Коморбидные проблемы. Коморбидность - это что такое? Коморбидное поражение почек

Немало интересных и необычных терминов знают разные области человеческой жизнедеятельности. Многие из них на слуху, а про какие-то большинство людей даже и не слышали. Например, коморбидность. Это медицинский термин, обозначающий очень интересную сферу профессиональной диагностики и терапии.

История термина

Если идти по пути четкого профессионального словаря, то в медицине есть термин, обозначающий совокупность заболеваний по определенным признакам - коморбидность. Определение это, традиционное для медицины, своими корнями уходит в латинский язык. Именно из него взяты две составляющие - coniunctim и morbus - "совместно" и "болезнь", ставшие основой необычного для простого обывателя термина, обозначающего комплекс хронических заболеваний у одного пациента, каким-то определенным образом связанных между собой.

Такое определение состояния больного рассматривалось еще с самых давних времен, на заре зарождения врачевания болезней. И древние греки, и целители Древнего Востока лечили не само заболевание, как нечто обособленное, а весь организм, страдающий от проявления конкретного недуга. О взаимосвязи нескольких проблем в состоянии здоровья человека, проявляющихся определенными симптомами, а, значит, и о лечении целого комплекса заболеваний, говорили врачи разных поколений. И к настоящему моменту коморбидность - доказанная клинически методика постановки адекватного диагноза и грамотного лечения, способствующая сохранению здоровья.

Сам термин "коморбидность" был предложен в 1970 году американским врачом-эпидемиологом и исследователем Alvan R. Feinstein (А.Р. Фейнштейн). Поначалу это понятие использовалось в основном в клинической эпидемиологии, но с течением времени стало основной научно-исследовательской методикой разных отраслей медицины.

Сочетание болезней

Обращаясь к врачу по поводу конкретной проблемы со здоровьем, человек чаще всего и не подозревает о том, что его состояние вызвано не одной, а целым комплексом проблем. И для многих специалистов при постановке адекватного диагноза становится понятно, что в конкретном случае речь можно вести именно о коморбидности. Но в то же время для других медиков верным направлением диагностирования болезни и назначения лечения будет мультиморбидность, то есть не сочетание заболеваний на патогенетическом уровне, а их наличие по отдельности, что дает общую картину состояния больного на данный момент времени.

Но между тем, для абсолютного большинства практикующих врачей по всему миру именно сочетаемые заболевания становятся наиболее качественным определением диагноза и лечения. Например, коморбидность в кардиологии учитывает помимо двух основных проблем сердечно-сосудистой системы - артериальную гипертензию и ишемическую болезнь сердца - еще и проблемы дыхательной и мочевыделительной систем.

В чем причины?

Для медицинской практики коморбидность - это сочетание нескольких взаимосвязанных заболеваний, которыми страдает конкретный человек. П рактикующая медицина сталкивается с особенностью, состоящей в том, что при первичном обращении пациента в специализированное медицинское учреждение речь в абсолютном большинстве регистрируемых случаев ведется об одном конкретном заболевании, по поводу которого назначается лечение. Но вот в многопрофильных стационарах картина кардинально меняется, те же пациенты получают диагноз коморбидности, позволяющий более качественно назначать лечение в соответствии с комплексным видением выявленных патологий. Это связано с тем, что более тщательное наблюдение и обследование больного по разным профилям учитывает все стороны, на основании которых ведется речь о сочетанных заболеваниях:

анатомическая особенность - близко расположенные друг к другу больные органы;
единый патогенетический механизм развития заболеваний;
заболевания имеют одну причинно-следственную связь и объединены единым временным порогом;
одно заболевание "вытекает" из другого, как осложнение.

Подразумевая наличие у пациента коморбидности, специалист основывает мнение на выявленных или потенциально возможных факторах:

воспалительный процесс;
генетическая предрасположенность;
инфекция;
метаболические изменения инволютивного или системного характера;
социальное положение;
экология региона постоянного проживания;
ятрогения - ухудшение состояния больного (физического и/или эмоционального по вине медицинского работника).

Как изучается проблема?

На сегодняшнем этапе развития медицины, как науки в разных сферах жизнедеятельности человеческого организма, понятие «коморбидность» - это совокупность заболеваний, связанных между собой патогенетическим механизмом возникновения, развития, проявления. Наблюдение с давних времен за состоянием больного позволило врачам сделать вывод о том, что качественно лечить лишь проявление болезни, без устранения причины ее возникновения, нельзя, к тому же заболевание зачастую возникает не как отдельное поражение органа или системы. На деле болезней несколько, и они между собой взаимосвязаны. Самый точный и древний метод изучения такой сочетанности - аутопсия. Именно посмертное изучение заболеваний, которыми страдал человек, позволило сделать выводы о том, что многие из них протекают совместно, и таким образом выявить наличие коморбидности.

Как подразделяются сочетанные заболевания?

Сочетанные заболевания присутствуют в разных областях медицины. И условно их можно разделить на коморбидность в психиатрии и сочетание клинических внутренних заболеваний. Учеными-медиками взаимосвязанные заболевания изучаются в двух направлениях:

транссиндромальное - синдромы взаимосвязаны между собой патогенетическими причинами;
транснозологическое - заболевания, имеющиеся у пациента, не имеют общих патогенетических причин.

Именно такое деление дает возможность дифференцирования сочетанности заболеваний по общим причинам возникновения или же схожим клиническим проявлениям.

Также коморбидность делится на следующие виды:

причинная;
осложнённая;
ятрогенная;
неуточнённая;
«случайная» коморбидность.

Диагностика и лечение комплекса заболеваний

Проблемы коморбидности изучаются медициной с разных точек зрения на протяжении многих десятилетий. В последнее время этот вопрос вновь остро поднимается на самых высоких уровнях, ведется потенциальная работа над улучшением диагностики, методов лечения, прогнозирования. Мировая медицина разработала уже несколько методов измерения коморбидности, каждый из которых работает по конкретному направлению. И основная проблема состоит в том, что каждая такая методика может иметь различные результаты для одного и того же больного. В определении наличия коморбидности, а значит прогнозирования летальности или качества жизни пациента, практикующие врачи не имеют единого инструмента, оперирующего конкретными аргументами, позволяющими получать самый точный результат. Именно поэтому все эти методики мало используются в практической терапии различных направлений.

На современном этапе развития медицины коморбидность - это сфера изучения имеющихся заболеваний у одного пациента, взаимосвязанных между собой причинами или симптоматикой, потенциально значимая, но мало применяющаяся на практике из-за отсутствия конкретных алгоритмов работы.

Человеческий организм – единое целое, где каждый орган, каждая клеточка тесно связаны между собой. Только слаженная и согласованная работа всех органов и систем позволяет поддерживать гомеостаз (постоянство) внутренней среды организма человека, необходимый для его нормальной жизнедеятельности.

Но, как известно, стабильность в организме нарушают различные патологические агенты (бактерии, вирусы и т. д.), приводя к патологическим изменениям и вызывая развитие болезней. Причем при сбое хотя бы одной системы запускается множество защитных механизмов, которые через ряд химико-физиологических процессов стараются устранить болезнь или препятствовать ее дальнейшему развитию. Однако, несмотря на это, «след» от болезни все же остается.

Нарушение в работе отдельного звена единой цепи жизнедеятельности организма рикошетом отражается на функционировании других систем и органов. Так появляются новые болезни. Они могут развиться не сразу, а спустя годы после перенесенного заболевания, послужившего толчком для их развития. В ходе исследования этого механизма и появилось понятие «коморбидность».

Определение и история возникновения

Под коморбидностью понимают одновременное протекание двух и более заболеваний или синдромов, которые патогенетически (по механизму возникновения) взаимосвязаны между собой. В дословном переводе с латинского языка в слове коморбидность 2 смысловые части: co – вместе, и morbus – болезнь. Понятие коморбидности впервые было предложено в 1970 году выдающимся американским врачом-эпидемиологом Алваном Фенштейном. В открытое понятие коморбидности исследователь Фенштейн вкладывал представление о существовании дополнительной клинической картины на фоне текущего заболевания. Первым примером коморбидности, исследованным профессором Фенштейном, стало соматическое (терапевтическое) заболевание – острая ревматическая лихорадка, которая ухудшала прогноз у больных, страдающих рядом других заболеваний.

Вскоре после открытия явления коморбидности оно привлекло внимание исследователей со всего мира. Понятие «коморбидность» со временем видоизменялось в «полиморбидность», «мультиморбидность», «полипатия», «двойной диагноз», «соболезненность», «плюрипатология», но суть оставалась прежней.

Великий Гиппократ писал: «осмотр человеческого тела – это единый и целый процесс, который требует наличия слуха, зрения, осязания, обоняния, языка и рассуждения». То есть, прежде чем начинать лечить больного, необходимо всесторонне изучить общее состояние его организма: клиническую картину основного заболевания, осложнений, сопутствующих патологий. Только после этого появляется возможность выбора наиболее рациональной стратегии терапии.

Виды коморбидности

Коморбидность можно разделить на следующие группы:

1. Причинная коморбидность , обусловленная параллельным повреждением органов и систем, вызванных единым патологическим фактором. Примером такой коморбидности может служить поражение внутренних органов при алкоголизме.

2. Осложненная коморбидность . Данный вид коморбидности появляется как результат основного заболевания, которое в той или иной степени разрушает так называемые органы-мишени. Речь идет, к примеру, о хронической почечной недостаточности, появившейся вследствие диабетической нефропатии (при сахарном диабете 2-го типа). Еще одним примером данного вида коморбидности может послужить инфаркт (или инсульт), развившийся на фоне гипертонического криза при артериальной гипертензии.

3. Ятрогенная коморбидность . Причина ее появления – вынужденное негативное воздействие диагностики или терапии на больного при условии, если опасность какой-либо медицинской процедуры установлена и известна заранее. Ярким примером такого вида коморбидности является остеопороз (хрупкость костей), который развивается вследствие применения гормональных препаратов (глюкокортикостероидов). Подобная коморбидность также может развиться при химиотерапии, которая может стать причиной развития лекарственного гепатита у больного.

4. Неуточненная коморбидность . Об этом виде коморбидности говорят в том случае, когда предполагается наличие единых механизмов развития болезней, составляющих общую клиническую картину, но для подтверждения этого тезиса требуется проведение определенных исследований. Например, у больного, страдающего артериальной гипертензией, может развиться эректильная дисфункция (импотенция). Другим примером неуточненной коморбидности может являться наличие эрозий и язв на слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта у больных, имеющих сосудистые заболевания.

5. «Случайная» коморбидность . Сочетание у больного хронической ишемической болезни сердца и наличия камней в желчном пузыре (желчнокаменная болезнь) демонстрирует пример «случайной» коморбидности.
Немного статистики

Установлено, что число коморбидных заболеваний напрямую зависит от возраста пациента: у молодых такое сочетание заболеваний встречаются реже, однако чем старше человек, тем больше вероятность развития коморбидных патологий. В возрасте до 19 лет коморбидные заболевания встречаются лишь в 10% случаев, к 80 годам этот показатель достигает 80%.

Если рассматривать данные патологоанатомических исследований (аутопсий) умерших от терапевтической патологии в возрастной категории 67–77 лет, то коморбидность составляет около 95%. Более часто встречается коморбидность в виде сочетания двух-трех заболеваний, но бывают случаи, когда у одного больного имеет место сочетание до 6–8 заболеваний (в 2–3% случаев).

Чаще других с коморбидностью сталкиваются врачи общей практики и терапевты. Однако узкие специалисты также не застрахованы от встреч с этим явлением. Но в этом случае врачи зачастую «закрывают глаза» на явление коморбидности, предпочитая заниматься лечением только «своего» – профильного заболевания. А другие болезни оставляют своим коллегам – терапевтам.

Диагноз при коморбидности

При наличии коморбидности для постановки правильного диагноза больному необходимо соблюсти определенные правила: в диагнозе выделяются основное заболевание, фоновые заболевания, осложнения и сопутствующие патологии. То есть среди «букета» заболеваний необходимо прежде всего определить ту болезнь, которая требует первоочередного лечения, так как она угрожает жизни пациента, снижает его трудоспособность, или же может спровоцировать опасные осложнения. Бывает так, что основное заболевание не одно, а несколько. В таком случае говорят о конкурирующих заболеваниях, т. е. болезнях, протекающих у больного одновременно, взаимонезависимых по механизму возникновения.

Фоновые патологии осложняют течение основного заболевания, усугубляют ситуацию, делают ее более опасной для здоровья и жизни пациента, способствуют развитию различных осложнений. Фоновое заболевание, как и основное, требует незамедлительного лечения.

Осложнения основного заболевания связаны с ним по патогенезу (механизму возникновения) и могут привести к неблагоприятному исходу, в некоторых случаях даже к смерти пациента.

Сопутствующие болезни – это все остальные патологии, не связанные с основным заболеванием и, как правило, не влияющие на его течение.

Таким образом, коморбидность – негативный фактор для прогноза заболевания, который повышает вероятность летального исхода. Коморбидные патологии ведут к увеличению срока лечения больного в стационаре, повышают количество осложнений после операций, процент инвалидизации, замедляют реабилитацию больного.

Поэтому задача каждого врача – видеть клиническую картину в целом, что называется, «лечить не болезнь, а самого пациента». При таком подходе, в частности, снижается вероятность тяжелых побочных эффектов при выборе фармпрепаратов: врач может и должен учитывать их сочетаемость при одновременном лечение сразу нескольких патологий, и просто обязан всегда помнить изречение Е.М. Тареева: «Каждое непоказанное лекарство противопоказано».

: взгляд на проблему

П роблеме коморбидности в последнее время уделяют довольно много внимания на страницах научных психиатрических журналов, что, с одной стороны, априорно свидетельствует об актуальности данной темы, а, с другой стороны, может говорить просто о популярности и своеобразной моде. В этой связи возникает вопрос, насколько коморбидность действительно представляет новую проблему, признанную наметить новые подходы а психиатрии, либо она является еще одной из попыток реанимировать давно установленные закономерности, которая ничего нового не принесет?
Сам по себе термин "коморбидность" может быть дословно переведен как "соболезненность", что приминительно к психиатрии вызывает больше вопросов, чем дает ответов. Здесь следует сказать, что полной аналогии между психиатрией и соматической медициной провести нельзя. В самом деле, если одновременное наличие двух и более заболеваний, имеющих самостоятельные механизмы, в соматике встречается довольно часто, то совсем иначе дело обстоит в психиатрии.
В данной науке мы не располагаем пока полными и исчерпывающими сведениями по этиологии и патогенезу психических заболеваний, и сведения о самостоятельности и независимости тех или иных заболеваний и расстройств часто носят спекулятивный характер. Поэтому правомернее говорить об относительной коморбидности. Это касается соотношения шизофрении и эндогенной депрессии (случаи так называемых постпсихотических депрессий у больных шизофренией) ; депрессивных и тревожных расстройств (сочетание большого депрессивного эпизода и панического расстройства); тревожных расстройств и соматизации (сочетание соматоформных расстройств с паническим расстройством) .
Очевидно, что отсутствие четких представлений о механизмах психических заболеваний и расстройств послужили одной из причин введения в практику психиатрии унифицированных и стандартизированных классификаций, таких как МКБ-10 и DSM-IV (последняя преимущественно применяется в США, но используется в научных исследованиях и психиатрами других стран).
Характеризуя основные подходы, используемые в подобных классификациях, следует сказать, что они основаны на конвенциональных принципах, и диагностика осуществляется в соответствии с определенной договоренностью. Подобный подход, несомненно, отличает жесткая формализация, когда наличие нескольких определенных характеристик состояния при исключении других позволяет остановиться на какой-то определенной диагностической категории. Это позволяет избежать трудоемкой работы по сбору анамнеза, что весьма характерно для отечественной психиатрии и позволяет придти к диагностическому заключению ценой наименьших затрат.
Вместе с тем, сам по себе такой подход подразумевает возможность наличия нескольких диагностических категорий на равных основаниях, когда имеются в наличии признаки, характерные для нескольких диагнозов, каждый из которых имеет право на самостоятельность. Именно в этих случаях и говорят о коморбидности. Таким образом, коморбидность выступает как результат диагностической неопределенности, когда имеется равная вероятность для каждого из диагнозов. Это в наибольшей мере характерно для области пограничных нервно-психических расстройств, среди которых ранее наиболее частыми были диагнозы неврозов.
Однако, как в МКБ-10, так и в DSM-IV, диагноза "невроз" вообще уже не существует. Вместо этого в качестве самостоятельных диагностических категорий выделяются "расстройства настроений" и "тревожные расстройства", для которых приводятся строгие диагностические критерии безотносительно причины, способной вызывать эти состояния. Таким образом, тревожные расстройства, которые ранее относились к неврозам, в настоящее время в плане причинности уравниваются с аффективными расстройствами, которые в большинстве случаев возникают как эндогенные.
Исходя из этого, можно и всю гамму тревожных расстройств рассматривать как эндогенные по происхождению (здесь эндогенное отношения к шизофрении не имеет - В.К.), т. е. детерминированные какими-то скрытыми от нас факторами, предположительно генетическими.
Клиническая реальность и многочисленные литературные данные убедительно показывают, что между тревожными и депрессивными явлениями существует больше общего, чем различий, хотя полностью свести одну феноменологию к другой будет заведомо неверным.
Не останавливаясь на психопатологических дефинициях тоскливого и тревожных аффектов, подчеркиваем, что опыт психиатрии безотносительно национальных особенностей той или иной школы, традиционно разделяет эти феномены. Речь, таким образом, идет о разных явлениях, которым в житейском и психопатологическом смысле слова придается совершенно различное значение.
В то же время хорошо известно, что депрессивный и тревожный симптомокомплексы часто сочетаются и имеют перекрытие в симптоматике. Так, симптомы беспокойства, психической тревоги и соматической тревоги встречаются у 42 - 72% больных с диагнозом большого депрессивного расстройства . Более того, примерно у трети подобных больных встречаются панические атаки . Напротив, у больных с первичным диагнозом панического расстройства в 40 - 80% случаев имеются указания на большой эпизод .
В хронологическом аспекте тревога предшествует депрессии у 15 - 33% больных . Другая разновидность тревожных расстройств - генерализованное тревожное расстройство (ГТР), - возникает раньше депрессивного расстройства в 54% случаев .
Социальная фобия представляет сравнительно новую диагностическую категорию среди рубрики тревожных расстройств. Существенно, что у 35 - 70% больных диагнозом социальной фобии в анамнезе имеются указания на депрессии .
Паническое расстройство довольно часто может сочетаться с диагнозом соматоформного расстройства . Так в исследовании Lopez-Ibor показано, что соматоформное расстройство встречается у 59,7% больных с первичным диагнозом панического расстройства, ипохондрические состояния - у 45,8% больных и хронические соматические жалобы - у 48,6% больных паническим расстройством. При анализе рассмотренных типов симптоматики у больных с генерализованным тревожным расстройстве частота их соответственно составила 66,7%, 23,3% и 50% .
Следует также указать на взаимные переходы и коморбидность между отдельными категориями тревожных расстройств. Так, в упомянутом исследовании Lopez-Ibor частота генерализованной тревоги у больных паническим расстройством составляла 40,3. Подчеркивается, что чистые варианты генерализованного тревожного расстройства (ГТР) встречаются значительно реже, чем коморбидные .
Другой относительно самостоятельный вариант представляет обсессивно-компульсивное расстройство (соответствует диагнозу невроза навязчивой в традиционной отечественной психиатрии). Установлено, что примерно у одной трети больных этой диагностической категории встречается коморбидная большая депрессия, тогда как симптоматика депрессии любой степени тяжести может встречаться даже у 80% больных ОКР .
Данные о коморбидности депрессии, тревоги и навязчивостей подтверждаются и в генетических исследованиях. Установлено, что имеется перекрестная наследственная передача между названными вариантами. Так, у детей родителей, страдающих тревожными растройствами, высок риск развития не только тревожных расстройств, но и депрессии. Напротив, у детей, родители которых страдают депрессией, может возникнуть и депрессия, и тревожное расстройство .
Многочисленные биологические исследования в целом также подтверждают патогенетическое единство тревоги и депрессии. Так, тест дексаметазонового подавления выявляет отсутствие супрессии (подавления) примерно у одной трети больных паническим расстройством . В исследовани Gulley и Nemeroff было установлено отсутствие подавления кортизола у 50% больных большой депрессией и 27% больных с диагнозом ГТР. Таким образом, как депрессия, так и тревога, приводят к сходному нарушению регуляции кортизола за счет вовлеченности в процесс гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.
Из биологических исследований данной проблемы следует указать и на результаты, полученные при применении компьютерной томографии мозга у подобных больных. Так, в одном из исследований установлено, что в случае резистентной тревоги и депрессии на томограмме можно обнаружить атрофию височной доли справа, чему соответствуют и результаты нейропсихологических тестов, показывающих дисфункцию этого отдела мозга . Исходя из этого, можно предположить, что как в основе депрессии, так и тревоги, лежит дисфункция правого полушария мозга .
Эффективность определенных антидепрессантов при лечении не только депрессий, но и различных тревожных состояний, обсессий, симптоматики соматизации (С.Н. Мосолов, 1996) также подтверждает общее патогенетическое звено, лежащее в основе всех перечисленных расстройств.
Некоторые авторы в этой связи предпочитают говорить о расстройствах аффективного спектра, куда помимо названных вариантах включают булимию, алкоголизм, наркомании (12). Существенно, что наибольшей эффективностью для лечения всех этих расстройств обладают антидепрессанты, механизм действия которых сводится к избирательному торможению обратного захвата серотонина, что позволяет рассматривать дефицит серотонина как важный компонент в происхождении депрессивной и коморбидной с ней симптоматики.
Действительно, данный механизм в последние годы рассматривается как основной и универсальный для развития аффективной патологии. Очевидно, что серотониновый дефицит приводит к неспецифическому состоянию "общего дистресса" (10), лежащего в основе депрессивной и тревожной симптоматики. В этом плане полагают, что попытки разграничения этих феноменов носят сугубо искусственный характер и фактически речь идет о более сложном синдроме, состоящем как из депрессивной, так и тревожной симптоматики.
Введение в МКБ-10 категории смешанного тревожно-депрессивного состояния явилось фактически прямым ответом на это предположение.
При этом клиницисты получили возможность обойти все спорные в плане диагностики случаи, если состояние определяется и депрессивной, и тревожной симптоматикой.
Выделение данной категории в качестве самостоятельной имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. Это вызвано том, что подобные смешанные состояния отличаются в целом худшим прогнозом течения, результативностью психофармакотерапии и высоким риском суицидов. Больные такого типа также отличаются значительно более тяжелой симптоматикой по сравнению с больными, страдающими некоморбидными расстройствами , а также примерно в два раза чаще обращаются к врачам . В целом полагают, что чем большее количество диагнозов встречается у больного, тем более тяжелая симптоматика у него имеется и тем хуже он реагирует на психофармако-и психотерапию и тем хуже выражена социальная адаптация .

В структуре полиморфной клинической картины шизофрении можно выделить факультативные по отношению к основным шизофреническим расстройствам клинические компоненты - коморбидные или сопутствующие расстройства. К ним относят агрессивное поведение, депрессии, обсессивно-компульсивные расстройства, алкоголизм, наркоманию. Эти расстройства часто сопровождают шизофрению, но не являются для нее специфичными. В частности, агрессивное поведение входит в состав набора клинических признаков различных психических нозологий: шизофрении, шизоаффективного расстройства, диссоциального расстройства личности, посттравматического стрессового расстройства и т.д. Другие - депрессии, обсессивно- компульсивные расстройства, алкоголизм, наркомания представляют собой самостоятельные феномены.

Коморбидные расстройства обнаруживают тесную связь с шизофреническим процессом. Агрессивное поведение может быть обусловлено негативно-личностными изменениями, патологией в сфере влечений, галлюцинаторно-бредовыми симптомами. Импульсивносадистическая агрессия обычно является следствием дефицитарных личностных изменений в результате длительно текущего процесса, начало которого приходится на детский возраст. Как правило, она направлена на окружающих - гетероагрессия. Больные импульсивны, негативистичны к близким; агрессия совершается по незначительному поводу или вовсе лишена такового, сопровождается истязаниями, нанесением множественных побоев, попытками удушения. Подобные изменения обнаруживаются, в частности, у лиц, совершивших тяжкие преступления, серийные убийства.

Гетеро- и аутоагрессия (направленная на себя) сверхценнобредового характера возникает под влиянием продуктивной симптоматики. Насильственные действия совершаются либо при подчинении приказам «голосов», либо под влиянием бредовых идей воздействия и преследования, параноидной настроенности к окружающим.

Шизофрении часто сопутствуют депрессии. По данным эпидемиологических исследований ими страдает не менее 50% пациентов в различные периоды заболевания. Депрессивные расстройства могут обнаруживаться уже на начальных этапах развития шизофрении, в дальнейшем определять особенности психопатологической картины психоза и сохраняться длительное время после ослабления основных проявлений болезни (постшизофреническая депрессия). Как правило, депрессия в рамках шизофрении отличается выраженной атипией (не соответствует критериям классической депрессии при биполярном аффективном расстройстве) и плохо распознается из-за внешнего сходства с негативными изменениями. Коморбидная депрессия существенно осложняет течение шизофрении: склонность к затяжному, длительному течению и резистентность к терапии создают благоприятную почву для возникновения на этом фоне пристрастия к алкоголю, наркотическим средствам, аутоагрессивного суицидального поведения и в целом ухудшает социальную адаптацию и качество жизни больных.

В этой связи представляется чрезвычайно важным своевременное выявление депрессий в структуре шизофренических психозов и подключение соответствующих мер лекарственного воздействия - антидепрессантов, нейролептиков, обладающих редуцирующим действием в отношении суицидального поведения (клозапин).

Сочетание шизофрении с обсессивно-компульсивными расстройствами регистрируется по данным различных исследований у 5-26% пациентов. Считается, что симптомы этих заболеваний могут перекрываться, образуя общие симптомокомплексы (феноменологически близки обсессии и бредовые идеи), создавая существенные диагностические трудности. Смешанные «шизообсессивные» состояния сопровождаются более выраженным нарушением социального функционирования, повышенным риском совершения суицидальных попыток, резистентностью к лечению, по сравнению с этими показателями при шизофрении.

Около половины случаев шизофрении осложняются злоупотреблением психоактивными веществами. Это связано с тем, что лица, страдающие психическим заболеванием, в большей мере подвержены к формированию патологического защитного поведения, к которому можно отнести склонность к употреблению психоактивных веществ. Нередко алкоголизм и наркомания являются следствием депрессивного аффекта, тревоги или патологии влечений. Коморбидность наркотической или алкогольной зависимости и шизофрении существенно видоизменяет клиническую картину как шизофренического психоза, так и синдрома зависимости, оказывает неблагоприятное воздействие на их течение и прогноз, увеличивает риск суицидов. Значительную проблему представляет и лечение больных. Пациенты с такой сочетанной патологией требуют особых подходов к терапии, учитывающих необходимость одновременного воздействия на синдром зависимости и психопатологическую симптоматику шизофренического психоза.

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА ТОМ XVIII N04 2011

Exercise tolerance in the patients with chronic heart failure is significantly reduced in the presence of affective disorders. Besides, in the patients with chronic heart failure in combination with anxiety and depression, the clinical symptoms of the heart decompensation are significantly more

pronounced than in the patients with the same functional class congestive heart failure but without mental and emotional disorders.

Key words: chronic heart failure, affective disorders, exercise tolerance, clinical status.

Н. А. Корнетов

КОМОРБИДНОСТЬ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ -ТИПИЧНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

ВВЕДЕНИЕ

Рене Декарт постулировал двойную сущность человека, согласно которой психика и сома существуют раздельно. Проекция этого утверждения в биомедицинских и гуманитарных науках часто доходила до радикального противопоставления одного и другого, что далеко не всегда являлось конструктивным для клинической медицины. Двойной параллелизм ограничивает представления о био-психсоциальной сущности человека, консервирует линейно-детерминистские представления о причинности заболеваний. Декартовский дуализм также препятствует развитию нондуалистических новых направлений и пограничных наук в познании человека. К ним можно отнести психонейроэндокринологию, психонейроиммунологию, психосоматическую медицину, интегративную антропологию в их соматопсихической целостности . Впрочем, уже в философии Б. Спинозы картезианская постановка проблемы человека как «составленного» из тела и души была снята в утверждении существования человека в качестве мыслящего тела . Не разделяя психическое и телесное, можно более отчетливо понимать, что психические феномены и процессы, присущие всему организму, не могут существовать без его нейробиологиче-ских основ. Конечно, психические процессы не сводимы к клеточным компонентам мозга, хотя ответственность многих структур имеют дифференцированное влияние на телесное функционирование с обратной связью.

Цели исследования - обосновать изменения в отношениях врача и пациента с учетом высокой частоты сочетания психических расстройств на примере депрессии и соматических заболеваний.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели было необходимо провести четкие различия между патерналистской биоме-

дицинской системой «врач - пациент» и современной биопсихосоциальной парадигмой в тактике ведения и подхода к терапии пациента . На современном этапе известно, что психические свойства являются продуктом сложных и разнообразных нейронных процессов в центральной нервной системе и влияют на физическое состояние человека. Еще более изящное единство организменных и психических процессов на всех иерархических уровнях может быть объяснено через феномен переживания, которое является новым качественным образованием при сопряженности соматического и психического. Феномен переживания в этом случае упорядочивается в обеих системах отношений для описания жизненных процессов или болезней и расстройств на более высоком уровне единого психофизического состояния. Данные положения не исчерпываются только одним академическим интересом, поскольку они крайне необходимы для медицинского образования и ежедневной клинической практики. Реальная распространенность сочетания соматических заболеваний и психических расстройств нарастает от общей популяции, в первичной медицинской сети , а еще более в соматических стационарах и у пожилых людей . Лидером в распространенности психиатрических расстройств при различных соматических заболеваниях является клиническая депрессия . Понятие коморбидности (comorbidity) возникло в Северной Америке и было впервые предложено A. R. Feinstein. Он вкладывал в этот термин представление о наличии дополнительной клинической картины, которая уже существовала или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и отличается от него. Ко-морбидность первоначально особенно широко дискутировалась по поводу различия депрессивных и тревожных расстройств ввиду их частых сочетаний. В дальнейшем проблема коморбидности распространилась на всю клиническую медицину . К настоящему времени мультицентровые эпидемиологические исследования на разных уровнях организации дифференцированных популяций показали, что треть всех текущих заболеваний в системе общественного здравоохранения отвечает большим диагностическим критериям, чем одно расстройство . Особенно важно рассматривать соболезненность двух и более независимых заболеваний, возникающих в течение жизни (oflife time) . Наряду с этим, коморбидность рассматривается как наличие более чем одного расстройства у человека в определенный период жизни; также выделяется модель коморбидности, рассматривающая относительный риск человека с одним заболеванием (расстройством) приобрести другое расстройство . Итак, коморбидность не является артефактом, нетипичным явлением или определенным мифом

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

и модой. Она не подрывает систематику заболеваний, представленных в МКБ-10, а наоборот, дает основание к дальнейшему развитию общей классификации болезней . Ко-морбидность является клинической реальностью, которая часто наблюдается как при психиатрических расстройствах, так и при соматических заболеваний . В настоящее время широкое понимание коморбидности, когда в определенный период сосуществуют не связанные одной причиной два заболевания - соматическое и психическое, существует большая вероятность развить гуманистическую составляющую в тактике ведения и терапии сочетанных соматических заболеваний и психиатрических расстройств на примере ДР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все исследования в нашей программе базировались на образовательных модулях по ДР, созданных экспертами Всемирной психиатрической ассоциации (^РА) и Международного комитета по профилактике и терапии депрессивных расстройств (РТЭ) в первичной медицинской сети и при соматических заболеваниях . На втором этапе проводился тренинг навыков работы со скрининговы-ми инструментами и научно-исследовательскими диагностическими критериями ДР . Третий этап включал в себя полипрофессиональные исследования коморбидности ДР и их терапию при ИБС , язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки , бронхиальной астме с поражениями гастродуоденальной зоны , постинсультной депрессии , злокачественных поражениях желудочно-кишечного тракта . Как показали проведенные нами в последние 15 лет исследования изменения отношения к пациенту в каждом их перечисленных пунктов требуют длительного обучения для закрепления новых навыков. Сама система построения образования в сфере охраны психического здоровья в медицинских университетах и академиях построена так, что мало внимания уделяется навыкам коммуникации с пациентами. Если такое обучение существует, то в большей мере проходит с тяжелыми пациентами из психиатрических больниц, с которыми они вряд ли встретятся, будучи специалистами непсихиатрических специальностей. Студенты запоминают хронических психических пациентов вместо того, чтобы унести знания о стрессовых, невротических, депрессивных расстройствах, с которыми они будут встречаться ежедневно при любой специальности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Информированное согласие, эмпатия, развитие терапевтического контакта, разделенная ответственность, тактика терапевтического процесса, включающие комп-лаентность и открытые отношения, являются основой терапии ДР в клинической медицине. Хотя концепция коморбидности недостаточно преодолевает психосоматический дуализм, но в целом это мощное сближение общемедицинской и психиатрической практики в ее основных современных формах, ориентированное на будущую антропологическую медицину.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белобородова, Э. И. Язвенная болезнь: некоторые аспекты коморбидности с тревожными и депрессивными расстройствами / Э. И. Белобородова, Н. А. Корнетов, Т. А. Загромова // Сибир. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2001. - № 12-13. - С. 14-16.

2. Большой психологический словарь / сост. и общ. ред. Б. Мещеряков, В Зинченко. -СПб. : Прайм ЕВРОЗНАК, 2003. -С. 149.

3. Гладилина, Е. К. Влияние коморбидной депрессии на качество жизни и социальную адаптацию пациентов с язвенной болезнью / Е. К. Гладилина, Т. А. Загромова, Э. И. Белобородова, Н. А. Корнетов// Сибир. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2004. -№ 18. - С. 40-41.

4. Голдберг, Д. Общее введение в обучение врачей навыкам в сфере психического здоровья. WPA/PTD. Модуль 4 / Д. Голдберг, Л. Гаск, Н. Сарториус; пер. с англ. по общ. ред. Н. А. Корнетова. -Киев: Сфера, 2002. - 32 с.

5. Депрессивные расстройства при соматических заболеваниях. WPA/PTD. Модуль 2 (с прил.) / пер. с англ. по общ. ред. Н. А. Корнетова. - Киев: Сфера, 2002. - 69 с.

6. Депрессивные расстройства у лиц старшего возраста. WPA/ РТВ. Модуль 3. (с прил.) / пер. с англ. по общ. ред. Н. А. Корнетова. - Киев: Сфера, 2002. - 59 с.

7. Корнетов, А. Н. Тактика терапии депрессивных расстройств в первичной медицинской сети: пособие для врачей территориальных поликлиник. - Томск, 2003. - 19 с.

8. Корнетов, Н. А. Концепция коморбидности соматических заболеваний и психических расстройств - практическая парадигма интегративной антропологии в медицине / Н. А. Корнетов // Вюник Вшницького державного медичного ушверситету. - 1998. -№ 1. - С. 138-140.

9. Корнетов, Н. А. Депрессивные расстройства в гастроэнтерологической практике: через психосоматический дуализм к распознаванию и терапии / Н. А. Корнетов // Сибир. журн. гастроэн-тер. и гепатол. - Томск, 1999. - № 8. - С. 39-44.

10. Корнетов, Н. А. Желудочно-кишечные и психиатрические расстройства: диагностические пересечения / Н. А. Корнетов // Сибир. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - Томск, 2000. - Вып. 10. -С. 83-86.

11. Корнетов, Н. А. Депрессивный расстройства у лиц, перенесших инфаркт миокарда / Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2003. - Т. 5. - № 5. -С. 195-198.

12. Корнетов, Н. А. Синдром раздраженной кишки - психосоматическая проблема психиатрии и гастроэнтерологии / Н. А. Корнетов // Психиатрия консульт. и взаимодействия. Ч. 1. - СПб. : СПбГМУ, 2004. - С. 27-32.

13. Корнетов, Н. А. Оценка распространенности психологических нарушений депрессивного спектра в санаторно-курортной сети / Н. А. Корнетов, Ал. Н. Корнетов, Е. В. Караваева // Вестник Том. гос. педагог. ун-та. - 2005. - Вып. 1 (Серия: Психология). - С. 83-90.

14. Корнетов, Н. А. Сравнительная оценка распространенности депрессивных расстройств в профильных отделениях соматического стационара / Н. А. Корнетов, Ал. Н. Корнетов, Г. А. Попова // Соц. и клин. психиатрия. - 2005. - Т. 15. - Вып. 2. - С. 30-34.

15. Корнетов, Н. А. Коморбидность соматических заболеваний и депрессивных расстройств: преодоление психосоматического дуализма. Акт. вопр. кардиологии, неврологии и психиатрии. / Н. А. Корнетов // Лекции для практикующих врачей. - М., 2005. -С. 226-244.

16. Корнетов, Н. А. Концепция клинической антропологии в медицине / Н. А. Корнетов // - 2008. - Т. 7. - № 1. - С. 7-31.

17. Корнетов, Н. А. Клинические особенности депрессивных расстройств у больных со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта / Н. А. Корнетов, В. А. Жоров // Бюлл. сиб. мед. - 2008. - Т. 7. - № 4. - С. 99-103.

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА ТОМ XVIII NG4 2G11

18. Кузнецов, Б. Г. Эволюция картины мира. Гл. 7 i Картезианское естествознание / Б. Г Кузнецов. - M. i АH СССР, 1961. -352 с.

19. Никитюк, Б. Интегративная антропология между прошлым и будущим / Б. Hmotk«, Б. И. Коган // Вюнж морфологии (Report of morfology). - 1995. - № 1. - С. 34-35.

2G. Никитюк, Б. А. Интегративная биомедицинская антропология / Б. А. ^rarn«, H. А. Корнетов. - Томск i Том. ун-т. -182 с.

21. Образовательная программа по депрессивным расстройствам WPA/PTD i обзор и основные аспекты. Mодуль I (с прил.) / пер. с англ. по общ. ред. H. А. Корнетова. - Киев i Сфера, 2GG2. - 62 с.

22. Спиноза, Б. Об усовершенствовании разума / Б. Спиноза // Б. Спиноза. Сочинения. - M. i Эксмо-Пресс; Харьков i Фолио. -864 с.

23. Пат. №2357729 РФ i Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами / Э. И. Белобородова, Е. К. Гладилина, Т. А. Загромова, H. А. Корнетов, Т. А. Колосовс-кая // Бюллетень изобретений. - 2GG9. - № 16. - С. 7.

24. Постинсультная депрессия / H. Г. Катаева, H. А. Корнетов, В. M. Алифирова, А. Ю. Левина. - Томск i СибГMУ, 2GG8. -168 с.

25. Устюжанина, E. А. Тревожно-депрессивные расстройства в клинике бронхиальной астмы, сочетанной с эрозивно-язвенны-ми поражениями гастродуоденальной зоны / Е. А. Устюжанина [и др.] // Бюлл. сиб. мед. - Т. 3. - № 4. - С. 57-62.

26. Устюжанина, E. А. Лечение депрессивных и тревожных расстройств флувоксамином в комплексной терапии больных бронхиальной астмой с наличием эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны / Е. А. Устюжанина [и др.] // Сиб. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2GG4. - № 18. -С. 141-143.

27. Clinical Manual of Psychosomatic Medicine i A Guide to Con-sultation-Liason Psychiatry / eds. by M. G. Wise, R. R. Rundell. -Amer. Psychiatric Publ., 2GG5. - 338 p.

Н. А. Корнетов

Коморбидность соматических заболеваний и депрессивных расстройств - типичная проблема современной медицины

Концепция коморбидности соматических заболеваний и депрессивных расстройств является важным развитием целостного подхода к лицам, страдающим двумя независимыми заболеваниями. Для врачей первичной медицинской сети и специалистов соматической медицины распознавание, тактика ведения и терапия депрессивных и других психиатрических расстройств, которые часто и независимо сочетаются с соматическими заболеваниями, со временем будет являться рутинным знанием. Многолетняя практика наших исследований показывает высокий уровень развития гуманистической составляющей при понимании врачами интернистами осложняющей роли депрессивных расстройств в течение многих хронических неинфекционных заболеваний. Биопсихосоциальная модель терапии, полипрофессиональные бригады в лечении больных с полиморбидной патологией являются необходимыми в развитии современной медицины при сочетании различных болезней и психиатрических расстройств.

Ключевые слова: депрессивные расстройства, соматические заболевания, коморбидность, биопсихосоциальный подход.

Comorbidity of somatic diseases and depressive disorders -is a typical problem of the modern medicine

The comorbidity concept of somatic diseases and depressive disorders is an important achievement in the integrated approach to persons affected by two independent diseases. The recognition, tactics of management and therapy of depressions and other psychiatric disorders which are often and independently combined with somatic pathology, in due course will be routine knowledge for primary care physicians and for specialists in somatic medicine. The long-term practice of our researches shows a high level of the humanistic component in understanding by doctors - internists of the complicating role of depressive disorders during many chronic multifactorial diseases. The biopsychosocial model of therapy and polyprofessional teams for treatment of patients with polymorbid pathology are essential for the development of modern medicine dealing with a combination of various somatic diseases and psychiatric disorders.

Key words: depressive disorders, somatopathies, comorbidity, biopsychosocial approach.

Р. А. Кудрин, Е. В. Лифанова, М. Ю. Будников

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАБОТЫ ОПЕРАТОРОВ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ОБЪЕКТОВ КАК РЕЗУЛЬТАТ ПСИХОМЕТРИЧЕСКОГО ИНТЕЛЛЕКТА

Волгоградский государственный медицинский университет

ВВЕДЕНИЕ

Среди операторских профессий операторам потенциально опасных объектов традиционно принадлежит особое место . При этом доля операторов относительно общего количества персонала на данных объектах весьма существенна. В частности, среди сотрудников энергоблока атомных электростанций (АЭС) операторы составляют в среднем 20 % . Степень личной ответственности оператора за ошибку во время работы на потенциально опасных объектах очень велика и существенно осложняет его деятельность . Хроническое психоэмоциональное напряжение в сочетании с монотонностью труда и лимитом времени на принятие решений в случае развития внештатной ситуации может способствовать развитию дисфункции ЦНС и повышать вероятность сбоев в работе оператора и развития аварийной ситуации .