Ползучая язва роговицы – этиология, клинические признаки, методы ранней диагностики, лечение, исходы. Язвенные поражения роговицы глаза и возможная потеря зрения

Ползучая язва роговицы – этиология, клинические признаки, методы ранней диагностики, лечение, исходы

Возбудителем ползучей язвы роговицы считается пневмококковая инфекция. Значительно реже - диплобацилла Моракс-Аксенфельда, стрептококк, стафилококк.

Ползучая язва возникает только после микротравм роговицы, которые порой настолько незначительны, что больные, а нередко и медицинские работники, не придают им особого значения. Повреждение эпителия роговицы вызывается мелкими инородными телами (на производстве и в быту), царапинами ветвями дерева, сухими листьями, соломинкой, сеном и др.

Для возникновения ползучей язвы кроме поверхностной травмы, необходимо также проникновения инфекций в рану роговицы. Возбудитель инфекций редко проникает в рану с самим повреждающим инородным телом. В большинстве случаев (50%) источником инфекции являются коньюнктивы и слёзные пути, особенно при наличии гнойного воспаления слезного мешка (дакриоцистита).

Заболевание начинается остро с появления характерного роговичного синдрома. На роговице, чаще всего в центре, появляется серовато-желтый инфильтрат, который вскоре распадается и превращается в язву полулунной или дисковидной формы с гнойно-инфильтрированным дном и с характерным видом краёв: один край язвы (регрессирующий край) очищается становится гладким и покрывается эпителием, а противоположный край (прогрессирующий) - резко инфильтрирован, приподнят валиком, нависает над язвой и подрыт в виде кармана. Роговица вокруг этого края инфильтрирована и диффузно мутная. Прогрессирующий край быстро распространяется, ползёт по поверхности роговицы и в течение 3-5 дней вся роговица становится инфильтрированной и расплавленной.

Нередко язва распространяется не только по поверхности, но и вглубь, достигает задней пограничной мембраны (десцеметовой оболочки). Эта мембрана устойчива к литическому действию инфекции и не подвергается расплавлению. Но под воздействием внутри глазного давления она растягивается и в области разрушенной стромы появляется пузырек черного цвета (десцеметоцелле). Возникает угроза прободения, которое может наступить при малейшем надавливании на глазное яблоко, натуживании, чихании, сморкании и т.д.

Васкуляризация роговицы при ползучей язве отсутствует или очень слабо выражена. Обычно, уже в первые дни заболевания в процесс вовлекается радужная оболочка и цилиарное тело в результате действия токсинов, проникающих вглубь глаза через роговицу. Боли в глазу резко нарастают, цвет радужной оболочки изменяется, зрачок суживается и исчезают его реакции, а при расширении зрачка мидриатиками – обнаруживается неправильная его форма (фестончатая) из-за образования задних синехий.

Как следствие развития гнойного воспаления цилиарного тела (гнойного циклита), появляется гнойный экссудат на дне передней камеры (гипопион), состоящий из фибрина и лейкоцитов. Но он остается стерильным до тех пор, пока не произойдет прободения язвы. Вначале гипопион имеет вид желтой полоски (в виде горизонтального уровня) на дне камеры. Будучи жидким, гной перемещается при изменении положения головы больного. В дальнейшем, иногда очень быстро, количество экссудата увеличивается, вследствие свертывания фибрина гной становится вязким и превращается в пленку, спаянную с задней поверхностью роговицы.

Иногда быстро наступает перфорация язвы вследствие литического действия гипопиона на эпителий и десцеметову оболочку. После перфорации язвы обычно наступает очищение ее и выздоровление, но с образованием бельма роговицы (лейкомы), спаянной с радужкой или уплощением роговицы, или образованием стафиломы. Нередко развивается вторичная глаукома, которая приводит к мучительным болям, вследствие чего приходится прибегать к оперативному лечению её, а при неэффективности – к энуклеации (удалению глазного яблока).

В некоторых случаях после прободения язвы инфекция проникает внутрь глаза и вызывает эндофтальмит (гнойное воспаление стекловидного тела), панофтальмит - гнойное воспаление всех оболочек глаза. При этом возникает необходимость в эвицерации (удалении всего содержимого) глазного яблока. Или процесс заканчивается атрофией глаза.

Лечение больных с ползучей язвой роговицы должно проводится в стационаре. До

лечения необходимо провести бактериологическое исследование соскоба с язвы роговицы и определения чувствительности к антибиотикам. Однако, не ожидая результата исследования, назначаются, согласно принципам лечения кератитов, - антибиотики широкого спектра действия: пенициллин, стрептомицин, гентамицин, циклоспорины или др., воздействующие на стафилококки, синегнойную палочку и другую гноеродную флору (неомицин 0,1 на 1 кг веса 6 раз в день, полимиксин по 250.000 ЕД 4 раза в день, мономицин по 250.000 ЕД 4-6 раз в день, морфоциклин и др). Одновременно также назначают внутрь препараты тетрациклинового ряда, левомицитин. Местно: -6 раз в день инстилляции 30% раствора альбуцида, раствора пенициллина (10.000 ЕД на 1 мл), закладывания 1-2,5% синтомициновой эмульсии, 30% альбуцидной мази. Можно использовать нитрофурановые препараты: раствор фуразолина 1:3000, который нередко обладает даже более сильным лечебным эффектом, чем альбуцид - 6 раз в день, одновременно также назначают внутрь фуразолидон по 0,1 4 раза в день. Рекомендуется назначать противогрибковые препараты местно: раствор нистатина 100.000ЕД в 1 мл, амфотерицина 3-5 мг в 1 мл дист. воды и др.

В настоящее временя применение находят и физичекие методы лечения язвы

роговицы (диатермокоагуляция язвы, скарификация её дна с последующим прижиганием 5% спиртовой настойки йода, криотерапия и криокоагуляция язвы, лазеркоагуляция).

Сейчас появились возможности консервативного очищения язв с помощью

ферментов. Особенно хороший эффект оказывает рибонуклеаза, получаемая из поджелудочной железы крупного скота. Этот фермент способен расщеплять полипептиды некротизированных тканей, мокроты, фибринозных отложений, слизи и, тем самым, разжижиать их, что способствует очищению язвы. Кроме того, РНК-аза обладает и противовоспалительным действием. Порошок РНК-азы наносят на язву 1 раз в день. Одновременно применяют и др виды лечения.

Применяется также и др фермент протеолитического действия - коллагеназа (1

ампула сухого препарата растворяют в 3-5 мл физ. раствора). Коллагеназа не только способствует очищению язвы роговицы и уменьшению воспалительной реакции, но и предупреждает образованию интенсивного бельма роговицы, т.к она задерживает коллагенобразование в области воспаления. Коллагеназа обладает узкоспецифической способностью переварить коллаген. Методика лечения заключается в инстилляции растворов различной концентрации (1 ампула сухого препарата на 3-5 мл физи раствора, 4-5 раз в день). Уже через 1-3 суток наблюдается заметное очищение язвы, уменьшение воспалительных явлений.

Антибиотики и ферменты можно вводить с помощью электрофореза. Хороший

эффект даёт лидаза в виде мази (32 ЕД лидазы на 20,0 тетрациклиновой или другой глазной мази).

При сопутствующем иридоциклите назначают мидриатики, при дакриоцистите - оперативное лечение.

Наложение повязки противопоказано. Взамен её рекомендуется занавеска или сетка.

Если гипопион занимает значительную часть передней камеры и не рассасывается под влиянием лечения, то прибегают к вскрытию передней камеры, с промыванием ее физ. раствором с пенициллином.

В некоторых случаях, когда консервативное лечение неэффективно и язва быстро

прогрессирует как по поверхности, так и вглубь, прибегают к лечебной послойной кератопластике.

Профилактика. Важнейшей мерой предупреждения ползучей язвы роговицы

является: 1) профилактика глазных повреждений на производство и сельском хозяйстве; 2) срочное оказание мед помощи при малейших повреждениях роговицы (альбуцид, мази из антибиотиков); 3) своевременное лечение коньюнктивитов и дакриоциститов.

Если в течение 1-2 суток улучшение от амбулаторного лечения не наступает, требуется

направлять на стационарное лечение.

Catad_tema Заболевания глаз - статьи

Бактериальные язвы роговицы

МКБ 10: H16.0

Год утверждения (частота пересмотра): Год утверждения: 2017

ID: КР101

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Утверждены

Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации

1. Краткая информация

1.1 Определение

Язва роговицы бактериальной этиологии – это тяжелое воспалительное заболевание, характеризующееся наличием гнойного инфильтрата роговицы желтоватого цвета, сопровождающегося значительным некрозом и распадом ткани, вследствие которого возникает дефект эпителия, поверхностных, средних и глубоких слоев стромы роговицы.

Язва роговицы относится к разряду тяжелых глазных заболеваний, трудно поддающихся лечению и почти всегда заканчивающихся нарушением зрения, вплоть до слепоты. Среди воспалительных заболеваний глаз наибольшие трудности в лечении представляют кератиты и язвы роговицы бактериальной этиологии , составляющие 12,9% среди патологии роговицы. Тяжелые случаи бактериальных язв могут приводить к перфорации роговицы, эндофтальмиту и потере глаза.

Изъязвление может захватывать любую часть роговицы, но поражение центральной зоны протекает тяжелее, труднее лечится, а рубцевание в этой зоне всегда приводит к потере зрения.

В целом в последнее время заметно меняется соотношение грамположительных и грамотрицательных возбудителей бактериальных кератитов и язв роговицы, происходит сдвиг в сторону увеличения удельного веса грамотрицательных возбудителей.

1.2 Этиология и патогенез

Факторы риска развития бактериальной язвы роговицы:

1. Экзогенные факторы:

Контактные линзы, особенно при длительном ношении, загрязнение контейнеров для контактных линз;

Травма роговицы, в том числе инородными телами, химическим, термическим и лучевым факторами;

Ранее выполненные хирургические вмешательства на роговице, расхождение швов;

Местная лекарственная терапия: кортикостероиды, антибиотики, анестетики;

Загрязненные глазные препараты и инструменты.

2. Нарушение вспомогательного аппарата глаз:

Конъюнктивит, особенно острый бактериальный;

Блефарит, каналикулит, дакриоцистит;

Неправильный рост ресниц, заворот или выворот век;

Недостаток слезной жидкости, Синдром сухого глаза;

Поражение нервов III, V, VII.

3. Роговичные нарушения:

Понижение чувствительности роговицы;

Буллезная кератопатия;

Эрозии и микроэрозии;

Вторичная инфекция (вирусы или бактерии).

4. Общие заболевания:

Сахарный диабет;

Нарушение питания, заболевания, приводящие к истощению;

Заболевания иммунного генеза, в том числе болезни иммунодефицита;

Атопический дерматит и другие кожные заболевания;

Витаминная недостаточность (A, B 12 и другие).

5. Иммуносупрессивная терапия:

Системная терапия кортикостероидами;

Местная иммуносупрессивная терапия: кортикостероиды, циклоспорин, митомицин;

Общая и лучевая терапия при опухолях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.

1.3 Эпидемиология

Наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев) являются: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria, Proteus vulgaris, Moraxella.

Наиболее часто встречающиеся клинические формы бактериальной язвы роговицы: синегнойная, стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая, гонококковая язва роговицы.

Несмотря на большие успехи антибактериальной химиотерапии, лечение бактериальных заболеваний роговицы представляет в значительной части случаев большие трудности. Это, в первую очередь, связано с широким распространением резистентных форм микроорганизмов и возросшей этиологической ролью грамотрицательных бактерий. За последние годы за рубежом отмечается тенденция роста резистентности грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов к фторхинолоновым антибиотикам.

По данным зарубежной литературы и исследований, проведенных в ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России, наибольшая резистентность бактериальной микрофлоры отмечается к пенициллинам (42,8%), гентамицину (27,3%), макролидам (27,3%) и тетрациклинам (19,5%). К хинолоновым антибиотикам резистентность развивается в 2,6% случаев .

1.4 Кодирование по МКБ 10

Н16.0 - Язва роговицы.

1.5 Классификация бактериальной язвы роговицы

Все язвенные поражения можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные. Среди инфекционных поражений роговицы по частоте на первом месте стоят герпесвирусные и бактериальные.

Наиболее часто встречающиеся клинические формы бактериальной язвы роговицы:

Синегнойная язва роговицы;
Стафилококковая, стрептококковая и пневмококковая язва роговицы;
Гонококовая язва роговицы.

Степени тяжести бактериальных язв роговицы

Основываясь на клинических данных, язвы роговицы разделяют по тяжести течения на легкую, среднюю и тяжелую степени. При оценке степени тяжести роговичных проявлений учитывают глубину, площадь и степень выраженности инфильтрации роговицы, а также глубину и площадь изъязвления. Кроме того, оценивают степень тяжести увеальных явлений, учитывая наличие преципитатов на эндотелии, состояние влаги передней камеры и наличие гипопиона.

К легкой степени тяжести относятся инфильтраты до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления до 1/4 площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. К средней степень тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от 1/4 до 1/2 площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы. К тяжелой степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более 1/2 площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы.

Увеальные явления также разделяют по степени тяжести на легкую – при наличии небольшой опалесценции влаги передней камеры или единичных преципитатов, среднюю – при наличии мутной влаги передней камеры или большом количестве преципитатов, и тяжелую – при наличии гипопиона в передней камере.

1.6 Клиническая картина бактериальной язвы роговицы

Воспалительные инфильтраты при бактериальных кератитах имеют желтоватый, а при значительной васкуляризации - ржавый оттенок. Границы инфильтрата нечеткие, что определяется выраженным отеком окружающих участков стромы роговицы; могут появляться зоны изъязвления поверхности и истончения стромы.
При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза - радужку, цилиарное тело - развивается кератоирит, кератоиридоциклит, кератоувеит; это сопровождается отложением преципитатов на задней поверхности роговицы, появлением фибрина во влаге передней камеры, гипопиона. В случае перфорации гнойной язвы роговицы могут возникнуть тяжелые осложнения: гнойный эндофтальмит, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока, симпатическая офтальмия.

Прогрессирование болезни зависит от вирулентности возбудителя и защитных возможностей организма. Так, Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) и Neisseria gonorrhoeae (гонококк) вызывают бурное разрушение стромы роговицы. Другие возбудители, например, стафилококк, стрептококк и пневмококк приводят к медленно развивающемуся ограниченному очагу воспаления. Важное значение в исходе заболевания имеет выбор лекарственных средств и возможно раннее начало рациональной терапии. Клиническая форма и тяжесть течения заболевания определяют и тактику лекарственной терапии.

Рациональная химиотерапия включает выбор препарата, выбор лекарственной формы и выбор дозы и схемы применения. Совершенно очевидно, что выбор препарата определяется в соответствии с возбудителем, доказанным лабораторно или наиболее вероятным на основании клиники заболевания.

Лечение язвенных поражений представляет большие трудности и должно включать два принципиальных направления: специфическое и патогенетическое.

Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой

Инфицированию синегнойной палочкой способствуют особенности возбудителя: сапрофитное существование в конъюнктивальной полости и на коже век, микротравмы эпителия роговицы, склонность возбудителя к адгезии на поверхности и в местах дефекта или кармана отслоившегося эпителия роговицы.

Четко определяются две основные группы экзогенных факторов развития синегнойной язвы роговицы: травматические повреждения роговицы, в том числе микротравмы, возникающие при ношении контактных линз и нарушении гигиены ухода за ними (частота риска составляет 0,21% в год, увеличиваясь в 10-15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь); длительное течение герпетических кератитов и дистрофий роговицы при нерациональном применении кортикостероидов, противовирусных средств, антибиотиков, анестетиков.

При синегнойной инфекции язва роговицы развивается бурно, сопровождается сильной режущей болью, слезотечением, светобоязнью. Слизисто-гнойное отделяемое умеренное, одним концом фиксировано к язве. Быстро развивается увеит, появляется гипопион, уровень которого может достигать до? глубины передней камеры. Язва с гнойным кратерообразным дном уже через 2-3 дня может привести к перфорации роговицы при отсутствии адекватной терапии.

Бурное течение синегнойной язвы роговицы приводит к тому, что уже при первичном обращении пациента язва роговицы достигает тяжелой степени тяжести, реже – средней степени тяжести. Поэтому необходимо поддерживать минимальную ингибирующую концентрацию препарата, усиливая интенсивность режима форсированных инстилляций в первые 1 - 2 дня лечения, одновременно сократив длительность их применения. При сокращении продолжительности применения схемы форсированных инстилляций практически отсутствует риск возникновения вторичной грибковой инфекции, возникающей на фоне длительной интенсивной антибактериальной терапии.

Язва роговицы, вызванная стафилококком, стрептококком, пневмококком

При язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком и пневмококком очаг инфильтрации роговицы ограниченный, изъязвляется постепенно, редко приводит к перфорации, раздражение глаза умеренное, явления ирита обычно слабо выражены.

Язва роговицы, вызванная гонококком

Возникновению данного заболевания предшествует характерный анамнез, обычно поражены оба глаза, начинается с обильного гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Язва протекает бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, что может привести к перфорации уже через сутки.

1.7 Организация оказания медицинской помощи

Нозологическая форма: пациенты с бактериальными язвами роговицы

Вид медицинской помощи:

Возрастная группа: взрослые.

Стадия заболевания : любая.

Фаза: активная, стихания.

Осложнения: без осложнений.

Стационарно.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано выявление жалоб:

Длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов.

Жалобы: боль, светобоязнь, слезотечение, отделяемое, снижение остроты зрения.

Факторы риска.

Другие заболевания (общие и системные).

2.2 Физикальное обследование

Бактериальная язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой

Бактериальная язва роговицы, вызванная стафилококком, стрептококком, пневмококком

Бактериальная язва роговицы, вызванная гонококком

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендовано:

Мазок с конъюнктивы, окраска - метиленовым синим и по Граму;

Посев с конъюнктивы на питательные среды: мясопептонный бульон, кровяной и шоколадный агар;

Соскоб платиновой петлей с язвенной поверхности и краев язвы. Микроскопия материала соскоба, нанесенного на предметное стекло, или посев материала на элективные питательные среды наиболее результативны в дифференциальной диагностике с грибами и амебами;

Мазок-отпечаток с язвы роговицы берется при глубоких язвах роговой оболочки. При этом на препарате не нарушается расположение микроорганизмов относительно патологического фокуса воспаления;

Выделенная микрофлора исследуется на патогенность и на чувствительность к антибиотикам .

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендуется биомикроскопия .

3. Лечение

Рекомендована этиопатогенетическая фармакотерапия при бактериальной язке роговицы. .

Комментарии: Принципы этиопатогенетической фармакотерапии при бактериальной язве роговицы:

Специфическая терапия:

Антибактериальная;
Антисептическая.

Патогенетическая терапия:

Метаболическая;
Антиаллергическая;
Противовоспалительная;
Гипотензивная;
Мидриатики.

Кроме общепринятых инстилляций глазных капель в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца используется методика форсированных инстилляций: в течение суток первые 2 часа инстилляции производились каждые 15 минут, затем – каждый час. Начиная со вторых суток – каждые 2 часа. На фоне отмечающейся положительной динамики, на 3 – 4 сутки, инстилляции проводились каждые 3 часа с последующим снижением их кратности.

3.1 Специфическая терапия

Рекомендуется специфическая терапия при язве роговицы, вызванной

синегнойной палочкой .
Антибактериальная терапия.

Глазные капли хинолоновых антибиотиков – Ломефлоксацин** или Ципрофлоксацин**, Офлоксацин**, Левофлоксацин**; аминогликозиды – Тобрамицин**.Глазные капли применяют по одной из двух схем:
а) инстилляции проводятся по форсированной методике первые 2 часа - каждые 15 минут, затем, до конца суток - каждый час, последующие сутки - каждые 2 часа, в дальнейшем - каждые 3 часа;
б) инстилляции 6-8 раз в сутки;
Дополнительно - хинолоновые глазные мази – Офлоксацин**Глазная мазь применяется 3 раза в сутки;
Парабульбарно: Цефалоспорины**#, Аминогликозиды**. Системно: внутрь хинолоновые антибиотики – Офлоксацин**#, Ципрофлоксацин**, или парентерально – цефалоспорины – Цефазолин**#, Цефотаксим**#; аминогликозиды – Тобрамицин**.

Антисептическая терапия

Комментарии: Бурное течение синегнойной язвы роговицы приводит к тому, что уже при первичном обращении пациента язва роговицы достигает тяжелой степени тяжести, реже – средней степени тяжести. Поэтому необходимо поддерживать минимальную ингибирующую концентрацию препарата, усиливая интенсивность режима форсированных инстилляций в первые 1 - 2 дня лечения, одновременно сократив длительность их применения. При сокращении продолжительности применения схемы форсированных инстилляций практически отсутствует риск возникновения вторичной грибковой инфекции, возникающей на фоне длительной интенсивной антибактериальной терапии.

Главным в лечении является форсированное сочетанное введение новых антибиотиков - местно, в виде парабульбарных инъекций и системно. Форсированные инстилляции антибактериальных препаратов предупреждают бурное разрушение всех слоев роговицы размножающимися возбудителями (Pseudomonas aeruginosa) в первые сутки от начала лечения и предотвращают развитие перфорации роговицы, таким образом, позволяют сохранить и восстановить зрительные функции. Результат достигается за счет постоянного поддержания минимальной ингибирующей концентрации антибактериального препарата в слезе и роговице с помощью форсированных инстилляций в определенном режиме.

Рекомендуется специфическая терапия при язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком, пневмококком .

Антибактериальная терапия

Глазные капли хинолоновых антибиотиков – Ломефлоксацин** или Ципрофлоксацин**, Моксифлоксацин**, Левофлоксацин**; аминогликозиды – Тобрамицин**. Инстилляции 4-6 раз в сутки;
Дополнительно - хинолоновые глазные мази – Офлоксацин**Глазная мазь применяется 2-3 раза в сутки;
Парабульбарно: Цефалоспорины**#, Аминогликозиды**;
Системно: внутрь хинолоновые антибиотики – Офлоксацин**#, Ципрофлоксацин**, или парентерально – цефалоспорины – Цефазолин**#, Цефотаксим**#; аминогликозиды – Тобрамицин**.
Антисептическая терапия - Глазные капли Мирамистин, Пиклоксидина гидрохлорид 3 раза в сутки.

Рекомендуется специфическая терапия при язве роговицы, вызванной гонококком .

Антибактериальная терапия:

Местно: промывание конъюнктивальной полости Мирамистином. Глазные капли хинолоновых антибиотиков – Ломефлоксацин** или Ципрофлоксацин**, Моксифлоксацин**, Левофлоксацин**; аминогликозиды – Тобрамицин**.

Глазные капли применяют по одной из двух схем:
а) инстилляции проводятся по форсированной методике первые 2 часа - каждые 15 минут, затем, до конца суток - каждый час, последующие сутки - каждые 2 часа, в дальнейшем - каждые 3 часа.
б) инстилляции 6-8 раз в сутки.

Парабульбарно: Пенициллины**.
Системно: внутрь хинолоновые антибиотики – Офлоксацин**#, Ципрофлоксацин**, Гатифлоксацин**#, Азитромицин**#; или парентерально - пенициллиновые антибиотики – Пенициллин**.

3.2 Патогенетическая терапия

Рекомендуется патогенетическая терапия при язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой .
а) Мидриатики - Атропин**, Тропикамид** 2 раза в сутки;
б) Репаративная - Декспантенол, депротеинизированный диализат из крови здоровых молочных телят, Таурин#, Гликозаминогликаны сульфатированные# 3 раза в сутки;
в) Антиаллергическая:

г) Противовоспалительная:
- глазные капли Непафенак#, Диклофенак**#, Индометацин#, Кеторолак**# 2-3 раза в сутки.

Комментарии: нестероидные противовоспалительные средства, как и кортикостероиды, замедляют эпителизацию, поэтому назначать их рекомендуется после полной эпителизации, и под постоянным контролем целостности роговицы.

Рекомендуется патогенетическая терапия при язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком, пневмококком .
а) Мидриатики:
- Атропин**, Тропикамид** 2 раза в сутки.
б) Репаративная:
- Декспантенол, депротеинизированный диализат из крови здоровых молочных телят, Таурин#, Гликозаминогликаны сульфатированные# 3 раза в сутки;
в) Антиаллергическая:
Глазные капли 2 – 3 раза в сутки:
- антигистаминные препараты - Дифенгидрамин+Нафазолин#,
- ингибиторы тучных клеток - Олопатадин гидрохлорид#.
Per os антигистаминные препараты:
- Лоратадин**# по 1 табл в сутки.
г) Противовоспалительная:

Рекомендуется патогенетическая терапия при язве роговицы, вызванной гонококком .
а) Мидриатики:
- Атропин**, Тропикамид** 2 раза в сутки;
б) Репаративная:
- Декспантенол, депротеинизированный диализат из крови здоровых молочных телят, Таурин#, Гликозаминогликаны сульфатированные# 3 раза в сутки;
в) Антиаллергическая:
Глазные капли 2 – 3 раза в сутки:
- антигистаминные препараты - Дифенгидрамин+Нафазолин#,
- ингибиторы тучных клеток - Олопатадин гидрохлорид#.
Внутрь антигистаминные препараты:
- Лоратадин**# по 1 табл в сутки;
г) Противовоспалительная:
- глазные капли Непафенак#, Диклофенак**#, Индометацин#, Кеторолак**# 2-3 раза в сутки, после полной эпителизации, и под постоянным контролем целостности роговицы.

3.3 Хирургическое лечение бактериальных язв роговицы

Рекомендуется хирургическое вмешательство при наличие глубокой незаживающей язвы с повреждением 2/3 глубины стромы роговицы и/или десцеметоцеле, перфорации роговицы, набухающей катаракты. .

4. Реабилитация

После выздоровления реабилитация не требуется. В некоторых случаях рекомендована рассасывающая терапия для улучшения утраченных зрительных функций .

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфической профилактики бактериальных язв роговицы не существует.

Диспансерное наблюдение не требуется.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Название группы: язва роговицы

МКБ коды: H16.0

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Возрастная группа: взрослые.

Условия оказания медицинской помощи: стационарно.

Формы оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме.

	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств
	Выполнена визометрия с определением коррекции остроты зрения
	Выполнена биомикроскопия глаза
	Выполнено окрашивание роговицы раствором флюоресцеина
	Выполнено лечение противомикробными лекарственными препаратами и/или противовирусными лекарственными препаратами и /или противогрибковыми лекарственными препаратами и/или противовоспалительными лекарственными препаратами и/или лекарственными препаратами группы регенеранты и репаранты и/или противоаллергическими лекарственными препаратами не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
	Выполнено хирургическое вмешательство (при наличии глубокой незаживающей язвы с повреждением 2/3 глубины стромы роговицы и/или десцеметоцеле, перфорации роговицы, набухающей катаракты)
	Достигнута эпителизация поверхности роговицы

Список литературы

Майчук Ю.Ф.//Офтальмол. журнал. - 1996. - №4- С.193-199.
Terry A.C., Lemp M.A., et al.//Bacterial keratitis. American Academy of Ophthalmology. San Francisco. - 1995. - p. 1-19.
Кононенко Л.А., Майчук Ю.Ф, Южаков А.М. Лечение тяжелых бактериальных кератоувеитов с изъязвлением//Материалы 11 Рос. Нац. Конгр. «Человек и Лекарство» - М.- 2004 - С. 447.
Падейская Е.Н., Яковлев В.П.//Антибиотики и химиотерапия. – 1998, т. 43. – №2. – С. 30 – 38.
Goldstein M.H. et al. Ophthalmology 1999; 106:7:1313 – 1318.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Яни Е.В., к.м.н. - руководитель группы, Ассоциация врачей-офтальмологов;
Вахова Е.С.,
Позднякова В.В., к.м.н., Ассоциация врачей-офтальмологов;
Ковалева Л.А., Ассоциация врачей-офтальмологов;
Селиверстова К.Е. , Ассоциация врачей-офтальмологов.
Якушина Л. Н., Ассоциация врачей-офтальмологов.

Конфликт интересов отсутствует.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: к онсенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи офтальмологи

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение А3. Связанные документы

Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.
Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3.
Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты".
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 г. Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Бактериальная язва роговицы

Роговица человеческого глаза – сложный пятислойный «инструмент». Она представлена эпителием, боуменовой и десцеметовой оболочками, стромой и эндотелием. Язва роговицы – это повреждение глубоких слоев тканей. На пораженном участке формируется рубец (бельма).

Язва роговицы – причины

Спровоцировать появление данного недуга могут следующие факторы:

механическое травмирование глаза;
повреждение роговицы едким химическим средством или слишком горячим составом;
результат воздействия болезнетворных бактерий, вирусов и грибков;
повышенная сухость глазных яблок, вызванная недостатком витаминов A и B или неврологическим расстройством;
бесконтрольное использование противовоспалительных и обезболивающих лекарственных средств, выпускаемых в виде капель.

Язва роговицы глаза может вызываться неправильным ношением контактных линз и ошибками в уходе за ними. Средства, призванные улучшить зрение, могут нанести нежным тканям серьезные повреждения. Со временем здесь начнут развиваться тяжелые воспаления, которые затем переродятся в язвы. Недавно проведенные хирургические операции увеличивают вероятность возникновения этой проблемы.

Язва роговицы – симптомы

Эта болезнь характеризуется определенными признаками. Так, язва на глазу сопровождается следующей симптоматикой:

болезненные ощущения, возникающие с момента появления эрозии и усиливающиеся по мере прогрессирования заболевания;
ухудшение зрения из-за того, что ткань, которая окружает место эрозии, отекает;
отмечается светобоязнь и обильное слезотечение.

Язву роговицы дифференцируют по следующим критериям:

У этого недуга могут быть такие возбудители:

пневмококк;
стафилококк;
стрептококк и прочие микроорганизмы.

Для этой болезни характерно острое развитие. Такая язва роговицы имеет прогрессирующий инфильтрат. За его краем происходит интенсивное распространение недуга. Есть еще один инфильтрат, который значительно меньше прогрессирующего. Это регрессирующий участок. Здесь происходит процесс рубцевания тканей и заживления. В тяжелых случаях радужка при ползучей язве роговицы может даже выпасть. Однако значительно чаще она спаивается с бельмом.

Гнойная язва роговицы

Такие кератиты по распространенности занимают второе место – им уступают разве что герпетические поражения. Эта язва роговицы отличается тяжестью протекания и скоротечностью. Зачастую она приводит к потере зрения и гибели глаза. Бактериальная язва роговицы может иметь различную природу развития:

травмирование тканей;
конъюнктивиты;
болезни век;
операции, перенесенные на роговице;
неправильно подобранные линзы и так далее.

Периферическая язва роговицы

Это воспалительная реакция, носящая неинфекционный характер. Вызывается периферическая язва бактериальными токсинами. Чаще такое заболевание диагностируют у тех, кто носит контактные линзы. Оно может протекать бессимптомно, но пациенты жалуются на покраснение глаз и болезненность. Сам же инфильтрат отличается небольшой по размеру формой (диаметр колеблется от 2 до 10 мм). Он округлый.

Краевая язва роговицы

Эта разновидность кератитов – реакция на воспалительный процесс, который распространяется от краев век или слезных каналов. Такая язва роговицы глаза у человека имеет следующие особенности:

Образование точечных инфильтратов, которые затем сливаются в единый кератит.
Если нижнее веко недостаточно хорошо закрывает глаз, происходит иссыхание роговицы, клетки не получают достаточного питания. В результате на поверхности образуется сероватый инфильтрат.

Прободная язва роговицы

Данная форма кератита имеет свою особенность. Такая язва глаза у человека распространяется на все слои роговицы. Она оставляет после себя стойкое помутнение. При несвоевременном выявлении проблемы или неквалифицированной медицинской помощи на месте кератита образуется грубый рубец. Пациенту, у которого выявлена такая патология, грозит полная слепота.

Лечение язвы роговицы глаза

Терапия при таком недуге должна быть комплексной и проводиться в стационаре. Курс длится от 2 до 5 недель. Предполагает язва роговицы лечение, которое должно сочетать местную, системную и физиотерапию. Благодаря слаженности действий и высокой квалификации медицинского персонала пациент быстро выздоравливает. Местная терапия включает в себя следующие назначения:

инстилляции антибактериальных (Хлорамфеникол, Ципрофлоксацин) и противовоспалительных (Диклофенак натрия) лекарственных средств в область конъюнктивы;
введение антибиотиков (Линкомицин, Гентамицин);
закапывание глюкокортикоидов (Дексаметазон);
инстилляции препаратами, которые расширяют зрачки (Атропин);
введение лекарства, способствующего регенерации поврежденных тканей (Метилэтилпиридинол и Декспантенол).

Системное лечение предусматривает назначение следующих медикаментов:

детоксикационных растворов (Декстроза + Аскорбиновая кислота);
противовоспалительных препаратов (Нимесулид);
внутримышечное введение антибиотиков (цефалоспоринов или аминопенициллинов);
при плохом заживлении язв используются препараты с регенерирующим действием;
если помутнела роговица, применяют глюкокортикоиды.

В самых тяжелых случаях, когда медикаментозная терапия бессильна, прибегают к помощи хирургического вмешательства. В ходе такой процедуры выполняется промывание передней глазной камеры. Для этого используются противомикробные лекарственные средства. Также проводится кератопластика. Во время этой процедуры выполняется замещение патологически измененной роговицы.

Физиотерапевтические процедуры представлены такими манипуляциями:

электрофорез с применением противовирусных и антибактериальных препаратов;
низкочастотная магнитотерапия;
ультрафонофорез, в ходе которого используются ферменты (Лидаза, Фибринолизин), растворяющие фибрин и способствующие нежному рубцеванию тканей;
антибактериальные ванночки.

Практикуется и репаративная физиотерапия. Среди ее методов выделить можно следующие:

Низкоинтенсивное стимулирование работы эндокринной системы, в результате чего увеличивается уровень кортизола и других гормонов, укоряющих обменные процессы в организме.
Воздействие на пораженный участок короткими импульсами переменного тока.

Косметические действия при язве роговицы

При лечении этого недуга используется кератопластика. Это косметическая пересадка поврежденных тканей. Такая процедура выполняется на слепых глазах, когда проводимое лечение ползучей язвы роговицы не дает ожидаемого результата. При этой операции бельмо иссекают и замещают данный участок прозрачной тканью. Если вне зоны трепанации остаются белые точки, их маскируют специальной тушью. Такая процедура очень напоминает татуировку.

Сыворотки при лечении язв, эрозий роговицы

При врачевании этого недуга используются аутологичные средства. По химическому составу такие сыворотки очень схожи со слезной жидкостью. Здесь присутствуют следующие компоненты:

эпителиальный фактор роста;
альбумин;
субстанция Р;
фибронектин;
альфа-2 макроглобулин;
инсулиноподобный фактор роста-1 и так далее.

Существует множество методик изготовления таких целебных сывороток. Одна из них предусматривает добавление в состав лечебного средства антибиотиков. Однако важно, чтобы сыворотка правильно хранилась. Ультрафиолетовые лучи губительны для некоторых компонентов (один из них – витамин A). Хранить сыворотки следует в притемненном прохладном месте. Высокая целебная эффективность, которой обладает это средство, позволяет заключить, что ликвидирована будет гнойная язва роговицы – лечение пройдет без осложнений.

Причины возникновения

Язву роговицы могут вызывать совершенно различные причины:

Механические травмы (включая, попадание под веко инородных тел);
Воздействие едких химических веществ;
Воздействие высоких температур;
Бактерии и вирусы;
Грибковые инфекции;
Сухость глаз (синдром сухости глаз, неврологические расстройства, с невозможностью смыкания век, дефицит витаминов А, В);

Вместе с тем, очень часто развитие язвы роговицы вызывается нарушением эксплуатации контактных линз — неправильным режимом ношения и ухода. В большинстве случаев, именно контактные линзы становятся «виновниками» механических повреждений ткани роговицы, провоцируя возникновение тяжелых воспалительных явлений — кератитов, которые дают начало развитию язвы.

Симптомы заболевания

Главный симптом язвы роговицы — боль в глазу, возникающая сразу после начала болезни. Такая боль является следствием повреждения эпителия, с раздражением нервных окончаний, при этом болевой синдром усиливается с развитием процесса изъязвления.

Болевой синдром возникает одновременно с обильным слезотечением, которое обусловлено болью, а также раздражением нервных окончаний.

Кроме того, процесс изъязвления сопровождается состоянием светобоязни.

Реакция прилегающих сосудов на раздражение нервных окончаний – покраснение окружающих сред, которое впрочем может служить и проявлением, сопровождающего язву, воспаления.

Если патологический процесс локализован в центральной зоне, он может, протекать на фоне заметного снижения зрения, из-за отека ткани и уменьшения прозрачности роговицы.

Осложнения

Язвенная болезнь повреждает в том числе и строму роговицы, которая при восстановлении может формировать жесткий рубец. При этом, в зависимости от размера повреждения, рубец бывает либо едва выражен, либо весьма заметен (бельмо).

зникновение бельма, провоцирует массовое прорастание в роговицу новообразованных сосудов, такой процесс называется неоваскуляризацией.
Нередко при обширных глубоких язвах, сопровождающихся инфекционным воспалением, в процесс вовлекаются внутриглазные структуры — радужка, цилиарное тело. Начинается развитие иридоциклита, который в первой фазе носит асептический характер и является результатом простого раздражения. Позднее, с развитием воспаления, инфекционные агенты проникают внутрь глаза –наступает вторая фаза инфекционного иридоциклита, которая способна спровоцировать возникновение эндофтальмита и панувеита, что грозит слепотой или потерей глаза.

Подобные тяжелые осложнения, могут наблюдаться при значительном прогрессировании изъязвления, осложненном инфекционным процессом с поражением всей роговичной ткани — прободная язва.

Диагностика

Диагностирование язвы роговицы происходит при офтальмологическом осмотре. Подобный осмотр подразумевает инспекцию всей поверхности роговицы с применением специального микроскопа — щелевая лампа. Обязательной процедурой, также является дополнительное окрашивание роговицы посредством медицинского красителя — раствора флуоресцеина, который помогает обнаруживать даже незначительные области повреждения. Офтальмологический осмотр делает возможным и выявление объема повреждения, реакции внутренних структур глаза на воспалительный процесс, начавшихся осложнений.

Лечение язвы роговицы

Лица с диагностированной язвой роговицы должны получать лечение в условиях специализированного стационара. Именно здесь существует возможность уточнения причин заболевания и установление тактики лечения.

Так, инфекционный процесс, как правило, требует массированной противоинфекционной терапии противовоспалительного лечения (как местно, так и системно).

Недостаток слез восполняют глазными увлажняющими каплями. Назначают витамины групп А и В, процедуры лазерной стимуляции роговицы.

Дополнением к основному лечению становится назначение препаратов укрепляющие роговицу и ускоряющих ее восстановление («Тауфон», «Корнерегель», «Баларпан»).

Далеко зашедший воспалительный процесс, угрожающий прободением язвы, возможно скорректировать хирургическим методом – сквозной либо послойной кератопластикой (пересадкой роговицы). Операция эта довольно сложная, и подразумевает оперативное иссечение пораженного участка роговицы, с пересадкой на его место соответствующего лоскута, от роговицы донора.

ПОДРОБНЕЕ О ПЕРЕСАДКЕ РОГОВИЦЫ >>>

Где лечить

Язва роговицы – тяжелое офтальмологическое заболевание, грозящее серьезными последствиями. Поэтому выбор медицинского учреждения, должен учитывать и стоимость лечения, и уровень квалификации специалистов клиники. Вместе с тем, обязательно обращайте внимание на оснащенность заведения современным оборудованием и его репутацию среди пациентов. Только так вы сможете достичь гарантированного результата.

Что такое язва роговицы глаза у человека?

Роговая оболочка глаза человека делится на пять:

эпителиальный;
боуменова оболочка;
строма;
десцеметова оболочка;
эндотелий (нижний слой).

Хотя такой диагноз ставится только в том случае, если повреждения затрагивают и слои, расположенные ниже боуменовой оболочки.

Заболевание считается тяжелой офтальмологической патологией, которая даже при своевременном диагностировании и адекватном подходе достаточно тяжело лечится.

И чаще всего на фоне такого нарушения развиваются серьезные дефекты функционирования зрительного аппарата.

Практически всегда последствием развития язвы роговой оболочки становится образование рубцов на глазу (выглядят как бельмо).

При этом распространяться патология может на любом произвольном участке роговой оболочки.

Хуже всего, если затрагивается центральная часть , где процессы рубцевания проходят тяжелее всего, и травма такого характера во всех случаях приводит к утрате зрения .

Причины заболевания

Причиной язвы роговой оболочки могут служить:

температурное воздействие ;
травмы глаза механического характера;
инфицирование органов зрения грибковыми организмами;
химические ожоги;
последствия перенесенных инфекционных и бактериальных заболеваний глаз ;
синдром сухого глаза;
нарушение правил использования контактной оптики.

Симптомы

Первым признаком язвы является болевой синдром, который может проявляться не сразу, а спустя 10-12 часов с момента получения травмы, при возникновении заболевания в результате воздействия патогенной микрофлоры может пройти еще больше времени.

Почти сразу после развития болевого синдрома может проявляться неконтролируемое слезотечение и светобоязнь . Другими симптомами заболевания могут служить:

На поздних стадиях развития заболевания при отсутствии лечения на поверхности роговой оболочки образуется бельмо – фактически это рубцовая ткань, которую невозможно удалить.

Классификация патологии

Язвы роговицы классифицируются по следующим признакам:

Характер течения (острая или хроническая форма).
Происхождение заболевания (инфекционное или неинфекционное ).
Область локализации патологических процессов (периферическая, центральная и парацентральная ).
Форма заболевания.

В последнем случае язва может быть ползучей или разъедающей .

Разъедающая язва характеризуется формой полумесяца и возникает в виде совокупности нескольких очагов изъязвлений, и в данный момент специалисты затрудняются ответить на вопрос, почему иногда заболевание принимает такую сложную форму.

Фото

Лечение язвы роговицы глаза

Лечение язвы роговой оболочки проводится только в условиях стационара.

При этом в первую очередь выполняется туширование поврежденного участка с применением зеленки или йода, дополнительно производится лазерная коагуляция поврежденного участка.

Такие меры помогают исключить распространение патологии вглубь глаза и по его поверхности.

Все препараты могут вводиться как местно (в том числе не только путем инстилляции, но и инъективным способом), так и внутривенно и внутримышечно.

Если лечение проходит удачно – спустя некоторое время может назначаться лечение с применением препаратов, способствующих ускорению регенерационных и репаративных процессов.

Это необходимо для уменьшения вероятности формирования большого рубца, и хотя такого последствия не избежать – размеры рубцов можно снизить таким способом.

С этими же целями может назначаться рассасывающая терапия , в ходе применения которой задействуют ультрафонофорез, электрофорез и магнитотерапию.

В некоторых случаях возникает риск прободения язвы, и предотвратить это можно с помощью послойной или сквозной кератопластики.

Возможные осложнения

Это зависит от размеров изначального повреждения, правильности лечения и даже этиологии заболевания.

Если язва в ходе развития распространяется не только по поверхности, но и проникает вглубь других слоев роговицы – возможны повреждения глубинных структур глаза (цилиарного тела и радужной оболочки).

В результате может развиться иридоциклит , который может обрести вторичную форму, если в глубинные слои тканей попадет инфекция.

Такой ход событий нередко приводит к безвозвратной потере зрения.

Также осложнениями язвы роговицы являются:

расплавление структур глазного яблока;
флегмона глазницы;
атрофия зрительного нерва;
менингит;
вторичная глаукома;
энцефалит;
язвенные перфорации;
абсцесс головного мозга;
панофтальмит;
эндофтальмит;
потеря зрения.

Способы диагностики

В первую очередь при подозрении на язву роговой оболочки проводится стандартный офтальмологический осмотр с щелевой лампой , при этом глазное яблоко окрашивают флюоресцином, который на пораженных участках в ходе осмотра будет обретать ярко-зеленый цвет.

По глубине окраски и размерам окрашенных участков специалист может сделать вывод о глубине поражения глаза и обнаружить даже микроскопические изъязвления, которые визуально обнаружить невозможно.

Это необходимо для определения реакции на патологию глубоких слоев, которые в какой-то степени могут быть вовлечены в патологические процессы.

Параллельно замеряется внутриглазное давление.

Для этого с поверхности конъюнктивы берется мазок и выполняется бактериологический посев.

Такие обширные исследования позволяют составить максимально полную картину о заболевании и определить микроорганизм, ставший причиной развития патологии.

Полезное видео

Данное видео о биомикроскопии язвы роговицы глаза:

От своевременной и правильной диагностики напрямую зависит результат лечения язвы роговицы глаза, и хотя чаще всего офтальмологи не могут порадовать пациентов благоприятными прогнозами, последствия всегда можно уменьшить, если назначить подходящее лечение.

Язва роговицы – причины

Спровоцировать появление данного недуга могут следующие факторы:

механическое травмирование глаза;
повреждение роговицы едким химическим средством или слишком горячим составом;
результат воздействия болезнетворных бактерий, вирусов и грибков;
повышенная сухость глазных яблок, вызванная недостатком витаминов A и B или неврологическим расстройством;
бесконтрольное использование противовоспалительных и обезболивающих лекарственных средств, выпускаемых в виде капель.

Язва роговицы глаза может вызываться неправильным ношением и ошибками в уходе за ними. Средства, призванные улучшить зрение, могут нанести нежным тканям серьезные повреждения. Со временем здесь начнут развиваться тяжелые воспаления, которые затем переродятся в язвы. Недавно проведенные хирургические операции увеличивают вероятность возникновения этой проблемы.

Язва роговицы – симптомы

болезненные ощущения, возникающие с момента появления эрозии и усиливающиеся по мере прогрессирования заболевания;
ухудшение зрения из-за того, что ткань, которая окружает место эрозии, отекает;
отмечается светобоязнь и обильное .

Язву роговицы дифференцируют по следующим критериям:

У этого недуга могут быть такие возбудители:

пневмококк;
стафилококк;
стрептококк и прочие микроорганизмы.

Гнойная язва роговицы

травмирование тканей;
конъюнктивиты;
болезни век;
операции, перенесенные на роговице;
неправильно подобранные линзы и так далее.

Периферическая язва роговицы

Краевая язва роговицы

Образование точечных инфильтратов, которые затем сливаются в единый кератит.
Если нижнее веко недостаточно хорошо закрывает глаз, происходит иссыхание роговицы, клетки не получают достаточного питания. В результате на поверхности образуется сероватый инфильтрат.

Прободная язва роговицы

Лечение язвы роговицы глаза

инстилляции антибактериальных (Хлорамфеникол, Ципрофлоксацин) и противовоспалительных (Диклофенак натрия) лекарственных средств в область конъюнктивы;
введение антибиотиков (Линкомицин, Гентамицин);
закапывание глюкокортикоидов (Дексаметазон);
инстилляции препаратами, которые расширяют зрачки (Атропин);
введение лекарства, способствующего регенерации поврежденных тканей (Метилэтилпиридинол и Декспантенол).

Системное лечение предусматривает назначение следующих медикаментов:

детоксикационных растворов (Декстроза + Аскорбиновая кислота);
противовоспалительных препаратов (Нимесулид);
внутримышечное введение антибиотиков (цефалоспоринов или аминопенициллинов);
при плохом заживлении язв используются препараты с регенерирующим действием;
если помутнела роговица, применяют глюкокортикоиды.

Физиотерапевтические процедуры представлены такими манипуляциями:

электрофорез с применением противовирусных и антибактериальных препаратов;
низкочастотная магнитотерапия;
ультрафонофорез, в ходе которого используются ферменты (Лидаза, Фибринолизин), растворяющие фибрин и способствующие нежному рубцеванию тканей;
антибактериальные ванночки.

Практикуется и репаративная физиотерапия. Среди ее методов выделить можно следующие:

Низкоинтенсивное стимулирование работы эндокринной системы, в результате чего увеличивается уровень кортизола и других гормонов, укоряющих обменные процессы в организме.
Воздействие на пораженный участок короткими импульсами переменного тока.

Косметические действия при язве роговицы

7. Самарская клиническая офтальмологическая больница имени т.И. Ерошевского, структура, ведущие научные и практические направления.

9. Биомикроскопия, ее возможности в исследовании органа зрения.

12. Рефракция. Физическая и клиническая рефракция глаза. Виды клинической рефракции.

13. Рефрактогенез. Что такое дальнейшая точка ясного зрения.

14. Миопия.

15. Профилактика миопии и её осложнений.

16. Гиперметропия, методы определения.

17. Аккомодация, абсолютная или относительная. Методы определения.

18. Физиологические изменения и патологические нарушения аккомодации. Коррекция пребиопии с учетом клинической рефракции.

19. Рроговица, особенности ее строения и питания. Классификация заболеваний роговицы.

1. Аномалии развития;

2. Воспалительные (кератиты, склериты);

3. Дистрофические;

4. Опухоли.

20. Кератит, субъективные и объективные признаки. Классификация кератитов, принципы лечения. Оказание первой врачебной помощи при кератитах.

21. Гнойные кератиты, этиология, патогенез. Гнойная язва роговицы. Медикаментозное и хирургическое лечение с учетом этиологии и тяжести процесса. Профилактика.

22. Герпетический кератит (первичный и вторичный). Патогенез, клиника, лечение. Профилактика.

23. Туберкулезный и сифилитический кератиты. Клиника, лечение. Профилактика.

24. Последствия кератитов. Кератопластика, кератопротезирование. Способы консервации роговой оболочки.

25. Заболевания склеры. Склерит, новообразования, клиника, лечение.

26.Веки, анатомия и физиология, кровоснабжение и иннервация. Классификация заболеваний век.

27. Воспалительные заболевания век.

28. Невоспалительные заболевания век: отек век, новообразование век.

29. Заворот, выворот век.

30. Птоз, лагофтальм.

31. Слезные органы, анатомия и физиология. Классификация заболеваний слезных органов.

32. Воспалительные заболевания слезных органов.

33. Конъюктива, анатомические особенности строения, физиология. Классификация заболеваний конъюктивы.

35. Аденовирусный конъюнктивит

36. Дифтерийный конъюктивит

37. Гоноккоковый конъюктивит.

38. Трахома и паратрахома.

39. Сосудистый тракт, строение, физиология, особенности васкуляризации и иннервации. Классификация заболеваний сосудистого тракта.

40. Воспалительные заболевания переднего отдела сосудистого тракта.

42. Воспалительные заболевания заднего отдела сосудистого тракта.

41. Хронический иридоциклит.

45. Глазница, особенности строения. Классификация заболеваний глазницы.

46. Воспалительные заболевания глазницы. Флегмона глазницы…

47. Невоспалительные заболевания глазницы. Новообразования…

53. Катаракта, классификация, этиология, клиника, принципы лечения.

54. Врожденная катаракта. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

55. Старческая катаракта, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение. Диф. Диагностика.

56. Осложненная и травматическая катаракта. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

57. Афакия. Клиника, диагностика, коррекция.

58. Анатомические структуры глазного яблока, обеспечивающие нормальное внутриглазное давление. Методы определения вгд.

59. Глаукома, определение, классификация, ранняя диагностика, принципы лечения. Профилактика слепоты от глаукомы.

60. Врожденная глаукома. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

61. Первичная глаукома. Классификация. Клиника открытоугольной и закрытоугольной глауком. Диф. Диагностика, лечение.

62. Вторичная глаукома. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

63. Острый приступ глаукомы (закрытоугольной и вторичной). Клиника, диф. Диагностика, лечение. Оказание первой врачебной помощи.

85. Инвалидность по зрению. Классификация, причины, диагностика необратимой и лечение обратимой слепоты.

I группа - 4-я степень нарушения зрительных функций:

86. Основные причины слабовиденияи слепоты в мире и в России.

87. Оказание медицинской и социальной помощи слепым и слабовидящим. Всероссийское общество слепых и его значение.

88. Симуляция слепоты и понижение остроты зрения на один и оба глаза. Способы определения.

90. Военно-врачебная экспертиза. Допустимые нормы для службы в армии рф по остроте зрения, цветному зрению, клинической рефракции.

77. Классификация травм органа зрения. Поверхностные механические повреждения органа зрения, клиника, лечение. Оказание первой врачебной помощи.

78. Тупые травмы органа зрения. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Оказание первой врачебной помощи.

79. Проникающие ранения глазного яблока. Классификация, клиника, диагностика. Оказание первой и специализированной врачебной помощи.

80. Ранние осложнения проникающих ранений глазного яблока.

81. Поздние осложнения проникающих ранений глазного яблока. Симпатическая офтальмия, теория возникновения, лечение, профилактика.

82. Механические травмы глазницы. Клиника, диагностика, лечение. Синдром верхней глазничной щели.

83. Химические и термические ожоги глаз. Классификация. Оказание первой и специализированной врачебной помощи.

84. Поражение органа зрения ультрафиолетовыми и инфракрасными лучами, проникающей радиацией. Оказание первой врачебной помощи при электроофтальмии.

73. Изменение органа зрения при гипертонической болезни, атеросклерозе, хроническом нефрите, гестозе беременных женщин.

74. Изменение органа зрения при сахарном диабете. Клиника. Причины слепоты при сахарном диабете. Современные методы лечения.

75. Изменения органа зрения при тиреотоксикозе. Клиника, лечение. Профилактика кератита при злокачественном экзофтальме.

76. Изменение органа зрения при токсоплазмозе. Клиника, диагностика, лечение. Профилактика.

64. Сетчатка, особенности строения и прикрепления в глазном яблоке, васкуляризация, физиология. Классификация заболеваний сетчатки.

66. Острая непроходимость сосудов сетчатки. Этиология, клиника, диф диагностика, лечение. Оказание первой врачебной помощи.

68. Дистрофии сетчатки (юношеские и старческие). Клиника, диагностика, лечение.

67. Отслойка сетчатки. Этиология, клиника, лечение, профилактика.

72. Новообразования сетчатки и зрительного нерва. Клиника, диагностика, лечение.

70. Воспалительные заболевания зрительного нерва (папиллит, ретробульбарный неврит). Этиология, диагностика, лечение, профилактика.

71. Невоспалительные заболевания зрительного нерва (атрофия, застойный сосок зрительного нерва). Этиология, клиника, диагностика, лечение,

69. Зрительный нерв, особенности строения, васкуляризация. Классификация заболеваний зрительного нерва.

48. Глазодвигательные мышцы, особенности прикрепления и функций, иннервация.

49. Бинокулярное зрение, преимущества бинокулярного зрения над монокулярным. Методы определения. Значение в жизнедеятельности человека.

50. Косоглазие: истинное, мнимое, скрытое, методы определения. Содружественное и паралитическое косоглазие. Дифференциальный диагноз.

51. Дисбинокулярная амблиопия. Клиника. Принципы лечения содружественного косоглазия (плеоптоортоптическое и хирургическое).

16. Гиперметропия, методы определения. Клиника, осложнения. Современные методы коррекции.

21. Гнойные кератиты, этиология, патогенез. Гнойная язва роговицы. Медикаментозное и хирургическое лечение с учетом этиологии и тяжести процесса. Профилактика.

Гнойный кератит (роговичная язва ) почти всегда является экзогенным, поскольку патогенные микроорганизмы обычно поражают роговицу извне.

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной гнойных язв роговицы являются пневмококки и другие грамположительные организмы: золотистый стафилококк, гноеродный стрептококк. Из грамотрицательных организмов: синегнойная палочка и протей. В последнее время большинство бактериальных язв роговицы вызывают условно патогенные грамположительные организмы: зеленящий стрептококк и стафилококк эпидермидис. Стафилококки могут быть причиной поверхностных точечных эрозий роговицы.

Небольшие царапины на роговице возникают ежедневно, однако резистентность нормальной эпителиальной ткани достаточно высока, чтобы противостоять высоковирулентным микроорганизмам, если они присутствуют в конъюнктивальной полости. Царапины при сниженной резистентности эпителия позволяют микроорганизмам проникать в ткань роговицы, что приводит к воспалению и быстрому ее изъязвлению. Предрасполагающими факторами для возникновения гнойных кератитов являются: травма роговицы, сопровождающаяся эрозией; инородное тело роговицы; лагофтальм; трихиаз; сухой кератоконъюнктивит; загрязненные глазные лекарственные средства, например преднизолон, тимолол; тушь для ресниц и другая косметика; использование контактных линз; длительные инстилляции глюкокортикоидов, анестетиков, идоксиуридина. Бактериальные гнойные кератиты наблюдались спустя 9-40 месяцев после операций радиальной кератотомии.

Выделяют:

- ползучую язву роговицы - вызывается пневмококком Френкеля, стафилококками, стрептококками;

- синегнойную язву роговицы - вызывается синегнойной палочкой.

Ползучая язва роговицы

Процесс развивается, как правило, после поверхностного повреждения роговицы, например, веточкой дерева, соломинкой, травинкой, острым краем листа писчей бумаги. Патогенная флора может попасть в рану и из содержимого конъюнктивальной полости при хроническом гнойном дакриоцистите.

Клиническая картина. Заболевание развивается остро, в центральной зоне роговицы появляется серовато-желтый инфильтрат, который быстро распадается, и на его месте образуется язва, которая начинает «ползти» по поверхности роговицы. Он имеет характерные черты: один край инфильтрата подрыт, приподнят, серповидной формы, резко инфильтрирован. Противоположный край язвы постепенно очищается, эпителизируется и в него врастают сосуды. Уже в начале заболевания обнаруживают признаки иридоциклита. Язва с гнойным кратерообразным дном может привести к перфорации роговицы с выпадением радужки.

Лечение : частые инстилляции в больной глаз капель, со-держащих антибиотики широкого спектра действия: 0,3% раствор левофлоксацина (офтаквикс), 0,3% раствор тобра-мицина (тобрекс) или 0,3% раствор ломефлоксацина (ока-цин), антисептические средства (витабакт), противовоспа-лительные средства (0,1% раствор диклофенака). Антибиотики вводят также под конъюнктиву и назначают внутрь.

Профилактические меры для предотвращения язвы роговицы: при эрозии роговицы необходимо закапывать в глаз 3-4 раза в день антибактериальные капли и 1-2 раза закладывать за веки глазную мазь с антибиотиками.

Катаральная язва роговицы (краевой кератит)

При инфекционных конъюнктивитах или блефаритах возможно образование точечных инфильтратов по периферии роговицы. Инфильтраты могут сливаться и изъязвляться. Заболеванию свойственно торпидное течение. Лечение направлено на устранение причинного процесса (конъюнктивита или блефарита) и терапию язвы роговицы.

При гнойном кератите (роговичная язва) происходит образование локального некроза в наиболее поверхностных слоях роговицы. Некротическая ткань при распаде частично попадает в конъюнктивальный мешок, частично склеивается с поверхностью язвы. Площадь десквамированного эпителия значительно больше самой язвы и подобное же относится к боуменовой мембране. Неповрежденный эпителий, тем не менее, быстро продвигается к язве, обрастает ее края и может покрывать даже гнойный инфильтрат, выстилающий дно язвы. Язва обычно имеет блюдцеобразную форму с краями, выступающими над поверхностью роговицы, из-за отека, обусловленного задержкой жидкости роговичными клетками. Прилегающий к язве участок роговицы "нафарширован" лимфоцитами, лейкоцитами и выглядит как серая зона инфильтрации. Это прогрессирующая стадия заболевания. Вокруг язвы формируется таким образом линия демаркации, как при некрозе в любой части тела. Полиморфоядерные лейкоциты, окружающие язву, выполняют фагоцитарную функцию, мацерируя и разжижая некротические ткани. Когда язва очищается от некротической ткани, она несколько увеличивается в диаметре, но одновременно ее дно и края становятся гладкими, прозрачными и наступает регрессивная стадия заболевания. Одновременно развивается васкуляризация. Поверхностные сосуды врастают от лимба возле язвы и, являясь источником питательных веществ и антител, способствуют восстановлению поврежденной ткани и играют важную роль в подавлении бактериальной инфекции. Иногда наблюдается чрезмерная васкуляризация язвы, превышающая предел необходимого.В период васкуляризации, несмотря на некоторое улучшение, сохраняются признаки раздражения глаза. Обусловлено это тем, что токсины, выработанные бактериями, диффундируют через роговицу в переднюю камеру, как это происходит с атропином, когда его инсталлируют в конъюнктивальный мешок. Здесь они оказывают раздражающее действие на сосуды и ткань радужки и цилиарного тела, что приводит к воспалению и гиперемии радужки с- или без- цилиарной инъекции. Раздражение может быть настолько сильным, что лейкоциты, нейтрофилы, макрофаги проходят через стенку сосудов и, скапливаясь на дне передней камеры, формируют гипопион.

Лечение : Местно - частые инстиляции 30% раствора сульфацил-натрия и антибиотиков: 0,25% раствора левомицетина, 1% раствора эритромицина, 0,5% раствора гентамицина, 0,5% раствора неомицина фосфата, 0,3% ципролета, 0,3% ципромед, 0,3% окацин, 0,3% тобрамицина, 0,05% витабак, 0,3% флоксал, колбиоцин, !% фуциталмик и др.; 0,5-1% мази этих антибиотиков, тетрациклиновая мазь, эритромициновая мазь, 0,3% мазь тобрамицина, 0,3% мазь флоксала 3-4 раза в день. Под конъюнктиву те же антибиотики. Мидриатики в виде капель 3-4 раза в день (1% атропин, 0,1%-0,25% скополамин, 0,5%-1% гоматропин, 1%-2% платифиллин, 0,1% адреналин, 0,5% мидриацил, 1% тропикамид, 1% цикломед, 2,5% ирифрин, 10% фенилефрин); для инъекций под конъюнктиву применяют 0,1% атропин и 1% мезатон. Нестероидные противовоспалительные средства; наклоф, дикло-Ф, диклофенак.