Депрессия у пожилых людей-причины, признаки, лечение. Депрессия у пожилых людей: виды, симптомы, профилактика Кроме таких психологических причин, у многих пожилых людей депрессию обусловливают

Антидепрессанты для пожилых людей — обзор эффективных препаратов

Повышает риск смертности и неблагоприятное течение соматических болезней.

Она чаще, чем обычно, переходит в хроническое состояние. Поэтому заболевание необходимо лечить.

Для успешной терапии людей преклонного возраста необходимо учитывать особенности этой группы пациентов.

Ослабленное здоровье, параллельный прием разных лекарственных препаратов, проблемы когнитивного характера могут сильно повлиять на ход лечения.

При назначении антидепрессантов для пожилых людей врачу следует учитывать большое количество факторов и тщательно следить за последствиями.

Почему возникает депрессия в пожилом возрасте

Каждый человек хотя бы раз в жизни погружался в депрессивное состояние. Ссоры с близкими, неприятности по работе, развод, смерть супруга или ребенка способны погрузить любого в пучину отчаяния и угнетенности.

Пожилые люди подвержены депрессии в большей степени. У них меняется уклад жизни, они чаще страдают от одиночества и болезней, более беззащитны и чувствуют себя ненужными. Некогда большой мир сужается до крохотной квартиры и нескольких соседей. Старики чувствуют себя забытыми и испытывают тревогу.

Высокий ритм жизни, стрессы, нестабильность порождают волнение и мнительность стариков. Они со страхом прослушивают новости по телевизору и отыскивают пугающую информацию в сети. Люди в возрасте ожидают беду, тяжелую болезнь или катастрофу. Их негативные эмоции притягивают к себе информацию, которой они боятся.

Лишенные внутреннего покоя, пожилые люди еще больше «накручивают» себя бессонными ночами. Мир рушится, любая потеря усугубляет состояние.

Соседство хронических заболеваний усиливает депрессию. Человек чувствует себя беспомощным, возникают суицидальные настроения. В особенно тяжелых случаях проявляются психические патологии.

Правильно подобранные антидепрессанты в пожилом возрасте помогают вернуть краски жизни и снять тревожное напряжение. Современные методы лечения успешно справляются с депрессией, о чем свидетельствует рост количества активных и жизнерадостных людей после 60 лет.

Но и процент индивидов, подверженных заболеванию, еще достаточно высок. По разным данным он составляет от 7 до 30%. Особенно часто депрессия у пожилых людей встречается в специальных заведениях - домах престарелых, больницах.

Депрессивное состояние людей в возрасте порой непросто определить. Часто психические симптомы относят к проявлениям либо необратимых возрастных изменений, либо соматических заболеваний. При этом нераспознанными оказываются легкие формы болезни, когда лечение благоприятно и эффективно.

Пожилые люди - пациенты поликлиник и соматических стационаров, как правило, не попадают в поле зрения психиатра.

А обычные врачи выявить не могут выявить болезнь на ранних стадиях, хотя в жалобах и имеются признаки депрессии. Ключевыми симптомами заболевания являются:

• мысли о самоубийстве;
• чувство вины;
• отсутствие интереса к жизни;
• бессонница.

Дополнительно следует оценить изменение аппетита, когнитивные способности, психомоторные функции. Анализ всех характеристик помогает поставить диагноз и назначить антидепрессанты для пожилых, какие лучше. Обнаружить расстройство помогают различные психометрические шкалы оценки депрессии.

Антидеприссанты для пожилых

Людям в возрасте, страдающим депрессией, редко предлагают психологические методы воздействия.

Однако при большом депрессивном расстройстве совмещение антидепрессантов и психотерапии более эффективно, чем каждый из этих методов в отдельности. Комбинация лечения позволяет предотвратить рецидивы в будущем.

Любой препарат обладает побочным эффектом. Поэтому не стоит принимать медикаменты самостоятельно.

Врач решит, какой антидепрессант для пожилых, подойдет лучше и при возникновении осложнений скорректирует лечение путем изменения доз или замены лекарств.

Из медицинских препаратов используется практически весь современный арсенал антидепрессивных средств:

1. трициклические и четырехциклические антидепрессанты;
2. селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;
3. обратимые ингибиторы МАО.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты - самые первые лекарства от депрессии.

Они увеличивают содержание норадреналина и серотонина в головном мозге за счет уменьшения их захвата нейтронами.

Эти препараты так же блокируют другие медиаторы, что приводит к большому количеству побочных эффектов.

Препараты этой группы могут оказывать седативное или стимулирующее действие, их назначают практически при всех видах депрессии средней и тяжелой степени тяжести.

Хотя у лекарств много побочных явлений, некоторые врачи до сих пор предпочитают эти медикаменты, как самые изученные и многократно проверенные.

Ингибиторы моноаминоксидазы

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) блокируют действие фермента, который содержится в нервных окончаниях.

Он разрушает норадреналин и серотонин. Ингибиторы МАО, как правило, назначают после курса лечения трициклическими препаратами.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - более поздний вид антидепрессантов, имеющий меньшее количество побочных эффектов, чем два предыдущих. Препараты способствуют увеличению сератонина в головном мозге, блокируя обратный захват медиатора.

Обзор пяти лучших препаратов

Ниже приведены лучшие антидепрессанты для пожилых людей, используемые в настоящее время.

Агомелатин

Агомелатин (Вальдоксан) - последнее достижение фармакологии. Не входит ни в одну из вышеперечисленных групп препаратов.

Лекарство может одновременно влиять на три типа рецепторов. Препарат увеличивает уровни норадреналина и дофамина в лобной коре и не оказывает никакого влияния на внеклеточный уровень серотонина.

Вальдоксан — для борьбы с депрессией

Исследования показали, что Вальдоксан имеет равную с антидепрессантами СИОЗС, эффективность. Уже после 1-2 неделей приема препарата нормализуется сон, увеличивается работоспособность, улучшается настроение.

Агомелатина не влияет на бдительность в дневное время или на память. Лекарство не имеет потенциала для злоупотребления. Вальдоксан противопоказан пациентам с почечной или печеночной недостаточностью.

Флуоксетин

Флуоксетин - препарат из группы СИОЗС.

Избирательно блокирует обратный нейрональный захват серотонина (5НТ) в синапсах нейронов центральной нервной системы. Антидепрессивное действие сочетается у него.

Флуоксетин — эффективное средство от депрессии

Улучшает настроение, снижает напряжённость, тревожность и чувство страха, устраняет дисфорию. Не вызывает ортостатической гипотензии, седативного эффекта, не кардиотоксичен.

Показания к применению:

• депрессии различного генеза;
• обсессивно-компульсивные расстройства;
• булимический невроз.

Может плохо переноситься пациентами с психомоторным возбуждением, с тревогой и бессонницей. Клинический эффект развивается через 1-4 недели после начала лечения, у некоторых пациентов он может достигаться позже.

Флувоксамин

По фармакологическим свойствам близок к флуоксетину, с тем отличием, что его эффект наступает несколько быстрее. Также оказывает противотревожное действие.

Пароксетин

Пароксетин - СИОЗС, обладающий сильным противотревожным действием. Аналогичный эффект производит препарат Сертралин.

Эти антидепресанты обладают наиболее эффектом захвата серотонина из всех СИОЗС.

Пароксетин — для лечения расстройств психики у пожилых

Сертралин с влиянием на обратный захват дофамина благоприятное действует когнитивные функции, пароксетин, напротив, может вызывать когнитивные нарушения. Менее выражены такие побочные эффекты как рвота и понос.

Заключение

Лечебные мероприятия должны направлять пациента на получение удовольствия.

Их необходимо сочетать с другими мероприятиями по появлению иных жизненных установок.

Важно антидепресанты для пожилых женщин сопровождать установкой новых социальных отношений и восстановлением старых - возродить или завести новые интересы к играм, домашней деятельности и церкви. Благотворное действие оказывает активное участие во взаимопомощи и жизни других людей.

Видео: Депрессия

Депрессия воздействует на пожилых людей иначе, чем на молодых. У пожилых людей депрессия часто возникает при других медицинских заболеваниях и нарушениях и длится дольше.

Депрессия у пожилых людей связана с повышенным риском сердечных заболеваний и повышенным риском смерти от болезней. В то же время депрессия снижает способность пожилого человека к реабилитации. Исследования пациентов домов престарелых с физическими заболеваниями показали, что наличие депрессии значительно увеличивает вероятность смерти от этих заболеваний.

Используя ряд стандартных вопросов, врач первичной медицинской помощи может обеспечить эффективный скрининг на депрессию, позволяя улучшить диагностику и лечение. Врачам рекомендуется регулярно проверять наличие депрессии. Это может произойти во время посещения при хроническом заболевании или при посещении оздоровительного центра.

Депрессия также увеличивает риск самоубийства, особенно у пожилых белых мужчин. Уровень самоубийств среди людей в возрасте от 80 до 84 лет более чем в два раза выше, чем среди населения в целом. Национальный институт психического здоровья считает депрессию у людей в возрасте 65 лет и старше серьезной проблемой общественного здравоохранения.

Кроме того, пожилой возраст часто сопровождается потерей систем социальной поддержки из-за смерти супруга или братьев и сестер, выхода на пенсию или переезда по месту жительства. Из-за изменений в обстоятельствах пожилого человека и того факта, что пожилые люди ожидают замедления, врачи и члены семьи могут пропустить признаки депрессии. В результате эффективное лечение часто откладывается, заставляя многих пожилых людей без необходимости бороться с депрессией.

Симптомы депрессии в пожилом возрасте

На бытовом уровне мы довольно легко раздаем «диагнозы»: «Наш дед думает, что жизнь бесполезна и он никому не нужен. У него депрессия!» «Бабуля, почему у тебя постоянно угрюмое выражение лица? Ну точно депрессия!» «Старушка-соседка все время грустит и жалуется на жизнь. Однозначно это депрессия». Нам зачастую кажется, что пожилые люди априори находятся в плохом настроении, часто печалятся и всем недовольны.

Принято считать, что все это не признаки начинающегося заболевания, а всего лишь особенности старческого возраста. Между тем, врачи-геронтологи уверенно утверждают, что депрессия в этот период может быть опасна для жизни, ведь изношенность защитных механизмов организма пожилых людей практически не позволяет им справиться с недугом самостоятельно.

Поэтому так важно не пропустить первые тревожные звонки об изменении самочувствия близкого человека. Такая болезнь как депрессия, выявленная на начальных стадиях, лечится значительно эффективнее, быстрее и проще. Помните: внимательное отношение к своим близким поможет не допустить развития серьезного недуга, вовремя начав лечение, и предотвратить печальные последствия.

Одними из основных признаков, по которым можно распознать депрессию у пожилых людей – это так называемая «депрессивная триада»:

1. устойчиво сниженное настроение вплоть до полной невозможности испытывать позитивные эмоции, когда абсолютно все происходящее в жизни видится только в черных красках;
2. устойчиво сниженная моторная активность, включающая в себя неумение существовать в привычном ранее ритме, быстро наступающая утомляемость вплоть до полного отсутствия не только инициативы, но и вообще каких-либо побуждений к действию. У стариков часто появляются проблемы с передвижением, дезориентация в пространстве;
3. устойчивое снижение интенсивности когнитивных процессов: сложность сосредоточения, ослабление памяти, истощение воображения. У пожилых людей может сопровождаться слабоумием.

Среди других симптомов старческой депрессии можно назвать:

• ощущение утраты смысла жизни;
• чувство собственной ненужности;
• заниженная самооценка;
• изменение старых привычек;
• отсутствие интереса к происходящим вокруг событиям;
• отсутствие желания заниматься любимым делом (например, хобби);
• бессонница или, напротив, увеличение периодов сна;
• раздражительность;
• подозрительность;
• агрессивность;
• плаксивость;
• суицидальные намерения;
• пренебрежение к гигиеническим правилам;
• возникновение психосоматических заболеваний.

Для полного избавления от этой болезни необходимо сочетание медикментозного курса лечения и серьезной работой с психологом или психотерапевтом.

Примечательно, что в зрелом возрасте подобные состояния наблюдаются гораздо чаще, чем принято считать. Многие эксперты доказывают, что у людей старше 55 лет это заболевание диагностируется чаще всего. В обществе этому вопросу уделяют мало внимания, стараются закрывать глаза, но проблема от этого никуда не девается.

Начнем с того, как проявляется заболевание. Депрессия может «зреть» в человеке медленно и постепенно, загоняя его в угол каждый день. Может быть и такое, что с виду здоровые и оптимистичные люди резко впадают в раздражительно состояние. Причина в таком случае может скрываться во внезапном потрясении, психологической травме, недуге.

У больного как будто открываются глаза, и он внезапно осознает, как постарел, как он слаб. Важный симптом депрессии — нежелание общаться. Человек погружается в себя, привязанность к друзьям и близким ослабевает. В этот момент больной почти всегда находится в задумчивом состоянии, мало говорит, неохотно идет на контакт, жаждет одиночества и умиротворения. К ярким симптомам старческой депрессии стоит отнести ранимость, впечатлительность, повышенную тревожность, самобичевание.

У некоторых заболевание проявляется по-другому. Человек замыкается в себе, но окружающий мир по-прежнему его волнует. Такие люди становятся невыносимыми брюзгами и критиками. Они постоянно недовольны, жаждут внимания и хотят всех поучать. От какой-либо помощи человек отказывается, родственники считают это проявлением вредности. Но фактом остается то, что в глубине души больной сильно страдает.

продолжение

Кроме того, депрессия может выражаться через физические жалобы, а не традиционные симптомы. Это задерживает соответствующее лечение. Кроме того, пожилые люди в депрессии могут не сообщать о своей депрессии, потому что они ошибочно полагают, что надежды на помощь нет.

Пожилые люди могут также не желать принимать свои лекарства из-за побочных эффектов или стоимости. Кроме того, наличие некоторых других заболеваний одновременно с депрессией может повлиять на эффективность антидепрессантов. Алкоголизм и злоупотребление другими веществами могут вызывать или усугублять депрессию и мешать эффективному лечению.

Основная причина

Основная причина заключается в том, что люди тяжело переживают свое старение. Это основной момент, который вводит в ступор. Все мы прекрасно понимаем, что старость неизбежна, но каково это - видеть свое угасание каждый день? Многим очень трудно свыкнуться с мыслью об «осени» своей жизни. Ярких примеров очень много в мире знаменитостей.

Эти люди привыкли быть на виду, нравиться, восхищать. Старение, как и потерю популярности, они воспринимают очень болезненно. Огромных усилий стоит уйти в тень, когда приходит необходимость, но ещё тяжелее оставаться на виду и ловить на себе разочарованные взгляды, видеть отвращение. То же самое происходит и с обычными людьми, которые привыкли радоваться своему изображению, видеть молодую кожу, чувствовать здоровое тело.

Кроме основных и сопутствующих причин, которые мы описали, есть ещё дополнительные социальные моменты, которые присутствуют в жизни каждого второго человека и оказывают на него сильное влияние. Депрессия в пожилом возрасте может возникать из-за смерти или болезни супруга, расставания с детьми, потери работы и социального статуса.

Кажется, что это вполне нормально, но эти моменты наряду с тем, что мы перечислили выше, оказывают на человека давящий эффект, противостоять которому можно только осознанно. Для этого необходимо проанализировать и принять ситуацию, а потом уже направлять свои мысли и действия в определенное русло. Усугубляется положение тем, что все события происходят почти одновременно, не давая человеку опомниться и прийти в себя.

Основную причину мы уже упомянули. Это значительное снижение социальных связей, выпадение из общества. Человек - существо социальное, развивается и чувствует себя комфортно при наличии хороших отношений с окружающими, ощущении собственной востребованности и причастности к чему-то большему, чем он сам.

Когда таких возможностей нет или они резко сокращаются после выхода на пенсию, ощущение ненужности и отстраненности от происходящего вокруг вызывает отрицательные внутренние состояния сродни депрессии. Кажется, что жизнь проходит мимо, а вы уже не у дел. Но как же так? Ведь только недавно все было совсем иначе. Бывает очень трудно справиться с такой переменой. Особенно если родные не понимают ваших переживаний или близких почти нет.

Потеря возможности применять свои способности и таланты в любом возрасте снижает качество жизни. Мы хотим чувствовать себя полезными, нужными, пускать в ход то, что в нас заложено природой, наслаждаясь процессом, и получать результат. Формула неудовлетворенности проста: хочу и не получаю. Хочу реализовать себя в обществе, но утратил такую возможность.

Некоторые причины плохих состояний зависят от частичной или полной утраты того, что для конкретного человека является жизненными ценностями.

Например, финансовое благополучие. Выживать на маленькую пенсию или полностью зависеть от детей никому не хочется. Но если человек всегда был амбициозным, нацеленным на успех и прибыль, имел деловую хватку, стремился к материальному превосходству, тогда резкое снижение доходов после выхода на пенсию для него особенно болезненно. Это воспринимается как понижение социального статуса.

Или человек, преданно работавший по профессии многие годы. За долгую трудовую историю он стал настоящим мастером своего дела, отточил навыки, приобрел авторитет и уважение коллег. Может, был одним из лучших. А теперь его опыт стал ненужным? Он столько сил и стараний отдал на благо общего дела, а что дальше? Очень обидно. Хорошо, если хотя бы поблагодарили за долгий добросовестный труд.

Недостаток общения и эмоциональных связей с другими людьми - одна из главных причин депрессии у стариков вне зависимости от их психологических особенностей. Как думаете, что побуждает пожилых людей заводить разговоры с незнакомцами в транспорте, магазине или поликлинике?

Иногда возрастные переживания отличаются для мужчин и женщин.

1. Мужчина обычно в первую очередь ориентирован на социальную реализацию. Он привык быть кормильцем в семье, обеспечивать жену и детей, иметь определенный вес в обществе, быть хозяином собственной жизни. Поэтому депрессия у пожилых мужчин может быть связана с утратой главенствующей роли в семье, в коллективе, с осознанием собственной зависимости.
2. Для большинства женщин реализация в паре и в семье важнее, чем профессиональная, общественная. Неудачи в личной сфере они переживают намного тяжелее. Нехватка теплых внутрисемейных отношений, внимания от детей и внуков может приводить женщину к мысли, что где-то она как мать не справилась, не состоялась. Или вообще с семьей не сложилось. Это одна из основных причин депрессии у пожилых женщин.

Хотя жесткого разделения нет, и оба аспекта важны в жизни и мужчин, и женщин.

Как бессонница связана с депрессией у пожилых людей?

Бессонница обычно является симптомом депрессии. Новые исследования показывают, что бессонница также является фактором риска возникновения и рецидива депрессии, особенно у пожилых людей.

Для лечения бессонницы эксперты иногда рекомендуют избегать или минимизировать воздействие бензодиазепинов (таких как Ативан, Клонопин или Ксанакс) или более новых «снотворных» препаратов (таких как Амбиен или Лунеста), которые, по данным Американского гериатрического общества, представляют повышенный риск для нарушение бдительности, угнетение дыхания и падения.

Гериатрические эксперты часто отдают предпочтение лечению бессонницы у пожилых с помощью гормона мелатонина или низкодозированного препарата трициклического антидепрессанта доксепина (Silenor). Другие потенциально седативные антидепрессанты, такие как Ремерон или тразодон, также иногда назначаются для обеих целей.

Сопутствующие проблемы

Депрессия в пожилом возрасте страшна не только осознанием того, что человек стареет. Размышления об этом и унылое настроение — это ещё не самое худшее. Большое влияние на эмоциональное состояние человека имеет ряд проблем. Во-первых, это физическая немощь. Особенно трудно переживать свою слабость мужчинам и тем, кто привык чувствовать себя бодрым, сильным, активным человеком.

Женщинам физическая немощь дается проще, но у них гораздо более сильное потрясение вызывает собственный внешний вид. Это понятно, ведь очень неприятно видеть признаки подкравшейся столь неожиданно старости. Женщины теряют былую привлекательность, глаза выцветают, соблазнительные некогда формы оплывают, да и здоровье подводит.

Вторая проблема связана с тем, что при некоторых заболеваниях и просто при сильной слабости человек не может обходиться без посторонней помощи, то есть испытывает известные трудности с самообслуживанием. Как мы уже поняли, наибольшее влияние на состояние человека оказывает потеря того качества, в котором он был всегда уверен.

Для женщин — это красота, для спортсменов — сила и ловкость и т. д. Невозможность ухаживать за собой самостоятельно — это большой стресс для всех людей независимо от их характера. Кто-то привык к гордому одиночеству, кому-то неловко за себя, а кто-то не хочет, чтобы его жалели. Каждый индивидуум видит эту ситуацию по-своему и находит свои причины, но результат от настойчивых негативных мыслей всегда один — сильное депрессивное расстройство.

Третья группа причин — это потеря возможности видеть и слышать. Для многих это настоящая катастрофа. Потеря самоориентации лишает человека уверенности в себе. Всё, что остается — это зависимость от других. Неудивительно, что это трудно дается людям, которые привыкли вести самостоятельную жизнь.

Лечение депрессия у пожилых людей проводится антидепрессантами и требует оперативного вмешательства специалистов. Часто близкие люди думают, что понимают, в чём дело, хорошо знают своего родного человека и сами в силах ему помочь. При этом все совершают одну и ту же ошибку. Почему-то многие склонны думать, что депрессия возникает из-за того, что человек ничем не занят.

Люди просто игнорируют тот факт, что у половины населения — скрытая депрессия. Эта половина — здоровые молодые люди, которые ежедневно ходят на работу, общаются с друзьями, воспитывают детей. Близкие люди начинают мотивировать больного на занятие какими-то делами для отвлечения, пытаются поднять настроение, вызвать улыбку.

Все это бесполезно, потому что человек запутался, он не понимает ни себя, не окружающий мир. Всё, что нужно ему для счастья на данном этапе — разобраться в себе, принять себя и найти свое место. Подбадривание только злит больного, потому что отвлекает его от попыток найти новую точку опоры. Но нельзя и оставлять близкого в полном одиночестве, давая время на размышления, так как это может быть воспринято как попытка отстраниться.

Лечение депрессии у пожилых людей заключается в работе с психотерапевтом. Цель подобной терапии заключается в получении удовольствия от жизни. Человек при работе со специалистом учится принимать себя и свои новые особенности. В результате он хочет общаться с такими же, как он. Это способствует тому, что больной заводит новые социальные контакты, общается с теми, кто его понимает.

Положительный эффект при лечении имеет бескорыстная помощь. Помогая, человек получает благодарность и признательность просто так, а это именно то, чего так не хватает каждому в солидном возрасте. Важным этапом психотерапевтического лечения является формирования добродушного взгляда на мир. Человек должен научиться видеть хорошее не только в своем теперешнем положении, но и во всей своей прожитой жизни. Надо понять, что неудачи, поражения и ошибки были у всех.

Старческая депрессия, симптомы и лечение которой взаимосвязаны, особенно эффективно лечится в санаториях. Многие не хотят их посещать и отказываются, но очень зря. Здесь пациенты находятся в кругу таких же, как они. Женщины начинают выходить на вечерние прогулки, вспоминают навыки рукоделия, засиживаются с подружками по вечерам. Мужчина осваивают настольные игры, с радостью делятся впечатлениями с товарищами, хвастаются своими достижениями и вступают в споры.

Есть несколько вариантов лечения депрессии. Они включают медицину, психотерапию или консультирование, или электросудорожную терапию, или другие новые формы стимуляции мозга (такие как повторная транскраниальная магнитная стимуляция (мТМС)). Иногда можно использовать комбинацию этих методов лечения. Выбор, который врач может порекомендовать, зависит от типа и серьезности симптомов депрессии, прошедших сеансов лечения и других заболеваний, которые может иметь человек, среди других факторов.

Клеймо, связанное с психическими заболеваниями и психиатрическим лечением, является еще более сильным среди пожилых людей, чем среди молодых людей. Эта стигма может помешать пожилым людям признать, что они в депрессии, даже для себя. Пожилые люди и их семьи иногда также могут ошибочно идентифицировать симптомы депрессии как «нормальные» реакции на жизненные стрессы, потери или процесс старения.

Каковы факторы риска депрессии у пожилых людей?

При своевременном обращении старческая депрессия успешно излечивается. Информация о рисках возникновения рецидива указана на диаграмме.

Факторы, которые увеличивают риск депрессии у пожилых людей, включают в себя:

• Быть женщиной
• Быть одиноким, неженатым, разведенным или овдовевшим
• Отсутствие поддерживающей социальной сети
• Стрессовые жизненные события

Физические состояния, такие как инсульт, гипертония, мерцательная аритмия, диабет, рак, деменция и хроническая боль, еще больше увеличивают риск депрессии. Кроме того, следующие факторы риска развития депрессии часто наблюдаются у пожилых людей:

• Определенные лекарства или комбинация лекарств
• Повреждение образа тела (от ампутации, хирургии рака или сердечного приступа)
• Семейная история большого депрессивного расстройства
• Страх смерти
• Жизнь в одиночестве, социальная изоляция
• Другие болезни
• Прошлая попытка самоубийства
• Наличие хронической или сильной боли
• Предыдущая история депрессии
• Недавняя потеря любимого человека
• Злоупотребление алкоголем или наркотиками

Сканирование мозга людей, у которых в пожилом возрасте развивается первая депрессия, часто выявляет пятна в мозге, которые, возможно, не получают адекватного кровотока, как полагают, в результате многолетнего высокого кровяного давления. Химические изменения в этих клетках головного мозга могут повысить вероятность депрессии отдельно от любого жизненного стресса.

А что происходит?

Для того чтобы понять, как избавиться от депрессии в пожилом возрасте, надо понять, что происходит. Люди преклонного возраста хуже и медленнее адаптируются к условиям среды. В молодости каждый из нас полон сил и готов ко всему, даже к негативу мы быстро привыкаем, учимся снимать стресс, находить выходы из разных ситуаций.

Депрессия старческого возраста возникает отчасти из-за того, что значительно понижаются адапционные возможности человека. Всё новое и непонятное он отторгает, отказывается принимать. Верит только тому, что знает сам, что ему уже знакомо. Понижается эмоциональный резонанс с другими людьми. Человек в пожилом возрасте больше сосредоточен на себе, он отказывается понимать и анализировать чувства других людей, ему кажется, что весь на мир наблюдает за его старением, украдкой усмехаясь. На фоне этого нарастает упрямство, желание делать по-своему. Человек погружается в себя, свое эмоциональное состояние.

Замечено, что более половины стариков переоценивают сложность ситуации в плане здоровья, проявляя ненужную заботу. У некоторых это носит ипохондрический характер. Многие считают, что болеют ужасным, неизлечимым заболеванием. За многие годы жизни мы становимся свидетелями ряда несчастных случаев, болезней.

В пожилом возрасте всё это переносится на себя, человек чувствует себя очень уязвимым. Навязчивым мыслям сопутствуют боли в теле или физическая слабость. Всё это отвлекает человека от действительно нужных дел, и он полностью погружается в размышления, которые чаще всего и приводят к депрессии у пожилых людей. Лечение здесь требуется продуманное и безопасное, ведь очень важно не усугубить ситуацию.

Одиночество и анализ прожитых годов

Старческая депрессия характеризуется тем, что человек чувствует полное одиночество, оторванность от мира. При этом он видит детей и молодежь, у которых жизнь только начинается, впереди их ждет много новых открытий. Это усугубляет ситуацию и усложняет переживание кризиса. Правильное лечение меняет взгляд и реакцию человека на это. Общение с молодыми начинает вдохновлять, а не угнетать.

Во время кризиса человек начинает анализировать свое прошлое, вспоминать плохое и хорошее. Помнится все, но мысли на ранних этапах заболевания заостряются на том, что было упущено и не сделано. Постоянно об этом думая, человек становится зависим от этих мыслей. Позже он уже считает, что, поступи он по-другому в какой-то ситуации, его жизнь сложилась бы совсем иначе.

На этом этапе человек может начать обвинять в своих проблемах близких, детей, супруга. Доходит до абсурдных мыслей о том, что кто-то другой виноват в его старости, что она не является естественным процессом. Реальная жизнь перестает интересовать больного, всё кажется ему слишком незначительным и маловажным по сравнению с теми внутренними переживаниями, которые он в себе лелеет.

Поддержку в таких случаях надо оказывать очень осторожно, ведь её часто воспринимают как жалость и отвергают.

Как антидепрессанты снимают депрессию у пожилых людей?

Исследования показали, что, хотя антидепрессанты могут быть полезны у пожилых людей, они не всегда могут быть такими же эффективными, как у более молодых пациентов. Кроме того, риск побочных эффектов или потенциальных реакций с другими лекарствами должен быть тщательно рассмотрен. Например, некоторые старые антидепрессанты, такие как амитриптилин и имипрамин, могут оказывать седативное действие, вызывать замешательство или внезапное падение артериального давления, когда человек встает. Это может привести к падению и переломам.

Антидепрессантам может потребоваться больше времени, чтобы начать работать у пожилых людей, чем у молодых. Поскольку пожилые люди более чувствительны к лекарствам, врачи могут сначала назначить более низкие дозы. Как правило, продолжительность лечения депрессии у пожилых людей больше, чем у более молодых пациентов.

Большинство людей с депрессией считают, что поддержка со стороны семьи и друзей, участие в группах самопомощи и поддержки, а также психотерапия полезны. Психотерапия особенно полезна для тех, кто перенес серьезные жизненные стрессы (такие как потеря друзей и семьи, переезд на родину и проблемы со здоровьем) или кто предпочитает не принимать лекарства и имеет симптомы легкой или средней тяжести.

Психотерапия у пожилых людей может решать широкий спектр функциональных и социальных последствий депрессии. Многие врачи рекомендуют использовать психотерапию в сочетании с антидепрессантами.

Психологическая помощь пожилым людям справедливо считается необходимым условием их комфортного существования и хорошего самочувствия. В большинстве современных домов престарелых с постояльцами регулярно работает психолог. Доверительная атмосфера, теплые отношения между стариками и медицинским и обслуживающим персоналом во многом способствуют избавлению от депрессии.

Немногие из нас знают, как общаться с пожилым человеком, чтобы он чувствовал поддержку и заботу, тем более если он находится в депрессивном состоянии. А между тем все очень просто. Умение слушать, задавать правильные вопросы, демонстрирующие искренний интерес к жизни человека, сопереживание и сочувствие помогают вовремя увидеть симптомы депрессии и предотвратить ее развитие.

Спрашивайте своих стариков об их детстве, о родителях, дедушках и бабушках, пусть они вспомнят смешные случаи из своей школьной или студенческой жизни. Узнайте, была ли у них няня, помнят ли они, как звали соседскую девочку-плаксу, ездили ли они вместе с детским садом на дачу (обычно это было настоящим приключением для детей того времени).

Кто был лучшим другом в школе? Пусть расскажут про первую любовь, про первую учительницу, про свои выступления на сцене, про поездки в колхоз, про коллектив на первой работе. Рассматривайте вместе фотографии, интересуйтесь, уточняйте, кто стоит рядом, какой это праздник, в каком городе было снято фото.

Человек, страдающий депрессией, нуждается в незамедлительной помощи врача.

В зависимости от яркости клинической картины, обращаться следует к:

• психологу;
• психотерапевту;
• психиатру.

В 75% случаев пожилых пациентов, страдающих депрессией, лечат при помощи лекарственных средств. При большом депрессивном расстройстве рекомендована комбинация психотерапии и антидепрессантов. Такой подход помогает купировать риск рецидивов.

Диагностируется депрессивное расстройство очень сложно. Анализы показывают только физическое состояние организма пациента.

К основным методикам выявления депрессии у пожилых людей следует отнести:

• шкалу Бека;
• госпитальную шкалу тревоги и депрессии;
• шкалу Цунга;
• шкалу Гамильтона;
• шкалу Маннтгомери-Асберга.

К наиболее эффективным методам диагностики относят сбор анамнеза, беседу с пациентом. Врач задает больному вопросы относительно частоты тревог и навязчивостей. Беседа проводится в непринужденном формате.

Метод назначается на фоне невозможности принимать лекарственные средства. Главной задачей является нарушение связей, образовавшихся на фоне гиперактивного обмена сигналами различных участков головного мозга.

Главным показанием является депрессия, в течение которой человек неоднократно предпринимал попытки нанести себе увечье, или свести счеты с жизнью.

Во время терапии через головной мозг больного пропускается электрический ток. Его сила варьируется от 200 до 1600 миллиампер. Напряжение тока составляет 70-400 Вольт.

Терапевтический эффект обусловлен шоковым состоянием пациента, которое возникает во время судорожных приступов. Рекомендованное количество сеансов – 12-20.

Диагностика

Депрессия у пожилых людей, лечение которой мы рассмотрим ниже, определяется довольно просто. Кажется, что достаточно лишь понаблюдать, чтобы понять, как обстоят дела, но это ненаучный подход. Для диагностики заболевания есть специальные шкалы. Есть множество различных их вариаций, но они помогают определить стадию недуга.

Преимущества таких шкал в том, что не нужно «копаться» в человеке слишком глубоко, заставлять его отвечать на личные и даже интимные вопросы. Депрессия у пожилых людей (лечение рассмотрено в статье) проявляется в ответах на самых простые и повседневные вопросы. Несмотря на то что шкалы очень важны при определении тяжести заболевания, ключевая роль отдается специалисту, который ставит диагноз не только после ряда тестов, но и после личного общения с пациентом. Широко используются шкала Бека по оценке депрессии, шкала Цунга для определения самооценки депрессии, Госпитальная шкала депрессии и тревоги.

Особенности медикаментозной терапии

ЭСТ может играть важную роль в лечении депрессии у пожилых людей. Когда пожилые пациенты не могут принимать традиционные антидепрессанты из-за побочных эффектов или взаимодействия с другими лекарствами, когда депрессия очень тяжелая и мешает основному ежедневному функционированию (например, прием пищи, купание и уход за шерстью) или когда риск самоубийства особенно высок, ЭСТ часто является безопасным и эффективным вариантом лечения.

Пожилым людям назначается прием антидепрессантов. Принимать их нужно с большой осторожностью и только под контролем врача. Многие препараты этой группы способствуют угнетению когнитивной сферы и вызывают побочные явления.

Группа лекарств	Сокращенное название	Описание	Когда наступает эффект?	Побочные явления
	ТЦА.	Способствуют увеличению в мозге концентрации серотонина и норадреналина. Эффект может быть как седативным, так и стимулирующим.	Через 20 суток после начала применения.	Передозировка способна спровоцировать летальный исход.
	ИМАО.	Назначаются при атипичном депрессивном расстройстве, после курса ТЦА. Оказывают стимулирующее воздействие. Способствуют блокировке моноаминоксидазы, содержащейся в нервных окончаниях.	Через 15-20 дней после начала приема.	-
	СИОЗС.	Стимулируют снабжение мозга серотонином, который регулирует настроение.	Через 10-15 суток после начала приема.	Препараты этой группы не рекомендованы лицам с биполярным депрессивным расстройством. В ином случае развиваются маниакальные состояния. Также СИОЗС могут оказывать негативное влияние на эректильную функцию.

На диаграмме указаны самые эффективные трициклические антидепрессанты.

Самые эффективные препараты этой группы представлены в табличке.

Препарат	Описание	Цена
	Обратимый ингибитор МАО типа А. Способствует активации процессов передачи возбуждения в ЦНС. Рекомендован при неглубоком депрессивном расстройстве, которое сопровождается ипохондрической симптоматикой.	От 176 рублей.
	Обладает психостимулирующим и вегетостабилизирующим эффектом. Может вызывать бессонницу.	От 184 рублей.
	Обладает тимолептическим эффектом, оказывает сбалансированное воздействие на ЦНС.	От 162 рублей.

Депрессия позднего возраста часто рецидивирует, возрастает риск обострений. На этом фоне больному прописываются СИОЗС.

Таблица 7. Самые эффективные СИОЗС.

Препарат	Описание	Стоимость
	Является производным пропиламина. Улучшает настроение, снижает чувство страха и напряжения, способствует устранению дисфории.	От 194 рублей.
	Мощный антидепрессант, не обладающий седативным эффектом.	От 371 рубля.
	Способствует усилению серотонинергической передачи и снижает общий кругооборот серотонина.	770 рублей.
	Современный антидепрессант, эффективный панических и депрессивных состояниях. Позволяет сохранять активность днем.	От 219 рублей.

Препараты этой группы оказывают благоприятное воздействие на функции головного мозга. Неврологический дефицит снижается, кортикосубкортикальные связи улучшаются.

Также ноотропы способствуют улучшению познавательных функций. Рекомендованные ноотропы указаны на диаграмме.

Бессонница встречается у 89% пожилых людей, страдающих депрессией. Снотворные препараты помогают решить проблему позднего засыпания и частных ночных пробуждений.

Как проявляется старческая депрессия

Применение лекарств в некоторых случаях просто необходимо. Однако лечение депрессии у пожилых людей препаратами имеет свои особенности. Специалист должен не просто правильно назначить лекарство, которое будет снижать уровень стресса и тревоги, но и убедиться, что оно не навредит другим системам организма.

Почти в абсолютном большинстве случаев психотерапия с применением медикаментов дает эффективный результат. Как правило, больным назначают антидепрессанты. Недостатком является то, что они имеют много побочных эффектов. Лучше выбирать западных производителей, так как их лекарстве более эффективны, а побочные моменты выражены очень слабо.

На начальной стадии лечения назначают трициклические антидепрессанты (ТЦА). Если они не помогают, врач может назначить ингибиторы моноаминоксидазы. Самые дорогие препараты — это селективные ингибиторы, которые действуют совсем по-другому. В отличии от антидепрессантов, они просто стимулируют мозг вырабатывать серотонин.

Старческая депрессия, симптомы которой мы рассмотрели, — это недуг, который может настигнуть каждого. Чтобы такого не произошло, следует заранее формировать у себя положительный взгляд на мир, радоваться мелочам и понимать свою важность в мире.

Специфические симптомы, характеризующие старческую депрессию, представлены в табличке.

Таблица 3. Особенности депрессии у пожилых.

Симптом	Описание
	Возникает на фоне тревоги, достигает высокой степени. Иногда чередуется с состоянием заторможенности, когда человек «деревенеет» и передвигается с большим трудом. Поведение становится демонстративным, присутствует «театральный» налет. Жесты яркие, выразительные.
	Самым ярким симптомом является чувство вины за ошибки, которые были совершены в прошлом. Возникает навязчивая мысль, что за совершенную ошибку последует неизбежное наказание. У некоторых людей помимо депрессии появляются ипохондрические навязчивости.
	Человек находится в подавленном, угнетенном состоянии. Настроение почти всегда мрачное, эмоциональный резонанс снижается.
	Наблюдается в 52% случаев. Ухудшается память, снижается внимание, человеку становится сложно воспринимать новую информацию.
	Наблюдаются в конце депрессивного эпизода. Могут сочетаться с такими соматовегетативными признаками, как бессонница, отсутствие аппетита.

Нарушение характеризуется стойким снижением настроения. На этом фоне возникают повторные депрессивные фазы. Это состояние именуется «двойной депрессией».

Появляются симптомы, схожие с начальными проявлениями деменции:

• снижение памяти;
• дезориентация;
• снижение внимания.

Конкретное содержание отсутствует, но могут возникать нехорошие предчувствия. 80% больных кажется, что они непременно скоро умрут. Иных проблем со здоровьем обычно не наблюдается, но любой дискомфорт выглядит в их глазах симптомом грозного заболевания. Таких больных могут мучить тяжелые сны, которые трактуются ими как предупреждение о скорой кончине.

В вечернее и ночное время тревога усиливается. Постепенно нарастает тоска. Это состояние сопровождается:

• сильным беспокойством;
• замедленной речью;
• малоподвижностью.

Человек пребывает в уверенности, что его состояние безнадежно, часто жалуется на ощущение пустоты внутри. Большую часть времени больной находится в постели, пренебрегает гигиеной, не интересуется тем, что происходит вокруг.

Одним из основных симптомов депрессии у пожилых женщин является головная боль. Она может быть как неясной, так и достаточно сильной, мигренеподобной. Встречаемость соматических проявлений указана на диаграмме.

Основные отличия депрессии от деменции представлены в табличке.

Таблица 4. В чем отличие от деменции?

Параметры психического состояния	Депрессивное расстройство	Деменция
Аффект	Усугубляющийся, депрессивный. Субъективный дистресс выражен ярко.	Лабильный, сочетается с раздражительностью. Озабоченность состоянием своего здоровья отсутствует.
Начальный этап	Развивается стремительно, иногда датируется с точностью. В анамнезе присутствуют психические расстройства.	Начинается постепенно, временная оценка отсутствует.
Протекание	После дебюта симптоматика нарастает быстро. До обращения за помощью специфические признаки «живут» недолго.	Симптоматика по мере протекания болезни развивается медленно.
Особенности поведения	Человек безучастен, неспособен реагировать на внешние раздражители. Социальные контакты утрачиваются, поведение больного не соответствует тяжелой когнитивной дисфункции.	Человек становится озабоченным, суетливым. Некоторая часть социальных контактов сохраняется. Усиление дисфункции наблюдается вечером и ночью.
Жалобы	Присутствуют множественные жалобы.	Жалобы на когнитивные расстройства могут отсутствовать.

На фоне постоянной тревоги возникает риск суицида. Основные причины этого страшного решения указаны на диаграмме.

К сожалению в настоящее время преобладающее большинство лиц пожилого возраста, страдающих депрессивными расстройствами не попадают в поле зрения психиатров, в том числе геронтопсихиатров, не получают специализированной помощи, что приводит к затягиванию, усугублению заболевания, вплоть до самоубийств. Надеюсь, данная статья поможет разобраться, что происходит с вашими близкими или с вами, сориентироваться в ситуации и разрешить ее наилучшим способом.

В начале заболевания больных беспокоит подавленное настроение, они угрюмы, отмечается бессонница. В дальнейшем нарастают явления тревоги с двигательным беспокойством и идеаторным возбуждением, развиваются различные формы депрессивного бреда - осуждения, наказания, гибели, ипохондрические и суицидальные идеи.

Отличительные особенности депрессивного расстройства у пожилых:

1. Тревожное двигательное беспокойство на высоте развития заболевания достигает степени выраженного двигательного возбуждения, может чередоваться с состоянием заторможенности в виде двигательного оцепенения, отражающего переживаемые больным страх и отчаяние. Жесты таких больных выразительны, поведение демонстративно-вычурное.
2. Бредовые переживания охватывают практически все многообразие тем «вины» и «наказания». Характерен также ипохондрический бред, содержание которого обычно сосредоточено на нарушениях функции кишечника и связанных с ними «разрушительных» для организма последствиях (гниение, отравление, атрофия органов).
3. На отдаленных этапах развития заболевания клиническая картина стабилизируется, становится все более однообразной, возникает состояние монотонной тревоги с однообразным двигательным беспокойством, снижением психической активности, постоянной угнетенностью настроения и уменьшением эмоционального резонанса.

После завершения депрессивного эпизода у больных обнаруживаются остаточные нарушения настроения либо в виде стойкого понижения фона, либо в виде периодических спадов. Эти расстройства сочетаются с отдельными соматовегетативными проявлениями депрессии (расстройствами сна, аппетита).

Для поздних депрессий характерно развитие феномена, получившего название «двойной депрессии», когда на фоне стойкого понижения настроения возникают повторные очерченные депрессивные фазы.

Симптомы депрессии в пожилом возрасте

В жалобах больных обычно доминируют общая подавленность, мрачные размышления, чувство тревоги, физический упадок, расстройства сна, вегетативные нарушения в виде диффузных патологических ощущений или мучительных расстройств функций отдельных органов. При наблюдении пациента отмечаются малая выразительность мимики, отсутствие живости, облик, отражающий бессилие и усталость, монотонно-приглушенный голос и тревожное беспокойство.

Депрессия у пожилых может быть «зашторена» соматическими жалобами. Такие больные фиксируют внимание на соматических проявлениях депрессивного синдрома - утрате аппетита, запорах, потере массы тела, утомляемости, головных болях, болях в спине и других частях тела и т. п. При этом они могут отрицать или резко преуменьшать степень выраженности собственно аффективных нарушений.

Причины депрессии в пожилом возрасте

При описании психологической ситуации обычно подчеркивается значение возникающих в старости таких проблем, как «конфронтация с приближающейся смертью», «утрата перспектив», «напряженность и трение с новым поколением». При утрате близкого человека резко нарушается привычный уклад жизни, устоявшийся порядок в отношениях. Вдовство без последующего брака в пожилом возрасте сопряжено с высокой степенью риска развития одиночества и как следствие этого депрессивного расстройства. Увеличение стрессовой нагрузки в связи с неблагоприятными социально-экономическими условиями «эпохи реформ», которые отразились в первую очередь на пожилых, а так же из-за нарушения их мировоззрения приводят к социальной дезадаптации. Депрессивные состояния в том числе развиваются и в результате увольнения пожилых людей с работы («пенсионная депрессия»). Они сопровождаются тягостными переживаниями ненужности, невостребованности при сохранении потребности в дальнейшей профессиональной и социальной самоактуализации. Попытки умаления и принижения роли ветеранов Великой отечественной войны и тружеников тыла, значения их боевых и трудовых подвигов и усилий наносят им моральные травмы. Так же имеются сведения о патогенном влиянии смены жилья. Эта ситуация вызывает особый тип депрессии - «депрессию переезда». Кроме того, депрессивные состояния у пожилых людей часто провоцируются такими событиями, как внутрисемейные конфликты.

Профилактика депрессии в пожилом возрасте

Психическое здоровье лиц пожилого возраста с разной степенью эффективности улучшают различные типы вмешательств:

• Физические упражнения, которые приносят как физическую, так и психологическую пользу, включая бoльшую удовлетворенность жизнью, хорошее настроение и психическое благополучие, смягчение проявлений психологического дистресса и симптомов депрессии, снижение кровяного давления, уличшение работы сердца).
• Улучшение социальной поддержки путем дружеского отношения. Пожилые люди нуждаются в поощрении своих действий. Желательно чаще подтверждать правильность их действий и поощрять успехи. "Вы сегодня увереннее двигаетесь с тростью!", "Как Вы хорошо сегодня сели на кровати!", "Вам эта кофта очень к лицу!" и т.д. Расспросы пожилых людей об их прошлом очень благотворно действуют на них. Попросите рассказать пожилого человека о его родственниках, детстве, местах, где он жил в юности, о прошлой работе, интересах. Очень хорошо вместе рассматривать старые фотографии мест, где он родился, жил, трудился, особенно те, на которых он изображен в силе, при исполнении социально значимой работы. Это всегда способствует повышению самоуважения пожилого человека. Однако пожилые люди должны чувствовать Вашу действительную заинтересованность в рассказываемых событиях, Ваше желание пережить то, что когда-то он пережил и прочувствовал. Если он не поверит Вашей заинтересованности, то, скорее всего, замкнется в себе, и Вы надолго потеряете его доверие.
• Просветительская работа с пожилыми лицами с хроническими заболеваниями и опекающими их людьми, встречи для обсуждения событий жизни.
• Предупреждение черепно-мозговых травм, нормализация высокого систолического давления и высокой концентрации холестерина в сыворотке крови также, по-видимому, эффективны, поскольку снижают риск развития деменции.

Диагностика депрессии в пожилом возрасте

Факторы, которые следует принимать во внимание при диагностике депрессии у лиц пожилого возраста:

Измененные симптомы депрессии позднего возраста:

1. Практически отсутствуют жалобы на печаль и уныние.
2. Ипохондрические и соматические жалобы вместо жалоб на печаль и уныние.
3. Жалобы на плохую память или клиническая картина, напоминающая деменцию.
4. Позднее появление невротической симптоматики (выраженная тревога, обсессивно-компульсивная или истерическая симптоматика).
5. Апатия и низкий уровень мотивации.

Симптомы, которые трудно интерпретировать из-за сопутствующего соматического заболевания:

1. Анорексия.
2. Уменьшение массы тела.
3. Снижение энергии.

Причины депрессивных эпизодов органического происхождения:

Лекарственные препараты, которые могут вызывать органическую депрессию :

Гипотензивные:

• Бета-блокаторы.
• Метил-допа.
• Блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин).
• Дигоксин.

Кортикостероиды:

• Преднизолон.

Анальгетики:

• Кодеин.
• Опиоиды.
• СОХ-2-ингибиторы (например, целекоксиб, рофекоксиб).

Лекарственные средства, показанные при паркинсонизме:

• Лево-допа.
• Амантадин.
• Тетрабеназин.

Психотропные лекарственные препараты (могут вызывать клиническую картину, напоминающую депрессию ):

• Антипсихотические препараты.
• Бензодиазепины

Соматические расстройства, которые могут служить органической причиной депрессии у лиц пожилого возраста:

Эндокринные и обменные:

• Гипо- и гипертиреоз
• Синдром Кушинга
• Гиперкальциемия (первичный гиперпаратиреоз или карцинома)
• Пернициозная анемия
• Дефицит фолиевой кислоты

Органическое поражение головного мозга:

• Заболевание сосудов головного мозга / инсульт.
• Опухоли центральной нервной системы.
• Болезнь Паркинсона.
• Болезнь Альцгеймера.

Латентная карцинома:

• поджелудочной железы.
• легких.

Хронические инфекционные заболевания:

• Нейросифилис.
• Бруцеллез.
• Опоясывающий лишай.

Лечение депрессии в пожилом возрасте

Пациентам пожилого возраста, страдающим депрессией , редко предлагают психологические методы лечения. Однако при большом депрессивном расстройстве комбинация антидепрессантов и психотерапии более эффективна, чем каждый из этих методов в отдельности, особенно в предотвращении рецидивов заболевания.

Из лекарственных препаратов используется практически весь современный арсенал антидепрессивных средств, включающий хорошо известные трициклические и четырехциклические антидепрессанты, а также антидепрессанты «нового поколения» - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и обратимые ингибиторы МАО-А. Однако при назначении тех или иных психофармакологических средств пожилому больному всегда нужно иметь в виду повышенный риск возникновения побочных эффектов и осложнений, тем более что в позднем возрасте осложнения отличаются особой тяжестью проявлений. В этих случаях возможна коррекция терапии путем изменения доз, замены препаратов и изменения общего режима лечения.

Из психотерапевтических методик используется когнитивно-поведенческая терапия и межличностная психотерапия.

Электросудорожная терапия остается наиболее эффективным и доступным методом лечения тяжелой депрессии, ее применяют обычно в тех случаях, когда возникает угроза жизни из-за недостаточного питания или суицидального поведения либо антидепрессанты оказываются неэффективными.

Депрессия в пожилом возрасте наблюдается очень часто. Можно сказать, что у людей старше 55 лет это самый распространенный недуг. По данным Всемирной организации здравоохранения, депрессивные симптомы имеют место у 40% пациентов преклонного возраста , обратившихся к врачу в связи с различными заболеваниями. Женщины страдают депрессией в два раза чаще чем мужчины, причем у женщин она наиболее часто развивается в возрасте 50 - 60 лет, у мужчин в 55 - 65 лет.

Главной причиной развития депрессивных расстройств в этом возрасте является ситуация собственного старения - нарастающая физическая немощь, трудности самообслуживания, сложности в общении вследствие выраженного ослабления зрения и слуха, одиночество. Кроме того, старость богата различными потерями, например, горем по поводу смерти близкого человека, возможным заболеванием супруга, расставанием с детьми, лишением работы и утратой социального положения. Подобные события чаще имеют место во второй половине жизни, чем в первой.

В старости происходит снижение адаптационных возможностей организма в целом, падает активность, снижается эмоциональный резонанс, нарастает упрямство. Пожилые люди начинают все больше внимания уделять своим ощущениям, чрезмерно проявлять заботу о здоровье. Установлено, что примерно лишь у половины лиц пожилого возраста отмечается адекватное отношение к своему физическому состоянию, у одной четверти наблюдается переоценка, а у другой - переоценка носит извращенный, ипохондрический характер. Больные поглощены внутренней работой своего организма, убеждены в наличии у них тяжелого недуга. С годами накапливается число пережитых болезней, операций, несчастных случаев, легче почувствовать себя больными и в опасности. Чрезмерная ипохондрическая озабоченность часто провоцируется преувеличенным представлением о том, какая активность была ранее, и какой она стала из-за физических ограничений с возрастом. Появляющиеся неприятные ощущения в теле отвлекают от внешнего мира, усиливают обращенность внутрь себя. В целом, чем старше человек, тем меньше остается у него стоящих дел, ничто не отвлекает от мыслей о самом себе, легче замечать и разговаривать о мелких нарушениях и проявлениях.

Пожилых людей часто гнетут мысли об упущенном в прошлом, угрызения совести, одиночество. Они переживают тягостное чувство пустоты и своей ненужности. Все происходящее перед глазами представляется малозначащим и неинтересным. Попытки поддержать, успокоить, кажутся такому человеку неискренними, глупыми, пустыми и часто дают обратный эффект.

Развивается депрессия, как правило, медленно, хотя возможно и острое, когда снижению настроения предшествует внезапная психическая травма или острое заболевание. Появляются и нарастают угнетенность, необоснованные или преувеличенные опасения за свое здоровье, состояние близких, материальное благополучие. Ослабевает привязанность к родственникам, друзьям, уменьшаются социальные связи.

Знакомая картина: старушка, одиноко сидящая на лавочке во дворе - скорбная поза, взгляд устремленный в никуда, углы рта опущены, лицевые складки подчеркнуты - весь ее облик говорит о глубокой печали. Беседа с такими людьми укрепляет догадки о том, что у них имеется расстройство настроения.

Существенным в переживаниях пожилого человека является болезненное неприятие собственного старения как в его физическом, так и в социально-общественном выражении. Одиночество, на которое он жалуется, имеет характер “одиночества в толпе”. Усиливается впечатлительность, мнительность, ранимость, педантичность, склонность к тревожным опасениям, самообвинению и самоуничижению.

В части случаев картина поздней депрессии определяется угрюмым, ворчливо-раздражительным настроением с брюзжанием и вспышками недовольства по любому самому незначительному поводу (брюзжащая депрессия). Как правило, жалобы на плохое настроение можно услышать только при расспросах. За медицинской помощью ни больной, ни родственники не обращаются, лечение отвергается. Однако существенным остается то, что подобные переживания тягостны для пожилых и превращают их в страдающих людей.

Депрессия в пожилом возрасте характеризуется сочетанием тревоги и тоски . Тревога носит беспредметный характер, лишена конкретного содержания или насыщена неопределенными мрачными предчувствиями, ожиданием всяческих несчастий. Особенно она усиливается в вечерние и ночные часы. Больные всхлипывают, причитают, стонут, растерянно озираются, бестолково бродят или мечутся по помещению. Тревожно-тоскливое состояние сочетается с замедленной невыразительной речью, вялостью, малоподвижностью. Пожилой человек уверен в безнадежности своего положения, ему кажется, что депрессия будет длиться вечно, создается впечатление, что жизнь никогда не была и не будет другой (ничто не радует не доставляет удовольствия). Типична жалоба на мучительное ощущение пустоты сегодняшнего дня. Все представляется малозначащим, неинтересным, будущее не несет ничего положительного. Большую часть суток больные проводят в постели, не интересуются происходящим вокруг, пренебрегают правилами личной гигиены. Часто такие пациенты говорят: я мучаю своих родных, им будет лучше без меня.

В этих случаях особенно высок риск суицида, связанного с идеями самообвинения, чувством безысходности, безнадежности и одиночества. Осознание собственной несостоятельности, невозможность приспособиться к меняющимся условиям жизни, семейно-бытовые конфликты толкает пожилого человека к самоубийству. Особенно часто суицидальные мысли наблюдаются у людей пожилого возраста при сочетании депрессии с тяжелым хроническим соматическим заболеванием. Больные могут долго скрывать мысли о самоубийстве, диссимулировать суицидальные тенденции. Обнаружить стремление больного покончить с жизнью помогают осторожные расспросы: не чувствует ли он, что жизнь потеряла смысл; нет ли у него желания, ложась вечером спать, утром не проснуться, не мечтает ли он гибели в результате несчастного случая, как он относится к возможности разом прекратить все свои страдания.

Нередко, при поздней депрессии на первый план выступают жалоба на плохую память, дезориентацию, трудности концентрации внимания. Однако, эти мнестико-интеллектуальные нарушения не являются признаком деменции, носят обратимый характер. Отдифференцировать депрессию с явлениями псевдодеменции от истинной деменции можно на основе признаков представленных в таблице (L . J . Cohen , 1999).

Параметры психического состояния	Депрессия	Деменция
	Депрессивный Углубляющийся Выраженный субъективный дистресс	С раздражительностью и вспышками грубости Лабильный, утрачивающий нюансировку Отсутствие субъективной озабоченности своим состоянием
	Быстрое Может быть точно датировано Депрессии и другие психические расстройства в анамнезе	Постепенное Временная оценка не определена Расстройство манифестирует впервые
	Непродолжительное существование симптоматики до обращения за медицинской помощью Быстрое нарастание симптоматики после дебюта	Длительное течение до момента обращения за медицинской помощью Медленное развитие симптоматики по мере течения
Поведение	С преобладанием безучастности, неспособности к реагированию Пассивность – любое действие требует усилий Попытки возместить несостоятельность отсутствуют Устойчивая и часто полная утрата социальных контактов Поведение не соответствует тяжелой когнитивной дисфункции Усиление дисфункции в вечерние и ночные часы не характерно	С преобладанием отвлекаемости, озабоченности Суетливость – «борьба» за выполнение действия Стремление возместить несостоятельность памяти заметками Социальные контакты относительно сохранены Поведение сопоставимо с тяжестью когнитивной дисфункции Дисфункция часто усиливается в вечерние и ночные часы
	Множественные жалобы на когнитивные расстройства	Отдельные жалобы или отсутствие жалоб на когнитивные расстройства

В картине поздней депрессии всегда присутствуют расстройства сна . Среди симптомов инсомнии преобладают прерывистый ночной сон и раннее пробуждение с плохим самочувствием по утрам. В противоположность популярному мифу, старикам нужно спать так же много, как они спали в более молодом возрасте, если не больше. Более того, многие старики любят “поклевать носом” в кресле во время бодрствования - привычка, которая может препятствовать тому, что называется хорошим ночным сном.

Самому пожилому человеку его настроение может представляться обычным и вполне естественным. Мысли о психологической помощи, приеме лекарств этими людьми категорически отвергаются. Больные жалуются не столько на плохое настроение, сколько на болезненное самочувствие. Родственники бывают удивлены, когда им сообщают, что такой характер настроения можно расценить, как психическое расстройство. В этих случаях, говорят, что депрессия скрывается под маской соматического (телесного) заболевания. Диагностика этих состояний особенно сложна, т. к. соматические жалобы и различные функциональные расстройства заставляют врачей общей практики подозревать наличие возрастных нарушений в работе внутренних органов.

С другой стороны, старики часто слышат от окружающих: “Чего же Вы хотите в вашем-то возрасте?”. Однако наличие при депрессии обратимых нарушений памяти, внимания, интеллектуальной несостоятельности подчеркивают важность раннего выявления и своевременного лечения этих состояний.

Обнаружить депрессивное расстройство помогают различные психометрические шкалы оценки депрессии. Для выявления депрессивной симптоматики наиболее широко применяются: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) (Zigmond A . S ., Snaith R . P ., 1983), Шкала Бека для оценки депрессии, Шкала Цунга для самооценки депрессии. Эти шкалы заполняются самимы пациентами и являются субъективными. Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) (Hamilton M ., 1967) и Шкала Маннтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS) (Montgomery S . A ., Asberg M ., 1979) чаще используются для оценки тяжести и динамики депрессивного расстройства. Заполняются они исследователями и потом называются объективными. Несмотря на огромное значение шкал в выявлении и оценке депрессии, решающая роль в диагностике принадлежит врачу-специалисту.

Помимо обязательного лечения антидепрессантами (см. антидепрессанты) больные с поздней депрессией нуждаются в психотерапевтической помощи.

Советы типа “займись делом и станет легче, подтянись, не грусти, улыбнись” не только не эффективны, а наоборот, еще хуже усугубляют состояние депрессивного больного.

Лечебные мероприятия должны направлять пациента на получение удовольствия. Необходимо поощрять пожилых людей устанавливать новые социальные отношения и восстанавливать старые, а также возродить или завести новые интересы к играм, домашней деятельности и церкви. Благотворное действие оказывает активное участие во взаимопомощи и жизни других людей. Важно подчеркивать прошлые достижения и положительные взаимодействия, успокаивать и вселять надежду, постепенно изменяя мотивации от стремления к смерти на желание жить.

И не случайно пациентки в больнице или санатории чувствую себя комфортнее, чем дома. Здесь у них организуется своя компания, нет одиночества: гуляют, вяжут, просто разговаривают, находят понимание, не чувствуют себя обузой для близких, отдыхают от домашних проблем. Постепенно возвращается желание жить, быть полезной, хочется чем-то помочь своим детям. Приходит философское отношение и жизни: не беда, если самочувствие вновь ухудшится, есть надежда на помощь, раньше депрессия проходила и теперь пройдет.

Психотерапия у пожилых людей имеет свои трудности и преимущества, связанные с возрастными изменениями психики. Применение современной психофармакотерапии требует особого внимания и осторожности. Вместе же они позволяют эффективно бороться с депрессивными расстройствами в преклонном возрасте.

Для цитирования: Михайлова Н.М. Депрессии в позднем возрасте. РМЖ. 2004;14:835.

Понятие депрессии позднего возраста используется для обозначения болезненных состояний, впервые развивающихся в период старения. Но, кроме того, этот термин отражает отчетливую возрастную специфику депрессивных проявлений как в случаях первичного возникновения депрессий в позднем возрасте, так и при рецидиве заболевания многолетней давности. Депрессивные расстройства устойчиво занимают первое место по частоте среди психических нарушений у пациентов пожилого и старческого возраста. Депрессии возникают в любом возрастном периоде старения, однако наибольшая подверженность депрессиям отмечается в пожилом возрасте (60-75 лет). Женщины этого возраста в три раза чаще обнаруживают признаки депрессии, чем мужчины. В старческом возрасте (75-90 лет) эта разница в частоте депрессий у мужчин и женщин сокращается, в сверхпозднем возрасте (после 90 лет) практически исчезает. Среди престарелых депрессии вообще встречаются значительно реже.

Распространенность депрессий в населении старших возрастных групп составляет, по данным разных исследователей, от 9 до 30% . При этом важно, что легкие и умеренно выраженные депрессивные расстройства имеют место почти в 10 раз чаще, чем тяжелые депрессивные состояния, требующие стационарного лечения в гериатрических отделениях психиатрических больниц. Поздний возраст рассматривается как пиковый в отношении частоты депрессивных расстройств у пациентов общесоматической практики. Этот показатель колеблется у разных авторов от 15 до 75%, свидетельтвуя о значительном накоплении депрессий позднего возраста среди пациентов врачей общей практики. Известно, что пожилые люди особенно редко пользуются психиатрической помощью не только потому, что сами избегают посещения таких специалистов, «до последней минуты» не идут к психиатру. Нередко это происходит вследствие бытующего «эйджиизма» во взглядах части медицинских работников, которые привычно относят психические симптомы к проявлениям либо необратимых возрастных изменений, либо соматических заболеваний. Понятно, что нераспознанными при этом остаются именно нетяжелые формы депрессий позднего возраста, возможно, наиболее курабельные и прогностически благоприятные. Негативные последствия недовыявления депрессий у пожилых и стариков сводятся к следующему: - повышенный риск суицида; - утяжеление проявлений депрессии; - хронификация состояния, возрастание потребности в продолжительном стационарном лечении; - ухудшение качества жизни самих пациентов и лиц из их ближайшего окружения; - снижение возможности социальной адаптации в повседневной жизни; - негативное влияние депрессивного настроения на проявления соматического заболевания; - ограничение возможности терапии соматической патологии вследствие низкой комплаентности пожилых депрессивных больных (несоблюдение диеты, режима приема лекарств, отказ от лечения, иногда по суицидальным мотивам); - сокращение продолжительности жизни депрессивных больных при инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца и других заболеваниях. За редким исключением депрессивные больные из контингентов пожилых пациентов поликлиники и соматических стационаров не состоят на учете в психоневрологическом диспансере и обычно не попадают в поле зрения психиатра, хотя в их жалобах и общем состоянии имеются признаки, ориентирующие врача на выявление депрессии. При этом вполне применимы общие критерии депрессивного расстройства (МКБ-10). В качестве основных симптомов должны иметь место: - стойкая подавленность настроения (ежедневно и большую часть дня, не менее 2 недель); - утрата способности радоваться, интересоваться чем-либо, испытывать удовольствие (ангедония); - повышенная утомляемость и снижение энергии. Дополнительные симптомы депрессии включают: - заниженную самооценку, ослабление уверенности в себе; - самоупреки, самоуничижение; - чрезмерное или неадекватное чувство вины; - трудности концентрации, сосредоточения внимания, сомнения, колебания, нерешительность; - повторяющиеся мысли о смерти, нежелании жить, суицидальные мысли и намерения; - объективные признаки психомоторной заторможенности или тревожного возбуждения (ажитация); - нарушение сна и аппетита. Диагностика тяжелых депрессий включает 3 основных и 5 (не менее) дополнительных симптомов - критериев. При легких и умеренно выраженных депрессиях должны иметь место 2 основных и не менее 3-4 дополнительных симптомов. Следование диагностическим критериям, естественно, необходимо в процессе диагностики. Но в практической деятельности важно учитывать особенности проявлений депрессии, обусловленные поздним возрастом и затрудняющие выявление этих расстройств. В гериатрической практике наиболее часты неглубокие депрессии, умеренно выраженные и легкие, но их симптомы труднее и выявлять и интерпретировать, то есть сама степень выраженности клинических проявлений депрессии в этих случаях затрудняет их своевременное выявление и не способствует однозначному толкованию. Трудности распознавания депрессии у лиц пожилого возраста связаны еще и с тем, что сами пациенты менее склонны определять депрессию, как психическое нарушение, помнить и сопоставлять с аналогичными эпизодами. Не менее одной трети больных рассматривают депрессию не как болезнь, а как психологическую проблему. Другая проблема, касающаяся прежде всего нерезко выраженных депрессий позднего возраста, это значительная распространенность так называемых «атипичных», «соматизированных» или «маскированных» депрессий. По данным ВОЗ, половина пожилых депрессивных пациентов в общесоматической практике страдают маскированной депрессией. При диагностике маскированных депрессий позднего возраста используются следующие опорные признаки: - выявление симптомов депрессии; - признаки цикличности соматоневрологических симптомов в настоящем состоянии и в анамнезе, суточные колебания; - преморбидные черты личности,отражающие особенности реактивности, наследственные факторы; - несоответствие между жалобами и объективным соматическим статусом; - несоответствие динамики расстройств течению и исходу соматического заболевания; - отсутствие эффекта «общесоматической» терапии и положительный ответ на психотропные средства. В позднем возрасте наиболее часты сердечно-сосудистые и церебрально-сосудистые «маски» депрессивных расстройств под видом ИБС, артериальной гипертензии. Отмечена связь синдрома хронической боли с депрессией. По-видимому, наиболее специфической для позднего возраста «маской» является нарушение когнитивных функций при так называемых «псевдодементных» депрессиях. Феномен соматизации депрессивных расстройств в позднем возрасте не снимает важности проблемы сочетания депрессии и соматических заболеваний. Собственно депрессивные симптомы (основные и дополнительные) обнаруживают отчетливые возрастные особенности. Депрессии позднего возраста - это прежде всего тревожные депрессии. Тревога может не иметь конкретного содержания, но чаще сопровождается разнообразными опасениями, и в первую очередь - за свое здоровье и будущее. Тревожная подавленность настроения иногда осознается, как болезненное самочувствие. Пациенты нередко жалуются на тягостное внутреннее беспокойство с ощущением дрожания в груди, в животе, иногда в голове. Суточные колебания настроения характеризуются не только ухудшением в утренние часы, но и усилением тревожности к вечеру. Утрата способности радоваться,получать удовольствие, всегда звучащая а жалобах, воспринимается пациентами, как возрастные изменения психики, также как и ощущение вялости, ослабление побуждений и снижение активности. Депрессивный пессимизм содержит в себе характерные для позднего возраста переживания страха перед утратой самостоятельности, из опасения стать обузой. Мысли о нежелании жить возникают при депрессиях любой тяжести, в том числе и неглубоких. При этом сохраняется апелляция к врачу, поиск помощи, в ряде случаев имеет место разработка запрещающих приемов, актуализация религиозных воззрений на тему греховности суицидальных мыслей и действий. Однако следует иметь в виду, что, помимо известных способов, пожилые депрессивные больные могут осуществлять суицидальные намерения, отказываясь от полноценного питания, необходимой диеты, эффективного лечения, приема жизненно необходимых лекарств или регулярной поддерживающей терапии. И только по миновании депрессии эти изменения самочувствия начинают расцениваться, как симптомы болезни. Аналогичным образом когнитивные дисфункции обнаруживают временный характер. В период депрессии пожилые пациенты зачастую жалуются на слабость памяти, принимая нарушения концентрации внимания за проявления забывчивости и ухудшение сообразительности. Сохранность мнестико-интеллектуальных возможностей подтверждается выполнением специальных тестов, а также обратной динамикой жалоб и расстройств в результате лечения антидепрессантами. Депрессии позднего возраста различны по этиопатогенезу.

Основные нозологические группы представляют: - эндогенные аффективные заболевания (биполярные и монополярные депрессивные расстройства, циклотимия, дистимия); - психогенные депрессии (реакции дезадаптации); - органические депрессии; - соматогенные депрессии; - ятрогенные депрессии. Эндогенные депрессии психотического уровня (инволюционная меланхолия) проявляются синдромом тревожно-бредовой депрессии с двигательным беспокойством и идеаторным возбуждением с переживанием страха, бредовыми идеями осуждения, наказания, гибели, ипохондрическими идеями, суицидальными мыслями и действиями. В этих случаях показана неотложная госпитализация.

Эндогенные депрессии непсихотического уровня составляют не менее 20% депрессивных расстройств , выявляемых у пожилых пациентов общей практики. Депрессивное состояние может быть единичным эпизодом болезни и завершиться полной ремиссией. Чаще характерно рецидивирование депрессивных фаз. В позднем возрасте нередки случаи затяжного течения депрессии на субпсихотическом уровне с обострениями в виде клинически более выраженных расстройств («двойные депрессии»). Приступы болезни развиваются часто с сезонной зависимостью, но не исключено влияние провоцирующих факторов. Психогенные депрессии в позднем возрасте представляют обширную группу состояний, обусловленных воздействием психической травмы. Период старения называют возрастом утрат. Переживание утраты после смерти близких, страх одиночества составляют основное содержание депрессивных реакций дезадаптации различной степени выраженности и продолжительности. В качестве стрессогенных факторов могут выступать неблагоприятные изменения в жизни (потеря трудоспособности, финансовый крах, резкое ухудшение состояния здоровья - своего или лиц из ближайшего окружения). Придается значение личностной предрасположенности у людей, склонных к сильной привязанности и выраженной зависимости от других, а также у лиц, склонных к гиперреакции на стрессовое воздействие. В пожилом возрасте факторами риска развития психогенной депрессии являются множественность потерь, отсутствие адекватной социальной поддержки, возрастное снижение способности приспосабливаться к действительности. Для неосложненной реакции утраты характерно чувство горя, тоски по умершему, ощущение одиночества, плач, нарушение сна, мысли о собственной бесполезности. Более сложные и затяжные психогенные депрессии включают такие симптомы, как чувство вины, самоупреки или склонность винить обстоятельства, мысли о смерти, болезненное ощущение собственной никчемности, психомоторная заторможенность, стойкие функциональные нарушения (соматовегетативные). Характерны тревожные опасения за будущее. Длительность депрессивных реакций дезадаптации - от нескольких месяцев до 1-2-х лет. Органические депрессии позднего возраста в отличие от функциональных (эндогенных, психогенных) вызваны поражением головного мозга, его вещества или сосудистой системы, необратимым повреждением нейро-трансмиттерных механизмов. Для цереброваскулярной болезни характерны так называемые сосудистые депрессии с астенической и тревожной симптоматикой, слезливостью, лабильностью состояния с колебаниями в выраженности депрессивных симптомов («мерцание симптоматики»), нерезко выраженными когнитивными расстройствами, которые усугубляются в период депрессии и редуцируются по миновании депрессии. Сосудистые депрессии часто развиваются после нарушений мозгового кровообращения (постинсультные депрессии). В этих случаях наряду с реактивным механизмом развития депрессии обнаружена тесная связь с локализацией поражения в левом полушарии. Высокая подверженность депрессивным расстройствам обнаруживается при таких заболеваниях, как болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, прогрессивный супрануклеарный паралич. Опухоли головного мозга (левой височной доли) проявляются эндоформными депрессиями с острым чувством тоски, тревоги, суицидальными тенденциями. Диагностика депрессий осложняется тем, что симптомы неврологического заболевания и депрессии трудно дифференцируются из-за общих проявлений (гипокинезия, психомоторная заторможенность, соматические жалобы), однако применение антидепрессивной терапии наряду с базисной несколько улучшает течение и прогноз неврологических заболеваний.

Депрессии при деменциях альцгеймеровского типа могут быть клиническим проявлением дебюта заболевания. Нередко депрессивные реакции на утрату (смерть супруга) служат причиной первого обращенияк врачу. Дальнейшее наблюдение обнаруживает нестойкость и дезактуализацию депрессивных переживаний и выявляет расстройства памяти (например, обнаруживается, что пациентка не помнит точной даты смерти близкого человека) и другие симптомы деменции альцгеймеровского типа. Иной характер имеют депрессивные реакции на начальные проявления мнестико-интеллектуального снижения. В этих случаях могут иметь место суицидальные мысли и попытки. При дальнейшем прогрессировании деменции депрессивные расстройства как клинически очерченные состояния исчезают, но могут сохраняться отдельные депрессивные симптомы, нередко трудно отличимые от аспонтанности дементных больных и проявлений собственно когнитивного дефицита у них. Значение выявления этих депрессивных состояний важно не только для ранней диагностики мягких деменций, но в отношении адекватной терапии антидепрессантами. Своевременное лечение не только облегчает состояние больных с начальными проявлениями деменции и улучшает качество их жизни, но, кроме того, применение антидепрессантов серотонинергического и норадренергического действия оправдано с точки зрения участия в заместительной терапии нейтротрансмиттерного дефицита. Соматогенные депрессии в позднем возрасте особенно часты у пациентов соматических стационаров и учреждений первичного звена здравоохранения. При тяжелых соматических заболеваниях депрессии наблюдаются в три раза чаще, чем при легких и умеренной тяжести соматических расстройствах. Депрессии чаще возникают после начала соматического заболевания, но иногда предшествуют выявлению первых признаков. Наиболее тесная сопряженность депрессивных расстройств обнаружена с онкогематологической патологией, ишемической болезнью сердца и ее осложнениями (инфаркт миокарда), хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом, поражением органов зрения. Депрессия развивается как стрессогенная реакция на установление диагноза заболевания (соматопсихогении), может быть связана и с эффектом стационирования. Депрессивное расстройство является симптомом(иногда первым или ранним) ряда соматических заболеваний (гипотиреоз, анемии, авитаминоз, гиперкальциемия, ревматоидный артрит, язвенная болезнь, хроническая почечная недостаточность, гепатит и цирроз печени, карцинома поджелудочной железы и др.). Симптоматические депрессии обычно имеют картину астенических депрессий, в ряде случаев преобладают тревожность, при утяжелении соматического состояния нарастают адинамия, вялость, безучастность к окружающему, безразличие.

Ятрогенные депрессии . Существует представление (не полностью доказанное) о связи возникновения депрессии с длительным приемом некоторых медикаментозных средств. Это одна из разновидностей ятрогенных депрессий. Другим видом ятрогении являются депрессивные реакции на ошибочные или неосторожные врачебные заключения. Допускается, что депрессивные состояния могут быть вызваны или провоцированы пролонгированым применением лекарственных препаратов, назначенных по другому поводу. Предполагается, что это не собственно аффективное заболевание, по крайней мере, не относящееся к большим депрессиям. Список препаратов, обладающих в той или иной мере депрессогенными свойствами, превышает 120 наименований. Следует иметь в виду, что ятрогенные депрессии связаны с длительным приемом лекарственных средств. Тот факт, что при их отмене симптомы депрессии исчезают, может подтвердить эту связь. В гериатрической практике ориентация врача на возможность развития депрессии должна иметь место при применении следующих групп препаратов: - психотропные средства (галоперидол, рисперидон и др.); - гипотензивные (алкалоиды раувольфии, пропранолол, верапамил, нифедипин); - сердечные гликозиды (дигоксин); - антиаритмические препараты 1 класса (новокаинамид); - гормональные средства (глюкокортикоиды, анаболические стероиды); - антациды (ранитидин, циметидин); - гиполипидемические (статины, холестирамин); - антибиотики; - химиотерапевтические средства. В условиях столь частой полифармакотерапии у пожилых пациентов проблема ятрогенных депрессий становится все более актуальной, однако врач не должен руководствоваться информацией о депрессогенных свойствах препаратов при назначении лечения, но иметь их в виду при выявлении симптомов депрессии при длительном (многомесячном, иногда многолетнем) их применении.

Лечение пожилых больных с дипрессивными расстройствами

Ведение и лечение пожилых больных с депрессивными расстройствами находятся в компетенции психиатра. Больные с тяжелыми проявлениями депрессии подлежат стационарному лечению. При умеренно выраженной депрессии нередко лечение осуществляется в условиях дневного стационара или амбулаторно. При легких проявлениях депрессии возможно проведение лечения в общесоматических учреждениях (больница,поликлиника). Назначение антидепрессивной терапии и динамическое наблюдение осуществляются психиатром, при этом необходимым является сотрудничество с врачом-интернистом и его полная осведомленность в проводимом лечении. Тесное конструктивное сотрудничество интерниста (гериатра) и психиатра обеспечивает более рациональное ведение данной категории пациентов с учетом особенностей течения и терапии психического и соматического заболевания. Целесообразно сочетанное применение лекарственного лечения и психотерапии. Роль последней возрастает по мере уменьшения выраженности депрессии и в ремиссии. Процесс медикаментозной терапии представляет собой сложное маневрирование между учетом клинических показаний и стремлением избежать вероятных побочных действий и осложнений, риск которых, как известно, увеличивается у больных пожилого и старческого возраста. Наиболее общими правилами являются: - принцип монотерапии; - использование меньших доз препаратов (в 2-3 раза), чем это предусмотрено для больных молодого и зрелого возраста; - начало лечения с минимальных доз; - медленный темп наращивания дозы; - обязательный учет соматических противопоказаний (глаукома, аденома предстательной железы, нарушения ритма сердца); - учет совместимости антидепрессанта с другими медикаментами, назначаемыми по поводу соматического заболевания. Оптимальными для лечения депрессий позднего возраста являются антидепрессанты сбалансированного действия с высоким тимолептическим потенциалом и одновременно с анксиолитическими свойствами. Выбор препаратов для лечения депрессивных расстройств проводится обязательно с учетом побочных действий т.е. предпочтение должно отдаваться препаратам со слабо выраженным ортостатическим эффектом (доксепин, нортриптилин), минимальным антихолинергическим действием (дезипрамин, тразодон, иМАО), с менее выраженными седативными свойствами (номифензин).

Трициклические антидепрессанты (ТАД) до сих пор достаточно часто используются для лечения мягких и умеренно выраженных депрессий. Несмотря на то, что не было обнаружено превосходства в клинической эффективности антидепрессантов второго поколения по сравнению с ТАД, отсутствие и гораздо меньшая выраженность побочных действий составляет их преимущество при назначении лечения пожилым и престарелым. При соматизированных депрессиях эффективно использование номифензина . Кроме того, препарат особенно предпочтителен для амбулаторной геронтопсихиатрической практики в связи с тем, что в сравнении с ТАД действует быстрее и вызывает меньше побочных проявлений. Из других нетрициклических антидепрессантов доказана клиническая эффективность и безопасность применения миансерина и доксепина . По-новому рассматриваются возможности использования ингибиторов МАО (селективных) для лечения депрессивных больных пожилого и старческого возраста. Особенно эффективным считается их назначение при атипичных депрессиях со свойствами реактивной лабильности. Среди антидепрессантов, назначаемым пожилым и старикам, оправдано применение препаратов с избирательной направленностью действия, таких как флуоксетин , обладающий избирательным блокирующим действием на обратный захват серотонина. Антидепрессанты этой группы (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин и др.) уступают по действенности ТАД, но действуют быстрее и вызывают меньше антихолинергических эффектов, хотя могут усиливать тревожность и вызывать нарушения сна. Оптимальным является однократный в течение дня прием лекарства. В лечении умеренно выраженных и тяжелых депрессий высокоэффективен миртазапин из группы НаССА (норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант). Благодаря специфическому связыванию с рецепторами у миртазапина фактически отсутствуют антихолинергические, антиадренергические и серотонинергические (типичные для ингибиторов обратного захвата серотонина) побочные эффекты, что особенно актуально для гериатрического контингента депрессивных пациентов. Преимущества этого препарата определяются быстротой наступления антиадренергического эффекта со второй недели лечения, противотревожными свойствами, способностью достигать улучшения сна без применения ночных транквилизаторов. В сравнении с ТАД и ингибиторами обратного захвата серотонина миртазапин гораздо лучше переносится в пожилом возрасте (не повышает АД и не вызывает нарушений ритма сердца), однако противопоказанием является наличие глаукомы и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В ряду современных антидепрессантов, назначение которых оправдано у больных пожилого и старческого возраста, находится пароксетин