анонимно , Мужчина, 60 лет
Добрый день!маме 59 лет,на узи обнаружен был камень в желчном пузыре,после была проведена эндоскопия,не язвы и не опухоли не было обнаружено,она решилась на операцию лапераскопией,в итоге после операции хирург сообщил,что при введении камеры они обнаружили Разрыв жёлчного пузыря,мол он держался в специально защитной пленке,а камень упал в 12 перстную кишку и образовал свис,и была срочно сделана полосная операция бильрот 2 (удалили 2/3 желудка).Можете просто подсказать возможно ли такое?если бы как этот хирург говорит что был разрыв жёлчного и на узи это не показало,почему сразу не сообщили про такую серьёзную операцию?и каковы последствия?очень переживаем....спасибо заранее
Здравствуйте. Да такая ситуация возможна. Образуется свищ между желчным пузырем и 12 ти перстной кишкой. На это можно и не заметить. Никакого разрыва желчного пузыря наверное не было. Если бы он был, то это перитонит и абсолютно другая клиническая картина. Доктор действовал во время операции так, как считает нужно в данной ситуации и только он принимает тот или иной способ операции исходя от выявленной патологии. В Вашей ситуации он сделал так, как положено. И я бы так сделал. Если все проведено правильно, то никаких последствий после операции нет. После выписки будете соблюдать диету, режим питания и все нормализуется. Здоровья Вам.
анонимно
Огромное вам спасибо,что вы ответили!извините,что снова беспокою,просто очень переживаю за маму...врач говорил,что перитонит тоже был,но меня беспокоит то что,она уже 5 сутки в реанимации,и температура поднимается вечером до 38,а врач говорит,что необходимо найти антибиотик который ей подойдёт,чтобы убрать эти симптомы,неужели они не делали до операции антибиотикаграмму???хотела у вас узнать это нормально,что после такой операции так долго лежат в реанимации?меня одно слово реанимации уже пугает...извините ещё раз за эти вопросы,просто очень переживаю...не могу лично спросить у лечащего врача,так как живу далеко за границей,и все передаётся через папу,так как врач лично на звонки не отвечает...заранее спасибо!всех благ и крепкого Вам здоровья!
У Вашей мамы эта болезнь, я имею ввиду свищ ДПК с желчным пузырем, появилась не вчера. В норме такого быть не должно. И какое то время "эта система работала", а точнее нарушало привычную работу и пузыря и ДПК, что конечно отражалось на здоровье. Удалили желчный пузырь, удалили 2/3 желудка, наложили анастомозы. И теперь вся эта "конструкция" должна заработать. Организму к этому надо привыкнуть. Если все сделано правильно (надо на это надеяться) и организм Вашей мамы справится с ситуацией, то все должно идти на поправку. Такие больные в реанимации могут находиться подолгу. Почему повышение температуры - не знаю. Это может быть и застойная пневмония, и возможные осложнения после операции (перитонит это не шутка). Извините, но более подробно написать не могу, т.к. не владею всей информацией. Просите Вашего папу, чтобы он имел более тесный контакт как с реаниматологом, так и с лечащим врачом, которые должны рассказать ему что, да как.
анонимно
Здравствуйте,я вам писала раннее по вопросу операции Бильрот 2...19 дней прошло после операции,мама ещё находится в больнице,швы сняли,но вначале шва имеется гематома,которая постоянно кровоточит,температура ниже 36,в среднем 35,5...и гемоглобин 86,она придерживается диеты,но очень слабая,тяжело даётся реабилитация,понемногу ходит,меня мучает вопрос,с момента операция стул чёрного цвета и житкообразный(извините за подробности)врач говорит,что это норма,мол,так очищается кишечник,сама мама не справляется,только с помощью клизьмы,может ли такое быть?очень переживаю,так как это районный центр,и часто встречается халатное отношение врачей к своим пациентам.Спасибо заранее
При некоторых заболеваниях ЖКТ выполняется такая операция, как резекция желудка. Долгое время специалисты не могли решить вопрос о том, что лучше: данное оперативное вмешательство или гастроэнтеростомия. На сегодняшний день предпочтение отдается все же резекции желудка.
Показания к проведению
Данный вид оперативного вмешательства имеет следующие показания: язвенная болезнь, опухоли, опасные заболевания желудка, язва двенадцатиперстной кишки, полипы. Врачи говорят, что зачастую при обнаружении злокачественных новообразований даная операция является единственным вариантом, который способен если не полностью избавить от проблемы, то хотя бы продлить жизнь. Еще одна область, где применяется резекция желудка - лечение серьезных стадий ожирения. При такой хирургической операции проводится удаление до 2/3 органа. Первый, кто провел данную манипуляцию, - немецкий врач Теодор Бильрот. Именно он после 1881 года разработал методику проведения резекции. В начале 2000-х годов стали известны и другие способы усечения, например продольный или вертикальный.
Способы проведения резекции желудка
Существует несколько вариантов проведения операции.
- Субтотальная. Проводится, если у пациента обнаружены злокачественные образования или язва, которая уже не поддается лечению.
- Удаление 2/3 частей желудка.
- Гастроэктомия. При таком хирургическом вмешательстве орган удаляется полностью.
- Антрумэктомия. Удаляется привратниковая область желудка.
- Продольная. Проводится усечение боковой части органа.
Бильрот I, Бильрот II
Вариант Бильрот I заключается в следующем. Удаляется 2/3 желудка. Частично ушивается центральная культя. Просвет, который остается, по размерам совпадает с диаметром двенадцатиперстной кишки. Особенностью данного вида является то, что после резекции желудка сохраняется физиологическое передвижение пищи вместе с желчью.
При проведении операции по второму варианту культи зашиваются наглухо (желудка и двенадцатиперстной кишки). Функции желудочно-кишечного тракта восстанавливают следующим образом: создается анастомоз. То есть наложение в этом случае происходит по типу «конец в бок». Такой способ имеет несколько модификаций. Одна из них - резекция желудка по методу Гофмейстера-Финстерера. Сшивание культи двенадцатиперстной кишки происходит с помощью обвивного непрерывного шва. Края кишки подшивают к желудку несколькими швами. Данная процедура предполагает постепенное высвобождение содержимого последнего. Лучшие результаты дает резекция желудка в модификации Финстерера. В каждом отдельном случае двигательная активность органа пищеварения значительно изменяется, ослабевает тонус.
Как происходит операция
Хирургическое вмешательство подразумевает несколько этапов. Первый из них - мобилизация. При этом проводится осмотр органов. Выделяется левая желудочная артерия и перевязывается шелковыми нитками. Также определяют правую, пересекают зажимами и перевязывают. Отделяют малый и большой сальник. Затем производится непосредственно отсечение части желудка. После проведения данных манипуляций формируется анастомоз. При проведении операции по методу Бильрот II зашивается культя двенадцатиперстной кишки. Затем ее совмещают с короткой петлей прямой кишки.
Что такое продольная резекция желудка
Основные показатели для хирургического вмешательства - высокая степень ожирения, индекс массы тела превышает такие значения, как 35 кг/м 2 . Операции такого типа используют для уменьшения объема желудка. На первом этапе формируется узкая трубка, которая имеет малую кривизну. Особенностью данного метода является то, что удаляется область, которая отвечает за выработку гормона голода. Сформированный желудок не подвергается растяжению, пища в нем двигается достаточно медленно и успевает расщепляться. На втором этапе стенки сшиваются, формируя трубку. При этом основные функции органа сохраняются, данная операция довольно проста в применении. Питание после резекции желудка данного типа имеет немалое значение.
Противопоказания к проведению продольной резекции
Данное оперативное вмешательство имеет ряд противопоказаний. Прежде всего, продольную резекцию не совершают при беременности. Также патологии сердечно-сосудистой системы и язвенная болезнь станут препятствиями для операций подобного рода. Панкреатит, прием гормональных препаратов или стероидов, другие заболевания пищеварительного тракта - все это является противопоказанием для выполнения такого вмешательства, как операция резекция желудка. К тому же алкоголизм, который имеет хроническую форму, и заболевания психики не поспособствуют проведению усечения.
Субтотальная резекция
Субтотальная резекция желудка проводится при обнаружении злокачественных образований. Еще один вариант применения - неизлечимая язвенная болезнь. При этом удаляется верхняя часть органа пищеварения. Прежде всего, проводится ревизия и мобилизация органа, желудок оттягивается вниз. Через разрез, который выполняется в области малой кривизны, вводят зажим и отделяют малый сальник и левую желудочную артерию. Подготавливается петля тонкой кишки, производится ушивание и наложение анастомоза.
Полная резекция
При обширном поражении органа может быть произведена полная резекция желудка. При этом из тканей тонкого кишечника формируется новый орган пищеварения. Согласно отзывам, этот метод является наиболее эффективным при лечении злокачественных образований и широко применяется во многих странах. Но такое хирургическое вмешательство вносит свои коррективы в дальнейшую жизнь пациента. Питание после резекции желудка, при которой удаляется орган полностью, требует специальной диеты и особой методики приема пищи.
Возможные осложнения
Нередко возникают осложнения после того, как была проведена резекция желудка. После операции состояние непроходимости анастомоза - одно из них. Часто возникает от неправильного наложения или отека. Кровотечение в область брюшины опасно тем, что быстро развивается анемия. Встречается также и непроходимость кишечника. Крайне опасное состояние - послеоперационный перитонит. Впоследствии неправильно наложенных швов может образоваться свищ. Все эти осложнения возникают при нарушении техники проведения операции. У опытных специалистов они встречаются крайне редко. Врачи говорят, что только около 5% всех операций требуют повторного хирургического вмешательства. Реабилитационный период включает следующие моменты: первые полгода необходимо ограничить физические нагрузки и носить специальный бандаж, еще специалистами назначается специальная диета.
Особенности питания
Диета после резекции желудка имеет некоторые ограничения и особенности. Прежде всего, значительно изменяются объемы пищи, которые пациент может съесть за один раз. Учитывается и то, какая болезнь привела к данной операции. При язве обычно удаляется 2/3 части желудка. Поэтому порция уменьшается пропорционально, и человек может себе позволить 1/3 от обычного объема еды. При злокачественных опухолях усекается большая часть органа. Количество пищи при этом равно 50-100 мл. Поэтому пациент питается довольно часто: 5-6 раз в сутки. Спустя определенное время количество еды можно немного увеличить. Значение имеет и то, что обработка пищи изменяется. Врачи говорят, что в первые недели рекомендуется жидкая или в виде пюре еда (то есть она должна пройти механическую обработку). Лучше, если блюда будут вареные или паровые. Специалисты отмечают, что после резекции желудка ухудшается усвоение белка. Врачи рекомендуют обогатить свой рацион белковой пищей, желательно животного происхождения.
Синдром демпинга
Вследствие того, что теперь еда значительно быстрее попадает в прямую кишку, у пациентов нередко наступает синдром сброса, при котором наблюдается раздражение в этой области. Возникает головокружение, учащается сердцебиение, также повышается потоотделение. На этом фоне человек жалуется на общую слабость. Некоторые пациенты отмечают, что после еды у них бывают приступы тошноты и рвоты. Обычно они проходят, если полежать 20-30 минут. Чаще всего такое состояние провоцируют богатые углеводами продукты, выпечка, картофель. Поэтому их лучше ограничить, а то и вовсе исключить.
Примерное меню после резекции желудка
1 завтрак. В этот прием пищи можно съесть омлет, молочную кашу (но молоко лучше разбавить), какой-то фрукт. На второй завтрак рекомендуются изделия из фарша или мясные биточки. Также можно добавить яблоко. Во время обеденного приема пищи можно съесть вегетарианский суп или борщ, пюре из картофеля с паровыми котлетами. На полдник специалисты советуют чай, фрукты, бутерброд с сыром или сухое печенье. В меню на ужин могут входить такие блюда: гречневая каша, фрикадельки, рыба. Последний прием пищи ограничивается кефиром или киселем.
Запрещенные продукты
Резекция желудка подразумевает, что дальнейший рацион будет несколько ограничен. Прежде всего, в первые месяцы нужно уменьшить количество употребляемой соли. Второй запрет касается кондитерских изделий, мучного, сахара, варенья. Белки особенно необходимы после данной операции, но жирные бульоны, жареное мясо принесут только вред. Под запрет попадают также консервы, колбасные изделия, соленья. Нужно избегать продуктов, которые в своем составе имеют консерванты, красители и прочие химические добавки. Алкоголь также исключается. Очень важно понимать, что такие ограничения накладываются не только на первый год после операции. Данных принципов стоит придерживаться на протяжении всей дальнейшей жизни.
Питание после продольной резекции
В послеоперационный период огромное значение имеет правильное питание. Первая неделя имеет особо жесткий рацион, который включает только жидкую пищу. В основном это вода, бульон (но не жирный), молоко. Жидкость можно пить небольшими глотками с перерывами в 5 минут. На второй неделе рацион несколько расширяется. Можно принимать пищу, которая имеет консистенцию пюре. Кисломолочные продукты, перетертые овощи и нежирное мясо (преимущественно птицы) составляют рацион на протяжении месяца. Во втором месяце можно вводить рыбу и другие сорта мяса. Затем разрешается обычная пища, но порции должны быть небольшими. Свежей выпечки лучше избегать. Продольная резекция желудка отзывы получает следующие: в 100% случаев наблюдается снижение веса, в основном индекс массы тела достигает нормальных показателей.
Показания к резекции желудка
Абсолютные : злокачественные новообразования желудка, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, сте-ноз привратника. Относительные: длительно незаживающие язвы желудка и 12-перстной кишки (особенно у пожилых людей), перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 ч после прободения.
Если резекция производится по поводу язвенной болезни, то во избе-жание рецидива стремятся резецировать 2 / 3 – 3 / 4 тела желудка вместе с пи-лорическим отделом. При меньшем объеме резекции не достигается ос-новная цель - снижение секреторной активности культи желудка, что может привести к рецидиву язвы или образованию пептической язвы то-щей кишки. При раке желудка подлежит удалению 3 / 4 – 4 / 5 желудка, иногда орган удаляют субтотально или даже производят гастрэктомию с малым и большим сальниками. Объем резекции расширяется не только за счет са-мого желудка, но и за счет регионарных лимфатических коллекторов, куда возможно метастазирование опухоли.
Операция включает 2 основных этапа:
1) иссечение пораженной части желудка (собственно резекция желуд-ка), причем желательно удалить зону желудка, в которой секретируется га-стрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока;
2) восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложе-ния анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.
Виды резекций желудка
По объему вмешательства: экономные - удаление 1 / 3 – 1 / 2 объема желудка, обширные - удаление 2 / 3 объема желудка, субтотальные - уда-ление 4 / 5 объема желудка, тотальные - удаление 90 % объема желудка.
По иссекаемым отделам: дистальные резекции (удаление дисталь-ного отдела желудка), проксимальные резекции (удаление проксимального отдела желудка вместе с кардией), пилорэктомии, антрумэктомии, кардио-эктомии, фундэктомии.
При обширной резекции желудка уровень рассечения малой кривизны находится на 2,5–3 см дистальнее пищевода, у места вхождения в желудок 1-й ветви левой желудочной артерии; на большой кривизне линия прохо-дит к нижнему полюсу селезенки, на уровне отхождения 1-й короткой же-лудочной артерии, идущей к желудочной стенке в составе желудочно-селезеночной связки. При резекции 1 / 2 желудка рассечение малой кривиз-ны производят на уровне вхождения в желудок 2-й ветви левой желудоч-ной артерии; большую кривизну рассекают у места, где анастомозируют между собой обе желудочно-сальниковые артерии. Антрумэктомия по ло-маной линии позволяет уменьшить размеры удаляемой части органа при желудочной язве, расположенной высоко. В зависимости от метода вос-становления непрерывности ЖКТ все многообразие вариантов резекции желудка может быть представлено 2-мя типами:
операции резекции желудка, основанные на принципе восстановле-ния прямого гастродуоденального анастомоза по типу Бильрот-1;
операции резекции желудка, основанные на принципе создания га-строэнтероанастомоза с односторонним выключением 12-перстной кишки по типу Бильрот-2.
Мобилизация желудка
Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Мобили-зация желудка по большой кривизне осуществляется путём рассечения же-лудочно-ободочной связки. Начинают со средней трети большой кривизны в относительно бессосудистом месте между ветвями желудочно-сальниковых артерий. В проделанное отверстие вводят изогнутый зажим и пережимают лежащий рядом участок связки. Дистальнее от 1-го зажима накладывают 2-й и пережатую часть желудочно-ободочной связки рассе-кают. Так небольшими порциями вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхней трети желудка, освобождая бессосудистый уча-сток большой кривизны в проксимальном направлении. Особенно внима-тельным нужно быть при мобилизации привратниковой части желудка, т. к. в этой области непосредственно к желудочно-ободочной связке прилежит брыжейка поперечной ободочной кишки с питающими ее сосудами. У привратника отдельно перевязывают правые желудочно-сальниковые ар-терии и вену. Закончив мобилизацию большой кривизны, приступают к мобилизации малой кривизны желудка. Изогнутым зажимом, проведенным позади желудка, делают отверстие в бессосудистом месте малого сальника, а затем, захватывая отдельными участками малый сальник, рассекают его вверх и влево. При мобилизации малой кривизны желудка следует остере-гаться повреждения добавочной печеночной артерии, которая нередко от-ходит от левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) и направляется к левой доле печени. Основным моментом данного этапа считается перевяз-ка левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. После пересечения левой желудочной артерии желудок приобретает значитель-ную подвижность, оставаясь фиксированным только правой частью малого сальника с проходящими в ней ветвями правой желудочной артерии. Затем продолжают мобилизацию малой кривизны в области привратника, где пе-ревязывают и пересекают правые желудочные артерии и вену. Если резек-цию желудка предполагается выполнить по типу Бильрот-1, в ряде случаев необходима мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру.
Мобилизация 12-перстной кишки
Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободочной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви правой желудочно-сальниковой артерии и вены, идущие к начальной части 12-перстной кишки. Их пересекают между зажимами и перевязывают. Пере-сечение желудочно-ободочной связки производят обычно ниже желудоч-но-сальниковых артерий с перевязкой сальниковых ветвей этих артерий. Попе-речную ободочную кишку вместе с большим сальником опускают в брюшную полость и, оттянув желудок вверх, перевязывают несколько мелких ветвей у задней стенки 12-перстной кишки, идущих от желудочно-дуоденальной артерии.
Резекция желудка по типу Бильрот-1
После мобилизации желудка определяют дистальную границу отсече-ния желудка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене Мейо, проходящей в по-перечном направлении относительно оси желудка. На 12-перстную кишку ниже привратника накладывают кишечный жом. Раздавливающий жом на-кладывают выше привратника и скальпелем пересекают 12-перстную киш-ку по верхнему краю зажима. На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему 2 зажима. После этого желудок подводят к 12-перстной кишке и, отступив на 0,7–0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой 12-перстной кишки. Нити наложенных швов срезают, за исключением крайних, кото-рые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками. Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кри-визну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка на-кладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит че-рез все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. За-кончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и 12-перстной кишки под жомами. На задние губы анастомоза накладывают не-прерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на перед-ние губы. Поверх 1-го ряда швов на переднюю стенку анастомоза накла-дывают 2-й ряд серозно-мышечных швов. При этом следует уделять осо-бое внимание ушиванию анастомоза в верхнем углу на стыке 3-х швов, где целесообразно наложить несколько дополнительных швов. После наложе-ния анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-ободочной и печеночно-желудочной связках.
Прямой гастродуоденальный анастомоз. В зависимости от методики формирования соустья между культей желудка и 12-перстной кишкой ва-рианты типа Бильрот-1 могут быть разделены на 4 группы:
1. Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в конец:
У большой кривизны желудка;
У малой кривизны желудка;
С сужением просвета культи желудка.
2. Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в бок со всем про-светом желудка.
3. Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в конец.
4. Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в бок не получил рас-пространения из-за технической сложности.
Резекция желудка по Бильрот-1 в модификации Габерера
После резекции желудка просвет его культи суживают рядом гофри-рующих швов до окружности 12-перстной кишки, с культей которой и на-кладывают соустье по типу конец в конец.
Преимущества и недостатки. В функциональном отношении операция наиболее полноценна. Большим преимуществом операции по типу Бильрот-1 является то, что все вмешательство происходит над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Однако резекцию по типу Бильрот-1 в классическом виде производят редко, главным образом, из-за трудности мобилизации 12-перстной кишки и несоответствия просветов желудка и 12-перстной кишки.
Резекция желудка по типу Бильрот-2
Различия между резекцией по типу Бильрот-1 и Бильрот-2 заключаются:
в методике закрытия культи желудка;
в подшивании петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомии);
в способе расположения ее по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или позадиободочный гастроэнтероанастомозы).
Классический способ резекции желудка по типу Бильрот-2 имеет лишь историческое значение. В современной хирургии обычно используют его различные модификации.
Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделе желудка, отсутствие рубцовых изменений в 12-перстной кишке.
Классический способ резекции желудка по Бильрот-2 заключается в последующем наложении после резекции желудка гастроэнтероанастомоза по типу бок в бок.
Способ Гофмейстера-Финстерера - один из наиболее распростра-ненных методов операции. Суть операции заключается в резекции 2 / 3 – 3 / 4 же-лудка, ушивании просвета культи желудка по малой кривизне с погруже-нием ее в виде киля в просвет культи и наложением позадиободочного га-строэнтероанастомоза между короткой петлей приводящего отдела тощей кишки на расстоянии 4–6 см от связки Трейтца по типу конец в бок с оставшимся просветом желудка. При этом приводящую петлю фиксируют выше анастомоза на протяжении 2,5–3 см к вновь созданной малой кри-визне. Сформированная таким образом «шпора» препятствует забрасыва-нию желудочного содержимого в приводящую петлю. После того, как мо-билизован желудок и обработана культя 12-перстной кишки, приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого на желудок по ли-нии будущего пересечения накладывают 2 прямых желудочных жома. Один жом накладывают со стороны большой кривизны, а 2-й - со сторо-ны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудочный жом на удаляемую часть же-лудка. Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома и удаляет препарат.
Поскольку анастомоз по этой модификации накладывается только с частью (примерно 1 / 3) просвета культи желудка, то необходимо произвести ушивание остальной ее части, иными словами, необходимо сформировать новую малую кривизну культи желудка. Большинство хирургов ушивают культю 2-х- или 3-х-рядным швом. Первый шов накладывают вокруг же-лудочного жома так же, как и на культю 12-перстной кишки. Шов затяги-вают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противоположном направлении. Начиная с десерозиро-ванного участка, по малой кривизне накладывают 2-й ряд узловых сероз-но-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла. Нити последнего шва не срезают, а бе-рут на зажим, используя их как держалку. Закончив ушивание верхней части культи желудка, приступают к наложению собственно гастроэнте-роанастомоза. Для этого культю желудка за зажим Кохера поворачивают задней стенкой кпереди, а ранее подготовленную и проведенную через ок-но брыжейки поперечной ободочной кишки петлю тощей кишки подтяги-вают к культе желудка и располагают так, чтобы приводящий конец петли был направлен к малой кривизне, а отводящий - к большой кривизне же-лудка. Длина приводящей петли от 12-перстно-тощекишечного изгиба до начала анастомоза не должна превышать 8–10 см. Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узловыми шелковыми швами на протяжении 3–4 см выше шва-держалки, а отводящую - одним швом к большой кривизне. Вначале узловыми серозно-мышечными швами сшивают заднюю стенку желудка на всю ширину анастомоза до самой большой кривизны со свободным краем тощей кишки. Расстояние между швами 7–10 мм. Срезают все швы, кроме последнего (у большой кривиз-ны). Подшивать кишку к желудку необходимо так, чтобы линия анастомо-за проходила посредине свободного края петли кишки. В каждый шов за-хватывают не менее 5–6 мм серозной и мышечной оболочек кишки и же-лудка. Все концы нитей, за исключением держалок, срезают. После этого, отступив от линии швов на 6–8 мм и параллельно ей, вскрывают просвет кишки на длину, соответствующую просвету культи желудка. Содержимое кишки удаляют электроотсосом.
После этого на задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка. Длинной кетгутовой ни-тью, начиная от большой кривизны, сшивают задние стенки желудка и кишки обвивным непрерывным швом вплоть до верхнего угла анастомоза. Дойдя до угла анастомоза, последний стежок шва захлестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют шов Шмидена. При затягивании каждого стежка этого шва следят, чтобы сли-зистые оболочки желудка и кишки погружались внутрь анастомоза, помо-гая при этом пинцетом. Применяя этот прием, доходят почти до нижнего угла анастомоза и переходят на переднюю стенку, где начальную и конеч-ную нити непрерывного шва связывают и отсекают. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают 2-й ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. После этого подшивают приводя-щий отдел тощей кишки к линии швов малой кривизны, чтобы предотвра-тить забрасывание пищи в эту петлю и укрепить наиболее слабое место анастомоза. Для этого накладывают 2–3 шва, захватывающих серозно-мышечную оболочку обеих стенок желудка непосредственно у швов малой кривизны и приводящего отдела кишки. В случае необходимости анасто-моз укрепляют дополнительными узловыми швами в области большой кривизны. Проверяют проходимость анастомоза и подшивают его к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. Для этого поперечную ободочную кишку извлекают из брюшной полости, слегка подтягивают кверху и в окно ее брыжейки проводят анастомоз. Затем края брыжейки подшивают к стенке желудка выше анастомоза 4–5 узловыми швами с та-ким расчетом, чтобы между швами не оставалось больших щелей. Недос-таточная фиксация анастомоза может явиться причиной проникновения петель тонкой кишки в окно брыжейки с последующим их ущемлением.
Способ Райхель-Полиа применяют во избежание стенозирования вы-хода из культи желудка. Суть операции заключается в наложении позадио-бодочного гастроэнтероанастомоза между всем просветом культи желудка и короткой петлей тощей кишки (по типу конец в бок) на расстоянии 15 см от связки Трейтца.
Резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Спасокукоцкого
После резекции желудка 1/3 просвета культи со стороны малой кри-визны ушивают и на оставшиеся 2/3 культи накладывают анастомоз в бок петли тощей кишки.
Обработка культи 12-перстной кишки
Важным этапом резекции желудка является ушивание культи 12-перстной кишки. При расхождении операционных швов на долю культи 12-перстной кишки приходится 90 %, и только в 10 % случаев развивается несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза.
1. Способ Дуайена - накладывают раздавливающий зажим, кишку пере-вязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в кисетный шов.
2. Способ Шмидена - накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх - шов Ламбера.
3. Шов Мойнигена-Мушкатина - сквозной обвивной шов поверх за-жимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный шов.
Сегодня применяются современные методики в ходе проведения резекции желудка. Одной из самых известных техник является Бильрот. Существует два варианта проведения подобной операции. Они имеют определенные отличия. Тем, кто столкнулся с серьезными заболеваниями желудка, следует знать отличия Бильрот-1 и 2. Об особенностях этих методик пойдет речь далее.
Общее определение
Методики Бильрот-1 и 2 являются разновидностями резекции желудка. Это хирургическая операция, которая применяется при лечении серьезных заболеваний. В их число входят патологии желудка, а также двенадцатиперстной кишки. Методика подразумевает удаление части желудка. При этом восстанавливается целостность пищеварительного тракта. Для этого создается Это соединение тканей по определенной технологии.
Бильрот является достаточно серьезной операцией. Она стала первым успешным хирургическим вмешательством подобного типа. Ныне методика совершенствуется. Появляются иные способы успешного удаления части желудка. Однако Бильрот до сих пор активно применяется в клиниках с мировым именем. Особенно известны высоким качеством хирургические операции, проведенные по представленной методике в Израиле.
Стоит отметить, что способ резекции во многом зависит от места расположения патологического процесса. Также на это влияет вид заболевания. Чаще всего Бильрот-1 и 2 назначают при язве желудка или раке. Перед проведением операции оценивается размер иссекаемого участка. Далее принимается решение о способе проведения резекции.
Методика Бильрот является одной из самых часто применяемых в ходе выполнения резекции желудка. Между этими техниками существует ряд отличий. Они появились в разное время. Однако Бильрот-1, хоть и является первой в своем роде методикой, и сегодня довольно эффективна.
Историческая справка
Резекция желудка по Бильрот была впервые успешно проведена 29.01.1881. Автором и исполнителем этой методики является Теодор Бильрот. Это немецкий хирург, ученый, который смог восстановить проходимость ЖКТ, проведя анастомоз малой кривизны желудка с двенадцатиперстной кишкой. Операция была проведена женщине 43 лет, которая страдала раком стенозирующего типа. Патология развивалась в пилорическом отделе желудка.
В этом же году в ноябре по этой же методике была проведена первая успешная резекция при пептической язве привратника. Больной после такого хирургического вмешательства выжил. Эта методика получила название Бильрот-1. После первой операции сам немецкий хирург стал создавать соединение не в малой, а большой кривизне желудка.
Конечно, техника того времени не могла называться безупречной. В конце 19 - начале 20 века много неприятностей при использовании представленной методики доставляла хирургам гастродуоденальная линия швов. Часто они оказывались несостоятельными. За это время было оперировано 34 пациента по Бильрот-1. 50% больных умерли.
Чтобы снизить смертность из-за несостоятельности швов, в 1891 году было предложено ушивать конец желудка, создавая соединение с двенадцатиперстной кишкой и задней стенкой желудка. Чуть позже анастомоз начали создавать с передней стенкой желудка. Также было предложено мобилизовать двенадцатиперстную кишку (в 1903 году). Этот маневр придумал ученый, хирург Кохер.
В результате в 1898 году на конгрессе немецких хирургов было установлено 2 основных метода резекции желудка по Бильрот-1 и 2.
Особенности и преимущества Бильрот-1
Чтобы понять, чем отличается Бильрот-1 от Бильрот-2, нужно рассмотреть особенности проведения каждой из этих операций. Они применяются при разных заболеваниях желудка. Первая методика отличается циркулярным типом иссечения отделов ЖКТ, которые поражены патологией. Впоследствии при этой операции накладывается анастомоз. Он находится между двенадцатиперстной кишкой и оставшейся частью желудка и создается по принципу «кольцо в кольцо».
При этом анатомия пищевода остается неизменной. Сохранившаяся часть желудка выполняет резервуарную функцию. В ходе резекции желудка по Бильрот-1 исключается контакт слизистых оболочек кишки и желудка. Преимуществами этой методики являются:
- Анатомическая структура не меняется. Сохраняется работа ЖКТ и его пищеварительного тракта.
- Технически выполнить такое хирургическое вмешательство гораздо легче. В этом случае операция проводится в верхней части брюшины.
- По статистике демпинг-синдром (нарушение функции кишечника) после проведения представленного вмешательства встречается очень редко.
- Отсутствует синдром образования приводящих петель.
- Метод не приводит к последующему развитию грыж.
Стоит также отметить, что путь, который проходит пища после операции, становится укороченным, но при этом двенадцатиперстная кишка из него не исключается. Если удается оставить некоторую часть желудка, он сможет выполнять свою природную функцию - быть резервуаром для пищи.
Эта операция проводится довольно быстро. Последствия гораздо лучше переносятся организмом. Также исключается риск появления пептических язв в месте анастомоза.
Бильрот-1: недостатки
Операции по Бильрот-1 и 2 имеют и определенные недостатки. Их обязательно учитывают при выборе методики проведения хирургического вмешательства. При проведении операции по Бильрот-1 могут наблюдаться язвы двенадцатиперстной кишки.
При этом способе хирургического вмешательства не во всех случаях получается качественно мобилизовать кишку. Это необходимо для создания анастомоза без натяжения шва. Особенно часто подобная проблема возникает при наличии дуоденальных язв, которые пенетрируют в поджелудочную железу. Также выраженное рубцевание, сужение просвета прохода кишки может приводить к невозможности правильно мобилизовать двенадцатиперстную кишку. Такая же проблема возникает и при развитии язв в проксимальном отделе желудка.
Некоторые хирурги с большим энтузиазмом настаивают на выполнении резекция по Бильрот-1, даже если для ее проведения существует ряд неблагоприятных условий. Это значительно повышает вероятность развития несостоятельности швов. Поэтому в некоторых случаях требуется отказаться от операции по Бильрот-1. При наличии существенных трудностей лучше отдать предпочтение хирургическому вмешательству по второй методике.
Крайне важно, чтобы техника хирурга, который будет проводить операцию, была тщательно отточена, максимально отработана. Хоть Бильрот-1 считается более легкой, быстрой методикой, она выполняется исключительно по строгим показаниям. Решение о ее проведении принимается только при наличии определенных факторов и отсутствия определенных препятствий.
В некоторых случаях для проведения этой операции требуется мобилизовать не только двенадцатиперстную кишку, но и селезенку и культю кишечника. В этом случае удается создать шов без натяжения. Обширная мобилизация значительно усложняет операцию. Это неоправданно повышает риск при ее проведении.
Также стоит отметить, что резекция по методике Бильрот-1 не проводят в ходе лечения рака желудка.
Методика Бильрот-2
Рассматривая кратко Бильрот-1 и 2, стоит уделить внимание второй разновидности техники проведения резекции. В ходе проведения этой операции оставшуюся после иссечения часть желудка зашивают по методике наложения с заднего или переднего гастроэнтероанастомоза. Бильрот-2 имеет множество модификаций.
Анастомоз в этом случае накладывается по принципу «бок в бок». Оставшаяся часть органа подшивается к тощей кишке. Часто применяемыми модификациями Бильрот-2 являются методики закрытия культи желудка, подшивание его оставшейся части с тощей кишкой и т. д. Эта методика применяется в том случае. Если есть противопоказания к проведению Бильрот-1.
Стоит отметить что Бильрот-2 назначают при язвах и раке желудка, прочих болезнях органа. В этом случае проводится резекция органа в объеме, который обозначен состоянием желудка, типом заболевания. Пришивается орган после иссечения особым способом. При некоторых диагнозах эта операция является единственным выходом. Бильрот-2 позволяет сделать ЖКТ проходимым.
Бильрот-2: положительные и отрицательные стороны
Резекция по Бильрот-1 и 2 имеет ряд положительных и отрицательных качеств. У второй методики выделяется ряд преимуществ. При выполнении Бильрот-2 возможно провести обширную резекцию без натяжения гастроеюнальных швов. Если у пациента диагностирована язва двенадцатиперстной кишки, при проведении операции по это методике возникновение пептической язвы на месте соединения случается гораздо реже.
Также при обнаружении у пациента дуоденальной язвы, которая сопровождается наличием грубых патологических дефектов в двенадцатиперстной кишке, провести ушивание культи органа гораздо проще, чем создать анастомоз с желудком.
При обнаружении у пациента дуоденальной язвы, которая не подлежит резекции, восстановить проходимость ЖКТ становится возможным только при помощи Бильрот-2. Это основные преимущества представленного метода.
Недостатками же методики является следующее:
- увеличение риска развития демпинг-синдрома;
- проведение операции сопровождается сложностями, требует больше времени;
- возникает вероятность возникновения ;
- в некоторых случаях после Бильрот-2 возникает внутренняя грыжа.
Однако эта методика имеет место быть. Бильрот-2 порой является единственно возможным решением при развитии определенных патологий. Поэтому врачи тщательно изучают особенности протекания болезни прежде, чем назначить тот или иной тип операции.
Отличия методик
Следует отметить, что техники Бильрот-1 и 2 значительно отличается. Место соединения в первом случае называется «кольцо в кольца». При Бильрот-2 анастомоз имеет вид «бок в бок». Соответственно из-за подобного вмешательства в обоих случаях могут развиваться осложнения. Однако в обоих случаях они не похожи.
Стоит отметить, что степень выражения демпинг-синдрома при Бильрот-2 более выражена. Также отличается и работа самого желудка и всего ЖКТ после проведения этих операций. При Бильрот-1 сохраняется проходимость кишечного тракта. Однако эта операция не проводится при раке желудка, обширных язвах и грубых изменениях тканей желудка. В этих случаях показана методика Бильрот-2.
Показаниями к проведению Бильрот-1 являются следующие состояния:
- Пептические язвы желудка. Это наименее спорное показание. В этом случае хороший результат дает резекция 50-70% желудка. В этом случае не требуется дополнение в виде стволовой ваготомии. Исключением является только операция при препилорических язвах и патологиях в области превратника в случае наличия повышенной секреции желудка.
- Язвы двенадцатиперстной кишки резекция 50-70% желудка показана, но только при использовании стволовой ваготомии.
Показаниями к проведению Бильрот-2 могут стать язвы желудка, которые имеют практически любую локализацию. Если иссекается половина желудка, применяется стволовая ваготомия.
Также при раке желудка единственным возможным вариантом иссечения пораженной ткани является Бильрот-2. Это объясняется возможностью выполнить обширную резекцию не только желудка, но и региональных лимфоузлов, двенадцатиперстной кишки. В этом случае возникновение непроходимости анастомоза менее вероятно, чем в случае применения первой техники.
Модификации первой методики
Отличия Бильрот-1 и 2 существенны. У этих методик существуют современные модификации. У второй методики их больше. При Бильрот-1 модификации отличаются только способом создания анастомоза. Дело в том, что размер диаметров, которые соединяются между собой, разный. Это приводит к возникновению ряда трудностей. Только при очень ограниченной резекции в пилорическом отделе желудка, которая проводится по методике Пеана, можно соединить его с двенадцатиперстной кишкой «конец в конец» без предварительного ушивания или сужения.
Одной из основных модификаций Бильрот-1 является техника Габерера. Она позволяет устранить несоответствие диаметров органов после резекции без ушивания части просвета культи желудка. В этом случае накладывается гофрирующий шов. После этого можно наложить анастомоз «конец в конец». Метод Габерера сегодня значительно доработан. Ранее он часто приводил к сужению анастомоза и его непроходимости.
Существуют и другие способы сужения просвета. Они отличаются от метода Габерера способом создания гофрирующих швов.
Модификации второй методики
В ходе операции Бильрот-2 применяется множество модификаций. Основной из них является методика, предложенная Гофмейстером-Финстерером. Суть ее заключается в следующем. Часть желудка после иссечения поврежденных тканей соединяется по принципу «конец в бок». В этом случае ширина анастомоза должна быть 1/3 от общего просвета культи желудка.
Соединение при этом фиксируется в искусственно созданном просвете поперечно. Приводящая петля тощей кишки в этом случае подшивается двумя или тремя швами. Они выполняются по типу узелков в культе. Такая особенность позволяет предупредить попадание пищи в урезанный участок ЖКТ.
Другие усовершенствования резекции
Рассмотрев отличия Бильрот-1 и 2, следует отметить, что хоть существует большая разница между этими методиками, они значительно совершенствовались с момента их открытия. Поэтому сегодня процедура резекции проводится с меньшим риском для пациента. В конкретных условиях применяются те или иные приемы.
Так, хирурги могут провести дистальное иссечение больного участка органа с формированием искусственного пилорического сфинктера. В некоторых случаях помимо этого проводится установка инвагинационного клапана. Он формируется из тканей слизистой оболочки.
Резекция может проводиться с созданием пилорического жома, типа. У входа в двенадцатиперстную кишку может формироваться искусственный клапан. При этом пилорический сфинктер сохраняется.
Иногда дистальная резекция может быть субтотальной. В этом случае проводится еюногастропластика первичного типа. Некоторым пациентам показана субтотальная, полная резекция желудка. В этом случае формируется на отводящем участке тощей кишки инвагинационный клапан.
Если пациенту показана резекция проксимального типа, устанавливается эзофагогастроанастомоз и инвагинационный клапан. Существующие методики позволяют максимально точно выполнить резекцию больного участка органа. При этом риск развития осложнений будет минимальным.
Рассмотрев отличия Бильрот-1 и 2, можно понять основные принципы подобных хирургических вмешательств. Оба метода были значительно усовершенствованы. Сегодня они применяются в модифицированном виде.
(Методика проведения операции)
2. Ревизия органов брюшной полости. Сестра подает в руки хирурга салфетку для фиксации желудка, ассистенту - печеночное зеркало. По заведенным зеркалам в брюшную полость вводят большие тампоны, зеркала перемещает из под тампонов поверх них и отстраняют зеркалами окружающие ткани.
3. Мобилизация желудка. Цель этого этапа операции - обеспечение подвижности желудка за счет пересечения фиксирующих его тканей. Для отделения желудка по большой кривизне сестра подает хирургу остроконечный зажим, которым в желудочно-ободочной связке проделывают два отверстия. Затем она подает кровоостанавливающие зажимы: один хирургу и другой ассистенту, которые накладывают эти зажимы на образовавшуюся прядь связки . (Смотрите рисунок)
В этой последовательности все работают до тех пор, пока у сестры не останется 2-4 зажима, о чем она должна своевременно предупредить хирурга. После этого начинают лигирование. Для лигирования остающейся в организме части желудочно-ободочной связки сестра подает крепкие кетгутовые № 6 нити. Как правило, связка содержит жировую ткань, нити скользят при завязывании, поэтому они должны быть достаточной длины (25-30 см). На уходящую вместе с желудком часть накладывают шелковые №6 лигатуры. После освобождения всех зажимов мобилизацию продолжают в том же порядке, что и ранее. При манипуляциях вблизи двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы хирургу могут потребоваться тонкие зажимы типа «Москит» в количестве 2-4 шт. и крепкие тонкие № 2 шелковые лигатуры длиной 20-25 см.
После освобождения всей большой кривизны сестра подает длинный изогнутый зажим, с помощью которого хирург проделывает отверстие в малом сальнике и проводит марлевую тесемку или резиновую трубку, заранее заготовленную сестрой, вокруг желудка. На концы этой трубки или тесемки хирург накладывает зажим и передает его второму ассистенту для удерживания желудка в приподнятом положении. Хирург заканчивает мобилизацию в области двенадцатиперстной кишки. Инструменты подают в той же последовательности: зажим для разделения тканей, два зажима для пережатия полученной порции, ножницы для ее пересечения и две лигатуры соответствующего калибра (в каждом конкретном случае хирург обычно называет, что ему нужно).
Перед пересечением двенадцатиперстной кишки сестра подает хирургу два крепких зажима, которые тот накладывает на кишку. Раздавливающий зажим (или малый жом Пайра) накладывают ближе к привратнику. Для изоляции прилежащих тканей сестра подает две средних салфетки, которые хирург с помощником укладывают в окружности пережатой двенадцатиперстной кишки, готовит скальпель, палочку с йодом и по требованию хирурга подает ему скальпель, помощнику - палочку с йодом.
Хирург пересекает двенадцатиперстную кишку между зажимами (смотрите рисунок), помощник отворачивает желудок вверх и закрывает пересеченную поверхность сначала средней, затем заматывает большой салфеткой вокруг зажима и, наконец, фиксирует все это длинной шелковой № 8 лигатурой. Операционная сестра без напоминаний должна быстро подать нужные для закрытия грязной поверхности материалы. Загрязненный скальпель откладывают в сторону на специальную салфетку: он понадобится для пересечения желудка.
После этого хирург приступает к обработке культи двенадцатиперстной кишки. В типичном случае следует подать на круглой кишечной игле нить из кетгута №4. Хирург накладывает непрерывный обвивной шов вокруг зажима. После наложения этого шва зажим снимают, нить затягивают, завязывают и, не срезая ее концов, накладывают второй ряд узловых шелковых швов №4 на той же игле. Перед наложением последних швов второго ряда концы кетгутовой нити срезают. Иногда хирург сочтет нужным наложить третий ряд швов - также узловых из шелка №2. После ушивания просвета двенадцатиперстной кишки моют руки, меняют салфетки и инструменты.
В технически сложных случаях культю двенадцатиперстной кишки ушивают атипично, и сестра выполняет указания хирурга. В любом случае она должна помнить, что обработка культи двенадцатиперстной кишки - один из ответственных моментов операции, и тщательно проверить крепость шовного материала и исправность инструментов, прежде чем подать их хирургу.
5. Перевязка левой желудочной артерии. Не менее ответ ственным этапом является перевязка крупного сосуда, подходящего к малой кривизне желудка сверху и сзади - левой желудочной артерии. При соскальзывании лигатуры или неисправности кровоостанавливающего зажима возникает сильное артериальное кровотечение, которое чрезвычайно сложно остановить. Сестра должна быть на данном этапе предельно внимательной, иметь наготове длинные кровоостанавливающие зажимы и электроотсос.
Мобилизовав желудок по малой кривизне, хирург скальпелем надсекает передний листок малого сальника, проходит зажимом под контролем пальца через всю толщу сальника и готовится к пережатию артерии. По его указанию сестра подает два крепких, круто изогнутых зажима - многие для этой цели успешно используют зажимы Федорова для почечной ножки. Левую желудочную артерию вместе с окружающей клетчаткой пересекают между зажимами. Сестра тотчас подает еще один зажим, который накладывают на видимый центральный конец пересеченного сосуда. Для перевязки используют длинную (30-40 см) лигатуру из шелка №6. После завязывания концы ее отсекают ножницами и артерию перевязывают второй раз под наложенным на сосуд зажимом. Здесь используют шелк №4. Остающуюся на желудке часть лигируют шелком №6.
6. Подготовка петли тонкой кишки к наложению анастомоза с желудком.
7. Отсечение желудка, обработка малой кривизны.
Хирург накладывает швы-держалки, для чего ему подают две длинные шелковые №2 нити на круглой игле. Держалки берут на зажимы. После этого на линию резекции накладывают жом Пайра и два крепких зажима Кохера. Производят изоляцию салфетками, желудок отсекают скальпелем по верхнему краю жома Пайра (смотрите рисунок )
и выбрасывают вместе с наложенными на него инструментами и скальпелем.
Культю обрабатывают йодом и со стороны малой кривизны на расстояние, равное ширине будущего анастомоза, непрерывной кетгутовой нитью №4 на круглой игле накладывают шов. Некоторые хирурги предпочитают шить не изогнутой иглой на иглодержателе, а прямой иглой, держа ее пальцами. После наложения непрерывного кетгутового шва концы завязанной нити срезают, жом Пайра снимают и накладывают второй ряд узловых шелковых швов №2. Нити трех-четырех швов, ближних к месту будущего анастомоза, могут быть использованы для фиксации приводящей петли кишки, поэтому их не срезают, а берут на зажим.
8.
Первым моментом данного этапа операции является наложение узловых швов из шелка №2 на заднюю губу анастомоза еще без вскрытия просвета желудка и кишки (смотрите рисунок). После наложения этого ряда швов, фиксирующих заднюю стенку культи желудка к выбранному для анастомоза месту тонкой кишки, сестра подает хирургу ножницы для отсечения всех нитей, кроме крайних, и скальпель для отсечения культи желудка между линией швов и зажимом, оставшимся на культе со стороны большой кривизны.
Параллельно линии наложенных швов вскрывают просвет тонкой кишки. На круглой кишечной игле сестра подает длинную (40-50 см) нить из кетгута №2 для наложения непрерывного шва сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки анастомоза. Для осушения линии шва ассистенту подают анатомический пинцет и маленькие шарики. После связывания и отсечения концов кетгутовой нити обрабатывают перчатки, меняют салфетки и инструменты. Хирург приступает к наложению второго ряда швов на переднюю стенку анастомоза (нити из шелка №2 длиной 16-20 см).
Наложение анастомоза заканчивают фиксацией приводящей петли тонкой кишки выше анастомоза к 3-4 швам, наложенным ранее на желудок с целью ушивания малой кривизны. Сестра подает хирургу иглодержатель с незаряженной иглой; нити, взятые на зажим, последовательно вдевают в иглу и подшивают кишку к культе желудка.
9. Заключительный этап операции. После наложения анастомоза хирург фиксирует культю желудка к краям окна в брыжейке поперечной ободочной кишки тремя-четырьмя узловыми швами из шелка №2. Сестра тщательно подсчитывает инструменты и использованный материал. Отсекают все держалки, проверяют еще раз состояние культи двенадцатиперстной кишки (при этом могут понадобиться брюшные зеркала), извлекают тампоны из брюшной полости, проверяют гемостаз и осушают брюшную полость.
10. Ушивание раны передней брюшной стенки.
Загрузка...