Патологическое образование антител к собственным мембранам клеток, а именно их главному компоненту – фосфолипидам, названо антифосфолипидным синдромом (АФС). Он может проявляться тромбозом сосудов, повышением давления крови, пороками сердечных клапанов.
Для женщин детородного возраста опасность возникает при беременности: привычные выкидыши, токсикоз, мертворождение. Для лечения используют препараты, понижающие , часто терапия проводится пожизненно.
📌 Читайте в этой статье
Что такое антифосфолипидный синдром
Заболевание, при котором возникает аутоиммунное нарушение свертывания крови из-за антифосфолипидного синдрома, протекает с образованием сгустков крови как в венозных, так и артериальных сосудах. При этом отмечается поражение магистральных стволов и мелких капиллярных ветвей.
Нарушения затрагивают нервную систему, кожу, состав крови . Во время вынашивания ребенка у женщин возникают тяжелые токсикозы вплоть до эклампсии (судороги, белок в моче, гипертензия), это приводит к частому самопроизвольному прерыванию беременности.
Антитела к клеточным фосфолипидам оказывают такие действия:
- понижают выработку простациклина, который имеет антиагрегантные и сосудорасширяющие свойства;
- снижают фибринолитические свойства крови;
- способствуют объединению тромбоцитов и разрушению их фагоцитами;
- угнетают антисвертывающие факторы.
Причины развития
Точный фактор, который изменяет работу иммунной системы, неизвестен. Но есть патологические состояния, при которых повышается содержание антифосфолипидных антител:
- гепатит вирусного происхождения,
- заражение ВИЧ,
- мононуклеоз,
- малярия,
- красная волчанка,
- ревматоидный полиартрит,
- прием психотропных медикаментов, противозачаточных таблеток.
Выявлены гены, носители которых страдают от АФС. Поэтому склонность к повышенному образованию антител против мембранных фосфолипидов передается по наследству.
Симптомы наличия
Закупорка вен при АФС относится к наиболее часто встречаемому проявлению. При этом тромбироваться могут вены конечностей, печеночные, легочные, сетчатой оболочки глаз. Артерии поражаются реже, но провоцируют не менее тяжелые последствия:
- приступы нарушения мозгового кровообращения;
- инсульт ишемического типа;
- упорные головные боли, мигрень;
- судороги;
- снижение слуха;
- повреждение глазного нерва, падение остроты зрения;
- деменция, расстройства психики.
Нарушение работы сердца может проявиться в виде образования тромба в полости миокарда, миокардиопатии, или легочной гипертензии. Поражение клапанов варьирует от незначительного обратного потока крови до или недостаточности с выраженными гемодинамическими изменениями. Кроме этого отмечаются такие патологические признаки:
- появление белка в моче;
- нефропатия;
- недостаточность функции почек;
- увеличенная печень;
- тромбоз вен печени;
- закупорка сосудов кишечника с сильной болью в животе, чередованием запоров и поносов;
- кровотечения из пищеварительного тракта;
- покраснение стоп и подошв;
- гангрена пальцев.
Нарушение иммунной реакции организма проявляется понижением содержания тромбоцитов в крови, . Разрушение головки кости – это причина болевого синдрома в тазобедренном суставе и затруднений при ходьбе. Часто с синдромом аутоиммунного повреждения клеточной мембраны сталкиваются акушеры. Он приводит к выкидышам, тормозит рост плода, вызывает кислородное голодание из-за недостаточности фетоплацентарного кровотока.
Виды
В зависимости от особенностей начала и течения выделены варианты АФС. Они в некоторых случаях определяют тактику лечения.
Смотрите на видео об антифосфолипидном синдроме:
Первичный и вторичный
Если синдром возникает при отсутствии факторов, которые могут провоцировать его развитие, то такая патология называется первичной, или идиопатической. Вторичный процесс начинается на фоне аутоиммунного заболевания, злокачественного новообразования.
Острый и хронический
При остром течении заболевания титр антифосфолипидных антител нарастает на протяжении полугода, а затем сменяется длительным периодом ремиссии. При хроническом (преобладающая форма) патология длится годами, при отсутствии причин, на которые можно было бы повлиять.
Выделяют также катастрофический вариант – это острое нарушение свертывающей активности крови, при котором одновременно тромбируются сосуды нескольких внутренних органов, имеет тяжелое течение с неблагоприятным прогнозом.
Прочие
Среди нетипичных форм синдрома отмечают:
- изолированное снижение тромбоцитов в крови;
- разрушение эритроцитов на фоне почечной недостаточности;
- распространенное (диссеминированное) свертывание крови в сосудах;
- тромбоз в сочетании с воспалением стенок вен и артерий;
- скрытый – при исследовании крови нет повышенного титра антител.
Диагностика пациента
Для того чтобы поставить диагноз, учитывают анамнез болезни, особенно акушерский у женщин, жалобы пациентов и назначают дополнительное обследование, самым важным из которых является выявление специфических антител.
Первичное обследование
При наличии изменений на коже можно заподозрить АФС. В большинстве случаев он напоминает васкулит аутоиммунного происхождения в сочетании с тромбозом вен конечностей. Характерные признаки :
В тяжелых случаях может быть гангрена кончиков пальцев рук и ног, некроз кожных покровов. При пальпации обнаруживается увеличенная печень, при выявляют шумы в сердце, связанные с разрушением клапанного аппарата.
Анализы
Пациентов направляют на исследование крови, которое предусматривает такие направления:
О чем расскажут маркеры
Критерии диагностики включают тромбоз сосудов, неблагополучное протекание гестации и специфические показатели, которые называют маркерами АФС. Они представляют собой антитела к клеточным мембранам внутренней оболочки артерий, вен, нейронам, тромбоцитам. Для подтверждения АФС, оценки его степени тяжести и составления прогноза определяют такие гликопротеины:
- кардиолипиновые,
- аутоантитела к бета-гликопротеину, аннексину 5,
- фосфолипидные,
- волчаночный антикоагулянт.
Обследование беременных
УЗД беременных
Всем женщинам с диагностированным АФС назначают контроль в динамике показателей свертывания крови, УЗИ состояния плода с допплерографией плацентарной гемодинамики, кардиотокографию.
Для наблюдения за состоянием сосудов женщины проходят исследование кровотока в шейных, почечных, глазных сосудах, эхографию сердца, конечностей, мозговых артерий и вен.
Лечение антифосфолипидного синдрома
Главным направлением терапии АФС является предотвращение закупорки сосудов тромбами. Для этого используют медикаменты, разжижающие кровь:
- антикоагулянты прямого действия (Фраксипарин, Клексан, ) и непрямого (Варфарин);
- антиагреганты (Аспирин, Курантил);
- ангиопротекторы (Доксилек, Трентал).
Эти препараты в различных комбинациях пациентами принимаются длительно, чаще всего пожизненно . При катастрофическом течении АФС назначают высокие дозы Преднизолона или Дексаметазона в дополнение к антикоагулянтной терапии, плазмаферез.
Также необходимым условием успешного проведения терапии является соблюдение некоторых ограничений:
- физические нагрузки рекомендованы средней интенсивности, с низким уровнем риска травмирования;
- нельзя находиться долгое время на солнце, посещать баню или сауну;
- отрицательным действием обладают авиаперелеты и нахождение в неподвижном положении длительное время;
- женщинам нужно отказаться от приема противозачаточных таблеток;
- беременные находятся под постоянным наблюдением врача, им назначают препараты для снижения свертывания крови.
Смотрите на видео о том, как АФС влияет на женщину во время беременности:
Прогноз для больных
У многих пациентов удается добиться ремиссии болезни при ранней диагностике и правильной терапии. Планирование беременности и врачебное сопровождение ее на всем продолжении дает надежду на рождение здорового ребенка при соблюдении всех рекомендаций. Неблагоприятный исход угрожает при таких состояниях:
- сочетание АФС с коллагенозами, особенно с системной красной волчанкой;
- резкое падение числа тромбоцитов крови;
- нарастание титра специфических антител;
- устойчивое повышение артериального давления с низкой реакцией на медикаменты.
При некоторых заболеваниях системная красная волчанка[в 70% случаев], системная склеродермия, ревматоидный артрит, злокачественные опухоли, хронические инфекции и др.) вырабатываются антитела, способные атаковать фосфолипиды - компоненты клеточных мембран. Прикрепляясь к стенкам сосудов, тромбоцитам, непосредственно вступая в реакции свертывания крови, такие антитела к фосфолипидам приводят к развитию тромбозов.
Кроме того, некоторые ученые считают, что возможно непосредственное «токсическое» воздействие этой группы антител на ткани организма. Комплекс проявляющихся при этом симптомов получил название антифосфолипидного синдрома (АФС) , а в 1994 году на международном симпозиуме по антителам к фосфолипидам было предложено называть АФС синдромом Hughes (Хьюза) – по имени английского ревматолога, впервые описавшего его и внесшего наибольший вклад в изучение этой проблемы.
Антител к фосфолипидам существует великое множество: антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, b2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела, антитела к факторам свертывания крови, антитела к веществам, наоборот, препятствующим этому процессу и многие, многие другие. На практике обычно чаще всего определяются первые два - антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт.
Как проявляется?
Клиническая картина при антифосфолипидном синдроме может быть самой разной и будет зависеть от:
- размера пораженных сосудов (мелкие, средние, крупные);
- скорости закупорки сосуда (медленное закрытие его просвета тромбом, который в нем вырос, или быстрое - оторвавшимся тромбом, который «мигрировал» в этот сосуд из другого);
- их функционального назначения (артерии или вены);
- местонахождения (мозг, легкие, сердце, кожа, почки, печень).
Если тромбируются мелкие сосуды, это приводит к относительно легким нарушениям функции органа. Так, при закупорке мелких веточек коронарных артерий в сердце происходит нарушение способности отдельных участков сердечной мышцы сокращаться, в то время как закрытие просвета основного ствола коронарной артерии вызовет развитие инфаркта миокарда.
При тромбозе симптомы чаще появляются незаметно, исподволь, нарушение функции органа нарастает постепенно, имитируя какое-либо хроническое заболевание (цирроз печени, болезнь Альцгеймера). Закупорка сосуда оторвавшимся тромбом, напротив, приведет к развитию «катастрофических нарушений» функций органа. Так, тромбэмболия легочной артерии проявляется приступами удушья, болями в грудной клетке, кашлем, в большинстве случаев она приводит к смерти.
Антифосфолипидный синдром может имитировать самые разные заболевания, но на некоторые симптомы стоит обратить отдельное внимание.
Довольно часто при антифосфолипидном синдроме встречаются сетчатое ливедо (кружевная, тоненькая сеточка сосудов на поверхности кожи, которая становится лучше видна на холоде), хронические язвы голени, трудно поддающиеся лечению, периферическая гангрена (омертвение кожи или даже отдельных пальцев рук или ног).
У мужчин чаще, чем у женщин, проявлением антифосфолипидного синдрома может быть инфаркт миокарда.
У женщин - это чаще нарушения мозгового кровообращения (инсульт, особенно до 40 лет, головные боли, напоминающие мигрень).
Поражение сосудов печени может привести к увеличению ее размеров, асциту (накопление жидкости в брюшной полости), повышению концентрации печеночных ферментов (аспартат- и аланинаминотрансферразы) в крови, Если поражены сосуды почек, развивается артериальная гипертензия (в этом отношении требуют особого внимания люди, у которых давление, особенно нижнее, высокое, часто меняется в течение дня).
При тромбозе артерий плаценты может наступить внутриутробная гибель плода или преждевременные роды. Именно с антифосфолипидным синдромом связано то, что женщины, больные системной красной волчанкой, не могут «сохранить» свою беременность, которая часто заканчивается выкидышем.
Как заподозрить?
Наличие антифосфолипидного синдрома можно заподозрить в следующих случаях:
- Если человек болеет системной красной волчанкой (частота развития антифосфолипидного синдрома при данном заболевании чрезвычайно высока).
- Если у человека в возрасте до 40 лет обнаруживаются признаки тромбоза каких-либо сосудов.
- Если тромбируются сосуды, для которых это не очень характерно, например, сосуды, кровоснабжающие кишечник. Их закупорка приводит к «брюшной жабе». Такое красочное название этого заболевания возникло по аналогии со стенокардией - «грудной жабой». «Брюшная жаба» характеризуется появлением давящих, сжимающих болей в животе, возникающих после обильного приема пищи. Чем больше человек съел, тем больше нужно крови пищеварительному тракту, чтобы переварить еду. Если просвет сосудов сужен тромбом, то крови к органам брюшной полости поступает недостаточно, им не хватает кислорода, в них накапливаются продукты обмена веществ - появляется боль.
- Если в крови снижено количество тромбоцитов и при этом нет какой-либо гематологической болезни.
- Если у женщины было 2 и более выкидыша, и гинекологи не могут точно определить их причину.
- Если возник инфаркт миокарда у человека моложе 40 лет.
Лечение
Прежде всего, антифосфолипидный синдром лечится только под контролем врача-ревматолога.
Если антифосфолипидный синдром развился на фоне аутоиммунного заболевания (например, системной красной волчанки), нужно лечить это заболевание, стараясь снизить его активность. Если удастся этого добиться, в сыворотке крови будет снижаться количество антител к фосфолипидам. Чем ниже их содержание в крови, тем меньше вероятность тромбоза. Поэтому больному так важно принимать назначенную врачом базисную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики).
При очень высоком титре (количестве, концентрации) антител может встать вопрос о проведении плазмафереза (очистки крови).
Возможно, врач назначит какие-либо препараты, которые будут снижать вероятность тромбоза, воздействуя непосредственно на свертывающую систему крови. Для их назначения нужны строгие показания: польза должна значительно превышать побочные эффекты. Противопоказаниями к приему этих препаратов являются беременность (могут вызывать нарушение развития нервной системы у плода) и язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта. Следует взвесить все «за» и «против», если у больного имеются поражения печени или почек.
Антималярийные препараты (например, гидроксихлорохин) сочетают в себе противовоспалительное действие со способность подавлять агрегацию (слипание) тромбоцитов, что также способствует предотвращению развития тромбозов.
Женщинам с антифосфолипидным синдромом следует повременить с беременностью до нормализации лабораторных показателей. Если синдром развился уже после зачатия, то следует подумать над введением иммуноглобулина или небольших доз гепарина.
Прогноз во многом будет зависеть от своевременности начатого лечения и дисциплинированности больного.
Коагуляционные дефекты, связанные с наличием "волчаночных антикоагулянтов"
Другие уточненные нарушения свертываемости (D68.8)
Ревматология
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России
Клинические рекомендации "Антифосфолипидный синдром" прошли общественную экспертизу, согласованны и утверждены 17 декабря 2013 г., на заседании Пленума правления АРР, проведенного совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности "ревматология". (Президент АРР, академик РАН - Е.Л.Насонов)
Антифосфолипидный синдром (АФС) - симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы (артериальный и/или венозный), акушерскую патологию (чаще синдром потери плода) и связан с синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ): антикардиолипиновых антител (аКЛ) и/или волчаночного антикоагулянта (ВА), и/или антител к b2-гликопротеин I (анти-b2-ГП I). АФС является моделью аутоиммунного тромбоза и относится к приобретенным тромбофилиям .
Код МКБ 10
Д68.8 (в разделе другие нарушения свертывания крови; коагуляционные дефекты, связанные с наличием «волчаночных антикоагулянтов» О00.0 спонтанные при патологической беременности)
Диагностика
Диагностические критерии
Таблица 1.
Диагностические критерии АФС
|
Клинические критерии:
1. Сосудистый тромбоз Один или более клинических эпизодов артериального, венозного или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден воспроизведением изображения или допплеровским исследованием или морфологически, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение должно быть представлено без наличия значительного воспаления сосудистой стенки. 2. Патология беременности а) один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственным осмотром плода) или б) один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности или в) три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель гестации (исключение - анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения) Лабораторные критерии 1. Антитела к кардиолипину IgG или IgM изотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода. 2. Антитела к b2-гликопротеину I IgG и/или IgM изотип, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течении 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода. 3. Волчаночный антикоагулянт в плазме, в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно рекомендациям Международного Общества Тромбозов и Гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипид-зависимым антителам) а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагулогических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов д) исключение других коагулопатий, как, например ингибитора VIII фактора свертывания крови или гепарина (удлиняющих фосфолипид-зависимые тесты свертывания крови) |
Примечание. Определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия. АФС исключается если менее 12 недель или более 5 лет выявляются аФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без аФЛ. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключает АФС. Больные должны быть стратифицированы с а) наличием и б) отсутствием факторов риска тромбозов. В зависимости от позитивности по аФЛ рекомендовано разделять больных АФС по следующим категориям: 1. выявление более одного лабораторного маркера (в любой комбинации); IIа. Только ВА; IIв. только аКЛ; только антитела к b2-гликопротеину I .
Определённый профиль аФЛ может быть идентифицирован как высокий или низкий риск для последующих тромбозов
Таблица 2. Высокий и низкий риск наличия различных аФЛ для последующих тромбозов
a Исследовано только для системной красной волчанки (СКВ)
Рекомендации градуированы согласно системе Американской Коллегии торакальных врачей (American College of Chest Phisicians (ACCP) : сила рекомендаций исходит из соотношения риск/преимущества: класс 1: «сильная» рекомендация = «мы рекомендуем»; класс 2 «слабая» рекомендация = «мы советуем». Качество доказательств градуируется: научные доказательства высокого качества =А; среднего качества =В; низкого или очень низкого качества = С, таким образом имеется 6 возможных классов рекомендаций: 1А; 1В; 1С; 2А; 2В;2С.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз АФС з
ависит от имеющихся клинических проявлений. Имеется ряд генетически детерминированных и приобретенных заболеваний, которые приводят к рецидивирующей потере беременности, тромбоэмболическим осложнениям или одновременно к тем и другим (табл. 3).
Таблица 3.
Дифференциальная диагностика антифосфолипидного синдрома
| Заболевания | Клинические проявления |
| Системные васкулиты | |
| Узелковый полиартериит | СЛ, дистальная гангрена конечностей, язвы кожи, некрозы кожи, поражение ЦНС, почек |
| Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера-Винивартера) | Рецидивирующий мигрирующий флебит, дистальная гангрена конечностей, язвы кожи, некроз кожи, инфаркт миокарда, тромбоз сосудов брыжейки, поражение ЦНС |
| Геморрагический васкулит | Геморрагические высыпания на коже, язвы и некроз кожи, поражение почек |
| Височный артериит (болезнь Хортона) | Тромбоз артерий сетчатки, головные боли |
| Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) | Синдром дуги аорты, поражение клапанов сердца |
| ТТП (болезнь Мошковица) | Рецидивирующие тромбозы сосудов различного калибра, тромбоцитопения, гемолитическая аутоиммунная анемия |
| Гемолитико-уремический синдром | Рецидивирующие тромбозы сосудов различного калибра, поражение почек, гемолитическая анемия, геморрагии |
| Кожный васкулит | Язвы и некрозы кожи, ливедо-васкулит |
| Ревматические заболевания | |
| Острая ревматическая лихорадка | Формирование пороков сердца, тромбозы сосудов различной локализации (чаще ЦНС и конечностей) по механизму кардиогенной тромбоэмболии |
| СКВ | Тромбозы, гематологические нарушения, ливедо |
| Склеродермия | Ливедо, дистальная гангрена конечностей, язвы кожи |
| Тромбофилии | |
| Наследственные (в результате мутаций свертывающих факторов, плазменных антикоагулянтов) | Рецидивирующие тромбозы сосудов различного калибра и локализации, кожные язвы |
| ДВС-синдром | Тромбоэмболические осложнения, тромбоцитопения, кожные язвы |
| Инфекционные заболевания | |
| Туберкулез, вирусные гепатиты и др. | Тромбоэмболии, поперечный миелит, ливедо |
Дифференциальный диагноз с тромбоэмболическими заболеваниями зависит от вовлеченного сосудистого ложа (венозного, артериального или обоих).
При венозных окклюзиях, если определяется только венозный тромбоз или ТЭЛА, в круг дифференциального диагноза включают:
· приобретенные и генетические тромбофилии;
· дефекты фибринолиза;
· неопластические и миелопролиферативные заболевания;
· нефротический синдром.
Лица с венозными тромбозами моложе 45 лет с наличием родственников I степени родства с тромбозами в молодом возрасте должны исследоваться на генетическе тромбофилии. На сегодня ясно, что исследование аФЛ следует проводить при некоторых эндокринных заболеваниях: болезни Аддисона и гипопитуитаризме (синдроме Шихена). Хотя указание на венозный тромбоз является показателем тромбофилического статуса, в то же время некоторые сопутствующие клинические проявления могут быть признаком системного заболевания с более высоким риском венозного тромбоза. Например, указание в анамнезе на болезненные язвы слизистых во рту и гениталиях у молодых пациентов с венозными тромбозами должно наводить на диагноз болезни Бехчета, при которой подобно АФС поражаются сосуды любого калибра.
При выявлении тромбоза только артериального русла исключаются следующие заболевания:
· атеросклероз;
· эмболии (при мерцательной аритмии, миксоме предсердия, эндокардите, холестероловые эмболы), инфаркт миокарда с тромбозом желудочков сердца;
· декомпрессионные состояния (Кессонова болезнь);
· ТТП/гемолитико-уремический синдром.
Особого внимания требуют молодые пациенты с инсультами, у которых более чем в 18% случаев выявляются аФЛ в крови (Калашникова Л.А.). Некоторые аФЛ-позитивные больные могут иметь клинические проявления, сходные с рассеянным склерозом, которые являются следствием множественных церебральных инфарктов, подтвержденных методами нейровизуализации (МРТ). Подобный тип повреждения ЦНС отмечается при рассеянном склерозе и церебральной аутосомно-доминирующей артериопатии с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Этих пациентов необходимо тщательно расспрашивать о наличии в семьях родственников с инсультами и деменцией в молодом возрасте. При исследовании аутопсий подобных случаев находят множественные глубокие мелкие инфаркты мозга и диффузную лейкоэнцефалопатию. Данный генетический дефект сцеплен с 19-й хромосомой.
При сочетанных тромбозах (артериального и венозного) в круг дифференциального диагноза включаются:
· нарушения в системе фибринолиза (дисфибриногенемия или дефицит активатора плазминогена);
· гомоцистеинемия;
· миелопролиферативные заболевания, полицитемия;
· парадоксальная ночная гемоглобинурия;
· гипервязкость крови, например, при макроглобулинемии Вальдстрема, серповидноклеточная болезнь и т.д.;
· васкулиты;
· парадоксальный эмболизм.
При сочетании рецидивирующих окклюзий микроциркуляторного русла с тромбоцитопенией дифференциальный диагноз проводится между тромботическими микроангиопатиями (табл. 4).
Таблица 4. Основные клинические и лабораторные признаки, связанные с тромбоцитопенией при антифосфолипидном синдроме и тромботическими микроангиопатиями
| Признаки | АФС | КАФС | ТТП | ДВС |
| Вовлечение почек | + - | + + | + - | + - |
| Вовлечение ЦНС | + - | + + | ++ | + - |
| Полиорганная недостаточность | + - | + + | ++ | +- |
| Геморрагии | - - | ± - | + - | + + |
| Антитела к тромбоцитам | + - | + - | - - | - - |
| Прямая реакция Кумбса позитивна | + - | + - | - - | - - |
| Шистоциты | - - | ± - | + + | + - |
| Гипофибриногенемия | - - | ± - | - - | + + |
| Удлинение АЧТВ | + - * | + - * | - - | + + # |
| ПДФ | - - | + - | - - | + + |
| Гипокомплементемия | + - | + - | - - ≠ | - - § |
| АНФ+ | + - | + - | - - ≠ | - - § |
| аФЛ+ | + + | + + | - - ≠ | - - § |
*отрицательный тест смешивания (при определении волчаночного антикоагулянта).
# позитивный тест смешивания (при определении волчаночного антикоагулянта).
≠ ТТП может быть ассоциирована с СКВ.
§ ДВС может быть ассоциирован с КАФС.
Дифференциальный диагноз между АФС и тромботическими ангиопатиями часто сложен. Необходимо учитывать, что незначительная тромбоцитопения при АФС может быть связана с активацией тромбоцитов и их потреблением; многие клинические и лабораторные проявления могут быть общими для СКВ и ТТП. ТТП может развиться у больных СКВ и, наоборот, аФЛ могут быть при ТТП, гемолитико-уремическом синдроме и HELLP-синдроме, а ДВС отмечается при КАФС. Исследование аФЛ как скрининговых тестов показано пациентам с тромбоцитопенией неясного генеза, особенно беременным с тромбоцитопенией, когда риск развития геморрагий из-за тромбоцитопении и риск тромбоза из-за аФЛ ухудшает исход, как у плода, так и у матери.
Кожные проявления, среди которых наиболее частое ливедо, может иметь место при различных ревматических заболеваниях. Более того, кожные некрозы, кожные язвы, изменение окраски кожи от бледности до покраснения требует исключения и системных васкулитов, а также вторичных васкулитов на фоне инфекций. Гангренозная пиодермия также часто является кожным проявлением системных ревматических заболеваний, но имеются сообщения случаев.
Патология клапанов сердца требует исключения инфекционного эндокардита, хронической ревматической лихорадки. В таблице 5 и 6 приведены признаки, встречающиеся при этих патологиях. Как видно, имеется ряд схожих признаков. Ревматическая лихорадка (РЛ) и АФС — два заболевания со сходной клинической картиной. Пусковым фактором в обеих патологиях является инфекция. При РЛ доказан инфекционный агент — b-гемолитический стрептококк группы Streptococcus pyogenes . Молекулярная мимикрия между микробом и молекулами ткани сердца объясняет этиологию заболевания РЛ, подобные механизмы имеют место и при АФС. Сроки развития заболевания после инфекции при РЛ и АФС разные. РЛ индуцируется в первые три недели после инфекции, имеется четкая связь с перенесенной стрептококковой инфекцией, тогда как при АФС большинство случаев развивается по механизму «удар и пробег», т.е. развитие заболевание отсрочено во времени. Характер поражения клапанов сердца также различен. При АФС стенозы клапанов развиваются редко и, в отличие от ревматического стеноза, у этих больных, по нашим данным, не отмечалось спаяния комиссур, сужение отверстия обусловливалось большими тромбоэндокардиальными наложениями и деформацией створок.
Таблица 5. Дифференциальный диагноз поражения клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме, ревматической лихорадке и инфекционном эндокардите
| Признаки | АФС | Ревматическая лихорадка | Инфекционный эндокардит |
| Лихорадка | +/- | +/- | + |
| Лейкоцитоз | - | - | + |
| СРБ | - | - | + |
| Посев крови | - | - | + |
| аФЛ | + | - | - |
| Эхо-КГ | Диффузное утолщение или локальное средней части створки или основания ее | Ограниченное утолщение клапана с вовлечением верхней части, утолщение хорды и слияние, кальцификация клапана | Ограниченные наложения на предсердной поверхности или аортальной, или предсердно-желудочковой с разрывом клапана |
Таблица 6. Схожие проявления антифосфолипидного синдромаи острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) (Blank M. и соавт., 2005)
| Признаки | ОРЛ | АФС |
| Деформация клапанов сердца | + | + |
| Гистология | Ашоф-Талаевские гранулемы | Фиброз (коллаген IV) |
| Лечение | Протезирование клапана | Протезирование клапана |
| Поражение ЦНС (хорея) | + | + |
| Инфекция |
+ Streptococcus pyogenes |
+ Streptococcus pyogenes и др. |
| Молекулярная мимикрия | + | + |
| Инфильтрация тканей лимфоцитами |
+, включая Т, реагирующие с М-протеином клетки |
+, включая Т, реагирующие с b2 ГП1 |
| HLA | DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03 | DRB4*0103(DR53), DM*0102 |
| Депозиты комплемента | + | + |
| Экспрессия молекул адгезии | VCAM-I | a1-интегрин |
| Антитела | M-протеину и миозину, GlcNA, ламинину, b2 ГП1 | b2 ГП1 к кардиолипину и протромбину, аннексину-V, М-протеину |
Акушерская патология АФС также требует лабораторного подтверждения и исключения других причин потери беременности. Это и генетические тромбофилии, и воспалительная патология половых органов. АФЛ могут выявляться при инфекционных заболеваниях в низких или средних позитивных уровнях, а для исключения связи с инфекцией необходимы повторные исследования аФЛ через 12 недель.
В заключение следует подчеркнуть, что АФС — это антителоиндуцированный тромбоз, основой диагноза которого наряду с клиническими проявлениями является обязательное наличие серологических маркеров. Акушерскую патологию при АФС следует рассматривать как тромботическое осложнение. Однократное исследование аФЛ не позволяет верифицировать или исключить АФС.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
1. Ведение пациентов с артериальными и/или венозными тромбозами и аФЛ, не набирающих критерий для достоверного АФС (серологические маркёры в низких уровнях), не отличается от ведения аФЛ негативных больных с подобными тромботическими исходами (уровень доказательства 1С)
Комментарии.
Данные системного обзора свидетельствуют, что пациенты с венозным тромбоэмболизмом и аФЛ, даже если они не набирают лабораторные критерии для диагноза АФС, лечение антикоагулянтами не отличается от ведения больных с тромбозами, не связанными с аФЛ . Обычно вначале назначаются гепарины: нефракционированный (обычный), или низко-молекулярные, или пентасахариды, с последующим переводом на приём антагонистов витамина К (АВК) (варфарин).
2. Рекомендовано больным с определённым АФС и первым венозным тромбозом назначение антагонистов витамина К (АВК) с целевым значением международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0-3,0 (уровень доказательства 1В)
Комментарии.
В двух клинических исследованиях было показано, что высоко-интенсивный уровень (МНО>3,0) гипокоагуляции не превосходит стандартный уровень (МНО 2,0-3,0) в профилактике рецидива тромбоза и ассоциировался с более частыми геморрагическими осложнениями. В одной из работ по сравнению двух режимов высоко-интенсивного и стандартного, было показано что высокая интенсивность гипокоагуляции ассоциировалась с высокой частотой кровотечений, но и парадоксально с более частыми тромбоэмболическими осложнениями, что видимо, связано с частой флюктуацией МНО.
3. Пациенты с определённым АФС и артериальными тромбозами должны получать варфарин с целевым значением МНО > 3,0 или комбинировать с низкими дозами аспирина (МНО 2,0-3,0). (Уровень доказательства не градуирован в связи с отсутствием согласия
.) Некоторые члены комиссии полагают, что только антиагреганты (аспирин или клопидогрель) или АВК с целевым МНО 2,0-3,0 будут одинаково обоснованы в этих ситуациях)
Комментарии.
В ретроспективном исследовании было отмечено, что ни аспирин в низких дозах, ни антагонисты витамина К с достижением стандартной (средне-интенсивной степени) гипокоагуляции не были эффективны для вторичной тромбопрофилактики у больных с аФЛ и артериальными тромбозами. Другое проспективное двухгодичное исследование не отметило различий в ответе ни на аспирин, ни на антикоагулянты у больных с инсультами аФЛ позитивных и негативных. Однако это исследование не может быть экстраполировано на популяцию больных с инсультами и достоверным АФС, уровни аФЛ были исследованы вначале включения в исследование, что могло привести к включению пациентов с транзиторно позитивными аФЛ. Различия в интенсивности гипокоагуляции обсуждаются последние 10 лет. В системном обзоре было сделано заключение: для достоверного АФС высокий риск рецидива отмечался при стандартной гипокоагуляции, рецидив тромбоза был реже при МНО > 3,0. Сверх того, смерть из-за кровотечений была намного реже, чем смерть из-за тромбоза .
4. Оценка риска кровотечения у больного должна быть выполнена до назначения высокой степени гипокоагуляции или комбинирования антикоагулянтов и антиагрегантов
5. Пациенты без СКВ с одним эпизодом инсульта, не связанного с кардиоэмболическим механизмом, с профилем аФЛ низкого риска тромбоза и наличием обратимых провоцирующих факторов могут отдельно считаться кандидатами для назначения антитромбоцитарных препаратов
6. Больные с достоверным АФС и тромбозами должны длительно (пожизненно) получать антитромботическую терапию (уровень доказательства 1С)
7. Больным с одним случаем венозного тромбоза с профилем аФЛ низкого риска и известными преходящими преципитирующими факторами антикоагулянтная терапия может быть лимитирована в пределах 3-6 месяцев (Уровень доказательства не градуирован)
8. Пациентам с аФЛ, но без СКВ и без предшествующих тромбозов при профиле аФЛ высокого риска рекомендована долгосрочный приём низких доз аспирина, особенно при наличии других факторов риска тромбоза (уровень доказательства 2С)
Комментарии.
Первичная профилактика тромбоза должна проводиться у больных СКВ с аФЛ или с классическими кардиоваскулярными факторами риска, хотя эффективность аспирина в этих случаях оспаривается, преимущественно у больных без СКВ
9. Больным СКВ с положительным ВА или стойко позитивными аКЛ в средних или высоких уровнях рекомендуется первичная тромбопрофилактика гидроксихлорохином (ГХ) (уровень доказательства 1В,
некоторыми членами специальной комиссиb поддержан уровень доказательности 2В для использования ГХ
)
и низкие дозы аспирина (уровень доказательства 2В)
Комментарии.
ГХ кроме противовоспалительного действия, обладает антитромботическим эффектом ингибируя агрегацию тромбоцитов и высвобождение арахидоновой кислоты из активированных тромбоцитов .
11. У всех больных с профилем аФЛ высокого риска следует контролировать кардиоваскулярные факторы независимо от наличия предшествующих тромбозов, сопутствующей СКВ, или дополнительных АФС проявлений (уровень доказательства не градуирован)
Комментарии.
Больные АФС часто имеют другие дополнительные кардиоваскулярные факторы риска такие как: гипертензия, курение, гиперхолестеринемия, приём оральных контрацептивов .В исследовании случай-контроль риск инсульта удваивался у курящих женщин с ВА, по сравнению с некурящими; использование контрацептивов увеличивало риск развития инсультов в 7 раз. В этом исследовании все женщины с инфарктом миокарда были курящими во время его развития.
Акушерская патология одна из крупных аспектов АФС и является критериальным признаком диагностических критерий АФС . Акушерская патология АФС включает материнские тромбозы, рецидивирующие спонтанные аборты до 10 недель гестации, поздние нежелательные исходы беременности (например: внутриутробная гибель плода, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задеожка внутриутробного развития плода, преждевременные роды). Даже при проведении оптимальной терапии согласно существующим рекомендациям неблагоприятные исходы у женщин с АФС до сих пор варьируют в пределах 20-30% случаев .
1. Тромбопрофилактика у бессимптомных аФЛ-позитивных женщин при ведении беременности и послеродовом периоде следует проводить согласно риск-стратифицированного подхода. (уровень доказательства не градуирован)
2. Гидроксихлорохин рекомендуется для первичной тромбопрофилактики у беременных бессимптомных аФЛ-позитивных женщин, особенно на фоне заболеваний соединительной ткани (уровень доказательства не градуирован) (уровень доказательства не градуирован) .
3. При возникновении ситуаций высокого риска тромбоза (периоперативный период, длительная иммобилизация) рекомендуются профилактические дозы гепарина для бессимптомных аФЛ-позитивных женщин
Комментарии.
Необходимость тромбопрофилактики у женщин с аФЛ при отсутствии тромботических осложнений в анамнезе остаётся спорной среди экспертов. Прекращение курения и снижение индекса массы тела при его высоком уровне является одним из важных условий профилактики тромбоза у этих женщин . Мнение экспертов было единогласным о высоком риске тромбоза в этой группе при приёме оральных контрацептивов. Некоторыми экспертами предложено сочетание их приёма с антикоагулянтами, но протромботический риск может перевешивать положительные моменты контрациптивов. Учитывая риск нежелательных явлений антикоагулянтов, большинство экспертов не согласны с продолжением приёма варфарина в послеродовом периоде у аФЛ-позитивных, но без клинических проявлений больных. В отношении приёма низких доз аспирина также мнение экспертов противоречиво. Это основано на заключениях двух рандомизированных исследований, где одно отметило успешное завершение беременности в этой группе женщин на фоне низких доз аспирина , второе - отметило неэффективность его в тромбопрофилактике . Однако большинство работ подтверждают при аФЛ профиле высокого риска тромбоза профилактические дозы гепарина показаны.
4. Гепарины (нефракционированный или низко молекулярные) с или без низких доз аспирина рекомендуется для ведения беременных женщин с АФС (уровень доказательства 1с).
Одобрено рекомендацией
EULAR
при ведении беременных женщин с СКВ и АФС .
Эффективность гепарина у женщин с АФС является доказанной и этому уделено большое внимание в литературе, на самом деле, в настоящее время отмечается его назначение беременным женщинам, у которых причина потери предыдущей неизвестна . Кохрановский системный обзор и мета-анализ позволили сделать заключение, что применение нефракционного гепарина и аспирина снижало частоту потерь беременности до 54% у женщин с аФЛ и предыдущей акушерской патологией . Информации о преимуществе низко молекулярных гепаринов над нефракционном гепарином в сочетании с аспирином недостаточно. В двух малых исследованиях была показана схожесть обоих гепаринов у беременных с аФЛ .
5. Вторичная профилактика тромбоза у женщин с АФС в послеродовом периоде пожизненная, с назначением антагонистов витамина К и поддержанием уровня гипокоагуляции от 2,0 до 3,0 - при венозных тромбозах и выше 3,0 - при артериальных. (уровень доказательства 1В)
6. Катастрофическая микроангиопатия во время беременности или в послеродовом периоде обычно включает эффективную антикоагулянтную терапию и в/в введение глюкокртикоидов (ГК) ± плазмаферез с последующим введением одногруппной свежезамороженной плазмы и в/в введение человеческого иммуноглобулина в зависимости от клинической ситуации.
В послеродовом периоде при резистентных формах имеются единичные сообщения об эффективности генно-инжинерной терапии (ритуксимаб, ингибиторы комплементаб анти-ФНО ингибиторы) .
Клинические рекомендации при катастрофическом антифосфолипидном синдроме (КАФС).
КАФС характеризуется вовлечением в патологический процесс многих органов за короткий период времени. Гистологическая картина проявляется наличием окклюзии мелких сосудов и лабораторными маркёрами в крови являются антифосфолипидные антитела (аФЛ) . С точки зрения патофизиологии, КАФС - тромботическая микроангиопатия, характеризующаяся диффузной тромботической микроваскулопатией . И хотя, частота КАФС составляет 1% из всех случаев АФС, они обычно представляют собой жизненно-угрожающие состояния в 30-50% случаев со смертельным исходом .
Предварительные классификационные диагностические критерии КАФС с диагностическим алгоритмом были разработаны в 2003г . Для улучшения алгоритма и более точной диагностики КАФС был разработан пошаговый подход алгоритма КАФС . В этот алгоритм был включен предшествующий анамнез наличия АФС или постоянная позитивность по аФЛ, число вовлечённых органов, время исхода, наличие микротромбозов по данным биопсии и другие данные, позволявшие объяснить причину множественных тромбозов.
Информация, основанная на доказательной базе, приводится в четырёх ретроспективных исследованиях, анализировавших КАФС регистр . Наиболее важные заключения по терапии КАФС сводятся к следующим выводам:
1. Высокий уровень выздоровления достигается при комбинации антикоагулянтов (АК) с ГК плюс плазмаобмен (плазмаферез (ПФ) (77,8% против 55,4% при отсутствии подобной комбинации р=0,083), следующей за антикоагулянтной терапией плюс ГК, плюс ПФ и/или в/в иммуноглобулин (69% против 54,4% при отсутствии подобной комбинации р=0,089).
2. Изолированнное использование ГК было связано с низким уровнем выздоровления (18,2% против 58,1% эпизодов не леченных ГК).
3. Использование циклофосфамида (ЦФ) улучшало выживаемость больных КАФС на фоне СКВ .
4. Уровень смертности уменьшился с 53% у больных с КАФС до 2000 года до 33,3% у тех, кто перенёс КАФС с 2001 до февраля 2005г (р=0,005 , отношение шанса (ОШ) 2,25; 95% конфиденциальный интервал (КИ) 1,27-3,99) . Главным объяснением подобного снижения уровня смертности было комбинированное применение АК+ГК+ПФ и/или в/в иммуноглобулин.
Исходя из вышеперечисленных выводов, в терапевтическую стратегию КАФС рекомендуется включение идентификации и лечения любых сопутствующих факторов риска тромбоза (в первую очередь инфекций) и в терапии КАФС рекомендована комбинация АК с ГК плюс ПФ и/или в/в человеческий иммуноглобулин. При развитии КАФС на фоне СКВ в/в введение ЦФ может быть рекомендовано при отсутствии противопоказаний и, особенно, при наличии других клинических проявлений СКВ.
Данные Международного регистра КАФС не дал ответы на спорные и неизвестные стороны этого варианта АФС. Первый и возможно наиболее важным неизвестным моментом является почему незначительное число больных с аФЛ развивают полиорганную недостаточность, называемого КАФС. Кроме того, распределение по возрасту, полу, связи с СКВ, профилю аФЛ у больных классическим АФС и КАФС схож . С патофизиологической точки зрения КАФС является тромботическим микроангиопатическим состоянием, характеризующийся диффузной тромботической микроваскулопатией. Подобные патологические находки могут быть представлены и в других состояниях таких как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), гемолитико-уремический синдром (ГУС), злокачественной гипертензии, HELLP -синдроме, послеродовой почечной недостаточности и преэкласмпсии. Тромботическая микроангиопатия, сопровождающаяся наличием аФЛ в крови, описывается во всех выше перечисленных состояниях, приводя к концепции «микроангиопатического антифосфолипид-ассоциированного синдрома» и приводя к диагностическим поискам. Однако источник и патогенетический потенциал аФЛ в этих состояниях остаётся неизвестным; предполагается, что аФЛ могут вызывать пертурбацию и повреждение эндотелиальных клеток, что прводит к катастрофически исходом . Ещё одним важным моментом должно быть идентификация АФС пациентов с высоким риском развития КАФС. Выявление и лечение преципитирующих факторов для предотвращения развития катастрофических эпизодов у больных с аФЛ является существенным . Прекращение приёма антикоагулянтов или низкое медународное нормализованное отношение (МНО) было одним из подобных факторов у 8% больных с катастрофическими эпизодами , тем не менее доктора лечащие пациентов с АФС должны быть особенно внимательны в клинических ситуациях, когда приём антикоагулянтов следует прекратить, например при хирургических вмешательствах . Дискуссия по этому вопросу продолжается из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований. Вопросы касаются наиболее приемлемого гепарина (фракционированного или низкомолекулярного гепарина) оптимальное значение МНО после КАФС, начальные дозы ГК и темп их снижения, эффективный протокол проведения ПФ, типы растворов при плазмаобмене, а также дозы и длительность в/в человеческого иммуноглобулина являются объектами будущих исследований .
Экспертной комиссией в рамках Международного Конгресса по аФЛ рекомендовано при КАФС:
· Использование нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в лечебных дозах как можно быстрее. После острой фазы больные КАФС должны продолжить антикоагулянтную терапию пожизненно для профилактики рецидива тромбоза. При использовании АВК уровень гипокоагуляции остаётся спорным: средне-интенсивный уровень (МНО от 2,0до 3,0) или высоко-интенсивный (выше 3,0). Большинство экспертов склонны к рекомендации высокой степени гипокоагуляции.
· Раннее подключение к терапии ГК, но начальная доза вариабельна.
Содержание
Аутоиммунные заболевания сложно поддаются успешному лечению, поскольку клетки иммунитета вступают в борьбу с отдельными жизненно важными структурами организма. Среди распространенных проблем со здоровьем - фосфолипидный синдром, когда иммунная система воспринимает структурную составляющую кости, как инородное тело, стараясь истребить.
Что такое антифосфолипидный синдром
Любое лечение должно начинаться с диагностики. Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунная патология с устойчивым противостоянием иммунитета по отношению к фосфолипидам. Поскольку это незаменимые структуры для формирования и укрепления костной системы, неправильные действия иммунитета могут негативно сказаться на здоровье, жизнедеятельности всего организма. Если в крови наблюдаются антифосфолипидные антитела, болезнь не протекает в одиночку, ее сопровождают венозные тромбозы, инфаркт миокарда, инсульт, хроническое не вынашивание беременности.
Указанное заболевание может преобладать в первичной форме, т.е. развивается самостоятельно, как единичный недуг организма. Синдром антифосфолипидный имеет и вторичную форму (ВАФС), т.е. становится осложнением другого хронического заболевания организма. Как вариант, это могут быть синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), синдром верхней полой вены и прочие патогенные факторы.
Антифосфолипидный синдром у мужчин
Обширная медицинская практика описывает случаи заболевания представителей сильного пола, хотя таковы встречаются гораздо реже. Антифосфолипидный синдром у мужчин представлен закупоркой просвета вен, в результате чего нарушается системный кровоток в отдельных внутренних органах, системах. Недостаточное кровоснабжение может привести к таким серьезным проблемам со здоровьем, как:
- тромбоэмболия легочной артерии;
- легочная гипертензия;
- эпизоды ТЭЛА;
- тромбоз центральной вены надпочечников;
- постепенное отмирание легочной, печеночной ткани, паренхимы печени;
- не исключены артериальные тромбозы, нарушения со стороны органов ЦНС.
Антифосфолипидный синдром у женщин
Заболевание влечет за собой катастрофические последствия, поэтому врачи настаивают на немедленной диагностике, эффективном лечении. В большинстве клинических картин пациентки – представительницы слабого пола, причем не всегда беременные. Антифосфолипидный синдром у женщин является причиной диагностированного бесплодия, а результаты обследования на АФС показывают, что в крови сосредоточено огромное количество тромбов. Международный код МКБ 10 включает указанный диагноз, который чаще прогрессирует при беременности.
Антифосфолипидный синдром у беременных
При беременности опасность заключается в том, что при формировании сосудов плаценты развивается и стремительно прогрессирует тромбоз, который нарушает кровоснабжение плода. Кровь не обогащается в достаточном объеме кислородом, а эмбрион страдает от кислородного голодания, не получает ценные для внутриутробного развития питательные вещества. Определить недуг можно на плановом скрининге.
Если развивается антифосфолипидный синдром у беременных, для будущих мамочек это чревато преждевременными и патологическими родами, выкидышем на раннем сроке, фето-плацентарной недостаточностью, поздними гестозами, отслойкой плаценты, врожденными заболеваниями новорожденных. АФС при беременности – это опасная патология на любом акушерском сроке, которая может закончиться диагностированным бесплодием.
Причины антифосфолипидного синдрома
Определить этиологию патологического процесса сложно, а современные ученые по сей день теряются в догадках. Установлено, что синдром Снеддона (его же называют антифосфолипидным) может иметь генетическую предрасположенность при наличии локусов DR7, DRw53, HLA DR4. К тому же, не исключено развитие заболевания на фоне инфекционных процессов организма. Другие причины антифосфолипидного синдрома подробно изложены ниже:
- аутоиммунные заболевания;
- длительный прием медицинских препаратов;
- онкологические заболевания;
- патологическая беременность;
- патологии сердечно-сосудистой системы.
Симптомы антифосфолипидного синдрома
Определить заболевание можно по анализу крови, однако дополнительно предстоит провести еще ряд лабораторных исследований на обнаружение антигена. В норме в биологической жидкости его быть не должно, а появление лишь свидетельствует, что в организме идет борьба с собственными фосфолипидами. Основные симптомы антифосфолипидного синдрома подробно изложены ниже:
- диагностика АФС по сосудистому рисунку на чувствительных кожных покровах;
- судорожный синдром;
- сильные приступы мигрени;
- тромбоз глубоких вен;
- психические нарушения;
- тромбоз нижних конечностей;
- снижение остроты зрения;
- тромбоз поверхностных вен;
- надпочечниковая недостаточность;
- тромбоз вен сетчатки глаза;
- ишемическая нейропатия зрительного нерва;
- тромбоз воротной вены печени;
- нейросенсорная тугоухость;
- острая коагулопатия;
- рецидивирующие гиперкинезы;
- синдром деменции;
- поперечный миелит;
- тромбозы церебральных артерий.
Диагностика антифосфолипидного синдрома
Чтобы определить патогенез заболевания, положено пройти обследование на АФС, при котором требуется сдавать анализ крови на серологические маркеры – волчаночный антикоагулянт и антитела Ат к кардиолипину. Диагностика антифосфолипидного синдрома помимо сдачи анализов предусматривает антикардиолипиновый тест, АФЛ, коагулограмму, допплерометрию, КТГ. В основе диагностики лежат показатели крови. Чтобы повысить достоверность результатов, по рекомендации лечащего врача показан комплексный подход к проблеме. Итак, обратить внимание на следующий симптомокомплекс:
- волчаночный антикоагулянт увеличивает численность тромбозов, при этом сам был впервые диагностирован при системной красной волчанке;
- антитела к кардиолипину противостоят натуральным фосфолипидам, способствуют их стремительному разрушению;
- антитела, контактирующие с кардиолипином, холестерином, фосфатидилхолином, определяются ложноположительной реакцией Вассермана;
- бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипидные антитела становятся главной причиной симптомов тромбоза;
- антитела к бета-2-гликопротеину, ограничивающие шансы пациентки благополучно забеременеть.
- АФЛ-негативный подтип без обнаружения антител к фосфолипидам.
Лечение антифосфолипидного синдрома
Если диагностирован АФЛС или ВАФС, при этом признаки недуга выражены отчетливо без дополнительных клинических обследований, это означает, что лечение требуется начать своевременно. Подход к проблеме комплексный, включает прием медикаментов нескольких фармакологических групп. Основная цель – нормализовать системное кровообращение, предотвратить формирование тромбов с последующими застойными явлениями организма. Итак, основное лечение антифосфолипидного синдрома представлено ниже:
- Глюкокортикоиды в малых дозах для предотвращения повышенной свертываемости крови. Желательно выбирать медицинские препараты Преднизолон, Дексаметазон, Метипред.
- Иммуноглобулин для коррекции иммунитета, ослабленного длительной медикаментозной терапией.
- Антиагреганты необходимы для предотвращения свертываемости крови. Особенно актуальны такие медикаменты, как Курантил, Трентал. Не лишним будет прием аспирина и Гепарина.
- Непрямые антикоагулянты для контроля вязкости крови. Врачи рекомендуют медицинский препарат Варфарин.
- Плазмаферез обеспечивает очищение крови в условиях стационара, однако дозы указанных медикаментов положено снизить.
При катастрофическом синдроме антифосфолипидном положено увеличить суточную дозу глюкокортикоидов и антиагрегантов, в обязательном порядке проводить чистку крови с повышенной концентрацией гликопротеина. Беременность должна протекать под строгим врачебным контролем, иначе клинический исход для беременной женщины и ее ребенка не самый благоприятный.
Антифосфолипидный синдром - что это такое. Диагностика, анализы и клинические рекомендации при атф синдроме
Антифосфолипидный синдром, имеющий также сокращенное название АФС, впервые был описан всего лишь около сорока лет назад лондонским врачом Грэмом Хьюзом. Иногда АФС называют синдром Хьюза (или Хьюджа – в зависимости от перевода фамилии).
Патология связана с аутоиммунными процессами, которые не всегда поддаются адекватной регулировке. В чем же опасность антифосфолипидного синдрома? В повышении тромбообразования в сосудах (как в венозных, так и в артериальных). Сами понимаете, чем грозят тромбы.
Еще одна особенность синдрома – чаще всего этой патологии подвержены женщины. И особенно это касается репродуктивного возраста (20 – 40 лет). Повышенное тромбообразование негативным образом влияет на процесс беременности, в состоянии спровоцировать его преждевременное прекращение с гибелью плода в итоге.
Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунный патологический процесс, при котором отмечается синтез антител к фосфолипидам. При этом аутоиммунные реакции ведут к следующим явлениям:
- Нарушение системы гемостаза.
- Агрегация (склеивание) тромбоцитов.
- Изменения стенок сосудов.
- Закупорка сосудов различного калибра.
Считается, что АФС – это ведущая причина иммунной тромбофилии и основа тяжелой акушерской патологии.
Главной мишенью при антифосфолипидном синдроме являются фосфолипиды – одни из основных компонентов мембран клеток крови, сосудов, нервной ткани. Также они отвечают за транспорт жирных кислот, жиров, холестерина.
Те фосфолипиды, которые локализованы в клеточных мембранах занимают важное место в процессе свертывания крови. Такие фосфолипиды выступают как антигены. Они отличны по своему строению и способности формировать иммунный ответ, что разделяет их на две основные, наиболее часто встречающиеся, группы:
- Нейтральные.
- Анионные (отрицательно заряженные).
К таким клеточным и тканевым компонентам при сбое иммунного ответа вырабатываются антифосфолипидные антитела (АФЛА) – это серологические маркеры антифосфолипидного синдрома, которые являются гетерогенной группой антител, которые между собой различаются по специфичности.
Исходя из методов определения, выделяют два основных вида антител:
- , который идентифицируется фосфолипидзависимыми коагуляционными тестами. Представлен иммуноглобулинами G или М.
- Антитела, которые вырабатываются к:
- Кардиолипину – представлены иммуноглобулинами классов G, M, А.
- Фосфатидилсерину.
- Фосфатидилхолину.
- Фосфатидилэтаноламину.
- Фосфатидиловой кислоте.
- Бета-2 гликопротеину – 1.
- Аннексину V.
- Протромбину.
Такой диагноз, как АФС и его выявление, характеризуются постепенным ростом среди населения, что указывает, несмотря на современные методы лечения, на тяжесть патологии.
Насколько часто встречается
Истинный АФС не является распространенным явлением. Точные данные о эпидемиологии указанного заболевания предоставить не представляется возможным, так как основные антитела – волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину встречаются у здорового населения, при воздействии различных причин.
Ориентировочно оценить количество случаев антифосфолипидного синдрома можно по таким показателям:
- Кардиолипиновые антитела у здоровых людей обнаруживаются до 4% населения.
- Волчаночный антикоагулянт также может находиться в сыворотке крови у абсолютно здорового человека.
- В таких ситуациях, как, прием психотропных препаратов, оральных контрацептивов, наличие ВИЧ – инфекции, гепатитов, онкологической патологии, АФЛА могут присутствовать в крови, но это не говорит о наличии антифосфолипидного синдрома.
- Среди всех пациентов, у которых диагностирован АФС, до 50% случаев составляет первичный антифосфолипидный синдром.
- У женщин с акушерской патологией, которая сопровождается спонтанными абортами, невынашиванием АФС диагностируется до 42% случаев.
- При установленном антифосфолипидном синдроме у женщин репродуктивного возраста частота патологии зачатия, беременности, мертворождения достигает 90%.
- У женщин до 50 лет, у которых развился инсульт, в 40% подтверждается связь с наличием антифосфолипидных антител.
- При наличии венозных тромбозов антифосфолипидные антитела выявляются в 10% случаев.
В целом, вторичный антифосфолипидный синдром до 9 раз чаще диагностируется у женщин, так как они более подвержены развитию болезней соединительной ткани.
Важно! К сожалению, последние эпидемиологические данные не радуют, так как еще несколько лет назад по приблизительным подсчетам частота АФС не превышала 5%. Сейчас этот показатель уверенно приближается к 10%.
Одним из факторов успеха в лечении указанного заболевания является правильное классифицирование найденной патологии, что в дальнейшем позволит подобрать правильную тактику ведения пациента.
Классификация
По причине возникновения АФС бывает:
- Первичный антифосфолипидный синдром.
- Вторичный, который возникает в следующих случаях:
- Аутоиммунная патология.
- Ревматические заболевания.
- Злокачественные опухоли.
- Инфекционные факторы.
- Прочие причины.
Среди прочих форм различают:
- Катастрофический – отличается внезапным началом, стремительной недостаточностью органов и систем вследствие массивных тромбозов.
- Микроангиопатии типа тромбоцитопенической, тромботической пурпуры, гемолитико – уремического синдрома (характеризуется тремя ведущими признаками – тромбоцитопения, гемолитическая анемия, острая недостаточность функции почек), HELLP – синдром (осложнение при нормальной беременности во 2 и 3 триместрах с развитием тяжелых гемолиза, поражения печени, тромбоцитопении, тромбозов).
- Гипотромбинемия.
- ДВС – синдром.
- Комбинации антифосфолипидного синдрома с васкулитами.
- Синдром Снеддона – сосудистая патология невоспалительного генеза, при которой отмечаются рецидивирующие тромбозы сосудов головы, сетчатое ливедо, артериальная гипертензия.
В зависимости от серологических данных выделяют разновидности АФС:
- Серопозитивный – определяются антикардиолипиновые антитела с/без волчаночного антикоагулянта.
- Серонегативный:
- Антитела к фосфолипидам, которые взаимодействуют с фосфатидилхолином, определяются.
- Анитела к фосфолипидам, которые взаимодействуют с фосфатидилэтаноламином.
Все указанные выше патологические состояния имеют свои причины, определение которых крайне важно для понимания возникшей ситуации и того, что врачу и пациенту предпринимать далее.
Причины развития
Этиологические факторы АФС до сих пор изучены недостаточно. Основными предположительными причинами развития антифосфолипидного синдрома в настоящее время считаются:
- Аутоиммунные процессы.
- Бактериальные инфекции.
- Вирусные возбудители.
- Генетическая предрасположенность.
- Онкологические болезни.
- Поражения центральной нервной системы.
- Длительное лечение интерферонами, препаратами ряда изониазида, гидралазина, оральными контрацептивами, различными психотропными средствами.
Загрузка...