Медицинский портал. Щитовидная железа, Рак, диагностика
›

Опустошение желудка. Гастропарез - задержка опорожнения желудка

Расстройства моторики пищевода и желудка

Международный фонд функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (IFFGD) подготовил для пациентов и их родственников ряд материалов, касающихся функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта . Настоящая статья посвящена расстройствам, вызванным аномальной моторикой желудочно-кишечного тракта (ГЭРБ, дисфагия, функциональная боль в груди, гастропарез, диспепсия и другие) и их характерным симптомам, таким как затруднения при глотании, боль за грудиной, изжога, тошнота и рвота.

Моторика и функционирование желудочного тракта в норме . Термин «моторика» используется для описания мышечных сокращений в желудочно-кишечном тракте . Хотя желудочно-кишечный тракт — это круглая трубка, но когда происходят сокращения её мышц, они перекрывают эту трубку или делают её внутренний просвет меньше. Эти мышцы могут сокращаться синхронно, продвигая пищу в определённом направлении, — чаще вниз, но иногда и на небольшие расстояния вверх. Это называется перистальтикой . Некоторые сокращения могут продвигать содержимое пищеварительной трубки впереди себя. В других случаях мышцы сокращаются более или менее независимо друг от друга, перемешивая содержимое, но не перемещая его вверх или вниз по пищеварительному тракту. Оба вида сокращений называются моторикой.

Желудочно-кишечный тракт делится на четыре отдела: пищевод , желудок , тонкая кишка и толстая кишка . Они отделены друг от друга особыми мышцами, называемыми сфинктерами, регулирующими поступление пищи из одного отдела в другой и которые большую часть времени плотно закрыты. Каждый отдел желудочно-кишечного тракта выполняет различные функции в общем процессе пищеварения и поэтому каждый отдел имеет свои типы сокращений и чувствительности. Сокращения и чувствительность, не соответствующие выполняемым данным отделом функциям, могут вызывать у пациента различные неприятные симптомы. В этой статье описываются сокращения и чувствительность пищевода и желудка в норме, а также симптомы, которые могут возникнуть в результате отклонений от нормы.

Пищевод
. Функция пищевода заключается в транспорте пищи из полости рта в желудок. Для выполнения этой задачи каждый глоток сопровождают мощные, синхронизированные (перистальтические) сокращения. Между глотками пищевод обычно не сокращается. Мышцы сфинктера, отделяющего пищевод от желудка (так называемого нижнего пищеводного сфинктера или НПС), обычно остаются плотно закрытыми, предотвращая попадание кислоты из желудка в пищевод. Однако, когда мы глотаем, этот сфинктер открывается (расслабляется) и пища, которую мы проглатываем, поступает в желудок.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) . Наиболее распространенным симптомом ГЭРБ является изжога , которая возникает, когда в результате гастроэзофагеального рефлюкса кислота из желудка периодически забрасывается в пищевод и раздражает его слизистую оболочку. Это происходит, когда нижний пищеводный сфинктер, отделяющий желудок от пищевода, не работает должным образом. Основная функция этого сфинктера заключается в предотвращении возникновения рефлюкса при сокращениях желудка. Причинами такого рефлюкса могут быть: слабые мышцы сфинктера, слишком частые спонтанные расслабления сфинктера , грыжа пищеводного отверстия диафрагмы . При грыже пищеводного отверстия диафрагмы желудок частично проходит вверх в грудную клетку выше мышцы, которая отделяет брюшную полость от грудной клетки (эта мышца называется диафрагмой). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ослабляет нижний пищеводный сфинктер. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может быть диагностирована амбулаторно в процессе исследования, называемого внутрижелудочной рН-метрией , во время которой происходит запись частоты, с которой кислота забрасывается в пищевод (частоты рефлюксов). Для этого маленькая мягкая трубка с одним или двумя датчиками вводится через нос в пищевод. Она соединяется с питающимся от батареек вычислительным блоком. Для исследования воздействия кислоты на пищевод запись производится в течение 18-24 часов. Всё это время пациент живёт в обычном для него режиме и занимается повседневной деятельностью. Также применяют эндоскопию, при которой пищевод рассматривается с помощью тонкой волоконно-оптической трубки и манометрию пищевода , при которой измеряют давление в пищеводе и нижнем пищеводном сфинктере, и, таким образом, определяют, функционируют ли они должным образом.

Дисфагия. Дисфагией называют состояние, при котором имеются проблемы с глотанием. Это может произойти, если мышцы языка и шеи, обеспечивающие протолкивание еды в пищевод, не работают должным образом по причине перенесённого инсульта или иного заболевания, поражающего нервы или мышцы. Пища может задерживаться также из-за недостаточного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, не позволяющего ей попасть в желудок (это расстройство называется ахалазия ), или из-за рассогласования в сокращениях мышц пищевода (спазм пищевода ). Дисфагия может быть причиной обратного движения пищи в пищеводе и рвоты . Также возможны ощущения чего-то застрявшего в пищеводе или боли. Диагностическим тестом при дисфагии является эзофагеальная манометрия , при которой небольшая трубка с датчиками давления вводится через нос в пищевод и с её помощью определяются и записываются сокращения пищевода и расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Длительность такого исследования — примерно 30 минут.

Функциональные боли в груди . Иногда пациенты испытывают боль в груди, отличную от изжоги (нет ощущения жжения), и её можно перепутать с болью сердечного происхождения. Врач всегда выясняет, есть ли у пациента проблемы с сердцем, особенно, если пациенту больше 50 лет, но во многих случаях таких проблем не находит. У многих пациентов с болью в груди заболеваний сердца нет, боль возникает или от спастических сокращений пищевода, или от повышенной чувствительности нервных окончаний в пищеводе, или от комбинации мышечных спазмов и повышенной чувствительности. Диагностическое исследование, которое делается в этом случае — манометрия пищевода, описанная выше. Для того, чтобы убедится, что гастроэзофагеальный рефлюкс не является причиной боли в груди, выполняется амбулаторная суточная рН-метрия пищевода.

Желудок
Нормальная моторика и функции . Одной из функций желудка является измельчение пищи и смешивание её с пищеварительными соками, чтобы при достижении пищей тонкой кишки произошло её всасывание. Желудок обычно перемещает своё содержимое в кишечник с контролируемой скоростью. В желудке имеется три типа сокращений:
  1. Перистальтические сокращения нижней части желудка, создающие волны частиц пищи в той или иной степени перемешанных с желудочным соком. Они происходят при закрытом пилорическом сфинктере. Цель этих сокращений — измельчение кусочков пищи, частота этих сокращений — 3 раза в минуту.
  2. Медленные сокращения верхней части желудка, длящиеся минуту и ​​более, которые следуют за каждым глотком и которые позволяют пищи попасть в желудок; в других случаях в верхней части желудка происходят медленные сокращения, помогающие очистить желудок.
  3. Очень сильные, синхронизированные случайные сокращения происходят в период между приёмами пищи, когда переваренная пища уже покинула желудок. Они сопровождаются открытием пилорического сфинктера и являются «волнам очищения», их функция заключается в удалении из желудка любых неудобоваримых частиц. В физиологии пищеварения они носят название «мигрирующий моторный комплекс ».
Задержка опорожнения желудка (гастропарез) . Симптомы гастропареза включают тошноту и рвоту . Плохое опорожнение желудка может происходить по следующим причинам:
  1. Выход из желудка (привратник) может закрывать язва, опухоль, или что-то проглоченное и непереваренное.
  2. Сфинктер привратника на выходе из желудка не открывается в достаточной степени или в нужное время и не позволяет пище проходить через него. Этот сфинктер контролируется неврологическими рефлексами, которые «следят», чтобы желудок покидали только очень маленькие частицы, а также, чтобы из желудка выходило не слишком много кислоты или сахара, которые могут раздражать или травмировать тонкую кишку. Эти рефлексы зависят от нервов, которые иногда бывают повреждены.
  3. Перистальтические, трёхминутые сокращения нижней части желудка могут рассинхронизироваться и перестать передвигать содержимое желудка к пилорическому сфинктеру. Обычно это также имеет неврологическую основу, наиболее распространенной причиной чего является многолетний сахарный диабет, но у многих больных причина задержки опорожнения желудка неизвестны, поэтому им устанавливают диагноз идиопатический (то есть с неизвестной причиной) гастропарез .
Исследования, назначаемые пациентам с гастропарезом, обычно включают эндоскопию, во время которой осматривают желудок изнутри, и радиоизотопную оценку скорости опорожнения желудка, с помощью которой определяется, насколько быстро пища покидает желудок. Радиоизотоптный тест скорости опорожнения желудка основан на том, что пациент принимает пищу, к которой добавлены радиоактивные вещества, таким образом скорость опорожнения желудка может быть измерена устройством типа счетчика Гейгера (гамма-камеры). Другим, менее часто используемым исследованием, является электрогастрография , при которой измеряет очень небольшие электрические токи в мышцах желудка и определяют, имеются ли у пациента трёхминутые сокращения в нижней части желудка. Сокращения мышц желудка также можно измерить трубкой с датчиками давления, вводимой пациенту в желудок через нос (антродуоденальная манометрия ). Функциональная диспепсия. Многие пациенты испытывают боль или дискомфорт, который ощущается в центре живота выше пупка. Примеры дискомфорта, которые не являются болезненными: переполнение желудка, раннее насыщение (чувство полноты желудка сразу после начала приёма пищи), вздутие живота , тошнота . Не существует какого-либо одного расстройства моторики, которое объясняло бы все эти симптомы, но около трети пациентов с этими симптомы страдают гастропарезом (как правило, не настолько сильным, чтобы вызывать частые рвоты), и около трети — нарушениями при расслаблении верхней части желудка после проглатывания пищи (расстройства аккомодации желудка в ответ на приём пищи). Около половины пациентов с такими симптомами имеют слишком высокую чувствительность и ощущают дискомфорт в желудке и его переполненность, даже когда в желудок поступило только небольшое количество пищи. Исследования опорожнения желудка (см. выше) могут показать, имеются ли проблемы с опорожнением желудка. Другие нарушения моторики являются более сложными для обнаружения, но ученые разработали прибор, называемый баростатом , который включает в свой состав регулируемую с помощью компьютера помпу, и который помогает определить насколько адекватно происходят расслабления верхней части желудка во время еды и какой объем пищи в желудке вызывает его боль или дискомфорт.
Заключение
Желудочно-кишечный тракт состоит из четырех отделов, разделенных мышцами-сфинктерами. Эти четыре отдела выполняют разные функции и для выполнения этих функций в них существует различные типы сокращений мышц. Одним из таких отделов является пищевод, транспортирующий пищу в желудок, где она смешивается с пищеварительными ферментами и превращается в более или менее жидкий вид. Аномальные моторика или чувствительность в любой части желудочно-кишечного тракта может вызвать характерные симптомы, такие как застревание пищи, боль, изжога, тошнота и рвота. Для определения, насколько адекватна моторика каждого отдела желудочно-кишечного тракта выполняются определённые исследования, по результатам которых врачи-терапевты, гастроэнтерологи или хирурги принимают решения в отношении лучшего варианта лечения.

________________________________________________________________________________

Мнения авторов могут не совпадать с позицией Международного фонда функциональных заболеваний желудочно-кишечного такта (IFFGD). IFFGD не гарантирует и не поддерживает ни одного продукта в этой публикации, а также любые претензии автора и не несет никакой ответственности по таким вопросам.

Эта статья не предназначена для замены консультации врача. Мы рекомендуем посетить врача, если проблема со здоровьем требует мнения эксперта.

Задержка опорожнения желудка приводит к чувству его распирания, вздутию, затем - к тошноте и рвоте.

Возможные причины задержки опорожнения желудка

Механическая обструкция:

  • Стеноз привратника: гипертрофический стеноз привратника взрослых, пептическая язва желудка, рак желудка, инородное тело.
  • Опухоль двенадцатиперстной кишки.
  • Заболевания поджелудочной.

Нарушения моторики желудка :

  • Невропатия автономной иннервации: сахарный диабет, синдром Шая-Дрейджера.
  • Инфильтрация стенок: амилоидоз.
  • Сосудистые заболевания: склеродермия.
  • Послеоперационные осложнения: ваготомия, обходной анастомоз по Ру.
  • Побочное действие лекарственных средств: холинолитики, опиаты, трициклические антидепрессанты.
  • Другие причины: вирусная инфекция (ЦМВ), травма (например, черепно-мозговая травма), дерматомиозит, беременность, миотоническая мышечная дистрофия, болезнь Паркинсона, гипотиреоз, невротическая анорексия.

Диагностика опорожнения желудка

Механические обструкции можно выявить с помощью эндоскопии или рентгеноскопии с контрастированием барием. Для прямой оценки скорости выведения пищи из желудка и состояния его моторики применяют неинвазивные изотопные методики. Существуют отдельные типы изотопных меток для оценки скорости выведения жидкостей и твердой пищи. Есть сообщения о том, что можно выявлять случаи нарушения моторики желудка по сдвигам в его электрической активности [электрогастрография (ЭГГ)]. Однако широкого распространения ЭГГ в реальной клинической практике не получила - пока не разработаны ясные критерии характера изменений по данным ЭГГ, способных служить диагностическим критерием.

Ваготомия

После ваготомии нарушается процесс рецептивного расслабления мышц стенок желудка. В результате скорость выведения из желудка жидкостей, особенно гиперосмотических, существенно возрастает. В то же время выведение твердой пищи угнетается.

Тяжелые и трудно устранимые нарушения процесса опустошения желудка развиваются при диабетическом гастропарезе.

Опорожнение желудка и функциональная диспепсия

Достаточно большое количество клинических наблюдений указывает на то, что у 40% больных, страдающих функциональной диспепсией, выявляют нарушения моторики желудка. Однако насколько значимы эти нарушения в генезе симптоматики диспепсии и насколько эффективно будет применение при ней лекарственных препаратов, усиливающих моторную функцию желудка, до сих пор неясно. Существуют также данные, согласно которым задержки опорожнения желудка могут быть результатом вирусных инфекций, в частности инфицирования ЦМВ или HSV.

Лечение опорожнения желудка

Нужно отметить, что нарушения моторики желудка трудно поддаются лечению. К лекарственным препаратам, активирующим моторику желудка (прокинетикам), относят антагонисты рецепторов дофамина (метоклопрамид, домперидон), антибиотики-макролиды (эритромицин). Применение с этой целью холиномиметиков и ингибиторов холинэстеразы не получило широкого распространения, а применения эффективного прокинетика цизаприда из группы замещенных бензамидов следует избегать - он может вызвать развитие сердечной аритмии. В настоящее время проходят испытания новые препараты-прокинетики: прукалоприд и тегазерод.

Замедление опорожнения желудка может проявляется целым рядом симптомов включая тошноту, рвоту, раннее или легкое насыщение, чувство вздутия и потерю веса. Лечение этой проблемы состоит из 4х компонентов:

  • Вспомогательные меры (гидратация и питание).
  • Адекватный контроль уровня гликемии у пациентов с диабетом.
  • Медикаментозное лечение.
  • Иногда хирургическое лечение.

Этот обзор обсуждает данные лечебные мероприятия. Патофизиология, этиология и диагностика замедленного опорожнения желудка обсуждается отдельно.

Гидратация и питание

Повторная рвота и снижение уровня перорального приема жидкости связанные с замедлением опорожнения желудка могут приводить к гипокалиемии, метаболическому алкалозу, дегидратации и ухудшению контроля уровня сахара крови (при сахарном диабете). У пациентов с синдромом желудочного стаза так же развивается дефицит необходимых витаминов и минеральных элементов . Пациенты, ранее перенесшие операции на желудке, в особенности подвержены дефициту железа (из-за невозможности уменьшить количество двухвалентного железа в диете в сторону более легко адсорбируемой трехвалентной формы) и витамина В12 (из-за недостатка внутреннего фактора). Уровень резекции определяет тяжесть этого дефицита. Снабжение жидкостью, электролитами и питательными веществами должно быть обеспечено наиболее простым, малоинвазивных и эффективным путем и подобрано индивидуально для каждого пациента . Пероральное введение может быть эффективным у некоторых пациентов т.к. жидкость обычно покидает желудок легче, чем плотное содержимое и опорожнение жидкости из желудка часто остается нормальным при значительной задержке удаления плотного содержимого. Разжиженная и гомогенизированная пища и жидкие добавки (гомогенизированные белковые добавки, растворенные в обезжиренном молоке) с жидкими витаминами могут служить способом доставки калорий, протеинов, минералов и витаминов. Диета с содержанием большого количества жира и клетчатки должна избегаться т.к. первое замедляет опорожнение желудка, а второе требует сохранение для опорожнения антрального мигрирующего моторного комплекса. Назначение противорвотных препаратов в виде суппозиториев или парентерально может облегчить пероральное питание в некоторых случаях.

Тонкокишечный зонд

Если попытка перорального питания безуспешна и гастростаз является последствием расстройства моторной функции желудка, тонкокишечный зонд для питания может быть введен с помощью чрезкожной эндоскопической или, предпочтительно, лапароскопической и минилапаротомной техники. Зонд для питания дает возможность вводить жидкие питательные вещества за пределы желудка со скоростью позволяющей обеспечить прием большинства калорий и нутриентов путем ночной длительной инфузии. Пациенту позволяется принимать небольшое количество жидкой пищи в течение дня. Обычной практикой является пробное энтеральное питание с помощью трансназально введенного зонда в течение трех дней для того, что бы убедиться, что, по крайней мере, 80 мл питательной смеси может быть введено в течение часа т.к. эта скорость является минимально необходимой для успешного долговременного энтерального питания. Парентеральное питание Парентеральное питание редко является необходимым для пациентов с гастростазом если только он не является частью общих расстройств перистальтики. Пациенты с тяжелыми дилатационными или диффузными миопатическими процессами (висцеральная миопатия, прогрессирующий системный склероз) могут не отвечать на другие формы нутриционной поддержки и фармакотерапии. Парентеральное питание восстанавливает нормальный нутриционный статус у этих пациентов .

Контроль уровня гликемии у пациентов с сахарным диабетом

Сахарный диабет является частой причиной замедления опорожнения желудка. Было предположено, но не доказано, что эффективный контроль уровня гликемии улучшит моторную функцию желудка. Эта гипотеза частично базируется на следующих наблюдениях:

  • Вызванная у здоровых индивидуумов гипергликемия вызывает снижение перистальтики антрального отдела, стимулирует давление в привратнике и усиливает растяжение дна желудка, все вышеперечисленное замедляет опорожнение желудка .
  • Острая гипергликемия так же может воздействовать на миоэлектрическую активность желудка и замедлять его опорожнение у пациентов с сахарным диабетом .

Однако, роль хронической гипергликемии менее ясна. В одном из наиболее крупных исследований, например, не было отмечено значительной разницы в скорости опорожнении желудка между пациентами с уровнем глюкозы крови выше и ниже 270 mg/dL (15 mmol/L) . Другой потенциальной проблемой является то, что контроль уровня гликемии может ухудшаться у пациентов с замедленным опорожнением желудка, даже бессимптомным. За это могут отвечать два фактора: вариабельность абсорбции глюкозы у пациентов получающих интенсивное лечение инсулином и ухудшение абсорбции пероральных гипогликемических препаратов . Однако, отсутствуют надежные данные показывающие, что лечение гастростаза улучшает течение диабета и предупреждает его осложнения.

Медикаменты

Как прокинетические так и противорвотные препараты могут быть полезны в лечении замедления опорожнения желудка. Эритромицин внутривенно является лечением выбора у пациентов не могущих принимать препараты перорально, тем временем как цизаприд является препаратом выбора для тех, кто переносит прием жидкости, хотя использование этого препарата жестко ограничено в США (см. ниже).

Эритромицин.

Эритромицин внутривенно (3 mg/kg каждые 8 часов) может оказаться полезным для "повторного запуска" или "пинка" желудка во время острых эпизодов гастростаза при которых пероральный прием невозможен. Эритромицин вызывает высоко амплитудные пропульсивные сокращения желудка, которые буквально сметают плотное содержимое, включая не перевариваемые вещества из желудка . Эритромицин так же стимулирует сократимость дна желудка или, по крайней мере, ингибирует акамодационное растяжение проксимальной части желудка после приема пищи . Одно из сообщений касалось изучения эффективности эритромицина у 10 пациентов с диабетическим гастропарезом . Внутривенное введение 250 mg эритромицина нормализовало удлиненное время опорожнения желудка, как в случае жидкости, так и плотного содержимого. Количество содержимого остававшегося в желудке через 120 минут после приема плотной пищи уменьшалось с 63 % (в случае плацебо) до 4 % (в случае эритромицина), соответствующие цифры для жидкой еды составляли 32 и 4 %. Менее выраженное, но все же значительное улучшение наблюдалось после 4 недель перорального приема эротромицина (250 mg три раза в день).

Проблемой остаются побочные эффекты эритромицина включающие гастроинтестинальную токсичность, ототоксичность, псевдомембранозный колит и возникновение резистентных бактериальных штаммов. Поэтому хроническое назначение эритромицина в настоящее время ограничено пациентами резистентными к другим медикаментам как цизаприд (см. ниже). Разработка аналогов эритромицина не обладающих антибиотическим эффектом, которое проводится в настоящее время, является многообещающей для лечения в будущем. (От переводчика: эритромицин является не единственным антибиотиком с выраженным прокинетическим действием, подобный эффект наблюдается например и у азитромицина).

Цизаприд.

Если пациент может принимать жидкость перорально (и в регионах где медикамент доступен), цизаприд может назначаться в дозах от 10 до 20 mg четыре раза в день за 30 минут до еды и перед сном. Цизаприд стимулирует 5HT4 рецепторы, что приводит к высвобождению ацетилхолина из мезантериального нервного сплетения . Он стимулирует моторику антрального отдела и ДПК и может улучшить антродуоденальную координацию у полных людей при диабете с нейропатией . Цизаприд ускоряет опорожнение желудка от плотного и жидкого содержимого в ряде синдромов связанных с гастростазом Этот эффект сохранялся в течении проведения длительного (один год) открытого исследования .

Цизаприд обладает более сильным эффектом и лучше переносится, чем соответствующие дозы метоклопрамида . Побочные эффекты включают чувство абдоминального дискомфорта, увеличение частоты стула, однако, они уменьшаются при коррекции дозировки. В дополнение к этому существует важный аспект во взаимодействии с препаратами (которое может вызвать сердечные аритмии и смерть) метаболизируемыми эзоинзимом цитохрома P450-3A4 (макролидные антибиотики, антигрибковые препараты, фенотиазины), что подтолкнуло производителя препарата ограничить его доступность в США. Выписать препарат можно только непосредственно через производителя после предоставления документации о необходимости этого препарата и оценки индивидуального риска развития сердечных аритмий у пациента (QTc >0.45 seconds). Общая доза цизаприда не должна превышать 1 mg/kg в день у взрослых (максимум от 60 до 80 mg). Отсутствуют свидетельства о повышении эффекта при использовании более высоких доз. Новые препараты, воздействующие на 5HT4 рецепторы, имеют определенное воздействие на опорожнение желудка, но они не проходили адекватного тестирования у пациентов с нарушением опорожнения желудка .

Метоклопрамид.

Парентеральное введение метоклопрамида является альтернативой внутривенному введению эритромицина для пациентов не могущим принимать лекарства перорально . Метоклопрамид имеет как противорвотную, так и прокинетическую активность. Однако, экстропирамидальные побочные эффекты и риск поздней дискинезии хотя и редки, но уменьшают использование препарата в последние годы. В общем, он хуже переносится, чем цизаприд . Перорально метлопрамид используется редко из-за потенциальных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (беспокойство, возбуждение, депрессия), гиперлактинемии и доступности цизаприда.

Tegaserod.

Tegaserod является частичным агонистом 5-HT4 рецепторов одобренным для лечения женщин с СРК с преобладанием запоров. В клинических фармакодинамических исследованиях Tegaserod ускорял транзит между ротовой полостью и слепой кишкой у пациентов с СРК и преобладанием запоров и у здоровых добровольцев . Формальные исследования на пациентах с расстройствами опорожнения желудка не проводились. (От переводчика - Tegaserod в России не зарегистрирован).

Противорвотные

Противорвотные препараты свободно использовались в прошлом в сочетании с прокинетиками, включая цизаприд, для облегчения симптоматики. Однако, более недавние рекомендации содержат предостережения от одновременного использования фенотиазинов и цизаприда (см. выше). Антигистаминные препараты (diphenhydramine) могут назначаться перорально и ректально, а фенотиазины (компазин) парентерально и ректально по клиническим показаниям. Антогонисты 5HT3 как ondansetron, granisetron или tropisetron не показали преимуществ по сравнению с другими противорвотными у пациентов с синдромом замедленного опорожнения желудка.

Домпередон.

Домпередон не одобрен Администрацией по Лекарствам и Пищевым продуктам США. Его эффективность при диабетическом гастропарезе сходна с таковой у метоклопрамида . Исследования на животных показали, что, как и цизаприд, домпередон может усиливать риск сердечных аритмий .

Введение ботулинового токсина

Пилотное исследование включавшее 10 пациентов с гастропарезом продемонстрировало улучшение опорожнения желудка после введения ботулинового токсина в привратник . Более крупные контролируемые исследования необходимы прежде чем это лечение может быть рекомендовано.

Декомпресия

Чрезкожно или лапароскопически установленная гастростомическая или еюностомическая трубка снимает компрессию в делатированной кишке, что снижает необходимость госпитализации у пациентов с боле общими расстройствами перистальтики по поводу острых ее нарушений . Согласно одному сообщению, например, частота повторной госпитализация у 12 пациентов с хронической кишечной псевдообструкцией была снижена с 0,5 до 0,1 в год после установки постоянной энтеростомической трубки . У пациентов без постоянной энтеростомической трубки внутривенное введение эритромицина обычно быстро снимает стаз. Следовательно, назогастральная декомпресия редко становиться необходимой.

Хирургия

Хирургическое вмешательство редко показано пациентам с необструктивным гастростазом, кроме как с целью эффективной декомпресии (вентельная гастростомия или еюностомия) или для выполнения субтотальной гастрэктомии у пациентов с ранее выполненной частичной гастрэктомией. В одном исследовании, например, 40 пациентов с тяжелой желудочной атонией (у 32х после ваготомии, у 6 идиопатическая и у 2х при диабетическом гастропарезе) подверглись либо субтотальной, либо тотальной гастрэктомии c Y-образным гастроэнтеростомии по Ру . Исход оценивался по улучшению симптоматики и шкале Visick:

  • Первая степень - превосходный результат, симптомы отстутствуют.
  • Вторая степень - легкие, интнрмитирующие симптомы легко контролирующиеся диетой
  • Третья степень - симптомы средней тяжести значительно воздействующие на стиль жизни пациента
  • Четвертая степень - неудовлетворительный исход.

Из 39 пациентов прослеженных в среднем в течении 32 месяцев, у 31 человека (79 %) после операции симптоматика уменьшилась, у 26 (66 %) после операции наблюдалось улучшение по крайней мери на 1 степень по шкале Visick и у 22 (56 %) наблюдалось улучшении от 3-4 степени до операции к 1-2 после операции. У трети пациентов улучшения не наблюдалось. Смертельных исходов после операции не было. Хирургическое вмешательство рекомендовалось пациентам с некупируемой тошнотой, рвотой или недостаточностью питания. Другое исследование включало 62 пациента подвергшихся тотальной гастрэктомии по поводу тяжелого гастростаза после резекции желудка . Хирургическое вмешательство рассматривалось как успешное (степень 1 или 2 по Visick) у 43 % пациентов при средних сроках наблюдения в 5 лет. Невариационный анализ не обнаружил предоперационных характеристик позволяющих предсказать хороший исход. В отличии от этого плохой исход можно было предсказать по комбинации тошноты, необходимости в полном парентеральном питании и сохранении пищи в желудке во время проведения гастроскопии.

Синдром стаза при Y-образном анастомозе по Ру.

Многие пациенты с постгастрэктомическим гастростазом продолжают испытывать значительные послеоперационные проблемы включая cиндром стаза при Y-образном анастомозе по Ру . При этом состоянии стаз возникает в оставшейся части желудка и дистальной части эфферентной петли . Этот синдром особенно трудно лечить. Важно убедиться, что петля по Ру не длиннее 45 см, т.к. большая длинна ассоциируется с местным стазом. У некоторых пациентов с задержкой пищи преимущественно в культе желудка наблюдается улучшение после субтотальной гастрэктомии. В противном случае синдром стаза при Y-образном анастомозе по Ру лечиться так же как хроническая кишечная псевдообструкция, с особым вниманием к поддержанию водного баланса, противорвотным и прокинетическим агентам.

Желудочный водитель ритма.

Продолжающиеся исследования показали возможность использования имплантируемого желудочного водителя ритма. Одно из таких устройств уже доступно в США для использования у тяжелых пациентов.

Литература

  1. Ogorek, CP, Davidson, L, Fisher, RS, et al. Idiopathic gastroparesis is associated with a multiplicity of severe dietary deficiencies. Am J Gastroenterol 1991; 86:423.
  2. Camilleri, M. Appraisal of medium- and long-term treatment of gastroparesis and chronic intestinal dysmotility. Am J Gastroenterol 1994; 89:1769.
  3. Warner, E, Jeejeebhoy, KN. Successful management of chronic intestinal pseudo-obstruction with home parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1985; 9:173.
  4. Fraser, R, Horowitz, M, Dent, J. Hyperglycaemia stimulates pyloric motility in normal subjects. Gut 1991; 32:475.
  5. Barnett, JL, Owyang, C. Serum glucose concentration as a modulator of interdigestive gastric motility. Gastroenterology 1988; 94:739.
  6. Jebbink, RJ, Samsom, M, Bruijs, PP, et al. Hyperglycemia induces abnormalities of gastric myoelectrical activity in patients with type 1 diabetes mellitus. Gastroenterology 1994; 107:1390.
  7. Fraser, RJ, Horowitz, M, Maddox, AF, et al. Hyperglycaemia slows gastric emptying in type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1990; 33:675.
  8. Horowitz, M, Maddox, AF, Wishart, JM, et al. Relationships between oesophageal transit and solid and liquid gastric emptying in diabetes mellitus. Eur J Nucl Med 1991; 18:229.
  9. Groop, LC, DeFronzo, RA, Luizi, L, et al. Hyperglycemia and absorption of sulphonylurea drugs. Lancet 1989; 2:129.
  10. Prather, CM, Camilleri, M, Thomforde, GM, et al. Gastric axial forces in experimentally-delayed and accelerated gastric emptying. Am J Physiol 1993; 264:G928.
  11. Keshavarzian, A, Isaac, RM. Erythromycin accelerates gastric emptying of indigestible solids and transpyloric migration of the tip of an enteral feeding tube in fasting and fed states. Am J Gastroenterol 1993; 88:193.
  12. Bruley des Varannes, S, Parys, V, Ropert, A, et al. Erythromycin enhances fasting and postprandial proximal gastric tone in humans. Gastroenterology 1995; 109:32.
  13. Janssens, J, Peeters, TL, Vantrappen, G, et al. Improvement of gastric emptying in diabetic gastroparesis by erythromycin. N Engl J Med 1990; 322:1028.
  14. Schuurkes, J. Effect of cisapride on gastric motility. Z Gastroenterol 1990; 28 Suppl 1:27.
  15. Wehrmann, T, Lembcke, B, Caspary, WF. Influence of cisapride on antroduodenal motor function in healthy subjects and diabetics with autonomic neuropathy. Aliment Pharmacol Ther 1991; 5:599.
  16. Jian, R, Ducrot, F, Ruskone, A, et al. Symptomatic, radionuclide and therapeutic assessment of chronic idiopathic dyspepsia. A double-blind, placebo-controlled evaluation of cisapride. Dig Dis Sci 1989; 34:657.
  17. Feldman, M, Smith, HJ. Effect of cisapride on gastric emptying of indigestible solids in patients with gastroparesis diabeticorum. A comparison with metoclopramide and placebo. Gastroenterology 1987; 92:171.
  18. Abell, TL, Camilleri, M, DiMagno, EP, et al. Long-term efficacy of oral cisapride in symptomatic upper gut dysmotility. Dig Dis Sci 1991; 36:616.
  19. Camilleri, M, Balm, RK, Zinsmeister, AR. Determinants of response to a prokinetic agent in neuropathic chronic intestinal motility disorder. Gastroenterology 1994; 106:916.
  20. Bouras, EP, Camilleri, M, Burton, DD, et al. Prucalopride accelerates gastrointestinal and colonic transit in patients with constipation without a rectal evacuation disorder. Gastroenterology 2001; 120:354.
  21. Degen, L, Matzinger, D, Merz, M, et al. Tegaserod (HTF 919), a 5-HT4 receptor partial agonist, accelerates gastrointestinal transit (abstract). Gastroenterology 2000; 118:A845.
  22. McCallum, RW, Valenzuela, G, Polepalle, S, Spyker, D. Subcutaneous metoclopramide in the treatment of symptomatic gastroparesis: Clinical efficacy and pharmacokinetics. J Pharmacol Exp Ther 1991; 258:136.
  23. Prather, CM. Camilleri, M, Zinsmeister, AR, et al. Tegaserod accelerates orocecal transit in patients with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2000; 118:463.
  24. Degen, L, Matzinger, D, Merz, M, et al. Tegaserod, a 5-HT4 receptor partial agonist, accelerates gastric emptying and gastrointestinal transit in healthy male subjects. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:1745.
  25. Patterson, D, Abell, T, Rothstein, R, et al. A double-blind multicenter comparison of domperidone and metoclopramide in the treatment of diabetic patients with symptoms of gastroparesis. Am J Gastroenterol 1999; 94:1230.
  26. Drolet, B, Rousseau, G, Daleau, P, et al. Domperidone should not be considered a no-risk alternative to cisapride in the treatment of gastrointestinal motility disorders. Circulation 2000; 102:1883.
  27. Miller, LS, Szych, GA, Kantor, SB, et al. Treatment of idiopathic gastroparesis with injection of botulinum toxin into the pyloric sphincter muscle. Am J Gastroenterol 2002; 97:1653.
  28. Pitt, HA, Mann, LL, Berquist, WE, et al. Chronic intestinal pseudo-obstruction. Management with total parenteral nutrition and a venting enterostomy. Arch Surg 1985; 120:614.
  29. Murr, MM, Sarr, MG, Camilleri, M. The surgeon"s role in the treatment of chronic intestinal pseudoobstruction. Am J Gastroenterol 1995; 90:2147.
  30. Karlstrom, L, Kelly, KA. Roux-Y gastrectomy for chronic gastric atony. Am J Surg 1989; 157:44.
  31. Forstner-Barthell, AW, Murr, MM, Nitecki, S, et al. Near-total completion gastrectomy for severe postvagotomy gastric stasis: Analysis of early and long-term results in 62 patients. J Gastrointest Surg 1999; 3:15.
  32. Mathias, JR, Fernandez, A, Sninsky, CA, et al. Nausea, vomiting, and abdominal pain after Roux-en-Y anastomosis: Motility of the jejunal limb. Gastroenterology 1985; 88:101.
  33. Miedema, BW, Kelly, KA, Camilleri, M, et al. Human gastric and jejunal transit and motility after Roux gastrojejunostomy. Gastroenterology 1992; 103:1133. .

Gastroparesis (Delayed Gastric Emptying)

Что такое гастропарез?

Гастропарез - одно из расстройств пищеварительной системы. Во время нормального пищеварения пища из желудка попадает в тонкий кишечник. При парезе пища, попадая в желудок, задерживается в нем. При этом пища либо медленно движется через пищеварительный тракт, либо не двигается вообще. Это может создать проблемы, так как еда может затвердеть и закупорить пищеварительный тракт, могут возникать тошнота и рвота, усилится рост бактерий. Гастропарез является потенциально серьезным заболеванием и требует обращения к врачу.

Причины гастропареза

Продвижение пищи по пищеварительной системе контролируется блуждающим нервом. Гастропарез возникает при повреждении этого нерва.

Факторы риска гастропареза

Основным фактором риска гастропареза является диабет . Диабет может повредить блуждающий нерв и вызвать парез желудка. Высокий уровень сахара в крови может также повредить кровеносные сосуды, которые переносят питательные вещества и кислород к блуждающему нерву, не давая ему работать должным образом. Другие факторы риска гастропареза включают:

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
  • Операция, затрагивающая область желудка или блуждающего нерва;
  • Прием некоторых лекарств (например, антихолинергических средств или наркотиков);
  • Вирусная инфекция;
  • Заболевания, поражающие нервы, мышцы, или вызывающие гормональные нарушения;
  • Заболевания, влияющие на метаболизм (способность организма вырабатывать и использовать энергию);
  • Воздействие радиационного излучения или химиотерапия .

Симптомы гастропареза

Приведенные симптомы, кроме гастропареза, могут быть вызваны другими заболеваниями. Если вы испытываете любой из них, следует обратиться к врачу.

  • Раннее ощущение сытости во время еды;
  • Отсутствие аппетита;
  • Тошнота и рвота;
  • Вспучивание;
  • Боль в брюшной полости или пищеводе (мышечная трубка, по которой пища попадает изо рта в живот);
  • Изжога;
  • Потеря веса.

Действия, которые могут ухудшить симптомы:

  • Потребление пищи с высоким содержанием клетчатки, например, сырые овощи и фрукты;
  • Потребление жирной пищи;
  • Потребление газированных напитков.

Диагностика гастропареза

Врач спросит о симптомах и истории болезни, а также выполнит медицинский осмотр. Врач может назначить:

  • Анализы крови;
  • Тесты для измерения:
    • Объема желудка до и после еды;
    • Скорость опустошения желудка;
    • Способности мышц в желудке и тонкой кишке сокращаться и расслабляться;
  • Тесты медицинской визуализации:
    • Ультразвук - использует звуковые волны для создания изображения внутренних органов на экране;
    • Бариевая клизма - использует специальную жидкость для повышения контрастности кишечника на рентгеновском снимке;
    • Исследование скорости опорожнения желудка - используется еда с добавлением специального вещества для повышения контрастности органов пищеварительной системы на рентгеновском снимке;
  • Другие процедуры:
    • Эндоскопия верхних отделов ЖКТ - тонкую трубку с источником света на конце вставляют в горло, чтобы исследовать пищевод, желудок и тонкий кишечник;
    • SmartPill - человеком проглатывается устройство размером таблетку. Оно используется для сбора информации о пищеварительной системе.

Лечение гастропареза

Методы лечения гастропареза включают:

Диета при гастропарезе

Подбор еды может помочь контролировать гастропарез. Диетологом поможет разработать план питания, который подходит именно вам. Это может включать:

  • Питание небольшими порциями много раз в течение дня;
  • Переход на жидкую пищу;
  • Ограничение потребления пищи с высоким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки.

Энтеральное питание - Кормление через трубку

В тяжелых случаях, возможно, потребуется, чтобы питательные вещества доставлялись непосредственно в кишечник, минуя желудок () или непосредственно в кровь. Трубка может быть вставлена ​​в горло или через отверстие в животе, и введена в кишечник. Питательные вещества также могут введены через тонкую трубку, которая вводится в одну из вен.

Лекарства для лечения гастропареза

Могут быть назначены лекарства, которые излечивают симптомы и помогут освободить желудок. Эти лекарства стимулируют сокращение мышц живота. Примеры лекарств включают в себя:

  • Метоклопрамид (Церукал);
  • Эритромицин.

Также могут быть предписаны лекарства, чтобы уменьшить тошноту.

Операция для лечения гастропареза

В тяжелых случаях врач может рассмотреть возможность операции, которая может включать в себя удаление части желудка .

Профилактика гастропареза

Чтобы уменьшить вероятность развития гастропареза:

  • Контролируйте диабет . Поскольку диабет является главным фактором риска гастропареза, важно следовать плану лечения, назначенному врачом;
  • Избегайте лекарств, которые вызывают задержку опорожнения желудка . К ним относятся обезболивающие лекарственные средства, блокаторы кальциевых каналов и некоторые антидепрессанты. Составьте список всех лекарств, которые вы принимаете, и проконсультируйтесь по этому поводу с врачом.
Болезни желудочно-кишечного тракта и печени

Почему важно время желудочно-кишечного транзита?

Пищеварение и Всасывание. Биол. Активный физиологический процесс суть которого в проникновении веществ через клеточную мембрану организма в клетки, а из клетки — в кровь и лимфу (напр., всасывание питательных веществ в тонкой кишке).

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip6" id="jqeasytooltip6" title="Всасывание">всасывание критическим образом зависят от скорости продвижения проглоченных нутриентов через желудочно-кишечный тракт. Полноценное пищева­рение определяется надлежащим смешиванием пищи с химикатами и ферментами кислом желудочном соке, с желчью, секретами поджелудочной железы и кишечник-Как любой химический процесс, пищеварение требует, чтобы пища была как можно чше перемешана с ферментами.

Что такое мальабсорбция (нарушение всасывания)?

Мальабсорбция (нарушение всасывания) - это неспособность желудочно-кишечно­го тракта всасывать какой-либо один или несколько нутриентов из потребленной пищи. Такое широкое определение в каждом конкретном случае требует уточнения. Причины нарушения всасывания относятся к нескольким категориям:

  • Хирургические дефекты.
  • Панкреатическая Недостаточность, -и; ж. Глубокое нарушение функций какого-л. органа, вызывающее негативные последствия для организма в целом, напр., сердечная недостаточность

    " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip9" id="jqeasytooltip9" title="Недостаточность">недостаточность .
  • Желчная недостаточность.
  • Воспалительное заболевание кишечника.
  • Инфильтративное заболевание кишечника.

Имеется несколько точек, в которых может регулироваться скорость прохожде­ния пищи. Опорожнение желудка - это первый такой пункт. Сам тонкий кишеч­ник - это второе место регуляции. Перистальтика в тонком кишечнике находится под влиянием множества гуморальных и нервных воздействий.

Что определяет скорость опорожнения желудка?

Опорожнение желудка зависит от объема и типа принятой пищи. Белок и в меньшей степени жир ассоциируются с замедленным опорожнением желудка. Еда, относи­тельно более богатая белком, побуждает желудок к наиболее медленному опорожне­нию и, соответственно, к более медленному возвращению ощущения голода. Иначе говоря, белок обеспечивает большее чувство насыщения, чем углеводы , при том же количестве калорий. Это чрезвычайно важно при планировании с ограничени­ем калорий. Это объясняет неувядаемую и возрождающуюся популярность высоко­белковой низкоуглеводной диеты. Высокобелковая диета может в> большой мере предупреждать постоянное голода при соблюдении диеты.

Процесс регулируется и внутри желудка, и запрещающей обратной связью из тонкого кишечника. Размер порции еды, оказывается, прямо влияет на желудок. Большая порция, стимулируя проксимальную часть тонкого кишечника на большем протяжении, также вызывает более сильную запрещающую обратную связь.

Загрузка...