Атриовентрикулярный ритм на экг. Предсердные ритмы

Федоров Леонид Григорьевич

Атриовентрикулярный ритм является состоянием, для которого характерно нарушение сокращений сердца из-за того, что в качестве водителя ритма начинает выступать АВ-узел. Эта патология встречается в очень редких случаях. Ее провоцируют поражения сердечной мышцы разного происхождения.

Понятие

Это заболевание относят к редким формам нарушения ритма. В такой ситуации выработка электрических сигналов происходит не в синусовом, а в атриовентрикулярном узле. Этот участок способен генерировать меньше импульсов, чем в нормальном состоянии. Это приводит к тому, что сердце начинает сокращаться около сорока раз в минуту.

Выработка импульсов происходит в разных участках узла, от чего и зависит работа сердца и его сокращения. Если это происходит в верхних участках узла, то сердце бьется около восьмидесяти раз в минуту. Если место, в котором возникают электрические сигналы, находится ниже, то работа сердца замедляется.

После выработки, сигнал попадает в предсердия и желудочки. Если они появляются внизу узла, то сначала проникают в миокард желудочков и вызывают их сокращение. Это не нормально состояние, так как сначала возбуждение должно достигать предсердий. Если верхняя часть атриовентрикулярного узла отвечает за выработку импульса, то в первую очередь происходит сокращение предсердий. Для узлового ритма характерно проникновение импульсов по ретроградному пути.

Если проблема возникла у ребенка, у которого повысился тонус блуждающего нерва, то не всегда генерация возбуждения происходит в области атриовентрикулярного узла. Он может попадать в синусовый узел, а из него назад в АВ.

Симптомы

Довольно трудно отличить проблему от других, так как специфические проявления не наблюдаются. У больных не возникает никаких ухудшений самочувствия. В этом состоянии:

• частота сокращений сердца замедлена;
• пульс отличается большим наполнением;
• прослушивается усиление первого тона.

Некоторые случаи сопровождаются характерными проявлениями:

1. Шейные одновременно с толчками сердца и пульсацией в области лучевой артерии.
2. Как будет проявляться пульсация, зависит от того, одновременно происходит сокращение желудочков и предсердий или нет.
3. В некоторых случаях по полым венам кровь продвигается в печень, из-за чего она начинает пульсировать.

Причины и диагностические методы

Точно подтвердить можно атриовентрикулярный ритм на ЭКГ. Эта методика позволяет оценить состояние ритма сокращений и определить сбои в этом процессе.

Если происходит распространение импульсов с верхних участков узла, то сначала возбуждение начинается в предсердиях. При низком расположении водителя ритма интервал P-Q сокращается.

В ходе клинических и экспериментальных наблюдений удается обнаружить, что ритм начал вырабатываться не в том месте под влиянием патологических процессов в области синусовых узлов.

Определенное влияние на развития патологического состояния оказывают экстракардиальные нервы. Если левых симпатический нерв будет подвергнут раздражительному воздействию, то происходит развитие автоматизма в атриовентрикулярном узле.

Развитие подобных видов аритмий происходит:

• если человек страдает ревматизмом;
• после приступа инфаркта с отмиранием участков возле синусового узла;
• после употребления хинидина или препаратов наперстянки.

Когда развитие узлового ритма происходит под влиянием препаратов наперстянки, хинидина и других, то от них нужно отказаться.

Больным категорически не рекомендуют применение Хинидина, Прокаинамида, Аймалина и бета-блокаторов. Если пациента повышено содержание калия или кислотность желудочного сока, то используют Бикарбонат натрия в количестве до трех ампул. Этот препарат вливают внутрь вены капельным путем. На протяжении получаса. После этого вводят 1000 мл десятипроцентной глюкозы. Ее также вливают в вену капельным путем на протяжении восьми часов.

Прогноз и профилактика

Спрогнозировать к каким последствиям приведет заболевание можно, если определить тяжесть аритмии и болезней, спровоцировавших узловой ритм, состояние сердца и сосудов, частоту сокращение желудочков.

Если человек полностью здоров, у него наблюдается синусовая брадикардия и атриовентрикулярный ритм проявляется периодически и не продолжительно, то можно рассчитывать на благоприятный исход.

Более тяжелая ситуация наблюдается, если развитие узлового ритма произошло по причине полной атриовентрикулярной блокады, заболеваний сердца и недостаточности органа.

Если происходит мерцание предсердий и произошло отравление препаратами наперстянки, то последствия будут очень серьезными. Если частота ритма низкая, то развивается синдром Морганьи-Эдемса-Стокса и , которую нельзя скорректировать медикаментозными средствами.

Снизить вероятность развития этого заболевания можно, если своевременно лечить инфекционные заболевания, без контроля врача, выявить причины высокого тонуса блуждающего нерва. При первых признаках нужно посетить кардиолога.

Предсердные ритмы . Автоматические центры в предсердиях могут продуцировать эктопические ритмы при понижении сннусовогс автоматизма или повышении автоматизма предсердных центров. Частота сокращений при предсердных ритмах обычно близка к частоте синусового ритма, однако может быть предсердная брадикардия (реже 50 сокращений в 1 мин) и предсердная тахикардия (более 90 сокращений в 1 мин). Иногда непароксизмальная предсердная тахикардия достигает большой частоты (до 150 и более сокращений в 1 мин).

Основным электрокардиографическим признаком предсердного ритма является изменение формы, амплитуды или направления зубца Р (по сравнению с синусовым Р) при его расположении перед комплексом QRS и относительно укороченной продолжительности интервала Р-Q. Желудочковый комплекс обычно не изменяется. При этих видах предсердного ритма в стандартных и грудных отведениях зубец Р может быть как положительным, так и отрицательным.
При правопредсердном верхнепереднем ритме отмечается отрицательный зубец Pv1-4. Вектор Р направлен вниз, влево и кзади.

Если источником являются заднебоковые отделы правого предсердия, то отрицательный зубец Р будет во II, III, aVF отведениях, а в aVR - двухфазный (-, +). Вектор Р направлен вверх, влево и слегка кпереди. Этот ритм называют нижнезадним правопредсердным.

При источнике ритма из нижних отделов передней стенки правого зубец Р отрицательный во II, III, aVF отведениях, а также в V1, 2. Вектор Р направлен вверх, влево и кзади. Этот вариант эктопического ритма обозначают как нижнепередний правопредсердный.
Ритм коронарного синуса характеризуется укорочением интервала Р-Q менее 0,12 с. Зубец Р в aVF, II и III отведениях отрицательный.

Левопредсердный ритм может быть из нижней части задней стенки левого предсердия и характеризуется наличием отрицательного зубца Р в aVF, II и III отведениях, а также в грудных отведениях V1-6. В этом случае в отведении V1 будет особая форма положительного зубца Р - «щит и меч» или «лук и стрела». Вектор Р направлен вправо, вверх и кпереди.
При левопредсердном задневерхнем ритме отмечается отрицательный зубец Р 1, aVL , положительный РII,III и положительный Рv1 типа «щит и меч».

Атриовентрикулярный ритм (ритм из атриовентрикулярного соединения). Атриовеитрикулярным называют ритм, при котором центр сердечного автоматизма, то есть руководство всем сердечным ритмом, временно переходит от синусно-предсердного узла к так называемому «атриовентрикулярному соединению» (нижний отдел предсердно-желудочкового узла и верхняя часть предсердно-желудочкового пучка). Последнее в этих случаях становится водителем ритма. Причина возникновения атриовентрикулярного ритма - чаще всего поражение синусно-предсердного узла функционального или органического характера. Согласно экспериментальным работам И. А. Черногорова (1961), узловой ритм возникает вследствие торможения функции синусно-предсердного узла с последующим проявлением автоматизма атриовентрикулярного соединения или вследствие периэлектротонического влияния со стороны этого узла в период его торможения (например, при синоаурикулярной блокаде). Однако может быть и повышение автоматизма атриовентрикулярного соединения.

Автоматизм атриовентрикулярного соединения выражается или в виде отдельных выскакивающих сокращений, пли в виде более длительного атриовентрикулярного ритма.
Сущность этого эктопического ритма заключается в том, что возбуждение, возникнув в атриовентрикулярном соединении, направляется одновременно вверх к предсердиям и вниз к желудочкам. В желудочках этот импульс проводится в нормальном (ортоградном) направлении через предсердно-желудочковый пучок сверху вниз, а на предсердия он распространяется в обратном (ретроградном) направлении снизу вверх, в результате чего на ЭКГ в отведениях II, III, aVF появляется отрицательный зубец Р (к минусу осей отведений II, III). В зависимости от скорости ретроградного и ортоградного распространения возбуждения в одних случаях атриовентрикулярный импульс достигает предсердий и желудочков одновременно, в других - импульс вначале достигает желудочки, затем предсердия.

Этим обусловливается та или иная последовательность их сокращений. На ЭКГ в первом случае зубца Р нет, так как он совпадает по времени с комплексом QRS. Этот ритм называют атриовентрикулярный ритмом с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Во втором случае отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS - между этим комплексом и зубцом Т. Инверсия зубиа Р происходит вследствие ретроградного возбуждения предсердий снизу вверх, то есть к отрицательному полюсу отведений II, III, aVF. Именно в этих отведениях зубец Р становится отрицательным. Этот ритм называют атриовентрккулярным с первоначальным возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий. Различие в положении зубца Р и комплекса QRS М. Г. Удельной (1964) объясняет особенностями условий ретроградной проводимости между предсердно-желудочковым узлом и предсердиями.

Электрокардиографическая картина атриовентрикулярного ритма определяется отсутствием зубца Р или наличием отрицательного зубца Р после комплекса QRS. Желудочковый комплекс чаще не изменен (QRS нормальной формы и ширины - суправентрикулярная форма), так как возбуждение на желудочки распространяется от атриовентрикулярного соединения вниз, в нормальном физиологическом направлении, одновременно по всем основным ветвям предсердно-желудочкового пучка. Однако нередко желудочковый комплекс может быть слегка или значительно деформирован вследствие неполной или полной блокады ветвей предсердно-желудочкового пучка (абберантная форма QRS).

Вызывают различные болезни и функциональные сбои. Это может быть малозаметным явлением или приносить серьёзные недомогания. К здоровью сердца следует относиться со вниманием, если появились недомогания, правильным действием будет обращение за консультацией к кардиологу.

Особенности явления

Природой запрограммировано, что сердечный ритм задаёт синусовый узел. Импульсы идут по проводящей системе, которая разветвляется по стенкам камер. Атриовентрикулярный узел расположен в системе, что проводит импульсы ниже синусового узла в предсердии.

Задача атриовентрикулярного узла понижать скорость импульса при передаче его на желудочки. Это происходит для того, чтобы систола желудочков не совпадала по времени с сокращением предсердий, а следовала сразу после их диастолы. Если в создании ритмов сердца происходят нарушения по разным причинам, то атриовентрикулярный узел способен в некотором смысле взять на себя миссию задавать сердечный ритм. Это явление называют атриовентрикулярный узловой ритм.

При этом сердце под руководством импульсов из атриовентрикулярной системы имеет сокращения с количеством в одну минуту 40 ÷ 60 раз. Пассивные импульсы действуют длительный период. Атриовентрикулярный узловой ритм сердца констатируется, когда наблюдается шесть и более ударов, определяемые как очередные замещающие сокращения сердца. Как срабатывает импульс, исходящий из атриовентрикулярного узла: он проходит ретроградным движением наверх к предсердиям и естественным движением вниз, воздействуя на желудочки.

Ритм по МКБ-10 относят в зависимости от проблем, что вызвали атриовентрикулярный ритм: 149.8.

Наблюдения показывают, что нарушения кровообращения при атриовентрикулярном ритме случаются, если сокращения сердца в минуту происходят менее сорока или более ста сорока ударов. Негативное проявление сказывается в недостаточном кровоснабжении сердца, почек, головного мозга.

Формы и типы

Атриовентрикулярный ритм бывает:

• Ускоренный АВ узловой ритм – сокращения в минуту в пределах 70 ÷ 130 ударов. Нарушение возникает в следствие:
  • гликозидной интоксикации,
  • ревматической атаки,
  • операций на сердце.
• Медленный ритм характеризуется частотой сокращений в минуту в пределах от 35 до 60 раз. Такой тип атриовентрикулярного ритма случается в связи с нарушениями:
  • негативной реакцией на приём препаратов,
  • при АВ-блокаде,
  • в случае если ,
  • как результат увеличения парасимпатического тонуса.

АВ-ритм встречается в таких проявлениях:

• когда происходит сначала возбуждение предсердий,
• желудочки и предсердия импульсы получают одновременно, и сокращение их также идёт в одно время.

Про причины появления эктопического и других типов АВ узлового ритма читайте ниже.

Причины возникновения атриовентрикулярного узлового ритма

Атриовентрикулярный узел участвует в создании ритма при таких обстоятельствах:

• Если синусовый ритм не поступает в атриовентрикулярный узел. Это может происходить по причине:
  • синусовый узел не справляется со своей функцией,
  • атриовентрикулярной блокады;
  • аритмия с замедленным синусовым ритмом – ,
  • если импульсы из эктопических очагов, расположенных в предсердии, не имеют возможности попасть в атриовентрикулярный узел.
• Атриовентрикулярный ритм может быть вызван такими заболеваниями:
  • миокардит,
  • предсердный инфаркт,
  • острый инфаркт миокарда,
• Нарушение ритма могут спровоцировать интоксикации, полученные в результате приёма лекарств:
  • морфина,
  • препаратов наперстянки,
  • гуанетидина,
  • резерпина,
  • хинидина,
  • строфантина.

О причинах появления АВ-ритма у ребенка расскажет видеосюжет Елены Малышевой:

Симптомы

Проявление атриовентрикулярного ритма совпадает с симптомами той аритмии, что инициировала возникновение этой проблемы. Тяжесть состояния зависит от того насколько тяжёлые проявления основного заболевания.

Наблюдается основные три признака:

• первый тон сердца имеет звучание усиленного тона,
• в шейных венах происходит заметная пульсация,
• брадикардия, которая имеет правильный ритм (количество сокращений в минуту: 40 ÷ 60 ударов).

При продолжительном атриовентрикулярном ритме в результате сердечных заболеваний могут быть:

• острые состояния, связанные с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса,
• обмороки,

Диагностика

Основным методом при определении АВ-ритмов является Электрокардиограмма – запись на бумажный носитель электрических импульсов сердца. Результаты исследования на ЭКГ говорят о нарушении узлового ритма или отсутствии проблем.

Лечение

Если наблюдается синусовая брадикардия и узловой ритм проявляет себя непродолжительное время, то лечение этого явления не производят.

В случае когда нарушение ритма проявляется ярко, приводит к ухудшению кровообращения, то предусматриваются лечебные процедуры.

Терапевтическое

Лечение нарушения ритма заключается в мероприятиях, которые переведут атриовентрикулярный ритм в синусовый. Лечат основные заболевания, воздействуют на вегетативную систему.

Здоровью сердца всегда помогают здоровые привычки:

• прогулки на свежем воздухе,
• нагрузки должны быть умеренными,
• позитивное мышление.

Медикаментозное

Специалист может назначить препараты:

• изопреналин – применяют внутривенным вливанием, соединяя препарат с раствором глюкозы или
• атропин – применяют внутривенно.

Лекарственные средства могут вызвать нежелательные эффекты:

• стенокардию,
• понижение давления,
• желудочковые аритмии.

Если пациенту не подошли эти лекарственные средства, то вместо них врач может применить аминофиллин внутривенно или в виде таблеток.

Если до лечения атриовентрикулярного ритма применялись препараты, способные вызвать нарушение ритма, их следует отменить. Это:

• препараты наперстянки,
• гуанетидим,
• хинидин,
• антиаритмики
• и другие.

Операция

При нарушениях ритмов, вызванных серьёзными болезнями сердца, требуется мероприятие, чтобы восстановить и поддерживать правильный сердечный ритм. Для этого выполняют несложную операцию по внедрению в организм пациента кардиостимулятора.

Народные средства

Можно пить настои и отвары трав. Рецепты обязательно следует обговорить с врачом, который наблюдает пациента.

Рецепт №1

В стакане кипятка настоять травы и семена, взятые в равных количествах (20 г):

• трава золотарника,
• льняное семя (молотое),
• трава пустырника,
• корень валерианы,
• побеги калины.

Настой пьют маленькими глотками в течение месяца.

Рецепт №2

Приготовить настой с компонентами, взятыми в равных количествах (40 г), смешивая их со стаканом кипятка:

• мелисса лекарственная,
• трава пустырника,
• цветки гречихи,
• трава золотарника.

Отвар пьют маленькими глотками четырнадцать дней. После недельного перерыва повторяют приём настоя трав также как в первый раз.

Профилактика заболевания

Чтобы не создавать предпосылки для нарушения ритма с замещением влияния основного водителя ритмов на атриовентрикулярные импульсы, следует придерживаться правил:

1. Осторожно использовать препараты:
   • резерпин,
   • дигоксин,
   • морфин,
   • строфантин,
   • антиаритмики.
2. Своевременно пролечивать болезни сердца, которые могут вызвать эти нарушения,
3. Проводить лечебные и профилактические мероприятия, чтобы не допустить:
   • Ацидоза – изменение кислотно-щелочного баланса в сторону кислой реакции может вызывать нарушения в работе сердца. Следует пролечивать заболевания, которые инициируют повышение кислой среды, подбирать правильно рацион, используя консультации специалистов.
   • Гиперкалиемии – возникает при повышенном содержании в крови катионов калия. Калий – минерал, необходимый для здоровья почек, сердца и общего состояния. Если его содержание значительно превышает необходимую норму, то это может вызвать опасность нарушений ритма сердца и другие проблемы. Это происходит, если организм плохо справляется с выведением вещества, или употребление калия в добавках и препаратах происходит в дозах, превышающих потребность в этом веществе.
   • Гипоксии – состояния, когда ткани страдают от недостатка кислорода. Следует исследовать причину явления и выполнять рекомендации специалиста.

Осложнения

Последствия нарушения ритмов сердца определяются основным заболеванием, которое вызвало эти нарушения.

Прогноз

Если атриовентрикулярный ритм действует непродолжительный период при синусовой брадикардии или миграции ритма, то можно говорить о хорошем прогнозе. Другое дело, если узловой ритм вызван опасными нарушениями, например:

• серьёзными болезнями сердца,
• атриовентрикулярной блокадой,
• при интоксикации.

Низкий узловой ритм склоняет к серьёзным проявлениям. Например, если ситуация нарушения ритма привела к сердечной недостаточности, то - это явление необратимое.

Поскольку атриовентрикулярный ритм появляется в результате целого комплекса болезней и нарушений, то прогноз зависит именно от тех первичных причин, которые вызвали нарушения сердечного ритма.

Более подробно об АВ-блокаде как причине нарушений узлового ритма расскажет видео ниже:

Эктопический ритм, вырабатываемый в желудочках сердца, также именуют идиовентрикулярным. При этом желудочки начинают очень медленно сокращаться. Средняя скорость доходит до 40 ударов в минуту. Чаще всего идиовентрикулярный ритм возникает на фоне расстройства работы вегетативной нервной системы или нарушенного автоматизма.

Суть патологии

В организме здорового человека существует только один вариант передачи на последовательное сокращение. Своеобразной исходной точкой выступает ушко правого предсердия. Здесь же располагается синусовый узел. Проходя через и пучок Гиса, нервный импульс достигает волокон желудочков.

Вследствие некоторых причин синусовый узел может утратить способность к генерации возбуждений на сокращение. В таком случае возбудительный процесс в сердце видоизменяется. Чтобы сохранить работу главной мышцы организма, возникают компенсаторные эктопические ритмы. В переводе термин «эктопия» подразумевает под собой то, что появилось не в том месте, где должно было.

Основные причины

Идиовентрикулярный ритм формируется из-за расстройства работы синусового узла. Функционирование последнего, в свою очередь, нарушается по причине следующих заболеваний:

• воспаления миокарда;
• ишемия и развивающееся на ее фоне кислородное голодание мышечных волокон сердца;
• кардиосклероз.

Помимо патологических изменений в сердечной мышце, идиовентрикулярный ритм может возникнуть из-за гормонального дисбаланса в организме, расстройства работы надпочечников или щитовидки.

Методы диагностики

Наиболее информативным методом диагностики патологии признается электрокардиограмма. Когда проявляется на ЭКГ идиовентрикулярный ритм, доктор может назначить ряд дополнительных обследований. Такая мера необходима, чтобы подтвердить предварительный диагноз и правильно подобрать курс терапии. Среди дополнительных методов диагностики следует выделить ЭхоКГ и суточный мониторинг по Холтеру.

Способы лечения

В случае эктопической аритмии пациент может не ощущать дискомфорта и серьезных проблем со здоровьем. В такой ситуации специфической терапии не требуется.

Лечение идиовентрикулярного ритма при умеренной экстрасистолии сводится к приему седативных лекарств и адаптогенов для укрепления сердечной мышцы. При наличии выраженной брадикардии назначают «Атропин» и настойку женьшеня. Когда низкая ЧСС осложнена приступами МЭС, рекомендуется операция по вживлению кардиостимулятора. Данный аппарат позволяет нормализовать работу миокарда, купировать эктопические очаги возбуждения.

Когда наблюдается учащенный идиовентрикулярный ритм, например, на фоне тахикардии или трепетания предсердий, пациент нуждается в неотложной помощи. Для этого внутривенно подают 4 % раствор хлорида калия. Последующая терапия сводится к приему бета-блокаторов или антиаритмических препаратов. Стоит заметить, что все медикаменты подбираются в индивидуальном порядке с учетом клинической картины пациента.

Прогноз на выздоровление

Окончательный прогноз каждому больному может дать только лечащий врач. При этом он должен обязательно учитывать причину расстройства и его характер. Например, когда помимо идиовентрикулярного ритма, иные кардиологические нарушения отсутствуют, прогноз благоприятный. В противном случае курс терапии дополняется лечением сопутствующих проблем со здоровьем.

В заключении необходимо заметить, что описываемое в статье расстройство не терпит пренебрежения со стороны больного. Если своевременно обратиться к врачу, можно существенно улучшить прогноз на выздоровление.

При атриовентрикулярном ритме сердце сокращается в течение длительного периода времени под действием пассивно включенных импульсов из атриовентрикулярной системы с частотой 40-60 в минуту. Исходящие из атриовентрикулярной системы импульсы распространяются вверх, ретроградно - к предсердиям, и вниз - к желудочкам. Атриовентрикулярный ритм определяется как наличие шести или большего числа очередных за­мещающих узловых сокращений.

Механизм

Атриовентрикулярный ритм является результатом пассивного замещающего меха­низма. Он возникает, когда импульсы от синоаурикулярного узла или другие предсердные эктопические импульсы не достигнут в определенное время атриовентрикулярной системы. Автоматизм атриовентрикулярной системы включается как физиологический механизм для создания желудочковых сокращений в тех случаях, когда и другие наджелудочковые импульсы не достигают атриовентрикулярной системы.

Атриовентрикулярный ритм наступает:

1. При замедленных синусовых импульсах - синусовой брадикардии и (или) синусовой аритмии

2. Когда синусовые импульсы не достигают атриовентрикулярного узла вследствие:

а) отказа синусового узла

б) синоаурикулярной блокады

в) атриовентрикулярной блокады II или III степени 3. Когда эктопические предсердные импульсы при мерцании, трепетании предсердий или тахикардии не достигают атриовентрикулярного узла вслед­ствие:

а) высокой степени или полной атриовентрикулярной блокады

б) продолжительной блокады на выходе („exit block") около эктопическо­го очага в предсердии

Чаще всего атриовентрикулярный ритм наблюдается при синусовой брадикардии с синусовой аритмии и при частичной или полной атриовентрикулярной блокаде.

Гемодинамика. Изменения гемодинамики зависят от сердечной аритмии, вызываю­щей возникновение атриовентрикулярного ритма, от частоты сокращений желудочков и основного сердечного заболевания. Когда узловой ритм появляется при синусовой бра­дикардии, интермиттирующей блокаде синусового узла или непродолжительной сино-аурикулярной блокаде, обычно не наступает гемодинамических нарушений. Наоборот, узловой ритм при атриовентрикулярной блокаде, особенно при наличии мерцания пред­сердий, сопровождается значительными нарушениями гемодинамики. Чем медленнее частота сокращений желудочков при узловом ритме в результате полной атриовентрикулярной блокады, тем более выражены гемодинамические нарушения. При узловом ритме с одновременным сокращением предсердий и желудочков значение предсердной систолы при наполнении желудочков отпадает и ударный объем уменьшается.

Этиология

Этиология атриовентрикулярного ритма совпадает с этиологией основной аритмии, которая обусловливает его появление: синусовая брадикардия, синоаурикулярная бло­када, отказ синусового узла, атриовентрикулярная блокада с или без мерцания пред­сердий.

Существуют три основные этиологические возможности:

Ваготония у здоровых людей, особенно после раздражения блуждающего нерва надавливанием на каротидный синус или глазные яблоки, при глубоком дыхании

Лекарственные воздействия и нарушения метаболизма - интоксикация препаратами наперстянки, строфантином, хинидином, прокаинамидом, мор­фином, резерпином, гуанетидином, гиперкалиемия, ацидоз, гипоксия

Органические сердечные заболевания - острый инфаркт миокарда, осо­бенно при его задне-нижней локализации и (или) предсердный инфаркт, коро­нарная болезнь с атеросклеротическим миокардиосклерозом, гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца, ревмокардит, миокардиты и кардиомиопатии, сердечная недостаточность разной этиологии, шок, повреждения при операциях на сердце, после электродефибрилляции

У здоровых людей чаще всего идет речь о синусовой брадикардии с возникновением одиночных замещающих систол или о коротких периодах замещающего узлового ритма. У пожилых людей с коронарной болезнью чаще всего имеет место высокостепенная атриовентрикулярная блокада с продолжительными периодами узлового ритма, или полная атриовентрикулярная блокада с постоянным узловым ритмом. У больных с мерцанием предсердий отравление препаратами наперстянки часто вызывает возникновение высоко­степенной атриовентрикулярной блокады с появлением продолжительных периодов за­мещающего узлового ритма. Узловой ритм обнаруживают часто во время брадикардиальной фазы бради-тахикардиального синдрома. В каждом случае неясного происхождения узлового ритма следует думать о гиперкалиемии и ацидозе.

Клиническая картина. Здоровые люди с синусовой брадикардией и непродолжитель­ным узловым ритмом жалоб не предъявляют. У больных с продолжительным узловым ритмом нередко имеется субъективная симптоматика, которая зависит от тяжести основ­ного заболевания и степени урежения сердечной деятельности. При узловом ритме при свежем инфаркте миокарда и (или) сердечной недостаточности и (или) интоксикации пре­паратами наперстянки, общее состояние больного тяжелое. Часто отмечаются обморочные состояния, приступы синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса, стенокардия и неподдаю­щаяся лекарственной терапии сердечная недостаточность.

Имеются три основных физических признака, наличие которых в сочетании позволяет предположить, что налицо атриовентрикулярный ритм:

· Брадикардия с правильным ритмом (частота между 40 и 60 в минуту)

· Усиленный первый сердечный тон

· Усиленные пульсации переполненных кровью шейных вен

Усиленный первый тон при верхнеузловом ритме обусловливается тем, что насту­пающая непосредственно после предсердной желудочковая систола застает створки кла­панов между предсердиями и желудочками широко раскрытыми, ввиду чего захлопывание их происходит со значительной силой. Усиленные пульсации шейных вен вызваны тем, что сокращения предсердий происходят при замкнутом трехстворчатом клапане вследствие одновременного или почти одновременного сокращения предсердий и желу­дочков и кровь из правого предсердия возвращается в обратном направлении к шейным венам. Пульсации шейных вен совпадают с систолой. Они синхронны первому тону сердца и пульсу на лучевой артерии. Флебограмма шейных вен помогает постановке диагноза. На ней устанавливается высокая амплитуда предсердной волны „а", совпадающей с ком­плексом QRS на ЭКГ.

Очень редко можно обнаружить все три признака. Поэтому невозможно выявление атриовентрикулярного ритма без электрокардиограммы. Обычно единственным физиче­ским признаком, который вызывает подозрение на наличие атриовентрикулярного ритма, является брадикардия с частотой сокращений 40-60 в минуту с правильным ритмом,

Электрокардиограмма

Различают два основных типа атриовентрикулярного ритма:

А. Узловой ритм с ретроградной волной Р"

Б. Узловой ритм с атриовентрикулярной диссоциацией без ретроградной волны Р"

Узловой ритм с ретроградной волной Р" (Изолированная или «чистая» форма атриовентрикулярного ритма)

Эта форма атриовентрикулярного ритма встречается сравнительно редко. Она воз­никает при продолжительном отказе синусового узла или синоаурикулярной блокаде, пока к предсердиям не достигнут другие импульсы, кроме проведенных ретроградным путем узловых, которые активируют предсердия. Волна Р" отрицательна во втором, III и aVF отведениях и положительна в aVR отведении. Ее электрическая ось (ар) находит­ся между -60 и -90°. Волна Р" положительна в I, aVL и левых грудных отведениях уз -Ve- Положение волны Р " в отношении желудочкового комплекса зависит от места эктопического очага в атриовентрикулярной системе и (или) от состояния антероград-ной и ретроградной атриовентрикулярной проводимости. Волна Р" может находиться перед, на или за комплексом QRS. Интервал Р"-R укорочен <0,12 секунды, а интервал R-Р" в пределах 0,10 и 0.20 секунды при условии, что нет замедленной атроивентрикулярной проводимости ретроградным или антероградным путем. Частота атровентрикулярного ритма чаще всего бывает между 40 и 60 ударов в минуту и редко между 30 и 40 в минуту. В большинстве случаев атриовентрикулярный ритм бывает правильным и редко колеба­ния его выше 0,04 секунды. При атриовентрикулярном ритме возбуждение желудочков происходит нормальным путем и поэтому желудочковые комплексы имеют нормальные форму и ширину или же отмечается незначительная деформация их. Желудочковые ком­плексы уширены и расщеплены, когда узловой ритм сочетается с предшествующей блока­дой ножек пучка Гиса или аберрантной желудочковой проводимостью. Такие деформиро­ванные комплексы QRS трудно отличают от комплексов идиовентрикулярного ритма.

Атриовентрикулярный ритм с отрицательной волной Р" перед желудочковым комплексом („верхний" узловой ритм)

Налицо отказ синоаурикулярного узла или продолжительная синоаурнкулярная блокада. Возбужде­ние зарождается в атриовентрикулярной системе. Предсердия активи­руются "ретроградным путем и раньше желудочков. Волна Р" по­является совсем близко перед желудочковым комплексом (интервал Р" -R менее 0,12 секунды). Она отри­цательна во II, III, aVF и положи­тельна в aVR, I и aVL отведениях. В V1 и V2 волна Р" двухфазовая с первой отрицательной фазой. Ритм правильный с частотой 52 удара в минуту. Ширина и форма желудочкового комплекса нормальные

Атриовентрикулярный ритм с волной Р" на желудочковом комплексе („средний" уз­ловой ритм)

Налицо отказ синусового узла или продолжительная синоаурикулярная блокада. Возбуждение зарождается в атриовентрикулярной системе и дости­гает одновременно как предсердий, так и желудочков. Волна Р" скрыта в комплексе QRS. Ее наличие можно доказать при помощи пищеводных и внутрисердечных отведении. Ритм правильный, частота его 48 в минуту. Форма и ширина желудочкового комплекса нормальные

Атриовентрикулярный ритм с отрицательной волной Р", расположенной после желудочкового комплекса („нижний" узловой ритм)

Налицо отказ синусового узла или продолжительная синоаурикулярная блокада. Возбуждение за­рождается в атриовентрикулярной системе. Возбуждение желудочков наступает раньше предсердий. Вол­ны Р" расположены непосредственно за желудочковым комплексом и на­кладываются на начало интервала ST. Они отрицательны во II, III и aVF и положительны в aVR, I и aVL отведениях. Ритм правилен, частота его 56 в. минуту. Форма и ширина желудочкового комплекса нормальные

Узловой ритм с атриовентрикулярной диссоциацией без ретроградной волны Р"

Эта форма атриовентрикулярного ритма встречается гораздо чаще и будет подробно рассматриваться в главе об атриовентрикулярной диссоциации. Узловой ритм с атриовентрикулярной диссоциацией без возбуждения предсердий ретроградным путем появляет­ся при трех состояниях:

1. Когда предсердия возбуждаются синусовым импульсом точно перед тем, как атриовентрикулярный импульс достигнет предсердий. Предсердия имеют синусовый ритм, а желудочки - узловой. Синусовый предсердный и узловой желудочковый ритмы незави­симы друг от друга.

2. Когда налицо полная атриовентрикулярная блокада с блокированием ретроград­ным путем узловых импульсов. В таком случае наблюдается также синусовый ритм пред­сердий и узловой ритм желудочков, которые не зависят друг от друга.

3. Когда налицо мерцание или трепетание предсердий в сочетании с высокостепенной или полной атриовентрикулярной блокадой. В таком случае эктопический предсердный ритм независим от узлового. Это состояние характерно для интоксикации препаратами наперстянки.

Атриовентрикулярный ритм при полной атриовентрикулярной блокаде

Вследствие блокирования ретроградным путем узловых импульсов от­сутствуют ретроградные волны Р". Предсердия сокращаются под влиянием синусовых импульсов. Волны Р" положительны

Частота сердечных сокращений менее 40 ударов в минуту.

Желудочковые комплексы без изменения. Они не зависят от сокращений желудочков, происходящих под влиянием узловых импульсов. Узловой ритм правильный, частота его 38 в минуту

Форма и ширина желудочковых комплексов нормальные

Дифференциальный диагноз. Без электрокардиограммы обычно нельзя отличить атриовентрикулярный ритм от синусовой брадикардии. Следует иметь в виду, что атриовентрикулярный ритм может слегка участиться после физических усилий, эмоций или применения атропина, но обычно в гораздо более низкой степени, чем это присуще синусовой брадикардии. Узловой ритм с предшествующей блокадой ножек пучка Гиса или аберрантной проводимостью трудно отличить от идиовентрикулярного ритма. Обычно частота атриовентрикулярного ритма больше (40-60 в минуту), чем идиовентрикулярного (30-40 в минуту). Аберрантные комплексы QRS нередко напоминают нормальные желудочковые комплексы ив большинстве случаев имеют форму блокады правой ножки пуч­ка Гиса. Частота желудочковых сокращений при мерцании предсердий может быть мень­ше 60 в минуту без наличия замещающего узлового ритма. В таких случаях деятельность желудочков весьма неправильна и замедлена (брадиаритмия при мерцании предсердий). При атриовентрикулярной диссоциации, когда имеется синусовый ритм для предсердий и узловой ритм для желудочков, синусовые волны Р могут попасть близко перед комплек­сом QRS, и тогда ритм будет иметь вид обыкновенной синусовой брадикардии. Для вы­явления узлового ритма в таких случаях имеют значение короткие -меньше 0,12 се­кунды, интервалы Р-R.

В отличие от узлового ритма, при левом предсердием ритме налицо положительная волна Р" в отведении V1, имеющая форму «купола и копья», и отрицательная волна Р" в I и (или) V6 отведении.

Узловая тахикардия с различной степенью блокады на выходе (exit block) напоми­нает атриовентрикулярный замещающий ритм. Длинные интервалы R-R при узловой тахикардии с блокадой на выходе обычно кратны коротким интервалам R-R.

Лечение узлового ритма зависит от сердечной аритмии, приводящей к его возникнове­нию. Когда налицо непродолжительный узловой ритм при синусовой брадикардии, обычно нет надобности проводить лечение. Наоборот, узловой ритм при полной атриовентрикулярной блокаде с гемодинамическими нарушениями и значительной симптоматикой обыч­но вызывает необходимость применения искусственного водителя ритма (электростимуля­тора). Основными лекарственными средствами при атриовентрикулярном ритме явля­ются атропин, изопреналин и орципреналин (алупент) в дозах, применяемых при синусовой брадикардии. Если возникновение атриовентрикулярного ритма совпадает с проведением лечения препаратами наперстянки, хинидином, резерпином, гуанетидином, эти лекарства следует отменить. Антиаритмические средства - хинидин, прокаинамид, аймалин и бета-блокаторы противопоказаны. Лечение узлового ритма при гиперкалиемии и (или) ацидозе следует проводить, назначая 1-3 ампулы бикарбоната натрия (одна ампула содержит 44,6 мэкв) и 25% глюкозы 250 мл с 20 ME инсулина, для капельного внутривенного вливания в течение 30 минут и затем 1000 мл 10% глюкозы капельным путем внутривенно в течение 6-8 часов.

Прогноз при атриовентрикулярном ритме зависит от сердечной аритмии, вы­звавшей появление этого ритма, от наличия или отсутствия сердечного заболевания и от частоты желудочковых сокращений. Прогноз очень хороший у здоровых лиц с синусовой брадикардией и непродолжительными периодами атриовентрикулярного ритма. Прогноз серьезный, когда узловой ритм является результатом полной атриовентрикулярной бло­кады, при заболеваниях сердца и сердечной недостаточности. Узловой ритм при мерца­нии предсердий с интоксикацией препаратами наперстянки обусловливает серьезный прогноз. Чем ниже частота узлового ритма, тем больше вероятность возникновения син­дрома Морганьи-Эдемса-Стокса и неподдающейся лекарственному лечению сердечной недостаточности.