С убарахноидальное кровоизлияние (САК) - это клинический синдром, отличающийся известной нозологической самостоятельностью и обусловленный различными этиологическими факторами. Спонтанным САК считается кровоизлияние нетравматической природы (спонтанное САК является разновидностью геморрагического инсульта).
Этиология . Наиболее часто (80 - 85%) встречается САК, которые развиваются в результате поступления крови в субарахноидальное пространство из-за разрыва аневризмы сосуда мозга. Аневризмы обычно возникают в месте разветвления артерий, обычно на основании мозга.
Факторы риска САК (которые не являются достаточно специфичными): артериальная гипертензия, особенно со значительными суточными колебаниями артериального давления (АД), прием пероральных контрацептивов, курение, употребление кокаина, алкоголизм, беременность и роды (модификация данного фактора риска требует наибольшей ответственности). Среди близких родственников больных с САК аневризмы выявляются чаще.
Наиболее частые причины спонтанных неаневризматических САК: небольшие разрывы интрадуральных артерий, микотических микроаневризм, иммунодефицитный артериит или артериит, обусловленный злоупотреблением наркотиками. Частота рецидивов составляет 1% в год.
Диагностика . САК должно быть заподозрено при наличии характерных клинических признаков, подтверждено - компьютерной томографией (КТ). В случае невозможности проведения КТ или если КТ не выявило САК, необходима люмбальная пункция (ЛП). ЛП показана также при подозрении на воспалительный характер поражения мозговых оболочек (при САК возможно повышение температуры до субфебрильных цифр).
Наиболее типичным клиническим признаком САК является внезапно возникшая или развивающаяся в течение секунд и минут сильная головная боль (нередко пациент описывает ее как «резкий удар по голове»). Через несколько секунд примерно у половины пациентов наступает потеря сознания, которое в большинстве случаев спонтанно восстанавливается. Клиническая картина может напоминать синкопальное состояние или эпилептический припадок. При этом надо не забывать, что эпилептические припадки часто развиваются при САК, а у ряда пациентов возникают неврогенные нарушения сердечного ритма. Фокальный неврологический дефицит чаще легкий или умеренный и может отражать локализацию аневризмы. Примерами могут быть поражение глазодвигательного нерва при разрыве аневризмы задней соединительной артерии, развитие контралатерального гемипареза при разрыве аневризмы средней мозговой артерии, абулия при аневризмах передней соединительной артерии. Часто выявляется ригидность затылочных мышц, она может появиться через несколько часов после САК.
Дифференциальный диагноз при внезапной головной боли проводится с церебральным венозным тромбозом, мигренью, менингоэнцефалитом, внутримозговым кровоизлиянием, острой гипертонической энцефалопатией, синуситом.
Для оценки степени тяжести САК была предложена шкала Ханта и Хесса (W. Hunt, R. Hess, 1968):
| степень * | описание |
| 0 | неразорвавшаяся аневризма |
| Ι | бессимптомный разрыв аневризмы - умеренная головная боль, слабовыраженная ригидность затылочных мышц |
| ΙΙ | неврологический дефицит отсутствует, за исключением пареза черепных нервов, головная боль от умеренной до выраженной, ригидность затылочных мышц |
| ΙΙΙ | сонливость, спутанность и/или фокальный неврологический дефицит |
| ΙV | сопор, неврологический дефицит от умеренного до выраженного |
| V | глубокая кома, агонирующий пациент |
(*) - при наличии существенной системной патологии или выраженного вазоспазма градация увеличивается на единицу.
В 1988 г. Всемирной федерацией нейрохирургов предложена новая классификация САК: World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) grading scale of SAH:
| степень | количество баллов по шкале Глазго | неврологический дефицит * |
| 0 | 15 | отсутствует (неразорвавшаяся аневризма) |
| 1 | 15 | отсутствует |
| 2 | 13 - 14 | отсутствует |
| 3 | 13 -14 | присутствует |
| 4 | 7 - 12 | наличие вариабельно |
| 5 | 3 - 6 | наличие вариабельно |
(*) - оценивается грубый неврологический дефицит - афазия, гемипарез, гемиплегия; парезы черепных нервов не рассматриваются в качестве неврологического дефицита.
Выраженность САК по изменениям на КТ оценивают с помощью шкалы Фишера:
Кровь, которая находится в субарахноидальном пространстве, может не выявляться на КТ уже через 24 ч, а через 5 дней она не определяется уже в 50% случаев. В более поздние сроки для выявления САК применяются ЛП и МРТ. При выявлении на КТ окклюзионной гидроцефалии или гематомы височной области необходима консультация нейрохирурга и экстренное оперативное вмешательство . Кроме окклюзионной гидроцефалии, вызванной гемотампонадой, в конце 1-й, начале 2-й недели возможно развитие арезорбтивной гидроцефалии.
|
|
Существует вариант неаневризматического перимезэнцефалического кровоизлияния . При этом излившаяся кровь ограничивается цистернами вокруг среднего мозга, центр кровотечения располагается непосредственно спереди от среднего мозга, а в некоторых случаях обнаруживаются следы присутствия крови только спереди от моста мозга. Данный вариант составляет 10% всех САК и 2/3 САК с нормальными ангиограммами и является доброкачественным в отношении прогноза.
У больных с САК рекомендуется исследование глазного дна, определение содержания натрия в крови и оценка объема циркулирующей крови (ОЦК). Исследование глазного дна позволяет выявить отек дисков зрительного нерва; кровоизлияние в стекловидное тело (синдром Терсона); cубгиалоидное или преретинальное кровоизлияние (высокоспецифичный, но малочувствительный признак для САК). Определение натрия в сыворотке крови позволяет выявить гипонатриемию, которая встречается в сочетании с гипернатрийурией на фоне снижения ОЦК. Другим синдромом, приводящим к нарушению водно-электролитного баланса, является синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Лечение . Больные с САК в тяжелом состоянии (угнетение сознания) должны быть помещены в реанимационные отделения, где проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких у пациентов в коме и с дыхательной недостаточностью, коррекция электролитных расстройств. Во всех случаях ведения САК необходимо раннее обеспечение адекватного внутривенного доступа. Введение жидкостей должно проводиться под контролем суточного диуреза, осмоляльности плазмы и содержания натрия в плазме. Основой должны быть сбалансированные солевые растворы. Необходима адекватная оксигенация. Необходим контроль АД - избегание гипо- и гипертензии.
Всем больным с САК показана консультация нейрохирурга . При нетяжелом состоянии (I -III степень по шкале WFNS) показано клипирование аневризмы в первые 48 - 72 ч после ее разрыва. У более тяжелых пациентов (III - IV степень по шкале WFNS, высокий операционный риск, при аневризмах с узкой шейкой) может быть применено эндовазальное вмешательство. При невозможности проведения срочной операции оперативное лечение проводят в «холодный период» - не ранее чем через 2 недели.
Основными показаниями к операции при разрывах аневризмы являются
:
1
. риск повторного кровоизлияния из аневризмы (частота 26% в течение 2 недель, летальность - 76%);
2
. предотвращение ишемических осложнений (64%, с летальным исходом - 14%);
3
. наличие внутримозговой гематомы с компрессией головного мозга и дислокацией (летальность без операции 95%).
(! ) Радикальность выключения аневризм путем клипирования - 98%, при эндовазальном вмешательстве - 80%. Послеоперационная летальность составляет от 2 - 3 до 20% в зависимости от тяжести состояния.
Для выявления вазоспазма возможно проведение транскраниальной допплерографии. Спазм сосудов при САК может быть рефлекторным в момент разрыва аневризмы и не приводит к инфаркту мозга, а также вторичным, к концу 1-й недели, вследствие воздействия биологически активных веществ на сосудистую стенку (начало на 3 - 4-е сутки, достигает максимума на 7 - 12-е сутки). Выявление и оценка степени вазоспазма может быть проведена с помощью определения пиковой систолической скорости кровотока по данным ультразвукового исследования.
пороговое значение пиковой систолической скорости кровотока | см/с |
по средней мозговой артерии (СМА) | 120 |
по передней мозговой артерии (ПМА) | 130 |
по задней мозговой артерии (ЗМА) | 110 |
по основной артерии | 75 - 110 |
Умеренный вазоспазм
определяется при скорости кровотока по СМА более 140 см/с, но до 200 см/с, при этом неврологическая симптоматика может быть обратимой. Выраженный вазоспазм
определяется при скорости кровотока более 200 см/с и сопровождается выявлением ишемии на КТ. Более точно состояние вазоспазма определяет индекс Линдегарда - соотношение пиковой систолической скорости в СМА и в гомолатеральной внутренней сонной артерии. Для вазоспазма в основной артерии характерно соотношение пиковой систолической скорости к скорости в экстракраниальном отделе позвоночной артерии более 2.
Применяется «три Г » терапия (индуцированная гиперволемия, гемодилюция, гипертензия) для уменьшения вазоспазма, что увеличивает мозговой кровоток и предотвращает ишемическое повреждение мозга. Отмечено, что именно гиперволемическая гемодилюция отчетливо уменьшает выраженность ангиоспазма, в отличие от изоволемической гемодилюции, негативно влияющей на мозговой кровоток. Предлагается поддержание САД на уровне 160 ± 20 мм рт. ст. (САД до 200 мм рт.ст. у больных с клипированной аневризмой), а достижение гиперволемии и гемодилюции путем внутривенного введения 5% человеческого альбумина или гидроксиэтилкрахмала. Оптимальное центральное венозное давление составляет 10 - 12 мм рт.ст., гематокрит - 33 - 35%.
(!
)
Для профилактики вазоспазма всем пациентам с САК рекомендуется назначение нимодипин
а (нимотоп) внутривенно или перорально по 60 мг каждые 4 ч в течение 3 недель (степень доказательности А).
|
|
Наиболее обсуждаемым нежелательным явлением при применении нимодипина является возможность снижения АД, что не может быть серьезным ограничением его применения. Во-первых, при снижении систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. от исходного на фоне приема нимодипина, при отсутствии ангиоспазма или стабильном субкритическом ангиоспазме возможно снижение дозы препарата. Во-вторых, дополнительное применение «три Г» терапии позволяет поддерживать оптимальное АД.
У больных с САК рекомендуется обеспечение полного постельного режима до проведения операции по поводу аневризмы, а в случае ее отсутствия не менее 7 дней, с дальнейшим стадийным расширением режима. При невыясненной этиологии САК и/или невозможности проведения оперативного лечения оправданным является соблюдение постельного режима в течение 30 дней. Необходимо ограждение пациентов от стресса и напряжения.
При САК рекомендовано раннее назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома. Целесообразно применение анальгетиков, не влияющих на циклооксигеназу-1. Достаточно эффективно применение парацетамола. В настоящее время на рынке имеется препарат перфалган для внутривенного введения.
Противопоказано использование эпсилон-аминокапроновой кислоты в связи с увеличенным риском тромбообразования. Не показано применение гемостатических средств для предотвращения повторных кровоизлияний из разорвавшейся аневризмы. Эффективность транексамовой кислоты в предоперационный период была доказана в одном рандомизированном проспективном исследовании.
дополнительная информация :
симпозиум «Субарахноидальное кровоизлияние (клиника, этиология, диагностика, лечение)» Симонян В.А., Луцкий И.С., Грищенко А.Б., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького (
Люди, пережившие субарахноидальное кровоизлияние (САК), описывают его как самую страшную боль за всю жизнь.
Оно оставляет после себя проблемы с речью и мышцами, увеличивает возможность инфарктов, а выживаемость больных целиком зависит от своевременности оказания медицинской помощи.
Как понять, что произошло попадание крови в головной мозг, чем оно грозит и как снизить вероятность его возникновения?
Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой разновидность , при котором происходит выброс крови в субарахнодальное пространство мозга (область, между его полостями, которая заполнена спинномозговой жидкостью).
Выброс может возникать в результате развития патологий сосудов, травм головы, нарушения свертывания крови. В этом случае у пациента возникает сильная головная боль. Частое отсутствие других симптомов может затруднять постановку диагноза.
Данное состояние также возникает в результате повреждения паренхимы головного мозга. В этом случае будут наблюдаться специфические неврологические признаки: нарушение работы лицевых мышц (гемипарез).
Полный перечень возможных причин возникновения субарахноидального кровоизлияния (САК) приведен в таблице ниже:
Патогенез кровоизлияния можно описать как сбор жидкости в субарахноидальной полости - пространство между мягкой мозговой и арахноидальной оболочкой. В этой полости находится цереброспинальная жидкость, поднимающаяся от спинного мозга, огибающая оба полушария головного и спускающаяся обратно.
Когда начинается кровотечение, кровь стекает к базальным цистернам (располагаются в основании мозга). И начинает поступать в ликвор, что приводит к спазмам артерий, отмиранию нейронов и отеку головного мозга. Количество ликвора за счет крови увеличивается, что приводит к увеличению давления в полости мозга и может способствовать его смещению.
Классификация
В неврологии используется три классификации тяжести протекания заболевания.
Шкала Hunt - Hess , по которой степень тяжести определяется по проявившимся симптомам:
- 1-я: слабая головная боль и повышенный тонус шейных мышц;
- 2-я: усиливается головная боль. На этой стадии начинают проявляться неврологические симптомы (боль в глазах, косоглазие, парез (частичное нарушение двигательной функции));
- 3-я: проявляется небольшой неврологический дефицит, характеризующийся сонливостью, уменьшением скорости реакции;
- 4-я: серьезный неврологический дефицит - оглушение, потеря реакции, частичный паралич одной стороны тела, отсутствие реакции на внешние раздражители;
- 5-я: глубокая кома, резкое повышение мышечного тонуса.
Шкала Фишера , классифицирует состояние пациента по объему кровоизлияния, проявляющегося на результатах компьютерной томографии или МРТ:
- кровоизлияние не выявляется;
- величина поражения 1 мм;
- поражение более 1 мм;
- внутрижелудочковое кровоизлияние или повреждение паренхимы мозга (величина не имеет значения).
Шкала комы Глазго (ШКГ) , определяет тяжесть заболевания по неврологическому дефициту (состояние оценивается баллами, где 15 - ясное сознание и 3 - глубокая кома):
- 15 ШКГ - отсутствие неврологического дефицита;
- 13-14 ШКГ - умеренное или глубокое оглушение;
- 8-10 ШКГ - сопор (оцепенение, вялость);
- 6-7 ШКГ - умеренная кома;
- 4-5 ШКГ - термальная кома;
- 3 ШКГ - глубокая кома.
А также существует классификация, объединяющая некоторые факторы из приведенных выше способов оценки состояния пациента. Шкала Огилви и Картера учитывает возраст больного, степени тяжести больного по шкалам Hunt-Hess и Фишера и размеры аневризмы. Тяжесть оценивается по количеству присутствующих и отсутствующих признаков.
Симптомы
Признаки САК возникают внезапно. Клиника заболевания характеризуется резкой и острой головной болью, которую невозможно терпеть. У большого числа людей, головная боль - единственный признак заболевания. Но боли могут появляться и при других болезнях головного мозга.
Остальные признаки подразделяются следующим образом:
Чаще всего субарахноидальное кровоизлияние случается на фоне физических или эмоциональных всплесков.
Дифференциальная диагностика
Самым эффективным методом является проведение компьютерной томографии (КТ).
С ее помощью определяются:
- место кровоизлияния;
- данные о ликворной системе;
- наличие отека мозга.
Помимо этого, для того чтобы выявить кровоизлияние могут использоваться следующие методы как частично, так и в комплексе (в каждом конкретном клиническом случае, применяемые методы могут отличаться):
| Метод диагностики | Выявляемая симптоматика |
| Неврологический осмотр | Если у пациента проявляется несколько симптомов, то кровоизлияние часто выявляется на моменте осмотра. |
| Анализ крови | Выявляет нарушения в свертывании; назначается, как дополнительный метод диагностики. |
| Люмбальная пункция | Осуществляется прокол на уровне поясницы, для забора ликвора из спинного мозга. Пункция проводится, если компьютерная томография не показала изменений в мозге или провести ее не представляется возможным. |
| Эхо-энцефалография (ЭХО-ЭГ) | САК повышает давление внутри черепной коробки. Из-за этого мозг может смещаться. Именно это выявляет ЭХО-КГ. |
| Магнитно-резонансная томография (МРТ) | Более точный метод, которым можно заменить КТ. Но вследствие меньшей доступности, он применяется гораздо реже. |
| Транскраниальная допплерография (ТКДГ) | Ультразвуковая диагностика мозга. С ее помощью можно выявить и нарушение кровотока. |
| Магниторезонансная ангиография (МРА) | Этот способ позволяет получить изображение кровеносных сосудов и артерий мозга, и определить их целостность. |
Как проводится лечение?
Неотложная помощь человеку с подобным кровотечением может оказываться только медиками при помощи внутривенных инъекций с целью уменьшения возбуждения и головной боли. Введение любых медикаментов самостоятельно может усугубить ситуацию (например, аспирин больным противопоказан).
При появлении подозрений на кровотечение больной должен быть обязательно доставлен в больницу. Терапевтические действия должна начать осуществлять бригада скорой помощи на догоспитальном этапе. Субарахноидальное кровоизлияние смертельно в 50% случаев, а треть пациентов умирает в карете скорой помощи.
Больного доставляют в неврологическое, нейрохирургическое отделение или реанимацию.
После установки или подтверждения диагноза пациенту назначают препараты, повышающие свертываемость крови и лекарства снижающие артериальное давление.
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение включает в себя первичный этап (остановка кровотечения) и устранение головной боли.
В случае если протекание болезни сопровождается судорогами или припадками, медикаменты могут использоваться для ослабления этих проявлений заболевания.
Во время медикаментозного лечения назначают препараты:
- уменьшающие спазмы артерий;
- слабительные и мочегонные (способствуют уменьшению водянки головного мозга);
- обезболивающие;
- уменьшающие судороги;
- противорвотные;
- транквилизаторы.
Хирургическое вмешательство
Операции на головном мозге проводятся в случае, если внутримозговое кровоизлияние вызвано аневризмой, а также, при массивном кровоизлиянии в мозг, характеризующемся нарушением сознания, утратой речевой и двигательной функции (в этом случае происходит удаление гематомы).
Существует два вида хирургического вмешательства:
- Нейрохирургическое клипирование. Операция заключается в накладывании на аневризму металлической клипсы, которая будет предотвращать разрастание и разрывы. Операция проводится на открытом мозге под общей анестезией, в случае аневризмы средней мозговой артерии (окклюзия имеет большие риски, так как доступ к артерии затруднен).
- Эндоваскулярная окклюзия. Операция заключается во введении внутрь аневризмы спирали, которая так же, как и скоба, предотвращает разрастание и разрывы. Операция проводится на закрытом мозге (спираль вводят через катетер, который ведут от бедренной артерии через сонную и позвоночную артерии до аневризмы) и под общей анестезией. Данный вид хирургического вмешательства проводится чаще, особенно в случаях, когда состояние пациента нестабильно и операции на открытом мозге могут его ухудшить. Также, предпочтение отдается окклюзии при аневризме базилярной артерии и задней мозговой артерии, так как клипирование в этом случае невозможно.
В случае аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии могут проводиться обе операции.
Хирургическим вмешательством также можно назвать удаление гематомы через отверстия в черепе. Операция производится только в случае, если сгусток крови находится на поверхности.
Реабилитационный период
Время восстановления после субарахноидального кровотечения зависит от степени тяжести его протекания, но занимает не менее 6 месяцев.
Реабилитация проводится под наблюдением врачей в стационаре и напрямую зависит от медикаментозной терапии, а также от:
- гигиены больного;
- лечебной гимнастики и физкультуры;
- занятий с логопедом.
Пациенты, перенесшие кровоизлияние, могут столкнуться с несколькими проблемами, которые могут существенно удлинить период реабилитации:
- постоянная усталость (решается прогулками, с постепенным увеличением времени);
- бессонница (график сна и отдыха);
- постоянные головные боли (они лечатся только медикаментозно);
- проблемы с чувствительностью и двигательной функцией (помогает физиотерапия и лечебная физкультура);
- проблемы со зрением (требуется посещение офтальмолога);
- частичная или полная потеря памяти (ее восстановление проводится медикаментозно).
Все возникающие проблемы решаются с лечащим врачом, который направит больного к другим специалистам (например, офтальмологу). В качестве профилактики, как первого, так и последующего кровоизлияния, рекомендуется полноценно питаться, отказаться от курения/алкоголя/наркотиков, заниматься лечебной физкультурой и следить за уровнем давления.
Возможные осложнения и последствия
Возможность возникновения осложнений и их тяжесть зависит от причин внутримозгового кровоизлияния и своевременности медицинской помощи. Чем быстрее больного доставили в стационар, тем больше у него шансов на выживание и удачное излечение.
Самое тяжелое последствие - церебральный вазоспазм (спазм сосудов, приводящий к ). Развивается это осложнение у трети больных и может привести к инфаркту мозга и летальному исходу.
А также субарахноидальное кровоизлияние может спровоцировать развитие:
- эпилепсии (встречается у 5%);
- неврологических дефектов (проблемы с речью/двигательной функцией)
гидроцефалии; - депрессии/тревожности и другие психических проблем.
Прогноз
Субарахноидальное кровоизлияние - крайне опасное заболевание, смертность при котором равна 50%.
Большая часть пациентов умирает в течение первого месяца в стационаре, чуть меньше в первый день и до оказания медицинской помощи.
Прогноз возникновения осложнений и последствий очень неблагоприятен - большая часть болевших имеют инвалидность и лишь 25% от всех перенесших данное состояние полностью выздоравливает.
Субарахноидальным кровоизлиянием называют внезапное кровотечение, которое довольно часто связано с разрывом аневризмы или возникает . Это очень опасное состояние, которое довольно часто заканчивается летально. Поэтому так важно вовремя вызвать скорую помощь.
Кровоизлияния в мозг
Внутримозговое или, как его еще называют, паренхиматозное кровоизлияние считается расстройством мозгового кровообращения геморрагического типа. При такой патологии кровь обычно не попадает в ликвор.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – это острое нарушение кровообращения мозга, при котором происходит кровотечение между паутинной и мягкой оболочками.
Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние сочетает в себе признаки вышеперечисленных патологий. В этом случае очень часто имеет место горметония, представляющая собой приступы тонического мышечного напряжения, которые чередуются с гипотонией. Также характерна потеря реакций на световые раздражители, односторонние мышечные параличи.
При внутрижелудочковом кровоизлиянии происходит повреждение небольших сосудов, и кровь попадает в желудочки. Обычно сосуды со временем заживают, и кровотечение останавливается. Эта патология характерна для недоношенных детей.
Нетравматические субдуральные и эпидуральные кровоизлияния имеют спонтанный характер и, как правило, связаны с разрывом небольшой глиальной артерии. Нередко эти патологии связаны с болезнями крови.
Классификация по МКБ-10
Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, можно выделить такие виды субарахноидальных кровоизлияний:
- Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Этим термином называют самопроизвольное кровотечение в субарахноидальное пространство. Кровоизлияние не имеет связи с травмами головы.
- Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии. В данном случае кровотечение начинается в бассейне базилярной артерии и попадает под паутинную оболочку мозга.
- Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии. Кровотечение возникает в бассейне среднемозговой артерии.
- Базальное субарахноидальное кровоизлияние. Причиной развития такой патологии зачастую является разрыв аневризмы. В этом случае кровь накапливается в базальных цистернах субарахноидального пространства.
- Субарахноидальное кровоизлияние из аневризмы. Встречается примерно в 85 % случаев. Аневризма представляет собой расширение просвета артерии, которое связано с изменением ее стенки.
Также МКБ-10 выделяет субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации, из передней или задней соединительной артерии, из позвоночной и других внутричерепных артерий.
Очень большой процент кровоизлияний в мозг происходит из аневризмы. Но возможно заблаговременно провести .
Эта патология в основном связана с потерей целостности стенок внутричерепных артерий.Имеются определенные патологические состояния, которые увеличивают риск развития такого состояния:
- Травматическое повреждение . ЧМТ в данном случае связаны с ушибом мозга и потерей целостности артерий.
- Внезапный разрыв артерии . На изменение стенки артерии может влиять следующее:
- прием наркотиков;
- повышение давления;
- инфекции.
- Разрыв аневризмы . Нередко происходит как следствие травмы или инфекционной болезни.
- Разрыв артериовенозной мальформации .
Симптомы
Как правило, основным признаком этой патологии является резкая головная боль, которая имеет диффузный и пульсирующий характер. Это состояние обычно длится буквально несколько секунд. Его сопровождает головокружение, потеря зрения или ощущение двоения в глазах.
К остальным симптомам стоит отнести следующее:
- Рвота.
- Бред, спутанное сознание.
- Речевые нарушения.
- Судороги, которые имеют место лишь в 7 % всех случаев.
- Депрессивное состояние.
- Сложности при поднятии век.
- Кровоизлияние в глаз.
- Резкое увеличение давления.
Субарахноидальное кровоизлияние у детей и новорожденных
У детей данная патология появляется как результат ушиба мозга, перелома черепа или гематом внутри мозга. Субарахноидальное кровоизлияние у детей нередко сопровождается такими состояниями, как:
- двигательное возбуждение;
- нарушение сознания;
- менингеальные симптомы;
- колебания температуры.
У новорожденных детей данное состояние обычно является следствием повреждения черепа при родах.
Это связано с несоответствием размера родовых путей матери и головки ребенка. Обычно данная патология имеет место при стремительных или затяжных родах. Это состояние нередко связано с переношенной беременностью или преждевременными родами. Кроме того, оно может быть результатом:
- гипоксии;
- соматических болезней у матери;
- внутриутробных инфекций;
- нарушений развития мозга у ребенка.
Диагностика
Чтобы поставить диагноз, необходимо провести целый комплекс исследований:
- Анализ анамнеза и жалоб пациента. На этом этапе врач занимается сбором следующей информации:
- как давно возникли симптомы патологии;
- имели ли место травмы или скачки давления;
- имеет ли пациент вредные привычки.
- Осмотр больного. В ходе этой процедуры врач должен найти симптомы неврологических нарушений, оценить уровень сознания человека.
- Анализ крови. С помощью этого исследования удается определить свертываемость крови.
- Люмбальная пункция. При помощи специальной иглы нужно сделать прокол в районе поясницы и взять пару миллилитров ликвора. Если в субарахноидальном пространстве есть кровоизлияние, то в спинномозговой жидкости удастся выявить кровь.
- Компьютерная и С помощью этих исследований удается изучить строение мозга и выявить кровоизлияние.
- Эхоэнцефалография. Внутричерепное кровоизлияние может вызвать смещение мозга, и с помощью данной процедуры удается это определить.
- Транскраниальная допплерография. С ее помощью удается оценить кровоток в артериях мозга. Дело в том, что при таком кровоизлиянии происходит сужение сосудов, и этот факт удается установить.
- Магниторезонансная ангиография. С помощью данной методики оценивают целостность мозговых артерий и их проходимость.
Все стремятся как можно скорее добраться из пункта А, в пункт Б, для этого перемещаясь на самолете. Но иногда перепад высот может стать .
Заболевание сосудов головного мозга — сосудистая деменция — может привести к ухудшению памяти.
Лечение
Если у пациента присутствуют признаки субарахноидального кровоизлияния, его немедленно госпитализируют в неврологический стационар.
При выявлении сосудистых патологий, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве, решение о сроках проведения операции принимают в индивидуальном порядке . На это влияет возраст пациента, объем кровоизлияния, тяжесть симптомов, общее состояние здоровья.
Если показания к проведению операции отсутствуют, осуществляется консервативное лечение. К главным задачам такой терапии относится:
- стабилизация состояния пациента;
- профилактика рецидивов;
- сохранение гомеостаза;
- лечение болезни, которая привела к кровоизлиянию.
С помощью препаратов следует остановить кровотечение и снизить риск появления осложнений.
- Чтобы снять спазм и уменьшить ишемию, назначают антагонисты кальция.
- Чтобы предотвратить развитие судорожной активности, показано назначение фенитоина.
- Для лечения гипертонии назначается нитропруссид. С помощью этого средства удается предотвратить угрозу развития рецидивирующего кровотечения.
- В качестве симптоматических средств применяются эндотелиальные антагонисты и магния сульфат.
Осторожно! На видео показана операция на открытом мозге по удалению субарахноидального кровоизлияния (нажмите чтобы открыть)
[свернуть]
Типичная клиника
Данное состояние имеет острое начало, которое отличается внезапной головной болью. Больной может на короткое время упасть в обморок, также нередко наблюдается нарушение сознания.
Человек пребывает в состоянии беспокойства, не позволяет врачам себя обследовать. По мере уменьшения менингеального синдрома эти расстройства начинают понемногу снижаться.
Нередко наблюдается рвота, икота, жесткость затылочных мышц. В истории болезни может быть зафиксирован симптом Кернинга и брадикардия. На второй день часто возникает субфебрильная температура.
Если в первые дни сделать люмбальную пункцию, можно увидеть ликвор, равномерно окрашенный кровью. Спустя несколько дней он приобретает желтоватый цвет, а через три недели становится бесцветным, хотя и содержит в своем составе много белка и лейкоцитов.
30 % пациентов с данной патологией умирают. После проведения вскрытия на основании и выпуклой части коры мозга удается обнаружить скопление кровяных сгустков.
Осторожно! На фото мозг после субарахноидального кровоизлияния (нажмите чтобы открыть)
[свернуть]
Восстановление
На реабилитацию после лечения субарахноидального кровоизлияния уходит примерно полгода . В этот период человек вынужден регулярно принимать лекарственные препараты и проходить осмотр у невролога. Близкие обязательно должны следить за состоянием его здоровья.
Что касается показаний по восстановлению, то их не слишком много. Человек должен отказаться от вредных привычек и вести спокойный образ жизни. При этом нужно учитывать, что данная патология относится к категории рецидивирующих заболеваний.
Последствия заболевания
Делать прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии сложно . Данная патология может иметь довольно опасные последствия для здоровья:
- Неврологические расстройства. Может увеличиться тонус в мышцах, появиться слабость в конечностях, нередко отмечаются расстройства речи. Человек может утратить способность самостоятельно передвигаться, что грозит ему инвалидностью.
- Развитие инфаркта . Это связано с сужением артерий или омертвением тканей мозга.
- Угроза летального исхода . Обычно этот риск присутствует при больших объемах кровоизлияния. Также смерть может наступить как результат длительного спазма мозговых артерий.
Субарахноидальное кровоизлияние в головной мозг относится к категории патологий, опасных для жизни.
Кроме того, это состояние может представлять серьезную угрозу для здоровья человека. Чтобы минимизировать риск осложнений, очень важно своевременно обратиться к врачу – это поможет вам сохранить здоровье и жизнь.
Видео иллюстрирует современные научные знания по субархоноидальному кровоизлиянию:
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это мозговое кровотечение в пространстве между паутинной и мягкой церебральной оболочками, в результате которого образуется субарахноидальная гематома. САК — опасное для жизни состояние, которое в половине случаев приводит к смерти. Даже своевременная диагностика и вовремя начатая терапия не гарантируют полного выздоровления больного, что может закончиться стойкой инвалидизацией.
Субарахноидальное кровоизлияние
САК
— это подвид геморрагического инсульта, который выделяется в отдельную группу по локализации гематомы.
Гематома головного мозга в подпаутинном пространстве увеличивает в нем объем жидкости, из-за чего повышается внутричерепное давление.
Наличие крови в субарахноидальном пространстве приводит к раздражению мягкой мозговой оболочки и развитию асептического менингита. Реактивный рефлекторный спазм сосудов мозга становится причиной недостаточного кровообращения и развития ишемического инсульта.
Частота субарахноидального кровоизлияния среди всех острых мозговых кровотечений составляет 10%. До 80% субарахноидальных кровотечений случается у людей 40-65 лет.
Классификация субарахноидального кровоизлияния
САК классифицируется по трем факторам:
- по этиологии;
- по тяжести состояния больного (шкала Ханта и Хесса);
- по объему и распространенности гематомы и степени визуализации на КТ (шкала Фишера);
По этиологическому фактору геморрагический инсульт с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство делится на 2 типа:
- посттравматический (из-за механического повреждения сетки сосудов вследствие травмы появляется субдуральная гематома головного мозга);
- спонтанный (чаще из-за разрыва аневризмы).
По локализации выделяют изолированное и сочетанное кровоизлияния .
При сочетанном САК после попадания в субарахноидальное пространство кровь распространяется по ликворным каналам, попадает в другие области мозга. Делится на 3 вида:
- субарахноидально-вентрикулярное;
- субарахноидально-паренхиматозное;
- субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.
По Ханту и Хессому:
- 1 балл — бессимптомное течение, слабая головная боль, легкая ригидность мышц затылка. Выживаемость — 70 %.
- 2 балла — головная боль средней или высокой интенсивности, ригидность мышц затылка. Из неврологических симптомов — только паралич черепных нервов. Выживаемость — 60%.
- 3 балла — изменение сознания, состояние оглушенности, незначительные неврологические проявления. Выживаемость — 50%
- 4 балла — состояние сопора, гемипарез средней или тяжелой степени, децеребрационная ригидность (повышенный тонус мышц-разгибателей), вегетативные нарушения. Выживаемость — 20%.
- 5 баллов — глубокая, агония. Выживаемость — 10%.
По классификации Фишера:
- 1 балл — кровь отсутствует.
- 2 балла — толщина гематомы менее 1 мм, кровяные сгустки отсутствуют.
- 3 балла — толщина САК более 1 мм или в крови имеются сгустки.
- 4 балла — кровоизлияние в паренхиму и желудочки.
Шкала обобщенной классификации тяжести САК для прогнозирования исхода инсульта, предложенная Огилви и Картером, учитывает наличие или отсутствие пяти факторов:
- Возраст старше 50 лет.
- 4-5 баллов по шкале Ханта и Хесса.
- 3-4 балла по шкале Фишера.
- Наличие аневризмы >10 мм.
- Наличие аневризмы в задней циркуляторной (вертебробазилярной) системе кровообращения мозга размером >25 мм.
Причины субарахноидального кровоизлияния
Самой частой причиной САК (до 85% случаев) является разрыв аневризмы сосуда мозга. Церебральная аневризма может возникнуть при следующих врожденных заболеваниях:
- синдром Элерса-Данлоса (нарушение синтеза коллагена);
- факоматоз (нарушение дифференцировки клеток экзодермы в эмбриональном периоде);
- синдром Марфана (нарушение формирования соединительной ткани);
- аномалии артериального виллизиева круга головного мозга;
- коарктация (сужение просвета) аорты;
- врожденная геморрагическая телеангиэктазия (множественные ангиомы из-за неполноценности сосудистого эндотелия);
- поликистоз почек.
- артериовенозные мальформации (клубки беспорядочно переплетенных патологических сосудов).
Травматическое САК происходит вследствие черепно-мозговой травмы с переломом костей черепа и ранением сосудов, ушибами или сдавливанием головного мозга.
Субарахноидальный инсульт может случиться из-за расслоения экстракраниальных отделов позвоночной или сонной артерии.
Редко причиной САК могут стать:
- миксома (опухоль) сердца;
- опухоль головного мозга;
- васкулит;
- амилоидоз с сосудистой патологией (ангиопатией);
- серповидно-клеточная анемия;
- нарушение свертываемости крови (коагулопатии), лечение антикоагулянтами.
Факторы риска возникновения САК:
- артериальная гипертензия;
- гиперхолестеринемия, атеросклероз;
- алкоголизм;
- курение.
В некоторых случаях (до 20%) выяснить непосредственную причину субарахноидального инсульта не удается. Такие кровоизлияния называют криптогенными, или доброкачественными САК неаневризматического и перимезэнцефалического происхождения.
Симптомы субарахноидального кровоизлияния
В 10-15% случаев при наличии аневризмы у больных наблюдаются первые признаки заболевания:
- головная боль;
- головокружение;
- тошнота;
- транзиторная (преходящая) очаговая симптоматика (глазодвигательные расстройства, утрата памяти, парезы).
Этот период называется догеморрагическим, может длиться от 24 часов до 2 недель. Крупная аневризма вызывает опухолеподобные симптомы с прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматикой.
Начавшееся аневризматическое кровоизлияние проявляется внезапной интенсивной головной болью и нарушением сознания.
Кровотечение вследствие расслоения артерий проявляется головной болью и нарушением сознания, развивающемся в два этапа:
- Краткосрочная потеря сознания.
- Последующая спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сохраняющиеся в течение 5-10 суток.
О тяжелом кровотечении с попаданием крови в желудочки мозга говорит длительная потеря сознания с развитием комы.
Типичными признаками САК (патогномоничным симптомокомплексом) являются:
- рвота;
- ригидность (скованность) мышц затылка;
- повышенная чувствительность (гиперестезия), светобоязнь;
- менингеальные симптомы Кернига и Брудзинского.
Появление в первые сутки очаговой симптоматики (параличи, нарушение зрения) свидетельствует о сочетанном паренхиматозно-субарахноидальном кровотечении. Возникновение этих симптомов в более поздние сроки может говорить о вторичном ишемическом инсульте.
Для САК характерно повышение температуры, вегетативные расстройства (гипертония, брадикардия). В тяжелых случаях инсульт сопровождается расстройством дыхания, эпилептическими приступами.
Температура может повыситься не сразу, а через 3-5 дней. В этом случае она будет вызвана реакцией организма на продукты распада кровяного сгустка. В крови увеличивается число лейкоцитов. Процессы фильтрации эритроцитов через паутинную оболочку мозга сопровождаются расширением межклеточных пространств, реакцией арахноидальных клеток. Пласты паутинной оболочки разрыхляются и деформируются.
Атипичные формы САК
Атипичное развитие САК, маскирующегося под другие заболевания, наблюдается у трети пациентов:
- Мигренозная форма. Внезапные головные боли без нарушения или потери сознания. Состояние больного ухудшается, и на 3-7 день появляются четкие менингеальные симптомы.
- Ложногипертоническая форма. Инсульт маскируется под гипертонический криз, так как сопровождается высоким артериальным давлением. Признаком кровоизлияния является нехарактерная для гипертонии интенсивная головная боль.
- Ложновоспалительная форма похожа на менингит (головная боль, повышенная температура, менингеальная симптоматика).
- Ложнопсихотическая форма. Наблюдается при кровоизлиянии в области лобных долей головного мозга. В симптоматике преобладают психосимптоматические нарушения: делирий, психомоторное возбуждение, дезориентация.
Осложнения САК
Вазоспазм сосудов головного мозга — наиболее опасное осложнение САК, которое приводит к нарушению циркуляции крови, развитию ишемического инсульта и возникновению необратимых неврологических симптомов.
Вазоспазм сосудов при геморрагическом инсульте происходит всегда, но клиническую значимость он обретает, по разным данным, у 20-60% больных.
Церебральный ангиоспазм развивается на 3-5 сутки, достигая максимума к концу 2-й недели заболевания. Степень тяжести вазоспазма сосудов мозга напрямую зависит от объема кровоизлияния.
Субарахноидальное кровотечение может осложниться прорывом крови из подпаутинного пространства в желудочки и паренхиму мозга.
Каждый пятый случай САК осложняется гидроцефалией (когда образовавшиеся сгустки крови блокируют отток ликвора). Гидроцефалия может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления и смещению его структур.
Из других соматических осложнений могут развиться:
- обезвоживание, нарушение электролитного баланса, гипонатриемия;
- отек легких;
- застойная пневмония;
- брадикардия, тахикардия;
- инфаркт миокарда;
- в случае имеющейся острой сердечной недостаточности — переход ее в стадию декомпенсации;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- цистит;
- пиелонефрит;
- язва желудка стрессового происхождения;
- кровотечения в ЖКТ.
У перенесших САК в дальнейшем появляются нарушения внимания, памяти, утомляемость, раздражительность, другие психоэмоциональные расстройства.
Диагностика субарахноидального кровоизлияния
При наличии типичной клинической картины невролог сразу заподозрит САК. Для подтверждения диагноза, определения масштабов кровоизлияния и его локализации назначают компьютерную томограмму (КТ) головного мозга. Этот метод исследования используют при всех подозрениях на субарахноидальный инсульт. У больных с атипичными формами проявления заболевания КТ позволяет точно выявить гидроцефалию, очаги ишемии, кровь в желудочках, отек мозга.
При обнаружении КТ в подпаутином пространстве крови назначают контрастное исследование сосудов мозга (МРТ-ангиографию), позволяющее определить источник кровотечения. Пациенты в тяжелом состоянии обследуются после стабилизации.
Если при наличии типичных симптомов КТ не обнаруживает в подпаутином пространстве кровь, или КТ недоступно, проводят люмбальную пункцию для выявления крови в цереброспинальной жидкости.
При ксантохромии (окрашенности) цереброспинальной жидкости назначают ангиографию. Если в результате люмбальной пункции кровь в ликворе не обнаружена, врач ищет иные причины симптоматики (менингит, феохромоцитому, приступы мигрени, окклюзивную гидроцефалию).
Для ранней диагностики ангиоспазмов и предупреждения развития ишемического поражения клеток мозга используют дуплексное сканирование сосудов , сочетающее в себе стандартное УЗИ и допплеровское сканирование для исследования скорости кровотока в сосудах.
Методы лечения
Субарахноидальное кровоизлияние в мозг лечится по таким принципам:
- стабилизировать состояние больного;
- предотвратить рецидивы САК;
- нормализовать гомеостаз;
- провести профилактическую терапию спазмов сосудов мозга и развития ишемии.
Медикаментозное лечение
Консервативное лечение включает базисную и специфическую терапию.
Базисная терапия направлена на нормализацию сердечной и дыхательной деятельности, купирование симптомов. При нарастании гидроцефалии назначаются диуретики (Глицерол, Маннитол).
Симптоматическое лечение включает:
- противосудорожные препараты (Лоразепам, Вальпроевую кислоту) при судорогах;
- седативные препараты (Диазепам, Тиопентал натрия) при психомоторном возбуждении;
- Метоклопрамид, Домперидон назначают при частой рвоте.
Специфическая терапия направлена на минимизацию степени и последствий ангиоспазма:
- применение нимодипина (антагониста кальция);
- ЗH-терапия (гипертоническая гиперволемическая гемодилюция) для поддержания гиперволемии (избыточного объема крови), управляемой гипертензии и гемодилюции (разбавление крови плазмозамещающей жидкостью) — это способствует улучшению текучести крови и микроциркуляции.
Хирургическое лечение
Больные в бессознательном состоянии подвергаются интубации и подключаются к аппарату искусственного дыхания.
Если консервативная терапия не дает результата, отек мозга прогрессирует или КТ обнаружила массивное кровоизлияние, проводится операция декомпрессионной трепанации черепа, удаляется геморрагическое содержимое, устанавливаются наружные вентрикулярные дренажи.
При обнаружении разрыва аневризмы мозга проводят специфическое хирургическое лечение, направленное на ее исключение из кровотока.
Основными методами считаются:
- клипирование шейки аневризмы;
- эндоваскулярная окклюзия (введение баллон-катетера, заполняющего полость аневризмы).
При декомпенсированном вазоспазме показано стентирование или ангиопластика сосудов.
Прогноз
Субарахноидальное кровотечение в 15% случаев заканчивается скоропостижной смертью до оказания первой помощи.
Смертность в первый месяц после САК составляет 30%.
Если больной впал в кому, выживаемость не превышает 20%.
Повторное САК заканчивается смертью в 70% случаев.
У пациентов, перенесших кровоизлияние в субарахноидальную область, из-за необратимых повреждений нейроцитов часто сохраняются устойчивые неврологические симптомы, что приводит к инвалидности.
Положительный прогноз врачи дают в тех случаях, когда ангиография не выявила источник кровотечения, и малый дефект сосуда закрылся самостоятельно.
Реабилитация после САК
Восстановительный период после САК длится от 6 месяцев до нескольких лет. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление утраченных неврологических функций, возвращение к активной жизни и предупреждение повторных кровоизлияний.
Профилактика рецидива болезни заключается в следующем:
- Постоянный прием назначенных препаратов и регулярное обследование у невролога.
- Правильное питание, исключение из рациона жирных и жареных продуктов.
- Отказ от вредных привычек (алкоголя, сигарет).
- Отказ от интенсивных физических нагрузок, умеренная двигательная активность (пешие прогулки, спортивная ходьба, плавание).
- Контроль давления, уровня глюкозы и холестерина в крови.
Если вовремя оказать пострадавшему медицинскую помощь, можно минимизировать негативные последствия САК. Но это заболевание рецидивирующее, поэтому после выписки из больницы больному придется пересмотреть свои привычки и изменить образ жизни.
Г еморрагические процессы, то есть истечение крови в мозговые оболочки встречаются в практике неврологов и профильных хирургов в 27-30% случаев от общих поражений церебральных структур. Состояние требует срочной медицинской коррекции, возможно оперативными методами.
Субарахноидальное кровоизлияние - это острый геморрагический процесс, истечение жидкой соединительной ткани в структуры мозга с развитием гибели клеток-нейроцитов. Возможно становление опасных для жизни и здоровья осложнений, вероятность смерти варьируется от 20 до 70%, зависит от обширности поражения и локализации кровотечения.
Симптомы нетипичны, в первый момент трудно понять, что произошло, как пациенту, так и врачу-специалисту. Требуется обследование.
Признаки ограничиваются интенсивной головной болью и начальными неврологическими дефицитарными явлениями. Полная клиническая картина разворачивается спустя несколько часов от начала, когда в мозгу начинаются необратимые изменения.
Восстановление возможно, прогнозы различаются от случая к случаю. Требуется срочная госпитализация.
Чтобы понять суть патологического процесса, нужно усвоить некоторые анатомические сведения. Мозг и окружающие его ткани - не гомогенная структура. Она состоит из нескольких, говоря условно, «слоев».
Залегающий наиболее глубоко - это мягкая оболочка. Располагается к церебральным тканям особенно близко, кровоизлияния этой области быстро приводят к компрессии и гибели нейронов с развитием тяжелого неврологического дефицита.
Подпаутинное кровоизлияние несет колоссальную опасность. Жидкая соединительная ткань выходит в пространство между двумя «слоями».
Образуется грубое скопление или гематома. Сгусток продавливает среднюю и мягкую оболочки, компрессирует мозг и окружающие структуры диффузно, то есть по всему своему диаметру.
Если своевременно не дренировать субарахноидальное пространство и не устранить гематому, начинается ишемия тканей мозга в результате сдавливания сосудов.
Это прямой путь ко вторичному некрозу церебральных структур. Итог гибели клеток - стойкий неврологический дефицит или смерть больного.
Субарахноидальные кровоизлияния считаются формой инсульта, но не всегда он имеет внутреннее, органическое происхождение. Нужно разбираться в причинах отдельно, в рамках диагностики.
Классификация
Типизация проводится по нескольким основаниям. При этом для простого пациента имеет значение только этиологический критерий.
В соответствии с ним, процесс подразделяется на:
- Травматическую форму. Как и следует из описания, провоцируется механическим фактором: удар тупым предметом, падение и прочие моменты могут вызвать разрыв сосуда и кровотечение.
- Спонтанную (нетравматическую) или органическую разновидность. Встречается много реже. В основном у пациентов с пониженной эластичностью сосудов, опухолями церебральных структур и прочими заболеваниями.
В зависимости от формы нарушения проводится то или иное лечение. В случае с травмой, дополнительных этиотропных мер не требуется, фактор возникает внезапно и так же быстро сходит на нет, оставляя последствие с которым и нужно бороться.
Вторая классификация обращает внимание на локализацию кровоизлияния.
Соответственно выделяют:
- Изолированную форму. Кровь находится в пределах субарахноидального пространства. Компрессии головного мозга нет, симптоматика минимальна. Подобная разновидность несет меньшую опасность для здоровья и жизни.
- Диффузный или сочетанный тип. Называют еще 3-4 подвида этого патологического процесса. Но большого значения для пациента названия не играют. Именуются они в зависимости от направления негативного воздействия.
Общепринятой считается классификация Фишера. Она основывается на результатах компьютерной томографии и перекликается с предыдущим методом подразделения. Субарахноидальное кровоизлияние существует в трех формах:
- Первый класс. Отсутствие признаков нарушения. То есть точка отсчета, которую используют для описания нормы.
- Второй класс. Общая толщина слоя вышедшей крови составляет 1 мм или менее. Считается сравнительно легкой формой состояния, редко приводит к компрессии церебральных тканей и тем более фатальным осложнениям.
- Третий класс. Слой крови составляет свыше 1 мм, отмечаются выраженные симптомы неврологического плана. Необходимо срочное лечение. Возможна смерть больного от нарушения жизненно важных функций.
- Четвертый класс. Массивное кровотечение. Компрессия церебральных структур. Выраженная симптоматика, грубый неврологический дефицит. Требуется операция.
Желательно начать лечение в первый час после возникновения нарушения. Дальше шансы на успех падают.
Симптомы
Проявления зависят от количества вышедшей крови, размеров гематомы. Первыми приходят общемозговые составляющие.
- Головная боль. Крайне интенсивного, невыносимого характера. Возникает резко, похожа на удар молотком по затылку. Сопровождается ощущением сильного распирания где-то в черепе.
Тюкающая, стреляющая, не зависит от частоты сердечных сокращений. Причина столь выраженного момента заключается в растяжении субарахноидального пространства и компрессии тканей, также разрыве сосуда. Все три указанные структуры богато иннервированы, что и приводит к невыносимому болевому синдрому.
- Двоение в глазах. Невозможно сфокусироваться на предмете, зрение туманное. Это временное явление. Оно продолжается первые несколько десятков минут, если не затронуты зрительные пути.
- Головокружение. Выраженное, человек не способен ориентироваться в пространстве. Занимает вынужденное положение лежа, чтобы хоть как-то компенсировать нарушение самочувствия.
- Возможна тошнота, рвота, но относительно редко. Продолжительным такой симптом не считается. Это кратковременное явление.
- Боли в одном глазу. Со стороны поражения. Редко встречается, не более, чем в 3-5% ситуаций.
- Возможна потеря зрения. Так называемая монокулярная слепота (с одной стороны). Проявлений также относительно редкое.
- Судороги. Тонико-клонические. По характеру напоминают эпилептический припадок, чем по сути состояние и является. Эпизод продолжается несколько минут, может рецидивировать, что считается неблагоприятным признаком. Говорит о массивном поражении церебральных тканей.
Это основная клиническая картина. Ведущими симптомами субарахноидального кровоизлияния в головной мозг считаются боль и вертиго.
Прочие возможные признаки:
- Потеря сознания. Глубокий обморок, вывести человека из такового сложно, стандартные методы не помогают. Встречается в 3-5% случаев. Возможно реже.
- Нарушения речи. По типу частичного или полного паралича мышц, участвующих в артикуляции.
- Слабость в половине тела.
- Болезненная реакция на свет или звук. Причем интенсивность раздражителя может быть минимальной. Порог существенно снижается.
- Слабость в мышцах шеи на фоне гиперкинеза (патологического напряжения).
Клинические признаки наслаиваются друг на друга постепенно. В некоторых случаях комплекс ограничивается выраженной сильной головной болью.
Причины
Факторы развития множественны. Классическая ситуация - полученная черепно-мозговая травма. В таком случае субарахноидальная гематома крупная, потому как механическое воздействие редко бывает малым по интенсивности.
Среди органических факторов лидером считается аневризма артерии - сосудистое выпячивание стеночного характера.
Разрыв приводит к массивному кровотечению. Причем сама по себе патология не проходит. Требуется лечение. Возможен рецидив и уже смерть пациента.
Прочие варианты встречаются в разы реже. Это доброкачественные или злокачественные опухоли головного мозга, энцефалит, менингит, воспалительные патологии церебральных структур, артериовенозные мальформации (соединения меду сосудами разных типов), перенесенные травмы шеи также могут стать фактором развития нарушения.
Существуют и редкие генетические, аутоиммунные патологии, которые не представляют большой значимости - в том числе васкулиты, однако, они описаны в клинической литературе. Потому врачи оценивают вероятность и редких нарушений, но к их поиску приступают в конце.
Диагностика
Обследование проводится в срочном порядке в рамках неврологического стационара. Транспортировка незамедлительная, чем раньше будет начата терапия, тем выше шансы на успешный исход.
Времени на долгие изыскания нет. Если больной в сознании его опрашивают на предмет жалоб. При обморочном или коматозном состоянии говорят с родственниками. Обязательна оценка базовых рефлексов.
Сразу после поступления врачи изыскивают возможность проведения МРТ-диагностики. Это основа, которая позволяет визуализировать ткани, обнаружить локализацию кровоизлияния, оценить размеры гематомы, также проработать тактику терапии и оперативный доступ, если есть показания для хирургического лечения.
Верификация проводится с помощью томографии, это ключевое мероприятие. Однако не всегда возможно установить диагноз даже столь чувствительным и информативным способом.
Тогда прибегают к спинномозговой пункции. Типичный признак неотложного состояния - кровь в жидкости. Затем проводятся мероприятия по стабилизации положения больного.
По окончании можно разобраться более детально.
Показаны такие методики:
- Исследование рефлексов (рутинное неврологическое). Дает информацию по сохранности высшей нервной деятельности.
- Повторная МРТ по показаниям.
- Опрос больного если он в сознании на предмет текущего самочувствия.
Обследование проводится в срочном порядке. От скорости выявления патологического процесса зависит вероятный исход. Обычно диагноз САК предполагается после рутинных мероприятий, МРТ расставляет все на свои места. Трудностей в выявлении нет кроме редких клинических случаев.
Лечение
Терапия хирургическая или консервативная. По усмотрению специалиста, исходя из характера и тяжести патологического процесса.
Схема медикаментозной коррекции стандартная, отличаются только наименования средств и дозировки:
- Противогипертонические. Снижают артериальное давление. Бета-блокаторы, антагонисты кальция, медикаменты центрального действия, ингибиторы АПФ. К лечению обязательно подключается врач-кардиолог, потому как неправильно подобранное сочетание может поставить крест на состоянии почек и сердца.
- Наркотические обезболивающие, например, морфий. Купируют дискомфортные ощущения. Поскольку они крайне интенсивные, подручными медикаментами делу не помочь.
- Цереброваскуляные. Для обеспечения нормального мозгового кровообращения. Актовегин, Пирацетам, Нимодипин. Назначаются на длительной основе, до полного восстановления больного.
- Противосудорожные по показаниям. Как и средства от рвоты.
Хирургическое лечение назначается, если есть основания для такового. Это крупная гематома, которая компрессирует мозговые ткани или аневризма одного из сосудов.
В первом случае открытым доступом скопление крови удаляют, тем самым, сводя на нет поражающий фактор. Это тяжелая травматичная операция, но альтернатив ей нет.
Во второй ситуации возможны варианты. Используются клипсы-зажимы для устранения и стеночного выпячивания или же эндоваскулярная окклюзия. Эти методики несколько легче и меньше по объему вмешательства.
Реабилитация
Терапия продолжается после выписки из стационара. По окончании перенесенного субарахноидального инсульта пациент приобретает массу негативных симптомов. Это краткосрочные осложнения или неврологический дефицит.
Среди таких неприятных явлений: головная боль регулярного характера, выраженная слабость, бессонница, частичная или полная потеря чувствительности, нарушения зрения. Для решения этих проблем привлекаются сторонние профильные специалисты.
Среди методов коррекции в реабилитационный период:
- Прием анальгетиков ненаркотического плана по показаниям. Пенталгин как основной, средства на основе метамизола натрия.
- Лечебная физкультура для нормализации двигательной активности, моторных функций.
- Выработка четкого графика сна и бодрствования. По показаниям кратковременный прием специальных препаратов.
- Пешие прогулки по 40-50 минут в день, лучше дважды: утром и вечером. Постепенно время можно нарастить.
Прогноз
Если не затронуты жизненно важные центры, объем кровотечения незначительный, исход чаще всего благоприятный. Факторы, которые улучшают вероятный результат неотложного состояния:
- Молодой возраст. До 40 лет.
- Сравнительно мягкий вариант патологического процесса. Согласно описанной классификации Фишера - 2 класс.
- Отсутствие выраженного симптоматического комплекса. Не считая головной боли, которая отмечается всегда.
- Мягкий неврологический дефицит, тем более, если такового нет. Говорит о том, что важные центры головного мозга в норме.
- Отсутствие компрессии церебральных структур.
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние, обычно, тяжелее прочих вариантов, потому как механический фактор приводит к обширной деструкции сосудов и массивному кровотечению.
Классические провокаторы - автомобильная авария, падение с мотоцикла, велосипеда, большой высоты в прочих ситуациях.
Что же касается статистических данных, примерно 40% пациентов погибают на догоспитальном и больничном этапах.
На полное восстановление может рассчитывать только четверть пострадавших. В течение первого года умирает 40% больных или чуть более.
Статистика удручающая. Многое зависит от момента начала лечения.
Возможные последствия
Перечень осложнений широк, не всегда явления достаточно очевидны.
- Когнитивные нарушения - основное последствие САК. Проявляются как снижение продуктивности мышления и скорости умственной активности. Особенно страдает память, полное восстановление которой достигается редко.
- Эмоциональные отклонения. Неявное нарушение, которое не всегда выходит ассоциировать с перенесенной патологией. Тревожный синдром, фобия. На фоне ожидания повторного кровоизлияния. Лечится психотерапевтическими методами и с помощью седативных препаратов.
- Эпилепсия. После поражения гиппокампа, височной или лобной долей головного мозга.
- Гидроцефалия. Увеличение количества ликвора за счет ухудшения работы дренажной системы.
- Ишемический инсульт. В результате компрессии сосудов гематомой. Встречается как осложнение в 15-20% клинических случаев.
- Рецидив кровотечения. Случается в первые несколько дней в качестве раннего последствия. Резко повышает риск гибели больного или тяжелой инвалидности.
Предотвращение негативных последствий после перенесенного неотложного состояния входит в структуру терапевтических мер. Задача решается параллельно прочим.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - летальное во многих случаях состояние. Требует срочной госпитализации и помощи. Чем раньше - тем лучше.
Шансы на выживание - около 60%, вероятность полного восстановления составляет 20-25% в среднем.
Общая тенденция - гибель в первые дни, если пациент выжил - постепенная компенсация функций в начальные полгода или 12 месяцев.
Загрузка...