Наиболее распространенный вид среди немеланомных злокачественных кожных новообразований - это базально-клеточный рак кожи (базалиома), который составляет от 45 до 90% в общем числе всех заболеваний раком кожи. Показатели частоты заболеваемости значительно различаются - от низких в регионах с небольшим потоком солнечного излучения до высоких в регионах с гиперинсоляцией.
В медицинской статистике специальный учет заболеваемости именно базалиомой не ведется. В то же время, заболеваемость в РФ любым видом немеланомной эпителиальной опухоли на 100 000 населения составляет около 43 человек и занимает первое место в структуре всей онкологической заболеваемости. Ежегодный ее прирост составляет приблизительно 6% среди мужского населения и 5% - среди женского.
Факторы риска
Базально-клеточный рак кожи представляет собой медленно растущее и склонное к рецидивированию злокачественное образование, которое развивается в эпидермальном слое или кожных придатках, обладает деструирующим ростом (способно проникать в окружающие ткани и разрушать их), а в редких случаях - способностью метастазировать и приводить к летальному исходу.
Этиопатогенез опухоли выяснен недостаточно. Однако в механизмах развития заболевания считается доказанной основная роль одного (SHH) из внутриклеточных молекулярных сигнальных путей, которые контролируют процесс ы метаболизма клеток, их рост, подвижность, синтез РНК на основе ДНК и другие внутриклеточные процессы.
Предполагается, что различие в морфологических формах и биологическом поведении (степени агрессивности) базально-клеточного рака кожи обусловлено генетическими и надгенетическими регуляторными механизмами. Заболевание начинает развиваться в результате мутаций определенного гена хромосомы, кодирующего рецептор сигнального пути SHH, в результате чего возникает его патологическая активность с последующим ростом атипичных клеток.
Факторами, способствующими мутации генов и реализации механизмов развития раковых клеток, являются:
- Влияние солнечных лучей. Их роли придается главное значение. Причем, если для развития более важным является именно интенсивность ультрафиолетовых лучей, то для - длительность, «хронический» характер, то есть накопительный эффект их воздействия. Это, вероятно, и объясняет различие в локализации злокачественных образований: меланомы, как правило, развиваются на закрытых участках тела, базалиомы - на открытых.
- Возраст и пол, влияние которых отчасти объясняется также накопительным эффектом УФ лучей - в 90% базально-клеточный рак развивается в возрасте 60-и лет, а средний возраст обращающихся за медицинской помощью по этому поводу составляет 69 лет. Рак кожи чаще возникает у мужчин, по сравнению с женщинами. Вероятнее всего, в этом имеет значение более частое и длительной воздействие на них солнца из-за особенностей профессиональной деятельности. В то же время, такое различие в частоте заболевания в последние годы все больше стирается в связи с изменениями в образе жизни и женской моде (открытые участки тела).
- Воздействие на кожные покровы рентгеновских и радиоактивных лучей, высокой температуры (ожоги), неорганических соединений и соединений мышьяка, содержащихся в загрязненной воде и морепродуктах.
- Хронические воспалительные процессы кожи, частая механическая травма на одном и том же участке тела, кожные рубцы.
- Хронические состояния, связанные с иммуносупрессией при сахарном диабете, гипотиреозе, ВИЧ-инфекции, заболеваниях крови (лейкозы), приеме глюкокортикоидных препаратов и иммунодепрессантов при различных заболеваниях.
- Индивидуальные особенности организма - склонность к формированию веснушек в детском возрасте, I или II фототип кожи по классификации Фицпатрика (у лиц с темной кожей базально-клеточный рак развивается значительно реже), альбинизм, генетические нарушения (наследственная пигментная ксеродерма).
- Локализация новообразования. Так риски возникновения опухоли и более частого ее рецидивирования выше при локализации в области головы, особенно лица, шеи и значительно меньше при первичном поражении, например, кожи спины и конечностей.
Факторами риска возникновения рецидивов являются подтип опухоли, ее характер (первичная или рецидивная), а также размеры. В последнем случае учитывается такой показатель, как максимальный диаметр карциномы (больше/меньше 2 см).
Симптомы базально-клеточного рака кожи
Эта опухоль характерна очень медленным ростом (многие месяцы и даже годы). Наибольшей активностью роста обладают периферические отделы очага. Здесь отмечаются явления апоптоза клеток, в результате которого в центре новообразования формируется эрозивная или язвенная поверхность.
Этот факт учитывается при хирургическом лечении, для выбора объема которого очень важным является максимально четкое определение границ периферической зоны роста, поскольку в ней локализуются раковые клетки, обладающие наибольшей агрессивностью.
В случае длительного развития начальная стадия базально-клеточного рака постепенно переходит в следующие, которые характеризуются инфильтрацией и разрушением более глубоких подлежащих мягких тканей, надкостницы и кости, метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Кроме того, патологическим раковым тканям свойственно распространение по надкостнице вдоль тканевых слоев по ходу нервных ветвей. Наиболее уязвимые в этом плане - пограничные зоны контакта эмбриональных слоев, представленные, например, на лице носогубными складками.
Для гистопатологической картины характерно наличие клеток, содержащих незначительное количество цитоплазмы и большие ядра овоидной формы, которые состоят в основном из матрикса. Индекс, определяемый отношением ядра к цитоплазме, значительно превышает таковой нормальных клеток.
Межклеточная ткань (строма) разрастается вместе с клетками опухоли. Она располагается пучками между клеточными тяжами и разделяет их на отдельные дольки. В периферических отделах образование окружено слоем клеток, расположение ядер которых напоминает частокол. В этом слое находятся клетки, обладающие высоким потенциалом агрессивности и злокачественного роста.
В соответствии с клинико-гистологическими признаками выделяют несколько подтипов, или вариантов базально-клеточного рака.
Нодулярный (узловой), или солидный базально-клеточный рак
Составляет в среднем 81% всех случаев заболевания. Он представляет собой медленно растущее, возвышающееся над здоровой поверхностью кожи образование округлой формы и розовой окраски, размеры которой по наибольшему диаметру могут составлять от нескольких до 20-30 миллиметров.
Весь очаг представлен папулами, имеющими перламутровую блестящую поверхность, и маленькими телеангиоэктазиями разветвленного характера. Поверхность всей опухоли легко кровоточит при незначительном травмировании. Ее размеры постепенно увеличиваются, а в центре со временем появляется корка и в дальнейшем - язва. Свыше 90% образований этого варианта локализуются в области головы (щеки, носогубные складки, лоб, веки, ушные раковины) и шеи.
При гистологическом исследовании солидная опухоль состоит из компактно сгруппированных эпителиальных клеток, похожих на клетки базального слоя эпидермиса, между которыми расположены нейтральные мукополисахариды и гликозаминогликаны. Эти комплексы имеют нечеткие границы и окружены элементами вытянутой формы, в результате чего имеют характерный вид «частокола». В результате прогрессирования деструкции нормальной ткани образуются маленькие (различной величины) полости в виде кистозных ячеек. В разрушенной клеточной массе иногда откладываются соли кальция.
1. Солидная форма базально-клеточного рака кожи
2. Склерозирующая форма
Язвенная форма
Рассматривается как результат естественного дальнейшего развития предыдущего варианта. Процессы запрограммированной клеточной гибели (апоптоз) в центральной зоне опухоли являются причиной разрушения злокачественного очага с формированием язвенного дефекта, покрытого гнойно-некротическими корками, окруженного возвышением в виде валика розового цвета с мелкими «жемчужинками» (узелковыми утолщениями) сероватой окраски.
Базально-клеточный рак язвенной формы, как правило, не метастазирует. Однако он может существовать до 10-20 лет, в течение которых язвы увеличиваются от миллиметров (1-2) до гигантских размеров (5 см и более), глубоко проникая в подлежащие ткани и разрушая окружающие структуры в процессе своего роста. Запущенные случаи могут стать причиной кровотечения, гнойных и других осложнений со смертельным исходом.
Поверхностная форма
Составляет приблизительно 15%. Она характерна появлением пятна розовой окраски с приподнятыми краями, четко очерченными границами и блестящей или шелушащейся поверхностью, на которой часто формируется коричневая корочка. Наиболее частая (60%) локализация - различные участки туловища и конечностей. Достаточно часто встречаются множественные очаги. Как правило, заболевание поражает людей более молодых - средний возраст составляет 57 лет.
Эта форма характерна доброкачественным ростом - существуя десятилетиями, опухоль медленно увеличивается по площади и, как правило, не проникает в соседние ткани и не разрушает их, но после хирургического лечения часто рецидивирует в периферических отделах послеоперационного рубца.
Гистологически образование состоит из многих комплексов, которые располагаются только в верхних слоях дермы до сетчатого слоя. Некоторые (около 6%) поверхностные опухоли содержат избыточное количество меланина и классифицируются как пигментная форма. Они имеют коричневатую или даже черную окраску и вызывают определенные затруднения при проведении дифференциальной диагностики с меланоцитарными опухолями.
Поверхностная форма патологии
Пигментная базалиома
Плоская, или склерозирующая форма базальноклеточного рака
Составляет в среднем 7%. Она представляет собой бляшку с нечеткими границами, приподнятыми краями и углублением. Цвет образования телесный, слоновой кости с перламутровым оттенком или красноватый. Визуально оно сходно с «заплаткой» или имеет вид рубца. На его поверхности могут быть маленькие корки, эрозии или телеангиоэктазии. Преимущественные области локализации - это голова (особенно лицо) и шея (95%). Течение плоской формы более агрессивное с прорастанием в подкожную жировую клетчатку и мышцы, но изъязвления и кровотечения отсутствуют.
Инфильтративный вариант
Развивается в случаях прогрессирования нодулярной и плоской форм базалиомы. Для него характерны выраженный инфильтративный компонент опухоли, склонность к рецидивированию после проведения лечения и более негативный прогноз.
Фиброэпителиома Пинкуса
Является редкой разновидностью базально-клеточного рака. Она характерна локализацией в коже пояснично-крестцовой области и клиническим сходством с фиброэпителиальными полипами или . При гистологическом исследовании определяются эпителиальные тяжи, состоящие из темных мелких клеток базалиоидного типа. Тяжи соединены между собой и отходят от эпидермиса, иногда в них видны мелкие кисты. Элементы окружающей стромы часто увеличены и отечны, в ней много базофилов и капилляров.
Базосквамозная, или метатипическая форма
Характерная тем, что при гистологическом исследовании одна часть опухоли имеет признаки базально-клеточного, а другая - плоскоклеточного рака. Некоторые из метатипических образований формируются в результате наложения друг на друга этих двух видов рака кожи. Метатипический вариант является наиболее агрессивным в плане роста, распространения и отдаленного метастазирования по типу плоскоклеточного рака.
Синдром базально-клеточных неоплазий (синдром Горлина – Гольтца)
Редкое аутосомно-доминантное нарушение, проявляющееся непостоянной множественной симптоматикой. Наиболее характерным и часто встречающимся является сочетание таких признаков, как:
- Наличие на различных участках тела множественных участков базально-клеточного рака.
- Ладонные и подошвенные ямки темной или розовой окраски, которые возникают в результате дефекта рогового слоя.
- Кистозные образования в кости челюсти, способные разрушать костную ткань, изменять форму челюсти и приводить к выпадению зубов. Нередко эти кисты выявляются случайно на рентгенологическом снимке.
Течение синдрома, как правило, неагрессивное - без вовлечения в процесс глубоко расположенных мягких тканей и костей лица. Другими (также непостоянными) симптомами могут быть повышенная чувствительность к солнечным лучам, аномальное развитие скелетных костей, большое тело и некоторые другие. Даже в одной семье среди ее членов симптомы и их сочетание могут быть различными. Наличие новообразований в молодом возрасте или их множественность должны быть поводом для предположительной диагностики Горлин-синдрома.
Лечение базально-клеточного рака кожи
В соответствии со статистикой около 20% пациентов и более с различными формами базалиомы до обращения к врачу проводили лечение народными средствами или различными наружными лекарственными препаратами. Такая самостоятельная терапия недопустима, поскольку она не только неэффективна, но может способствовать увеличению площади и глубины очага поражения и даже спровоцировать развитие метастазов.
Основные методы лечения:
- Хирургический.
- Близкофокусная лучевая терапия.
- Кюретаж с электрокоагуляцией.
- Криодеструкция.
- Фотодинамическая терапия (ФДТ).
- Химиотерапия.
Хирургический метод
Заключается в элипсовидном иссечении в пределах здоровых тканей на расстоянии 4-5 мм от границ опухоли с обязательным последующим гистологическим исследованием краев удаленного участка. В случае местно-инфильтративного роста образования осуществляется обширная резекция с последующей пластико-реконструктивной операцией.
Эффективность хирургического метода лечения первичной опухоли составляет 95,2% при средней длительности наблюдения в течение 5 лет. Высокие показатели рецидивов отмечены при размерах очага более 10 мм, удалении рецидивных опухолей, а также локализации рака в области носа, ушей, кожи волосистой части головы, век и периорбитальной зоны.
В большинстве случаев стандартным считается микрохирургическая методика. Она позволяет максимально сохранить непораженные участки тканей, что особенно важно при операциях на лице, пальцах рук и в области половых органов. Метод заключается в иссечении визуально видимой опухоли с последующим осуществлением серийных послойных горизонтальных срезов тканей и с проведением их гистологического исследования и картирования. Этот метод дает возможность экономного достижения «чистых» краев.
Близкофокусная лучевая терапия с использованием рентгеновских лучей
Основной метод при наличии противопоказаний для применения хирургического иссечения. Она показана преимущественно лицам 60-летнего и более старшего возраста. Лучевой метод способен вызывать диффузную алопецию, лучевой дерматит, провоцировать развитие злокачественных новообразований и т. д.
Кюретаж с электрокоагуляцией
Используются наиболее часто в лечении базально-клеточного рака кожи, в связи с высокой доступностью, простотой выполнения, низкой стоимостью и быстрым достижением результатов. Суть метода состоит в удалении основных масс пораженных тканей (при экзофитном росте образования) посредством металлической кюретки и последующей электрокоагуляции опухолевого ложа. Его недостатками являются невозможность гистологического контроля, высокий риск рецидивов при размерах опухоли более 1 см и неудовлетворительные косметические результаты (возможно формирование и зон со сниженной пигментацией).
Криодеструкция с помощью жидкого азота
Несмотря на возможность амбулаторного применения, низкую стоимость процедуры и удовлетворительные косметические результаты в целях лечения базалиомы она применяется редко. Это объясняется необходимостью неоднократного проведения сеансов, невозможностью гистологического контроля, наличием высокого процента рецидивов.
Фотодинамическая терапия
Представляет собой относительно новую методику, в которой лечение базально-клеточного рака кожи лазером с длиной волны низкой интенсивности осуществляется на фоне действия фотосенсибилизатора и кислорода. Эффект воздействия состоит в:
- повреждении сосудов опухоли;
- непосредственном токсическом влиянии на клетки веществ, которые образуются в результате возникшей светохимической реакции; эти вещества приводят клетки опухоли к апоптозу, в результате чего последние становятся чужеродными для организма;
- формировании иммунного ответа на чужеродные клетки.
Химиотерапия
Не имеет широкого распространения, поскольку недостаточно эффективна. Она может применяться при поверхностных поражениях небольшой площади в основном как дополнительное средство к другим методам или в случаях наличия противопоказаний к их использованию.
При монотерапии эффективность метода может достигать 70%. Системная химиотерапия при базально-клеточном раке кожи заключается в капельном внутривенном введении Циспластина в сочетании с Доксорубицином по схеме или Циспластина в сочетании с Блеомиксином и Метотрексатом также по схеме. Кроме того, для местного применения выпускаются кремы, эмульсии и мази, содержащие блеомицин, циклофосфамид, проспидин, метотрексат.
Прогноз
Прогноз при базально-клеточном раке кожи в целом достаточно благоприятный, поскольку метастазирование происходит преимущественно в случаях трансформации различных его форм в метатипическую, которая метастазирует в среднем в 18%.
В практической деятельности особенно важным является своевременное проведение дифференциальной диагностики дерматологической патологии и, в частности, разных вариантов карциномы, что позволяет выбрать правильный метод терапии, предупредить возможность развития рецидива и достичь приемлемых косметических результатов.
Базально-клеточный рак (син.: базалиома, базально-клеточная эпителиома, ulcus rodens, epithelioma basocellulare) - часто встречающаяся опухоль кожи с выраженным деструктивным ростом, склонностью к рецидивированию, как правило, не метастазирует, в связи с чем в отечественной литературе более принят термин "базалиома".
Код по МКБ-10
C44.3 Злокачественное новообразование кожи других и неуточненных частей лица
Причины базалиомы кожи
Вопрос о гистогенезе не решен, большинство исследователей придерживаются дизонтогенетической теории происхождения, согласно которой базалиома развивается из плюрипотентных эпителиоцитов. Они могут дифференцироваться в различных направлениях. В развитии рака придается значение генетическим факторам, иммунным нарушениям, неблагоприятным внешним воздействиям (интенсивная инсоляция, контакт с канцерогенными веществами). Может развиваться на клинически неизмененной коже, а также на фоне разнообразной кожной патологии (старческий кератоз, радиодерматит, туберкулезная волчанка, невусы, псориаз и др.).
Базалиома представляет собой медленно растущий и редко метастазирующий базально-клеточный рак, возникающий в эпидермисе или волосяных фолликулах, клетки которых сходны с базальными клетками эпидермиса. Его рассматривают не как рак или доброкачественное новообразование, а как особого рода опухоль с местнодеструктивным ростом. Иногда под влиянием сильных канцерогенов, прежде всего рентгеновских лучей, базалиома переходит в базально-клеточную карциному. Вопрос о гистогенезе еще не решен. Некоторые считают, что базалиомы развиваются из первичного эпителиального зачатка, другие - из всех эпителиальных структур кожи, в том числе из эмбриональных зачатков и пороков развития.
Факторы риска
Провоцирующими факторами являются инсоляция, УФ, рентгеновские лучи, ожоги, прием мышьяка. Поэтому базалиома часто встречается у лиц с I и II типом кожи и альбиносов, длительно подвергающихся интенсивной инсоляции. Установлено, что чрезмерная инсоляция в детстве способна через много лет привести к развитию опухоли.
Патогенез
Эпидермис слегка атрофичен, иногда изъязвлен, отмечается разрастание опухолевых базофильных клеток, сходных с клетками базального слоя. Анаплазия маловыражена, митозов мало. Базалиома редко метастазирует, так как опухолевые клетки, попавшие в ток крови, не способны к пролиферации из-за отсутствия фактора роста, вырабатываемого стромой опухоли.
Патоморфология базалиомы кожи
Гистологически базально-клеточный рак делят на недифференцированный и дифференцированный. К недифференцированной группе относят солидную, пигментную, морфеаподобную и поверхностную базалиомы, к дифференцированной - кератотическую (с пилоидной дифференцировкой), кистозную и аденоидную (с железистой дифференцировкой) и с сальной дифференцировкой.
В международной классификации ВОЗ (1996) выделены следующие морфологические варианты базально-клеточного рака: поверхностный мультицентрический, кодулярный (солидный, аденокистозный), инфильтрирующий, несклерозирующий, склерозирующий (десмопластический, морфеаподобный), фибро-эпителиальный; с придатковой дифференцировкой - фолликулярной, эккринной, метатипической (базосквамозный), кератотической. Однако морфологическая граница всех разновидностей нечеткая. Так, в незрелой опухоли могут быть аденоидные структуры и, напротив, при органоидном ее строении часто обнаруживают очаги незрелых клеток. Также не наблюдается полного соответствия между клинической и гистологической картинами. Обычно имеется соответствие только при таких формах, как поверхностная, фиброэпителиальная, склеродермоподобная и пигментная.
При всех типах базалиом главным гистологическим критерием является наличие типичных комплексов из эпителиоцитов с темно-окрашенными овальными ядрами в центральной части и расположенных палисадообразно по периферии комплексов. По своему виду эти клетки напоминают базальные эпителиоциты, но отличаются от последних отсутствием межклеточных мостиков. Их ядра, как правило, мономорфные и не подвержены анаплазии. Соединительнотканная строма пролиферирует вместе с клеточным компонентом опухоли, располагаясь в виде пучков среди клеточных тяжей, разделяя их на дольки. Строма богата гликозаминогликанами, окрашиваясь метахроматично толуидиновым синим. В ней содержится много тканевых базофилов. Между паренхимой и стромой часто выявляются ретракционные щели, которые многими авторами расцениваются как артефакт фиксации, хотя и не отрицается вероятность воздействия избыточной секреции гиалуронидазы.
Солидный базально-клеточный рак среди недифференцированных форм встречается наиболее часто. Гистологически он состоит из различной формы и величины тяжей и ячеек компактно расположенных базалоидных клеток с нечеткими границами, напоминающих синцитий. Подобные комплексы базальных эпителиоцитов по периферии окружены вытянутыми элементами, образующими характерный "частокол". Клетки в центре комплексов могут подвергаться дистрофическим изменениям с формированием кистозных полостей. Таким образом, наряду с солидными структурами могут существовать кистозные, формируя солидно-кистозный вариант. Иногда деструктивные массы в виде клеточного детрита инкрустируются солями кальция.
Пигментированный базально-клеточный рак гистологически характеризуется диффузной пигментацией и связи с наличием в его клетках меланина. В строме опухоли имеется большое количество меланофагов с высоким содержанием гранул меланина.
Повышенное количество пигмента выявляют обычно при кистозном варианте, реже при солидной и поверхностном мультицентрическом. Базалиомы с выраженной пигментацией содержат много меланина и в эпителиоцитах над опухолью, во всей его толще вплоть до рогового слоя.
Поверхностный базальноклеточный рак часто бывает множественным. Гистологически состоит из мелких, множественных солидных комплексов, связанных с эпидермисом, как бы "подвешенных" к нему, занимает лишь верхнюю часть дермы до ретикулярного слоя. В строме часто обнаруживают лимфогистиоцитарные инфильтраты. Множественность очагов свидетельствует о мультицентрическом генезе этой опухоли. Поверхностная базалиома часто рецидивирует после лечения по периферии рубца.
Склеродермоподобный базально-клеточный рак , или тип "морфеа"", отличается обильным развитием соединительной ткани склеродермоподобного вида, в которой как бы "замурованы" узкие тяжи базальных эпителиоцитов, распространяющиеся глубоко в дерму вплоть до подкожной клетчатки. Полисадообразные структуры можно видеть только в крупных тяжах и ячейках. Реактивная инфильтрация вокруг опухолевых комплексов, расположенных среди массивной соединительнотканной стромы, как правило, скудная и более выражена в зоне активного роста на периферии. Дальнейшее прогрессирование деструктивных изменении приводит к образованию маленьких (криброзоформных) и более крупных кистозных полостей. Иногда деструктивные массы в виде клеточного детрита инкрустируются солями кальция.
Базально-клеточный рак с железистой дифференцировкой , или аденоидный тип, характеризуется наличием, кроме солидных участков, узких эпителиальных тяжей, состоящих из нескольких, а иногда 1-2 рядов клеток, образующих тубулярные или альвеолярные структуры. Периферические эпителиоциты последних имеют кубическую форму, в результате чего полисадообразный характер отсутствует или выражен менее отчетливо. Внутренние клетки более крупные, иногда с выраженной кутикулой, полости трубок или альвеолярных структур заполнены эпителиальным муцином. Реакция с карциноэмбриональным антигеном дает положительное окрашивание экстрацеллюлярного муцина на поверхности клеток, выстилающих протокообразные структуры.
Базально-клеточный рак с цилоидной дифференцировкой характеризуется наличием в комплексах базальных эпителиоцитов очагов ороговения, окруженных клетками, сходными с шиповатыми. Ороговение в этих случаях происходит минуя кератогиалиновую стадию, что напоминает кератогенную зону перешейка нормальных волосяных фолликулов и может иметь трихоподобную дифференцировку. Иногда встречаются незрелые подоенные фолликулы с начальными признаками формирования волосяных стержней. В некоторых вариантах формируются структуры, напоминающие эмбриональные волосяные зачатки, а также эпителиоциты, содержащие гликоген, соответствующие клеткам наружного слоя луковицы волоса. Иногда могут быть затруднения при дифференцировке с фолликулярной базалоидной гамартомой.
Базально-клеточный рак с сальной днфференцировкой встречается редко, характеризуется появлением среди базальных эпителиоцитов очагов или отдельных клеток, типичных для сальных желез. Некоторые из них крупные, перстневидные, со светлой цитоплазмой и эксцентрически расположенными ядрами. При окраске Суданом III в них выявляется жир. Липоциты значительно менее дифференцированы, чем в нормальной сальной железе, между ними и окружающими базальными эпителиоцитами наблюдаются переходные формы. Это свидетельствует о том, что данный тип рака гистогенетически связан с сальными железами.
Фиброэпителиальный тип (син.: фиброэпителиома Пинкуса) - редкая разновидность базалиомы, возникающая чаше в пояснично-крестцовой области, может сочетаться с себорейным кератозом и поверхностной базалиомой. Клинически может выглядеть как фибропапиллома. Описаны случаи множественного поражения.
Гистологически в дерме обнаруживают узкие и длинные тяжи базальных эпителиоцитов, отходящие от эпидермиса, окруженные гиперплазированной, часто отечной мукоидно-измененной стромой с большим количеством фибробластов. Строма богата капиллярами и тканевыми базофилами. Эпителиальные тяжи анастомозируют между собой, состоят из мелких темных клеток с небольшим количеством цитоплазмы и округлыми или овальными, интенсивно окрашенными ядрами. Иногда в подобных тяжах встречаются мелкие кисты, заполненные гомогенным эозинофильным содержимым или роговыми массами.
Невобазоцеллюлярный синдром (син. синдром Гордина-Гольца) представляет собой полиорганотропный, аутосомно-доминантный синдром, относящийся к факоматозам. В основе лежит комплекс гипер- или неопластических изменений на почве нарушений эмбрионального развития. Кардинальным симптомом является возникновение в раннем периоде жизни множественных базалиом, сопровождающихся одонтотенными кистами челюстей и аномалией ребер. Мот быть катаракта и изменения в ЦНС. Характеризуется также частыми изменениями ладоней и подошв в виде "вдавлений", в которых гистологически также находят базалоидные структуры. После ранней невоидно-базалиоматозной фазы через несколько лет, обычно в пубертатный период, на этих участках возникают язвенная и местно деструирующая формы как показатель начала онкологической фазы.
Гистологические изменения при этом синдроме практически ничем не отличаются от перечисленных выше разновидностей базалиом. В области ладонно-подошвенных "вдавлений" имеются дефекты рогового слоя эпидермиса с истончением остальных его слоев и появление дополнительных эпителиальных отростков из мелких типичных базалоидных клеток. Крупные базалиомы в этих местах развиваются редко. Отдельные базально-клеточные очаги линейного характера включают в себя все варианты органоидных базалиом.
Гистогенез базалиомы кожи
Базалиома может развиваться как из эпителиоцитов, так и из эпителия пилосебацейного комплекса. На серийных срезах М. Hundeiker и Н. Berger (1968) показали, что в 90 % случаев опухоль развивается из эпидермиса. Гистохимическое исследование различных разновидностей рака показывает, что в большинстве клеток обнаруживают гликоген, гликозаминогликаны в строме опухоли, особенно при адамантиноидной и цилиндроматозной картинах. Гликопротеиды постоянно выявляются в базальных мембранах.
При электронной микроскопии выявлено, что большинство клеток опухолевых комплексов содержит стандартный набор органелл: мелкие митохондрии с темным матриксом и свободные полирибосомы. В местах контакта межклеточные мостики отсутствуют, но обнаруживают пальцеобразные выросты и небольшое количество десмосомоподобных контактов. В местах кератинизации отмечаются пласты клеток с сохранными межклеточными мостиками и большим количеством тонофиламентов в цитоплазме. Изредка обнаруживают зоны клеток, содержащих ячеистые мембранные комплексы, что можно трактовать как проявление железистой дифференцировки. Наличие в некоторых клетках меланосом свидетельствует о пигментной дифференцировке. В базальных эпителиоцитах органеллы, характерные для зрелых эпителиоцитов, отсутствуют, что указывает на их незрелость.
В настоящее время считают, что эта опухоль развивается из плюрипотентных герминативных эпителиоцитов под воздействием различного рода внешних раздражителей. Гистологически и гистохимически доказана связь базально-клеточного рака с анагенной стадией роста волос и подчеркнуто сходство с пролиферирующими эмбриональными зачатками волос. R. Ноlunar (1975) и М. Kumakiri (1978) считают, что эта опухоль развивается в герминативном слое эктодермы, где образуются незрелые базальные эпителиоциты с потенцией к дифференцировке.
Симптомы базалиомы кожи
Базалиома кожи имеет вид одиночного образования, полушаровидной формы, чаще округлых очертаний, незначительно возвышающегося над уровнем кожи, розового или серовато-красного цвета с перламутровым оттенком, но может и не отличаться от нормальной кожи. Поверхность опухоли гладкая, в центре ее обычно имеется небольшое западение, покрытое тонкой, рыхло прилегающей сукровичной чешуйко-коркой, при снятии которой обычно обнаруживается эрозия. Край изъязвленного элемента валикообразно утолщен, состоит из мелких узелков белесоватого цвета, обозначаемых обычно как "жемчужины" и имеющих диагностическое значение. В таком состоянии опухоль может существовать годами, медленно увеличиваясь.
Базалиомы могут быть множественными. Первично-множественная форма, по данным К.В. Даниель-Бек и А.А. Колобякова (1979), встречается в 10 % случаев, количество опухолевых очагов может достигать нескольких десятков и более, что может явиться проявлением невобазоцеллюлярного синдрома Горлина-Гольца.
Все симптомы базалиомы кожи, включая синдром Горлина-Гольца, позволяют выделить следующие формы: узловато-язвенную (ulcus rodens), поверхностную, склеродермоподобную (тип морфеа), пигментную и фиброэпителиальную. При множественных очагах поражения указанные клинические виды могут наблюдаться в различных сочетаниях.
Формы
Поверхностный вид начинается с появления ограниченного шелушащегося пятна розовой окраски. Затем пятно приобретает четкие контуры, овальную, округлую или неправильную форму. По краю очага появляются плотные мелкие поблескивающие узелки, которые сливаются между собой и образуют приподнятый над уровнем кожи валикообразный край. Центр очага незначительно западает. Цвет очага становится темно-розовым, коричневым. Очаги поражения могут быть солитарными или множественными. Среди поверхностных форм выделяют саморубцующуюся или педжетоидную базалиому с зоной атрофии (или рубцевания) в центре и цепочкой мелких, плотных, опалесцирующих, опухолевидных элементов по периферии. Очаги поражения достигают значительной величины. Обычно имеет множественный характер и персистирующее течение. Рост очень медленный. По своим клиническим признакам может напоминать болезнь Боуэна.
При пигментном виде цвет очага поражения имеет синеватую, фиолетовую или темно-коричневую окраску. Данный вид очень похож па меланому, особенно на узловую, но имеет более плотную консистенцию. Существенную помощь в таких случаях может оказать дерматоскопическое исследование.
Опухолевый вид характеризуется возникновением узелка, который постепенно увеличивается в размерах, достигая 1,5-3 см и более в диаметре, приобретает округлый вид, застойно-розовую окраску. Поверхность опухоли гладкая с выраженными телеангиэктазиями, иногда покрыта сероватыми чешуйками. Иногда центральная часть ее изъязвляется и покрывается плотными корками. Редко опухоль выступает над уровнем кожи и имеет ножку (фиброэпителиальный тип). В зависимости от величины различают мелко- и крупноузелковую формы .
Язвенный вид возникает как первичный вариант или в результате изъязвления поверхностной или опухолевой формы новообразования. Характерным признаком язвенной формы является воронкообразное изъязвление, которое имеет массивный, спаянный с подлежащими тканями инфильтрат (опухолевая инфильтрация) с нечеткими границами. Размеры инфильтрата значительно больше самой язвы (ulcus rodens). Отмечается склонность к глубоким изъязвлениям и разрушению подлежащих тканей. Иногда язвенная форма сопровождается папилломатозными, бородавчатыми разрастаниями.
Склеродермоподобный, или рубцово-атрофический, вид представляет собой небольшой, четко отграниченный очаг поражения с уплотнением в основании, почти не возвышающийся над уровнем кожи, желтовато-белесоватого цвета. В центре могут выявляться атрофические изменения, дисхромия. Периодически по периферии элемента могут возникать очаги эрозии различного размера, покрытые легко отделяемой корочкой, что весьма существенно для проведения цитологической диагностики.
Фиброэпителиальную опухоль Пинкуса относят к разновидности базалиом, хотя ее течение более благоприятное. Клинически она проявляется в виде узелка или бляшки цвета кожи, плотноэластической консистенции, практически не подвергается эрозии.
Течение плоскоклеточного рака кожи характеризуется неуклонным прогрессированием с инфильтрацией подлежащих тканей, возникновением болезненности и нарушением функции соответствующего органа. Со временем у больного может развиться анемия, общая слабость; метастазы во внутренние органы приводят к смерти больного.
Степень злокачественности плоскоклеточного рака кожи оценивается по его инвазивности и способности к метастазированию. Различные формы плоскоклеточного рака кожи отличаются разной склонностью к метастазированию. Наиболее агрессивно протекает веретеноклеточный рак, а также акантолитический и муцинпродуцирующий. Частота метаста-зирования акантолитической разновидности плоскоклеточного рака кожи варьируется от 2% до 14%; причем диаметр опухоли свыше 1,5 см коррелирует с риском летального исхода. Чрезвычайно редко метастазирует веррукозный рак, такие случаи описаны при развившемся на его фоне истинном плоскоклеточном раке слизистой оболочки рта, аногенитальной области или подошвы, причем метастазирование происходило в регионарные лимфатические узлы.
Обычно риск метастазирования возрастает по мере увеличения толщины, диаметра опухоли, уровня инвазии, уменьшения степени дифференцировки клеток. В частности, хорошо дифференцированные опухоли менее агрессивны, чем анапластические. Риск метастазирования также зависит от локализации опухоли. Например, опухоли на открытых участках кожи протекают менее агрессивно, хотя опухоли, располагающиеся на ушных раковинах, в носогубных складках, в периорбитальной и околоушной областях имеют более агрессивное течение. Опухоли, локализующиеся на закрытых участках кожи, значительно более агрессивны, отличаются быстрым ростом, имеют более выраженную тенденцию к инвазии, анаплазии и метастазированию, по сравнению с опухолями открытых участков кожи.
Особенно высока агрессивность и частота метастазирования плоскоклеточного рака половых органов и перианальной области. Частота метастазирования также зависит от того, развивается ли новообразование на фоне предраковых изменений, рубцов или нормального эпидермиса. Так, при развитии плоскоклеточного рака кожи de novo метастазы диагностируются в 2,7-17,3% случаев, тогда как при плоскоклеточных раках кожи, возникших на фоне солнечного кератоза, частота метастазирования оценивается в 0,5-3%, при плоско клеточных раках, на фоне солнечного хейлита - в 11%. Частота метастазирования плоскоклеточных раков кожи, развившихся на фоне болезни Боуэна и эритроплазии Кейра, соответственно составляет 2 и 20%, плоскоклеточного рака, сформировавшегося на фоне ожоговых и рентгеновских рубцов, язв, свищей при остеомиелите, наблюдаются с частотой до 20%. Риск метастазирования значительно повышается при генетически детерминированных (пигментная ксеродерма) или приобретенных иммунологических дефицитах (СПИД, лимфопролиферативные процессы, состояния после трансплантации органов). В среднем частота метастазирования плоскоклеточного рака кожи оценивается в 16%. В 15% случаев метастазирование происходит в висцеральные органы и в 85% - в регионарные лимфоузлы.
Диагноз плосколеточного рака кожи устанавливается на основании клинических и лабораторных данных, решающее значение среди которых отводится гистологическому исследованию. Гистологическая диагностика наиболее сложна на самых ранних сроках заболевания и при недифференцированных формах. В ряде случаев патоморфолог не может решить вопрос о предраковом или раковом характере процесса. В таких случаях требуется исследование опухоли по серийным срезам. При диагностике веррукозного рака необходима глубокая биопсия. Выявление плоскоклеточного рака кожи происходит особенно успешно при тесном контакте патоморфолога и клинициста. С целью разработки наиболее рациональной тактики лечения больных плоскоклеточным раком кожи следует тщательно обследовать на предмет выявления метастазов.
Дифференциальный диагноз при плоскоклеточном раке кожи проводится с солнечным кератозом, базалиомой, кератоакантомой, псевдокарциноматозной гиперплазией эпидермиса, болезнью Боуэна, эритроплазией Кейра, болезнью Педжета. кожным рогом, раком потовых желез. В типичных случаях дифференциальный диагноз не сложен, но иногда при его проведении могут возникать трудности. Хотя плоскоклеточный рак кожи и солнечный кератоз проявляются атипией, дискератозом отдельных клеток и пролиферацией эпидермиса, лишь плоскоклеточный рак сопровождается инвазией сетчатого слоя дермы. В то же время четкой границы, разделяющей оба заболевания, не существует, и иногда при изучении гистологических препаратов очага солнечного кератоза по серийным срезам обнаруживают один или несколько участков прогрессирования с переходом в плоскоклеточный рак.
Отличить плоскоклеточный рак от базалиомы в большинстве случаев несложно, клетки базалиомы являются базофильными, а при плоскоклеточном раке клетки, по крайней мере, низкой степени злокачественности, имеют эозинофильное окрашивание цитоплазмы вследствие частичной кератин изации. Клетки при плоскоклеточном раке высокой степени злокачественности могут оказаться базофильными в связи с отсутствием кератинизации, но от клеток базалиомы они отличаются большей атипией ядер и фигурами митоза. Важно также учитывать, что кератинизация - не прерогатива плоскоклеточного рака кожи и встречается также при базалиоме с пилоидной дифференцировкой. Однако кератинизация в базалиомах частичная и приводит к образованию паракератотических тяжей и воронок. Реже она может быть завершенной, с образованием роговых кист, которые и отличаются от «роговых жемчужин» завершенностью кератинизапии. Лишь иногда дифференциальный диагноз с базалиомой может быть затруднен, особенно когда в составе акантотических тяжей выявляют два типа клеток: базалоидные клетки и атипичные, типа клеток шиповатого слоя эпидермиса. Такие промежуточные формы нередко расцениваются как метатипический рак.
Поскольку стандартные методы не всегда помогают в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи, с этой целью могут быть использованы специальные методы, основанные на анализе антигенной структуры опухолевых клеток. В частности, иммуногистохимические методы могут помочь в отличии низкодифференцированного плоскоклеточного рака кожи от сходных с ним по клиническим проявлениям, но имеющих совершенно другое течение и прогноз неэпителиальных опухолей кожи и подкожных тканей. Так, выявление определенных антигенов, служащих гистогенетическими маркерами эпидермальной дифференцировки, например, промежуточных филаментов кератина, отличает элементы плоскоклеточного рака от элементов опухолей, происходящих из некератинизированных клеток, таких, как меланома. атипичная фиброксантома, ангиосаркома, лейомиосаркома или лимфома. Большую роль в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи играет выявление антигена эпителиальной мембраны. Диффузная экспрессия этого маркера наблюдается даже при выраженной анаплазии на поздних стадиях опухолей.
Различие между эпителиальными новобразованиями определяют на основе изучения состава цитокератинов. Например, опухолевые клетки базалиомы экспрессируют низкомолекулярные цитокератины, а опухолевые кератиноциноциты плоскоклеточного рака - высокомолекулярные цитокератины. В дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи используют также выявление онкофетальных антигенов. Например, в отличие от плоскоклеточного рака in situ, опухолевые клетки при болезни Педжета и экстрамаммарной болезни Педжета окрашиваются при реакции на РЭА.
Экспрессия маркера терминальной дифференцировки кератиноцитов - антигена Ulex europeus - более выражена в хорошо дифференцированных плоскоклеточных раках кожи, снижается в низкодифференцированных плоскоклеточных раках кожи и отсутствует при базалиоме. Экспрессия же активатора урокиназного плазминогена коррелирует с низкой дифференцировкой плоскоклеточного рака кожи.
Важное значение в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи от кератоакантомы имеет обнаружение на клетках последней экспрессии свободного арахинового агглютинина, рецептора трансферрина и изоантигенов группы крови, в то время как их экспрессия в клетках плоскоклеточного рака in situ и плоскоклеточного рака кожи уменьшена или отсутствует. В частности, частичная или полная потеря экспрессии изоантигена группы крови (А. В или Н) является ранним проявлением трансформации кератоакантомы в плоскоклеточный рак. В дифференциальной диагностике между плоскоклеточным раком кожи и кератоакантомой может помочь РБТЛ на водно-тканевом экстракте из ткани кератоакантомы и плоскоклеточного рака кожи, а также данные проточной цитометрии. Описано достоверное различие в пиковом индексе ДНК и самом высоком содержании ДНК между кератоакантомой и плоскоклеточным раком кожи (85,7 и 100% соответственно). Бьшо также показано, что большинство клеток при плоскоклеточном раке кожи являются анеуплодными.
Номера страниц в выпуске: 40-44
В.А.Молочков
Отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского
Базалиома (базально-клеточный рак кожи) - рак кожи из базальных кератиноцитов, характеризующийся местным инфильтрирующим ростом и чрезвычайно редким метастазированием. Его доля среди злокачественных эпителиальных опухолей кожи оценивается в 45-96,8%, а заболеваемость им ежегодно увеличивается на 2,6-5% .
Обычно базалиома встречается после 50 лет, значительно реже в более молодом возрасте и очень редко у детей . Она в 80-85% случаев бывает солитарной, в 10-20% - множественной . Излюбленная локализация - открытые участки кожи (в 85% - область головы), реже - туловище, конечности, половые органы .
Этиология базалиомы неясна. В патогенезе важная роль отводится ультрафиолетовому облучению, в связи с чем она чаще поражает людей с фенотипом кожи I и II , а также иммунным нарушениям. Причем при иммуносупрессии опухоль характеризуется более агрессивным течением .
Классификация
Выделяют нодулярную, поверхностную, склеродермоподобную, инфильтративную клинические формы базалиомы и фиброэпителиому Пинкуса.
. Нодулярная (узловая) базалиома - наиболее частая (60%) форма опухоли . Начинается с бледно-розового полушаровидного узелка диаметром 2-5 мм с гладкой поверхностью и просвечивающими через нее телеангиоэктазиями (рис. 1). В течение ряда лет за счет периферического роста опухоль приобретает плоскую форму, достигая в диаметре 1-2 см и более (рис. 2).
Поверхность такого узла гладкая с телеангиоэктазиями и иногда чешуйками на поверхности. Иногда центральная часть элемента изъязвляется, покрывается геморрагической коркой, при насильственном отторжении которой возникает точечное кровотечение, затем корка нарастает вновь, маскируя язвенный дефект (язвенная разновидность базалиомы).
При этом сама язва может быть небольшой (диаметр около 0,5-1 см), неправильной конусообразной формы, проникающей вглубь кожи (ulcus rodens - разъедающая язва), а по периферии имеется плотный воспалительный валик шириной до 0,5-1 см (рис. 3). Это инфильтративная разновидность базалиомы и ее излюбленная локализация - область подбородка, основание носа, углов глаз.
. Язвенная инфильтративная базалиома может вызвать значительные разрушения тканей по периферии и в связи с этим занимать обширные пространства височной, глазной области, лба, черепа и других участков кожи (ulcus terebrans - проникающая базалиома); рис. 4. Она может разрушать подлежащие ткани, в том числе кости, отличается интенсивным ростом и в зависимости от локализации может привести к летальному исходу.
При диаметре более 5 см базалиома считается гигантской (рис. 5).
. Нодулярная базалиома может содержать меланин, который придает ей коричневый, синий или черный цвет (пигментная разновидность базалиомы), опухоль может быть пигментирована полностью или частично (рис. 6).
. Кистозная разновидность нодулярной базалиомы выглядит как гладкая округлая киста над неизмененной или сине-серой кожей (рис. 7).
. Поверхностная базалиома встречается реже (15%) , в более молодом возрасте (в среднем 57 лет) и преимущественно на туловище. Клинически характеризуется бляшковидным округлым очагом поражения розового цвета диаметром от 1 до нескольких сантиметров с вариабельно выраженным шелушением, небольшими корками, участками гипер-, гипопигментации и атрофии (рис. 8).
Это придает ей сходство с экземой, микозом, псориазом, но отличительной особенностью поверхностной базалиомы является слегка возвышающийся периферический валик из мелких, плотных, слегка поблескивающих при боковом освещении «перламутровых» узелков («жемчужин»). Со временем цвет опухоли становится темно-розовым или коричневым. Эта наименее агрессивная форма отличается медленным многолетним ростом и нередко бывает множественной (рис. 9).
К разновидностям поверхностной базалиомы относят:
1) пигментную базалиому, характеризующуюся черным или коричневым цветом очага (или его части) (рис. 10);
2) саморубцующуюся (педжетоидную) базалиому Литтла, характеризующуюся выраженным центробежным ростом с формированием в центральной зоне очага рубцовой атрофии, а по периферии - валика из отдельных «жемчужин» (рис. 11).
Иногда на поздних сроках развития возможно изъязвление поверхностной базалиомы.
. Склеродермоподобная базалиома - редкая (3%) агрессивная форма базалиомы. Клинически напоминает рубец или бляшечную склеродермию и проявляется твердой инфильтративной бляшкой с желтоватой восковидной поверхностью и размытыми границами, иногда с телеангиэктазиями и «перламутровыми» папулами по периферии (рис. 12).
Она не имеет излюбленной локализации и характеризуется первично эндофитным ростом, в связи с чем первоначально плоский, слегка приподнятый над уровнем кожи очаг постепенно может стать вдавленным наподобие грубого рубца. Опухоль спаяна с подлежащими тканями и имеет нечеткие края (опухолевые разрастания обычно выходят за пределы клинически видимой границы, внедряясь в окружающую ее кожу). В поздние сроки возможно изъязвление (рубцово-атрофическая разновидность) (рис. 13).
. Фиброэпителиома Пинкуса - очень редкая форма базалиомы, представленная солитарным узлом или бляшкой на ножке и имеющая цвет нормальной кожи или слегка эритематозный и умеренную плотность консистенции. Клинически сходна с фиброэпителиомой и липоматозным невусом. Чаще локализуется на туловище (обычно в пояснично-крестцовой зоне), конечностях и редко на открытых участках кожи. Она не изъязвляется, может сочетаться с поверхностной базалиомой и рецидивировать как другая, более частая форма этой опухоли.
Гистологическая картина
Наиболее часто базалиома характеризуется солидным типом опухоли и состоит из тяжей и ячеек разной формы и величины, компактно расположенных базалоидных клеток, напоминающих синцитий. Поверхностный мультицентрический тип проявляется множественными солидными клеточными тяжами, как бы «сползающими» с базальных слоев эпидермиса в поверхностные участки дермы; пигментный тип характеризуется большим количеством меланоцитов между опухолевыми клетками. Выделяют также базалиомы с железистой, пелоидной, сальной, плоскоклеточной дифференцировками.
Особыми типами являются:
1) склеродермоподобный тип «морфеа» с развитием склерозированной соединительной ткани;
2) фиброэпителиальный тип, при котором в дерме обнаруживаются узкие и длинные тяжи базалоидных клеток, окруженные мукоидно-измененной стромой с большим количеством фибробластов .
Особой разновидностью базалиомы является метатипический рак кожи (базосквамозный рак), который включает плоскоэпителиальные клетки с обильной эозинофильной цитоплазмой. При этом наружный слой клеток представлен мелкими однородными базалоидными клетками, но их палисадное расположение сохранено лишь местами или полностью отсутствует, а внутренний слой - более крупными клетками с эозинофильной цитоплазмой, как бы промежуточными между базалоиднымии шиповатыми кератиноцитами .
Клинически эта агрессивная разновидность базалиомы обычно характеризуется язвенным очагом от 1 до 3 см и более в диаметре (рис. 14).
Течение
Течение базалиомы хроническое, опухоль растет медленно, очень редко метастазирует, но в тяжелых случаях может прорастать вглубь, приводя к разрушению хряща, кости, а также принять агрессивное течение. Наиболее агрессивным течением обладают склеродермоподобная и язвенная инфильтративная базалиомы. Нодулярная неязвенная и поверхностная базалиомы менее агрессивны.
Среди описанных в литературе случаев метастазирование происходило примерно через 9 лет после начала заболевания и обычно ему предшествовал рецидив после неэффективного лечения или базосквамозная базалиома (метатипический рак кожи). Так, по данным E.Farmer и S.Halwig, из 17 метастазировавших базалиом 15 оказались метатипическими .
Частота рецидивов в течение 5 лет после хирургического вмешательства (эксцизии, криотерапии, лучевой терапии) составляет от 9% при первичных базалиомах до 20% при рецидивных очагах, если хирургическое вмешательство производится не по методу Мохса. Частота рецидивов после удаления рецидивной базалиомы методами кюретажа и электрохирургии достигает 40%. Первичные базалиомы после операции по Мохсу рецидивируют в 1%, а рецидивные - в 5,6% случаев.
Факторами, влияющими на частоту рецидива, помимо метода лечения, являются: локализация в центре лица или в области уха, очаги более 2 см в диаметре, склеродермоподобная, метатипическая, рецидивная базалиомы.
Что касается метастазов, то к моменту их развития базалиома обычно существует около 9 лет и неоднократно рецидивирует . При наличии метастазов продолжительность жизни обычно не превышает 8 мес .
Диагноз базалиомы устанавливается по основании клиники и результатов гистологического исследования.
Дифференциальная диагностика
Нодулярную базалиому дифференцируют от кератоакантомы, эккринной спираденомы, эпидермоидной кисты, лимфоцитомы, эозинофильной гранулемы; ее язвенную разновидность - от плоскоклеточного рака кожи, метатипического рака; пигментную - от меланомы.
Поверхностную базалиому дифференцируют от болезни Боуэна, себорейного кератоза, экзематозного, псориатического, микотического очагов поражения; ее пигментную разновидность - от меланоцитарного невуса, меланомы, преканцерозного меланоза Дюбрея.
Склеродермоподобную базалиому - от бляшечной склеродермии, склероатрофического лихена.
Фиброэпителиому Пинкуса - от себорейного кератоза, фибромы.
Подходы к лечению
Лечение базалиомы проводят радикальными и консервативными методами в зависимости от характера опухоли (первичная, рецидивная), ее клинико-морфологической характеристики, количества очагов и их локализации, размеров опухоли и глубины инвазии, возраста и пола пациента, наличия сопутствующих заболеваний, характера применяемого ранее лечения.
Хирургическое иссечение широко используется при неагрессивных типах опухоли, в том числе при метатипическом раке, но частота рецидивов при локализации опухоли на голове достигает 8,4-42,9% .
Электрокоагуляция (диатермокоагуляция) и кюретаж - методы, которые используются для удаления солитарных базалиом малых (до 0,5-0,7 см в диаметре) размеров. Эти процедуры проводятся с локальной анестезией (лидокаином и т.д.). Рецидивы после электрокоагуляции и кюретажа отмечаются в 10-26% случаев . Это существенно ограничивает их использование при нодулярных, язвенных, склеродермоподобных и рецидивных базалиомах.
Более эффективна методика радиохирургии с помощью аппарата «Сургитрон», работающего в 4 режимах: резекция, коагуляция, разрез-коагуляция, фульгурация. Для удаления опухоли в зависимости от ее размеров и локализации могут быть использованы петельные, ромбовидные, широкие игольчатые и шариковые электроды. После удаления опухоли проводится обработка раны в режиме фульгурации, обеспечивая прижигание здоровых близлежащих тканей без выраженного косметического дефекта. До момента образования корки рана тушируется фукорцином. Рецидивы при наблюдении в сроки до 3 лет после лечения отмечены нами в 6,6% случаев .
Криодеструкция - используемый в амбулаторной практике метод замораживания опухоли жидким азотом. Наиболее распространен аппликационный метод с использованием медных дисков, при этом разрушение опухоли достигается за счет чередования не менее двух циклов замораживания и оттаивания. Время экспозиции в зависимости от клинической формы, величины и глубины инвазии опухоли - от 30 до 180 с. Это «слепой» метод, проводящийся с захватом 1-1,5 см видимо здоровой кожи, но без определения возможных границ рассеивания опухолевых клеток. Криодеструкция проводится при поверхностной (площадью до 3 см2) и микронодулярной формах опухоли. Частота рецидивов при первичной опухоли - 4-7,5%, при рецидивной - 13-22% . Противопоказаниями к криодеструкции (в связи с высокой частотой рецидивов) являются: нодулярная, язвенная и склеродермоподобная формы, диаметр опухоли более 3 см, локализация ее в медиальной части лица (у угла глаза, в носогубной складке, на носу), а также криоглобулинемия.
Лучевая терапия базалиомы остается методом лечения второго выбора. В ней используют аппараты для контактного и дистанционного облучения, такие как гамма-терапевтические аппараты, линейные ускорители для электронной терапии. Близкофокусная рентгенотерапия применяется редко. Применение лучевой терапии для лечения базалиом ограничено из-за побочных эффектов, но оправдано при невозможности хирургического иссечения у пожилых пациентов . Рецидивы при первичных опухолях отмечаются в 1,2-6,9%, при рецидивных - в 14-48% случаев .
Схемы лечения с облучением электронным лучом, при котором фракционная доза составляет менее 4 Гр, снижают риск некроза и изъязвлений, особенно при площади облучения больше 5 см2. Адекватная фракционированная терапия с применением электронного луча дает лучшие косметичеcrие результаты, чем поверхностная терапия крупными фракциями Х-лучей, и она более эффективна для лечения крупных опухолей .
Для повышения эффективности лучевой терапии используют разные радиомодифицирующие агенты (гипер- и гипотермию, электронно-акцепторные соединения, противоопухолевые препараты, радиопротекторы).
Лазерная деструкция базалиомы осуществляется с использованием углекислотных и неодимовых лазеров. Эффективность методики достигает 85,6%; рецидивы при первичных опухолях развиваются в 1,1-3,8%, при рецидивных - в 5-15% случаев .
Преимуществами фотодинамической терапии (ФДТ) по сравнению с другими методами лечения базалиомы являются: селективное действие на опухолевую ткань; возможность многократного повторения процедуры в случае большого диаметра опухоли и при множественном опухолевом процессе без риска осложнений; лечение при локализации опухоли в труднодоступных местах; хороший косметический эффект .
В основе метода лежит фотохимическая реакция в ткани, возникающая при взаимодействии фотосенсибилизатора (ФС) со светом в присутствии кислорода, что сопровождается образованием синглетного кислорода, разрушающего клеточные структуры и приводящего к гибели клеток. Способность ФС накапливаться в опухоли приводит к избирательному повреждению лазерным излучением ткани новообразования . Методика ФДТ с внутривенным введением ФС эффективна в 98-100% случаев, однако выраженный болевой синдром, риск кожной фоточувствительности вследствие длительной кумуляции препарата в организме ограничивают ее широкое использование . В связи с этим научный поиск ученых направлен на совершенствование ФДТ и исследование специфической активности разных ФС (применяемых как системно, так и локально). Наиболее эффективны среди них порфирины (фотогем); фталоцианины (фотосенс); группа веществ, созданных на основе хлорина Е-6 (фотолон, фотодитазин, радахлорин), а также препараты 5-аминолевулиновой кислоты (аласенс) . В последние годы получены многообещающие результаты при ФДТ с локальным использованием ФС, предусматривающим аппликационное применение или внутриочаговое введение последнего. Благодаря такой «адресной» доставке препарата в очаг поражения увеличивается доза ФС в опухолевой ткани, при этом существенно снижается частота рецидивов и отсутствуют побочные эффекты, обусловленные кожной фототоксичностью.
Химиотерапия - применение цитостатиков (в том числе местно) - является методом лечения множественных базалиом и метатипического рака. Нами с этой целью используется эпидермотропный цитостатик проспидин, который вводится внутримышечно по 0,05-0,1 г/cут ежедневно, на курс 3,0-3,5 г (при метатипическом раке в комбинации с близкофокусной рентгенотерапией в дозе 500 рентген и ритмом облучения 5 фракций в неделю) .
Наружная цитостатическая терапия базалиомы проводится редко и включает использование в течение 2-4 нед мази с 5% 5-фторурацилом, 5-10% фторафуром, 30-50% проспидином. Местное применение цитостатиков возможно при поверхностной базалиоме, лечении больных пожилого возраста, рецидиве базалиомы после близкофокусной рентгенотерапии .
В последние годы в лечении поверхностных форм базалиомы, а также для лечения больных, имеющих противопоказания к другим методам лечения, все чаще применяются модификаторы биологического ответа (интерферон-a - ИФН-a, интерлейкин-2, имиквимод крем 5%) и ретиноиды, которые иногда используются в сочетании с другими методиками.
Что касается ИФН, то R.Cornell и соавт. сообщили об успешном лечении 172 больных базалиомой рекомбинантным ИФН-a2b в виде внутриопухолевых инъекций (по 1,5 млн ME 3 раза в неделю в течение 3 нед). При этом наиболее выраженный клинический эффект был отмечен через 8 нед после окончания цикла лечения . Сообщалось также о 70% клинико-гистологическом излечении через 16 нед после окончания лечения 133 больных внутриопухолевыми инъекциями ИФН-b1a (9 инъекций по 1 млн МЕ 3 раза в неделю) . Мы с успехом лечили 32 больных язвенно-нодулярной формой базалиомы (стадии T2-Т3N0M0) внутриопухолевыми или околоопухолевыми инъекциями ИФН-a2b (один цикл из 9 инъекций по 1 млн МЕ 3 раза в неделю), однако при морфеаподобном типе и язвенно-нодулярной форме опухоли для излечения требовалось большее количество циклов лечения .
Терапию ИФН можно рекомендовать пациентам, отказавшимся от хирургического лечения, имеющим неоперабельные или крупные базалиомы, для которых другие виды лечения не показаны или являются невозможными, опасными и косметически рискованными. Хотя механизм действия ИФН при базалиоме не известен, предполагается, что он основан на индукции апоптоза .
Профилактика базалиомы
Первичная профилактика заключается в активном выявлении этой опухоли в группах риска по базалиоме с рекомендациями по ограничению инсоляции и использованию фотопротекторов, а также обязательным лечением предраковых дерматозов.
Меры вторичной профилактики сводятся к радикальному лечению первичной опухоли, предотвращению рецидивов множественной и рецидивной базалиомы. С этой целью также могут использоваться методики иммунокоррекции: прием внутрь ароматического ретиноида неотигазона по 10 мг/сут 2 раза в неделю 3-месячными курсами в год. Снижению частоты рецидивов способствует и применение после удаления базалиомы наружных ретиноидов.
После излечения больных с солитарными базалиомами целесообразно их пожизненное диспансерное наблюдение с ежеквартальным осмотром в течение первого года, а в дальнейшем 1 раз в год. При первично-множественной базалиоме рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение с ежеквартальными осмотрами в течение первых 5 лет, а затем 2 раза в год, причем не только с дерматоонкологическим, но и с общеонкологическим обследованием ввиду высокой частоты сочетанной онкологической патологии.
Список используемой литературы
1. Снарская Е.С., Молочков В А. Базалиома. М.: Медицина, 2003.
2. Roseeuw D, Katsambas AD, Hachem JP. Карцинома базально-клеточная. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний. Под ред. А.Д.Кацамбаса и Т.М.Лотти; пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2008; с. 199–211.
3. Miller SJ. Pathogenesis of basal cеll carcinomas. Cutaneous Oncology. Eds. S.J.Miller, M.E.Maloney. Bleckwell Sci 1998; p. 581–5.
4. Cox NP. Basal cell carcinoma in young adults. Br J Dermatol 1992; 127: 26–9.
5. Сzarketzki D, Collins N, Meehan C et al. Basal cell carcinoma in temperate and tropical Australia. Int J Cancer 1992; 50: 874–5.
6. Buettner PG, Raasch BA. Incidence rates of skin cancer in Townswille Australia. Int J Cancer 1998; 78: 587–93.
7. Sitz KV, Keppen M, Johnson DF. Metastatic basal cell carcinoma in acquired immune deficiency syndrome-related complex. JAMA 1987; 257: 340–3.
8. Weedon D. Tumors of the epidermis. The skin. Ed. D.Weedon. 3rd ed. N.Y.: Churchill Livingstone, 1992; p. 729–76.
9. Leibovich I, Huilgol SC, Selva D et al. Basal cell carcinoma treated with Mohs surgery in Australia I. Experience over 10 years. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 445–51.
10. Farmer ER, Halwig SB. Metastatic basal cell carcinoma: a clinic-pathologic study of seventeen cases. Cancer 1980; 46: 478–57.
11. Brodland DG. Features associated with metastasis. Cutaneous Oncology. Eds S.J.Miller, M.E.Maloney. Bleckwell Sci Inc 1998; p. 657–63.
12. Barsky SH, Grossman DA, Bhuta S. Desmoplastic basal cell carcinomas possess unique basement membrane-degrading properties. J Invest Dermatol 1987; 88: 324–91.
13. Sebastian VJ, Arturo VC, Antonio P et al. Supraestructure maxillectomy and orbital exenteration for treatment of basal cell carcinoma of inferior eyelid. J Can Res Ther 2005; 1: 132–5.
14. Siherman MK, Kohf AW, Grin СМ et al. Recurrence rates of treated basal cell carcinomas. Part 1: Overview. J Derm Surg Oncol 1991; 17: 713–8.
15. Salasche SJ. Status of curettage and electrodissication in the treatment of primary basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1984; 10: 285–7.
16. Barnardeau K, Derancourt C, Cambie M et al. Criosurgery of basal cell carcinoma: a study of 358 patients. Ann Dermatol Venereol 2000; 127: 175–9.
17. Lichter MD, Karagas MR, Mott LA et al. Therapeutic ionizing radiation and the incidence of basal cell carcinoma. The New Hampshire Skin Cancer Group. Arch Dermatol 2000; 136: 1007–11.
18. Kwan W, Wilson D, Moravan V. Radiotherapy for locally advanced basall cell carcinoma of the skin. Radiat Oncol 2004; 60: 406–11.
19. Iyer S, Bowes L, Kricorian G et al. Treatment of basal cell carcinoma with the pulsed carbon dioxide laser: a retrospective analysis. Dermatol Surg 2004; 30: 1214–8.
20. Castro DJ, Saxton RE, Soudant J. The concept of laser phototherapy. Otolaryng Clin North Amer 1996; 29: 1006–11.
21. Nayak CS. Photodynamic therapy in dermatology. Indian J Dermatol Leprol 2005; 71: 155–160.
22. Уджуху В.Ю. Наружное лечение базалиом кожи проспидином. Методические рекомендации МЗ РФ-М-1979.
Загрузка...