Местная терапия дистальных форм язвенного колита. Неспецифический язвенный колит: современное состояние проблемы

В десятой редакции Международной классификации болезней данное заболевание обозначено как язвенный колит (неспецифический), шифр К51 — «некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями».

Пиковый возраст начала болезни приходится на второе и третье десятилетия жизни, но заболевание наблюдается как среди младенцев, так и у лиц пожилого возраста . Неспецифический язвенный колит (НЯК), отличающийся прогрессирующим течением и вызывающий ряд осложнений, является в связи с этим большой социальной проблемой, так как нарушает образ жизни ребенка и приводит к ранней инвалидизации. Все это свидетельствует о тяжести заболевания.

Несмотря на общность многих терапевтических подходов, особенности физиологического развития ребенка и отличия в клиническом течении НЯК у детей и взрослых, а также недостаточный опыт применения современных препаратов в детской практике определяют разницу в подходах к лечению детей и взрослых.

• диетотерапия;
• антибактериальные средства;
• иммуномодуляторы;

Лечение НЯК у детей должно быть комплексным, обязательно с тщательным соблюдением режима дня и питания. Важным условием лечения детей в стационаре является создание для них атмосферы физического и психического покоя. При удовлетворительном состоянии и самочувствии показано только ограничение подвижных игр. Необходимы спокойные прогулки на свежем воздухе. При значительном нарушении общего состояния, лихорадке, истощении, метаболических сдвигах и т. д. режим должен быть постельным.

Питание

При НЯК назначается механически и химически щадящая диета с повышенным содержанием белка, витаминов, исключается молоко, ограничивается количество клетчатки. Иногда даже малейшее нарушение диеты у детей может привести к ухудшению состояния. Строгое соблюдение диеты особенно важно при наличии вторичного синдрома мальабсорбции.

В стадии обострения исключаются фрукты и овощи. Разрешается гранатовый сок, а корки граната сушат и применяют в отварах как вяжущее средство. Широко используются отвары и кисели из сухой черники, черемухи, сок черноплодной рябины, черной смородины.

Кроме того, рекомендуется так называемая «пища астронавтов», состоящая из максимально рафинированных, почти не требующих дополнительного ферментативного расщепления продуктов. C этой целью используется элементная диета (изокал, козилат, эншур, нутрихим, ренутрил и др.). Эти препараты применяются и для энтерального зондового питания. Такая диета особенно показана больным с кишечными свищами или с нарушением проходимости, а также детям, отстающим в росте .

У большинства детей с НЯК наблюдается выраженный белковый дефицит вследствие потери белка, нарушения всасывания, анорексии и авитаминоза, что приводит к дефициту массы тела. Поэтому при любой форме и фазе заболевания пища должна быть максимально калорийной, в основном за счет белка.

Очень важно исключить дополнительную сенсибилизацию больных с пищевыми аллергенами, поэтому рекомендуется гипоаллергенная (элиминационная) диета: запрещаются экстраактивные вещества, яйцо, шоколад, какао, кофе, цитрусовые, клубника, земляника, красные яблоки, сдоба, продукты промышленного консервирования, следует также учитывать индивидуальную непереносимость пищевых продуктов.

Так как возможна перекрестная аллергия (у детей с аллергией на коровье молоко может наблюдаться аллергическая реакция на говядину), часто рекомендуется исключать из рациона говядину .

Диета при НЯК менее строгая только при условии достижения ремиссии.

Парентеральное питание детям назначается при тяжелом течении НЯК. С этой целью используют такие инфузионные растворы, как альвезин, аминосол, аминопептид, вамин, гидролизат казеина, сочетающиеся с глюкозой и полиионными растворами.

Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК)

Основу базисной терапии НЯК составляют препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), или салицилаты.

На протяжении многих лет более предпочтительным препаратом для лечения НЯК остается сульфасалазин, активным компонентом которого является 5-АСК.

5-АСК ингибирует активность нейтрофильной липооксигеназы и синтез метаболитов арахидоновой кислоты (простогландинов и лейкотриенов), которые становятся медиаторами воспаления. Она тормозит миграцию, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов, а также секрецию иммуноглобулинов лимфоцитами, ингибирует продукцию свободных кислородных радикалов и является их инактиватором . 5-АСК действует также на поверхностные рецепторы эпителиальных клеток, транспорт электролитов и проницаемость кишечного эпителия. Помимо этого, 5-АСК воздействует на молекулы адгезии, хемотаксические пептиды и медиаторы воспаления (эйказаноиды), на фактор, активирующий тромбоциты, цитокины .

Кроме 5-АСК в состав сульфасалазина входит сульфапиридин — инертное вещество, обеспечивающее доставку 5-АСК в толстую кишку, который является непосредственной причиной часто возникающих побочных явлений. Лечение сульфасалазином в 10-30% случаев сопровождается развитием побочных эффектов: желудочно-кишечных проявлений (анорексия, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области); общих симптомов (головная боль, лихорадка, слабость, артралгии); гематологических нарушений (агранулоцитоз, панцитопения, анемия, геморрагический синдром); признаков поражения репродуктивной сферы и др. .

Сульфасалазин блокирует конъюгацию фолиевой кислоты в щеточной кайме тощей кишки, тормозит транспорт этого витамина, угнетает активность связанных с ним ферментативных систем в печени, поэтому в комплекс лечебных мероприятий, проводимых у больных язвенным колитом, получающих лечение сульфасалазином, необходимо включать фолиевую кислоту в возрастной дозировке.

Сульфасалазин назначается 3 раза в день после еды: детям до 5 лет — 1-3 г в сутки, от 6 до 10 лет — 2-4 г, старше 10 лет — до 5 г в зависимости от тяжести заболевания. При стабилизации состояния доза постепенно снижается — вначале на 1/3, через 2 недели при отсутствии ухудшения — еще на 1/3. Определяется минимальная доза, при которой состояние больного стабилизируется; при наступлении ухудшения возвращаются к прежней дозе.

Частота осложнений при приеме сульфасалазина стала основанием для разработки новых препаратов, не содержащих сульфапиридина, например месалазина. Чтобы препараты поступали в толстую кишку неизмененными, их покрывают специальными оболочками. Существуют три типа подобных препаратов. Первые представляют собой 5-АСК, покрытые акриловой камедью (клаверзал, салофальк, асакол, роваза), поэтому такие препараты расщепляются только при рН=6-7, свойственной толстой кишке. Препарат пентаса (5-АСК, инкапсулированная в этилцеллюлозе) начинает действовать уже при рН>4,5 в тонкой кишке. Пентаса назначается из расчета 20-30 мг/кг в сутки.

Второй тип препаратов — это азосоединения двух молекул 5-АСК, которые подвергаются расщеплению в толстой кишке под воздействием бактериального фермента азоредуктазы (олсалазина). К третьему типу относится неабсорбирующийся полимер 5-АСК (балсалазид).

Ряд препаратов 5-АСК выпускается не только в виде таблеток, но и в форме клизм и свечей, например готовые свечи пентасы и салофалька, пена для микроклизм, которые применяются ректально при дистальных поражениях толстой кишки. Готовятся также свечи с сульфасалазином (сульфасалазин и масло какао) и микроклизмы с сульфасалазином (таблетки сульфасалазина и дистиллированная вода) и т. д.

Таблетки салофалька содержат 250 мг или 500 мг месалазина и назначаются в дозе 500-1500 мг/сутки (30-50 мг/кг). Кроме того, препарат применяется в виде суппозиториев (250 мг, 500 мг) 1-2 раза в день, в виде клизм (2 г/30 мл и 4 г/60 мл) 1-2 раза в день.

Мезакол (таблетка содержит 400 мг 5-АСК) назначается в дозе 400-1200 мг/сутки в зависимости от массы тела ребенка и степени тяжести НЯК.

При применении препаратов 5-АСК в ряде случаев отмечается дозозависимый эффект, что заставляет увеличивать дозу препарата для достижения ремиссии. Поддерживающая терапия (половина от назначенной терапевтической дозы) проводится длительно, что позволяет добиться стойкой ремиссии и снижает риск малигнизации толстой кишки . При проведении поддерживающей терапии от 6 месяцев до года каждые 2 недели доза снижается до 1/4 таблетки и доводится до 1/2-1/4 таблетки (общий анализ крови и мочи — один раз в 2 недели).

При длительном применении сульфасалазина (поддерживающая терапия) учитываются побочные явления препарата, в первую очередь гепатотоксичность .

Весной и осенью проводятся противорецидивные курсы с препаратами 5-АСК (0,25-0,5-1 г один раз в день в зависимости от возраста).

Гормональная терапия

Ведущее место в лечении тяжелых форм НЯК занимают глюкокортикоиды (ГК). Это связано, во-первых, с тем, что препараты 5-АСК не всегда эффективны в лечении этого заболевания. Во-вторых, применение ГК дает сравнительно быстрый положительный эффект, что связано с их противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами.

Показания к назначению гормонотерапии — острое течение болезни; тяжелые формы; среднетяжелые формы (в случае если 2-недельный курс лечения аминосалицилатами оказался малоэффективным); хронические формы, плохо поддающиеся лечению другими методами; системные (внекишечные) проявления (полиартрит, увеит, гепатит, высокая лихорадка); непереносимость аминосалицилатов .

При НЯК ГК применяются: локально (ректальное введение); системно — низкие дозы, высокие дозы, альтернирующая терапия, пульс-терапия, сочетанная терапия (с 5-АСК, цитостатиками).

Обычно доза ГК (преднизолон, метилпреднизолон) варьирует от 1 до 2 мг/кг. Вначале дневную дозу препарата делят на три приема, затем переходят на однократный прием в утренние часы.

При хорошей переносимости преднизолона терапию в назначенной дозе рекомендуется проводить до достижения желаемого результата (в течение 3-4 недель), после чего доза снижается по ступенчатой схеме — на 10 мг каждые 5-7 дней. Начиная с 1/2 начальной дозы, рекомендуется однократный прием преднизолона в утренние часы, что практически не вызывает серьезных осложнений. Снижение дозы преднизолона до 1/3 начальной дозы осуществляют постепенно, по 5 мг каждые 7-10 дней в течение 2-2,5 мес. Полный курс гормональной терапии занимает от 10 до 20 недель в зависимости от формы НЯК.

Если требуется длительный курс, возможен переход на альтернирующий режим ГК терапии, который заключается в назначении ГК короткого действия без выраженной минералокортикоидной активности однократно, утром (около 8 ч) каждые 48 часов (через день). Целью альтернирующей (декадной) терапии является уменьшение выраженности побочных эффектов ГК при сохранении терапевтической эффективности .

При тяжелых формах НЯК наблюдается «гормонозависимость», когда отмена гормонов ведет к обострению заболевания. В таких случаях альтернирующий режим ГК терапии назначается длительно, в течение 3-6-8 месяцев.

Иногда при тяжелых формах НЯК применяется пульс-терапия, которая подразумевает внутривенное введение больших доз ГК один раз в день в течение трех суток (часто препаратом выбора служит метилпреднизолон).

Кроме преднизолона применяется метипред, лишенный нежелательной минералокортикоидной активности. Соотношение доз преднизолон-метипред составляет 5:4.

При снижении дозы преднизолона в два раза назначается сульфасалазин или 5-АСК в минимальной дозе (1/3 терапевтической дозы). Далее доза 5-АСК увеличивается и при полной отмене гормонов доводится до максимальной (терапевтическая доза), подбирающейся в зависимости от возраста (1-2 г в сутки). При достижении ремиссии доза 5-АСК может быть снижена до поддерживающей (1/2 терапевтической дозы).

При дистальных поражениях толстой кишки преднизолон назначается в виде микроклизм и свечей (микроклизмы изготавливаются из таблеток преднизолона и дистиллированной воды, свечи — из таблеток преднизолона и масла какао). С успехом применяются «капельные» микроклизмы с гидрокортизоном (гидрокортизон и дистиллированная вода), дозы которых зависят от массы тела ребенка и тяжести заболевания.

Применение кортикостероидов сопряжено с развитием ряда осложнений (иммуносупрессия, остеопороз, гипергликемия, синдром Кушинга, задержка роста, пептические язвы, гипертензия и др.). Кроме того, все чаще встречаются рефрактерные формы воспалительных заболеваний кишечника, лечение которых с помощью глюкокортикоидов не дает ожидаемого эффекта.

В последние годы разработаны и широко применяются в клинической практике (особенно при гормонорезистентных формах) гормоны «местного» действия (энтерокорт, буденофальк, будесонид). Их отличают высокая афинность к гормональным рецепторам и пресистемный метаболизм. В результате побочные явления оказываются сведены к минимуму .

Будесонид представляет собой местный, сильнодействующий, негалогеновый глюкокортикоид, обладающий противовоспалительными, антиаллергическими, антиэкссудативными и противоотечными свойствами. Преимуществом препарата является то, что он оказывает местное действие и вследствие плохого всасывания, а также быстрой метаболизации не обладает системными эффектами. Высокая афинность к гормональным рецепторам в слизистой оболочке толстой кишки усиливает местное лечебное воздействие будесонида (буденофалька). Благодаря своему химическому составу будесонид высоколипофильный, он способен превосходно проникать через клеточные мембраны и распределяться в тканях, быстро подвергаясь печеночному и внепеченочному метаболизму. Постепенного уменьшения дозы не требуется, так как синдром отмены не возникает .

Антибактериальные средства

Антибиотики при НЯК применяются только по показаниям: после хирургического лечения, у лихорадящих больных при септических осложнениях, при токсической дилатации толстой кишки . Часто применяется длительными курсами трихопол (метронидазол) в дозе 10-20 мг/кг в сутки. Из антибиотиков при необходимости назначаются цефалоспорины.

Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты (цитостатики) детям назначают очень редко из-за большого количества побочных эффектов . Вопрос о их применении встает только в случае неэффективности кортикостероидов и при непрерывном течении заболевания. При НЯК, особенно если речь идет о гормонорезистентных формах, из иммунодепрессантов назначаются 6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин и т. д. .

Азатиоприн по своему химическому строению и биологическому действию близок к меркаптопурину, обладает цитостатической активностью и оказывает иммунодепрессивный эффект. Однако по сравнению с меркаптопурином иммунодепрессивное действие препарата выражено относительно сильнее при несколько меньшей цитостатической активности.

Азатиоприн назначается в дозе 100 мг в сутки на 9-12 месяцев, начинает действовать к 3-му месяцу.

Метотрексат относится к метаболитам и антагонистам фолиевой кислоты. Он препятствует синтезу пуриновых нуклеотидов, нарушает синтез ДНК и РНК, тормозит деление и рост клеток, вызывая их гибель. При НЯК препарат применяют внутримышечно по 25 мг один раз в неделю в течение 12 недель.

Циклоспорин оказывает избирательное действие на Т-лимфоциты, тормозит реакции клеточного и гуморального иммунитета и в настоящее время рассматривается в качестве резервного метода, когда другие средства терапии оказываются неэффективными.

Иммуномодуляторы

Механизм действия иммуномодулирующих препаратов при НЯК связан с подавлением активности натуральных киллеров и функции цитотоксических Т-лимфоцитов.

Доказано, что применение иммуномодуляторов тималина и тактивина в комплексном лечении больных НЯК способствует коррекции состояния иммунологического дисбаланса, в частности устраняет дефицит Т-звена иммунитета, нормализует хелперно-супрессорные соотношения и индекс иммунной регуляции, что приводит к ликвидации воспалительного процесса, так как снимает аутосенсибилизацию и повышает защитные силы организма.

Известно, что воспалительные заболевания кишечника характеризуются избыточной продукцией противовоспалительных цитокинов. В последнее время начали появляться сообщения о применении биотехнологических препаратов, способных подавить воспаление . Особое внимание обращают на две молекулы: интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли (TNF-a), так как на современном этапе они являются основными мишенями противовоспалительной терапии при различных заболеваниях. В 2001 году в нашей стране зарегистрирован препарат нового поколения инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. Ремикейд обладает повышенной противовоспалительной активностью.

Симптоматическая («сопровождающая») терапия

В качестве дополнительной терапии, направленной на нормализацию процессов пищеварения и повышение иммунореактивности организма, назначаются ангиопротекторы, энтеросорбенты, кишечные антисептики, антидиарейные препараты, ферменты, биопрепараты, витамины, минеральные вещества, успокаивающие препараты, травы.

Из ангиопротекторов в целях улучшения микроциркуляции применяются пармидин (0,125-0,25 мг 3 раза в день) и трентал (0,05-0,15 мг 3 раза в день).

Часто возникает необходимость назначения энтеросорбентов (полифепана, карболена), наиболее перспективными из которых считаются энтеросгель, альгисорб, СУМС, ваулин.

У детей успешно применяются кишечные антисептики из хинолинового ряда (интестопан, интетрикс, энтеро-седив) и нитрофуранового ряда (фуразолидон, эрцефурил) и т. д.

При упорных поносах назначаются обволакивающие и вяжущие средства (алмалокс), которые, однако, следует применять очень осторожно. С этой же целью иногда назначаются атропинсодержащие антидиарейные препараты (реасек-ломотил, в состав которого входят кодеин и атропин; препарат оказывает не только антидиарейное, но и спазмолитическое действие), лиспафен (атропин сульфат и дифеноксин гидрохлорид). В последние годы более популярен имодиум (оказывает опиоидное действие). Длительное применение этого препарата при НЯК чревато возникновением токсической дилатации толстой кишки.

Новым и перспективным препаратом следует признать сандостатин, который влияет на процессы всасывания воды и электролитов в тонкой кишке, снижает концентрацию вазоактивных пептидов в крови, уменьшает частоту актов дефекации и массу кала.

Из ферментных препаратов при НЯК применяются мезим форте, креон, ликреаза, панкреатин.

На сегодняшний день наиболее перспективным является применение препарата креон 10000. Он удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к современным ферментным препаратам: креон 10 000 характеризуется оптимальным качественным составом ферментов в физиологической пропорции, устойчив к кислоте, размер минимикросфер препарата обеспечивает его равномерное перемешивание с пищей и одновременный с химусом пассаж через привратник. При поступлении в желудок капсула, содержащая минимикроферы, растворяется в течение 1-2 минут. Более 90 % активности ферментов достигается через 45 мин при рН более 5.5. Креон 10000 является безопасным препаратом и может применяться у всех групп пациентов независимо от пола и возраста.

Поскольку при НЯК слизистая оболочка толстой кишки представляет благоприятную почву для развития дисбактериоза, часто возникает необходимость назначения биопрепаратов. При снижении нормальной флоры назначаются бифидумбактерин, лактобактерин, бификол. На анаэробную флору (клостридии, бактероиды) влияет метронидазол, при протейном дисбиозе эффективны препараты нитрофуранового ряда.

Можно назначать клизмы с препаратами натриевых солей пропионовой и масляной кислот, а также пантотеновую кислоту (предшественницу коэнзима) для регуляции метаболизма эпителиальных клеток толстой кишки и обеспечения нормализации метаболизма колоноцитов.

Все больные должны получать комплекс витаминов — препараты калия, кальция, комплекс микроэлементов, при железодефицитных анемиях — препараты железа.

При НЯК применяются успокаивающе действующие на центральную нервную систему препараты брома, валерианового корня, рудотель, глицин, новопассит и др.

Фитотерапия (ромашка, зверобой, кровохлебка, колган и др.) является одним из компонентов комплексного лечения НЯК у детей.

При НЯК также используются вяжущие средства: дуб обыкновенный (кора), зверобой продырявленный (трава), ольха серая (шишки), черемуха, черника обыкновенная (плоды), айва обыкновенная (плоды, семена), гранат обыкновенный (кожица), кровохлебка лекарственная (корни); кровоостанавливающие: колган, кровохлебка, горец перечный (трава), крапива двудомная (листья), ольха, хвощ полевой (трава) и т. д.

Выше приведена схема лечения НЯК в зависимости от тяжести заболевания.

Проблема хирургического лечения НЯК до сих пор не решена. Существуют весьма разноречивые мнения относительно паллиативных и радикальных операций, а также сроков и объема реконструктивных операций.

Операция (колэктомия) проводится по экстренным показаниям (перфорация кишки или ее угроза, массивное кровотечение), а также при развитии карциномы в пораженной кишке. Часто показанием к оперативному вмешательству служит длительное, истощающее больного течение колита, особенно задержка роста, развившиеся на фоне не имевшей успеха интенсивной медикаментозной терапии.

Наиболее распространенным хирургическим лечением НЯК является субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илеосигмостом. Через 10-12 месяцев при стабилизации состояния выполняются восстановительные операции — наложение анастомоза между подвздошной и прямой или сигмовидной кишкой, а также формирование тонкокишечного резервуара.

Литература

1. Златкина А. Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. М., 1994. С. 163-217.
2. Каншина О. А. Опыт лечения неспецифического язвенного колита у детей и подростков // Педиатрия. 1992. № 1. С. 78-82.
3. Левитан М. Х., Федоров В. Д., Капуллер Л. Л. Неспецифические колиты. М., 1980. С. 201-205.
4. Логинов А. С., Парфенов А. И. Болезни кишечника. М., 2000. С. 32.
5. Носонов Е. Л. Общая характеристика и механизмы действия глюкокортикоидов // РМЖ. 1999. № 8. Т. 7. С. 364-371.
6. Пайков В. Л. Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии. СПб., 1998. С. 188-189.
7. Рысс В. С., Фишзон-Рысс Ю. И. Некоторые особенности клинической картины и лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона // Тер. архив. 1990. № 2. С. 25-32.
8. Фролькис А. В. Современная фармакотерапия в гастроэнтерологии. СПб., 2000. С. 56-57, 62.
9. Eaden J. A., Abrams K., Mayberry J. F. The true risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis // Castroenterology. 1999. Vol. 116. P. A398.
10. Evans R. S., Clarce I., Heath P. et al. Treatment of ulcerative colitis wits an engineered human anti-TNF-a antibody CD P571//Aliment Pharmacol Ther. 1997. P. 1031-1035.
11. Hanacur S. B. Inflammatory bowel disease // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. P. 841-848.
12. Kirschner B. S. Safety of Azathioprine and 6-Mercaptopurine Pediatric patients wits inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 1998. Vol. 115. P. 813-821.
13. Prantera C., Scribano M. L., Berto E. Antibiotic use Crohn"s disease: Why and how? Bio Drugs, 1997. Vol. 8. P. 293-306.
14. Reimund J. M., Duclos B., Baumann R. Cyclosporin treatment for severe ulcerative colitis Seven cases // Ann Med Int. 1997. Vol. 148. P. 527-529.
15. Rutgeerts P. Medical therapy of inflammatory bowel disease //Digestion. 1998. Vol. 59. P. 453-469.
16. Worcester S. Biologic Agent Promising for Children with Crohn"s disease // Pediatric News. 1999. Vol. 33. P. 8.

Обратите внимание!

Консервативное лечение НЯК у детей основывается на следующих принципах:

• диетотерапия;
• базисная терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты и/или глюкокортикоидами (системного и местного действия);
• антибактериальные средства;
• цитостатики (иммунодепрессанты);
• иммуномодуляторы;
• симптоматическая ("сопровождающая") терапия.

(кларитромицин)

При острых и обострении хронических болезней органов пищеварения возникает необходимость в проведении неотложных диагностических и терапевтических мероприятий паллиативного характера, а этиопатогенетическое курсовое и специализированное лечение проводится только после уточнения диагноза, чаще в условиях стационара.

Несмотря на то, что наиболее частыми симптомами при этих заболеваниях являются абдоминальные боли и расстройства стула, нередко важнейшее значение для выбора оптимальной тактики могут иметь и другие симптомы. Важно при обследовании больного определить температуру тела, частоту пульса и дыхания, провести перкуссию и аускультатцию сердца и легких, измерить уровень артериального давления и лишь после этого провести необходимое физикальное и по возможности инструментальное обследование органов пищеварения.

С большой уверенностью симптоматическое лечение назначается больным, диагнох у которых установлен в результате предшествующего обследования, в других случаях оно может быть назначено только с целью облегчения тяжести некоторых симптомов.

1. Заброс в полость носа или рта пищи

Заброс в полость носа или рта пищи с форсированным разбрызгиванием ее изо рта (больной давится, брызжет слюной, кашляет, не может проглотить пищу или даже жидкость). Возможны аспирация содержимого ротоглотки в трахею и развитие аспирационной пневмонии.

При хроническом течении болезнь приводит к уменьшению массы тела и даже истощению. При осмотре выявляются неподвижность язычка и мягкого неба, отсутствие гортанного рефлекса и паралич стенки глотки.

В этих случаях имеет место ротоглоточная или глоточно-пищеводная дисфагия.

Причины: миастения, бешенство, ботулизм, энцефалит, дифтерия, бульбарный или псевдобульбарный паралич, связанный с осложнениями церебрального атеросклероза. В ряде случаев причинами могут быть токсический зоб, сахарный диабет, алкоголизм, инфекционный фарингит, ангина, перитонзиллярный абсцесс, острый или подострый тиреоидит, объемные образования в глотке и гортани, лучевое поражение (рентгенотерапия по поводу злокачественной опухоли).

Такие больные должны быть госпитализированы, например: при подозрении на миастению - в хирургическую или неврологическую клинику, при подозрении на бешенство, ботулизм, дифтерию - в инфекционную, при наличии токсического зоба и сахарного диабета - в эндокринологическую и т.д.

2. Пищеводная дисфагия

Пищеводная дисфагия - акт глотания начинается нормально, но вскоре (чаще через 2-5 с) возникает чувство кома за грудиной (пищеводный комок), то есть пища как бы застревает, останавливается в загрудинном пространстве. Иногда больной испытывает боль или чувство распирания в груди. В основе этого симптома лежит спазм пищевода. Дисфагия может быть связана с приемом только твердой пищи или твердой и жидкой, может сочетаться с изжогой, срыгиванием (регургитация) съеденной пищи. Боли за грудиной иногда напоминают стенокардию, они даже могут уменьшиться после приема нитроглицерина и валидола.

Причины пищеводной дисфагии: анатомические аномалии (дивертикул Ценкера, дивертикулез, шейные остеофиты), нарушение моторики пищеводной стенки (ахалазия, идиопатическое расширение пищевода, диффузный спазм пищевода, склеродермия, рефлюкс-эзофагит, старческий пищевод), опухоли (плоскоклеточный рак и аденокарцинома пищевода, рак желудка с распространением в пищевод, варикозно-раширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка). Надо иметь в виду также инфекционный эзофагит, сидеропении, прием едких веществ (щелочи, кислоты), послеоперационные состояния (стволовая ваготомия и др.), болезнь Крона, метастазы рака, в отдельных случаях "пептическую" язву.

Эти больные, несомненно, нуждаются в стационарном дообследовании в специализированных клиниках.

Однако в порядке дифференцированного подхода к решению вопроса рекомендуется уточнить следующее (см. схему):

• от приема какой пищи - твердой или жидкой - возникает пищеводная дисфагия;
• имеется ли при этом изжога;
• на каком уровне возникает чувство кома

Диагноз невозможно установить без обследования, которое позволяет исключить наличие органической патологии и провести соответствующее специализированное курсовое лечение (СКЛ).

Дифференциальная диагностика при пищеводной дисфагии

Так, например, при ахалазии кардии наряду с пищеводной дисфагией имеются загрудинная боль, срыгивание (регургитация), похудение, кашель. Нередко присоединяются аспирационная пневмония, лихорадка и другие интоксикационные симптомы. При ахалазии имеют место отсутствие перистальтики пищевода на всем протяжении и дистальное сужение на уровне нижнего пищеводного сфинктера, определяются расширенные тени средостения, обнаруживаются уровни жидкости в нем и его дистальное сужение. Терапия ахалазии кардии состоит в пневматической дилатации нижнего пищеводного сфинктера, применении специальной лекарственной терапии, например введение бутулистического токсина в область нижнего пищеводного сфинктера; иногда прибегают к оперативному вмешательству.

На догоспитальном этапе возможность оказания медицинской помощи при такой патологии крайне ограничена, однако некоторым больным с пищеводной дисфагией неотложная терапевтическая помощь может быть оказана. Например, если больной ранее был обследован, диагноз установлен, курсовое специализированное лечение проведено, определены соответствующие назначения в качестве симптоматической терапии "по требованию", то необходимо лишь подтвердить целесообразность их проведения в данное время.

Например, у больного диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, была ремиссия, но в домашних условиях усилились или вновь возникли субъективные проявления болезни, то есть рецидивировали симптомы, характерные для этого заболевания: изжога, ощущение жжения за грудиной и боль, иррадиирующая в шею, а иногда в лопатку. Наряду с изжогой может быть регургитация (заброс кислого, а иногда горького содержимого с примесью пищи в глотку). Больные нередко испытывают неприятный привкус во рту. Срыгивание, как правило, возникает после обильного приема пищи, при наклонах вперед и в положении лежа с опущенным изголовьем. Также может быть и пищеводная дисфагия, причиной которой обычно являются доброкачественные стриктуры пищевода. Часто при этом дисфагия возникает только при проглатывании твердой пищи, например куска мяса или хлеба. Ее возникновение связывается со значительным сужением просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая пищеводная дисфагия, при которой нарушается проглатывание жидкости, например, слюны, требует тщательного обследования и часто эндоскопического и хирургического вмешательства.

При рефлюкс-эзофагите наряду с изжогой и регургитацией могут иметь место избыточное слюнотечение, охриплость голоса, кашель и даже удушье. Если при этом отсутствует пищеводная дисфагия, то в порядке неотложной терапевтической помощи необходимо соблюдать диету, принимать антацидные средства, в основном алюминийсодержащие, типа фосфалюгеля, маалокса, ремагеля, альмагеля (по 1 дозе через 1,5 ч после еды 3 раза и 4-й раз непосредственно перед сном), мотилиума (по 10 мг 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды), возобновляется курсовое специализированное лечение ингибитором протонной помпы и реже антагонистом Н2-рецепторов. Быстрый терапевтический эффект оказывает также шипучая таблетка зантака или гистака (150 или 300 мг на прием в 100 мл воды). Эффект от приема этих средств наступает быстро. Курсовое лечение рефлюкс-эзофагита проводится в зависимости от выраженности деструктивных изменений в пищеводе и состояния других внутренних органов, то есть с учетом сопутствующих заболеваний и эффективности лекарственной терапии.

Однако этиология эзофагитов, которые также могут протекать с симптомом пищеводной дисфагии, чрезвычайно разнородна, и поэтому разобраться с этим может только специалист. Для этого требуется проведение соответствующих исследований. Например, эзофагит может быть кандидозным, герпетическим, карозивным (от воздействия кислоты или щелочи), травматическим. Чтобы назначить обоснованное специализированное лечение, требуется проведение соответствующих исследований. Например, слизистая оболочка может быть поражена ВИЧ-инфекцией, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, грибковыми и другими инфекционными агентами. Даже при гистологическом и цитологическом исследовании биоптатов нередко невозможна точная диагностика эзофагита. Например, пациентам с подозрением на бактериальный эзофагит показано выполнение бактериологического посева крови, так как бактериемия и сепсис достаточно частные состояния при бактериальном эзофагите, а идентификация возбудителя позволяет проводить целенаправленную антимикробную терапию. Нельзя без дообследования в некоторых случаях исключить эзофагит туберкулезного происхождения, то есть связь эзофагита с микобактериями туберкулеза.

3. Боли в грудной клетке, вызванные заболеваниями пищевода

Боли в грудной клетке, вызванные заболеваниями пищевода. Наиболее частыми причинами болей в грудной клетке, связанных с пищеводом, являются диффузный спазм пищевода и рефлюкс-эзофагит, но для подтверждения того или иного диагноза и исключения кардиальных болей и болей, обусловленных поражением позвоночника и грудной клетки, требуется тщательное обследование. При этом следует иметь в виду, что наиболее частой причиной болей в грудной клетке (за грудиной) является ишемическая болезнь сердца. Боли в грудной клетке, обусловленные заболеваниями пищевода, редко являются опасными для жизни и не требуют в отличие от болей коронарного генеза немедленной терапии. В связи с этим, в первую очередь при болях в груди, необходимо предполагать и, соответственно, исключать ишемическую болезнь сердца, в частности острый инфаркт миокарда.

4. Рвота

Рвота. Рвоте обычно предшествуют тошнота и слюнотечение, она сопровождается выраженным сокращением брюшных и грудных мышц, а срыгивание, в отличие от рвоты, характеризуется только внезапным возвращением небольших объемов содержимого пищевода и желудка в глотку в результате расслабления или недостаточности перстнеглоточной мышцы.

• желудочно-кишечные заболевания (органическая непроходимость, псевдообструкция, перитонит, панкреатит, холецистит и ДР.);
• инфекционные заболевания (вирусный гепатит, острые инфекционные гастроэнтериты и колиты);
• метаболические нарушения (почечная недостаточность, кетоацидоз при сахарном диабете, болезнь Аддисона);
• заболевания и травмы ЦНС (опухоли, вестибулярные расстройства, энцефалит, сотрясение мозга, менингит);
• лекарства (препараты наперстянки, наркотические и химиотерапевтические средства, аминофиллин и производные)

Механизм рвоты и тошноты состоит в воздействии соответствующих "агентов" на рвотный центр, расположенный в продолговатом мозгу. Стимулы к нему подходят по соответствующим эфферентным путям с рецепторных зон различных органов. Следовательно, симптоматическое лечение при рвоте и тошноте имеет второстепенное значение. Важнейшую роль играют ранняя диагностика заболевания и соответствующее лечение с учетом его этиологии и патогенеза. Если же диагноз известен и может быть назначена "терапия по требованию", то ее следует проводить обязательно. Например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни следует проводить терапию блокатором протонной помпы (омепразол, ромесек, париет, лансопразол и др.), прокинетиком (мотилиум, кординакс). При рвоте, связанной с химиотерапией, назначается зофран (противорвотный препарат центрального действия, блокирующий серотониновые рецепторы).

При тошноте и рвоте, сочетающихся с полиурией и полидипсией, предполагают наличие метаболических нарушений. Подтвердить или исключить их можно только с помощью биохимических исследований (увеличение сахара в крови натощак и наличие ацетона в моче и выдыхаемом воздухе подтверждают сахарный диабет и т.д.). Наличие у больных рвоты и психических нарушений, головных болей, менингеальной симптоматики или мозговой травмы в анамнезе позволяет предположить существование центральных механизмов, обусловленных вовлечением в патологический процесс продолговатого мозга и других структур ЦНС. Этим больным с учетом их тяжести и остроты развития симптомов может быть показана срочная госпитализация.

Темп развития тошноты и рвоты также может влиять на тактику ведения больного. Хроническая рвота является характерной для гастропареза (нарушение эвакуации содержимого при отсутствии механического препятствия). В этой ситуации следует иметь в виду прием некоторых лекарств (например, наркотиков), оперативные вмешательства (например, ваготомия), сахарный диабет и даже идиопатический гастропарез. Аналогичные псевдообструктивные расстройства могут иметь место на уровне тонкой кишки (псевдообструкция). При этом больные испытывают абдоминальные боли, вздутие живота, определяется разлитая пальпаторная болезненность. Симптоматическое лечение включает прием внутрь дебридата (2 таб.) или метеоспазмила (2 таб.), или но-шпы форте (1 таб.)

5. Боли в животе

Боли в животе. Абдоминальные боли - характерный признак патологии органов брюшной полости, они часто сочетаются с другими симптомами (тошнота, рвота, понос, запор и т.д.). Характер болей, данные объективного обследования и результаты традиционных диагностических и лабораторных исследований (концентрация амилазы, печеночные пробы, клинический анализ крови и др.) позволяют более целенаправленно проводить обследование и лечебные действия. Например, увеличение концентрации амилазы в крови и соответствующая симптоматика (резкие боли в мезогастрии и другие клинические признаки) дают основание диагностировать острый панкреатит и срочно госпитализировать больного. Боли в верхней половине живота, рвота и понос характерны для пищевого отравления одним или несколькими токсинами и для инфекционного заболевания (острый гастроэнтероколит сальмонеллезной или другой этиологии). Абдоминальные боли и лихорадка наблюдаются при острых заболеваниях брюшной полости (перитонит, абсцессы разной локализации, сепсис).

6. Диспепсия

Диспепсия - дискомфорт или тупые боли в верхней половине живота, нередко к диспепсии относят чувство раннего (быстрого) насыщения во время еды, тошноту; отрыжки, вздутие живота (метеоризм), расстройство стула и др.

Все это дает основания относить данную патологию к функциональным процессам. Например: диагностика синдрома раздраженного кишечника (СРК) основывается на исключении органических заболеваний и наличии следующих симптомов: постоянные или рецидивирующие, но сохраняющиеся в течение 3 месяцев и более абдоминальные боли, расстройство стула, вздутие живота или чувство распирания, нередко имеются астеноневротические и психоастенические симптомы (усталость, недомогание, головные боли, чувство тревоги, повышенная раздражительность и др.). В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать три основных варианта СРК:

• с преобладанием диареи: жидкий стул 3-4 раза в день, преимущественно в утренние часы, неотложные (императивные) позывы на дефекацию, отсутствие диареи в ночное время;
• с преобладанием запоров: отсутствие стула в течение 3 и более суток, чередование запоров с поносами, чувство неполного опорожнения кишечника, стул в виде овечьего кала, лентообразный;
• с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота, их усиление перед актом дефекации и уменьшение после опорожнения кишечника

Хотя представленные клинические симптомы выявляются при СРК довольно часто, они не являются специфическими и могут встречаться при многих других заболеваниях кишечника: опухолях, дивертикулезе, болезни Крона, язвенном колите и др.

Так, при наличии диареи нельзя исключить псевдомембранозный и другие инфекционные колиты, целиакию, болезнь Уипла и др. То есть окончательный диагноз, а следовательно, рациональное лечение зависят от результата обследования, хотя симптоматическое лечение на короткий период может быть назначено (при диарее - имодиум, при болях - спазмолитики, при запоре - некоторые слабительные средства или очистительная клизма, при депрессии - амитриптилин, при вегетативных расстройствах - эглонил или мезапам,при бессоннице - ивадал). Обследование и курсовое лечение следует проводить в соответствующих стационарах под наблюдением специалиста.

Наиболее характерным заболеванием, при котором наблюдаются боли в правом верхнем квадранте живота (правое подреберье), является желчнокаменная болезнь и ее осложнения.

Желчная колика - боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, интенсивность которых увеличивается в течение 5-15 мин, затем она становится постоянной и спустя некоторое время может исчезнуть. При болях нередко имеются тошнота, рвота, диарея, изжога, а если присоединяется холецистит или холангит, то имеются лихорадка и другие симптомы, возникновение которых зависит от осложнений (прободение, обтурация камнем холе-доха с развитием холангита, перитонита и т.д.).

Осложнения желчнокаменной болезни: холецистит, холедохолитиаз, холангит, панкреатит, гангрена желчного пузыря, перитонит, сепсис и др.

При осмотре больных с острым холециститом диагностическое значение имеют положительный симптом Мерфи, лихорадка, лейкоцитоз, HIDA-сцинтиграфия (отсутствие изотопа в желчном пузыре), УЗИ (камни в желчном пузыре и изменение его стенки).

Тактика ведения больных ЖКБ.

1. Острый калькулезный холецистит - холецистэктомия, по возможности в ранние сроки от начала заболевания.

2. Холангит/панкреатит - ранняя эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография со сфинктеротомией и удалением конкрементов из желчных протоков.

Консервативное лечение: антибиотикотерапия с эмпирическим подбором препарата и внутривенное введение жидкостей.

Чаще всего антибиотикотерапия включает ампициллин (или амоксициллин) в комбинации с аминогликозидами, а также пиперациллин или фторхинолоны в качестве монотерапии или в сочетании с метронидазолом.

Спектр заболеваний, которые иногда возникают после холецистэктомии, включает: рецидив развития или оставление камня в пузырном или общем желчном протоке, панкреатит, холангит, стеноз фатерова соска или повреждение во время операции желчных путей и даже дискинезию желчевыводящих путей, в основном сфинктера Одди (дисфункция сфинктера Одди). Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) может иметь органическую (структурную) и функциональную (нарушение двигательной активности) природу, то есть со стенозом сфинктера (воспаление, фиброз, гиперплазия СО) и с дискинезией сфинктера (нарушенная регуляция тонуса).

Основная жалоба - боли в жизоте. При этом необходимо исключить известные причины болей (язвенная болезнь, псевдокисты поджелудочной железы, парафатеральный дивертикул, дивертикулит и др.) и при их отсутствии иметь в виду абдоминальные боли, связанные с дисфункцией сфинктера Одди. Болевой синдром при этом может напоминать панкреатит, "бинарную" колику, диспепсию и требует проведения обследования и лечения в специализированной клинике, так как трудно распознать дисфункцию сфинктера Одди без обследования, и главное, нет надежных методов лекарственной и инструментальной терапии. Абдоминальные боли с более частой их локализацией в левом нижнем квадранте живота в сочетании с нарушением стула, а иногда и с лихорадкой могут быть связаны с дивертикулезом толстой кишки. Это очень частая патология и встречается по меньшей мере у половины людей старше 50-60 лет. К тому же нередко дивертикулез осложняется воспалением (дивертикулит), прободением и даже перитонитом.

Больной дивертикулезом должен соблюдать рекомендации по режиму питания и стилю жизни. При усилении абдоминальных болей и особенно при присоединении синдрома интоксикации (тошнота, лихорадка, слабость и др.) показаны срочная госпитализация и массивная антибактериальная терапия с учетом бактериальной флоры (аэробная и анаэробная).

К характерным симптомам дивертикулита относят: внезапный приступ болей в животе, нарушение стула, пальпаторную болезненность, обычно в левом нижнем квадранте живота, лихорадку, лейкоцитоз. Однако при локализации дивертикулов в поперечной ободочной кишке пальпаторная болезненность по локализации может напоминать язву желудка или двенадцатиперстной кишки, а дивертикулы (дивертикулит) правых отделов ободочной кишки - острый аппендицит. При прогрессировании заболевания могут развиваться флегмона кишки и абсцесс. Кроме болей и болезненности при пальпации в животе могут наблюдаться пальпируемые опухолевидные образования. Системные признаки инфекции (лихорадка, лейкоцитоз) становятся более выраженными. У пожилых больных, а также у получающих кортикостероидные гормоны клинические симптомы заболевания могут быть стертыми, а при пальпации живота можно получить ложную информацию (отсутствие болезненности). Поэтому во избежание значительной задержки постановки диагноза следует быть исключительно внимательным, а также использовать инструментальные методы исследования, например компьютерную томографию.

Лечение дивертикулита определяется его тяжестью: при легкой форме (субфебрильная лихорадка, пальпаторная болезненность, незначительный лейкоцитоз без сдвига в формуле крови, отсутствие тошноты и рвоты) лечение проводится во внебольничных условиях (внутрь триметоприм - сульфаметоксазол 960 мг/сут + метронидазол 800-1000 мг/сут на 10-14 дней или цефалексин 1-2 г/сут + клиндамицин 0,6 г/сут на 10-14 дней). При форме средней тяжести и отсутствии осложнений (фебрильная лихорадка, выраженная пальпаторная болезненность, значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тошнота, анорексия, потливость, ознобы и другие симптомы интоксикации) лечение осуществляется в хирургических стационарах, антибактериальные препараты вводятся парентерально.

7. Диарея

Диарея. Одним из наиболее распространенных симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта является диарея - острая и хроническая. Причинами острой кровавой диареи являются дизентерия, воспалительные болезни кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) и ишемический колит. При дизентерии в испражнениях содержатся кровь и полиморфно-ядерные лейкоциты, а также бактерии. Повреждение слизистой оболочки возникает посредством либо прямой инвазии микроорганизма (возбудителя) в эпителий толстой и подвздошной кишки, либо посредством выделения токсина, который вызывает некроз клеток и повреждение тканей. Симптомы дизентерии включают боли и схватки в животе, болезненные позывы к дефекации (тенезмы), лихорадку и симптомы дегидратации (обезвоживание). Наиболее частыми возбудителями инфекционного энтероколита в России являются Campylobacter, Salmonella, Shigeila, Yersinia и некоторые штаммы Escherichia coli. Наличие в кале полиморфно-ядерных и мононуклеарных лейкоцитов помогает различить диарею воспалительного и не воспалительного характера. В норме лейкоциты в кале отсутствуют.

Особого внимания заслуживает энтеро-геморрагический штамм E.coli О157. Заражение главным образом связывают с употреблением в пищу инфицированной говядины, хотя возбудитель может проникать в организм человека с загрязненной водой, молоком и другими продуктами, а также в результате непосредственного контакта с больным. Клинически болезнь характеризуется выраженными схваткообразными болями в животе и водянистым поносом, который переходит в кровавый. Возбудитель вырабатывает токсин, воздействующий на эндотелий сосудов. В связи с этим иногда энтероколит протекает на фоне развивающегося гемолитического, уремического синдромов и тромбоцитопенической пурпуры. У детей и пожилых больных заболевание нередко заканчивается летально.

Для иерсиниоза являются характерными понос (иногда кровавый), боли в животе и лихорадка. При микроскопическом исследовании кала в нем обычно обнаруживаются эритроциты и лейкоциты. Боли чаще локализуются в правой подвздошной области, а в сочетании с лихорадкой и лейкоцитозом напоминают острый аппендицит.

Несмотря на то что современные антибактериальные препараты, как правило, имеют широкий спектр действия, все же в терапии больных острой диареей рекомендуется к их назначению относиться дифференцированно (см. табл. 1).

Таблица 1. Отличительные признаки язвенного колита и болезни Крона

Признаки	Болезнь Крона	Язвенный колит
Симптомы	Боли в животе, чаще в левом нижнем квадранте; кровавая диарея не характерна	Диарея с примесью крови, слизи и иногда гноя
Локализация патологического процесса	Может локализоваться в любом отделе ЖКТ	В пределах толстой кишки и всегда в прямой кишке
Распространенность патологического процесса	Очаговый характер	Диффузный характер
Эндоскопическая картина	Типа "булыжной мостовой", щелевидной формы язвы на фоне мало измененной СО, чаще в процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки	Зернистость, утрата сосудистого рисунка, наличие эрозий, участков изъязвлений, псевдополипов
Гистологическая картина СО	Трансмуральное воспаление	Воспаление в пределах микроабсцессы, атрофия

При хронической диарее больные подлежат обследованию. Прежде всего необходимо исключать неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (см. табл. 2).

Таблица 2. Терапия острой диареи

Алгоритм лечения неспецифического язвенного колита (НЯК)

Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (проктит), средней тяжести (проктосигмоидит) и тяжелую (тотальный колит) формы. Возможно острое течение болезни.

Осложнения: профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки.

Заболевания, ассоциированные с ЯК: первичный склерозирующий холангит, спондилит, артриты, дерматиты и др.

Первичное обследование: общий анализ крови и мочи, калий, натрий, кальций, холестерин, общий билирубин и фракции, общий белок и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, сывороточное железо крови, группа крови, резус-фактор, копрограмма, кал на скрытую кровь (при отсутствии в фекалиях примеси крови), посев кала на патогенную микрофлору, ректороманоскопия с гистологическим и цитологическим исследованием биоптатов.

Дополнительные исследования (по показаниям): коагулограмма, гематокритное число, ретикулоциты, сывороточные иммуноглобулины, исследования на ВИЧ и маркеры гепатита В и С.

В зависимости от тяжести течения ЯК, осложнений и сопутствующих заболеваний перед назначением СКЛ проводятся УЗИ брюшной полости и малого таза, ЭРПХГ, рентгенография брюшной полости; обязательны консультации специалистов (хирург, гинеколог и др.).

Лечебные мероприятия в активной фазе (при обострении) - дистальный проктит. Салофальк или пентаса в свечах по 0,5 г 4 раза или по 1 г 2 раза, или преднизолон в свечах 10 мг 2 раза (утро, вечер). Продолжительность курса - 8-12 недель; далее доза препарата уменьшается в 2 раза, и терапия продолжается в течение 2-3 месяцев. После окончания курсового лечения в стадии ремиссии диспансерное наблюдение продолжается пожизненно, а лечение проводится "по требованию", то есть при обострении.

Легкая форма (преимущественно распространенный проктит или ограниченный проктосигмоидит):

1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 1 г или месалазин (салофальк, пентаса и другие синонимы) 1 г в сутки (в течение многих лет).

Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит, реже левосторонний колит):

1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена по 10 мг в неделю.

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 2 г, при непереносимости - месалазин (салофальк, пентаса) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).

4. Метронидазол 1 г в сутки в течение 20-30 дней. Если с помощью этой комбинации средств не удается обеспечить ремиссию, то рекомендуется пролонгировать терапию преднизолоном до 3 и более месяцев и дополнительно назначить азатиоприн (2-4 мг/кг массы тела в сутки) до развития стабильной ремиссии.

Тяжелая форма:

1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки или преднизолон 30 мг внутривенно 4 раза в сутки на 5-7 дней.

2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5-7 дн.

3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т.д.).

При наличии диареи, в том числе с примесью крови, следует иметь в виду ишемический колит, который в основном встречается у лиц среднего и пожилого возраста и развивается на фоне ишемической болезни сердца и мозга.

К ишемии ободочной кишки может приводить прием некоторых лекарств (НПВП, мочегонные и др.). Чаще всего ишемические расстройства развиваются в левых отделах ободочной кишки. Заболевание начинается с внезапных интенсивных болей в животе. Часто проявляются кровавым поносом, при эндоскопии выявляются очаги деструкции (эрозии, изъязвления), в основном в левых отделах ободочной кишки, но не в прямой кишке. Ишемический колит почти всегда возникает у больных с атеросклерозом аорты, который может осложняться ее аневризмой. У больных с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты обычно возникает острая, умеренной интенсивности боль, иррадиирующая в спину. Затем быстро ухудшается общее coстояние (падает артериальное давление, развивается шок и т.д.). Эти больные нуждаются в срочной госпитализации в соответствующую клинику.

Диагностика большинства болезней органов пищеварения по субъективным и объективным данным является не вполне обоснованной, и поэтому лечение обычно базируется только на совокупности клинических и лабораторно-инструментальных исследований. Это связано еще и с тем, что многие болезни органов пищеварения имеют хроническое и прогрессирующее течение и нередко осложняются (кровотечение, прободение, абсцедирование и др.). Так, например, при язвенной болезни ее клинические проявления зависят от локализации процесса, его распространенности, наличия осложнений и даже от возраста и пола больного. Так, например, при рецидиве стеноза выходного отдела желудка (при ЯБЖ) или начального отдела двенадцатиперстной кишки (при ЯБДК) часто имеет место рвота в сочетании с болями (типичные симптомы обострения язвенной болезни). Но даже в этой ситуации требуется эндоскопическое, иногда рентгенологическое и другое обследование, которые всегда предшествуют назначению лечения. Такие больные нуждаются в интенсивном консервативном лечении, но при этом необходимо всегда иметь в виду и оперативное лечение, показания, сроки и объем операции определяются достигнутыми результатами консервативной терапии.

Важно, чтобы в терапии использовались современные достижения фармакологии - ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-рецепторов, современные схемы эрадикационной антибактериальной терапии. Важно определить, когда медикаментозная терапия станет более опасной, чем риск оперативного лечения. Решить эти задачи можно только в условиях специализированной клиники.

Ю. Юдин, 1968; Ш. М. Юхвидова и М. X. Левитан, 1969).

Консервативная терапия неспецифического язвенного колита строится на знании отдельных звеньев его патогенеза и основных симптомов заболевания и должна быть индивидуализирована.

Лечение обострения проводится, как правило, в стационаре и ставит перед собой задачу получения непосредственного положительного эффекта, т. е. достижения ремиссии в течении заболевания или значительного улучшения в состоянии больного. В период ремиссии необходимо систематическое диспансерное наблюдение и проведение поддерживающей терапии в амбулаторных условиях с целью предотвращения обострения заболевания.

В истории консервативного лечения неспецифического язвенного колита различают два периода: эра до стероидной терапии и эра стероидов. Действительно, включение стероидных гормонов в арсенал терапевтических средств расширило возможности консервативного лечения этого заболевания (В. К. Карнаухов, 1963; С. М. Рысс, 1966; Ш. М. Юхвидова и М. X. Левитан, 1969; Korelitz и соавт., 1962). Однако и применение стероидных гормонов не решило полностью проблему лечения неспецифического язвенного колита: во-первых, не во всех случаях стероиды дают положительный эффект; во-вторых, положительный эффект данного обострения не исключает последующих обострений; в-третьих, длительное применение стероидных гормонов может привести к серьезным осложнениям. Эти обстоятельства, а также излишне широкое применение стероидных гормонов без четких к тому показаний вызвали негативизм в отношении к применению стероидов при неспецифическом язвенном колите.

В вопросе о стероидной терапии неспецифического язвенного колита нельзя стоять на крайних точках зрения: только стероиды или полный отказ от стероидов. Наша позиция в этом вопросе может быть сформулирована так: желательно обойтись без применения стероидных гормонов, но если возникла необходимость, следует их назначать на длительные сроки, выбирая те дозы и способы введения, которые наиболее рациональны в данном конкретном случае.

Наиболее рациональное двухэтапное консервативное лечение неспецифического язвенного колита: I этап - терапия без применения стероидных гормонов, которую получают все больные; II этап - стероидная терапия на фоне продолжающейся терапии I этапа.

Терапия I этапа, т. е. без стероидных гормонов, включает ряд мероприятий и препаратов:

1. Диета с преобладанием белков (отварное мясо и рыба) и ограничением углеводов, жиров и клетчатки. В остром периоде больные получают механически и химически щадящую диету. Пресное молоко исключается полностью, молочнокислые продукты (двухсуточный кефир и творог) разрешаются при хорошей переносимости их. По мере затихания обострения в пищу добавляются каши, фрукты и овощи в отварном, а позднее - в сыром виде. У больных с поражением левого отдела толстой кишки и наклонностью к запорам в рацион добавляются сухофрукты (чернослив, изюм). В фазе ремиссии диета еще более расширяется с учетом индивидуальных особенностей больного, но количество углеводов остается ограниченным с целью уменьшения процессов брожения и во избежание их сенсибилизирующего влияния.

2. Десенсибилизирующие и антигистаминные средства применяются ежедневно в течение всего периода обострения (димедрол или супрастин по 2-3 раза в день), а также и в период ремиссии, но в меньших дозах (только на ночь). В качестве десенсибилизирующих средств могут быть применены также салицилаты, но менее длительно (1-2 недели) ввиду опасения побочного действия.

3. Витамины вводятся постоянно в больших дозах *: А, Е, аскорбиновая кислота, витамины группы В (в первую очередь В12, В6, фолиевая кислота), витамин К. Это требование обусловлено уменьшением содержания их в пище при строгой диете и нарушением синтеза микрофлорой кишечника при одновременном повышении потребности.

4. Средства, стимулирующие репаративные процессы, применяются только в острой стадии заболевания, применение их в фазе ремиссии не только не предотвращает, но может ускорить наступление обострения. При тяжелых формах заболевания, выраженной кровоточивости, анемизации предпочтительны гемотрансфузии. Переливание консервированной крови производится по 100-250 мл с интервалом в 3-4 дня до 5-8 раз. При отсутствии указанных показаний к гемотрансфузиям применяется алоэ или сыворотка Филатова в течение 2-3 недель. При поражении дистального отрезка прямой кишки хороший эффект дает местное применение метацила (метилурацила) в свечах в течение 1-2-3 недель (до полной эпителизации эрозий в области сфинктера).

5. Бактериостатические средства применяются с целью подавления вторичной инфекции. Наилучший эффект (уменьшение и исчезновение гнойных налетов на поверхности слизистой оболочки и абсцессов крипт и фолликулов) дает применение per os сульфаниламидов (этазол, фталазол, сульгин по 4,0 г в день), энтеросептол и мексаформ (по 4-8 таблеток в день). Следует учитывать встречающуюся иногда непереносимость энтеросептола.

Удачным сочетанием антибактериального и десенсибилизирующего действия обладает салазопирин (асульфидин). Включение его в комплекс других мероприятий дает положительный эффект в случаях легких и средней тяжести. Нередко встречается непереносимость препарата (диспепсические явления, лейкопения), что не позволяет применять большие дозы. При хорошей переносимости салазопирин назначается по 1,0 г 3-6 раз в день в течение 2-3 недель, по достижении четкого положительного эффекта доза снижается до 2,0 г в день, и применение препарата может быть продолжено в течение нескольких месяцев в амбулаторных условиях с целью профилактики рецидивов заболевания.

Применение антибиотиков при неспецифическом язвенном колите противопоказано, так как они вызывают перестройку микрофлоры кишечника, усугубляя дисбактериоз, и дают аллергические реакции.

Оправдано только местное применение фурацилина в виде капельных клизм из 300-500 мл раствора 1: 5000. Аллергическая реакция на фурацилин также возможна, но встречается крайне редко.

Показанием к применению антибиотиков широкого спектра действия, вводимых парентерально, является лишь развитие сепсиса.

6. Препараты, нормализующие микрофлору кишечника, как колибактерин, мало эффективны в фазе обострения. Применение колибактерина в фазе затихающего обострения (по 2-4 дозы в сутки) и в фазе ремиссии позволяет у некоторых больных предотвратить обострение или смягчить его.

7. Лечебные клизмы могут быть применены в тех случаях, когда нет бурного воспаления слизистой оболочки прямой кишки с резкой кровоточивостью.

При наличии обильного гнойного отделяемого применяются вышеописанные клизмы из раствора фурацилина. При отсутствии выраженной вторичной инфекции и вялости репаративных процессов положительный эффект дают микроклизмы из рыбьего жира или масла семян шиповника. Добавление бальзама Шостаковского, по нашим наблюдениям, не увеличивает эффективности клизм из рыбьего жира.

В 50-60% случаев вышеописанная консервативная терапия (I этап) дает положительный эффект, т. е. обострение стихает, и наступает ремиссия.

Показанием к терапии II этапа, т. е. включению стероидов на фоне терапии I этапа, является: 1) отсутствие. четкого положительного эффекта от терапии без стероидов в течение 3-4 недель; 2) бурное течение заболевания с высокой температурой, обильным отделением крови, тотальным поражением толстой кишки, т. е. случаи острой формы заболевания, где выжидательная тактика невозможна; 3) индивидуальный опыт в отношении данного больного, основанный на предшествующих госпитализациях, при которых терапия без стероидных гормонов была неэффективна (рис. 43).

Рис. 43. Соотношение частоты различных показаний к применению стероидной терапии.

Штриховка в сетку - отсутствие эффекта от 1-го этапа терапии; вертикальная - острое течение заболевания; горизонтальная - предшествующее применение стероидных гормонов; без штриховки - предшествующий клинический опыт в отношении данного больного.

Основным противопоказанием к применению стероидов является перспектива необходимости хирургического вмешательства, так как на фоне стероидной терапии заживление операционных ран резко замедляется. Гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и диабет являются относительным противопоказанием к стероидной терапии. При необходимости этой терапии следует применять соответствующее «прикрытие» из гипотензивных средств, викалина, диеты и ограничиваться местным применением стероидов (в виде клизмы).

Дозы и пути введения стероидных гормонов зависят от клинических особенностей заболевания. Доза стероидных гормонов должна быть по возможности не большой, так как применяются они весьма длительно. В случаях средней тяжести следует начинать с дозы в 15 мг, в более тяжелых - с 20-25 мг преднизолона или адекватного количества другого препарата. При отсутствии терапевтического эффекта через 5-7 дней доза увеличивается еще на 5 мг. Так постепенно определяется та минимальная доза, которая дает четкий терапевтический эффект. Обычно достаточно 20 мг, но в отдельных случаях эффект получается только от 35-40 мг. Эта доза назначается больному на тот срок, который необходим для достижения состояния, близкого к ремиссии, в большинстве случаев это 1-3 недели. Затем доза стероидов постепенно снижается по 5 мг за 5-10 дней, составляя к моменту выписки из стационара 5-10 мг в день. Общая продолжительность применения стероидных гормонов в стационаре в большинстве случаев составляет 1 -1,5 месяца, но у отдельных больных достигает 3-4 месяцев. По выписке из стационара больной продолжает прием минимальной поддерживающей дозы стероидов (2,5-5,0 мг преднизолона) в течение 2-3 месяцев.

При выборе метода введения стероидных гормонов следует учитывать прежде всего протяженность поражения толстой кишки. При левостороннем процессе хороший эффект дают лечебные клизмы. Эмульсия гидрокортизона вводится капельно с 100-300 мл физиологического раствора. Эффективная доза гидрокортизона составляет в большинстве случаев 60 мг (1/2 флакона), но нередко ее приходится увеличивать до 125 мг (1 флакон). При достижении положительного эффекта доза снижается. Введение стероидов в виде лечебной клизмы принципиально наиболее выгодно, так как создает достаточную концентрацию препарата в очаге поражения при малом общем воздействии на организм. Введение стероидов per clismam не целесообразно в случаях тотального поражения толстой кишки, а также при невозможности длительного удерживания клизмы.

Наиболее распространенным является применение таблетированных препаратов стероидных гормонов, так как это технически просто и препарат легко дозируется, что особенно важно при длительном амбулаторном приеме стероидов. Следует учитывать, что при этом методе введения возрастает опасность нежелательного побочного действия стероидов.

Из таблетированных препаратов с равным эффектом может быть применен преднизолон, дексаметазон, триамсинолон. В случаях длительного применения стероидов иногда наблюдается положительный эффект от смены препарата.

Из методов парентерального введения применяется внутримышечное (гидрокортизон) и внутривенное (преднизолон). Внутримышечное введение гидрокортизона в тяжелых случаях тотального поражения бывает более эффективным, чем прием таблетированных препаратов per os, но у ослабленных больных могут развиваться абсцессы на месте инъекции эмульсии, поэтому длительное применение этого метода введения нежелательно. Внутривенное капельное введение преднизолона целесообразно в тяжелых случаях.

Рациональна комбинация различных методов введения стероидных гормонов. Так, при недостаточном эффекте от лечебных клизм может быть добавлено одновременное парентеральное введение или прием таблетированных препаратов per os. Методы введения стероидных гормонов могут быть изменены в течение лечения больного: после получения четкого положительного эффекта от клизм с гидрокортизоном (при левостороннем процессе) или парентерального введения (при тотальном поражении) переходят на дачу таблетированного препарата, прием которого продолжается затем и в амбулаторных условиях в качестве противорецидивной терапии.

Вышеописанная комплексная консервативная терапия у наблюдавшихся нами больных в 90% случаев дала положительный эффект: снятие явлений обострения с улучшением в состоянии больного или наступление клинической ремиссии. Следует подчеркнуть, что получение непосредственного положительного эффекта не гарантирует от наступления очередного обострения заболевания. На нашем материале продолжительность ремиссии в 2/3 случаев не превышает 1/2-1 года. Продолжение противорецидивной терапии по выписке из стационара удлиняет фазу ремиссии.

Успехи консервативной терапии хотя и не разрешают проблему излечения от неспецифического язвенного колита, но позволяют уменьшить необходимость колэктомии.

Вопрос о показаниях к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита решается совместно терапевтом и хирургом. Абсолютным показанием к срочному оперативному вмешательству являются такие осложнения, как перфорация, синдром токсической дилатации, профузное кровотечение. Показанием к плановой колэктомии служит непрерывное течение или рецидивирующая форма с частыми обострениями, не поддающимися консервативной терапии ***.

** По действию адекватны 5 мг преднизолона: 4 мг триамсинолона, 0,75 мг дексаметазона, 20 мг гидрокортизона, 25 мг кортизона.

*** Вопросам хирургического лечения неспецифического язвенного колита посвящены отечественные монографии А. А. Васильева (1967), И. Ю. Юдина (1968), Ш. М. Юхвидовой и М. X. Левитана (1969).

Как вылечить язвенный колит кишечника?

Неспецифический язвенный колит является хроническим заболеванием, при котором воспаляется и изъязвляется толстая кишка. Заболевание может поражать людей любого возраста, но, как показывает медицинская практика, язвенный колит кишечника чаще всего возникает в 15–30 лет. Для этой болезни характерной является своя симптоматика и методы лечения.

проявление язвенного колита кишечника

Особенностью язвенного колита является то, что могут поражаться разные участки толстой кишки. При этом тонкая кишка всегда остается не тронутой.

Обычно болезнь начинает развиваться с нижнего отдела толстого кишечника – сигмовидной кишки, или прямой. Иногда у некоторых пациентов уже в начале болезни бывает поражена значительная часть толстого кишечника.

У каждого человека, страдающего язвенным колитом толстого кишечника, по-разному проявляется заболевание. Одни и те же симптомы у разных пациентов могут иметь неодинаковую интенсивность.

Клиническая картина при неспецифическом язвенном колите кишечника имеет три основных признака:

Начало течения болезни может быть острым или постепенным. Симптоматика зависит от характера воспаления и его локализацией в кишечнике. У одних пациентов может долгое время развиваться неспецифический язвенный колит, при этом проявляется заболевание лишь примесью крови в стуле.

Других же госпитализируют с сильными кровавыми поносами, недержанием кала, очень высокой температурой, сильными болями в животе и общей слабостью.

Для внекишечных проявлений заболевания характерными являются такие признаки, как:

• артриты;
• спондилиты;
• ириты, конъюнктивиты, блефариты;
• стоматиты;
• заболевания кожи.

При умеренном воспалении патологический процесс затрагивает только слизистую оболочку кишечника.

При тяжелых формах воспаление распространяется на более глубокие слои стенки кишечника.

В процессе исследования специалистам удается заметить, что слизистая оболочка стала отечной, гиперемированой, изъязвленной.

симптомы язвенного колита кишечника

Наиболее специфичными симптомами заболевания являются:

• наличие крови в каловых массах – встречается более чем у 90% больных, при этом количество примеси может быть разным;
• слизь и гной в кале;
• боль в животе;
• снижение аппетита;
• поносы – встречаются у 65 % больных;
• запоры – возникают у 20% пациентов.

При длительном течении заболевания у больных наблюдаются признаки интоксикации организма. Проявляется она учащенным сердцебиением, рвотой, обезвоживанием и потерей аппетита.

У многих больных за весь период течения болезни может быть всего один приступ.

Он может быть очень сильным и тяжелым, сопровождаться продолжительной диареей с примесью крови. К поносу присоединяется повышенная температура тела и острая боль в животе.

Обычно приступ возникает постепенно: учащаются позывы на дефекацию, возникают легкие спастические боли внизу живота. Возникновение этих признаков язвенного колита кишечника наблюдается у 2/3 части всех больных.

Диагностика язвенного колита кишечника

Язвенный колит требует дифференциальной диагностики с такими заболеваниями:

Первостепенное значение при дифференциальной диагностике отводится микробиологическому исследованию кала. В современной гастроэнтерологии в целях диагностики болезни применяются инструментальные и лабораторные методики.

Для этого проводятся такие исследования:

• фиброилеоколоноскопия;
• гистологический анализ;
• ирригоскопия;
• гемограмма;
• копрограмма;
• молекулярно-генетические исследования.

Какие именно проводить исследования, может определить только специалист.

лечение язвенного колита кишечника

После подтверждения диагноза, определения тяжести и локализации воспаления, гастроэнтеролог назначает лечение заболевания. Оно обязательно должно проводиться под наблюдением и контролем специалистов, самолечение такого заболевания является неуместным.

Заболевание считается серьезным, оно может резко прогрессировать, вызывая множество неприятных и даже опасных для жизни больного симптомов. Язвенный колит лечить сложно, поскольку у некоторых пациентов еще до начала терапии имеется устойчивость к определенным препаратам, кроме того, она может вырабатываться со временем. Такая особенность организма может стать причиной развития многих осложнений.

При легких и средних формах неспецифического колита кишечника лечение может проводиться амбулаторно. Пациенты с тяжелыми формами этой болезни обязательно находятся в стационаре, где за ними постоянно ведут наблюдение специалисты.

Обязательной становится щадящая диета, которая должна соблюдаться не только во время лечения, но желательно ее придерживаться и всю последующую жизнь.

Медикаментозная терапия от язвенного колита кишечника

Независимо от стадии заболевания проводится симптоматическое лечение язвенного колита. Больным назначаются препараты таких групп:

• средства, содержащие 5-ацетилсалициловую кислоту – Салофальк, Сульфасалазин, Пентаза;
• кортикостероиды в виде таблеток и капельниц – Гидрокортизон, Преднизолон, Метилпреднизолон;
• иммуносупрессоры – Циклоспорин, Азатиоприн, Метотрексат.

Хорошие результаты лечение заболеваний кишечника дает при использовании свечей, пены, ректальных капельниц и клизм, направленных на устранение воспалительного процесса толстой кишки. Они способны снять болевой синдром, уменьшить отечность и воспаление слизистой оболочки.

диета при язвенном колите кишечника

Диетическое питание при любых заболеваниях ЖКТ является важной составляющей частью терапии.

При язвенном колите диета должна быть основана на таких принципах:

• Устранение из рациона грубой клетчатки;
• Пищу необходимо готовить на пару или варить;
• Продукты желательно тереть на терке;
• Исключение химических раздражителей слизистой оболочки кишечника – острых, соленых, консервированных, маринованных продуктов;
• Употребление высокобелковой пищи – постного мяса, индейки, нежирной речной рыбы, яичного белка, соевых продуктов.

Придерживаясь диетического питания при язвенном колите кишечника, можно уменьшить интенсивность проявляемой симптоматики и ускорить процесс выздоровления.

При возникновении неприятных симптомов, указывающих на возникновение нарушений в деятельности кишечника, следует обратиться к специалистам. Только опытные врачи после проведения диагностики скажут, как вылечить язвенный колит кишечника.

Особенности неспецифического язвенного колита

Неспецифический язвенный колит (НЯК) является хроническим воспалительным заболеванием толстого кишечника. По данным ВООЗ, им болеет около 0,4% всего населения планеты. Особенность неспецифического язвенного колита заключается в его тяжелом течении, плохой податливость к терапии и неизвестной причиной возникновения.

Причины развития

Ученые до сих пор не смогли определить конкретные причины начала развития этой неизлечимой болезни.

Но все же, они выделяют ряд факторов, которые увеличивают риск ее появления:

• наследственные факторы – у 10% больных, есть кто-то из близких родственников с этой болезнью;
• склонность к аллергии на пищевые продукты;
• курение – НЯК в два раза чаще наблюдается у заядлых курильщиков;
• отсутствие вскармливания грудным молоком матери в первые пол года жизни.

НЯК – аутоиммунный процесс. Сам организм начинает вырабатывать антитела, то есть клетки-киллеры, которые обычно появляются в крови для борьбы с опухолями или инфекциями против своего же собственного организма.

Клиническая картина НЯК

Симптомы зависят от распространенности и тяжести процесса, а также стадии заболевания.

Если воспаление локализируется только в прямой кишке (более 54% всех случаев НЯК), симптомы слабо выражены. При тотальной форме, когда поражается весь толстый кишечник, болезнь имеет тяжелое течение.

Как правило, заболевание начинается не быстро, а медленно. Оно постоянно медленно прогрессирует. Только в 5% всех случаев, болезнь начинается остро, имеет молниеносный характер, и характеризуется кишечным кровотечением, сепсисом, анемией.

Неспецифический язвенный колит проявляется такими симптомами:

• повышение температуры тела до субфебрильных цифр (до 38 градусов);
• диарея со слизью и кровью;
• позывы к дефекации;
• рези и боль в животе.

Осложнения НЯК со стороны кишечника

Основные осложнения болезни – кишечные. Общая их характеристика представлена в таблице:

• Резкое повышение температуры тела;
• Рези в животе;
• Сильная боль при пальпации живота.

На рентгенологическом снимке видно, что диаметр кишки превышает 6 см.

Внекишечные осложнения

Более чем у 40% больных наблюдаются внекишечные осложнения заболевания:

1. Гнойные поражения кожи и слизистых оболочек. Развиваются в период обострения. Проявляются гнойным стоматитом и пиодермией.
2. Заболевания глаз : эписклерит, кератит, иридоциклит, ретробульбарный неврит.
3. Воспаление суставов : артрит, анкилозирующий спондилоартрит.
4. Острые заболевания гепатобилиарной системы : гепатит, склерозирующий холоангит, холангиокарцинома.
5. Заболевания почек : гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность.
6. Системные заболевания соединительной ткани : миозит, васкулит.
7. Общие : анемия, снижение тела, нехватка альбуминов в крови.

Обследования и критерии постановки точного диагноза

При сборе анамнеза, доктор в первую очередь должен узнать наличие неспецифического язвенного колита у родственников.

Осмотр и пальпация пациента не дают возможности поставить точный диагноз. При пальпации будет наблюдаться боль в нижней части живота. Визуально видно, что живот слегка увеличен.

Для подтверждения диагноза проводятся такие инструментальные и лабораторные обследования:

Эндоскопическое обследование толстого кишечника со взятием биопсии

При подозрении НЯК, проведение колоноскопии является обязательным. Она противопоказана при токсической дилатации.При проведении колоноскопии врачом берется кусочек ткани кишки(биоптат) для проведения морфологического исследования. В лаборатории определяется наличие воспаления, клеточный состав биоптата. Главные признаки НЯК при колоноскопии представлены в таблице:

• Диффузное покраснение слизистой кишки;
• На слизистой не виден сосудистый рисунок;
• Есть небольшие эрозии и маленькие язвенные участки;
• Воспалительные процесс охватывает только прямую кишку.

• Наличие кровоизлияний под слизистой оболочкой (петехии);
• Зернистый рисунок слизистой оболочки;
• На слизистой оболочке есть много язв, дно которых покрыто гноем и фибриновыми пленками.

• Воспаление быстро прогрессирует, оно имеет некротизирующий характер.
• Множественный гнойный экссудат.
• На слизистой кишки появляются псевдополипы.
• Поражен весь толстый кишечник.
• Микроабсцессы кишечника.

Рентгенография

• Увеличение диаметра кишки;
• Нет каловых теней;
• Есть не пораженные участки ткани;
• «Зернистая» слизистая.

• Псевдополипы;
• Увеличенная ширина кишечника.

Лечение

Лечение неспецифического язвенного колита включает такие пункты:

1. диета – основа всего лечения;
2. медикаментозная терапия;
3. хирургическое лечение.

Так как, НЯК является аутомунной болезнью, его терапия должна быть постоянной и непрерывной.

Цель терапии – продлить период ремиссии и избежать новых эпизодов обострения и распространения воспаления на новые участки толстого кишечника. О полном выздоровлении говорить пока не возможно, так как заболевание неизлечимо.

Основные правила питания при НЯК

Питание – такая же важная составляющая терапии, как и медикаменты.

В тяжелых случаях, при обострении, прием пищи запрещен. Нельзя даже пить воду. Все необходимые питательные вещества и жидкость поступает в организм через капельницу. Даже выпитая вода будет стимулировать работу пищеварительной системы и обострит ситуацию.

При легком и среднем течении, постоянно нужно придерживаться строгих правил питания.

• Нежирное мясо и рыба. На нем можно готовить и нежирные супы.
• Каши, кроме пшеничной и перловки. Можно кушать макаронные изделия.
• Белый хлеб, галетное печенье.
• Овощи: картофель, морковь, помидоры, кабачки.
• Грибы.
• Яйца в вареном виде. Так же можно есть омлет, приготовленный на пару.
• Ягоды, яблоки. Можно их кушать в сыром виде, готовить из них компоты.
• Молочные продукты – не более 100 грамм в сутки.
• Зелень: укроп и петрушка;
• Чай и кофе.

• Все сорта капусты, перец, щавель, свекла, лук.
• Газированные воды;
• Алкоголь, включая пиво.
• Все продукты в жаренном и копченом виде.

Рацион питания должен быть составлен, учитывая необходимость в большом употреблении белковой пищи:

Завтрак: 100 грамм творога, гречневая каша, чашка черного кофе.

Полдник: запеченное в духовке яблоко, компот.

Обед: рыбный суп с картофелем и морковью, вареная рыба и макароны.

Перекус: Чай, бутерброд с кусочком вареной куриной грудки и укропом.

Ужин: картофельно-морковное пюре, куриная тефтелька, приготовленная на пару.

Медикаментозная терапия

1. Месалазин – используется как базисное лечение неспецифического язвенного колита. Его доза колеблется от 2 до 4 грамм в сутки. Доза зависит от выраженности клиники, тяжести заболевания и наличия обострения. Этот препарат является противомикробным и противовоспалительным средством. Он существенно снижает частоту эпизодов обострения.
2. Системные кортикостероиды – используются в период обострения. Доза – 1 мг на килограмм веса больного на сутки. Потом постепенно дозу стероидов снижают на 10 мг за каждые две недели, и при наступлении ремиссии, их постепенно совсем отменяют. Для базисной терапии кортикостероиды могут быть назначены, при отсутствии эффекта от лечения Месалазином.
3. Местные кортикостероиды – применяются в форме ректальных свеч. Название препарата – Будесонид. Его используют при обострении, начинают с дозы 9-18 мг на сутки, и потом ее медленно снижают. Местные формы кортикостероидов более эффективны, чем системные при НЯК.
4. Иммуносупрессоры – назначают, при неэффективности кортикостероидов, или же при потребности длительного их употребления. Иммуносупрессоры подавляют иммунную систему, тем самым снижая выработку антител организмом против собственных клеток. К иммуносупрессорам относятся такие препараты:
   • Азатиоприн;
   • Циклоспорин;
   • Меркаптопурин.
5. Антибиотики – назначаются при присоединении гнойной инфекции, и при сепсисе. При НЯК применяются такие антибактериальные препараты:
   • Ципрофлоксацин;
   • Тиенам (имипенем);
   • Метронидазол.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение болезни показано при развитии кишечных осложнений, или при отсутствии результата от медикаментозного лечения.

Основные показания к операции представлены в таблице:

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое воспаление слизистой толстого кишечника, которое возникает как результат взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды и характеризуется обострениями. На каждыежителей обнаруживается учеловек, т.е. у 0,1% популяции. По половому признаку женщины болеют чаще мужчин. В англоязычной литературе в настоящее время используется термин «язвенный колит».

Причины неспецифического язвенного колита

1. Генетическая предрасположенность. Наличие у родственников колита или болезни Крона повышает риск развития у пациента язвенного колита. Изучаются гены, для которых выявляется связь с развитием болезни, но роль только генетических факторов пока не доказана, и наличие мутаций определенных генов не всегда вызывает развитие язвенного колита;

2. Риск развития заболевания повышает использование на протяжении длительного времени нестероидных противовоспалительных препаратов, короткие же курсы их применения вероятнее всего безопасны;

3. Вирусы, бактерии? Роль этих факторов неясна до конца и на сегодняшний день доказательств нет. Стресс, пищевая аллергия (молочные и другие продукты) могут спровоцировать первую атаку или обострение заболевания, но роль самостоятельного фактора развития язвенного колита не играют. Одним из факторов патогенеза заболевания являются аутоиммунизация и иммунологические нарушения.

Симптомы неспецифического язвенного колита

• диарея или кашицеобразный стул с примесью слизи, гноя, крови;
• «ложные», «императивные» или обязательные позывы на дефекацию;
• боли чаще в левой половине живота;
• лихорадочные состояния, в зависимости от тяжести температура поднимается от 37 до 39 градусов;
• снижается аппетит;
• при длительном и тяжелом течении заболевания наблюдается потеря веса;
• общая слабость;
• суставные боли;
• водно-электролитные нарушения различной степени.

Существуют конституциональные особенности у людей с неспецифическим язвенным колитом: активность гипофиза снижена; надпочечники и изменение реакций гормона роста и гормонов щитовидной железы. Стимуляция блуждающего нерва подвержена стрессу, что приводит к высвобождению ацетилхолина. Это обуславливает нарушение процесса сокращения толстой кишки, а так же может вызвать кислородное голодание эпителия и подслизистого слоя, а вследствие чего - уменьшение количества слизи. Сопротивляемость слизистой оболочки толстой кишки и пищевое обеспечение облигатной микробной флоры снижается. Вследствие этого развивается кислородное голодание клеток слизистой оболочки желудка, приводящее к некрозу, с появлением в крови аутоантигенов к эпителию толстой кишки. Это вызывает распространение процесса со всеми сопутствующими проявлениями.

Для неспецифического язвенного колита боль в животе не свойственна. Обычно это происходит, если в воспалительный процесс вовлечен висцеральный листок брюшины. Осложнено тем, если у больного развивается токсическое расширение толстой кишки, это указывает на начало перфорации кишки. Этот процесс обусловлен непрерывной диареей, начальным заражением крови, массивным кровотечением. При этом живот вздут. Пальпация петли толстой кишки показывает резкое снижение тонуса, пальпация сопровождается шумом плеска.

Классификация

Разновидности язвенного колита и постановка их диагноза:

1. Неспецифический язвенный колит, резкое обострение, средняя степень тяжести. Поражается прямой и сигмовидный отдел толстой кишки, эрозивно-геморрагическая форма, период уменьшения симптомов.

2. Неспецифический язвенный колит, острая форма, быстро прогрессирующий процесс с полным поражением толстой кишки, вздутие кишки и нарушение ее моторно-эвакуаторной функции, начинающее заражение крови.

3. Неспецифический язвенный колит, преимущественно воспаление нижней части прямой кишки, эрозивно-геморрагическая форма со скрытым течением, период ремиссии.

Диагноз

Определение неспецифического язвенного колита не составляет трудностей в большинстве случаев.

При диагностике посредством ректороманоскопии видна отечность и ранимость прямой кишки. Из-за кровоточивости кишечной стенки в просвете кишки наблюдается кровь и слизь в значительном количестве. Ректороманоскопию используют для постановки правильного диагноза. Другой метод диагностики - колонофиброскопию проводят после уменьшения острых симптомов для уточнения протяженности патологического процесса. Для определения исчезновения движения пищевого комка в направлении к прямой кишке используют рентгенологическое исследование (ирригоскопия). Так же определяют наличие полиповидных образований, утолщение и неровность стенки кишки, укорочение самой кишки, сужение просвета с супрастенотическим расширением. С помощью рентгенологического исследования оценивают патологию процесса и степень тяжести заболевания. У больных с легко выраженным неспецифическим язвенным колитом перечисленные выше признаки могут не проявиться. В случаях, имеющихся многолетних наблюдений и сведений о больном с прогрессирующим течением рентгенологических симптомов, есть общее с опухолью толстой кишки (наличие дефектов наполнения при псевдополипозе, сужение просвета). При этом назначают эндоскопическое и гистологическое исследование.

Даже в легких случаях лабораторные исследования крови позволяют выявить повышение СОЭ и лейкоцитоз. При ухудшении состояния и прогрессирования заболевания может возникнуть анемия, появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В случаях тяжелого течения этого заболевания, в крови снижается концентрация калия, кальция. В следствие развивающихся водно-электролитных расстройств с обезвоживанием, нарушением мышечного тонуса.

При остром начале неспецифического язвенного колита выделяют отчетливые симптомы интоксикации - тахикардия, лихорадка, слабость, при исследовании крови наблюдается лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы, иммуноглобулины в сыворотке крови. Септицемия – один из часто встречающихся симптомов интоксикации, развивающейся при снижении барьерной функции патологически измененной толстой кишки.

Лечение неспецифического язвенного колита

При обострении больных неспецифическим язвенным колитом госпитализируют. Пораженную часть кишки чаще всего удаляют. В целом лечение направлено на повышение иммунитета, борьбу с инфекцией, ликвидирование гормональных нарушений.

Повышение защитных сил достигается путем переливания крови, диеты с высоким содержанием белка и витаминов (группы В, Е, А, аскорбиновая кислота).

Если предварительная комплексная терапия неэффективна, назначаются стероидные гормоны.

Для избавления от вторичной инфекции назначается антиинфекционная терапия: сульфаниламиды (сульгин), антибиотики (сигмамицинЕД 4 раза в сутки), клизмы с фурацилином (1:5000).

Для способствования эпителизации слизистой кишечника назначаются препараты с высоким содержанием витаминов А и Е (масло из семян шиповника, рыбий жир - местно, в виде клизм).

Перфорации, кровотечения, рак кишечника, отсутствие эффективности консервативного лечения являются показаниями для хирургического вмешательства.

Полиэтиологичность заболевания затрудняет проведение профилактических мер.

Так как неспецифический язвенный колит - циклически протекающее хроническое заболевание с чередованием периодов ремиссий и обострений неодинаковой длительности, то в целом профилактика сводится к удлинению периодов ремиссии и предупреждению рецидивов и заключается в диспансерном наблюдении, гормональном лечении, полноценном питании и витаминотерапии.

Питание при неспецифическом язвенном колите

Строгая диета прописывается при неспецифическом язвенном колите на 1 месяц после обострения заболевания. Через месяц диета смягчается, и при полном выздоровлении отменяется.

Питание при неспецифическом язвенном колите, как и при любом виде колита, дробное, не менее 5 раз в день. Блюда должны быть приготовлены на пару или отварены, подаваться в измельченном виде.

• Нежирные сорта рыбы, мяса, птицы в отварном или тушеном виде. Бульоны для супов также нежирные и некрепкие.
• Каши любые, кроме пшенной и перловой.
• Вегетарианские первые блюда, в т.ч. грибные, заправленные любыми крупами и измельченными овощами.
• Макаронные изделия.
• Некислая сметана (как приправа к блюду), свежий творог, неострый сыр, молоко (исключительно в блюдах), кисломолочные продукты, несоленое сливочное масло.
• Яйца в виде омлета или всмятку.
• Из овощей: обжаренные ранние кабачки и тыква, отварная капуста с маслом (цветная, белокочанная), картофель в виде запеканки или пюре, можно огурцы и помидоры.
• Закуски: вымоченная сельдь, докторская колбаса, заливная рыба или мясо, печеночный паштет (говядина, птица), нежирная ветчина.
• Фрукты и ягоды любые, кроме слив, дынь и абрикосов. Свежие компоты, муссы, желе.
• Напитки: отвар шиповника, чай, кофе на воде с молоком или сливками.
• Из специй (ограниченно): перец горошком, лавровый лист, лук (в отварном виде), корица.
• Хлеб пшеничный черствый, несдобные печенья и сухарики, ограниченно: пироги с мясом, рисом, вареньем.

• Маринады и копчености.
• Уксус, молотый перец, хрен, горчица.
• Редис, редька, брюква, щавель, шпинат, сырой лук, чеснок.

В.Г.Румянцев, В.А.Рогозина, В.А.Осина
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии,
Москва

Дистальный язвенный колит - понятие, включающее в себя 3 основные формы заболевания: проктит - воспалительный процесс протяженностью до 20 см от края ануса, проктосигмоидит (от 20 до 40 см) и левосторонний колит (40-80 см). Они составляют в сумме 60-70% всех случаев неспецифического язвенного колита, имеют важные особенности патогенеза, клиники и лечения, отличающие их от тотального поражения толстой кишки. Эти различия обусловлены неодинаковой функциональной активностью правой и левой половины ободочной кишки, особенностями моторики, всасывания и метаболизма в кишечной стенке.

Естественное течение тотального колита со временем становится более благоприятным. Тяжесть атак и частота обострении снижаются, нередко процесс регрессирует, ограничиваясь прямой и сигмовидной кишкой. При дистальном колите наблюдается обратное. Первоначальная резистентность правой половины ободочной кишки к воспалению утрачивается, и у 54% больных отмечается распространение патологического процесса в проксимальном направлении. При длительности наблюдения свыше 12 лет проктит трансформируется в левосторонний колит в 11,9% случаев и в панколит в 34%, а левостороннее поражение прогрессирует в тотальное у 70,4% больных . В другой публикации, прослеживающей эволюцию язвенного проктита у 341 пациента, указывается на кумулятивный показатель распространения за 5 лет - 24%, спустя 10 лет - 64% . Риск прогрессирования выше у больных с частыми обострениями, некурящих и нуждающихся в терапии системными стероидами. Рефрактерность заболевания служит независимым прогностическим фактором.

Дистальный язвенный колит протекает обычно без системных осложнений и не сопровождается повышенным онкогенным риском, хотя интенсивность воспалительной реакции более значительная . Он характеризуется большим количеством клеточных элементов в собственной пластинке слизистой, преобладанием лимфоидных и мононуклеарных клеток, чаще имеет непрерывное, торпидное течение, что объясняют дефицитом короткоцепочечных жирных кислот. Утилизация субстратов варьирует в различных сегментах тонкой и толстой кишки, оказывая влияние на резистентность и способность восстанавливаться после повреждения. Несмотря на то что короткоцепочечные жирные кислоты являются первичными субстратами для образования энергии в колоноцитах на всем протяжении толстой кишки, ее правые отделы способны дополнительно усваивать глутамин и глюкозу для поддержания окислительного метаболизма клеток .

На клинические проявления болезни влияют желудочно-кишечная двигательная активность и аноректальная физиология. У больных дистальным колитом возникает стаз кишечного содержимого в вышележащих отделах с быстрой эвакуацией содержимого из зоны активного воспаления, постоянной травматизацией слизистой плотным оформленным калом. В результате задержки калового стула на первый план в клинической картине выходят ложные позывы со слизью и кровью. Императивные позывы могут сопровождаться анальным недержанием.

Доступность зоны воспаления для ректально вводимых лекарственных препаратов, создаваемая ими высокая концентрация в кишечной стенке и низкая в системном кровотоке служат предпосылкой для преимущественно местной терапии дистального язвенного колита. Клинический эффект при ректальном способе введения лекарственных препаратов почти всегда выше, чем при оральном приеме . Манипулируя объемом и скоростью введения, используя различные лекарственные формы, можно обеспечить доставку препарата в нужный сегмент толстой кишки. Жидкая клизма достигает селезеночного изгиба, а при объеме свыше 100 мл продвигается и далее в проксимальном направлении . Пена распределяется в прямой и сигмовидной кишке , а свеча - только в прямой кишке .

После введения клизмы в прямую кишку инициируется рефлекс сокращения кишечной стенки с сопутствующей релаксацией внутреннего сфинктера. Сокращение воздействует на содержимое в диаметрально противоположных направлениях. Если сумма приложенных векторных сил направлена кнаружи из-за проксимального спазма или выраженной релаксации внутреннего сфинктера, клизма больным не удерживается. При отсутствии спазма клизма распространяется выше в сигмовидную и нисходящую кишку. На распространение влияют не только объем, но и положение тела . При нарушенном анальном держании используют вначале свечи, гель или пену и лишь затем во всевозрастающем объеме жидкие клизмы. Лекарственные препараты можно ввести капельно в течение 20-30 мин в небольшом количестве жидкости и увеличивать его по мере стихания активности воспалительного процесса.

Для местного лечения неспецифического язвенного колита предложено много лекарственных препаратов. Некоторые из них прошли проверку временем, их эффективность многократно подтверждена двойными слепыми рандомизированными клиническими испытаниями. Другие преодолели этап пилотируемых исследований, и им дается предварительная клиническая оценка. Все лекарственные препараты можно разделить на 2 группы: базисные противовоспалительные средства для индукции и поддержания ремиссии, а также вспомогательные средства (табл. 1). В группе базисных средств рассматриваются лекарственные препараты, действующие на "проксимальные" медиаторы иммуновоспалительного каскада (глюкокортикоиды) и на множественные "дистальные" медиаторы (аминосалицилаты). Вспомогательная, или адъювантная, терапия включает циклоспорин, ингибиторы лейкотриена В4, анестетики, стабилизаторы тучных клеток, иммуноглобулины, репаранты, протекторы, антибактериальные препараты, антиоксиданты и никотин. Остановимся на характеристике каждой из перечисленных групп.

Глюкокортикоиды

Применение жидких клизм глюкокортикоидов (ГК) впервые предложено еще в 1956 г. , а их подтвержденная способность при контакте с воспаленной слизистой уменьшать воспалительную реакцию сделала эту терапию популярной. Тот факт, что плохо всасываемые ГК столь же эффективны, как и адсорбируемые, служит доказательством непосредственного воздействия на слизистую оболочку. Убеждает в этом и клинический опыт - небольшие клизмы ГК обеспечивают регрессию воспаления в дистальных, а не в проксимальных отделах толстой кишки.

Действие ГК многообразно и охватывает различные фазы воспаления (табл. 2). Короткие курсы ректально вводимых ГК (преднизолон 20-40 мг/сут, гидрокортизон 100-250 мг/сут и др.) эффективны в лечении дистального язвенного колита любой тяжести, но их не рекомендуется использовать непрерывно для поддержания ремиссии из-за побочных явлений . Хотя ректально вводимые ГК вызывают заметно меньше побочных явлений в сравнении с оральным приемом, их плазменная концентрация была идентичной при равной дозе . В исследованиях других авторов обнаружено заметное снижение всасывания ГК у больных язвенным колитом. Биопригодность гидрокортизона при ректальном введении у больных язвенным колитом была существенно ниже, чем в контроле (16,4+/-14,8% против 30,0+/-15,1%) . Отличалась и максимальная плазменная концентрация - 277+/-215 нмоль/л против 610+/-334 нмоль/л. При использовании пены биопригодность составила 2%, а Cмакс - 35 нг/мл, т.е. всего 5% от значений, полученных при ректальном введении клизмы . Применение гидрокортизона и преднизолона в клизмах в течение 2 нед повышало риск остеопороза и не изменяло биохимические маркеры обмена костной ткани . Таким образом, риск побочных явлений не настолько высок, но и его достаточно, чтобы стремиться использовать "системные" ГК по строгим показаниям .

Существенный прогресс был достигнут в лечении ГК в последние годы, когда были разработаны "новые" стероиды. Это синтетические препараты с изменениями в С16 и С17, обладающие высокой рецепторной аффинностью, низкой всасывательной способностью или высоким пресистемным метаболизмом, в меньшей мере ингибирующими гипоталамо-гипофизарно-адреналовую ось . Местно действующие ГК стали альтернативой в лечении рефракторного язвенного колита. К ним относят будесонид, флутиказон, беклометазон пропионат, преднизолон - 21-метосульфобензоат, тиксокортол пиволат . Свойства некоторых местных стероидов в сравнении с традиционными ГК представлены в табл. 3.

Из них наиболее известен будесонид. Впервые примененный в лечении бронхиальной астмы и аллергического ринита препарат представляет собой негалогенизированный ГК, структурно относящийся к 16-альфа-гидроксипреднизолону. Это смесь 2 эпимеров, названных 22 R и 22 S, первый в 3 раза более мощный . Будесонид обладает в 100 раз более высокой местной противовоспалительной активностью по сравнению с гидрокортизоном, в 20 раз более высокой аффинностью к ГК рецепторам, чем преднизолон . В отличие от других местных стероидов с высоким пресистемным метаболизмом будесонид в 100 раз более растворим в воде и жирах, что обеспечивает эффективное прохождение и связывание клетками кишечного эпителия. Около 90% препарата при первом прохождении через печень превращается в метаболиты, лишенные биологической активности .

Он метаболизируется в печени цитохромом Р-450 - 3А . Период полураспада вводимого ректально будесонида составляет 2-3 ч.

Имеется серия контролируемых исследований, демонстрирующих эффективность клизм будесонида в сравнении с плацебо, традиционными тероидами и месалазином (5-аминосалициловой кислотой - 5-АСК. В многоцентровом исследовании 65 больных язвенным колитом получали либо клизмы с преднизолоном 31,25 мг, либо будесонид 2 мг в течение 4 нед . Эффект был вдвое выше при лечении будесонидом (52% против 24%), при этом снижения уровня эндогенного кортизола не отмечено. Клизмы будесонида были сопоставимы в индукции ремиссии с метилпреднизолоном . Хотя многие исследователи считают оптимальной дозой 2 мг будесонида , дозозависимое исследование клизм преднизолона и будесонида 1, 2 и 4 мг не выявило достоверных различий в эффективности . Отсутствие ингибирования гипофизарно-адреналовой системы рассматривается в качестве наиболее существенной черты местных стероидов . Будесонид в сравнении с 4 г 5-АСК был слабее. Однако изменения эндоскопических и гистологических индексов были сходными . В сравнении с клизмами месалазина в дозе 1 г будесонид имел преимущества . Комбинация местных стероидов и месалазина обеспечивала эффект, превышающий действие каждого препарата в отдельности .

Аминосалицилат

Сульфасалазин, впервые примененный Нанной Шварц в 1943 г. у больных язвенным колитом, по существу был первым эффективным лекарственным средством, позволившим не только купировать активность заболевания, но и предупредить его обострения. Как известно, сульфасалазин состоит из 2 компонентов: 5-АСК и сульфапиридина, ковалентно связанных диазосвязью. В толстой кишке он расщепляется бактериальными азоредуктазами . Сульфапиридин всасывается и подвергается печеночному метаболизму (ацетилирование, глюкуронизация, гидроксилирование), экскретируется почками. 5-АСК ацетилируется микроорганизмами, эпителием и ресекретируется в просвет кишки. Ацетилированная 5-АСК, по-видимому, не возвращается в эпителий . При прямом введении 5-АСК в клизме 20-30% общей дозы всасывается и оказывает системное действие, большинство же препарата выделяется с фекалиями . На основании фармакокинетики сульфасалазина можно говорить о его местном действии как в случае орального приема, так и ректального введения. Сульфасалазину присущи все свойства препаратов, несущих молекулу 5-АСК. Аминосалицилаты обладают широким спектром действия и Способны подавлять многие эффекторные механизмы, участвующие в воспалении (табл. 4). Они подавляют высвобождение широкого круга провоспалительных и иммунорегулирующих цитокинов in vitrum. Подобные действия in vivo ограничивают тканевое повреждение, предотвращают дальнейшее развитие иммунного ответа и восстанавливают функции эпителия. Сульфасалазин в дозе 2-4 г/сут пригоден для ректального введения в виде клизм или свечей. Однако его разрушение в прямой кишке "проблематичной" из-за ускоренного транзита и нарушения состава кишечной микрофлоры. В последние годы от ректального применения сульфасалазина практически отказались вследствие недостаточной эффективности, местного раздражающего действия и пачкания белья. После того как в 1977 г. было продемонстрировано, что действующим началом сульфасалазина является 5-АСК, этот препарат стал применяться ректально в чистом виде.

5-АСК - это белый порошок, нерастворимый в воде и окисляющийся на свету. Всасывание при ректальном применении низкое, уровень в сыворотке колеблется от 2 до 4 мкг/мл. Около 10% введенной дозы экскретируется с мочой при активном заболевании и 19% - во время ремиссии . Всасывание может быть искусственно уменьшено кислотным буфером, что иногда полезно при непереносимости 5-АСК . Представляет интерес тот факт, что системный уровень 5-АСК не связан с клинической активностью и плохо коррелирует с тканевой концентрацией.

Уровень 5-АСК в биоптатах оказывается существенно ниже при обострении язвенного колита, чем при спорной активности и в ремиссии. Больные, у которых вскоре должно было развиться обострение, имели низкий уровень 5-АСК в биоптатах и повышенную экскрецию лекарства с мочой .

Как показывают экспериментальные исследования, накопление 5-АСК в различных типах клеток толстой кишки существенно отличается. Оно наиболее выражено в эпителии крипт и вдвое ниже в эндотелии и клетках собственной пластинки слизистой, включая иммунные клетки .

Местное ректальное лечение 5-АСК имеет преимущества перед оральным приемом препарата. В ходе рандомизированного слепого испытания таблетированного месалазина (2,4 г/сут) и свечей (1,2 г/сут) у 58 больных язвенным проктитом было показано, что клинико-эндоскопический эффект и гистологическое улучшение наступали раньше и были существенно выше при использовании свечей, т.е. местного лечения . Имеются и другие доказательства предпочтительности местного лечения. Была сопоставлена концентрация 5-АСК в биоптатах прямой и нисходящей кишки у 22 больных язвенным колитом, получавших препарат орально (2,4 г/сут) и в комбинации с клизмами 4 г . Спустя 2 нед оценили концентрацию месалазина в слизистой. При комбинированном лечении она была достоверно выше: в прямой кишке 52,1 нг/мг против 0,2 нг/мг (p<0,0001), в нисходящей - 46,6 нг/мг против 15,9 нг/мг (р=0,01). Таким образом, местное лечение повышало концентрацию 5-АСК в слизистой кишечника вплоть до селезеночного изгиба, что особенно важно для успешной терапии левостороннего язвенного колита.

Препараты 5-АСК столь же эффективны в лечении активного язвенного колита, как и ГК, и даже превосходят их. Свечи 5-АСК 1 г/сут сравнили у 242 больных проктитом с микроклизмами гидрокортизона 100 мг в течение 2-3 нед. Свечи 5-АСК быстрее устраняли кровопотерю и выделение слизи, а также ускоряли становление эндоскопической ремиссии . Клизмы 5-АСК помогали и тем больным, у которых терапия гидрокортизоном была безуспешной .

Следует отметить, что эффективная доза ректально вводимых препаратов 5-АСК может варьировать в широких пределах от 1 до 4 г. В двойном слепом контролируемом исследовании у 287 больных сравнили эффект плацебо, а также 5-АСК в дозе 1, 2 и 4 г . Клиническое улучшение на фоне плацебо получено у 27% больных, на фоне 5-АСК - у 67, 65 и 75% соответственно. Аналогичное соотношение наблюдалось при эндоскопической и гистологической оценках. Связи выраженности ответа с величиной дозы не выявлено. Препарат был безопасен не только в традиционных дозах, но и при внутрикишечном введении 8 г 5-АСК у больных с тяжелым тотальным колитом . Месалазин в свечах и клизмах был безопасен при длительном приеме и способствовал пролонгированию ремиссии . Этo важно у лиц с повышенным онкогенным риском, так как 5-АСК селективно индуцирует апоптоз опухолевых клеток и рассматривается как средство химиопрофилактики рака .

Аминосалицилаты в Европе и США считаются препаратами линии в терапии язвенного колита, тогда как глюкокортикоиды используют при отсутствии эффекта или наличии аллергии к 5-АСК.

Разрабатываются новые рецептуры 5-АСК для ректального введения, обладающие лучшей переносимостью. Если препараты в пене и клизмах обладают сходной переносимостью , то в геле без пропилента она была существенно лучше . В присутствии пропилента достоверно чаще регистрировалось недержание - 25% против 6% и дискомфорт - 48% против 26%.

Обычно клизмы 5-АСК у больных с впервые выявленным неосложненным язвенным колитом начинают действовать через 3-21 день, и лечение продолжают не менее 3-6 нед .

Подводя итог 67 исследовании по лечению активного левостороннего язвенного колита и 17 - по поддержанию ремиссии, можно сделать вывод, что клизмы оказывают не столько дозозависимый эффект, сколько связанный с длительностью терапии . Они, как правило, лучше кортикостероидов в клизмах и лучше орального приема месалазина. Клизмы и препараты внутрь могут одинаково успешно использоваться для продления ремиссии.

4-Аминосалициловая кислота

4-ACK - это парааминосалициловая кислота. Она неагрессивна и стабильна в растворе. В сравнении с плацебо у 30 больных язвенным колитом клизмы 4-АСК обеспечивали эффект вдвое чаще . Результаты лечебного применения 4-АСК идентичны 5-АСК (77 и 81% соответственно) . Механизм благоприятного действия этого препарата при язвенном колите не известен.

Циклоспорин

Благодаря революционной роли трансплантационной медицины и хорошо известному механизму действия циклоспорин (ЦИК) применен и при воспалительных заболеваниях толстой кишки. Как известно, ЦИК получают из гриба Tolypocladium infatum gam. После поступления в клетки-мишени лекарство связывается с циклофилином, инактивирует кальциневрин и препятствует ядерному фактору активированных Т-клеток в индукции транскрипции РНК, кодирующей интерлейкин-2 и его рецептор . ЦИК изменяет активацию и В-клеток, косвенно подавляя образование активирующих факторов Т-хелперов. Эти молекулярные механизмы ответственны за уникальную селективность ЦИК, который действует только на лимфоциты и не затрагивает гранулоциты, моноциты или макрофаги.

Имеется ряд сообщении о применении ЦИК в клизмах у больных резистентным проктитом, который не реагировал на терапию ГК, 5-АСК и иммунодепрессантами. Такие сообщения поступали из Копенгагена , Мейо-клиник , Оксфорда . Они констатировали, что от 45 до 75% больных реагируют на 250 мг ЦИК в клизме в виде суспензии с метилцеллюлозой и сорбитолом. Ответ был быстрым - в течение 2 нед, но симптомы возвращались после прекращения терапии. Он давал немного побочных явлений из-за низкой системной биопригодности. Концентрация ЦИК в тканях толстой кишки после введения в клизме была в 10 раз выше, чем при оральном приеме. Однако имеется и отрицательный опыт. Так, при попытке подтвердить эффект в двойном слепом исследовании у 38 больных был получен отрицательный результат .

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты

Основой для применения омега-3-полиненасыщенных жирных кислот явились эпидемиологические исследования в среде эскимосов, у которых выявлена чрезвычайно низкая частота воспалительных заболеваний толстой кишки из-за включения в рацион большого количества рыбьего жира .

Лейкотриен В4 вырабатывается из субстратов арахидоновой кислоты через каскад 5-липооксигеназы. Это главный воспалительный медиатор, продуцируемый преимущественно нейтрофилами, макрофагами и тучными клетками. В исследованиях in vitro было показано, что уровень LTB 4 в 50 раз выше в слизистой больных язвенным колитом, чем в контроле . In vivo LTB 4 и простагландин E2 оказались также резко повышены в ректальном диализате . Одним из путей снижения LTB 4 является применение препаратов, конкурентно усиливающих синтез слабых воспалительных медиаторов LTB 5. С этой целью используется рыбий жир или эйкозапентоеновая кислота внутрь 2,7-4,5 г/сут , а также ректально . И в том, и в другом случае отмечен положительный эффект у больных с легкой и среднетяжелой атакой. Эйкозапентоеновая кислота в дозе 2,4 г в клизме в виде 10% эмульсии эйканола вводилась 25 больным дистальным язвенным колитом. Ремиссия достигнута у 6 из 11 пациентов с легким обострением, улучшение - у 5 из 9 со среднетяжелой атакой. Эффект отсутствовал во всех 5 случаях тяжелого обострения. Итоговый результат - положительная динамика у 64% больных . По-видимому, необходимо более значительное снижение LTB 4. Рыбий жир ингибирует только 50-60% активности, что недостаточно для приостановки активации нейтрофилов и их хемотаксиса.

Анестетики

Анестетики амино-амидной группы влияют на воспаление у больных язвенным колитом, изменяя нервный компонент воспалительной реакции, высвобождение эйкозаноидных медиаторов, подавляя адгезию лейкоцитов. В пилотируемом исследовании у 100 больных дистальным язвенным колитом был получен превосходный результат от клизм лидокаина. Доза составила 800 мг, продолжительность лечения 6-34 нед. Наблюдалась 100% ремиссия у больных язвенным проктитом и 85% ремиссия при проктосигмоидите . Однако процесс быстро рецидивировал. Усиленная иннервация слизистой адренергическими нейронами отмечена у всех больных язвенным колитом до и после лечения, когда существенно снижалась инфильтрация Т-лимфоцитами . В другом исследовании 2% гель лидокаина применен у 22 больных дистальным язвенным колитом, резистентным к ГК и 5-АСК. Ответ был получен спустя 2 нед у 16 больных, причем 11 из них смогли прекратить прием стероидов. Побочных явлений не было. Исследование концентрации лидокаина в крови показало, что всасывание препарата из прямой кишки было минимальным .

Поскольку положительный эффект был отмечен при использовании лидокаина, проведено контролируемое испытание и другого анестетика - ропивокаина в геле. Это мощный и длительно действующий анестетик. Его вводили 18 больным дистальным язвенным колитом. У всех пациентов, успешно пролеченных ропивокаином, отмечалось снижение воспалительной активности в биоптатах, CD+4 и CD+8. Эффект возрастал с увеличением дозы препарата. Следовательно, он оказывал действие не только на гранулоциты, но и на активацию Т-клеток .

Таблица 1. Лекарственные препараты для местного лечения дистального язвенного колита

Базисные

1. Действующие на "проксимальные" медиаторы иммуновоспалительного каскада - глюкокортикоиды

2. Действующие на множественные "дистальные" медиаторы - аминосалицилаты

Вспомогательные

3.1. 4-Аминосалициловая кислота

3.2. Циклоспорин

3.3. Ингибиторы лейкотриена В4 - омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты

3.4. Анестетики (лидокаин, ропивокаин)

3.5. Стабилизаторы тучных клеток (кромогликат натрия)

3.6. Иммуноглобулины

3.7. Репаранты (короткоцепочечные жирные кислоты, глутамин, пантотеновая кислота, медь

3.8. Протекторы (сукральфат, висмут)

3.9. Антибактериальные препараты (метронидазол, мышьяк)

3.10. Антиоксиданты (тазофелон)

3.11. Никотин

Стабилизаторы тучных клеток

Ряд исследователей отмечают увеличение числа тучных клеток по линии демаркации у 60-80% больных левосторонним язвенным колитом . Тучные клетки предотвращают распространение процесса: 1) устраняя супероксид, выделяемый фагоцитами, с помощью супероксиддисмутазы, содержащейся в них в большом количестве ; 2) поглощая белки и другие продукты эозинофилов; 3) дезактивируя протеазы; 4) подавляя образование оксида азота .

При попытке изменить клеточный иммунный ответ тучных клеток применяют кромогликат натрия, используемый при эозинофил-связанных расстройствах - бронхиальной астме с IgE-опосредованной гиперчувствительностью. Кромогликат натрия стабилизирует тучные клетки, подавляя дегрануляцию. Местное лечение, но не оральный прием, по-видимому, оказывает благоприятное действие у больных дистальным язвенным колитом. В двойном слепом перекрестном исследовании было изучено применение кромогликата 400 мг в клизме против 300 мг per os. Эффект наблюдали у 14 из 16 больных, особенно с высоким уровнем эозинофилов в биоптатах . В другом исследовании 600 мг кромогликата натрия в клизме сравнивали с глюкокортикоидами у 70 больных язвенным колитом. Оба препарата проявляли сходную эффективность . Оральная терапия изучалась у больных язвенным колитом и в периоде обострения, и в ремиссии, но результаты были невпечатляющими .

Таблица 2. Влияние ГК на клеточные функции

	Изменяют продвижение лейкоцитов и лимфоцитов
	Снижают адгезию лейкоцитов и хемотаксис
	Подавляют фагоцитоз
	Ингибируют высвобождение воспалительных медиаторов:
	метаболитов арахидоновой кислоты, кининов, цитокинов,
	оксида азота
	Снижают экспрессию иммунораспознаваемых молекул и
	молекул адгезии
	Подавляют продукцию антитела
	Ингибируют клеточно-опосредованную цитотоксичность

Таблица 3. Свойства некоторых ГК, применяемых при воспалительных заболеваниях толстой кишки

Таблица 4. Механизмы действия 5-аминосалициловой кислоты

	Ингибитор лейкотриентов, простагландинов и тромбоцитакти- вирующего фактора, являющихся хемотактическими агентами, привлекающими нейтрофилы в зону воспаления
	Изменяет продукцию В-клетками иммуноглобулинов, модулируя иммунный ответ; изменяет продукцию и связывание интерлейкина 1, туморнекротического фактора, интерферона-a
	Блокирует хемотактическую активность бактериальных
	пептидов, утилизирует свободные радикалы кислорода
	Снижает повышенную клеточную проницаемость
	Ингибирует экспрессию HLA-антигенов и продукцию антител В-клетками

Иммуноглобулины

Внутривенно вводимые иммуноглобулины призваны обеспечить специфические антитела против неидентифицированных инфекционных агентов или кишечно-ассоциированных антигенов. Они могут применяться для блокады Fc-рецепторов, усиления активности естественных киллеров и Т-супрессоров, снижения аутоантител. В неконтролируемых испытаниях наблюдался эффект от внутривенных трансфузий (2 г/кг 2-5 дней, затем 200-700 мг/кг каждые 2 нед в течение 3-6 мес . Тем не менее, применение IgG в клизмах у 7 больных дистальным колитом в течение 2 нед положительного результата не дало .

Репаранты

Короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, пропионовая и масляная) - органические кислоты, продуцируемые при анаэробной ферментации углеводов и белков в толстой кишке, необходимы для питания и регенерации эпителия. Было предположено, что язвенный колит ассоциирован с дефектом окисления короткоцепочечных жирных кислот в митохондриях, что приводит к альтернативным путям утилизации. Дефект может быть вызван снижением свободного коэнзима А для их окисления в CO2 и кетоновые тела. Смысл лечения заключается в преодолении дефицита дополнительным введением короткоцепочечных жирных кислот. В ряде исследований было показано, что уксусная кислота 60 ммоль/л, пропионовая 30 ммоль/л, масляная 40 ммоль/л в клизмах , и только масляная кислота 80-100 ммоль/л оказывают благоприятный эффект. В большом контролируемом испытании короткоцепочечные жирные кислоты в клизмах у 91 больного левосторонним язвенным колитом обеспечили положительный эффект в 65% наблюдений . Особенно это касалось больных с коротким анамнезом последней атаки (менее 6 мес). При сочетанном применении масляной кислоты и 1 г 5-АСК в клизмах наблюдали синергизм в действии этих препаратов и повышение лечебной эффективности . В другом исследовании эффект короткоцепочечных жирных кислот в течение 3 нед не отличался от плацебо, но после назначения кортикостероидов клинико-эндоскопическая ремиссия наступала в более короткие сроки в группе с предшествующей терапией. Полагают, что короткоцепочечные жирные кислоты следует сочетать с базисными противовоспалительными препаратами с целью ускорения репаративных процессов .

К сожалению, отсутствие коммерческих препаратов затрудняет применение короткоцепочечных жирных кислот в клинической практике. Однако возможен иной путь - усиление их эндогенного синтеза с помощью диеты, обогащенной пищевыми волокнами. У 105 больных язвенным колитом с целью поддержания ремиссии применяли 5-АСК или препарат Plantago ovata (мукофальк). Эффект был одинаков, но после приема Plantago отмечено достоверное повышение содержания масляной кислоты в фекалиях .

Существовала гипотеза, что местное применение пантотеновой кислоты - прешественника коэнзима А - также может повысить его тканевой уровень, улучшить окисление жирных кислот и тем самым облегчить течение язвенного колита. В открытом пилотируемом исследовании 3 больным левосторонним язвенным колитом вводили на ночь клизмы, содержащие дексопантенол. Несмотря на повышение экскреции с мочой пантотеновой кислоты, существеннных сдвигов в концентрации коэнзима А не отмечено. Не изменилась и концентрация короткоцепочечных жирных кислот в фекалиях. Положительная динамика клинического и гистологического индексов активности не наблюдалась .

Для ускорения репаративных процессов применяли глутамин, являющийся энергетическим субстратом для энтероцитов. Дефицит этой аминокислоты может иметь место у больных с диффузной кишечной дисфункцией. В пилотируемом исследовании у 10 больных язвенным колитом, радикально оперированных с формированием тазового тонкокишечного резервуара и воспалением в нем, апробированы свечи с глутамином 2 г/сут в течение 3 нед. В ходе лечения 60% больных стали бессимптомны .

С этой же целью применяли препараты меди, в частности презатид ацетат меди - пептидомедный комплекс, стимулирующий заживление кожных ран. Проведено контролируемое испытание 1%, 0,1% раствора препарата и плацебо у 51 больного дистальным язвенным колитом. Установлено, что 1% раствор презатид ацетат меди обеспечивает симптоматическое улучшение у больных с легким и умеренным язвенным колитом вдвое чаще, чем плацебо .

Протекторы

Для защиты эпителия от бактериальных и других антигенов используют сукральфат и препараты висмута.

Сукральфат - цитопротективный мукополисахаридный барьерный агент, который может защищать слизистую от адгезии, стимулируя или изменяя секрецию слизи, кровоток и высвобождение простагландинов. Он защищает энтероциты от внутрипросветных желчных солей, ферментов или других цитотоксических веществ. Эти свойства обусловили интерес к применению сукральфата при язвенном колите . Клизмы сукральфата сравнивали с кортикостероидами в 3 исследованиях и с 5-АСК - в 2; 4 из них показывают, что сукральфат в различных дозах обеспечивает улучшение в течении заболевания. Сукральфат в дозе 10 г обладал сходной эффективностью с 4 г 5-АСК , 20 г препарата были идентичны метилпреднизолону . В другом исследовании улучшение было достигнуто в обеих группах, но клизмы с преднизолоном 20 мг превосходили 4 г сукральфата . Ряд исследователей в противовес отмечают недостаточную эффективность терапии сукральфатом, при которой реже достигалась полная клинико-эндоскопическая ремиссия .

Предполагаемый механизм действия субсалицилата висмута связывают с повышением целостности слизистой и уменьшением бактериальной адгезии. Клизмы с висмутом (432-928 мг металлического висмута в сутки) оказали эффект у 9 из 11 больных и у 9 из 15 пациентов .

Антибактериальные препараты

Имеется опыт применения метронидазола и препаратов мышьяка. Как известно, метронидазол - противомикробный препарат, угнетающий анаэробную флору, в частности бактероиды. Помимо этого, за ним признают иммуномодулирующие свойства, что находит отражение в заживлении свищей прямой кишки и анальных трещин при болезни Крона. Длительный прием препарата внутрь сопряжен с побочными явлениями. Описано применение метронидазола ректально у оперированных больных язвенным колитом с воспалением в тазовом тонкокишечном резервуаре. Его вводили в виде суспензии 40 мг 1-4 раза в день в течение 2-3 дней 11 пациентам. У 9 из них достигнуто улучшение. Концентрация метронидазола в сыворотке крови у половины больных вообще не прослеживалась, в половине случаев была минимальной .

Препараты мышьяка почему-то редко упоминаются в перечне средств лечения язвенного колита, хотя имеются обнадеживающие результаты . У 44 больных активным язвенным колитом сравнили эффективность свечей с преднизолоном и свечей с ацетарсолом 0,25 г при применении ночь на протяжении 3 нед. У 16 из 20 больных отмечено улучшение при применении ацетарсола, у 15 из 20 - преднизолона.

Антиоксиданты

Проведено испытание тазофелона - мощного антиоксиданта - в клизмах у 188 больных язвенным колитом в течение 4 нед. Эффект получен у 54%, что позволяет считать это направление в терапии достаточно перспективным .

Неспецифический язвенный колит - это заболевание, возникающее преимущественно у некурильщиков в противоположность болезни Крона, где курильщики имеют худший прогноз и высокий риск рецидива после радикальной операции . Никотин действует на слизеобразование, кровоток и иммунную систему . Применение его чрескожно в виде аппликации 15-25 мг/сут в сравнении с плацебо у 72 больных левосторонним язвенным колитом давало положительный эффект. Никотин был лучше в индукции клинической, ремиссии, но наблюдались частые побочные явления . Для того чтобы избежать их, предпринята попытка введения никотина в клизме с полиакрилом. Формула с полиакрилом проверена у 8 здоровых волонтеров, и отмечено, что полиакрил снижает всасывание и концентрацию никотина в кровотоке, увеличивает продолжительность его контакта со слизистой . Лечение микроклизмами с 6 мг никотина и 400 мг карбомера получали в течение 4 нед 22 пациента с язвенным колитом. Карбомер - тоже полиакриловая кислота с высокой молекулярной массой. Больные продолжали базисное лечение кортикостероидами и 5-АСК. Улучшение достигнуто у 16 из них. Побочные явления присутствовали в 6 случаях в виде тошноты, легкой головной боли и сосудистых реакций . В другом исследовании на фоне базисного лечения применены клизмы тартрата никотина 3 мг и 6 мг у 10 больных. Через 1 мес 5 больных испытывали выраженное облегчение симптомов. Побочные явления были легкими, а концентрация никотина в крови незначительной .

Заключение

Таким образом, арсенал лекарственных препаратов, применяемых у больных дистальным язвенным колитом, представляется достаточно широким. В то же время нельзя не отметить, что месалазин и глюкокортикоиды не утратили своих позиций и остаются наиболее эффективными лекарственными средствами в индукции ремиссии. Стандартный подход в Европе и США заключается в том, что больным дистальной формой язвенного колита назначают ректально 5-АСК, а лишь затем при непереносимости или отсутствии эффекта - глюкокортикоиды местного действия. В России чаще вынуждены прибегать к введению системных стероидов ректально как для купирования активности, так и поддержания ремиссии. Применяют свечи с преднизолоном 10 мг 2-3 раза в день, микроклизмы с преднизолоном 30 мг или гидрокортизоном 125 мг на ночь однократно в течение 4-6 нед с последующим переходом на интермиттирующее введение через день или 2 раза в неделю. Зарегистрированные свечи салофалька и пентасы, клизмы салофалька используются реже из-за сравнительно высокой стоимости.

Существует точка зрения, что терапия индукции направлена на "проксимальные" медиаторы иммунно-воспалительного каскада, тогда как поддерживающее лечение препятствует возникновению обострения благодаря действию на долгоживущие Т-популяции (азатиоприн при болезни Крона) либо множественные дистальные медиаторы и их высвобождение (5-АСК при язвенном колите). "Проксимальное" подавление увеличивает риск инфекционных осложнений. Кроме того, длительное воздействие на иммунитет изменяет устойчивость к злокачественной трансформации . С этим трудно не согласиться. Можно отметить, что препараты, ингибирующие 1 медиатор или узко направленное действие, часто не дают должного эффекта. Против ожидания оказались малоэффективными селективные ингибиторы 5-липооксигеназы , антагонисты тромбоцитактивирующего фактора . Их роль может быть только вспомогательной .

Обсуждая концепцию лечения язвенного колита, подчеркивается, что при этом заболевании в отличие от болезни Крона значительно меньшую роль играют активация Т-клеток, сосудистая окклюзия и мезенхимальный ответ .

Следовательно, основное внимание должно быть уделено эпителию, уменьшению экспозиции к внутрипросветным факторам (сукральфат, висмут), стимуляции репарации (пищевые волокна, короткоцепочечные жирные кислоты), коррекции микрофлоры (удаление адгезивных штаммов кишечной палочки, сульфатвосстанавливающих бактерий - антибактериальные препараты, диета). Этот подход предусматривает комплексное воздействие, а не монотерапию, практикуемую в настоящее время. Необходимы дальнейшие исследования по сочетаемому и комбинированному лечению язвенного колита, определению его составляющих, отработка показаний к дифференцированному назначению лекарственных препаратов.

Литература

1. Farmer RG, Easley KA, Rankin GB. Dig Dis Sci 1993; 38: 1137-46.

2. Meucci G, Vecchi M, Astegiano M. et al. Am J Gastroenterol 2000; 95: 469-73.

3. Jenkins D, Goodall A, Scott BB. Gut 1990; 31: 426-30.

4. Roediger WEW. Gut 1980; 21: 793-8.

5. Rao SS, Read NW, Broun C et al. Gastroenterol 1987; 93: 934-40.

6. Cohen RD, Woseth DM, Hanauer SB. Gastroenterology 1998; 114 (4, Pt 2): G3907.

7. Chapman NJ, Brawn ML, Phillips SF et al. Mayo clin Proc 1992; 67: 245-8.

8. Nymann-Pantelidis M, Nilsson A, Wagner ZG, Borga O. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: 617-22.

9. Van Bodegraven AA, Boer RO, Lourens J et al. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 327-32.

10. Campieri M, Corbelli C, Gionchetti P et al. Dig Dis Sci 1992; 37: 1890-7.

11. Wilding IR, Kenyan CJ, Chauhan S et al. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 161-6.

12. Williams CN, Haber G, Aquino JA. Dig Dis Sci 1987; 32: 71S-75S.

13. Matts SGF, Gaskell KH. Br Med J 1961; 2: 614-6.

14. Truelove SC. BMJ 1956; 2: 1267-72.

15. Ardizzone S, Bianchi Porro G. Drugs 1998;55 (4): 519-42.

16. Luman W, Gray RS, Pendek R, Palmer KR. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: 255-8.

17. Petitjean O, Wendling JL, Tod M et al. Aliment Pharmacol Ther 1992; 6: 351-7.

18. Mollmann H, Barth J, Mollmann C et al. J Pharmacol Sci 1991; 80: 835-6.

19. Robinson RJ, Iqbal SJ, Wolfe R et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1998; 12 (3): 213-7.

20. Campieri M, Lanfranchi GA, Bazzocchi G. et al. Lancet 1981; 2: 270-1.

21. Brattsand R. Can J Gastroenterol 1990; 4: 407-14.

22. Barnes PJ, Adcock I. Trends Pharmacological Sciences 1993; 14: 436-41.

23. Parente L, Mugridge KG. In: Wallace JL. ed. Immunopharmacology of the Gastrointestinal System. The Handbook on Immunopharmacology. London: Academic Press, 1993; 169-84.

24. Gilvarry JM, O"Morain CA. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993; 5 (11): 893-902.

25. Johansson SA, Andersson KE, Brattsand R. et al. Eur J Resp Dis 1982; 63 (Suppl. 122): 74-82.

26. Edsbacker S, Anderrsson P, Lindberg C. et al. Drug Metab Dispos 1987; 15: 403-11.

27. Jonsson G, Astrom A, Andersson P. Drug Metab Dispos 1995; 23: 137-42.

28. Davies D, Pauwels R. Eur J Resp Dis 1982; 63 (Suppl 122): 86-95.

29. Danielsson A, Hellers G, Lyrenas E. et al. Scand J Gastroenterol 1987; 22: 987-92.

30. Lofberg R, Ostergaard-Thomsen O, Langholtz et al. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: 623-9.

31. Porro GB, Prantera C, Petrillo M. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994; 6: 125-30.

32. Bianchi Porro G, Campieri M, Bianchi P. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994; 6: 125-30.

33. Matzen and the Danish budesonide study group. Budesonide enema in distal ulcerative colitis. A randomized dose-response trial with prednisolone enema as positive control. Scand J Gasteoenterol 1991, 26: 1225-30.

34. Danish Budesonide Study Group. Budesonide enema in distal ulcerative colitis. A randomized dose-response trial with prednisolone enema as positive control. Scand J Gastroenterol 1991; 26: 1225-30.

35. Campieri M, Cottone M, Miglio F. et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1998; 12 (4): 361-6.

36. Hanauer S. Can J Gastroenterol 1988; 2: 156-8.

37. Lamers C, Meijer J, Engels L. et al. Gastroenterology 1991; 101: A 223.

38. Lemann M, Galian A, Rutgeerts P. et al. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 557-62.

39. Mulder CJJ, Fockens P, Mejer JWR. et al. Eur J Gastroenterol & Hepatol 1996; 8 (6): 549-53.

40. Azad Khan AK, Truelove SC, Aronson R. Br J Pharmacol 1982; 3: 523.

41. Hanauer SB. Prog Inflamm Bowel Dis 1994; 15: 1-6.

42. Bondesen F, Brann-Schau J, Pedersen V. et al. Br J Clin Pharmacol 1988; 25: 269.

43. Azad Khan AK, Piris I, Truelove SC. Lancet 1977; 11: 892-5.

44. Campieri M, Lanfranchi GA, Boschi S. et al. Gut 1985; 26: 400-5.

45. Bondesen S, Haagen Nielsen O, Jacobsen O. et al. Scand J Gastroenterology 1984; 19: 677-82.

46. Hussain F, Ajjan R, Grundman M. et al. Gastroenterology 1997, 112 (4, Suppl. A): 1001.

47. Nielsen OH, Bukhave K, Elmgreen J. Dig Dis Sci 1987; 32: 577-82.

48. Miyachi Y, Yoshioka A, Imamura S, Niwa Y. Gut 1987; 28: 190-5.

49. Hiller KO, Willson RL. Biochem Pharmacol 1973; 13: 2109-11.

50. Mahida YR, Lamming CED, Gallagher A. et al. Gut 1991; 32: 50.

51. MacDermott RP, Schloemann SR, Bertovich MJ. et al. Gastroenterology 1989; 96: 442-8.

52. Armstrong G, Montrose MH. Castroenterology 1998; 114 (4, Pt 2): G3784. Azad Khan A K., Piris L, Truelove SгC.An experiment to determine the active therapeutic moiety of sulphasalaaae-Lancet 1977; пл892-

53. Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A. et al. Dis Colon & Rectum 1998; 41 (1): 93-7.

54. Frieri G, Pimpo MT, Palumbo GC. et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1999; 13 (11): 1413-7.

55. Lucidarme D, Marteau P, Foncault M. et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1997; 11 (2): 335-40.

56. Fiedmann LS, Ritcher JM, Kirkhan SE. et al. Am J Gastroenterol 1986; 6: 412-8.

57. Hanauer SB. IBD 1998; 4: 79-83.

58. Schmassmann A, Fehr HF, Locher J, Klote U. Eur J Gastroenterol & Hepatol 1993; 5 (11): 927-34.

59. Casellas F, Vaquero E, Armengol JR, Malagelada JR. Hepato-Gastreonterology 1999; 46 (28): 2343-6.

61. Bus PJ, Nagtegaal ID, Verspaget HW. et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutis 1999; 13 (11): 1397-402.

62. Ardizzone S, Doldo P, Ranzi Т. et al. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999; 31: 677-84.

63. Gionchetti P, Ardizzone S, Benvenuti ME. et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1999; 13 (3): 381-8.

64. Campieri M, Paoluzzi P, D"Albasio G. et al. Dig Dis Sci 1993; 38: 1843-50.

65. Selby WS, Bennett MK, Jewell DP. Digestion 1984; 29: 231-4.

66. Campieri M, Lanfranchi GA, Bertoni F. et al. Digestion 1984; 29: 204-8.

67. Tremaine WJ, Sandborn WJ. Mayo Clin Proc 1992; 67: 981-90.

68. Brynskov J, Freund L, Thomsen OO. et al. Lanset 1989; 1: 721-2.

69. Sandborn WJ, Tremain WJ, Schroeder KW. et al. Am J Gastroenterol 1993; 88: 640-5.

70. Winter T, Dalton HD, Merrett MN. et al. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 701-4.

71. Sandborn WJ, Tremain WJ, Schroeder KW. et al. Gastroenterology 1989; 102: A690.

72. Sandborn WJ, Tremain WJ, Schroeder KW. et al. Gastroenterology 1994; 106: 1429-35.

73. Belluzzi A, Boschi S, Brignola C. et al. Am J Clin Nutr 2000; 71 (Suppl S): 339-42.

74. Sharon P, Stenson WF. Gastroenterology 1984; 86: 453-60.

75. Danowitz M. Gastroenterology 1985; 88: 580-7.

76. Laustren LS, Naesdsl J, Bukhave K. et al. Lancet 1990; 335: 683-5.

77. Hawthorne AB, Daneshmend TK, Hawkey CJ. et al. Gut 1992; 33: 922-8.

78. Salomon P, Kornbluth AA, Janowitz HD. J Clin Gastroenterol 1990; 12: 157-61.

79. Stenson WF, Cart D, Rodger SI. et al. Ann Intern Med 1992; 116: 609-14.

80. Киркин Б.В., Головенко О.В., Халиф И.Л. и др. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995; 2: 47-9.

81. Bjorck S, Dahlstrom A, Johansson L, Ahlman H. Treatment of the mucosa with local anaesthetics in ulcerative colitis. Agents Actions, 1992; Special Conference Issue: C60-C75.

82. Bjorck S, Dahlstrom A, Ahlaman H. Scand J Gastroenterol 1989; 24: 1061-72.

83. Saibil FG. Gastroenterology 1998; 2114 (4, Pt 2): G4395.

84. Peeters M, Geboes K, Baert F. et al. Gastroenterology 1997; 112 (4, Suppl.): A 1060.

85. King T, Biddle W, Bhatia P. et al. Dig Dis Sci 1992; 37: 490-5.

86. King T, Biddle W, Miner PB. Gastroenterol 1991; 100: A221.

87. Dileepan KN, Simpson KM, Stechschulte DJ. J Lab Clin Med 1989; 113: 577-85.

88. Dileepan KN, Lorsbach RB, Stechschulte DJ. J Leukocyte Biol 1993; 53: 446-53.

89. Heatley RV, Calcraft BJ, Rhodes EO, Evans BK. Gut 1975; 16: 559-63.

90. Grace RH, Gent AE, Hellier MD. Gut 1987; 28: 88-92.

91. Binder R, Elsberg L, Greibe J. et al. Gut 1981; 22: 55-60.

92. Buckell NA, Gould SR, Day DW. et al. Gut 1978; 19: 1140-3.

93. Dronfield MW, Laugman MJ. Gut 1978; 19: 1136-9.

94. Asicura H, Sasaguwa T, Takizawa H. et al. Gastroenterology 1991; 100: 194A.

95. Firscher SH, Levine DS, Haggitt RC. et al. Gastroenterology 1990; 98: A170.

96. Knoflach P, Muller C, Eibl MM. Ann Inern Med 1990; 112: 385-6.

97. Levine DS, Fischer SH, Christie DL. et al. Am J Gastroenterol 1992; 87: 91-100.

98. Larlov AE, Munkholm P, Norblad Schmidt P. et al. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 561-5.

99. Harig JM, Soergel K, Komarowski RA, Wood CM. N Engl J Med 1989; 320: 23-8.

100. Schepach W, Sommer H, Kirchner T. et al. Gastroenterology 1992; 103: 51-6.

101. Steinhart AH, Brzezinski A, Baker JP. Am J Gastroenterol 1994; 89: 179-83.

102. Breuer RI, Soergel KH, Lashner BA. et al. Gut 1997; 40 (4): 485-91.

103. Vernia P, Cottadini M, Frieri G. et al. Gastroenterology 1993; 104: A796.

104. Киркин Б.В., Румянцев В.Г., Дубинин А.В. и др. 7 Короткоцепочечные и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении язвенных колитов. Труды 23 конференции "Горячие точки в гастроэнтерологии", Смоленск-М., 1995; 111-5.

105. Fernandez-Banares F, Hinojosa J, Sanches-Lombrana JL. et al. Am J Gastroenterol 1999; 94: 427-33.

106. Loftus EV, Tremaine WJ, Nelson RA. et al. Mayo Clinic Proceedings 1997; 72 (7): 616-20.

107. Wischmeyer P, Pemberton JH, Phillips SF. Mayo Clin Proc 1993; 68: 978-81.

108. Koren MA, Branca AA and PCA Stady Group. ,

Gastroenterology 1997; 112 (4, Suppl.): A 1026.

109. Kochhhar R, Mehta SK, Aggarwal R. et al. Dis Colon Rectum 1990; 33: 49-51.

110. Corsini G, Bresci M, Carraal L. et al. In: Biancci-Porro G, Hollander D. Eds. The Treatment of Digestive Disease with Sucralfate. New York: Raven Press, 1989; 77-81.

111. Wright JP, Baniface VA, Warner L. et al. Gastroenterology 1992; 102: A714.

112. Wright JP, Winter TA, Candy S, Marks I. Digestive Diseases and Scienses 1999; 44 (9): 1899-901.

113. Riley SA, Gupta I, Mani V. Scand J Gastroenterol 1989; 24: 1014-8.

114. Ardizzone S, Petrillo CM, Antonacci CM, Biancci Porro G. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 957-60.

115. Campieri M, Gionchetti P, Belluzi A. et al. Gastroenterology 1988; 94: A58.

116. Carling L, Kagevi I, Borvall E. Endoscopy 1986; 18: 115.

117. Srivastava ED, Swift GL, Wilkinson S. et al. Aliment Pharmacol Ther 1990; 4: 577-8.

118. Ryder SD, Walker RJ, Jones H, Rhodes JM. Aliment Pharmacol Ther 1990; 4: 333-8.

119. Nygaard K, Bergan T, Bjorneklett A. et al. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 462-7.

120. Connell LM, Lennard-Jones JE, Misiewicz JJ. et al. Lancet 1965; 1: 238-9.

121. Beker J, Dekkers C, Jacobsen C. et al. Tazofelone: safety and efficacy in distal ulcerative colitis. Abstracts Falk Symposium 85, "Inflammatory Bowel Diseases", Den Haag, 1995; 122.

122. Thomson ABR. Can J Gastroenterol 1993; 7: 142-8.

123. Cope GE, Heatley RV. Gut 1992; 33: 721-3.

124. Pullan R, Rhodes J, Ganesh S. et al. N Engl J Med 1994; 330: 811-5.

125. Green JT, Rhodes J, Thomas GAO. et al. Ital J Gastroenterol & Hepatol 1998; 30 (3): 260-5.

126. Green JT, Thomas GAO, Rhodes J. et al. Gastroenterology 1997; 112 (4, Suppl. A): 984.

127. Sandborn WJ, Tremain WJ, Leightan JA. et al. Gastroenterology 1997; 112 (4, Suppl.): A1080.

128. Hanauer SB. In: V Intermational Symposium on inflammatory bowel disease; D.Rachmilewitz ed., Kluver Academic Publishers 1997; 222-6.

129. Stenson WF, Laritsen K, Laursen LS. et al. Gastroenterology 1991; 100: A253.

130. Rachmulewitz D. In: D.Rachmulewitz ed., 5 International Symposium on Inflammatory Bowel Diseases; Kluver Academic Publishers, 1997; 227-32.

131. Wallace JL. Can J Physiol Pharmacol 1988; 66: 422-5.

132. Gibson PR. Clinical Immunotherapeutics 1994; 2 (2): 134-60.

Неспецифический язвенный колит - хроническое некротизирующее поражение слизистого и под-слизистого слоев толстой кишки. Природа болезни неизвестна. Чаще болеют мужчины молодого и зрелого возраста. Характерно поражение прямой кишки (в 100% случаев) и дистальных отделов ободочной кишки. Панколит встречается в 25% случаев.

Организация лечения

Пациенты с легкой формой болезни (изолированный проктит) и формой средней тяжести (проктосигмоидит) лечатся амбулаторно или в дневных стационарах при обязательных консультациях гастроэнтеролога. Пациенты с тяжелым язвенным колитом (тотальный язвенный колит, массивные кишечные кровотечения, системные поражения) госпитализируются в гастроэнтерологические отделения.

Ведение пациента

Диета с умеренным ограничением углеводов и жиров, увеличением содержания белка до 130-150 г/сут, при непереносимости - исключение молока. При обострении - принцип механического и химического ща-жения.

Медикаментозная терапия

При легком течении в фазе обострения (эрозивный, эрозивно-язвенный проктит):

Сульфасалазин по 0,5 г 4 раза в день или салазопиридазин по 1 табл. (0,5 г) 2 раза в день с повышением до 4 г/сут сульфасалазина или 2 г/сут салазопиридазина для достижения ремиссии, затем переход на поддерживающие дозы - 1-1,5 г/сут до 1-1,5 лет. Сульфасалазин и салазопиридазин могут вызывать головную боль, лейко- и тромбоцитопению, дерматит, неспецифический легочный синдром.

Оба препарата противопоказаны при беременности и лактации. Пациенты лучше переносят месалазин (салофальк) в таблетках или свечах по 250-500 мг, суточная доза 1-1,5 г или микроклизмы салофальк (4 г в 60 мл воды) на ночь. Поддерживающие дозы месалазина 500-1000 мг/ сут.

Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) утром и вечером, 7- 10 дней.

При дебюте болезни преднизолон в дозе 20 мг/сут в течение 1 мес. с последующим постепенным снижением дозы и отменой в течение 1-1,5 мес.

Гомеопатические методы. Mercurius corrosivus 3,6, Kali bichromicum 3, 6 показаны при эрозиях слизистой кишечника, Bismuthum 3, 6 - при тенезмах, иррадиации болей в поясницу, Capsicum 3, 30, Arnica Д 3, 3 - при кровянистом стуле, тенезмах.

При обострении средней тяжести (проктосигмоидит):

Сульфасалазин, салазопиридазин, месалазин (дозы см. выше);

Микроклизмы с гидрокортизоном, преднизолоном (см. выше);

Преднизолон внутрь в суточной дозе 30-40 мг в течение месяца с последующим постепенным снижением и отменой в течение 1-1,5 мес.

Симптоматическая терапия. При поносах - антидиарейные препараты (реасек по 1 табл. либо по 30-32 кап. 3 раза в день или лоперамид по 1 капе. либо по 20 кап. после каждой дефекации до 5 раз в сутки, или кодеин фосфат по 15-30 мг 3 раза в день).

Коррекция анемии полифером по 400 мл в вену капельно, феррум-лек и др.; дезинтоксикация, методы парентерального питания.

После достижения ремиссии - поддерживающие дозы салазопиридазина, месалазина и др., коррекция дисбактериоза (при высеве стафилококка - эритромицин, олеандомицин, при иерсиниозе - левомице-тин, стрептомицин, бисептол; при протее - невигра-мон, 5-НОК, фурагин; при бактероидах и клостри-диях - трихопол). Достижение эубиоза (бификол и др.). Микроклизмы с 0,033% раствором колларгола -5 дней, раствором фурациллина 1:5000 - 5 дней, отваром ромашки или ромазуланом (25 мл ромазулана + 25 мл воды) - 5 дней. 5% раствор аскорбиновой кислоты по 3 мл внутримышечно, 10 инъекций.

Молниеносные формы болезни с субтотальным поражением кишечника, токсической дилатацией толстой кишки, перфорацией, обильным кровотечением - показание к операции колонэктомии, илеостомии. Относительное показание к операции - язвенный колит более 10 лет (риск развития рака).

При тяжелом течении болезни, обострении в гастроэнтерологической клинике в вену вводят гидрокортизон или преднизолон, эти же препараты назначаются ректально капельно на фоне терапии месалазином, парентерального питания и др.

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона надо дифференцировать от:

Острого самоограничивающегося колита, вызванного геликобактером, сальмонеллой, шигеллой,клостридией, иерсинией;

Псевдомембранозного колита (этиологический фактор - С. difficice);

Коллагенового колита;

Медикаментозного колита, вызванного нестероидными противовоспалительными препаратами, метилдопой, пеницилламином, цитостатиками;

Дивертикулеза кишечника;

Хронического ишемического колита;

Солитарной язвы прямой кишки;

Колита при синдроме Бехчета;

Острой болезни «трансплантат против хозяина»;

Нейтропенического колита;

Эндометриоза толстой кишки (страдание 5% женщин).

Дифференциацию облегчает колоноскопия с прицельной биопсией