Симптомы и лечение герпетической инфекции у взрослых. Генерализованный герпес: виды, причины, факторы риска Причины и факторы риска

Генерализованный герпес - термин для обозначения острого инфекционного заболевания человека, появление которого провоцируется ДНК-вирусом. Источников данной инфекции существует всего два:

• болеющий человек
• носитель вируса

При этом путей заражения гораздо больше, так как попасть в организм вирус герпеса может и через предметы общего пользования, и через близкие контакты (включая поцелуи), и от больной беременной женщины - плоду.

Патогенез

Тип вируса, который провоцирует герпес, - дерматонейротропный. Это означает, что он способен проникать через кожу и слизистые оболочки, там же вирус размножается и проявляется - следует появление герпетических пузырьков. Если есть подозрение на генерализованный герпес, лечение следует начинать незамедлительно после подтверждения диагноза, поскольку следующим этапом развития заболевания является проникновение вируса в кровь, а также он поражает региональные лимфоузлы - и у пациента развивается септическая вирусемия.

Диагностика и признаки генерализированого герпеса

Различают первичную и вторичную формы генерализованного типа заболевания. Если произошло первичное заражение, то первые его признаки обычно проявляются после прохождения инкубационного периода, который может длиться от двух дней до двух недель. Если же человек уже хоть раз перенес данное заболевание, то все последующие инфицирования считаются вторичными и возникают они уже не из-за контакта с больным или носителем, а при воздействии неблагоприятных факторов на организм.

Чаще всего генерализованный герпес диагностируют у новорожденных. Начало заболевания острое: резко поднимается температура до предельно высоких показателей. Ребенок не принимает пищу, у него может начаться диарея и рвота. Не исключено появление судорог. Осмотр, как правило, выявляет наличие специфической сыпи на всех доступных к осмотру слизистых оболочках, а также на легких и стенках пищевода. К сожалению, летальность в таких случаях имеет удручающие показатели: от генерализованной формы данной инфекции умирает девять из десяти новорожденных.

Если диагноз подтверждается результатами клинических исследований, необходимо как можно скорее начинать курс лечения. Заключается он во введении противовирусных препаратов, чаще всего пероральным способом, а также в обязательном проведении дезинтоксикационной терапии.

23.10.2015

Герпетическая инфекция (синоним: простой герпес) — собирательное название для инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) и вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2).

Развитие герпетического заболевания у человека всегда связано с наличием достаточно грубого иммунодефицитного состояния , и чем сильнее иммунные нарушения, тем больше тяжесть заболевания.

Термин «герпес» (от греческого herpes - ползучий) был использован Геродотом в 100-м году до нашей эры для описания волдырей , сопровождающихся лихорадкой .

По данным эпидемиологов женщины во всем мире недооценивают опасность герпетических инфекций, тогда как осложнения от герпеса у женщин встречаются гораздо чаще, чем у мужчин.

В настоящее время известно более 100 герпес-вирусов. Только 8 из них выделены от человека

. Первый тип — Herpes Labialis (лабиальная форма герпеса), ВПГ-1 , который поражает лицо, носогубный треугольник, полость рта, полость носа, иногда щеки.

Наиболее распространенное заболевание - это "лихорадка" ("простуда на губах"), которое хотя и является заболеванием организма в целом, но дает внешние проявления на носогубном треугольнике (на губах и на крыльях носа).

Она описана еще Гиппократом, это очень давно известное заболевание. И ей наиболее часто подвержено и все человечество (около 20%).

. Второй тип (герпес генитальный) — это вирус простого герпеса второго типа, ВПГ-2.

Следует отметить, что в эпоху сексуальной революции, когда практически каждая семейная, супружеская пара использует оральный секс, урогенитальные контакты, по последним японским данным, статистика такова.

До 47 % случаев (читайте - до 50) генитальный герпес вызывается в результате орального секса первым типом вируса. Правда, у первого типа частота рецидивирования достаточно низка, и больше трех раз в год уже считается много.

Что касается второго типа, то это, как правило, раз в два-три месяца, а то и два раза в месяц. Интенсивность распространения, в частности, генитального герпеса существенно возрастает по времени.

Есть такие цифры, что если в 1980 году 16 процентов населения ориентировочно США имело генитальный герпес, то в 2002 эта цифра оценивается как равная 24 процента, то это порядка 60 миллионов человек.

И клинические проявления генитального герпеса очень активны, и это вызывает большую настороженность и среди самих пораженных, и среди медицинских работников, которые отнюдь не достаточно вооружены средствами для борьбы с этим распространенным и, в общем, крайне тяжелым заболеванием.

Офтальмогерпес — это достаточно распространенное заболевание. Он вызывается и первым типом, и вторым, но это не Зостер .

. Третий тип — (герпес Зостера), официальное название: вирус ветрянки - опоясывающего лишая или ветрянки - Herpes Zoster. Это вирус тоже странный. В отличие от предыдущих, здесь странности по возрастным категориям.

Если ветрянка, как всем известно, - это, как правило, исключительно детское заболевание (хотя бывают исключения), герпес Зостер - это в основном все-таки инфекция, которая поражает лиц после 35-45 лет и старше.

Лучше, если дети переболеют в детском состоянии такими инфекциями, как ветрянка (ветряная оспа), краснуха , корь, потому что во взрослом состоянии они могут приводить (например, корь) - к подострому склерозирующему панэнцефалиту, страшному заболеванию, или ветрянка может превращаться, трансформироваться в Зостер.

Если ребенок переболел ветрянкой, то во взрослом возрасте процентов на 80 он не заболеет. Но ветрянка, в отличие от кори, она не дает пожизненный 100-процентный иммунитет, а посему приблизительно 20 процентов тех, кто переболел в детстве ветрянкой, будет иметь "счастье" впоследствии обладать еще и возможностью переболеть герпесом Зостера.

Зостер может поражать у человека кожно-слизистые покровы и давать осложнения на центральную нервную систему, поражать слизистые покровы, начиная от пятки и ступней до волосистой части головы, то есть дистанция огромного размера, - вот что такое Зостер. Просто всеядный вирус, поливалентный.

. Четвертый тип (вирус Эпштейн-Барр) тоже имеет ряд странностей. Официально вирус Эпшейн-Барр считается этиопатогеном, возбудителем инфекционного мононуклеоза ((mononucleosis infectiosa, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) — острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезёнки и своеобразными изменениями состава крови), что относительно безопасно, хотя здесь есть свои аспекты.

У россиян, американцев и европейцев он протекает так: основные, базовые характеристики - это температура до 39-40 градусов, которая держится на протяжении нескольких недель, тяжелейшая ангина и лимфоаденопатия (опухание лимфатических желез).

Однако у китайцев, особенно в южных регионах Китая, тот же вирус вызывает рак носоглотки (назофаренгиальная карцинома) - то есть, видимо, вирус ведет себя как эндемик.

А у юношества и молодых взрослых (так называемых young adults - 20-25 лет и чуть ниже) на Африканском континенте этот же вирус инфекционного мононуклеоза может вызывать лимфому Беркета- злокачественную опухоль верхней челюсти.

. Пятый тип — цитомегаловирус (цито - клетка, мегало - большая), на самом деле это герпес-вирус, он двоюродный брат таких прототипных вирусов герпеса, как вирус первого типа, вызывающий "лихорадку" на губах.

Цитомегаловирус известен и как вирус, который вызывают патологию при трансплантации органов и тканей , и также как один из основных вредителей при патологии беременности, плода, новорожденного .

Если вирусы герпеса первого, второго типа либо Зостера (т. е. третьего типа) поражают в основном либо кожу слизистой, либо дают осложнения на мозг (менингиты , арахноидиты и так далее), то цитамегаловирус бьет в основном по внутренним органам - это печень , почки , легкие , сердце .

. Шестой тип делится на два варианта:

тип шесть "А" связывают сегодня с различными лимфопролиферативными заболеваниями

(т.е., связанными с разрастанием клеток - опухоли, например),

довольно тяжелого характера, такие как гемоцитобластозы, лимфомы , лимфосаркомы и т.д.

— тип шесть "Б" связан с внезапной экзантемой (мелкозернистая сыпь).

. Седьмой тип — предполагается как один из основных этиопатогенов

синдрома хронической усталости.

. Восьмой тип — это этиопатоген саркомы Капоши при СПИДе .

Наиболее важным биологическим свойством герпесвирусов в патогенезе заболеваний является их способность к латентному существованию.

Герпесвирусы способны пожизненно персистировать в организме человека и вызывать заболевания с многообразными клиническими проявлениями: острые и хронические рецидивирующие инфекции.

С поражением кожных покровов и слизистых оболочек, внутренних органов, центральной нервной системы; трансплацентарные инфекции с поражением плода; лимфопролиферативные заболевания.

Одной из самых распространенных вирусных инфекций человека является простой герпес, представляющий собой серьезную медико-социальную проблему.

По крайней мере около 90% людей на земном шаре инфицированы ВПГ, но только около 20% имеют какие-либо клинические проявления инфекции. Врачи многих специальностей в своей практической деятельности сталкиваются с этим заболеванием.

Более тщательные выборочные исследования дают основания полагать, что практически все жители планеты Земля являются носителями абсолютного большинства герпес-вирусов.

Уже достаточно давно стало известно, что мы почти все инфицированы с 3-5-летнего возраста, в частности, вирусом Эпшейн-Барр. Данные по инфицированности первым типом вируса несколько варьировались на протяжении последних 15-20 лет.

На самом деле для людей возраста от 60-65 лет сегодня называются даже цифры - 99,9 процента населения планеты Земля.

Но если все семейство вирусов герпеса - наши постоянные спутники, то почему так получается, что одни люди все-таки болеют, в частности той же самой «лихорадкой», а другие нет? В чем разница тогда между людьми?

Вирусы герпеса широко распространены, и если организм дает основания для их функционирования на себе, заболевания не избежать - если только не жить всю жизнь в герметичном стерильном боксе.

При инфицировании вирус герпеса встраивается в клетку человека, изменяет ее генетический аппарат. И, используя ее ферментативный аппарат, переключает клетку на синтез своих зрелых вирусных частиц - вирионов, которые в свою очередь лавинообразно поражают все новые и новые клетки организма, что приводит к развитию герпетического заболевания.

С вирусными заболеваниями может справиться только иммунная защита организма, которая опознает появившиеся клетки с измененной генетикой и уничтожает их, не позволяя продуцировать вирионы.

Вирусы распространены повсеместно и постоянно атакуют все живые существа. Поэтому в организме здорового человека каждую секунду опознается и уничтожается около 3-х тысяч пораженных клеток - иммунные реакции непрерывно круглосуточно борются за сохрание жизнеспособности в окружающей среде, обеспечивая защиту от множества неизбежно проникающих в организм различных видов патогенной микрофлоры.

Но организм каждого человека индивидуален, индивидуальна и иммунная защита, иммунный барьер, не позволяющий функционировать и размножаться любым клеткам с измененной по отношению к данному организму генетикой.

Нарушения функционирования иммунной защиты человека, при которых организм недостаточно эффективно опознает клетки с измененной (чужой по отношению к данному организму) генетикой, приводят к бесконтрольному увеличению количества пораженных клеток.

Это приводит к развитию вирусных и других инфекционных заболеваний, а в более тяжелых случаях и к развитию онкологических процессов, при которых также характерно бесконтрольное размножение клеток с измененным генетическим аппаратом (раковых клеток).

Поэтому длительно протекающие или протекающие в тяжелой форме вирусные заболевания рассматриваются в современной медицине как предраковые состояния.

Вирус может поражать и клетки крови - это и красные клетки крови, эритроциты, и лимфоциты. При вирусных инфекциях, как правило, незавершенный фагоцитоз, то есть фагоциты, мононуклеары не в состоянии полностью вирус убить.

Поэтому, собственно, создаются условия для персистенции вируса в организме и для того, чтобы он пожизненно существовал в организме. И далее - в зависимости от снижения иммунитета в разное время по различным причинам - он будет каждый раз напоминать о своем присутствии.

Так что лучше жить без излишних физических и психологических стрессов , потому что на нарушение иммунитета и, соответственно, на стимуляцию, реактивацию вируса могут воздействовать такие факторы.

Это переохлаждение, перегревание, смена часовых поясов, климатический беспредел, когда мы на самолете раз - и в субтропики, из минус 25 - в плюс 25, сильные длительные нервно-психические переживания .

И кроме этого, конечно, немереное употребление алкоголя , антибиотиков, сульфаниламидов, гормонов, которые тоже серьезно нарушают функционирование иммунной системы.>

Уже 15-20 лет известно, что кортикостероиды, глюкокортикоиды, то есть любые гормональные препараты, вводимые в организм человека, резко стимулирует, в частности, герпес-вирусную, цитомегаловирусную инфекцию.

Патологическая анатомия

ВПГ размножается внутриклеточно. Пораженные клетки, преимущественно эпителиальные , увеличиваются в размерах и в их ядрах появляются включения.

Внутриядерные включения при герпетической инфекции подразделяются на два типа:

А - характеризующиеся общей реакцией с наличием одного крупного включения и

B - при ограниченной реакции ядра, когда включения имеют вид мелких «капелек» в ядерной массе.

На поздней стадии процесса внутриядерные включения окрашиваются по Фельгену, так как богаты ДНК, и не содержат РНК при окраске по Браше, гликоген, липиды, кислую и щелочную фосфатазу.

Структурные изменения в органах умерших от герпетической инфекции детей, вызванные ВПГ-1 и ВПГ-2, практически не отличаются друг от друга.

Они характеризуются увеличением в размерах пораженных клеток, преимущественно эпителиального происхождения, и их ядер, фрагментацией хроматина, краевым расположением его глыбок в ядре, просветлением центральной части ядра с наличием крупного базофильного или эозинофильного включения, а также мелкоглыбчатым распадом клеток.

При наиболее выраженных альтернативных изменениях отмечается гибель отдельных клеток или их групп с формированием очагов некроза.

Клеточная воспалительная реакция вокруг участков альтерации, как правило, отсутствует.

Помимо этого, выявляются расстройства кровообращения и некоторые другие неспецифические изменения. При большей давности заболевания наблюдаются явления регенерации и организации экссудата.

Клиника

Классификация герпетической инфекции

По механизму заражения.

1. Приобретенная:

— первичная;

— рецидивирующая (вторичная).

2. Врожденная (внутриутробная инфекция).

По форме течения инфекционного процесса.

1. Латентная — бессимптомное носительство.

2. Локализованная.

3. Распространенная.

4. Генерализованная (висцеральная, диссеминированная).

По локализации поражений.

1. Кожа: простой герпес, герпетиформная экзема , язвенно-некротический герпес, зостериформный герпес.

2. Слизистые оболочки полости рта и ротоглотки: стоматит , гепатит , гломерулонефрит .

По тяжести течения заболевания.

1. Легкая.

2. Среднетяжелая.

3. Тяжелая.

Первичная герпетическая инфекцияразвивается при первом контакте человека с вирусом в любом возрасте и в 80-90% случаев протекает в субклинической форме.

Клинически выраженный первичный простой герпес наиболее часто регистрируется у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет.

Инкубационный период продолжается от 2 дней до 4 недель.

Наиболее частой формой первичного герпеса у детей является афтозный стоматит и острое респираторное заболевание. Могут наблюдаться различные поражения кожи, конъюнктивы и роговицы глаза.

С началом сексуальной жизни частым проявлением первичной инфекции является генитальный герпес.

Для всех манифестных форм первичного герпеса характерен выраженный синдром интоксикации: лихорадка, общая слабость, головная боль , мышечные и суставные боли.

Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция связана с реактивацией вируса, находившегося в организме человека в латентном состоянии. Рецидивы заболевания могут возникать с различной частотой: от одного раза в год до нескольких раз в месяц.

Локализация поражений при рецидивирующем и первичном простом герпесе обычно совпадают. Наиболее частыми формами рецидивирующего герпеса являются кожная и генитальная. При рецидиве заболевания общий синдром интоксикации и воспалительные изменения очага поражения обычно выражены в меньшей степени.

Локализованный простой герпес как первичный, так и рецидивирующий имеет четко ограниченную локализацию процесса.

Распространенная форма характеризуется углублением очага поражения, его распространением в близлежащие ткани, появлением новых очагов на отдаленных участках кожи и слизистых.

Эта форма герпеса развивается у больных, как правило, при иммунном дефиците.

При генерализованной герпетической инфекции выделяют висцеральную и диссеминированную формы.

Висцеральная форма характеризуется поражением какого-либо органа или системы. Наиболее часто регистрируется менингит и менингоэнцефалит, реже — гепатит, пневмония и др.

Диссеминированная форма характеризуется вовлечением в патологический процесс многих органов и систем, лихорадкой, выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом. Развивается эта форма герпеса у детей в возрасте до 1 месяца и при тяжелом иммунном дефиците, ВИЧ-инфекции.

Поражение кожи

При простом герпесе наиболее часто поражается кожа лица в области губ (herpes labialis) и крыльев носа (herpes nasalis). Реже высыпания локализуются на лбу, щеках, ушных раковинах, пояснице, гениталиях, пальцах рук и других местах.

За 1-2 дня до появления высыпаний или одновременно с появлением сыпи может отмечаться отек, гиперемия, жжение и зуд кожи.

Типичная форма простого герпеса кожи характеризуется образованием на отечно-гиперемированной коже сгруппированных папул, превращающихся в везикулы с серозным содержимым. Количество элементов варьирует от единичных до нескольких десятков. Размер везикул от 1 до 4 мм, в редких случаях при их слиянии образуются многокамерные пузыри.

Через несколько дней содержимое везикул мутнеет и при их вскрытии образуются эрозии, покрывающиеся в течение 3-5 дней желто-коричневыми корочками, под которыми происходит эпителизация. На 3-5 день от начала заболевания может наблюдаться регионарный лимфаденит .

Помимо местных проявлений, особенно у детей, при герпесе кожи могут быть признаки общей интоксикации: общая слабость, повышение температуры тела, головная боль и др.

Через 6-9 дней от начала заболевания происходит отпадение корочек, на их месте остается постепенно исчезающая пигментация. В типичных случаях весь процесс продолжается 1-2 недели.

Поражение кожи при простом герпесе может протекать в атипичных формах:

Абортивная форма характеризуется ограничением воспалительного процесса развитием эритемой и отеком без формирования пузырьков. К этой форме инфекции относятся случаи появления характерных для герпеса субъективных ощущений в местах обычной для него локализации в виде боли и жжения, но без появления сыпи.

Отечная форма отличается от типичной резким отеком подкожной клетчатки и гиперемией кожи (чаще на мошонке, губах, веках), везикулы могут вообще отсутствовать.

Зостериформный простой герпес, в связи с локализацией высыпаний по ходу нервных стволов (на лице, туловище, конечностях), напоминает опоясывающий герпес, но болевой синдром выражен в меньшей степени.

Геморрагическая формахарактеризуется геморрагическим содержимым везикул вместо серозного, часто с последующим развитием изъязвлений.

Язвенно-некротическая формаразвивается при выраженном иммунном дефиците. На коже образуются язвы, обширные язвенные поверхности с некротическим дном и серозно-геморрагическим или гнойным отделяемым, иногда покрываются корками. Обратное развитие патологического процесса с отторжением корок, эпителизацией и рубцеванием язв происходит очень медленно.

Герпетиформная экзема (вариолиформный пустулез Юлисуберга - Капоши) развивается у детей, реже у взрослых, страдающих простой экземой или атопическим дерматитом , а также имеющих иммунный дефицит.

Заболевание характеризуется острым началом, лихорадкой с повышением температуры тела до 40 °С, выраженным синдромом интоксикации. На коже появляются множественные эритематозно-пустулезные, папуло-везикулезные, буллезные высыпания. В дальнейшем образуются обширные эрозивные поверхности, присоединяется вторичная бактериальная инфекция.

Заболевание протекает очень тяжело, возможен летальный исход.

Поражение слизистых оболочек

Стоматит, гингивит, фарингититонзиллит являются наиболее частыми проявлениями первичной инфекции, вызванной ВПГ-1, и чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста.

Заболевание характеризуется острым началом, лихорадкой, выраженным синдромом интоксикации, появлением множественных пузырьков на фоне катарального воспаления (гиперемии, отечности) слизистых оболочек десен, щек, языка, неба, миндалин, глотки.

Пузырьки через 1-3 дня лопаются, и на их месте образуются эрозии и афты . Характерна умеренная болезненность пораженных участков, затруднение при приеме пищи, слюнотечение. Длительность заболевания обычно соответствует 1-3 неделям. Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни.

При рецидиве заболевания, по сравнению с первичным герпесом, синдром интоксикации выражен слабее или даже отсутствует. Однако при наличии иммунного дефицита воспалительный процесс может распространятся вглубь сл

Этиология. Возбудители простого герпеса - ВПГ-1 и ВПГ-2 - имеют икосаэдральный нуклеокапсид, содержащий двухнитевую молекулу ДНК, белковую
волокнистую оболочку (тегумент) и наружную гликопротеиновую оболочку. Типоспецифические глико-протеины внешней оболочки ответственны за прикрепление
и внутриклеточное проникновение вирусов. Они же индуцируют выработку вируснейтрализующих антител. ВПГ-1 и ВПГ-2 различаются между собой по
структуре антигенов и ДНК.

Вирусы простого герпеса термолабильны, инактивируются при температуре 50-52 "С через 30 мин, сравнительно легко разрушаются под воздействием
ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Этиловый спирт, протеолитические ферменты, желчь, эфир и другие органические растворители быстро инактивируют
ВПГ.

Как и другие вирусы или бактерии, ВПГ устойчив к воздействию низких температур.

Эпидемиология. Источником заражения являются люди, инфицированные вирусом, независимо оттого, протекает у них инфекция бессимптомно или
манифестно.

У инфицированного человека вирус обнаруживают в различных секретах, в зависимости отлокализации поражения: носоглоточной слизи, слезной жидкости,
содержимом везикул, эрозий, язв, менструальной крови, вагинальном, цервикальном секретах, околоплодных водах, сперме.
В период вирусемии ВПГ
циркулирует в крови и выделяется с мочой. Наибольшая концентрация вируса отмечается при манифестныхформахПГ, при бессимптомном течении возбудитель
может присутствовать в биологическом материале, но в меньших концентрациях. Так, например, у 5% взрослых людей, не имеющих клинической
симптоматики, ВПГ можно обнаружить в носоглотке.

Основными механизмами заражения ПГ являются перкутанный и аспирационный (аэровенный). Внедрение возбудителя осуществляется через слизистые
оболочки или поврежденную патологическим процессом (нейродермит, экзема, мацерация и др.) кожу.

Перкутанный механизм реализуется естественными и искусственными путями. Естественные пути передачи возбудителя при ПГ являются доминирующими.
Заражение восприимчивого человека происходит при непосредственном контакте с источником инфекции (орально-оральный, сексуально-трансмиссионный
пути) или опосредованно через контаминированную вирусом посуду, полотенца, зубные щетки, игрушки.
Кроме того, инфекция может передаваться
вертикально - от матери к плоду. Простой герпес является одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем. В прошлом
этиологическая роль при генитальном герпесе отводилась лишь ВПГ-2, однако в настоящее время известно, что ВПГ-1 вызывает такую же локализацию
поражений.

Большинство людей инфицируются генитальным герпесом с началом половой жизни. Группы риска такие же, как при вирусном гепатите В и ВИЧ-инфекции:
проститутки, гомосексуалисты, а также лица, имеющие множество случайных сексуальных партнеров. Распространению инфекции способствуют алкоголизм и
наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям.

Передача ПГ от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется интранатально во время прохождения по родовым путям, если
женщина страдает генитальным герпесом и, особенно, если к моменту родов имеются клинические проявления.
При этом входными воротами для вируса
являются носоглотка, кожа, конъюнктивы плода. Риск заражения плода при наличии генитальногогерпеса во время родов составляет около 40%.

Следует отметить, что лишь у "/^женщин, страдающих генитальным герпесом, он сопровождается везикулезными высыпаниями. У остальных имеет место
латентная или малосимптомная инфекция, которая также может быть серьезной угрозой для плода и новорожденного.

При генитальном герпесе у женщин вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим
инфицированием последа и плода.

Наконец, вирус проникает и трансплацентарно в период вирусемии у беременной женщины, страдающей любой формой ПГ, в том числе и лабиальным
герпесом, при условии, что инфекция вызвана таким сероваром (или штаммом) ВПГ, к которому в организме беременной отсутствуют протективные антитела (т.
е. имеет место первичная инфекция). При любом варианте инфицирования возникают разные виды патологии плода и беременности.
Так, до инфицирования
плода нередко поражаются плодные оболочки, что приводит к преждевременному прерыванию беременности.

Привычное невынашивание беременности может быть связано с генитальным герпесом.

Инфицирование на ранних сроках беременности опасно в связи с возможными антенатальной гибелью плода и формированием пороков развития. При
заражении плода в поздние сроки беременности возможны различные варианты ПГ - от рождения ребенка с бессимптомной инфекцией до тяжелого ее течения с
летальным исходом.

Необходимо помнить о том, что возможно постнатальное инфицирование детей при наличии ПГ не только у матери, но и у медицинского персонала.

Аспирационный (аэрогенный) механизм заражения реализуется воздушно-капельным путем.

Таким образом, при естественных путях передачи вирус сохраняет себя в природе как вид. Но также, как при гепатитах В, С, D, ВИЧ-инфекции, при ПГ
существуют и искусственные пути передачи вируса. Поскольку и при первичной инфекции, и при рецидивах П Г имеет место вирусом ия, возможен
парентеральный путь заражения, что встречается, например, у наркоманов. Фактором передачи инфекции может быть также консервированная кровь,
трансплантаты органов, тканей, сперма (при искусственном оплодотворении).

В отличие от вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, вирусемия при ПГ обычно кратковременная, поэтому парентеральный путь заражения встречается
нечасто.

В медицинских учреждениях возможно заражение при использовании контаминированного вирусами инструментария, применяющегося в гинекологической,
стоматологической, отоларингологической, офтальмологической, дерматологической практике.

Заражение ВПГ-1 происходит у большей части людей (почти у 80%) в возрасте до 6 лет. На пораженность как детей, так и взрослых ПГ влияют
социально-экономические условия. Люди с высоким социально-экономическим уровнем жизни инфицируются в более поздний период жизни, а часть взрослых
остается неинфицированной.

Пораженностъ населения ВПГ-2 составляет в разных регионах от 2 до 30%.

Патогенез. Входными воротами для ВПГ служат кожные покровы и слизистые оболочки. Активная репликация вируса в эпителиальных клетках
характеризуется развитием очаговой баллонирующей дегенерации эпителия и возникновением очагов некроза. В окружающей их зоне возникает воспаление,
сопровождающееся миграцией лимфоидных элементов, макрофагов, выбросом биологически активных веществ, реакцией сосудов. Клинически это
проявляется хорошо известными симптомами: чувство жжения, гиперемия, папула, везикула. Однако инфекционный процесс на этом не ограничивается. Новые
вирионы попадают в лимфатические сосуды, затем в кровь. Вирусемия является важным звеном патогенеза ПГ. Вирус циркулирует в крови, преимущественно
в составе ее форменных элементов. По-видимому, вирус не только механически перемещается с клетками крови, но и изменяет их. Так, обнаружены изменения
хромосомного аппарата лимфоцитов и их функциональной активности, что может вызвать иммуносупрессию. В результате вирусемии ВПГ попадает в различные
органы и ткани, но особый тропизм он имеет к клеткам нервных ганглиев. Не исключается и проникновение вируса в нервные ганглии из места внедрения через
нервные окончания и аксоны.

При нормальном иммунном ответе вирус элиминируется из органов и тканей, за исключением паравертебральных сенсорных ганглиев, где он сохраняется в
латентном состоянии на протяжении всей жизни хозяина.

Существуют две гипотезы, объясняющие механизмы латенции ВПГ. Согласно первой из них («статической» гипотезе) вирусы в межрецидивный период
находятся лишь в клетках нервных ганглиев, возможно, в интегративном состоянии. Вторая («динамическая») гипотеза предполагает существование в ганглиях
низкорепликативной инфекции с постоянной циркуляцией вирусов вдоль аксонов и проникновением небольшого их числа в эпителиальные клетки кожи и
слизистых оболочек. Этот процесс не сопровождается заметными поражениями, так как находится под контролем клеточных и гуморальных факторов
иммунитета.

Поверхностные гликопротеиды ВПГ индуцируют образование антител: при первичной инфекции и рецидиве - класса IgM, а через 1-3 нед их сменяют
антитела класса IgG. Антитела к ВПГ не защищают от повторного инфицирования и рецидивов, но в значительной мере предупреждают трансплацентарную
передачу возбудителя от матери плоду.

Пусковыми механизмами рецидивов ПГ, усиливающими существующие у пациентов иммунодефицитные состояния, являются переохлаждения, острые и
обострения хронической инфекции, стрессы, операции, избыточная инсоляция, нарушения питания, менструации. При дефектах иммунной системы, особенно
Т-клеточного звена, макрофагов, продукции интерферона, начинается активная репликация вируса. Вирусы по аксонам выходят из нервных ганглиев, поражая
участки кожи и слизистых оболочек, иннервируемых соответствующим нейроном. Вновь происходит поражение клеток, репродукция вируса, вирусемия и
локализация его в тех же нервных ганглиях с переходом в неактивное (низкорепликативное) состояние. По мере прогрессирования иммуносупрессии активация
вируса становится более частой, в процесс вовлекаются новые ганглии, меняется локализация и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и
слизистых оболочек. При тяжелом иммунодефиците поражаются различные органы - головной мозг, легкие, печень, процесс принимает генерал изованный
характер, что наблюдается при ВИЧ-инфекции, терапии иммунодепрессантами, лучевой терапии.

Следует отметить, что при проникновении вируса в кожу и слизистые оболочки (первичное или при рецидиве) не всегда возникают характерные
везикулезные высыпания, местные изменения могут отсутствовать. Однако ВПГ обнаруживается в тканях, попадает в кровь и выделяется во внешнюю среду
со слюной, слезной жидкостью, влагалищным секретом или спермой.

Таким образом, инфекция протекает с периодами рецидивов и ремиссий, продолжительность которых зависит от состояния иммунной системы человека,
штамма вируса и его взаимодействия с другими вирусами, прежде всего семейства герпесвирусов. Особое значение приобретает ПГ у лиц, инфицированных
ВИЧ. Установлено, что герпесвирусы, попадая в геном клетки, пораженной ВИЧ, активируют его, способствуя репликации. Это позволяет считать герпесвирусы
кофакторами прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Клиника. Клинические проявления ПГ чрезвычайно многообразны как по локализации, так и по тяжести поражений. Общепринятой клинической
классификации этой инфекции не существует. Предлагаемая классификация систем атизируетразличные формы иТварианты течения ПГ. В соответствии с
механизмом заражения различают приобретенную и врожденную инфекцию.

Приобретенная инфекция может быть первичной и вторичной (син.: рецидивирующая, возвратная, рекуррентная).

Первичный ПГ возникает при первом контакте человека с вирусом. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней. Первичный П Г наблюдается
преимущественно у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет и значительно реже - у взрослых. У детей в первые 6 мес жизни инфекция встречается крайне редко,
поскольку в крови ребенка имеются противогерпетические антитела, переданные транс-плацентарно от матери. К концу первого года титры этих антител
снижаются, что делает ребенка восприимчивым к ВПГ.

У 80-90% первично инфицированных детей заболевание протекает в бессимптомной форме и только у 10-20% зараженных имеются клинические проявления
(манифестная форма). Наиболее частой формой первичного герпеса является острое респираторное заболевание, этиология которого, как правило, не
расшифровывается. Другая, также весьма распространенная, форма болезни - острый аерпетический стоматит (винвивостоматит), встречающийся
преимущественно у детей. Первичный герпес может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза.

Первичный генитальный герпес возникает в более позднем возрасте с началом сексуальной жизни. Для любой формы первичного герпеса, протекающего с
клиническими проявлениями, характерен выраженный общеинфекционный синдром, сопровождающийся лихорадкой и признаками интоксикации. Это
объясняется отсутствием у больного специфических противогерпетических антител. Особенно тяжел о протекает заболевание у новорожденных и у людей с
иммунодефицитом различной природы (в том числе с ВИЧ/СПИДом). Вследствие гематогенной диссеминации вируса развиваются генерал и зеванные формы
болезни с поражением многих органов, что нередко обусловливает смертельный исход.

Вторичный (рецидивирующий) ПГ возникает в результате реактивации имеющегося в организме вируса. Рецидивы П Г по сравнению с первичной
инфекцией протекают обычно с умеренными признаками интоксикации, лихорадки (иногда они вообще отсутствуют), с менее выраженными изменениями очага
поражения в виде отека, гиперемии.

Несмотря на некоторые различия патогенетических механизмов и клинических проявлений, первичный и вторичный герпес имеют одинаковую локализацию
поражения и формы болезни.

Тегментальный простой герпес (от лат. tegmentalis-покровный) обычно имеет локализованный, реже, распространенный тип поражения наружных покровов и
видимых слизистых оболочек.

Локализованный тип тегментального ПГ характеризует четко ограниченная зона поражения, которая обычно соответствует месту внедрения вируса (при
первичном герпесе) или месту его выхода из нервных окончаний в покровный эпителий (при вторичной инфекции). В том случае, если очаг поражения
распространяется на близлежащие ткани, возникает на отдаленных участках кожи или слизистых оболочек, считают, что имеет место распространенная форма
тегментального ПГ. Распространенный ПГ, в зависимости от тяжести, маркирует различную степень иммунодефицита.

Герпетические поражения кожи. Типичными являются пузырьковые высыпания, чаще локализующиеся в области красной каймы губ и крыльев носа.
Однако может быть поражение кожи различной локализации: лба, шеи, туловища, конечностей и т. д. У многих пациентов высыпаниям предшествует чувство
жжения, кожный зуд, гиперемия, отек. Затем появляются папулы, превращающиеся в везикулы, наполненные серозным содержимым. Через несколько дней
содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются, в результате чего образуются мокнущие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки с последующей
эпителизацией под ними. На месте отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая пигментация. Одновременно с образованием везикул могут
умеренно увеличиваться регионарные лимфоузлы. Весь процесс разрешается в течение 7-14 дней.

Атипичные формы ПГ имеют многообразные проявления. У некоторых пациентов основным симптомом становится резкий отек подкожной клетчатки,
гиперемия, которые бывают настолько выражены, что везикулы остаются незаметными или вообще отсутствуют. Это может привести к диагностическим
ошибкам и даже неправильному диагнозу «флегмона» с последующим хирургическим вмешательством. При этом вместо ожидаемого гнойного отделяемого
получают скудное серозно-сукровичное отделяемое. Такая атипичная форма ПГ носит название отечной.

Иногда высыпания при простом герпесе локализуются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес, однако болевой синдром, характерный
для последнего, отсутствует совсем или выражен незначительно. Это зостериформный простой герпес, встречающийся чаще у лиц с иммуносупресеней.

Герпетиформная (герпетическая) экзема встречается у детей грудного или более старшего возраста, реже у взрослых, страдающих экземой, атопическим
дерматитом и другими поражениями кожи. Впервые эту форму болезни описал в 1887 г. Капоши, поэтому она носит название «экзема Капоши» (не путать с
саркомой Капоши!). Обычно заболевание начинается остро и сопровождается повышением температуры тел а до 40°С, с ознобом и интоксикацией. В первые
сутки, иногда позже (3-4-й день), на пораженных участках кожи появляется множество однокамерных пузырьков с прозрачным содержимым,
распространяющихся постепенно на соседние здоровые участки кожи, присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Пузырьки вскрываются, образуя
мокнущие эрозивные поверхности, которые затем покрываются корками. При обширных поражениях заболевание протекает крайне тяжело. Летальность у детей
в возрасте до 1 года составляет 10-40%. Экзема Капоши наблюдается также при иммунодефицитных состояниях, в том числе при ВИЧ-инфекции.

К атипичным относится и язвенно-некротическая форма простого герпеса, маркирующая тяжелую иммуносупрессию. Она встречается при ВИЧ-инфекции в
стадии СПИДа, а также у онкологических, гематологических пациентов на фоне лучевой, кортикостероидной, цитостатической терапии. На месте везикул
образуются постепенно увеличивающиеся язвы, достигающие в диаметре 2 см и более. Позже эти язвы могут сливаться в обширные язвенные поверхности с
неровными краями. Дно язв имеет признаки некроза и покрыто серозно-геморрагической жидкостью, а при присоединении бактериальной микрофлоры - гнойным
отделяемым. В дальнейшем язвы покрываются корками. Такие кожные поражения стойко сохраняются в течение нескольких месяцев, а обратное развитие с
отторжением корок, эпителизацией язв и последующим рубцеванием происходит очень медленно.

Язвенно-некротические поражения кожи, вызванные ВПГ и сохраняющиеся свыше 3 мес, относят к числу СПИД-индикаторных заболеваний. Такие больные
подлежат тщательному обследованию на ВИЧ-инфекцию.

Выделяют также веморравическую форму ПГ, когда везикулы имеют кровянистое содержимое, что наблюдается у пациентов с нарушением системы
гемостаза различного генеза.

Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта. Острый гингивостоматит может быть проявлением как первичной, так и рецидивирующий
инфекции. Эта форма болезни является наиболее частой клинически выраженной формой у детей младшего возраста. Начинается заболевание остро с
повышения температуры до 39-40 "С и явлений интоксикации. На гиперемированных и отечных слизистых оболочках щек, языке, неба и десен, а также на
миндалинах и в глотке возникают множество пузырьков, которые через 2-3 дня вскрываются и на их месте образуются поверхностные эрозии (афты).
Появляется интенсивное слюноотделение, развивается болезненность в очагах поражения. Выздоровление наступает через 2-3 нед, однако у 40% пациентов
возникают рецидивы. Во врем я рецидивов общеинфекционный синдром отсутствует или слабо выражен.

Герпетическое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Острое респираторное заболевание, вызванное ВП Г, не имеет типичных
клинических проявлений и верифицируется крайне редко. Предполагают, что от 5 до 7% всех ОРЗ имеет герпетическую этиологию.

Герпетические поражения аноректальной области в виде сфинктерита, криптита и дистального проктита обычно обусловлены ВПГ-2 и встречаются улиц,
использующих генитально-анальный вариант сексуальных связей, чаще у мужчин-гомосексуалистов.

Герпетические поражения зпаз (офтапьмозерпес). Первичный офтальмогерпес развивается улюдей, не имеющих противовирусного иммунитета.
Заболевание чаще наблюдается у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет.

Первичный офтальмогерпес протекает преимущественно тяжело и имеет склонность к генерализованному течению, поскольку возникает у людей, не
имеющих специфических антител к возбудителю. У 40% больных наблюдается сочетание кератоконъюнктивита с распространенными поражениями кожи, век, а
также слизистых оболочек полости рта.

Рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефаро-конъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы,
эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев - в виде хориоретинита или увеита. Иногда наблюдается неврит зрительного нерва.

Герпетические поражения поповых органов (аенитальный верпес) - одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции, вызываемой ВПГ-2.
Однако встречаются случаи генитального герпеса, вызванного ВПГ-1. Они дают значительно меньшее число ежегодных рецидивов, чем заболевания,
вызванные ВПГ-2.

Нередко генитальный герпес протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин - в канале шейки матки,
влагалище и уретре. Лица с бессимптомным генитапьным герпесом служат резервуаром инфекции.

Клинически выраженный генитальный герпес особенно тяжело протекает при первичном инфицировании, нередко сопровождаясь лихорадкой и признаками
интоксикации. Развиваются отек и гиперемия наружных половых органов, затем появляются везикулярные высыпания на половом члене, в области вульвы,
влагалища и промежности. Сыпь, как правило, обильная и сопровождается регионарным лимфаденитом. Везикулы быстро вскрываются, образуя эрозивные,
эрозивно-язвенные поверхности. Все это сопровождается чувством жжения, зудом, мокнущем, болезненностью, затрудняет, нередко делает невозможными
половые контакты, что приводит к развитию невротических состояний.

У 50-75% людей после первичного инфицирования возникают рецидивы, имеющие аналогичную клиническую симптоматику. Поражения, в ряде случаев, не
ограничиваются наружными половыми органами. В патологический процесс вовлекаются: у женщин - влагалище, цервикальный канал, шейка и полость матки,
яичники, уретра, мочевой пузырь; у мужчин -уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семенники. И у мужчин, и у женщин при орально-генитальных
контактах поражаются миндалины, слизистая оболочка полости рта, пригенитально-анальных-область ануса, прямая кишка.

У людей с тяжелым иммунодефицитом, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, развиваются тяжелые язвенно-некротические поражения
половых органов.

В то же время, померерецидивирования, выраженность местных изменений несколько стихает и могут наблюдаться абортивные формы. При этих формах
типичные везикулезные высыпания отсутствуют или на короткое время появляются единичные элементы.

Больных беспокоят чувство жжения, зуд, незначительные гиперемия, отек кожи и слизистых оболочек половых органов.

Часто рецидивирующий генитальный герпес сопровождается регионарным лимфаденитом, иногда развивается лимфостаз и как результат - слоновость
половых органов.

У женщин рецидивирующий герпес, вызванный ВПГ-2, может способствовать развитию карциномы шейки матки.

Поражения кожи и слизистых оболочек обычно имеют не только локализованный, но и фиксированный характер, т. е. при очередном рецидиве появляются
на прежнем месте. Однако у некоторых больных высыпания мигрируют и возникают на новых участках кожи и слизистых оболочек, где они располагаются в
виде сгруппированных пузырьков. Реже герпетическая инфекция приобретает распространенный характер, когда везикулы появляются на различных участках
кожи и слизистых оболочек, имеют дискретный характер и напоминают ветряную оспу. Миграция высыпаний и распространенная форма простого герпеса -
признак нарастающего иммунодефицита.

Висцеральный простой герпес. При висцеральной форме, как правило, имеет место поражение одного внутреннего органа или системы. Наиболее часто в
патологический процесс вовлекается нервная система, в результате чего возникают серозный менингит, энцефалит ил и менингоэнцефалит.

Герпетический серозный менинаит. В этиологической структуре серозных менингитов заболевания, обусловленные ВПГ, составляют 1-3%. Типичное течение
заболевания сопровождается лихорадкой, головной болью, светобоязнью, менингеальным синдромом и умеренным цитозом за счет лимфоцитов в
цереброспинальной жидкости. Однако нередко менингит герпетической этиологии может протекать малосимптомно, без выраженного менингеального синдрома.
Поэтому лихорадка и признаки общемозгового синдрома (головная боль, рвота) должны быть показанием для госпитализации, особенно если имеют место
слабо выраженные менингеальные симптомы.

Герпетический энцефалит и менинаоэнцефалит - тяжелые заболевания, протекающие с общемозговыми и очаговыми симптомами, характеризующиеся
очень высокой летальностью (до 50%). Заболевание обычно начинается остро - с озноба, высокой температуры. В течение 2-3 дней состояние больных быстро и
значительно ухудшается: появляются менингеальные симптомы, судороги, нарастает очаговая симптоматика, нарушается сознание (вплоть до развития
мозговой комы, которая и является наиболее частой причиной смерти). При энцефалите и менингоэнцефалите типичные везикулезные высыпания встречаются
крайне редко.

У некоторых больных, преимущественно при первичном герпесе, поражениям нервной системы предшествует афтозный гингивостом атит.

Герпетический senamum. На втором месте по частоте висцеральных поражений стоит печень. Развивающийся гепатит имеет общие клинико-лабораторные
признаки с гепатитами В, С. Однако отсутствуют маркеры гепатотропных вирусов, а из особенностей клинического течения следует отметить лихорадку на фоне
желтухи. Как правило, заболевание имеет легкое течение. Однако описаны и случаи фулминантного течения герпетического гепатита, сопровождавшиеся
тяжелыми некротическими поражениями паренхимы печени и геморрагическим синдромом.

Герпетическая пневмония обычно наблюдается у лиц с выраженными иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ/ СПИДом. Поражения в легких
носят характер перибронхиально-периваскулярных изменений. Довольно часто наблюдается бактериальная суперинфекция.

Диссеминированный простой зерпес (зерпетический сепсис), встречающийся только улиц с тяжелым иммунодефицитом и у детей до 1 мес, относится к
СПИД-индикаторным болезням. Течение его укладывается в клинику вирусного сепсиса - поражение многих органов и систем сопровождается лихорадкой,
интоксикацией, ДВС-синдромом, клиническими проявлениями которого служат геморрагическая сыпь (от петехий до крупных кровоизлияний в кожу и слизистые
оболочки) и кровотечения. Летальность составляет около 80% .

Висцеральные и диссеминированная формы ПГ наблюдаются редко и маркирует иммунодефицитное состояние.

Врожденная инфекция, вызванная ВПГ, возможно, встречается чаще, чем диагностируется. Так же, как и приобретенная, она может протекать в
локализованной, распространенной и генерализованной формах. Диссеминированная инфекция характеризуется развитием гепатита, энцефалита, пневмонита с
поражением кожи и слизистых оболочек или без такового. Если не проводится этиотропная терапия, летальность достигает 65%.

Диагностика. Используются вирусологические, иммунохимические и молекулярно-биологические методы исследования.

Вирусологический метод выделения ВПГ посредством культивирования in vitro на клеточных или органных культурах является наиболее специфичным и
чувствительным методом, позволяющим выявлять возбудителя в предел ахЗ дней. Он может использоваться в клинической практике при наличии
вирусологической лаборатории, работающей с клеточными или органными культурами.

Более доступными являются методы экспресс-диагностики для обнаружения вирусных антигенов в биосубстратах - МФА и ИФА.

В последнее время все большее значение приобретают молекулярно-биологические методы (ПЦР и гибридизации), обладающие высокой
чувствительностью и специфичностью.

Иммунохимический метод - ИФА при определении противо-герпетмческих антител класса IgG имеет, как и другие серологические методы, незначительную
диагностическую ценность, поскольку даже высокий уровень содержания в крови этих антител может свидетельствовать только об инфицированности человека
и не позволяет связать имеющийся симптомокомплекс с активностью ВПГ. Определение протмвогерпетических lgG-антител в парных сыворотках обнаруживает
четырехкратное их повышение лишь у 5% лиц с рецидивирующим ПГ. Несколько большее значение имеет обнаружение lgM-антител, что может быть
показателем активно текущей первичной или вторичной инфекции. Об этом также свидетельствует положительный результат в ИФА на наличие антител к ранним
неструктурным белкам ВПГ-1 и ВПГ-2.

Лечение . Терапия больных ПГ индивидуальна и зависит от формы инфекции, тяжести, частоты рецидивов. Она включает этио-тропное, патогенетическое
(иммунсориентированные, противовоспалительные и дезинтоксикационные средства, репаранты) и симптоматическое (обезболивающие, антидепрессанты и др.)
направления.

В этиотропной терапии ПГ используют следующие виды противовирусных средств:

Ацикловир (зовиракс, виролекс), выпускается для парентерального применения во флаконах по 250 мг в виде натриевой соли; для перорального
применения в таблетках и капсулах по 200 мг, 400 мг, 800 мг и суспензии (в 5 мл 200 мг препарата); для наружного применения: крем 5%, глазная мазь 3%.

Доза и курс ацикловира зависят от длительности болезни, частоты рецидивов, распространенности поражения и составляют обычно от 200 мг 5 раз в день в
течение 5 дней до 400 мг 5 раз в день в течение 7-14 дней. Детям старше 2 лет таблетированный препарат назначают в такой же дозировке, что и взрослым, до
2 лет - в половинной дозе.

Особенно интенсивным должно быть лечение пациентов с различными иммунодефицитными состояниями и упорно рецидивирующим ПГ, а также
висцеральными и диссеминированной формами герпеса. Таким больным (взрослым и детям старше 12 лет) ацикловир назначают внутривенно по 5-10 мг/кг
массы тела каждые 8 ч в течение 7-14 дней.

Кроме ацикловира к группе аномальных нуклеозидов относятся:

Валацикловир (валтрекс) - в таблетках по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней;

Фамцикловир (фамвир) - в таблетках по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней;

Рибавирин (виразол, рибамидил) - в капсулах по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней; детям - по 10 мг/кг массы тела в сутки за 3-4 приема, 7-10
дней;

Ганцикловир (цимевен) - в таблетках по 1 г 3 раза в сутки или 1-5 мг/кг массы тела внутривенно каждые 12 ч при тяжелых, вызванных
ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, висцеральных и диссеминированной формах ПГ, курсом 2-Знед;

Фоскарнет (фоскавир), относится к аналогам пирофосфа-та - назначается при тяжелых, вызванных ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, висцеральных и
диссеминированной форм ахПГв дозе 40-60 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 ч с последующим переходом на поддерживающую дозу 90 мг/кг/сут в
течение 2-3 нед. К перспективным средствам лечения герпетической инфекции, обладающим высокой противовирусной активностью, относятся: пен-цикловир,
флацитобин, цидофовир, зонавир, лобукавир, соривудин, бривудин, узевир и адефовир.

К противовирусным средствам, обладающим различными механизмами ингибирующего действия, относятся:

Алпизарин выпускается в виде таблеток по 0,1 г и 2% или 5% мази; назначается индивидуально в зависимости от формы и течения ПГ в дозе: 0,1-0,3 г 3-4
раза в сутки в течение 7-10 дней;

Арбидол - в таблетках по 0,1 г 3 раза в сутки 5 дней;

Хелепин (хельпин, бривудин) - таблетки по 0,125 г и 1% или 5% мазь, взрослым -4 таблетки в сутки 4-10 дней, детям 5 мг/кг массы тела 3 раза в день 5-7
дней;

Тромантадин, оксолин, теброфен, флореналь, пандавир

Используют местно (см. ниже). К перспективным препаратам этой группы относятся:

Флакозид (флакоидный гликозид) - таблетки по 0,1 и 0,5 г, назначают 3 раза в день, курсом 5-7 дней;

Полирем-ретардированное адамантановое производное, позволяющее использовать препарат лишь один раз в сутки в дозе 0,3 г (2 таблетки по 0,15 г)
курсом - 3-6 дней и 2,5% гель (виросан).

Среди растительных препаратов, обладающих заметным противовирусным действием, в лечении герпетической инфекции чаще других используют
производные солодки и зверобоя. Эти средства применяют, в основном, местно. Так, эпиген, производимый на основе солей глицирризиновой кислоты, заметно
сокращает сроки заживления кожно-слизистых поражений при ПГ (и опоясывающем герпесе).

Препараты для перорального и парентерального использования обязательно сочетают с противовирусными средствами для местного применения.

Мазью и кремом начинают пользоваться при появлении первых признаков активации инфекции (чувство жжения, зуд и т. д.) и продолжают
вплотьдоэпителизации эрозий. Рано начатое местное лечение может предотвратить развитие везикул. Назначают одну из следующих противовирусных мазей
или кремов (отдавая предпочтение той, которая аналогична принимаемым таблеткам):

Ацикловир - крем 5% и 3% глазная мазь 5 раз в день,

Алпизарин - мазь 2%, 4-6 раз в день,

Оксолин - мазь 1%-2%, 2-3 раза в день,

Пандавир - мазь 1 %, 2-3 раза в день,

Теброфен - мазь 2%-3%-5%, 2-4 раза в день,

Трифлюридин - мазь 0,5%, 2-3 раза в день,

Тромантадин - гель 1 %, 3-4 раза в день,

Флореналь - мазь 0,5%, 2-3 раза в день,

Бромуридин - мазь 2%-3%, 2-3 раза в день,

Изопропилурацил (гевизош) - мазь наносится на пораженные участки кожи 3-5 раз в день.

Патогенетическая терапия направлена на нормализацию функции иммунной системы организма, в том числе на активацию системы интерфероновой защиты
и проводится под контролем иммуно-граммы.

Влечении часто рецидивирующей герпетической инфекции (после исследования интерферонового статуса) используют натуральные (природные) и
рекомбинантные интерфероны (ИФН).

К числу натуральных (природных) ИФН относятся: альфаферон, вэлферон, эгиферон. Рекомбинантные интерфероны включают: ИФН а-2а (Реаферон,
Роферон-А), ИФН а-2Ь (Интрон А, Реал ьдирон, Виферон - ректальные свечи)

Препараты ИФН обычно вводят подкожно или внутримышечно в дозе 1-3 млн ME в сутки. Удобной для применения формой являются ректальные свечи
«Виферон», назначаемые в суточной дозе 1-3 млн ME. Эффективность лечения во многом зависит от выбранной дозы препарата. Так, было установлено, что
высокие дозы ИФН ведут не к стимуляции, а подавлению активности макрофагов и натуральных киллеров, уменьшению экспрессии рецепторов к ИФН и
ухудшению результатов терапии.

Используемые в настоящее время в лечении герпетических инфекций индукторы интерферона можно условно разделить на 3 большие группы:

1. Препараты из хлопчатника: гозалидон, кагоцел, мегасин, рогасин,саврац.

2. Препараты двунитчатой РНК или содержащие двунитчатые нуклеотидные последовательности: ларифан, полигуацил, полудан, ридостин, амплиген.

3. Прочие: амиксин, камедон (неовир), циклоферон. Большинство индукторов ИФН применяют по лечебной схеме 2 дня в неделю. Исключение составляют
лишь рекомендации по применению камедона и циклоферона (внутримышечные инъекции препаратов в 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни лечения). В настоящее время
выпускается и таблетированная форма циклоферона, более удобная для амбулаторной практики.

В ранний период рецидива показано введение иммуноглобулинов, содержащих повышенный титр антител к герпетическим вирусам, по 3 мл
внутримышечно ежедневно в течение 4 дней. Нередко также используют полиспецифические иммуноглобулины для внутримышечного применения (донорский
гаммаглобулин). Однако в лечении висцеральных и диссеминированной форм ПГ более значимы полиспецифические внутривенно вводимые иммуноглобулины
(ВВИГи) 3-4-го поколений: Октагам, Интраглобин F, Полиглобин N, Сандоглобин, Вениммун, Пентаглобин, обогащенный IgM. Среди отечественных ВВИГов
наиболее известен полиспецифический ВВИГ, производимый в Нижнем Новгороде. Полиспецифические ВВИГи назначают в дозе 400-500 мг/кг/сут в течение 4
дней.

В иммунокорригирующей терапии часто рецидивирующего ПГ используют цитомедины (имунофан, тималин, Т-активин и др.), интерлейкины (ронколейкин,
беталейкин), препараты, повышающие активность неспецифических клеточных факторов защиты (полиоксид оний).

Для лечения часто рецидивирующего ПГ применяют инактивированные противогерпетические вакцины. Существуют несколько вариантов курсов
вакцинотерапии. Первый из них включает два цикла из 5 внутрикожных введений по 0,2 мл вакцины, каждое с интервалом в 3-4 дня. Перерыв между двумя
пятидневными циклами - 10 дней. Повторные курсы вакцинотерапии, необходимые для получения стойкого терапевтического эффекта, проводят через 3-6-12
мес или каждые полгода, всего 6-8 раз. Вакцинотерапия проводится в условиях стационара.

Второй вариант включает внутрикожное введение 0,2 мл вакцины один раз в неделю. На курс 5 инъекций. Ревакцинация через 6-8 мес. Всего 3-5 курсов
ревакцинации.

Третий вариант включает 6 внутрикожных инъекций с интервалом в 20 дней. Существуют и другие варианты построения курсов вакцинотерапии. Следует
заметить, что все они существенно не различаются по результатам лечения, однако второй и третий варианты значительно удобнее для пациентов, так как не
требуют длительного пребывания их в стационаре.

При выраженном отеке, чувстве жжения, зуде в качестве патогенетической терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты
(индометацин, вольтарен и др.). При необходимости назначают симптоматические средства.

Критериями эффективности лечения часто рецидивирующего ПГ является следующее:

Увеличение продолжительности ремиссии в 2 раза и более,

Уменьшение площади поражения,

Уменьшение местных симптомов воспаления (отек, зуд и т.д.),

Уменьшение продолжительности высыпаний,

Укорочение времени эпителизации,

Исчезновение или уменьшение общеинфекционного синдрома. Если есть положительная динамика хотя бы по 1-2 параметрам, лечение можно считать
успешным. Необходимо информировать больного о хроническом характере инфекции, не представляющей угрозы для жизни, и критериях эффективности
проводимой терапии.

Лечение первичной инфекции (первичного эпизода) В основе лечения больных с первичным П Г л ежит использование противовирусных препаратов и чаще
всего-ацикловира(Ац), обладающего высокой степенью сродства и селективности в отношении ВПГ-1 и ВПГ-2. Общепринятая рекомендуемая схема лечения
первичного (тегментального) ПГ у иммунокомпетентных лиц - 200 мг Ац 5 раз в день 5 дней. В лечении иммунокомпрометированных лиц (больных с различными
видами иммунодефицитных состояний - ИДС) используют дозы, в 1,5-2 раза превосходящие вышеуказанную, а курслечения составляет 10-14дней. При
лечении тяжелых форм (висцеральные, диссеминированная) ПГ используется комбинированная терапия, включающая Ац в дозе 5-10 мг/кг внутривенно
капельно каждые 8 ч в течение 7-14 дней, гипериммунные или полиспецифические ВВИГи по 400-500 мг/кг/сут в течение 4 дней, дезинтоксикационные и
симптоматические средства.

Лечение рецидивирующего (вторичного) ПГ Существует 4 основных метода терапии рецидивирующего ПГ:

1) эпизодическое лечение каждого рецидива (так называемая терапия «до востребования»);

2) эпизодическое лечение, купирующее инициальные проявления каждого рецидива (превентивная, не допускающая полного развития рецидива терапия);

3) длительная противовирусная терапия (с целью предотвращения рецидивов);

4) этапное лечение с использованием средств комбинированной (противовирусной и и мму неориентированной) терапии как во время рецидива, так и в
межрецидивный период, с целью предотвращения или значительного урежения последующих рецидивов.

При эпизодическом лечении (терапия «до востребования») рецидивирующего ПГ происходит незначительное укорочение периода выделения вируса и
улучшение клинических параметров, таких как: появление новых поражений, время излечивания и длительность существования симптомов.

Эпизодическое лечение, купируюшее инициальные проявления рецидива (превентивная терапия), инициаторами которого являются сами больные, и,
следовательно, начатое в ранние сроки, при первом появлении продромальных симптомов, значительно улучшает клинические и вирусологические результаты.

Установлено, чтолечение пациентов с продромальной симптоматикой 5-дневным курсом Ац в дозе 200 мг 4 раза в день или 400 мг дважды в день
останавливает процесс или заметно снижает тяжесть обострений почти у 80% из них. Наибольший эффект наблюдается в тех случаях, когда после врачебного
консультирования лечение всех последующих рецидивов начинали сами больные, так как обращение к врачу при каждом новом рецидиве отсрочивает начало
терапии Ац на 48 ч и более.

Длительная противовирусная терапия (вирусосупрессивная терапия) должна назначаться больным с6-8и более рецидивами в год. Пациентам с меньшим
числом рецидивов, неуверенным, что они постоянно подвергаются воздействию неблагоприятных факторов, также показан этот метод лечения. Больные,
находящиеся на вирусосупрессивном лечении, должны регулярно являться на обследование для определения эффективности терапии, необходимости
продолжения курса, а также для обсуждения других проблем.

Больные должны начинать с суточной дозы 800 мг, разделенной на 2 или 4 приема. Необходимо последовательное снижение дозы для определения
наименьшей суточной дозы и оптимального режима приема препарата для каждого больного. Лекарственную терапию нужно ежегодно приостанавливать для
определения показаний к прекращению вирусосупрессии, поскольку отрезки времени до первого обострения удлиняются с годами, и в некоторых случаях
возможна отмена препарата.

Однако необходимо объяснять больным, что Ац при вирусосупрессивной терапии не может полностью устранить рецидивы. Описаны случаи
асимптоматического вирусоносительства, при которых не исключена возможность неумышленного инфицирования половых партнеров.

Этапное лечение с использованием средств комбинированной терапии как во время рецидива, так и в межрецидивный период, имеет цель предотвратить
или привести к значительному урежению последующих рецидивов. Ниже представлена стратегия и тактика этапного лечения ПГ (табл. 7).

При невозможности продлить межрецидивный период более чем на 2 мес указанными в таблице способами назначается вакцинотерапия.

Лечение рецидивирующезо ПГ во время беременности

До настоящего времени остается спорной проблема оптимального лечения беременных женщин, имеющих в анамнезе генитальный герпес. Имеются
сведения о том, что назначение орального Ац в дозе 200 мг 4 раза в день на последней неделе беременности женщинам, имеющим в анамнезе
рецидивирующий генитальный герпес, снижает риск заражения ПГ новорожденных. В связи с чем рассматривается вопрос о применении Ац на поздних сроках
беременности, однако пока разрешения на его применение нет.

Лечение ПГ у пациентов с иммунодефицитом. При назначении терапии инфекционным больным, имеющим признаки выраженного иммунодефицита (ИД),
следует руководствоваться четырьмя принципами, с успехом используемыми сотрудниками нашей кафедры (А. П. Ремезов, В. А. Неверов) в лечении
пациентов с иммунодефицитными состояниями (НДС):

1. В этиотропной терапии необходимо использовать только те средства, к которым в данном регионе высокочувствительны абсолютное большинство
штаммов возбудителя, вызвавшего заболевание.

2. Доза этиотропного препарата должна соответствовать максимально рекомендуемой при соответствующей патологии, (превосходя ту дозу, которая
использовалась бы для лечения сходной формы заболевания у больного без выраженного ИД).

3. В процессе лечения следует исключить (или уменьшить) воздействие патологических факторов, приведших к развитию НДС.

4. Необходимо использовать иммунозаместительную и/или иммунокорригирующую терапию.

Иммунодефицит, вызванный ВИЧ или иммуносупрессивной терапией, повышает у таких пациентов риск реактивации возбудителей различных латентных
инфекций, включая ПГ. Рецидивы у них возникают чаще, имеют бол ее длительное и тяжелое течение. В этих случаях длительное вирусосупрессивное лечение
Ац перорально следует начинать немедленно, однако необходимо помнить о возможности развития у таких больных устойчивости ВПГ к Ац.

Лечение ПГ, вызванного ацикловирустойчивыми штаммами

За последнее 10-летие увеличил ось число сообщений об устойчивости ВПГ к Ац, которая часто сочетается с иммуносупрессией, особенно при
ВИЧ-инфекции. Клинически это может выражаться в длительном прогрессирующем течении изъязвлений с последующей деформацией тканей, которая может
сопровождаться ощущением дискомфорта. Большинство выделенных у таких больных штаммов ВПГ дефицитны по вирусной тимидинкиназе, поэтому для
лечения ВИЧ-инфицированных больных с Ац-устойчивой герпе-тической инфекцией нужно использовать противовирусные препараты, не требующие активации
этим ферментом.

Многообещающие результаты получены при исследовании действия фоскарнета. Хотя фоскарнет обладает серьезным и побочными эффектами, вызывая
нарушение функции почек, метаболизма кальция и генитальные изъязвления, считается, что его следует предпочесть при Ац-устойчивой герпетической
инфекции. Изучается эффективность использования в этих случаях узевира, лобукавира, бривудина, адефовира и цидофовира.

Таким образом, при назначении терапии больному с рецидивирующим ПГ необходимо изучить историю его болезни, определять частоту и тяжесть
рецидивов, наличие или отсутствие продромальных симптомов и, что наиболее важно, исследовать ежедневное воздействие окружающих факторов на жизнь
больного.

Кроме того, при выборе лечения необходимо учитывать опыт самих пациентов. Больные, уверенные в том, что им помогает местное применение Ац, должны
продолжать этот вид лечения. У тех, кто может распознавать продремал ьные симптомы и предотвращать или значительно уменьшать тяжесть и
продолжительность обострения с помощью 5-дневного перорального курса Ац, этот вид лечения предпочтительнее, чем длительная вирусосупрессивная
терапия, к тому же еще и дешевле. В тех случаях, когда частота рецидивов составляет не менее 6-8 раз в год или пациенты (с меньшим числом рецидивов)
уверены, что они постоянно подвергаются воздействию неблагоприятных факторов, показана длительная противовирусная или комбинированная
(противовирусная и иммуноориентированная) терапия. В лечении пациентов с частыми рецидивами ПГ, планирующими иметь потомство, должна быть
использована комбинированная (противовирусная и иммуноориентированная) терапия, ку-пирующая на длительный срок рецидивы и исключающая
бессимптомное вирусовыделение, так называемый «asymptomatic virus shedding». Лечение проводится в период, предшествующий наступлению беременности.
При отсутствии четкого купирующего рецидивы эффекта от комбинированной противовирусной и иммунокорригирующей терапии необходимо использовать
вакцинотерапию. Если и она не обеспечивает безрецидивного течения беременности, необходимо поставить вопрос о назначении курса Ац в последнюю
неделю беременности.

Задачами диспансерного наблюдения за больным рецидивирующим ПГ является установление причин иммунодефицита, раннее выявление и
предупреждение осложнений и последствий.

ВОП должен знать, что различные острые и хронические, в том числе очаговые инфекции, могут способствовать рецидивированию ПГ - кариозные зубы,
хронический холецистит, аднексит, цистит и многие другие. Необходимо направить усилия для выявления и санации очага инфекции. Имеют значение
профессиональные вредности, режим труда и отдыха, питание, эндокринные заболевания, стрессовые ситуации.

Внезапное увеличение частоты рецидивов, распространение и миграция очагов поражения иногда возникают раньше, чем клинические симптомы
развивающейся злокачественной опухоли любой локализации. Таких пациентов, особенно, если нет других причин для иммунодефицита, следует тщательно
обследовать.

Женщины, страдающие рецидивирующим генитальным герпесом, должны обследоваться у гинеколога с использованием кольпоскопии для ранней
диагностики рака шейки матки.

Профилактика ПГ должна предусматривать предупреждение распространения заболевания воздушно-капельным путем, а также естественными и
искусственными путями, реализующими перкутанный механизм заражения

Вирусный фарингит и стоматит наблюдают чаще у детей и лиц молодого возраста. Заболевание сопровождается лихорадкой, ознобом, недомоганием, эаздражительностью, миалгией. затруднением при приёме пищи, гиперсализацией. Увеличиваются и становятся болезненными поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы. На слизистой оболочке щёк, дёсен, внутренней поверхности губ. реже языка, мягкого и твёрдого нёба, нёбных дужек и миндалин появляются сгруппированные везикулы, после вскрытия которых образуются болезненные эрозии. Длительность заболевания - от нескольких дней до двух недель.

Герпетическое поражение глотки обычно приводит к экссудативному или язвенному изменению её задней стенки и (или) миндалин. В 30% случаев одновременно могут поражаться язык, слизистая оболочка щёк и дёсен. Продолжительность лихорадки и шейной лимфаденопатии составляет от 2 до 7 дней. У лиц с недостаточностью иммунитета вирус может распространиться вглубь слизистой оболочки и в подлежащие ткани, приводя их к разрыхлению, некрозу, кровоточивости, образованию язв, что сопровождается сильными болями, особенно при жевании.

При герпетическом поражении кожи возникает локальное жжение, зуд кожи, затем появляется отёчность и гиперемия, на фоне которых образуются округлые сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым, которое затем мутнеет. Пузырьки могут вскрываться с образованием эрозий, покрывающихся коркой, или ссыхаться, также покрываясь коркой, после отпадения которой обнаруживают эпителизированную поверхность. Длительность болезни 7-14 дней. Излюбленная локализация - губы, нос, щёки. Возможны диссеминированные формы с локализацией высыпаний на отдалённых участках кожи.

Острые респираторные заболевания

Вирус простого герпеса может вызвать заболевания, напоминающие ОРВИ, - так называемая герпетическая лихорадка, для которой характерно острое начало, выраженная температурная реакция, озноб и другие симптомы интоксикации. Катаральные явления в носоглотке выражены слабо. Возможно покашливание из-за сухости слизистых, умеренная гиперемия дужек и мягкого нёба. Такая симптоматика сохраняется в течение нескольких дней. Типичные симптомы простого герпеса (герпетической инфекции), а именно, высыпания не всегда наблюдаются в первые дни болезни, а могут присоединиться на 3-5-й день от начала лихорадочного периода или отсутствовать.

Герпетическая инфекция глаз

Герпетическое поражение глаз может быть первичным и рецидивирующим. Чаще развивается у мужчин в возрасте до 40 лет. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Клинически различают поверхностные и глубокие поражения. К поверхностным относятся герпетический кератоконъюнктивит, древовидный кератит, герпетическая краевая язва роговицы; к глубоким - дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит.

Герпетическая инфекция нервной системы

В этиологической структуре вирусных энцефалитов (менингоэнцефалитов) около 20% приходится на долю герпетической инфекции. Болеют преимущественно лица в возрасте 5-30 лет и старше 50 лет. Заболеваемость составляет 2-3 на 1 000 000 (данные США), в течение года заболеваемость равномерная. Герпетический менингоэнцефалит в 95% случаев вызван ВПГ-1.

Патогенез герпетического энцефалита различен. У детей и лиц молодого возраста первичное инфицирование может манифестировать энцефаломиелитом. Предполагают, что экзогенно попавший вирус проникает в ЦНС, распространяясь от периферии через обонятельную луковицу. У большей части взрослых сначала появляются клинические признаки генерализованной инфекции, в части случаев поражение слизистых оболочек и кожи, а затем поражение ЦНС, то есть в ЦНС вирус может проникать гематогенно.

Начало болезни всегда острое, с повышением температуры тела до высоких цифр. Больные жалуются на недомогание, упорную головную боль. У трети пациентов в первые дни болезни возможен умеренно выраженный респираторно-катаральный синдром. Герпетическая экзантема, стоматит возникают редко. Через 2-3 дня состояние больных резко и прогрессивно ухудшается за счёт развития неврологических симптомов. Угнетается сознание, развивается менингеальный синдром, появляются генерализованные или фокальные тонико-клонические судороги, многократно повторяющиеся в течение дня. Общемозговые симптомы простого герпеса (герпетической инфекции) сочетаются с очаговыми проявлениями (нарушение корковых функций, поражение черепных нервов, гемипарезы, параличи). Дальнейшее течение болезни неблагоприятное, через несколько дней развивается кома. В течение всего заболевания температура тела остаётся высокой, лихорадка носит неправильный характер. При отсутствии противовирусной терапии летальность достигает 50-80%.

Характерная черта герпетического энцефалита - поражение височной доли с одной или с обеих сторон, что проявляется изменениями личности со снижением интеллектуальных функций и психическими расстройствами.

Исследование спинно-мозговой жидкости выявляет лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз. повышение уровня белка, ксантохромию и появление примеси эритроцитов. Возможны изменения на ЭЭГ. При МРТ головного мозга обнаруживают очаги поражения с преобладанием изменений в передних отделах височных долей с преимущественным вовлечением коры. МРТ при герпетическом энцефалите имеет существенное преимущество перед КТ, так как позволяет визуализировать поражение мозга уже в первую неделю болезни.

Возможны атипичные проявления герпетического энцефалита с поражением ствола мозга и подкорковых структур, абортивное течение болезни, хроническое и рецидивирующее течение герпетического энцефалита по типу медленной инфекции ЦНС.

Ещё одна форма поражения ЦНС герпетической природы - серозный менингит. Серозный менингит чаще всего вызывает ВПГ-2. обычно заболевание развивается у лиц, страдающих генитальным герпесом. Доля инфекции вируса простого герпеса среди вирусных менингитов не превышает 3%.

Клинически менингит характеризуется острым началом, головной болью, повышением температуры тела, светобоязнью, наличием менингеальных симптомов. При исследовании спинно-мозговой жидкости наблюдают плеоцитоз от 10 до 1000 клеток в мкл (в среднем 300-400) лимфоцитарного или смешанного характера. Клинические симптомы сохраняются около недели, затем самостоятельно исчезают без неврологических осложнений. Возможны рецидивы.

Другая частая форма поражения нервной системы вирусом простого герпеса-2 - синдром радикуломиелопатии. Клинически он проявляется онемением, парастезиями, болями в области ягодиц, промежности или нижних конечностей, тазовыми нарушениями. Возможно появление плеоцитоза, повышения концентрации белка и снижения содержания глюкозы в спинно-мозговой жидкости. Есть данные о выделении ВПГ-1 из спинно-мозговой жидкости больных шейным и поясничным радикулитом. Подтвердилось предположение о связи ВПГ-1 с поражением лицевых нервов (паралич Белла).

Герпетическая инфекция внутренних органов

Герпетическое поражение внутренних органов - результат вирусемии. В процесс вовлекается несколько органов, реже развивается изолированное поражение печени, лёгких, пищевода. Герпетический эзофагит может быть результатом непосредственного распространения инфекции из ротоглотки в пищевод или возникает вследствие реактивации вируса. В этом случае вирус достигает слизистой оболочки по блуждающему нерву. Доминирующие симптомы эзофагита: дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела. При эзофагоскопии обнаруживают множественные овальные язвы на эритематозном основании. Чаще поражается дистальный отдел, но по мере распространения процесса происходит диффузное разрыхление слизистой оболочки всего пищевода.

У лиц, перенёсших пересадку костного мозга, в 6-8% случаев возможно развитие интерстициальной пневмонии, что доказано результатами биопсии и аутопсии. Смертность от герпетической пневмонии у больных с иммунодепрессивным состоянием высокая (80%).

Герпетический гепатит чаще развивается у лиц с иммунодефицитом, при этом повышается температура тела, появляется желтуха, увеличивается концентрация билирубина и активность аминотрансфераз в сыворотке крови. Иногда признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома.

Герпетическая инфекция гениталий

Генитальный герпес чаще вызван ВПГ-2. Может быть первичным или рецидивирующим. Типичные высыпания локализованы у мужчин на коже и слизистой оболочке полового члена, у женщин - в уретре, на клиторе, во влагалище.

Возможны высыпания на коже промежности, внутренней поверхности бёдер.

Образуются везикулы, эрозии, язвы. Отмечается гиперемия, отёчность мягких тканей, локальная болезненность, дизурия. Могут беспокоить боли в пояснице, в области крестца, внизу живота, в промежности. У части больных, особенно при первичной герпетической инфекции, наблюдается паховый или бедренный лимфаденит. Существует связь между частотой генитального герпеса и раком шейки матки у женщин, раком предстательной железы у мужчин. У женщин рецидивы возникают перед началом менструации.

Генерализованная герпетическая инфекция

Генерализованная герпетическая инфекция развивается у новорождённых и у лиц с выраженной иммунной недостаточностью (при гематологических заболеваниях, длительном применении глюкокортикоидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, при ВИЧ-инфекции). Болезнь начинается остро, протекает тяжело с поражением многих органов и систем. Характерна высокая лихорадка, распространённые поражения кожи и слизистых оболочек, диспепсический синдром, поражение ЦНС, гепатит, пневмония. Без применения современных противовирусных препаратов болезнь в большинстве случаев заканчивается летально.

К генерализованным формам болезни относят герпетиформную саркому Капоши, которую наблюдают у детей, страдающих экссудативным диатезом, нейродермитом или экземой. Она характеризуется тяжёлой интоксикацией, обильными высыпаниями на коже, особенно в местах её предшествующего поражения. Высыпания распространяются на слизистые оболочки. Содержимое везикул быстро мутнеет, они часто сливаются между собой. Возможен летальный исход.

Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных

Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных развивается обычно в результате активации латентной инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный характер. Признаки генерализации - распространение вируса со слизистой оболочки полости рта на слизистую оболочку пищевода, появление хориоретинита. Поражения кожи у ВИЧ-инфицированных более обширные и глубокие с образованием не только эрозий, но и язв. Репаративные процессы происходят крайне вяло, характерно длительное незаживление язв и эрозий. Значительно возрастает число рецидивов.

»» № 3"98 А.В. Мурзич, М.А. Голубев.
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ.

По данным ВОЗ заболевания, передаваемые вирусом герпеса, занимают 2-е место (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина смерти от вирусных инфекций.

На территории России и в странах СНГ от хронической герпетической инфекции страдает не менее 22 миллионов человек . Среди вирусных инфекций, поражающих генитальные органы, герпетическая инфекция встречается наиболее часто. Этому возбудителю принадлежит преобладающая роль в этиологии спонтанных абортов и преждевременных родов, в нарушении эмбрио- и органогенеза, врожденной патологии новорожденных.

Почти треть населения Земли поражена герпетической инфекцией и у 50% из них ежегодно наблюдаются рецидивы заболевания, так как иммунитета против этой вирусной инфекции нет. Имеются данные, что к 5 летнему возрасту около 60% детей уже инфицировано вирусом герпеса, а к 15 годам - почти 90% детей и подростков. Большинство людей являются пожизненными вирусоносителями. Причем в 85-99% случаев первичная инфекция у них протекает бессимптомно и только в 1-15% - в виде системной инфекции.

Около 90% городского населения во всех странах мира инфицировано одним или несколькими типами вируса герпеса, а рецидивирующие герпесные инфекции наблюдаются у 9-12% жителей разных стран. Инфицированность и заболеваемость постоянно растут, опережая естественный прирост населения Земли. Особенно быстро увеличивается число зарегистрированных случаев генитального герпеса (увеличилось на 168% за последнее десятилетие).

При обследовании студентов одного из колледжей США у 1-4% лиц были выявлены антитела к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов; среди студентов университета - у 9%; лиц, посещающих клинику по планированию семьи - 22%, среди беременных женщин (не имеющих в анамнезе генитальный герпес) - 32% и лиц, посещающих клинику по поводу лечения заболеваний, передаваемых половым путем - в 46% случаев (Frenkel М., 1993).

Под герпетической инфекцией понимают болезни, характеризующиеся высыпаниями на коже, и/или слизистых оболочках в виде сгруппированных на отечно-эритематозном основании пузырьков и протекающие с поражением внутренних органов.

Этиология: герпес вирусы - "ползучие" ДНК, содержащие вирусы размером 150-300 нм.

Классификация:
Группа вирусов герпеса включает следующие подгруппы:

1. Вирус простого герпеса (ВПГ) - herpes simplex :
1.1. ВПГ 1 типа (ВПГ-1) клинически проявляется в виде герпеса губ, полости рта, глаз, генитального герпеса.
1.2. ВПГ 2 типа (ВПГ-2) - генитальный герпес и генерализованный герпес новорожденных.

2. V. Varicella Zoster - ветряная оспа и опоясывающий герпес (лишай) .

3. Вирус Эпштейна-Барра - инфекционный мононуклеоз и лимфома Беркета .

4. Цитомегаловирус (ЦМВ) - цитомегалия .

Вирус простого герпеса.
Воротами инфекции являются губы, кожа, слизистые оболочки (в том числе и глаз). После инфицирования ВПГ-инфекция восходит по периферическим нервам до ганглиев, где и сохраняется пожизненно. Латентная герпетическая инфекция ВПГ-1 персистирует в ганглии тройничного нерва, а ВПГ-2 - в ганглии крестцового сплетения. При активации вирус распространяется по нерву к первоначальному очагу поражения .

Считается, что распространение герпетической инфекции поддерживается не цепочкой непрерывных заражений, а периодической активацией латентной инфекции, переходящей в клинически выраженные формы под влиянием факторов, снижающих функционирование иммунной системы (грипп, переохлаждение, лечение иммунодепрессантами, стресс и др.)

ВПГ-1.
Пути передачи: от больного человека здоровому при прямом контакте (чаще через поцелуй), воздушно-капельный, через предметы обихода, трансплацентарный, фекально-оральный и половой. ВПГ-1 можно выделить из слюны у 2-2,5% внешне здоровых лиц. Около 5% здоровых людей имеют вирус простого герпеса во рту, носоглотке, слезной жидкости, а иногда в спинномозговой жидкости и выделяют с фекалиями.

Герпес губ.
Клинически проявляется в виде группы пузырьков 1-3 мм в диаметре, расположенных на отечном гиперемированном основании. Пузырьки заполнены серозным содержимым и сгруппированы вокруг рта, на губах, крыльях носа. Иногда наблюдается распространенная герпетическая сыпь на коже рук, ягодиц.

Заболевание склонно к рецидивированию. Появление сыпи зачастую сочетается с головной болью, недомоганием, субфебрилитетом, чувством жжения, покалывания, зуда. Регрессируя, пузырьки ссыхаются с образованием корочки, либо вскрываются с образованием эрозий. Выздоровление наступает через 7-10 дней.

Лечение: мази ацикловир, зовиракс, госсипол, теброфеновая, а при корочках - тетрациклиновая или эритромициновая мазь.

Герпес полости рта протекает в виде герпетического стоматита и проявляется высыпаниями на слизистой оболочке полости рта в виде везикул, которые вскрываются с образованием эрозий с серовато-белым налетом (афтозный стоматит).

Лечение: обработка слизистых полости рта 0,1% раствором 5-йод-дезоксиуридина (керицид), таблетки ацикловир 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней.

Герпес глаз протекает в виде кератитов (поверхностных или глубоких). Заболевание склонно к длительному рецидивирующему течению. Болезнь часто приводит к стойкому помутнению роговицы и снижению остроты зрения. Самыми опасными осложнениями являются: перфорация роговицы, эндофтальмит, повышение внутриглазного давления, развитие катаракты.

Лечение: таблетки ацикловир 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней; закапывание раствора человеческого лейкоцитарного интерферона на конъюнктиву глаз, иммуностимуляторы.

ВПГ-2, генитальный герпес.
Основной путь передачи - половой. Заражение обычно происходит в том случае, когда у партнера, являющегося источником инфекции, наблюдается рецидивирование инфекции. Наряду с выраженными формами заболевания больше распространены асимптомные и не диагностируемые генитальные заболевания, обусловленные ВПГ-2. Такие больные становятся резервуаром и носителями вирусной инфекции, заражая других. Так, среди взрослого населения США их насчитывается 65-80% . Асимптоматическое выявление ВПГ более определяется у женщин, чем у мужчин и более типично для ВПГ-2, чем ВПГ-1 .

Клиника.
1. Первичный генитальный герпес у лиц, не имевших контакта с ВПГ, характеризуется генитальными и экстра генитальными поражениями. Чаще всего процесс протекает на больших и малых половых губах, слизистой влагалища и шейки матки, в области балано-препуционной бороздки, крайней плоти, слизистой головки полового члена и мочеиспускательного канала . После скрытого периода, длящегося от 1 до 5 дней, появляются боль, зуд в местах поражения, выделения. У 60% больных наблюдается повышение температуры, головные и мышечные боли, в 23% случаев - увеличение паховых и бедренных лимфоузлов. На пораженных участках возникают мелкие, 1-3 мм в диаметре серозные пузырьки, сидящие на гиперемированном основании. Вначале прозрачное, содержимое пузырьков становится мутным, гноевидным. Вскрываются пузырьки с образованием ярко-красной эрозии, покрываясь тонкой корочкой, которая по мере эпителизации отпадает. Заживление происходит без рубцов, но остается временная гиперемия или пигментация. Средняя продолжительность местных проявлений 10-12 дней.

Поражение мочеиспускательного канала начинается внезапно с выделения слизи в виде "утренней капли", почти бесцветной. Больные жалуются на расстройство мочеиспускания, боли, чувство жара, иногда зуда или жжения в области наружных гениталий . Через 1-2 недели симптомы исчезают, но у большинства больных возникают рецидивы болезни с интервалами от нескольких недель до нескольких лет.

2. Вторичный генитальный герпес протекает легче, и выздоровление наступает быстрее. Высыпанных элементов мало. Рецидивы при ВПГ-2 проявляются раньше и чаще, чем при ВПГ-1.

Анализ сывороток различных групп населения показал очень высокое содержание антител против ВПГ-2 у пациентов с инвазивной карциномой шейки матки (в 83% случаев, против 20% в контрольной). Врачи должны более тщательно обследовать больных с герпетической инфекцией гениталий, как на вирусное, так и злокачественное заболевание шейки матки .

Вторичный генитальный герпес способствует возникновению рака головки полового члена.

Лечение: зависит от формы и периода заболевания.

При первичном генитальном герпесе местно 5% мазь или крем ацикловир, таблетки ацикловир по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней или внутривенное введение ацикловира 5мг/кг каждые 8 часов в течение 5 дней, бонофтоновая, теброфеновая или оксолиновая мази 6 раз в сутки в течение 15-20 дней, иммуностимуляторы.

При поражении уретры - введение каплями раствора интерферона .

При эрозиях - примочки или суппозитории с интерфероном, виферон.

При рецидивирующем генитальном герпесе:

• эпизодическое лечение каждого обострения: наружно 5% крем ацикловир 5 раз в день в течение 10 дней, иммуностимуляторы,
• при 6 и более обострений в год - продолжительная терапия ацикловиром по 200 мг 4-5 раз в день в течение 3 месяцев, иммуностимуляторы.

Генерализованный герпес новорожденных.
1. Неонатальная герпетическая инфекция у детей почти всегда связана с ВПГ-1, который поражает ротовую полость и лицо. Передача возбудителя чаще всего происходит при родах во время прохождения через родовые пути. Большинство женщин, родивших зараженных детей, не имеют в анамнезе герпетических заболеваний. В клинической картине преобладают явления энцефалита (лихорадка, вялость, снижение аппетита, судороги), характерно поражение кожи и внутренних органов (печени, легких, надпочечников),

Профилактика заключается в 100% обследовании супругов и беременных женщин для выявления антител к вирусам герпеса. При явных клинических проявлениях генитального герпеса у беременной - рождение ребенка кесаревым сечением.

Прогноз - сомнительный, смертность достигает 90%.

2. Трансплацентарно или путем восходящей инфекции, особенно после преждевременного разрыва оболочек, а также путем передачи вирусов со спермой через инфицированную яйцеклетку, развивается внутриутробное инфицирование, на 50% обусловленное ВПГ-2. Наибольшее число заболеваний у новорожденных встречается при первичной инфекции у матери на поздних сроках беременности . Это может привести к молниеносной диссеминирующей инфекции плода и послужить причиной нарушения органогенеза и возникновения уродств или обусловливает самопроизвольное преждевременное прерывание беременности, мертворождение и раннюю детскую смертность. Дети могут рождаться с недоразвитостью головного мозга, гепатитом, желтухой, менингитом, отложением кальция в головном мозге, поражением глаз, зрительного нерва, клеток крови, надпочечников и др. Такие дети, как правило, нежизнеспособны.

Вирус Зостер.
1. Ветряная оспа - развивается при отсутствии предшествующего иммунитета. Возбудитель передается воздушно-капельным путем. Чаще болеют дети. После исчезновения клинических проявлений вирус в организме сохраняется пожизненно.

2. При резком снижении защитных сил организма вирус персистирует, что манифестно проявляется в виде клиники ветряной оспы (у лиц, уже переболевших ей). Затем наступает (атентный период, характеризующийся развитием вирусов в ганглиях периферической нервной системы, и развивается клиника, широко известная под названием опоясывающий лишай . Появляется сильное чувство жжения, стреляющие боли, покалывания. Боли часто симулируют клинику стенокардии, аппендицита и др. Вскоре на отечном гиперемированном основании развиваются многочисленные пузырьки с серозным содержимым. Высыпания локализуются по ходу нервов (чаще межреберных и тройничных). Присоединяются резкие, жгучие боли такой интенсивности, что больные кричат, вынуждены искать положение тела, при котором боли менее сильные. Пузырьки сливаются в буллы, появляются очаги некроза. Длительность заболевания 3-4 недели, после чего сыпь исчезает, боль может оставаться несколько месяцев или лет.

Больных с опоясывающим герпесом нужно наиболее тщательно обследовать на выявление онкологических заболеваний.

Лечение: местно в остром периоде жидкий анальгин и флуцинар; мази госсипол, теброфеновая, Ацикловир по 800 мг 5 раз в день в течение 7-10 дней и иммунокорректоры. После однократно перенесенного заболевание не повторяется.

Вирус Эпштейна-Барра.
С этим вирусом связано развитие инфекционного мононуклеоза. Заболевание часто дает малигнизацию в лимфому Беркета. Встречается больше в странах Африки и Азии, поражая детей 2-15 лет. Процесс протекает в верхней челюсти, яичниках, орбитах глаз, почках, селезенке, периферических лимфоузлах . Лечение по схеме полихимиотерапии агрессивных лимфом.

Вирус Цитомегалии.
Инфекционный процесс характеризуется поражением слюнных желез с образованием в тканях гигантских клеток с внутриядерными включениями, ассоциирован с ВИЧ . Для передачи возбудителя требуется длительный и тесный контакт .

Основной путь передачи - половой. Вирус обнаруживается в слюне, моче, крови, грудном молоке, сперме (очень много). Выделяется со слюной до 4 недель, с мочой - до 2-х лет.

Заболевание протекает бессимптомно или с небольшой клиникой. При внутриутробном заражении дети рождаются с недоразвитым головным мозгом, с массивными отложениями кальция в нем, водянкой головного мозга, гепатитом, желтухой, увеличением печени и селезенки, пневмонией, пороками сердца, поражением миокарда, паховой грыжей, врожденными уродствами и др.

Лечение: ацикловир внутривенно 5 мг/кг веса (10 мг/кг) 3 раза в день в течение 10 дней в сочетании с иммуностимулирующей терапией.

Литература.

1. Глазкова Л.К., Полканов B.C. и др. Генитальная хламидийная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, клиника и терапия. Екатеринбург, 1994, с. 90.
2. Гребенюк В.Н., Дмитриев Г.А. и др. Герпетический уретрит у мужчин.// Вестн. Дерматол. - 1986. - № 4. с. 52-55.
3. Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин. М., 1991, с. 288.
4. Кищак В.Я. Вирус простого герпеса и канцерогенез.// Автореф. дисс. докт., М., 1984.
5. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Москва, 1997, с. 536.
6. Коломиец Н.Д., Коломиец А.Г. и др. Изучение причинно-следственных отношений между невынашиванием беременности и герпетической инфекцией.// Акуш. и гинекол. - 1984. - №3, с. 62-64.
7. Посевая Т.А., Цукерман В.Г. и др. Роль герпетической инфекции при эпителиальных дисплазиях шейки матки и опыт лечения притивогерпетическими препаратами.// Вопр. вирусол. - 1991. - № 1. с. 78.
8. Balfour C.L., Balfour H.H. Cytomegalovirus is not an occupational risk for nurses in renal transplant.// J.A.M.A., 1986, vol. 14, p. 256.
9. Brown Z.A. et al. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic materinal infection at the time of Labor.// New England J. Med., 1991, vol. 324, p. 1247-1252.
10. Hagay Z.I., Biran G. et al. Congenital cytomegalovirus infection: a long-standing problem still seeking a solution.// Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, vol 174 (1), p. 241-245.
11 .Gulick R.M. et al. Varicella-zoster virus disease in patients with human immunodeficiency virus infection.// Arch. Dermatol, 1990, vol. 126, p. 1086-1088.
12.Resnick L. et al. Oral hairy leukoplakia.// J. Am. Acad. Dermatol, 1990, vol. 22, p. 1278-1282.