Дата публикации: 26-11-2019

Что собойпредставляет процедура правосторонней гемиколэктомии?

Правосторонняя гемиколэктомия – это хирургическая процедура, которая подразумевает удаление правой стороны толстого кишечника. Данная процедура рекомендуется пациентам при наличии многих заболеваний, к примеру, при кишечной непроходимости, но чаще всего ее назначают, когда диагностируется рак толстой кишки.

Правосторонняя гемиколэктомия выполняется, когда патологический процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, в слепой кишке, в восходящем отделе ободочной кишки, в правой половине поперечно-ободочной кишки.

Почему производится иссечение половины кишечника?

Даже несмотря на то, что опухоль злокачественного характера может быть небольшого размера, ее удаление будет осуществляться с иссечением половины кишечника. Данная особенность хирургического вмешательства объясняется следующими причинами:

1. Системой кровоснабжения. Левая и правая половины толстого кишечника имеют разную ветвь кровоснабжения. Правая сторона получает кровь из верхней брыжеечной артерии, а левая из нижней. Если перевязать одну из артериальных веток, то процесс кровоснабжения в одну из половин полностью прекратится.
2. Надежность кишечного анастомоза. Искусственное соединение, которое будет сделано с целью восстановления непрерывности кишки после ее частичного удаления, держится лучше, если его выполнить на подвижном участке кишки. Оптимальным местом считается поперечно-ободочная кишка.
3. Удаление региональных лимфатических узлов. При злокачественной форме рекомендуется удалять лимфоузлы единым блоком.

ARVE Ошибка:

Подготовительные мероприятия

Гемиколэктомия относится к операциям, которые назначаются только в случае крайней необходимости. Процедура не целесообразна при наличии множественных и отдаленных от основного очага метастаз. Проведение гемиколэктомии противопоказано при:

• тяжелом состоянии больного;
• сердечной недостаточности;
• наличии тяжелой формы сахарного диабета;
• инфекционных или других воспалительных процессах в организме;
• почечной или печеночной недостаточность.

Перед тем как провести иссечение правой стороны толстого кишечника, пациент проходит детальную диагностику всего организма. Если в процессе сбора всех анализов для проведения операции у пациента будут найдены какие-то другие проблемы со здоровьем, то сначала производится коррекция состояния больного и только лишь после этого продолжается дальнейшее лечение основного заболевания. Данные действия несколько отсрочат дату проведения оперативного вмешательства, но это позволит подойти к хирургической процедуре с минимальным риском осложнений и во время самого врачебного вмешательства, и в послеоперационный период.

Немаловажным моментом является эмоциональная подготовка человека к предстоящему мероприятию.

Перед самой операцией, когда уже будут пройдены все диагностические процедуры, пациенту необходимо правильно подготовить свой организм. Предоперационная подготовка кишечника к его частичному удалению подразумевает очищение и подавление патогенной микрофлоры. За несколько дней перед иссечением больной переходит на строгую диету, которая подразумевает употребление жидкой и легкой к усвоению пищи и употребление солевых слабительных растворов. Обязательным условием является очистительная клизма.

В современной медицине все чаще практикуют лаваж. Данная процедура подразумевает прием специального сбалансированного осмотического раствора, который состоит из различных препаратов. С их помощью происходит очистка кишечника.

Чтобы убить всю имеющуюся микрофлору в кишечнике, пациенту прописывают антибиотики. Их употребляют накануне перед хирургическим вмешательством. Некоторые специалисты предпочитают внутривенное введение антибиотиков приблизительно за час до начала операции.

Техника выполнения резекции

После того как пациенту будет введен общий наркоз и он подействует, хирург делает разрез. Он может быть срединным или правосторонним. Согласно установленным нормам, рассечение тканей должно происходить так, чтобы врач смог без труда получить доступ к патогенному участку, но при этом не нарушить функцию брюшного пресса.

При выполнении правосторонней гэмиколэктомии производится перевязка сосудов и исключение кишки из системы кровоснабжения. Подвижность кишки придается с помощью пересечения брыжейки и тупого отделения от забрюшинной клетчатки на местах, не покрытых брюшиной.

Процесс иссечения осуществляется после того, как будут наложены 2 зажима на поперечно-ободочную кишку в том месте, где кишка разрезается. После того как правая часть толстого кишечника будет удалена, концы кишки обрабатывают антисептическими препаратами.

Следующий этап операции заключается в создании анастомоза. Его накладывают между поперечно-ободочной и подвздошной кишкой «конец в бок» или «бок в бок», в зависимости от индивидуальных показателей пациента. Затем проводится установка дренажа и ушивание операционной раны.

ARVE Ошибка: id and provider shortcodes attributes are mandatory for old shortcodes. It is recommended to switch to new shortcodes that need only url

Современная медицина предлагает аналоговый метод классической операции. Это лапароскопическая гемиколэктомия. Принцип процедуры заключается в том, что пациенту не требуется делать большой разрез на животе. Все манипуляции выполняются с помощью специального оборудования, которое вводится в организм через несколько небольших отверстий. Данная методика дает возможность значительно сократить послеоперационный восстановительный период.

Период полного восстановления функциональности организма произойдет приблизительно через полгода, но может потребоваться и больше времени для полной адаптации кишечника.

Принцип правосторонней гемиколэктомии - онкологическая резекция правой половины ободочной кишки с перевязкой сосудистой ножки и соответствующей лимфаденэктомией.

а) Место проведения . Стационар, операционная.

б) Альтернатива :
Лапароскопический доступ.
Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки).
Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.

в) Показания для правосторонней гемиколэктомии : рак правых отделов ободочной кишки, дивертикулярная болезнь, заворот слепой кишки.

г) Подготовка :
Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях, желательна маркировка (татуаж) мелких новообразований.
Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении).
Маркировка места наложения стомы.
Антибиотикопрофилактика.

д) Этапы операции правосторонней гемиколэктомии :

1. Положение пациента: на спине, модифицированное положение для промежностного камнесечения (по предпочтению хирурга).
2. Лапаротомия: среднесрединная, правая поперечная (от пупка), подреберный разрез справа.
3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции правых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, тонкая/толстая кишка, женские половые органы), другие изменения.

5. Определение границ резекции:
а. Слепая/восходящая кишка: правая ветвь средней ободочной артерии.
б. Печеночный изгиб: расширенная правосторонняя гемиколэктомия.

6. Мобилизация правой половины ободочной кишки: начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, двенадцатиперстная кишка (избегать травмы!).
7. Рассечение сальниковой сумки: онкологические принципы резекции требуют выполнения, по крайней мере, гемиоментэктомии со стороны опухоли; разделение желудочно-ободочной связки проводится в несколько этапов (при доброкачественном заболевании сальник можно сохранить, отделив его от поперечно-ободочной кишки).
8. Идентификация подвздошно-ободочного сосудистого пучка: контурируется при тракции за слепую кишку по направлению к правому нижнему квадранту.
9. Онкологическая перевязка (перевязка с прошиванием) сосудов правой половины ободочной кишки. Перед пересечением тканей необходимо убедиться в безопасности мочеточника.
10. Поэтапное лигирование в направлении правой ветви средней ободочной артерии.

11. Пересечение кишки и формирование степлером илеотрансверзоанастомоза «бок в бок».
12. Удаление и макроскопическое исследование препарата: верификация патологических изменений и границ резекции.
13. Укрепление скрепочного шва отдельными узловыми швами.

14. Ушивание окна в брыжейке.
15. Дренирование не показано (за исключением особых случаев). Необходимость в (НГЗ) отсутствует.
16. Ушивание раны.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения : правый мочеточник, двенадцатиперстная кишка, верхняя мезентериальная вена, средняя ободочная артерия.

ж) Послеоперационный период : ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.

з) Осложнения правосторонней гемиколэктомии :
Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): тракции за верхнюю мезентериальную вену, неадекватное лигирование сосудистой ножки, средняя ободочная артерия.
Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение.
Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).

Левосторонняя и правосторонняя гемиколэктомия – радикальные операции по удалению части толстого кишечника с какой-то одной стороны. Подобное вмешательство считается несложным, но оно подразумевает длительный курс реабилитации и изменение образа жизни пациента, поэтому назначается только по жизненно важным показаниям.

Кому показана гемиколэктомия

Чтобы пациенту назначили резекцию половины кишечника, нужны серьезные основания. И обычно это тяжелые патологии, которые невозможно вылечить консервативно. На первом месте стоит рак толстой кишки. Пораженную онкологией часть кишечника сразу удаляют, чтобы предотвратить распространение метастазов.

Также гемиколэктомия показана при наличии в толстом кишечнике полипов с малигнизацией и при запущенности некоторых заболеваний: болезнь Крона, язвенный колит, перфорация или дивертикулез толстой кишки, заворот сигмовидной кишки.

Любопытно! У взрослого человека длина толстого кишечника составляет 1,5-2 метра. Получается, что при гемиколэктомии иссекается примерно метр органа.

Абсолютных противопоказаний к экстренной гемиколэктомии нет, потому что когда состояние человека критичное, приходится идти на риск даже при наличии каких-то сопутствующих проблем. Плановую же операцию могут отложить, если у пациента есть тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почечная или печеночная недостаточность, сахарный диабет в декомпенсированной стадии.

Подготовка пациента к операции

Подготовительный период перед гемиколэктомией можно разделить на две линии. Первая – это необходимые предоперационные обследования (флюорография, ЭКГ), сдача анализов (ОАМ, ОАК, биохимия) и консультации специалистов. Вторая – это поведение самого пациента и соблюдение им врачебных назначений.

Что делают врачи

Из специфических обследований назначается колоноскопия, которая позволяет визуально оценить состояние подлежащей удалению части кишечника, а также взять кусочек слизистой на биопсию с целью определения клеточного типа. При недостаточных результатах исследования дополнительно проводится ирригоскопия. Особо тяжелые состояния (рак толстой кишки) требуют еще и компьютерной томографии.

Что делает пациент

Пациенту за 3-5 дней до операции необходимо начать бесшлаковую диету. Она позволит максимально тщательно очистить кишечник для упрощения работы врачей и минимизации рисков инфицирования во время вмешательства. Придется исключить:

• жирное;
• жареное;
• копченое;
• соусы;
• орехи;
• черный чай и кофе;
• сдобу;
• алкоголь;
• грибы;
• чеснок;
• свежие фрукты и ягоды.

Идеально будет за 2 дня до операции поесть салат, который называют «Метелкой» или «Щеткой». Он позволит очистить стенки кишечника от оставшихся шлаков. Рецепт очень простой: натертая на крупной терке морковь, свекла и свежие листья салата. В оригинальном рецепте используется белокочанная капуста, но она вызывает газообразование, что нежелательно перед гемиколэктомией. Салат заправляется растительным маслом и лимонным соком.

Как проводится операция

Правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия может проводиться двумя способами: открытым (лапаротомия) и закрытым (лапароскопия). Второй предпочтительнее, т.к. это минимальная потеря крови и быстрое восстановление. Но лапароскопия может быть противопоказана или невозможна при отсутствии в больнице эндоскопического оборудования.

Лапаротомия

Операция проводится под общим масочным наркозом. Пациент лежит на спине. Разрез проводится в зоне передней стенки брюшины. Пораженную половину кишечника выделяют, мобилизуют от соседних органов и сосудов (от селезеночного изгиба и брыжеечной артерии, если это левосторонняя гемиколэктомия, и от печеночного изгиба и подвздошно-ободочной артерии, если правосторонняя).

Мобилизованную пораженную часть кишечника пережимают с двух сторон и отсекают. Оставшиеся культи сшивают между собой с наложением анастомоза – специального соединения для прочности и восстановления проходимости. В некоторых случаях нижнюю часть оставшегося кишечника ушивают, а вторую выводят через брюшину с формированием временной колостомы.

Лапароскопия

Лапароскопическая гемиколэктомия проводится либо под общим наркозом, либо под эпидуральной анестезией. Пациент также лежит на спине. В брюшину через проколы вводят эндоскоп (трубка с камерой для выведения изображения на монитор) и хирургические инструменты. Техника мобилизации кишечника и его иссечения примерно такая же, как и при открытом вмешательстве.

После лапароскопической гемиколэктомии остается несколько мелких швов (по 2-3 см), которые быстро затягиваются, сокращая период реабилитации.

Почему удаляют половину кишечника

Это закономерный вопрос, которым задаются люди, имеющие патологию (опухоль, полипы, скручивание) лишь на небольшом участке кишечника. Почему бы не провести гемиколэктомию только пораженной зоны? Этому есть несколько объяснений.

1. Правая и левая половины толстой кишки снабжаются кровью из разных крупных артерий: из верхней и нижней брыжеечной соответственно. И когда во время операции один из сосудов перевязывается, «отмирает» вся половина кишечника, и оставлять некротированные участки нет смысла.
2. Границей деления толстого кишечника на правую и левую части является поперечно-ободочная кишка. Она подвижна и легче подвергается наложению анастомоза.
3. Удаление половины кишечника дает более высокие результаты при раке. Потому что от момента исследования на локализацию опухоли до дня проведения гемиколэктомии метастазы могут успеть распространиться. Поэтому часть кишечника удаляют «с запасом».

Особенности послеоперационного периода

Пациенты после лапаротомической гемиколэктомии вынуждены соблюдать постельный режим, минимум, 3 дня, чтобы не разошлись швы. Если же это была лапароскопия, то можно и даже нужно вставать уже на следующий день после операции. Оба типа гемиколэктомий требуют установки дренажа, который снимают только спустя 2-3 дня.

Кстати! Пациенты, которым требовалась гемиколэктомия, шли на операцию в уже ослабленном или даже изможденном состоянии. Поэтому восстановление тоже будет протекать тяжело.

После проведенной операции нельзя пить и есть. Только на следующий день допускается небольшое количество жидкости. Постепенно вводится жидкая пища. Из-за сокращения длины кишечника пациенту придется всю жизнь соблюдать диету. Она исключает продукты, требующие многочасового переваривания (свинина, баранина, говядина, бобовые, капуста, некоторые корнеплоды, орехи).

Нарушение пищеварения будет мучить пациента примерно 3-4 недели, пока организм приспосабливается к новым условиям. Но запоров желательно избегать, чтобы слишком твердые каловые массы не давили на внутренние швы. С этой целью врач обычно назначает легкие послабляющие препараты.

Возможные осложнения гемиколэктомии

И левосторонняя, и правосторонняя гемиколэктомия могут вызывать одинаковые осложнения, к ранним из которых относится травмирование близлежащих органов (мочеточник, двенадцатиперстная кишка), внутренние кровотечения, расхождение швов, инфицирование и воспаление брюшной полости. Также сразу после операции может развиться парез (нарушение проходимости) кишечника.

Внимание! Некоторые осложнения опасны тем, что ликвидировать их можно только хирургическим путем. А проводить еще одну операцию на организме ослабленного пациента – это большой риск.

Если же никаких форс-мажоров во время операции и сразу после нее не произошло, и пациент успешно выписался домой, важно соблюдать все предписания и назначения врача. Потому что для полного восстановления после правой или левой гемиколэктомии требуется 4-6 месяцев. А за это время тоже могут успеть развиться осложнения: спаечные процессы, язвы на анастомозе, рубцовые стенозы кишки, грыжа.

Анемия, потеря массы тела, снижение иммунитета – это не осложнения, а типичные последствия, которых редко удается избежать. Все это постепенно проходит. По истечении полугода можно говорить о стойкой адаптации: как физиологической, так и психологической. Человек набирает вес, привыкает к новому режиму питания, учится прислушиваться к отзывам организма на изменения в диете.

сти (конечно, при соответсвенных показаниях). Так, например, этот шов может быть применен после правосторонней гемиколэктомии при непроходимости, вызванной опухолью правой стороны толстой кишки, для наложения илеотранссер-зостомы.

Если опухоль расностранил.чсь и ii;iсоседние органы, то резекция се становится невозможной. В таком случае, а также если имеются распространенные метастазы на брюшине (карципома-тоз брюшины), в печени, и больному угрожает кишечная непроходимость (сморщивающий скирр), следует стремиться избежать возникновения нс-проходимости путем наложенияобходного анастомоза: при опухоли правой стороны толстой кишки накладывается илеотрансверзостома, а при опухоли селезеночного изгиба или нисходящей кишки -трансверзосигмоидеостомия.

Если при неоперабильной опухоли нет угрозы непроходимости кишечника, то брюшная полость ушивается безо всяких дальнейших манипуляций, при этом берут лишь ткань из опухоли или какого-либо уплотненного лимфатического узла на гистологический анализ.Проксимальную разгрузочную колостому следует накладывать только в тех случаях, когда нет никакой иной возможности. Не стоит отягощать и без того уже недолгую жизнь больного неприятностями, связанными со стеркоральным свищом. Если мы опасаемся возникновения непроходимости (при раке сигмо-видной кишки), тоследует поместить попереч-ноободочную кишку в подкожный туннель, чтобы позднее, при возникновении непроходимости для наложения колостомы можно было бы сделать лишь небольшой кожный разрез.

Правосторонняя гемиколэктомия

После вскрытия и ревизии брюшной полости и принятия решения о том или ином вмешательстве, кишка центральнее и дистальнее планируемого места отсечения перевязывается. Прощупав пульсирующую в брыжейке восходящей части кишки правую артерию толстой кишки, ее вместе с сопровождающей веной (и лимфатическими сосудами) перевязывают. После этого следуетмобилизация правой половины толстой кишки. На правой стороне восходящей части кишки, от ее изгиба до слепой кишки, рассекается париетальная брюшина. Восходящая часть кишки вместе с ее брыжейкой тупо отодвигается в медиальном направлении(рис. 5-263). Препаровку следует производить в таком слое, когда на задней брюшной стенке остается нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и ее нижняя горизонтальная часть, а также выходящая за двенадцатиперстной кишкой правая внутренняя артерия и вена семенного канатика и латеральнее от них правый мочеточник.

Затем на наружной стороне печеночного изгиба между лигатурами рассекается печеночно-толстокишечная связка. В этой связке нет круп-

рис. 5-263. Правосторонняя гемиколэктомия, 1. Мобилизация толстой кишки и брыжейки ее восходящей части

Рис. 5-264. Правосторонняя гемиколэктомия, II. Брыжейка восходящей части толстой кишки пересекается как можно ближе к центру

Гемиколэктомия - это хирургическая процедура, используемая для лечения различных заболеваний толстой кишки. Используется в абдоминальной хирургии, онкологии и проктологии. История резекции толстой кишки начинается в 1832 году, когда доктор Рейборд сообщил о первой успешной операции с межкишечным анастомозом. Первая лапароскопическая гемиколэктомия была проведена в США в 1990 году доктором Джейкобсом.
 В зависимости от удаляемой части толстой кишки различают левостороннюю и правостороннюю гемиколэктомию. Обе операции выполняются открытым методом или лапароскопически. При открытой гемиколэктомии удаление половины кишечника осуществляется через большой разрез в брюшной стенке. При использовании лапароскопической техники резекция толстой кишки выполняется через небольшие отверстия под контролем видеокамеры с использованием эндоскопического оборудования. Преимуществом открытого метода является отсутствие необходимости в дорогостоящем лапароскопическом оборудовании, лучшие условия для визуального осмотра, возможность получения тактильной информации о состоянии органов брюшной полости, более низкие цены. Преимущества лапароскопической гемиколэктомии включают сокращение времени восстановления, менее интенсивный болевой синдром, отсутствие крупных рубцов, снижение риска инфекционных осложнений и послеоперационной грыжи, а также раннее восстановление функции кишечника.

После левосторонней гемиколэктомии.

 После операции пациент доставляется в отделение отделения или отделение анестезиологии и реаниматологии, где он находится под наблюдением за его состоянием. Продолжение инфузионной терапии, введение антибиотиков и анальгетиков, ведущих профилактику тромбоза глубоких вен. Через день пациент может использовать прозрачные жидкости. Когда организм поднимает его и кишка начинает функционировать, диета постепенно расширяется. В противном случае продолжить инфузионную терапию, назначить парентеральное питание. Активация пациента начинается на следующий день после операции.
 Иногда в послеоперационном периоде у пациентов развивается кишечный парез. Для устранения пареза необходима достаточная инфузионная терапия, адекватное обезболивание, коррекция электролитного дисбаланса и ранняя активация. У пациентов с рвотой и вздутием живота облегчение может появиться после введения назогастральной трубки, хотя одно только это упражнение не устраняет парез кишечника. Введение наркотиков усиливает перистальтику кишечника, поэтому лучше всего использовать эпидуральную анальгезию для наркоза. Иногда, когда парез требует медицинской стимуляции кишечника, но его реализация должна начинаться только с неэффективности других методов, а не с первого дня послеоперационного периода. Для стимуляции используют прозерин (применение препарата ограничено побочными эффектами), метоклопрамид и альвимопан. Через несколько дней дренаж удаляется из брюшной полости.
 После лапароскопической гемиколэктомии швы снимаются на 6-7 дней, а после открытой процедуры - на 9-10 дней. Затем пациент отправляется домой. После поездки рекомендуются короткие ежедневные прогулки с постепенным увеличением продолжительности. Разрешается спускаться и подниматься по лестнице, в начальный период восстановления пациенту нужна помощь другого человека. Сразу после разгрузки можно поднять вес до 5 кг, через месяц вес груза можно постепенно увеличивать.
 Душ можно принимать через два дня после лапароскопической операции (если пациент в состоянии это сделать). Порезы должны быть тщательно очищены, без мыла и тщательно высушены. При открытой гемиколэктомии гигиенические процедуры следует отложить до снятия швов. Работоспособность обычно восстанавливается через 6-8 недель. Если резекция толстой кишки была выполнена для злокачественной опухоли, после получения результатов гистологического исследования пациент может нуждаться в химиотерапии.