История болезни по педиатрии ревматоидный артрит. История болезни по ревматологии

Паспортные сведения.

ФИО больного: x

Дата рождения: 18.10.1990.

Возраст: 7 лет.

Пол: мужской.

Организован: Учится в школе, 1-й класс.

Адрес: Здвинск

Кем направлен: областной поликлиникой

Дата поступления:07.05.98 г.

Ds направления: Ревматоидный артрит, суставная форма.

Ds поступления: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.

Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Жалобы

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.

А namnesis morbi .

Часто болел респираторными заболеваниями.

Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового обследования.

А namnesis vitae .

Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года. Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. - котлету. Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.

Привит по возрасту, реакция на прививки адекватная. Лекарственные средства переносит хорошо, переливаний крови не было.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Семейный анамнез:

Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Состояние кожных покровов: без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Дыхательная система: грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.

Пищеварительная система: Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Костно-суставная система: при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.

Объективное обследование :

Общие данные.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.

КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности. Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная. Симптомы щипка, жгута и молоточка - отрицательные. Дермографизм смешанный. Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА : выражена достаточно, распределена равномерно. При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе - 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча - 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра - 1 см., в области щек - 1,0. Пальпаторно - уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф выражен. Тонус мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы, лицо симметричное, прикус без патологии, зубы стоят тесно без промежутков.

При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне). Тип конституции - астенический.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.

Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, в области сосцевидного отростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над - и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД 20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1. Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.

Дыхание ровное, ритмичное. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется легочной звук.

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Кафедра факультетской педиатрии.

Зав. кафедрой Чупрова А.В.

История болезни

Ф.И.О. больного: x

Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность

I, без нарушения функции сердца

Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,

Фолликулярная ангина, стоматит.

Куратор: Короткова Е.В. курс IV группа 2 пед. ф-т.

Ассистент: Кедрова
К.С.

Новосибирск – 1998 г.

Паспортные сведения.
ФИО больного: x
Дата рождения: 18.10.1990.
Возраст: 7 лет.
Пол: мужской.
Организован: Учится в школе, 1-й класс.
Адрес: Здвинск
Кем направлен: областной поликлиникой
Дата поступления:07.05.98 г.
Ds направления: Ревматоидный артрит, суставная форма.
Ds поступления: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.
Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Жалобы

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.
Аnamnesis morbi.
Часто болел респираторными заболеваниями.
Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,
30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового обследования.

Аnamnesis vitae.

Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года.
Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. - котлету.
Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Семейный анамнез:
Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена.
Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.
Пищеварительная система: Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Объективное обследование:

Общие данные.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо.
Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.

КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности.
Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная.
Симптомы щипка, жгута и молоточка - отрицательные. Дермографизм смешанный.
Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: выражена достаточно, распределена равномерно.
При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе - 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча - 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра - 1 см., в области щек - 1,0. Пальпаторно - уплотнение и отечность отсутствуют.
Тургор тканей хороший.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне).
Тип конституции - астенический.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные.
Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.

Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД
20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1.
Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница правого легкого - по среднеключичной линии - 6 ребро по средней подмышечной линии - 8 ребро по лопаточной линии - 9 ребро по паравертебральной - на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Нижняя граница левого легкого - по среднеключичной линии – по средней подмышечной линии - 8 ребро по лопаточной линии
- 10 ребро по паравертебральной линии - на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка

Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка
VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина,
Кораньи, чаши Философова - отрицательные.

Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов и других патологических шумов не выслушивается. Дыхание над областью трахеи и бифуркации не изменено, чистое, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония проводится с двух сторон одинаково, не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена.
Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс
Квинке отрицательный.

Пальпация: Пульс определяется на височных, сонных, лучевых, бедренных артериях, а так же на a. dorsalis pedis. Пульс на лучевой артерии симметричный, синхронный, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение и наполнение достаточное, синхронный с сокращением сердца.
Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.
Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен.
Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя – третье межреберье.

Левая – по среднеключичной линии.

Правая - по левому краю грудины.

Поперечник сердца – 9 см.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

АД 120/80 мм. рт., ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Полость рта - запах обычный, слизистая оболочка гиперемирована, язык влажный, розовый, миндалины рыхлые, гиперемированы. Трещин и налета нет.
Окраска видимых слизистых нормально-розовая, пигментаций, изъязвлений нет.
Десны – красноватые, кровоточивости, разрыхленности нет.

Зубы постоянные, количество соответствует возрасту, кариозных зубов не выявлено.

При осмотре: форма живота правильная, асимметрия отсутствует.
Расширения вен передней брюшной стенки, перистальтики, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Рубцов, пигментаций, выпячиваний не наблюдается. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно.
Эпигастральный угол ~90о

Перкуссия живота- выявляются зоны тимпании и притупления над областью кишечника. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются безболезненно, подвижные. Глубокая пальпация: безболезненна, отделы кишечника пропальпировать не удалось

Пальпация печени по Стражеско: печень на 0,5 см выступает за край правой реберной дуги по среднеключичной линии. Край печени острый, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры по Курлову: по среднеключичной линии справа-9, по срединной линии-8, по краю левой реберной дуги-7.
Пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы Мерфи,
Ортнера, Мюсси - отрицательные. Пальпация поджелудочной железы безболезненна в зоне Шоффара, точке Дежардена и точке Мейо-Робсона.
Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются. При аускультации живота слышна перестальтика кишечника. Стул у ребенка регулярный, оформленный, колбасовидный, коричневого цвета. В последние трое суток нарушения стула не выявлялось.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
При осмотре: почечных отеков нет; поясничная область не изменена.
Выбухания, гиперемия кожи отсутствует.
Пальпация:

Пальпация мочевого пузыря безболезненная.

Болевые точки мочеточников не определяются.

Болезненность при мочеиспускании и недержание мочи - отсутствуют.
Частота мочеиспусканий 6-7 раз в сутки, безболезненные, самостоятельные.
Дневной диурез преобладает. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ЭДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Нарушение роста и массы тела отсутствует, подкожно жировой слой развит умеренно и распределен равномерно.

Щитовидная железа не пальпируется.

Вторичные половые признаки отсутствуют, соответственно возрасту.

Общее заключение по данным объективного обследования:

Поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки, костно-мышечной системы, лимфатической системы и системы крови, пищеварительной системы и эндокринной системы, мочевыделительной системы не выявлено.

Со стороны сердечно-сосудистой системы – систолический шум на верхушке и в точке Боткина. I тон на верхушке ослаблен.

Со стороны дыхательной системы без особенностей.

Учитывая давность заболевания, четкую связь с травмой, отсутствие признаков воспаления, убедительных данный за ревматоидный артрит нет.

Для дифференциального диагноза и постановки клинического диагноза необходимо провести следующие дополнительный методы исследования:

1. Общий анализ крови и мочи;

2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген);

3. Кал на яглист

5. R-гр. коленных суставов

6. ЭКГ и УЗИ сердца

7. ЦИК и АСЛ-О

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные методы:
Общий анализ крови (17.09.1997):

|Эритроциты|Нb |ЦП |Тромбоциты|Ретикулоциты|СОЭ |
|4х1012 Г/л|125 |1 |180 /л |0,7% |15 мм/ч|

|Лейкоциты|Базоф.|Эозин.|Юные |Палоч|Сегмен|Лимф.|Моноциты|
| | | | |. |. | | |
|7,9 Т/л |1 |5 |0 |5 |67 |19 |3 |

Заключение.

Красная кровь: СОЭ увеличено

Белая кровь: без изменений

Заключение: общий анализ мочи без особенностей

Проба РеБиохимической исследовние крови (16.04.1998):

(-липопротеиды – 3940; холестерин – 4,6; триглицериды – 0,98; общий белок – 78,2;

АЛТ-10
Серомукоид –0,01

Заключение: Все исследованные показатели находятся в пределах возрастных норм. Патологических отклонений, свойственных для какого-либо предполагаемого заболевания не выявлено.

Имунологич. Исследование крови:

ЦИК – отр

АСЛ-О отр

Кал на я/г: --

Инструментальные методы.

R-исследование

Левый и правый коленные суставы без особенностей.

Ультразвуковое исследование сердца:

Заключение: полости сердца не расширены, стенки не утолщены.
Незначительное краевое уплотнение правой коронарной и некоронарной створок.
Сократительная способность миокарда достаточная.

Нарушение проведения по предсердиям, повышение электрической активности левого желудочка (в динамике стабильно). Синусовая брадиаритмия 57-85 в/м

Не убедительные изменения для врожденного порока сердца. Аномалия дренажа легочных вен.

Общее заключение по жалобам, анамнезу, объективному исследованию и дополнительным методам и дифференциальный диагноз:
Ревматоидный артрит следует дифференцировать с синдромом первичного туберкулеза, ревматизмом и деформирующим остеоартрозом. Для ревматоидного артрита так же, как и для первичного туберкулеза, характерно наличие функционального систолического шума не верхушке, боли в суставах, и повышенное СОЭ. Ревматоидный артрит от первичного туберкулеза отличается отсутствием анамнезтических указаний на контакты данного больного с туберкулезными больными, повышение титра АСЛ-О и АСТ. Для ревматизма характерно наличие больных ревматизмом в семье, близкие контакты больного с больными ангиной, сердцебиение в покое и после физ. нагрузки, наличие кожных проявлений(ревматические узелки). Обнаружение в крови повышенных титров стрептококовых антител, диспротеинемия, появление С-реактивного белка, увеличение содержания серомукоида. Диагноз деформирующий остеоартроз может быть основан на анализе факторов риска данного заболевания
(наследственность, избыточная масса тела), наличие характерных рентгенологических изменений.
На основании жалоб на боли и отек в левом коленном суставе, статуса при поступлении (при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении) можно предполагать окончательный клинический диагноз –
Ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I , без нарушения функции сердца. Cопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, компенсированная форма, стоматит.

План лечения основного и сопутствующего заболевания:
Режим IIа (полупостельный), стол №5 (гипохлоридный). Показана витаминотерапия (поливитамины).
Противовоспалительная терапия нестероидными препаратами (аспирин до 1г), кардиотрофики (дигоксин).

Лечение:
Rp: Dragee «Revit»

S. по 1 драже 2 раза в сутки.

Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5

D.t.d. N50 in tab

Signa: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-х месяцев по снижающей дозировке.

# # #
Rp: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml

D.t.d. N20 in amp.

S: по 0,5 мл 2 раза в/в

Дневник наблюдений:
5. Состояние тяжелое в связи с лихорадкой. Симпотоматика интоксикации.

Ребенок вялый. t-39,2
Плохо снижается антипиретиками, кожные покровы чистые, суховатые. В зеве: яркая гиперемия миндалин, гнойные фолликулы, отмечается умеренное повышение подчелюстных, переднешейных лимфоузлов до 1 см. Беспокоят боли в горле при глотании. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Мягкий систолический шум на верхушке, ослабление 1 тона на верхушке, живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации в дуоденальной зоне. Стула не было. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. С учетом лихорадки, изменения со стороны носоглотки, у ребенка имеются клинические проявления фолликулярной ангины.
18.05Состояние без отрицательной динамики: температура держится на субфебрильных цифрах и самостоятельно снижается до нормальных. Симптомы интоксикации уменьшились.Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве: сохраняется яркая гиперемия, отечность миндалин уменьшилась, гнойные пробки на миндалинах сохраняются. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.
19.05 При осмотре состояние средней степени тяжести, симптомы интоксикации, бледный. В зеве: яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4.
Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. АД
120/80 t-37,2
20.05 При осмотре состояние средней степени тяжести. Гипертермия. Беспокоят боли в горле при глотании. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве: сохраняется яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких везикулярное. АД 120/80, пульс 78. Живот мягкий, безболезненный.

Этапный эпикриз:

Состояние средней степени тяжести. Поступил в отделение с проявлениями ревматоидного артрита. В настоящее время ведущими являются симптомы интоксикации. При повторном ЭХОКС исследовании данных за уплотнение клапанов нет, но планируется консультация кардиолога для уточнения характера поражения сердца. Кожные покровы бледные, чистые, язык густо обложен зелоноватым налетом, сосочки увеличены, в миндалинах гнойные пробки, не лихорадит. Аускультативно: тоны сердца звучные, ритмичные, границы сердца не изменены. Живот мягкий безболезненный.
Рекомендовано: Режим постельный, диета №5. Терапия по плану. Через 5-7 дней повторить общий анализ крови, иммунолог. исследование крови (АСЛ-О), биохимию крови (общий белок, альбумины, серомукоид, АЛТ, АСТ), фибриноген,
ГОС, СРБ, повтор ЭХОКС. Рекомендована консультация ЛОР-врача и стоматолога.
Литература:
1. Проблема ревматоидного артрита Венблат М.Е. Гравалес Е.М.
2. Спутник педиатора И.Н. Усов.
3. Русский медицинский журнал том 6 №9. Из международной сети интернет
(wide world web)

Подпись куратора_____________________

Кафедра факультетской педиатрии.

Зав. кафедрой Чупрова А.В.

История болезни

Ф.И.О. больного: x

Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,

Фолликулярная ангина, стоматит.

Куратор: Короткова Е.В.

курс IV группа 2 пед. ф-т.

Ассистент: Кедрова К.С.

Новосибирск – 1998 г.

Паспортные сведения.

ФИО больного : x

Дата рождения: 18.10.1990.

Возраст : 7 лет.

Пол : мужской.

Организован: Учится в школе, 1-й класс.

Адрес : Здвинск

Кем направлен : областной поликлиникой

Дата поступления :07.05.98 г.

Ds направления : Ревматоидный артрит, суставная форма.

Ds поступления : Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.

Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Жалобы

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.

Аnamnesis morbi.

Часто болел респираторными заболеваниями.

Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,

30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового

обследования.

Аnamnesis vitae.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Семейный анамнез:

Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Состояние кожных покровов : без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Дыхательная система : грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Сердечно-сосудистая система : Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.

Пищеварительная система : Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система : почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Костно-суставная система : при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.

Объективное обследование :

Общие данные.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница правого легкого - по среднеключичной линии - 6 ребро

по лопаточной линии - 9 ребро

по паравертебральной - на уровне остистого

отростка 11 грудного позвонка

Нижняя граница левого легкого - по среднеключичной линии –

по средней подмышечной линии - 8 ребро

по лопаточной линии - 10 ребро

по паравертебральной линии - на уровне

остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина, Кораньи, чаши Философова - отрицательные.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке отрицательный.

Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

левая – по среднеключичной линии,

правая – по правому краю грудины,

верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.

Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя – третье межреберье.

Левая – по среднеключичной линии.

Правая - по левому краю грудины.

Поперечник сердца – 9 см.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Зав. кафедрой Чупрова А.В.

История болезни

Ф.И.О. больного: x

Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,

Фолликулярная ангина, стоматит.

Куратор: Короткова Е.В.

курс IV группа 2 пед. ф-т.

Ассистент: Кедрова К.С.

Новосибирск – 1998 г.

Паспортные сведения.

ФИО больного : x

Дата рождения: 18.10.1990.

Возраст : 7 лет.

Пол : мужской.

Организован: Учится в школе, 1-й класс.

Адрес : Здвинск

Кем направлен : областной поликлиникой

Дата поступления :07.05.98 г.

Ds направления : Ревматоидный артрит, суставная форма.

Ds поступления : Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.

Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Жалобы

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.

Аnamnesis morbi.

Часто болел респираторными заболеваниями.

обследования.

Аnamnesis vitae.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Семейный анамнез:

Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Состояние кожных покровов : без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Дыхательная система : грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Сердечно-сосудистая система : Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.

Пищеварительная система : Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система : почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Костно-суставная система : при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.

Объективное обследование :

Общие данные.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница правого легкого - по среднеключичной линии - 6 ребро

по лопаточной линии - 9 ребро

по паравертебральной - на уровне остистого

отростка 11 грудного позвонка

Нижняя граница левого легкого - по среднеключичной линии –

по средней подмышечной линии - 8 ребро

по лопаточной линии - 10 ребро

по паравертебральной линии - на уровне

остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина, Кораньи, чаши Философова - отрицательные.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке отрицательный.

Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

левая – по среднеключичной линии,

правая – по правому краю грудины,

верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.

Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя – третье межреберье.

Левая – по среднеключичной линии.

Правая - по левому краю грудины.

Поперечник сердца – 9 см.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

АД 120/80 мм. рт., ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Полость рта - запах обычный, слизистая оболочка гиперемирована, язык влажный, розовый, миндалины рыхлые, гиперемированы. Трещин и налета нет. Окраска видимых слизистых нормально-розовая, пигментаций, изъязвлений нет. Десны – красноватые, кровоточивости, разрыхленности нет.

Зубы постоянные, количество соответствует возрасту, кариозных зубов не выявлено.

При осмотре: форма живота правильная, асимметрия отсутствует. Расширения вен передней брюшной стенки, перистальтики, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Рубцов, пигментаций, выпячиваний не наблюдается. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно. Эпигастральный угол ~90 о

Перкуссия живота - выявляются зоны тимпании и притупления над областью кишечника. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются безболезненно, подвижные. Глубокая пальпация : безболезненна, отделы кишечника пропальпировать не удалось

Пальпация печени по Стражеско: печень на 0,5 см выступает за край правой реберной дуги по среднеключичной линии. Край печени острый, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры по Курлову: по среднеключичной линии справа-9, по срединной линии-8, по краю левой реберной дуги-7. Пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси - отрицательные. Пальпация поджелудочной железы безболезненна в зоне Шоффара, точке Дежардена и точке Мейо-Робсона. Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются. При аускультации живота слышна перестальтика кишечника. Стул у ребенка регулярный, оформленный, колбасовидный, коричневого цвета. В последние трое суток нарушения стула не выявлялось.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

При осмотре : почечных отеков нет; поясничная область не изменена. Выбухания, гиперемия кожи отсутствует.

Пальпация:

Почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря безболезненная.

Болевые точки мочеточников не определяются.

Болезненность при мочеиспускании и недержание мочи - отсутствуют. Частотамочеиспусканий 6-7 раз в сутки, безболезненные, самостоятельные. Дневной диурез преобладает. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ЭДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Нарушение роста и массы тела отсутствует, подкожно жировой слой развит умеренно и распределен равномерно.

Щитовидная железа не пальпируется.

Вторичные половые признаки отсутствуют, соответственно возрасту.

Общее заключение по данным объективного обследования:

Со стороны дыхательной системы без особенностей.

1. Общий анализ крови и мочи;

2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген);

3. Кал на я\глист

5. R-гр. коленных суставов

6. ЭКГ и УЗИ сердца

7. ЦИК и АСЛ-О

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные методы:

Общий анализ крови (17.09.1997):

Заключение.

Красная кровь: СОЭ увеличено

Белая кровь: без изменений

Общий анализ мочи (16.04.1998 ):

общее количество 150 мл, цвет - желтый

Удельный вес 1020.

Заключение : общий анализ мочи без особенностей

Проба Ре Биохимической исследовние крови (16.04.1998):

b-липопротеиды – 3940;

холестерин – 4,6;

триглицериды – 0,98;

общий белок – 78,2;

Серомукоид –0,01

Заключение: Все исследованные показатели находятся в пределах возрастных норм. Патологических отклонений, свойственных для какого-либо предполагаемого заболевания не выявлено.

Имунологич. Исследование крови:

ЦИК – отр

АСЛ-О отр

Кал на я/г: --

Инструментальные методы.

R- исследование

Левый и правый коленные суставы без особенностей.

Ультразвуковое исследование сердца:

Заключение: полости сердца не расширены, стенки не утолщены. Незначительное краевое уплотнение правой коронарной и некоронарной створок.

Сократительная способность миокарда достаточная.

ЭКГ :

ЭХОКС :

Не убедительные изменения для врожденного порока сердца. Аномалия дренажа легочных вен.

Общее заключение по жалобам, анамнезу, объективному исследованию и дополнительным методам и дифференциальный диагноз:

Ревматоидный артрит следует дифференцировать с синдромом первичного туберкулеза, ревматизмом и деформирующим остеоартрозом. Для ревматоидного артрита так же, как и для первичного туберкулеза, характерно наличие функционального систолического шума не верхушке, боли в суставах, и повышенное СОЭ. Ревматоидный артрит от первичного туберкулеза отличается отсутствием анамнезтических указаний на контакты данного больного с туберкулезными больными, повышение титра АСЛ-О и АСТ. Для ревматизма характерно наличие больных ревматизмом в семье, близкие контакты больного с больными ангиной, сердцебиение в покое и после физ. нагрузки, наличие кожных проявлений(ревматические узелки). Обнаружение в крови повышенных титров стрептококовых антител, диспротеинемия, появление С-реактивного белка, увеличение содержания серомукоида. Диагноз деформирующий остеоартроз может быть основан на анализе факторов риска данного заболевания (наследственность, избыточная масса тела), наличие характерных рентгенологических изменений.

На основании жалоб на боли и отек в левом коленном суставе, статуса при поступлении (при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении) можно предполагать окончательный клинический диагноз –

Ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I , без нарушения функции сердца. Cопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, компенсированная форма, стоматит.

План лечения основного и сопутствующего заболевания:

Режим IIа (полупостельный), стол №5 (гипохлоридный). Показана витаминотерапия (поливитамины).

Противовоспалительная терапия нестероидными препаратами (аспирин до 1г), кардиотрофики (дигоксин).

Лечение:

Rp: Dragee «Revit»

S. по 1 драже 2 раза в сутки.

Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5

D.t.d. N50 in tab

Signa: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-х месяцев по снижающей дозировке.

Rp: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml

D.t.d. N20 in amp.

S: по 0,5 мл 2 раза в/в

Дневник наблюдений :

16.05 Состояние тяжелое в связи с лихорадкой. Симпотоматика интоксикации. Ребенок вялый. t-39,2

Плохо снижается антипиретиками, кожные покровы чистые, суховатые. В зеве: яркая гиперемия миндалин, гнойные фолликулы, отмечается умеренное повышение подчелюстных, переднешейных лимфоузлов до 1 см. Беспокоят боли в горле при глотании. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Мягкий систолический шум на верхушке, ослабление 1 тона на верхушке, живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации в дуоденальной зоне. Стула не было. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. С учетом лихорадки, изменения со стороны носоглотки, у ребенка имеются клинические проявления фолликулярной ангины.

18.05Состояние без отрицательной динамики: температура держится на субфебрильных цифрах и самостоятельно снижается до нормальных. Симптомы интоксикации уменьшились.Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве: сохраняется яркая гиперемия, отечность миндалин уменьшилась, гнойные пробки на миндалинах сохраняются. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.

19.05 При осмотре состояние средней степени тяжести, симптомы интоксикации, бледный. В зеве: яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. АД 120/80 t-37,2

20.05 При осмотре состояние средней степени тяжести. Гипертермия. Беспокоят боли в горле при глотании. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве: сохраняется яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких везикулярное. АД 120/80, пульс 78. Живот мягкий, безболезненный.

Этапный эпикриз:

Рекомендовано: Режим постельный, диета №5. Терапия по плану. Через 5-7 дней повторить общий анализ крови, иммунолог. исследование крови (АСЛ-О), биохимию крови (общий белок, альбумины, серомукоид, АЛТ, АСТ), фибриноген, ГОС, СРБ, повтор ЭХОКС. Рекомендована консультация ЛОР-врача и стоматолога.

Литература :

1. Проблема ревматоидного артрита Венблат М.Е. Гравалес Е.М.

2. Спутник педиатора И.Н. Усов.

3. Русский медицинский журнал том 6 №9. Из международной сети интернет

(wide world web)

Подпись куратора_____________________

ГОУ ВПО Владивостокский Государственный Медицинский Университет
Росздрава РФ

Кафедра госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор
Кулаков Ю.В.
Преподаватель: к.м.н. доцент
Синенко А.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя стадия, активность II степени DAS 28=3,3, эрозивный вариант, III стадия рентгенологических изменений, серопозитивный по ревматоидному фактору. Нарушение функции суставов II степени. II ФК. Вторичный остеоартроз, полиостеоартроз, преимущественный гонартроз, III стадия рентгенологических изменений. Ахиллобурсит слева. Остеохондроз позвоночника, с преимущественным поражением шейного отдела, II стадия рентгенологических изменений.
Сопутствующий: МКБ, конкремент правой почки. Хронический холецистит, латентное течение, стадия ремиссии. Хронический пиелонефрит, латентное течение, стадия ремиссии. ХПН 0 стадия. Язвенная болезнь желудка в стадии рубца. Эрозивный гастрит, стадия ремиссии. Хронический гепатит В («+» HBS а/г).
Осложненный: нет

Куратор: студентка 610 группы
лечебного факультета
Кармазина И.Г.

ВЛАДИВОСТОК 2010

Паспортная часть:

Ф.И.О.: Забодаев Николай Васильевич

Возраст: 59 лет (21.12.1950г)

Национальность: русский
Профессия, должность: пенсионер
Семейное положение: женат
Место жительства: Приморский край, Михайловский район, г.Новошахтинский, ул.Грушевая 5-2
Дата поступления: 28.09.2010г.
Жалобы:
Основны е: на постоянные, разлитые, жгучие боли в коленных, голеностопных преимущественно слева, плечевых преимущественно справа, локтевых, I-IV пястно-фаланговых, I-IV проксимальных межфаланговых суставах обоих ног и рук. Боли максимальной интенсивности под утро и ночью. На утреннюю скованность (массаж и небольшая физическая нагрузка приносит облегчение) в течение более часа. На ограничение движений в вышеперечисленных суставах. На припухлость, без изменения кожных покровов, локальное повышение температуры над голеностопными, преимущественно слева, суставами, I-IV пястно-фаланговыми, I-IV проксимальными межфаланговыми суставов обоих ног и рук. На боли в шейном отделе позвоночника, постоянные, ноющие, усиливающиеся при движении.
Дополнительные : На слабость, вялость, недомогание, плохой сон (продолжительностью 4-5 часов, поверхностный, часто просыпается ночью).
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 2004г., когда впервые заболели и припухли коленные суставы (боль разлитая, жгучая; максимальная утром, уменьшается в течение 30 минут после физической нагрузки, лежа на кровати), боль самостоятельно проходила через несколько дней. Затем боли периодически появлялись в голеностопных, плечевых суставах.
В 2006г. те же симптомы появились в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп. В том же году больного поставили на диспансерный учет у терапевта по месту жительства с диагнозом ревматоидный артрит, отправлен на лечение в ККБ №1. Было проведено лечение: tab.Prednisolon 0,001, tab.Metotrexati 0,0075, tab.Acidi folicis, с положительной динамикой.
С февраля 2008г. был отменен метотрексат, также больной самостоятельно перестал принимать преднизолон.
Планово был госпитализирован в сентябре 2009г. в ККБ №1, было назначено лечение: tab.Prednisolon 0,015 mg, tab.Sulfasalasin 2.
Ухудшение (боли постоянные, лечение не помогает) с ноября 2009г., в связи с чем увеличили дозу преднизолона до 0,003 в сутки. Со слов больного, преднизолон стал неэффективен, последний был заменен на tab.Dexamethason.
В марте 2010г. самостоятельно отменил сульфасалазин. Дексаметазон, в связи с неэффективностью (со слов больного), заменен на tab.Methilprednisolon 0,012.
28.09.2010г. госпитализирован в ККБ №1 в плановом порядке с целью коррекции доз лекарственных препаратов.
Anamnesis vitae
Физически и психически развивался в соответствии с полом и возрастом.
Бытовой анамнез: жилищные условия в разные периоды жизни удовлетворительные.
Алиментарный анамнез: питание удовлетворительное, качественное, сбалансированное, в достаточном количестве. Вес 82 кг, рост 174 см, ИМТ=27,3 (в пределах возрастной нормы).
Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: отмечает периодические простудные заболевания – ОРЗ, ОРВИ, ангина (2-3 раза в год).
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, малярию, венерические болезни отрицает. Выезда за пределы постоянного места жительства и контакта с инфекционными больными за последние шесть месяцев не было. Гепатит В с 2004г.
Аллергологический анамнез : не отягощен
Наследственный анамнез : не отягощен
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Настоящее состояние больного:
Сознание – ясное, состояние – средней степени тяжести, положение – активное, телосложение – нормостеническое, питание – удовлетворительное, кожные покровы – обычной окраски, влажность – умеренная, высыпания – отсутствуют, периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Органы дыхания:
Осмотр грудной клетки:
Статический осмотр: форма – нормостеническая, эпигастральный угол равен 90 градусов, патологических искривлений позвоночника, ассиметрии не наблюдается; плотное прилегание лопаток.
Динамический осмотр: отставания одной из половин грудной клетки при дыхании не отмечается, тип дыхания – смешанный с преобладанием брюшного, дыхание ритмичное, одышки нет. Число дыханий в минуту – 16.
Пальпация грудной клетки : при пальпации грудной клетки болезненность не определяется. Ширина межреберных промежутков не изменена, резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание равномерно проводиться на симметричных участках грудной клетки.
Сравнительная перкуссия легких: над всей поверхностью легких – ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Правое легкое:
Высота стояния верхушке спереди – 4 см выше ключицы.
Высота стояния верхушке сзади – на уровне 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга – 7 см.
Нижняя граница легкого: по парастернальной линии – 5 межреберье.
Срединноключичной – 6 межреберье.

Лопаточной – 10 межреберье.
Околопозвоночной – остистый отросток 11 грудного позвонка.
Экскурсия нижнего края – 6см.
Левое легкое:
Высота стояния верхушке спереди – 3см.
Высота стояния верхушке сзади- на уровне 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга – 5 см.
Нижняя граница легкого:
По парастернальной линии – 3 межреберье, соответствует верхней границе относительной тупости сердца.
Срединноключичной – 3 межреберье, соответствует верхней границе относительной тупости сердца.
Переднеподмышечной – 7 межреберье.
Среднеподмышечной – 8 межреберье.
Заднеподмышечной – 9 межреберье.
Лопаточной – 10 межреберье.
Околопозвоночной – остистый отросток 11 грудного позвонка
Экскурсия нижнего края – 7 см.
Все данные соответствуют нормальным показателям.
Аускультация легких:
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, другие патологические пульсации не выявлены.
Пальпация: верхушечный толчок: локализация - 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии. Площадь 2см в квадрате, низкий по высоте, умеренной силы, не резистентный. Сердечный толчок не выявляется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.
Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье по правому краю грудины. Верхняя - в 3 межреберье, по линии идущей от левого грудино-ключичного сочленения. Левая – в 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии. Данные соответствуют норме.
Границы абсолютной тупости сердца: правая граница проходит по левому краю грудины; верхняя по нижнему краю 4 ребра, от верхней границы относительной тупости сердца; левая на 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Полученные данные соответствуют норме.
Контуры сердечнососудистого пучка: правый контур: в 1, 2, 3 межреберье на 2,5 см отстоит от передней срединной линии в право. В 4 межреберье на 3,5см.
Левый контур: проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1,2 межреберье на 3см, в 3 межреберье на 4 см, в 4 межреберье на 7см, в 5 межреберье на 9см.
Контуры сердечнососудистого пучка соответствуют норме.
Размеры сердца и сосудистого пучка: поперечник сердца – 12см. Длинник сердца – 13,5см. Высота сердца- 9,5см. Ширина сердца – 10см. Ширина сосудистого пучка – 5,5см.
Нормальные размеры сердца: поперечник сердца – 11-13см. Длинник сердца – 13-15см. Высота сердца- 9,5см. Ширина сердца – 10-10,5см. Ширина сосудистого пучка – 5-6см.
Конфигурация сердца – нормальная.
Аускультация сердца: тонысердца громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются.
Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра: осмотр и пальпация аорты в яремной вырезки, а так же осмотр переднебоковой поверхности шеи без особенностей. Пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен - не выявлена. Венный пульс – отрицательный.
Исследование артериального пульса: пульс одинаковый на обеих руках. Частота сердечных сокращений 78. Пульс среднего наполнения, среднего напряжения, средний по величине, резистентный, ритм правильный. Характер сосудистой стенки – эластичная и равномерная. Капиллярный пульс – отрицательный. Артериальное давление 140/85 (без употребления гипотензивных препаратов).
Органы пищеварения:
Осмотр полости рта: красная кайма губ розовая, без трещин и высыпаний. Слизистая оболочка полости рта бледно- розового цвета, влажная, без кровоизлияний. Десна розовая, не кровоточит, без воспалений. Язык влажный, не обложен. Миндалины за небные душки не выступает. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: Живот участвует в акте дыхания. Расширение подкожных вен, грыжи, расхождение прямых мышц – отсутствуют.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско: болезненность не определяется. Патологические образования не определяются.
Глубокая скользящая методическая топографическая пальпация кишечника и желудка по Образцову-Стражеско и Василенко: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа, диаметром 2,5 см, плотной консистенции, не урчащая, безболезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластического тяжа, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется справа в виде безболезненного, эластического, слегка урчащего тяжа. Восходящий отдел толстой кишки в правом фланке не пальпируется. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в левом фланке в виде безболезненного, эластического, слегка урчащего тяжа.
Исследование печени: при осмотре правого подреберья, эпигастральной области выбухания, расширение кожных вен, анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не обнаружено.
Перкуссия печени: верхняя граница печени находится на уровне 5 ребра, по правой окологрудинной, срединоключичной и переднеподмышечной линиям. Нижняя граница печени расположена по правой срединоключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги. По передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком. По левой реберной дуге – на уровне 7-8 ребер.
Размеры печени по Курлову:

первый размер – расстояние между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии, он равен 10см.

второй размер – расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии, он равен 9см.

косой размер печени соответствует нижней границе печени по левой реберной дуге, он равен 8см.

Пальпация печени: пальпируется нижний край печени – тонкий, гладкий, эластической консистенции, легко подворачивающийся при пальпации.
Исследование желчного пузыря: при осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье никаких изменений не выявлено. Желчный пузырь не пальпируется.
Исследование селезенки: при осмотре подреберье в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухание за счет увеличения органа не наблюдается.
Перкуссия селезенки: длинник по ходу 10 ребра – 7см. Поперечник– 5см.
Пальпация селезенки: орган не пальпируется.
Пальпация поджелудочной железы по Гроту: орган не пальпируется.
Органы мочевыделения: Осмотр области поясницы – без изменений. При пальпации почек в горизонтальном и вертикальном положении больного органы не пальпируются. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева не определяется. Болезненности при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек нет. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно не выявляется. При аускультации почечных артерий шумы не выявляются.
Нервная и эндокринная система:
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Возрастное снижение памяти, речь не нарушена. Сон поверхностный, продолжительностью 4-5 часов. Координация движений, походка не изменены. Судороги, параличи отсутствуют. Рефлексы: реакция зрачков на свет (содружественная, быстрая); корнеальные, глоточные – сохранены.
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Пигментация кожных покровов – не выявлена. При пальпации щитовидной железы пальпируется перешеек, в виде тонкой эластической пластинки.
На изменения обоняния, осязания, зрения, вкуса больной не жалуется. Возрастное снижение слуха.

Костно-суставная система:
Ревматоидные узлы, тофусы, депигментация, пигментация, индурация, язвенные дефекты, точечные некрозы – отсутствуют.
Позвоночник : сколиоз, наклон таза, контрактура околопозвоночных и ягодичных мышц – отсутствуют. Симптом Тамайера и Кушелевского отрицательны.
Тазобедренный сустав : хромота, «утиная походка» - отсутствуют. Тест Томаса, признак Фабере отрицательный.
Коленный сустав: Болезненный при пальпации. Дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных изменений. Атрофия четырехглавой мышцы – отсутствует.
Голеностопный сустав и область стопы: Ахиллобурсит слева с распространением на нижнюю треть голени. Мортоновский палец – нет. Молоткообразные пальцы, петушынная деформация, разгибательная деформация, телалгия пятки – отсутствуют с обеих сторон.
Предплюсневые суставы: Болезненно при пальпации суставов обеих ног.
Плюсне-фаланговые суставы: Болезненно при пальпации всех пальцев стоп.
Межфаланговые суставы: Болезненно при пальпации проксимальных суставов пальцев стоп. Деформация стоп по типу hallus valgus.
Плечевой сустав: Умеренно болезненно при пальпации. Ограничение движений. Атрофия надостной, подостной мышц, биципитальный синовит межбугорковой борозды – отсутствует. Субакромиальная сумка безболезненна. Симптом Яргезона отрицательный.
Локтевой сустав: Небольшая болезненность при пальпации. Локтевого бурсита нет. Симптом Томсена – отрицательный.
Запястье и запястные суставы: Запястный сгибательный тест положительный справа и слева. Малая киста тыла запястья, анкилоз запястья в положении сгибания и разгибания, контрактура Дюпюитрена, атрофия мышц I пальца со смещением к тылу конца левой кости, тыльное смещение локтевой кости – отсутствуют с обеих сторон. Симптом Финкельштейна отрицательный с обеих сторон.
Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: Дефигурация за счет эксудотивно-пролиферативных изменений пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей. Атрофия межостных мышц кистей. Невозможность сжатия кистей в кулак. Ульнарная девиация, деформация типа «шея лебедя», «пуговичная петля», «рука с лорнетом» отсутствуют с обеих сторон. Узелки Гибердена, Бушара – отсутствуют. Сгибательная контрактура дистальных суставов – отсутствует. Муляжные кисти, когтистая лапа – нет.

Предварительный диагноз:
Основной диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит. Нарушение функции суставов II степени. II ФК. Вторичный остеоартроз, полиостеоартроз, преимущественный гонартроз. Ахиллобурсит слева. Остеохондроз позвоночника, с преимущественным поражением шейного отдела.
Сопутствующий: нет
Осложненный: нет
План обследования:

Клинический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Ничипоренко

Биохимический анализ крови

Капилляроскопия

Криоглобулины на ЦИК

Анализ крови на ВИЧ, ЭДС, НВS а/г

Определение группы крови и резус-фактора

А/т к РФ (Ig M) 12.подсчет индекса Das 28

Реовазография конечностей

Тимоловая проба

Эхокардиография и доплерография

Рентгенография кистей и стоп

Рентгенограмма коленных суставов

Рентгенограмма позвоночника

УЗИ внутренних органов

Электролиты (Na, K)

Результаты обследования
1.Клинический анализ крови:
эритроциты – 4,57*10 12 в 1л (4-5,6*10 12)
гемоглобин – 144 г/л (120-140 г/л)
тромбоциты –309*10 9 /л (180-350*10 9 /л)
лейкоциты –9,75*10 9 /л (4,3-11,3 *10 9 /л)

эозинофилы – 1% (0,5-5%)

п/я – 1% (1-6%)
с/я – 63% 47-72%)

лимфоциты – 29% (19-37%)

моноциты – 6% (3-11%)

СОЭ – 22 мм/ч (4-10 мм/ч)
Заключение: Синдром ускоренного СОЭ
2. Общий анализ мочи

окраска – соломенно-желтый

удельный вес – 1020 (1010-1030)

реакция – кислая (нейтральная или слабо кислая)

прозрачность неполная (прозрачная)

сахар – нет (нет)

белок – 0,017 (до 0,033 г/л)

эпителий – 2-3 в поле зрения (0-3 в п.з.)

лейкоциты – 0-1 в поле зрения (до 3 в п.з.)

эритроциты – 3-4 (нет)

3. Анализ мочи по Ничипоренко
Лейкоциты 5300 (<4000)
Эритроциты 1200 в 1 мл (<1000 в 1 мл)
Цилиндры 400 (0-1 на 4 камеры подсчета)
Оксалаты +
Заключение: повышенное содержание всех клеток
4. Биохимический анализ крови
- Общий белок – 66,5г/л ((66-88 г/л)

Мочевина – 6,54 ммоль/л (2,5-8,33ммоль/л)

Креатинин – 102 ммоль/л (61-115 ммоль/л)

- Ферменты крови:
ALT – 16,0 U/л (0-41 U/л)
AST – 21,2 U/л (0-38 U/л)
- Глюкоза крови – 3,7 ммоль/л (3,3-6,4 ммоль/л)
- Билирубин общий – 15,4мкмоль/л (8,6-21,0 мкмоль/л)
- Холестерин 5,19 ммоль/л (5,2-6,2 ммоль/л)
- Триглицериды 1,3 ммоль/л (0,45-0,81 ммоль/л)
- Щелочная фостотаза 175 U/л (1-270 U/л)
- ЛДГ 422 U/л (0-451U/л)
- ГГТ 15,7 U/л (0-66 U/л)
- Мочевая кислота 312мкмоль/л (202-417 мкмоль/л)
- Креатинкиназа 54 U/л (0- 190 U/л)
- Фосфор 1,34 ммоль/л (0,84-1,45 ммоль/л)
5. Капилляроскопия
Видимость хорошая, фон розовый, контуры расширены хаотично, количество их 3-4 в п.з., они значительно укорочены, мествми имеют вид точек.
Заключение: спастическое состояние капилляров.
6. Коагулограмма
- ПТИ 103% (90-105%)
- ПВ 15,5% (16,0%)
- Фибриноген 4,6 г/л (2-4 г/л)
- ТВ 16,6 сек (13-17 сек)
- АПТВ 37,5 сек (28-40 сек)
- РФШК 5 мг/100 мл (до 4 мг/100мл)
- Этаноловый тест « - » (отр.)
- МНО 0,9 (1,0-1,1)
Заключение: повышенное содержание фибриногена
7. Криоглобулины на ЦИК 0,003
8.Кал на яйца гельминтов : яйца гельминтов в кале не обнаружены.
9. Анализ крови на ЭДС, ВИЧ – инфекцию – отрицателен НВS а/г положительный
10. Определение группы крови и резус-фактора – группа крови II, резус-фактор «+»
11. А/т к РФ, Индекс DAS 28
- РФ 40 мг/мл (до 20 мг/мл)
- Индекс DAS 28 (болезненные суставы – 45, припухшие суставы – 21, СОЭ 22мм/ч, ВАШ в баллах 6) = 3,3
Заключение: Повышение РФ соответствует II ст, индекс DAS соответствует умеренной степени активности.
12. Протеинограмма
- Общий белок 67,6г/л (66-88 г/л)
- Альбумины 47,33% (46,9-61,4%)
- Глобулины: альфа 1 3,19% (2,2-4,2%)
альфа 2 11,96% (7,9-10,9%)
бета 15,73% (10,2-18,3%)
гама 21,79% (17,6-25.4%)
Заключение: повышенное содержание альфа2 и бета глобулинов
13.Реовазография конечностей
Заключение: Оббьем пульсового кровотока в области верхних и нижних конечностей уменьшен; в области левого предплечья и кисти значительно. Эластичность сосудистой стенки в области верхних и нижних конечностей не изменена. Венозный отток не затруднен.
14. Серомукоид 0,285ед. (0,12-0,22 ед.)

15. СРБ 12 мг/дл (до 5 мг/дл)
Заключение: повышение соответствует II ст.
16.Тимоловая проба 3,0ед (4,0 ед)
17.ЦИК 0,048 ед (0,036-0,044ед)
Заключение: повышение соответствует I ст.
18. Иммунограмма
- Ig G 11,7 г/л (5,4-16,1 г/л)
- Ig M 1,24 г/л (0,5-1,9 г/л)
- Ig A 2,1 г/л (0,8-2,8 г/л)
- ЦИК 33 ед. (до 50 ед.)
- ФП баз 70% (30-90%)
- ФЧ баз 7,5% (20-90%)
- ФЧ ст 7,1%
- ФЧ ст 9,1%
- Фагоцитарный резера 0,99 (>1)
- СВ 20% (до 15%)
- ИАИ 0,26% (0,1-0,15%)
- АВ 14% (20-40%)
- Фагоцитарный резера 0,7 (2 и >)
19. Флюорография – органы грудной клетки без патологии.
20. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 83 уд. в мин.
21. Эхокардиография и доплерография

Диастолический размер 4,6 см (3,3-5,2см)

Систолический размер 2,9 см (2,4-4,2 см)

Диастолический объем 112 мл (118-141 мл)

Систолический объем 38 мл (44-50 мл)

Ударный объем 74 л (44-100 л)