Головокружение — это ощущение нарушенной ориентации тела в пространстве. Имеется в виду ощущение вращения больного или окружающих предметов. Оно относится едва ли не к самым частым жалобам больных соматического и неврологического профиля, уступая лишь головной боли. Головокружение в то же время — одна из самых «нелюбимых» врачами жалоб. Оно может быть симптомом самых различных неврологических и психических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, глаза и уха. Причиной головокружения служит дисбаланс сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию — вестибулярной, зрительной и проприоцептивной. Большое значение имеют также нарушения центральной обработки информации и эфферентного звена двигательного акта.

Классификация

Афферентные импульсы интегрируются центральными механизмами, включающими мозжечок, вестибулярные ядра, медиальный продольный пучок и красное ядро. Через них проходят рефлекторные пути, на основе которых в норме ориентируется положение тела. От этих нижних центров импульсы достигают коры мозга, преимущественно височных и теменных долей, и, таким образом, влияют на произвольные движения.

Кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела в одной плоскости пространства называют системным головокружением, а ощущение неустойчивости, проваливания, падения — несистемным головокружением. Если причиной головокружения является поражение лабиринта или корешка кохлеарного нерва, говорят о периферическом вестибулярном синдроме. Для него характерно системное головокружение. При поражении центральных отделов вестибулярного анализатора (вестибулярные ядра в стволе, корковое представительство в височной доле) головокружение тоже может быть системным. При поражении других центральных структур, взаимодействующих с вестибулярным анализатором (мозжечок, подкорково-гипоталамические системы, кора лобной, теменной и затылочной долей), центральный вестибулярный синдром характеризуется несистемным головокружением.

Поскольку больные могут называть головокружением самые различные ощущения, при опросе необходимо прежде всего уточнить характер этих ощущений. Обычно их можно отнести к одной из четырех категорий.

Вестибулярное головокружение (системное, истинное головокружение, вращательное, круговое, вертиго) обычно обусловлено поражением периферического или центрального отдела вестибулярной системы. Данный тип головокружений сопровождается характерным вестибулярным симптомокомплексом, характеризующимся ощущением вращения, падения, наклона или раскачивания собственного тела или окружающих предметов. Оно проявляется иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов. Острое головокружение часто сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом (последний иногда приводит к нечеткости зрения).

Обморок и предобморочное состояние. Этими терминами обозначают состояние дурноты в виде ощущения общей слабости, тошноты, дискомфорта, холодного пота, «легкости» в голове, предчувствия неминуемого падения и потери сознания. Указанный вариант головокружений несистемного характера свойственен для предобморочных состояний и обмороков различной природы. В предобморочном состоянии часто наблюдаются бледность кожных покровов, сердцебиение, повышенное потоотделение, тошнота, чувство страха и потемнение в глазах. Непосредственная причина обморока — падение мозгового кровотока ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга глюкозой и кислородом. Обморок и предобморочное состояние обычно развиваются на фоне артериальной гипотонии, заболеваний сердца или вследствие вегетативных реакций, и тактика при этих состояниях совершенно иная, чем при вестибулярном головокружении.

Нарушение равновесия характеризуется неустойчивостью, шаткой («пьяной») походкой, но не истинным головокружением. Причина этого состояния — поражения различных отделов нервной системы, обеспечивающих пространственную координацию. Однако больные с мозжечковыми, зрительными, экстрапирамидными и проприоцептивными расстройствами часто определяют ощущение неустойчивости как головокружение. Симптомы, вызванные нарушением равновесия, отмечаются при стоянии и ходьбе и отсутствуют в положении сидя и лежа.

Психогенное головокружение наблюдается, в частности, в рамках тревожных, конверсионных расстройств или депрессии. Характерны трудноописываемые ощущения, не соответствующие предыдущим типам головокружения. Неопределенные ощущения, часто описываемые как головокружение, возникают при эмоциональных расстройствах, таких как ипохондрический или истерический невроз, депрессия, гипервентиляционный синдром. Больные обычно жалуются на «туман в голове», «тяжесть в голове», чувство легкого опьянения, дурноту или страх падения. Эти ощущения достаточно четко отличаются от ощущений при вестибулярном головокружении, обморочных состояниях и нарушениях равновесия. Поскольку любое головокружение, независимо от его причины, может вызвать тревожность, она не может служить доказательством психогенной природы заболевания.

Помимо клинического типа головокружения, диагностическое значение имеют его течение, наличие провоцирующих факторов и сопутствующих симптомов. Однократный эпизод системного головокружения чаще всего обусловлен стволовым или мозжечковым инсультом. Повторные атаки головокружения могут развиваться как без видимых причин, так и в связи с определенными провоцирующими факторами. Спонтанные приступы головокружения, не спровоцированные резкими движениями головой, как правило, служат проявлением аритмий, транзиторных ишемических атак в вертебробазилярном бассейне, болезни Меньера или эпилептических припадков. Рецидивирующие атаки головокружения, при которых выявляются провоцирующие факторы (перемена положения тела, повороты головы), наиболее часто обусловлены доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ) или обмороками, в частности, ортостатическими.

Системное (вестибулярное) головокружение

Данный вид головокружения чаще носит зрительный характер в виде иллюзии движения окружающих предметов в определенном направлении, что считается специфичным признаком дисфункции вестибулярной системы. Такой тип головокружения может возникать при вовлечении вестибулярной системы на любом уровне, начиная от внутреннего уха в пирамидке височной кости, вестибулярного нерва, мостомозжечкового угла, ствола головного мозга и заканчивая подкорковыми структурами и корой головного мозга в височных и теменных долях.

Любые процессы, поражающие вестибулярные проводники на периферическом уровне (от внутреннего уха и вестибулярного нерва до мостомозжечкового угла и ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга), как правило, сопровождаются не только вестибулярным симптомокомплексом, но и нарушением слуха (болезнь Меньера, инфаркт лабиринта, невринома VIII нерва и т.п.), так как на этом уровне вестибулярный и слуховой нервы идут вместе, образуя VIII пару черепных нервов. Таким образом, системный характер головокружения и снижение слуха без других неврологических знаков — характерный признак поражения периферических отделов вестибулярной системы. Кроме того, при процессах этой локализации головокружение часто носит характер острого приступа.

Указанный комплекс пароксизмальных слуховых и вестибулярных расстройств носит название синдрома Меньера. Синдром состоит из вестибулярных и слуховых компонентов. К вестибулярным компонентам относится вестибулярное (системное) головокружение, спонтанный нистагм, вестибулярная атаксия, тошнота, рвота, гипергидроз и другие вегетативные нарушения. За несколько минут головокружение достигает максимума и постепенно, в течение нескольких часов, проходит. К слуховым компонентам относятся: шум, звон в ухе и понижение слуха на пораженной стороне. Нарушение слуха на ранних стадиях заболевания регрессирует полностью, а затем становится необратимым. В течение нескольких дней после атаки болезни Меньера могут отмечаться нарушения равновесия. Первые приступы заболевания могут проявляться изолированным системным головокружением. Для подтверждения диагноза проводят аудиометрию. Характерно снижение слуха более чем на 10 дБ на двух различных частотах. Причиной болезни Меньера служит рецидивирующий отек лабиринта, развивающийся вследствие разрыва мембраны, отделяющей эндолимфу от перилимфы.

Наиболее частой причиной системного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), которое проявляется короткими (от нескольких секунд до нескольких минут) приступами головокружения, возникающими при перемене положения тела. В типичных случаях головокружение развивается в строго определенном положении головы, смена положения которой (больной поворачивается, например, на другой бок) приводит к прекращению головокружения. Заболевание обычно развивается после инфекций среднего уха, черепно-мозговой травмы или отологических оперативных вмешательств. В патогенезе ДППГ ведущую роль играет купулолитиаз — формирование сгустка кристаллов карбоната кальция в полости полукружного канальца, что приводит к повышению чувствительности рецепторов полукружных канальцев. Для выявления позиционного головокружения проводят пробу Нилена — Барани. Из положения сидя пациент быстро ложится на спину, при этом его голова должна быть запрокинута назад на 45° и повернута в сторону на 45°. Положение сохраняют в течение 30-40 с. Пробу повторяют при положении головы по средней линии и при повороте в противоположную сторону. Развитие позиционного головокружения и нистагма подтверждают диагноз. ДППГ необходимо дифференцировать от центрального позиционного головокружения и нистагма, к наиболее частым причинам которых относятся спиноцеребеллярные дегенерации, опухоли ствола мозга, аномалия Арнольда — Киари, рассеянный склероз. Прогноз заболевания благоприятный.

Сочетание системного головокружения с очаговой неврологической симптоматикой характерно для нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне, а также опухолей мостомозжечкового угла и задней черепной ямки. При вертебробазилярной недостаточности головокружение, как правило, развивается внезапно и сохраняется в течение нескольких минут, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. При этом, как правило, оно сочетается с другими симптомами ишемии в вертебробазилярном бассейне. Ранние стадии вертебробазилярной недостаточности могут проявляться эпизодами изолированного системного головокружения. Более длительные его эпизоды характерны для других заболеваний, в частности периферических вестибулярных расстройств. Наличие системного головокружения на фоне сосудистого заболевания (вне его обострения) при отсутствии какой-либо другой очаговой неврологической симптоматики не может служить достаточным основанием для диагностики транзиторной ишемической атаки. Преходящая дизартрия или атаксия смешанного вестибулярно-мозжечкового характера на фоне головокружения (как системного, так и несистемного характера) говорят об ишемии ствола головного мозга. Те или иные симптомы поражения ствола головного мозга почти всегда появляются одновременно или вскоре после начала головокружения. Эпизоды изолированного системного головокружения часто служат причиной гипердиагностики вертебробазилярной недостаточности.

Системное головокружение, тошнота и рвота служат наиболее ранними симптомами ишемии в бассейне передней нижней мозжечковой артерии, приводящей к развитию инфаркта каудальных отделов покрышки варолиева моста. Аналогичные симптомы наблюдаются и при инфаркте мозжечка. Подобная симптоматика предполагает проведение дифференциального диагноза с периферическими вестибулярными расстройствами. При поражении мозжечка, в отличие от повреждения лабиринта, быстрый компонент нистагма направлен в сторону очага. Его направление меняется в зависимости от направления взора, однако нистагм наиболее выражен при взгляде в сторону поражения. Фиксация взора на каком-либо предмете не влияет на нистагм и головокружение. Кроме того, отмечается дискоординация в конечностях, отсутствующая при поражении лабиринта. Острое системное головокружение, как изолированное, так и в сочетании с внезапно развившейся глухотой, характерно для инфаркта лабиринта. Глухота, вызванная инфарктом лабиринта, как правило, необратима, тогда как выраженность вестибулярных расстройств постепенно уменьшается. Возможно сочетание инфаркта лабиринта и ствола.

Системное головокружение — кардинальный симптом периферических вестибулярных расстройств. Важнейшим признаком, позволяющим дифференцировать периферические вестибулярные расстройства от центральных, является нистагм — чаще всего горизонтальный, направленный в сторону, противоположную поражению, и усиливающийся при взгляде в ту же сторону. В отличие от центрального поражения, фиксация взора уменьшает нистагм и головокружение.

Головокружения при процессах в области мостомозжечкового угла сочетаются с симптомами вовлечения других краниальных нервов, прежде всего корешков лицевого нерва и VIII нерва. В зависимости от размера патологического очага и направления распространения процесса могут присоединяться поражения тройничного и отводящего нервов, расстройства мозжечковых функций на стороне очага, пирамидные знаки на противоположной очагу стороне и даже симптомы компрессии каудальных отделов ствола мозга.

Практически любые поражения ствола головного мозга могут сопровождаться головокружением и вестибулярно-мозжечковой атаксией. Опухоли IV желудочка (эпендимома у молодых или метастазы у пожилых) часто вызывают головокружение, провоцируемое изменением положения или внезапным движением головы. Барбитураты и противосудорожные средства вызывают головокружение, сонливость и атаксию, действуя на центральные вестибулярные и мозжечковые связи. Аналогичный механизм головокружения, вероятно, имеет место при метаболических нарушениях, таких как гипогликемия. Бляшки рассеянного склероза в области моста могут вызвать тяжелое головокружение с выраженным нистагмом, рвотой и коллаптоидным состоянием. То же может быть при сирингобульбии. Острое головокружение — постоянный симптом боковых инфарктов ствола вследствие окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии. Преходящие приступы вследствие ишемии мозгового ствола часты при базилярной мигрени, у больных с аневризмой базилярной артерии или ангиомой мозгового ствола, а также при вертебробазилярной недостаточности. Преходящая ишемия мозгового ствола является причиной головокружения, провоцируемого движениями головы у больных с атеросклерозом позвоночных артерий, особенно при наличии шейного спондилеза.

Базилярная мигрень обычно встречается у молодых женщин. Эпизодически возникает диффузная пульсирующая головная боль, которой предшествуют двоение, дизартрия, головокружение, атаксия или двустороннее снижение зрения. Диагноз базилярной мигрени вероятен в тех случаях, когда за головокружением следует головная боль. У трети больных наступает кратковременное нарушение сознания. Каждый случай базилярной мигрени следует дифференцировать от опухоли в задней черепной ямке, рассеянного склероза, острого нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе.

Некоторые формы нистагма никогда не наблюдаются при поражении лабиринта и типичны для поражения ствола головного мозга (например, вертикальный, множественный, монокулярный нистагм).

Известны заболевания, при которых наблюдается головокружение без очаговых неврологических знаков: вестибулярный нейронит, доброкачественное позиционное головокружение, острый лабиринтит или лабиринтопатия (здесь снижается слух), мигрень, артериальная гипертензия, алкогольная интоксикация, височная эпилепсия, посткоммоционный синдром, болезнь движения.

Вестибулярный нейронит — острое системное головокружение, протекающее без нарушения слуха и шума в ушах. Заболевание часто начинается после острой респираторной инфекции, реже связано с метаболическими расстройствами. Развитие симптомов острое: системное головокружение, тошнота, рвота, которые могут продолжаться несколько дней. Прогноз благоприятный. Кроме нистагма, других неврологических симптомов при этом синдроме не бывает.

Головокружение может быть частью ауры эпилептического припадка (корковые проекции вестибулярного аппарата находятся в височной области и частично в теменной). Обычно у таких больных выявляются и другие клинические и электроэнцефалографические признаки эпилепсии.

Несистемное головокружение

Этот тип головокружения проявляется внезапно наступающей общей слабостью, ощущением дурноты, потемнения в глазах, звоном в ушах, предчувствием неминуемого падения и потери сознания (обморок). В последнем случае, то есть когда головокружение предшествует потере сознания (обмороку), оно носит название предобморочного состояния. Предобморочное состояние не обязательно переходит в обморок (это зависит от скорости и степени падения артериального давления). Предобморочные состояния могут часто повторяться, тогда основной жалобой больного будет головокружение. Анализ этих жалоб не оставляет сомнений в том, что они не имеют ничего общего с системным головокружением.

Предобморочные состояния и обмороки бывают двух типов: нейрогенные и соматогенные. Выделяют вазодепрессорное (вазовагальное); гипервентиляционное синкопе; обморок, связанный с гиперчувствительностью каротидного синуса; кашлевое синкопе; никтурический, гипогликемический, ортостатический и другие типы обмороков. Во всех этих случаях больной испытывает ощущение дурноты, говорит о головокружении и предчувствии потери сознания.

Самый частый тип предобморочных состояний и обмороков — вазодепрессорное синкопе, обычно провоцируемое теми или иными стрессовыми воздействиями (ожидание боли, вид крови, страх, духота и т.д.). Психогенная гипервентиляция может приводить к респираторному алкалозу с такими типичными симптомами, как головокружение, легкая головная боль, онемение и покалывание в конечностях и лице, к зрительным нарушениям, мышечным спазмам, сердцебиениям, обморокам. Выраженная гипервентиляция способна спровоцировать эпилептический припадок (при соответствующей предрасположенности). Такие больные нередко жалуются на стесненность в груди, неспособность сделать глубокий вдох, чувство нехватки воздуха.

Никтурические обмороки характеризуются ночными эпизодами потери сознания, возникающими во время или сразу после мочеиспускания, из-за потребности в котором пациент и вынужден вставать ночью. Их приходится дифференцировать с эпилептическими приступами с помощью традиционного ЭЭГ-исследования.

Ортостатическая гипотензия и обмороки — другая важнейшая причина несистемных головокружений. Она может иметь как нейрогенное (в картине первичной периферической вегетативной недостаточности), так и соматогенное происхождение (вторичная периферическая вегетативная недостаточность). Первый вариант периферической вегетативной недостаточности (ПВН) называют также прогрессирующей вегетативной недостаточностью. Она имеет хроническое течение и представлена такими заболеваниями, как идиопатическая ортостатическая гипотензия, синдром Шая — Дрейджера, множественная системная атрофия. Вторичная ПВН имеет острое течение и развивается на фоне соматических заболеваний (амилоидоз, сахарный диабет, алкоголизм, хроническая почечная недостаточность, порфирия, карцинома бронхов, лепра и другие заболевания).

Несистемное головокружение и общая слабость — облигатные проявления любых вариантов ортостатической гипотензии. В ее диагностике важное значение имеет учет ортостатического фактора в их возникновении.

Дефицит адренергических влияний и, следовательно, клинические проявления ортостатической гипотензии возможны в картине болезни Аддисона, в некоторых случаях применения фармакологических средств (ганглиоблокаторы, гипотензивные препараты, дофаминомиметики типа накома, мадопара и некоторых агонистов дофаминовых рецепторов).

Ортостатические нарушения кровообращения возникают также при органической патологии сердца и сосудов. Так, синкопе может быть частым проявлением затрудненного аортального тока при аортальном стенозе, желудочковой аритмии, тахикардии, фибрилляции.

При падении артериального давления на фоне текущего цереброваскулярного заболевания часто развивается ишемия в области ствола головного мозга, проявляющаяся характерными стволовыми феноменами и головокружением несистемного характера.

Могут иметь место:

— ощущение смещения окружающей обстановки при поворотах головы;

— предобморочное состояние с ощущением дурноты без очаговой неврологической симптоматики;

— синдром Унтерхарншайдта (приступы предобморочных состояний с последующей потерей сознания, возникающие при поворотах головы или при определенном положении головы);

— дроп-атаки в виде приступов внезапной резкой слабости в конечностях (ногах), которые не сопровождаются потерей сознания.

Важно помнить, что предрасполагают к головокружениям второго типа (т.е. несистемным головокружениям) артериальная гипотония, астенические состояния после острых инфекционных и соматических заболеваний, при хронических соматических болезнях, при состояниях, связанных со снижением объема крови (анемия, острая потеря крови, гипопротеинемия и низкий объем плазмы, дегидратация).

Описаны головокружения и синкопе при брадикардии вследствие усиления вагального рефлекса. В этом случае происходит снижение частоты сердечных сокращений вплоть до потери сознания при отсутствии какого-либо заболевания сердца. Предполагают, что стимулы, способные вызвать такой необычный вегетативный ответ, могут исходить из разных органов, афферентная иннервация которых бывает вагальной, тригеминальной, глоссофарингеальной или спинальной.

Постуральная гипотензия считается установленной, если при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное систолическое АД падает не менее чем на 30 мм рт.ст.

Нарушение равновесия

Нарушения равновесия и походки (дисбазия), связанные с паретическими, атактическими, гиперкинетическими, акинетическими, апрактическими или постуральными расстройствами, иногда воспринимаются и описываются больными как состояние, напоминающее головокружение (например, дисбазия при рассеянном склерозе, паркинсонизме, хорее Гентингтона, нормотензивной гидроцефалии, торсионной дистонии и т.д.). Здесь нарушения устойчивости и равновесия больной иногда описывает, употребляя для их обозначения слово «головокружение». Однако анализ ощущений больного показывает в таких случаях, что головокружения в прямом смысле этого слова у пациента может и не быть.

Одной из причин нарушения равновесия служит хроническая вестибулярная дисфункция. Характерно усиление симптоматики в темноте, когда невозможна компенсация дефекта при помощи зрения. Усугубление нарушения равновесия в темноте характерно для расстройств глубокой чувствительности. Наиболее выраженные нарушения равновесия развиваются при мозжечковых расстройствах. Зрительный контроль не влияет на выраженность симптомов. К причинам нарушения равновесия, обусловленного изменениями эфферентного звена двигательного акта, относятся множественные подкорковые инфаркты, нормотензивная гидроцефалия, болезнь Паркинсона, хроническая субдуральная гематома, опухоли лобных долей, а также ряд лекарственных препаратов — антиконвульсанты (дифенин, фенобарбитал, финлепсин), бензодиазепины, нейролептики (фенотиазины, галоперидол), препараты лития. Нарушение равновесия — характерный симптом опухолей мостомозжечкового угла, височной кости и задней черепной ямки. Значительно реже при данной патологии наблюдается системное головокружение. В подавляющем большинстве случаев выявляется сопутствующая неврологическая симптоматика.

Психогенное головокружение

Своеобразная вестибулопатия, как правило, сопровождает затяжные невротические расстройства. Речь идет о головокружениях в качестве основного проявления психогенного расстройства. Психогенное головокружение может появиться при сильных эмоциональных переживаниях или в состоянии усталости. Проявляется оно смутным чувством неустойчивости, неясностью в голове, слабостью. Из патологических состояний, сопровождающихся головокружением, можно отметить некоторые психические синдромы — истерию, деперсонализацию, тревогу с паническими атаками, депрессии, агорафобии. Тщательный анализ таких «головокружений» показывает, что под головокружениями пациент понимает страх перед возможным падением, который не подкрепляется вестибулярной дисфункцией или угрозой реального падения.

В то же время наличие аффективного сопровождения головокружения в виде ощущений тревоги, страха или даже ужаса не исключает органической природы головокружений, так как любые головокружения — и системные (особенно пароксизмальные), и несистемные — сами по себе чрезвычайно стрессогенны, что всегда необходимо учитывать в процессе их лечения.

Лечение

Патогенетическую терапию при головокружении проводят с учетом механизмов возникновения вестибулярного синдрома. При дисциркуляторных расстройствах назначают вазоактивные препараты, соответствующие типу ангиодистонии, антиагреганты и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Специфическое лечение при системном головокружении известно лишь для ограниченного круга заболеваний. Головокружение в рамках вертебробазилярной недостаточности требует назначения антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота 75-330 мг/сут., тиклопедин 500 мг/сут.), а при нарастании симптоматики — антикоагулянтов. Эффективность противовирусных препаратов и глюкокортикоидов не доказана.

Лечение приступов болезни Меньера симптоматическое. Наиболее эффективен бетагистин, который является ингибитором диаминоксидазы — фермента, инактивирующего гистамин. Стабилизируя образующийся в организме гистамин, бетагистин оказывает гистаминоподобное действие. Препарат эффективен при пероральном применении. Основными показаниями для применения являются болезнь Меньера, водянка лабиринта внутреннего уха, синдромы, характеризующиеся приступами головокружения, шумом в ушах, понижением слуха, тошнотой, рвотой. Препарат оказывает расслабляющее действие на прекапиллярные запирательные мышцы в системе микроциркуляции внутреннего уха, увеличивая таким образом приток крови к сосудистой полоске лабиринта. Снижает частоту и интенсивность головокружений, уменьшает шум в ушах, улучшает слух в случае его снижения. Средняя суточная доза по 1 таблетке 3 раза в день. С осторожностью следует назначать препарат больным, имеющим в анамнезе язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Бетагистин не показан при беременности, бронхиальной астме, наличии феохромоцитомы.

Для профилактики назначают диету с пониженным содержанием соли и диуретики. Для симптоматического лечения системного головокружения применяют вестибулолитические средства, действующие на вестибулярные рецепторы либо на центральные вестибулярные структуры, главным образом вестибулярные ядра. К первым относятся антигистаминные препараты: меклозин назначают 12,5-25 мг внутрь 4 раза в сутки, прометазин — 25-50 мг внутрь 4-6 раз в сутки. Центральным вестибулолитическим эффектом обладают бензодиазепины: оксазепам — 10-15 мг внутрь 4 раза в сутки, диазепам — 5-10 мг внутрь, в/м или в/в 4-6 раз в сутки. Также применяют стимулятор гистаминовых рецепторов бетагистин — 8-16 мг внутрь 2-3 раза в сутки, антагонисты кальция (циннаризин 25-50 мг внутрь или в/м 4 раза в сутки, флунаризин 10 мг в сутки во второй половине дня).

Эффективным средством для лечения головокружений является комбинированный препарат, содержащий 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Его назначают по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3-6 недель.

Для купирования тошноты и рвоты назначают прохлорперазин 5-10 мг внутрь или в/м 4 раза в сутки или метоклопрамид 5-50 мг внутрь, в/м или в/в 4-6 раз в сутки. Центральным вестибулолитическим и противорвотным действием обладает тиэтилперазин. Назначают 6,5 мг внутрь, ректально, п/к, в/м или в/в 1-3 раза в сутки. Эффективно сочетание антигистаминных препаратов и бензодиазепинов. Для уменьшения седативного эффекта вестибулолитических средств рекомендуется назначение метилфенидата гидрохлорида 5 мг внутрь 2 раза в сутки (в первой половине дня). Вестибулолитические средства следует назначать лишь при остром системном головокружении. Их прием должен быть максимально кратким, так как длительное применение замедляет процесс центральной компенсации дефекта.

При всех формах вестибулярного синдрома назначают лекарственные средства, снижающие возбудимость центральных и периферических отделов вестибулярного анализатора и подавляющие сопутствующие вегетативные реакции. Антигистаминные препараты применяют как для лечения, так и для профилактики головокружения. Назначают дифенгидрамин 2-3 раза в день внутрь (0,02-0,05 г), в свечах (0,01-0,02) или по 1 мл 1% раствора в мышцу; прометазин 2-3 раза в день внутрь (0,025 г) или по 2 мл 5% раствора в мышцу; дименгидринат по 50-100 мг внутрь 2-3 раза в день. Нейролептики подавляют возбудимость центральных вегетативных образований. При головокружении предпочтительнее назначать тиэтилперазин по 1 таблетке (0,0065 г) 1-2 раза в день внутрь, в свечах (0,0065 г) или по 1 мл в вену или мышцу; алимемазин внутрь по 0,005 г 2-4 раза в день; метоклопрамид по 0,01 г 2-3 раза в день внутрь или по 1-2 мл в мышцу или вену. При выраженных сопутствующих вегетативных реакциях назначают хлорпромазин, галоперидол, левомепромазин. При хроническим вестибулярном синдроме проводят этиотропную терапию, эффективны повторные курсы биостимуляторов (алоэ, ФИБС, стекловидное тело, апилак, кокарбоксилаза, витамины группы В) и ноотропные препараты.

При лечении тяжелых пароксизмов больному внутримышечно вводят 2 мл тиэтилперазина или метоклопрамида, 1-2 мл диазепама, 1-2 мл дифенгидримина или прометазина, под кожу 0,5-1 мл платифиллина, дают внутрь 1 таблетку беллатаминала. При приступе болезни Меньера рекомендуется приложить грелку к ногам, на шейно-затылочную область — горчичник, внутримышечно вводят 1-2 мл тиэтилперазина и 2 мл метоклопрамида, 1 мл прометазина, в вену — 5 мл 0,5% раствора новокаина на 20 мл 40% раствора глюкозы, 40 мг фуросемида. При неэффективности этих мер вводят внутримышечно 1 мл аминазина, под кожу — 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и 1 мл 10% раствора кофеина-бензоата натрия.

Вестибулярная мигрень купируется при сочетании холинолитиков и альфа-адреноблокаторов, дифенина и транквилизаторов. Для межприступного лечения мигрени назначают курсы бета-блокаторов, антисеротониновые средства, антагонисты кальция. При головокружении, возникшем на фоне повышения ВЧД или отека лабиринта, применяют диуретики, ограничивают прием жидкости, назначают бессолевую диету. Больным, страдающим головокружением инфекционно-токсического генеза, проводят противовоспалительную, дегидратирующую и дезинтоксикационную терапию. При головокружении вследствие медикаментозной интоксикации отменяют или уменьшают дозу препарата, вызвавшего головокружение, назначают дезинтоксикационную терапию, витамины и вазоактивные средства. При головокружении, вызванном эндогенной интоксикацией в случаях нарушения метаболизма, необходимы коррекция электролитов плазмы и КОС, дезинтоксикационная терапия, препараты витаминов. Психогенное головокружение купируется психотропными средствами.

Если рассматривать вопрос головокружения, следует отметить его многогранность. Во-первых, существует множество патологий, приводящих к головокружению. Во-вторых, существуют особенности головокружения при поражении различных структур вестибулярного анализатора. В-третьих, каждый человек по-своему описывает данный симптом и зачастую подразумевает под головокружением нечто определенное, не являющееся как таковым головокружением. И симптом головокружения можно таким образом подразделить на два типа – и несистемное (не вестибулярное). Именно о несистемном головокружении пойдет речь в данной статье.

Определение

Несистемным можно назвать такое головокружение, которое не сопровождается вращением мира вокруг человека или ощущением вращения самого человека. То есть, несистемным можно назвать головокружением, которое не имеет каких-либо четких характерологических особенностей. Зачастую под несистемным головокружением имеется в виду ощущение дурноты, предобморочное состояние, ощущение «пьяности», ощущение дурноты, также сюда относятся ощущения неустойчивости, какие-либо покачивания в стороны неопределенного характера, потемнения в глазах и т.п.

На взгляд автора не совсем верным является само определение несистемности. Лучше (и более понятно для динамики) является описание несистемного головокружения с подразделением на определенные его особенности (дурнота, предобморочность и т.п.).

Причины

Особенности

Главной особенностью несистемного головокружения является отсутствие каких-либо четких критериев для диагностики. Оно может как зависеть, так и не зависеть от положения тела в пространстве, оно, как правило. зависит от уровня АД, но отнюдь не всегда, при психоэжмоциональном компоненте может зависит от эмоционального напряжения и стресса. Еще можно назвать особенностью тот факт, что несистемное головокружение зачастую имеет место без каких-либо неврологических проявлений (нистагм, нарушения со стороны координации движений и т.д.).

Вместо заключения хочется сказать, что несистемное головокружение (даже при выраженных субъективных проявлениях) не часто несет какую-либо угрозу жизни и здоровью человека, однако следует его уметь отличать от системного головокружения (центрального и периферического) и объяснять пациентам особенности его проявлений.

Кандыба Дмитрий Викторович
врач-невролог, д.м.н., профессор кафедры семейной медицины
Головокружение
Лекция для студентов 6 курса
Санкт-Петербург
2017

Головокружение – это сенсорная реакция,
выражающаяся в нарушении нормального восприятия
отношения тела к пространству с ощущением
дезориентации в пространстве и нарушения
устойчивости тела и его частей
Головокружение
Системное
Несистемное
Физиологическое

Системное головокружение
Системное (вестибулярное, истинное)
головокружение (вертиго) патогенетически связано с
дисфункцией вестибулярного анализатора и
представляет собой ощущение мнимого вращения или
поступательного движения пациента в различных
плоскостях, или иллюзорное смещение неподвижной
окружающей среды в любой плоскости
Системное головокружение является основным
симптомом вестибулярного синдрома
Причиной появления головокружения является
острое одностороннее или асимметричное поражение
вестибулярного анализатора с односторонним
угнетением или раздражением его функции

Основные заболевания, вызывающие вестибулярное
(системное) головокружение
(по данным международных эпидемиологических исследований)
головокружение (ДППГ)
Болезнь Меньера
Вестибулярный нейронит
Лабиринтит
Мигрень-ассоциированное головокружение

Несистемное головокружение
Несистемное головокружение не связано с патологией
вестибулярного анализатора и представляет собой
следующие ощущения: нарушение равновесия и шаткость
при стоянии и ходьбе, предобморочное состояние,
ощущение «дурноты или «тумана в голове», потемнение
перед глазами, дезориентация в пространстве
Чаще всего связано с соматическими и
психовегетативными заболеваниями, патологическими
состояниями (гипогликемия, гипергликемия, гипоксия,
гипотония, гипопротеинемия, гиповолемия и др.)

1. Невестибулярные нарушения равновесия:
патология мозжечка (ЦВБ, наследственные атаксии и др.);
экстрапирамидные заболевания (болезнь Паркинсона и
др.);
патология ствола головного мозга (нейродегенерация,
ЦВБ, интоксикации, последствия ЧМТ, последствия
нейроинфекции, гидроцефалия и др.);
сенситивная атаксия (полиневропатия ног, спинная
сухотка, миелопатия, фуникулярный миелоз);
прием лекарственных препаратов (бензодиазепины,
антиконвульсанты, нейролептики и др.).

Основные заболевания, приводящие к
развитию несистемного головокружения
2. Предобморочные (липотимические) состояния:
резкое снижение системного АД (ортостатический
обморок, вазовагальный обморок, гиперчувствительность
каротидного узла, пароксизмальные нарушения сердечного
ритма и проводимости);
соматические заболевания и состояния (гипогликемия,
анемия, гипопротеинемия, дегидратация);
передозировка лекарственных препаратов, особенно у
пожилых пациентов (антигипертензивные,
антиконвульсанты, седативные средства, диуретики,
препараты леводопы, сосудорасширяющие средства,
сочетание данных препаратов у одного пациента).

Основные заболевания, приводящие к
развитию несистемного головокружения
3. Психогенное головокружение (возникает при
невротических и психовегетативных расстройствах):
агорафобия;
различные фобии;
нейрогенная гипервентиляция;
другие соматоформные расстройства вегетативной
нервной системы;
депрессия;
тревога;
панические атаки;
ипохондрический синдром;
истерия.

Физиологическое головокружение возникает при
чрезмерном или непривычном раздражении
вестибулярного аппарата и наблюдается в случаях резкой
смены скорости движения (укачивание), при длительном
вращении, наблюдении за движущимися предметами,
пребывании в невесомости – входит в синдром укачивания
(кинетоз, морская болезнь, воздушная болезнь)
Около 5-10 % людей страдают от систематического
транспортного укачивания
Во время пользования морским транспортом, укачивание
отмечают 50-60 % пассажиров

Физиологическое головокружение
Факторы, усиливающие укачивание:
повышение возбудимости симпатической и
парасимпатической вегетативной нервной системы,
активация внимания,
невротическое расстройство, страх, тревога,
неприятные запахи и звуки,
повышение температуры окружающей среды,
употребление алкоголя,
психоэмоциональное и интеллектуальное
переутомление,
детский и старческий возраст.

Эпидемиология головокружения

В амбулаторной практике, головокружение встречается
примерно у 20-40 % людей в общей популяции и уступает
по распространенности среди церебральных симптомов
только головной боли
Международное эпидемиологическое исследование причин
головокружения:
32,9 % случаев - заболевания внутреннего уха
21,1 % случаев – сердечно-сосудистые заболевания
11,2 % случаев – неврологические болезни
(из них всего 4 % составили цереброваскулярные болезни)
11 % случаев – метаболические расстройства
7,2 % случаев – психические расстройства

Вестибулярное головокружение
При вестибулярном синдроме выявляются 3 группы
симптомов:
вестибулосенсорные: ощущение системного (чаще) или
несистемного (реже) головокружения
вестибуловегетативные: тошнота, рвота, гипергидроз,
бледность кожных покровов, изменение цифр АД и ЧСС
вестибулосоматические: нистагм в сторону раздраженного
лабиринта, отклонение туловища и конечностей в
противоположную сторону

1. Internal vertigo – головокружение, при котором в
покое возникает ощущение мнимого перемещения
собственного тела или искаженное ощущение
перемещения собственного тела при движениях головы
2. Non-vertiginous dizziness – головокружение, при
котором возникает ощущение нарушения или ослабления
пространственной ориентации, без мнимого или
искаженного ощущения движения

Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al., 2009)

3. Вестибуловизуальные симптомы - зрительные
симптомы, возникающие при патологии вестибулярного
аппарата или его связей: мнимое ощущение движения или
наклона окружающих объектов, искаженное восприятие
пространства в результате вестибулярных, а не зрительных
расстройств. Головокружение исчезает при закрытии глаз
3.1. External vertigo – головокружение, при котором
возникает мнимое ощущение кругового движения и
вращения или текущего перемещения окружающих
предметов в определенной плоскости и направлении

Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al., 2009)

3.2. Осциллопсия - мнимое ощущение колебательных,
прыгающих, толчкообразных движений окружающих
объектов
3.3. Visual lag (зрительная задержка) – мнимое ощущение
движения окружающих предметов вслед за движением
головы или медленного их перемещения после остановки
движения (ощущение менее 1-2 секунд)
3.4. Visual tilt (зрительный наклон) – статическое
восприятие мнимого наклонного положения окружающих
предметов по отношению к вертикальной плоскости (угол
наклона предметов фиксирован и не меняется)
3.5. Movement-induced blur (зрительная размытость,
индуцированная движением) – чувство визуального
размытия и снижения остроты зрения, возникающее во
время или сразу после движения головы

Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al., 2009)

4. Постуральные симптомы – нарушения равновесия,
которые появляются в вертикальном положении, а именно
при сидении, стоянии и ходьбе, и уменьшаются, если
пациент пытается удержаться руками за какую-нибудь
дополнительную опору
Если удерживание неэффективно, то у пациента, скорее
всего, имеется вестибулярное головокружение
Вестибулярные постуральные симптомы:
неустойчивость и шаткость (Unsteadiness)
направленная пульсия (Directional pulsion)
завершенное падение (Balance-related fall)
незавершенное падение (Balance-related near fall)

Вестибулопатия

Периферическая
Поражение
периферических отделов
вестибулярного
анализатора (полукружные
каналы лабиринта,
вестибулярный ганглий,
вестибулярный нерв)
Обследование и лечение у
ЛОР-врача, отоневролога,
вестибулолога
Центральная
Поражение центральных
отделов вестибулярного
анализатора
(вестибулярные ядра и их
многочисленные связи,
височные доли мозга)
Обследование и лечение
у невролога

Основные заболевания, приводящие к развитию вестибулопатии

Периферическая
Доброкачественное
пароксизмальное
позиционное
головокружение (ДППГ)
Вестибулярный нейронит
Болезнь Меньера или
синдром Меньера
Лабиринтит
Перилимфатическая
фистула
Центральная
Мигрень-ассоциированное
головокружение
Хр. ВБН (ДЭ-II ст.)
Инсульт в ВББ
Опухоли ствола мозга и
мостомозжечкового угла
Травма головы и шеи
Височная эпилепсия
Рассеянный склероз
Стволовые энцефалиты
Аномалии КВО
Нейродегенеративные заб-я

Основные заболевания, приводящие к поражению периферических и центральных отделов вестибулярного анализатора

1. Цереброваскулярные заболевания
2. Последствия черепно-мозговой травмы
3. Интоксикационная энцефалопатия и вестибулопатия
(в том числе лекарственная)
4. Арахноидит мостомозжечкового угла и задней
черепной ямки
5. ДДЗП и аномалии шейного отдела позвоночника
6. Базилярная мигрень

вестибулопатии
пароксизмальное головокружение в сочетании с
шумом в ухе или снижением слуха, заложенностью
в ухе на стороне быстрого компонента нистагма
вращательное интенсивное головокружение
зависимость головокружения и появления
нистагма от перемены положения головы
выраженные вестибуловегетативные реакции
(тошнота, рвота, гипергидроз, бледность)

Основные характеристики периферической
вестибулопатии
спонтанный нистагм равномерной амплитуды,
направлен в одну сторону (ирритация / деструкция),
всегда бинокулярный, горизонтальный или
горизонтально-ротаторный, истощается при пробах
отклонение туловища и конечностей (с двух
сторон) в сторону медленного компонента нистагма
нистагм самостоятельно исчезает через 2-3
недели

Основные характеристики периферической
вестибулопатии
медленная фаза нистагма направлена в сторону
пораженного лабиринта;
нистагм усиливается при отведении глаз в сторону
его быстрой фазы (закон Александера);
фиксация взора подавляет нистагм (исследование
лучше проводить в очках Френзеля);
часто головокружение возникает ночью лежа в
определенном положении или утром после
пробуждения;
головокружение обычно начинается быстро и в
короткий срок достигает своего максимума.

вестибулопатии
отсутствие кохлеарных и вегетативных
симптомов
сочетание с кохлеарной симптоматикой
возможно только при остром сосудистом
поражении ствола мозга (боковые отделы
моста)
менее интенсивное, но более длительное (дни /
месяцы) головокружение, чаще не зависящее от
изменения положения головы в пространстве
разнообразные виды спонтанного нистагма:
горизонтальный, горизонтально-ротаторный,
вертикальный, диагональный, конвергирующий

Основные характеристики центральной
вестибулопатии
особенности нистагма: неравномерная
амплитуда, может иметь элементы
моноокулярности, направлен в обе стороны,
наблюдается длительно (месяцы / годы), может
изменять направление при изменении
положения головы, не истощается при пробах
фиксация взора не уменьшает ни нистагм, ни
головокружение
наличие отчетливого выраженного спонтанного
нистагма у пациента без жалоб на
головокружение свидетельствует о центральной
вестибулопатии

Основные характеристики центральной
вестибулопатии
наблюдается дисгармоничное (остаются на
месте или отклоняются в сторону быстрого
компонента нистагма) отклонение рук и
туловища
сочетание головокружения с потерей сознания
и очаговой (поражение черепных нервов,
гемипарез и др.) церебральной симптоматикой

Виды вестибулярных синдромов

Острый
Эпизодический
Хронический
От нескольких дней до От нескольких секунд
нескольких недель
до нескольких часов
От нескольких месяцев
до нескольких лет
Острое нарушение
функции
вестибулярного
анализатора, обычно
возникает однократно
Причины:
Вестибулярный
нейронит
Острый лабиринтит
Инсульт в ВББ
Рассеянный склероз
Постоянное /
хроническое
прогрессирующее
расстройство
периферического или
центрального отдела
вестибулярного
анализатора
Причины:
Опухоль ЗЧЯ
ДЭ
Мозжечковые
дегенерации
Преходящие и
повторяющиеся
приступы системного
головокружения и
неустойчивости
Причины:
ДППГ
Болезнь Меньера
ТИА в ВББ
Панические атаки
Вестибулярная
мигрень

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ

По данным литературы, тщательно собранный
анамнез позволяет установить причину
головокружения с постановкой нозологического
диагноза в 75 % случаев

Вопросы пациенту с жалобой на
головокружение
субъективное ощущение типа головокружения (системное,
несистемное, физиологическое); максимально подробно
описать свои ощущения, связанные с нарушением
равновесия, не используя термин «головокружение»
время появления головокружения в течение суток и его
длительность (секунды, минуты, часы, дни, месяцы)
постоянное или приступообразное головокружение
(длительность и частота приступов)
впервые появилось головокружение или оно рецидивирует
условия, в которых возникает головокружение

Вопросы пациенту с жалобой на
головокружение
факторы, провоцирующие возникновение или усиление
головокружения
факторы, уменьшающие или прекращающие
головокружение
дополнительные сопутствующие симптомы, сочетающиеся
с головокружением (шум в ушах, снижение слуха, тошнота,
рвота, побледнение кожи лица, гипергидроз, головная
боль, снижение зрения, двоение перед глазами, онемение
лица или слабость лицевых мышц, нарушение глотания и
речи, слабость или онемение в конечностях, нарушение
сознания, непроизвольные движения или судороги в
конечностях, одышка, сердцебиение, боль в области
сердца и др.)
обморочные состояния (потеря сознания в анамнезе) в
момент головокружения или в межприступный период

Вопросы пациенту с жалобой на
головокружение
наличие других церебральных симптомов в период
отсутствия головокружения
уровень АД и ЧСС при головокружении
наличие хронического неврологического,
оториноларингологического, соматического или
эндокринного заболевания в анамнезе
ЧМТ, травма шейного отдела, инфекция, ОРВИ, отит - в
ближайшие 3 месяца
перечень и доза постоянно принимаемых или недавно
назначенных лекарств
субъективная оценка своего психоэмоционального
состояния в ближайшие 3 месяца (стрессы, конфликтные
ситуации, состояние эмоциональной сферы, нарушения
сна, уровень тревоги и психологической напряженности,
фобии)

Основы клинического обследования при
головокружении (для врача общей практики)
Измерение АД и ЧСС (лежа и сидя)
Аускультация сердца и бифуркации сонных артерий
Краткий соматический осмотр (особенно актуален при
несистемном головокружении): аускультация сердца и легких,
пальпация живота, симптом Пастернацкого и т.д.
Исследование неврологического статуса: черепные нервы
(особенно функцию кохлеовестибулярного нерва), глубокие рефлексы,
сила и чувствительность в конечностях, мозжечковые функции,
пальпация шейного отдела позвоночника, менингеальные симптомы
Оториноларингологический осмотр (необходим при
периферической вестибулопатии и кохлеарных симптомах)
Специальные вестибулярные клинические диагностические
тесты: Дикса-Холлпайка, Хальмаги, Унтербергера и др.
Специальные вегетативные диагностические тесты
(проводятся при несистемном головокружении): ортостатическая
проба, клиностатическая проба, проба Даньини-Ашнера и др.

Нистагм – непроизвольные быстрые ритмичные
колебательные движения глаз
Направление нистагма при вестибулопатии определяют
по его быстрой фазе
При поражении (угнетении) вестибулярного аппарата с
одной стороны медленная фаза нистагма направлена в
сторону пораженного уха, а быстрая фаза нистагма в
сторону здорового уха
При ирритации (раздражении) лабиринта
направленность фаз нистагма противоположная
Во время острого вестибулярного головокружения
возникает ощущение движения или вращения
окружающих предметов в противоположном
направлении от пораженного лабиринта и в направлении
быстрой фазы нистагма
Нистагм практически всегда усиливается при отведении
глаз в сторону его быстрой фазы

Визуальные характеристики нистагма
Направление (оценивается по быстрому компоненту нистагма,
который направлен в сторону ирритации лабиринта или в здоровую
сторону при угнетении функции одного лабиринта)
Плоскость (горизонтальный, вертикальный, диагональный,
ротаторный)
Амплитуда (мелкоразмашистый, среднеразмашистый,
крупноразмашистый)
Частота (число толчков за опред. время, оживленный, замедленный)
Сила:
I степень – нистагм выявляется только при взгляде в сторону его
быстрого компонента;
II степень – нистагм выявляется при взгляде не только в сторону
быстрого компонента, но и при взгляде прямо;
III степень – нистагм сохраняется и при взгляде в сторону
медленного компонента
выраженность компонентов (клонический – обычное чередование
быстрой и медленной фазы, тонико-клонический или тонический –
удлинение медленной фазы нистагма, встречается при центральной
вестибулопатии)

Проба Ромберга
Обследуемый находится в положении
стоя с плотно сдвинутыми ногами
(должны соприкасаться носки и пятки),
прямые руки вытягивает вперед перед
собой и закрывает глаза
Вестибулярная атаксия:
Пациент отклоняется в сторону
пораженного лабиринта – в сторону
медленного компонента спонтанного
нистагма
При периферической вестибулопатии
изменяется направление отклонения
тела при изменении положения головы

Диагностические тесты при головокружении
Проба Унтербергера (шаговая проба Фукуды)
Пациент стоит в позе Ромберга с закрытыми глазами и вытягивает руки
вперед, держа их горизонтально
Далее обследуемому предлагают сделать 100 шагов на одном месте
или ходить в течение одной минуты, с максимально высоким подъемом
коленей вверх
При наличии односторонней
вестибулярной дисфункции пациент во
время ходьбы постепенно вращается
вокруг своей оси, поворачиваясь в
сторону пораженного лабиринта
Проба считается положительной при
повороте в сторону более чем на 45°
Для более наглядной объективизации
угла поворота при данной пробе,
рисуют круг диаметром 1 метр и
разделяют его на радиальные сектора,
а в центр круга становится пациент

Диагностические тесты при головокружении
Проба Бабинского-Вейля (звездная проба)
Пациент с закрытыми глазами несколько раз делает пять
шагов вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад по
прямой линии, в течение 30 секунд
Если имеется одностороннее
вестибулярное поражение, то
маршрут пациента будет
иметь форму звезды с
отклонением от
первоначального направления
иногда до 90° и более в
сторону патологического
процесса

Диагностические тесты при головокружении

Используется для диагностики периферической
вестибулопатии - ДППГ (отолитиаз) – жалобы на
позиционное головокружение, в том числе лежа
Для проведения пробы обследуемый должен сидеть на кушетке,
фиксируя свой взор на лбу врача
Врач поворачивает голову больного на 45° в сторону, а затем,
удерживая голову руками, быстро укладывает больного на спину, так,
чтобы голова свешивалась назад на 20–30° ниже уровня кушетки
Это движение должно быть достаточно быстрым и не должно
занимать более 3 секунд
Врач наблюдает за движением глаз пациента в течение не менее 20
секунд при отсутствии нистагма и дольше в случае его появления
Процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную
сторону

Диагностические тесты при головокружении
Проба Дикса-Холлпайка (Нилена-Барани)

Диагностические тесты при головокружении
Проба Дикса-Холлпайка (Нилена-Барани)
Диагностический тест считается положительным, если
возникает позиционное вестибулярное головокружение,
сопровождающееся горизонтально-ротаторным нистагмом
и продолжающееся 20-40 секунд
При поражении заднего полукружного канала наблюдается
ротаторный нистагм, направленный в сторону нижележащего уха
При поражении горизонтального полукружного канала также
отмечается горизонтальный нистагм в сторону нижележащего ух.
Отличительными особенностями периферического
позиционного нистагма являются наличие латентного
периода (длительностью обычно несколько секунд),
затухающий характер нистагма (как правило, он
продолжается менее 1 мин, чаще – 15–20 секунд) и
вертикально-торсионное или горизонтальное направление

Диагностические тесты при головокружении


Пациенту, находящемуся в
положении сидя, предлагают
зафиксировать взор на
переносице расположившегося
перед ним врача
Обследующий быстро
поворачивает голову пациента
поочередно в одну и другую
сторону примерно на 15-20° от
средней линии
В норме благодаря
компенсаторному движению
глаз в противоположном
направлении глаза остаются
фиксированными на переносице
врача и не смещаются вслед за
поворотами головы (рис. А)
А
В

Диагностические тесты при головокружении
Проба Хальмаги (исследование горизонтального
вестибулоокулярного рефлекса)
При утрате функции одного из
лабиринтов глаза возвращаются
в исходное положение с
опозданием - уже после
поворота головы возникает
коррекционная саккада,
позволяющая вернуть взор в
исходное положение (рис. В)
Положительная проба Хальмаги
высоко специфична для
периферической
вестибулопатии (при остром
головокружении)
При центральной
вестибулопатии эта проба
отрицательная
А
В

Доброкачественное пароксизмальное позиционное
головокружение (ДППГ)
По данным зарубежной литературы этот вид
головокружения встречается в 17-35 % случаев среди
пациентов с периферической вестибулопатией и является
самым распространенным вестибулярным заболеванием
Средний возраст пациентов с ДППГ составляет 50-70 лет
ДППГ связано с перемещением фрагментов отолитов в
эндолимфатическое пространство полукружных каналов
лабиринта, что именуется термином каналолитиаз или
купулолитиаз

Доброкачественное пароксизмальное позиционное
головокружение (ДППГ)
Клиника ДППГ - приступообразное кратковременное
системное головокружение, возникающее всегда при
определенном положении головы, которое
сопровождается тошнотой и другими вегетативными
симптомами, а также нистагмом
Приступ длится 30-60 секунд и самопроизвольно проходит
Провокационными движениями являются: поворот головы
и туловища в постели, принятие горизонтального
положения тела из вертикального или наоборот, наклон
головы и туловища вперед и вниз, запрокидывание
головы назад
ДППГ редко встречается в положении стоя или сидя и при
нем нет кохлеарных симптомов

Болезнь Меньера
Болезнь Меньера выявляется у 5,9% пациентов с жалобой
на головокружение
По данным литературы, болезнью Меньера страдают около
0,1% всего населения Европы
Основной морфологический субстрат болезни представляет
собой эндолимфатический гидропс (гиперпродукция
эндолимфы и снижение ее резорбции с повышением
внутрилабиринтного давления)
В 85 % заболевание одностороннее, однако в дальнейшем
около 30-50 % пациентов отмечают переход
патологического процесса на противоположную сторону
Средний возраст развития болезни Меньера от 30 до 50 лет

Болезнь Меньера
Клиника болезни Меньера: приступы выраженного
системного головокружения, прогрессирующее снижение
слуха, флюктуирующий шум в ухе, чувство распирания и
давления в ухе
Продолжительность приступа вариабельна и чаще всего
составляет несколько часов (от минут до нескольких дней)
В межприступный период отмечается субъективное
ощущение полного здоровья пациента и при обследовании
регистрируется экспериментальная вестибулярная
норморефлексия

Болезнь Меньера
Диагностические критерии болезни Меньера по
критериям американской Академии отоларингологии и
хирургии головы и шеи (достоверная болезнь Меньера):
в анамнезе отмечены 2 и более приступа головокружения,
возникающих самопроизвольно и продолжающихся 20
минут и более
развивается снижение или потеря слуха, которая хотя бы
однократно подтверждена данными аудиологических
исследований (аудиометрией)
отмечается шум в ухе, возникает ощущение заложенности
или распирания в пораженном ухе
исключены другие причины для развития вестибулярных и
кохлеарных расстройств

Болезнь Меньера
Классификация болезни Меньера:
1. Кохлеарная форма болезни Меньера, при которой
заболевание начинается со слуховых расстройств,
встречается в 50 % случаев
2. Классическая форма болезни Меньера, при которой
развивается одновременное нарушение вестибулярной и
слуховой функции, отмечается в 30 % случаев
3. Вестибулярная форма болезни Меньера, при которой
заболевание начинается с вестибулярных расстройств,
отмечается в 20 % случаев

Вестибулярный нейронит
Вестибулярный нейронит является третьей по частоте
причиной периферической вестибулопатии, после ДППГ и
болезни Меньера и встречается у 4,3% пациентов с
жалобой на головокружение
Чаще всего, вестибулярный нейронит развивается остро /
подостро на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ,
преимущественно у пациентов в возрасте 30-60 лет
Этиопатогенез вестибулярного нейронита связан с
избирательным вирусным или инфекционно-аллергическим
воспалением вестибулярного нерва

Вестибулярный нейронит
Клиника: приступ острого системного головокружения с
тошнотой, рвотой, шаткостью при ходьбе
Длительность головокружения от нескольких часов до
нескольких суток
Системное головокружение усиливается при движении
головой или изменении положения тела, сопровождается
спонтанным горизонтально-ротаторным нистагмом и в ряде
случаев осциллопсией
В отличие от ДППГ, при котором головокружение тоже
усиливается при движениях головой, при вестибулярном
нейроните головокружение не проходит и в покое
Снижения слуха, как правило, не отмечается. Может
отмечаться шум и заложенность в ухе с нормальными
показателями аудиологического обследования

ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне
Чаще развивается центральная вестибулопатия с
поражением вестибулярных ядер ствола головного мозга и
их многочисленных связей, которая сопровождается не
только вестибулярными, но и другими очаговыми
неврологическими симптомами:
– зрительные симптомы (двоение, гомонимная гемианопсия, корковая
зрительная агнозия),
– статико-локомоторная и динамическая мозжечковая атаксия,
– нарушение функции черепных нервов (чаще бульбарной группы),
– двигательные и чувствительные нарушения в противоположных
конечностях по альтернирующему типу,
– приступы падения и обморочные состояния,
– шейно-затылочная головная боль,
– нарушения памяти
– синдром Горнера
– парез горизонтального взора

ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне
Ишемическое сосудистое поражение лабиринта с
клинической картиной периферической вестибулопатии
при ВБН встречается редко
Острый вестибулярный синдром с признаками
периферической вестибулопатии может развиваться:
– при изолированном лакунарном поражении моста мозга
в области вестибулярных ядер;
– при локальном ишемическом очаговом поражении
узелка (nodulus) мозжечка
Изолированное системное головокружение практически не
встречается при сосудисто-мозговых заболеваниях, а в
большинстве случаев обусловлено заболеваниями
внутреннего уха с периферической вестибулопатией

Лечение головокружения
Лечение несистемного головокружения
представляет собой комплексную терапию
основного этиологического заболевания,
синдрома или патологического состояния
Вестибулярные супрессанты при
несистемном головокружении
малоэффективны и их назначение у данных
больных не рекомендуется

Лечение головокружения

головокружения:
1. Вестибулярные супрессанты (применяются в лечении
острой вестибулопатии, использовать не более 3-х суток):
Дименгидринат (драмина) таб. 50 мг, по 50 мг 3-4 раза
в сутки, не более 400 мг в сутки;
Меклозин (бонин) таб. 25 мг, по 12,5-25 мг 3-4 раза в
сутки, не более 100 мг в сутки;
Прометазин (пипольфен) др. 25 мг, амп. 2 мл (50 мг)
по 12,5-25 мг 3-4 раза в сутки или в/м 1 мл 25 мг
однократно, не более 150 мг в сутки;
Лоразепам (лорафен, мерлит) таб. 1 мг, таб. 2,5 мг, по
1-2,5 мг 1-2 раза в сутки, не более 5 мг в сутки;
Диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) таб. 5 мг, по
2,5-5 мг 1-2 раза в сутки, или 5-10 мг (1-2 мл) в/м
однократно, не более 20 мг в сутки.

Лечение головокружения
Симптоматическая терапия системного
головокружения:
2. Противорвотные средства (применяются при острой
вестибулопатии, использовать не более 3-х суток):
Метоклопрамид (церукал) таб. 10 мг, амп. 2 мл (10 мг),
по 10 мг 1-3 раза в сутки или 2 мл 10 мг в/м однократно,
не более 30 мг в стуки;
Тиэтилперазин (торекан) драже 6,5 мг, суппозитории
6,5 мг, амп. 1 мл (6,5 мг), по 6,5 мг внутрь или ректально
1-3 раза в сутки, или 1 мл (6,5 мг) внутримышечно
однократно, не более 20 мг в сутки;
Ондансетрон (зофран, латран) таб. 4 мг, таб. 8 мг,
амп. 2 мл (2 мг), флаконы 50 мл (в 5 мл 4 мг),
суппозитории 16 мг, по 4-8 мг 2 раза в сутки, или
внутримышечно 4-8 мг, не более 24 мг в сутки.

Лечение головокружения
Дополнительные средства (могут использоваться для
улучшения вестибулярной компенсации в восстановительном
периоде лечения вестибулопатии):
Бетагистина дигидрохлорид (бетасерк, вестибо,
бетавер, тагиста) таб. 8 мг, 16 мг, 24 мг, по 24 мг 2 раза
в сутки в течение 1-2 месяцев;
Гинкго билоба – EGb - 761 (танакан, мемоплант) таб.
40 мг, 80 мг, по 40-80 мг 3 раза в сутки в течение 1-2
месяцев;
Циннаризин (стугерон) таб. 25 мг, по 25-50 мг 3 раза в
сутки в течение 1-2 месяцев;
Пирацетам (ноотропил) капс. 400 мг, по 400-800 мг – 23 раза в сутки в течение 1-2 месяцев.

Лечение головокружения
Патогенетическая терапия системного
головокружения определяется нозологической
принадлежностью вестибулярного синдрома:
при периферическом вестибулярном синдроме лечение
согласовывается с ЛОР-врачом и отоневрологом /
вестибулологом;
при центральном вестибулярном синдроме – с неврологом;
острая патология внутреннего уха или острая центральная
вестибулопатия с очаговыми неврологическими
симптомами – срочный вызов скорой помощи и
госпитализация в стационар.

Патогенетическое лечение ДППГ
o Основу лечения и профилактики ДППГ составляют
специальные вестибулярные маневры (Эпли, БрандтаДароффа, Семонта, Лемперта и др.), которые представляют
собой повороты головы и туловища пациента,
производимые в определенной последовательности и
темпе, что приводит к возврату отолитов из полукружного
канала в мешочек
o В литературе приводятся данные о полном излечении 83 %
пациентов с ДППГ после однократного вестибулярного
маневра, выполненного специалистом (отоневролог,
вестибулолог)
o Из лекарственных препаратов в лечении ДППГ
используются вестибулярные супрессанты и
противорвотные средства, а также бетагистина
дигидрохлорид

Патогенетическое лечение болезни Меньера
o Для купирования приступа головокружения при болезни
Меньера применяют: вестибулосупрессоры, например
дименгидринат и бензодиазепиновые транквилизаторы
o Для профилактики приступов применяется:
o 1) бессолевая диета (не более 1,5 г соли в сутки);
o 2) диуретики, например азетазоламид или
гидрохлортиазид, триамтерен;
o 3) бетагистина дигидрохлорид
o При отсутствии эффекта на протяжении 6 месяцев –
хирургическое лечение (дренирование и декомпрессия
эндолимфатического мешка)

Патогенетическое лечение вестибулярного
нейронита
o В лечении вестибулярного нейронита применяется:
o санация очагов хронической инфекции
o вестибулосупрессоры
o противовирусные и другие препараты (в зависимости
от этиологии нейронита)
o кортикостероиды
o дезинтоксикационные средства
o Препаратом выбора считается метилпреднизолон в
начальной дозе 100 мг в сутки с последующим снижением
дозы на 20 мг через каждые 2 дня

Немедикаментозное лечение и профилактика
o Исключение лекарственной интоксикации
вестибулярного и слухового анализаторов:
стрептомицин, канамицин, гентамицин, фуросемид,
этакриновая кислота, фенобарбитал, карбамазепин,
индометацин, бутадион, амитриптилин, имипрамин и др.
o Нормализация образа жизни: необходимо исключить
курение и употребление алкоголя, нормализация питания и
снижение веса при ожирении, регулярная динамичная
аэробная физическая активность, нормализация режима
сна, контроль АД и ЧСС
o Реабилитация в виде вестибулярной гимнастики
(методики Брандта-Дароффа и др.). При этом
вестибулярная компенсация происходит быстрее у
пациентов с периферической вестибулопатией

Головокружение - частый симптом у пациентов с проблемами шейного отдела позвоночника. Для дискогенной патологии шейного отдела позвоночника (межпозвонковые грыжи или протрузии) характерен ряд симптомов. Достоверно на грыжу или протрузию шейного отдела позвоночника указывает сочетание таких симптомов, как головокружение, скачки давления и головная боль. При этом боли в шее может не быть. Симптомы возникают из-за затруднения кровотока к головному мозгу вследствие сдавления позвоночных артерий. Другими симптомами поражения шейного отдела являются онемение пальцев рук, боль в плече, боль под лопаткой, боль в руке.

Сочетание головокружения с любым описанным симптомом указывает на проблему в шее.

Головокружение. Диагностика и лечение головокружения

А.Д.Соловьева

Отдел патологии вегетативной нервной системы ММА им И.М. Сеченова г. Москва

Головокружение является одной из наиболее частых жалоб: на приеме у врача общей практики жалобы на ощущение головокружения выявляются у 5% пациентов, у специалиста-оториноларинголога - у 10% (W.Osterveld, 1991).

Головокружение представляет собой симптом и никогда не является болезнью . W.Osterveld (1985 г.) описал около 80 заболеваний, имеющих в качестве симптома головокружение , в 40% случаев причину установить было трудно. Головокружение может быть симптомом самых различных заболеваний: неврологических, психических, сердечно-сосудистых, глаз, ушей и других соматических страданий.

Больные, имеющие ведущим симптомом головокружение, относятся к "трудным" как в диагностическом, так и в терапевтическом отношении. Головокружение, как боль, страх или подавленное состояние, относится к субъективным жалобам больного. Сообщая врачу о головокружении , пациент может иметь в виду самые разнообразные ощущения - чувство вращения, падения, перемещения своего тела или окружающих его предметов, состояние дурноты, общей слабости и предчувствие потери сознания, а также неустойчивость при ходьбе и нарушения походки.

Диагностика головокружения

Для того чтобы определить, испытывает ли человек истинное или системное головокружение , необходимо предложить пациенту подробно описать типичный приступ. При таких его утверждениях, как: "Мне казалось, что комната вращается вокруг меня", - можно с убежденностью судить о наличии головокружения . Важным является наличие таких сопровождающих симптомов , как тошнота и рвота . Собирая анамнез, необходимо отметить длительность головокружения , связь с переменой положения. Следует также помнить, что ряд антигипертензивных, противоэпилептических, противоревматических и других средств может вызывать побочное действие в виде головокружения .

Существуют простые диагностические пробы для выявления головокружения. Прежде всего необходимо измерить артериальное давление (АД) у пациента в положении лежа и стоя. Значительное снижение АД в вертикальном положении свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии и говорит о том, что симптом, имеющийся у пациента, не является истинным головокружением, а связан с липотимией, когда пациент резко встает.

Для оценки поддержания равновесия традиционной является проба Ромберга . Важный диагностический критерий - выявление нистагма.

Нистагм - это непроизвольное ритмическое колебание глазных яблок. Нистагм можно наблюдать, если больной держит голову прямо при отведении глазных яблок в стороны. Нистагм может также быть спровоцирован изменением положения головы.

При специальном исследовании у ЛОР-врача используются температурные тесты, когда наружный слуховой проход орошается водой, имеющей температуру на 7°С выше или ниже температуры крови. Температурные тесты могут провоцировать чувство вращательного движения и нистагм. Нистагм отмечается во время головокружения и является объективным критерием наличия истинного головокружения. Продолжительность нистагма можно зафиксировать методом электронистагмографии. Наконец, используют ротационное тестирование, при котором пациента вращают на специальном стуле вокруг вертикальной оси и регистрируют движения глазных яблок.

В последнее время оказался перспективным метод исследования следящей функции глаз в фоне и отсутствие зрительных помех, а также на фоне ориентационных иллюзий и вестибулярной стимуляции. Вестибулярная и зрительная системы в своем функционировании тесно взаимодействуют, и характер их взаимодействия определяет точность слежения за зрительным объектом. Изменения вестибулярной функции обязательно сказываются на всех формах зрительного слежения. В лаборатории вестибулярной физиологии ИМБП РАН был разработан метод определения функционального состояния окуломоторной системы компьютерных стимуляционных программ (Л.Н.Корнилова и соавт., патент №1454374).

Механизмы поддержания равновесия

К механизмам поддержания равновесия у человека относятся: вестибулярная, зрительная системы, глубокая и поверхностная чувствительность. Вся информация интегрируется в центральной нервной системе (ЦНС) и модулируется активностью ретикулярной формации, экстрапирамидной системой мозга, лобно-височными долями больших полушарий мозга. Первостепенная роль отводится вестибулярным рецепторам, они определяют силы гравитации, переводят информацию в импульсы, которые расшифровываются мозгом (Luxon, 1984). В результате этого человек осознает положение головы и тела в пространстве, ему доступна информация, которая управляет позными движениями. Деятельность вестибулярных ядер (верхнего, латерального, медиального и нижнего) модулируется и интегрируется множеством афферентных входов (Brodal, 1974). Известно, что вестибулярные ядра связаны с пятью физиологическими системами: глазодвигательными ядрами через продольный медиальный пучок мультисинаптическими связями с ретикулярной формацией; моторной частью спинного мозга через ретикулоспинальные пути и частично медиальным продольным пучком; мозжечком; вегетативной нервной системой, поэтому "полом" в этой разветвленной системе в любом отделе может приводить к ощущению головокружения и потере равновесия.

Типы головокружения

Головокружение подразделяется на системное и несистемное , а также на различные типы. Первый тип - это системное головокружение .

Второй тип головокружения связан с липотимическими состояниями и обмороками различной природы.

Третий тип головокружения имеет смешанную природу и представляет собой нарушения походки и неустойчивость.

Четвертый тип - психогенное головокружение . Второй, третий и четвертый типы головокружений носят несистемный характер. Несистемное головокружение наблюдается значительно чаще, чем системное вестибулярное головокружение. Оно не связано с поражением самой вестубулярной системы, для него не характерно снижение слуха, отрицательны вестубулярные пробы, как правило, не наблюдается тошнота, особенно рвота.

Системное головокружение

Первый тип - системное головокружение - называют также вестибулярным , или истинным , головокружением , или вертиго . Этот вид головокружения проявляется иллюзией вращения собственного тела или окружающих предметов в определенном направлении в пространстве, сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением ), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом . Этот тип головокружения может быть обусловлен поражением вестибулярной системы как на периферическом, так и центральном уровнях.

При поражении периферических отделов вестибулярного анализатора страдают сенсорные элементы ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга (А.С.Шеремет, 2001), т.е. периферическим поражением вестибулярного анализатора многие авторы считают уровень страдания первого нейрона, а некоторые - патологию только лабиринта (это лабиринтиты, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, сосудистая патология внутри лабиринта, осложнение хронического гнойного отита и др.). Поражение вестибулярной порции между пирамидой и мозгом (задняя черепная ямка - ЗЧЯ) выделяют в особую промежуточную форму (невринома VII черепно-мозгового нерва). Причина периферического поражения вестибулярного анализатора разнообразна: лабиринтиты различной этиологии - вирусные и бактериальные, воздействие ототоксичными антибиотиками, термические, травматические, тромбоз или кровоизлияние в области кровоснабжения лабиринтной артерии, разрушение костной стенки холестеатомой, травмы височной кости с переломом пирамиды, заболевание крови, профессиональные заболевания (шумовые, вибрационные). Нередко вестибулярное головокружение возникает на фоне шейного остеохондроза с вертеброгенно-базилярной недостаточностью, при атеросклерозе, заболевании щитовидной железы, сахарном диабете. Лабиринт может поражаться при сифилисе, ВИЧ-инфекции, при патологии желудочно-кишечного тракта, при вегетососудистой дистонии, наследственной патологии лабиринта и т.д.

Болезнь Меньера является классическим примером острого рецидивирующего системного (вестибулярного) головокружения и считается самостоятельной нозологической формой. При этом поражается преимущественно внутренне ухо. Начало заболевания внезапное или постепенное. Головокружение при болезни Меньера может продолжаться долго (до 12-24 ч). Частота приступов от 1 раза в год до нескольких раз в день. Для болезни Меньера характерно понижение слуха и наличие вегетативных симптомов. Патогенез болезни до сих пор не ясен, известен лишь патоморфологический субстрат болезни (эндолимфатический гидропс ).

Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом - горизонтальным или горизонтально-ротаторным различной интенсивности. Характеристика нистагма зависит от положения глаз: нистагм усиливается при взоре в сторону быстрого компонента и ослабевает в сторону медленного компонента. При периферическом поражении состояние глаз нормальное, нарушения глазодвигательных нервов нет. Чаще всего процесс бывает односторонним, сопровождается понижением слуха. Приступы всегда без потери сознания. Для периферического головокружения характерны вегетативные нарушения, которые проявляются тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др. При неврологическом обследовании патологии не выявляется. Внешние факторы (свет, звук, речь, мелькание предметов, движение глаз) приводят к усилению головокружения.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ ) - наиболее распространенное вестибулярное нарушение. Оно характеризуется короткими приступами системного головокружения, которое возникает при определенном положении головы и туловища, особенно при наклонах вперед-назад. Больной ощущает, что "комната поехала". Головокружение длится несколько секунд. Неврологической симптоматики нет. Течение заболевания может быть самым различным. Иногда приступ бывает кратковременным, возникает один или несколько раз в жизни. Лишь изредка ДППГ сохраняется длительное время. Доброкачественное позиционное головокружение может возникать после черепно-мозговой травмы, среднего отита или стапедэктомии, а также при интоксикациях и вирусных инфекциях. Идиопатические случаи заболевания связаны с дегенеративным процессом с образованием отокониальных отложений в полукружном канале, в результате чего повышается чувствительность этого канала к гравитационным воздействиям при изменении положения головы.

Вестибулярный нейронит (острая периферическая вестибулопатия, вестибулярный неврит). Проявляется внезапным продолжительным головокружением с тошнотой, рвотой, чувством страха и нарушением равновесия. Головокружение продолжается несколько дней, далее развивается слабость, неустойчивость. Больные переносят это состояние крайне тяжело. Характерен спонтанный нистагм, часто отмечается позиционный нистагм. Слух не снижен, однако могут возникать шум и заложенность в ухе. У половины больных приступы повторяются через несколько месяцев или лет. Причина заболевания не известна. Вестибулярный нейронит является скорее синдромом, нежели самостоятельной нозологией.

Лабиринтиты (серозные и гнойные). Основными причинами поражения лабиринта являются вирусные заболевания, острый и хронический отиты различной этиологии, травмы и операции. Расстройство равновесия и системное головокружение сопровождаются снижением слуха. В пожилом возрасте могут возникать и сосудистые нарушения при наличии гипер- или гипотонии. В этих случаях лабиринтит возникает в результате сосудистого криза, сопровождается системным (вестибулярным) головокружением, снижением слуха. Симптоматика постепенно регрессирует на фоне патогенетической терапии.

Невринома статоакустического нерва (VIII пара черепно-мозгового нерва). Начало заболевания постепенное. Головокружения редкие. Снижение слуха наступает быстро при развитии опухоли во внутреннем слуховом проходе, но чаще она локализуется в области мостомозжечкового угла, и тугоухость развивается годами. Невринома VIII нерва в некоторых случаях может проявляться острым системным головокружением, что может привести к ошибочному диагнозу болезни Меньера , вестибулярного нейронита, лабиринтита и др. Для невриномы характерно сочетанное поражение лицевого, тройничного нервов, признаки поражения мозжечка, изменения на глазном дне. Необходимо раннее обследование с привлечением отоневролога, окулиста, невропатолога, однако наибольшую диагностическую ценность имеет проведение магнитно-резонансной томографии.

Поражение вестибулярного анализатора центрального уровня может быть обусловлено ишемией ствола мозга, рассеянным склерозом, опухолями ЗЧЯ, а также опухолями в других отделах . Патологические процессы, развиваясь в мозге, приводят к нарушению связей вестибулярного аппарата с корой головного мозга (стволовые энцефалиты, выраженная внутричерепная гипертензия, вертебробазилярная недостаточность , при дегенеративном заболевании мозга). При центральном поражении вестибулярного аппарата вестибуловегетативные реакции в большинстве случаев слабо выражены. Понижение слуха не характерно.

Вертебробазилярная недостаточность - частая причина головокружения у пожилых людей, имеющих сосудистые факторы риска. Головокружение начинается остро, продолжается несколько минут, сопровождается нарушением равновесия, тошнотой и рвотой. Кардинальным признаком вертебробазилярной недостаточности являются дополнительные симптомы: нарушение зрения, двоение, дизартрия, падения, слабость и онемение в конечностях. Приступы головокружения нередко бывают первым симптомом вертебробазилярной недостаточности, но если эти эпизоды повторяются на протяжении многих месяцев и тем более лет, а другие симптомы не появляются, то диагноз вертебробазилярной недостаточности сомнителен. Такие признаки, как остеохондроз шейного отдела позвоночника, иногда изгиб одной или обеих позвоночных артерий, обнаруженный при ультразвуковом исследовании сосудов шеи , также не являются достаточными основаниями для заключения о недостаточности вертебробазилярного кровообращения. В настоящее время доказано, что изолированное системное головокружение, не сопровождающееся очаговыми неврологическими симптомами, в подавляющем большинстве случаев является признаком поражения периферических отделов вестибулярной системы.

Несистемное головокружение

Второй тип головокружения - несистемное головокружение в картине липотимического состояния характеризуется ощущением дурноты (общей слабости, тошноты), холодным потом, предчувствием падения или потери сознания. В основе его лежат липотимические состояния или обмороки. Причиной синкопы могут быть вазодепрессорный синкоп, гипервентиляционный синдром (в том числе и психогенного генеза), синдром гипервозбудимости каротидного синуса, кашлевой синкоп, никтурический, гипогликемический синкоп, ортостатические обмороки разного происхождения). При головокружении данного типа нередко имеется артериальная гипотензия. Головокружение сопровождается астеническим состоянием после острых инфекционных и соматических заболеваний, анемии, острой потери крови.

Несистемное головокружение возникает при резких поворотах головы, в душных помещениях, появляются звон в ушах, нечеткость окружающей обстановки. Частой физиологической причиной несистемных головокружений у женщин является беременность, а среди патологических причин - сахарный диабет. Головокружение второго типа нередко возникает как проявление периферической вегетативной недостаточности, при таких неврологических заболеваниях, как синдром Шая-Дрейджера и других дегенеративных заболеваниях ЦНС.

Для уточнения природы головокружения и обмороков необходимо кардиологическое обследование с целью исключения кардиальной патологии. Определенное диагностическое значение имеют проба Даньини-Ашнера, проба Вальсальвы . Эти пробы указывают на повышенную реактивность блуждающего нерва. Такие больные плохо переносят тугие воротнички, душные помещения.

Третий тип головокружения имеет смешанную природу, это состояние трудно оценить словесно, возникает оно при передвижении больного и проявляется в неустойчивости тела, нарушении походки, зрительными или взорными расстройствами. Характер головокружения неоднороден и не всегда четко определяется. Данный тип головокружения может возникать при патологических процессах в области шеи. Сюда относятся головокружения при врожденной костной патологии (синдром Арнольда-Киари ), при шейном остеохондрозе и остеопорозе (например, в картине заднего шейного симпатического синдрома), гиперэкстензии, хлыстовой травме. Существенное значение имеет наличие патологического процесса в шее, что может привести к синдрому Унтерхарншейдта .

Нарушения равновесия и походки (дисбазия), связанные с паретическими, атактическими, гиперкинетическими, акинетическими, апрактическими или постуральными расстройствами, иногда воспринимаются и описываются больными как состояния, напоминающие головокружения. Однако анализ ощущений больного показывает в таких случаях, что головокружения в прямом смысле этого слова у пациента может и не быть, но есть снижение контроля над своим телом в процессе его ориентации в пространстве.

Головокружение может возникать у некоторых людей при неудачно подобранных линзах, а также может быть побочным эффектом некоторых фармакологических препаратов. Четвертый тип - психогенное головокружение . Жалобы на головокружение входят в "десятку" самых частых жалоб, предъявляемых пациентами с психогенными, а именно с невротическими расстройствами. Психогенное головокружение облигатно сопровождается выраженными страхом и тревогой, а также вегетативными нарушениями - сердечно-сосудистыми и дыхательными. Наиболее часто головокружение отмечается на фоне гипервентиляционного синдрома, учащенное и поверхностное дыхание приводит к метаболическим расстройствам, повышению нервно-мышечной возбудимости и др. При этом пациенты определяют свои ощущения как дурноту, легкость в голове, нередко симптомы головокружения сочетаются с шумом и звоном в ушах, повышенной чувствительностью к звуковым стимулам, неустойчивостью при ходьбе.

Нередко психогенное головокружение возникает во время панической атаки . Ее симптомы в виде страха, одышки, сердцебиения, тошноты могут возникать одновременно с симптомами дурноты, "предобморочного состояния", страха падения и нарушения равновесия.

Интересным является тот факт, что психогенное головокружение нередко возникает у пациентов с врожденной неполноценностью вестибулярного аппарата, которая проявляется с детства в виде плохой переносимости транспорта, качелей, каруселей, высоты и и.д. В этих случаях существующая с детства вестибулопатия принимает участие в симптомообразовании при психогенном заболевании и тем самым играет важную роль в возникновении жалоб на головокружение.

Лечение головокружения

Лечение головокружения складывается из нелекарственных методов и лекарственной терапии. Больные, имеющие вертиго , подвергаются определенной тренировке. Разработаны специальные комплексы упражнений (адаптационной терапии), которые развивают у пациентов способность контролировать головокружение .

К лекарственной терапии относится применение противотошнотных препаратов , таких как прохлорперазин и циннаризин, положительный эффект дают меклозин, пирацетам . Анксиолитики назначают для купирования приступов страха при острых приступах головокружения при болезни Меньера , применяют диуретики и диету с низким содержанием соли. Используют и хирургическое лечение.

Около 80 лет назад Генри Дейл обнаружил, что гистамин (-аминоэтилимидазол ) входит в состав большинства тканей млекопитающих (название "гистамин " происходит от греческого hystos - ткань). Гистамин участвует в различных процессах, взаимодействуя со специфическими рецепторами, обнаруживаемыми в различных клетках-мишенях (H.Dale, 1953; P.Grass, 1982). Свыше 30 лет тому назад гистамин был использован при лечении водянки лабиринта внутреннего уха (болезнь Меньера ).

Роль гистамина в ЦНС до конца не изучена. Предполагают, что в области внутреннего уха гистамин может играть аналогичную роль, что и в периферических тканях, т.е. роль медиатора как иммунологических , так и воспалительных реакций (J.Arrang и соавт., 1983, 1985; H.Timmerman, 1991). Однако в большей степени гистамин является также передаточным элементом в нейронах подобно тому, как, например, ацетилхолин или норэпинефрин . В ЦНС с помощью иммуноцитохимических методов локализованы нейроны, содержащие гистамин в области заднего подбугорья - гипоталамуса (nucleus tuberomammilaris). Гистаминергическая система играет определенную роль в сердечно-сосудистых рефлексах, в интенсификации диуреза, выделении желудочного сока и некоторых гормонов, в метаболических превращениях, феноменах сна и бодрствования, а также оказывает влияние на мозговую циркуляцию. В настоящее время различают три типа гистаминовых рецепторов: постсинаптические Н1 и Н2, а также пресинаптический Н3.

Бетагистин - синтетический препарат, имеющий сродство к Н1- и Н3-гистаминовым рецепторам, расположенным во внутреннем ухе, вестибулярных ядрах ЦНС. Механизм действия его полностью неизвестен. Действует он главным образом на гистаминовые Н1- и Н3-рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС. Путем прямого агонистического воздействия на Н1-рецепторы сосудов внутреннего уха, а также опосредованно через воздействие на Н3-рецепторы улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке. Вместе с тем бетагистин увеличивает кровоток в базилярных артериях. Бетагистин также обладает выраженным центральным эффектом, являясь ингибитором Н3-рецепторов ядер вестибулярного нерва. Нормализует нейрональную трансмиссию в полисинаптических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга. Клиническим эффектом являются снижение частоты и интенсивности головокружения, уменьшение шума в ушах, улучшение слуха в случае его понижения.

В отечественной литературе появились сообщения о влиянии бетагистина на венозный отток из полости черепа, который уменьшал ощущение головокружения (С.А.Афанасьева и соавт., 2003).

Нами проведено лечение бетагистином 39 больных, имеющих четыре описанных ранее типа головокружения. Результаты исследования показали, что бетагистин оказывает положительный эффект. Он не только купировал и или уменьшал ощущение головокружения, улучшал слух, уменьшал шум в ушах, но и значительно уменьшал психовегетативные (гипервентиляционный и эмоционально-аффективные) расстройства, улучшал качество жизни. Наибольший положительный эффект отмечен у больных, страдающих психогенным головокружением.

Как видно из сказанного, головокружение для больных является эмоциональным стрессом. Поэтому к ним должно применяться щадящее отношение и продуманные терапевтические воздействия.

Литература

• Шеремет А.С. Concilium medicum. 2001; Приложение: 3-8.
• Arrang J, Garbarg M. Nature 1983; 302: 149-57.
• Dale HH. Adventures in physiology. London: Pergamon Press 1953.
• Grass PM. J Cereb Blood Flow Metab 1982; 2: 3-23.
• Osterveld WJ. Acta Otolaryngol (Stockh) 1991; 479 (Suppl.): 29-34.
• Osterveld WJ. Drugs 1985; 30: 275-83.
• Timmerman H. Acta Otolaryng (Stockh.) 1991; 479 (Suppl.): 5-11.
• Афанасьева С.А., Горбацева Ф.Е., Натяжкина Г.М. Неврол. журн. 2003; 4 (8): 38-42.
• Бродал А., Вальберг Ф., Потпедио О. Вестибулярные ядра. Связи, анатомия, функциональная коррекция (пер. с англ.). М.: Наука, 1966.

Он ухудшает нормальную повседневную деятельность и негативно влияет на психическое состояние. Головокружение не является болезнью, а лишь симптомом, который может быть связан с различными заболеваниями. Это своего рода предупреждение, что с организмом что-то не так и нужно обратиться за помощью к врачу, чтобы найти источник причины.

Термин «головокружение» для различных людей означает разные вещи. Некоторые используют его для описания потери равновесия и устойчивости в пространстве, ощущения кружения своего тела или окружающих предметов. Другие указывают на чувство дурноты, тошноты, предчувствия потери сознания, слабости. Поскольку симптом является достаточно неопределенным и способен вызываться различными факторами, не всегда легко определить основную причину.

Головокружение делится специалистами на 2 вида:

В нашей статье речь пойдет о несистемном виде, еще его называют - псевдоголовокружение.

Как проявляется несистемное головокружение?

По сравнению с системными головокружениями, псевдоголовокружения наблюдаются чаще, и включают в себя 3 типа: липотимические состояния, головокружение смешанной природы и психогенные головокружения.

1 тип. Липотимические состояния

Такие состояния можно охарактеризовать, как предобморочные. Появляется дурнота, слабость ног, потливость, бледность, сужение поля зрения, ощущение предчувствия обморока. Человек может испытывать тошноту, потерю равновесия, озноб, звон в ушах, потемнение в глазах, предметы могут казаться размытыми. Это происходит в связи с появлением ортостатической гипотензии, внезапное падение артериального давления, особенно при резком изменении положения тела из положения лежа. Падение давления обычно длится недолго и быстро выравнивается.

Тем не менее, у некоторых людей, особенно пожилых, такое головокружение может быть очень тяжелым и сохраняться в течение нескольких минут. Часто несистемное головокружение могут испытывать беременные женщины, особенно в первый триместр и больные сахарным диабетом.

Причин, вызывающих липотимические состояния, множество. В пожилом возрасте на эту проблему может указывать неправильное функционирование сердца. Например, при синдроме низкого сердечного выброса. Это означает, что сердце во время систолы выбрасывает маленький объем крови. Недостаточность кровообращения связана с дефицитом кислорода и питательных веществ, поступающих к органам, это способно нарушить работу мозга.

Головокружение способно вызываться атеросклеротическими поражениями сосудов мозга за счет сужения артерий, которые поставляют кровь к мозгу (стеноз сонной артерии, позвоночной). Аналогичная ситуация возможна при транзиторной ишемической атаке, когда мозг испытывает дефицит кислорода. Другой причиной бывает гипогликемия, или слишком низкий уровень глюкозы в крови, которая является основным источником энергии для мозга. Гипогликемия часто встречается у людей, страдающих сахарным диабетом. Высокая температура, действие на мозг токсинов алкоголя, наркотиков, сигарет, физические нагрузки, обезвоживание, тепловой удар, анемия, менопауза и многие другие причины могут вызвать головокружение.

2 тип. Головокружение смешанной природы

Труднообъяснимый тип несистемного головокружения. Проявляется он при движении и может выражаться в дезориентации собственного тела в пространстве, нарушении походки, неустойчивости, потери равновесия, зрительных расстройствах. Возможные причины несистемного головокружения этого типа - дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника, например, остеохондроз, остеопороз.

Врожденная аномалия развития мозга (синдром Арнольда-Киари), травмы шейного отдела (сжатие позвоночных артерий) также могут вызывать головокружения.

3 тип. Психогенные головокружения

Тревога и панические расстройства являются наиболее распространенными источниками головокружений данного типа. Панические атаки характеризуются внезапным, необъяснимым чувством страха. Который обычно сопровождается одним или несколькими из симптомов:

• сердцебиением, одышкой;
• потливостью;
• ощущением удушья или затрудненным дыханием;
• болью или дискомфортом в груди;
• тошнота или абдоминальный дистресс;
• парестезией;
• потерей равновесия.

Психогенные головокружения могут быть постоянными, а не кратковременными и длиться месяцами, а иногда годами. Нередко они возникают в рамках многих психических расстройств, например, при депрессивном синдроме. Часто, чтобы распознать причину этих симптомов требуется много времени. Существует еще 1 тип головокружений, который относится к системному виду.

На чем базируется лечение?

Людям, которые испытывают постоянные или частые головокружения, следует обратиться к врачу. Как упоминалось ранее, головокружение может являться симптомом различных заболеваний. Поэтому должно быть проведено тщательное обследование.

Лечение несистемного головокружения будет зависеть от причины и тяжести симптомов. В острой фазе используется чаще всего лекарственная терапия. Назначаются антигистаминные препараты, например, циннаризин, циклизин, прометазин, они помогут облегчить состояние, уменьшить или избавиться от тошноты, дурноты. Чтобы снять тревожность применяют седативные средства, транквилизаторы. Иногда назначаются сосудистые и воспалительные препараты.

Если головокружения беспокоят регулярно, следует обратиться к врачу. Это может быть признаком серьезного заболевания, такого как инсульт.

Несистемное головокружение

Если рассматривать вопрос головокружения, следует отметить его многогранность. Во-первых, существует множество патологий, приводящих к головокружению. Во-вторых, существуют особенности головокружения при поражении различных структур вестибулярного анализатора. В-третьих, каждый человек по-своему описывает данный симптом и зачастую подразумевает под головокружением нечто определенное, не являющееся как таковым головокружением. И симптом головокружения можно таким образом подразделить на два типа – системное (вестибулярное) и несистемное (не вестибулярное). Именно о несистемном головокружении пойдет речь в данной статье.

Определение

Несистемным можно назвать такое головокружение, которое не сопровождается вращением мира вокруг человека или ощущением вращения самого человека. То есть, несистемным можно назвать головокружением, которое не имеет каких-либо четких характерологических особенностей. Зачастую под несистемным головокружением имеется в виду ощущение дурноты, предобморочное состояние, ощущение «пьяности», ощущение дурноты, также сюда относятся ощущения неустойчивости, какие-либо покачивания в стороны неопределенного характера, потемнения в глазах и т.п.

На взгляд автора не совсем верным является само определение несистемности. Лучше (и более понятно для динамики) является описание несистемного головокружения с подразделением на определенные его особенности (дурнота, предобморочность и т.п.).

Причины

Особенности

Главной особенностью несистемного головокружения является отсутствие каких-либо четких критериев для диагностики. Оно может как зависеть, так и не зависеть от положения тела в пространстве, оно, как правило. зависит от уровня АД, но отнюдь не всегда, при психоэжмоциональном компоненте может зависит от эмоционального напряжения и стресса. Еще можно назвать особенностью тот факт, что несистемное головокружение зачастую имеет место без каких-либо неврологических проявлений (нистагм, нарушения со стороны координации движений и т.д.).

Вместо заключения хочется сказать, что несистемное головокружение (даже при выраженных субъективных проявлениях) не часто несет какую-либо угрозу жизни и здоровью человека, однако следует его уметь отличать от системного головокружения (центрального и периферического) и объяснять пациентам особенности его проявлений.

ГЛАВА 14. СИСТЕМНОЕ И НЕСИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Роберт Б. Дарофф (Robert В. Daroff)

Головокружение - это достаточно широко распространенный и часто мучи­тельный симптом. Больные используют этот термин для описания разнообразных ощущений (например, ощущение легкости в голове, слабости, кружения, лег­кости мыслей), хотя некоторые из них совершенно не подходят под это опреде­ление, например расплывчатость зрения, слепота, головная боль, покалывание, «хождение на ватных ногах» и т. д. Более того, некоторые больные с наруше­ниями походки будут описывать свои трудности, называя их также головокру­жением. Необходимо тщательно собирать анамнез, чтобы точно определить, какой из больных, говорящих врачу, что у него кружится голова, на самом деле испы­тывает это состояние.

После исключения таких ощущений, как расплывчатость зрения, головокру­жение может оказаться либо ощущением слабости (по аналогии с ощущениями, предшествующими обморочному состоянию), либо системным головокружением (иллюзорным ощущением движения окружающих предметов или тела). В других случаях ни одно из этих определений не дает точного описания симптоматики у больного, и, только когда при неврологическом обследовании выявляют спастичность, паркинсонизм или другую причину нарушения ходьбы, становятся ясными основные источники жалоб. Для клинических целей головокружение разделяют на четыре категории: обмороки; системное головокружение; различ­ные смешанные ощущения со стороны головы и нарушения походки.

Обморочное состояние. Обмороком (синкопе) называют потерю сознания вследствие ишемии ствола головного мозга (см. гл. 12). Перед развитием истинного обморока часто отмечают продромальные признаки (ощущение сла­бости), отражающие ишемию в степени, не достаточной для потери сознания. Последовательность симптомов довольно однотипна и включает нарастающее ощущение легкости в голове, частичную или полную потерю зрения и тяжесть в ногах, нарастающую до постуральной неустойчивости. Симптоматика нара­стает до тех пор, пока не наступит потеря сознания или не будет устранена ишемия, например больной не будет помещен в горизонтальное положение. Истинное системное головокружение почти никогда не развивается во время предобморочного состояния.

Причины обмороков описываются в гл. 12 и включают снижение сердечного выброса различной этиологии, постуральную (ортостатическую) гипотензию, а также такие напоминающие обморок состояния, как вертебрально-базилярная недостаточность и эпилептические припадки.

Системное головокружение. Системным головокружением называют кажу­щиеся движения окружающих предметов или собственного тела. Чаще всего оно проявляется ощущением быстрого вращения вокруг своей оси, как правило, вследствие поражения вестибулярного анализатора. Периферический отдел вести­булярного анализатора, расположенный в костном лабиринте внутреннего уха, состоит с каждой стороны из трех полукружных каналов и отолитового аппарата (эллиптического и сферического мешочков). Полукружные каналы преобразуют угловое ускорение, тогда как отолитовый аппарат преобразует прямолинейное ускорение и статические гравитационные силы, которые обеспечивают чувство положения головы в пространстве. От периферического отдела информация пе­редается через VIII пару черепных нервов в вестибулярные ядра ствола головного мозга. Основные проекции из вестибулярных ядер идут к ядрам III, IV и VI че­репных нервов, спинному мозгу, коре головного мозга и мозжечку. Вестибулоокулярный рефлекс служит для поддержания постоянства зрения во время движений головы и зависит от прямых проекций из вестибулярных ядер к ядру VI черепного нерва (отводящего) в мосту и через медиальный продольный пучок к ядрам III (глазодвигательного) и IV (блокового) черепных нервов в среднем мозге. Эти проекции ответственны за нистагм (повторяющиеся движения глазных яблок), который является практически обязательным компонентом расстройства вести­булярных функций. Вестибулоспинальные пути способствуют удержанию ста­бильного положения тела в пространстве. Связи с корой головного мозга через таламус обеспечивают осознанность положения тела и движений головы. Вести­булярные нервы и ядра связаны с образованиями мозжечка (преимущественно с клочком и узелком), которые модулируют вестибулоокулярный рефлекс.

Вестибулярный анализатор является одной из трех сенсорных систем, отве­чающих за пространственную ориентацию и положение тела; к двум другим от­носят зрительный анализатор (от сетчатки до затылочной коры) и соматосенсорную систему, которая передает информацию с периферии от кожных, суставных и мышечных рецепторов. Эти три стабилизирующие системы перекрывают дейст­вие друг друга в достаточной мере, чтобы компенсировать недостаточность (частичную или полную) какой-либо из них. Головокружение может быть след­ствием либо физиологического возбуждения, либо патологического нарушения деятельности любой из этих трех систем.

Физиологическое головокружение. Развивается в тех случа­ях, когда имеется несоответствие трех вышеупомянутых систем или вестибуляр­ный аппарат подвергается непривычным нагрузкам, к которым он никогда не был приспособлен, например при морской болезни. Несоответствие между сенсор­ными системами объясняет появление ощущений укачивания при езде в авто­мобиле, высотного головокружения, зрительного головокружения, наиболее часто возникающего во время просмотра фильмов со сценами погони, в послед­нем случае зрительное ощущение движения окружающих предметов не сопро­вождается соответствующими вестибулярными и соматосенсорными двигатель­ными сигналами. Другим примером физиологического головокружения может служить космическая болезнь, обусловленная активным движением головы в условиях невесомости.

Патологическое головокружение. Возникает в результате по­ражения зрительного, соматосенсорного или вестибулярного анализаторов. Голо­вокружение вследствие нарушения зрения возникает при ношении новых или неправильно подобранных очков или же при двоении вследствие внезапно развив­шегося пареза мышц глазного яблока, в любом случае в результате компенса­торной деятельности центральной нервной системы быстро головокружение прекращается. Соматосенсорное головокружение, чаще встречающееся в соче­тании с другими видами головокружений, возникает обычно в случае перифери­ческой невропатии при уменьшении объема чувствительной информации, необ­ходимой для включения центральных компенсаторных механизмов в тех случаях, когда имеется нарушение деятельности вестибулярного или зрительного ана­лизаторов.

Наиболее часто патологическое головокружение развивается в результате расстройства вестибулярных функций. Головокружение часто сопровождается тошнотой, клоническим нистагмом, постуральной неустойчивостью и атаксией при ходьбе.

Поражения лабиринта. Поражения лабиринта приводят к раз­витию головокружения, создающего впечатление вращения или линейного дви­жения окружающих предметов или собственного тела, направленных в сторону, противоположную очагу поражения. Быстрая фаза нистагма также бывает на­правлена в противоположную очагу сторону, однако отмечается тенденция к падению в сторону поражения.

В случае прямого неподвижного положения головы периферические отделы вестибулярного анализатора генерируют тонические потенциалы покоя с часто­той, одинаковой с обеих сторон. При любом вращательном ускорении благодаря полукружным каналам возникает усиление потенциалов с одной стороны и ком­пенсаторное ослабление - с другой. Эти изменения активности потенциалов передаются в кору головного мозга, где они суммируются с информацией от зрительного и соматосенсорного анализаторов, вырабатывается соответствующее осознанное ощущение вращательного движения. После прекращения длительного вращения периферические отделы некоторое время еще продолжают реагировать на торможение. Отмечают снижение потенциалов ниже уровня покоя на стороне с первоначальным усилением активности и соответствующее повышение на дру­гой стороне. Отмечается ощущение вращения в противоположную сторону. По­скольку истинного движения головы не было, то это кажущееся ощущение сле­дует считать головокружением. Головокружение вызывает любое поражение периферического отдела вестибулярного анализатора, изменяющее частоту потен­циалов, приводя к неравнозначному поступлению сигналов в ствол головного мозга и в конечном счете в кору головного мозга. Симптом можно объяснить как в виде неадекватной интерпретации корой головного мозга патологических сигналов из ствола головного мозга, так и в виде информации о перемещении головы в пространстве. Преходящая недостаточность приводит к возникновению кратковременной симптоматики. При стойком одностороннем поражении цент­ральные компенсаторные механизмы в итоге снижают проявления головокруже­ния. Так как компенсация зависит от пластичности связей между вестибулярными ядрами и мозжечком, у больных с поражением ствола головного мозга и мозжеч­ка компенсаторная способность снижена и симптоматика может оставаться не­изменной в течение неограниченного времени. В случае тяжелых стойких дву­сторонних поражений восстановление всегда будет неполным, несмотря на то, что мозжечковые связи сохранены; больные с такими поражениями будут ощу­щать головокружение постоянно.

Острое одностороннее поражение лабиринта возникает при инфекционных болезнях, травмах, ишемии и отравлении лекарственными препаратами или алко­голем. Часто не удается установить этиологию патологического процесса и для его описания используют термин острый лабиринт или, что предпочтительнее, острая периферическая вестибулопатия. Невозможно сделать прогноз о дальней­шем состоянии больного с впервые возникшими приступами головокружения.

Шванномы, поражающие вестибулярный нерв (акустическая невринома) прогрессируют медленно и приводят к такому постепенному снижению функций лабиринта, что центральные компенсаторные механизмы обычно предотвращают головокружение или сводят его проявления к минимуму. Наиболее частыми проявлениями бывают снижение слуха и ощущение шума в ушах. Так как при поражении ствола головного мозга или мозжечка головокружение может воз­никать внезапно, сопутствующие объективные и субъективные признаки помогут отдифференцировать их от поражений лабиринта (табл. 14.1). Иногда при остром поражении вестибуло-мозжечковых путей головокружение может возникнуть в качестве единственного симптома, что затруднит отличие ее от лабиринтопатии.

Повторные односторонние нарушения функций лабиринта в сочетании с объ­ективными и субъективными признаками поражения улитки (прогрессирующее снижение слуха и ощущение шума в ушах) возникают обычно при болезни Меньера. Если симптоматика со стороны слуха отсутствует для обозначения повторных головокружений, являющихся единственным симптомом, используют термин вестибулярный нейронит. Транзиторные ишемические атаки в заднем мозговом бассейне (вертебрально-базилярная недостаточность) почти никогда не дают повторных приступов головокружения без сопутствующих двигательных и чувствительных расстройств, нарушений функций мозжечка или признаков поражения черепных нервов.

Таблица 14.1. Дифференциальная диагностика периферического и централь­ного головокружения

* При болезни Меньера направление быстрой фазы меняется.

Позиционное головокружение усиливается в положении лежа на боку. Осо­бенно часто встречается доброкачественное пароксизмальное позиционное голо­вокружение (ДППГ). Хотя эти нарушения могут быть следствием черепно-мозговой травмы, в большинстве случаев провоцирующих факторов не выявляют. Как правило, головокружение проходит самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев. Головокружение и сопутствующий нистагм имеют характер­ный латентный период, повторяемость и окончание, что отличает их от реже встречающегося центрального позиционного головокружения (ЦПГ) (табл. 14.2), возникающего при поражениях области четвертого желудочка.

Позиционное головокружение следует отличать от установочного. Последнее вызывается скорее перемещением головы в пространстве, чем ее положением, и является неотъемлемой чертой всех вестибулопатий, центральных и перифери­ческих. Так как головокружение усиливается при резких движениях, больные стараются удерживать голову в неподвижном состоянии.

Вестибулярная эпилепсия, головокружение, связанное с наличием эпилепти­ческой активности в височной доле, встречается редко и почти всегда тесно взаимосвязана с другими проявлениями эпилепсии.

Психогенное головокружение, обычно в сочетании с агорафобией (боязнь больших открытых пространств, скопления людей), присуще больным, которые в такой степени «выходят из строя» после приступа головокружения, что долго не могут выйти из своего дома. Несмотря на неудобства, большинство больных с головокружениями органического происхождения стремятся к активной деятель­ности. Головокружение должно сопровождаться нистагмом. При отсутствии ни­стагма во время приступа головокружение вероятнее всего имеет психогенную природу.

Обследование больных с патологическим вестибу­лярным головокружением. Характер обследования определяется возможной этиологией болезни. Если есть подозрения относительно центрального происхождения головокружения (см. табл. 14.1), показано проведение компью­терной томографии головы. Особое внимание при этом следует уделить образо­ваниям задней черепной ямки. Подобное обследование редко бывает информа­тивным в случае повторных изолированных головокружений с отсутствием невро­логической симптоматики на момент осмотра. ДППГ не требует дополнительных исследований после того, как поставлен диагноз (см. табл. 14.2).

Таблица 14.2. Доброкачественное пароксизмальное позиционное (ДППГ) и центральное позиционное головокружение (ЦПГ)

а - время между установлением положения головы и появлением симптоматики; б - исчезновение симптомов при удерживании принятого положения; в - уменьшение симптоматики при повторных исследованиях; г - вероятность воспроизведения симпто­мов во время обследования.

Вестибулярные пробы используются с целью проведения дифференциальной диагностики головокружений органической и психогенной этиологии; установле­ния локализации поражения; проведения дифференциальной диагностики голо­вокружений периферического и центрального происхождения. Стандартной про­бой является электронистагмография (ЭНГ) с раздражением барабанных пере­понок теплой и холодной водой (или воздухом) и сравнением частоты медленных фаз возникающего при этом нистагма справа и слева. Снижение скорости с какой-либо из сторон указывает на гипофункцию («парез канала»). Состояние, при котором действием ледяной воды нистагм вызвать невозможно, определяют как «гибель лабиринта». В некоторых клиниках врачи имеют возможность коли­чественно определять различные элементы вестибулоокулярного рефлекса с по­мощью компьютеризованных вращающихся кресел и осуществлять точную реги­страцию движений глазных яблок.

При остро возникшем головокружении следует назначить постельный режим, а также препараты, подавляющие вестибулярную деятельность, такие как антигистаминные [меклицин (Meclizine), дименгидринат, дипразин], антихолинергические центрального типа действия (скополамин) препараты, транквилизаторы с ГАМКергическим эффектом (диазепам). В тех случаях, когда головокружения продолжаются более нескольких дней, большинство авторов рекомендуют про­гулки с целью вызвать благотворное влияние центральных компенсаторных меха­низмов, несмотря на то что это может вызвать у больного некоторые временные неудобства. Хроническое головокружение лабиринтного происхождения можно лечить с помощью курса систематических упражнений, способствующих стимули­рованию компенсаторных механизмов.

Профилактические мероприятия, проводимые с целью предотвращения по­вторных приступов головокружения, обладают различной степенью эффектив­ности. В этих случаях обычно используют антигистаминные препараты. При бо­лезни Меньера рекомендуется диета с ограничением солей в сочетании с приемом диуретиков. При редко встречающемся стойком (от 4 до 6 нед) ДППГ явное улучшение, обычно в течение 7-10 дней, отмечают после выполнения специально­го комплекса упражнений.

Существует множество хирургических методов лечения всех форм стойких хронических и повторных головокружений, однако в них редко возникает необ­ходимость.

Смешанные ощущения со стороны головы. Это определение используется для характеристики несистемного головокружения, которое не является обморо­ком или истинным головокружением. В тех случаях, когда ишемия головного мозга или вестибулярные расстройства имеют незначительную степень выражен­ности, отмечают незначительное снижение артериального давления или легкую вестибулярную неустойчивость, могут возникнуть ощущения, отличные от явного дурнотного состояния или головокружения, которые можно было бы правильно охарактеризовать с помощью провокационных проб. Другими причинами голо­вокружения этого, типа могут быть гипервентиляционный синдром, гипогликемия и соматические проявления клинической депрессии. При неврологическом осмотре подобных больных изменений не выявляют.

Нарушения походки. В ряде случаев на головокружение жалуются люди с нарушениями походки, несмотря на отсутствие у них системного головокруже­ния или других патологических ощущений со стороны головы. Причинами подобных жалоб могут быть периферическая невропатия, миелопатия, спастичность, паркинсоническая ригидность, мозжечковая атаксия. В этих случаях термин головокружение используется для описания нарушения подвижности. Могут отмечаться ощущение легкости в голове, особенно в случае нарушения чувствительности в нижних конечностях, и ослабление зрения; это состояние определяют как головокружение вследствие множественных расстройств чувстви­тельности, и возникает оно у лиц пожилого возраста, жалующихся на появление головокружения исключительно во время ходьбы. Двигательные и чувствитель­ные нарушения вследствие невропатии или миелопатии или ослабление зрения при катаракте или дегенерации сетчатки создают повышенную нагрузку на вести­булярный анализатор. Менее точным, но более утешительным термином является доброкачественная неустойчивость старения.

Обследование больных с жалобами на головокружение. Наиболее важным диагностическим средством является тщательно собранный анамнез, направлен­ный на установление истинного значения термина «головокружение» в каждом конкретном случае. Является ли это состояние обмороком? Сопровождается ли оно ощущением кружения? Если это подтверждается, а при неврологическом осмотре не выявляют патологических нарушений, то следует предпринять соот­ветствующие обследования для выявления возможных причин ишемии головного мозга или поражения вестибулярного анализатора.

Для выявления источника головокружения применяют провокационные про­бы. Подобные процедуры воспроизводят признаки ишемии мозга или вестибуляр­ной недостаточности. Эти причины подтверждаются, если головокружение воз­никает при ортостатической гипотензии. Затем проводят пробу Вальсальвы, сни­жающую мозговой кровоток и провоцирующую симптомы ишемии головного мозга.

Наиболее простой провокационной пробой является быстрое вращение на специальном поворотном сиденье с последующей внезапной остановкой движения. Эта процедура всегда вызывает головокружение, которое больной может сравнить со своими ощущениями. Интенсивное спровоцированное системное головокруже­ние может быть не похожим на спонтанную симптоматику, но вскоре после про­бы, когда головокружение стихает, за ним следует ощущение легкости в голове, которое может быть определено больным, как тот вид головокружения, которое он ощущает. В таких случаях больному с первоначальным диагнозом смешанных ощущений со стороны головы диагностируют вестибулопатию.

Другим способом провоцирования головокружения являются калорические пробы. Барабанную перепонку раздражают холодной водой до тех пор, пока не возникнет головокружение; затем это ощущение сравнивают с жалобами больно­го. Так как зрительная фиксация подавляет калорическую реакцию, то перед проведением провокационной калорической пробы (в отличие от диагностической количественной тепловой при ЭНГ) следует попросить больного закрыть глаза или надеть особые очки, мешающие фиксации взора (линзы Френцеля). Больным с признаками позиционного головокружения необходимо выполнить соответст­вующие пробы (см. табл. 14.2). Как и провокационные калорические, позицион­ные пробы более чувствительны, если устранена фиксация взора.

Последней провокационной пробой, требующей использования линз Френцеля, является энергичное встряхивание головой в положении лежа в течение 10 с. Если нистагм развился после того как прекратили встряхивание, то даже при отсутствии головокружения это говорит о нарушении вестибулярных функций. Затем проба может быть повторена в вертикальном положении. Если с по­мощью провокационных проб было установлено, что головокружение по характе­ру является вестибулярным, осуществляют приведенную выше оценку вестибуляр­ного головокружения.

У многих больных с тревожными состояниями причиной головокружения служит гипервентиляция; при этом они могут не ощущать покалывания в руках и лице. Больным с головокружением неясной этиологии и отсутствием невроло­гической. симптоматики показано проведение двухминутной форсированной гипервентиляции. Симптомы депрессии (которые, как утверждает больной, яв­ляются вторичными по отношению к головокружению) указывают врачу на то, что депрессия чаще является причиной, чем следствием, головокружения.

Поражения центральной нервной системы могут вызывать ощущения голово­кружения всех видов. Следовательно, необходимо неврологическое обследование всегда, даже если данные анамнеза и провокационных проб предполагают кардиальное, периферическое вестибулярное или психогенное происхождение симптомов. Любые изменения, выявляемые при неврологическом осмотре, должны побуждать врачей к проведению соответствующих диагностических исследований.

Baloh R. W. Dizziness, Hearing Loss and Tinnitus: The Essentials of Neurology. -

Philadelphia: Davis, 1984. Brandt Т., Daroff R. B. The multisensory physiological and pathological vertigo

syndromes. - Ann. Neurol., 1980, 7, 195. Hinchcliffe F. R. Hearing and Balance in the Elderly. - New York: Churchill

Livingstone, 1983, sect. II, 227-488. Leigh R. /., Zee D. S. The neurology of Eye Movements. - Philadelphia: Davis,

1984, Chaps 2 and 9. Oosterveld W. I. Vertigo - Current concepts in management. - Drugs, 1985,

Причины и лечение вестибулярного головокружения

Такое расстройство вестибулярного аппарата, как вестибулярное головокружение – это состояние, при котором человек ощущает мнимое вращение предметов и пространства вокруг него либо мнимое вращение собственного тела.

Такие приступы носят эпизодический характер, их провоцируют смены положений головы, энергичные движения: вращение, танцы, раскачивание. Самый яркий пример данного расстройства – головокружение после карусели либо непереносимость езды в транспортных средствах.

Вестибулярное головокружение может иметь разную силу и интенсивность: от слабого дискомфорта до потери сознания. При этом даже приступ с минимальной интенсивностью может существенно повлиять на работоспособность человека, а повторяясь из раза в раз даже спровоцировать развитие заболеваний нервной системы.

Особенности заболевания

Вестибулярное головокружение характеризуется пациентами как ощущение раскачивания, вращения, падения окружающего пространства, предметов, а также собственного тела. Причина данного расстройства – нарушение работы вестибулярного анализатора.

Такое расстройство носит системный характер, оно дезорганизует работу многих важных систем в организме: вестибулярной, зрительной, мышечной.

Системное и несистемное головокружение, связанное с нарушением работы вестибулярного анализатора, может возникать по разным причинам. Так, центральное головокружение вызвано сбоями функционирования головного мозга, периферическое – нарушением работы среднего уха или нерва, а причина физиологического головокружения – обычная усталость, переутомление, сильный стресс или длительное недоедание.

Причинами вестибулярного эпизодического системного головокружения могут быть разнообразные поражения центрального и периферического отделов. Если же приступы отличаются постоянством, причина их появления, возможно:

• инфекционные и травматические повреждения вестибулярных волокон;
• употребление препаратов, оказывающих токсичное воздействие на рецепторы вестибулярного аппарата.

Симптомы заболевания

Главными симптомами болезни являются ощущение вращения предметов вкруг или собственного тела, а также колебания глазных яблок, часто совершаемые в такт вращения.

Кроме того, человек может ощущать следующие вспомогательные симптомы:

• тошнота или рвота;
• прилив или резкий отлив крови от кожных покровов;
• раскоординированные движения;
• повышение или понижение артериального давления;
• обильное потоотделение.

Стоит учитывать, что если эти симптомы возникают сами по себе, а не как дополнение к основным симптомам вертиго, это может быть признаком более серьезного заболевания.

Нередко за симптомы данного заболевания принимаются разнообразные вариации предобморочных состояний, сопровождаемых потемнением в глазах, потливостью, тошнотой, ускоренным сердцебиением, ощущением отрешенности и пустоты в голове. Данное состояние свидетельствует о наличии в организме пациента патологии (анемии, гипогликемии, разнообразных поражениях составляющих сердечно-сосудистой системы), определить которую возможно лишь при полном обследовании.

Не входят в число симптомов расстройства вестибулярного аппарата и разнообразные нарушения равновесия (пошатывание, неустойчивость), вызванные органическими поражениями нервной системы: миелопатией, полиневропатией, паркинсонизмом и проч.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Причиной более 70–80% случаев жалоб на вертиго в клинической практике является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Оно длится недолго: от нескольких секунд до пары минут, не несет вреда человеку, и возникает лишь при резких сменах положений тела и головы в пространстве. Дополнительных обследований и специфического лечения при его диагностировании не назначается.

ДППГ может возникать вне зависимости от возраста и пола. Оно развивается по причине скоплений в районе рецепторов внутреннего уха отолитов – мелких кристаллов, свободно перемещающихся по полости уха. Под воздействием силы тяжести отолиты смещаются на рецепторы, и тем самым провоцируют вертиго.

ДППГ характерно своей однотипной клинической картиной: больной жалуется на резкие приступы вертиго, появляющиеся сразу после смены положения тела, запрокидывания головы, наклонов, вставания из горизонтального положения.

Диагностировать ДППГ просто, достаточно провести несколько позиционных испытаний: вертиго и нистагм появляются сразу после смены диспозиции.

Вертиго может сохраняться годами и даже десятками лет в неизменном состоянии, без добавления иных симптомов. Спустя некоторое время может наступить период ремиссии, которая также может продлиться до десятка лет, а может спустя несколько месяцев смениться обострением. В характере течения заболевания сложно выявить какие-либо закономерности.

Механически переместить отолит из заднего канала в нечувствительную область внутреннего уха можно при помощи следующей манипуляции: нужно сесть на стул и резко наклониться вперед, инициируя приступ вертиго, после этого так же резко вернуться в исходное положение и повернуть голову влево. Такое упражнение желательно повторять на протяжении 2-3 месяцев, после чего, возможно, вертиго будет беспокоить меньше.

Если вертиго сопровождается ухудшением слуха или мнимыми шумами в ухе, это чаще всего свидетельствует о том, что вестибулярный нерв сдавила артерия. В таких случаях врач может выписать специальный препарат финлепсин. Если он не помогает, можно произвести декомпрессию нерва.

Прочие причины вестибулярного головокружения

Как уже было сказано, порядка 70% всех случаев вестибулярных системных головокружений, связаны с ДПГ. В прочих случаях причины могут быть совершенно разными:

• вертебрально-базилярная недостаточность – причина, характерная преимущественно для пожилой категории людей. Развивается на фоне васкулитов, атеросклероза базилярной или подключичной артерии, кардиогенной эмболии и др. Сильное вертиго сопровождается рвотой и дискоординацией. Развивается оно вследствие ишемической болезни вестибулярного нерва или ствола. При ишемии прилегающих стволовых отделов возможно нарушение зрительной функции, двоение зрительной картинки. Для облегчения симптомов заболевания часто предписывается аспирин;
• вестибулярный неврит – заболевание, при котором поражению подвергается вестибулярный нерв или периферический вестибулярный аппарат. К основному симптому вертиго – ощущению вращения в пространстве, добавляется сильная рвота, а также нистагм с быстрой фазой, направленный исключительно в одну сторону: от больного уха к здоровому. Больной испытывает дискомфорт при каждом движении головой, и во избежание его может даже постоянно поддерживать голову. Если к симптомам добавляется ухудшение слуха, то это не неврит, а лабиринтит. Обычно неврит лечится за пару недель, иначе врач может заподозрить у больного болезнь Меньера. Если спустя месяц неврит не излечился нужно пройти МРТ, КТ и процедуру аудиометрии. В числе препаратов, облегчающих протекание заболевания – кортикостероиды. Их применение нужно ограничить исключительно фазой обострения, а затем отменить, заменив обычной вестибулярной гимнастикой (контролированные вращения глазными яблоками в разных позициях: лежа, стоя, при ходьбе и проч. помогают больному перенастроить свой вестибулярный аппарат и избавиться от заболевания);
• болезнь Меньера можно отличить по следующим важным симптомам: шумам в ухе, чувству заложенности, снижению слуховой функции, эпизодическим вертиго. Острая фаза приступа длится несколько минут, после чего идет на спад, постепенно затихая. После каждого последующего приступа слух становится все хуже. Этот процесс обратим лишь при соответствующем лечении заболевания на ранней стадии;
• хроническая вестибулопатия характерна медленным нарастанием симптоматики. Так, вертиго появляется лишь на 3, 3,5 неделе лечения заболевания. Чаще всего заболевание связано с интоксикацией от приема ототоксичных препаратов;
• закупорка внешней слуховой артерии – наиболее опасная возможная причина головокружения. Заболевание может быть проявлением инфаркта в мозжечке. Если вовремя не помочь пациенту, наиболее вероятный исход – летальный. Особенно опасно это заболевание по причине схожести ранней симптоматики с невритом. Отличить мозжечковый инсульт можно по таким признакам, как: двусторонний нистагм (при неврите он исключительно односторонний), неспособность пациента стоять самостоятельно (даже при открытых глазах);
• головокружение после травмы (перелома височной кости, сотрясения лабиринта, образования перилимфатических фистул) или болезней уха: дисфункции евстахиевой трубы, пробки из серы, отита, отосклероза;
• базилярная мигрень – заболевание характерное преимущественно для девушек подросткового возраста. Дискомфорт снижается от применения триптанов и аспирина. Во избежание повторных приступов предписывается прием бета-блокаторов и трициклических антидепрессантов.

Наиболее редкие причины вестибулярного головокружения:

• опухоль мостомозжечкового угла,
• эпилепсия,
• краниовертебральная аномалия.

При наличии вертиго, а также прочих, сопутствующих вестибулярному головокружению, симптомов, желательно сразу же обратиться в больницу.

Скорее всего, обнаружится ДПГ, однако, во избежание неприятных последствий, лучше сдать анализ крови, электрокардиограмму и рентген шейного отдела позвоночника, и пройти полное обследование вестибулярной системы (аудиометрия, электрокохлеография и МРТ) дабы исключить прочие заболевания и патологии. Немаловажный аспект лечения и дальнейшей профилактики вестибулярного головокружения – гимнастика.

Информация на сайте предоставляется исключительно в справочных целях и не может заменить консультацию лечащего врача.