Дисциплина: Медицина
Тип работы: Курсовая
Тема: Иммуностимулирующая терапия
Интерес к иммуностимулирующей терапии, имеющей длительную историю, резко возрос в последние годы и связан с проблемами инфекционной патологии и онкологии.
Специфическое лечение и профилактика, основанная на вакцинации, действенны при ограниченном числе инфекций. При таких инфекциях, как кишечные и грипп, эффективность вакцинации
остается недостаточной. Высокий процент смешанных инфекций, полиэтиологичность многих делают создание специфических препаратов для иммунизации против каждого из возможных возбудителей
не реальным. Введение сывороток или иммунных лимфоцитов оказывается эффективным только на ранних этапах инфекционного процесса. Кроме того, сами вакцины в определенные фазы
иммунизации способны подавлять сопротивляемость организма к инфекциям. Также известно, что в связи с быстрым увеличением числа возбудителей, обладающих множественной устойчивостью к
антимикробным средствам, с высокой частотой ассоциированных инфекций, резким повышением иммунизации способны подавлять сопротивляемость организма к L-формам бактерий и значительным
количеством серьезных осложнений эффективная антибиотикотерапия становится все более сложной.
Течение инфекционного процесса осложняется, а трудности терапии существенно усугубляются при поражении иммунной системы и механизмов неспецифической защиты. Эти нарушения могут
быть генетически обусловлены или же возникают вторично под влиянием разнообразных факторов. Все это делает актуальной проблему иммуностимулирующей терапии.
С широким введением асептики, обеспечивающей предупреждение занесения микроорганизмов в операционную рану, началась научно обоснованная профилактика инфекций в хирургии.
Прошло всего восемьдесят шесть лет, а учение об инфекции в хирургии проделало большой и сложный путь. Открытие и широкое применение антибиотиков обеспечили надежную профилактику
нагноений операционных ран.
Клиническая иммунология - молодой раздел медицинской науки, но уже первые результаты ее применения в профилактике и лечении открывают широкие перспективы. Пределы возможностей
клинической иммунологии полностью предвидеть пока трудно, но уже сейчас с уверенностью можно сказать - в этом новом разделе науки врачи приобретают могучего союзника в профилактике и
лечении инфекций.
1. Механизмы иммунологической защиты организма
Начало развития иммунологии относится к концу XVIII века и связано с именем Э. Дженнера, впервые применившего на основании лишь практических наблюдений впоследствии обоснованный
теоретически метод вакцинации против натуральной оспы.
Открытый Э. Дженнером факт лег в основу дальнейших экспериментов Л. Пастера, завершившихся формулировкой принципа профилактики от инфекционных заболеваний - принцип иммунизации
ослабленными или убитыми возбудителями.
Развитие иммунологии долгое время происходило в рамках микробиологической науки и касалось лишь изучения невосприимчивости организма к инфекционным агентам. На этом пути были
достигнуты большие успехи в раскрытии этиологии ряда инфекционных заболеваний. Практическим достижением явилась разработка методов диагностики, профилактики и лечения инфекционных
заболеваний в основном путем создания различного рода вакцин и сывороток. Многочисленные попытки выяснения механизмов, обусловливающих устойчивость организма против возбудителя,
увенчались созданием двух теорий иммунитета - фагоцитарной, сформулированной в 1887году
П.Эрлихом.
Начало XX века - время возникновения другой ветви иммунологической науки - иммунологии неинфекционной. Как отправной точкой для развития инфекционной иммунологии явились
наблюдения Э. Дженнера, так для неинфекционной - обнаружение Ж. Борде и Н. Чистовичем факта выработки антител в организме животного в ответ на введение не только микроорганизмов, а
вообще чужеродных агентов. Свое утверждение и развитие неинфекционная иммунология получила в созданном И. И. Мечниковым в 1900г. учении о цитотоксинах - антителах против
определенных тканей организма, в открытии К.году антигенов человеческих эритроцитов.
Результаты работ П. Медавара (1946) расширили рамки и привлекли пристальное внимание к неинфекционной иммунологии, объяснив, что в основе процесса отторжения чужеродных тканей
организмом лежат тоже иммунологические механизмы. И именно дальнейшее расширение исследований в области трансплантационного иммунитета привлекло к открытию в 1953 году явления
иммунологической толерантности - неотвечаемости организма на введенную чужеродную ткань.
Таким образом, даже краткий экскурс в историю развития иммунологии позволяет оценить роль этой науки в решении ряда медицинских и биологических проблем. Инфекционная иммунология
- прародительница общей иммунологии - стала в настоящее время только ее ветвью.
Стало очевидным, что организм очень точно различает ”свое” и “чужое”, а в основе реакций, возникающих в нем в ответ на введение чужеродных агентов (вне зависимости от их
природы), лежат одни и те же механизмы. Изучение совокупности процессов и механизмов, направленных на сохранение постоянства внутренней среды организма от инфекций и других чужеродных
агентов - иммунитета, лежит в основе иммунологической науки (В. Д. Тимаков, 1973 г.).
Вторая половина ХХ века ознаменовалась бурным развитием иммунологии. Именно в эти годы была создана селекционно-клональная теория иммунитета, вскрыты закономерности
функционирования различных звеньев лимфоидной системы как единой и целостной системы иммунитета. Одним из важнейших достижений последних лет явилось открытие двух независимых
эффекторных механизмов в специфическом иммунном ответе. Один из них связан с так называемыми В-лимфоцитами, осуществляющими гуморальный ответ (синтез иммуноглобулинов), другой - с
системой Т-лимфоцитов (тимусзависимых клеток), следствием деятельности которых является клеточный ответ (накопление сенсибилизированных лимфоцитов). Особенно важным является получение
доказательств существования взаимодействия этих двух видов лимфоцитов в иммунном ответе.
Результаты исследований позволяют утверждать, что иммунологическая система - важное звено в сложном механизме адаптации человеческого организма, а его действие в первую очередь
направленно на сохранение антигенного гомеостаза, нарушение которого может быть обусловленно проникновение в организм чужеродных антигенов (инфекция, трансплантация) или
спонтанной мутации.
Система комплемента,
опсонины
Иммуноглобулины
Лимфоциты
Кожные барьеры
Полинуклеары
Макрофаги
Гистиоциты
Неспецифи-
ческий
Специфи-
ческий
Специфи-
ческий
Неспцифи-
ческий
Гуморальный
иммунитет
Клеточный
иммунитет
Иммунологи-
ческая защита
Nezelof представил себе схему механизмов, осуществляющих иммунологическую защиту следующим образом:
Но, как показали исследования последних лет, деление иммунитета на гумморальный и клеточный весьма условно. Дейтсвительно, влияние антигена на лимфоцит и ретикулярную клетку
осуществляется с помощью микро- и макрофагов, перерабатывающих иммунологическую информацию. В то же время реакция фагоцитоза, как правило, участвуют гу...
Выделяют препараты животного, микробного, дрожжевого и синтетического происхождения, обладающие специфической способностью стимулировать иммунные процессы и активировать иммунокомпетентные клетки.
Усиление общей сопротивляемости организма может в той или другой степени происходить под влиянием ряда стимулирующих и тонизирующих средств (Кофеин, Элеутерококк, Женьшень, Родиола розовая, Пантокрин, мед и др.), витаминов А и С, Метилурацил, Пентоксил и биогенные стимуляторы (Алоэ, ФиБС и др.).
Широко применяют естественные интерфероны, для создания не специфической защиты от вирусных инфекций, и препараты, получаемые из вилочковой железы (Тималин, Тимостимулин, Т-активин, Тимоптин, Вилозен), костного мозга (В-активин), и их аналоги, полученные искусственны путем (Тимоген, Левамизол, Натрия нуклеинат, Метилурацил, Пентоксил; Продигиозан; Рибомунил)
Способность этих препаратов повышать резистентность организма и ускорять процессы регенерации послужила основанием для широкого применения их в комплексной терапии вялотекущих процессов при инфекционных и других заболеваниях.
Дезинтоксикационная терапия
Среди препаратов патогенетической терапии на первом месте стоят препараты дезинтоксикацинного ряда, корригирующие гемодинамику и сорбирующие яды:
А. Парентеральные сорбенты (коллоиды): Полидез; Полиглюкин; Реополиклюкин; Желатиноль; Альвезин; Реоман; Рефортан; Стабизол и т. д.). При применении парентеральных препаратов нужно учитывать их молекулярный вес. При весе 30 – 60 тысяч препараты оказывают гемодинамическое действие, при весе менее 30 тысяч – дезинтоксикационное
Б. Оральные сорбенты; Активированный уголь; Энтеродез; Полифепан; Имодиум и др.
В. Кристаллоиды: Раствор Рингера; Трисоль; Трисомин; Оралит; Глюкосолан; Цитроглюкосолан; Регидрон: Глюкоза 5% и т.д.
При приёме коллоидов и кристаллоидов необходимо соблюдать пропорцию 1:3 в сутки (1 часть коллоидов и 3 части кристаллоидов)
Г. Глюкокортикоиды : Преднизолон; Дексаметазон; Гидрокортизон; Кортизон и др.
Регидротационная терапия
При многих инфекционных заболеваниях, особенно кишечных инфекциях, происходит потеря большого количества жидкости и солей. Поэтому часто приходится проводить коррекцию водно-солевого баланса
Всю регидратацию проводят в два этапа:
А. Первичная регидратация
Расчет проводят с учетом обезвоживания организма, который находят по потери веса больного.
1. Легкая степень обезвоживания (потеря веса до 3%) – вводят 40-60 миллитров на 1 кг веса в течение 4-6 часов.
2. Средняя степень обезвоживания (потеря веса до 6%) – вводят 70-90 миллилитров на кг веса в течение 4-6 часов.
3. Тяжелая степень обезвоживания (потеря веса до 9%) - - вводят 90-120 мл. на 1 кг веса в течение 4-6 часов.
4. Очень тяжелая обезвоживания (потеря веса более 9%) – вводят более 120 мл. в течении 4-6 часов.
При легких формах обезвоживания обычно ограничиваются оральной дегидратацией глюкозо-солевыми растворами (Регидрон; Глюкосолан; Цитроглюкосолан и др.).
При более тяжелых формах обезвоживания, регидратационную терапию проводят парентерально кристаллоидами (Дисоль; Трисоль; Трисомин; Кватрасоль; р. Рингера и т.д.).
Б. Поддерживающая регидратация .
Вторичная поддерживающая регидратация проводится в дальнейшем весь период потери жидкости и электролитов во время рвоты и диареи, с 10% добавкой.
Противовоспалительная терапия
А. Нестероидные противовоспалительные препараты.
· Препараты, обладающие выраженным противовоспалительным и анальгезирующим эффектом: По убывающей силе действия – Бутадион; Индометацин; Клинорил; Толектин; Кеторолак; Диклофенак; Фенклофенак и Аклофенак; Бруфен и другие.
· Препараты, обладающие выраженным жаропонижающим эффектом: Парацетамол; Бруфен; Напросин; Кетопрофен; Сургам.
Б. Стероидные противовоспалительные препараты.
· Естественные глюкокортикоиды – Кортизон; Кортизон; Гидрокортизон:
· Синтетические аналоги глюкокортикоидов – Преднизолон; Метилпреднизолон; Триамцинолон; Дексаметазон; Бетаметазон:
В. Антигистаминные средства
1 поколение – Димедрол; Пипольфен; Супрастин; Диазолин; Тавегил; Фенкарол:
2 поколение – Кларитин; Бронал; Гисманал; Семпрекс; Зиртек; Ливостин; Аллергодил; Кестин:
В практической медицине чаще применяют комбинированные препараты (НПВС + антигистаминные средства + витамин С). Могут быть и другие комбинации – Панадеин; Антигриппин; Антиангин; Клариназе; Эффералган; Колдакт; Колдрекс и другие.
Противоотечная терапия
При инфекционных болезнях противоотечная терапия применяется не часто и обычно ее прием связан с отеком – набуханием головного мозга (гипертензионный синдром) при нейротоксикозе и инфекционно-токсической энцефалопатии. Чаще используют парентеральные мочегонные препараты (Лазикс, Фуросемид, Маннит, и др.), в сочетании с гипертоническими растворами (40% раствор глюкозы, 25-50% раствор магния сульфата, 10% растворы хлористого натрия и кальция).
Е.М. ОВСЯННИКОВА, д.м.н., Т.Ю. СТОЙКО, М.Б. ШАБАТ, поликлиника ОАО «Газпром», педиатрическое отделение №1, Москва Н.А. КОРОВИНА, д.м.н., профессор, кафедра педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
ЧАСТЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) сопровождаются высоким риском развития осложнений и занимают значительный удельный вес в структуре заболеваемости детей. Осложнения ОРВИ, как правило, вызваны бактериальной этиологией. Лечение должно быть комплексным и включать эти-отропную, симптоматическую и иммуномодулирующую терапию. Роль иммуномодулирующей терапии важна как в остром периоде заболевания, так и в периоде реконвалесценции острых респираторных заболеваний.
Ключевые слова:
острые респираторные заболевания осложнения
иммуномодулирующая терапия
На протяжении последних десятилетий наблюдается рост заболеваемости детей в целом . Этому способствуют неблагоприятное анте- и постнатальное развитие ребенка (недоношенность, морфофункциональ-ная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание), все это приводит к различным транзиторным или стойким дефектам иммунной системы, что определяет высокую восприимчивость детей острым респираторным заболеваниям и способствуют формированию острой и хронической бронхолегочной патологии с раннего возраста. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) сопровождаются высоким риском развития осложнений и занимают значительный удельный вес в структуре смертности детей первых трех лет жизни .
Частые и длительные эпизоды ОРВИ обуславливают выделение группы часто болеющих детей (ЧБД), которая составляет от 14 до 80% детской популяции. Очаги хронической инфекции носоглотки и полости рта сопровождаются дальнейшим снижением местного иммунитета и также способствуют повышению восприимчивости детей к различным инфекциям .
Респираторные заболевания достигают 80% в структуре детских инфекционных заболеваний, среди которых значительное место занимают заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты и пневмонии .
Осложнения ОРВИ, возникающие после вирусной инфекции, как правило, бактериальной этиологии. Чаще всего это поражение верхних дыхательных путей:
■ Острый синусит обычно является осложнением ОРВИ и встречается с частотой 5-10%.
■ Острый средний отит как осложнение ОРВИ встречается в 80%.
■ Острый фарингит бактериальной этиологии встречается в 15-30% и вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А.
■ Как осложнения ОРВИ встречаются орбитальные осложнения синусита (флегмоны орбиты, периостит и др.) и внутричерепные осложнения (абсцесс головного мозга, синус-тромбоз).
Для вирусной инфекции в большинстве случаев характерна клиника острого простого бронхита. Как осложнение вирусной инфекции может быть острый бронхит бактериальной или внутриклеточной этиологии. Частота острого бронхита составляет до 80%.
Увеличение заболеваемости острыми бронхитами приходится на весенне-осенний период, когда повышается уровень заболеваемости ОРВИ. Наибольшее значение в этиологии бронхитов имеют вирусы и вирусно-бактери-альные ассоциации. В качестве самостоятельного этиологического фактора могут выступать бактерии, внутриклеточные возбудители и грибы .
Этиология бронхита представляет клинический интерес, т. к. каждый возбудитель оказывает свое повреждающее воздействие на слизистую оболочку трахеи и бронхов, тем самым определяя тяжесть и течение заболевания. Что касается бактериальной этиологии бронхитов, то на долю Haemophilus influenzae приходится от 45,9 до 48,7%, на Streptococcus pneumoniae от 16,5 до 25,5%, на Moraxella catarralis от 13,4 до 14,2% .
Острые респираторные вирусные инфекции сопровождаются высоким риском развития осложнений и занимают значительный удельный вес в структуре смертности детей первых трех лет жизни
В качестве самостоятельного этиологического фактора могут выступать также внутриклеточные возбудители и грибы . Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОРЗ у детей являются Str. pneumoniae, Haemophylus influenzae, Str. pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrha-lis . В последние годы все чаще в качестве возбудителей ОРЗ выступают микоплазмы, уреаплазмы, хлами-дии .
Возможна также смешанная вирусно-бактериальная инфекция (до 25% случаев) . У детей в возрасте до 3 лет этиология респираторных инфекций нередко связа-
на с несколькими возбудителями. Одним из важных компонентов патогенного воздействия респираторных вирусов является ухудшение мукоцилиарного клиренса, который облегчает продвижение бактерий в нижние отделы дыхательных путей. Одновременно с подавлением фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов происходит блокада внутриклеточных бактерицидных процессов . В результате этого создаются хорошие условия для присоединения бактериальной инфекции и формирования вирусно-бактериальных ассоциаций. Чаще всего при ОРВИ выявляется инфицирование Mycoplasma pneumonia.
В основном патогенные микроорганизмы проникают в организм через верхние дыхательные пути. Но респираторный тракт имеет систему защиты, которая препятствует фиксации микроорганизмов на слизистой, их размножению и повреждению эпителия дыхательных путей. Верхние дыхательные пути имеют мукоцилиарную и иммунную системы защиты. Мукоцилиарная защита осуществляется благодаря движению ресничек респираторного эпителия, которое обеспечивает удаление секрета вместе с микроорганизмами, проникшими в дыхательные пути. В состав секрета, кроме того, входят вещества, препятствующие адгезии бактерий и вирусов . Если микроорганизмам удается преодолеть мукоцилиарный барьер и закрепиться на слизистой дыхательных путей, в процесс защиты включаются иммунные механизмы. Главными иммунными факторами защиты являются фагоцитирующие нейтрофилы и Ig AS, препятствующие фиксации и размножению возбудителей . Инфекционный процесс в легких развивается, с одной стороны, в результате несостоятельности защитной системы, с другой стороны, ряд возбудителей обладают тропностью к эпителию респираторного тракта и оказывают на него сильное повреждающее действие.
Таким образом, патогенное воздействие возбудителей и недостаточная система защиты респираторного тракта приводят к развитию воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, которое проявляется гиперпродукцией слизи, слущиванием поверхностных слоев эпителия и в конечном счете приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта, что создает условия для скопления в дыхательных путях вязкой и густой слизи. При гиперрепродукции слизи нарушается местный иммунный ответ, что способствует дальнейшей реализации воспалительного процесса и нарушению муко-цилиарного транспорта.
Диагностика при поражении респираторного тракта
■ Анамнез жизни, прививочный анамнез, анамнез заболевания.
■ Лабораторные исследования позволяют подтвердить предполагаемый диагноз бактериальной инфекции. Различают клинические, бактериологические, иммунологические и серологические методы исследования .
■ Консультация пульмонолога, аллерголога.
Из бактериологических методов наибольшее значение имеет культуральный метод, который заключается в заражении определенных клеток материалом, получен-
ным от больных. Чувствительность и специфичность метода 100%-тна, но высокая трудоемкость и себестоимость не позволяет использовать его широко.
Для определения антигенов указанных возбудителей используется иммуноферментный анализ и метод прямой иммунофлюоресценции.
К молекулярно-биологическим методам относится полимеразная цепная реакция, основанная на выявлении ДНК (РНК). Чувствительность и специфичность составляют 70%. Высокая себестоимость ограничивает широкое использование данного метода.
Этиология бронхита представляет клинический интерес, т. к. каждый возбудитель оказывает свое повреждающее воздействие на слизистую оболочку трахеи и бронхов, тем самым определяя тяжесть и течение заболевания
Наиболее широко используется серологический метод диагностики, основанный на определении антител классов А, С, М с помощью иммуноферментного, иммунофлюоресцентного анализа и реакции связывания комплемента .
Лабораторные данные не всегда при первом исследовании дают ожидаемый результат. По-прежнему остается важным анализ клинических данных в совокупности с динамикой лабораторных показателей. Приоритетными все-таки считаются клинические и инструментальные методы исследования, динамика которых позволяет не только определять степень активности инфекционного процесса, но и оценивать эффективность терапии.
В литературе встречаются указания на наличие инфицирования при различных заболеваниях. По данным Савенковой М.С., при крупе каждый шестой ребенок был инфицирован различными видами хламидий, высокая степень инфицированности была выявлена у больных бронхитом (17,4%), бронхиальной астмой (27,7%).
Нередко внутриклеточные возбудители сочетаются с бактериальной флорой или вирусной инфекцией . В данном случае клиническая картина может иметь свои особенности. И решение вопроса о необходимости эти-отропной терапии должно решаться только по совокупности клиники и результатов лабораторного обследования.
Для определения особенностей течения острого бронхита инфекционного генеза нами проведено клинико-инструментальное исследование 200 детей, в возрасте от 1-9 мес. до 4 лет с острым простым бронхитом инфекционного генеза. Анализ результатов исследования показал, что у детей первого года жизни острый бронхит был первым у 95%, вторым - у 4%, третьим - у 1%. В группе детей старше года эпизод острого бронхита был первым у 70%, вторым - у 24%, третьим - у 5%, четвертым - у 1%. Таким образом, у большинства детей (95 и 70%) острый бронхит инфекционного генеза впервые развивается именно на первом году жизни. В то же время у 30% детей
в возрасте от года до 3 лет бронхит приобретает рецидивирующий характер, что требует особого внимания к проведению восстановительной терапии у детей, перенесших бронхит в раннем детстве и после первого эпизода заболевания проводить комплексную реабилитацию с включением иммунореабилитации.
Установлено, что у детей первого года жизни бронхит чаще развивался при аденовирусной (24%) и при сочетании риносинцитиальной вирусной и аденовирусной этиологии (29%), реже риносинцитиальной вирусной инфекции (8%), у 4% бронхит развивался при гриппозной и парагриппозной этиологии заболевания. У детей в возрасте 2-3 лет бронхит был достоверно чаще, обусловлено это риносинцитиальной вирусной инфекцией (39%) (р < 0,005), реже аденовирусной (22%) и сочетанием риносинцитиальной и аденовирусной инфекций (10%).
Одним из важных компонентов патогенного воздействия респираторных вирусов является ухудшение мукоцилиарного клиренса, который облегчает продвижение бактерий в нижние отделы дыхательных путей
Таким образом, на основании проведенного вирусологического и бактериологического исследований установлено, что в настоящее время острый бронхит у детей раннего возраста чаще был вызван ассоциациями микроорганизмов.
Немаловажная роль в этиологии бронхитов у детей раннего возраста (24%) принадлежит внутриклеточным возбудителям, в частности Micoplasma pneumoniae. Этиологические особенности острых респираторных заболеваний определяют характер, особенности развития и течения острого бронхита у детей раннего возраста.
Течение острого бронхита микоплазменной и хлами-дийной этиологии имело свои клинические особенности:
■ Развитию бронхита предшествовали катаральные симптомы (ринит, фарингит). В случае развития бронхита с бронхиальной обструкцией, которая развивалась на 4-5-е сут. от начала заболевания.
■ Аускультативно преобладали мелко- и крупнопузырчатые влажные хрипы.
■ В рентгенологической картине отмечалось выраженное усиление интерстициального компонента легочного рисунка.
■ В клиническом анализе крови отмечалась тенденция к лейкоцитозу, эозинофилезу, моноцитозу по сравнению с этими показателями при бронхите вирусной этиологии (р < 0,05).
■ Длительность течения бронхита данной этиологии была 9 (+- 0,99) сут., что больше, чем при вирусной этиологии.
Поскольку все случаи были расценены как первичное инфицирование, была назначена этиотропная терапия макролидами. Всем назначался кларитромицин в дозе 7,5 мг/кг/сут курсом 7 дней. Во всех случаях терапия была эффективной, переносилась хорошо. Побочных и нежелательных эффектов не отмечалось.
В первую очередь проводилась клиническая оценка эффективности. На 2-3-е сут. терапии отмечалась положительная динамика в аускультативной картине, уменьшалось количество хрипов и отмечалось отсутствие лихорадки.
С первого дня антибактериальной терапии назначалась иммуностимулирующая терапия Бронхо-Ваксомом детский по 1 капсуле 1 раз в сутки 10 дней. Далее в периоде реконвалесценции дети продолжали получать Бронхо-Ваксом детский по 1 капсуле 10 дней еще 2 курса с временным интервалом 20 дней между курсами.
Катамнестические наблюдения этих детей показали, что в течение месяца после перенесенного заболевания ОРЗ не болел ни один ребенок. Серологическое исследование крови на наличие АТ класса 6 и М в катамнезе было выполнено через 2-3 мес. после перенесенного заболевания только у 16 детей. Ни у одного не было обнаружено АТ класса 6 и М к хламидиям и микоплазмам в диагностически значимых титрах.
Тактика ведения детей с острой респираторной патологией
Лечение должно быть комплексным и включать этио-тропную, симптоматическую и иммуномодулирующую терапию.
Самочувствие больных определяется, как правило, возбудителем и этиологией заболевания. Ограничений двигательной активности также нет, наоборот, активный двигательный режим способствует восстановлению дренажной функции легких и более быстрому отхождению мокроты. При нормализации температуры и отсутствии противопоказаний детям раннего возраста показан массаж грудной клетки.
Диета при остром простом бронхите также не отличается от питания ребенка в здоровом состоянии.
Вопрос об антибактериальной терапии решается индивидуально.
Показания к системной антибактериальной терапии при ОРЗ
При неосложненном течении острого простого бронхита антибактериальная терапия не показана. Она назначается только в следующих случаях :
■ Развитие таких бактериальных процессов, как острый стрептококковый тонзиллит (фарингит), гнойный синусит, гнойный средний отит, ларингит с явлениями стеноза гортани 3-й степени, острый гнойный трахеобронхит/брон-хит, бактериальная пневмония, лимфаденит, эпиглоттит, паратонзиллярный абсцесс
■ Инфекция, вызванная внутриклеточными возбудителями (хламидии, микоплазмы)
■ Без видимого бактериального очага (до выяснения диагноза) при наличии:
Т °С > 38,0 > 3 дней
Одышки без обструкции
Ассиметрии хрипов
Лейкоцитоза > 15х109
В тех случаях, когда имеются показания для назначения антибактериальной терапии, выбор стартового пре-
парата необходимо осуществлять, ориентируясь на предполагаемую этиологию возбудителя. Бактериальные тра-хеобронхиты и бронхиты чаще обусловлены стрептококками (в основном - пневмококком), гемофильной палочкой и моракселлой. Следует также учитывать увеличение роли внутриклеточных возбудителей (микоплазма, хла-мидии и др.) в этиологии инфекции нижних отделах респираторного тракта. Отсутствие терапевтического эффекта от применения стартовой антибактериальной терапии в течение 2-3 дней может быть обусловлено атипичными возбудителями. При этом препаратами выбора следует считать макролиды.
Назначение иммунотропных препаратов показано при рецидивирующих и осложненных формах острых респираторных заболеваний как с лечебной, так и с профилактической целью.
Варианты иммунотерапии
■ Заместительная (донорские препараты 1д, цитокинов, клеток, гормонов, компонентов донорской плазмы, генов).
■ Иммунодепрессия (трансплантология, аутоиммунные болезни, хроническое иммунное воспаление).
■ Вакцинация (формирование иммунологической памяти).
■ Специфическая иммунотерапия (АСИТ).
■ Иммуномодуляция (иммуностимуляция, иммунокор-рекция).
Именно иммуномодуляция приводит к нормализации и активации собственных клеток иммунитета.
Лекарственные средства, обладающие иммунотроп-ной активностью, в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффекторную иммунную защиту). К препарату с данным механизмом действия относится бактериальный лизат Бронхо-Ваксом.
Назначение иммунотропных препаратов показано при рецидивирующих и осложненных формах острых респираторных заболеваний как с лечебной, так и с профилактической целью
С позиций современной медицины бактериальные лиза-ты индуцируют рецепторы врожденного иммунитета (в частности, ПК), опосредующих запуск продукции про-воспалительных цитокинов и активацию гуморального и клеточного звена местного иммунитета. Захват и переработка компонентов препарата антигенпрезентирую-щими клетками (фагоцитами, дендритными клетками) с последующим представлением антигенных детерминант Т- и В-лимфоцитам приводит к активации адаптивного иммунитета, в т. ч. продукции специфических антител. Особенно важна для респираторной патологии стимуляция бактериальными лизатами секреции 1дА, поскольку 1дА занимает стратегическую позицию на поверхности слизистой оболочки и является фактором первой линии защиты.
Таким образом, бактериальные лизаты способствуют восстановлению естественной защиты дыхательных путей за счет усиления реакций врожденного и приобретенного иммунитета против наиболее распространенных респираторных патогенов.
Именно иммуномодуляция приводит к нормализации и активации собственных клеток иммунитета. Лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффекторную иммунную защиту)
Препарат содержит лизаты бактерий - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia, Streptococcus viri-dans, Streptococcus pyogens, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis.
Именно вышеперечисленные микроорганизмы нередко являются этиологическими факторами заболеваний респираторного тракта.
Лекарственный препарат с выраженным иммуностимулирующим действием Бронхо-Ваксом способствует увеличению продукции IgA, которые секретируются слизистой оболочкой дыхательных путей, а также повышению уровня циркулирующих Т-лимфоцитов.
Только своевременная и комплексная диагностика позволяет не только установить правильный диагноз и определить верную тактику ведения пациента в остром периоде заболевания, но и выработать тактику реабилитационных мер, включая в состав, кроме общеукрепляющих мер профилактики, вакцинацию и иммунотропную терапию.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Илья М., 5 лет, находился в инфекционном отделении ТДГБ (Москва) с диагнозом «Острая правосторонняя верхнедолевая пневмония. Острый обструктивный бронхит, средне-тяжелое течение». ДН 1-11. В стационар доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на лихорадку, затрудненное дыхание.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2-й беременности, срочных родов. Данная беременность протекала на фоне токсикоза в первом триместре, анемии. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 4 кг, длина 54 см. Закричал сразу, оценка по Апгар 8/9. К груди приложен на 1-е сут. БЦЖ в р/доме. На грудном вскармливании, прикормы по возрасту. Период новорожден-ности без особенностей. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Привит по возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Болеет ОРВИ редко.
Эпиданамнез: кашлял отец.
Анамнез заболевания: Ребенок заболел остро 9 дней назад. Заболевание началось с субфебрильной лихо-
радки, ринита, покашливания. Получал симптоматическую терапию, на фоне которой состояние улучшилось. Однако на 7-й день от начала заболевания вновь отмечался подъем температуры до 38 0С, усилился кашель. На 9-й день от начала заболевания появилось затрудненное дыхание.
При осмотре: состояние средней тяжести, симптомы интоксикации выражены умеренно. Лихорадка при осмотре, температура 37,8 °С, ЧД 46, ЧСС 130.
Кожа бледная, чистая. Цианоз носогубного треугольника, усиливающийся при беспокойстве. Слизистые чистые, гиперемия в зеве.
Выражена одышка экспираторного характера. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. Выслушиваются хрипы сухие с обеих сторон, в нижних отделах легких влажные средне- и мелкопузырчатые. Тоны сердца приглушены.
Живот мягкий, печень, селезенка не увеличены.
Стул без патологических примесей, диурез адекватный.
Данные лабораторного обследования:
ОАК: Hb 120, эритроциты 4,2, лейкоциты 15, сегменто-ядерные нейтрофилы 37, палочкоядерные нейтрофилы 2, лимфоциты 49, моноциты 10, эозинофилы 2, СОЭ 16 мм/час.
По данным общего анализа мочи, патологии не выявлено
По данным биохимического анализа крови, все показатели (К, Ыа, Са, Р, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина) в пределах возрастной нормы.
Определяется инфильтративная тень в области верхней доли правого легкого. Легочный сосудистый рисунок обогащен с обеих сторон с выраженным интерстициаль-ным компонентом.
Поставлен предварительный диагноз «Острое респираторное заболевание. Обструктивный бронхит, средне-тяжелое течение. ДН11. Правосторонняя пневмония».
Бактериальные лизаты способствуют восстановлению естественной защиты дыхательных путей за счет усиления реакций врожденного и приобретенного иммунитета против наиболее распространенных респираторных патогенов
При серологическом исследовании сыворотки крови были выявлены антитела класса М к MikopLasma Pneumonia, превышающие допустимую норму (1:400).
Наличие инфильтративной тени в области верхней доли правого легкого и лабораторно выявленная мико-плазменная инфекция позволили предположить участие в этиологии данного заболевания смешанной кокковой и микоплазменной флоры.
Была назначена следующая терапия:
Ингаляции сальбутамола 3 р/сут через небулайзер.
Спирамицин в дозе 1 500 млн МЕ/10 кг/сут, т. е. 3 млн МЕ в сутки в 2 приема.
Назначенная этиотропная терапия спирамицином была продолжена до 7 дней.
Рисунок 1. Rg грудной клетки ребенка, Илья М., 5 лет (при поступлении) ^^^^ 1
Через 3 дня терапии отмечалась положительная рентгенологическая динамика. Уменьшение интенсивности и размера инфильтрата. Сохраняется обогащение, сосудистый рисунок обогащен с обеих сторон.
С первого для АБ-терапии был назначен бактериальный лизат Бронхо-Ваксом по 1 капсуле 1 раз в день с целью иммуностимуляции.
После курса АБ-терапии (7 дней) была продолжена терапия бактериальным лизатом Бронхо-Ваксомом детский до 10 дней с последующими рекомендациями продолжить 2 цикла 10-дневной терапии Бронхо-Ваксомом по 1 капсуле 1 раз в день, с интервалами между циклами 20 дней.
Клиническое выздоровление сочеталось с нормализацией уровня антител класса 1дМ и С. Заключение по истории болезни
Данный клинический случай интересен тем, что ОРЗ смешанной этиологии - бактериально-мико-плазменной, изначально имеющее клинику острой респираторной вирусной инфекции, со всеми характерными симптомами (субфебрильная лихорадка, ринит, покашливание) в дальнейшем (на 9-е сут. от начала заболевания) привело к развитию осложнения в виде острой бронхиальной обструкции и пневмонии. Данные клинического осмотра, дополненные лабораторными (лейкоцитоз в общем анализе крови, положительные титры антител к микоплазменной инфекции при серологическом исследовании) и инструментальными исследованиями (инфильтративные изменения в легких больше характерные для кокковой флоры, на фоне усиление интерстициального рисунка легких, которое характерно для микоплазменной инфекции) позволили поставить полный диагноз «Острое респираторное заболевание вирусно-бактериаль-но-микоплазменной этиологии. Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Обструктивный бронхит, средне-тяжелое течение». Назначенная этио-патогенетическая терапия способствовала быстрому выздоровлению.
Рисунок 2. Rg грудной клетки ребенка, Илья М., 5 лет (через 3 дня терапии)
Таким образом, можно сделать вывод о том, что назначение антибактериальной терапии в сочетании с Бронхо-Ваксомом показало свою высокую активность в отношении ряда грамположительных кокков (стрептококков и пневмококков), внутриклеточных возбудителей. Данная терапия позволила совместить антибактериальный эффект с иммуномодулирующим, что способствовало выздоровлению и предотвращению реци-
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико- социальные аспекты. Пути оздорвления: межвуз. сб. науч. тр. Сарат. гос. ун-т; Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 2006: 183.
2. Caers G. Recurrent infections of the upper respiratory tract: their medical treatment. Acta-Otorhinolaryngology-Belgium, 2003, 47(2): 221-229.
3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа, 2002.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М.: Гэотар Медицина, 2002: 824.
5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Респираторный микоплазмоз у детей. РМЖ, 2002, 45(13-14): 560-561.
6. Савенкова М.С. Хламидийная и микоплазменная инфекции в практике педиатра. Консилиум Медикум. Приложение №1, 2005: 10-15.
7. Самсыгина Г.А. Антибиотики в лечении острых бронхитов у детей. Лечащий врач, 2001, 1: 12-15.
8. Таточенко В.К. Антибиотики при бактериальных заболеваниях дыхательных путей у детей. Респираторные заболевания в педиатрической практике, 2002, 1: 1-3.
9. Rogala B, Gluck J, Mazur B. Do the molecules CD26 and lymphocytes activation gene-3 differentiate between type 1 and 2 T cell response. J Investig Allergol Clin Immunol., 2012, 1(3): 198-203.
10. Таточенко В.К., Шамансурова Э.А. Серологическая и клиническая характеристика респираторного хламидиоза у детей первых месяцев жизни. Актуальная микробиология и клинические проблемы хламидийной инфекции, М. 1990.
11. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Хламидийная инфекция у детей: диагностика, лечение, профилактика. Российский вестник перинато-логии и педиатрии, 2002, 3: 46-48.
12. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., АстраФармСервис, 2006: 345.
69. Иммунная защита от инфекционных агентов.
Иммунная система в норме эффективно защищает организм от инфекций или позволяет минимализовать их последствия и ускорить выздоровление. Однако не все результаты иммунного ответа (ИО) на экзогенных возбудителей полезны для организма. ИО часто ведёт к невыигрышным для хозяина последствиям или оказывается неэффективным.
Прионы - малые белковые инфекционные частицы, устойчивые к инактивирующим воздействиям, которые модифицируют нуклеиновые кислоты (Прюзинер, 1982). Прионы устойчивы к кипячению, ультразвуку, УФ- и гамма-облучению и детергентам.
Откладывается амилоид в тканях головного мозга, особенно в больших полушариях и мозжечке, с их вакуолярной дегенерацией, атрофией и астроглиозом. Прионы вызывают спонгиозные трансмиссивные энцефалопатии: куру, БКЯ, семейную бессонницу. Характерен очень длительный инкубационный период с последующим быстрым прогрессированием (атаксией, миоклонусом, деменцией) и смертью.
!! Иммунная система абсолютно толерантна к прионам и не защищает от них, поэтому прионовые б-ни долго протекают бессимптомно. Очевидно, это связано с убиквитарностью нормальных гомологов прионового белка.
Вирусы. Различные формы эффективного ИО. Внедрение в слизистые и кожу => атакуются IgА и ИФН, при вирусемии возбуждают цитокиновый ответ и подвергаются действию циркулирующих Ig. Заражённые вирусом клетки экспрессир. вирусные АГ, на них действуют Т-кил, NK, АТ-зависимые К-клетки, комплемент и фагоциты.
Вирусные АГ распознают Тхелп и Ткил, ИФН способствуют появлению АГ-презентирующих молекул у заражённых клеток, которые до этого их не экспрессировали. Протективную роль при многих вирусных инфекциях играет распознавание и ответ со стороны Ткил. Циркулир. АТ повышают иммунитет при некоторых вирусных инфекциях (гепатиты, корь, краснуха), только если действуют до того, как вирус стал внутриклеточным АГ.
Гуморальный ответ при вирусных инфекциях иногда ведет к пагубному результату. Нейтрализация вирусов АТ-ми => появление персистирующей фракции вируса и иммунокомплексные (ИК) заболевания. Фагоцитоз комплексов вируса и АТ с фрагментами комплемента может инфицировать фагоциты или убрать с клеточной поверхности вирусные АГ, сделав заражённые клетки менее доступными для Ткил. Природа ведущего звена противовирусного иммунитета требует уничтожения не вирионов, а собственных клеток, содержащих вирусные или вирус-индуцированные АГ. Для проникновения в клетки вирусы используют клеточные рецепторы (вирус бешенства - ацетилхолиновый рецептор). ИО на белки вируса, которые он использует для проникновения в клетку, должен приводить к появлению аутоантиидиотипов, которые будут копировать вирусные эпитопы, взаимодействовать с рецепторами, и вызывать аутоиммунные рецепторные заболевания с блокадой или стимуляцией соответствующих рецепторов.
Вирусы м. б. поликлональными активаторами Лц, => неточная и избыточная работа иммунной системы.
Бактерии. Вначале неиммунологическое распознавании компонентов бактерий и неспецифические барьерные механизмы.
Бактериальные липополисахариды (ЛПС) активируют альтернативный путь комплемента.
ЛПС-чувствительные рецепторы макрофагов и эндотелия и рецепторы факторов комплемента после действия на них этих лигандов активируют сторожевую полисистему крови, фагоцитоз и выработку цитокинов острой фазы. Начинает формироваться лихорадка. Белки острой фазы (С-реактивный белок, лактоферрин и др.) оказывают бакт-цидное действие и ограничивают доступность ростовых факторов для бактерий.
Следующая «линия обороны» - ускоренные Т-независимые ИО на ЛПС, маннаны и жгутиковые АГ. Они способствуют раннему ограничению распространения инфекции и фагоцитозу патогенов.
Наконец, развивается специфический ИО.
Циркулирующие Ig могут обеспечивать такие формы антибактериальной защиты:
Нейтрализацию токсинов, например, столбнячного;
Инактивацию факторов вирулентности и распространения бактерий, например, гиалуронидаз;
Блокаду бактериальных рецепторов ростовых факторов, например железосвязывающих белков;
Опсонизирующий эффект для фагоцитоза бактерий;
Литический эффект через комплемент;
Блокаду бактериальных органоидов движения;
Предотвращение прикрепления бактерий к клеткам организма путём занятия соответствующих адгезивных молекул;
Установлено существование у молекул некоторых АТ Cat-активности (Ig-гидролазы и ДНК-азы).
ВИЧ-инфекция основные морфологические проявления. Важнейшие осложнения.
Вич вызывает в ор-ме заболев-ия с пораж-ием к-ок крови и орг.иммуногенеза.Финал-СПИД.
ВИЧ. РНК-вирус из семейства Retroviridae. ВИЧ-1, ответственный за большинство случаев болезни выделен и охарактеризован в 1983-1984 году. В 1986 г. – ВИЧ-2 (40%-гомология с ВИЧ-1) в Западной Африке; вызывает менее тяжёлую форму СПИД. 3 штамма вируса, различаемые по белку капсида env - Μ, О, и Е.
Передаётся половым путём при ректальных (риск более 50%), вагинальных (риск от 15 до 50 %) и эпизодически оральных контактах. Способствуют травмы и эрозии слизистых. М. б. передан через кровь и все ее продукты, кроме Ig, альбумина и антитромбина; а также с трансплантатами и спермой при искусственном осеменении. Риск при уколе 3 шанса из 1000., (гепатит В не менее, чем 1:5). 30% плодов инфицируются трансплацентарно. М. б. пероральное заражение при грудном вскармливании. Нет прямых доказательств передачи через секреты, хотя вирус там обнаружен. Отмечены случаи передачи от младенцев матерям при грудном вскармливании. Группы риска: гомосексуалисты, наркоманы, реципиенты крови, их партнёры.
Вирус соединяется белком gpl20 с СD 4 -маркером и, при участии своего фьюзогена gp41, проникает в Т-лимфоциты-регуляторы и макрофаги.
Обратная транскриптаза копирует в виде ДНК геном вируса, а интеграза встраивает копию в геном клеток. Активация заражённых Лц и макрофагов способствует синтезу и сборке новых вирионов.
Патогенез: 1) фаза острой вирусемии (освобождение лимфокинов и активация клеток иммунной системы). Вирус проникает в АПК и Лц в лимфоидных органах, где размножается, клиника виремии затухает.
2) латентный период (длится несколько лет). На протяжении первых 6 месяцев формируются антитела к вирусу, которые защиты не обеспечивают, но служат для диагностики. В течение первых 3 месяцев кровь, содержащая вирус, может оставаться серонегативной из-за недостаточного титра антител. Прогрессивно снижаются сначала функции Тхелп (синтез цитокинов, взаимодействие с Ткил и В-клетками), а затем и их количество. Вирус персистирует в л/у, вызывая лимфаденопатию. 3) манифестная стадия СПИД (число Тхелп ниже 200 клеток на 1 мкл плазмы) проявляется СПИД-ассоциированным симптомокомплексом (персистирующая генерализованная лимфаденопатия, симптомы системного действия цитокинов и дерматомикозы), а затем прогрессирующей сочетанной оппортунистической инфекцией. Наиболее типичны пневмоцистная интерстициальная пневмония, кандидамикоз пищевода, атипичные микобактериозы (М.avium), токсоплазмоз головного мозга, системная цитомегаловирусная и герпетическая инфекции. Встречаются криптококкоз, гистоплазмоз, иерсениоз и туберкулез.
Лишенные Т-хелперской помощи, В-лимфоциты снижают свой стимулированный ответ на АГ, но проявляют повышенную спонтанную АТ-образующую и цитокинсинтезирующую активность. => продукция аутоАТ, избытка IgM низкой аффинности, ИЛ-6 и ФНОα. Из-за действия цитокинов усиливается катаболизм и пациент худеет, воспроизводятся многие симптомы, сопровождающие цитокиновый ответ. Аутоаллергия может вызывать миелопатию и полинейропатии. Вирусный белок gp120 обладает высокой степенью молекулярного сходства с инсулином и эпидермальным фактором роста. Эти особенности вызывают у больных прогрессирующие кахексию и дистрофические процессы (перекрёстнореагирующие с анаболическими гормонами аутоАТ). Часто обнаруживаются аутоиммунные гемоцитопении, аутоАТ к белкам плазмы и тироглобулину, антиядерные и антикардиолипиновые иммуноглобулины. Аутоантитела к гликопротеидам ГКГС способны нарушать клеточную кооперацию при ИО. М. б., вирус действует как гомолог эндогенных иммуносупрессивных анти-СD 4 -лигандов.
ВИЧ менее цитопатогенен для макрофагов => в них он персистирует и разносится по организму. Макрофагальные функции страдают. Из-за дефицита цитокиновой поддержки со стороны лимфоцитов хелперов-индукторов и макрофагов снижается цитолитическая активность нормальных киллеров.
ВИЧ проникает в глиальные клетки и нейроны, т.к. некоторые из них экспрессируют CD 4 , а другие - галактозилцерамид, альтернативный входной рецептор для вируса. Нейропатия при СПИД аутоаллергическими механизмами и цитокинами, отмечена и прямая нейротоксичность белка gpl20. Кроме того, этот белок проявляет высокую степень структурного совпадения с нейролейкином - одним из важных факторов роста нейронов.
«Саркома» Капоши. Это не саркома, а реактивная поликлональная гиперплазия сосудистых эндотелиальных и гладкомышечных клеток, в которой не экспрессированы онкогены и нет мутаций. Патогенез связан с действием цитокинов и вирусного ростового фактора на сосудистые клетки. Эпидемиологически связана с гомосексуализмом. СПИД у гетеросексуалов чаще без этого симптома. М. б., ректальная передача со спермой неких ростовых факторов или неизвестного инфекционного агента. При СПИД учащаются и истинные неоплазмы (В-лимфомы, у женщин - инвазивные опухоли шейки матки).
Этиология. Возбудитель - Т-лимфоцитарный вирус иммунодефицита человека – ВИЧ. 3 пути инфицирования: пол. парентер.транспланц.или с milk.Патогенез. В кровь либо парентерально при инъекциях, либо при половом контакте через поврежденные слизистые оболочки половых путей. Тропен к CD4+ к-кам. Большой латентн. период. Три фазы раннюю острую, хроническую и прогрессирования заболевания. ВИЧ в органах больных практически обнаруживается очень редко. Обычно в лимфоидной системе (в лимфоц., дендрит., макрофагов и гигантских многоядерных клеток,) при ЭлМкСкоп могут быть выявлены своеобразные тубулярные и тубулоретикулярные включения в виде сети цилиндрических или изогнутых трубочек. СD4+лимфоциты теряют способность распознавать антиген. .Период персистирующей генерализованной лимфоаденопатии - характеризуется стойким, в течение нескольких месяцев, увеличением различных групп лимфатических узлов. Особенно – персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Вначале – гиперплазия фолликулов в кортикальных и медулярных зонах. Среди клеток – диффузно – иммунобласты с высокой митотической активностью. Медулярные тяжи опр. С трудом.краевые и промежуточные синусы увеличиваются. Появл крупные одноядерные клетки – макрофаги и слущенные кл-ки эндотелия. В дальнейшем – фрагментация фолликолов. Перифеические зоны неровны и местами отсутствуют – часть г. центров имеет неровные края. Гипертрофия клеток эндотелия, особенно венул. Фагоцитоз эритроцитов. Появление гигантских клеток. Далее – стирание строуктуры ЛУ.Фолликулы мелкие атрофичные. Гиалиноз Центров фолликулов. Пролиферация – низкая. Периферич. Зона утрачена, деструкция дендритных клеток. На последней стадии ЛУ – состоит из одной стромы, переполнен крупн 1-яд кл с фагоцитированными эритроцитами. Сходные изменения в селезенке и тимусе. Постепенная атрофия лимфоидной ткани. Измеения в др. органах. В ЦНС – в белом в-ве, имеет характер подострого энцефалита с мн-яд кл, мелк и крупн скопл микроглии и периваск. МКФ. Вакуализация белго в-ва(спонгиоз). Поражение яичек. С частичным или полным прекр. Дифф. Сперматозоидов, атрофией семенных канальцев, лимф. Инфильтрацией и фиброзом, выраж в разл. Степени. В почках – отл-е имм компл, дистр нефротелия и гиперплазия отд его кл, микрокистозная тубулэктазия и расшир капсул. В легких – гиперплазия альвеолоцитов с послед их слущиванием. В России: Наиболее част вторичн инф в стадии СПИД - ЦМВинф, туберкулёз, криптококкоз, пневмоцистоз, хламидиоз, микоплазмоз, саркома Капоши, лимфома головного мозга. Акцидентальная трансформация тимуса
70.Сенсибилизация… -первичный иммунный ответ на аллерген. В патогенезе аллергических реакций различают три стадии: Иммунологическую, Патохимическую, Патофизиологическую. Иммунологическая стадия охватывает период от первичной до вторичной встречи с аллергеном включительно. Вторичной встрече предшествует период сенсибилизации, суть которого состоит в том, что в ответ на изначальную встречу с антигеном-аллергеном, в ходе первичного иммунного ответа, иммунная система организма вырабатывает достаточное (для последующего развития аллергии) количество специфических иммуноглобулинов (при ГНТ) и сенсибилизированных Т-лимфоцитов (при ГЗТ и ГНТ). При постоянном контакте с антигеном после первой встречи (при персистировании чужеродных антигенов или в случае эндогенных антигенов, в т. ч. аутоантигенов) иммунологическая стадия длится до тех пор, пока не разовьется сенсибилизация. Таким образом, аллергическую сенсибилизацию можно рассматривать как частный случай чрезмерно сильного, либо недостаточно отрегулированного первичного иммунного ответа. С. при ГНТ требует экспансии специфического клона В-лимфоцитов, наработки достаточно большого количества циркулирующих иммуноглобулинов (длится долго). При ГЗТ С., зак-ся формированием специфического Т-лимфоцитарного клона (быстрее).
А. Безредко предложил способ снижения анафилактической готовности-десенсибилизации, путем дробного внутрикожного и, затем-подкожного введения малых доз анафилактогенного аллергена. Аллерген связывается с антителамиÞснижается их титр+выработка антиген-блокир. антител.Это-так называемая специфическая десенсибилизация(антигеном). При других ГНТ она малоэффективна, а при ГЗТ не работает.
Неспецифической десенсибилизация (иммунодепр., антигистаминн.преп…)-фармакологическая блокады дегрануляции в разных точках.Также различают:1.Активная сенсибилизация (антиген попадает в организм),2.Пассивная сенсибилизация (в интактный организм рецепиента вводится сыворотка с антителами).Фазы активной сенсибилизации:1.Фаза активации, 2. Фаза клональной пролиферации.3. Заключительная фаза в которой значительная часть лимфоцитов превращается в эффекторные клетки, а оставшиеся-в клетки памяти, обеспечивающие вторичный иммунный ответ.
Сывороточная болезнь: - генерализованная форма иммунокомплексной аллергии. В качестве типового случая системного некротизирующего васкулита, обусловленного иммунными комплексами, можно рассматривать сывороточную болезнь. Она развивается через 8-10 дней после однократного введения большого количества ксеногенной сыворотки. Сывороточная болезнь проявляется: повышением температуры, увеличением селезенки и лимфоузлов, протеинурией, лейкоцитозом, артральгиями, кожной сыпью, иногда, геморрагического характера, снижением содержания факторов комплемента в крови.Симптоматика болезни возникает с появлением в кровотоке антител. Симптомы сохраняются до тех пор, пока в кровотоке находится свободный антиген (область избытка антигена, растворимые иммунные комплексы). После элиминации антигена симптомы исчезают. Перенесенная сывороточная болезнь оставляет после себя повышенную чувствительность к белкам чужеродной природы: повторная инъекция может вызвать анафилактический шок.Поздние механизмы сывороточной болезни включают и иные гиперергические реакции, в частности,ГЗТ. Патогенез 3 фазы:образование в крови комплексов антиген-антитело, осаждение этих компл в разных тканях, развитие воспаления в разл орг и тк. Хронич. форма при повторных или пролонгированных введениях антигена.
Иммунокоррегирующая терапия - это лечебные мероприятия, направленные на регуляцию и нормализацию иммунных реакций. С этой целью применяются различного рода иммунотропные препараты и физические воздействия (УФ-облучение крови, лазеротерапия, гемосорбция, плазмоферез, лимфоцитоферез). Иммуномодулирующий эффект при проведении данного вида терапии во многом зависит от исходного иммунного статуса больного, схемы лечения, а в случае применения иммунотропных препаратов также от пути их введения и фармакокинетики.
Иммуностимулирующая терапия представляет вид активации иммунной системы с помощью специализированных средств, а также с помощью активной или пассивной иммунизации. В практике с одинаковой частотой применяются как специфические, так и неспецифические способы иммуностимуляции. Способ иммуностимуляции определяется характером заболевания и видом нарушений в иммунной системе. Использование иммуностимулирующих средств в медицине признается целесообразным при хронических идиопатических заболеваниях, рецидивирующих бактериальных, грибковых и вирусных инфекциях дыхательных путей, околоносовых придаточных пазух, пищеварительного тракта, выделительной системы, кожи, мягких тканей, в лечении хирургических гнойно-воспалительных заболеваний, гнойных ран, ожогов, отморожений, послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Иммуносупрессирующая терапия - вид воздействий, направленных на подавление иммунных реакций. В настоящее время иммуносупрессия достигается с помощью неспецифических медикаментозных и физических средств. Применяется при лечении аутоиммунных и лимфопролиферативных болезней, а также при трансплантации органов и тканей.
Заместительная иммунотерапия - это терапия биопрепаратами с целью замещения дефектов в каком-либо звене иммунной системы. С этой целью применяют препараты иммуноглобулинов, иммунные сыворотки, лейкоцитарную взвесь, гемопоэтическую ткань. Примером заместительной иммунотерапии может служить внутривенное введение иммуноглобулинов при наследственных и приобретенных гипо- и агаммаглобулинемиях. Иммунные сыворотки (антистафилококковая и др.) применяются при лечении вялотекущих инфекций и гнойно-септических осложнениях. Взвесь лейкоцитов применяется при синдроме Чедиака-Хигаси (врожденном дефекте фагоцитоза), трансфузия гемопоэтической ткани - при гипопластических и апластических состояниях костного мозга, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями.
Адоптивная иммунотерапия - активизация иммунной реактивности организма путем переноса неспецифически или специфически активированных иммунокомпетентных клеток или клеток от иммунизированных доноров. Неспецифическая активация иммунных клеток достигается путем их культивирования в присутствии митогенов и интерлейкинов (в частности, ИЛ-2), специфическая - в присутствии тканевых антигенов (опухолевых) или микробных антигенов. Данный вид терапии применяется в целях повышения противоопухолевого и противоинфекционного иммунитета.
Иммуноадаптация - комплекс мероприятий по оптимизации иммунных реакций организма при перемене геоклиматических, экологических, световых условий проживания человека. Иммуноадаптация адресуется лицам, которые обычно относятся к практически здоровым, но жизнь и работа которых сопряжены с постоянными психоэмоциональными нагрузками и напряжением компенсаторно-адаптационных механизмов. В иммуноадаптации нуждаются жители Севера, Сибири, Дальнего Востока, высокогорья в первые месяцы проживания в новом регионе и по возвращении на постоянное место жительства, лица, работающие под землей и в ночное время, вахтенным методом (в т.ч. дежурный персонал больниц и станций скорой помощи), жители и работники экологически неблагоприятных регионов.
Иммунореабилитация - система лечебных и гигиенических мероприятий, направленных на восстановление иммунной системы. Показана лицам, перенесшим тяжелые заболевания и сложные хирургические вмешательства, а также лицам после острых и хронических стрессовых воздействий, большой длительной физической нагрузки (спортсменам, морякам после длительных походов, летчикам и др.).
Показаниями к назначению того или иного вида иммунотерапии является характер заболевания, недостаточное или патологическое функционирование иммунной системы. Иммунотерапия показана всем больным с иммунодефицитными состояниями, а также больным, в развитии заболеваний которых лежат аутоиммунные и аллергические реакции.
Выбор средств и способов иммунотерапии, схем ее проведения должен основываться в первую очередь на анализе работы иммунной системы, с обязательным анализом функционирования Т-, В- и макрофагального звена, степени задействованности иммунных реакций в патологическом процессе, а также с учетом действия иммунотропных средств на конкретное звено или этап
развития иммунной реакции, свойств и активности отдельных
популяций иммунокомпетентных клеток. При назначении иммунотропного препарата врач в каждом конкретном случае определяет его дозу, количество и частоту введения.
Иммунотерапия должна проводиться на фоне полноценного питания, приема витаминных препаратов, в состав которых входят микро- и макроэлементы. Важным моментом в проведении иммунотерапии является лабораторный контроль за ее проведением. Этапные иммунограммы позволяют определить эффективность проводимой терапии, своевременно вносить коррекцию в выбранную схему лечения, избежать нежелательных осложнений и отрицательных реакций. Следует особо подчеркнуть, что необоснованное использование методов иммунотерапии, неправильный выбор средств ее проведения, дозы препарата и курса лечения может привести к пролонгированию заболевания и его хронизации.
Загрузка...