Эпилепсия у детей - о. геномед - анализы и цены Тмс анализ крови расшифровка

В течение многих лет скрининг в основном выполняли тестами , специфичными для каждого отдельного заболевания. Например, скрининг ФКУ был основан на микробиологической или химической оценке повышения фенилаланина.

Эта ситуация полностью изменилась за последнее десятилетие с появлением технологии тандемной масс-спектрометрии (ТМС). Анализ тандемной масс-спектрометрией (ТМС) может не только точно и быстро выявить повышенный фенилаланин в пятне крови у новорожденного с меньшим числом ложноположительных ответов по сравнению со старыми методами, но также одновременно позволяет обнаружить несколько десятков других биохимических нарушений.

Некоторые из них уже скринировали индивидуальными тестами . Например, многие государства использовали специфические тесты для выявления повышения метионина, чтобы обнаруживать Тандемный масс-спектрометрия (ТМС) оказалась также надежным методом не-онатального скрининга некоторых заболеваний, соответствующих критериям скрининга, но не имевших ранее надежного теста.

Например, недостаточность MCAD - заболевание окисления жирных кислот, обычно бессимптомное, но обнаруживаемое клинически, когда у пациента повышается катаболизм. Обнаружение недостаточности MCAD при рождении может оказаться жизненно важным, поскольку больные дети имеют очень высокий риск жизнеугрожающей гипогликемии в раннем детстве при катаболических состояниях, вызванных интер-куррентными заболеваниями, например вирусной инфекцией.

Почти четверть детей с недиагностированной недостаточностью MCAD умирают при первом же эпизоде . При правильном лечении метаболическое расстройство может быть купировано. При недостаточности MCAD первичная цель скрининга - предупреждение родителей и врачей о риске метаболической декомпенсации, так как дети между приступами практически здоровы и не нуждаются в ежедневном лечении, кроме исключения длительного голодания.

Тем не менее использование тандемной масс-спектрометрии (ТМС) для неонатального скрининга остается под вопросом. Помимо обеспечения быстрого тестирования многих нарушений, неонатальный скрининг при которых уже делается или может быть оправдан, тандемная масс-спектрометрия (ТМС) также выявляет новорожденных с врожденными ошибками метаболизма типа метилмалоновой ацидемии, обычно не входящих в программы скрининга из-за их редкости и трудности обеспечения окончательной терапией, предохраняющей от прогрессирующего неврологического ухудшения.

Заболевания, выявляемые при тандемной масс-спектрометрии

I. Аминоацидемии :
- ФКУ
- Болезнь мочи с запахом кленового сиропа
- Гомоцистинурия
- Цитруллинемия
- Аргининоянтарная ацидурия
- Тирозинемия I типа

II. Органические ацидемии :
- Пропионовая ацидемия
- Метилмалоновая ацидемия
- Изовалериановая ацидемия
- Изолированная 3-метил-кротонил-глицинемия
- Глутаровая ацидемия (тип I)
- Недостаточность митохондриальной ацетоацетил-коА-тиолазы
- Гидроксиметилглутаровая ацидемия
- Недостаточность множества коА-карбоксилаз

III. Нарушения окисления жирных кислот :
- Недостаточность SCAD
- Недостаточность гидрокси-SCAD
- Недостаточность MCAD
- Недостаточность VLCAD
- Недостаточность LCAD и недостаточность трифункционального белка
- Глутаровая ацидемия II типа
- Недостаточность карнитин-пальмитоилтрансферазы II

Тандемная масс-спектрометрия (ТМС) также может идентифицировать аномальные метаболиты с неопределенным значением для здоровья. Например, недостаточность SCAD - другое заболевание окисления жирных кислот, чаще всего бессимптомное, хотя некоторые пациенты могут иметь трудности, связанные с эпизодической гипогликемией. Таким образом, прогностическая ценность положительного результата анализа тандемной масс-спектрометрии (ТМС) для симптоматической SCAD, вероятно, будет очень низкой.

Перевешивает ли преимущество обнаружения недостаточности SCAD отрицательное влияние теста, вызывающее неоправданное беспокойство родителей, для большинства новорожденных с положительным результатом теста, так никогда и не проявивших клинических симптомов? Таким образом, не каждое заболевание, обнаруживаемое методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС), соответствует критериям для неонатального скрининга.

Именно поэтому некоторые эксперты в системе здравоохранения доказывают, что родителям и врачам нужно сообщать только об отклонениях в метаболитах с доказанной клинической пользой. Другие отстаивают использование всей информации, предоставляемой тандемной масс-спектрометрией (ТМС), и предлагают сообщать родителям и врачам обо всех аномальных метаболитах, независимо от того, насколько хорошо заболевание соответствует стандартным критериям неонатального скрининга. В дальнейшем можно тщательно наблюдать за пациентами с аномалиями неизвестного значения. По всем этим причинам использование тандемной масс-спектрометрии (ТМС) для скрининга новорожденных и остается предметом дискуссии.

Для популяционного скрининга в дородовом периоде обычно используют два теста: хромосомный анализ у женщин старшего возраста и АФП сыворотки крови матери или тройной тест на ДНТ и хромосомные анеуплоидии.

Если беременность подвергается риску из-за ин-вазивной процедуры пренатальной диагностики хромосомной анеуплоидии вследствие возраста матери, также следует предложить дополнительное обследование, например определение уровня АФП в амниотической жидкости, полногеномную сравнительную гибридизацию для поиска опасных субмикроскопических делеций, скрининг мутаций муковисцидоза и других частых заболеваний.

У нашего малыша приступы начались в 2,5 месяца, но ничего не предвещало их начало. Беременность и роды прошли хорошо, наследственности никакой нет. Поэтому для нас стало очень важно найти причину эпилепсии нашего малыша, что бы понять, как скорректировать лечение и можно ли нам еще планировать детей.

Прежде всего в срочном порядке, если это только что случилось с вашим ребенком и вы не знаете причину приступов, вам необходимо сдать:

1) Кровь на «ТМС» (Тандемная масс-спектрометрия (спектр ацилкарнитинов, аминокислот)). Имейте в виду, что сдается капиллярная кровь на специальном бланке.

2) Мочу дневную и утреннюю на «Газовую хроматографию образцов мочи (органические ацидурии)»
Если у вашего ребенка что то из списка наследственных болезней обмена, то чем быстрее вы это выясните, тем быстрее сможете начинать специальное лечение и шансов, что ребенок будет нормально развиваться будет больше. Время здесь против вас.

Мы сдавали эти анализы в (в народе, просто «центр на Москваречье, д.1»). Сайт К сожалению, кровь на ТМС там делают около 14 дней. Поэтому для скорости, мы сдали кровь на ТМС еще и в МЦ «Геномед» . Так у вас есть шанс получить результаты быстрее, ну и сравнить из когда получите оба заключения.

Если приступы у вашего ребенка начались в неонатальном периоде, то есть смысл сдать кровь на «Панель "НБО c началом в неонатальный период" (аминокислоты, ацилкарнитины, органические кислоты мочи, очень длинноцепочечные жирные кислоты, изофокусирование трансферинов)» в Медико-генетическом научном центре (в народе, просто «центр на Москваречье, д.1»).

3) Анализ «Скрининг-тесты на ЛБН в Медико-генетическом научном центре (в народе, просто «центр на Москваречье, д.1»). Это определение активности лизосомных ферментов в пятнах высушенной крови:β-D-глюкозидаза, a-D-глюкозидаза, a-L-идуронидаза,сфингомиелиназа, галактоцереброзидаза, а-галактозидаза)»Так же когда мы привезли высушенные капли капиллярной крови для анализа ТМС, мы попросили на этих же каплях крови сделать еще на всякий случай, раз можно одну и ту же кровь использовать для двух анализов. Это мы так же сделали в Медико-генетическом научном центре (в народе, просто «центр на Москваречье, д.1»).

4) Анализ «Активность биотинидазы» в Медико-генетическом научном центре (в народе, просто «центр на Москваречье, д.1»). Как нам объяснили, этот параметр есть в перечне анализа «кровь на ТМС», но иногда во время общего анализа показывает норму, а если пересдать на конкретно биотинидазу, то может показать отклонение. Делается 1-2 недели.

5) Анализ Панель "Наследственные эпилепсии " в МЦ «Геномед» (стоимость 33 000 руб). Делайте сразу, т.к. делают ее по сути 4-5 календарных месяцев. А время не ждет. Там собраны все поломки в генах, которые могут вызывать эпилепсию. Если же найдут поломку в гене, то есть шанс узнать о том как проходит лечение у детей с такой же поломкой в гене. После анализа обязательно запишитесь на консультацию, лучше к .

По генетике есть центры в Германии и США . Можете списаться с ними.

6) Анализ «Хромосомный микроматречный анализ расширенный » в МЦ «Геномед» (стоимость 30 000 руб). Это на подобие кариотипа, только тщательнее. Ищут поломку в хромосомах, которая может вызывать отклонения в развитии. Делают 14-30 дней.

7) Центр орфанных и других редких заболеваний у детей при Морозовской больнице . Мы еще там не были, но планируем к ним сходить со всеми анализами, что бы они нам подсказали, какие еще можно сдать анализы для поиска причины эпилепсии у нашего малыша. Дополним информацию после посещения.

8) Михайлова С.В.- зав.отделением медицинской генетики при РДКБ Все ваши анализы можно выслать на электронную почту, в теме указать для Михайловой С.В. . Ей передадут ваши анализы и в течение нескольких дней вам пришлют протокол заседания, в котором укажут, какие анализы вам еще можно сделать и к кому рекомендуют обратиться.

9) Захарова Е.Ю - зав. Лабораторией наследственных болезней обмена при Медико-генетическом научном центре (Москворечье,1). Вы так же можете выслать письмо на эл.адрес (в теме указать для Захаровой Е.Ю.), с описанием течения болезни, с вашими анализами и попросить посоветовать, какие еще анализы можно сдать.

10) Харьковский специализированный медико-генетический центр (ХСМГЦ) под руководством д.м.н. Гречаниной Юлии Борисовны. На форуме «Дети ангелы» есть целая тема про этот институт, в который поездом можно выслать мочу для анализа. Вы присылаете вашу историю болезни, все анализы, заключения на электронную почту, высылаете мочу поездом и вам дают рекомендации специалисты центра.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

О ДИАГНОСТИКЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ У ДЕТЕЙ МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 917н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями" , в целях раннего выявления наследственных болезней обмена веществ, профилактики инвалидности, снижения смертности от наследственных заболеваний

приказываю:

1. Утвердить:

1) Показания к направлению детей Свердловской области на диагностику наследственных болезней обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС) (приложение N 1);

2) Протокол проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС (приложение N 2);

3) форму бланка для направления на лабораторное исследование методом ТМС (приложение N 3);

4) Форму бланка результата обследования (приложение N 4).

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Свердловской области:

1) обеспечить обследование детей по показаниям согласно приложению N 1 к настоящему Приказу;

2) внедрить Протокол проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС в соответствии с приложением N 2 к настоящему Приказу;

3) обеспечить доставку тест-бланков в соответствии с Протоколом проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС в ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" (г. Екатеринбург, ул. Флотская, 52, тел./факс 374-31-10);

3. Рекомендовать директору ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Минздрава России Башмаковой Н.В., начальнику Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга А.А. Дорнбушу:

1) обеспечить обследование детей по показаниям согласно приложению N 1;

2) внедрить Протокол проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС в соответствии с приложением N 2;

3) обеспечить доставку тест-бланков в соответствии с Протоколом проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС;

4) обеспечить маршрутизацию детей с высоким риском наследственных болезней обмена веществ, нуждающихся в дополнительном обследовании, уточнении диагноза по вызову в ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" в срок до 48 часов.

4. Главному врачу ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" Николаевой Е.Б. обеспечить:

1) обследование детей Свердловской области на наследственные болезни обмена веществ методом ТМС в лаборатории неонатального скрининга ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" (приложение N 2);

2) подтверждающую диагностику в лаборатории молекулярно-генетических исследований для ряда наследственных болезней обмена веществ с учетом результатов обследования детей методом тандемной масс-спектрометрии;

3) проведение медико-генетического консультирования семей по результатам обследования. При необходимости - направление на исследования в федеральные центры в соответствии с пунктами 16, 17 Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 N 917н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями";

4) оказание консультативной специализированной медицинской помощи, включая диспансерное наблюдение, детям с выявленной патологией.

5. Главному врачу ГБУЗ СО "Областная детская клиническая больница N 1" Беломестнову С.Р. обеспечить оказание консультативно-диагностической и стационарной помощи детям с наследственными болезнями обмена веществ, нуждающимся в дополнительном обследовании, уточнении диагноза, лечении по направлению ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка".

6. Ответственность за исполнение настоящего Приказа возложить на начальника отдела по организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области Татареву С.В.

8. Копию настоящего Приказа направить в 7-дневный срок в Главное управление Министерства юстиции по Свердловской области.

9. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области Жолобову Е.С.

Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.Белявский

Приложение N 1. ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ ДЕТЕЙ НА ДИАГНОСТИКУ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ (ТМС)

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС) выявляются наследственные болезни обмена:

1) аминокислот: фенилкетонурия, болезнь с запахом кленового сиропа мочи (лейциноз), гомоцистинурия, гиперорнитинемия, недостаточность орнитинтраскарбамилазы, гиперпролинемия, синдром гиперорнитинемии-гипераммониемии-гомоцитруллинемии, недостаточность аргининсукциназы, гиперметионинемия, цитруллинемия, некетотическая гиперглицинемия, тирозинемия, аргининемия, недостаточность карбамоилфосфатсинтетазы;

2) органических кислот: метилмалоновая, пропионовая, изовалериановая ацидемии, глутаровая ацидурия тип I, недостаточность биотинидазы, 3-метилкротонилглицинурия, недостаточность синтетазы голокарбоксилаз;

3) дефекты митохондриального бета-окисления жирных кислот: недостаточность короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы, недостаточность среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы, первичная недостаточность карнитина / дефект транспорта карнитина, недостаточность карнитинпальмитоилтрансферазы I и II типов, недостаточность длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы, недостаточность очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы, недостаточность длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы, недостаточность митохондриального трифункционального белка, недостаточность карнитин-ацилкарнитинтранслоказы, недостаточность бета-кетотиолазы, недостаточность гидроксиметилглутарил-КоА-лиазы.

Кроме того, могут быть выявлены вторичные изменения в спектре аминокислот: пролинемия, гипераланиненемия и другие.

Показания для направления детей на диагностику наследственных болезней обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии:

1) сходные случаи заболевания в семье;

2) случаи внезапной смерти ребенка в раннем возрасте в семье;

3) резкое ухудшение состояния после кратковременного периода нормального развития ребенка. Бессимптомный промежуток может составлять от нескольких часов до нескольких недель и зависит от природы дефекта, режима питания и других факторов;

4) необычный запаха тела и/или мочи ("сладкого", "мышиного", "вареной капусты", "запаха потных ног" и др.);

5) особенности фенотипа: гипопигментация, лицевые дисморфии и врожденные пороки развития в сочетании с неврологической патологией, задержка физического развития неустановленной этиологии;

6) неврологические нарушения - нарушения сознания (синдром угнетения, летаргия, кома), генерализованные, реже фокальные судороги, изменение мышечного тонуса (диффузная мышечная гипотония или спастический тетрапарез), координаторные нарушения, офтальмоплегия, задержка психомоторного развития неустановленной причины. Неврологические симптомы часто сочетаются с нарушениями ритма дыхания (дистресс-синдром, брадипноэ, тахипноэ, апноэ, прерывистое дыхание, икота);

7) нарушения со стороны других органов и систем (нарушение сосания, глотания, отказ от еды, синдром рвот и срыгиваний, дегидратация, желтуха, гепатомегалия, цирроз печени, гепатоспленомегалия, дисфункция печени, кардиомиопатия, почечно-тубулярная дисфунция, геморрагический синдром, катаракта, ретинопатия);

8) рейе-подобный синдром;

9) изменение показателей крови и мочи - тромбоцитопения, нейтропения, анемия, метаболический кетоацидоз/ацидоз, респираторный алкалоз, гипогликемия/гипергликемия, приступы гипераммониемии, лактат-ацидоз, повышение активности печеночных ферментов и уровня креатинфосфокиназы, кетонурия, миоглобинурия.

Приложение N 2. ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ НА НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ МЕТОДОМ ТМС

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 ноября 2015 года N 1769-п

Настоящий Протокол регулирует вопросы организации проведения в государственных учреждениях здравоохранения Свердловской области обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС) в целях их раннего выявления, своевременного лечения, профилактики инвалидности и развития тяжелых клинических последствий, а также снижения детской летальности от наследственных заболеваний. Протокол обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ регламентируется Порядком оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года N 917н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями".

Обследованию подлежат по показаниям согласно приложению N 1 к настоящему Приказу дети, находящихся в отделениях патологии новорожденных, палатах интенсивной терапии, реанимационных, инфекционных, гастроэнтерологических, неврологических, педиатрических, эндокринологических отделениях.

Направление на лабораторное исследование методом ТМС оформляется в соответствии с приложением N 3 к настоящему Приказу.

Взятие образцов крови у детей осуществляется специально подготовленным ответственным медицинским сотрудником.

Взятие крови проводится утром, натощак (через 2 часа после кормления для грудных детей), если ребенку требуется переливание крови, предпочтительно провести забор крови до переливания либо через 48 часов после переливания.

Взятие крови у детей проводят только на специальные тест-бланки, выдаваемые лабораторией неонатального скрининга ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка", с контролем срока годности тест-бланков.

На бланк записывают следующие сведения о ребенке:

Территория;

Наименование лечебного учреждения и отделения;

Фамилия, имя, отчество ребенка;

Дата рождения ребенка;

Дата взятия крови ребенка;

Состояние ребенка (диагноз);

Контактный телефон родителей ребенка;

Фамилия лица, осуществившего взятие крови.

Надписи на бланке должны быть выполнены шариковой ручкой четко и разборчиво. Надпись не должна затрагивать пятен крови.

Техника забора капиллярной крови:

Протрите область пункции стерильной салфеткой, смоченной 70% спиртом. Высушите сухой стерильной салфеткой (во избежание гемолиза крови);

Автоматическим одноразовым скарификатором (гильотинного типа) проведите пункцию кожи. Первую каплю после рассечения кожи удалите сухой стерильной салфеткой;

Мягкими массажными движениями способствуйте накоплению второй капли крови, нанесите ее на специальный тест-бланк. Обратите внимание, чтобы с лицевой и с изнаночной стороны пятно выглядело одинаково ярко и однородно, без белых вкраплений бумаги и запекшихся участков;

Нанесите данным способом 5 пятен крови. Недопустимо пропитывать одну и ту же область два раза. Пятна крови должны быть не меньше указанного на бланке размера. В случае получения недостаточного количества крови, следует повторить прокалывание. От качества забора крови зависит точность и достоверность исследования!

Образец крови высушивается в горизонтальном положении на сухой чистой обезжиренной поверхности до полного высыхания не менее 2 часов, без применения дополнительной тепловой обработки и избегая попадания прямых солнечных лучей. Не допускайте соприкосновения бланков между собой во время сушки.

Просушенные тест-бланки упаковывают, не соприкасаясь пятнами, в чистый конверт во избежание загрязнения и в специальной упаковке с соблюдением температурного режима (+2 - +8 град. C) доставляют для проведения исследований в ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" в течение 48 часов.

За правильность взятия крови и достоверность указанных сведений несет ответственность обученный медицинский работник, заполняющий специальный фильтровальный бумажный тест-бланк.

Тест-бланки доставляют для проведения исследований в ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" (ул. Флотская, д. 52) курьером в термоконтейнере с соблюдением температурного режима (+2 - +8 град. C).

Прием образцов крови в лабораторном отделе ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери ребенка" осуществляется с 8-00 до 15-00 (понедельник - пятница), с 8-00 до 14-00 (суббота), в праздничные дни - по специальному графику.

Лабораторные исследования образцов крови детей осуществляются в лаборатории неонатального скрининга ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" в срок до 10 дней после доставки образца крови.

Результат обследования сообщается лечащему врачу по телефону и в электронном виде / факсом в направившее ЛПУ в соответствии с утвержденной формой (приложение N 4).

В ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" детям осуществляется медико-генетическое консультирование с проведением дополнительных молекулярно-генетических или биохимических исследований в зависимости от нозологии. Исследования проводятся на базе действующих лабораторий ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка". По результатам полученных анализов и дополнительных исследований ставится окончательный диагноз и назначается лечение. При необходимости медико-генетическое консультирование проводится в режиме телемедицинских консультаций.

По направлению ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери ребенка" ребенок, нуждающийся в дополнительном обследовании и уточнении диагноза наследственного заболевания, госпитализируется в ГБУЗ СО "Областная детская клиническая больница N 1".

При необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии при вероятной эффективности других методов лечения, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях оказание специализированной медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации.

При установлении диагноза наследственного заболевания из группы редких заболеваний, выявляемых методом тандемной масс-спектрометрии, в индивидуальном порядке врачом генетиком составляется заявка на необходимое лечебное питание или лекарственное обеспечение больного ребенка и передается в отдел организации лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Свердловской области, лечение проводится за счет средств областного бюджета.

Лабораторный контроль лечения больных детей, медико-генетическое консультирование, последующая пренатальная диагностика семьи, имеющей ребенка с наследственным заболеванием, осуществляется ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка".

Приложение N 3. ФОРМА БЛАНКА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 ноября 2015 года N 1769-п

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│ направляющее учреждение, отделение │
│ │
│ НАПРАВЛЕНИЕ │
│ │
│ В ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери │
│ и ребенка" для обследования на наследственные заболевания │
│ обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии │
│ │
│ Ф.И.О. пациента _______________________________________________________ │
│ Дата рождения __/__/____ │
│ Ф.И.О. матери _________________________________________________________ │
│ Место жительства ______________________________________________________ │
│ Контактный телефон родителей __________________________________________ │
│ Диагноз _______________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ Ф.И.О. врача __________________________________________________________ │
│ Телефон лечащего врача ________________________________________________ │
│ Дата и время забора крови __/__/____ │
│ │
│ Дата направления Подпись врача, расшифровка Печать врача │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…

Приложение N 4. ФОРМА БЛАНКА РЕЗУЛЬТАТА ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ

Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 ноября 2015 года N 1769-п

ГБУЗ СО "Клинико-Диагностический Центр "Охрана Здоровья Матери и Ребенка" Екатеринбург, ул. Флотская, 52 Лаборатория неонатального скрининга Тел. 374-31-10

Дата рождения

Дата взятия крови

Биологический материал (кровь) пациента был исследован методом тандемной масс-спектрометрии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам исследования данных за наследственные аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты бета-окисления жирных кислот не выявлено.

__/ __/ ____ Зав. ЛНС ______________

4, 1

1 ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН

2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России”

3 ГБУЗ "Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В.Очаповского" департамента здравоохранения Краснодарского края

4 ФГБУ “Медико-генетический научный центр”

С целью обоснования внедрения массового обследования новорождённых на наследственные болезни обмена (НБО) методом тандемной масс-спектрометрии (МС/МС) проведено ретроспективное исследование архивных образцов крови детей (n=86), умерших на первом году жизни. Изменения профилей аминокислот и ацилкарнитинов выявлены в 4 случаях (4,7 %). В одном из них обнаружено специфичное для болезни запаха мочи кленового сиропа многократное повышение концентрации лейцина, изолейцина и валина. Клиническая картина и обнаружение мутации в первом экзоне гена BCKDHB (с.98delG) в гетерозиготном состоянии косвенно подтвердили диагноз лейциноза. В остальных трех случаях выявленные изменения профиля аминокислот и ацилкарнитинов не носят такого же специфического характера. В этих случаях необходимы были бы повторные исследования крови методом МС/МС, дополнительные клинические и биохимические исследования. В результате проведенного исследования подтверждена необходимость внедрения метода МС/МС в программы неонатального скрининга на НБО для их своевременной диагностики и лечения.

ретроспективная диагностика

тандемная масс-спектрометрия

наследственные болезни обмена

1. Краснопольская К. Д. Наследственные болезни обмена веществ. Справочное пособие для врачей. - М.: РОО «Центр социальной адаптации и реабилитации детей «Фохат», 2005. - 364 с.

2. Михайлова С. В., Захарова Е. Ю., Петрухин А. С. Нейрометаболические заболевания у детей и подростков. Диагностика и подходы к лечению. - М.: «Литерра», 2011. - 352 с.

3. Chace H. D. Rapid diagnosis of MCAD deficiency quantitative analysis of octanoylcarnitine and other acylcarnitines in newborn blood spots by tandem mass spectrometry / Chace H. D., Hillman S. L., Van Hove J. L. et al. // Clinical Chemistry. - 1997. - V. 43. - № 11. - Р. 2106-2113.

4. Nyhan L. W., Barshop B. A., Ozand P. T. Atlas of metabolic diseases. - Second edition. - London: Hodder Arnold, 2005. - 788 p.

5. Rashed M. S. Clinical application of tandem mass spectrometry: ten years of diagnosis and screening for inherited metabolic diseases // J. of Chrom. B. - 2001. - V. 758. - № 27-48.

6. Sweetman L. Naming and counting disorders (counditions) included in newborn screening panels / Sweetman L., Millington D. S., Therrell B. L. et al. // Pediatrics. - 2006. - V. 117. - P. 308-314.

7. Van Hove J. L. Medium-chain acl-CoA dehydrogenase deficiency: diagnosis by acylcarnititne analysis in blood/Van Hove J. L., Zhang W., Kahler S. G. et al. // Am. J. Hum. Genet. - 1993. - V. 52. - P. 958-966.

Введение

На сегодняшний день известно более 500 нозологических формнаследственных болезней обмена (НБО). Основная часть НБО встречается крайне редко, но их суммарная частота в популяции составляет 1:1000-1:5000 . Как правило, НБО манифестируютна первом году жизни неспецифическими симптомами, клинически маскирующими их под другую, ненаследственную соматическую патологию. Вместе с тем, своевременная диагностика метаболических наследственных заболеваний важна, так как для многих из них разработаны и продолжают разрабатываться эффективные методы патогенетического лечения, без которого исход заболеваний зачастую остается фатальным. Общепризнано, что одним из наиболее оправданных и эффективных подходов к раннему выявлению наследственной патологии является неонатальный генетический скрининг. Развитие метода тандемной масс-спектрометрии (МС/МС) с электроспрейной ионизацией сделало крупномасштабный масс-спектрометрический скрининг применимым в практике массового обследования на НБО к концу 90-х годов ХХ века. Этот высокочувствительный микрометод позволяет одновременно определять в нескольких микролитрах крови концентрации десятков аминокислот и ацилкарнитинов, имеющих значение для диагностики НБО. Эффективность лабораторного теста МС/МС позволила включить его в государственные программы неонатального скрининга новорожденных детей на аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты митохондриального β-окисления жирных кислот в ряде стран . Тем не менее, в Российской Федерации метод МС/МС не внедрен в систему массового обследования новорожденных детей и доступен для селективного скрининга на НБО только в единичных федеральных медицинских центрах.

Целью данного исследования явилось научное обоснование необходимости включения в региональные программы массового обследования новорожденных детей исследований методом МС/МС для диагностики аминоацидопатий, органических ацидурий и дефектов митохондриального β-окисления жирных кислот на основе проведения ретроспективного масс-спектрометрического анализа образцов крови больных детей, заболевания которых закончились летальным исходом на первом году жизни.

Пациенты и методы исследования

В настоящее ретроспективное исследование включены дети (n=86, соотношение мальчики:девочки 48/38), умершие на первом году жизни (в возрасте от 5 суток до 11 месяцев жизни) в течение одного календарного года (2010 год) на административной территории Краснодарского края. В исследование включены дети с врожденными пороками развития (n=29), инфекционными заболеваниями - пневмония, сепсис, бактериальный менингоэнцефалит (n=37), перинатальным поражением ЦНС (n=11), синдромом внезапной смерти (n=6) и иными заболеваниями (n=3). Контрольную группу составили 438 клинически здоровых новорожденных детей (227 девочек, 211 мальчиков) в возрасте 3-8 дней. В данной группе были определены референсные значения концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в капиллярной крови у здоровых детей периода новорожденности.

Материалом для исследования послужили архивные образцы периферической крови на стандартных бумажных тест-бланках, полученные на 3-8 день жизни, для проведения стандартного неонатального скрининга. Концентрацию аминокислот и ацилкарнитинов (табл. 1) в крови определяли методом тандемной масс-спектрометрии (МС/МС) с помощью квадрупольного тандемного масс-спектрометра Agilent 6410 (AgilentTechnologies, США) по сертифицированной методике компании CHROMSYSTEM № V1 07 05 57136 001. Исследование было выполнено в лаборатории медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский институт Минздрава России».

Таблица 1

Метаболиты, определяемые методом МС/МС

	Метаболит	Условное обозначение	Метаболит	Услов-ное обозна-чение
*А м и н о к и с л о т ы*
			3-метилкротонилкарнтин
	Аспарагиноваякислота		3-гидроксиизовалерилкарнитин
	Глутаминоваякислота		Гексаноилкарнитин
	Лейцин+изолейцин		Октаноилкарнитин
	Метионин		Октеноилкарнитин
	Фенилаланин		Деканоилкарнитин
			Деценоилкарнитин
			Додеканоилкарнитин
			Миристилкарнитин
	Цитруллин		Тетрадеценоилкарнитин
			Тетрадециноилкарнитин
			Гидроксимиристилкарнтин
*А ц и л к а р н и т и н ы*			Пальмитоилкарнитин
	Свободныйкарнитин		Гексадеценоилкарнитин
	Ацетилкарнитин		Гидроксигексадеценоилкарнитин
	Пропионилкарнитин		Гидроксипальмитоилкарнитин
	Малонилкарнитин		Стеароилкарнитин
	Бутирилкарнтин		Олеоилкарнитин
	Метилмалонилкарнитин		Гидроксистеароилкарнитин
	Изовалерилкарнтин		Гидроксиолеоилкарнитин
	Глутарилкарнитин		Гидроксилиноилкарнитин

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2007. Для определения описательных числовых характеристик переменных применялись стандартные методики статистического анализа: расчет медианы, 0,5 и 99,5 перцентилей.

Для подтверждающей молекулярно-генетической диагностики лейциноза проводили выделение ДНК из сухих пятен крови, используя набор реактивов DiatomDNAPrep (ООО «Биоком», Россия). Подбор праймеровдля ПЦР амплификации осуществляли для 10 экзонов генов BCKDHA и BCKDHB. Секвенирование ПЦР-фрагментов с целью выявления редких мутаций проводилось согласно протоколу фирмы-производителя на генетическом анализаторе ABIPrism 3500 (AppliedBiosystem, США).

Результаты исследования и их обсуждение

В результате исследования концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови 438 клинически здоровых новорожденных детей были определены 0,5 и 99,5 перцентиликонцентраций исследованных метаболитов, которые использовались нами в дальнейшем как референсные значения (табл. 2). Сопоставление концентраций аминокислот и ацилкарнитинов, определенных в образцах крови 86 умерших на первом году жизни детей, с референсными значениями концентраций, показало, что у 82 пациентов (95,3 %) ни один из исследуемых показателей не выходил за пределы 0,5 и 99,5 перцентилей контрольной группы, что позволило отказаться от рабочей версии о наличии у них нарушений обмена аминокислот и карнитинов, не верифицированных прижизненно. Однако у 4 детей (4,7 %) концентрации некоторых аминокислот и ацилкарнитиновв несколько раз превышали верхние границы референсного интервала контрольной группы (табл. 2).

Таблица 2

Результаты ретроспективной оценки концентраций аминокислот и ацилкарнитинов у новорожденных (n=4) с уровнем отдельных метаболитов вне диапазона 0,5-99,5 перцентилей

	Метаболиты	Концентрации отдельных метаболитов (мкмоль/л)
		Референсные значения контрольной группы (n= 438) в диапазоне 0,5-99,5 перцентилей	Индивидуальные значения пациентов (n=4) *
			Пациент 1	Пациент 2	Пациент 3	Пациент 4
*А м и н о к и с л о т ы*



			2503,868






						1457,474

*А ц и л к а р н и т и н ы*

* Примечание:

Пациент 1 - мальчик КМ (диагноз: обструктивный бронхиолит), умер в возрасте 11 месяцев;

Пациент 2 - мальчик КФ (диагноз: пневмония), умер в возрасте 1 месяца;

Пациент 3 - девочка ЛВ (диагноз: сепсис), умер в возрасте 12 суток.

Пациент 4 - девочка ПА (диагноз: пневмония), умерла в возрасте 6 суток.

В первом случае у пациента КМ, умершего в возрасте 11 месяцев, с диагнозом обструктивный бронхиолит, тандемная масс-спектрометрия аминокислот и ацилкарнитинов в архивных образцах крови выявила изменения содержания лейцина, изолейцина и валина, которые носят достаточно специфический характер, чтобы говорить о высокой вероятности врожденного метаболического дефекта в пути катаболизма лейцина и изолейцина. В исследованных архивных образцах крови обнаружено увеличение концентрации лейцина и изолейцина более чем в 9 раз и валина - более чем в 3 раза по сравнению с референсными значениями, что позволяет предположить диагноз «болезни с запахом мочи кленового сиропа» .

Из имеющихся клинических данных в пользу лейциноза у ребенка КМ свидетельствовали следующие клинические проявления: ранний отказ от естественного вскармливания, симптомы неонатальной энцефалопатии, нарастание неврологической симптоматики - изменения мышечного тонуса, судороги, эпилепсия, задержка психомоторного развития. У ребенка часто наблюдались инфекционные заболевания дыхательных путей с тяжелым течением, которые стали причиной облитерирующего бронхиолита, явившегося причиной летального исхода в возрасте 11 месяцев. Мы не обладаем информацией о том, был ли у ребенка специфический запах мочи, но увеличение концентрации типичных для лейциноза метаболитов и характерная клиническая симптоматика подтверждают наше предположение. Кроме того, в пользу диагноза болезни запаха мочи кленового сиропа свидетельствуют результаты проведенной ДНК диагностики лейциноза с использованием архивных образцов крови. Молекулярно-генетический анализ позволил выявить у ребенка делецию с.98delG в первом экзоне гена BCKDHB в гетерозиготном состоянии. Эта же мутация обнаружена в крови матери. Ввиду ограниченного количества архивных образцов крови ребенка и недоступности биологического материала его отца вторую мутацию обнаружить не удалось. Тем не менее, совокупность клинических, биохимических и молекулярно-генетических данных подтверждают диагноз лейциноза (или болезни с запахом мочи кленового сиропа, MIM ID 248600) в изученном случае.

В остальных трех случаях выявленные изменения профиля аминокислот и ацилкарнитинов не носят такого же специфического характера, как в предыдущем случае. Предполагать определенные НБО, основываясь на данных МС/МС,тем более - утверждать с достоверностью, в этих случаях невозможно. Для дифференциальной диагностики аминоацидопатий и органических ацидурий необходимы были бы повторные исследования крови методом МС/МС, дополнительные клинические и биохимические исследования.

Степень повышения специфичных для заболеваний метаболитов вариабельна и зависит от многих факторов. Характер питания ребенка, прием некоторых лекарственных препаратов должны учитываться при интерпретации результатов. Так, прием препаратов, содержащих вальпроевую кислоту или среднецепочечные триглицериды, приводит к повышению С6, С8 и С10, что затрудняет диагностику недостаточности среднецепочечной ацил-КоАдегидрогеназы. Прием карнитинсодержащих лекарственных препаратов также может приводить к повышению концентраций коротко- и среднецепочечных ацилкарнитинов. Содержание длинноцепочечных ацилкарнитинов в плазме и цельной крови различно, поскольку они ассоциированы с мембранами эритроцитов, следовательно, показатель гематокрита имеет определенное значение. За некоторым исключением, полутора - двукратное увеличение концентрации требует повторного анализа крови. Так, патогномоничные для пропионовой и изовалериановой ацидурии уровни метаболитов обычно повышаются более чем в 5 раз, а даже незначительное изменение концентрации глутарилкарнитина требует не только повторного анализа крови, но и дополнительного исследования органических кислот мочи, характерных для глутаровой ацидурии I типа .

Заключение

Проведенное методом МС/МС ретроспективное исследование образцов крови детей раннего возраста, умерших от различных причин, позволило предположить в ряде случаев наследственную патологию обмена веществ. В одном из них подтвержден диагноз болезни запах мочи кленового сиропа (лейциноз). Своевременные диагностические мероприятия в подобных случаях являются важной составляющей в дифференциальной диагностике врожденных ошибок метаболизма. Исследование концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в образцах биологических жидкостей может иметь диагностическую ценность в анализе случаев младенческой смертности. Посмертно установленный диагноз наследственного заболевания обмена веществ у умершего ребенка является показанием для медико-генетического консультирования семьи. Необходимо широкое внедрение метода МС/МС в неонатальный скрининг как основного инструмента для выявления аминоацидопатий, органических ацидемий и дефектов β-митохондриального окисления жирных кислот у новорожденных для своевременной диагностики и лечения НБО.

Рецензенты :

Полевиченко Елена Владимировна, д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отдела реабилитации и медико-социальной помощи ФГБУ «ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России, г. Москва.

Михайлова Светлана Витальевна, д-р мед. наук, заведующая отделением медицинской генетики ФГБУ «Российская детская клиническая больница Минздрава России», г. Москва.

Библиографическая ссылка

Байдакова Г.В., Антонец А.В., Голихина Т.А., Матулевич С.А., Амелина С.С., Куцев С.И., Куцев С.И. РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ОБМЕНА МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8953 (дата обращения: 12.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»