Малярия. Клиническая классификация

Малярия - длительно протекающая инфекционная болезнь, характеризующаяся периодическими приступами лихорадки, увеличением печени, селезенки и прогрессирующей анемией.

Исторические сведения . Заболевание известно с глубокой древности. Возбудитель выделен в 1880 г. французским ученым Лавераном. Через несколько лет была установлена роль комаров рода Anopheles в качестве переносчика возбудителя малярии человеку.

Большой вклад в изучение малярии внесли русские ученые В. А. Афанасьев, В. Я. Данилевский, Н. А. Сахаров, Д. Л. Романовский, Е. Н. Павловский, Е. И. Марциновский, С. П. Боткин, Н. Ф. Филатов, П. Г. Сергиев и др.

В 1930-1958 гг. в Советском Союзе были реализованы планы по борьбе с малярией, что позволило ликвидировать малярию практически на всей территории страны.

Этиология . Возбудитель - малярийный плазмодий - относится к типу простейших, классу споровиков, отряду кровеспоровиков, семейству плазмодид, роду плазмодиев. Установлены 4 вида возбудителей малярии человека: P. malariae, вызывающий четырехдневную малярию; P. vivax, вызывающий трехдневную малярию; P. falciparum, возбудитель тропической малярии; P. ovale, вызывающий малярию в тропической Африке по типу трехдневной.

Восприимчивость к малярии всеобщая. Однако в эндемических очагах болеют преимущественно дети, так как практически все взрослое население имеет иммунитет к циркулирующему штамму возбудителя. Восприимчивость новорожденных детей зависит исключительно от наличия иммунитета у матери. Если мать не болела малярией, новорожденные восприимчивы сразу после рождения. Пассивный трансплацентарный иммунитет сохраняется не более 5-8 мес, после чего ребенок становится восприимчивым к малярии.

Заболеваемость малярией характеризуется выраженной сезонностью, что определяется периодом активности комаров. Наибольшее число заболеваний регистрируется в летне-осенние месяцы. В зимние месяцы возбудитель сохраняется только в организме человека. Каждый новый сезон начинается с заражения новой популяции комаров и заканчивается с наступлением холодов и уходом комаров в состоянии диапаузы на зимовку.

Малярия до настоящего времени остается одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний развивающихся стран с тропическим климатом. Ежегодно от малярии умирает около 1 млн детей, преимущественно в тропической Африке, где она является одной из основных причин детской смертности. На территории нашей страны регистрируются лишь единичные случаи преимущественно завозной малярии.

Клиническая картина . Инкубационный период зависит от вида возбудителя и состояния иммунологической реактивности ребенка. При трехдневной малярии его продолжительность - 1-3 нед, при четырехдневной - 2-5 нед, а при тропической - не более 2 нед. Кроме того, инкубационный период даже при одном и том же виде малярии существенно зависит от климатических условий, профилактического применения химиопрепаратов и др. Так, например, при трехдневной малярии в южных районах инкубационный период короткий - 7-20 дней, а в северных - продолжительный - до б мес и более.

Клинические проявления существенно зависят от возраста ребенка. У детей старше 3 лет заболевание проявляется теми же симптомами, что и у взрослых. Продромальные явления отмечаются редко (недомогание, головная боль, субфебрильная температура и др.). Обычно заболевание начинается остро с потрясающего озноба, иногда небольшого повышения температуры тела. Кожа становится холодной, шероховатой на ощупь ("гусиная кожа"), особенно холодеют конечности, появляется"легкий цианоз пальцев рук, кончика носа, появляется одышка, сильная головная боль, иногда бывают рвота, мышечные боли. Состояние озноба через несколько минут или через 1-2 ч сменяется чувством жара, что.совпадает с подъемом температуры тела до высоких цифр (40-41° С). Кожа сухая, горячая на ощупь, лицо становится красным, появляются жажда, икота, рвота. Больной мечется, возбужден, возможны бредовые явления, потеря сознания, судороги. Пульс частый, слабый, артериальное давление понижается. Печень и селезенка увеличены и болезненны. Приступ продолжается от 1 до 10-15 ч и заканчивается проливным потом. При этом критически падает температура тела и возникает состояние резкой слабости, которое затем быстро проходит и больной чувствует себя вполне удовлетворительно. Частота приступов и их последовательность зависят от вида малярии, сроков заболевания, возраста ребенка и других причин. Чем младше ребенок, тем чаще отмечается ацикличность, приступов. При трехдневной и четырехдневной малярии первые приступы часто происходят ежедневно, затем они повторяются через несколько суток. В начале болезни приступы могут не иметь строгой периодичности, затем они повторяются строго с определенной периодичностью.

При длительном течении болезни развивается анемия гемолитического типа, печень и селезенка могут достигать очень больших размеров. Среди других симптомов часто встречаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, возможно появление субиктеричности кожи и склер при неизмененной окраске мочи и кала.

В крови в начале заболевания отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез. На высоте приступа содержание лейкоцитов уменьшается, а в периоде апирексии с большим постоянством обнаруживается лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом. СОЭ практически всегда повышена. В тяжелых случаях значительно снижено количество эритроцитов и гемоглобина.

Период поздних рецидивов начинается спустя 5-9 мес и более от начала болезни. Приступы при поздних рецидивах протекают легче, чем при ранних рецидивах и начальном проявлении болезни. Возникновение поздних рецидивов связывают с выходом в кровь из печени тканевых форм малярийных плазмодиев.

При отсутствии лечения общая продолжительность болезни при трехдневной малярии около 2-3 лет, при тропической - 1-1,5 года, при четырехдневной малярии возбудитель в организме больного может сохраняться многие годы.

Осложнения . К наиболее тяжелым осложнениям малярии относят отек мозга, малярийную кому, острую почечную недостаточность, малярийный алгид, психические расстройства.

Малярийная кома обычно развивается при тропической малярии у детей 5-12 лет. Она возникает в связи с тяжелыми нарушениями церебральной гемодинамики после заполнения почти всей капиллярной сети эритроцитами, зараженными шизонтами. В клинической картине у таких больных появляются оглушенность, расстройство сознания, судороги, менингеальные симптомы, клонус стоп, исчезают кожные, а затем и сухожильные рефлексы. Нарастают сердечно-сосудистые нарушения, расстройства функции почек, легких и др. Настудает самопроизвольное отхождение мочи и кала. При отсутствии адекватного лечения возможен летальный исход.

Малярийный алгид - редкое осложнение тропической малярии. Характеризуется коллаптоидным состоянием. При этом сознание сохранено, больной безучастен, черты лица заострены, кожные покровы бледны, цианотичны, покрыты холодном потом, пульс нитевидный, артериальное давление и температура тела понижены, сухожильные рефлексы не вызываются, характерны поносы и явления дегидратации.

Острая почечная недостаточность возникает в связи с интенсивным гемолизом эритроцитов, выраженной гемоглобинурией и нарушением почечной микроциркуляции.

Психические расстройства характеризуются двигательным возбуждением, помрачением сознания, появлением галлюцинаций и др. Возникают почти исключительно при тропической малярии.

Отек мозга, или так называемая злокачественная, молниеносная форма, в прошлые годы возникал при трехдневной малярии средней полосы СССР. Она встречалась у детей дошкольного возраста и у подростков в весеннее время года. На высоте одного из приступов внезапно появляются сильная головная боль, судороги, потеря сознания, пена изо рта и вскоре наступает смерть при явлениях остро развившегося отека и набухания мозга.

Малярия у детей первого года жизни . Типичные приступы болезни у детей первого года жизни наблюдаются редко. Периодичность приступов не характерна. Озноб отсутствует. Вместо него бывают приступы цианоза, похолодание конечностей, возможны судороги, повторная рвота, менингеальные симптомы. Часто отмечаются беспокойство ребенка, отказ от груди, расстройство сна. Нередко с начала болезни повышается температура тела до высоких цифр, а в дальнейшем она бывает неправильной, часто субфебрильной. Поты не характерны, возможно лишь увлажнение кожи головы и туловища. Аппетит резко снижен вплоть до анорексии, часто бывают срыгивания, иногда рвота, особенно после еды. У детей первого года жизни часто отмечаются боли в животе и жидкий стул. Упорные диспепсические расстройства могут вызвать дегидратацию. Быстро развивается анемия, увеличиваются размеры печени и селезенки. При частых повторных приступах селезенка может достигать больших размеров и занимать почти всю брюшную полость. Пальпация селезенки часто болезненна, особенно если развивается периспленит или инфаркт. Течение болезни нередко тяжелое с выраженным токсикозом, поражением ЦНС, резко выраженным гепатолиенальным синдромом, дистрофией, тяжелой анемией. Встречается бесприступное течение малярии, когда у ребенка в определенное время появляется приступ икоты. При этом ни озноба, ни повышения температуры тела, ни потов не бывает. Однако всегда наблюдаются увеличение размеров печени и селезенки и прогрессирующая анемия.

Врожденная малярия . Заражение ребенка может произойти внутриутробно через поврежденную плаценту. При инфицировании плода в первой половине беременности может наступить самопроизвольный выкидыш. При заражении во второй половине беременности часто рождаются дети недоношенными, слабыми, с проявлениями внутриутробной гипотрофии и анемии. Болезнь проявляется приступами беспокойства, цианоза, тонико-. клоническими судорогами, диспепсическими расстройствами, срыгиваниями. Температурная реакция неправильного типа, часто лихорадка отсутствует. Постоянно отмечаются гепатолиенальный синдром, явления гипохромной анемии, дистрофии. При заражении ребенка во время родов масса тела после рождения нормальная, клинические проявления болезни отсутствуют. Болезнь начинается после инкубационного периода и характеризуется теми же клиническими симптомами, что и у детей первого года жизни.

Для серологической диагностики используют РИФ, РНГА и реакцию энзиммеченных антител. Чаще других используют РИФ. В качестве антигенов в РИФ берут препараты крови, содержащие большое число шизонтов. Положительная реакция (в титре 1:16 и выше) указывает на то, что ребенок болел малярией в прошлом или болеет ею в настоящее время. РИФ становится положительной на 2-й неделе эритроцитарной шизогонии.

Малярию необходимо дифференцировать от бруцеллеза, возвратного тифа, висцерального лейшманиоза, гемолитической желтухи, лейкоза, сепсиса, туберкулеза, цирроза печени и др. Малярийную кому дифференцируют от коматозных состояний, возникающих при вирусном гепатите В, брюшном тифе, менингоэнцефалите, реже гнойном менингите.

Лечение . Используют препараты, действующие как на бесполые эритроцитарные формы плазмодиев (хингамин, акрихин, хлоридин, хинин и др.), так и на половые формы, находящиеся в крови, и тканевые, находящиеся в гепатоцитах (хиноцид, примахин и др.).

Широко используют хингамин (делагил, резохин, хлорохин). Препарат дают внутрь после еды в следующей возрастной дозировке: детям до года в 1-й день 0,05 г, на 2-й и 3-й день - по 0,025 г; детям от 1 года до 6 лет - соответственно 0,125 и 0,05 г; 6-10 лет - 0,25 и 0,125 г; 10-15 лет - 0,5 и 0,25 г. В особо тяжелых случаях препарат назначают внутривенно из расчета не более 5 мг основания препарата на 1 кг массы тела ребенка в сутки. Суточную дозу вводят в два приема и после улучшения состояния сразу переходят на прием препарата внутрь. Новорожденным и детям первого года жизни внутривенное введение препарата противопоказано, а внутримышечное допускается лишь в крайних случаях.

Существуют и другие схемы лечения малярии. В частности, при устойчивости плазмодиев к хингамину назначают хинина сульфат в возрастной дозировке в течение 2 нед. Иногда хинин сочетают с сульфаниламидными препаратами (сульфапиридазин, сульфазин и др.).

У детей раннего возраста необходимо проводить общеукрепляющее (плазма, иммуноглобулин, поливитамины и др.) и симптоматическое лечение (препараты железа, желчегонные и др.).

Профилактика . Мероприятия по профилактике проводят по следующим направлениям: обезвреживание источника инфекции, уничтожение переносчика, предохранение людей от нападения комаров, рациональное использование по строгим показаниям индивидуальной химиопрофилактики.

В эндемичных по малярии районах широко используется комплекс мероприятий, направленных на борьбу с окрыленными комарами и их личинками. Важное значение имеет и тщательное выполнение рекомендаций по защите жилья от залета комаров и использование индивидуальных защитных средств (мази, кремы, защитные сетки и др.).

Дети, выезжающие в эндемичные по малярии страны, должны подвергаться индивидуальной химиопрофилактике. Назначают хлорохин или фансидар. Индивидуальную химиопрофилактику начинают за 2-3 дня до прибытия в эндемичную по малярии местность и продолжают в течение всего времени пребывания. Дети принимают одну возрастную суточную дозу один раз в неделю.

Для активной профилактики предложен ряд вакцин, приготовленных на основе аттенуированных штаммов эритроцитарных плазмодиев.

Источник : Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей : Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Древние времена

XVIIIe и XIXe века: первые научные исследования

XX век: поиск методов лечения

Малярия-терапия и научные открытия

Противомалярийные препараты

ДДТ

Инсектицидные свойства ДДТ (дихлор-дифенил трихлорэтана) были установлены в 1939 году Полом Германом Мюллером из компании Geigy Pharmaceutical, Базель, Швейцария, благодаря измельченному пиретруму из ромашника пепельнолистного (растения из семейства хризантем). Применение ДДТ является стандартным методом защиты от насекомых. Тем не менее, из-за воздействия ДДТ на окружающую среду и того факта, что у комаров развилась резистентность к этому веществу, ДДТ применяется все меньше и меньше, особенно в районах, где малярия не является эндемичной. В 1948 году Поль Мюллер получил Нобелевскую премию по медицине.

Малярия у человека и обезьян

В 1920-х годах, американские исследователи вводили людям кровь различных видов обезьян, чтобы определить потенциал для передачи малярии от обезьяны к человеку. В 1932-33 годах, Синтон и Маллиган выделили наличие Plasmodium gonderi среди обезьян из семейства Мартышковые. До 1960х годов естественное инфицирование обезьян в Индии было редкостью, тем не менее, живтоных уже использовали в исследовательских целях. Тем не менее, уже с 1932 года было известно, что P. knowlesi может передаваться человеку через зараженную кровь обезьяны. Вопрос заражения человека обезьяньей малярией, особенно важный в контексте программы ликвидации малярии, встал на повестку для в 1960 году, когда, случайно, выяснилась возможность передачи (через комаров) малярии от обезьяны к человеку . В 1969 году, штамм Chesson Plasmodium vivax был впервые адаптирован для нечеловеческого примата. Начиная с 2004 года, было установлено, что P. Knowlesi, который, как известно, связан с обезьяньей малярией, связан также с малярийными инфекциями у людей.

Исследования и перспективы

Фармакология

Вакцины

Белок циркумспорозоита P. falciparum (RTS);

Антиген из клеточной поверхности вируса гепатита В (S);

Адъювант, состоящий из 250 мкм водно-масляной эмульсии, 50 мкг сапонина QS21 и 50 мкг липидного монофосфорического иммуностимулятора A (AS02A).

Эта вакцина – самая передовая вакцина второго поколения. При условии, если все исследования и испытания будут продолжать вестись в нормальном режиме, вакцина может появиться на рынке в начале 2012 года, в соответствии со статьей 58 Европейского агентства лекарственных средств, и войти в IV фазу клинических испытаний. Другие исследования, связанные с поиском вакцины:

Генетика

Эпидемиология

Распространённость малярии в мире

Европа

До девятнадцатого века, эпидемии малярии могли происходить даже в Северной Европе. Регресс малярии в Европе, главным образом, связан с осушением болот . Исчезновение малярии во Франции настолько удивило исследователей, что о нём говорили как о «спонтанном» или даже «таинственном» исчезновении. Похоже, что это исчезновение имело несколько причин. В таких регионах, как Солонь, например, различные агрономические новшества, связанные, в том числе, с практикой возделывания земли, могли сыграть важную роль в искоренении болезни. Заболевание начало снижаться, как и везде в Европе, до того, как стали использовать хинин, который поначалу применяли неправильно, давая его больным слишком поздно или в слишком малых дозах. Применение хинина, однако, способствовало ускорению исчезновения болезни в тех регионах, где она уже начинала исчезать.

Во Франции

В столице Франции, малярия исчезла сравнительно недавно. В 1931 году она ещё присутствовала в Marais poitevin, в Brenne, на равнинах Эльзаса, во Фландрии, в Ландах, Солони, в регионе Puisaye, в заливе Морбиан, в Камарге… В средние века и до XV-XVI веков, малярия в основном была распространена в деревнях; ситуация не изменилась, даже когда реки во многих городах стали использоваться в качестве транспортных узлов, даже несмотря на периодическое затопление этих рек во многих местах. Времена Ренессанса связаны с возрождением лихорадки, религиозными войнами, заставляющими жителей городов запираться в стенах, окруженных рвами со стоячей водой. Кроме того, в Париже в конце девятнадцатого века проходила перестройка, и работы были в значительной степени связаны с раскопками. Вода в лужах, прудах и других источниках застаивалась, что способствовало увеличению популяции комаров и вспышкам малярии. Кроме того, большое количество работников переносили плазмодии из инфицированных районов. Необычайно тяжелая эпидемия в Питивие в 1802 году повлекла за собой визит комиссии факультета медицины; она было связана с очень крупным наводнением, во время которого окружающие луга оказались покрыты водой на несколько недель. Заболевание было искоренено на Корсике в 1973 году. Малярия появилась в этих местах после рейдов вандалов. Последняя эпидемия на Корсике, вызванная не привезённой инфекцией Plasmodium vivax, наблюдалась в 1970-1973 годах. Примечательно, что в 2006 году на острове наблюдался один местный случай заражения Plasmodium vivax. С тех самых пор, почти все случаи малярии, наблюдаемые во Франции, были завезёнными.

Зоны риска

После ряда свирепых эпидемий, поразивших практически весь обитаемый мир, малярия влияет на 90 стран мира (99 стран в соответствии с докладом ВОЗ 2011 года), в основном – на беднейшие страны Африки, Азии и Латинской Америки. В 1950 году малярия была ликвидирована в большинстве стран Европы и многих странах Центральной и Южной Америки благодаря распылению ДДТ и осушению болот. Этому, возможно, также способствовало вырождение лесов; «исследование, проведенное в Перу в 2006 году, показывает, что количество укусов москитов с 278 раз ниже в малонарушенных лесах, чем где-либо еще» . В 2006 году в Европе были распространены случаи завозной малярии, в основном, во Франции (5267 случаев), Великобритании (1758 случаев) и Германии (566 случаев) . Во Франции, 558 случаев было связано с военными, однако болезнь также поражает туристов, из ста тысяч туристов, побывавших в малярийных областях, три тысячи вернулись домой инфицированными одной из известных форм плазмодия, остальные случаи связаны с импортом заболевания иммигрантами.

Африканский континент особенно подвержен малярии; 95% завозных случаев малярии во Франции связаны с африканскими мигрантами. В Северной Африке опасность заражения близка к нулю, но в Восточной Африке, к югу от Сахары и в Экваториальной Африке (как в аграрных, так и в городских районах) риск достаточно высок.

В Азии, малярия отсутствует в крупных городах и редко наблюдается в районах прибрежных равнин. Опасность высока в сельскохозяйственных районах Камбоджи, Индонезии, Лаоса, Малайзии, Филиппин, Таиланда, Бирмы (Мьянмы), Вьетнама и Китая (в провинциях Юньнань и Хайнань).

В Карибском бассейне, малярия распространена рядом с Гаити и на границе Доминиканской Республики.

В Центральной Америке, существуют микро-зоны заражения, однако риск является относительно низким.

В Южной Америке, риск заражения низок в крупных городах, однако он увеличивается в сельской местности Боливии, Колумбии, Эквадора, Перу и Венесуэлы, а также в амазонских областях.

Важными факторами распространения малярийной инфекции являются высота над уровнем моря и температура окружающей среды.

Некоторые виды комаров (таких как Anopheles gambiae) не способны выжить на высоте, превышающей 1000 метров над уровнем моря, однако другие (например, Anopheles funestus) прекрасно приспособлены к жизни на высоте до 2000 м.

Созревание Plasmodium внутри комара может быть обеспечено только в диапазоне температур окружающего воздуха от 16 до 35°C.

Борьба ВОЗ с малярией

Глобальной программе по искоренению ВОЗ предшествовали проекты Международного совета по вопросам здравоохранения, а затем – Фонда Рокфеллера с 1915 года, но особенно – после 1920х годов. Эти две организации, созданные благодаря Джону Д. Рокфеллеру, уже имели опыт проведения кампаний по искоренению анкилостомоза и желтой лихорадки. Стратегия Рокфеллеров 1924 года была основана на разрыве с традицией массового введения хинина и регуляцией популяций комаров – в частности, через дренажные работы, и была связана только с искоренением комаров. Затем был изготовлен Парижский Зелёный, очень токсичное для комаров вещество, однако неэффективное для взрослых комаров. Основные программы с конца 1920-х годов были проведены в Италии и других странах Фонда в средиземноморском регионе и на Балканах. Несмотря на смешанные результаты, такая же политика была проведена в Индии с 1936 по 1942 годы. Здесь, в сочетании с другими подобными мерами, удалось добиться впечатляющих, но временных, результатов: в 1941 году наблюдалась ситуация, аналогичная ситуации до начала проведения программы. Вторая мировая война приостановила проведение некоторых программ, однако способствовала расширению нескольких других: в 1942 году была создана комиссия здравоохранения Фонда Рокфеллера для поддержки усилий вооруженных сил и защиты солдат в прифронтовых районах. Развитие ДДТ, в котором принимала участие команда Рокфеллера, и распыление этого инсектицида с самолетов в затопленном районе к западу от Рима способствовало запуску кампании по искоренению малярии в Италии в 1946 году. Самая известная из проведенных программ была осуществлена в Сардинии с 1946 по 1951 годы. Программа основывалась на массовом использовании ДДТ, и, несмотря на спорные экологические последствия, способствовала ликвидации комаров и, как следствие, малярии. Фонд Рокфеллера завершил свою программу по общественному здравоохранению, и противомалярийную программу в 1952 году. В 1948 году была создана ВОЗ. Глобальная программа по ликвидации малярии была запущена в 1955 году (на тот момент программа охватывала Южную Африке и Мадагаскар). После первых заметных успехов (Испания стала первой страной, которую ВОЗ официально объявила свободной от малярии в 1964 году), программа встретилась с трудностями. В 1969 году XXIIя Всемирная ассамблея подтвердила свои неудачи, но подтвердила Глобальные цели по искоренению малярии. В 1972 году группировка стран в Браззавиле решила отказаться от цели искоренения и заняться вместо этого миссией по контролю заболевания. На 31-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1978 году ВОЗ согласилась с этим изменением: она отказалась от глобальной ликвидации и от искоренения малярии, сконцентрировавшись только над её контролем. В 1992 году в Амстердаме Конференция министров приняла глобальную стратегию пересмотра методов борьбы против малярии. В 2001 году эта стратегия была принята ВОЗ. ВОЗ отказалась от процедур по сертификации ликвидации малярии в 1980-х годах и возобновила их в 2004 году. В 1998 году было создано партнёрство RBM (Roll Back Malaria), объединяющее ВОЗ, ЮНИСЕФ, Программу развития ООН (ПРООН) и Всемирный банк. С момента своего основания в 1955 году, Соединенные Штаты стремились защититься от ввоза малярии через Южную Америку и были основным игроком в глобальной программе ликвидации; кроме того, они также были мотивированы политическими соображениями – борьбой с коммунизмом. Считается, что глобальные усилия по борьбе с малярией и по её искоренению с 2000 года спасли 3,3 млн жизней благодаря сокращению смертности из-за этого заболевания на 45% во всем мире и на 49% в Африке.

Социально-экономическое воздействие

Малярия не только обычно ассоциируется с бедностью, но и представляет собой основную причину бедности и является серьезным препятствием на пути экономического и социального развития. Болезнь имеет негативные экономические последствия для тех регионов, где она широко распространена. Сравнение ВВП на душу населения в 1995 году, с поправкой на соотношение покупательной способности между странами, пострадавшими от малярии и не пострадавшими странами, показало отклонения от 1 до 5 (1 526 USD против 8 268 долларов США). Кроме того, в странах, где малярия является эндемическим заболеванием, рост ВВП на душу населения страны составлял 0,4% в год в среднем с 1965 по 1990 годы против 2,4% для других стран . Эта корреляция не означает, однако, что причинно-следственная связь и распространенность малярии в этих странах также частично связана со снижением экономического потенциала для борьбы с болезнью. Затраты на малярию оцениваются в 12 миллиардов долларов США в год только для Африки. Хорошей иллюстрацией является Замбия. Если бюджет, который страна тратила на борьбу с этим заболеванием в 1985 году, составлял 25 000 долларов США, то с 2008 года, благодаря международной помощи и PATH (Программа оптимальных технологий в здравоохранении), бюджет стал составлять 33 миллиона в течение девяти лет. Основная цель бюджетного обеспечения – это предоставление москитных сеток всему населению страны. На индивидуальном уровне, экономические последствия включают в себя расходы на здравоохранение и госпитализацию, потерянные рабочие дни, потерянные дни присутствия в учебном заведении, снижение производительности из-за повреждения головного мозга, вызванного болезнью. Для государств, дополнительными последствиями являются снижение инвестиций, в том числе, от туристической отрасли. В некоторых странах, особенно страдающих от малярии, расходы на малярию могут достигать 40% от общих расходов на здравоохранение, 30-50% пациентов поступают в больницы, и до 50% - посещают медицинские консультации.

Причины малярии

Anophele, переносчик малярии

Взаимодействия между Anophele и plasmodium

Фаза трансфера

Пузырьки высвобождаются в синусоидах печени (капилляры печени на стыке между печенью и кровотоком), а затем достигают кровотока и распространяют там поток молодых «преэритроцитарных» мерозоитов, готовых заразить красные кровяные клетки. Каждая инфицированная клетка печени содержит около 100000 мерозоитов (каждый шизонт способен производить 20000 мерозоитов). Для передачи клеток печени в кровь здесь используется настоящая техника «троянского коня». Изображения in vivo, полученные в 2005-2006 годах, показали, что у грызунов мерозоиты могут производить мертвые клетки, что позволяет им покидать печень и попадать в кровоток, избегая тем самым иммунную систему). Похоже на то, что они руководят этим процессом, что позволяет им скрывать биохимические сигналы, которые обычно помогают оповещать макрофаги. Возможно, в будущем будут созданы новые активные препараты или вакцины против экзоэритроцитарной стадии до стадии вторжения в красные кровяные клетки.

Кровяная фаза

Другие способы передачи инфекции

Диагностика

Симптомы

Общая усталость

Потеря аппетита

Головокружение

Головная боль

Проблемы с пищеварением (расстройство желудка), тошнота, рвота, боль в животе

Мышечная боль

Клинические признаки

Лихорадка

Периодический тремор

Боль в суставах

Признаки анемии, вызванные гемолизом

Гемоглобинурия

Судороги

На коже могут возникнуть ощущения покалывания, особенно в том случае, если причиной малярии является P. falciparum. Наиболее классическим симптомом малярии является циклическое повторение внезапного ощущения холода и жара, озноба и гипергидроза в течение от четырех до шести часов, каждые 48 часов, при инфекции P. malariae (однако, P. falciparum может вызывать лихорадку каждые 36-48 часов или непрерывную лихорадку, которая будет менее выраженной). Тяжелая малярия вызывается почти исключительно инфекцией P. falciparum и, как правило, начинает проявляться через 6-14 дней после инфицирования. Этот тип малярии при отсутствии лечения может привести к коме и смерти, особенно у маленьких детей и беременных женщин. Сильная головная боль в сочетании с церебральной ишемией представляет собой еще один неспецифический симптом малярии. Другие клинические признаки включают увеличение селезенки, гепатомегалию, гипогликемию и нарушение функции почек. Если почки функционируют, может развиться заболевание, при котором гемоглобин из красных клеток крови будет просачиваться в мочу. Тяжелая малярия может прогрессировать чрезвычайно быстро и может привести к смерти в течение нескольких дней или даже часов, поэтому особенно важно осуществить быструю диагностику заболевания. В наиболее тяжелых случаях, смертность может превышать 20% даже при хорошем медицинском уходе. По причинам, все еще плохо изученным, однако, возможно, связанным с внутричерепным давлением, дети с малярией могут иметь аномалии, связанные с осанкой, указывающие на церебральную малярию. Этот вид малярии может быть связан с задержкой в развитии, потому что обычно вызывает анемию в период быстрого развития мозга, что может быть связано с неврологическими повреждениями и долгосрочными проблемами развития .

Анамнез

Во многих случаях не представляется возможным даже постановка простого лабораторного диагноза и в качестве показателя необходимости дальнейшего лечения малярии используется наличие или отсутствие лихорадки. Однако этот метод не является самым эффективным: в Малави, использование мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, показало, что ненужное использование противомалярийных методов лечения снижалось, когда вместо истории лихорадки использовались данные клинических показателей (температура прямой кишки, бледность ногтей, спленомегалия) (чувствительность увеличилась на 21-41%) . Малярия у детей слишком часто неправильно диагностируется (плохой анамнез, плохая интерпретация полевых испытаний) местными фельдшерами (членами общества, получившими основную подготовку, позволяющую им осуществлять основной уход в отсутствии профессионального медицинского персонала).

Диспансеризация

Клинические проявления малярии наблюдаются только во время бесполого размножения плазмодиев в эритроцитах малярии, что приводит к:

сильным и повторяющимся лихорадкам;

массивная гибель эритроцитов (прямая и косвенная), которая вызывает гемолитическую анемию и реакцию СРЗ (прогрессивную спленомегалию);

пигментной желчи и, следовательно, желтухе (гепатомегалия);

ухудшение общего состояния, которое может привести к кахексии.

Дополнительные испытания

Тесты крови под микроскопом

Полевые испытания

Другие, такие как ICT Malaria или ParaHIT, акцентированы на антиген HRP2164.

Молекулярный лабораторный метод

Различные типы малярии

Неосложнённая малярия

Диагноз «малярия» может быть заподозрен после возвращения из эндемичных районов, характеризуется лихорадкой, температурой более 40°С, ознобом, с последующим падением температуры, сопровождаемым потливостью и ощущением холода. Обычно выделяют трёхдневную малярию (т.е., приступ происходит каждые два дня), вызываемую Plasmodium vivax и Plasmodium ovale (доброкачественная трёхдневная малярия) и Plasmodium falciparum (злокачественная трёхдневная малярия) и четырехдневную малярию (то есть, приступ происходит каждые 3 дня) за счет Plasmodium malariae (термин «малярия» обозначает именно четырёхдневную лихорадку). Приступы малярии могут повторяться в течение нескольких месяцев или лет с P. ovale, P. vivax и P. malariae, но не с P. falciparum, если заболевание лечится должным образом и в отсутствии повторного заражения.

Висцеральная прогрессирующая малярия

Малярийной кахексией ранее называли умеренную перемежающуюся лихорадку, анемию и цитопению, умеренную спленомегалию у детей от 2 до 5 лет. При висцеральной прогрессирующей малярии, организм заметно перегружен, и его следует защищать любой ценой, поскольку вирус последовательно оказывает влияние на кровь и ткани организма:

Хлорохин (Нивахин) 600 мг (2 таблетки 0,30 г) в день в течение первых 2 дней, затем 300 мг (1 таблетка 0,30 г) в день в течение следующих 3 дней,

Примахин 15 мг (3 таблетки 0,5 мг) ежедневно в течение 15 дней, с 6 по 20-й день включительно.

Следует контролировать признаки непереносимости 8-амино-хинолинов (головокружение, тошнота, диарея, цианоз, гемоглобинурия, агранулоцитоз), хотя это редко наблюдается при этой дозировке.

Тяжелые приступы малярии Plasmodium falciparum

Церебральная малярия

непрерывный горизонтальный нистагм,

иногда – ригидность шеи и нарушение рефлексов,

приблизительно в 15% случаев, кровоизлияния в области сетчатки,

опистотонус

моча черного цвета,

кровавая рвота, вероятно, из-за язвы желудка вследствие стресса.

Лабораторные тесты покажут:

отек легких, смертность от которого превышает 80%,

нарушение функции почек (редко наблюдается у детей, но также сопровождается высокой смертностью). Его механизм точно не известен.

анемия, которая является результатом разрушения и устранения эритроцитов селезенкой, связанных с дефицитом производства этих клеток в костном мозге (аплазия костного мозга). При анемии, как правило, требуется переливание. Анемия очень опасна в детском возрасте и связана с присутствием гемоглобина в крови, почернением мочи и операцией на почках.

Малярийная гемоглобинурия

Другое осложнение, связанное с малярией, - это малярийная гемолобинурия. Это редкое осложнение, наблюдаемое у некоторых лиц, зараженных ранее Plasmodium falciparum в высоко эндемичных странах (где страдает большая часть населения), которое связано с приёмом хинина или других синтетических молекул, таких как Галофантрин (производное фенантрена-метанола) (Halfan). Заболевание связано с разрывом красных кровяных клеток внутри сосудов (внутрисосудистый гемолиз). Клиническое обследование характеризуется:

высокой температурой,

шоком с прострацией,

желтухой

в образцах мочи содержатся более темные гиалиновые слепки (стекловидные).

Лабораторное обследование покажет:

гемоглобинурию (наличие гемоглобина в моче, что дает ей цвет портвейна),

и чаще всего

почечную недостаточность со смертельным исходом из-за разрушения почечных канальцев, называемую острый тубулярный некроз.

Заболевание требует неотложной медицинской помощи, потому что связано с малярийной комой. Лечение направлено на 3 цели:

освоить олигоанурию (снижение или исчезновение выпуска мочи почками)

дегельминтизация больного,

лечение гемолитической анемии.

Малярия у беременных женщин

Трансфузионная малярия

Трансфузионная малярия передается при переливании крови или после обмена игл среди наркоманов. Во Франции отмечается увеличение риска трансфузионной малярии за 20 лет, предшествовавших 2005 году . В 2004 году во Франции было зафиксировано уменьшение риска заражения малярией при переливании крови. В эндемичных районах, трансфузионная малярия довольно распространена, но эта малярия считается доброкачественной из-за полу-иммунитета приемников. Трансфузионная малярия чаще всего связана с P. malariae и P. falciparum. В этом случае, инкубационный период является очень коротким из-за отсутствия преэритроцитарного цикла (до вторжения красных кровяных клеток). Трансфузионная малярия выражается теми же признаками, как и Plasmodium. Тем не менее, тяжелое заражение P. falciparum наиболее часто наблюдается среди наркоманов. Лечение с использованием примахина, если речь идёт о P. ovale или P. vivax, является бесполезным из-за разницы в цикле передачи трансфузионной малярии.

Тропическая малярия у детей

Этот вид малярии первоначально был связан с примерно от 1 до 3 миллионов смертей в год. Заболевание поражает, в основном, африканцев и сопровождается:

неврологическими расстройствами с припадками, в том числе комой,

гипогликемией,

увеличением кислотности крови (метаболический ацидоз)

тяжелой анемией.

В отличие от других форм малярии, детская малярия достаточно редко или почти никогда не сопровождается заболеваниями почек (почечная недостаточность) или накоплением жидкости в легких (отек легких). Лечение этой разновидности малярии, как правило, осуществляется эффективно и быстро.

Тропическая спленомегалия

В настоящее время это заболевание называется гипериммунной малярийной спленомегалией и наблюдается у некоторых лиц, обитающих в регионах, в которых малярия является эндемическим заболеванием. Эти люди демонстрируют неправильный иммунный ответ на инфекцию от малярии, который отражается, помимо спленомегалия, гепатомегалией, увеличением определенного типа иммуноглобулинов в крови (IgM, антитела против малярии), и количеством лимфоцитов синусоидах печени. Биопсии печени и исследование под оптическим микроскопом позволит поставить правильный диагноз. Симптомы:

рези в животе,

наличие пальпируемого опухолевидного образования в брюшной полости,

сильные боли в животе (периспленит: воспаление тканей, окружающих селезенку),

Периодические инфекции: Осложнения: высокая смертность, пролиферация лимфоцитов с появлением злокачественной лимфопролиферативной болезни, которая может развиваться у лиц с резистентностью к лечения малярии.

Защита хозяина

Иммунитет

Генетические факторы

Генетические факторы также могут выступать в качестве средства для защиты против малярии. Большинство из описанных факторов связаны с эритроцитами. Примеры:

Талассемия или наследственная анемия: субъект, несущий ген SS, в результате изменения скорости синтеза цепей глобина, имеет плохую циркуляцию крови и постоянно чувствует усталость.

Генетический дефицит Г6ФД (глюкозодегидрогеназы-6-фосфата), антиоксидантного фермента, защищающего от воздействия окислительного стресса в красных кровяных клетках, обеспечивает повышенную защиту от тяжелой малярии.

Человеческий лейкоцинтарный антиген связан с низким риском развития тяжелой малярии. Молекула главного комплекса гистосовместимости класса I представлена в печени и является антигеном Т-клеток (поскольку находится в тимусе) против стадии спорозоитов. Этот антиген, кодируемый IL-4 (интерлейкином-4) и производимый Т-клетками (тимус), способствует пролиферации и дифференцировке клеток, продуцирующих антитела B. Исследование народа Фульбе из Буркина-Фасо, которые имеют меньше двух приступов малярии и более высокий уровень противомалярийных антител, чем у соседних этнических групп, показало, что аллель IL4-524 Т была связана с повышенным уровнем антител против малярии и устойчивостью к малярии.

Лечение

В эндемичных районах, методы лечения часто являются неудовлетворительными и общий уровень смертности от всех случаев малярии в среднем составляет один к десяти. Массовое использование устаревших методов лечения, подделка лекарств и плохой анамнез – вот основные причины плохой клинической оценки.

Устаревшие методы лечения

АКП

Комбинированная терапия на основе артемизинина (АКП), является методом лечения и третичной профилактикой в случаях неосложненной малярии. Используется сочетание двух молекул: одна молекула является полусинтетическим производным артемизинина, а вторая – синтетической молекулой, служащей для усиления эффекта первой молекулы и для сдерживания начала резистентности, что приводит к улучшению исхода болезни. С 2001 года, после проведения III фазы клинических испытаний первой в истории АКП, она стала единственным рекомендованным ВОЗ методом лечения этой болезни. Препараты АКП выпускается в довольно небольших количествах и стоят дороже, чем хлорохин. Лечение хлорохином или СП в настоящее время стоит от 0,2 до 0,5 долларов, в то время как стоимость лечения АКП колеблется между 1,2 и 2,4 долларами, то есть оно в пять-шесть раз дороже. Для многих пациентов, эта разница равноценна цене выживания. АКП в силах позволить себе только несколько человек в Африке. Производство в большем масштабе и финансовая помощь от богатых стран может существенно снизить производственные затраты на создание АКП.

Направления исследований

В настоящее время изучаются новые способы лечения малярии с применением пептидов и новых химических соединений. Спироиндолоны – это новый класс исследуемых препаратов против малярии. Cipargamine (NITD609) – это экспериментальный препарат из этого класса, эффективный при пероральном введении .

Поддельные лекарства

Предположительно, поддельные противомалярийные лекарства циркулируют в Таиланде, Вьетнаме, Китае и Камбодже; они являются одной из основных причин смертности, которая считается предотвратимой. В августе 2007 года, китайская фармацевтическая компания Holley-Cotec фармацевтическая компания была вынуждена отозвать двадцать тысяч доз препарата артемизинина DUO-COTECXIN в Кении из-за подделки этого лекарства в Азии, содержащий очень мало активных ингредиентов и циркулирующей на рынке по цене в пять раз меньше других препаратов. Не существует простого способа для того, чтобы отличить подделку от реального лекарства без использования лабораторного анализа. Фармацевтические компании пытаются бороться с подделками лекарств с помощью новых технологий для обеспечения защиты своего продукта.

Профилактика

Меры для борьбы с комарами или защиты от комаров

Существует несколько способов борьбы с переносчиком малярии (самкой малярийного комара Anopheles), которые могут быть эффективными при правильной реализации. Реальной проблемой профилактики малярии является очень высокая стоимость лечения. Профилактика может быть эффективна для путешественников, однако основными жертвами этой болезни являются жители развивающихся стран. Примером может служить остров Реюньон, где, как и на других островах региона (Мадагаскар и Маврикий) свирепствовала малярия. Остров Реюньон был французской колонией, благодаря чему проблемы высокой стоимости не существовало, из-за чего малярию можно было искоренить с острова без особых трудностей. В странах, где распространена малярия, применяются два метода профилактики. Они направлены, во-первых, на защиту людей от укусов комаров и, во-вторых, на устранение комаров при помощи различных средств. Основная цель профилактики заключается в ограничении количества комаров-переносчиков болезни. В 1960х годах основным методом, используемым для искоренения самок малярийного комара, заключался в массовом использовании инсектицидов. Наиболее часто применяли ДДТ (дихлор-дифенил-трихлорэтан). Этот подход во многих регионах был эффективным, и в некоторых областях удалось полностью ликвидировать малярию. Интенсивное использование ДДТ благоприятствовало селекции резистентных к нему комаров. Кроме того, ДДТ может вызвать отравления и болезни у человека, как случилось в Индии, где вещество неправильно применялось в сельском хозяйстве. Несмотря на то, что этот продукт был полностью запрещен для использования в Европе с 1972 года, и на то, что с 1992 года он классифицируется ВОЗ в качестве СОЗ (стойкий органический загрязнитель), похоже на то, что сама ВОЗ готова пересмотреть свою позицию и снова начать рекомендовать использование этого пестицида (специально для борьбы против малярии внутри зданий). Тем не менее, без сомнения, ДДТ:

стойкое вещество: период его полураспада составляет пятнадцать лет, то есть, при распылении 10 кг ДДТ в поле, пятнадцать лет спустя останется 5 кг, через 30 лет – 2,5 кг и так далее;

дисперсионное вещество: было обнаружено в арктических снегах;

накапливается в окружающей среде: животные, поглощающие его, не умирают, но и не устраняют его. Вещество хранится в жировых тканях животного, и в особо высоких концентрациях – у животных на вершине пищевой цепи. Кроме того, его токсичность является спорным вопросом, потому что прием 35 г ДДТ может быть смертельным для человека весом 70 кг.

С целью замены ДДТ, который считается опасным и всё менее эффективным, создаются новые способы борьбы с переносчиком малярии :

осушение болот (без нарушения экологической системы), осушение стоячих вод, в которых развиваются личинки Anopheles;

борьба с личинками, связанная с распространением бензина или растительного масла, а также широкое использование растворимых инсектицидов на поверхности стоячей воды, для того, чтобы попытаться ограничить или предотвратить рождений личинок Anopheles. Эти меры являются достаточно сомнительными, поскольку наносят урон окружающей среде;

рассеивание в воде хищников, поедающих личинки Anopheles личинки, таких как некоторые моллюски и рыбы (тилапия, гуппи, гамбузия);

защита и повторное введение некоторых видов насекомоядных летучих мышей в тех регионах, где они исчезли (летучая мышь за одну ночь может проглотить количество насекомых, составляющее почти половину от её веса)192;

направления, связанные с последовательностью генома комара. Геном обеспечивает, среди прочего, каталог генов детоксикации и мутантных генов, которые кодируют белки, направленные на инсектициды в качестве изменения отдельных нуклеотидов под названием «нуклеотидные полиморфизмы» в геноме:

o использование инсектицидови репеллентов, направленных только против малярийного комара,

o рапространение стерильных самцов малярийного комара в природе,

Эти меры могут быть эффективными только на ограниченной территории. Их очень трудно применить в масштабах континента, такого как Африка. Каждый человек в отдельности может избежать укусов малярийного комара при использовании механических, физических и химических средств; прежде всего следует помнить, что Anopheles активен в ночное время суток:

устновка москитных сеток (с ячейками по 1,5 мм), пропитанных перметрином или пиретроидными соединениями. Все чаще эти сети доступны по очень разумным ценам (до $1,70) или же отпускаются бесплатно людям из эндемичных районов. Эти сети являются эффективными в течение 3-5 лет, в зависимости от модели и условий использования;

установка москитных сеток на окнах;

использование инсектицидов (пиретроиды, ДДТ…) в мелком масштабе для распыления в домах (спальнях);

установка устройства для кондиционирования воздуха в жилых домах, чтобы снизить температуру и обеспечить циркуляцию воздуха (комар ненавидит движения воздуха, которые нарушают его движения и сенсорную способность);

после захода солнца: свободная, длинная одежда светлых цветов и воздержание от алкоголя (малярийный комар любит темные цвета, особенно черный, и алкогольные пары);

применения крема-репеллента на коже или одежде во время заката. Среди всех синтетических репеллентов, наиболее эффективными являются те, что содержат ДЭТА (N, N-диэтил-м-толуамид). Диэтилтолуамид не убивает насекомых, но его пары препятствуют желанию комара атаковать человека.

Как правило, продукты, содержащие ДЭТА в концентрации от 25 до 30%, являются наиболее эффективными на более длительный период (± 8 часов против ползающих насекомых и от 3 до 5 часов против Anopheles). Они также считаются безопасными для взрослых и детей старше двух лет, если концентрация не превышает 10%. ДЭТА не следует применять беременным женщинам и детям в возрасте до трех месяцев. Продукты с концентрацией более 30%, не утверждены. Коммерческие продукты наносят на кожу, одежду или москитные сетки. Однако, их следует с осторожностью применять на пластмассах, некоторых синтетических тканях, такие как нейлон, резина, кожа, и окрашенные или лакированные поверхности, поскольку они могут испортить их поверхность. Также следует остерегаться прямого попадания этих веществ в глаза и приёма внутрь. Аппликаторы, оснащенные шариком, являются более предпочтительными. Чрескожная абсорбция составляет 50% за шесть часов и устраняется через мочу. Неудаленная часть (30%) сохраняется в коже и жире.

Репелленты

Исследования показали, что репелленты, содержащие эвкалипт, содержащие натуральное масло эвкалиптола, является эффективной нетоксичный альтернативой ДЭТА. Кроме того, такие растения, как лимонная мята, также оказались эффективными против комаров. Этноботаническое исследование, проведенное в регионе Килиманджаро (Танзания), показало, что наиболее широко используемыми среди местных жителей репеллентами являются растения из семейства Яснотковые рода Базилик Ocimum kilimandscharicum и lOcimum suave. Исследование по использованию эфирных масел, извлеченных из этих растений, показывает, что защита от укусов некоторых видов малярийных переносчиков возрастает в 83-91% случаев, а его желание сосать кровь – в 71,2 – 92,5% случаев. Икарилин, также известный как КБР 3023, является новым репеллентом из химической семьи пиперидинов, по эффективности сопоставимым с ДЭТА, но оказывающим менее раздражающее воздействие и не растворяющим пластмассы. Вещество было разработано немецкой химической компанией Bayer AG и продается под названием SALTIDIN. Форма SALTIDIN в виде геля, содержащего 20% активного продукта, в настоящее время является лучшим вариантом, доступным на рынке. Однако, до сих пор до конца не известны все возможные побочные эффекты препарата для детей. Испытание различных репеллентов, имеющихся на рынке, установило, что синтетические репелленты, в том числе ДЭТА, являются более эффективными, чем репелленты, в состав которых входят натуральные активные вещества. Не распыляйте репелленты непосредственно на кожу. Пропитывайте ими одежду или москитные сети. Используйте их с осторожностью, старайтесь избежать раздражения слизистой оболочки носа или проглатывания. Срок действия репеллентов составляет около 6 месяцев (меньше – при использовании на одежде, поскольку она постоянно испытывает воздействие трения, дождя и т.д.). Повторное использование репеллента проводится после обработки вещи с мылом. Внимание: Не носите одежду, пропитанную перметрином, на коже, которая ранее была обработана ДЭТА.

Беременные женщины

Профилактика

Профилактические схемы

По состоянию на 9 марта 2006 года, профилактика от малярии проводится на трех уровнях, классифицированных по уровню химиорезистентности. Каждая страна классифицируется по группе риска. До начала путешествия следует проконсультироваться с врачом.

Страны группы 0

Зоны, в которых отсутствует малярия: химиопрофилактика не нужна.

ФАфрика: Лесото, Ливия, Марокко, Реюньон, Остров Святой Елены, Сейшельские Острова и Тунис;

Америка: все города, Антигуа и Барбуда, Нидерландские Антильские острова, Багамские острова, Барбадос, Бермудские острова, Канада, Чили, Куба, Доминика, Соединенные Штаты, Гренада, Каймановы Острова, Фолклендские острова, Виргинские острова, Ямайка, Мартиника, Пуэрто-Рико, Сент-Люсия, Тринидад, Тобаго, Уругвай;

Азия: все города, Бруней, Грузия, Гуам, Гонконг, Остров Рождества, Острова Кука, Япония, Казахстан, Кыргызстан, Макао, Мальдивы, Монголия, Туркменистан, Сингапур и Тайвань;

Европа: все страны, включая Армению, Азорские острова, Канарские острова, Кипр, Россия, страны Балтии, Украину, Беларусь и европейская Турция;

Ближний Восток: все города, Бахрейн, Израиль, Иордания, Кувейт, Ливан и Катар;

Океания: все города, Австралия, Фиджи, Гавайи, Марианские острова, Маршалловы острова, Микронезия, Новая Каледония, Новая Зеландия, остров Пасхи, Французская Полинезия, Самоа, Тувалу, Тонга.

Особый случай – районы с низкой передачей малярии Учитывая слабость передачи в этих странах, допустимо не предпринимать меры химиопрофилактики, независимо от продолжительности пребывания. Тем не менее, важно иметь возможность, в течение нескольких месяцев после возвращения, незамедлительно обратиться за медицинской помощью в случае лихорадки. Африка: Алжир, Кабо-Верде, Египет, Эритрея и Маврикий;

Азия: Азербайджан, Северная Корея, Южная Корея и Узбекистан;

Ближний Восток: Объединенные Арабские Эмираты, Оман, Сирия и Турция.

При посещении остальных стран необходимо использовать химиопрофилактику, адаптированную к области посещения.

Страны группы 1

Зоны без хлорохина: 100 мг хлорохина: одна таблетка каждый день (также можно принимать по 300 мг два раза в неделю) для человека весом 50 кг (с осторожностью у пациентов с эпилепсией, потому что вещество может привести к нарушению зрения или слепоте при длительном применении).

Страны группы 2

Зоны резистентности к хлорохину: 100 мг хлорохина (одна таблетка каждый день) и 100 мг прогуанила (две таблетки каждый день). Хлорохин и прогуанил принимают во время еды, в один прием или по половине дозы утром и вечером, начиная за неделю до отъезда и на протяжении до одного месяца после возвращения для человека весом 50 кг. Атовакуон-прогуанил можно рекомендовать в качестве альтернативы хлорохин-прогуанилу.

Страны группы 3

Зоны повышенной резистентности к хлорохину или мультирезистентности. Доксициклин199 (основное активное вещество) одна таблетка 100 мг в день, за один день до вылета (двойная доза в первый день) и до 28 дней после возвращения или после выезда из эндемичной области (принимать с большим количеством жидкости или во время еды). Дозы для детей старше восьми лет делят надвое. Доксициклин можно принимать в течение нескольких месяцев, однако препарат может привести к фототоксичности (химической реакции, вызванной чрезмерным присутствием фотореакционноспособного вещества в коже, реагирующего с УФ или видимым светом) и развитию грибковых инфекций на губах и половых органах; не рекомендуется для беременных (проблемы с печенью) или кормящих женщин и детей в возрасте до 8 лет (обратимое замедление роста костей и необратимое пожелтение зубов с повышенным риском кариеса). Это – производное тетрациклина (антибиотик, состоящий из четырех конденсированных колец, способный проникать в эукариотические клетки, которые являются частью Plasmodium), иногда используемое против малярии в сочетании с хинином для экстренного лечения внутривенно. Мефлохин или Лариам 200 (Roche) Состав: 250 мг мефлохина Цена упаковки из восьми таблеток составляет € 34.26 (в Бельгии в 2012 году). Принимать по одной таблетке в неделю, начиная за несколько недель до отъезда и до четырех недель после возвращения. Для установления эффективной концентрации препарата Лариам в крови по прибытии, необходимо начинать его применение за 2-3 недели до вылета. Пациентам, никогда не принимавшим ранее этот продукт, рекомендуется начинать лечение за 2-3 недели до вылета, чтобы обнаружить возможные побочные эффекты (головокружение, бессонница, ночные кошмары, волнение, необъяснимое беспокойство, сердцебиение). Препарат не будет выписан врачом, если будут обнаружены противопоказания (желание забеременеть, первый триместр беременности, эпилепсия, депрессия или нарушение ритма сердца, которое лечится такими препаратами, как бета-блокаторы, антагонисты кальция или дигиталис). Следует продолжать лечение в течение четырех недель после возвращения. В случае хорошей переносимости, Лариам можно принимать в течение нескольких месяцев или даже лет. При длительном проживании в стране (более трех месяцев), химиопрофилактику следует проводить как можно дольше. Путешественникам рекомендуется проконсультироваться с врачом на месте пребывания, чтобы оценить актуальность и пользу/риск химиопрофилактики. В качестве альтернативы мефлокину может быть рекомендован препарат Маларон, смесь атовакуона-прогуанила от GlaxoSmithKline. Состав для взрослых: 250 мг атовакуона + 100 мг гидрохлорида прогуанила Коробка из двенадцати таблеток - € 44.14 (Цены в Бельгии в 2012 году) Состав для детей: 62,5 мг атовакуона + 25 мг прогуанил гидрохлорида Коробка из двенадцати таблеток - € 18.48 (Цены в Бельгии в 2012 году) Одна таблетка в день, за один день до отъезда и в течение до семи дней после возвращения. Если приём препарата начинается только в стране пребывания, его следует продолжать в течение до четырех недель после возвращения. Маларон, как правило, очень хорошо переносится во время короткой поездки. Его можно принимать в течение нескольких месяцев (однако следует учитывать его высокую стоимость). Продолжительность непрерывного применения атовакуона-прогуанила, однако, должна быть ограничена тремя месяцами.

(en) U.S. National Institute of Health: Phase I des essais du FMP2.1/AS02A au Mali . 1re édition: 12 avril 2007. Ces résultats ont été publiés en anglais dans The New England Journal of Medicine .

L"estimation est difficile du fait du manque de fiabilité des statistiques dans les pays concernés ; en 2005, des chercheurs estimaient dans la revue Nature à 515 millions le nombre de malades en 2002 (dans une fourchette allant de 300 à 660 millions), alors que l"estimation de l"OMS en 1999 dans son rapport sur la santé dans le monde était de 273 millions. L"OMS a déclaré avoir révisé ce chiffre dès l"année suivante et travailler depuis avec une fourchette allant de 300 à 500 millions. Cf. la dépêche de John Bonner du 10 mars 2005 (15:18), « Row erupts over WHO"s malaria "miscalculation" », sur le site du New Scientist [(en) lire en ligne ]

Murray CJL, Rosenfeld LC, Lim SS et al. Global malaria mortality between 1980 and 2010: a systematic analysis , Lancet, 2012;379:413-431

(en) Keiser J, Utzinger J, Caldas de Castro M, Smith T, Tanner M, Singer B, « Urbanization in sub-saharan Africa and implication for malaria control », dans Am J Trop Med Hyg, vol. 71, no 2, p. 118-27, 2004 ]

Малярия (В50-В54) - длительно протекающая инфекционная болезнь с периодическими приступами лихорадки, увеличением печени, селезенки и прогрессирующей анемией. По МКБ-10 различают:

B50- малярия, вызванная Plasmodium falciparum;

В50.0 - малярия, вызванная Plasmodium falciparum, с церебральными осложнениями (церебральная малярия);

B50.8- другие виды тяжелой и осложненной малярии, вызванной Plasmodium falciparum (тяжелая или осложненная малярия, вызванная Plasmodium falciparum);

B50.9- малярия, вызванная Plasmodium falciparum, неуточненная;

B51- малярия, вызванная Plasmodium vivax;

В51.0 - малярия, вызванная Plasmodium vivax, осложненная разрывом селезенки;

В51.8 - малярия, вызванная Plasmodium vivax, с другими осложнениями;

В51.9 - малярия, вызванная Plasmodium vivax, без осложнений;

B52- малярия, вызванная Plasmodium malariae;

В52.0 - малярия, вызванная Plasmodium malariae, с нефропатией;

B52.8- малярия, вызванная Plasmodium malariae, с другими осложнениями;

B52.9- малярия, вызванная Plasmodium malariae, без осложнений;

B53.0- малярия, вызванная Plasmodium ovale;

B53.1- малярия, вызванная плазмодиями обезьян;

B54- малярия неуточненная.

Этиология. Возбудитель - малярийный плазмодий - относится к типу простейших, классу споровиков, отряду кровеспоровиков, семейству плазмодид, роду плазмодиев. Установлены 4 вида возбудителей малярии человека: P. malariae, вызывающий четырехдневную малярию; P. vivax, вызывающий трехдневную малярию; P. falciparum, возбудитель тропической малярии; P. ovale, вызывающий малярию в тропической Африке по типу трехдневной.

Заболеваемость малярией имеет выраженную летне-осеннюю сезонность, что определяется периодом активности комаров. В зимние месяцы возбудитель сохраняется только в организме человека. Каждый новый сезон начинается с заражения новой популяции комаров и заканчивается с наступлением холодов и началом зимовки комаров.

Малярия до настоящего времени остается одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в развивающихся странах с тропическим климатом. Ежегодно от малярии умирают около 1 млн детей, преимущественно в тропической Африке, где она является одной из основных причин детской смертности. На территории нашей страны регистрируются лишь единичные случаи малярии, преимущественно завозной.

Клиническая картина. Инкубационный период зависит от вида возбудителя и иммунореактивности ребенка. При трехдневной малярии продолжительность инкубационного периода - 1-3 нед, при четырехдневной - 2-5 нед, а при тропической - не более 2 нед. Кроме того, инкубационный период даже при одном и том же виде малярии существенно зависит от климатических условий, профилактического применения химиопрепаратов и др. Так, например, при трехдневной малярии в южных районах инкубационный период короткий - 7-20 дней, а в северных - продолжительный, до 6 мес и более.

Клинические проявления существенно зависят от возраста ребенка. У детей старше 3 лет те же симптомы заболевания, что и у взрослых.

Продромальные явления отмечаются редко (недомогание, головная боль, субфебрильная температура и др.). Обычно болезнь начинается остро, с потрясающего озноба, иногда небольшого повышения температуры тела. Кожа становится холодной, шероховатой на ощупь («гусиная кожа»), особенно холодеют конечности, появляются легкий цианоз пальцев рук, кончика носа, одышка, сильная головная боль, иногда бывают рвота, мышечные боли. Через несколько минут или через 1-2 ч озноб сменяется чувством жара, что совпадает с подъемом температуры тела до высоких цифр (40-41 °С). Кожа сухая, горячая на ощупь, лицо становится красным, появляются жажда, икота, рвота. Больной мечется, возбужден, возможны бредовые явления, потеря сознания, судороги. Пульс частый, слабый, артериальное давление понижается. Печень и селезенка увеличены и болезненны. Приступ продолжается от 1 до 10-15 ч и заканчивается проливным потом. При этом критически падает температура тела и возникает резкая слабость, которая быстро проходит, и больной чувствует себя вполне удовлетворительно. Частота и последовательность приступов зависят от вида малярии, сроков заболевания, возраста ребенка и других причин. Чем моложе ребенок, тем чаще отмечается ацикличность приступов. При трехдневной и четырехдневной малярии первые приступы нередко происходят ежедневно, а затем повторяются через несколько суток. В начале болезни приступы могут не иметь строгой периодичности, но потом они повторяются строго с определенной периодичностью.

В крови в начале заболевания отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез. На высоте приступа содержание лейкоцитов уменьшается, а в периоде апирексии с большим постоянством обнаруживается лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом. СОЭ практически всегда повышена. В тяжелых случаях значительно снижено количество эритроцитов и гемоглобина.

Без лечения общая продолжительность болезни при трехдневной малярии - около 2 лет, при тропической - около 1 года, при четырехдневной малярии возбудитель в организме больного может сохраняться многие годы.

Осложнения. К наиболее тяжелым осложнениям малярии относят отек мозга, малярийную кому, острую почечную недостаточность, малярийный алгид, психические расстройства.

Малярийная кома обычно развивается при тропической малярии у детей 5-12 лет. Она возникает в связи с тяжелыми нарушениями церебральной гемодинамики после заполнения почти всей капиллярной сети эритроцитами, зараженными шизонтами. В клинической картине у таких больных появляются оглушенность, расстройство сознания, судороги, менингеальные симптомы, клонус стоп, исчезают кожные, а затем и сухожильные рефлексы. Нарастают сердечно-сосудистые нарушения, расстройства функции почек, легких и др. Наступает самопроизвольное отхождение мочи и кала. При отсутствии адекватного лечения возможен летальный исход.

Малярийный алгид - редкое осложнение тропической малярии. Возникает коллаптоидное состояние. При этом сознание сохранено, больной безучастен, черты лица заострены, кожные покровы бледны, цианотичны, покрыты холодным потом, пульс нитевидный, артериальное давление и температура тела понижены, сухожильные рефлексы не вызываются; имеют место поносы и явления дегидратации.

Психические расстройства включает в себя двигательное возбуждение, помрачение сознания, галлюцинации и др. Возникают почти исключительно при тропической малярии.

Отек мозга (или так называемая злокачественная, молниеносная форма малярии) в прошлые годы возникал при трехдневной малярии в средней полосе СССР. Он встречался весной у детей дошкольного возраста и у подростков. На высоте одного из приступов внезапно появляются сильная головная боль, судороги, потеря сознания, пена изо рта и вскоре наступает смерть при явлениях остро развившегося отека и набухания мозга.

Малярия у детей 1-го года жизни. Типичные приступы болезни у детей 1-го года жизни наблюдаются редко. Периодичность приступов не характерна. Озноб отсутствует. Вместо него бывают приступы цианоза, похолодание конечностей, возможны судороги, повторная рвота, менингеальные симптомы. Часто отмечаются беспокойство, отказ от груди, расстройство сна. Нередко с начала болезни температура тела повышается до высоких значений, а в дальнейшем кривая температуры бывает неправильной формы, нередко субфебрильной. Поты не типичны, возможно лишь увлажнение кожи головы и туловища. Аппетит резко снижен вплоть до анорексии, бывают срыгивания, иногда рвота, особенно после еды. У детей 1-го года жизни отмечаются боли в животе и жидкий стул. Упорные диспепсические расстройства могут вызвать дегидратацию. Быстро развивается анемия, увеличиваются печень и селезенка. При частых повторных приступах селезенка может занимать почти всю брюшную полость. При пальпации селезенка обычно болезненна, особенно если развивается периспленит или инфаркт селезенки. Течение малярии нередко тяжелое, с выраженным токсикозом, поражением ЦНС, резко выраженным гепатолиенальным синдромом, дистрофией, тяжелой анемией. Встречается бесприступное течение малярии, когда у ребенка в определенное время появляется икота. При этом ни озноба, ни повышения температуры тела, ни потов не бывает, но всегда наблюдаются увеличение печени и селезенки и прогрессирующая анемия.

Врожденная малярия. Заражение ребенка может произойти внутриутробно через поврежденную плаценту. При инфицировании плода в 1-й половине беременности возможен самопроизвольный выкидыш. При заражении во 2-й половине беременности дети часто рождаются недоношенными, слабыми, с проявлениями внутриутробной гипотрофии и анемии. Болезнь проявляется приступами беспокойства, цианоза, тонико-клоническими судорогами, диспепсическими расстройствами, срыгиваниями. Температурная реакция неправильного типа, лихорадка часто отсутствует. Постоянно отмечаются гепатолиенальный синдром, явления гипохромной анемии, дистрофии. При заражении ребенка во время родов масса тела после рождения нормальная, клинические проявления болезни отсутствуют. Болезнь начинается после инкубационного периода и проявляется теми же клиническими симптомами, что и у детей 1-го года жизни.

Для серологической диагностики используют РИФ, РНГА и реакцию энзиммеченных антител. Чаще других используют РИФ. В качестве антигенов в РИФ берут препараты крови, содержащие много шизонтов. Положительная реакция (в титре 1: 16 и выше) указывает на то, что ребенок болел малярией в прошлом или болеет ею в настоящее время. РИФ становится положительной на 2-й нед эритроцитарной шизогонии.

Малярию необходимо дифференцировать с бруцеллезом, возвратным тифом, висцеральным лейшманиозом, гемолитической желтухой, лейкозом, сепсисом, туберкулезом, циррозом печени и др. Малярийную кому дифференцируют с коматозными состояниями, возникающими при вирусном гепатите В, брюшном тифе, менингоэнцефалите, реже при гнойном менингите.

Лечение. Используют препараты, действующие как на бесполые эритроцитарные формы плазмодиев (хингамин, акрихин, хлоридин, хинин и др.), так и на половые формы, находящиеся в крови, и тканевые, находящиеся в гепатоцитах (хиноцид, примахин и др.).

Широко используют хингамин (делагил, резохин, хлорохин).

Существуют и другие схемы лечения малярии. В частности, при устойчивости плазмодиев к хингамину назначают хинина сульфат в возрастной дозе для приема в течение 2 нед. Иногда хинин сочетают с сульфаниламидными препаратами (сульфапиридазин, сульфазин и др.).

У детей раннего возраста необходимо проводить общеукрепляющее (иммуноглобулин, поливитамины и др.) и симптоматическое лечение (препараты железа, желчегонные и др.).

Профилактика. Мероприятия по профилактике включают в себя: обезвреживание источника инфекции, уничтожение переносчика, предохранение людей от нападения комаров, рациональное использование индивидуальной химиопрофилактики по строгим показаниям.

В эндемичных по малярии районах широко используется комплекс мероприятий, направленных на борьбу с окрыленными комарами и их личинками. Важное значение имеют тщательное выполнение рекомендаций по защите жилья от залета комаров и использование индивидуальных защитных средств (мази, кремы, защитные сетки и др.).

Дети, выезжающие в эндемичные по малярии страны, должны получать индивидуальную химиопрофилактику хлорохином или фансидаром. Индивидуальную химиопрофилактику начинают за 2-3 дня до прибытия в эндемичную по малярии местность и продолжают в течение всего времени пребывания. Детям назначают 1 возрастную суточную дозу 1 раз в неделю.

Малярия включает группу острых инфекционных болезней, передающихся преимущественно через кровь. Варианты названий: перемежающаяся лихорадка, палюдизм, болотная лихорадка. Патологические изменения вызываются комарами Anopheles, сопровождаются поражением клеток крови, приступами лихорадки, увеличением печени и селезенки у больных.

Исторические аспекты

Исторический очаг этого заболевания – Африка. С этого материка малярия разошлась по всему миру. В начале XX века количество заболевших составляло около 700 млн. в год. Один из 100 зараженных умирал. Уровень медицины XXI века уменьшил заболеваемость до 350-500 млн. случаев в год и сократил смертность до 1-3 млн. человек в год.

Впервые как отдельное заболевание малярия была описана в 1696 г., тогда же официальной медициной того времени было предложено лечение симптомов патологии корой хинного дерева, которая использовалась народной медициной уже давно. Эффект действия этого лекарства не могли объяснить, ведь у здорового человека хина при приеме вызывала жалобы, подобные лихорадке. В этом случае был применен принцип лечения подобного подобным, который в XVIII веке проповедовал Самуил Ганеман – основатель гомеопатии.

Привычное для нас название болезни известно с 1717 года, когда итальянский лекарь Ланчини установил причину развития болезни, идущую из «гнилого» воздуха болот (mal`aria). Тогда же возникло подозрение, что виновниками переноса болезни являются комары. XIX век принес много открытий в установлении причин малярии, описании цикла развития и классификации заболевания. Микробиологические исследования позволили найти и описать возбудителя инфекции, который был назван малярийным плазмодием. В1897 году И.И. Мечников внес возбудителя патологии в классификацию микроорганизмов как Plasmodium falciparum (класс споровиков, тип простейших).

В XX веке разработали эффективные лекарства для терапии малярии.

С 1942 года П.Г. Мюллер предложил применение мощного по действию инсектицида ДДТ, для обработки зоны очагов болезни. В середине XX века, благодаря воплощению глобальной программы ликвидации малярии, удалось ограничить заболеваемость до 150 млн. в год. Последние десятилетия приспособившаяся инфекция начала новую атаку на человечество.

Возбудители малярии

В обычных условиях малярию человека передают 4 основных вида микроорганизмов. Описаны случаи заражения этим заболеванием, при которых возбудители не считаются патогенными для людей.

Особенности жизненного цикла малярийного плазмодия

Возбудитель болезни проходит две фазы своего развития:

спророгония – развитие возбудителя вне организма человека;
шизогония

Спророгония

При укусе комаром (самкой Anopheles) человека, являющегося носителем половых клеток малярии, происходит попадание их в желудок насекомого, где и наступает слияние женской и мужской гаметы. Оплодотворенная яйцеклетка внедряется в подслизистую оболочку желудка. Там происходит созревание и деление развивающегося плазмодия. Из разрушенной стенки в гемолимфу насекомого проникают более 10 тысяч развивающихся форм (спорозоитов).

Комар с этого момента является заразным. При укусе другого человека спорозоиты проникают в организм, который и становится промежуточным хозяином развивающегося малярийного микроорганизма. Цикл развития в организме комара длится около 2-2,5 месяца.

Шизогония

В этой фазе наблюдается:

Тканевая стадия. Спорозоиты проникают в клетки печени. Там из них последовательно развиваются трофозоиты – шизонты – мерозоиты. Стадия длится от 6 до 20 суток, в зависимости от вида плазмодия. В организм человека могут внедряться одновременно разные виды возбудителя малярии. Шизогония может протекать сразу после внедрения или через какое-то время, даже через месяцы, что способствует неоднократным возвратам приступов малярии.
Эритроцитарная стадия. Мерозоиты проникают в эритроцит и трансформируются в другие формы. Из них, получаются от 4 до 48 мерозоитов, затем наступает моруляция (выход из поврежденного эритроцита) и повторное заражение здоровых эритроцитов. Цикл повторяется. Его длительность в зависимости от вида плазмодия составляет от 48 до 72 часов. Часть мерозоитов превращается в половые клетки, которыми и заражается кусающий человека комар, передающий инфекцию другим людям.

Обратите внимание: в случае заражения малярией не от комаров, а при переливании крови, содержащей мерозоиты плазмодия, у зараженного человека протекает только эритроцитарная стадия.

Во всех деталях жизненный цикл плазмодия описан в видео-обзоре:

Как происходит заражение малярией

Особенно подвержены заражению дети. Заболеваемость в очагах очень высокая. У некоторых людей имеется устойчивость к малярии. Особенно она развивается после многократного инфицирования. Иммунитет не сохраняется всю жизнь, а лишь на неопределенный срок.

Обратите внимание: для малярии характерно сезонное начало. Летние и жаркие месяцы наиболее благоприятны для переносчиков инфекции. В жарком климате заболевание может наблюдаться круглый год.

Малярия возникает в определенных очагах, слежение за которыми позволяет прогнозировать начало сезонного всплеска, его максимум и затухание.

В классификации очаги разделены на:

приморские;
равнинные;
холмисто-речные;
плоскогорные;
среднегорно-речные.

Интенсивность передачи и распространения малярии оценивается по четырем типам:

гипоэндмический;
мезоэндемический;
гиперэндемический;
голоэндемический.

Голоэндемический тип обладает максимальным риском заражения и характеризуется самыми опасными формами болезни. Гипоэндемический тип свойственен единичным (спорадическим) случаям малярии.

Развитие заболевания и характерные изменения в организме

Обратите внимание: основные патологические реакции наступают в результате начала эритроцитарной шизогонии.

Выделяющиеся биогенные амины способствуют разрушению сосудистой стенки, вызывают электролитные нарушения, раздражение нервной системы. Многие компоненты жизнедеятельности плазмодиев обладают ядовитыми свойствами и способствуют выработке против них антител, защитных иммуноглобулиновых комплексов.

Система реагирует активацией защитных свойств крови. В результате фагоцитоза (разрушения и «поедания» больных клеток) начинается деструкция поврежденных эритроцитов, вызывающих у человека малокровие (анемию), а также усиление функции селезенки и печени. Общее содержание клеток крови (эритроцитов) уменьшается.

Клинически в эти стадии у человека появляются различные виды лихорадки. Изначально они неправильного, нециклического характера, повторяются несколько раз в день. Затем в результате действия иммунных сил сохраняется одна-две генерации плазмодиев, которые и вызывают приступы лихорадки через 48 или 72 часа. Болезнь приобретает характерное циклическое течение.

Обратите внимание: процесс инвазии может длиться от 1 года до нескольких десятков лет, в зависимости от типа возбудителя. Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий. Часто наступают повторные заражения, но при них лихорадка бывает маловыраженной.

На фоне малярии возникают патологические процессы в головном мозге, появляются симптомы отека, повреждения стенок мелких сосудов. Также страдает сердце, в котором протекают тяжелые дистрофические процессы. В почках формируется некробиоз. Малярия наносит удар по иммунитету, вызывая развитие других инфекций.

Болезнь протекает с периодами обострений лихорадки и нормального состояния.

Основные симптомы малярии:

приступы лихорадки (озноб, жар, потоотделение);
малокровие (анемия);
увеличение селезенки и печени (гепатоспленомегалия);
уменьшение числа эритроцитов, тромбоцитов (панцитопения).

Как и при большинстве инфекционных болезней, выделяют три формы тяжести малярии – легкую, среднюю, тяжелую.

Начало болезни внезапное. Ему предшествует инкубационный период (промежуток времени от заражения, до начала проявления болезни).

Он составляет при:

vivax-малярии – 10-21 день (иногда до 10-14 месяцев);
четырехдневной малярии – от 3 до 6 недель;
тропической малярии – 8-16 дней;
ovale-малярии – 7-20 дней.

Иногда бывает продромальный период (время начала малярии, сопровождающееся первоначальными, маловыраженными симптомами). У больного возникает – слабость, познабливание, жажда, сухость во рту, боль в голове.

Затем резко появляется лихорадка неправильного типа.

Обратите внимание: первая неделя лихорадочного периода характеризуется приступами, наступающими по несколько раз в день. На второй неделе пароксизмы приобретают четкое циклическое течение с повтором через день или через два (при четырехдневной лихорадке)

Как протекает приступ лихорадки

Продолжительность пароксизма от 1-2 часа до 12-14 часов. Более длительный период определяется при тропической малярии. Он может длиться сутки и даже более 36 часов.

Фазы приступа:

озноб – длится 1-3 часа;
жар – до 6-8 часов;
обильное потоотделение.

Жалобы и симптомы при малярийном пароксизме:

После потоотделения наступает сон. В межприступный период больные работоспособны, но со временем течения болезни состояние их ухудшается, наблюдается потеря массы тела, желтуха, кожа становится землистого цвета.

Наиболее тяжело протекает тропическая малярия.

В ее случае к описанным симптомам малярии добавляются:

выраженные боли в суставах и по всему телу;
признаки, свойственные менингиту;
бредовое состояние сознания;
приступы удушья;
частая рвота с примесью крови;
выраженное увеличение печени.

На первой неделе болезни приступы могут протекать, наслаиваясь друг на друга. Через несколько месяцев после начала заболевания пароксизмы начинают повторяться, но уже в более легкой форме.

Из всех описанных форм малярии наиболее легко протекает vivax. Самое большое число рецидивов наблюдается при малярии Chesson (тихоокеанская форма).

Обратите внимание : описаны случаи молниеносного течения, которые приводили к смерти от отека мозга в течение нескольких часов.

Осложнения при малярии

У ослабленных, или нелеченных больных, а также при ошибках терапии могут развиться следующие осложнения:

малярийная кома;
отечный синдром;
обширные кровоизлияния (геморрагии);
разные варианты психозов;
почечная и печеночная недостаточность;
инфекционные осложнения;
разрыв селезенки.

Отдельным осложнением малярии следует отметить гемоглобинурийную лихорадку . Развивается она на фоне массивного размножения плазмодиев, при лечении медицинскими препаратами, вследствие разрушения эритроцитов (гемолиза). В тяжелых случаях этого осложнения, к общим симптомам и жалобам приступа малярии добавляется прогрессирующее уменьшение образования мочи. Развивается молниеносная почечная недостаточность, часто с ранним летальным исходом.

Диагностика малярии

Малярию определяют на основании:

сбора анамнестических данных – опрос выявляет уже имеющиеся ранее малярии, случаи переливания крови пациенту;
эпидемиологической истории – проживания больного в районах с имеющимися вспышками заболевания;
клинических признаков – наличия характерных жалоб и симптоматической картины малярии;
методов лабораторной диагностики.

Первые три пункта подробно рассмотрены в статье. Коснемся способов лабораторных анализов.

К ним относится:

Подтверждение диагноза специфическими методами

Для подтверждения диагноза исследуется кровь методом «толстой капли» и «мазка».

Анализ позволяет определить:

вид малярийного плазмодия;
стадию развития;
уровень инвазивности (количества микробов).

Инвазивность оценивается по 4 степеням (в полях зрения микроскопа):

IV степень – до 20 клеток на 100 полей.
III степень – 20-100 плазмодиев на 100 полей.
II степень – не более 10 в одном поле;
I степень – более 10 в одном поле.

Метод достаточно прост, дешев и может применяться часто для контроля состояния и эффективности лечения пациента.

Анализ «тонкой капли» назначается как дополнение к предыдущему в случае необходимой дифференциальной диагностики.

Экспресс-методом диагностики является иммунологический анализ определения специфических белков малярийного плазмодия. Проводится в очагах тропической малярии.

Серологические анализы на малярию

Материал – венозная кровь.

Цель – обнаружение антител к малярии.

Оценка результата – титр менее 1:20 – отрицательный анализ; более чем 1:20 – положительный.

Полимеразно-цепная реакция ()

Тест носит специфический характер, позволяющий определять малярию в 95% случаев. Используется венозная кровь. Отрицательный момент – дороговизна. Необходим в сомнительных случаях.

Также применяется обследование комаров на наличие у них клеток малярийного плазмодия.

Лечение малярии

Современные способы лечения малярии очень эффективны. Показаны они на разных стадиях болезни. Сегодня разработано большое количество медицинских препаратов, позволяющих справиться с болезнью даже в запущенных ситуациях. Остановимся на принципах лечения и описании основных медикаментозных групп.

Обратите внимание: терапию необходимо начинать сразу после постановки диагноза в условиях инфекционного стационара.

Цели лечения малярии:

уничтожение болезнетворного плазмодия в организме больного;
терапия сопутствующих осложнений;
предупреждение или смягчение клиники рецидивов;
стимуляция специфического и неспецифического иммунитета.

Группы медикаментозных препаратов для лечения малярии

К основным группам лекарственных средств относят:

Хинолилметанолы – производные Хинина, Делагил, Плаквенил, Лариам, Примахин.
Бигуаниды – Бигумаль.
Диаминопиримидины – Дараприм.
Терпенлактоны – Артезунат.
Гидроксинафтохиноны – Мепрон.
Сульфаниламиды.
Антибиотики тетрациклинового ряда.
Линкосамиды – Клиндамицин.

Больные малярией нуждаются в уходе. Диета – 15 стол по Певзнеру в периоды ремиссии и 13 стол во время лихорадочного периода. Рекомендуется – нежирное мясо и рыба, яйца всмятку, каши, кефир, ряженка, вареные овощи, свежие протертые фрукты, соки, морсы, сухарики, мёд.

Профилактические мероприятия

Профилактическая работа проводится в месте очага инфекции путем применения москитных сеток, инсектицидов, которыми обрабатывают места скопления комаров. В домашних условиях необходимо использовать репеленты, аэрозоли и мази, отпугивающие комаров и вызывающие их гибель.

При подозрении на возможное заражение принимаются медикаменты в дозах, назначенных инфекционистом.

В настоящее время разрабатывается вакцинопрофилактика.

Люди, находящиеся в очаге эпидемии, при появлении повышенной температуры подлежат изоляции и лабораторному обследованию. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Приехавших из стран с малярийными очагами людей необходимо обследовать. Переболевших должен наблюдать врач-инфекционист на протяжении 3-х лет.

Малярия – инвазионная болезнь, характеризующаяся периодическими приступами лихорадки, прогрессирующей анемией, вовлечением в патологический процесс ретикуло-эндотелиальной системы, печени, селезенки, костного мозга.

Этиология.
Возбудители малярии человека относятся к роду Plasmodium, классу Sporozoa, типу Protozoa. Известно более 60 видов плазмодиев, заболевания малярией вызывают четыре вида: Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии; Plasmodium ovale – возбудитель малярии типа трехдневной; Plasmodium falciparum – возбудитель тропической малярии и Plasmodium malariaе – возбудитель четырехдневной малярии. Все возбудители малярии человека имеют сходные циклы развития. При укусе человека самка комара рода Anopheles вместе со слюной вводит в кровь возбудителей малярии на стадии спорозоитов. В течение 30 минут током крови спорозоиты заносятся в клетки печени, где часть спорозоитов Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, называемых брадиспорозоитами, впадает в спячку. Другая же их часть (тахиспорозоиты), так же как и все спорозоиты Pl.falciparum и Pl.malariaе начинают экзоэритроцитарную шизогонию немедленно.

Для процесса спячки характерно, что часть внедрившихся в гепатоциты спорозоитов превращается в неактивные формы. Неактивные формы Pl.vivax и Pl.ovale называются гипнозоитами и могут находиться в неактивном состоянии в течение от нескольких месяцев до нескольких лет. Именно эти формы определяют при трехдневной и овале-малярии случаи с длительной инкубацией и отдаленные рецидивы.

Часть кровяных мерозоитов, попав в эритроциты, превращается в незрелые половые клетки – гаметоциты (микрогаметоциты и макрогаметоциты). Этот процесс называется гаметоцитогонией. Гаметоциты Pl.falciparum развиваются в глубоких сосудах внутренних органов и в периферической крови появляются только после созревания, продолжающегося в течение 12 дней. Гаметоциты остальных видов малярийных плазмодиев развиваются значительно быстрее (в течение 2-3 дней) и процесс их развития происходит в периферических сосудах. Созревшие гаметоциты возбудителя тропической малярии сохраняют жизнеспособность от нескольких дней до 6 недель, а гаметоциты остальных видов отмирают через несколько часов после созревания.
Образование гаметоцитов Pl.vivax, Pl.ovale, Pl.malariaе происходит уже на первом цикле эритроцитарной шизогонии, в связи с чем больные этими видами малярии являются источниками инвазии с самого начала клинических проявлений. При тропической малярии заразительность больных начинается через 12 дней от начала клинических проявлений.

Длительность существования эритроцитарных стадий возбудителей малярии в организме человека неодинакова для различных видов и штаммов плазмодиев. Если лечение не было проведено или оказалось неэффективным, то возбудитель тропической малярии может сохраняться до 1-1,5 лет, трехдневной – до 2-3 лет, овале – до 4-4,5 лет. Носительство эритроцитарных стадий возбудителя четырехдневной малярии может продолжаться десятки лет.

Механизм передачи.
Механизм передачи возбудителя малярии трансмиссивный. Заражение человека происходит через укусы самок комаров рода Anopheles, в организме которых завершена спорогония. Продолжительность спорогонии (от кровососания до появления спорозоитов в слюне) зависит от температуры среды, в которой находится комар и от вида возбудителя. Нижний температурный предел спорогонии для возбудителя трехдневной малярии составляет +16 С, для возбудителей четырехдневной и тропической малярии – + 18 С. Температура выше +30 С неблагоприятна для развития всех видов плазмодиев. Для завершения спорогонии каждый вид возбудителя нуждается в сумме эффективных температур (градусодней). Сумма эффективных температур для Pl.vivax составляет 105 градусодней, для Pl.falciparum – 111 градусодней, и для Pl.malaria – 144 градусодня. В организме комара спорозоиты сохраняются на протяжении его жизни (до 1,5 месяцев).

В этот период кожа больных горячая и сухая, наблюдаются тахикардия, гипотония, задержка мочеобразования, герпетические высыпания. Через 6-8 часов (при тропической малярии позднее) температура тела быстро падает до 35-36*С, появляется профузное потоотделение, уменьшается интоксикация, улучшается самочувствие больных. После нескольких приступов увеличивается печень и селезенка, они болезненны, особенно во время приступа. В этот же период отмечается бледность кожи и субиктеричность склер. Трехдневная и четырехдневная малярия в умеренном климате характеризуется доброкачественным течением. Тропическая малярия протекает наиболее тяжело вследствие поражения возбудителями капилляров головного мозга и является причиной до 98% всех летальных исходов от малярии. У таких больных могут развиваться тяжелые осложнения: малярийная кома, гемоглобинурия, острая почечная недостаточность и др.

Страны Юго-Восточной Азии и Океании. В западной части региона, в центральных районах Китая преимущественно встречается Pl.vivax, на остальных территориях – Pl.falciparum или реже – Pl.malariaе. Pl.ovale встречается редко. Высокий риск заражения малярией характерен для предгорных территорий Индокитая и Восточной Индии.
Страны Латинской Америки. На большинстве территорий доминирует Pl.vivax, а Pl.falciparum встречается эпизодически. Во многих районах малярия ликвидирована. Риск заражения для приезжих лиц относительно невелик и сохраняется при поездках в сельские районы.

Информация с сайта CDC о риске заражения малярией и мерах профилактики при поездках в зарубежные страны .
Малярия – сезонная инвазия. В условиях умеренного климата малярийный сезон подразделяется на: 1) сезон эффективной заражаемости комаров; 2) сезон передачи возбудителей малярии; 3) сезон возникновения заболеваний.
Сезон эффективной заражаемости – это период года, когда комары имеют возможность заразиться плазмодиями и в их организме произойдет завершение спорогонии, то есть из гаметоцитов разовьются спорозоиты. Начинается сезон эффективной заражаемости с момента устойчивого установления среднесуточной температуры воздуха выше 16*С. заканчивается сезон эффективной заражаемости за 2-4 недели до снижения среднесуточных температур ниже 16*С. Хотя в последние дни лета комары могут заражаться, но из-за недостатка тепла спорозоиты не успевают развиться. Следовательно, такое заражение является неэффективным. В Беларуси сезон эффективной заражаемости начинается в мае и продолжается до августа.
Сезон передачи – это период года, когда комары способны передавать возбудителя малярии. Начинается сезон передачи после завершения в организме комара спорогонии в условиях конкретных температур текущего года. Завершение сезона передачи совпадает с массовым уходом комаров на зимовку. В Беларуси сезон передачи начинается в июне и продолжается до сентября.

Сезон возникновения заболеваний малярией для Беларуси нехарактерен, так как местные случаи заражения этой инвазией отсутствуют. Завозные случаи малярии могут наблюдаться в самые различные периоды года и зависят от сезона передачи возбудителей в странах, в которых произошло заражение.
Малярия имеет очаговое распространение по территории и никогда не была распространена повсеместно.
Очагом малярии считают населенный пункт с прилегающими к нему анофелогенными водоемами. По степени взаимной обособленности выделяют очаги изолированные и сопряженные. Изолированный очаг – это отдельно расположенный населенный пункт с обособленной популяцией комаров. Сопряженный очаг состоит из двух или нескольких граничащих друг с другом населенных пунктов, имеющих общие места выплода комаров Anopheles и связанные пространственно-временными данными в ходе эпидемического процесса.

В каждом очаге в зависимости от природных предпосылок распространения малярии, присущих данной местности, и социальных условий, способствующих или ограничивающих реализацию природных предпосылок, устанавливается определенный уровень интенсивности передачи возбудителей. По уровню интенсивности передачи малярии различают следующие типы очагов: 1) псевдоочаг – очаг, в котором имеются завозные случаи, но нет природных условий для передачи малярии; 2) потенциальный очаг – наличие завозных случаев, есть условия для передачи малярии; 3) активный новый – появление случаев местного заражения, происходит передача возбудителей малярии, наблюдается регистрация местных больных; 4) активный неустойчивый – регистрация местных случаев малярии с перерывами 1-2 года; 5) активный стойкий – наличие случаев местного заражения в течение 3-х и более лет без перерыва; 6) неактивный – местная передача малярии прекращена в течение последних двух лет; 7) оздоровленный – передача малярии прекращена в течение трех эпидемических лет.

Передача возбудителя малярии может осуществляться только на маляриогенных территориях. Условиями, определяющими маляриогенность территории, являются:
1) наличие температур воздуха, допускающих завершение процесса спорогонии в переносчике инвазии;
2) наличие комаров рода Anopheles, восприимчивых к заражению возбудителем малярии человека;
3) способность самок, восприимчивых к заражению комаров, доживать на данной территории до эпидемически опасного возраста;
4) наличие контакта комаров с человеком (численность, активность, поведенческие особенности, дальность полета комаров и т.п.);
5) наличие населения, восприимчивого к заражению возбудителем малярии человека.

По всем перечисленным условиям территория Республики Беларусь является маляриогенной для трехдневной малярии (возбудитель Pl. vivax). Малярия ликвидирована в республике Беларусь, однако в связи с активизацией международных переездов возможен завоз малярии из эндемичных стран, что и происходит на самом деле.

Раннее и полное выявление завозных случаев малярии и их рациональное лечение составляют неотъемлемый компонент системы профилактики малярии. Больные с клиническими проявлениями, характерными для малярии, подлежат клиническому осмотру с измерением температуры тела, у них собирается эпидемиологический анамнез и проводится лабораторное исследование крови методом толстой капли и мазка. При этом обязательное лабораторное обследование на малярию проводят: лицам, прибывшим в течение последних трех лет из неблагополучных по малярии стран, если они обращаются за медицинской помощью по поводу любого заболевания, сопровождающегося ознобом, недомоганием и повышением температуры; лихорадящим свыше 5 дней с неустановленным диагнозом; переболевшим в течение последних трех лет малярией при любом обращении за медицинской помощью с повышенной температурой; лицам с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на лечение, проводимое в соответствии с установленным диагнозом; реципиентам крови при повышении температуры в течение трех месяцев после переливания крови; лицам с увеличением печени, селезенки, анемией неясной этиологии.

Высокой эффективностью обладают мероприятия по разрыву механизма передачи возбудителей малярии, состоящие в борьбе с комарами и защите от их укусов. Противокомариные мероприятия включают в себя предупреждение образования водоемов, благоприятных для выплода комаров, проведение осушительных работ и ликвидация мелких водоемов, осуществление очистки водоемов от растительности и затенение береговой зоны, что делает водоемы мало пригодными для размножения комаров рода Anopheles. В необходимых случаях проводятся истребительные мероприятия по уничтожению комаров и их личинок.
Предупреждение прививной малярии достигается рациональным отбором доноров (лица, возвратившиеся из неблагополучных по малярии стран, не могут быть донорами в течение трех лет) и тщательной дезинфекцией и стерилизацией изделий медицинского назначения.

Противоэпидемические мероприятия.
Больной малярией подлежит госпитализации в инфекционный стационар, где обеспечивается его полноценное лечение и недоступность для укусов комарами. Выписка из стационара осуществляется через 1-2 дня после исчезновения плазмодиев из крови. Сроки диспансерного наблюдения за переболевшими малярией устанавливаются в зависимости от вида возбудителя (1,5-2,5 года). Если заболевание малярией произошло в сезон эффективной передачи, то по месту жительства (в населенном пункте) осуществляют выявление длительно температурящих лиц и лиц неясным диагнозом с повышением температуры. Этих лиц подвергают лабораторному обследованию на малярию, в необходимых случаях госпитализируют. Разрабатывают меры по борьбе с комарами. Проводят санитарно-просветительную работу.