Дисциркуляторная энцефалопатия - медленно прогрессирующая дисфункция мозга, возникшая вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения.
Синонимы: дисциркуляторная энцефалопатия, хроническая ишемия мозга, медленно прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения, хроническая ишемическая болезнь мозга, цереброваскулярная недостаточность, сосудистая энцефалопатия, атеросклеротическая энцефалопатия, гипертоническая энцефалопатия, атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия, сосудистый (атеросклеротический) паркинсонизм, сосудистая (поздняя) эпилепсия, сосудистая деменция.
Наиболее широко из вышеперечисленных синонимов в отечественную неврологическую практику вошёл термин «дисциркуляторная энцефалопатия», сохраняющий своё значение и на сегодняшний день.
Коды по МКБ-10
Цереброваскулярные заболевания кодируют по МКБ-10 в рубриках 160-169. Понятие «хроническая недостаточность мозгового кровообращения» в МКБ-10 отсутствует. Кодировать дисциркуляторную энцефалопатию (хроническую недостаточность мозгового кровообращения) можно в рубрике 167. Другие цереброваскулярные заболевания: 167.3. Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера) и 167.8. Другие уточнённые цереброваскулярные заболевания, подрубрика «Ишемия мозга (хроническая)». Остальные коды из этой рубрики отражают либо только наличие патологии сосудов без клинических проявлений (аневризма сосуда без разрыва, церебральный атеросклероз, болезнь Мойамойа и др.), либо развитие острой патологии (гипертензионная энцефалопатия).
Дополнительный код (F01*) можно использовать и для того, чтобы указать наличие сосудистой деменции.
Рубрики 165-166 (по МКБ-10) «Окклюзии или стеноз прецеребральных (церебральных) артерий, не приводящие к инфаркту мозга» используют для кодирования больных с бессимптомным течением этой патологии.
Код по МКБ-10
G93.4 Энцефалопатия неуточненная
I67.4 Гипертензивная энцефалопатия
Эпидемиология дисциркуляторной энцефалопатии
В силу отмеченных сложностей и разночтений в определении дисциркуляторной энцефалопатии, неоднозначности трактовки жалоб, неспецифичности как клинических проявлений, так и изменений, выявляемых при МРТ, отсутствуют адекватные данные о распространённости хронической недостаточности мозгового кровообращения.
В какой-то мере судить о частоте хронических форм цереброваскулярных заболеваний можно, основываясь на эпидемиологических показателях распространённости инсульта, поскольку острое нарушение мозгового кровообращения, как правило? развивается на подготовленном хронической ишемией фоне, и этот процесс продолжает нарастать в постинсультном периоде.
Причины дисциркуляторной энцефалопатии
Причины как острых, так и хронических нарушений мозгового кровообращения едины. Среди основных этиологических факторов рассматривают атеросклероз и артериальную гипертензию, нередко выявляют сочетание этих 2 состояний. К хронической недостаточности мозгового кровообращения могут привести и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно сопровождающиеся признаками хронической сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма (как постоянные, так и пароксизмальные формы аритмии), нередко приводящие к падению системной гемодинамики. Имеет значение и аномалия сосудов головного мозга, шеи, плечевого пояса, аорты, особенно её дуги, которые могут не проявляться до развития в этих сосудах атеросклеротического. гипертонического или иного приобретённого процесса.
Патогенез дисциркуляторной энцефалопатии
Указанные выше заболевания и патологические состояния приводят к развитию хронической гипоперфузии мозга, то есть к длительному недополучению мозгом основных метаболических субстратов (кислорода и глюкозы), доставляемых током крови. При медленном прогрессировании дисфункции мозга, развивающейся у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, патологические процессы разворачиваются прежде всего на уровне мелких мозговых артерий (церебральная микроангиопатия). Распространённое поражение мелких артерий вызывает диффузное двустороннее ишемическое поражение, в основном белого вещества, и множественные лакунарные инфаркты в глубинных отделах мозга. Это приводит к нарушению нормальной работы мозга и развитию неспецифических клинических проявлений - энцефалопатии.
Симптомы дисциркуляторной энцефалопатии
Основные симптомы дисциркуляторной энцефалопатии: нарушения в эмоциональной сфере, полиморфные двигательные расстройства, ухудшение памяти и способности к обучению, постепенно приводящие к дезадаптации больных. Клинические особенности хронической ишемии мозга - прогрессирующее течение, стадийность, синдромальность.
В отечественной неврологии довольно долго к хронической недостаточности мозгового кровообращения наряду с дисциркуляторной энцефалопатией относили и начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. В настоящее время считают необоснованным выделение такого синдрома, как «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга», учитывая неспецифичность предъявляемых жалоб астенического характера и частую гипердиагностику сосудистого генеза этих проявлений. Наличие головной боли, головокружения (несистемного характера), снижения памяти, нарушения сна, шума в голове, звона в ушах, нечёткости зрения, общей слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности и эмоциональной лабильности кроме хронической недостаточности мозгового кровообращения может свидетельствовать о других заболеваниях и состояниях.
Скрининг
Для выявления дисциркуляторной энцефалопатии целесообразно проводить если не массовое скрининг-обследование, то хотя бы обследование лиц, имеющих основные факторы риска (артериальную гипертензию, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания сердца и периферических сосудов). Скрининг-обследование должно включать аускультацию сонных артерий, ультразвуковые исследования магистральных артерий головы, нейровизуализацию (МРТ) и нейропсихологическое тестирование. Считают, что дисциркуляторная энцефалопатия присутствует у 80% пациентов со стенозирующим поражением магистральных артерий головы, причём стенозы нередко бывают до определённого момента бессимптомными, но они способны при этом вызывать гемодинамическую перестройку артерий на участке, расположенном дистальнее атеросклеротических стенозов (эшелонированное атеросклеротическое поражение мозга), приводя к прогрессированию цереброваскулярной патологии.
Диагностика дисциркуляторной энцефалопатии
Для диагностики хронической недостаточности мозгового кровообращения необходимо установить связь между клиническими проявлениями и патологией церебральных сосудов. Для правильной трактовки выявленных изменений весьма важны тщательный сбор анамнеза с оценкой предшествующего течения заболевания и динамическое наблюдение за больными. Следует иметь в виду обратную зависимость между выраженностью жалоб и неврологической симптоматикой и параллельность клинических и параклинических признаков при прогрессировании сосудистой церебральной недостаточности.
Целесообразно использование клинических тестов и шкал с учётом наиболее распространённых при данной патологии клинических проявлений (оценка равновесия и ходьбы, выявление эмоционально-личностных расстройств, проведение нейропсихологического тестирования).
В любом внутреннем органе постоянно происходят метаболические процессы, головной мозг не является исключением. Артерии, находящиеся в организме, выполняют очень важную роль. Именно по ним к нервным волокнам движется кровь, обогащенная кислородом, жирами, липидами и углеводами. После этого на капиллярном уровне осуществляется вещественный обмен, и в обратном направлении кровяная жидкость уже течет концентрированная углекислым газом и продуктами переработки. Если же приток нарушается, т.е. что-то препятствует полноценному снабжению клеток мозга, развиваются такие патологические состояния, как ишемия, гипоксия. Опаснее всего то, что происходит дисфункция нейронов. Основная причина вышеуказанных состояний — церебральный атеросклероз.
С чего все начинается?
Заболевание начинается с внутренних изменений оболочки артерии, которые заключаются в откладывании холестерина и липидов. Если сначала это просто жировые пятна, то со временем на местах поражения разрастается соединительная ткань, которой там не должно быть, она образует собой бляшки. Пытаясь разобраться в том, что же это такое церебральный атеросклероз, нужно понимать, что состояние усугубляется присоединением к бляшкам тромбоцитов, высокомолекулярных не глобулярных белков, кальциевых отложений.
Атеросклероз церебральных сосудов головного мозга грозит накоплением липидов и кальция, которые чреваты серьезными нарушениями циркуляции крови непосредственно в холестериновых отложениях. Отмершие их части распадаются, а пораженные стенки артерии становятся хрупкими и даже крошатся. Кусочки бляшек, очутившись в токе крови, способны закупорить крупный сосуд, спровоцировав острое состояние ишемии, а впоследствии отмирание тканей.
Ученым удалось выявить четкие причины данного заболевания, к ним относится:
- потребление пищи с большим содержанием животного жира, а также жареного, острого и соленого;
- нарушение процессов синтеза холестерина;
- постоянное состояние стресса, нервного напряжения и утомления;
- отягощенная наследственность;
- избыточная масса тела вплоть до ожирения;
- нарушение жирового обмена в условиях сахарного диабета;
- недостаточная двигательная активность.
Как будет происходить лечение церебрального атеросклероза, во многом зависит от причин, вызвавших его или способствующих факторов типа гормональных нарушений в организме, повышенное артериальное давление, а также сопутствующие заболевания, способные вызвать повреждение крупных сосудов.
Различия болезненных состояний
В МКБ 10 (международная классификация болезней) атеросклерозу церебрального типа присвоен код 167.2, данное состояние относится к группе цереброваскулярных болезней. Патология сосудов головного мозга классифицируется в зависимости от места нахождения основного процесса и его течения. Согласно первому критерию, в нем могут участвовать следующие части головного мозга:
- задняя;
- сонная артерия;
- брахиоцефальная артерия;
- мелкие сосуды.
С учетом клинических проявлений, заболевание данной группы бывает интермитирующим, острого характера, медленно прогрессирующим и злокачественным.
Внимание! Злокачественный процесс является самой тяжелой формой. При нем церебральный атеросклероз приводит к состоянию дисциркуляторной энцефалопатии, результатом которой являются нарушения мозговых функций.
Клиническая картина заболевания
Церебральных артерий обусловлены дисфункцией важных зон головного мозга. Характерным для болезненного состояния является:
- неполноценная способность концентрировать внимание и запоминать информацию;
- ухудшение интеллектуального мышления;
- неполноценность слуховых и зрительных возможностей;
- плохой сон.
Кроме того, при атеросклерозе может беспокоить ощущение жара, частое судорожное сокращение мышечных волокон в конечностях и слабость. Больного выдает переполненность сосудов лица кровью, эмоциональная лабильность, снижается уровень стрессоустойчивости. Иногда больной организм может аномально реагировать на раздражители извне (звук, свет).
Внимание! Когда заболевание сопровождается микроинсультом, то общая симптоматика дополняется очаговой в виде парезов, нарушения речи, паралича.
Обследование и лечение
Перед тем, как ответить на вопрос «Как лечить церебральный паралич» стоит разобраться в том, как ставится диагноз. Согласно международной классификации болезней, диагностирование атеросклероза возможно после таких обследований:
- определение липидного профиля и функционирования системы гемостаза посредством анализа крови;
- УЗИ сонных артерий мозга;
- транскраниальная допплерография через височные ямки с целью обследования внутримозговых сосудов;
- ангиография с контрастным веществом, МРТ;
- ЭЭГ проводится с целью определения степени нарушений мозговых структур.
Существует два способа лечения поражения церебральных сосудов головного мозга атеросклерозом:
- медикаментозная терапия;
- хирургическое вмешательство.
Независимо от этого, больной должен следовать определенному режиму и правилам поведения, что сделает терапию более эффективной. Это касается полного отказа от курения и алкоголя, соблюдения диеты, грамотного распределения физических нагрузок, а также периодов трудовой деятельности и отдыха.
Лекарственная терапия подразумевает использование препаратов таких классов:
- дезагреганты – не допускают образование тромбов на поверхности сосудов;
- противовоспалительные средства;
- сосудорасширяющие;
- гиполипидемические – предотвращают прогрессирование патологического процесса.
Прямым показанием к операции является атеросклероз стенозирующего типа. Вмешательство осуществляется традиционным способом. Суть в том, что хирург после вскрытия участка поражения вырезает образовавшееся скопление жиров и соединительной ткани, захватывая внутреннюю оболочку трубчатого образования. Во избежание осложнений процесс строго контролируется ультразвуковой допплерографией.
При необходимости выполняется протезирование удаленного участка, для этого используется медицинская гофрированная трубка. Также, для лечения заболевания, которому согласно МКБ 10 присвоен код 167.2, могут использоваться специальные стенты и баллоны. Они могут вводиться в просвет, как вне мозговых артерий, так и внутри них. Такая операция позволяет избежать дальнейшего сужения просвета. Чтобы не возрастал риск тромбообразования стента, а также исключить ишемический инсульт, таким пациентам показан прием клопидогреля.
 |
Вконтакте
включающие пирамидные, экстрапирамидные, псевдобульбарные, мозжечковые расстройства, вестибулярная и вегетативная недостаточ ность. Ведущий синдром определяется преимущественной локализа цией и обширностью поражения вещества мозга.
I стадия - преобладают субъективные симптомы (головная боль, головокружение, шум в голове, повышенная утомляемость, снижение внимания, неустойчивость при ходьбе, нарушения сна); при осмотре можно отметить лишь легкие псевдобульбарные про явления, оживление сухожильных рефлексов, анизорефлексию, снижение постуральной устойчивости, уменьшение длины шага, замедленность ходьбы. П р и нейропсихологическом исследова нии выявляются умеренные когнитивные нарушения лобно-под- коркового характера (нарушения памяти, внимания, познавательной активности) или неврозоподобные расстройства, главным образом астенического типа, которые, однако, могут быть компенсированы больным и существенным образом не ограничивают его социальную адаптацию.
II стадия - характерно формирование четких клинических син дромов, существенно снижающих функциональные возможности больного - клинически явных когнитивных нарушений, связанных с дисфункцией лобных долей и выражающихся в снижении памяти, замедленности психических процессов, нарушении внимания, мыш ления, способности планировать и контролировать свои действия, выраженных вестибуломозжечковых расстройств, псевдобульбарного синдрома, постуральной неустойчивости и нарушения ходьбы, реже паркинсонизма, апатия, эмоциональная лабильность, депрессия, повышенная раздражительность или расторможенность. Возможны легкие тазовые расстройства, вначале в виде учащенного мочеиспус кания в ночное время. На этой стадии страдает профессиональная и социальная адаптация больного, значительно снижается его работос пособность, но он сохраняет способность обслуживать себя. Данная стадия соответствует II-III группе инвалидности.
III стадия - характерны те же синдромы,что и при II стадии, но их инвалидизирующее влияние существенно возрастает. Когнитив ные нарушения достигают степени умеренной или тяжелой деменции и сопровождаются грубыми аффективными и поведенческими
нарушениями (грубым снижением критики, апатико-абулическим син дромом, расторможенностью, эксгоюзивностью). Развиваются грубые нарушения ходьбы и постурального равновесия с частыми падениями, выраженные мозжечковые расстройства, тяжелый паркинсонизм, недер жание мочи. Как правило, отмечается сочетание нескольких основных синдромов. Нарушается социальная адаптация, больные постепенно утрачивают способность обслуживать себя и нуждаются в постороннем уходе. Данная стадия соответствует I-II группе инвалидности.
Кодирование дисциркуляторной энцефалопатии можно произво дить в рубрике 167 («Другие цереброваскулярные заболевания») - см. ниже. Как и инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия - гетероген ное состояние, которое может иметь различную этиологию и по сути представляет собой клинический синдром. Для указания причины дисциркуляторной энцефалопатии можно воспользоваться дополни тельными кодами (см. табл. «Заболевания, вызывающие нарушение мозгового кровообращения» на с. 16). Дополнительный код (F01) можно использовать и для указания наличия сосудистой деменции.
Сосудистая деменция - один из основных синдромов поздней стадии дисциркуляторной энцефалопатии, но может быть также следствием повторных, реже - одиночного инсультов. Сосудистая деменция - вторая по частоте форма деменции после альцгеймеровской деменции. Ее диагностика требует наличия:
1) деменции (гл. 8);
2) клинических и/или нейровизуализационных п р и з н а к о в ишемического (геморрагического) цереброваскулярного заболевания, связанного с поражением крупных или мел ких церебральных сосудов, кардиогенной эмболией или коагулопатией;
3) доказательств причинно-следственной связи между (1) и (2).
В качестве подобных доказательств могут фигурировать:
острое или подострое развитие деменции вскоре после ин сульта или ступенеобразное прогрессирование когнитивных нарушений с чередованием периодов быстрого прогрессирования, стабилизации и частичного регресса;
наличие сопутствующих неврологических нарушений (из менение походки, псевдобульбарный синдром, тазовые рас стройства);
Глава 1. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга
по данным КТ и М Р Т - обширное поражение мозга, зах ватывающее не менее 50-100 мм3 больших полушарий или не менее "/4 объема белого вещества больших полушарий, либо локализация сосудистого поражения в «стратегических зонах» мозга, имеющих особенно тесное отношение к регуля ции познавательной деятельности (см. ниже);
отсутствие клинических или нейровизуализационных марке ров деменции другой этиологии.
Определенное диагностическое значение имеет анализ нейропсихологического профиля. Хотя нейропсихологический дефицит при сосудистой деменции гетерогенен и зависит от преимуществен ной локализации поражения, он почти всегда включает выраженные когнитивные нарушения, связанные с дисфункцией лобных отде лов. Кроме того, часто наблюдается раннее развитие аффективных нарушений в виде депрессии, аффективной лабильности. Личность на ранней стадии может быть относительно сохранной, но у части пациентов уже на ранней стадии отмечаются апатико-абулический синдром, расторможенность, усиление имевшихся ранее характеро логических черт, таких как эгоцентризм, вспыльчивость. У боль ных часто выявляются признаки сердечно-сосудистого заболевания (например, И Б С, сердечная недостаточность), поражение сосудов нижних конечностей.
Прогрессирующая сосудистая |
ОФД. Та же, что и в МКБ-10 |
|
лейкоэнцефалопатия |
ПРФД. Дисциркуляторная ги |
|
Болезнь Бинсвангера |
пертоническая субкортикальная |
|
энцефалопатия с диффузным |
||
поражением белого вещества и |
||
множественными лакунарными |
||
инфарктами, II стадия, медленно |
||
прогрессирующее течение. Гипер |
||
тоническая болезнь III степени тя |
||
жести. Умеренные когнитивные |
||
нарушения преимущественно под |
||
коркового типа, лобная дисбазия, |
||
выраженный псевдобульбарный |
||
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
Примечание. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера) представляет собой вариант дисциркуляторной энцефалопатии, связанный с микроангиопатией (липогиалинозом, или артериосклерозом мелких пенетрирующих артерий или артериол) и диф фузным поражением субкортикального и перивентрикулярного белого вещества полушарий, которое при КТ и МРТ выявляется как лейкоареоз. Чаще всего развивается на фоне длительной артериальной гипертензии, но может развиваться и у нормотензивных лиц.
Клиническая картина включает нейропсихологические расстройства под- корково-лобного типа с ранним развитием аффективных нарушений по типу депрессии, эмоциональной лабильности или апатико-абулического синдрома, двигательные нарушения (паркинсонизм, дисбазия, или апраксия ходьбы, постуральная неустойчивость с частыми падениями, пирамид ный или псевдобульбарный синдром). Характерно постепенное начало и неуклонное, иногда неравномерное прогрессирование. Возможны эпи зоды преходящих нарушений мозгового кровообращения или инсультов, нередко с хорошим регрессом симптомов. Диагноз должен быть обяза тельно подтвержден данными КТ или МРТ, выявляющими обширный двусторонний лейкоареоз, который может сопровождаться лакунами в подкорковом сером веществе и расширением боковых желудочков (должны быть исключены территориальные корковые или подкорковые инфаркты, нормотензивная гидроцефалия, другие заболевания, способные вызвать диффузные изменения белого вещества, в том числе рассеянный склероз, нейросаркоидоз, лучевая энцефалопатия и т. д.).
При наличии подкорковой сосудистой деменции в качестве дополнитель ного кода можно использовать F01.2 (см. ниже)
167.8 Другие уточненные церебро ОФД. Дисциркуляторная энцефа
васкулярные заболевания |
|
Острая цереброваскулярная |
ПРФД: Дисциркуляторная энце |
недостаточность БДУ |
фалопатия II стадии на фоне арте |
Ишемия мозга (хроническая) |
риальной гипертензии II степени |
тяжести, церебрального атероскле |
|
роза, сахарного диабета с умерен |
|
ными когнитивными и неврозо- |
|
подобными нарушениями, лобной |
|
дисбазией, легким псевдобульбар- |
|
ным синдромом, повторяющими |
|
эпизодами вертебробазилярной |
|
недостаточности |
Примечание. Данную подрубрику следует использовать для кодирования тех случаев дисциркуляторной энцефалопатии, которые не связаны с диф-
Глава 1. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга
фузным поражением белого вещества больших полушарий (см. выше), например при лакунарном статусе, либо в тех случаях, когда оно не верифицировано КТ или МРТ. Мы полагаем, что термин «дисциркуляторная энцефалопатия» в качестве наименования заболевания предпо чтительнее термина «хроническая ишемия мозга», так как последний характеризует не столько само заболевание, сколько патофизиологи ческий процесс, лежащий в его основе и не имеющий четких кри териев диагностики. Код, характеризующий наличие атеросклероза церебральных сосудов (167.2), может быть использован лишь как до полнительный
F01 Сосудистая деменция
Результат кумуляции инфарктов мозга, часто небольших, свя занных с поражением церебральных сосудов, в том числе при гипертензии Включена: атеросклеротическая деменция
F01.0 Сосудистая деменция |
ОФД. Та же, что и в МКБ-10 |
с острым началом |
ПРФД: Ишемический инсульт в |
бассейне левой передней мозго |
|
вой артерии, обширный инфаркт |
|
в переднемедиальной части левой |
|
лобной доли. Деменция легкой |
|
степени с выраженной динамиче |
|
ской афазией, моторной апракси- |
|
ей, мнестическими нарушениями, |
|
апатико-абулическим синдромом, |
|
умеренный правосторонний спа |
|
стический гемипарез |
|
Примечание. Обычно развивается после одного из повторных ишемических или геморрагических инсультов. Иногда предшествующие инфаркты проявляются преходящей симптоматикой или бывают асимптомными, выявляются лишь при КТ или МРТ. Сравнительно редкой причиной данной формы деменции является одиночный ин фаркт так называемой «стратегической» зоны мозга. К числу послед них относятся: угловая извилина, медиобазальные отделы височных долей, лобные доли, базальные ганглии, особенно хвостатое ядро, таламус. Деменция чаще развивается при нарушении кровообращения в бассейнах передней и задней мозговой артерий, при двусторонних поражениях и при поражении левого полушария. Следует помнить, что в значительном числе случаев инсульт лишь способствует прояв лению исподволь развивавшейся дегенеративной деменции (болезни Альцгеймера)
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
Мультиинфарктная деменция |
ОФД. Дисциркуляторная энце |
||
Начало постепенное, ино |
фалопатия III стадии (мультиин- |
||
гда отмечаются преходящие |
фарктное состояние) с синдромом |
||
ишемические эпизоды. По |
корковой деменции |
||
мере накопления очагов ин |
ПРФД. Дисциркуляторная эн |
||
фарктов в паренхиме мозга |
цефалопатия, III стадия на фоне |
||
развивается деменция. |
повторных нарушений мозгово |
||
Преимущественно корковая |
го кровобращения в каротидном |
||
деменция |
и вертебробазилярном бассейнах |
||
(мультиинфарктное |
состояние) |
||
(167.8). Атеросклероз |
церебраль |
||
ных артерий (167.2). Деменция пре |
|||
имущественно коркового характе |
|||
ра с выраженными мнестическими |
|||
нарушениями, акустико-мнести- |
|||
ческой афазией, конструктивной |
|||
апраксией; выраженный псевдо- |
|||
бульбарный и вестибуломозжеч- |
|||
ковые синдромы, легкий асимме |
|||
тричный спастический тетрапарез |
|||
Примечание. Мультиинфарктная деменция начинается более постепенно, чем острая форма, вслед за повторными, иногда кажущимися легкими ишемическими эпизодами, ведущими к кумуляции очагов инфарктов в паренхиме головного мозга. Инфаркты, связанные с первичным и осо бенно эмболическим поражением крупных экстраили интракраниальных артерий, чаще локализуются в корковых отделах. В связи с этим при повторных инфарктах развивается преимущественно корковая деменция, проявляющаяся симптомами многоочагового поражения различных отде лов коры: различными вариантами афазии, апраксии, агнозии, акалькулией, сочетающимися с нарушениями памяти и интеллекта. Если инфаркты локализуются в относительно «молчаливых» зонах мозга, то нарастающие (чаще ступенеобразно) когнитивные нарушения могут быть единствен ным проявлением заболевания; в этом случае дифференциальный диагноз с болезнью Альцгеймера возможен лишь при КТ или МРТ
F01.2 Подкорковая сосудистая де менция
Включает случаи с наличи ем в анамнезе гипертензии; характерно ишемическое поражение глубоких слоев белого вещества полушарий
ОФД. Дисциркуляторная энцефа лопатия III стадии с синдромом подкорковой деменции ПРФД. Дисциркуляторная гипер
тоническая энцефалопатия с диф фузным поражением перивентрикулярного и подкоркового белого
Глава 1. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга
мозга. Кора мозга обычно вещества (лейкоэнцефалопатия), сохранена, что контрастиру III стадия (167.3). Реноваскулярная ет с клинической картиной гипертензия вследствие стеноза деменции при болезни Альц правой почечной артерии (115.0). геймера Деменция преимущественно под
коркового типа легкой степени с выраженным апатико-абули- ческим синдромом, умеренный асимметричный акинетико-ри- гидный и псевдобульбарный син дромы, выраженная постуральная неустойчивость
Примечание. В отличие от корковой деменции, для подкорковой харак терны, в первую очередь, замедленность (брадифрения), быстрая истощаемость, нарушение внимания, застревания, умеренное нарушение памяти, чаще по типу повышенной тормозимости следов - в отсутствие очаговых нарушений корковых функций. Когнитивным нарушениям при подкорко вой деменции часто сопутствуют апатия, депрессия, изменения личности, а также такие неврологические нарушения, как изменения походки по типу лобной дисбазии, постуральная неустойчивость, псевдобульбарный синдром, экстрапирамидные знаки, нейрогенные расстройства мочеиспу скания. В значительной части симптоматика обусловлена деафферентацией лобных долей (поэтому данный тип деменции правильнее обозначать как подкорково-лобный). Причиной могут быть болезнь Бинсвангера (см. выше) или множественные лакунарные инфаркты в подкорковых отделах (лакунарный статус), которые чаще всего обусловлены гипертонической микроангиопатией (артериосклерозом)
F01.3 Смешанная корковая и под ОФД. Та же, что и в МКБ-10
корковая сосудистая демен ция
Примечание. Часто встречающийся вариант сосудистой деменции, возникаю щий при сочетании корковых и подкорковых поражений. Может развиваться не только при ишемическом, но и при геморрагическом поражении мозга. В тех случаях, когда у больного наряду с признаки сосудистой деменции выявляются клинические и нейровизуализационные признаки болезни Альцгеймера, устанавливается диагноз смешанной деменции (см. гл. 8)
F01.8 Другая сосудистая деменция ОФД. Та же, что и в МКБ-10
F01.9 Сосудистая деменция неуточ- Код для статистического учета не-
ненная уточненных случаев сосудистой деменции
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
5. Другие цереброваскулярные заболевания
В данном разделе рассмотрены редкие причины острых и хроничес ких поражений мозга. В МКБ-10 они сосредоточены в рубриках 167 («Другие цереброваскулярные болезни») и 168* («Поражение со судов мозга при болезнях, классифицируемых в других рубриках»).
В первом случае код указанного состояния является основным, во втором - дополнительным.
167.0 Расслоение мозговых артерий ОФД. Та же, что и в МКБ-10
без разрыва
Исключен: разрыв мозговых артерий (160.7)
Примечание. Расслоение стенки мозговой артерии («расслаивающая анев ризма») - причина 2% случаев инсульта. Причиной расслоения могут быть аномалия сосудистой стенки или ее поражение при длительной ар териальной гипертензии и атеросклерозе, травма, неудачная манипуля ция на шейном отделе. В трещину, возникшую в интиме артерии, под давлением устремляется кровь. Образовавшаяся интрамуральная гема тома сужает просвета сосуда и может вызывать тромбоз с последующей эмболизацией дистальных сосудов. В результате развивается преходящее нарушение мозгового кровообращения или ишемический инсульт в бас сейне кровоснабжения пораженного сосуда. При расслоении внутренней сонной артерии часто отмечаются также односторонняя боль в голове, лице, шее (каротидиния), синдром Горнера, поражение каудальной груп пы черепных нервов. Поражение позвоночных артерий сопровождается односторонней болью в области шеи и сосцевидного отростка. Диагноз расслоения стенки артерии можно подтвердить с помощью УЗИ сосудов, ангиографии, МРТ
167.1 Аневризма мозга без разрыва ОФД. Та же, что и в МКБ-10 Мозговая(ой)
аневризма БДУ
артериовенозный свищ приобретенный
Исключены: врожденная аневризма мозга без разрыва (Q28.-), разорванная аневриз ма мозга (160.9)
Примечание. Неразорвавшаяся аневризма в случае большой ее величины мо жет проявиться очаговой неврологической симптоматикой, особенности
Глава 1. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга
которой определяются локализацией аневризмы. Диагноз устанавливается с помощью ангиографии
167.2 Церебральный атеросклероз ОФД. Та же, что и в МКБ-10
Атерома артерий мозга
Примечание. Данную подрубрику следует использовать в случаях, когда отсутствуют четкие клинические проявления и нет данных о наличии стеноза или окклюзии; кроме того, ее используют для обозначения этиологии цереброваскулярного поражения при множественном коди ровании. В частности, данный код используют как дополнительный у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.
167.4 Гйпертензивная энцефалопа ОФД. Та же, что и в МКБ-10
ПРФД. Острая гипертоническая |
|
энцефалопатия на фоне ренова- |
|
скулярной артериальной гипер |
|
тензии (вследствие стеноза левой |
|
почечной артерии) с выраженной |
|
внутричерепной гипертензией, |
|
глубоким оглушением, повторны |
|
ми генерализованными судорож |
|
ными припадками, рассеянной |
|
очаговой симптоматикой |
Примечание. В соответствии с международной практикой данную под рубрику следует использовать только для кодирования острой гипертони ческой энцефалопатии, возникающей при резком подъеме артериального давления, связанной с выраженным отеком мозга, мультифокальными петехиальными геморрагиями и микроинфарктами и клинически характе ризующейся выраженными общемозговыми проявлениями с угнетением сознания, эпилептическими припадками, реже - очаговыми симптома ми. Симптомы обратимы при коррекции артериального давления. Дан ная форма близка к «церебральному сосудистому кризу» как одной из форм преходящего нарушения мозгового кровообращения, но зачастую протекает более тяжело (иногда закончиваясь летальным исходом) и не ограничивается сроком 24 ч. Данную подрубрику не следует использовать для кодирования хронической дисциркуляторной гипертонической энце фалопатии (см. 167.3,167.8)
Примечание. Редкое заболевание неясной этиологии, вызывающее облитера цию крупных интракраниальных сосудов (внутренней сонной, передней и средней мозговых артерий). В результате для компенсации дефицита крово обращения развивается сеть коллатералей, которая выглядит на ангиограмме
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
вен мозга
внутричерепного веноз ного синуса
Исключены: состояния, вы зывающие инфаркт мозга (163.6)
Примечание. Данная подрубрика, в отличие от 163.6, применяется, если негнойный (верифицированный) тромбоз вен или синусов не вызывает инфаркт мозга
167.7 Церебральный артериит, не ОФД - см. примечание
классифицированный в дру гих рубриках
Примечание. Данную подрубрику можно использовать для кодирования
первичного (изолированного) ангиита ГДНС и других церебральных васкулитов. Первичный ангиит ЦНС - редкое заболевание неизвестной этио логии, при котором избирательно страдают мелкие, реже средние сосуды головного мозга. Типично острое или подострое развитие головной боли, когнитивных нарушений, спутанности сознания, рассеянной очаговой симптоматики. Результатом многоочагового поражения головного мозга обычно бывает деменция с психотическими и маниакальными состоя ниями, изредка - паркинсонизм. Иногда доминируют симптомы по ражения спинного мозга или хронического менингита. В части случаев отмечаются эпизоды острого нарушения мозгового кровообращения, чаще наблюдается безинсультное прогредиентное течение. В тяжелых случаях постепенно развивается угнетение сознания: оглушение, со пор, кома. Системные проявления (со стороны суставов, кожи, других органов, крови) отсутствуют. Диагноз подтверждают умеренные воспа лительные изменения в ликворе (у половины больных), многоочаговое или диффузное поражение белого вещества мозга (лейкоареоз) по дан ным КТ и МРТ, данные церебральной ангиографии (мультисегментарное сужение или окклюзия сосудов с постстенотическим расширением, замедленное выведение контраста, наличие многочисленных сосудистых анастомозов) и биопсии мозга
167.9 Цереброваскулярная болезнь ОФД. Та же, что в МКБ-10
Д.м.н. С.П. Маркин
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
В последние годы в мире наблюдается постарение населения, прежде всего за счет снижения рождаемости. По образному выражению В. Коняхина, «молодые приходят и уходят, а старики остаются». Так, в 2000 г во всем мире в возрасте старше 65 лет было около 400 млн человек. Тем не менее ожидается, что к 2025 г эта возрастная группа увеличится до 800 млн.
Изменения со стороны нервной системы занимают ведущее место среди данного контингента людей. При этом наиболее часто встречаются поражения сосудов головного мозга, приводящие к его ишемии, т.е. развитию дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ).
ДЭ — синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся клиническими неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения.
В современной классификации МКБ-10 отсутствует термин «дисциркуляторная энцефалопатия». Вместо прежнего диагноза рекомендуется использовать следующие шифры заболеваний:
167.4 Гипертензивная энцефалопатия
167.8 Другие уточненные поражения сосудов мозга.
Однако, термин «дисциркуляторная энцефалопатия» традиционно используется среди неврологов в нашей стране. ДЭ представляет собой гетерогенное состояние, которое может иметь различную этиологию. Наибольшее этиологическое значение в развитии ДЭ имеют:
— атеросклероз (атеросклеротическая ДЭ);
— артериальная гипертония (гипертоническая ДЭ);
— их сочетание (смешанная ДЭ).
При атеросклеротической ДЭ преобладает поражение крупных магистральных и внутричерепных сосудов (стеноз). При этом в начальных стадиях заболевания выявляются стенозирующие изменения одного (реже двух) магистральных сосудов, в то время как в развитых стадиях процесса нередко оказываются измененными большинство (или все) магистральные артерии головы. Снижение кровотока возникает при гемодинамически значимом стенозе (сужение 70-75% площади просвета артерии) и далее нарастает пропорционально степени сужения. Вместе с этим важнейшую роль в механизмах компенсации мозгового кровообращения играет состояние внутричерепных сосудов (развитие сети коллатерального кровообращения).
При гипертонической ДЭ основные патологические процессы наблюдаются в более мелких ветвях сосудистой системы головного мозга (перфорирующих артериях) в виде липогиалиноза и фибриноидного некроза.
Основные патогенетические механизмы развития ДЭ:
— хроническая ишемия;
— «незавершенный инсульт»;
— завершенный инсульт .
Основные морфологические изменения при ДЭ:
— очаговые изменения головного мозга (постишемические кисты вследствие перенесенного лакунарного инсульта);
— диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз);
— церебральная атрофия (коры больших полушарий и гиппокампа) .
Поражение мелких церебральных артерий (40-80 мкм в диаметре) — одна из главных причин лакунарного инсульта (до 15 мм в диаметре). В зависимости от локализации и размеров лакунарные инфаркты могут проявляться характерными неврологическими синдромами или протекать бессимптомно (в функционально «немых» зонах — скорлупа, белое вещество полушарий головного мозга). При множественном характере глубинных лакун формируется лакунарное состояние (рис. 1)
Рис. 1. Множественные лакунарные очаги в бассейне правой средней мозговой артерии, по данным МРТ головного мозга
Лейкоареоз визуализируется в виде двусторонних очаговых или диффузных областей пониженной плотности в белом веществе при компьютерной томографии и Т1-взвешенных изображениях на магнитно-резонансной томографии, или в виде областей повышенной плотности на Т2-взвешенных изображениях при магнитно-резонансной томографии (рис. 2).
Рис. 2. Выраженный лейкоареоз
Распространенное поражение мелких артерий вызывает несколько основных типов изменений:
— диффузное двустороннее поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия) — лейкоэнцефалопатический (бинсвангеровский) вариант ДЭ;
— множественные лакунарные инфаркты — лакунарный вариант ДЭ.
В клинической картине ДЭ выделяют ряд основных синдромов:
— вестибулярно-атактический (головокружение, пошатывание, неустойчивость при ходьбе);
— пирамидный (оживление сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, анизорефлексия, иногда клонусы стоп);
— амиостатический (дрожание головы, пальцев рук, гипомимия, мышечная ригидность, замедленность движений);
— псевдобульбарный (нечеткость речи, «насильственный» смех и плач, поперхивание при глотании);
— психопатологический (депрессия, нарушение когнитивных функций).
Головокружение — наиболее частая жалоба пациентов с ДЭ (встречается в 30% случаев). Головокружение у пожилых людей обусловлено следующими причинами и их сочетаниями:
— возрастными изменениями сенсорной системы;
— снижением компенсаторных возможностей центральных механизмов равновесия;
— сосудисто-мозговой недостаточностью с преимущественно поражением вертебрально-базилярной системы .
При этом ведущую роль играет поражение вестибулярных ядер ствола или вестибуло-мозжечковых связей. Определенное значение имеет так называемый периферический компонент, обусловленный атеросклеротическим поражением сосудов внутреннего уха.
Двигательные нарушения в пожилом возрасте (до 40% случаев) обусловлены поражением лобных долей и их связей с подкорковыми образованиями.
Основные двигательные нарушения у пожилых:
— «лобное нарушение ходьбы» (лобная дисбазия);
— «лобное нарушение равновесия» (лобная астазия);
— «подкорковое нарушение равновесия» (субкортикальная астазия);
— нарушение инициации ходьбы;
— «осторожная» (или неуверенная) ходьба .
Двигательные нарушения часто сопровождаются падениями. По данным ряда исследователей, падения хотя бы один раз в течение года отмечаются у 30% лиц в возрасте 65 лет и старше, при этом примерно в половине случаев это случается более одного раза в год. Вероятность падений усиливается при наличии нарушений когнитивных функций, депрессии, а также приеме пациентами антидепрессантов, транквилизаторов бензодиазепинового ряда, гипотензивных средств.
Распространенность депрессии среди больных с ДЭ (по данным исследования «Компас») составляет более 50% (при этом треть пациентов имеет выраженные депрессивные расстройства).
Особенности клинической картины депрессии у пожилых:
— преобладание соматических симптомов депрессии над психическими;
— выраженное нарушение витальных функций, особенно сна;
— маской психических симптомов депрессии могут выступать тревога, раздражительность, «ворчливость», которые окружающими часто рассматриваются как особенности пожилого возраста;
— когнитивные симптомы депрессии часто оцениваются в рамках старческой забывчивости;
— значительные колебания симптоматики;
— неполное соответствие критериям депрессивного эпизода (отдельные симптомы депрессии);
— тесная связь между обострениями соматического заболевания и депрессии;
— наличие общих симптомов депрессии и соматического заболевания.
Согласно данным ряда эпидемиологических исследований, от 25 до 48% людей старше 65 лет испытывают разнообразные нарушения сна. При этом наиболее часто нарушения сна проявляются в виде инсомнии: пресомнические расстройства — 70%, интрасомнические расстройства — 60,3% и постсомнические расстройства — 32,1% случаев.
Основные проявления нарушений сна у пожилых:
— упорные жалобы на бессонницу;
— постоянные трудности засыпания;
— поверхностный и прерывистый сон;
— наличие ярких, множественных сновидений, нередко тягостного содержания;
— ранние пробуждения;
— ощущение тревожного беспокойства при пробуждениях;
— затруднение или невозможность уснуть вновь;
— отсутствие ощущение отдыха от сна.
Когнитивные нарушения при депрессии обусловлены перераспределением внимания, пониженной самооценкой и медиаторными нарушениями. Для расстройства когнитивных функций при депрессии характерно:
— острое/подострое начало заболевания;
— быстрое прогрессирование симптомов;
— указания на предшествующую психическую патологию;
— настойчивые жалобы на снижение интеллектуальных способностей;
— отсутствие усилия при выполнении тестов («не знаю»);
— вариабельность выполнения тестов;
— привлечение внимания улучшает выполнение тестов;
— память на недавние и отдаленные события страдает в одинаковой степени.
Однако при депрессии субъективная оценка когнитивных способностей и степень социальной дезадаптации, как правило, не соответствуют объективным данным тестирования когнитивных функций. Уменьшение выраженности эмоциональных нарушений приводит к регрессу связанных с депрессией когнитивных расстройств. Тем не менее в результате многочисленных исследований области гиппокампа у больных с большим депрессивным расстройством накоплены доказательные данные о том, что при депрессии происходит его атрофия. Недавно появились даже сообщения об атрофии гиппокампа после первого депрессивного эпизода [Ж.П. Олье, Франция, 2007]. Кроме того, по мнению чикагских специалистов из Rush Alzheimers Disease Centre, затянувшаяся депрессия может стать причиной развития болезни Альцгеймера. Так, с каждым новым признаком депрессии вероятность развития болезни Альцгеймера увеличивается на 20%.
Умеренные когнитивные расстройства (УКР) при ДЭ (по данным исследования «Прометей») встречается в 56% случаев. О связи выявляющегося у больного умеренных когнитивных расстройств с ДЭ могут свидетельствовать:
— преобладание регуляторных когнитивных нарушений, связанных с дисфункцией лобных долей (нарушение планирования, организации и контроля деятельности, снижение речевой активности, умеренное вторичное ослабление памяти при относительно сохранном узнавании);
— сочетание когнитивных нарушений с аффективными нарушениями (апатией, депрессией, раздражительностью), а также очаговыми неврологическими симптомами, в том числе свидетельствующими о страдании глубинных отделов мозга (дизартрия, нарушения ходьбы и постуральной устойчивости, экстрапирамидные знаки, нейрогенные нарушения мочеиспускания).
В таблице 1 представлена сравнительная характеристика УКР «альцгеймеровского типа» и ДЭ с УКР .
Таблица 1. Отличительные характеристики УКР альцгеймеровского типа и ДЭ с УКР
Признаки
УКР альцгеймеровского типа
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ
Церебральный атеросклероз
Распространенность: Как правило, диагностируется в возрасте 50-60 лет.
Прогноз при церебральном атеросклерозе: Темп формирования неврологических нарушений может быть различным. Выделяются «неблагоприятные» варианты течения церебрального атеросклероза: быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее с приступами и преходящими нарушениями мозгового кровообращения и наиболее часто при атеросклерозе сосудов головного мозга- медленно прогрессирующее течение.
Течение имеет медленно прогрессирующий характер. Способно ускорять и утяжелять течение церебрального атеросклероза воздействие ряда факторов: травмы, инфекции, интоксикации, декомпенсация сердечной деятельности, эмоционально-интеллектуальные перегрузки, приходящие нарушения мозгового кровообращения. Выделяют три стадии церебрального атеросклероза: I - умеренно выраженная; II - выраженная, III - резко выраженная. При быстро развивающемся варианте течения выраженный церебральный атеросклероз развивается примерно в течение 5 лет. Возможна относительная стабилизация состояния на фоне сохраняющихся неврологических симптомов, но более характерна прогрессирование при повторных кризах и транзиторных ишемических атаках. Характерно наращивание клинических проявлений с увеличением возраста пациентов, что отражает присоединение сердечно-сосудистой и другой патологии внутренних органов. Наблюдается быстрый темп прогрессирования заболевания у пациентов на фоне артериальной гипертензии с неблагоприятным течением.
Церебральный атеросклероз первой стадии (1 степени)-
Умеренно выраженная стадия. Выражается развитием «неврастенического» синдрома и преобладанием субъективных проявлений. Для этой стадии характерны жалобы на ухудшение памяти, снижение работоспособности, головные боли и тяжесть в голове, чувство головокружения, расстройства сна, общую слабость, быструю утомляемость, невнимательность. Часто этим симптомам переутомления соседствуют жалобы на: боли в области сердца, сердцебиение, одышка, боли в суставах и позвоночнике и др.
Второй необходимый критерий для постановки диагноза атеросклеротическая энцефалопатия 1 стадии это выявление неврологом при обследовании рассеянных органических симптомов поражения нервной системы, многие из которых имеют изменчивый характер.
Нейропсихологические исследования подтверждают наличие астении, снижение кратковременной памяти, внимания. При психологическом тестировании обнаруживаются снижение внимания и запоминания, уменьшение объема воспринимаемой информации. Критика сохранена. В этой стадии, как правило, при правильно подобраном лечении возможно уменьшение выраженности или устранение отдельных симптомов. Социальная дезадаптация - минимально выраженная, сложности у пациента возникают только эмоциональной или физической перегрузках.
Церебральный атеросклероз второй стадии (2 степени)-
Выраженная стадия. Выражается тем, что вместе с внутренними неприятными ощущениями появляются объективные признаки. Работоспособность прогрессивно понижается, усиливаются быстрая утомляемость, нарушения сна и памяти. Пациенты перестают замечать свои дефекты и часто переоценивают свои реальные возможности.
В неврологическом статусе определяются четкие симптомы характерные для органического поражения определенных структур головного мозга (например симптомы паркинсонизма).
Церебральный атеросклероз третей стадии (3 степени)-
Резко выраженной стадии. Жалоб может не быть или же обращает на себя внимание скудность жалоб. Во время неврологического осмотра отмечается утяжеление имеющихся ранее симптомов. У пациентов выражено резкое снижение интеллекта, слабодушие, уплощение эмоций. Головная боль, головокружение, шум в голове, расстройства сна постоянны.
Симптомы составляют определенные клинические синдромы: недостаточность двигательного пути – пирамидный синдром; шаткость и неустойчивость – атактический синдром; псевдобульбарный, сосудистого паркинсонизма, психозы, сосудистого слабоумия.
Церебральный атеросклероз 3 степени
Современные методы лечения церебрального атеросклероза
Стандарты лечения церебрального атеросклероза
Протоколы лечения церебрального атеросклероза
Современные методы лечения дисциркуляторной энцефалопатии
Стандарты лечения дисциркуляторной энцефалопатии
165 Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга
166 Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга
I67.4 Гипертензивная энцефалопатия
167.2 Церебральный атеросклероз
167.3 Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия
I67.8 Ишемия мозга (хроническая)
169 Последствия цереброваскулярных болезней
170 Атеросклероз
167 Другие цереброваскулярные болезни.
Определение: Атеросклероз характеризуется отложениями липидов в виде бляшек в интиме артерий большого и среднего калибра; сопровождается фиброзом и кальцинацией. Термин церебральный отражает локализацию процесса.
Церебральный атеросклероз развивается вследствие окклюзирующих, стенозирующих поражений экстра- и/или интракраниальных артерий, т.е. артерий кровоснабжающих головной мозг. Нарушение мозгового кровообращения, вызывается такими же изменениями в сосудах, которые приводят к инфаркту миокарда или перемежающейся хромоте.
В качестве рабочей классификации хронических форм нарушений мозгового кровообращения может быть использована классификация Е.В.Шмидта (1985).
Согласно этой классификации термин ДЭ отражает весь спектр проявлений хронических цереброваскулярных расстройств — от минимально выраженных нарушений до степени сосудистых деменций, т.е. включает все преддементные формы ангионеврологических расстройств.
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) — медленно прогрессирующее нарушение кровоснабжение головного мозга, ведущее к постепенно нарастающим структурным изменениям мозга и расстройству функции. К основным патогенетическим механизмам ДЭ относят поражения экстра — и интракраниальных мозговых сосудов.
Классификация: дисциркуляторная энцефалопатия:
I стадия — рассеянная очаговая неврологическая симптоматика.
II стадия характеризуется прогрессирующим ухудшением мнестических функций, снижением работоспособности, наступает изменение личности, более отчетливы очаговые симптомы.
iii стадия характеризуется диффузными изменениями мозговой ткани, которые приводят к развитию очаговых синдромов зависящих от преимущественного поражения какой либо области мозга, утяжелению мнестических и психических нарушений вплоть до деменции.
Факторы риска:
1. Курение
2. Высокий уровень холестерина
3. Высокий уровень триглицеридов
4. Гипергомоцистеинемия
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Консультация офтальмолога (глазное дно)
2. Консультация кардиолога
3. Электрокардиография
4. Компьютерная томография.
Тактика лечения:
1. Коррекция факторов риска (ФР) процессов атерогенеза;
2. Улучшение перфузии;
3. Нейропротекторная терапия.
Коррекция ФР заключается в контролировании уровня артериального давления, снижение уровня холестерина, отказ пациентов от курения.
Лечение артериальной гипертензии проводится с применением низких доз диуретиков, бета- блокаторов, инибиторов апф или блокаторов кальциевых каналов А.
Важным фактором риска цереброваскулярных заболеваний является гиперхолестеринемия.
Лечение дислипопротеидемии начинают с коррекции нарушений липидного метаболизма с помощью диеты. Необходимо изменение образа жизни: повышение физической активности, отказ от курения, снижение веса и др.
Начальная доза ловастатина составляет 20 мг перед сном. Дозу можно увеличивать до 80 мг/сутки (назначается 1 или 2 раза).
Правастатин: 20-40 мг/сут.
Симвастин: начальная доза 10-20 мг, можно увеличивать до 80 мг/сутки.
Флувастатин: 20-40 мг (до 80 мг).
Пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ибс, инсульт) рекомендовано принимать статины, по достижению уровня общего холестерина менее 6,0 ммоль/л.
Лечение больных хронической ишемией мозга должно быть комплексным и включать мероприятия, направленные на коррекцию основного сосудистого заболевания, профилактику повторных церебральных дисгемий, восстановлению количественных и качественных показателей мозгового кровотока и нормализацию нарушенных функций головного мозга, воздействие на имеющиеся факторы риска цереброваскулярных заболеваний.
— необходимо использовать антиагреганты, применительно к пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений;
— при отсутствии противопоказаний низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут) рекомендованы для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентам с АГ старше 50 лет, у которых 10-летний риск > 20% (высокий” или «очень высокий”), а АД контролируется на уровне меньше 150/90 мм.рт.ст.
А) нет противопоказаний к приему ацетилсалициловой кислоты;
Б) АД контролируется на уровне меньше 150/90 мм.рт.ст, а также присутствует один пункт из следующего списка: сердечно-сосудистые осложнения, поражение органов-мишеней, 10-летний риск развития сердечно-сосудистых осложнений 20%.
Для профилактики острых нарушений мозгового кровообращения (онмк), транзиторных ишемических атак (тиа) применяют ацетилсалициловую кислоту75 мг ежедневно.
При непереносимости ацетилсалициловой кислоты, а также при наличии тиа, онмк назначают клопидогрель по 75 мг ежедневно.
Нейропротекторная терапия: пиритинол по 1 табл. 3 раза в день курс лечения 1 месяц, винпоцетин 5, 10 мг по 1 табл.етке 2-3 раза в сутки.
Гинко-билоба принимают по 40-80 мг — 3 раза в день во время еды. Курс лечения 1-3 месяца. Препарат улучшает микроциркуляцию, мозговое кровообращение, стимулирует клеточный метаболизм, обладает антиагрегационным действием.
При прогрессирующей ДЭ рекомендуют — депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (драже от 200 до 600 мг или 40 мг внутримышечно); комплекс этамивана гексобендина + дигидрохлорида + этофиллина назначают по 1-2 таб. 3 раза/сут или по 1 таб. форте 3 раза/сут (максимально 5 таб.) в течение 6 недель. Парентерально назначают в разовой дозе 2 мл в/м или в/в капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы. Кратность введения — 1-2 раза/сут. Курс лечения — 7-10 дней.
Перечень основных медикаментов:
1. Правастатин 20 мг, табл.
2. Симвастин 20 мг, табл.
3. Ловастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг, табл.
4. Флувастатин 20 мг, табл.
5. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, табл.
6. Пиритинол.
7. Винпоцетин 5, 10 мг, табл.
8. Гинко-билоба, стандартизированный экстрат 40 мг.
Цереброваскулярная болезнь на ранних стадиях проявляется снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, снижением фона настроения, нарушениями сна, когда больной просыпается среди ночи, а затем не может заснуть. Затем присоединяются симптомы когнитивных нарушений, т.е. снижается память, замедляется мышление, затрудняется устный счет, появляется излишняя суетливость. В дальнейшем присоединяются упорные головные боли, шум в ушах, головокружение. Периодически развиваются мозговые кризы, которые протекают с грубым нарушением функций головного мозга и проявляются развитием слабости в конечностях с одной стороны, нарушениями речи, чувствительности, зрения. Если подобные симптомы проходят в течение 48 часов, то говорят о преходящем нарушении мозгового кровообращения. Если же симптомы сохраняются дольше, то это - инсульт. В этом случае грубые нарушения функции нервной системы могут сохраняться до конца жизни, инвалидизируя больного. Инсульт может быть ишемическим, в случае закрытия просвета сосуда атеросклеротической бляшкой или тромбом, или геморрагическим, когда происходит нарушение целостности сосудистой стенки и происходит кровоизлияние в мозг.
Загрузка...