К процедуре гемотрансфузии (переливанию крови, плазмы) нельзя относится беспечно. Для того чтобы манипуляция принесла ожидаемую терапевтическую пользу, важно правильно подобрать донорский материал и подготовить реципиента.
Успешность проведения данной манипуляции зависит от ряда незаменимых факторов. Весомую роль играет тщательность предварительной оценки показаний к гемотрансфузии, правильная поэтапность выполнения операции. Несмотря на развитие современной трансфузиологии, со стопроцентной долей вероятности исключить риск такого последствия переливания плазмы крови, как летальный исход, невозможно.
Вкратце об истории манипуляции
В Москве, начиная с 1926 года, функционирует НМИЦ гематологии - ведущий научный центр России. Оказывается, первые попытки переливания крови были зафиксированы еще в средневековье. Преимущественная часть из них успехом не увенчалась. Причиной тому можно назвать практически полное отсутствие научных знаний в области трансфузиологии и невозможность установления групповой и резус-принадлежности.
Переливание плазмы крови при несовместимости антигенов обречено на смерть реципиента, поэтому в наши дни от практики введения цельной крови врачи отказались в пользу имплантации ее отдельных составляющих. Этот метод считается более безопасным и эффективным.
Риски для реципиента
Даже если переливание крови чем-то напоминает введение физраствора или медикаментов капельным путем, эта процедура является более сложной. Гемотрансфузия - это манипуляция, приравненная к трансплантации биологической живой ткани. Имплантируемые материалы, в том числе и кровь, содержат множество разнородных клеточных составляющих, которые несут чужеродные антигены, белки, молекулы. Идеально подобранная ткань ни при каких условиях не будет идентичной с тканями пациента, поэтому риск отторжения присутствует всегда. И в данном смысле ответственность за последствия переливания плазмы крови лежат исключительно на плечах специалиста.
Любое вмешательство несет в себе риски, не зависящие ни от квалификации врача, ни от предварительной подготовки к процедуре. При этом на любом этапе переливания плазмы (пробы или непосредственной инфузии) недопустимо поверхностное отношение медперсонала к работе, спешка или отсутствие достаточного уровня квалификации. В первую очередь врач должен убедиться, что без этой манипуляции не обойтись. При наличии показаний к переливанию плазмы доктор должен быть уверен, что исчерпаны все альтернативные способы терапии.
Кому показана гемотрансфузия
Данная манипуляции преследует четкие цели. В большинстве случаев вливание донорского материала обусловлено необходимостью восполнения потерянной крови при обширных кровотечениях. Также гемотрансфузия может быть единственным способом повышения уровня тромбоцитов для улучшения показателей свертываемости. Исходя из этого, показаниями к переливанию плазмы крови являются:
- смертельно опасная кровопотеря;
- шоковое состояние;
- анемия тяжелой степени;
- подготовка к плановому хирургическому вмешательству, предположительно сопровождающемуся внушительными кровопотерями и осуществляемому с использованием приборов для искусственного кровообращения (операции на сердце, сосудах).
Эти показания являются абсолютными. Кроме них, послужить поводом к проведению гемотрансфузии может сепсис, заболевания крови, химическое отравление организма.
Переливание для детей
Возрастных ограничений к проведению гемотрансфузии нет. При объективной необходимости манипуляцию могут назначить и новорожденному. Переливание плазмы крови в раннем возрасте имеет аналогичные показания. Кроме того, при выборе метода лечения решение в пользу гемотрансфузии принимается в случае стремительного прогрессирования болезни. У детей первого года жизни переливание крови может быть вызвано желтухой, увеличением размеров печени или селезенки, а также повышением уровня эритроцитов.
Основным аргументов в пользу данной манипуляции считают показатель билирубина. Например, если у новорожденного он превышает 50 мкмоль/л (материал для исследований берут из за состоянием малыша начинают пристально следить, так как данное нарушение сигнализирует о необходимости введения донорской крови в ближайшем будущем. Врачи следят не только за показателями билирубина, но и за скоростью его накопления. Если она значительно превосходит норму, ребенку назначают гемотрансфузию.
Противопоказания
Определение противопоказаний — не менее важный этап в процессе подготовки к процедуре. Согласно правилам переливания плазмы крови, основными препятствиями к данной манипуляции относятся:
- сердечная недостаточность;
- перенесенный в недавнем прошлом инфаркт миокарда;
- ишемическая болезнь сердца;
- врожденные сердечные пороки;
- бактериальный эндокардит;
- гипертонический криз;
- острое нарушение мозгового кровообращения;
- тромбоэмболический синдром;
- отек легких;
- гломерулонефрит на стадии обострения;
- печеночная и почечная недостаточность;
- склонность к аллергии на множество раздражителей;
- бронхиальная астма.
В некоторых случаях, когда трансфузия - единственный способ сохранить больному жизнь, отдельные противопоказания могут игнорироваться. При этом ткани реципиента и донора с целью подтверждения совместимости должны пройти множество проб. Переливанию плазмы также должна предшествовать комплексная диагностика.
Донорская кровь для аллергиков
Для человека, страдающего аллергическими реакциями, действуют иные правила переливания плазмы. Непосредственно перед манипуляцией пациенту необходимо пройти курс десенсибилизирующей терапии. Для этого внутривенно вводят «Хлорид кальция», а также антигистаминные средства «Супрастин», «Пипольфен», гормональные препараты. Чтобы снизить риск ответной аллергической реакции на чужой биоматериал, реципиенту вводят минимально необходимое количество крови. Здесь акцент делается не на количественных, а на ее качественных показателях. В плазме для переливания оставляют только те составляющие, которых не достает больному. При этом объем жидкости восполняют за счет кровезаменителей.
Биоматериал для трансфузии
В качестве жидкости для переливания могут быть использованы:
- цельная донорская кровь, что применяется крайне редко;
- эритроцитная масса, содержащая мизерное количество лейкоцитов и тромбоцитов;
- тромбоцитарная масса, которая может сберегаться не более трех дней;
- свежезамороженная плазма (к переливанию прибегают в случае осложненной стафилококковой, столбнячной инфекции, ожогов);
- компоненты для улучшения показателей свертывания.
Введение цельной крови зачастую оказывается нецелесообразным ввиду большого расхода биоматериала и высочайшего риска отторжения. К тому же, пациент, как правило, нуждается в конкретно недостающих компонентах, смысла в том, чтобы «нагружать» его дополнительными чужеродными клетками, нет. Цельную кровь переливают в основном при операциях на открытом сердце, а также в экстренных случаях при опасных для жизни кровопотерях. Введение трансфузионной среды может осуществляться несколькими способами:
- Внутривенное восполнение недостающих составляющих крови.
- Обменное переливание - часть крови реципиента заменяют донорской жидкой тканью. Данный метод актуален при интоксикациях, заболеваниях, сопровождающихся гемолизом, острой почечной недостаточностью. Чаще всего осуществляется переливание свежезамороженной плазмы.
- Аутогемотрансфузия. Подразумевается вливание собственной крови пациента. Такую жидкость собирают при кровотечениях, после чего материал очищают и консервируют. Такой вид гемотрансфузии актуален для больных с редкой группой, при которой возникают сложности с поиском донора.
О совместимости
Переливание плазмы или цельной крови подразумевает использование материалов одной группы, совпадающих по резус-принадлежности. Но, как известно, у любого правила есть исключение. Если подходящей донорской ткани нет, в экстренной ситуации больным с IV группой разрешено вводить кровь (плазму) любой группы. При этом важно соблюдать только совместимость резус-факторов. Еще одна интересная особенность касается крови I группы: пациентам, нуждающимся в восполнении объема эритроцитов, 0,5 л этой жидкой ткани могут заменить 1 л отмытых эритроцитов.
До начала процедуры персонал должен убедиться в пригодности трансфузионной среды, проверить срок годности материала, условия его хранения, герметичность емкости. Оценить важно и внешний вид крови (плазмы). Если в жидкости присутствуют хлопья, странные примеси, свертки, пленка на поверхности, вводить ее реципиенту нельзя. Перед непосредственным проведением манипуляции специалист обязан еще раз уточнить группу и резус-фактор крови донора и больного.
Подготовка к переливанию
Процедура начинается с формальностей. В первую очередь больной должен ознакомиться с вероятными рисками данной манипуляции и подписать все необходимые документы.
Следующий этап - проведение первичного исследования групповой принадлежности и резус-фактора крови по системе АВО с применением цоликлонов. Полученные сведения фиксируются в специальном регистрационном журнале медучреждения. Затем изъятый образец ткани отправляют в лабораторию для уточнения фенотипов крови по антигенам. Результаты исследования указываются на титульном листе истории болезни. Для больных, имеющих в анамнезе осложнения переливания плазмы или других компонентов крови, а также беременных и новорожденных трансфузионную среду подбирают индивидуально в лаборатории.
В день проведения манипуляции у реципиента берут кровь из вены (10 мл). Половину помещают в пробирку с антикоагулянтом, а остальную отправляют в емкость для проведения ряда анализов и биологических проб. При переливании плазмы или любых других компонентов крови, помимо проверки по системе АВО, материал тестируют на предмет индивидуальной совместимости по одному из методов:
- конглютинации с полиглюкином;
- конглютинации с желатином;
- непрямой реакции Кумбса;
- реакции на плоскости при комнатной температуре.
Это основные виды проб, какие проводят при переливании плазмы, цельной крови или ее отдельных компонентов. Другие анализы назначаются больному по усмотрению врача.
С утра нельзя ничего есть обоим участникам процедуры. Переливание крови, плазмы совершают в первой половине дня. Реципиенту рекомендуется очистить мочевой пузырь и кишечник.
Как проходит процедура
Сама по себе операция не представляет собой сложного вмешательства, требующего серьезного технического оснащения. Для обменного переливания крови пунктируют подкожные сосуды на руках. Если предстоит долгая трансфузия, используют крупные артерии - яремную или подключичную.
Перед тем, как приступить к непосредственному вливанию крови, доктор не должен иметь ни малейших сомнений в качестве и пригодности внедряемых компонентов. Обязательно проводится детальный осмотр контейнера и его герметичность, корректность оформления сопроводительных документов.
Первым этапом при переливании плазмы крови является однократное введение 10 мл трансфузионной среды. Жидкость вводится в кровоток реципиенту неспешно, при оптимальной скорости 40-60 капель в минуту. После вливания пробных 10 мл донорской крови за состоянием больного наблюдают в течение 5-10 минут. повторяют дважды.
Опасными признаками, которые указывают на несовместимость биоматериалов донора и реципиента, являются внезапная одышка, учащение сердцебиения, сильное покраснение кожи лица, снижение артериального давления, удушье. В случае появления такой симптоматики манипуляцию останавливают и сразу же оказывают больному необходимую лечебную помощь.
Если никаких негативных изменений не произошло, приступают к основной части гемотрансфузии. Одновременно с поступлением в организм человека компонентов крови необходимо следить за температурой его тела, осуществлять динамический кардиореспираторный мониторинг, контролировать диурез. Скорость введения крови или ее отдельных компонентов зависит от показаний. В принципе допускается струйное и капельное введение со скоростью около 60 капель ежеминутно.
В ходе переливания крови иглу может застопорить тромб. В этом случае нельзя проталкивать сгусток в вену. Процедуру приостанавливают, тромбированную иглу извлекают из кровеносного сосуда и заменяют ее новой, которую уже вводят в другую вену и восстанавливают подачу жидкой ткани.
После трансфузии
Когда все необходимое количество донорской крови поступит в организм пациента, в емкости оставляют немного крови (плазмы) и хранят ее на протяжении двух-трех дней в холодильнике. Это необходимо на тот случай, если у больного внезапно возникнут посттрансфузионные осложнения. Препарат позволит выявить их причину.
Основная информация о манипуляции заносится в историю болезни. В документах отмечается объем введенной крови (ее компонентов), состав, результат предварительных проб, точное время манипуляции, описание самочувствия пациента.
После процедуры больному нельзя сразу вставать. Последующие несколько часов придется провести лежа. За это время медперсонал должен тщательно следить за сердцебиением, температурными показателями. Спустя сутки после вливания, реципиент сдает анализы мочи и крови.
Малейшее отклонение в самочувствии может говорить о непредвиденных негативных реакциях организма, отторжении донорской ткани. При учащении сердцебиения, резком снижении давления и болезненности в груди пациента переводят в отделение реанимации или интенсивной терапии. Если в течение следующих четырех часов после переливания плазмы или других компонентов крови у реципиента не повышается температура тела, а показатели давления и пульса находятся в пределах нормы, можно говорить об успешном проведении манипуляции.
Какие могут быть осложнения
При соблюдении верного алгоритма и правил переливания крови процедура абсолютно безопасна для человека. Малейшая погрешность может обойтись человеческой жизни. Так, например, при попадании воздуха через просвет сосудов возможно развитие эмболии или тромбоза, которые проявляются нарушениями дыхания, синюшностью кожных покровов, резкими падением артериального давления. Подобные состояния требуют проведения экстренных реанимационных мероприятий, так как являются смертельно опасными для пациента.
Посттрансфузионные осложнения, о которых было сказано выше, крайне редко угрожают жизни и зачастую представляют собой аллергическую реакцию на компоненты донорской ткани. Справиться с таковыми помогают антигистаминные средства.
Более опасным осложнением, имеющим фатальные последствия, является несовместимость крови по группе и резусу, в результате которой происходит разрушение эритроцитов, наступает полиорганная недостаточность и смерть больного.
Бактериальное или вирусное инфицирование во время процедуры - сравнительно редкое осложнение, но все же полностью исключать его вероятность нельзя. Если трансфузионная среда хранилась не в карантинных условиях, а при ее заготовке не были соблюдены все правила стерильности, минимальный риск заражения гепатитом или ВИЧ все же имеет место.
Характеристика компонента . Плазма может быть выделена в процессе фракционирования из дозы цельной крови или заготовлена методом афереза и заморожена в течение 6 ч после забора с маркировкой свежезамороженной плазмы (Стандарты Европейского комитета). Полное замораживание донорской плазмы до температуры -30 °С должно быть осуществлено в течение 1 ч (Стандарты Европейского комитета), а согласно действующему техническому регламенту - в течение 40 мин.Свежезамороженная плазма сохраняет нормальные уровни всех факторов свертывания крови (должна содержать не менее 70 МЕ фактора VIII на 100 мл и такое же количество других лабильных факторов и естественных ингибиторов свертывания) (Стандарты Европейского комитета). Свежезамороженную плазму разрешено хранить до 36 мес при температуре ниже -25 °С. Согласно действующим Стандартам Европейского комитета содержание клеточных элементов в свежезамороженной плазме не должно превышать следующие показатели: эритроцитов должен быть
В России вся свежезамороженная плазма подлежит обязательному процессу карантинизации: свежезамороженная плазма заготавливается и хранится по вышеописанной технологии в течение 6 мес, после чего проводится повторное обследование донора на наличие гемотрансмиссивных инфекций.
Только после проведенных мероприятий - получения отрицательных результатов серологического обследования - свежезамороженная плазма маркируется как «карантинизированная» и может быть использована для трансфузии. Таким образом, устраняется возможность передачи инфекции (ВИЧ, гепатитов B и С) от доноров в период серо-негативного «окна».
Клиническое применение и показания
.
Трансфузии свежезамороженной плазмы показаны для восполнения факторов свертывания крови у пациентов с лабораторно подтвержденным их дефицитом (протромбино-вое время или частичное тромбопластиновое время удлинено более чем в 1,5 раза, что соответствует активности факторов менее 30%, международное нормализованное отношение >1,6-2,0).
Свежезамороженную плазму обычно используется в лечении приобретенных форм коагулопатии: у пациентов c заболеваниями печени, ДВС-синдромом или эффектом от передозировки антикоагулянтов (в том числе при необходимости быстро вызвать обратное действие варфарина), имеющих активное кровотечение или нуждающихся в хирургическом вмешательстве.
Свежезамороженная плазма также применяется для лечения пациентов, получающих массивные трансфузии крови и имеющих лабораторные доказательства дилюционной коагулопатии.
Свежезамороженную плазму предпочтительно использовать при лечебном плазмообмене у пациентов с тромботической тромбцитопенической пурпурой и гемолико-уремическим зиндромом. Свежезамороженная плазма после выделения криопреципитата также может использоваться для лечения тромбоцитопенической пурпуры. Может возникать необходимость в переливании свежезамороженной плазмы при наследственных дефицитах факторов свертывания, в ситуациях, когда препараты факторов недоступны (для возмещения дефицита факторов II, V, X, XI).
Противопоказания. Не следует применять свежезамороженную плазму для возмещения объема циркулирующей крови, для коррекции гипоальбуминемии и как альтернативу парентерального питания у пациентов с нутритивной недостаточностью. В этих ситуациях грамотная инфузионная терапия кристаллоидными, коллоидными растворами и синтетическими плазмозаменителями и использование препаратов парентерального питания позволят избежать реципиенту гемотрансмиссивных инфекционных осложнений, аллергических реакций и TRALI.
Доза и скорость введения.
Средняя доза и скорость введения свежезамороженной плазмы зависят от конкретной клинической ситуации и течения основного заболевания.
Оправдано назначать свежехамороженную плазму из расчета 10-15 мл/кг массы тела и сопровождать трансфузии контролем клинических и лабораторных данных для оценки эффекта и определения интервала между введениями доз свежезамороженной плазмы. Принято, что переливание 1 мл свежезамороженной плазмы обеспечивает 1 единицу активности всех факторов, включая лабильные V и VIII. Чтобы увеличить активность факторов на 20% у взрослых пациентов (при контроле непосредственно после трансфузии), переливаемая доза свежезамороженной плазмы может варьировать от 10 до 20 мл/кг (эквивалентно 3-6 дозам свежезамороженной плазмы). Скорость введения свежезамороженной плазмы определяется клинической потребностью пациента и состоянием его гемодинамики. Трансфузия свежезамороженной плазмы должна проводиться через фильтр 170-260 мк.
Правила трансфузии. Свежезамороженная плазма должна быть разморожена при 37 °С с использованием специального оборудования для размораживания и быть перелита как можно скорее, но не позже чем через 24 ч после размораживания. Следует переливать свежезамороженную плазму от донора, совместимого по AB0-системе с реципиентом. RhD-совместимую плазму следует переливать женщинам детородного возраста
Ожидаемый эффект и параметры мониторирования пациента. Коррекцию дефицита факторов свертывания следует оценивать по клинической картине и динамике лабораторных показателей коагуляционного статуса пациента: протромбиновому времени, парциальному тромбопластиновому времени или оценке активности факторов свертывания. У пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой ожидается выраженный клинический эффект.
СЗП можно хранить в течение 1 года, содержит практически все факторы системы гемостаза. После размораживания следует использовать в течение 6 часов. Показания: массивная крово- и плазмопотеря, все стадии ожоговой болезни, гнойно-септические процессы, тяжелая травма, синдром сдавления с угрозой развития ОПН. Является препаратом выбора при синдроме ДВС крови. Переливание СЗП показано при коагулопатиях с дефицитом II, V, VII, ХIII факторов свертывания, при гепаринотерапии (в случаях тромбозов). Не следует использовать для устранения дефицита ОЦК. Доза инфузируемой плазмы определяется патологией и колеблется от 100 мл до 2 л в сутки и более. Перед трансфузией СЗП размораживают в водяной бане при температуре 35-37 С. Она должна быть прозрачной, соломенно-желтого цвета, без мути, хлопьев и нитей фибрина. Её следует переливать немедленно, скорость вливания от капельного до струйного. Она должна быть одной группы с кровью больного. Обязательна биологическая проба: струйное вливание первых 10-15 мл плазмы, наблюдение за состоянием больного в течение 3-х мин. при отсутствии изменений в состоянии больного – повторное струйное вливание 10-15 мл плазмы и наблюдение в течение 3-х мин: если нет реакции, пробу проводят в третий раз. Если ни на одну из проб больной не отреагировал ни субъективно, ни объективно то проба считается отрицательной и переливание СЗП можно продолжить. Противопоказанием к переливанию СЗП служит сенсибилизация больного к парентеральному введению белка.
Криопреципитат .
Концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации. Криопреципитат содержит следующие компоненты: фибриноген (250мг в 1 флаконе) фактор VIII (фактор Виллебранда), фибронектин, антитромбин III с небольшой примесью белков, в том числе фибринстабилизирующего фактора XIII. Готовят в жидком и сухом виде (во флаконах); на каждое переливание требуется от 6 до 10 ед. криопреципитата. Его наиболее часто применяют при гемофилии. В неотложных ситуациях используют редко вследствие высокого риска заражения вирусом гепатита и достаточно высокой стоимости препарата.
Показания: необходимость введения факторов свертывания крови больным с восстановленным ОЦК и без массивной кровопотери; упорное кровотечение при уремии или при экстракорпоральном кровообращении. (Фактор Виллебранда, присутствующий в криопреципитате, восстанавливает функциональную способность тромбоцитов при уремии и экстракорпоральном кровообращении).
ПЗС на основе Декстрана.
Декстран – водорастворимый высокомолекулярный полисахарид, построенный из остатков глюкозы. Его получают из культур бактерий-продуцентов, выращиваемых на среде, содержащей сахарозу, например свекольный сок. Нативный декстран не пригоден для использования в качестве плазмозамещающего средства, так как имеет очень большую молекулярную массу (ММ), значительную вязкость, обладает токсическим действием и изменяет иммунореактивные свойства организма. С целью снижения ММ декстран подвергается частичному гидролизу. Из полученной смеси выделяют среднемолекулярную фракцию, очищают и на ее основе изготавливают лекарственную форму с заданным молекулярно-массовым распределением. По этому критерию плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на две основные группы:
Низкомолекулярные декстраны (ММ 30000-40000);
Среднемолекулярные декстраны (ММ 50000-70000).
Декстран со средней ММ 50000 удаляется, в основном почками. 6% раствор декстрана с ММ 60000-75000 вызывает объемный эффект до 130% продолжительностью объемного действия 4-6 ч. Максимальная суточная доза составляет 1,2 г декстрана (или 20 мл раствора) на 1 кг веса в сутки. 10% раствор декстрана с ММ 40000 вызывает объемный эффект до 175% продолжительностью объемного действия 3-4 ч. Максимальная суточная доза составляет 1,5 г декстрана (или 15 мл раствора) на 1 кг веса в сутки.
Препараты на основе декстрана оказывают значительное отрицательное воздействие на систему гемостаза, причем степень этого воздействия прямо пропорциональна ММ и полученной дозе декстрана. Это объясняется тем, что обладая «обволакивающим» действием, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает функциональную активность свертывающих факторов. При этом уменьшается активность факторов II,V и VII. Ограниченный диурез и быстрое выделение почками фракции декстрана с ММ 40000 вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего происходит резкое снижение гломерулярной фильтрации вплоть до анурии.
Несмотря на то, что современные плазмозамещающие средства на основе декстрана лучше очищены от иммуногенных ингредиентов микробного продуцента, актуальной остается проблема побочных реакций на их введение. Примерно у 60-70% пациентов на фоне применения декстрана сохраняется вероятность образования иммунных комплексов, как следствие реакции антиген-антитело.
Реополиглюкин.
Реополиглюкин 10% коллоидный раствор декстрана со средней ММ 30000-40000. Осмолярность препарата на 0,9% растворе хлорида натрия 308 мосм/л и 667 мосм/л если препарат на 0,9% растворе натрия хлорида с глюкозой.
Препарат оказывает выраженное противошоковое действие, увеличивая ОЦК. Наряду с этим, обладает антиагрегантными свойствами – дезагрегирует форменные элементы крови и поэтому назначается при нарушениях микроциркуляции.
Механизм действия. Реополиглюкин является производным низкомолекулярного декстрана и, следовательно, обладает свойством гиперонкотичности. Это означает, что каждые 10 мл введенного препарата привлекает в сосудистое русло еще 10-15 мл тканевой жидкости, в результате чего увеличивается ОЦК и соответственно повышается АД. Кроме коррекции гемодинамики на макроуровне реополиглюкин действует и на уровне микроциркуляторного русла. Антиагрегантное действие приводит к редепонированию крови из капиллярной сети. Основное количество препарата выделяется с мочой в первые же сутки после инфузии, оставшаяся часть выводится в течении 2-3 суток.
Основные проблемы при применении декстранов - высокая реактогенность и узкая терапевтическая широта. Рабочая дозировка декстранов – 1000 мл. Применение больших объемов декстранов приводит к пролонгированию гипокоагуляции, блокаде РЭС, «декстрановому ожогу» почек.
Плазмозаменители на основе желатина
Плазмозаменители на основе желатина оказывают относительно слабое влияние на систему гемостаза. Известно, что они замедляют тромбообразование и подавляют агрегацию тромбоцитов. Введение раствора желатина приводит к увеличению диуреза, но не вызывает нарушений функции почек даже при повторном введении. Растворы желатина имеют ограниченное продолжительность объемного действия, что обусловлено тем, что их ММ приблизительно равна 35000 и концентрация 3,0-5,5%. Это существенно ограничивает область применения желатина. Растворы желатина рекомендуют использовать при врожденных коагулопатиях, при развитии у больных выраженных нарушений системы свертывания крови, при тяжелых поражениях почек.
Желатиноль .
Желатиноль представляет собой 8% раствор частично гидролизованного желатина. Желатиноль не токсичен, апирогенен, не вызывает антигенных реакций, не приводит к агглютинации эритроцитов.
Механизм действия. Инфузии желатиноля повышают артериальное давление до исходных цифр при тяжелых кровопотерях и удерживают его некоторое время. Через 1-2 часа АД снижается по сравнению с исходным, на 20%. ОЦК через 2 часа после введения превышает нормальный уровень и только через сутки снижается до 80%.
Показания к применению. Применяют при травматическом и ожоговом шоках, используется как средство восстановления гемодинамики при тяжелых кровопотерях.
Способ применения и дозы. Назначается внутривенно (капельно или струйно) как однократно, так и повторно, можно вводить и внутриартериально. Общая доза инфузии до 2000 мл.
Противопоказания. Не показано при острых заболеваниях почек.
Помимо обычного желатиноля производится желатиноль декальцинированный. Он имеет те же свойства что и простой желатиноль. Применяется в качестве плазмозаменителя при изготовлении эритроцитной массы.
Зарубежные аналоги – плазмагель, геможель, физиогель, гелиофундол, модифицированная жидкая желатина (МФЖ) и др.
Плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) (рефортан, ХАЕС-стерил, гипер-ХАЕС )
Крахмал. В последние годы нашли широкое распространение кровезаменители растительного происхождения, созданные на основе оксиэтилированного крахмала (ГЭК). Гидроксиэтилкрахмал – природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения гидроксиэтилкрахмала служат зерна кукурузы восковой спелости, а так же картофель. Эти препараты нетоксичны, не оказывают отрицательного воздействия на коагуляцию крови и не вызывают аллергических реакций. Они имеют тесное структурное родство с гликогеном. Что объясняет высокую переносимость оксиэтилкрахмала организмом. Способны расщепляться с освобождением не замещенной глюкозы. В отличие от декстранов молекулярная масса оксиэтилкрахмала значительно больше. По гемодинамическому и противошоковому действию растворы крахмала схожи с декстранами. Продолжительность циркуляции и волемические свойства оксиэтилкрахмала зависят от молекулярной массы и степени замещения. При степени замещения равной 0,7 полупериод выведения препарата до двух суток, при 0,6 – 10 часов при 0,4 еще меньше. Коллоидное действие 6% гидроксиэтилового крахмала сходно с таковым человеческого альбумина. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена препаратами с ММ от 170000 (волекам) до 450000 (плазмастерил). Чем меньше ММ и МС, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле, является его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной ММ.
В настоящее время разработаны и широко применяются, особенно за рубежом, растворы (3%, 6%, 10%) среднемолекулярного гидрооксиэтилового крахмала с ММ 200 000 и степенью замещения 0,5. Уменьшение молекулярной массы и степени замещения сокращает время циркуляции раствора в плазме. Повышение коллоидной концентрации способствует усилению начального эффекта объема. Благодаря среднемолекулярному характеру коллоида можно не опасаться значительного гиперонкотического эффекта. В силу специфических реологических и антитромботических свойств эти среды оказывают положительное влияние на микроциркуляцию, плазматическое свертывание, не увеличивая опасности кровотечения. Все сказанное позволяет рекомендовать препараты гидрооксиэтилкрахмала для широкого применения не только в целях профилактики и лечения дефицита объема и шока, но и для лечения периферических нарушений кровообращения
Управлением по лекарственным средствам и продуктам питания США (FDA) была выполнении собственная оценка имеющихся данных рандомизированных клинических исследований, проведенных мета-анализов и наблюдательных исследований. По результатам анализа сделан вывод о повышенном риске смерти и нарушения функции почек, требующего проведения диализа, у пациентов в критическом состоянии, включая пациентов с сепсисом, которым вводились растворы ГЭК. На основании данного заключения рекомендовано исключить применение плазмозамещающих растворов на основе ГЭК у пациентов в критическом состоянии, включая пациентов с сепсисом и пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии .
Гормональные контрацептивы
8.2. Показания и противопоказания к переливанию плазмы свежезамороженной
Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:
Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий.
Острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
Болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
Передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);
При выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;
Коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.
Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парэнтерального питания. С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.
8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной
Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний - струйно или капельно, при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом - струйно. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера или бутылки.
При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови). Первые несколько минут после начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.
Объем переливаемой плазма свежезамороженная зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом показано введение не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300 - 400 мл) плазмы.
При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25 - 30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800 - 1000 мл.
При хроническом ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной - не менее 600 мл.
При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 - 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 - 10 мл/кг).
Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.
Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор - один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.
| " |
8. Переливание корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза
8.1. Характеристика корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза
8.2. Показанияипротивопоказаниякпереливанию плазмы
свежезамороженной
8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной
8.4. Реакции при переливании плазмы свежезамороженной
Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов. Нормальный объем плазмы составляет около 4% общей массы тела (40 - 45 мл/кг). Компоненты плазмы поддерживают нормальный объем циркулирующей крови и ее жидкое состояние. Белки плазмы определяют ее коллоидно-онкотическое давление и баланс с гидростатическим давлением; они же поддерживают в равновесном состоянии системы свертывания крови и фибринолиза. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и кислотно-щелочное равновесие крови.
В лечебной практике используются плазма свежезамороженная, нативная, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, гамма-глобулины, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы.
8.1. Характеристика корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза
Под плазмой свежезамороженной понимается плазма, в течение 4 - 6 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры - 30°С за час. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до года) хранение. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.
Если из плазмы в процессе фракционирования удалить криопреципитат, то оставшаяся часть плазмы является супернатантной фракцией плазмы (криосупернатант), имеющей свои показания к применению.
После отделения из плазмы воды концентрация в ней общего белка, плазменных факторов свертывания, в частности, IX, существенно возрастает - такая плазма называется "плазма нативная концентрированная".
Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как плазма свежезамороженная представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях плазмы свежезамороженной (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимость по минорным эритроцитарным антигенам не требуется.
Желательно, чтобы плазма свежезамороженная соответствовала следующим стандартным критериям качества: количество белка не менее 60 г/л, количество гемоглобина менее 0,05 г/л, уровень калия менее 5 ммоль/л. Уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы. Результаты анализов на маркеры сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ - отрицательны.
После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы свежезамороженной допускается переливание плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.
Объем плазмы свежезамороженной, полученный методом центрифугирования из одной дозы крови, составляет 200 - 250 мл. При проведении двойного донорского плазмафереза выход плазмы может составить 400 - 500 мл, аппаратного плазмафереза - не более 600 мл.
8.2. Показания и противопоказания к переливанию плазмы свежезамороженной
Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:
Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий.
Острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
Болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
Передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);
При выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;
Коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.
Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парэнтерального питания. С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.
8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной
Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний - струйно или капельно, при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом - струйно. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера или бутылки.
При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови). Первые несколько минут после начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.
Объем переливаемой плазма свежезамороженная зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом показано введение не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300 - 400 мл) плазмы.
При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25 - 30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800 - 1000 мл.
При хроническом ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной - не менее 600 мл.
При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 - 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 - 10 мл/кг).
Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.
Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор - один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.
8.4. Реакции при переливании плазмы свежезамороженной
Наиболее тяжелым риском при переливании плазмы свежезамороженной, является возможность передачи вирусных и бактериальных инфекций. Именно поэтому сегодня уделяется большое внимание методам вирусной инактивации плазмы свежезамороженной (карантинизация плазмы в течение 3 - 6 месяцев, обработка детергентом и др.).
Кроме того, потенциально возможны иммунологические реакции, связанные с наличием антител в плазме донора и реципиента. Наиболее тяжелая из них - анафилактический шок, клинически проявляющийся ознобом, гипотонией, бронхоспазмом, загрудинными болями. Как правило, подобная реакция обусловлена дефицитом IgA у реципиента. В этих случаях требуется прекращение переливания плазмы, введение адреналина и преднизолона. При жизненной необходимости продолжения терапии с помощью переливания плазмы свежезамороженной возможно назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов за 1 час до начала инфузии и повторное их введение во время переливания.
8.5. Переливание криопреципитата
В последнее время криопреципитат, являющийся лекарственным средством, получаемым из донорской крови, рассматривается не столько как трансфузионная среда для лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда, сколько как исходное сырье для дальнейшего фракционирования с целью получения очищенных концентратов фактора VIII.
Для гемостаза необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 50% во время операций и до 30% в послеоперационном периоде. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл плазмы свежезамороженной. Криопреципитат, полученный из одной дозы крови, должен содержать, как минимум, 100 ЕД фактора VIII.
Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:
Масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл).
Объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл)
Объем плазмы (мл) х (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (ед)
Необходимое количество фактора VIII (ед):100 ед = количество доз криопреципитата, нужное для разовой трансфузии.
Время полужизни перелитого фактора VIII в циркуляции реципиента составляет 8 - 12 часов, поэтому, как правило, необходимы повторные переливания криопреципитата для поддержания терапевтического уровня.
В целом, количество переливаемого криопреципитата зависит от тяжести гемофилии А и выраженности кровотечения. Гемофилия расценивается как тяжелая при уровне фактора VIII менее 1%, средней тяжести - при уровне в пределах 1 - 5%, легкая - при уровне 6 - 30%.
Терапевтический эффект переливаний криопреципитата зависит от степени распределения фактора между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами. В среднем, четвертая часть перелитого фактора VIII, содержащегося в криопреципитате, переходит во внесосудистое пространство в процессе терапии.
Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения, клинического ответа пациента. При больших хирургических операциях или экстракции зубов необходимо поддерживать уровень фактора VIII не менее 30% в течение 10 - 14 дней.
Если в силу каких-либо обстоятельств нет возможности определить уровень фактора VIII у реципиента, то опосредованно можно судить об адекватности терапии по активированному частичному тромбопластиновому времени. Если оно в пределах нормы (30 - 40 с), то фактор VIII обычно выше 10%.
Еще одно показание к назначению криопреципитата - это гипофибриногенемия, которая крайне редко наблюдается изолированно, чаще являясь признаком острого ДВС. Одна доза криопреципитата содержит, в среднем, 250 мг фибриногена. Однако большие дозы криопреципитата могут вызвать гиперфибриногенемию, чреватую тромботическими осложнениями и повышенной седиментацией эритроцитов.
Криопреципитат должен быть совместим по системе АВ0. Объем каждой дозы небольшой, но переливание сразу многих доз чревато волемическими нарушениями, что особенно важно учитывать у детей, имеющих меньший объем крови, чем взрослые. Анафилаксия, аллергические реакции на плазменные белки, волемическая перегрузка могут наблюдаться при переливании криопреципитата. Трансфузиолог должен постоянно помнить о риске их развития и при их появлении проводить соответствующую терапию (прекратить переливание, назначить преднизолон, антигистаминные средства, адреналин).
Загрузка...