Первая точка аускультации. Правила проведения аускультации сердца и результаты

Аускультация как метод обследования вам совсем не знакома? А вот вы и ошибаетесь. С этим методом вы встретились уже в глубоком детстве и продолжаете сталкиваться до сих пор. И ничего в этом нет удивительного. Просто название пришло к нам из Франции восемнадцатого века, когда врач Рене Лаэннек в 1816 году предложил новую методику выслушивания пациентов.

Новая методика была основана на применении специального инструмента, который был назван стетоскоп, и который в том или ином виде вы и встречали у врачей висящим на шее. Конечно же тот древний стетоскоп за двести лет превратился в современный и очень распространенный инструмент. Первое действие любого терапевта при встрече с пациентом – приложить и прослушать.

В одной “узкой” ситуации он вспомнил об акустическом эффекте, когда, приложив ухо к концу бревна можно было услышать касание иголкой к другому концу. Эффект передачи звуковой волны и был использован для предложенного стетоскопа.

Не вдаваясь в физические процессы отметим, что звуковые эффекты сопровождают колебания клапанов сердца, сокращения стенок сосудов, а также движение крови по сердечно-сосудистой системе. В качестве примера – вы же слышите иногда как в квартире по трубам течет вода. Также будет слышно и текущую по сосудам кровь.

Стетоскоп позволил Рене Лаэннеку услышать удары сердца четче, чем это можно было сделать если бы он снова приложил ухо непосредственно к груди. Конструкция стетоскопа, которую предложил Лаэннек, представляла собой деревянную трубку с раструбом.

В таком виде конструкция просуществовала до начала 20 века (почти сто лет). Усовершенствование в виде наклеенной на раструб мембраны внес Н.С.Коротков (русский хирург). В результате появился фактически новый инструмент – фонендоскоп.

Столетний опыт использования стетоскопа привел к экспериментальному пониманию того, что внутренние органы человека производят звуковые колебания разной частоты.

Справочно. Сердце и кишечник производят низкочастотные колебания, а легкие и сосуды – высокочастотные. Получалось, что при использовании стетоскопа колебания низких частот заглушали высокочастотные.

Мембрана, примененная Н.С.Коротковым, позволила приглушить низкие частоты, что дало возможность хорошо слышать высокие частоты. В этом и кроется разница между стетоскопом и фонендоскопом.

Современный инструмент уже представляет собой комбинированный прибор – стетофонендоскоп. Головка комбинируется из мембраны с одной стороны и “колокола” с другой (см. на рисунке позиции 5 и 6). Хочет врач прослушать сердце – прикладывает головку “колоколом” к телу, хочет легкие – прикладывает головку мембраной к телу.

Все вместе (головка, звукопроводящая трубка, тройник, оголовья с оливами) влияет на качество передачи звука в зависимости от производителя и материала изготовления.

Что такое аускультация

Прежде всего проводится аускультация сердца, чтобы понять его состояние. Эта простая, занимающая совсем немного времени процедура, относится к важнейшим диагностическим методам, позволяющим дать комплексную оценку функционирования сердечно-сосудистой системы. Она позволяет выслушать и дать оценку тонам, ритму и темпу сердечных сокращений.

Использование только стетофонендоскопа и наработанного опыта, позволяет достаточно точно оценить текущее состояние пациента. По этой причине метод аускультации применяется во всех медучреждениях, как в городе, так и в регионах, где нет дорогого диагностического оборудования.

Аускультация в состоянии дать информацию при наличии таких заболеваний, как:

• порок сердца . Для этого заболевания характерно возникновение шумов, а также дополнительных тонов, которые появляются по причине грубых нарушений гемодинамики (продвижение крови) при движении в сердечных камерах.
• перикардит . Это заболевание характеризуется воспалением околосердечной сумки, что отражается на звуковом сопровождении работы перикарда – шум трения (сухой перикардит) или глухие сердечные тона (выпотной перикардит).
• (инфекционный эндокардит), при котором возникают шумы и тона, характерные для пороков сердца.

Конечно же, аускультация не может выступать в качестве конечного диагностического метода. При возникновении подозрений на то или иное заболевание врач выпишет направление на обследование в зависимости от того, что он услышал при прослушивании.

Плюсы и минусы аускультации

К преимуществам метода можно отнести его доступность, быстроту проведения, возможность выявления заболеваний на ранних стадиях (шум в сердце может выслушиваться при отсутствии жалоб, то есть до появления яркой клинической симптоматики).

К минусам относится «человеческий фактор» (например, малый опыт выслушивания) и риск ошибки, необходимость проведения дополнительных, уточняющих исследований.

Особенности проведения выслушивания

Для получения наиболее достоверных результатов, аускультацию сердца необходимо проводить в тёплом, тихом помещении. В начале обследования пациенту нужно спокойно и равномерно дышать. Далее, врач просит его задержать дыхание на глубоком выдохе. Это позволяет уменьшить количество воздуха в лёгких, исключает наличие посторонних легочных шумов и улучшает аускультативную картину.

Положение тела пациента зависит от тяжести его состояния и подозреваемой патологии. При первичном исследовании, аускультация сердца проводится в вертикальном состоянии, если это позволяет состояние пациента или сидя. А также в горизонтальном положении (больной ложится вначале на спину, затем на левый бок). Дополнительно может быть проведена проба Вальсальвы. Также, повторяют выслушивание после небольшой физической нагрузки.

Аускультацию могут проводить при лёгком наклоне туловища вперёд (позволяет выслушать шум трения перикарда), стоя с приподнятыми руками и небольшим наклоном туловища вперёд (при подозрении на поражение клапана аорты (далее АК)), а также лёжа на левом боку (аускультация митрального клапана (далее МК)).

Точки аускультации

Несведущему пациенту на приеме у терапевта может показаться, что врач бессистемно “тычет” стетофонендоскопом в разные места и потом говорит “что-то умное“. На самом деле это не так. Длительным опытным путем были выявлены точки аускультации, которые показывают объективную картину.

Отработка алгоритма аускультации шла примерно так – бралась конкретная точка выслушивания, отмечалась на картинке анатомического атласа, записывались звуковые эффекты, а затем накопленные данные сверялись с данными объективного обследования. Затем переходили к другой точке выслушивания.

Точки оптимальной аускультации не являются анатомической проекцией места появления тонов (исключение составляет тон лёгочной артерии (далее ЛА)). Это место, куда наиболее чётко проводится исследуемый тон и где другие звуковые эффекты меньше всего мешают его аускультации.

При выслушивании сердечных тонов необходимо соблюдать последовательность диагностики. В клинической практике применяют два порядка аускультации сердца, так называемые правила «8-ки» и «круга».

«Восьмёрка» подразумевает, что клапаны изучают в убывающем порядке, в соответствии с частотой их ревматических пораженй:

• I-я – соответствует месту анатомического проецирования верхушки сердца. Здесь выслушивают МК и левое атриовентрикулярное отверстие;
• II-я точка аускультации сердца находится во 2-ом межреберье по правому краю грудины (выслушивают АК и устье аорты);
• III-я, также находится во 2-ом межреберье, однако по левому краю грудины (аускультация клапана и устья ЛА);
• в IV-й, расположенной у основания мечевидного отростка, выслушивают трёхстворчатый клапан и правое атриовентрикулярное отверстие;
• V-я (Боткина-Эрба), является дополнительной при аускультации АК. Она расположена в 3-ем межреберье по левому краю грудины.

По правилу «круга», вначале аускультируют «внутренний» клапанный аппарат. Далее – «внешниий», затем – в дополнительной точке.

То есть, аускультация сердца выполняется в очерёдности: МК, трикуспидальный, АК и клапан ЛА, в последнюю очередь – 5-я. Точки те же, что и в предыдущем методе, меняется только порядок их изучения.

Отметим, что врачи начинают усвоение алгоритма аускультации со студенческой скамьи и постепенно набираются опыта. Чем больше опыт – тем точнее диагностика и выше автоматизм выполнения нужных действий.

Справочно. К вопросу: почему врачи носят на шее стетофонендоскоп. Точность диагностики обеспечивается только в случае использования одного и того же инструмента – своего.

Тоны сердца

Частота вибрации, отдающейся в грудную клетку, находится в диапазоне от 5-ти до 800-т гц. Ухо человека воспринимает колебания в диапазоне 16 – 2000 гц. И, чтобы эти звуки воспринять в виде информации, нужны внимание и хорошая практика.

У здорового человека нормальными и физиологичными считаются два сердечных тона:

• 1-ый – систолический (четырёхкомпонентный);
• 2-ой – диастолический (двухкомпонентный).

1-ый тон сердца образован клапанным, мышечным, сосудистым и предсердным компонентами. Его выслушивают в первой и четвёртой точках. В норме он отличается низким, продолжительным звучанием. Должен совпадать с верхушечным толчком.

2-ой образуют клапанный и сосудистый компоненты. аускультируют во второй и третьей точках. От первого его отличает большая продолжительность и более высокое звучание.

3-ий может выслушиваться у молодых людей пониженного питания. В норме он тихий, низкий и короткий.

Физиологический 4-ый редко, можно выслушать в норме перед первым тоном, у детей и подростков. Он должен быть редким, низкочастотным и тихим.

Трактовка результатов

При выполнении аускультации сердца важно оценить тоны по:

• правильности ритма;
• количеству выслушиваемых тонов;
• очерёдности звучания;
• соотношению звучности и длительности 1-го и 2-го тона;
• наличию дополнительных звуков (тонов и шумов).

У молодых людей пониженного питания наблюдается физиологическое усиление громкости звучания тонов. У тучных пациентов наоборот, наблюдается ослабление звучания, обусловленное толщиной подкожно-жирового слоя. Также в норме такое явление наблюдается у спортсменов (за счёт мышечной массы) или у лиц, с плотной и утолщённой грудной стенкой.

Патологическое стихание звука может быть обусловлено эмфиземой лёгких, пневмо-, гемо-, и гидротораксом. К внутрисердечным причинам снижения звучности относят: миокардиты и дистрофические изменения в миокарде, расширение полостей желудочков.

Звучность усиливается у лиц, с тонкой грудной стенкой, пониженным питанием, каверной в лёгком, при сморщивании лёгкого, анемии, тиреотоксикозе.

Изолированное изменение громкости

Резкое снижение звучности 1-го тона может наблюдаться у пациентов с недостаточностью клапанного аппарата (МК либо трикуспидальный), стенозом аортального устья, нарушении способности миокарда к сокращению при сердечной недостаточности, выраженных кардиосклеротических изменениях и при рубцовом перерождении после инфаркта миокарда.

Повышение его звучности может возникать при ускоренном сердцебиении (тахикардия), тиреотоксикозе, стенозе МК.

Расщепление 1-го тона показательно для пациентов с блокадой ножек пучка Гиса.

Ослабленный второй тон аускультируется при выраженном понижении АД, недостаточности АК или ЛА, аортальных пороках, стенозах устья аорты или ЛА.

Усиливается 2-й тон над аортой у лиц, с артериальной гипертензией, атеросклеротическим поражением сосудов, сифилитическим аортитом, при стенозе створок АК. Усиление звука над ЛА отмечается при заболеваниях лёгких различной этиологии.

Патологический 3-й тон выслушивается у пациентов со сниженной сократимостью желудочков (миокардиты, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда), недостаточностью МК или трикуспидального клапанов, выраженной ваготонией, а также при наличии рубцовых или гипертрофических изменений в сердечной мышце.

Патологический 4-й (ритм галопа) выслушивают у пациентов с миокардитом, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, стенозом аортального устья, гипертонической болезнью.

Шумы сердца

При перекачке крови в камерах и прилегающих сосудах будут встречаться сужения. Также шумы сердца будут громче при наличии плотных препятствий, а также в случае их расположения вблизи выходного отверстия.

При прослушивании шумы будут иметь разные оттенки:

• слабый,
• шипящий,
• свистящий,
• воющий,
• грубый,
• “писк комара”.

Влияет на увеличение шума увеличение скорости перекачки крови при уменьшении ее вязкости. Способны вызвать увеличение шумов проблемы со створками клапанов.

Справочно. Шумы сердца представляют собой звук, появляющийся вследствие нарушения параметров гемодинамики. Изменяется диаметр клапанов или сосудов, вязкость крови или скорость её движения).

При нормальном функционировании сердечно-сосудистой системы аускультируются только тоны, выслушивание различных шумов всегда свидетельствует о наличии заболевания.

Аускультация сердца у детей

Техника выслушивания у детей младшего возраста и подростков не отличается от методики, используемой при выслушивании сердца у взрослых. Точки и порядок аускультации аналогичны. Единственное отличие заключается в трактовке результатов.

К примеру, у худощавых детей с малой массой тела – третий и четвёртый тоны могут аускультироваться в норме. Также у них наблюдается усиление звучности всех тонов, за счет тонкого слоя ПЖК грудной клетки.

Различается и ЧСС. Если у взрослых нормальные значения частоты сердечных сокращений находятся в пределах от 60 до 80 ударов в минуту, то для ребёнка первого года жизни – это будет тяжёлой брадиаритмией, так как его норма находится в пределах от 110 до 160 ударов.

Аускультация. Видео

Аускультация сердца считается точнейшим из самых информативных методов диагностики болезней этого органа. Заметим, что врач, осуществляющий прослушивание, должен иметь превосходный слух, но важнее – уметь слушать, то есть распознавать шумы по амплитуде и во времени. Аускультация – сложнейший метод диагностирования болезней сердечно-сосудистой системы.

Существуют определенные правила проведения исследования. Данные отбираются в пяти точках. Во время выполнения диагностики используется стетоскоп (фонендоскоп).

Изобретение прибора и появление метода

Стетоскоп вначале представлял собой жесткую трубку на одно ухо. Изобретением прибора и появлением способа выслушивания сердца история медицины обязана французскому доктору Рене Лаэннеку. В 1816 году он изобрел стетоскоп, а всего через год описал свой опыт в труде «Опосредованная аускультация». Основные симптомы открыты и систематизированы именно этим французом.

Моноауральные деревянные трубки повсеместно применялись более столетия. В первой половине ХХ века сельские врачи и фельдшеры продолжали пользоваться такой моделью.

После выпуска бинауральных инструментов медики сделали еще несколько наблюдений. Например, шумы митрального стеноза (низкочастотные звуки) лучше прослушиваются через колоколообразный стетоскоп. Тогда как (звук на высоких частотах) четче различается при использовании мембранного наконечника. В 1926 году был выпущен бинауральный фонендоскоп с комбинированной головкой.

Следующим шагом в усовершенствовании устройства прибора стало изобретение электронных аускультативных инструментов: стетоскопов с возможностью усиления звука, фильтрации шумов, а также звуковой «визуализации» (фонокардиограф).

Данные, получаемые путем физического обследования пациента, являются не только признаками заболеваний, но и дают более полное представление о функциональности кровеносной системы человека:

• определение давления при наполнении камер;
• волемия;
• природа и степень патологий клапанов;
• локализация поражений в системе и так далее.

Это не только улучшило возможность постановки диагноза, но и способствовало назначению более адекватной терапии.

Цели и задачи исследования

Основным назначением диагностики является распознавание у пациента того или иного заболевания сердца через анализ его ритма. Работая, орган находится в постоянном напряжении, отдельные его части двигаются в определенной периодичности, способствуя «перегону» кровяной массы. Из-за этого движения происходит вибрация, достигающая поверхности груди через прилегающие мягкие ткани. Их можно слушать. Применяя методику аускультации сердца, врачи:

• дают оценку природе звуков, «производимых» сердечной мышцей в процессе работы;
• охарактеризовывают их;
• выявляют причины их возникновения.

Первым делом врач с определенной очередностью производит проверку сердечного ритма в стандартных точках. Если были выявлены изменения, и наблюдается ряд сопутствующих симптомов с указанием на патологии, проводятся дополнительные выслушивания:

• вся область абсолютной сердечной тупости;
• область над грудиной;
• левая подмышечная ямка;
• межлопаточное пространство;
• сонная и подключичная артерии (на шее).

Стандартное проведение процедуры

Правила проведения исследования довольно простые. Подготовка требуется в редких случаях: если у пациента на груди обильная волосяная растительность, то перед аускультацией волосы смачиваются водой или смазываются жиром. Иногда места выслушивания необходимо побрить.

Первый этап процедуры проводится в положении сидя или стоя. Далее алгоритм повторяется, когда пациент лежит. От него требуется глубоко вдохнуть, выдохнуть и на мгновение задержать дыхание. Иногда применяются специальные приемы:

• несколько гимнастических упражнений;
• прослушивание в положении лежа на боку;
• прослушивание при вдохе, натуживании.

Поочередно прослушиваются определенные сегменты: стандартный алгоритм – пять точек, при дополнительном назначении – другие области.

Аускультативные зоны сердца

Точки аускультации исследуются в такой очередности:

1. Точка верхушечного толчка: область митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия;
2. Точка второго межреберья – правый край грудины: область клапана и устья аорты;
3. Точка второго межреберья – левый край грудины: область клапана легочной артерии;
4. Точка в нижней трети грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V-образного ребра к правому краю: область трехстворчатого клапана и атриовентрикулярного отверстия;
5. Точка третьего межреберья – левый край грудины: область аортальных клапанов.

Точки аускультации сердца

1-я зона. Пальпация области расположения верхушечного толчка. Если его невозможно прощупать, левая определяется методом перкуссии. Установка фонендоскопа. Инструмент накладывается на выявленную точку. Пациент делает глубокий вдох, выдох и не дышит 3-5 секунд. Далее надо слушать звуки, определять и оценивать их.

I тон появляется после длительной паузы, II тон – вследствие короткой. I тон, к тому же, созвучен пульсированию сонной артерии (проводится пальпация). Норме соответствует двукратная громкость I тона. Если она выше, чем вдвое – констатируется усиление, слабее или в равной степени – ослабление. Иногда определяется ритмика в трех тональностях.

Тройная тональность здорового (в норме) сердца чаще наблюдается у пациентов-детей. У взрослых только в период 20-30-летнего возраста можно расслышать три тона. Зато у них появляются другие шумы: ритм перепела, ритм галопа, раздвоение I тона.

2-я зона. Пальпация зоны второго межреберья справа, установка прибора. Пациент делает вдох-выдох с задержкой дыхания. И снова исследователь слышит двухтональное созвучие.

Оценивается услышанное по громкости II тона:

• сильнее – состояние в норме;
• ниже или приравнен – ослабление в этой точке;
• нечеткое эхо – расщепление;
• четкие два звука в одном – раздвоение.

3-я зона. Пальпация зоны второго межреберья слева, установка прибора. Пациент делает глубокий вдох, выдыхает и задерживает на несколько секунд дыхание. Здесь, как и при исследовании 2-й точки, слушается по второму тону. В норме II тон громче. Отклонения рассматриваются по аналогии с предыдущей зоной. Далее проводится повторная аускультация для сравнения амплитуды звучания II тона. Если наблюдается сильное увеличение громкости этого тона, акцент переносится на аорту или легочную артерию.

4-я зона. Производится пальпация в указанной точке, устанавливается фонендоскоп. Снова вдох-выдох, задержка дыхания. Показатели тональности аналогичны оцениванию звуков сердца в первой точке, то есть у здорового человека здесь I тон громче II-го.

5-я зона. Исследователь повторяет все действия:

• пальпация в конкретной зоне для определения точки установки фонендоскопа;
• команда пациенту сделать вдох-выдох и задержать дыхание;
• вслушивание в звуки, определение тонов и их оценка.

В области клапанов аорты сила звучания обеих тональностей у здорового человека примерно одинаковая. Отклонения в соотношении в этой точке не имеют конкретного значения при постановке диагноза. Шумы между тонами определяют как:

• систолический (в интервале между I и II тонами);
• диастолический (в интервале между II и I тонами).

Изменение звучности тонов

Ослабление или усиление тона свидетельствует о многом. Например, изменение звучания I тона происходит по причине:

• понижения воздушности легочных тканей;
• паралитической или бочкообразной, толстой грудной клетки;
• эмфиземы грудной клетки;
• выпота в области перикарда;
• поражения сердечной мышцы;
• , кардиосклероза;
• разрушения клапанов, снижения амплитуды движения створок;
• митральной и трикуспидальной недостаточности;
• снижения скорости подъема давления в полостях желудочков.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе и так далее.

Изменение звучания II тона: кратковременный акцент на повышение наблюдается при эмоциональных всплесках, чрезмерной возбужденности, а также как симптоматика гипертензии. Уменьшение силы звука II тона – признак недостаточности клапанов аорты.

В 3-й точке повышение громкости II тона всегда при митральном стенозе и прочих пороках сердца любой природы.

Кроме тональности аускультация дает возможность слушать патологические звуки, например, пощелкивания. Для них характерно высокое звучание, непостоянство, небольшая длительность.

Обнаружение шумов

Если проведенная аускультация сердца выявила , то их анализируют так:

• фаза сердечного цикла выслушивания звука, в какой части прослушивается;
• длительность;
• сила звука в целом и звуковая градация на протяжении фазы;
• изменчивость (сила, тембральность, длительность в разных положениях тела, дыхательных периодах и физическом напряжении).

Описываемое диагностическое мероприятие позволяет выявить неполадки со здоровьем. При недостаточности также рассматривается высокочастотная и низкочастотная аускультативная симптоматика.

Последняя чаще связана с движением кровяной массы, тогда как первая – со скоростью потоков. Эти звуковые колебания определяют как шумы, но и в отношении тонов данная терминология применима.

Как пример, рассмотрим митральную недостаточность. При такой дисфункции левый желудочек (ЛЖ) направляет кровяной поток в аорту и обратно в левое предсердие (ЛП), следовательно, давление в нем больше. А вот в ЛП – низкое. Градиент этого показателя может составлять до 65 мм ртутного столба. Значит, при митральной недостаточности скорость потока крови высокая, а шумы определяются как высокочастотные.

Высокочастотные звуковые колебания наблюдаются при незначительной митральной регургитации (несостоятельности клапана, приводящей к появлению потока из ЛЖ в ЛП вследствие сокращения).

Наличие же низкочастотных шумов говорит о том, что регургитация выраженная, то есть недостаточность может иметь тяжелую форму с разрывом сухожильных хорд клапана.

Аускультация (или метод физического выслушивания «музыки» сердца), обнаружение изменений в звучании тонов и анализ полученных сведений говорят о следующем:

• ослабление I тона – недостаточность митрального и аортального клапанов;
• усиление I тона – стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия;
• ослабление II тона – недостаточность клапана аорты, гипотония;
• усиление II тона – гипертония, ;
• раздвоение I тона – блокада ножек пучка Гиса;
• раздвоение II тона – стеноз аортального устья, .

Аускультация дает представление о шумах:

• систолический – стеноз устья аорты или легочного ствола, недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов;
• диастолический – сужение левого или правого предсердно-желудочкового отверстия;
• трение перикарда при ;
• плевроперикардиальное трение – воспаление прилегающей к сердцу плевры.

Сердце – важнейший орган. Для нашего здоровья очень важно, чтобы он функционировал без сбоя! Эти сбои и помогает выявить аускультация.

При аускультации сердца клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у вершки сердца (1 точка аускультации), затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины (2 точка аускультации), потом клапан легочного ствола во втором межреберье слева у края грудины (3 точка аускультации), трехстворчатый - у основания мечевидного отростка грудины (4 точка аускультации), и затем аортальный клапан - в точке Боткина - Эрба (5 точка аускультации).

Точки: 1 - верхушка, митральный клапан; 2 - аорта, II межреберье у грудины справа; 3 - легочная артерия, II межреберье у грудины слева; 4 - трехстворчатый клапан, основание мечевидного отростка на грудине или у ее правого края на уровне V-VI межреберья; 5 - точка БоткинаЭрба, выслушивается аортальный клапан.

8. Характеристика тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан).

I и II тоны выслушиваются над всей областью сердца, но звучность их изменяется в зависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или I или II тона.

При выслушивании верхушки сердца (1-я точка аускультации) и основания мечевидного отростка (4-я точка аускультации) здорового человека – I тон более громкий, чем II тон (не более, чем в 2 раза), но в точке выслушивания трехстворчатого клапана он выслушивается несколько слабее, чем на вер­хушке (поскольку систолическое напряжение правого желудочка меньше, чем левого).

По характеру I тон более низкий, громкий и продолжительный, чем II тон.

В 1-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, могут выслушиваться III и IV тоны, а при наличии патологии - щелчок открытия митрального клапана, систолический щелчок, перикардтон.

В 4-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, выслушиваются III и IV тоны, а при наличии патологии - перикардтон.

9. Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапана аорты и легочной артерии).

При аускультации основания сердца - клапана аорты (2-я точка аускультации, II – межреберье у правого края грудины) и легочной артерии (3-я точка аускультации, II – межреберье у левого края грудины) у здорового человека выслушивается два тона: I и II тоны, но II тон здесь более громкий.

У здорового человека громкость II тона над аортой и над легочной артерией слышится примерно одинаково. Для оценки громкости II тона над клапаном аорты и клапаном легочной артерии необходимо попросить больного задержать дыхание на выдохе, в это время последовательно и быстро прослушать II тон во 2-й и 3-й точках аускультации. Если II тон во 2-й точке звучит громче, чем в 3-й точке, то констатируется усиление (акцент) II тона над аортой. Если II тон в 3-й точке аускультации звучит громче по сравнению со II тоном над аортой, то констатируется усиление (акцент) II тона над легочной артерией.

10. Точка боткина-Эрба (V точка аускультации сердца): локализация, предназначение.

Точка боткина-Эрба- V точка аускультации - дополнительная точка выслушивания клапана аорты - расположена в месте прикрепления III и IV реберных хрящей к левому краю грудины.

У здорового человека при выслушивании V точки оба тона слышатся примерно одинаково. Изменение соотношения звучности тонов при аускультации в V точке самостоятельного диагностического значения не имеет. V точка предназначена для аускультации диастолического шума при недостаточности аортального клапана. Именно здесь указанный шум наиболее отчетлив.

Поскольку тоны возникают там, где имеются клапаны сердца, необходимо знать общепринятые точки аускультации каждого из клапанов сердца. Эти точки не для всех клапанов совпадают с местами проекции клапанов на переднюю поверхность грудной клетки (грудную стенку).

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку очень близки друг к другу, поэтому при выслушивании сердца только в области проекции клапанов бывает трудно узнать, к какому клапану (аортальному, пульмональному, митральному или трехстворчатому) относятся звуковые явления. Кроме того, левый желудочек прикрыт правым (который создает так называемую абсолютную тупость сердца).

И так как все клапаны сердца расположены близко друг от друга, для оценки звуковых явлений , связанных с работой каждого клапана , используют более удаленные точки, куда звук проводится либо по току крови, либо по миокарду того отдела сердца, где этот звук образуется.

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку таковы:

1) Проекция митрального клапана находится в IV межреберье у левого края грудины – или на 0,5 см от грудины. В этой области митральный клапан довольно глубоко отстоит от грудной стенки.

2) Проекция трехстворчатого клапана находится на грудине – на середине линии,

________________________________________

* Однако, как будет показано ниже, при присоединении к гипертрофии миокарда сердечной недостаточности III и IV тоны сердца могут сливаться вместе, образуя суммационный (мезодиастолический) галоп.

соединяющей места прикрепления к грудине III ребра (реберного хряща) слева и V ребра (реберного хряща) справа (некоторые ученые указывают, что трехстворчатый клапан проецируется на правую половину грудины чуть выше мечевидного отростка).

3) Проекция клапана легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины.

4) Проекция аортального клапана – в III межреберье у левого края грудины (аортальный клапан расположен ниже и глубже клапана легочной артерии).

NB ! Проекции клапанов и места их выслушивания совпадают не все .

Различают 6 точек аускультации сердца: 4-е основные и 2-е дополнительные точки.

«Присвоение» точкам аускультации номеров (1-я точка аускультации, 2-я точка аускультации и т.д.) и выслушивание клапанов сердца именно в такой последовательности в обычной клинической практике определяются частотой их поражения (т.е. наиболее часто поражается митральный клапан, а наиболее редко – трехстворчатый).

Первая точка аускультации – в области верхушечного толчка (чуть кнутри от

l. medio - clavicularis sinistrum). В этой точке хорошо выслушивается митральный (2-х створчатый) клапан .

Это объясняется тем, что в области своей проекции (IV межреберье у левого края грудины) митральный клапан довольно глубоко отстоит от грудной стенки (т.е. звуки от него слышны не очень хорошо), а на верхушку сердца (которая образована левым желудочком) звуки с митрального клапана хорошо проводятся по плотной сердечной мышце.

2. Вторая точка аускультации – II межреберье справа от грудины . Эта точка является местом выслушивания аортального клапана .

Как было сказано выше, аортальный клапан проецируется в III межреберье слева, однако аорту принято выслушивать во II межреберье справа, т.к. аорта здесь близко подходит к передней грудной стенке и сюда хорошо проводятся звуки с аортального клапана по току крови и по самой стенке аорты. Поэтому при выслушивании во II межреберье справа можно быть уверенным, что тоны и шумы относятся именно к аортальному клапану.

Так как аортальный клапан в физиологических условиях захлопывается на 0,04-0,06″ раньше пульмонального , то на ФКГ нормальный II тон несколько расщеплен .

Таким образом, две первые точки аускультации находятся вдали от проекции выслушиваемых клапанов.

3. Третья точка аускультации – II межреберье слева у грудины . Эта точка соответствует проекции клапана легочной артерии. Здесь выслушивается клапан легочной артерии .

4. Четвертая точка аускультации – находится на грудине у мечевидного отростка , что почти совпадает с проекцией трехстворчатого клапана на грудную клетку.

IV точка аускультации располагается несколько ниже проекции трехстворчатого клапана и находится около места прикрепления к грудине processus xifoideus – в нижней части грудины справа . IV точка – это точка аускультации 3-х створчатого клапана .

5. Пятая точка аускультации – 2/3 площади стетоскопа должны быть расположены в III межреберье, а 1/3 – на грудине . Это так называемая точка Боткина - Эрба* и располагается она в III межреберье слева у грудины. Здесь выслушивается аортальный клапан .

Это дополнительная точка аускультации аортального клапана. Эта точка соответствует проекции аортальных клапанов, и она предложена для диагностики аортальной недостаточности, так как при этом пороке кровь во время диастолы устремляется обратно через не полностью сомкнутые створки полулунного клапана аорты в левый желудочек, и поэтому диастолический шум регургитации хорошо (лучше) выслушивается в месте проекции аортального клапана.

6) Шестая точка аускультации – находится в IV межреберье слева у грудины и соответствует проекции митрального клапана . Шестая точка – это дополнительная

точка аускультации митрального клапана . Иногда в этой области звуки с митрального клапана слышны лучше, чем в основной точке (например, щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе).

Итак, первые четыре точки (1, 2, 3, 4) называютсяосновными , а 5 и 6 точки –дополнительными точками аускультации сердца. Следует также отметить, что, кроме вышеперечисленных точек,звуки сердца следует выслушивать и по всей предсердечной области для установления максимума звучания шумов сердца – необходимо провести поиск так называемой точки максимального звучания –punctum maximum .

Если позволяет состояние больного, сердце выслушивают в различных положениях – стоя, лежа, после физической нагрузки .

Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана , лучше выявляется в положении на левом боку, аортального клапана – в вертикальном положении с наклоном туловища вперед . Изменения трехстворчатого кла пана легче обнаружить, выслушивая сердце при задержке дыхания в фазу глубокого вдоха , тогда как остальные клапаны лучше выслушивать при спокойном дыхании и при его задержке в фазу глубокого выдоха.

При аускультации сердца сначала следует разграничить I и II тоны сердца (В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, 2003).

________________________________

* С.П.Боткин (1832 – 1889) в 1867 году описал точку выслушивания аорты у места прикрепления III левого ребра к грудине или в 3-м межреберье у грудины , где лучше всего выслушивается шум начальной аортальной недостаточности.

В некоторых случаях недостаточности аортального клапана диастолический шум лучше выслушивается несколько латеральнее от точки Боткина – по левой парастернальной линии – в точке Эрба (Вильгельм Эрб, 1840-1921, немецкий терапевт и невропатолог).

А.Л.Мясников (1900-1965) место в левом 3-м межреберье, объединяющее обе точки , назвал зоной Боткина – Эрба , которая почти соответствует проекции полулунных клапанов аорты на переднюю грудную стенку.

Дата публикации статьи: 22.05.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из этой статьи вы узнаете о таком древнейшем методе изучения состояния здоровья, как аускультация сердца. История метода, основные принципы аускультации и заболевания, которые можно выявить или хотя бы предположить с помощью этой методики.

Аускультация, или выслушивание – это метод оценки некоторых функций человеческого организма, основанный на анализе звуков, которые издают определенные системы организма при своей работе. Выслушивание сердца – это не единственная точка приложения методики. Выслушивать, или аускультировать, можно сосуды, легкие, кишечник. Большое значение имеет методика в акушерстве, поскольку через переднюю брюшную стенку матери можно выслушать шум сосудов плаценты и сердечные тоны плода. Аускультативный метод положен в основу измерения артериального давления по методу Короткова – тот самый, которым все мы пользуемся, измеряя давление при помощи тонометра.

Методом выслушивания пользовались еще древнейшие врачеватели, однако для этого они прикладывали ухо к груди, спине или животу пациента. По праву отцом современной аускультации можно назвать французского врача Рене Лайенека, который, соблюдая правила приличия, не мог приложить ухо к груди молодой девицы. Именно поэтому он свернул в трубку лист бумаги, приложил его к области сердца и обнаружил, что таким образом слышимость сердечных тонов повысилась в разы. Именно Лайенек изобрел прототип современного стетоскопа – трубки, при помощи которой врачи проводят аускультацию. Он же дал начальные основы такому понятию, как точки аускультации сердца – определенные места на грудной клетке, в которых отчетливее всего слышны определенные шумы и звуки каждой из структур органа. Об этих точках и их значении мы поговорим чуть ниже.

Основные правила аускультации сердца

Такой простой метод, как выслушивание, требует соблюдения строгих правил:

1. Врач должен пользоваться только своим проверенным стетоскопом. Именно поэтому кардиологи и терапевты порой всю жизнь пользуются одним единственным стетоскопом и никому его не одолжат.
2. Стетоскоп должен соответствовать возрасту пациента – именно поэтому в педиатрии и неонатологии существуют специальные детские стетоскопы или специальные насадки к обычному.
3. Насадка к стетоскопу должна быть теплой, как и воздух в помещении.
4. Исследование должно проводиться в тишине.
5. Пациент должен снять одежду до пояса.
6. Пациент преимущественно стоит или сидит, врач находится в удобном ему положении.
7. Насадка стетоскопа должна плотно прилегать к коже.
8. Если волосяной покров на коже пациента очень выражен, то кожу в этом месте следует намочить или смазать жидким маслом.

Два сердечных тона

Сердце – это сложнейший орган, состоящий из мышечных волокон, соединительнотканного каркаса и клапанного аппарата. Клапаны отделяют предсердия от желудочков, а также камеры сердца от крупных или магистральных сосудов, исходящих или приходящих в сердечные камеры. Вся эта сложнейшая структура постоянно находится в движении, ритмично сокращаясь и расслабляясь. Клапаны открываются и закрываются, кровь толчками перемещается внутри сосудов и камер органа. Каждый элемент сердца создает определенные звуки, объединенные врачами в понятие сердечные тоны. Выделяют два основных сердечных тона: первый (систолический) и второй (диастолический).

Первый тон

Первый тон сердца возникает в момент его сокращения – систолу – и образован следующими механизмами:

• Клапанный механизм – захлопывание и соответствующая вибрация створок двустворчатого (митрального) и трехстворчатого клапанов, которые отделяют предсердия от желудочков.
• Мышечный механизм – сокращение предсердий и желудочков и выталкивание крови далее по ходу ее движения.
• Сосудистый механизм – колебание и вибрация стенок аорты и легочной артерии при прохождении мощной струи крови из левого и правого желудочков соответственно.

Второй тон

Этот тон возникает в момент расслабления сердечной мышцы и ее отдыха – диастолы. Он не такой многокомпонентный, как первый, и состоит всего из одного механизма: клапанный механизм – захлопывание клапанов аорты и легочной артерии и их вибрация под напором крови.

Фонокардиограмма – запись вибраций и звуков, издаваемых при деятельности сердца и кровеносных сосудов

Техника и точки аускультации органа

В ходе выслушивания врач должен различить и оценить следующие параметры работы сердца:

• Частоту сердечных сокращений (ЧСС) – в норме она варьируется в среднем от 60 до 85 ударов в минуту.
• Ритмичность сердечных сокращений – в норме сердце работает ритмично, сокращаясь и расслабляясь через определенные отрезки времени.
• Звучность или громкость сердечных тонов – первый и второй тоны должны быть определенной громкости. Первый тон должен быть громче второго, не более чем вдвое. Разумеется, влиять на их звучание могут не только заболевания, но и толщины грудной клети, вес пациента, толщина и массивность подкожной жировой клетчатки.
• Целостность сердечных тонов – первый и второй тоны должны выслушиваться полностью, не разделяясь и не раздваиваясь.
• Наличие или отсутствие патологических сердечных тонов, шумов, щелчков, крепитации и прочих признаков заболеваний сердца и других органов.

Чтобы аускультация сердца была правильной, важно соблюдать определенную последовательность выслушивания сердечных тонов. Еще сам изобретатель стетоскопа Лайненек разработал некий алгоритм выслушивания сердца и определил места – точки выслушивания – где те или иные нюансы его работы слышны более отчетливо. Современная диагностика называет эти места точками аускультации сердца, о которых мы упоминали в начале нашей статьи. Именно в этих точках слышны не только первый и второй тон, но и каждая из них является местом наилучшего выслушивания определенного сердечного клапана, что крайне важно для предварительной диагностики.

Всего таких точек пять, они образуют практически круг, по которому и продвигается стетоскоп исследователя.

1. 1 точка – это место у верхушки сердца, в котором наиболее отчетливо слышен митральный или двустворчатый клапан, разделяющий левые камеры сердца. Обычно эта точка лоцируется на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева.
2. 2 точка – это II межреберье справа от края грудины. В этом месте лучше всего слышны звуки аортального клапана, замыкающего устье крупнейшей артерии человеческого организма.
3. 3 точка – это II межреберье слева от края грудины. В этой точке слышны звуки работы клапана легочной артерии, несущей кровь из правого желудочка в легкие для обогащения кислородом.
4. 4 точка – это место у основания мечевидного отростка грудины – «под ложечкой». Это точка наилучшей слышимости трехстворчатого, или трикуспидального, клапана сердца, разделяющего его правые половины.
5. 5 точка, называемая в медицинских учебниках точкой Боткина–Эрба – III межреберье у левого края грудины. Это место дополнительного выслушивания аортального клапана.

Именно в этих точках лучше всего слышны патологические звуки, говорящие о тех или иных нарушениях работы клапанного аппарата сердца и аномальных токах крови. Опытные врачи также используют другие точки – над крупными сосудами, в яремной вырезке грудины, подмышечной области.

Какие заболевания и состояния можно выявить при помощи аускультации

Хочется отметить, что еще несколько десятилетий тому назад аускультация сердца была одним из немногих методов диагностики болезней сердечно-сосудистой системы. Врачи доверяли только своим ушам и выставляли сложные диагнозы, не в состоянии их подтвердить какими-либо инструментальными методами, кроме электрокардиограммы или рентгенографии грудной клетки.

Современная медицина оснащена огромным арсеналом методов и технологий, поэтому аускультация незаслуженно отошла на второй план. На самом деле это дешевый, доступный и быстрый способ, позволяющий в широком потоке пациентов ориентировочно выявить лиц, подлежащих более тщательному обследованию: УЗИ сердца, ангиографии, и другим современным, но далеко не дешевым методикам.

Итак, перечислим основные характеристики патологических сердечных звуков, которые помогает выявить аускультация сердца.

Изменение звучности сердечных тонов

• Ослабление 1 тона наблюдается при миокардите – воспалении сердечной мышцы, дистрофии миокарда, недостаточности митрального и трикуспидального клапана.
• Усиление первого тона происходит при сужении митрального клапана – стенозе, выраженной тахикардии и изменениях сердечного ритма.
• Ослабление второго тона отмечается у больных с падением артериального давления в большом либо в малом кругах кровообращения, и пороках развития аорты.
• Усиление второго тона имеет место при повышении артериального давления, уплотнении стенок или атеросклерозе аорты, стенозе клапана легочной артерии.
• Ослабление обоих тонов наблюдается при ожирении пациента, дистрофии и слабой работе сердца, миокардитах, скоплении жидкости в полости сердечной сумки после воспалительного процесса или травмы, выраженной эмфиземы легких.
• Усиление обоих тонов наблюдается при повышенной сократимости сердца, тахикардии, анемии, истощении пациента.

Появление сердечных шумов

Шум – это аномальный звуковой эффект, накладывающийся на сердечные тоны. Шум всегда возникает вследствие аномальных токов крови в полостях сердца или при прохождении ее через клапаны. Шумы оценивают на каждой из пяти точек, что позволяет сориентироваться, какой из клапанов работает неправильно.

Важно оценивать громкость, звучность шумов, распространенность их в систолу и диастолу, продолжительность и другие характеристики.

1. Систолический шум, то есть шум на протяжении первого тона, может свидетельствовать о миокардите, поражении сосочковых мышц, недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, пролапсе митрального клапана, стенозах аортального и легочного клапанов, дефекте межжелудочковой и межпредсердной перегородки, атеросклеротических изменениях сердца.

   Систолические шумы иногда могут присутствовать при МАРС или малых аномалиях развития сердца – когда в структуре органа и магистральных сосудов есть некие анатомические особенности. Эти особенности никак не влияют на работу сердца и кровообращение, но могут обнаруживаться при аускультации или ультразвуковых исследованиях сердца.

2. Диастолический шум более опасен и практически всегда свидетельствует о заболевании сердца. Такие шумы бывают у пациентов со стенозами митрального и трикуспидального клапанов, недостаточной функцией аортального и легочного клапанов, опухолями – .

Патологические сердечные ритмы

• Ритм галопа – один из самых опасных аномальных ритмов. Этот феномен возникает при расщеплении сердечных тонов и по звучанию похож на топот копыт «та-ра-ра». Такой ритм появляется при тяжелой декомпенсации сердца, остром миокардите, инфаркте миокарда.
• Ритм маятника – это двучленный ритм с одинаковыми паузами между 1 и 2 тонами сердца, возникающий у пациентов с артериальной гипертензией, кардиосклерозом и миокардитом.
• Ритм перепела звучит как «спать по-ра» и сочетается с митральным стенозом, когда кровь с огромным усилием проходит через узкое кольцо клапана.

Аускультация не может стать основным критерием постановки того или иного диагноза. Обязательно следует учитывать возраст человека, жалобы пациента, особенности его массы тела, обмена веществ, наличие других болезней. А в дополнение к выслушиванию сердца следует применить все современные кардиологические исследования.