, который привел к воспалению оболочки кишки;
• продолжительный стресс и усталость могут являться причиной язвы ДПК у людей с неуравновешенной психикой и легкой возбудимостью нервной системы.

На первых этапах заболевание не всегда дает ощутимые симптомы, поэтому зачастую пациент попадает к врачу с запущенной формой болезни. Пусковым механизмом заболевания могут также быть существующие патологии эндокринной системы, печени и почек, инфекционные болезни.

Туберкулез, диабет, гепатит, панкреатит ведут к раздражению кишечника и могут спровоцировать язвенную болезнь ДПК. Причинами появления болезни также могут быть механические повреждения вследствие оперативного вмешательства.

Симптомы рецидива заболевания

Клиническая симптоматика патологии ДПК возникает не сразу, зачастую в самом начале болезнь протекает скрыто. Запущенная форма язвенной болезни может резко проявиться опасными для жизни признаками. У трети людей с такой патологией наличие заболевания определяется после посмертного вскрытия.

Основные диагностические признаки язвы ДПК:

• боль в эпигастрии;
• симптомы дисфункции ЖКТ;
• неврологические симптомы.

Главным признаком заболевания является болезненность «под ложечкой» или в верхней части пупка. Рецидив зачастую провоцирует боль в спине и районе сердца. Это происходит из-за того, что она может иррадиировать с места локализации в другие участки тела, искажая представления о реальном источнике боли. Поэтому гастроэнтерологи прежде всего акцентируют внимание на дискомфорте в районе пупка.

Все болезненные ощущения возникают на пустой желудок, а сразу после еды боль в животе затихает. Но если пациент переедает или употребляет запрещенные диетологом продукты, то боль может активизироваться.

Нередко симптомы обострения язвы двенадцатиперстной кишки изнуряют пациента, не позволяя ему полноценно отдохнуть в ночное время. Это происходит из-за излишней продукции кислоты, раздражающей пораженный болезнью участок слизистой кишечника.

Даже во время стойкой ремиссии стрессовая ситуация, нарушение диетического рациона и употребление фармакологических препаратов (гормонов или НПВП) может привести к ухудшению состояния, появлению боли и тошноты.

Вторым по значимости признаком язвы ДПК является дисфункция ЖКТ, характеризующаяся способностью приносить пациенту облегчение:

• постоянные длительные запоры;
• вздутие, отрыжка и метеоризм;
• темный кал, указывающий на наличие крови.

Третьими по значимости являются неврологические симптомы. Признаками обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки могут быть: раздражительность, нарушение сна, угнетенное настроение, а также снижение веса.

Диета при обострении язвы ДПК

Питание при патологиях ЖКТ имеет первостепенное значение. В первые дни заболевания питание ограничено небольшим количеством протертой пищи. Исключаются растительные и хлебобулочные продукты.

Через 5 дней позволено есть вегетарианские супы, в которых можно размочить белые сухари. Кроме того, разрешено пюре или суфле из отварного филе птицы и рыбы, на десерт можно съесть фруктовое желе.

Во вторую неделю в лечебное меню добавляются мясные блюда, которые должны готовиться на пару, это могут быть тефтели из мяса птицы или рыбы. Кроме того, следует употреблять яйца в виде омлета или отварные, молочные каши с небольшим количеством сливочного масла, а также пюре из моркови или картофеля.

Противопоказано при обострении язвы 12-перстной кишки:

• грибной, мясной бульон;
• кондитерские изделия и сдоба;
• блюда, которые обжаривались в жиру;
• слишком жирные блюда;
• свежие плоды и овощи;
• жирная морская рыба;
• спиртосодержащие продукты;
• любое непостное мясо;
• специи, соусы и маринады.

Чтобы нейтрализовать агрессивное влияние соляной кислоты питаться следует немного и часто. Лечить язву ДПК лучше в стационарных условиях, при этом показан диетический стол № 1-а или 1-б, такое питание должно продлиться 4 месяца. После выписки можно придерживаться диеты № 5.

Терапия патологии

Язва двенадцатиперстной кишки в зависимости от тяжести клинических проявлений может лечиться консервативным и хирургическим способами.

К методу воздействия относится следующий комплекс мероприятий:

• лечебное питание;
• фармакологические средства (антибиотики, антациды и антисекреторные препараты);
• растительные отвары;
• хирургическое лечение показано только в том случае, если обычные методы оказались неэффективны. Чаще всего пациент нуждается в оперативной помощи после постоянных обострений заболевания, при нарушении заживления язвы и грубом рубцевании.

При выявлении Helicobacter pylori лечение должно включать комплекс из нескольких антибиотиков, обладающих антипротозойным и бактерицидным эффектом:

• Амоксициллин;
• Тетрациклин;
• Кларитромицин;
• Метронидазол.

В целях нейтрализации кислотности желудочного сока применяют антациды:

• Маалокс;
• Ренни;
• Фосфалюгель;
• Альмагель;
• Гастал.

Для улучшения заживления оболочки ДПК назначаются противоязвенные препараты:

• Де-нол;
• Вентер;
• Мизопростол.

Кроме того, назначают антисекреторные средства:

• Рабепрозол;
• Омепразол;
• Эзомепразол;
• Ланзопразол.

Когда после длительного приема препаратов под контролем врача пациент не ощущает улучшения, то целесообразно соглашаться на хирургическое вмешательство, которое будет заключаться в удалении пораженного участка или ушивании ДПК.

Осложнения язвы ДПК

При неправильной терапии язвы ДПК, патология может периодически обостряться и в итоге стать причиной серьезных осложнений.

• При вовлечении в процесс кровеносных сосудов заболевание может осложниться геморрагией. Скрытое кровотечение можно выявить по такому характерному признаку, как анемия. Если геморрагия обильная, то ее можно определить по виду каловых масс (они приобретают черный цвет).
• Перфорация язвы – это появление отверстия в стенке ДПК. Определить это осложнение можно по возникновению острой боли при пальпации или перемене положения тела.
• Сужение просвета ДПК возникает в результате отека или рубца. Определяется по вздутию, неукротимой рвоте, отсутствии стула.
• Пенетрация язвы – проникновение в соседние органы через дефект в ДПК. Главным симптомом является боль, иррадиирующая в спину.

Язва ДПК может обостриться в период межсезонья (осень, весна) и чаще всего бывает спровоцирована нарушением диеты или стрессом. Главным симптомом бывает боль в районе пупка. Чтобы избежать этого, надо помнить о профилактических мероприятиях, соблюдении всех прописанных специалистом условий, в том числе – усилении иммунитета и соблюдении диеты.

По локализации:

1. Язва желудка.
2. Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК).
3. Пептическая язва неуточненной локализации.
4. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первич­ной язвы тонкой кишки.

Фаза: обострение, ремиссия (рубцовая деформация желудка, ДПК).

Осложнения: кровотечение (10-15%), перфорация (6-15%), пенетрация (15%), стеноз (6-15%), перивисцерит, малигнизация.

Единой классификации хронических гастритов нет. В со­временной гастроэнтерологии ХГ рассматривается обязательно с учетом этиоло­гии, патоморфологических и эндоскопических изменений.

По этиологии выделяют:

• Хронический гастрит типа А (аутоиммунный)
• Хронический гастрит типа В (ассоциированный с НР)
• Хронический гастрит типа С
• Хронический гастрит типа Д (А В)

Особые формы гастрита (ригидный антрум-гастрит, болезнь Менетрие, по-липозный гастрит, геморрагический, гранулематозный гастрит).

По топографическим признакам (данные эндоскопии) выделяют антральный гастрит, гастрит тела желудка, пангастрит.

Учитывается характер морфологических изменений: выраженность воспа­ления (минимальная, умеренная, выраженная), атрофии (минимальная, умерен­ная, выраженная), кишечной метаплазии (минимальная, умеренная, выражен­ная), обсемененность НР (минимальная, умеренная, выраженная).

По фазе заболевания выделяют ХГ в стадии ремиссии или обострения.

Язвенные болезни классифицируют по:

• локализации,
• стадии заболевания,
• наличию осложнения.

По локализации разделяется болезнь на:

1. язву желудка,
2. язву двенадцатиперстной кишки,
3. язвы неуточненной локализации.

По клинической форме недуг бывает острым или хроническим. В зависимости от фазы выделяются периоды ремиссии, рецидива, затухающего обострения.

По форме язвенная болезнь бывает без осложнений или с осложнениями. К последним относится перфорация, пенетрация, стеноз.

Стадии болезни различаются по насыщенности симптоматики:

• Первая. Пациент жалуется на сильную боль, не может передвигаться, хватается руками за живот. Его бросает в жар, у него синеют губы и снижается артериальное давление.
• Вторая. На ней нет выраженного болевого синдрома. Появляется сухость во рту, увеличение газообразования, повышение температуры тела.
• Третья. Наступает с прободением язвы. В этот момент происходит формирование сквозного дефекта, который приводит к перитониту. Диагностика обычно на этой стадии не затруднительна, поскольку пациент ощущает острые боли, сравнимые с ударом кинжала.

1. Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс- эзофагит Шифр к 21.0)

Рефлюкс-эзофагит
- воспалительный процесс в дистальной
части пищевода, вызванный действием на
СО органа желудочного сока, желчи, а
также ферментов панкреатического и
кишечного секретов при гастроэзо-фагалыюм
рефлюксе. В зависимости от выраженности
и распространенности воспаления выделяют
пять степеней РЭ, но они дифференцируются
только на основании результатов
эндоскопического исследования.

Обследование.
Обязательные лабораторные исследования

Общий
анализ крови (при отклонении от нормы
исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

Группа
крови

Резус-фактор

Анализ
кала на скрытую кровь

Общий
анализ мочи

Железо
сыворотки крови

Обязательные
инструментальные исследования

Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия
(до и после лечения)

Дополнительные
инструментальные и лабораторные
исследования проводятся
в зависимости от сопутствующих заболеваний
и тяжести основного заболевания.

Консультации
специалистов по показаниям.

Характеристика
лечебных мероприятий

спать
с приподнятым не менее чем на 15 см
головным концом кровати;

снизить
массу тела, если имеется ожирение;

не
лежать после еды в течение 1,5 ч;

не
принимать пищу перед сном;

ограничить
прием жиров;

прекратить
курение;

избегать
тесной одежды, тугих поясов;

не
принимать лекарственных средств,
оказывающих отрицательный эффект на
моторику пищевода и тонус нижнего
пищеводного сфинктера (пролонгированные
нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин),
повреждающих слизистую оболочку
пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.

домперидон
(мотилиум и др. аналоги) или цизаприд
(координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза
в день в сочетании с антацидом (маалокс
или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после
еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз
непосредственно перед сном.

ранитидин
(зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в
день или фамотидин (гастросидин, квамател,
ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 20-40
мг 2 раза в день, для каждого препарата
прием утром и вечером с обязательным
интервалом в 12 часов);

маалокс
(ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 ч
после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день
на период симптомов.

Через
6 нед. лекарственное лечение прекращается,
если наступила ремиссия.

омепразол

утром и вечером, с обязательным интервалом
в 12 часов в течение 3 недель (всего в
течение 8

нед.);
одновременно назначают внутрь сукральфат
(вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1
г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение
4 нед. и цизаприд (координакс) или
домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день
за 15 мин до еды в течение 4 нед.

Через
8 нед. перейти на однократный прием
вечером ранитидина 150 мг или фамотидина
20 мг и на периодический прием (при изжоге,
чувстве тяжести в эпигастральной
области) маалокса в виде геля (15 мл) или
2 таблеток.

При
рефлюкс-эзофагите V степени тяжести -
операция. Продолжительность стационарного
лечения

При
1-11 степени тяжести — 8-10 дней,

при
111-IV степени тяжести — 2-4нед.

Требования
к результатам лечения

В
основном лечение проводится в
амбулаторно-поликлинических условиях.

Купирование

болезни (полная ремиссия). При частичной
ремиссии рекомендуется проанализировать
дисциплинированность пациента и
продолжить лекарственное лечение еще
в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном
для 1I1-1V степени тяжести рефлюкс-эзофагита,
если при этом исключается сопутствующая
отягощающая течение основного заболевания
патология.

Больные
с рефлюке-эзофагитом подлежат диспансерному
наблюдению с проведением комплекса
инструментально-лабораторного
обследования при каждом обострении.

II.

(МКБ-10)

1.
Язва желудка (язвенная болезнь желудка),
включая пептическую язву пилорического
и других отделов желудка -Шифр К 25

2.
Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки),
включая пептическую язву всех отделов
двенадцатиперстной кишки — Шифр К 26

3.
Гастроеюнальная язва, включая пептическую
язву анастомоза желудка, приводящей и
отводящей петель тонкой кишки, соустья
с исключением первичной язвы тонкой
кишки—Шифр К 28

При
обострении Я Б обычно обнаруживается
рецидивирующая язва, хронический
активный гастрит, чаще - активный
гастродуоденит, ассоциированные с
пилорическим геликобактериозом.

Обследование

Обязательные
лабораторные исследования

Общий
анализ крови (при отклонении от нормы
исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Группа
крови

Резус-фактор

Анализ
кала на скрытую кровь

Общий
анализ мочи

Железо
сыворотки крови

Ретикулоциты

Сахар
крови

Гистологическое
исследование биоптата

Цитологическое
исследование биоптата

Уреазный
тест (CLO-тест и др.)

Однократно

УЗИ
печени, желчных путей и поджелудочной
железы

Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия
с прицельной биопсией и щеточным
цитологическим исследованием

Дополнительные
исследования
проводятся при подозрении на злокачественную
язву, при наличии осложнений и
сопутствующих заболеваний.

Консультации
специалистов по показаниям.

Характеристика
лечебных мероприятий

Лекарственное

ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

Обследование
и лечение больных ЯБ может проводиться
в амбулаторно — поликлинических условиях.

Цель
лечения: эрадикация HP, заживление язв,
профилактика обострений и

осложнений
Я Б.

Лекарственные
комбинации и схемы для эрадикации HP
(используется одна из

Омепразол
(зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день


кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день
метронидазол (трихопол и др. аналоги)

Омепразол
(зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день
(утром и вечером не позже 20 часов, с
обязательным интервалом в 12 часов)
амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил
и др. аналоги) 1 г 2 раза в день в конце
еды метронидазол (трихопол и др. аналоги)
500 мг 2 раза в день в конце еды.

Пилорид

день в конце еды кларитромицин (клацид)
250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин
1000 мг 2 раза в день метронидазол (трихопол
и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой.

Омепразол
(зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день
(утром и вечером, не позже 20 часов, с
обязательным интервалом в 12 часов)
коллоидный субцитрат висмута (вентрисол,
де-нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин
до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды
перед сном метронидазол 250 мг 4 раза в
день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза
в день после еды тетрациклин или
амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после
еды.

Частота
эрадикации достигает 95 %.

Ранитидин
300 мг в 1-2 приема, фамотидин (квамател)
40 мг в 1-2 приема

калиевая соль двузамещенного цитрата
висмута* 200 мг 5 раз в день после еды

метронидазол 250 по 2 таблетки 2 раза в
сутки

тетрациклина гидрохлорид 250 мг 5 раз в
день

Частота
эрадикации достигает 85-90%.

*
Входит в комбинированный препарат,
зарегистрированный в России под

названием
Гастростат

После
окончания комбинированной эрадикационной
терапии продолжить лечение еще в течение
5 недель при дуоденальной и 7 недель при
желудочной локализации язв с использованием
одного из следующих препаратов: ранитидин
(зантак и др. аналоги) - 300 мг в 19-20 часов;
фамотидин (гастросидин, квамател,
ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 40 мг
в 19-20 часов.

Продолжительность
стационарного лечения (зависит от объема
исследований и интенсивности лечения)

При
язве желудка и гастроеюнальной язве -
20-30 дней;

При
язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней.

Общий
курс лекарственной терапии в основном
должен проводиться в амбулаторно-поликлинических
условиях.

1.
Непрерывная (в течение месяцев и даже
лет) поддерживающая терапия антисекреторным
препаратом в половинной дозе, например,
принимать ежедневно вечером по 150 мг
ранитидина или по 20 мг фамотидина
(гастросидин, квамател, ульфамид).

—
неэффективность проведенной эрадикационной
терапии;

—
осложнения ЯБ (язвенное кровотечение
или перфорация);

—
наличие сопутствующих заболеваний,
требующих применения нестероидных
противовоспалительных препаратов;

—
сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный
рефлюкс-эзофагит;

—
больные старше 60 лет с ежегодно
рецидивирующим течением ЯБ, несмотря
на адекватную курсовую терапию.

2.
Профилактическая терапия «по требованию»,
предусматривающая при появлении
симптомов, характерных для обострения
ЯБ, прием одного из антисекреторных
препаратов (ранитидин, фамотидин,
омепразол) в полной суточной дозе в
течение 2-3 дней, а затем в половинной —
в течение 2 нед.

Если
после такой терапии полностью исчезают
симптомы обострения, то терапию следует
прекратить, но если симптомы не исчезают
или рецидивируют, то необходимо провести
эзофагогастродуоденоскопию и другие
исследования, как это предусмотрено
данными стандартами при обострении.

Показаниями
к проведению данной терапии является
появление симптомов ЯБ после успешной
эрадикации HP.

Прогрессирующее
течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке
или в двенадцатиперстной кишке чаще
связано с неэффективностью эрадикационной
терапии и реже - с реинфекцией, т.е. с
повторным инфицированием СО HP.

Лекарственное
лечение гастродуоденальных язв,
неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

(Отрицательные
морфологический и уреазный тесты из
прицельных биоптатов, взятых в антральном
отделе и теле желудка)

Цель
лечения: купировать симптомы болезни
и обеспечить рубцевание язвы.

Лекарственные
комбинации и схемы (используется одна
из них)

Ранитидин
(зантак и др. аналоги) — 300 мг в сутки
преимущественно однократно вечером
(19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс,
ремагель, гастерин гель и др.) в качестве
симптоматического средства.

Фамотидин

— 40 мг в сутки преимущественно однократно
вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат
(маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.)
в качестве симптоматического средства.

Сукральфат
(вентер, сукрат гель) — 4 г в сутки, чаще
1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч
после еды в течение 4 нед., далее 2 г в
сутки в течение 8 нед.

Эффективность
лечения при язве желудка и гастроеюнальной
язве контролируется эндоскопически
через 8 нед., а при дуоденальной язве -
через 4 нед.

Требования
к результатам лечения

Купирование
клинических и эндоскопических проявлений
болезни (полная ремиссия) с двумя
отрицательными тестами на HP (гистологический
и уреазный), которые проводятся не раньше
4-х недель после отмены лекарственного
лечения, а оптимально - при рецидиве
язвы.

При
частичной ремиссии, для которой характерно
наличие незарубцевавшейся язвы,
необходимо проанализировать
дисциплинированность больного в
отношении режима лечения и продолжить
лекарственную терапию с внесением в
нее соответствующих корректив.

Если
язва зарубцевалась, но при этом сохраняются
активный гастродуоденит и инфицированность
СО HP, то это также означает отсутствие
полной ремиссии. Такие больные нуждаются
в лечении, включая эрадикационную
терапию.

Профилактическому
лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся
под диспансерным наблюдением, с
отсутствием полной ремиссии. Если у
диспансерного больного ЯБ в течение
3-х лет нет обострений и он находится в
состоянии полной ремиссии, то такой
больной подлежит снятию с диспансерного
учета и в лечении по поводу ЯБ, как
правило, не нуждается.

III.
Международная классификация болезней
(МКБ-10)

1.
Хронический гастрит антральный,
фундальный В новейшей Международной
классификации гастрит (гастродуоденит)
рассматривается с учетом этиологии,
патогистологических и эндоскопических
изменений и тяжести процесса. Шифр К
29.5

Преобладают
гастриты (гастродуодениты), ассоциированные
с НР-инфекцией, а атрофический, как
правило, — аутоиммунный, нередко
проявляется В12-дефицитной
анемией. Выделяются гастриты,
ассоциированные с желчью и лекарствами,
гранулематозные, эозинофильные и другие
формы гастритов.

Обследование

Однократно

Общий
анализ крови

Анализ
кала на скрытую кровь

Гистологическое
исследование биоптата

Цитологическое
исследование биоптата

Два
теста на HP

Общий
белок и белковые фракции

Общий
анализ мочи

Однократно

Эзофагогастродуоденоскопия
с прицельной биопсией и щеточным

цитологическим
исследованием

УЗИ
печени, желчных путей и поджелудочной
железы

Дополнительные
исследования и консультации
специалистов проводятся в зависимости
от проявлений основной болезни и
предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Пилорид
(ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в
день кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза
в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в
день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в
день метронидазол (трихопол) 500 мг 2
раза в день.

Омепразол
(зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день
кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в
день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день,
или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в
день.

Фамотидин
(гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид)
20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2
раза в день де-нол 240 мг 2 раза в день
или вентрисол — 240 мг 2 раза в день
тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках
2 раза в день с едой или амоксициллин
1000 мг 2 раза в день

Ранитидин
(зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин
20 мг 2 раза в день, или омепразол (зероцид)
20 мг 2 раза в день калиевая соль
двузамещенного цитрата висмута* 108 мг
в таблетках 5 раз в день с едой тетрациклина
гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в
день с едой метронидазол* 200 мг в
таблетках 5 раз в день с едой

*
– входит в состав препарата,
зарегистрированного в России под
названием Гастростат.

При
аутоиммунном (атрофическом) гастрите
с мегалобластной анемией, подтвержденной
исследованием костного мозга и сниженным
уровнем витамина В12
(меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение
включает: внутримышечное введение 1 мл
0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение
6 дней, далее - в той же дозе в течение
месяца препарат вводится 1 раз в неделю,
а в последующем длительно (пожизненно)
1 раз в 2 мес.

При
всех других формах гастрита (гастродуоденита)
проводится симптоматическое лечение
с использованием следующих комбинаций
препаратов.

При
язвенноподобной диспепсии: Гастроцепин
25-50 мг 2 раза вдень маалокс** 2 таблетки
или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 час
после еды

При
симптомах гипомоторной дискинезии:
Домперидон (мотилиум) или цизаприд
(координакс и др.аналоги) 10 мг 3-4 раза в
день перед едой маалокс** 2 таблетки
или 15 мл (пакет) Зраза в день через 1 час
после еды

**
- можно заменить гасталом, ремагелем,
фосфалюгелем, протабом, гелусил-лаком
и другими антацидами с аналогичными
свойствами.

Продолжительность
стационарного лечения

Определение

Однократно

Однократно

Двукратно

Обследование

Однократно

Однократно

осложнений
Я Б.

Обследование

Однократно

Однократно

Цель – нормализация моторики желудочно-кишечного тракта и связывание желчных кислот.

Этиология и патогенез.

Этиологические факторы: алиментарные, вредные привычки, стрессы, прием ульцерогенных препаратов; генетические (наследственность, О (I) группа

крови); инфекция НР.

В основе патогенеза лежит нарушение баланса защитных и агрессивных

факторов гастродуоденальной зоны.

Факторы защиты: слизь (бикарбонаты, простагландины), адекватная ми­кроциркуляция, регенерация, ингибиторы секреции (ВИП, соматостатин, энте-роглюкагон), постагландины.

Факторы агрессии: гиперпродукция соляной кислоты и пепсина (гиперпла­зия обкладочных и главных клеток, ваготония), инвазия НР, нарушение гастро­дуоденальной моторики, дуоденогастральный рефлюкс (желчные кислоты, пан­креатические ферменты), курение, алкоголь, стимуляторы секреции (гистамин, ацетилхолин, гастрин, механические, химические, термические раздражители пищи), лекарственные препараты (НПВС, глюкокортикоиды).

Среди причин, вызывающих развитие ХГ, выделя­ют экзогенные и эндогенные.

Экзогенные факторы: лекарственные препараты, профессиональные вред­ности (пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная, силикатная пыль и др.), на­рушение режима питания, воздействие химических, механических и термиче­ских факторов; злоупотребление алкоголем и его суррогатами, курение; а также НеНсоЬас1ег руюп (НР).

Эндогенные факторы: обменно-эндокринные нарушения; тканевая гипок­сия на фоне легочно-сердечной недостаточности, анемии.

С патогенетических позиций выделяют несколько типов гастритов.

ХГ типа А (15-18% среди всех ХГ) - заболевание аутоиммунной природы, генетически обусловленное, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, при котором у больных в крови и желудочном соке выявляют антитела к париеталь­ным клеткам и/или антитела к внутреннему фактору Кастла. Характерно ран­нее развитие прогрессирующей атрофии желудочных желез и очагов кишечной метаплазии с преимущественной локализацией процесса в дне и теле желудка.

ХГ типа В (70% среди всех ХГ) связан с персистенцией НР, который, колони­зируя слизистую антрального отдела желудка, вызывает в ней хроническое вос­паление. При этом в слизистой могут появляться эрозии, кишечная метаплазия, атрофия желудочного эпителия.

ХГ типа С - сЬеппса. (15% среди всех ХГ) подразделяется на рефлюкс-гастрит, при котором повреждение слизистой желудка обусловлено забросом кишечного содержимого и желчи в результате дуодено-гастрального рефлюк-са.

Медикаментозная форма ХГ типа С связана с длительным воздействием лекарств, главным образом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). При этом типе ХГ всегда поражается антральный отдел, а затем и прок­симальные отделы желудка.

Кого лечить

Показания, отвечающие уровню
«настоятельно рекомендуется»

Показания, отвечающие уровню
«целесообразности» лечения

Показания (наличие H.pylori ) Научная доказательность Функциональная диспепсия  Эрадикация H.pylori является приемлемым выбором в тактике лечения?  У некоторой части больных эрадикация H.pylori приводит к длительному улучшению самочувствия Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЭрадикацияH.pylori :  в большинстве случаев не связана с появлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни  не вызывает усиления уже существующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Эрадикация H.pylori должна быть проведена больным, которым показано длительное лечение с подавлением кислотной продукции Поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов Эрадикация H.pylori :  снижает частоту язв, если проводится до начала курса НПВП  сама по себе не является достаточной для предотвращения повторных язвенных кровотечений при приеме НПВП  не ускоряет заживление дуоденальных и желудочных язв у больных, получающих антисекреторную терапию на фоне приема НПВП Н.pylori и НПВП/аспирин являются независимыми факторами риска ульцерации

Язва желудка – это очаговый дефект, который образуется на слизистой оболочке. Заболевание очень опасно, особенно в период обострения. Язвенное образование может быть поверхностным и глубоким.

Поверхностное - поражает только слизистую оболочку органа, не распространяясь вглубь тканей. Устраняется оно намного легче, нежели глубокая язва желудка. Лечение таких дефектов может проходить без хирургического вмешательства.

Клинические синдромы

При язве эффект дает только комплексное лечение, включающее диету, медикаментозную терапию и ограничение психоэмоциональных факторов. По отдельности эти составляющие не могут полностью устранить заболевание и дают лишь кратковременное облегчение симптомов.

Терапия язвенной болезни основана на следующих принципах:

• активное воздействие на причину заболевания;
• подбор лекарственных препаратов с учетом сопутствующих патологий;
• учет индивидуальных особенностей пациента (активность и возраст больного, наличие аллергических реакций на используемые медикаменты, масса тела);
• соблюдение лечебного режима;
• питание с механическим и химическим щажением слизистой оболочки;
• применение фито- и физиотерапии;
• местное лечение отдельных язвенных образований.

Сначала лечение язвы проводилось Н2-блокаторами, и эти же препараты назначались для профилактики рецидива. Чувствительность к ним бактерий была достаточно высокой, но из-за кислой среды желудка большинство блокаторов теряли свою эффективность.

А наличие побочных реакций не позволяло увеличивать концентрацию препаратов. Вследствие этого вместо монотерапии стали использовать двухкомпонентную схему лечения, сочетая препараты высокого бактерицидного действия и средства, устойчивые к кислой среде.

Затем была разработана еще более эффективная схема – трехкомпонентная, которая на данный момент считается классической, если заболевание вызвано бактерией Helicobacter pylori. Терапия включает в себя приём ингибиторов протонной помпы (стандартная доза - 2 раза в сутки, чаще всего используют препарат «Нексиум» (эзомепразол), но возможно использование и омепразола, рабепразола), антибиотики кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).

Схема второй линии, или квадротерапия, включает в себя прием висмута трикалия дицитрата (это «Де-Нол», 120 мг 4 раза в сутки), комбинирующийся с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки). Продолжительность квадротерапии с препаратами висмута составляет 10-14 дней.

Также терапией второй линии является тройная с левофлоксацином (500 или 250 мг 2 раза в сутки), в дополнение в к нему пациент принимает ИППв стандартной дозе 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. Длительность терапии – 10 дней.

Есть еще альтернативная схема, где врач выясняет индивидуальную чувствительность бактерии-возбудителя к антибиотикам, затем назначают тот препарат, к которому у Helicobacter pylori нет резистентности. Независимо от выбранного варианта, пациент должен находиться под наблюдением врача, чтобы избежать различных осложнений и сохранить трудоспособность.

язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки

Начало действия документа: 18.06.2013 г.

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки согласно приложению.

Министр В.И. Скворцова

к приказу Министерства здравоохранения

Стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки

Осложнение: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условие оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 21

Язва двенадцатиперстной кишки

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

частоты предоставления 1

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Морфологическое исследование препарата тканей желудка

Морфологическое исследование препарата тканей двенадцатиперстной кишки

Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori)

Исследование уровня амилазы в крови

Исследование уровня гастрина сыворотки крови

Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови

Исследование физических свойств желудочного сока

Исследование уровня кислотности желудочного содержимого (свободной и связанной соляной кислоты и общей кислотности)

Исследование желудочного содержимого микроскопическое

Исследование кала на скрытую кровь

Определение альфа-амилазы в моче

Определение основных групп крови (А, В, 0)

Проведение реакции Вассермана (RW)

Определение антител к геликобактеру пилори (Helicobacter pylori) в крови

Определение антигена к вирусу гепатита В (НBsAg Hepatitis B virus) в крови

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Регистрация электрической активности проводящей системы сердца

Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки

Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки

Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, двойной контраст

Морфологическое исследование препарата тканей двенадцатитиперстной кишки

Биопсия из язвы желудка с помощью эндоскопии

Биопсия из язвы двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии

Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов

1 вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Ежедневный осмотр врачом-гастроэнтерологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Ежедневный осмотр врачом-терапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Анализ мочи общий

Биопсия желудка с помощью эндоскопии

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Наименование лекарственного препарата**

Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагальной рефлюксной болезни

Тетрациклин и его производные

Пенициллины широкого спектра действия

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Диетическая терапия при заболеваниях желудка (стол 1а, 1щ, 1л/ж, 1п)

* - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра

** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

*** - средняя суточная доза

**** - средняя курсовая доза

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

Российская гастроэнтерологическая
ассоциация, Российская группа по изучению
Helicobacter pylori.

Принято на научной конференции,
посвященной 100-летию со дня рождения
академика АМН СССР В.Х.Василенко:
«Язвенная болезнь и рак желудка. Новые
взгляды в эру Helicobacter pylori». Москва,
21 апреля 1997 года.

Комаров, академик
РАМН В. В

Серов, академик РАМН В. Т

Ивашкин,
академик РАЕН А. В

Калинин, член-корреспондент
РАЕН И. А

Морозов, профессор Л. И

Аруин,
профессор П. Я

Григорьев, профессор А. Р

Златкина, профессор С. И

Раппопорт,
профессор Г. В

Цодиков, профессор О. Н

Минушкин, профессор Л. П

Мягкова, профессор
А. А

Шептулин, профессор В. И

Погромов,
к. м

А. Исаков, к.

Лапина.
.

Утверждено на Третьей Российской
Гастроэнтерологической неделе 18.11.97.

Инфекция Helicobacter pylori — одна из самых
распространенных инфекций человека
из известных на сегодняшний день.

Бактерия Helicobacter pylori является
причиной развития хеликобактерного
хронического гастрита, важнейшим
фактором патогенеза язвенной болезни
желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки, лимфомы желудка низкой степени
злокачественности (мальтомы), а также
рака желудка.

Уничтожение (эрадикация) Helicobacter
pylori в слизистой оболочке желудка
инфицированных лиц приводит:

Согласно классическим представлениям язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами желудочно-кишечной слизистой оболочки. К агрессивным факторам относят соляную кислоту, пищеварительные ферменты, желчные кислоты; к защитным – секрецию слизи, клеточное обновление эпителия, адекватное кровоснабжение слизистой оболочки.

Причинное значение H. pylori для хронического гастрита определяет важнейшее место микроорганизма в развитии язвенной болезни.

Оказалось, что H. pylori тесно связан c факторами агрессии при язвенной болезни.

Важнейший результат уничтожения H. pylori – снижение частоты рецидивов язвенной болезни.

Симптоматика заболевания достаточна яркая, и диагноз не представляет затруднений в типичном случае. Обязательно проводят эзофагогастродуоденоскопию, что позволяет увидеть

Принципы терапии язвенной болезни:

• одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;

обязательное проведение базисной терапии, снижающей кислотность;

выбор снижающего кислотность препарата, поддерживающего внутрижелудочную кислотность

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое, циклически протекающее рецидиви­рующее заболевание, морфологическим признаком которого является язвенный дефект, возникающий в результате нарушения соотношения между активно­стью кислотно-пептического фактора и защитными возможностями организ­ма.

Актуальность.

ЯБ относится к наиболее распространенным заболевани­ям — в индустриально-развитых странах страдает 6-10% всего взрослого насе­ления. В России за последние 10 лет заболеваемость ЯБ возросла на 38%. При неосложненных формах ЯБ прогноз благоприятный. Однако в ряде случаев (неэффективность эрадикационной терапии, реинфекция НР, выраженное воз­действие и сохранение факторов риска) наблюдается прогрессирование заболе­вания с возникновением тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации больных, а иногда и к летальному исходу.

Этиология и патогенез

Этиологические факторы: алиментарные, вредные привычки, стрессы, прием ульцерогенных препаратов; генетические (наследственность, О (I) группа

крови); инфекция НР.

В основе патогенеза лежит нарушение баланса защитных и агрессивных

факторов гастродуоденальной зоны.

Факторы защиты: слизь (бикарбонаты, простагландины), адекватная ми­кроциркуляция, регенерация, ингибиторы секреции (ВИП, соматостатин, энте-роглюкагон), постагландины.

Факторы агрессии: гиперпродукция соляной кислоты и пепсина (гиперпла­зия обкладочных и главных клеток, ваготония), инвазия НР, нарушение гастро­дуоденальной моторики, дуоденогастральный рефлюкс (желчные кислоты, пан­креатические ферменты), курение, алкоголь, стимуляторы секреции (гистамин, ацетилхолин, гастрин, механические, химические, термические раздражители пищи), лекарственные препараты (НПВС, глюкокортикоиды).

Классификация

По локализации:

1. Язва желудка.
2. Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК).
3. Пептическая язва неуточненной локализации.
4. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первич­ной язвы тонкой кишки.

Фаза: обострение, ремиссия (рубцовая деформация желудка, ДПК).

Осложнения: кровотечение (10-15%), перфорация (6-15%), пенетрация (15%), стеноз (6-15%), перивисцерит, малигнизация.

Клиническая картина.

Для ЯБ характерна сезонность обострений в осенне-весенний период. Основные клинические синдромы заболевания представлены в таблице № 38.

Клинические признаки язвенной болезни

Признаки	ЯБ желудка	ЯБДПК
1 . Болевой синдром	В центре эпигастрия, или слева от срединной линии, ранние боли	Справа от срединной линии в эпигастрии, поздние, ночные, голодные боли, уменьшающиеся после еды, рвоты.
2. Желудочная диспепсия	Изжога, отрыжка кислым, тошнота, ситофобия	Отрыжка, изжога, тошнота реже, рвота кислым
3. Кишечная диспепсия	Наклонность к диарее	Наклонность к запорам
4. Астено-вегетативный синдром		Снижение работоспособ­ности, раздражительность, слабость, утомляемость

При объективном исследовании в фазе обострения заболевания можно вы­явить локальное мышечное напряжение при поверхностной пальпации живота, локальную болезненность при глубокой пальпации, которая может совпадать (при глубоких язвах) или не совпадать (при поверхностных язвах) с субъектив­ной локализацией боли. Патогномоничным симптомом считается локализован­ная болезненность при перкуссии в эпигастрии — положительный симптом Мен­деля.

Диагностика

1. Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков.
2. Клинический анализ крови (выявление анемии), копрограмма, реакция Грегерсена.
3. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией и оценкой степени обсемененности НР (кампи-тест, цитологический метод с окраской маз­ков-отпечатков красителем Романовского-Тимзы, микробиологический метод, полимеразная цепная реакция).

Для неинвазивного определения НР возможно проведение непрямых мето­дов: серологического (определяется титр антител- 1§С, реже 1§А, которые по­являются обычно через 3-4 недели после инфицирования); уреазного дыхатель­ного теста.

1. Рентген желудка и ДПК.
2. Дополнительными методами исследования являются: фракционное желу­дочное зондирование, интрагастральная рН-метрия.

ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Учитывая широкую распространенность ЯБ, приводящей к снижению тру­доспособности, частому возникновению серьезных осложнений, профилактика данного заболевания имеет важное значение.

Первичная профилактика.

Цель первичной профилактики ЯБ состоит в предупреждении развития за­болевания. Программа первичной профилактики включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболева­ния, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по измене­нию образа и стиля жизни, а также режима и характера питания.

1. I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения ЯБ: анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астснизация, ваготония), обнаружение факторов риска.

Факторы риска развития ЯБ

1. Наследственная предрасположенность (В5, В14, В15-антиген).
2. Группа крови I (0).
3. Повышенная кислотность желудка (ваготония).
4. Вредные привычки (курение, алкоголь).
5. Частые стрессы, нарушение режима труда и отдыха.
6. Прием ульцерогенных лекарственных препаратов (НПВС, глюкокортикоидов).

1. Нарушение режима питания, употребление термически, механически, хи­мически грубой пищи.
2. Заболевания органов пищеварения (панкреатит, холецистит, гастродуоденит и др.).

1. Заболевания, способствующие развитию пептической язвы (ХОБЛ, си­стемные заболевания), хроническая почечная недостаточность.
2. Инвазия НР.
3. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения ЯБ осу­ществляется при помощи проведения комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устранению факторов риска. Для решения этой задачи необхо­димо проводить профилактические осмотры 1 раз в год и при необходимости назначать превентивно курс противоязвенной терапии (см. ниже).

III. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со­блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни».

Помимо активного выявления контингентов с факторами риска, необходи­мо проводить широкие санитарно-гигиенические и санитарно-просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди лиц, работающих в ночную смену, водителей транспортных средств, де­тей, подростков, студентов, по борьбе с курением и употреблением алкоголя, созданию благоприятных психологических взаимоотношений, разъяснение пользы физической культуры, закаливания, соблюдения режима питания, труда и отдыха, по обучению населения здоровому образу жизни, технологии приго­товления диетических блюд, методикам проведения лечебной физкультуры, ау­тогенной тренировки и др.

Важнейшее значение в профилактике заболеваний ЯБ имеет соблюдение принципов правильного питания.

1. Регулярность. Пища должна приниматься по первому сигналу голода, 4 раза в день в одни и те же часы.
2. Последний прием пищи должен быть за 1,5-2 часа до ночного сна.
3. Не переедать, тщательно разжевывать пищу.
4. Пища должна быть сбалансирована по содержанию полноценных белков (120-125 г/сутки), в целях удовлетворения потребностей организма в пласти­ческом материале и усиления процессов регенерации, снижения возбудимости железистых клеток.

Вторичная профилактика

Цель вторичной профилактики ЯБ — снижение частоты рецидивов, пред­упреждение прогрессирования заболевания и развития его осложнений. Пер­востепенное значение при этом имеет эрадикация НР. Современная антигели-кобактерная терапия достоверно уменьшает число рецидивов и количество осложнений язвенной болезни. Основанием для проведения такой терапии явля­ется диагностика «Нр-ассоциированной язвы» в желудке или двенадцатиперст­ной кишке.

Программа вторичной профилактики ЯБ включает:

1. I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами ЯБ, частыми обострениями и адекватная медикаментозная терапия в период обо­стрения.

Основные группы препаратов для лечения ЯБ:

Антисекреторные препараты применяются с целью уменьшения агрессив­ности воздействия кислоты на поврежденную слизистую оболочку и создания оптимальных условий для прямого бактерицидного действия антибиотиков.

1. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов обкладочных клеток тормозят базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты. В настоящее время применяются препараты III поколения (фамотидин 40-80 мг/сут). Свое ведущее значение в терапии ЯБ данные препараты утратили. При внезапной отмене пре­парата возможно развитие синдрома рикошета.
2. Блокаторы М-холинорецепторов используются в настоящее время только селективные — гастроцепин в суточной дозе 75-100 мг, антисекреторная актив­ность которого по сравнению с препаратами других групп низкая.
3. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) ингибируют АТФ-азу, находящую­ся в мембранах париетальных клеток, блокируют конечную стадию секреции соляной кислоты. Наиболее часто используется омез, при его отмене отсутству­ет синдром рикошета, используется обычно в дозировке 40-80 мг в сутки. Ис­пользуется также ланзап, пантопразол, рабепразол. Преимуществом рабепразола (париета) является более быстрая конвертация в активную форму и способность его уже в первый день лечения проявлять мощное антисекреторное действие.

Используется также оптический моноизомер омепразола — эзомепразол (нек-сиум), обладающий высокой биологической доступностью. Для успешной эра-дикации НР и рубцевания язвы необходимо снижение кислотной продукции на 90% не менее чем на 18 часов в сутки. При оптимальном повышении рН до 5,0-6,0 НР вступает в фазу деления и становится доступным действию анти­биотиков. Данные параметры обеспечиваются при двукратном назначении бло-каторов протоновой помпы, исключение составляет только рабепразол, который можно назначать однократно в 8 часов; кроме того, эти препараты в разной сте­пени сами по себе обладают антигеликобактерными свойствами, т. к. блокируют

Н+/К+-АТФазу самих НР.

Антисекреторная терапия назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-4 недели — при ЯБ ДПК. После заживления язвы проводится длительная поддерживающая терапия (до 4-5 недгль при дуоденальной язве и до 7 недель при желудочной локализации язв) в половинной дозе.

Антациды — действуют недлительно, в качестве монотерапии не использу­ются, не имеют существенного значения в профилактике рецидивов заболева­ния, применяются в комплексной терапии для более надежного снижения агрес­сивности желудочного сока. Подразделяются на невсасывающиеся (маалокс, актал, гастал, гелюсил-лак) и всасывающиеся (натрия гидрокарбонат, смесь Бурже, магния оксид, викалин, кальция карбонат). Даются натощак или через 1,5-2 часа после еды и перед сном, для купирования боли и изжоги.

Антибактериальные препараты — используются для эрадикации НР -амоксициллин, антибиотики группы макролидов (кларитромицин, рокситро-мицин, азитромицин); нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол). Все анти­биотики даются после еды. На споры микроба воздействует только прием метронидазола (тинидазола).

Цитопротекторы — в терапии язвенной болезни применяются средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка. Сукраль-фат (вентер) — на поверхности язвсеного дефекта образует пленку, усиливает синтез бикарбонатных ионов и слизи, стимулирует процессы регенерации по­врежденных тканей, назначают внутрь по 1 табл. (0,5-1,0 г) за 30 мин. до еды и 1 раз — на ночь. Де-нол — образует пленку на поверхности язвенного дефек­та, обладает антипепсиновой активностью, стимулирует секрецию бикарбо­натов, синтез простагландинов и слизи, оказывает бактерицидное действие на НР. Используется в дозе 120 мг (1 табл.) — 3 раза в день за 30 минут до еды и 1 табл. на ночь. Курс — 4-8 недель. Мизопростол (цитотек, сайтотек) — синте­тический аналог простагландинов, назначается по 200 мкг 4 раза в день, курс4-8 недель.

Репаранты — группа лекарственных препаратов, способных улучшить реге­нераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (солко-серил, масло облепихи, гастрофарм). Однако, эффективность этих препаратов в настоящее время считается сомнительной.

Тактика ведения больных ЯЬ подразумевает лечение обострения заболева­ния, индукцию ремиссии и иротпнорсцидивную терапию.

При впервые выявленной или при обострении ЯБ, не ассоциированной с НР, назначают антисекреторный препарат (ИПП), при ЯБ ДПК — на 8 недель, при язве желудка — на 14 недель, дополнительно на первые 5-7 дней можно дать антацид.

При ЯБ, ассоциированной с НР, назначают эрадикационную терапию, вклю­чающую ИПП в сочетании с 2 антибиотиками.

Эрадикация микроба наступает через 4-12 недель после прекращения ле­чения. К концу первой недели приема препаратов образуется «красный» рубец, затем еще 3-4 недели требуется прием антисекреторного препарата — чаще Н2 -блокатора в полной или половинной дозе для образования «белого рубца».

В выборе схем лечения предусматривается назначение терапии первой линии (первоочередной) и терапии второй линии (последующей, в случае неудачи).

Антихеликобактерная терапия ЯБ первой линии

1. ИПП (омез — 20 мг, ланзап — 30 мг, пантопразол — 40 мг, рабепразол — 20 мг, эзомепразол — 20 мг) в стандартной дозе 2 раза в день. Назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-А недели — при ЯБ ДПК. После заживления язвы прово­дится длительная поддерживающая терапия (до 4-5 недель при дуоденальной язве и до 7 недель при желудочной локализации язв) в половинной дозе.
2. Кларитромицин 500 мг 2 раза в день 7 или 14 дней (при первичной рези-стентности к кларитромицину в регионе, не превышающей 15-20%).
3. Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки 7 или 14 дней (если резистентность ниже 40%).

Частота эрадикации достигает 85-90%.

В последнее время резистентность НР стала важной проблемой эрадика-ционной терапии. Отмечена распространенная устойчивость к метронидазолу. Резистентность к макролидам распространена не очень широко, но имеет тен­денцию к росту.

Для преодоления резистентности к антибиотикам штаммов НР рекоменду­ется определение чувствительности микроорганизма, что в условиях практиче­ского здравоохранения не всегда реально, а также удлинение периода лечения до 14 дней и использование резервных схем терапии.

Оценка эффективности лечения при неосложненной ЯБ ДПК и желудка про­водится, по результатам контрольной ФГДС через 4 недели от начала лечения больных.

Антихеликобактерная терапия ЯБ второй линии (квадротерапия) Проводится при отсутствии эрадикации НР после лечения больных при по­мощи тройной терапии первой линии. Кроме того, данный вид лечения исполь­зуется при терапии больных с большими язвами (более 2 см), а также с так назы­ваемыми «длительно незаживающими» язвами и/или с пенетрирующими язвами желудка и ДПК (независимо от размеров), ассоциированными с НР (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний). 1. ИПП (омез, рабепразол, эзомепразол) 2 раза в день утром натощак и на ночь. Назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-4 недели — при ЯБ ДПК.

1. Метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки 7 или 14 дней.
2. Тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 7 или 14 дней.
3. Коллоидный субцитрат висмута или де-нол по 240 мг 2 раза (за 30 минут до завтрака и через час после ужина) в день 4-8 недель.

Контрольная ФГДС ггроводится через 3-4 недели, при отсутствии заживле­ния язвы лечение больных следует продолжить базисным препаратом еще в те­чение 4 недель.

1. II. Диспансерное наблюдение за больными ЯБ после купирования обостре­ния и систематическое противорецидивное лечение. Систематическое и свое­временное проведение диспансеризации ЯБ снижает уровень временной нетру­доспособности и первичной инвалидности. Задачами диспансеризации являют­ся раннее выявление больных ЯБ путем проведения целевых профилактических осмотров, регулярное обследование больных в динамике, направление пациен­тов в санатории, МСЭК, рациональное трудоустройство, санитарно-просвети-тельная работа. Схема диспансерного наблюдения пациентов с ЯБ представлена

Противорецидивное лечение.

Данный вид терапии проводится при насту­плении клинико-эндоскопичекой ремиссии ЯБ и отрицательном тесте на НР.

1. Устранение основных факторов риска: психоэмоционального напряже­ния, хронических интоксикаций (курение, алкоголь), нормализация режима тру­да и отдыха (удлинение времени сна до 8-9 часов, освобождение от посменной работы, частых командировок), санация полости рта, рациональное питание. Соблюдение диеты в периоде ремиссии предусматривает употребление пищи 5-6 раз в день, которая обладает буферным действием, полноценна по содер­жанию белков и витаминов. Не рекомендуется употреблять острые, копченые, маринованные блюда.
2. Медикаментозная терапия проводится по двум вариантам: непрерывно поддерживающая или «по требованию».

Непрерывная поддерживающая противореиидивная терапия Показания:

Безуспешное использование терапии по требованию, когда после ее оконча­ния возникали частые, более 3 раз в году, обострения:

Осложненное течение ЯБ (кровотечения, перфорации в анамнезе, грубые рубцовые изменения, перивисцерит);

— Сопутствующие эрозивные рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит;

— Возраст больного старше 50 лет;

— Постоянный прием ульцерогенных лекарственных препаратов;

— «Злостные курильщики»;

— Наличие активного гастродуоденита, ассоциированного с НР. Вторичная профилактика у данной категории пациентов предусматривает

длительное беспрерывное лечение в поддерживающих дозах антисекреторным препаратом после рубцевания язвы от 2-3 месяцев при неосложненном тече­нии до нескольких лет при осложненном течении. Например, фамотидин 20 мг на ночь, или омез 20 мг после ужина, гастроцепин 50 мг после ужина.

Сезонная противореиидивная терапия или «терапия по требованию» Показания:

— Впервые выявленная ЯБ ДПК;

— Неосложненное течение ЯБ ДПК с коротким, не более 4 лет, анамнезом;

— Частота рецидивов дуоденальных язв не более 2 раз в год;

— Отсутствие грубых деформаций стенки ДПК;

— Отсутствие активного гастродуоденита и НР.

Весной и осенью (в конце зимы и лета) при появлении первых симптомов больной принимает в полной суточной дозе антисекреторный препарат или ком­бинацию препаратов, если ЯБ ассоциирована с НР, в течение 4 недель. При этом, если субъективная симптоматика купируется полностью в течение 4-6 дней, больной самостоятельно переходит на поддерживающую терапию в половинной дозировке и через 2-3 недели прекращает лечение.

Лечение по требованию может предписываться до 2-3 лет. Эндоскопический контроль рекомендуется проводить только при выраженном обострении, если оно возникло в первые 3 месяца после окончания курсового противоязвенного лечения.

1. Фитотерапия при ЯБ способствует улучшению трофики, процессов реге­нерации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, оказывает противовос­палительное (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), обволакивающее, обезболивающее, спазмолитическое (ромашка, мята, душица, укроп) действие. В летний период рекомендуется употребление свежих ягод черники и земляники. Сок свежей капусты или картофеля значительно ускоряют заживление повреждений слизистой желудка и ДПК.
2. Лечение минеральными водами используется курсом до 20-24 дней. Пред­почтение необходимо отдавать слабоминерализованным водам, с преобладани­ем гидрокарбонатного и сульфатного ионов: «Боржоми», «Славяновская», «Ес­сентуки № 4», Их принимают в теплом виде (38-40 градусов) через 1 час после еды по 1/4-1/2 стакана. При ЯБ желудка с низкой кислотностью целесообразно принимать воду за 20 минут до еды.
3. Физиотерапевтическое лечение положительно влияет на кровообращение в гастродуоденальной зоне, нормализует моторно-эвакуаторную функцию же­лудка, способствует снижению внутрижелудочного давления. Рекомендуются ультразвуковая, микроволновая терапия, диадинамические и синусоидальные токи, хвойные, жемчужные, кислородные, радоновые ванны, грязевые апплика­ции. Высокой эффективностью обладает иглорефлексотерапия.
4. Санаторно-курортное лечение является важным реабилитационным ме­роприятием. Больным ЯБ показаны курорты: Березовские и Ижевские мине­ральные воды, Пятигорск, Трускавец, Ессентуки и др. Противопоказанием для данного вида лечения является обострение ЯБ, осложненное течение (перене­сенное в течение последних 6 месяцев кровотечение, стеноз привратника, пер­вые 2 месяца после резекции желудка).

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ с отсутствием полной ремиссии (сохраняются активный гастродуоденит, НР). Если у диспансерного больного в течение 3 лет не было обострений и он находится в состоянии полной ремиссии (купирование клинических и эндоскопических проявлений с двумя отрицательными тестами на НР через 4 недели после отмены эрадикационной терапии), то такой больной в противорецидивном лечении, как правило, не нуж­дается.

Если адекватное лечение не приводит к длительным ремиссиям (5-8 лет), то следует решать вопрос о хирургической тактике лечения ЯБ (ваготомия, ре­зекция желудка), чтобы не подвергать пациента риску появления опасных для жизни осложнений.