Острый гнойный плеврит особенно часто встречается у детей до 3 лет, несколько реже в среднем возрасте и довольно редко у пожилых; среди взрослых он чаще встречается у мужчин.
Гноеродные микроорганизмы заносятся в плевральную полость либо прямым путем при ранениях, либо из соседних или отдаленных воспалительных очагов. В подавляющем большинстве случаев в мирное время источником инфекции служит расположенное в ближайшем соседстве воспаленное легкое.
Микробы проникают в полость плевры чаще всего путем прямого вскрытия осложнившего пневмонию небольшого пристеночного легочного абсцесса, редко лимфатическим путем. Более редкими местными источниками инфекции служат острый остеомиэлит ребер, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный перикардит.
В ткани плевры или в подплевральной клетчатке инфекция первично развивается, повидимому, крайне редко. Из отдаленных воспалительных очагов микроорганизмы заносятся в плевральную полость метастатически, гематогенным путем: при аппендиците, паранефрите, ангине, фурункулах и пр. Гнойный плеврит может быть также проявлением пиемии.
Бактериальная флора при эмпиеме плевры разнообразна, причем она может быть однородной или смешанной. Из микроорганизмов чаще других встречается стрептококк, диплококк и стафилококк. Стрептококк чаще наблюдается у взрослых, диплококк — у детей.
Образующийся под влиянием инфекции выпот не всегда сразу развивается как гнойный. Нередко первоначально образуется серозный выпот, который позднее превращается в гнойный. Иногда серозный выпот, представляющий безмикробную реакцию на расположенный по соседству воспалительный очаг в легком, при вскрытии в плевральную полость пристеночного абсцесса легкого сразу становится гнойным.
Выпот может быть жидким, серозно-гнойным или густым, чисто гнойным, нередко с примесью свертков фибрина. Стенки плевральной полости в начале заболевания выстланы фибрином, который организуется в соединительную ткань. Слой отложений иногда достигает толщины 1 см и более. Таким образом, плевральная полость облитерируется.
Частичные формы эмпиемы плевры, в зависимости от анатомического расположения выпота, носят название верхушечных, пристеночных, междолевых, медиастинальных, наддиафрагмальных. Левосторонние эмпиемы встречаются чаще правосторонних, двусторонние — редко.
Острый гнойный плеврит: симптомы
Клиническая картина болезни, подробно описываемая в руководствах внутренних болезней, в общем складывается под влиянием двух факторов: во-первых, массы выпотной жидкости, количество которой может стать очень большим и послужить причиной смещения средостения в противоположную сторону и сильного затруднения и учащения дыхания, цианоза лица, и, во-вторых, гнойного характера этой жидкости. Будучи включена в замкнутую полость, эта жидкость всасывается и дает симптомы общей интоксикации (высокая температура, ослабление и учащение пульса).
При рентгенологическом исследовании типичный острый гнойный плеврит в нижнем отделе легочного поля дает сплошное затемнение. Верхняя граница затемнения представляет косо идущую линию, направленную сбоку и сверху вниз и ксредине. Верхняя граница выпота соответствует определяемой постукиванием линии Дамуазо. Отмечается также низкое стояние и ограничение экскурсий диафрагмы.
Обследование завершается пробным проколом в восьмом или девятом межреберном промежутке. Иногда выпот, вследствие оседания относительно тяжелых лейкоцитов, в верхних слоях бывает значительно жиже, чем в нижних. В таких случаях прокол выше может дать серозную жидкость, хотя в нижних отделах находится гной. Добытый при проколе гной подвергают микроскопическому, бактериоскопическому и бактериологическому исследованию. Безмикробный выпот должен наводить на мысль о теберкулезном характере эмпиемы.
Труднее распознаются междолевые, медиастинальные и другие частичные эмпиемы, при которых требуется рентгеноскопия в разных положениях, томография и глубокие, нередко повторные проколы. Междолевой плеврит на рентгеновском снимке дает косую удлиненную тень. Положение тени соответствует междолевой границе. При медиастинальном плеврите тень расположена вертикально у края средостения. Осумкованные эмпиемы рентгенологически имеют некоторое сходство с опухолями легкого.
Течение острых гнойных плевритов, предоставленных самим себе, весьма неблагоприятно. Лишь очень редко, иногда при пневмококковых эмпиемах у детей, гной сгущается и всасывается. Обычно же количество гноя прогрессивно увеличивается и гнойник самопроизвольно опорожняется. Эмпиема вскрывается либо в бронх, после чего гной извергается кашлевыми толчками и рвотными движениями через дыхательные пути, либо через грудную стенку наружу (empyemanecessitatis).
Оба пути могут существовать одновременно. После прорыва гноя в бронх полное опорожнение и спадение эмпиемной полости, заращение прорывного отверстия в бронхе и выздоровление наблюдаются редко. Несравненно чаще в полость эмпиемы входит воздух и между ней и бронхом остается стойкое сообщение — внутренний плевробронхиальный свищ, открытый внутрь (pyopneumothorax). Распознавание плевро-бронхиального свища облегчается введением в эмпиемную полость раствора синьки, которая затем выводится с мокротой через дыхательные пути наружу. На рентгеновском снимке в плевральной полости виден горизонтальный уровень жидкости с воздухом над ним.
В случае вскрытия эмпиемы наружу (открытый наружу pyopneumothorax) почти всегда остается весьма редко заживающий самопроизвольно наружный плевральный свищ. Самопроизвольное вскрытие эмпиемы через грудную стенку происходит обычно по передней подмышечной линии, в местах выхода под кожу ветвей межреберных артерий и нервов.
При эмпиемах плевры, одновременно открытых в бронх, и наружу, часто формируется несклонный к заживлению наружный бронхиальный свищ.
Очень редко гной прокладывает путь из полости плевры в перикард. Иногда гнойный плеврит осложняется образованием метастатических мозговых абсцессов или же развивается сепсис.
Предсказание зависит от общего состояния больного, возраста и рода микробов. Заболевание хуже переносят малолетние дети и пожилые люди. Стрептококковые эмпиемы дают худшие исходы, чем диплококковые и стафилококковые.
Особенно плохой исход дают острые гнойные плевриты, предоставленные собственному течению. Самопроизвольно вскрывшаяся эмпиема, как правило, опорожняется недостаточно полно, гной частично задерживается в эмпиемной полости и заболевание принимает хроническое течение, сопровождаясь хрониосепсисом с повышенной температурой и хронической интоксикацией.
Непрекращающееся выделение гноя из свища ведет к истощению и нередко к амилоидному перерождению внутренних органов. Болезнь в громадном большинстве случаев рано или поздно заканчивается смертью.
Одним из коварных и опасных заболеваний является гнойный плеврит, который выявляют у людей любого возраста, пола и расовой принадлежности. Пиоторакс (его второе название) – это заболевание, характеризующееся воспалением плевры с образованием гнойных масс в плевральной полости . При отсутствии своевременно медицинского вмешательства возможно наступление летального исхода.
Причины возникновения
Пиоторакс — самостоятельное заболевание, скорее осложнение , так как является результатом других патологий, уже прогрессирующих в организме. Причинами гнойного плеврита могут быть инфекции или другие варианты.
К эмпиеме плевры могут привести такие патологии как алкоголизм, хроническая болезнь легких и кишечника или сахарный диабет.
Неинфекционные причины:
- Злокачественные опухоли, которые затрагивают внешнюю поверхность легких;
- Разрушение соединительной ткани.
Также стать причиной нагноения плевры могут острый панкреатит, опухоли и васкулит (аутоиммунное воспаление стенки сосудов).
Симптомы
- Повышение температуры до 38 градусов (при небольшом воспалительном процессе) и до 39-40 (при распространении очага воспаления);
- Постоянный кашель;
- Чувство тяжести, спертости, острой боли в районе воспаления, которая усиливается при кашле;
- Слабость организма;
- Появление одышки;
- Нарушение дыхательной деятельности, то есть невозможность вдохнуть полной грудью.
Часто больной жалуется на боль, но при образовании гноя этот симптом частично угасает. Кашель с большим выделением мокроты зачастую донимает по ночам.
Сложности в диагностике гнойного плеврита бывают в случае протекания его с абсцессом легкого или пневмонией. В данном случае важным будет уточнение диагноза с помощью проведения рентген исследования, а также взятие пункции из плевральной полости.
Гнойный плеврит легких лечение
Так как заболевание чаще всего является вторичным, то терапия может дать плоды только при одновременном лечении первопричины. Все способы лечение пиоторакса направлены на уменьшение интоксикации, увеличение сопротивляемости организма, устранение гипоксемии и улучшение функционирования органов. Различают следующие методики:
- Консервативный – Используются антибиотики парентерально и местно при повторных пункциях. Производят удаление гноя и введение лекарства в полость плевры. Все процедуры проводятся под местной анестезией. Также для дезинтоксикации и укрепления организма производят переливание крови, плазмы, глюкозы, вводят витамины и диету с содержанием высококалорийных блюд. По данным статистики таким методом можно вылечить до 75 процентов больных.
- При критических ситуациях лечение гнойного плеврита осуществляют оперативным вмешательством на легких . Используют открытую или закрытую разновидности. Обе методики направлены на затруднение развития инфекции с помощью удаления гнойной массы и создание среды для регенерации ткани. При закрытом вмешательстве дренирующий шланг вводят в плевру между ребрами и соединяют с дренирующим аппаратом. При открытой операции плевру вскрывают, вставляют шланг и не соединяют его с прибором.
- Послеоперационный период. Главное – постоянно обеспечивать отток гноя, ликвидировать инфекционные процессы, увеличить сопротивляемость организма и ликвидировать интоксикацию.
Заключение
Гнойный плеврит – серьезное заболевание, без терапии которого можно просто умереть. Чтобы не доводить до этой болезни, необходимо соблюдать некоторые нехитрые правила: не допускать осложнений при ОРВИ, при подозрениях пройти рентген диагностику, укреплять иммунную систему, выполнять дыхательную гимнастику и отказаться от курения. Это позволит в разы сократить шанс пополнить списки больных гнойным плевритом легких.
Гнойный плеврит, который также можно называть «эмпиема плевры» или «пиоторакс», являет собой вариант экссудативного плеврита, выпот при котором представлен гнойными массами. Гноем, в свою очередь, называют выпот, который в большом количестве содержит осколки погибших белых клеток крови – лейкоцитов и патогенных микроорганизмов. Он имеет густую консистенцию и бело-желтый цвет.
На рисунке схема плевральной полости в норме и при гнойном плеврите.
Острый гнойный плеврит характеризуется быстрым накоплением гноя в полости плевры, его воздействием на организм – интоксикацией, а также развитием дыхательной недостаточности, которая может также сочетаться с признаками сердечной недостаточности.
Гнойный плеврит принято выделять как самостоятельное заболевание, потому что основные симптомы, формирующие клиническую картину заболевания, и его возможные последствия отличаются от таковых при других вариантах экссудативного плеврита. При этом лечение пациентов, как правило, требует активных усилий на местном уровне и должно сопровождаться их пребыванием в хирургическом стационаре.
По происхождению данный вид плеврита может быть результатом:
- Осложненной пневмонии
- Гнойно-деструктивных заболеваний легких, наиболее частыми из которых следует считать абсцесс и гангрену легкого.
- Травм и оперативных вмешательств на легких
- Острые воспалительные процессы в полости живота: например, поддиафрагмальный абсцесс
- Распространения через кровеносное русло инфекции от отдаленного гнойного очага: например, в случаях остеомиелита – поражения тел позвонков. В таком случае снова образуется абсцесс легкого. Абсцесс же, в свою очередь, приводит к эмпиеме плевры.
На рисунке изображена верхняя доля левого легкого, в которой сформирован абсцесс. При этом патологический процесс уже расплавил ткань легкого и готов перейти в плевральную полость.
Ныне абсцесс в легких дает частоту развития эмпиемы плевры около 10 %, тогда как пневмонии – 5 %. А вот у пациентов с гангреной легкого эта частота составляет около 97 %. Это обусловлено тем, что гангрена – очень грозное состояние, которое характеризуется гибелью тканей, соприкасающихся с внешней средой. Вызывается она особой группой микроорганизмов-возбудителей, как правило, отличающихся особенно выраженными жизнеспособностью и патогенными свойствами.
Об абсцессах стоит говорить чуть более подробно. Наиболее часто абсцесс легкого является следствием общего снижения иммунитета, либо попадания в дыхательные пути инородного тела. Нередко абсцесс формируется в результате аспирации, то есть вдыхания, пациентом рвотных масс, частиц пищи или иных чужеродных частиц. Обычно абсцесс бывает окружен плотной капсулой.
Однако, со временем гной может расплавлять ее стенку: тогда абсцесс прорывается, и происходит расплавление близлежащих тканей. Именно в момент прорыва абсцесса и распространения воспаления по ткани легкого к висцеральному плевральному листку может формироваться эмпиема плевры. Поэтому важно своевременно диагностировать абсцесс и не допустить его осложнений.
Важно помнить о том, что гнойное воспаление в оболочке легких может являть собой последствия пункции плевральной полости или подключичной вены, если эти манипуляции выполняются грубо и неграмотно, в связи с чем происходит травма плевральных листков. Однако, ныне подобное осложнение случается довольно редко.
Микроорганизмами – возбудителями гнойного воспаления оболочки легких чаще всего выступают следующие бактерии:
Достаточно часто вышеназванные микроорганизмы находятся в ассоциации с анаэробами бактероидами, фузобактериями или превотеллой. Анаэробами называются микроорганизмы, которые не нуждаются в кислороде для адекватной жизнедеятельности. У пациентов же, которые длительное время находятся на искусственной вентиляции легких, вообще анаэробы могут являться единственными возбудителями гнойного патологического процесса в полости оболочки легких.
Клиническая картина эмпиемы плевры
В первые несколько десятков часов от начала заболевания, признаки гнойного плеврита обычно замаскированы. Больной преимущественно жалуется на симптомы, характерные для большинства патологических процессов в легких: боль в груди, слабость, вялость, небольшую одышку, подъем температуры.
К третьему дню болезни состояние пациента обыкновенно быстро и значительно ухудшается. Появляются сильнейшие боли в грудной клетке, которые усиливаются или возникают при дыхании и кашле: так называемые «плевральные боли». Температура тела поднимается до 39-40 градусов. При этом колебания температуры тела за сутки могут достигать 2 градусов. Пациент испытывает сотрясающие ознобы, нарастание одышки, становится вял и понемногу теряет интерес к действительности, лицо его может быть осунувшееся, глаза впалые, черты обостренные: всё это признаки синдрома интоксикации, то есть вредоносного действия скопившегося гноя на организм больного. При осмотре сразу обращают на себя внимание врача такие симптомы, как учащение дыхания, потливость, затруднения при вдохе и диффузный цианоз, то есть синюшность кожных покровов пациента.
Накапливаясь, гной имеет тенденцию к распространению: он просто расплавляет близлежащие структуры и переходит на мягкие ткани грудной стенки. Это может повлечь за собой формирование свища, то есть соустья между плевральной полостью и внешней средой.
Если же происходит формирование свища между полостью оболочки легких и бронхом, то происходит самопроизвольное выведение гнойного экссудата из полости плевры. При этом у пациента появляется или значительно усиливается кашель, отделяется большое количество гнойной мокроты, нередко имеющее примесь крови в своем составе. Причем кашель с отделением гнойных масс становится сильнее в положении больного на здоровом боку: так называемом «дренажном положении».
При исследовании крови, выявляется увеличение белых кровяных клеток – лейкоцитов: до 15-20 тысяч на 1 микролитр при норме до девяти тысяч. Скорость оседания эритроцитов возрастает до 50-60 мм/ч, что в 4 раза превышает норму. Возможны лейкемоидные реакции. Это означает, что в формуле крови значительно увеличивается количество молодых и юных форм лейкоцитов.
Подтверждение диагноза гнойного плеврита обычно происходит во время исследования собственно содержимого полости оболочки легких, которое получают посредством пункции. Гнойный экссудат, как правило, мутный и вязкий. Он может иметь разную окраску. Это зависит, главным образом, от возбудителя патологического процесса и его свойств. Если возбудителем явился пневмококк или стафилококк, то гной будет иметь желтый оттенок, если стрептококк – сероватый. Если же возбудители в основном анаэробны, то гной будет отличаться грязно-серым цветом и резким, очень неприятным запахом.
Позже проводится бактериологическое исследование гнойного выпота. Оно позволяет точно определить возбудителей процесса и их индивидуальную чувствительность к антибактериальным препаратам. Это дает возможность назначить адекватное лечение.
Предупреждение
Если распространенность гнойного процесса в легких довольно велика, а лечение недостаточно и несвоевременно, то острый воспалительный процесс в плевре может переходить в хроническую эмпиему плевры. В таком случае гной в плевральной полости со временем становится окружен как бы «мешком», стенки которого состоят из плотной и грубой соединительной ткани, бедной сосудами. Причина перехода острого воспалительного процесса в оболочке легких в хронический, как правило, заключается в позднем обнаружении и неполном, «некачественном» дренировании эмпиемы плевры. Подобный исход также является препятствием к полному расправлению ткани легкого, прежде сдавливаемого гнойным экссудатом.
Нередко после отграничения перешедшего в хроническую форму процесса, происходит полное замещение воспалительного очага соединительной тканью. Это состояние именуется «фиброторакс».
Ярким внешним признаком фиброторакса является видимое уменьшение пораженной половины грудной клетки и её отставание в движении при дыхании.
Необходимые лечебные мероприятия
Если у больного подтверждается диагноз гнойного плеврита, необходимо срочно назначить адекватное лечение. Это позволит избежать перехода острого гнойного воспаления в хроническую форму и других осложнений, таких, как нарастающая дыхательная недостаточность, например.
Больному необходимо назначить антибактериальную терапию. Выбор конкретного препарата должен быть продиктован результатами бактериологического исследования полученного во время пункции плеврального выпота.
Кроме того, должна быть проведена дезинтоксикационная терапия, направленная на снижение вредного воздействия микроорганизма-возбудителя и самого экссудата на организм больного. Она заключается во введении в организм пациента внутривенно растворов, улучшающих свойства крови и способствующих ускоренной работе почек как фильтра, то есть ускоренному выведению вредоносных продуктов жизнедеятельности бактерии-возбудителя из организма больного.
Кроме лечения, направленного на организм больного в целом, важно проводить активную и регулярную местную терапию. Последняя заключается в обеспечении регулярных плевральных пункций, которые позволят эвакуировать экссудат из плевральной полости. Полость плевры при этом промывается антисептическими растворами, в неё вводится дренажная трубка, через которую отходит вновь образующийся экссудат, а также вводятся препараты, ускоряющие заживление тканей, и растворы для промывания плевральной полости.
Иногда дренажную трубку подсоединяют к специальному насосу, что облегчает работу медицинского персонала.
Прогрессирование заболеваний легких и других органов способно привести к развитию осложнений. Гнойный плеврит выступает одним из них. Он развивается по многим причинам и никогда не является первичным заболеванием. В зависимости от своей формы, прогрессировать этот недуг может по разным сценариям. Важно своевременно оказать больному помощь, чтобы функции его легких были полностью восстановлены.
Как и любая другая форма плеврита, гнойная разновидность развивается как вторичное заболевание и становится следствием прогрессирования другого недуга. Болезни, провоцирующие гнойный плеврит, могут иметь разную природу: быть инфекционными и наоборот. Отдельную группу основывают причины травматического характера.
Наиболее часто причинами становятся:
- алкоголизм;
- нарушения в работе органов ЖКТ;
- сахарный диабет;
- патологии легких;
- злокачественные опухоли в легких и близлежащих органах.
Обычно сначала возникает фибриозный тип заболевания. При отсутствии лечения состояние больного усугубляется и в плевре начинает скапливаться гнойный выпот.
Механизм развития заболевания
Чаще всего первые проявления недуга проявляются в сухой форме, экссудат не выделяется. В легочной полости на этом этапе инфекционных возбудителей обнаружить невозможно, страдает сердечно-сосудистая система. Это связано с тем, что при сухой форме повышается сосудистая проницаемость. На поверхности легких можно обнаружить фиброзные нити. Из-за недостатка смазывающей жидкости плевральные листки начинают тереться друг об друга, вызывая сильные болевые ощущения.
Если на этом этапе не обратить внимание на проявления недуга и не начать терапию, то сухая форма перейдет в экссудативную. Очаг воспаления увеличивается, а из-за пониженной активности ферментов в плевральной полости начинает скапливаться выпот. Из-за скопления жидкости объем легкого уменьшается, появляется одышка и повышается температура тела. На этом этапе болевые ощущения снижаются, но из заменяет дыхательная недостаточность.
Если на первых двух этапах болезнь не лечилась, то вместо жидкости в тканях начинает скапливаться гной. Недуг в этой форме называют эмпиемой. При нем нарастают симптомы интоксикации организма. Как правило, гнойный плеврит развивается у тех больных, которые страдают серьезными первичными патологиями и имеют нарушения в работе иммунной системы. В острой форме этого заболевания состояние больного оценивается как тяжелое. У него появляется одышка и повышается температура тела.
Симптомы заболевания
При гнойной форме характерно появление следующих симптомов:
- сильные боли и чувство тяжести в легких
- ограничение дыхания – невозможно сделать глубокий вдох;
- появление чувства наполненности в пораженном боку;
- интенсивный кашель;
- одышка;
- общая слабость и повышенная утомляемость;
- подъем температуры тела.
Гнойный плеврит характеризуется кашлем, который мучает больного в ночное время. Если первичным заболеванием стал абсцесс или воспаление легких, то при кашле может отделяться мокрота с примесью гноя.
Интоксикация организма при этой болезни выражена более характерно. Температура достигает 40 градусов, трудно сбивается. Из-за снижения количества кислорода в крови повышается частота пульса до 120-130 ударов в минуту. Сердце из-за этой патологии может сместиться в сторону. При этих симптомах больному требуется неотложная помощь. Отсутствие ее приводит к тому, что гной прорывается в плевральную полость.
Воспалительный процесс приводит к тому, что у пациента начинает скапливаться не только гной, но и воздух, что приводит к сильной одышке и болям. Это состояние называют пневмотораксом. Если и на этой стадии терапия не будет проведена, то гнойный плеврит может перейти в хроническую форму, характеризующуюся рецидивами.
Диагностика плеврита
Основным методом определения плеврита в гнойной форме является рентгенологическое исследование. На снимке грудной клетки реально обнаружить затемненные области на легких. О гнойном содержимом может свидетельствовать расположение жидкости в плевральных сумках с наклонным верхним уровнем.
Чтобы подобрать эффективный курс лечения, из легких производят забор выпота. Этот метод диагностики называют пункцией. Изучение жидкости позволяет подобрать препарат для лечения, который будет действовать именно на возбудителя, вызвавшего появление гноя и размножение бактерий.
Возможные последствия
Если оставить патологию без внимания, то на завершающем этапе ее развития она может перерасти в абсцесс легкого. Это опасное состояние, которое порой приводит даже к летальному исходу. Еще одним опасным осложнением может стать прорыв гнойного кармана. Подобный факт не исключает развитие воспаления легких, появление кист и гангрены.
При прорывах гноя у больного повышается температура, появляется сильный кашель и учащается пульс. Из-за того что гной начинает наполнять легкие, развивается дыхательная недостаточность и гипоксия.
В запущенной стадии плеврит приводит к увеличению пораженной стороны, если он односторонний. Последствиями нелеченого плеврита, при таком сценарии развития заболевания, становится расширение межреберного пространства, интоксикацию и остановку дыхания.
Как лечить гнойную форму
Самыми главными принципами, используемыми при лечении этой патологии, являются: стабилизация состояния пациента, восстановление дыхания и устранение первопричины. В большинстве случаев эмпиему лечат антибиотиками и противовоспалительными средствами. Это связано с тем, что она чаще всего вызвана инфекционными возбудителями. Среди антибактериальных препаратов могут быть применены:
- Ампициллин;
- Клиндамицин;
- Цефтриаксон.
Эти средства позволяют прекратить размножение бактерий и спровоцировать их гибель.
Также важно восстановить водно-электролитный баланс, чтобы почки эффективнее избавлялись от продуктов распада. Это делают при помощи капельниц глюкозы.
При гнойной форме плеврита терапия может вестись следующими препаратами:
- мочегонными (помогают вывести лишнюю жидкость);
- противоопухолевые;
- нестероидными противовоспалительными (избавляют от боли);
- глюкокортикостероиды (предотвращают перерождение противовоспалительных компонентов).
При любом виде плеврита важно соблюдение постельного режима. Если болезнь успели застать на ранней стадии (сухой), тот кроме противомикробных средств используют банки и согревающие компрессы. При переходе заболевания в гнойную стадию, компрессы применять запрещается.
Обязательно соблюдение диеты, которая включает в себя полный отказ от соли и ограничение потребления жидкости. С помощью такой системы питания, вы сможете более эффективно избавляться от гнойного выпота.
Если на снимках обнаружено чрезмерное количество жидкости, то проводится пункция. Она необходима не только для диагностики, но и для удаления лишнего экссудата. Это позволит снизить давление на легкие и восстановит дыхательные функции. Чтобы после пункции жидкость вновь не скапливалась в плевральной полости, туда вводят препараты. В реабилитационный период, чтобы избежать рецидива, нужно применять лечебную физкультуру и физиотерапию.
При гнойной форме плеврита возможна ежедневная пункция, иногда даже устанавливается дренаж, который позволяет своевременно отводить вновь образовавшийся гной. В самых сложных случаях, когда плевра сильно зарубцована, проводят операцию по удалению этих спаек. Действия хирурга зависят от степени поражения легкого.
— это гнойное воспаление плевральных листков, развившееся после острого гнойного плеврита и принявшее длительное, хроническое течение.
Этиология плеврита
Возбудители заболевания - стафилококки, стрептококки, пневмококки и др. При исследовании гноя обычно находят смешанную микрофлору.
Патогенез
Чаще хронический гнойный плеврит занимает небольшую часть плевральной полости (остаточная полость), значительно реже бывает поражена вся плевра. Одной из причин, приводящих к образованию остаточной плевральной полости и развитию хронической эмпиемы, является неполное расправление спавшегося легкого.
К причинам, препятствующим расправлению легкого, относятся:
1) чрезмерно позднее и недостаточно совершенное удаление гноя при остром плеврите;
2) нарушение эластичности легочной ткани в результате фиброзных изменений в ней в связи с ранее бывшим заболеванием или длительным ателектазом;
3) бронхоплевральный свищ, развившийся в результате разрушения бронха гнойным процессом (абсцесс, гангрена и др.) Или при прорезывании шва после радикальных операций.
Иногда хроническая эмпиема вызывается и поддерживается остеомиелитом ребра, инородным телом (осколок снаряда, дренаж и др.), абсцессом легкого, вскрывшимся в плевру, и т. Д.
Симптоматология и клиника.
Клиника хронического плеврита развивается постепенно из проявлений острого гнойного плеврита. Последний переходит в хронический обычно через 2-3 месяца. Этот переход характеризуется изменениями общих и местных проявлений болезни: улучшается общее состояние, стойко снижается температура, уменьшается лейкоцитоз и нормализуется состав белой крови. Количество гнойного отделяемого из плевры уменьшается. После некоторого периода стабилизации в развитии процесса все показатели начинают постепенно ухудшаться.
Степень ухудшения состояния больного зависит от величины остаточной полости, в которой задерживается гной. Обеспечение хорошего оттока гноя снова приводит к улучшению состояния больного вследствие уменьшения явлений интоксикации. Заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий, которые, сменяя друг друга Многие месяцы, приводят к истощению больного.
Характерен общий вид больных: бледная с восковидным оттенком кожа одутловатость, цианоз, слабость, разбитость, плохой сон, боли в груди, отсутствие аппетита, тахикардия, одышка, пальцы в виде «барабанных палочек». Больная половина отстает при дыхании, уменьшена в объеме, межреберные промежутки сужены. Имеется плевральный свищ с гнойным отделяемым. Данные перкуссии и аускультации подтверждают наличие остаточной плевральной полости, а рентгенологическое обследование помогает уточнить размеры и положение остаточной полости, для чего нередко прибегают к заполнению ее контрастным веществом (йодолипол, сергозин и др.). При обследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживают учащение пульса, смещение сердца и др. Почти у всех больных отмечаются та или иная степень анемии, ускорение РОЭ, уменьшение количества белков плазмы крови и т. Д.
При длительном существовании эмпиемы развиваются вначале нарушения функции печени и почек, а затем органические изменения их (амилоидоз).
Диагностика.
Наличие характерного анамнеза, свища грудной стенки, остаточной плевральной полости дают возможность поставить диагноз хронического гнойного плеврита. Заболевание необходимо дифференцировать от остеомиелита ребер, грудины, позвоночника.
Большая роль в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию.
При распознавании хронической эмпиемы, развившейся из осумкованного острого плеврита, помощь оказывает плевральная пункция под рентгеновским контролем. Для выбора метода лечения важно иметь полное представление о размере и форме остаточной плевральной полости.
Точные данные получают тремя путями:
1) заполнив полость стерильной жидкостью, определяют этим ее объем;
2) после заполнения контрастным веществом (йодолипол, сергозин и др.) Производят рентгенограмму в трех плоскостях;
3) осмотр остаточной полости при помощи торакоскопа, а также томо-графическое исследование.
Необходимо дифференцировать хронический гнойный плеврит от эмпием туберкулезной этиологии, так как тактика хирургического лечения гнойной и туберкулезной эмпием различна.
Лечение хронического плеврита:
А) Консервативное лечение: настойчивое и регулярное применение антибиотиков путем введения их в остаточную полость после отсасывания гноя и внутримышечно. Повторные переливания крови, плазмы, белковых заменителей, введение глюкозы с витаминами, растворов электролитов, усиленное питание, климатотерапия, лечебная гимнастика и др. Применение консервативного лечения нередко приводит к уменьшению и заращению остаточной полости путем развития фиброторакса иногда даже в случаях наличия бронхоплеврального свища.
Б) Оперативное лечение показано тогда, когда консервативное не дает успеха в связи с неподатливостью грудной стенки, при фиксации коллабированного легкого швартами, при большом бронхиальном свище, открытом в превральную полость, и у ослабленных, истощенных больных со сниженными регенеративными способностями.
Основной задачей оперативного лечения являются ликвидация остаточной полости и закрытие плевробронхиального свища, для чего прибегают к различным пластическим операциям. Применяют следующие виды операций:
1) торакопластику,
2) освобождение легкого от шварт (декортикация его) с последующим расправлением легочной ткани и заполнением легким остаточной полости,
3) заполнение полости живыми тканями (скелетные мышцы, диафрагма, часть мягких тканей грудной стенки на ножке, жировая клетчатка и др.) Путем пластической операции,
4) широкое вскрытие остаточной полости с резекцией покрывающих ее ребер и части шварт париетальной плевры: полость очищают от содержимого, образовавшуюся открытую рану тампонируют мазью Вишневского с добавлением антибиотиков.
Наиболее часто для ликвидации остаточной полости, особенно когда в нее открыт бронх, прибегают к операциям, при которых используются все три пути, т. Е. Резекция нескольких ребер для мобилизации грудной стенки, полная или частичная плеврэктомия для освобождения легкого от шварт и тампонада просвета бронха мышцей на ножке.
В) Послеоперационное лечение по существу не отличается от консервативных методов лечения больных с хроническими эмпиемами. Борьба с раневой инфекцией обеспечивается путем широкого применения антибиотиков и хорошего дренирования раны. Большое значение имеет проведение общеукрепляющей терапии (регулярные переливания крови, плазмы, введение глюкозы, витаминов, электролитов, усиленное питание, лечебная гимнастика и т. Д.).
В первые сутки послеоперационного периода важно предупреждение осложнений, связанных с операцией (шок, кровотечение, дыхательная недостаточность и др.).
Загрузка...