Анатомия мочеполовой системы
1.Строение почек
2.Внутреннее строение почек
3.Строение нефрона
4.Синтопия и скелетотопия почек
Почки строение
Почка, геп, – парный бобовидный орган. Почки располагаются в полости живота, в поясничной области, по обе стороны от позвоночника. Каждая почка достигает в длину 10-12 см, в ширину 5-6 см, толщина ее около 4 см. Масса одной почки – 120-200 г. Левая почка несколько длиннее правой, иногда имеет большую массу. Цвет почек чаще темно-коричневый.
В почке различают переднюю и заднюю поверхности, латеральный и медиальный края, верхний и нижний концы.
Передняя поверхность, fades anterior, выпуклая и обращена несколько латерально. Верхний полюс правой почки прилегает к печени, а верхняя треть левой почки – к желудку. Задняя поверхность, fades posterior, уплощена.
Боковой участок каждой почки прилежит к квадратной мышце поясницы.
Латеральный край, margo lateralis, выпуклый и обращен несколько к задней стенке живота; медиальный край, margo medialis, вогнут и обращен вниз, медиально и вперед.
На середине медиального края почки имеется углубление – почечные ворота, hilum renalis, которое переходит в почечную пазуху, sinus renalis. Ворота почки ограничены двумя выступами медиального края, из которых больше выступает задний. В результате этого задняя поверхность почки шире передней, а почечная пазуха больше обращена кпереди.
В почечной пазухе расположены почечная лоханка, pelvis renalis, почечные чашки, calices renales, ветви почечных сосудов и нервов, лимфатические узлы и жировая клетчатка. Взаиморасположение вступающих в ворота перечисленных образований таково, что вены залегают впереди, артерии и нервы – позади вен, а почечная лоханка и мочеточник – кзади от артерий.
Верхний конец, extremitas superior, почки шире, чем нижний, extremitas inferior. На верхних концах расположены надпочечники, glandulae suprarenales. Эти концы ближе к срединной плоскости тела, чем нижние; последние более отклонены от позвоночного столба.
Почки покрыты плотной фиброзной капсулой, capsula fibrosa, которая состоит из наружного соединительнотканого слоя и внутреннего гладкомышечного; волокна гладких мышц проникают в ткань почки. Капсула слабо сращена с веществом здоровой почки, и если сделать на ней надрез, то ее легко удалить.
Каждую почку окружает жировая капсула, а снаружи – почечная фасция. Жировая капсула, capsula adiposa, непосредственно окутывает почку, покрывая более толстым слоем заднюю ее поверхность; через почечные ворота она проникает в почечную пазуху.
Почечная фасция, fascia renalis, представляет часть забрюшинной фасции, у латерального края почки делится на две пластинки: переднюю, или предпочечную, и заднюю, или позадипочечную, которые охватывают почку вместе с жировой капсулой, а также расположенный на верхнем конце почки надпочечник, почечные сосуды и нервы. Медиальнее почки задний листок фасции простирается по поверхности тел позвонков; передний листок переходит впереди крупных сосудов полости живота (нижней полой вены и брюшной аорты) в переднюю пластинку почечной фасции противоположной стороны. По направлению к верхнему концу почки обе пластинки почечной фасции сливаются; книзу они не соединяются и переходят в подбрюшинную клетчатку подвздошной ямки. Жировую капсулу пронизывают соединительнотканые тяжи, идущие от почечной фасции к фиброзной капсуле почки.
На передней поверхности почечной фасции располагается околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale.
Почка на разрезе. Внутреннее строение почек
На разрезе почки видно, что она состоит из мозгового и коркового вещества, различающихся по плотности и цвету: мозговое вещество плотнее, голубовато-красного цвета, корковое – желтовато-красного. Эти различия зависят от неодинакового кровенаполнения. Мозговое вещество занимает центральную часть органа, корковое – его периферию.
Мозговое вещество, medulla renalis, не представляет собой сплошной массы, а состоит из конусовидных образований – почечных пирамид, pyramides renales, число которых достигает 15-20 и более. Основание каждой пирамиды, basis pyramidis, обращено к наружной поверхности почки, вершина направлена в сторону пазухи.
Корковое вещество, cortex renalis, имеет толщину 5-7 мм, оно как бы окаймляет выпуклое основание пирамид и дает между ними отростки, направленные к центру почки, – почечные столбы, columnae renales.
Корковое вещество состоит из двух частей: лучистой части, pars radiata, и свернутой части, pars convoluta.
Лучистая часть является продолжением мозгового вещества от основания каждой почечной пирамиды.
Свернутая часть – это участок корковой дольки, состоящий из почечных телец и проксимальных и дистальных канальцев нефрона, залегающих между лучистыми частями.
В эмбриональном периоде и в раннем детском возрасте хорошо заметны пирамиды с окружающим их корковым веществом, так называемые почечные доли, lobi renales. В указанные периоды почка выглядит дольчатой.
С возрастом границы между дольками постепенно сглаживаются, а в корковом веществе остаются признаки дольчатости в виде корковых долек, lobuli corticales.
Верхушки пирамид, сливаясь по 2-3 (иногда до 6), образуют выступающие в почечную пазуху почечные сосочки, papillae renales. На вершине сосочка находятся сосочковые отверстия, foramina papillaria, от 10 до 55, образующие решетчатое поле, area cribrosa, сосочка.
Почечные сосочки охвачены воронкообразными малыми почечными чашками, calices renales minores, число которых в среднем достигает 8-9; иногда одна малая чашка охватывает 2 и даже 3 сосочка.
Несколько малых почечных чашек соединяются в большую почечную чашку, calix renalis major; их 2-4, они представляют собой, по существу, мочевые протоки, соединяющие отдельные группы малых почечных чашек с почечной лоханкой.
Почечная лоханка, pelvis renalis, имеет форму суженной в переднезаднем направлении воронки; ее широкая часть заложена в пазухе, а суженная выступает наружу в области ворот почки и переходит в мочеточник.
Полости малых и больших чашек выстланы слизистой оболочкой, которая непосредственно переходит в слизистую оболочку лоханки, а последняя – в слизистую оболочку мочеточника.
Строение нефрона
Функционально наиболее важной частью почечной ткани являются эпителиальные трубочки – мочевые почечные канальцы, tubuli renales.
Они принимают участие в образовании структурно-функциональной единицы почки- нефрона, nephronum, состоящего из почечного тельца и системы канальцев нефрона. Почечное тельце, corpusculum renale, состоит из сосудистого клубочка – клубочка почечного тельца, glomerulus corpusculi renalis, и двухслойной капсулы клубочка, capsida glomeridi.
Отходящий от капсулы клубочка почечный (мочевой) каналец в корковом веществе почки является проксимальной частью канальца нефрона, pars proximalis tubuli nephroni, переходящей в петлю нефрона, ansa nephroni. Петля нефрона залегает в мозговом веществе почки.
В ней выделяют нисходящую часть, pars descendens ansae, и восходящую часть, pars ascendens ansae, переходящую в дистальный прямой каналец нефрона, pars distalis tubuli nephroni, и затем в собирательные почечные трубочки, tubuli renales colligentes. По несколько собирательных трубочек впадают в сосочковые протоки, ductus papillaris.
Последние заканчиваются сосочковыми отверстиями, foramina papillaria, на решетчатом поле, area cribrosa, почечного сосочка, papilla renalis, на вершине почечной пирамиды, pyramidis renalis.
Кровеносные сосуды особенно тесно связаны с системой почечных канальцев. Ветви почечной артерии, a. renalis, проникая из почечной пазухи, sinus renalis, в почечное вещество, располагаются радиально между пирамидами в виде междолевых артерий почки, аа. interlobaresrenalis.
Приближаясь к границе коркового и мозгового вещества, каждая междолевая артерия делится на две дуговые артерии, аа. arcuatae, вступающие в соседние доли и располагающиеся здесь над основанием пирамиды.
Они посылают в мозговое вещество прямые артериолы, arteriolae rectae, и в корковое вещество – междолъковые артерии, аа. interlobidares, заканчивающиеся в фиброзной капсуле капсулярными ветвями, rr. capsulares.
От междольковых артерий отходят приносящие клубочковые артериолы (приносящие сосуды), arteriola glomerularis afferens (vas afferens), которые распадаются на клубочковую капиллярную сеть, rete capillare glomerulare, окруженную капсулой.
Капиллярная сеть является только артериальной (по типу чудесной сети, rete mirabile), и выходящий из клубочковой сети клубочковый кровеносный капилляр, vas haemocapillare glomerulare, переходит в выносящую клубочковую артериолу (выносящий сосуд), arteriola glomerularis efferens (vas efferens), находящуюся уже за пределами капсулы.
Этот капилляр вторично распадается на сеть капилляров, оплетающую мочевые канальцы и дающую начало венозной системе.
Из мозгового вещества кровь собирают прямые венулы, venulae rectae, впадающие в дуговые вены, vv. arcuatae. В корковом веществе соответственно ходу междольковых артерий имеются междольковые вены, vv. interlobidares.
Последние формируются из мелких сосудов поверхностного слоя коркового вещества, так называемых звездчатых вен, vv. stellatae, а в дальнейшем принимают вены из вторичной капиллярной сети, оплетающей почечные канальцы. Вливаются междольковые вены в дуговые вены.
Дуговые вены двух соседних долей, сливаясь, образуют междолевые вены, vv. interlobares, которые следуют через почечные столбы вместе с междолевыми артериями.
В окружности почечных сосочков междолевые вены выходят из паренхимы почки в почечную пазуху, где, сливаясь между собой, формируют почечную вену, v. renalis, которая впадает в нижнюю полую вену, v. cava inferior.
В каждой почке соответственно делению артерии различают почечные сегменты segmenta renalia:
верхний сегмент, segmentum superius, соответствует медиальному краю и частично передней поверхности верхнего конца почки;
верхний передний сегмент, segmentum anterius superius, включает переднюю поверхность верхнего конца верхнего отдела средней части почки, латеральный край и частично заднюю поверхность;
нижний передний сегмент, segmentum anterius inferius, лежит, как верхний передний сегмент, впереди почечной лоханки, выходя на переднюю поверхность почки в нижнем отделе ее средней части и частично на заднюю поверхность;
нижний сегмент, segmentum inferius, занимает нижний конец почки;
задний сегмент, segmentum posterius, лежит позади почечной лоханки и соответствует задней поверхности почки между верхним сегментом сверху, нижним – снизу, верхним и нижним передними сегментами – латерально.
Синтопия и скелетотопия правой и левой почек
Синтопия и скелетотопия правой и левой почек различны.
Правая почка расположена на протяжении от XII грудного до верхнего края IV поясничного позвонка, левая – от XI грудного до верхнего края III поясничного позвонка.
У женщин почки залегают на 72 позвонка ниже, чем у мужчин. По ширине почки расположены от латерального края большой поясничной мышцы до заднего края поперечной мышцы живота.
Задней поверхностью обе почки прилегают к диафрагме (верхние концы); остальные участки поверхности примыкают: медиально – к поясничной мышце, латерально – к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота.
Обе почки расположены впереди XII ребра, которое проходит относительно длинной их оси косо сверху и кнаружи; правая почка пересекается XII ребром на границе верхней и средней ее третей, верхненаружный участок ее лишь достигает XI ребра; левая почка пересекается XII ребром почти на середине длины, а верхний наружный участок расположен несколько выше уровня XI ребра.
Непосредственно к верхнему концу правой почки прилегает правый надпочечник. С передней поверхностью правой почки соприкасается на протяжении верхних 2/3 правая доля печени; ниже печени к передней поверхности правой почки прилежит правый изгиб ободочной кишки; к медиальному участку и воротам примыкает нисходящая часть двенадцатиперстной кишки.
Передняя поверхность правой почки покрыта брюшиной лишь на участке соприкосновения с печенью.
К верхнему концу левой почки прилегает левый надпочечник; на участке верхней трети передняя поверхность левой почки соприкасается с задней стенкой желудка, на участке средней трети – с хвостом поджелудочной железы, которая пересекает ворота почки в поперечном направлении.
К латеральному краю левой почки, на протяжении ее верхней половины, прилежит селезенка. Нижняя треть переднемедиального участка левой почки обращена в левый брыжеечный синус и соприкасается здесь с петлями тощей кишки; по переднелатеральному участку левой почки расположен левый изгиб ободочной кишки.
Передняя поверхность левой почки на участках соприкосновения с желудком, селезенкой и тощей кишкой покрыта брюшиной.
Почки подвержены различным аномалиям развития и положения. Особенно изменчиво положение правой почки, обусловленное опусканием толстой кишки.
Иногда вместо двух имеется одна почка, залегающая в тазу; в некоторых случаях наблюдается дугообразная или подковообразная почка – почки, сросшиеся нижними концами.
Почки соприкасаются со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины. Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри - поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус. Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме. Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) - pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса. Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой. Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезеночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит fades renalis селезенки (lig. splenorenale). Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой - к нижней полой вене
Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками). Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром. Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку. В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке
После обычной анестезии кожи длинную (10-12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через рет-роренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина. Паранефральную блокаду производят с обеих сторон. Осложнениями при проведении паранефральной блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде
Почка, ren , - парный орган, в котором постоянно образуется моча путем фильтрации жидкости из капилляров в капсулу Шумлянского-Боумена. Почки выполняют разнообразные функции: - Регулируют обмен воды и электролитов; - Поддерживают кислотно-основное состояние организма; - Осуществляют экскрецию конечных продуктов обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин и другие) и посторонних веществ из крови и их выведение с мочой; - Синтезируют глюкозу из неуглеводных компонентов (глюконеогенез); - Продуцируют гормоны (ренин, эритропоэтин и другие). При заболевании почек, связанных с нарушением различных ее функций, у человека могут возникать отеки, гипертензия, уремия и ацидоз. Почка взрослого человека имеет квасолеобразную форму с ярко-коричневым цветом. Ее вес колеблется от 120 до 200 г, длина - 10-12 см, ширина - 5-6 см, толщина - 3-4 см. Различают две поверхности почки: переднюю, fades anterior, и заднюю, fades posterior, два края: латеральный, margo lateralis (выпуклый), и медиальный, margo medialis (вогнутый), направленный в сторону позвоночного столба; а также два конца (полюса): закругленный верхний, extremitas supe. Медиальный край почки в средней части имеет углубления, почечную пазуху, sinus renalis. Вход в пазуху ограничен передней и задней губами и называется воротами почки, hilum renalis, в которых расположена почечная ножка, crus renale, состоящая из почечной артерии, почечной вены, почечной лоханки, почечного нервного сплетения и лимфатических сосудов.
Топография почек
Скелетотопия. Почки расположены в внебрюшном пространстве, spatium retroperitoneale, экстраперитонеально, по обе стороны от поясничного отдела позвоночного столба, на уровне XII грудного и трех верхних поясничных позвонков. Правая почка расположена на 2-3 см ниже левой, ее верхний конец не достигает XI ребра. XII ребро проецируется на левую почку, примерно, посередине, а на правую - между верхней и средней ее третями. Расположение почек бывает трех вариантов: высокое, низкое и среднее. При высоком расположении почки находятся за XI и XII ребрами, при низком - выступают из-под нижнего края XII ребра. При вытянутой почке (отмечено штриховкой) она значительно заходит за crista iliaca, а при короткой достигает Х-XI позвонка. При среднем расположении - левая почка пересекается XII ребром посередине, а в правой почки XII ребро "отсекает" ее верхнюю треть. Разная высота расположения почек имеет существенное значение при осуществлении оперативных приемов (его легче проводить при низком расположении почек, а при высоком - его осуществляют через реберный доступ). Важное значение в клинической урологической практике имеет длина и направление XII ребра. Встречаются варианты, когда XII ребро имеет длину от 1,5 см до 14 см. Если XII ребро длинное, то оно направлено параллельно XI ребру косо вниз, а если оно короткое, то направление его более горизонтальное. При долгом XII ребре осуществляют резекцию его латеральной трети без повреждения плевры, а при коротком - резекция латерального конца ребра возможно повреждение плевры. Синтопия. Каждая почка расположена в мышечном почечном ложе, которое ограничено: латерально-поперечным мышцей живота, сзади - квадратным мышцей поясницы, медиально-большим поясничным мышцей, прикрывающая позвоночный столб. Верхняя треть почек размещена вне ложем и упирается в диафрагму. Топографо-анатомические контакты правой и левой почек с соседними органами отличаются. Значительную часть передней поверхности правой почки прикрывает печень, ближе к медиальному краю спереди проходит двенадцатиперстная кишка, а ниже - правый изгиб ободочной кишки, flexura colica dextra. Левая почка своей передней поверхностью сверху касается желудка, а ниже - поджелудочной железы и петли тощей кишки. Латеральный край левой почки спереди прикрывает селезенка, а сзади по нему спускается нисходящая ободочная кишка. Задней поверхностью почка прилегает к диафрагме, передней мышце живота и квадратной мышце поясницы.
Голотопия. Правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regio epigastrica, umbilicalis et abdominalis lateralis dextra. Левая почка проецируется в regio epigastrica, umbilicalis et abdominalis lateralis sinistra. Почки покрыты соединительнотканной капсулой, capsula fibrosa, снаружи от которой расположена жировая капсула, capsula addiposa. Передние и задние фасциальные листки, ограничивающие почки, образуют справа и слева вниз открытые карманы. Существенную роль в фиксации почек играет почечная фасция, fascia renalis, и крупные кровеносные сосуды. Пучки фасции пронизывают жировую капсулу и врастают в фиброзную капсулу почки и частично в адвентиции почечной лоханки. В фиксации почки важную роль играет внутрибрюшное давление, сосудистая ножка и связи почки.
Фиксирующий аппарат почки (ФАП):
- 1. Связки почки, с помощью которых почка соединяется с соседними органами: селезенкой, печенью, двенадцатиперстной кишкой, диафрагмой.
- 2. Жировая капсула, которая окружает почку и создает площадь ее опоры.
- 3. Сосудистая ножка играет роль в удержании почки благодаря гидравлическому давлению в сосудах.
- 4. Внутренний рельеф мышц поясницы - играет роль наиболее значительной опоры для почек. Различная форма почечного ложа у мужчин и женщин.
- 5. Внутрибрюшное давление, которое напрямую зависит от тонуса и развития мышц брюшного пресса и спины (особенно поясничной ее части).
Из этих пяти компонентов ФАП наибольшее значение имеют последние два, при их ослаблении значение остальных теряется, так как, без означенной опоры, под действием силы тяжести растягиваются связки почки и сосудистая ножка. Становится понятно, почему в подростковом возрасте нефроптоз чаще всего встречается у худых, высоких девочек; особенно в период полового созревания, поскольку происходит резкий рост и мышцы не успевают развиться соответственно длине костей. То есть нефроптоз чаще встречается у астеничных (худых и высоких) людей, вследствие несоответствия мышечно-жировой массы длине костного скелета; в то же время это заболевание может возникнуть у полных людей возрастом выше среднего при ослаблении тонуса мышц брюшного пресса. Нефроптоз является профессиональной болезнью прыгунов в высоту, особенно с шестом.
План лекции:
1. --- границы и слои поясничной области, слабые места;
2. --- границы, фасции и клетчаточные промежутки забрюшинного пространства;
3. --- топографическая анатомия почки (голотопия, синтопия, скелетотопия, особенности кроовоснабжения, иннервация);
4. --- оперативные доступы к почке;
5. --- виды операций на почке.
Поясничная область и забрюшинное пространство представляют собой сплошной анатомический комплекс, знание топографической анатомии к-рого необходимо для выполнения оперативных доступов к органам мочевыделительной системы, установления проекции расположения почек и мочеточников, а также для распознавания воспалительных и нагноительных процессов в забрюшинной клетчатке. Поясничная область – парная симметричная область. Совокупность двух поясничных областей образует заднюю стенку живота. Границы поясничной области составляют: сверху – 12-е ребро, снизу – гребень подвздошной кости, медиально – линия остистых отростков поясничных позвонков, латерально – вертикальная линия, идущая от нижнего края 11-го ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта), соответствует средней подмышечной линии.
Обратим внимание на нек-рые особенности послойной анатомии поясничной области. Прежде всего, к ним относится наличие мощного многослойного мышечного корсета, обеспечивающего удержание в прямом положении торса, обеспечивающего движения позвоночника, а, кроме того, удерживающего с боков внутренние органы полости живота.
В поясничной области выделяют 2 группы мышц – медиальную и латеральную К первой относят мышцы, непосредственно прилежащие к позвоночнику, ко второй – мышцы, составляющие задне-боковой отдел брюшной стенки. В медиальном отделе поясничной области под кожей и собственной фасцией располагается поверхностный листок грудо-поясничной фасции – fascia thoracolumbalis. Глубже этой фасции располагается остистый разгибатель торса (m. erector spinae). Эта мышца лежит в костно-фиброзном желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков. Кроме того, мышца заключена в плотное фиброзное влагалище, образованное поверхностными и глубокими листками грудо-поясничной фасции. Поверхностный листок этой фасции представляет из себя плотное сухожильное растяжение правой и левой широчайших мышц спины. Глубокий листок начинается от внутреннего края гребня подвздошной кости и кончается на нижнем крае 12-го ребра. Медиальный край фиксирован к поперечным отросткам поясничных позвонков, латеральный срастается с поверхностным листком. Верхний край глубокого листка, натянутый между поперечным отростком 1-го поясничного позвонка и 12 –м ребром, несколько утолщен и носит название пояснично-рёберной связки – lig. lumbocostalis (arcus lumbocostale Halleri). Эту связку иногда используют для фиксации подвижной почки. От наружного края фасции, где плотно срастаются её поверхностный и глубокий листки, начинаются задние края мышц брюшной стенки. Кпереди от глубокого листка грудо-поясничной фасции располагаются m.quadratus lumborum, а кпереди и медиальнее – mm. psoas major et minor. Мышцы бокового отдела разделяются на три слоя. Поверхностный слой мышц латерального отдела поясничной области состоит из двух мощных мышц: широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Возле гребня подвздошной кости эти две мышцы неплотно прилегают друг к другу, образуется,так называемый, поясничный треугольник (треугольник Пти). Дном его является внутренняя косая мышца живота. Второй, более глубокий слой мышц латерального отдела поясничной области, состоит из задней нижней зубчатой мышцы и внутренней косой мышцы живота. Между 12-м ребром и нижним краем зубчатой мышцы, остистым разгибателем спины медиально и верхним краем внутренней косой мышцы имеется второе слабое место задней стенки живота. Это место носит название пеоясничного сухожильного пространства – spatium tendineum – или четырёхугольник Лесгафта-Грюнфельда . Дном его служит глубокий листок fascia thoracolumbalis. С поверхности он прикрыт широчайшей мышцей спины.
Практическое значение слабых мест состоит в том, что они служат местами выхода поясничных грыж и холодных натёчников при туберкулёзе позвонков, затёков при флегмонах забрюшинного пространства.
Третий слой мышц бокового отдела составляет одна мышца – поперечная мышца живота.
С внутренней поверхности полости живота мышцы поясничной области прикрыты внутрибрюшной фасцией – fascia endoabdominalis, к-рая в местах предлежания к определённым мышцам получает названия: fascia transversalis, quadrata, psoatis. Эта фасция ограничивает сзади полость живота.
Знание взаиморасположения мышц поясничной области и органов забрюшинного пространства и брюшной полости помогает понять механизм ряда болевых симптомов, возникающих при сокращении этих мышц при заболеваниях ряда органов. Например:
Усиление болей при паранефрите;
Псоас-симптом при остром аппендиците (Коупа, Образцова);
Симптом Яуре-Розанова.
При паранефрите намечается сколиоз в результате сокращения поясничных мышц. Напомню, что большая поясничная мышца идёт от 12-го грудного и 1-2-3-4-го поясничных позвонков к малому вертелу, сгибает бедро и вращает его кнаружи. У многих больных возникает сгибательная контрактура в тазобедренном суставе вследствие сокращения большой поясничной мышцы. Возникновение симптома при паранефрите основано на раздражении сокращающейся при ходьбе m.psoas major почечной капсулы. Аналогично можно объяснить усиление болей в животе при сгибании бедра и пальпации живота при остром аппендиците.
При образовании парааппендикулярного гнойника гной обычно образует затёк в область треугольников Пти и Лесгафта. Этим можно объяснить возникновение симптома Яуре-Розанова при остром аппендиците с ретроцекальной локализацией отростка – болезненность при пальпации в области петитова треугольника.
Топографическая анатомия забрюшинного пространства . Этим пространством следует называть часть полости живота, ограниченную сзади внутрибрюшной фасцией, а спереди задним листком париетальной брюшины. В этом пространстве располагаются органы, жировая клетчатка и забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis). Отроги забрюшинной фасции и её листков разделяют клетчатку забрюшинного пространства на 5 слоёв.: 2 парных – паранефрон-парауретериум и параколон, и слой собственной забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitonealis), в к-ром лежат аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение и ампула грудного лимфатического протока. Особенно много жировой клетчатки в области подвздошной ямки. Впереди собственная забрюшинная клетчатка переходит в предбрюшинную, внизу – в боковую клетчатку малого таза.
Ретроперитонеальная фасция имеет два листка- позадипочечный и впередипочечный, к-рые окружают почку, образуют для неё наружную капсулу и таким образом отграничивают околопочечное клетчаточное пространство, к-рое также принято называть жировой капсулой почки.
Жировая клетчатка, к-рая лежит кпереди от впередипочечного листка забрюшинной фасции и позади фиксированных отделов ободочной кишки выделяется как околоободочное клетчаточное пространство – параколон. В толще этой клетчатки лежит позадиободочная фасция (фасция Тольдти ), представляющая из себя рудиментарную брюшину.
Забрюшинная клетчатка может служить местом локализации флегмон. Инфекция проникает в собственное забрюшинное клетчаточное пространство лимфогенным путём. Необходимо помнить, что вдоль подвздошных сосудов располагаются цепочкой лимфатические узлы, к-рые собирают лимфу от органов таза и промежности, отсюда и проникает гноеродная инфекция, и вызывает гнойный ретроперитонит (Войно-Ясенецкий). Гнойное воспаление околопочечной клетчатки, паранефрит, нередко осложняет течение почечнокаменной болезни, или пиелонефрита. Гной из паранефрия может спускаться по мочеточнику. Как одна из причин гнойного параколита, воспаления околоободочной клетчатки, может быть аппендикулярная флегмона при ретроперитонеальном расположении отростка, перфорации стенки толстой кишки различного происхождения (раковые язвы, инородные тела и др.). Опасность флегмон состоит в том, что они могут переходить из одного клетчаточного пространства в другое. Наибольшей прочностью обладает фасция, ограничивающая паранефрон. Гнойный затёк может пробивать себе путь в соседние области, например, через петитов треугольник выходить наружу, или распространяться по влагалищу m. iliopsoas и на бедро к малому вертелу.
Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства связаны между собой. Поэтому при введении новокаина в паранефральную клетчатку по паравазальным щелям почечной ножки новокаин проникает в клетчатку вокруг аорты и блокирует солнечное сплетение. Эта манипуляция называется поясничная паранефральная новокаиновая блокада. Она широко используется в клинической практике при панкреатитах, остром холецистите, динамической кишечной непроходимости. Точка введения новокаина находится в месте пересечения 12-го ребра и наружного края остистого разгибателя торса.
Топографическая анатомия почек . Почки расположены в своеобразных углублениях – нишах, образованных с медиальной стороны поясничными позвонками и m. psoas major, сзади – m. quadratus lumborum и ножками диафрагмы, сбоку – 11-12 рёбрами и снизу гребнем подвздошной кости. Почечная ниша создаёт благоприятные условия для фиксации органа. В целом фиксирующий аппарат почки состоит из 6 основных элементов:
Почечная ниша (имеет значение глубина, степень развития мышц);
Почечная сосудистая ножка;
Забрюшинная фасция, образующая наружную капсулу почки;
Жировая капсула почки;
Брюшинные связки;
Внутрибрюшное давление, присасывающее действие диафрагмы.
При нарушении фиксации появляется патологическая подвижность почек – блуждающая почка, нефроптоз, что приводит к нарушению дренажа мочи и развитию гидронефроза. При перегибе почечной ножки и нарушении кровоснабжения почки наблюдается повышение артериального давления с возникновением синдрома артериальной гипертензии почечного генеза.
Почки в своих вместилищах расположены таким образом, что вертикальные оси их наклонены к средней линии и образуют угол от 15 до 30 градусов в зависимости от типа телосложения. Расстояние между верхними полюсами – 7см, между нижними – около 11см. Необходимо подчеркнуть, что почки расположены глубоко и в норме их пальпация невозможна.
Скелетотопия почек неодинакова справа и слева. Левая почка прослеживается от 11-го грудного позвонка до нижнего края 2-го поясничного. Правая почка лежит несколько ниже – от 12-го грудного до 3-го поясничного. Правая почка лежит на 1см выше гребня подвздошной кости, что соответствует горизонтальной линии, проведенной через пупок. Нормальные размеры почек, что особенно важно для расшифровки рентгенограмм: 11см в длину и 6-7 см в ширину, т. е. не более трёх позвонков в длину. Ворота почек находятся на уровне 1-го поясничного позвонка. Практически важными ориентирами для диагностики заболевания и для выполнения пункционной биопсии почки являются передняя и задняя почечные точки – проекция ворот почки на переднюю и заднюю брюшную стенку. Передняя почечная точка соответствует месте пересечения 9-го ребра и наружного края прямой мышцы живота, задняя почечная точка соответствует пересечению 12-го ребра и края разгибателя спины. Надавливание в этих точках при заболеваниях почек часто сопровождается острой болью.
Для дифференциальной диагностики заболеваний важное значение имеет синтопия почек. На передних поверхностях почек выделяют зоны соприкосновения. У правой почки имеются следующие зоны соприкосновения:
Дуоденальная; --- надпочечниковая;
Печёночная; --- ободочно-кишечная.
У левой почки зоны соприкосновения несколько иные:
Надпочечниковая; --- желудочная;
Селезёночная; --- ободочно-кишечная;
Тощекишечная; --- панкреатическая.
Почечная ножка . В воротах почки находятся окружённые жировой клетчаткой почечные сосуды и лоханка, переходящая в мочеточник. Взаиморасположение этих элементов таково: лоханка и начало мочеточника лежат позади, кпереди от лоханки – артерия и нервные волокна и ещё более кпереди и выше – вена (ВАЛ).
Форм а почечной лоханки может быть ампулярная и дендритическая (ветвистая), а кроме того,
внепочечная и внутрипочечная.
Кровоснабжение почек осуществляется на счёт почечных артерий, отходящих от аорты на уровне 1-2 поясничных позвонков. Приблизительно у 1/3 людей имеются добавочные почечные артерии, о чём необходимо помнить хирургу при операции нефрэктомии. Правая почечная артерия длиннее, так как аорта располагается несколько левее срединной линии. В области ворот почки артерия делится на 2 ветви – переднюю и заднюю. Передняя кровоснабжает 2/3 почки, задняя – 1/3. На основе распределения сосудов в почке проводится линия естественной делимости почки – линия Зондека . Эта линия проходит на 1см кзади от наружного края почки. Рассечение почки в этом месте во фронтальной плоскости сопровождается относительно меньшим кровотечением, что учитывается при нефротомии и резекции почки. Передняя и задняя ветви почечной артерии, вступив в ворота почки и снабдив тонкими ветвями лоханку, чашечки и фиброзную капсулу, делятся на сегментарные ветви, к-рые в ткани почек не анастомозируют между собой. Сегментарное строение почки используется при сегментарной резекции почек. В почке выделяется 5 сегментов:
Верхний полюсной;
Верхний предлоханочный (передний);
Нижний предлоханочный (передний);
Нижний полюсной;
Залоханочный (задний).
Отличительной особенностью кровеносной системы почек является двойная сеть капилляров:
Артериальные капилляры почечных телец обеспечивают мочевыделительную функцию;
Другая часть капилляров обеспечивает питание почечной ткани и связана с венозной системой.
Важное место в кровоснабжении почки, кроме основных и добавочных сосудов, имеют коллатеральные пути:
По фиброзной капсуле – arcus arteriosus renalis (аркада);
Внепочечная сосудистая аркада располагается, в основном, в жировой капсуле почки; она образуется за счёт анастомоза a. capsularis (ветвь a. testicularis) и артериями почки, a. suprarenalis.
Из ворот почки выходят почечные вены, к-рые принимают в себя не только вены почки, но и вены соседних тканей (например, в левую почечную вену впадает v. ovarica или v. testicularis), забрюшинные вены. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену. Полая вена располагается ближе к воротам правой почки, поэтому правая почечная вена короткая и широкая. Этим объясняется частое проникновение тромба из почечной вены в нижнюю полую вену, например, при раке почки.
Иннервация почек осуществляется из почечного сплетения, образованного постганглионарными волокнами из трёх источников:
Верхние брыжеечные узлы;
Аортально-почечные узлы;
Волокна поясничного ствола симпатического нерва.
Таким образом, у ворот почек образуется густая сеть нервных волокон, покрывающих ветви почечных артерий и дальше идущая вдоль главного ствола. Почечные сплетения обильно анастомозируют с брыжеечными сплетениями, солнечным и их производными – печёночным и поджелудочной железы. Наличием этих связей объясняется сложность болевых симптомов при заболеваниях почек и соседних органов и универсальный механизм действия новокаина, введённого в околопочечную клетчатку при паранефральной блокаде по Вишневскому.
Топография брюшного отдела мочеточника . Проекция мочеточника определяется по наружному краю прямой мышцы живота. Мочеточник окружён забрюшинной фасцией и покрыт тонким слоем клетчатки. Соскальзывая с большой поясничной мышцы в таз, мочеточник пересекает n.genitofemoralis, что объясняет типичную иррадиацию болей при почечной колике в пах и на бедро и имеет большое клиническое значение для дифференциальной диагностики.
Операции на почке . Оперативные доступы к почке могут быть двух видов – внебрюшинные, через поясничную область, и чрезбрюшинные. Урологи отдают предпочтение внебрюшинным доступам, т. к. при этом не инфицируется брюшная полость, а, как известно, нередко при операциях на почке вскрывается её полостная система, которая может содержать инфицированную мочу; и вторая причина – хирург-уролог при внебрюшинном доступе не контактирует с кишечником, брыжейкой, и, таким образом, исключается послеоперационный парез кишечника. При операциях на сосудах почечной ножки, например, при почечной вазоренальной гипертонии, многие сосудистые хирурги используют чрезбрюшинный доступ, т. е. лапаратомию, что обеспечивает более широкий доступ. Из внебрюшинных доступов наиболее широко используется косой поясничный разрез Бергмана-Израэля . Разрез кожи начинают в углу между 12-м ребром и наружным краем разгибателя спины, и ведут косо вниз, кпереди и на 3-4см выше гребня подвздошной кости, где и заканчивается на уровне передней верхней ости. При необходимости разрез может быть продлён книзу параллельно паховой связке, что позволяет подойти к дистальному отделу мочеточника. Разрез кожи по Фёдорову начинается там же, огибает рёберную дугу, идёт кпереди к пупку и оканчивается на уровне наружного края прямой мышцы живота. После разреза кожи хирург послойно разъединяет ткани до поперечной фасции. При этом необходимо не повреждать два нерва – подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый. Брюишнный мешок тупо отслаивается кпереди. После этого вскрывается задний листок забрюшинной фасции и раздвигается клетчатка около почки. Из чрезбрюшинных доступов следует отметить параректальный доступ, при к-ром разрез коржи проводится по наружному краю прямой мышцы живота.
Виды операций на почке:
Операция на почечной ткани (декапсуляция почки, нефрораффия, нефротомия);
Операции на полостной системе почки, лоханке, чашечках и мочеточнике (нефростомия, пиелотомия, пиелостомия, уретеротомия);
Операции на сосудах почки;
Нефрэктомия – удаление почки;
Трансплантация почки.
Принципы отдельных операций на почке:
Декапсуляция почки – рассечение фиброзной капсулы почки; операция преследует две цели – уменьшение напряжения в почечной ткани, к-рое возникает вследствие отёчности и усиленного кровенаполнения её под неподдающейся растяжению фиброзной капсулой; кроме того, при гнойном процессе лучше выявляются гнойно-деструктивные очаги; декапсуляция - при почечной недостаточности, в связи с развитием гемодиализа, применяется всё реже;
Нефропексия по Фёдорову – Ривоиру – фиксация почки при нефроптозе;
Нефрораффия – шов почки при травме; при этом нередко с целью гемостаза производится тампонада раны почки «разбитой мышцей» или кусочком околопочечного жира; рану почки шьют кетгутом, не проникая в лоханки и чашечки;
Нефротомия – рассечение почки; по направлению разреза различают поперечную и продольную нефротомию; лучше делать разрез по линии Зондека; цель нефротомии, как правило, удаление больших коралловидных камней из почечной ткани;
Нефропиелостомия – дренирование почечной лоханки через ткань почки; операция выполняется при нарушении оттока мочи при обструктивном остром пиелонефрите;
Пиелотомия – пиелолитотомия; рассечение стенки лоханки с целью удаления камней; в зависимости от расположения разреза на стенке лоханки различают переднюю или заднюю пиелотомию;
Пиелостомия - введение в лоханку трубки, как правило, применяют при гнойном пиелите, осложняющим почечнокаменную бболезнь;
Резекция почки – операция, при к-рой производят удаление части почки; выполняют при наличии солитарной кисты почки, при туберкулёзе почки;
Нефрэктомия – полное удаление почки обычно производят при злокачественных опухолях почки или необратимых изменениях почки при почечнокаменной болезни, пионефрозе, гидронефрозе;
Пластические операции на лоханке при гидронефрозе; резекция лоханки выполняется при наличии сохранённой почечной ткани;
Операции на сосудах почек: тромбинтимэктомия при неспецифическом аортоартериите или атеросклеротическом поражении поченой артерии, эндартерэктомия, резекция суженного участка, обходной шунт; цель операций на сосудах почки – восстановить кровоснабжение почки, снять ишемию почки, снизить давление при реноваскулярной гипертонии, предупредить развитие вторично сморщенной почки;
Трансплантация почки – гомотрансплантация, аутотрансплантация почки при нефроптозе и врождённых уродствах, вазоренальной гипертонии.
Из истории трансплантации почки . Первую трансплантацию почки от трупа человеку сделал советский хирург ЮЮ Вороной в апреле 1933 года в Харькове. Он имел опыт трансплантации почки у животных. Женщина 26 лет была доставлена в больницу через 24 часа после отравления сулемой. ;4 дня её лечили консервативно, но эффекта не было получено. У больной отмечалась анурия. ЮЮ Вороной сделал ей трансплантацию почки на бедро от 60-летнего мужчины, умершего от перелома основания черепа. Мужчина имел I группу крови, а больная – III. После операции почка заработала и работала некоторое время. За это время отмечено улучшение состояния больной, что было подтверждено клиническими данными и биохимическими исследованиями. Через два дня больная всё же погибла.
Первая успешная трансплантация почки от одного человека другому была выполнена в США от одного близнеца другому близнецу по фамилии Херрик в 1954 году Мурреем. Этому хирургу в 1990 году присуждена Нобелевская премия. Оба брата живы до настоящего времени.
В России первая успешная гомотрансплантация почки выполнена в 1967 году БВ Петровским.
Виды операций на мочеточнике :
Уретеротомия;
Резекция и шов мочеточника при гинекологических операциях, при повреждениях, при сужениях;
Пересадка мочеточника в мочевой пузырь;
Пластика мочеточника сегментом подвздошной кишки при врождённых сужениях.
Почка
, ren , - парный орган, в котором
постоянно образуется моча путем фильтрации жидкости из капилляров в
капсулу Шумлянского-Боумена.
Почки выполняют разнообразные функции:
- Регулируют обмен воды и электролитов;
- Поддерживают кислотно-основное состояние организма;
- Осуществляют экскрецию конечных продуктов обмена (мочевина, мочевая
кислота, креатинин и другие) и посторонних веществ из крови и их
выведение с мочой;
- Синтезируют глюкозу из неуглеводных компонентов (глюконеогенез);
- Продуцируют гормоны (ренин, эритропоэтин и другие).
При заболевании почек , связанных с нарушением различных ее функций, у
человека могут возникать отеки, гипертензия, уремия и ацидоз.
Почка
взрослого человека имеет квасолеобразную форму с ярко-коричневым цветом.
Ее вес колеблется от 120 до 200 г, длина - 10-12 см, ширина - 5-6 см,
толщина - 3-4 см. Различают две поверхности почки: переднюю, fades
anterior, и заднюю, fades posterior, два края: латеральный, margo
lateralis (выпуклый), и медиальный, margo medialis (вогнутый),
направленный в сторону позвоночного столба; а также два конца (полюса):
закругленный верхний, extremitas supe. Медиальный край почки в средней
части имеет углубления, почечную пазуху, sinus renalis. Вход в пазуху
ограничен передней и задней губами и называется воротами почки, hilum
renalis, в которых расположена почечная ножка, crus renale, состоящая из
почечной артерии, почечной вены, почечной лоханки, почечного нервного
сплетения и лимфатических сосудов.
Топография почек
Скелетотопия. Почки расположены в внебрюшном пространстве, spatium retroperitoneale, экстраперитонеально, по обе стороны от поясничного отдела позвоночного столба, на уровне XII грудного и трех верхних поясничных позвонков. Правая почка расположена на 2-3 см ниже левой, ее верхний конец не достигает XI . XII ребро проецируется на левую почку, примерно, посередине, а на правую - между верхней и средней ее третями. Расположение почек бывает трех вариантов: высокое, низкое и среднее. При высоком расположении почки находятся за XI и XII ребрами, при низком - выступают из-под нижнего края XII ребра. При вытянутой почке (отмечено штриховкой) она значительно заходит за crista iliaca, а при короткой достигает Х-XI позвонка. При среднем расположении - левая почка пересекается XII ребром посередине, а в правой почки XII ребро "отсекает" ее верхнюю треть. Разная высота расположения почек имеет существенное значение при осуществлении оперативных приемов (его легче проводить при низком расположении почек, а при высоком - его осуществляют через реберный доступ).Важное значение в клинической урологической практике имеет длина и направление XII ребра. Встречаются варианты, когда XII ребро имеет длину от 1,5 см до 14 см. Если XII ребро длинное, то оно направлено параллельно XI ребру косо вниз, а если оно короткое, то направление его более горизонтальное. При долгом XII ребре осуществляют резекцию его латеральной трети без повреждения плевры, а при коротком - резекция латерального конца ребра возможно повреждение плевры.
Синтопия. Каждая почка расположена в мышечном почечном ложе, которое ограничено: латерально-поперечным мышцей живота, сзади - квадратным мышцей поясницы, медиально - большим поясничным мышцей, прикрывающая позвоночный столб. Верхняя треть почек размещена вне ложем и упирается в диафрагму.
Топографо-анатомические контакты правой и левой почек с соседними органами отличаются. Значительную часть передней поверхности правой почки прикрывает печень, ближе к медиальному краю спереди проходит двенадцатиперстная кишка, а ниже - правый изгиб ободочной кишки, flexura colica dextra.
Левая почка своей передней поверхностью сверху касается желудка, а ниже - и петли тощей кишки. Латеральный край левой почки спереди прикрывает селезенка, а сзади по нему спускается нисходящая ободочная кишка. Задней поверхностью почка прилегает к диафрагме, передней мышце живота и квадратной мышце поясницы.
Голотопия. Правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regio epigastrica, umbilicalis et abdominalis lateralis dextra. Левая почка проецируется в regio epigastrica, umbilicalis et abdominalis lateralis sinistra. Почки покрыты соединительнотканной капсулой, capsula fibrosa, снаружи от которой расположена жировая капсула, capsula addiposa. Передние и задние фасциальные листки, ограничивающие почки, образуют справа и слева вниз открытые карманы. Существенную роль в фиксации почек играет почечная фасция, fascia renalis, и крупные кровеносные сосуды. Пучки фасции пронизывают жировую капсулу и врастают в фиброзную капсулу почки и частично в адвентиции почечной лоханки. В фиксации почки важную роль играет внутрибрюшное давление, сосудистая ножка и связи почки.
Строение почки
На фронтальном разрезе почка состоит из наружного слоя (корковое вещество - кора почки, cortex renalis, желто-красного цвета) и мозгового вещества (мозг почки), medulla renalis, сиренево-красного цвета. Корковое вещество, cortex renalis, расположенная на периферии органа, ее толщина - 0,5 см. В корковом веществе почки наблюдается чередование более темных и менее темных полос. Темные участки коры имеют название свернутой или клубочковой части, pars convaluta, а светлые участки конусообразной формы, называются лучистой частью, pars radiata.Мозговое вещество (мозг почки), medulla renalis, образовано 14-16 почечными пирамидами, pyramides renales, расположенными верхушками в сторону почечного синуса, а основанием - к поверхности почки. Между почечными пирамидами находятся 10-15 почечных столбов, columnae renalis, которые являются отрогами коры.
Верхушки пирамид заканчиваются почечными сосочками, papillae renales, на которых находятся 12-25 сосочковых отверстий, foramina papillaria, которые является продолжением собирательных почечных трубочек пирамид. Почечные сосочки обращены в полость малых почечных чашечек, calyces renales minores, которые насчитываются от 8 до 10. Малые почечные чашечки объединяются по 2-3 и образуют большие почечные чашечки, calyces renales majores, которые открываются в почечную лоханку, pelvis renalis. Почечные пирамиды с почечным веществом, прилегающей к их основанию, называются почечными частицами, lobi renales.
Почечная миска находится в почечной пазухе позади почечной вены и артерии. Стенка почечных чашечек и почечной лоханки состоит из трех оболочек: внутренней - слизистой, средней - мышечной и наружной - адвентициальной. В области малой почечной чашечки, где она охватывает почечный сосочек, образуется утолщение слой гладких мышечных клеток. Этот слой вместе с кровеносными и лимфатическими сосудами и нервными волокнами образует так называемый сводчатый (форникальный) аппарат почки. Он имеет большое значение в регулировании прохождения мочи из сосочковых протоков в почечные чашечки.
Паренхима почки состоит из почечных канальцев, tubuli renalis, стенка которых образована из эпителия. Они, при участии кровеносных капилляров, образуют структурную и функциональную единицу почки - нефрон, nephron. Нефрон включает в свой состав почечное тельце и канальцевое звено. В каждой почке насчитывается около 1 млн нефронов. Нефроны путем фильтрации из плазмы крови образуют первичную мочу, которая попадает в полость капсулы. По месту расположения, нефроны делятся на корковые и мозговые.
В состав нефрона входят: капсула клубочка, capsula glomerularis, или капсула Шумлянского-Боумена; проксимальный покореженный каналец, tubulus contortus proximalis; проксимальный прямой каналец, tubulus rectus proximalis; тонкий каналец, tubulus attenuatus, в котором различают нисходящую часть, pars descendens; и восходящую часть, pars ascendens, дистальный прямой каналец, tubulus rectus distalis, и дистальный покореженный каналец, tubulus contortus distalis.
Тонкий канадец и дистальный прямой каналец образуют петлю нефрона, ansa nephrica, петлю Генле. Почечное тельце, corpusculum renale, имеет диаметр около 200 мкм. Оно включает в свой состав сосудистый (мальпигиевый) комочек, glomerulus, и капсулу, которая его окружает, capsulaglomeruli. Капсула клубочка напоминает двустенную чашу, которая образована наружным и внутренним листами, между которыми находится щелевидная полость, которая переходит в проксимальное отверстие канальца нефрона.
Мозговой луч вместе с комочками, его окружающих, а также проксимальные и дистальные извитые канальцы нефронов, которые открываются в разветвленную сборную трубочку, образуют почечную дольку, lobulus renalis (А. Хэм, Д. Кормак, 1983).
Кровоснабжение почек. Почки кровоснабжаются почечными артериями, аа. renalis, отходящих от брюшной аорты: левая - на уровне второго поясничного позвонка, правая - на уровне II поясничного позвонка. Часто почки кровоснабжаются дополнительными почечными артериями, которые отходят от аорты или подвздошных артерий, что необходимо учитывать в урологии.
Почечные артерии в воротах почки делятся на переднюю и заднюю ветви, от которых отходят междолевые артерии, аа. interlobares, проходящие между пирамидами. По характеру ветвления и территорией расположения междолевые артерии, в основном, совпадают с сегментарными артериями почки. От передней ветви берут начало четыре сегментарные артерии: верхнего сегмента, segmentum superius верхнего переднего, segmentum anterius superius; нижнего переднего, segmentum anterius inferior, заднего, segmentum posterius, и нижнего сегментов, segmentum inferior. Задняя ветвь переходит в артерию заднего сегмента. От сегментарных артерий отходят дугообразные артерии, аа. arcuatae, и междольковые артерии, аа. interlobular. Дугообразные и междольковые артерии является источником возникновения приносящих клубочковых артериол или приносящих сосудов, vas afferens, которые образуют капиллярные клубочки, glomeruli. Они формируют почечное тельце, corpusculum renale. В сосудистом клубочке насчитывают до 50 кровеносных капиллярных петель, которые не имеют поперечных соединений. Последняя капиллярная петля продолжается в венозный сосуд. Капиллярная сетка сосудистого клубочка получила название странной артериальной сетки, rete mirabile, потому что капилляры здесь расположены между двумя артериальными сосудами (приносящих и выносящих артериол).
Приносящих клубочковая артериола, arteriola glomerularis afferens , имеет хорошо развитую внутреннюю эластичную мембрану, снаружи от которой размещены гладкие мышечные клетки. Подходя к почечному тельцу, она превращается в особые (юкстагломерулярные) клетки, в цитоплазме которых содержатся гранулы, что свидетельствует об их секреторной функции. Эндотелий клубочковых кровеносных капилляров имеет перфорированную цитоплазму.
Выносная клубочковая артериола, arteriola glomerularis efferens, или выносной сосуд, vas efferens, осуществляет проведение крови к мочевым канальцам, где образуется сетка - околотрубочковая капиллярная сетка).
Юкстагломерулярные артерии, то есть артерии с одной сеткой капилляров в корковом веществе почки, является исключением, хотя они находятся там, где клубочков нет или их мало. Так, в мозговом веществе прямые артериолы образуют густые капиллярные сетки между почечными канальцами и сборными почечными трубочками пирамид.
Венозная система почки берет начало от тубулярных капилляров коры, откуда кровь оттекает в звездчатые венулы, venulae stellatae, которые сливаются в радиально расположенные междольковые вены venae interlobulares. Из капилляров мозгового вещества формируются прямые венулы, venulae rectae, а из сообщений междольковых вен и прямых венул образуются дуговые вены, vv. arcuatae, а затем - междолевые, vv.interlobares, из которых образуется почечная вена, v. renales, впадающая в нижнюю полую вену.
Лимфоотток (по Ф. А. Стефанис) осуществляется через поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Глубокие сосуды выходят из вещества почки вокруг сосочков, сопровождая соответствующие артерии и вены. Они делятся на три группы: передние - расположены впереди почечной вены; средние - между веной и артерией и задние - позади почечной артерии. Поверхностные сосуды выносят лимфу из жировой и фиброзной капсулы почки. Они, как правило, впадают в глубокие сосуды в области ворот органа.
Лимфатические сосуды почки впадают в приаортовые и поясничные лимфатические узлы. Из этих узлов лимфа, оттекающей от почки, отводится к лимфатическим узлам, расположенных в верхних отделах брюшной полости вдоль аорты, нижней полой вены, в щели между медиальной и средней диафрагмальной ножки. Лимфатические сосуды почки имеют многочисленные сообщения с лимфатическими сосудами , поджелудочной железы, и .
Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis. Источниками его формирования являются nn. splanchnici major et minor, ветви поясничного отдела trunc.us sympaticus, ветки брюшного, верхнего брыжеечного сплетения и почечно-аортальные ганглии. Афферентная иннервация осуществляется за счет чувствительных узлов блуждающего нерва и спинномозговых узлов, в которых расположены чувствительные нейроны. Эфферентные нервные волокна вегетативной нервной системы (симпатические и парасимпатические) достигают гладких мышечных клеток стенок кровеносных сосудов почки, чашечек и лоханки. В воротах почки почечное сплетение делится на околососудистое сплетение, сопровождающие сосуды почки и вместе с ними проникают в паренхиму почки. В мозговом и корковом веществе нервные волокна оплетают пирамиды и дольки почки, сопровождают приносящие клубочковые артериолы и достигают капсул клубочков. К стенкам мочевых канальцев и почечным чашечкам подходят (безмиелиновые) нервные волокна.
Загрузка...