Билиарная дисфункция желчного пузыря. Функциональные расстройства билиарного тракта (желчного пузыря и сфинктера Одди) Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей

Несмотря на то что билиарную систему (система желчных протоков и сфинктеров, регулирующих ток желчи) пытаются рассматривать отдельно от основного органа (печени), она является ее частью и в соответствии с этим функционирует.

В гепатоците условно выделяют 3 самостоятельных звена: синусоидальную, латеральную и каналикулярную части. Апикальная (каналикулярная) часть цитоплазматической мембраны гепатоцита отличается по гистологическим и биохимическим свойствам и участвует в образовании просвета желчного капилляра. Каждая печеночная клетка принимает участие в образовании нескольких желчных канальцев (ЖК). На периферии дольки ЖК сливаются в собственно желчные протоки, переходящие на выходе в междольковую соединительную ткань в междольковые канальцы, которые, сливаясь, образуют междольковые протоки первого порядка (второго — когда уже выстланы призматическим эпителием). В их стенках появляются трубчато-ацинозные слизистые железы, соединительно-тканная оболочка, эластические волокна. Междольковые протоки, сливаясь, образуют крупные печеночные протоки — долевые, выходящие из печени и, в свою очередь, образующие общий печеночный проток, продолжением которого служит общий желчный проток, его началом считается место соединения печеночного протока с пузырным. В общем желчном протоке различают супрадуоденальный, ретродуоденальный, ретропанкреатический, интрапанкреатический и интрамуральный отделы.

Дистальная часть общего желчного протока проходит в толще головки поджелудочной железы, и проток открывается на задней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, на 2-10 см ниже привратника. По сведениям разных авторов, ширина протоков может варьировать: общего желчного (ОЖ) — от 2 до 4 мм; печеночного — от 0,4 до 1,6 мм; пузырного — от 1,5 до 3,2 мм. Согласно рентгенологическим данным, ширина протока ОЖ — от 2 до 9 мм; по данным УЗИ — при наличии желчного пузыря (ЖП) — от 2 до 6 мм, а без желчного пузыря — от 4 до 10 мм. Вместимость желчного пузыря колеблется от 30 до 70 мл. В месте перехода желчного пузыря в пузырный проток мышечные волокна принимают циркулярное направление, формируя сфинктер протока ЖП (Люткенса). Двигательная иннервация осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой. Нервные сплетения имеются во всех слоях желчевыводящей системы. Чувствительные волокна ЖП способны воспринимать только растяжение.

Секреция желчи идет непрерывно в течение суток, с некоторыми колебаниями. За сутки выделяется от 0,5 до 2,0 л желчи. Направление движения желчи определяется взаимодействием печеночной секреции, ритмической деятельностью сфинктеров терминального отдела общего желчного протока, сфинктера желчного пузыря, клапана пузырного протока и всасывательной функцией слизистой оболочки желчного пузыря и всех протоков, что создает градиенты давлений. Из печеночных протоков и общего желчного протока желчь в ЖП поступает в момент закрытия сфинктера Одди (ему принадлежит решающая роль в создании градиента давления). Сфинктер Одди вне пищеварения закрыт непостоянно, и небольшие порции желчи систематически поступают в двенадцатиперстную кишку. После окончания пищеварительной фазы желчь попадает в желчный пузырь в течение 3 и более часов. Большинство исследователей считают, что внепеченочные желчные протоки никогда не находятся в покое, и их активная перистальтика рассматривается с точки зрения регуляции тока желчи; тонус двенадцатиперстной кишки (внутрипросветное давление) также влияет на выход желчи. Двигательная реакция желчного пузыря и сфинктера Одди находится в прямой зависимости от количества и качества пищи, а также от эмоционального состояния человека.

Мускулатура сфинктера Одди не зависит от мускулатуры двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди состоит из: собственно сфинктера БДС (сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков от двенадцатиперстной кишки; собственно сфинктера общего желчного протока; сфинктера панкреатического протока.

Работа всей билиарной системы строго координирована, что обеспечивается нервной и гуморальной регуляцией. До сих пор не совсем ясно регулирующее влияние эндогенных пептидов группы эндорфинов. Основным принципом всей регулирующей системы является саморегуляция разноуровневая (в том числе местно вырабатываемыми гормонами и биологически активными веществами).

Регулирующая составляющая очень сложна в физиологических условиях и не до конца ясна при различных патологиях этой системы.

Классификация, определение клинических вариантов дисфункции, диагностические подходы

Функциональные заболевания желчных путей представляют собой комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.

Согласно последней Международной классификации, вместо определения «функциональные заболевания билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999) принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». При этом, независимо от этиологии, их принято подразделять на 2 типа: дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.

В последней Международной классификации болезней (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены только «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока» и под рубрикой К83.4 — «спазм сфинктера Одди».

В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение — спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря. Из гастроинтестинальных гормонов максимальный эффект оказывает холецистокинин — панкреазимин (ХЦК-ПЗ), который, наряду с сокращением желчного пузыря, способствует расслаблению сфинктера Одди. Побудительным мотивом к выработке ХЦК-ПЗ является жирная пища, а к нервным регулирующим воздействиям — градиент давления и его изменение.

Основной причиной возникновения расстройств ритмической деятельности билиарной системы являются воспалительные процессы в печени, приводящие к нарушению синтеза желчи, заметному уменьшению давления в протоковой системе и желчном пузыре и, в связи с этим, к постоянному спастическому сокращению сфинктера Одди.

Различные оперативные вмешательства (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка) также приводят к существенным нарушениям функции билиарной системы. В отличие от процессов, протекающих в других органах пищеварения, образование желчи происходит непрерывно, однако поступление желчи в кишечник отмечается только в определенные фазы пищеварения. Это обеспечивается резервной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. Расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди.

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные встречаются редко и составляют в среднем 10-15%. При этом снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано как с уменьшением мышечной массы (редко), так и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Причем малое количество рецепторов может быть генетически детерминированным и благоприобретенным, вследствие воспалительных, дистрофических и метаболических расстройств. Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта могут наблюдаться при гормональных расстройствах, лечении соматостатином, при предменструальном синдроме, беременности, системных заболеваниях, диабете, гепатите, циррозе печени, еюностомии, а также при имеющихся воспалении и камнях в желчном пузыре. Причем наличие этих заболеваний не предполагает стабильной несостоятельности регулирующих систем и воспринимающего аппарата — речь идет о разной степени расстройств в разные периоды, фазы течения заболеваний; в связи с этим наблюдается «волнообразность» расстройств, вплоть до периодов довольно длительной стабильности, но с «легким» переходом данной системы от стабильности к расстройствам моторики. Важное значение при этом имеют психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, общие неврозы. Для абсолютного большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи, реже отмечается его спазм. Другой наиболее частой причиной билиарных расстройств является дистальная резекция желудка, приводящая к ослаблению гормональной регуляции и гипотонии желчного пузыря.

Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта представлена в таблице.

Для простоты восприятия и более удобного применения на практике в классификации представлены однонаправленные расстройства, хотя в жизни они чаще носят сложный характер, с преобладанием одного из компонентов.

Клинические проявления достаточно хорошо известны: при гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии — тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающееся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Общими для разных форм дисфункции являются горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.

Итак, центральным симптомом дисфункции желчного пузыря является билиарный тип боли, причем единственной объективной характеристикой может считаться замедленное опорожнение желчного пузыря. Доступные методы диагностики не объясняют причину этого явления. Причинных факторов может быть несколько. Нельзя исключить такие моменты, как нарушение наполнения или снижение чувствительности воспринимающего аппарата желчного пузыря.

Диагностическими критериями дисфункции желчного пузыря являются эпизоды сильной постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, при этом характерны следующие особенности:

• продолжительность эпизодов в 30 и более минут;
• симптомы встречаются 1 и более раз за предшествующие 12 мес;
• постоянный характер болей, снижение дневной активности пациентов и необходимость консультации у врача;
• отсутствие доказательств органической патологии, обусловливающей симптомы;
• наличие нарушения функции опорожнения желчного пузыря.

Очень важным объективным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой феномен «сладжа» (осадка), который, по нашим данным , может быть представлен в 2 вариантах: а) диффузно; б) пристеночно. Пристеночный вариант, в зависимости от клинической ситуации, может быть охарактеризован как «воспалительный». Если воспаление отсутствует, тогда элементы осадка, формирующие его, являются достаточно крупными. Анализу должен быть также подвергнут весь клинический симптомокомплекс: тошнота и рвота, иррадиация, провоцирующие факторы (пища, ее качество и др.).

В отношении дисфункции сфинктера Одди выделяют 4 клинико-лабораторных типа (3 типа билиарной дисфункции и 1 тип панкреатической дисфункции). В основу диагностических критериев положены приступ болей билиарного типа и 3 лабораторно-инструментальных признака: подъем АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз при двукратном определении; замедление выведения контрастных веществ при ЭРПХГ (более 45 мин); расширение общего желчного протока более 12 мм (исследования проводятся в период приступа).

Первый тип дисфункции характеризуется болями и 3 признаками.

Второй тип дисфункции отличается болями и 1 или 2 признаками.

Третий тип — только приступом болей.

Четвертый тип — панкреатический — характеризуется «панкреатическими» болями и повышением уровня амилазы или липазы (при несильных болях); повышение ферментов (амилазы, липазы) может отсутствовать.

В тех случаях, когда эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография исключает отсутствие стриктурной патологии, показана монометрия билиарного и панкреатического сфинктеров.

Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Бангкок, 2002) определил, что медицина, основанная на доказательствах, требует не консенсуса, а именно наличия доказательств. Участники конгресса пришли к выводу, что дисфункцию сфинктера Одди следует отнести не к четко определенным заболеваниям, а к состоянию с вариабельным взаимоотношением дисфункция/симптом. Особо было подчеркнуто, что нарушенное опорожнение желчного пузыря хорошо известно как следствие воспалительного повреждения, механической обструкции или автономной денервации. В отсутствии этих условий неясно, можно ли рассматривать замедленное опорожнение желчного пузыря как определенную клиническую проблему (нозологическую форму).

Некоторые принципы лечения дисфункциональных билиарных расстройств

Учитывая вышеизложенное, следует отметить, что основная цель лечения больных дисфункциональными расстройствами билиарного тракта состоит в восстановлении нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам. В связи с этим в задачи лечения входят:

• восстановление, а при невозможности — восполнение продукции желчи (при развитии хронической билиарной недостаточности, под которой понимается уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 ч после введения раздражителя. У больных после холецистэктомии практически всегда развивается дисфункция сфинктера Одди, так как из нормального функционирования билиарной системы исключается желчный пузырь, и в связи с этим же наблюдается невосполнимая потеря желчных кислот с развитием хронической билиарной недостаточности, которая обусловливает и нарушение пищеварения, и дисфункциональные расстройства);
• повышение сократительной функции желчного пузыря (при его недостаточности);
• снижение сократительной функции желчного пузыря (при его гиперфункции);
• восстановление тонуса сфинктерной системы;
• восстановление давления в двенадцатиперстной кишке (от чего зависит адекватный градиент давления в билиарном тракте).

До сих пор в системе лечебных мероприятий заметную роль занимает диетотерапия. Общими принципами диеты являются режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5-6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, приправы — в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди. При подборе диетического рациона учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должно быть резко ограничено потребление продуктов, стимулирующих сокращение желчного пузыря, — животных жиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и грибных бульонов. При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2-3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Это особенно важно, так как нормально работающий кишечник означает нормализацию внутрибрюшного давления и наличие нормального продвижения желчи в двенадцатиперстную кишку. Использование пищевых отрубей (при достаточном количестве воды) важно не только для работы кишечника, но и для моторики билиарного тракта, особенно желчного пузыря, имеющего осадок.

Из лекарственных препаратов, влияющих на моторную функцию желудочно-кишечного тракта, используют: антихолинергические препараты, нитраты, миотропные спазмолитики, интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон), холеретики, холекинетики.

Антихолинергические средства , снижая концентрацию внутриклеточных ионов кальция, приводят к расслаблению мышц. Интенсивность расслабления зависит от исходного тонуса парасимпатической нервной системы, но при использовании препаратов данной группы наблюдается широкий спектр побочных эффектов: сухость во рту, затрудненное мочеиспускание, нарушение зрения, что существенно ограничивает их применение.

Нитраты (нитроглицерин, нитроминт, сустонит, нитро-тайм, нитронг форте, нитро мак, нитрокор, нитросорбид, кардонит) через образование в гладких мышцах свободных радикалов окиси азота, которые активируют содержание цГМФ, приводят к их расслаблению. Однако эти препараты обладают выраженными кардиоваскулярными и другими побочными эффектами. Развитие толерантности делает их непригодными для продолжительной терапии.

Неселективные блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.) способны расслабить гладкую мускулатуру, в том числе и билиарного тракта, но это требует максимально высоких доз, что практически исключает использование этих препаратов из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов.

Некоторые спазмолитики селективно блокируют кальциевые каналы (дицетел, панаверия бромид, спазмомен) и преимущественно действуют на уровне толстой кишки, где они и метаболизируются. 5-10% этих препаратов всасывается и метаболизируется в печени и может работать на уровне билиарного тракта. Эта сторона требует дальнейших исследований, а опосредованные эффекты, связанные с восстановлением градиента давления, отмечены и могут быть использованы.

В настоящее время среди миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание препарат гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Одестон эффективен у больных с дисфункцией билиарного тракта, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию сфинктера Одди, его гипертонус, в том числе и у больных после холецистэктомии.

Из других миотропных спазмолитиков следует отметить дюспаталин, который селективно влияет на тонус сфинктера Одди (непосредственно и опосредованно), он лишен универсального спазмолитического эффекта (и, следовательно, побочных действий), но не обладает холеретическим эффектом и в этом уступает одестону.

При гипофункции желчного пузыря основным подходом к лечению следует считает фармакотерапевтический.

Использование препаратов, усиливающих моторику желчного пузыря.

Холетерики:

• препараты, содержащие желчь или желчные кислоты: аллохол, дегидрохолевая кислота, лиобил, холензим;
• синтетические препараты: оксафенамид, никодин, циквалон;
• препараты растительного происхождения: хофитол, фламин, холагогум, кукурузные рыльца и др.

Холекинетики : сульфат магния, оливковое масло и другие масла, сорбит, ксилит, холосас и др.

Выбор препарата, являющийся очень важным, если не основным вопросом, зависит от того, как быстро необходимо получить эффект от терапии. Если требуется максимально быстрое воздействие на организм больного, то лучше использовать холекинетики, причем эффект зависит и от дозы препарата; если необходимо длительное курсовое лечение, то применяются желчесодержащие препараты; если требуется одновременно и противовоспалительное действие, то выбор должен быть сделан в пользу синтетических препаратов, но курсовое лечение ими будет непродолжительным; когда у пациента одновременно имеется патология печени, то выбор должен быть сделан в пользу хофитола, обладающего холеретическим и протективным действием.

Использование препаратов, обладающих прокинетическим воздействием

(мотилиум, дебридат). Сюда же могут быть отнесены миотропные спазмолитики: дицетел, спазмомен, дюспаталин, галидор, но-шпа. Следует помнить, что их эффекты, как правило, носят опосредованный характер (уменьшают либо тонус сфинктера Одди, либо давление в двенадцатиперстной кишке). Их эффективность дозозависима, поэтому необходим подбор действенной дозы.

Использование препаратов, уменьшающих воспаление и висцеральную гипералгезию. Нестероидные противовоспалительные средства: анопирин, упсарин УПСА, диклоберл, наклофен, кетанов, солпафлекс, брустан, кетонал, мовалис, доналгин, амбене, целебрекс и низкие дозы трициклических антидепрессантов (амизол, саротен, эливел, мелипрамин, коаксил).

Необходимо обратить внимание и на другие аспекты лечения. При дисфункции сфинктера Одди: при установлении первого типа требуется проведение папиллосфинктеротомии; второго-третьего типа — допускается возможность назначения лекарственной терапии. Следует иметь в виду, что гормоны (ХЦК, глюкагон) могут временно снижать тонус сфинктера Одди; нитраты дают очень кратковременный эффект. Ботулинический токсин — сильный ингибитор выделения ацетилхолина. Использование его в виде инъекций в сфинктер Одди уменьшает его давление, улучшает ток желчи и приносит облегчение, но эффект лечения преходящий. При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди стандартной терапией являются оперативная сфинктеропластика и панкреатическая литопластика (лекарственное воздействие осуществляется только на стадии отсутствия осложнений).

Заключение

В последнее время внимание медицинской общественности оказалось привлечено к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта вообще и билиарной системы в частности. Это связано в значительной степени с тем, что в отношении функциональных расстройств остается надежда на их излечение, а также успешную профилактику или отдаление по времени развития более тяжелой в прогностическом отношении органической патологии (в том числе и онкологической). Сегодня вырабатываются диагностические подходы к лечению рассмотренных нами заболеваний, представленные в настоящей статье. Кроме того, в данной работе нашел отражение большой арсенал лекарственных средств, находящихся в распоряжении врача, который имеет возможность выбрать препарат или комплекс в зависимости от патогенетических особенностей конкретного расстройства.

Литература

1. Соколов Л. К., Минушкин О. Н. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. — М., 1987.
2. Минушкин О. Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (патофизиология, диагностика и лечебные подходы). — М., 2002.
3. Калинин А. В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение//Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2002. — № 3. — С. 25-34.
4. Яковенко Э. П. и др. Дисфункция сфинктера Одди, связанная с холецистэктомией (диагностика, лечение) //Практикующий врач. — 2000. — № 17. — С. 26-30.
5. Насонова С. В., Цветкова Л. И. Опыт применения одестона в лечении хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей // Рос. ж. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — №3. — С. 87-90.
6. Насонова С. В., Лебедева О. И. Одестон в лечении хронических заболеваний гепатобилиарной системы// Военно-мед. журнал. — 2001. — № 3. С. 49-53.
7. Яковенко Э. П. и др. Одестон в терапии заболеваний билиарного тракта// Практикующий врач. — 2001. — № 19. — С. 30-32.

О. Н. Минушкин , доктор медицинских наук, профессор
Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Джулай

ЗАБОЛЕВАНИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей встречаются в индустриально развитых странах весьма часто, занимая первое место в структуре болезней органов пищеварения. Они редко протекают изолированно, в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительного тракта, увеличивая клиническую и прогностическую значимость данной патологии.

Среди заболеваний органов желчевыделительной системы выделяют:

преимущественно функциональные – дискинезии;

воспалительные – холециститы и холангиты;

метаболические – желчнокаменная болезнь (ЖКБ);

опухолевые;

аномалии развития – отсутствие желчного пузыря, его раздвоение, перетяжки, дивертикулы, гипо- и аплазии желчных протоков и др.

Анатомия и физиология билиарного тракта. Желчные канальцы, прилегающие к гепатоцитам, дренируются в междольковые, а затем септальные желчные протоки, формирующие внутрипеченочные желчные протоки. Правый и левый печеночные протоки сливаются в воротах печени в общий печеночный проток, который соединяется с пузырным протоком, образуя общий желчный проток. Он входит в двенадцатиперстную кишку через головку поджелудочной железы.

Билиарный тракт имеет сложную систему сфинктеров для обеспечения однонаправленного тока желчи из желчного пузыря по холедоху в просвет кишечника и предотвращения рефлюкса дуоденального содержимого в желчные пути. Она включает сфинктер Люткенса , располагающийся в месте перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток; сфинктер Мирицци – выше места слияния печеночного и пузырного протоков; сфинктер Одди – в дистальном отделе общего желчного протока.

В межпищеварительный период желчный пузырь ритмически сокращается с частотой от 2 до 6 раз в минуту. После приема пищи повышается тонус его мускулатуры и внутриполостное давление, в результате чего происходит сокращение желчного пузыря. При этом сфинктеры Люткенса и Одди расслабляются, и происходит выход желчи в двенадцатиперстную кишку.

Такое сложное разнонаправленное изменение тонуса гладкой мускулатуры желчного пузыря и его сфинктерного аппарата в процессе пищеварения и межпищеварительном периоде обеспечивается нервными и гуморальными механизмами. Блуждающий нерв стимулирует опорожнение желчного пузыря, а стимуляция симпатического нерва – его расслабление. Сокращение желчного пузыря и сам процесс желчеобразования стимулируется холецистокинином. Глюкагон, секретин, мотилин, гистамин, вазоинтестинальный пептид также участвуют в регуляции выделения желчи, контролируя градиент давления между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой и сокращения сфинктера Одди.

Желчь – изоосмотический электролитный раствор, образующийся в клетках печени и формирующийся полностью по мере прохождения первичной желчи по желчным капиллярам и внепеченочным желчным путям. Она представляет собой одновременно секрет и экскрет, т.к. с ней из организма выделяется ряд веществ эндогенного и экзогенного происхождения. В ней содержатся белки, липиды, углеводы, витамины, минеральные соли и микроэлементы. Среди белков желчи преобладают глобулины, в липидном спектре – фосфолипиды (лецитин), холестерин и его эфиры, нейтральные жиры и жирные кислоты. По содержанию электролитов желчь приближается к плазме крови. В желчи содержится значительное количество фосфора, магния, йода, железа и меди. В состав желчи входит также конъюгированный билирубин и желчные кислоты – холевая, дезоксихолевая, литохолевая, урсодезоксихолевая и сульфолитохолевая.

Желчные кислоты, фосфолипиды, холестерин, билирубин и белок образуют липопротеидный комплекс, обеспечивающий коллоидальную стабильность желчи.

Физиологическое значение желчи :

нейтрализует соляную кислоту и пепсин;

активизирует кишечные и панкреатические ферменты;

фиксирует ферменты на ворсинках тонкого кишечника;

эмульгирует жиры;

участвует во всасывании жирорастворимых витаминов – А, Д, Е, К;

стимулирует перистальтику и тонус кишечника;

подавляет размножение гнилостной микрофлоры в кишечнике;

стимулирует холерез в печени;

экскретирует лекарственные, токсические вещества и др.

Желчные кислоты, синтезируемые гепатоцитом, участвуют в организме человека в так называемом кишечно-печеночном (энтерогепатическом) кругообороте . При этом желчные кислоты из гепатоцита по системе желчных ходов попадают в двенадцатиперстную кишку, где участвуют в процессах метаболизма и всасывания жиров. Большая часть желчных кислот всасывается преимущественно в дистальных отделах тонкой кишки в кровь и через систему воротной вены доставляется в печень, откуда реабсорбируется гепатоцитами и вновь выделяется в желчь. Далее цикл энтерогепатической циркуляции повторяется. В организме здорового человека такая циркуляция повторяется 2-6 раз в сутки в зависимости от ритма питания. Экскреция желчных кислот с каловыми массами составляет 10-15%.

Методы исследования состояния желчевыделительной системы. В диагностике заболеваний билиарного тракта немаловажное значение имеет детализация жалоб, анамнестических сведений, а также данные объективного исследования пациентов. Для объективизации клинических данных на практике изучают ряд пальпаторных и перкуторных феноменов:

симптом Мерфи – усиление болей в правом подреберье при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе; больной прерывает вдох из-за усиления болей;

симптом Кера – возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря;

симптом Лепене – болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья;

симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по краю реберной дуги;

симптом Боаса – болезненность при надавливании пальцем справа от 8-10 грудных позвонков;

симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – резкая болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

симптом Захарьина – болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.

Очень важными являются методы инструментальной диагностики состояния билиарного тракта, позволяющие визуализировать желчные пути. Среди них ведущее место занимает ультразвуковое сканирование желчевыводящей системы . Его преимуществами являются неинвазивность и безопасность, простота подготовки обследуемого, высокая специфичность (99%), быстрое получение результатов исследования, дающих объемное представление об органе и оценивающих как его структуру, так и функцию.

Среди рентгенологических методов исследования используются: выделительная внутривенная холецисто- и холецистохолангиография; выделительная пероральная холецисто- и холецистохолангиография; интраоперационная и послеоперационная холангиография, а также компьютерная томография с высокой диагностической способностью.

Наиболее достоверный метод, позволяющий исследовать панкреатический и желчный протоки путем сочетания дуоденоскопии и рентгеноконтрастного исследования – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) .

К числу радионуклидных методов исследования относятся гепатохолесцинтиграфия и холесцинтиграфия с радиофармпрепаратами на основе изотопов технеция.

Внедряется метод тепловизионного исследования с регистрацией инфракрасного излучения с поверхности тела пациента.

Классическое дуоденальное исследование по Лайону используется нечасто в связи со сложностью трактовки его результатов. Но в случае получения дуоденального содержимого проводится микроскопическое, биохимическое, бактериологическое и кристаллографическое исследование желчи для оценки воспалительных изменений в ней и ее физико-химических свойств.

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Функциональные заболевания желчных путей (дискинезии) – комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Согласно рекомендациям Римского консенсуса (1999 г.), дисфункциональные расстройства билиарного тракта независимо от их этиологии принято подразделять на дисфункции желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди .

Этиология и патогенез . Различают первичные и вторичные дискинезии. Первичные встречаются редко (10-15%) и являются одним из проявлений дистонии вегетативной нервной системы с дискоординацией вагальных и симпатических нервных влияний в отношении согласованных сокращений желчного пузыря, сфинктеров и протоков билиарного тракта. Вторичные дискинезии возникают при аномалиях желчного пузыря и протоков, холецистите и ЖКБ, а также рефлекторно при патологических процессах в других органах брюшной полости.

Нередкой причиной дисфункциональных расстройств билиарного тракта является ганглионеврит (солярит) брюшной полости на фоне инфекций, интоксикаций или воспалительных заболеваний ЖКТ.

Этиологическое значение имеют ранее перенесенные вирусные гепатиты, включая гепатит А .

Моторно-тоническим нарушениям билиарного тракта могут способствовать астеническое телосложение , сидячий образ жизни , неравномерное распределение пищи со слишком продолжительными промежутками между ее приемами, недостаточное белково-витаминное питание , пищевая аллергия , а также ряд гормональных нарушений (снижение выработки холецистокинина, окситоцина, кортикостероидов, гормонов щитовидной и половых желез).

Помимо дискинезий выделяют и дисхолии , в генезе которых имеют значение нарушения секреторной и всасывательной функции желчного пузыря. Трактовка этого понятия неоднозначна. Большинство исследователей считают, что дисхолия является ранней стадией холецистита и предпосылкой для развития ЖКБ.

Клинические проявления дискинезий зависят от типа моторно-тонических расстройств, которым соответствуют гиперкинетический и гипокинетический варианты.

При гиперкинетическом варианте формируется затруднение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, что может иметь место при одновременном повышении тонуса желчевыводящих путей и сфинктера Одди, а также в тех случаях, когда при сокращении желчного пузыря сфинктер Люткенса открывается, а сфинктер Одди остается закрытым. Это приводит к резкому повышению полостного давления в желчном пузыре и протоках с формированием болевого синдрома спастического характера . Боль в правом подреберье схваткообразная, чаще кратковременная, без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, реже в левую половину живота. По своей интенсивности она может приближаться к желчной колике, возникает при эмоциональном и физическом напряжении, употреблении острых, жирных или холодных блюд. В межприступный период боли отсутствуют.

При гипокинетическом варианте сфинктер Одди остается открытым, что приводит к рефлюксу кишечного содержимого в желчные протоки с возможным их инфицированием. В этом случае «синдром правого подреберья» характеризуется тупыми ноющими болями практически постоянного характера, часто сочетающимися с разнообразными диспепсическими явлениями (горечь во рту, упорная тошнота, запоры), обусловленными билиарной недостаточностью . Все это значительно снижает качество повседневной жизни больных, способствуя развитию астенических и невротических состояний.

При диагностике дискинезий желчевыводящих путей (ДЖВП) необходимо иметь в виду, что независимо от их варианта у больных отсутствуют признаки раздражения брюшины и воспалительных изменений в организме (интоксикационный синдром с повышением температуры тела и воспалительными изменениями в клиническом анализе крови).

Инструментальная диагностика ДЖВП основана на использовании результатов фракционного дуоденального зондирования, УЗИ билиарного тракта и холецистографии.

При гиперкинетическом варианте дискинезии объем порции В нормальный либо сниженный, а опорожнение пузыря - ускоренное. При эхографии или холецистографии регистрируется сокращение желчного пузыря более чем на 60% от первоначального объема через час после желчегонного «завтрака».

При гипокинетическом варианте ДЖВП дуоденальное зондирование выявляет повышение объема порции В и замедление опорожнения желчного пузыря. Ультразвуковая или рентгеноконтрастная визуализация билиарного тракта через час после стимуляции желчегонным «завтраком» обнаруживает сокращение желчного пузыря менее чем на 50% от его первоначального объема.

Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта направлено на восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарному и панкреатическому протокам и предполагает восстановление продукции желчи, повышение или, наоборот, снижение сократительной функции желчного пузыря в зависимости от его исходного состояния, восстановление тонуса сфинктерного аппарата и давления в просвете двенадцатиперстной кишки.

До сих пор большое значение имеет диетотерапия, общими принципами которой являются дробное 5-6-разовое питание с исключением алкогольных и газированных напитков, копченых, жирных и жареных блюд, в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди. При гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря – животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку.

Медикаментозное лечение предполагает назначение средств, влияющих на тонус гладкой мускулатуры – антихолинергических препаратов, нитратов, блокаторов кальциевых каналов, миотропных спазмолитиков. В перспективе – клиническое использование гастроинтестинальных гормонов (холецистокинин, глюкагон).

Антихолинергические средства (препараты красавки, метацин, бускопан и др.) блокируют М-холинорецепторы постсинаптических мембран органов-мишеней, снижают внутриклеточную концентрацию ионов кальция, что приводит к расслаблению мышц.

Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид) способствуют образованию в гладких мышцах свободных радикалов окиси азота, которые активируют гуанилатциклазу и увеличивают содержание цГМФ, что приводит к их расслаблению.

Неселективные блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем) , закрывая кальциевые каналы клеточных мембран, препятствуют входу ионов кальция в цитоплазму и вызывают расслабление гладкой мускулатуры, однако их широкому назначению больным с патологией билиарного тракта препятствуют выраженные кардиоваскулярные эффекты.

Селективные блокаторы кальциевых каналов (дицетел – пинавериум хлорид; спазмомен – пинавериум бромид) действуют спазмолитически преимущественно на уровне толстой кишки, их положительные эффекты в отношении билиарного тракта, вероятно, вторичны и связаны с уменьшением внутрипросветного давления и улучшением пассажа желчи.

Среди миотропных спазмолитиков (папаверида гидрохлорид, но-шпа и др.) наиболее перспективно назначение одестона (гимекромон) , обладающего как спазмолитическим, так и желчегонным эффектами.

При гипофункции желчного пузыря назначаются препараты, усиливающие его моторику. К их числу относятся холеретики и холекинетики (табл.).

Основные группы желчегонных средств

Хронический бескаменный холецистит. В узком смысле слова хронический холецистит предполагает воспалительный процесс в желчном пузыре, однако такой подход не отражает сущности данного заболевания. При хроническом холецистите воспалительные явления всегда сочетаются с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, а также с изменениями физико-химических свойств желчи – дисхолиями.

Этиология. Заболевание чаще всего вызывается условно патогенной микрофлорой, проникающей из просвета кишечника восходящим путем в желчный пузырь, реже – гематогенно и лимфогенно. Инфицированию желчного пузыря способствует хронический дуоденальный стаз, хронический дуоденит и недостаточность сфинктера Одди с развитием дуоденобилиарного рефлюкса. Микробное воспаление происходит лишь при наличии застоя желчи, нейрогенной дистрофии слизистой оболочки желчного пузыря и депрессии иммунных механизмов.

Патогенез хронического бескаменного холецистита в самом упрощенном виде можно представить следующим образом. Наследственный либо приобретенный дефект билиарной системы и врожденные аномалии ее строения формируют психовегетативный дисбаланс, создавая предпосылки к функциональным изменения желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Разрешающим фактором выступают различные неблагоприятные факторы внешней среды – алиментарные, психоэмоциональные, аллергические и др. Это приводит к развитию дисфункциональных расстройств билиарного тракта, а в последующем – к застою и сгущению желчи с изменением ее физико-химических свойств. Эти процессы, в свою очередь, способствуют развитию нейрогенной дистрофии слизистой и мышечной оболочек желчного пузыря и формированию микробного либо асептического воспаления, которому способствует также заброс компонентов панкреатического сока из просвета двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина хронического холецистита проявляется тупыми либо острыми болями в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующими в правое плечо, ключицу, лопатку. Боли постоянные ноющего характера или возникают периодически, напоминая желчную колику. Продолжительность их может быть разной, они усиливаются при ношении тяжести в правой руке, волнениях и, особенно, при употреблении жирных, жареных, копченых блюд, яиц, холодных и газированных напитков. Характерны разнообразные диспепсические расстройства (тошнота, тяжесть в эпигастрии, метеоризм, нередко запоры).

При объективном исследовании выявляются зоны кожной гиперестезии и гипералгезии в правом подреберье и под правой лопаткой, типичны пальпаторные болевые точки – симптомы Кера, Ортнера, Мюсси, Мерфи. Нередко одновременно могут выявляться клинические проявления панкреатита, холангита. При обострении хронического холецистита может повышаться температура тела, развивается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Диагностика. Данные УЗИ, дуоденального зондирования, биохимических исследований крови и желчи при бескаменном холецистите самостоятельного диагностического значения не имеют.

Лечение. В период обострения хронического холецистита всем больным показан консультативный осмотр хирурга для своевременного выявления деструктивных форм холецистита и его осложнений. Проводится консервативное лечение, направленное на устранение болевого синдрома, воспалительного процесса, билиарной дисфункции.

Назначаются спазмолитические и обезболивающие средства (нитраты, миогенные спазмолитики, антихолинергические препараты) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами, а в тяжелых случаях – с наркотическими аналгетиками (за исключением морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди).

При обострении хронического бактериального холецистита назначаются антибиотики широкого спектра действия , причем предпочтительнее препараты для приема внутрь, т.к. в этом случае достигается их высокая концентрация в желчи.

Желчнокаменная болезнь. Это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) или холелитиаз является одним из самых частых заболеваний органов пищеварения. В странах Европы ее распространенность среди взрослого населения составляет 4-30%. По самым скромным подсчетам, каждый десятый человек является «обладателем» желчных камней, в том числе бессимптомных.

Холелитиаз наблюдается преимущественно у женщин всех возрастных групп. В последние десятилетия повсеместно отмечена устойчивая тенденция к росту заболеваемости ЖКБ, причем она стала чаще встречаться у лиц молодого возраста, включая детей, а также у мужчин. Тяжесть течения, опасность серьезных осложнений, снижение качества жизни больных, инвалидизация значительной их части позволяют считать холелитиаз не только медицинской, но и социальной проблемой.

В то же время нельзя не отметить и значительных успехов современной медицины в разрешении проблемы ЖКБ. Они связаны с появлением новых высокоинформативных методов инструментальной диагностики холелитиаза, внедрением в практику малоинвазивных хирургических вмешательств на желчных путях, а также разработкой консервативных способов лечения ЖКБ. Сегодня терапевт должен хорошо ориентироваться в вопросах выбора лечебной тактики с учетом возможностей различных методов лечения, показаний и противопоказаний к ним.

Этиология и патогенез определяются расстройствами липидного и пигментного метаболизма, воспалительными и моторно-тоническими нарушениями билиарного тракта.

Выделяют факторы риска развития литогенеза :

1) генетические : семейная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, ферментативные дефекты метаболизма липидов, желчных кислот;

2) демографические : белая раса, географическое место проживания, женский пол, пожилой возраст;

3) диетические : пища, бедная растительными волокнами и белками, с избытком животных жиров и рафинированных углеводов, голодание и низкокалорийные диеты с редукцией массы тела;

4) медицинские : ожирение, беременность, цирроз печени, гемолитическая анемия, длительное парентеральное питание, сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника илеоцекальной локализации, интестинальная дисмоторика, дислипопротеидемия, стаз желчи в желчном пузыре, инфекция с поражением слизистых оболочек билиарного тракта, спинномозговая травма, применение препаратов с гипохолестеринемическим действием, диуретиков, контрацептивов на основе прогестинов, а также эстрогенов и их аналогов.

Согласно современным представлениям литогенез является результатом дестабилизации физико-химического состояния желчи и представляет собой сложный многофакторный и длительный процесс.

Среди липидов желчи основное место занимают фосфолипиды, холестерин и его эфиры. Холестерин почти нерастворим в воде и может находиться в желчи лишь внутри мицелл. Они представляют собой конгломераты молекул желчных кислот, расположенных таким образом, что все их гидрофильные группы обращены кнаружи - к водной среде, а липофильные - внутрь мицеллы, удерживая внутри молекулы холестерина или фосфолипидов. При избытке холестерина или при дефиците желчных кислот (либо при сочетании обоих процессов) стабильность водного раствора нарушается и образуется так называемая «литогенная» желчь. Она образуется и при нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот (длительное парентеральное питание, болезни подвздошной кишки или ее резекция).

Камнеобразование проходит в несколько стадий . Физико-химическая (предкаменная) стадия характеризуется нарушениями метаболизма холестерина, желчных кислот и фосфолипидов с формированием литогенной желчи. Стадия микролитиаза (конкременты диаметром менее 5 мм) сопровождается образованием кристаллоподобных частиц, а стадия макролитиаза - агломерацией микролитов в макролиты. Обе эти стадии могут протекать либо как бессимптомное камненосительство либо сопровождаться типичными для ЖКБ клиническими проявлениями.

В патогенезе ЖКБ важны явления воспаления в стенке желчного пузыря и дисмоторики билиарного тракта, которые сегодня рассматривают как «предкаменные» состояния. Особенно неблагоприятно наличие гипотонуса желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Перерастяжение желчного пузыря приводит к неадекватному пищевой нагрузке желчевыделению с развитием рефлюкс-гастрита. Зияние сфинктеров способствует инфицированию билиарного тракта и формированию хронического холецистита. Следует отметить, что хронический бескаменный холецистит уже на ранних стадиях имеет тенденцию к трансформации в калькулезный. В ненасыщенном растворе пузырной желчи при воспалении желчного пузыря происходит явление кристаллизации билирубина (феномен Галкина-Чечулина).

Условно различают три типа конкрементов: холестериновые, смешанные и пигментные . Холестериновые и смешанные камни встречаются в 80% случаев. Пигментные камни, состоящие из билирубината кальция, формируются на фоне воспалительного процесса в желчном пузыре либо при повышенном гемолизе с избыточным накоплением в желчи связанного билирубина.

Клиническая картина ЖКБ варьирует в зависимости от количества конкрементов, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса и выраженности дискинетических расстройств. Различают латентную, диспепсическую и болевую формы холелитиаза.

А.А.Ильченко

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва.

В последнее десятилетие как в России, так и за рубежом, несмотря на определенные успехи терапии, связанные с появлением на фармацевтическом рынке новых эффективных лекарственных средств для коррекции функциональных расстройств органов пищеварения, не отмечается снижения числа функциональных заболеваний желчевыводящей системы. Распространенность функциональных нарушений билиарного тракта по разным оценкам колеблется от 12% до 58%. При этом среди женщин они встречаются в 2-3 раза чаще, чем среди мужчин.

Функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей характеризуются спонтанностью и разнообразием клинических проявлений, длительностью течения, сложностью диагностики, что в конечном итоге обуславливает высокую обращаемость больных за медицинской помощью. В то же время длительный и без результативный поиск соматического или неврологического заболевания, способствует формированию ипохондрии, депрессивных расстройств, усугубляют плохое самочувствие больного. Поздняя диагностика и не адекватная терапия могут значительно ухудшать качество жизни таких больных, формируют у пациентов устойчивое мнение о наличии тяжелой и неизлечимой болезни, вынуждают больных длительно соблюдать диету.

Длительно существующий болевой синдром, систематически приносящий страдания больному может стать причиной возникновения депрессивных расстройств. Присоединяющаяся к боли депрессия ухудшает переносимость боли, усиливает ее и является одним из факторов, способствующих ее хронизации. В настоящее время функциональные заболевания билиарного тракта принято рассматривать как проявление общего невроза. Однако это не исключает возможность их возникновения по типу висцеро-висцеральных рефлексов, обусловленных как патологией органов пищеварения, так и заболеваниями других органов и систем.

С клинической точки зрения функциональные нарушения билиарного тракта представляют особый интерес, так как способствуют формированию и прогрессированию целого ряда заболеваний органического характера. В первую очередь это касается патологии, связанной с присоединением воспалительного процесса в желчных путях и нарушением коллоидных свойств желчи, что в конечном итоге может потребовать применения оперативных методов лечения.

Дисфункции билиарного тракта являются одним из обязательных факторов, участвующих в формировании билиарного литогенеза, особенно на его начальных стадиях. В связи с этим ранняя диагностика и адекватная терапия функциональных нарушений желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей являются важной клинической задачей.

В настоящее время в соответствии с Римским консенсусом (Рим, 1999) функциональные заболевания пищеварительного тракта принято определять как комплексы постоянно или периодически возникающих клинических симптомов со стороны различных органов пищеварительной системы, необъяснимых структурными или биохимическими причинами.

Применительно к билиарному тракту функциональные заболевания желчных путей можно обозначить как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.

Независимо от этиологии дисфункций основной целью терапии при функциональных нарушениях билиарного тракта является восстановление нормальных потоков желчи во внепеченочных желчных путях и своевременного ее оттока в двенадцатиперстную кишку.

В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы могут лечиться амбулаторно. Однако при полиморфизме жалоб, конфликтных ситуациях в быту или на работе, трудностях проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями билиарной системы, требующих применения сложных методов исследования, целесообразна госпитализация в терапевтический стационар сроком на 10-14 дней.

При наличии невротических расстройств показано применение седативных или тонизирующих средств, препаратов нормализующих сон. Важен контакт врача с пациентом с объяснением причин заболевания и возможных путей их устранения. При необходимости назначается консультация психотерапевта.

Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с функциональными заболеваниями билиарной системы, так как соблюдение правильного питания с учетом характера моторных нарушений способствует более быстрой реабилитации пациентов, улучшает качество жизни. Рекомендуется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6 разовое питание), что приводит к регулярному опорожнению желчного пузыря, нормализует давление в протоковой системе желчных путей и двенадцатиперстной кишке. Больным разрешается поздний прием пищи незадолго до сна.

Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, а также приправы, так как они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе необходимо учитывать влияние отдельных пищевых веществ на моторную функцию желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря – животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. Показано применение продуктов, содержащих магний, который уменьшает тонус гладкой мускулатуры (гречневая крупа, пшено, пшеничные отруби, капуста). Исключается или ограничивается употребление яичных желтков, сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая.

При гипокинетическом типе дисфункции желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2-3 раза в день за полчаса до еды в течение 2-3 недель. Для предотвращения запоров рекомендуют употребление продуктов, способствующих опорожнению кишечника (морковь, свекла, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

Билиарная дисфункция может сопровождаться психоэмоциональными нарушениями, признаками эндогенной депрессии. В зависимости от психоэмоциональных, нейровегетативных расстройств дифференцированно применяют средства, нормализующие психосоматический статус: адаптогены, седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ганглиблокаторы, физиотерапию, лечебную физкультуру и др. В последние годы антидепрессанты все чаще применяют для коррекции висцеральной гипералгезии при функциональных гастроинтестинальных расстройствах и нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря . Среди нейролептиков заслуживает внимания сульпирид. Препарат, благодаря блокаде допаминовых D2-рецепторов, оказывает противорвотное и нормализующее влияние на моторику желудочно-кишечного тракта. С осторожностью назначают лицам пожилого возраста, так как эта категория пациентов часто имеет повышенную чувствительность к сульпириду.

Клинические проявления при дисфункциях билиарного тракта обусловлены как нарушениями гуморальной, так и нервной регуляции в симпатических и парасимпатических отделах вегетативной нервной системы. Для коррекции вегетативной регуляции применяют различные вегетотропные препараты. В практическом плане на первое место вышло назначение -блокаторов (пропранолол и др.), оказывающих смешанное (периферическое и в меньшей степени центральное) действие, препаратов центрального и периферического -адреноблокирующего действия (пирроксан), а также комбинированных средств с холинолитическим и -адреноблокирующим действием (беллоид, беллатаминал, белласпон). Ганглиоблокаторы (ганглерон и др.) могут использоваться при вторичных билиарных дисфункциях у больных с хроническим холециститом с формирующимся правосторонним реактивным вегетативным синдромом за счет хронической ирритации симпатических структур вегетативной нервной системы, а также при появлении различных висцеро-висцеральных патологических рефлексов, в частности, при холецисто-кардиальном синдроме и рефлекторной стенокардии .

При вегетативных расстройствах, сопровождающихся признаками повышенной нервно-мышечной возбудимости показано назначение минеральных корректоров (препаратов, содержащих кальций, магний, витамин D2). Эффективны иглорефлексотерапия, лазеротерапия, водолечение, сеансы гипноза, специальные комплексы лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики.

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства. В качестве спазмолитиков используют как неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др), так и селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин). Однако следует учитывать, что при приеме данной группы препаратов могут наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание сравнительно низкой терапевтической эффективности препаратов этой группы с широким спектром побочных действий ограничивают их применение, особенно при терапии дисфункции сфинктера Одди. Из миотропных спазмолитиков применяют дротаверин, бенциклан, мебеверин, отилония цитрат, тримебутин или гимекромон, оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди. Последний назначают за полчаса до еды по 200-400 мг (1-2 табл.) 3 раза в день. Курс лечения 1-3 недели. В связи с холеретическим эффектом препарата при его продолжительном применении возможно развитие диареи.

Препараты вышеуказанных групп оказывают в основном спазмолитический эффект и не влияют на характер патологических изменений в печени.

В связи с этим заслуживает внимания Гепабене – комбинированный препарат растительного происхождения, состоящий из экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов расторопши пятнистой. Гепабене принимают после еды по 1 капсуле 3 раза в день. Доза может быть увеличена до 6 капсул в день (по 2 капсулы 3 раза в день). При ночных болях можно принимать также 1 капсулу перед сном.

Препарат показан как при первичной дисфункции сфинктерного аппарата и желчного пузыря, так и при функциональных расстройствах, сопровождающих патологию печени – жировой дистрофии печени, хронических гепатитах и циррозе печени. Препарат показан при дисфункции сфинктера Одди, развившейся после холецистэктомии и сопровождающейся билиарной недостаточностью I-II степени тяжести.

Последние исследования показали, что Гепабене можно с успехом применять у лиц с хроническим холециститом и различными формами билиарного сладжа, формированию которого способствуют функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей .

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией для повышения сократительной функции, применяют прокинетики в течение 10-14 дней: домперидон 5-10 мг в день 3 раза в день за 30 минут до еды или метоклопрамид 5-10 мг в сутки. В качестве холецистокинетических средств применяют раствор сульфата магния 10-25% по 1-2 столовых ложки 3 раза в день или раствор сорбита 10% по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 минут до еды или через 1 час после еды.

Положительный эффект оказывают средства, уменьшающие дуоденальную гипертензию и нормализующие процессы пищеварения в тонкой кишке. При наличии микробной контаминации показано назначение доксициклина по 0,1 г 2 раза, тетрациклина по 0,25 г 4 раза, фурозолидона по 0,1 г 3 раза, нифуроксазида по 0,2 г 4 раза, интетрикса по 1 капс. 4 раза в течение 1-2 недель. После антибиотикотерапии необходим двухнедельный курс пробиотиков (бифиформ и др.) и пребиотиков – Хилак-форте по 40-60 капель 3 раза в сутки до или во время еды (после улучшения состояния суточную дозу можно уменьшить в 2 раза).

Эффективно дополняют медикаментозную терапию физиотерапевтические процедуры, которые назначают в период стихания обострения. Показаны тепловые процедуры (парафин, озокерит), а также УВЧ, ДМВ-терапия, ультразвук. Используются различные методы рефлексотерапии (игло- и лазеротерапия). При лечении вегетативных нарушений, лежащих в основе патологических нарушений в желчевыводящей системе, сопровождающихся повышенной эмоциональной возбудимостью и лабильностью, раздражительностью, появлением тревоги, страха, истощением нервной системы, эффективность применения акупунктуры и лазеропунктуры практически одинаковы. Для больных с повышенной раздражительностью и эмоциональной неустойчивостью лазеропунктура более приемлема, ввиду безболезненности процедур .

Основные критерии оценки эффективности лечебных мероприятий при функциональных нарушениях билиарного тракта:

Купирование клинических симптомов;

Восстановление моторной функции желчного пузыря;

Восстановление тонуса сфинктерного аппарата желчных путей;

Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.

Таким образом, применение современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта с учетом клинических особенностей течения заболевания позволяет в настоящее время у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию.

Лекарственные препараты с различным, а иногда и с сочетанным механизмом действия, дают возможность подобрать более адекватную терапию, позволяющую значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта.

Литература:
1. Ильченко А.А., Орлова Ю.Н. Применение гепабене у больных хроническим холециститом. Материалы 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2001». Гастробюллетень № 2-3. 2001. С. 39.
2. Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Дисс. канд. мед. наук. М.: 2003. 115 с.
3. Немцов Л.М. Дисмоторика желчного пузыря при билиарной патологии (клинико-патофизиологическая характеристика и коррекция). Витебск: ВГМУ, 2004. 183 с.
4. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей. Учебное пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 96 с.
5. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.: «Анахарсис», 2004. 200 с.
6. Mertz H., Fass R., Kodner A., et al. Effect of amitriptyllini on symptoms, sleep, and visceral perception in patients with functional dyspepsia. Am. J. Gastroenterol.. -1998. -Vol.93. -p.237-243.
7. Fioramonti J., Bueno L. Centrally acting agents and visceral sensitivity. Gut. – 2002. -Vol.51(Suppl 1). p. 91-95.

Функциональные заболевания желчных путей - комплекс клинических сим­птомов, обусловленных моторно-тонической дисфункцией желчного пузыря, сфинктеров желчевыводящих путей, проявляющихся нарушением оттока жел­чи вДПК, сопровождающиеся появлением болей в правом подреберье.

Актуальность.

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта явля­ются наиболее частыми расстройствами системы желчеотделения (70%), кото­рые нередко значимо нарушают качество жизни пациентов. Малосимптомное длительное течение заболевания часто приводит к поздней диагностике, когда эффективно только хирургическое лечение, а также к органическому поражению поджелудочной железы, желчного пузыря, ДПК, желудка и кишечника. Чаще встречается у женщин.

Классификация.

Функциональные расстройства билиарного тракта (желч­ного пузыря и сфинктера Одди) согласно III Римскому консенсусу классифи­цируют как:

функциональные расстройства желчного пузыря (по гипо- или гиперкинетическому типу);

функциональное билиарное расстройство сфин­ктера Одди,

функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.

Этиология и патогенез.

Выделяют первичные и вторичные причины нару­шения опорожнения желчного пузыря.

Первичные причины (10-15%):

• наследственная предрасположенность;
• патология гладкомышечных клеток желчного пузыря;
• снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам;
• дискоординация желчного пузыря и пузырного протока;
• увеличенное сопротивление пузырного протока.

Вторичные (более 80%):

• хронические заболевания печени;
• ЖКБ, холецистэктомия;
• гормональные заболевания и состояния — диабет, беременность, терапия соматостатином;
• послеоперационные состояния — резекция желудка, кишки, наложение анастомозов, ваготомия;
• воспалительные заболевания органов брюшной полости (висцеро-висце-ральные рефлексы);
• вирусные инфекции.

73Ведущая роль в развитии дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуаци­ям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлениями общего невроза.

Нарушения пассажа желчи в ДПК приводит к расстройствам процесса пи­щеварения в просвете кишки, развитию дуоденальной гипертензии и дуодено-гастрального рефлюкса, микробной контаминации тонкой кишки, преждевре­менной бактериальной деконъюгации желчных кислот, что сопровождается стимуляцией интестинальной секреции воды и потерей жидкости и электроли­тов, повреждением слизистой оболочки кишки, нарушением гидролиза и вса­сывания компонентов пищи, вторичному поражению поджелудочной железы, обусловленному затруднением оттока ее секрета.

Клиническая картина.

В соответствии с римскими критериями можно вы­брать несколько общих признаков для функциональных расстройств независимо от уровня поражения:

• продолжительность основных симптомов должна быть не менее 3 месяцев на протяжении последнего года;
• отсутствие органической патологии;
• множественный характер жалоб (не только на расстройства гепатобили-арной системы) при общем хорошем состоянии и благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования;
• участие психоэмоциональных факторов нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов и, как следствие, высо­кая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депрессия, истерические реакции, навязчивые состояния).

Выделяют также группы симптомов, которые формируют соответствующие синдромы.

Болевой синдром

(рецидивирующие приступы болей до 30 и более минут в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку — при били-арном типе; в левом подреберье с иррадиацией в спину — при панкреатическом типе. Боль после еды, часто в середине ночи. Боль не уменьшается после стула, приема антацидов, перемене положения тела.

Диспептический синдром

— билиарная диспепсия: горечь во рту, воздушные отрыжки, чувство быстро­го насыщения, тяжесть и боль в эпигастрии, тошнота и эпизодическая рво­та, приносящая облегчение;

— кишечная диспепсия: неустойчивый стул (безболевые поносы, чередую­щиеся с запорами, с дискомфортом в брюшной полости).

Холестатический синдром

(повышение активности щелочной фосфатазы, прямого билирубина по времени связанное с двумя эпизодами болей - при функ­циональном билиарном расстройстве сфинктера Одди).

Астеновегетативный синдром

(раздражительность, повышенная утомляе­мость, головная боль, повышенная потливость).

Методы диагностики

1) Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков.

2) Лабораторные методы (АЛТ, АСТ, ГГТП — при билиарном расстройстве; амилаза — при панкреатическом расстройстве — увеличены в 2 раза — не позднее <1 часов после болевого приступа).

3) УЗИ и эндосонография (в том числе после жирного завтрака) — расшире­ние холедоха и панкреатического протока.

4) Биписцинтиграфия с холецистокинином.

5) ЭРХПГ (расширение холедоха более 12 мм, задержка контраста в нем бо­лее 45 мин.).

6) ФГДС

7) Манометрия сфинктера Одди.

8) Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

9) Фракционное дуоденальное зондирование.

Профилактика функциональных билиарных расстройств

Первичная профилактика функциональных билиарныхрасстройств

предполагает исключение причин, приводящих к развитию билиарных дис-кинезий. Программа первичной профилактики включает активное выявле­ние факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекоменда­ций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера пи­тания.

Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения функциональных билиарных расстройств включает анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, асте-низация), обнаружение факторов риска.

Факторы риска:

1) Эмоциональные перенапряжения.

2) Конституционная предрасположенность (астенический тип телосложения или ожирение).

3) Наследственная отягощенность.

4) Малоподвижный образ жизни, сидячий характер работы.

5) Неполноценное питание (недостаток минеральных солей, витаминов, бел­ков).

6) Гормональные нарушения (сахарный диабет, гипер-гипотиреоз, гипер-эстрогенемия).

7) Хронические заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной же­лезы.

8) Послеоперационные состояния — холецистэктомия, резекция желудка, кишки, наложение анастомозов, ваготомия.

10) Хронические очаги инфекции.

Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения билиарных дискинезий

с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных ме­роприятий по устранению факторов риска. Важнейшее значение при этом име­ют исключение нервно-психических перегрузок, рациональное питание, отказ от вредных привычек, борьба с гиподинамией, коррекция функционального со­стояния печени, ПЖ, кишечника.

Для медикаментозной терапии используют:

/. Спазмолитики:

— Холинолитики — гастроцепин, бускопан;

— Блокаторы медленных кальциевых каналов — пиновериум бромид, отило-ния бромид (спазмомен);

— Миотропные — но-шпа, мебеверин, одестон.

Предпочтение следует отдавать селективным спазмолитикам, действующим на билиарный тракт, в частности, дюсаталин, который обладает эукинетическим эффектом, назначается по 200 мг за 20 минут до завтрака и до ужина в течение 2-4 недель.

1. Прокинетики: метоклопрамид (церукал, реглан), домперидон (мотилиум), тримебутин (тримедат).
2. Снижение дуоденальной гипертензии:

— Деконтаминация ДПК (эубиотики, пробиотики, пребиотики): доксици-клин 0,1 -2 р/сут 5-7 дней (ципролет 250 -2 р/сут или бисептол по 2 табл. 2 р/сут), альфа нормикс 200 мг 3 р/сут. Затем — Мукофальк по 1 пакетику 1 раз в день, бион-3-1 табл. 1 р/сут 4 недели + нормазе.

— Антациды (маалокс, фосфалюгель) — через 1ч после еды и на ночь 7 дней.

— Ферменты (эрмиталь 10 000 БД 3 раза в день во время еды, панцитрат).

1. Седативные препараты. Фармакологическая коррекция психоневроло­гических нарушений проводится амитриптилином, препаратами с механизмом обратного захвата серотонина (фрамекс и др.). При вегето-сосудистой дистонии, невротически-неврозоподобном синдроме рекомендуют «малые» транквили­заторы (элениум, тазепам и др.), седативные препараты: настойка валерьяны, пустырника, по 40 капель 3-4 раза в день или настой этих растений (из 10 г па 200 мл) по столовой ложке 4 раза в день.

При дисфункции пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, ограничивают прием лекарственных препаратов, облада­ющих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, ферментные препараты их содержащие (фестал), настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные препараты, желудочный сок и др.).

При гипотонии желчного пузыря целесообразно применение беззондовых тюбажей с отваром шиповника, кукурузных рылец, теплой минеральной водой, 10-25% раствором магния сульфата по 1-2 столовых ложки 2 раза в день или 10% раствором сорбита (ксилита).

При неэффективной медикаментозной терапии, рецидивирующем панкреа­тите, обнаружении стеноза сфинктера Одди больным рекомендуется эндоскопи­ческая сфинктеропапиллотомия.

Диспансерное наблюдение за больными билиарными дисфункциями и про-творецидивное лечение, проводимое по показаниям, является важным направле­нием вторичной профилактики.

Цель диспансеризации при функциональных расстройствах желчевыводя­щих путей — приостановить развитие органических изменений в билиарном тракте, предупредить возникновение осложнений и вовлечение в процесс дру­гих органов и систем.

Пациенты должны проходить регулярное, не менее 1 раза в год, контроль­ное обследование участковым врачом, включающее проведение клинического и биохимического анализа крови, УЗИ желчевыводящих путей, по показаниям -фиброгастродуоденоскопию, многофракционное дуоденальное зондирование, холецистографию. Больным показана санация полости рта и носоглотки. Инди­видуально врачом определяются направления противорецидивного лечения.

Противорецидивное лечение

1. Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания имеет соблюдение диеты. Основным принципом диеты является режим питания с часты­ми приемами небольших порций пищи (4-6 разовое питание) с последним при­емом непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. Необходимо ограничение (но не полное исключение) продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхожде­ния), жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С, жареные продукты, медленное снижение массы тела, добавление в пищевой раци­он пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пище­вых добавок (отруби). Овощи, фрукты лучше использовать термически обработан­ными. Необходимо стремиться к обеспечению ежедневного эффективного стула.
2. Кроме этого, необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение факторов риска.
3. Медикаментозное профилактическое лечение проводят по показаниям. Для нормализации тонуса сфинктера Одди используются селективные спазмолитики (дюспаталин по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды курсом до 2-4 недель).

С целью деконтаминации ДНК проводятся один или два курса антибактери­альной терапии со сменой при очередном курсовом лечении препаратов. Анти­бактериальные препараты подбирают, как правило, эмпирически.

Препаратами выбора являются:

Рифаксимин 200 мг 3 раза в день;

Тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день; доксициклин 0,1 г 2 раза в день;

— Ципролет 0,25 г 2 раза в день;

— Цефалексин 0,25 г 4 раза в день;

— Бисептол 0,960 г 2 раза в день;

— Фуразолидон 0,1 г 3 раза в день;

— Метронидазол 0,5 г 2 раза в день;

— Энтерол 2-4 капсулы в сутки, бактисубтил 1-2 капсулы 3-4 раза в день.

После антибактериальной терапии показаны пробиотики (содержащие нор­мальные штаммы кишечной флоры) линекс по 2 капе. 3 раза в день, 2 нед. преби-отики (способствующие росту нормальной флоры) — Мукофальк по 1 пак. 1 раз в день, 1 мес.; Закофальк по 1 табл. 3 раза в день.

Применяют также алюминийсодержащие антациды (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель и др.) по 1 дозе через 1 час после еды и перед сном в течение 5-7 дней; ферментные препараты (эрмиталь, панцитрат, мезим-форте и др.) но время еды на протяжении 10 дней и более.

Известно, что удаление желчного пузыря по поводу ЖКБ не избавляет боль­ного от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, определяющей литогенность желчи, в связи с чем целесообразно использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк) на ночь в дозе 10-15 мг/кг, курсами 3-6 месяцев, а также при вовлечении в патологический процесс печени.

1. В лечении дисфункции желчного пузыря используются физиотерапевти­ческие процедуры. Для улучшения микроциркуляции и трофических процессов у больных с гипертонической дискинезией используют индуктотермию. СВЧ -терапия улучшает кровоток, трофику тканей, благодаря повышению окисли­тельно-восстановительных процессов обладает противовоспалительным и бо­леутоляющим действием, снимает спазмы желчевыводящих путей. Аппликации парафина, озокерита улучшают кровоток и трофику тканей, обладают рассасы­вающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. Кроме того, при гипер­тонических дискинезиях показан электрофорез 5% раствора новокаина, 10% раствора магния сульфата. При гипотонии назначают диадинамические токи, фарадизацию желчного пузыря. УВЧ обладает противовоспалительным и бак­терицидным действием.
2. Лечение минеральными водами широко применяется в фазе ремиссии и спо­собствует улучшению физико-химических свойств желчи, желчетока. При функ­циональных расстройствах желчного пузыря по гипотоническому типу использу­ются воды «Арзни», Березовские минеральные воды, «Боржоми», «Трускавец», «Ессентуки № 17» комнатной температуры до 500 мл в день за 30 минут до еды. При гипертонической дискинезии назначают «Славяновскую», «Ессентуки № 4», «Нарзан № 7» в теплом виде по Уг стакана 3 раза в день за 1,5 часа до еды.
3. Санаторно-курортное лечение проводится на бальнеологических курор­тах Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Ижевские минеральные воды, а также в местных санаториях, где имеются минеральные воды близко­го состава. Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, физиопроцедуры, фитотерапия, минеральные воды, бальнеогрязелече-ние, специальные комплексы лечебной физкльтуры.

Для цитирования: Лоранская И.Д., Вишневская В.В., Малахова Е.В. Билиарные дисфункции – принципы диагностики и лечения // РМЖ. 2009. №4. С. 246

В последние десятилетия среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) большое значение приобрели функциональные расстройства органов пищеварения.

Функциональными расстройствами принято называть симптомокомплексы со стороны различных органов пищеварительной системы, возникновение которых нельзя объяснить органическими причинами — воспалением, деструкцией и др. В 1999 г. в Риме был принят международный консенсус по функциональным гастроинтестинальным расстройствам, дополняющий и уточняющий «Римские критерии I» (1988 г.) и получивший название «Римские критерии II». Соглашение указывает на следующие возможные причины и механизмы функциональных расстройств: психосоциальные факторы, нарушение центральной, периферической и гуморальной регуляции основных функций ЖКТ, нарушение моторики и висцеральную гиперчувствительность органов пищеварения. В 2006 году появились Римские критерии III.
В соответствии с Римскими критериями можно выделить несколько общих признаков для функциональных расстройств, независимо от уровня поражения:
1. Продолжительность основных симптомов не менее 3 месяцев на протяжении последнего полугода (речь идет о хронических симптомах, включая боль).
2. Отсутствие органической патологии и отсутствие видимого (или значительно выраженного) морфологического субстрата.
3. Множественный характер жалоб со стороны разных органов не только пищеварительной системы при общем хорошем соматическом состоянии. Часть этих жалоб (головные боли, повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии) связана с неадекватными нервно-вегетативными реакциями, свойственными этим больным.
4. Благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования, несмотря на обилие жа-лоб.
5. Участие психосоциальных факторов и нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов.
6. Как следствие указанных влияний, при функциональных расстройствах отмечается высокая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депресссия, истерические реакции, навязчивые состояния), диктующих необходимость включения в лечебный спектр методов психокоррекции и психотропных препаратов.
Важную роль в развитии как функциональных расстройств в целом, так и в возникновении хронической абдоминальной боли играют психосоциальные факторы и социальная дезадаптация. Полагают, что они могут быть первичными в развитии функциональных расстройств и в сочетании с генетической предрасположенностью определяют формирование моторных нарушений и висцеральную гиперчувствительность.
В настоящее время внимание специалистов привлекают функциональные расстройства билиарного тракта, включающие в себя заболевания, связанные с нарушением моторики и тонуса билиарного тракта независимо от их этиологии.
Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя общий печеночный проток, образующийся от слияния правого и левого печеночных протоков, желчный пузырь со сфинктером Люткенса, общий желчный проток, начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков и билиарно-панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (сфинктер Вестфаля).
При каждом приеме пищи желчный пузырь сокращается 1-2 раза. Желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в пищеварении. Желчный пузырь натощак содержит 30-80 мл желчи, однако при застое ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.
Ведущая роль в возникновении функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциальным факторам - психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением общего невроза.
Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы.
Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе функциональных расстройств билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики.
Нарушения двигательной функции билиарного тракта играют значительную роль не только в формировании болевого синдрома, но и диспепсических расстройств (чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, рвота, изжога, отрыжка, горький привкус во рту, метеоризм, нарушения стула). Стенка желчного пузыря легко растяжима, что обусловлено наличием в средней ее оболочке как гладкомышечных, так и эластических волокон. Благодаря подобной мускулатуре происходит сокращение всего органа и его отдельных частей.
Моторная активность желчных путей регулируется с участием центральных (цефалических) рефлексов, локальных (гастродуоденальных) рефлексов, вызываемых механическим растяжением и воздействием компонентов пищи, и гуморальных влияний. Под действием этих регуляторных звеньев желчный пузырь сокращается, а сфинктер Одди расслабляется.
Важную роль в регуляции функций желчевыделительной системы играют гастроинтестинальные гормоны. При этом ведущая роль принадлежит холецистокинину, секретину, мотилину, глюкагону.
Наиболее важным гуморальным стимулятором, обеспечивающим синхронное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктерного аппарата желчевыводящих путей в ответ на прием пищи, является холецистокинин. В настоящее время известно, что существует нервная связь между двенадцатиперстной кишкой (12ПК), с одной стороны, и, с другой стороны, желчным пузырем и сфинктером Одди, проводящая холинергическое возбуждение к нервным ганглиям желчного пузыря и сфинктера Одди.
Секретин, продуцируемый в двенадцатиперстной кишке, стимулирует секрецию воды, электролитов и бикарбонатов эпителием билиарных и панкреатических протоков и потенцирует эффекты холецистокинина.
Мотилин является важным гормоном, регулирующим моторику ЖКТ. Введение мо-тилина вызывает уменьшение объема желчного пу-зы-ря и усиление сократимости антрального отдела же-лудка.
К нейромедиаторам, вызывающим расслабление гладкомышечных клеток желчевыводящих путей, относятся вазоактивный интестиналъный пептид (ВИП) и оксид азота (NO), вырабатывающийся под действием фермента NO-син-тетазы. ВИП внутри мышечных клеток стимулирует повышение уровня цАМФ, a NO — повышает уровень цГМФ. ВИП и NO взаимно усиливают продукцию друг друга.
В регуляции сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря выяснена роль норадреналина, который выделяется симпатическими постганглионарными волокнами и, действуя пресинаптически на вагусные нервные окончания в ганглиях желчного пузыря, уменьшает выделение ацетилхолина из вагусных нервных окончаний.
В настоящее время согласно классификации функциональных расстройств органов пищеварения термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» включает в себя все заболевания, связанные с нарушением моторики билиарного тракта независимо от их этиологии. Эти заболевания могут проявляться симптоматически как El Дисфункция желчного пузыря и Е2 Дисфункция сфинктера Одди.
Как и другие функциональные заболевания ЖКТ, функ-циональные заболевания билиарного тракта имеют интермиттирующее течение. Одна из трудностей диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта заключается в том, что даже объективно диаг-но-стируемые нарушения очень часто не коррелируют во времени с проявлением клинических симптомов.
Причины нарушения опорожнения желчного пузыря
Первичные:
. Патология гладкомышечных клеток желчного пузыря
. Снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам
. Дискоординация желчного пузыря и пузырного протока
. Увеличенное сопротивление пузырного протока
Вторичные:
. Гормональные заболевания и состояния - беременность, соматостатинома, терапия соматостатином
. Послеоперационные состояния - резекция же-лудка, наложение анастомозов, ваготомия
. Системные заболевания - диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия
. Воспалительные заболевания желчного пузыря и наличие камней
Диагностические критерии
дисфункции желчного пузыря
1. Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье и продолжающиеся 20 минут и более, по крайней мере, в течение 3 месяцев (боль определяется как умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, и как тяжелая, когда требует незамедлительной медицинской консультации или медикаментозного купирования).
Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков:
. тошнота, рвота
. иррадиация боли в спину или правую лопатку
. возникновение боли после приема пищи
. возникновение боли в ночное время
2. Нарушение функции желчного пузыря.
3. Отсутствие структурных нарушений, объясняющих данные симптомы.
Гипермоторной дисфункцией желчного пузыря следует считать состояние, при котором отсутствуют признаки воспаления желчных путей, повышена двигательная и снижена концентрационная функция желчного пузыря (она вычисляется по соотношению концентрации билирубина в пузырной порции к концентрации билирубина в печеночной порции дуоденальной желчи). Гипомо-тор-ная дисфункция сопровождается отсутствием признаков воспаления желчных путей, снижением дви-гательной и повышением концентрационной функций желчного пузыря.
Дисфункция сфинктера Одди
Сфинктер Одди - это фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку 12ПК. Гладкомышечные волокна сфинктера располагаются как продольно, так и циркулярно.
Сфинктер Одди выполняет три основные функции:
1) регулирует ток желчи и панкреатического сока в 12ПК;
2) предотвращает рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки;
3) обеспечивает накопление в желчном пузыре печеночной желчи.
Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и 12ПК. Координи-ро-ван-ная сократительная активность желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивает наполнение желчного пузыря между приемами пищи.
Дисфункция сфинктера Одди — термин, используемый для определения нарушения функции сфинктера Одди.
Наиболее часто дисфункция сфинктера Одди яв-ля-ется следствием холецистэктомии и проявляется нарушением тонуса сфинктера холедоха или панкреати-ческого протока, или общего сфинктера.
Дисфункция сфинктера Одди характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную (нарушение двигательной активности) природу и клинически проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.
После удаления желчного пузыря даже умеренное сокращение сфинктера Одди может существенно повысить давление во всем желчевыводящем тракте и, как следствие, вызвать боль.
Механизм появления боли при дисфункции сфинктера Одди заключается в развитии спазма сфинктерных волокон и повышении давления в системе желчных и/или панкреатических протоков.
Факторы, вызывающие длительные спазмы сфинктера Одди, неизвестны. Вероятно, к ним относятся дуоденит, воспаление вокруг сосочка или в самом сосочке (например, папиллит или фиброз).
Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди определены как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, локализующихся: в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип); в левом подреберье, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип); опоясывающие (сочетанный тип). Боль может сопровождаться следующими признаками: начало после приема пищи; появление в ночные часы; тошнота и/или рвота.
При клинических билиарных симптомах необходимо провести УЗИ билиарного тракта, определить активность печеночных, и панкреатических ферментов. Выполняются эзофагогастродуоденоскопия с осмот-ром Фатерова сосочка, а по показаниям - ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультрасонография.
Для оценки функции желчного пузыря проводят УЗИ с функциональной пробой.
Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30-40 мин. уменьшается до 1/3-1/2 от первоначального.
Как неинвазивная процедура для оценки функции сфинктера Одди, особенно при недоступности эндоскопической манометрии, рекомендована гепатобилиарная сцинтиграфия. Данное исследование основано на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченых 99mТс радиофармпрепаратов (РФП). Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии ге-па-тоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и спазмом сфинктера Одди.
Комплексное психологическое исследование позволяет выявить наличие психоэмоциональных нарушений у пациентов с функциональными заболеваниями желчного пузыря, оценить структуру и степень выраженности этих нарушений.
При исследовании психического состояния больных значительное место занимают психометрические методики для лучшего понимания личности пациента и его собственного осмысления и понимания своего заболевания.
Принципы лечения функциональных расстройств билиарного тракта
Диетотерапия занимает существенное место в лечении данной категории больных. Общим принципом диеты является режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6 разовое питание), что способствует нормализации давления в 12ПК и регулирует опорожнение желчного протока и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы.
Из лекарственных препаратов используют препараты, влияющие на моторную функцию ЖКТ.
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной повышением тонуса желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди (2-3 типов), применяют спазмолитические препараты. Существует несколько групп спазмолитиков, различающихся по механизму действия.
Спазмолитики прямого действия, такие как папаверин, дротаверин, недостаточно эффективны для купирования спазмов. Кроме того, они не имеют избирательности действия, то есть влияют на все ткани, где присутствуют гладкие мышцы, в том числе на сосудистую стенку и вызывают вазодилатацию.
Значительно более избирательной антиспастической активностью обладает мебеверин гидрохлорид (Дюспаталин), который также оказывает прямое миотропное действие, однако он имеет ряд преимуществ перед другими спазмолитическими средствами. Он селективно расслабляет гладкие мышцы пищеварительного канала, не влияет на гладкомышечную стенку сосудов и не имеет системных эффектов, свойственных холинолитикам. По механизму действия Дюспаталин является блокатором натриевых каналов. Дюспаталин блокирует поступление в миоциты ионов натрия, что опосредованно приводит к закрытию кальциевых каналов и уменьшению мышечных сокращений. Кроме того, препарат оказывает не только антиспастическое, но и нормализующее действие на мышечную стенку, не подавляя полностью мышечные сокращения после гипермоторики, то есть не вызывает рефлекторной гипотонии, что является его существенным преимуществом.
По нашим данным, дуоденогастральный рефлюкс у больных с дисфункцией желчного пузыря при радиоизотопном исследовании (гепатобилисцинтиграфии) вы-яв-ляется в 22% случаев.
Применение Дюспаталина в лечении таких больных является обоснованным и эффективным, приводит к купированию или уменьшению болевого и диспепсического синдромов, нормализации двигательной функции гастродуоденальной зоны и билиарного тракта. Помимо спазмолитического эффекта, Дюспаталин обладает и прокинетическим действием.
Дюспаталин обладает пролонгированным действием и принимается не чаще двух раз в сутки в виде капсул по 200 мг за 30 минут до еды в течение 1 месяца.
Все спазмолитики применяются курсом 2-4 недели. В дальнейшем они могут использоваться при необходимости или повторными курсами. При острых эпизодах функциональной боли препараты могут применяться разово или короткими курсами.
В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и механизмы восприятия боли. В настоящее время обсуждается возможность назначения при билиарной боли антидепрессантов, антагонистов 5-НТ3-ре-цепторов, агонистов κ -опиоидных рецепторов.
Проведение папиллосфинктеротомии показано при стенозе сфинктера Одди; рецидивирующих панкреатитах, при которых отмечается положительных эффект от введения стента в панкреатический проток; при отсутствии эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди, если испробованы все медикаментозные варианты.
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10-14 дней. Пациентам с функциональными заболеваниями билиарного тракта показана консультация психотерапевта или психиатра. Методы психотерапевтического лечения разнообразны и назначаются специалистом индивидуально с учетом выявленных психологических особенностей.
Своевременная и правильная оценка клинической симптоматики с применением современных методов диагностики функциональных расстройств билиарного тракта и назначение адекватной комплексной терапии позволяют значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов.

Литература
1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Абдоминальная боль при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта: основные механизмы и пути устранения. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - №1. - с. 13-18.
2. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. //Под редакцией В.Т. Ивашкина. - М., 2002. - 416 с.
3. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Под редакцией Калинина А.В., Хазанова А.И. Москва: Миклош. 2006 - 602 с.
4. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. // Consilium medicum - 2002. - №1 - с. 20-23.
5. Калинин А.В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2002. - №3. - с. 25-34.
6. Шульпекова Ю.О., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Абдоминальный болевой синдром. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т.12, №4. - с. 8 -15.
7. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей, диагностика и лечение. //Методическое пособие для врачей. М: Медпрактика, 2000.
8. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. at al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas. // Gut. - 1999. - Vol. 45, suppl. 2. - P. 1148-1154.
9. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disoders and the Rome II process. // Gut. - 1999. - Vol. 45, suppl. II. - P. 1-5.