Резекция желудка, хотя и является радикальным способом лечения, часто становится наиболее действенным лечебным мероприятием. Показания к резекции включают наиболее тяжелые поражения, когда терапевтическое воздействие бессильно. Современные клиники проводят такие хирургические операции быстро и эффективно, что позволяет победить ранее казавшиеся неизлечимыми болезни. В ряде случаев возможны определенные послеоперационные осложнения, но правильно проведенные реабилитационные мероприятия позволяют их устранить.
Операция по резекции желудка представляет собой удаление пораженного его участка с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного канала. Основная цель такого хирургического вмешательства заключается в полном устранении очага патологического разрушения органа при максимально возможном сохранении основных его функций.
Разновидности хирургического вмешательства
Классический способ операции - это дистальная резекция, когда удаляется нижняя часть органа (от 30 до 75%). Наиболее щадящим вариантом такого типа считается антральная разновидность с удалением 1/3 нижней зоны желудка (антрального участка). Самый радикальный путь - это дистальная субтотальная резекция желудка с удалением практически всего органа. Остается только небольшая культя длиной 2,5–4 см в верхней зоне. Одной из распространенных операций признается гастропилорктомия, когда устраняются до 70% нижнего участка желудка, антральный участок (полностью) и привратник.
Если удаление проводится на верхнем участке, то такая операция носит название проксимальная резекция желудка. В этом случае удаляется верхняя желудочная часть вместе с кардией, при этом дистальный участок может полностью сохраняться. Возможен вариант с иссечением только средней зоны. Это сегментарная резекция, причем верхняя и нижняя части не затрагиваются. При необходимости проводится тотальная гастрэктомия, т. е. полное удаление органа без оставления культи. При лечении от ожирения применяется операция по уменьшению объема желудка (СЛИВ-резекция).
По способу восстановления пищеводного канала и тактике проведения воздействия выделяются такие виды резекции желудка:
- Методика Бильрот-1. Анастомоз образуется по принципу «конец в конец», путем соединения остатка желудка с двенадцатиперстной кишкой и сохранением анатомии пищепроводного канала, а также резервуарной функции сохранившейся части желудка, при этом исключается контакт слизистых оболочек желудка и кишки.
- Методика Бильрот-2. Установка расширенного анастомоза по принципу «бок в бок», когда границы резекции желудка соединяются с началом тощего кишечника.
- Операция по Гофмейстеру-Финстереру. Усовершенствование способа Бильрот-2 с глухим сшиванием двенадцатиперстной кишки и формированием анастомоза по принципу «конец в бок», т. е. путем соединения культи желудка с тощим кишечником в изоперистальтическом направлении, причем участок тощей кишки стыкуется с остатком желудка сзади ободочной кишки через отверстие в ее брыжейке.
- Метод по Ру. Полностью закрывается проксимальный конец двенадцатиперстной кишки, а анастомоз устанавливается между желудочным остатком и дистальным концом тощей кишки с рассечением ее.
Усовершенствование технологий оперирования
За почти 140-летний период, прошедший после первой операции по резекции желудка, разработаны усовершенствованные методики для использования в конкретных условиях:
- дистальное иссечение с формированием пилорического сфинктера искусственного типа;
- дистальная резекция с установкой, помимо указанного сфинктера, инвагинационного клапана, формируемого из тканей слизистой оболочки;
- дистальная резекция с формированием пилорического жома и клапана в виде створки;
- резекция с сохранением пилорического сфинктера и установкой искусственного клапана у входа в двенадцатиперстную кишку;
- дистальная резекция субтотального типа с проведением еюногастропластики первичного характера;
- субтотальная или полная резекция с использованием методики по Ру и формированием на отводящем участке тощей кишки инвагинационного клапана;
- резекция проксимального типа с установкой эзофагогастроанастомоза с инвагинационным клапаном.
Специфические операции
Для проведения резекции желудка существуют разные показания. В зависимости от видов патологий применяются некоторые специфические операции:
- Лапароскопическая резекция желудка по своей цели не отличается от классической операции. Удаление пораженного участка желудка с формированием непрерывности пищепроводящего канала. Такая процедура показана при осложненной язвенной болезни, полипозе, злокачественных и доброкачественных образованиях, во многом аналогична вышеприведенным технологиям. Отличие заключается в том, что лапароскопическая резекция желудка осуществляется через 4–7 троакарных проколов брюшной стенки с помощью специальных приспособлений. Такая технология имеет меньший риск травматизма.
- Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка (ЭРС) представляет один из самых современных малоинвазивных способов оперативного лечения. Вмешательство проводится под общей анестезией с применением специфических эндоскопических инструментов - резектотомов. Используется 3 основных вида инструмента: игольчатый резектотом с наконечником из керамики; резектотом в форме крючка и петлеобразное приспособление. Наибольшее применение способ находит при удалении полипов и лечении различных диспластических поражений желудка, а также новообразований на ранней стадии путем глубокого иссечения слизистого слоя.
- Продольная резекция желудка при ожирении (вертикальная резекция или СЛИВ) направлена на уменьшение желудочного объема, для чего удаляется часть боковой стенки. В процессе такой операции удаляется значительный объем желудка, но сохраняются в неприкосновенности все основные функциональные элементы органа (привратник, сфинктеры). В результате оперативных манипуляций при СЛИВ тело желудка превращается в трубку с объемом до 110 мл. В такой системе пища не может скапливаться и ускоренно направляется в кишечник на утилизацию. Уже это обстоятельство способствует уменьшению массы тела. При резекции желудка для похудения в удаленном участке оказываются железы, вырабатывающие «гормон голода» - грелин. Так СЛИВ обеспечивает снижение потребности в пище. Операция не позволяет набирать вес, уже через небольшой промежуток времени человек начинает весить меньше, причем потери избыточной массы достигают 65–70%.
В чем опасность оперативного лечения
Любое радикальное хирургическое вмешательство не может совершенно бесследно пройти для человеческого организма. При резекции желудка после операции строение органа существенно изменяется, что отражается на функционировании всей пищеварительной системы. Нарушения в работе этой части организма могут привести и к другим нарушениям в разных органах, системах и всем организме в целом.
Осложнения после резекции желудка зависят от вида операции и площади иссечения органа, наличия других заболеваний, индивидуальных особенностей организма и качества проведения процедуры (в т.ч. квалификации хирурга). У некоторых пациентов хирургическое воздействие после проведения реабилитационных мероприятий практически не оставляет последствий. Однако у многих больных наблюдается характерная категория так называемых постгастрорезекционных синдромов (синдром приводящей петли, демпинг-синдром, анастомозит и т. д.).
Одно из лидирующих мест по частоте постоперационных патологий (примерно у 9% больных присутствует это осложнение) занимает синдром приводящей петли. Данная патология возникает только после гастроэнтеростомии и резекции желудка по Бильроту-II. Синдром приводящей петли был выявлен и описан почти сразу же после распространения операций по резекции. В целях недопущения этого осложнения рекомендуется накладывать анастомоз между приводящей и отводящей петлями тощей кишки. Описание данной патологии можно встретить под различными названиями - синдром желчной рвоты, желчной регургитации, дуодено-билиарный синдром. Роукс в 1950 году назвал это заболевание синдром приводящей петли. В большинстве случаев данное осложнение лечится консервативно, но если симптомы продолжают нарастать, назначается оперативное вмешательство. Синдром приводящей петли имеет положительный прогноз.
Помимо специфических явлений могут возникнуть последствия общего характера. Дисфункция некоторых органов приводит к тому, что развивается анемия после резекции желудка. Гематогенные нарушения способны спровоцировать изменение состава крови и даже малокровие.
Пострезекционные синдромы
Можно выделить несколько наиболее распространенных осложнений, которые нередко вызывает удаление части желудка:
- Синдром проводящей петли. Такое явление возможно после осуществления резекции по методике Бильрот-2. Синдром проводящей петли обусловлен появлением слепого участка в кишечнике и нарушением его моторики. В результате возникают проблемы с выведением переработанной пищи. Синдром проводящей петли проявляется тяжестью, дискомфортом и болевым синдромом в эпигастральной зоне и в подреберье справа, рвотой с желчью. Если проявляется синдром проводящей петли, то лечение обеспечивается диетотерапией, промыванием желудка и назначением противовоспалительных препаратов.
- Демпинг-синдром или синдром провала. Осложнение связано с укорочением желудка и излишне быстрым транспортированием пищи, что нарушает процесс пищеварения и ведет к нарушению всасывания питательных веществ и гиповолемии. Основные признаки - это головокружение, увеличение сердечного ритма, тошнота, рвота, нарушение стула, общая слабость, неврологические нарушения. При тяжелом течении синдрома проводится повторная операция.
- Анастомозит после резекции желудка. Данное осложнение обусловлено появлением воспалительной реакции в месте формирования анастомоза. В очаге воспаления сужается просвет канала, что затрудняет прохождение пищи. В результате появляется болевой синдром, тошнота, рвота. Запущенная стадия ведет к деформации органа, что требует хирургического вмешательства.
- Проблемы с весом тела. Если вертикальная резекция желудка (СЛИВ-резекция) направлена на похудение человека, то после большинства других операций появляется другая проблема - как набрать вес при усеченном желудке. Данная проблема решается методами диетотерапии и витаминотерапии. Рацион питания составляется специалистом с учетом проведенного воздействия.
Резекция относится к радикальным воздействиям, но нередко только такая операция способна устранить патологический процесс. После данного оперативного лечения возможны серьезные последствия, но правильно проведенные реабилитационные мероприятия способны решить эту проблему.
Показания к резекции желудка
Абсолютные : злокачественные новообразования желудка, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, сте-ноз привратника. Относительные: длительно незаживающие язвы желудка и 12-перстной кишки (особенно у пожилых людей), перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 ч после прободения.
Если резекция производится по поводу язвенной болезни, то во избе-жание рецидива стремятся резецировать 2 / 3 – 3 / 4 тела желудка вместе с пи-лорическим отделом. При меньшем объеме резекции не достигается ос-новная цель - снижение секреторной активности культи желудка, что может привести к рецидиву язвы или образованию пептической язвы то-щей кишки. При раке желудка подлежит удалению 3 / 4 – 4 / 5 желудка, иногда орган удаляют субтотально или даже производят гастрэктомию с малым и большим сальниками. Объем резекции расширяется не только за счет са-мого желудка, но и за счет регионарных лимфатических коллекторов, куда возможно метастазирование опухоли.
Операция включает 2 основных этапа:
1) иссечение пораженной части желудка (собственно резекция желуд-ка), причем желательно удалить зону желудка, в которой секретируется га-стрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока;
2) восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложе-ния анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.
Виды резекций желудка
По объему вмешательства: экономные - удаление 1 / 3 – 1 / 2 объема желудка, обширные - удаление 2 / 3 объема желудка, субтотальные - уда-ление 4 / 5 объема желудка, тотальные - удаление 90 % объема желудка.
По иссекаемым отделам: дистальные резекции (удаление дисталь-ного отдела желудка), проксимальные резекции (удаление проксимального отдела желудка вместе с кардией), пилорэктомии, антрумэктомии, кардио-эктомии, фундэктомии.
При обширной резекции желудка уровень рассечения малой кривизны находится на 2,5–3 см дистальнее пищевода, у места вхождения в желудок 1-й ветви левой желудочной артерии; на большой кривизне линия прохо-дит к нижнему полюсу селезенки, на уровне отхождения 1-й короткой же-лудочной артерии, идущей к желудочной стенке в составе желудочно-селезеночной связки. При резекции 1 / 2 желудка рассечение малой кривиз-ны производят на уровне вхождения в желудок 2-й ветви левой желудоч-ной артерии; большую кривизну рассекают у места, где анастомозируют между собой обе желудочно-сальниковые артерии. Антрумэктомия по ло-маной линии позволяет уменьшить размеры удаляемой части органа при желудочной язве, расположенной высоко. В зависимости от метода вос-становления непрерывности ЖКТ все многообразие вариантов резекции желудка может быть представлено 2-мя типами:
операции резекции желудка, основанные на принципе восстановле-ния прямого гастродуоденального анастомоза по типу Бильрот-1;
операции резекции желудка, основанные на принципе создания га-строэнтероанастомоза с односторонним выключением 12-перстной кишки по типу Бильрот-2.
Мобилизация желудка
Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Мобили-зация желудка по большой кривизне осуществляется путём рассечения же-лудочно-ободочной связки. Начинают со средней трети большой кривизны в относительно бессосудистом месте между ветвями желудочно-сальниковых артерий. В проделанное отверстие вводят изогнутый зажим и пережимают лежащий рядом участок связки. Дистальнее от 1-го зажима накладывают 2-й и пережатую часть желудочно-ободочной связки рассе-кают. Так небольшими порциями вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхней трети желудка, освобождая бессосудистый уча-сток большой кривизны в проксимальном направлении. Особенно внима-тельным нужно быть при мобилизации привратниковой части желудка, т. к. в этой области непосредственно к желудочно-ободочной связке прилежит брыжейка поперечной ободочной кишки с питающими ее сосудами. У привратника отдельно перевязывают правые желудочно-сальниковые ар-терии и вену. Закончив мобилизацию большой кривизны, приступают к мобилизации малой кривизны желудка. Изогнутым зажимом, проведенным позади желудка, делают отверстие в бессосудистом месте малого сальника, а затем, захватывая отдельными участками малый сальник, рассекают его вверх и влево. При мобилизации малой кривизны желудка следует остере-гаться повреждения добавочной печеночной артерии, которая нередко от-ходит от левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) и направляется к левой доле печени. Основным моментом данного этапа считается перевяз-ка левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. После пересечения левой желудочной артерии желудок приобретает значитель-ную подвижность, оставаясь фиксированным только правой частью малого сальника с проходящими в ней ветвями правой желудочной артерии. Затем продолжают мобилизацию малой кривизны в области привратника, где пе-ревязывают и пересекают правые желудочные артерии и вену. Если резек-цию желудка предполагается выполнить по типу Бильрот-1, в ряде случаев необходима мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру.
Мобилизация 12-перстной кишки
Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободочной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви правой желудочно-сальниковой артерии и вены, идущие к начальной части 12-перстной кишки. Их пересекают между зажимами и перевязывают. Пере-сечение желудочно-ободочной связки производят обычно ниже желудоч-но-сальниковых артерий с перевязкой сальниковых ветвей этих артерий. Попе-речную ободочную кишку вместе с большим сальником опускают в брюшную полость и, оттянув желудок вверх, перевязывают несколько мелких ветвей у задней стенки 12-перстной кишки, идущих от желудочно-дуоденальной артерии.
Резекция желудка по типу Бильрот-1
После мобилизации желудка определяют дистальную границу отсече-ния желудка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене Мейо, проходящей в по-перечном направлении относительно оси желудка. На 12-перстную кишку ниже привратника накладывают кишечный жом. Раздавливающий жом на-кладывают выше привратника и скальпелем пересекают 12-перстную киш-ку по верхнему краю зажима. На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему 2 зажима. После этого желудок подводят к 12-перстной кишке и, отступив на 0,7–0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой 12-перстной кишки. Нити наложенных швов срезают, за исключением крайних, кото-рые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками. Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кри-визну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка на-кладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит че-рез все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. За-кончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и 12-перстной кишки под жомами. На задние губы анастомоза накладывают не-прерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на перед-ние губы. Поверх 1-го ряда швов на переднюю стенку анастомоза накла-дывают 2-й ряд серозно-мышечных швов. При этом следует уделять осо-бое внимание ушиванию анастомоза в верхнем углу на стыке 3-х швов, где целесообразно наложить несколько дополнительных швов. После наложе-ния анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-ободочной и печеночно-желудочной связках.
Прямой гастродуоденальный анастомоз. В зависимости от методики формирования соустья между культей желудка и 12-перстной кишкой ва-рианты типа Бильрот-1 могут быть разделены на 4 группы:
1. Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в конец:
У большой кривизны желудка;
У малой кривизны желудка;
С сужением просвета культи желудка.
2. Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в бок со всем про-светом желудка.
3. Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в конец.
4. Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в бок не получил рас-пространения из-за технической сложности.
Резекция желудка по Бильрот-1 в модификации Габерера
После резекции желудка просвет его культи суживают рядом гофри-рующих швов до окружности 12-перстной кишки, с культей которой и на-кладывают соустье по типу конец в конец.
Преимущества и недостатки. В функциональном отношении операция наиболее полноценна. Большим преимуществом операции по типу Бильрот-1 является то, что все вмешательство происходит над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Однако резекцию по типу Бильрот-1 в классическом виде производят редко, главным образом, из-за трудности мобилизации 12-перстной кишки и несоответствия просветов желудка и 12-перстной кишки.
Резекция желудка по типу Бильрот-2
Различия между резекцией по типу Бильрот-1 и Бильрот-2 заключаются:
в методике закрытия культи желудка;
в подшивании петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомии);
в способе расположения ее по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или позадиободочный гастроэнтероанастомозы).
Классический способ резекции желудка по типу Бильрот-2 имеет лишь историческое значение. В современной хирургии обычно используют его различные модификации.
Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделе желудка, отсутствие рубцовых изменений в 12-перстной кишке.
Классический способ резекции желудка по Бильрот-2 заключается в последующем наложении после резекции желудка гастроэнтероанастомоза по типу бок в бок.
Способ Гофмейстера-Финстерера - один из наиболее распростра-ненных методов операции. Суть операции заключается в резекции 2 / 3 – 3 / 4 же-лудка, ушивании просвета культи желудка по малой кривизне с погруже-нием ее в виде киля в просвет культи и наложением позадиободочного га-строэнтероанастомоза между короткой петлей приводящего отдела тощей кишки на расстоянии 4–6 см от связки Трейтца по типу конец в бок с оставшимся просветом желудка. При этом приводящую петлю фиксируют выше анастомоза на протяжении 2,5–3 см к вновь созданной малой кри-визне. Сформированная таким образом «шпора» препятствует забрасыва-нию желудочного содержимого в приводящую петлю. После того, как мо-билизован желудок и обработана культя 12-перстной кишки, приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого на желудок по ли-нии будущего пересечения накладывают 2 прямых желудочных жома. Один жом накладывают со стороны большой кривизны, а 2-й - со сторо-ны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудочный жом на удаляемую часть же-лудка. Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома и удаляет препарат.
Поскольку анастомоз по этой модификации накладывается только с частью (примерно 1 / 3) просвета культи желудка, то необходимо произвести ушивание остальной ее части, иными словами, необходимо сформировать новую малую кривизну культи желудка. Большинство хирургов ушивают культю 2-х- или 3-х-рядным швом. Первый шов накладывают вокруг же-лудочного жома так же, как и на культю 12-перстной кишки. Шов затяги-вают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противоположном направлении. Начиная с десерозиро-ванного участка, по малой кривизне накладывают 2-й ряд узловых сероз-но-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла. Нити последнего шва не срезают, а бе-рут на зажим, используя их как держалку. Закончив ушивание верхней части культи желудка, приступают к наложению собственно гастроэнте-роанастомоза. Для этого культю желудка за зажим Кохера поворачивают задней стенкой кпереди, а ранее подготовленную и проведенную через ок-но брыжейки поперечной ободочной кишки петлю тощей кишки подтяги-вают к культе желудка и располагают так, чтобы приводящий конец петли был направлен к малой кривизне, а отводящий - к большой кривизне же-лудка. Длина приводящей петли от 12-перстно-тощекишечного изгиба до начала анастомоза не должна превышать 8–10 см. Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узловыми шелковыми швами на протяжении 3–4 см выше шва-держалки, а отводящую - одним швом к большой кривизне. Вначале узловыми серозно-мышечными швами сшивают заднюю стенку желудка на всю ширину анастомоза до самой большой кривизны со свободным краем тощей кишки. Расстояние между швами 7–10 мм. Срезают все швы, кроме последнего (у большой кривиз-ны). Подшивать кишку к желудку необходимо так, чтобы линия анастомо-за проходила посредине свободного края петли кишки. В каждый шов за-хватывают не менее 5–6 мм серозной и мышечной оболочек кишки и же-лудка. Все концы нитей, за исключением держалок, срезают. После этого, отступив от линии швов на 6–8 мм и параллельно ей, вскрывают просвет кишки на длину, соответствующую просвету культи желудка. Содержимое кишки удаляют электроотсосом.
После этого на задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка. Длинной кетгутовой ни-тью, начиная от большой кривизны, сшивают задние стенки желудка и кишки обвивным непрерывным швом вплоть до верхнего угла анастомоза. Дойдя до угла анастомоза, последний стежок шва захлестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют шов Шмидена. При затягивании каждого стежка этого шва следят, чтобы сли-зистые оболочки желудка и кишки погружались внутрь анастомоза, помо-гая при этом пинцетом. Применяя этот прием, доходят почти до нижнего угла анастомоза и переходят на переднюю стенку, где начальную и конеч-ную нити непрерывного шва связывают и отсекают. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают 2-й ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. После этого подшивают приводя-щий отдел тощей кишки к линии швов малой кривизны, чтобы предотвра-тить забрасывание пищи в эту петлю и укрепить наиболее слабое место анастомоза. Для этого накладывают 2–3 шва, захватывающих серозно-мышечную оболочку обеих стенок желудка непосредственно у швов малой кривизны и приводящего отдела кишки. В случае необходимости анасто-моз укрепляют дополнительными узловыми швами в области большой кривизны. Проверяют проходимость анастомоза и подшивают его к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. Для этого поперечную ободочную кишку извлекают из брюшной полости, слегка подтягивают кверху и в окно ее брыжейки проводят анастомоз. Затем края брыжейки подшивают к стенке желудка выше анастомоза 4–5 узловыми швами с та-ким расчетом, чтобы между швами не оставалось больших щелей. Недос-таточная фиксация анастомоза может явиться причиной проникновения петель тонкой кишки в окно брыжейки с последующим их ущемлением.
Способ Райхель-Полиа применяют во избежание стенозирования вы-хода из культи желудка. Суть операции заключается в наложении позадио-бодочного гастроэнтероанастомоза между всем просветом культи желудка и короткой петлей тощей кишки (по типу конец в бок) на расстоянии 15 см от связки Трейтца.
Резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Спасокукоцкого
После резекции желудка 1/3 просвета культи со стороны малой кри-визны ушивают и на оставшиеся 2/3 культи накладывают анастомоз в бок петли тощей кишки.
Обработка культи 12-перстной кишки
Важным этапом резекции желудка является ушивание культи 12-перстной кишки. При расхождении операционных швов на долю культи 12-перстной кишки приходится 90 %, и только в 10 % случаев развивается несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза.
1. Способ Дуайена - накладывают раздавливающий зажим, кишку пере-вязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в кисетный шов.
2. Способ Шмидена - накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх - шов Ламбера.
3. Шов Мойнигена-Мушкатина - сквозной обвивной шов поверх за-жимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный шов.
К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.
Классификация
В зависимости от локализации удаляемой части органа:
1. проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка);
2. дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).
В зависимости от объема удаляемой части желудка:
1. экономные – резекция 1/3–1/2 желудка;
2. обширные – резекция 2/3 желудка;
3. субтотальные - резекция 4/5 желудка.
В зависимости от формы удаляемой части желудка:
1. клиновидные;
2. ступенчатые;
3. циркулярные.
Этапы резекции желудка
1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.
2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.
3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз).
В этом отношении существует два основных типа операции:
1. Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.
2. Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси-ческом варианте не применяется).
Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т. е. последняя не выключается из пищеварения.
Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за- брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гасгродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из-за натяжения).
В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- финстерера.
Суть этой модификации заключается в следующем:
1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;
2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;
3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;
4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.
Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.
У 5–20% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются болезни «оперированного желудка»: демпинг-синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи желудка и др.
Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение.
При распространенном раке желудка выполняют гастрэктомию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного канала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкои, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.
Принцип операции состоит в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.
Различают два основных способа резекции желудка, Первый способ (Бильрот I) заключается в циркулярном иссечении пилоричеекого и антрального отделов желудка и наложении анастомоза между двенадцатиперстной кишкой и нижней частью культи желудка по типу конец в конец.
В настоящее время при соединении культи желудка с кишкой по типу конец в конец наиболее часто применяют способ Бильрот I и его модификацию Габерера II.
При операции Бильрот I - Габерера после мобилизации и резекции 2/3 желудка просвет его суживают гофрирующими швами до ширины просвета двенадцатиперстной кишки. После этого между двенадцатиперстной кишкой и желудком накладывают соустье.
Второй способ - Бильрот II - отличается от первого тем, что после резекции желудка культю его зашивают наглухо и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляют путем наложения переднего или заднего гастроэнтероанастомоза.
а) Показания для резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии)
:
- Относительные показания: если создание гастродуоденостомии невозможно по анатомическим причинам.
- Альтернативные операции: Бильрот I, так называемая комбинированная резекция, гастрэктомия.
б) Предоперационная подготовка
:
- Предоперационные исследования: трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование, эндоскопия с биопсией, рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография.
- Подготовка пациента: назогастральный зонд.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
- Повреждение , спленэктомия (0,5% случаев)
- Кровотечение (2% случаев)
- Гомологичная гемотрансфузия
- Несостоятельность анастомоза (гастроэнтеростомии - в 1%, культи двенадцатиперстной кишки - в 2% случаев)
- Нарушение пассажа пищи (5-15% случаев; демпинг-синдром, синдром приводящей петли)
- Повреждение общего желчного протока
- Повреждение средней ободочной артерии
- Язва анастомоза
- Рак культи желудка
- Панкреатит (менее чем в 2% случаев)
г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента . Лежа на спине.
е) Доступ . Верхнесрединная лапаротомия.
При частичной резекции желудка разрез обычно выполняют между Х-Х1 и Z-Z1, при более локализованной антерэктомии ограничиваются резекцией между Y-Y1 и Z-Z1.Анастомоз накладывают по стандартным схемам Бильрот I или Бильрот II. Публикуется с разрешения профессора М. Hobsly
ж) Этапы резекции желудка по Бильрот II
:
- Гастроеюностомия по Бильроту II: швы задней стенки
- Гастроеюностомия по Бильроту II: швы передней стенки
- Бильрот II: энтероэнтероанастомоз по Брауну
- Бильрот II с энтероэнтероанастомозом по Брауну
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.
- Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией и правой желудочной артерией от печеночной артерии - вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочно-двенадцатиперстной артерии - вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии - в области дна желудка. Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.
- Предупреждение: отрыв сосудов.
- Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.
и) Меры при специфических осложнениях
:
- Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом (4-0 PDS) после введения Т-образной трубки.
- Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоновоплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.
- Разрыв культи двенадцатиперстной кишки: если невозможно повторное наложение надежных швов, то либо обеспечьте сброс в Y-образную тощекишечную петлю по Ру, либо создайте управляемый дуоденальный свищ путем введения толстого мягкого катетера (например, мочевого) в культю двенадцатиперстной кишки, укрывания прядью сальника и выведения катетера через брюшную стенку.
к) Послеоперационный уход после резекции желудка по Бильрот 2
:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 5-7 день.
- Возобновление питания: маленькие глотки чистой жидкости с 4-5 дня, твердая пища - после первого самостоятельного стула.
- Функция кишечника: клизма со 2-го дня, пероральные слабительные - с 7-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-4 недели.
1. Гастроеюностомия по Бильроту II: швы задней стенки . Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка можно осуществить путем гастроеюностомии по Бильроту II. Для этого желудок анастомозируется с петлей тощей кишки, которая проводится впереди- или позадиободочно. Наложение анастомоза начинается с задней стенки, отдельными швами (3-0 PGA). Ширина анастомоза должна быть примерно в два раза больше ширины просвета двенадцатиперстной кишки.
2. Гастроеюностомия по Бильроту II: швы передней стенки . После завершения задней линии швов отдельными швами создается передняя стенка. Особое внимание следует уделить месту соприкосновения желудочно-кишечного анастомоза и резецированной малой кривизны. Оба угловых лоскута желудка и край анастомоза закрываются U-образными швами. В противном случае может возникнуть несостоятельность анастомоза в так называемом «углу скорби».
3. Бильрот II: энтероэнтероанастомоз по Брауну . При длинной тощекишечной петле требуется наложение энтероэнтероанастомоза по Брауну для соединения приводящей и отводящей петли. Анастомоз может быть выполнен ручным или аппаратным швом.
4. Бильрот II с энтероэнтероанастомозом по Брауну . Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка с помощью анастомоза по Бильроту II включает закрытие культи двенадцатиперстной кишки и наложение энтероэнтероанастомоза по Брауну в впередиободочной модификации.
5. Видео техники резекции желудка по Бильрот 2 .
(Методика проведения операции)
2. Ревизия органов брюшной полости. Сестра подает в руки хирурга салфетку для фиксации желудка, ассистенту - печеночное зеркало. По заведенным зеркалам в брюшную полость вводят большие тампоны, зеркала перемещает из под тампонов поверх них и отстраняют зеркалами окружающие ткани.
3. Мобилизация желудка. Цель этого этапа операции - обеспечение подвижности желудка за счет пересечения фиксирующих его тканей. Для отделения желудка по большой кривизне сестра подает хирургу остроконечный зажим, которым в желудочно-ободочной связке проделывают два отверстия. Затем она подает кровоостанавливающие зажимы: один хирургу и другой ассистенту, которые накладывают эти зажимы на образовавшуюся прядь связки . (Смотрите рисунок)
В этой последовательности все работают до тех пор, пока у сестры не останется 2-4 зажима, о чем она должна своевременно предупредить хирурга. После этого начинают лигирование. Для лигирования остающейся в организме части желудочно-ободочной связки сестра подает крепкие кетгутовые № 6 нити. Как правило, связка содержит жировую ткань, нити скользят при завязывании, поэтому они должны быть достаточной длины (25-30 см). На уходящую вместе с желудком часть накладывают шелковые №6 лигатуры. После освобождения всех зажимов мобилизацию продолжают в том же порядке, что и ранее. При манипуляциях вблизи двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы хирургу могут потребоваться тонкие зажимы типа «Москит» в количестве 2-4 шт. и крепкие тонкие № 2 шелковые лигатуры длиной 20-25 см.
После освобождения всей большой кривизны сестра подает длинный изогнутый зажим, с помощью которого хирург проделывает отверстие в малом сальнике и проводит марлевую тесемку или резиновую трубку, заранее заготовленную сестрой, вокруг желудка. На концы этой трубки или тесемки хирург накладывает зажим и передает его второму ассистенту для удерживания желудка в приподнятом положении. Хирург заканчивает мобилизацию в области двенадцатиперстной кишки. Инструменты подают в той же последовательности: зажим для разделения тканей, два зажима для пережатия полученной порции, ножницы для ее пересечения и две лигатуры соответствующего калибра (в каждом конкретном случае хирург обычно называет, что ему нужно).
Перед пересечением двенадцатиперстной кишки сестра подает хирургу два крепких зажима, которые тот накладывает на кишку. Раздавливающий зажим (или малый жом Пайра) накладывают ближе к привратнику. Для изоляции прилежащих тканей сестра подает две средних салфетки, которые хирург с помощником укладывают в окружности пережатой двенадцатиперстной кишки, готовит скальпель, палочку с йодом и по требованию хирурга подает ему скальпель, помощнику - палочку с йодом.
Хирург пересекает двенадцатиперстную кишку между зажимами (смотрите рисунок), помощник отворачивает желудок вверх и закрывает пересеченную поверхность сначала средней, затем заматывает большой салфеткой вокруг зажима и, наконец, фиксирует все это длинной шелковой № 8 лигатурой. Операционная сестра без напоминаний должна быстро подать нужные для закрытия грязной поверхности материалы. Загрязненный скальпель откладывают в сторону на специальную салфетку: он понадобится для пересечения желудка.
После этого хирург приступает к обработке культи двенадцатиперстной кишки. В типичном случае следует подать на круглой кишечной игле нить из кетгута №4. Хирург накладывает непрерывный обвивной шов вокруг зажима. После наложения этого шва зажим снимают, нить затягивают, завязывают и, не срезая ее концов, накладывают второй ряд узловых шелковых швов №4 на той же игле. Перед наложением последних швов второго ряда концы кетгутовой нити срезают. Иногда хирург сочтет нужным наложить третий ряд швов - также узловых из шелка №2. После ушивания просвета двенадцатиперстной кишки моют руки, меняют салфетки и инструменты.
В технически сложных случаях культю двенадцатиперстной кишки ушивают атипично, и сестра выполняет указания хирурга. В любом случае она должна помнить, что обработка культи двенадцатиперстной кишки - один из ответственных моментов операции, и тщательно проверить крепость шовного материала и исправность инструментов, прежде чем подать их хирургу.
5. Перевязка левой желудочной артерии. Не менее ответ ственным этапом является перевязка крупного сосуда, подходящего к малой кривизне желудка сверху и сзади - левой желудочной артерии. При соскальзывании лигатуры или неисправности кровоостанавливающего зажима возникает сильное артериальное кровотечение, которое чрезвычайно сложно остановить. Сестра должна быть на данном этапе предельно внимательной, иметь наготове длинные кровоостанавливающие зажимы и электроотсос.
Мобилизовав желудок по малой кривизне, хирург скальпелем надсекает передний листок малого сальника, проходит зажимом под контролем пальца через всю толщу сальника и готовится к пережатию артерии. По его указанию сестра подает два крепких, круто изогнутых зажима - многие для этой цели успешно используют зажимы Федорова для почечной ножки. Левую желудочную артерию вместе с окружающей клетчаткой пересекают между зажимами. Сестра тотчас подает еще один зажим, который накладывают на видимый центральный конец пересеченного сосуда. Для перевязки используют длинную (30-40 см) лигатуру из шелка №6. После завязывания концы ее отсекают ножницами и артерию перевязывают второй раз под наложенным на сосуд зажимом. Здесь используют шелк №4. Остающуюся на желудке часть лигируют шелком №6.
6. Подготовка петли тонкой кишки к наложению анастомоза с желудком.
7. Отсечение желудка, обработка малой кривизны.
Хирург накладывает швы-держалки, для чего ему подают две длинные шелковые №2 нити на круглой игле. Держалки берут на зажимы. После этого на линию резекции накладывают жом Пайра и два крепких зажима Кохера. Производят изоляцию салфетками, желудок отсекают скальпелем по верхнему краю жома Пайра (смотрите рисунок )
и выбрасывают вместе с наложенными на него инструментами и скальпелем.
Культю обрабатывают йодом и со стороны малой кривизны на расстояние, равное ширине будущего анастомоза, непрерывной кетгутовой нитью №4 на круглой игле накладывают шов. Некоторые хирурги предпочитают шить не изогнутой иглой на иглодержателе, а прямой иглой, держа ее пальцами. После наложения непрерывного кетгутового шва концы завязанной нити срезают, жом Пайра снимают и накладывают второй ряд узловых шелковых швов №2. Нити трех-четырех швов, ближних к месту будущего анастомоза, могут быть использованы для фиксации приводящей петли кишки, поэтому их не срезают, а берут на зажим.
8.
Первым моментом данного этапа операции является наложение узловых швов из шелка №2 на заднюю губу анастомоза еще без вскрытия просвета желудка и кишки (смотрите рисунок). После наложения этого ряда швов, фиксирующих заднюю стенку культи желудка к выбранному для анастомоза месту тонкой кишки, сестра подает хирургу ножницы для отсечения всех нитей, кроме крайних, и скальпель для отсечения культи желудка между линией швов и зажимом, оставшимся на культе со стороны большой кривизны.
Параллельно линии наложенных швов вскрывают просвет тонкой кишки. На круглой кишечной игле сестра подает длинную (40-50 см) нить из кетгута №2 для наложения непрерывного шва сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки анастомоза. Для осушения линии шва ассистенту подают анатомический пинцет и маленькие шарики. После связывания и отсечения концов кетгутовой нити обрабатывают перчатки, меняют салфетки и инструменты. Хирург приступает к наложению второго ряда швов на переднюю стенку анастомоза (нити из шелка №2 длиной 16-20 см).
Наложение анастомоза заканчивают фиксацией приводящей петли тонкой кишки выше анастомоза к 3-4 швам, наложенным ранее на желудок с целью ушивания малой кривизны. Сестра подает хирургу иглодержатель с незаряженной иглой; нити, взятые на зажим, последовательно вдевают в иглу и подшивают кишку к культе желудка.
9. Заключительный этап операции. После наложения анастомоза хирург фиксирует культю желудка к краям окна в брыжейке поперечной ободочной кишки тремя-четырьмя узловыми швами из шелка №2. Сестра тщательно подсчитывает инструменты и использованный материал. Отсекают все держалки, проверяют еще раз состояние культи двенадцатиперстной кишки (при этом могут понадобиться брюшные зеркала), извлекают тампоны из брюшной полости, проверяют гемостаз и осушают брюшную полость.
10. Ушивание раны передней брюшной стенки.
Загрузка...