Краткий обзор радикальных и паллиативных вмешательств при раке поджелудочной железы. Операция по удалению рака поджелудочной

В зависимости от локализации новообразования, его стадии, и вида (доброкачественное, злокачественное) назначается одна из операций:

резекция – частичное удаление железы, характерное для локализации в хвосте органа вылущивание – так же неполное удаление рака, частое для инсулом дуодения – сложное вмешательство, затрагивающее большинство пограничных органов (с их полным или частичным удалением) дистальная эктомия – рак тела и хвоста органа, противопоказания – неопытность хирурга, стадия развития выше второй, должны строго соблюдаться онкологичские принципы.

Лапаратоскопия служит для прямого визуального осмотра органа посредством введения в надрез аппаратуры. Служит методом точной диагностики поджелудочной, по результатам которой ставится диагноз относительно операбельности опухоли (либо ее невозможности при обнаружении метастазов).

Наркоз может быть общим или местным, вместо разреза полости делают несколько проколов, продолжительность варьируется в пределах 3 – 2 часов. Удобное расположение рака в сочетании с небольшими размерами позволяют удалять его этим способом при помощи специальных инструментов. Все остальные операции поджелудочной относятся к открытому типу:

вылущивание – опухоль не имеет капсулы, хирурги стараются удалить меньше ткани, исследуется проток органа, при необходимости в тонкую кишку выводится анастомоз (пластиковая трубка, заменяющая проток) панкреаэктомия – при помощи лапароскопа проводят операции удаления на доброкачественных опухолях, для доступа к злокачественным открывают брюшную полость, селезенку удается спасти редко, так же, как желчный и лимфаузлы, вырезаются участки кишки с очагами поражения и кишечника

Последняя операция является самой сложной, осложнениями могут стать:

повреждение соседних органов проникновение ферментов поджелудочной железы в полость реакция на анестезию инфекция обильное кровотечение

Иногда, удаление опухоли производят после химио- или лучевой терапии (уменьшают размер новообразования). Больному назначаются анализы, аппаратные исследования, медосмотр. Существует список лекарств, которые прекращают принимать за неделю до операции:

антитромбоцинарные – допиридамол, тиклопидин, клопидогрель разжижающие кровь – варфарин, гинко-билоба, лецитин антибиотики – напроксен, ибупрофен

Послеоперационную рану после удаления сшивают нерассасывающимся швом, трубка дренажа выводится сквозь контрапертуру. Синтетические швы медленного рассасывания используют в случае повреждения протока железы. От техники проведения энуклеации зависит наличие будущих осложнений.

Операция при опухоли головки поджелудочной железы

Операция при опухоли головки поджелудочной железы проводится в связи с повреждением органа и возможностью поражения близлежащих мягких тканей. Экстренное хирургическое вмешательство требуется только в тех случаях, когда у больного наблюдаются признаки внутреннего кровотечения или перитонит. При стабильном состоянии пациента проводится плановая операция.

Без общего наркоза хирургическое вмешательство не проводится. Сегодня, чаще всего, частичная резекция проводится по технологии Whipple, которая имеет 2 этапа. На первом этапе используют лапароскопический метод, позволяющий более детально исследовать орган и оценить степень его повреждения. И только после этого приступают ко второму этапу – самой операции, в ходе которой на теле пациента делается надрез в 2 – 3 см, открывающий доступ к головке поджелудочной железы.

Так как опухоль имеет свойство распространяться на ближайшие органы, может возникнуть необходимость удаления пораженных частей двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и лимфатических узлов. После их удаления врач производит «сборку» пищеварительной системы, соединяя между собой тело поджелудочной железы со здоровыми органами.

Рак поджелудочной железы после операции

Рак поджелудочной железы после операции может дать рецидивы, поэтому больному необходимо регулярно сдавать анализы, определяющие уровень гормонов в крови, которые при образовании опухоли начинают стремительно повышаться.

Анализы также позволяют определить наличие воспалительных процессов в организме, возникающих при раке в 30% случаях.

Если какой-либо показатель превышает норму, больной должен пройти полное обследование для выявления патологии. И, в случае повторного обнаружения опухоли, возникает необходимость повторного хирургического вмешательства.

Удаление поджелудочной железы при раке

Полное удаление поджелудочной железы при раке позволяет перестраховать больного от дальнейших рецидивов и осложнений, которые возникают после частичной резекции.

Однако у данного способа лечения есть один большой минус - пациент будет вынужден на протяжении всей своей жизни принимать специальные препараты, вещества которых будут заменять ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, необходимые для нормального пищеварения.

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы заключается в удалении злокачественного новообразования, после которого следует реабилитация и восстановительная терапия. Оперативное вмешательство зависит от распространения и формы ракового процесса. Производится частичное или полное удаление опухоли поджелудочной железы.

Методы оперативного лечения опухоли

Оперативное лечение поджелудочной железы

Перед тем как выбрать метод удаления железы, проводится несколько диагностических методов обследования. Это визуальной обследование на приеме у онколога, рентгенологический анализ, физикальный осмотр, УЗИ брюшной полости, КТ и другие. После того, как полностью изучен раковый очаг, проводится операция.
Среди основных методов, с помощью которых происходит удаление поджелудочной железы, выделяют лапароскопическую операцию. Процедура проводится исключительно под местным обезболиванием. Во время операции хирург-онколог производит несколько маленьких разрезов на брюшной полости – передней ее части. Через эти разрезы вводятся специальные инструменты и видеокамера. С помощью последней, хирург наблюдает за ходом операции с максимальной точностью. А инструменты дистанционно повторяют движения, которые совершает врач. Данная операция проводится в том случае, когда не пошло метастазирование опухоли. В противном случае назначается химиотерапевтическое лечение, и лучевая терапия для поддержания состояния онкологического больного после начала развития последней стадии.

В зависимости от локализации опухоли поджелудочной железы может проводиться несколько видов хирургического удаления:
операция по методу Уиппла проводится в том случае, когда пределы опухоли находятся в области головки поджелудочной железы. В процессе удаления хирург иссекает ткань головки и часть тонкого кишечника, желудка и желчный проток. После этого проходит восстановление целостности желудочно-кишечного тракта и желчных путей;
дистальная панкреатэктомия – удаление за таким методом проводится, когда злокачественное новообразование локализируется в хвостовом отделе железы. При этом, хирург-онколог иссекает тело железы и хвостовую часть, захватывая селезенку;
тотальная панкреатэктомия проводится в том случае, когда распространение опухоли прогрессирует и уже занимает большую часть селезенки. Или в случае множественных патологических очагов на железе. Удаление включает такие органы: вся поджелудочная железа, часть тонкого кишечника и часть желудка, желчный проток, желчный пузырь, селезенка и регионарные лимфатические узлы.

Операция – частичное удаление поджелудочной железы является самой сложной в плане проведения и последствий. Продолжительной ее не менее 6 часов. Операция по методу Випл проводится в два этапа под общим наркозом. Сначала железа лапароскопически исследуется, после чего хирург приступает непосредственно к удалению.
Сначала хирург делает необходимой величины разрез, после чего иссекает кровеносные сосуды, которые снабжают железу. Кроме того удаляются и другие органы близлежащие к патологическому очагу, и она отправляются на исследования для выявления в них раковых клеток.
Можно сказать, что хирург во время процедуры заново собирает и устанавливает пищеварительную систему онкологического больного.

После любого вида операции, зависимо от исхода, может проводиться химиотерапевтическое и лучевое лечение, направленное на полное уничтожение патологических клеток.
Когда происходит полное удаление поджелудочной железы, тогда меры реабилитации немного отличаются от стандартных методов и зависят от осложнений, вызванных оперативным вмешательством.

Осложнения после операции

Последствия оперативного вмешательства на поджелудочную железу точно спрогнозировать нельзя. Все зависит от состояния пациента, распространения патологического процесса, иммунной системы и других факторов. Но можно выделить самые частые последствия, которые случаются во время и после хирургической процедуры:
кровотечения, которые невозможно остановить подручными средствами;
возможно развитие сахарного диабета в послеоперационный период;
инфицирование внутренних органов;
поражение нервов и кровеносных сосудов.

После операции на протяжении недели в брюшной полости остаются дренажи для того, чтобы выводить жидкость. Рекомендуется не меньше месяца после удаления железы провести дома, быть на больничном, и избегать физического труда, сексуальных отношений. Также рекомендуется провести ряд прививок от инфекционных патологий, и получать дозы энзимы и инсулина. Уровень последних значительно снижается после удаления поджелудочной железы.

Реабилитация после лечения

Реабилитация после леения

Диагноз рак, это всегда потрясение и пациент находится в стрессовом состоянии. Кроме того его состояние ухудшает удаление поджелудочной железы. Потому в послеоперационный период к таким больным нужен особенный подход и тактика реабилитации.
После операции по удалению патологического процесса больной проходит регулярный осмотр у онколога каждые три месяца – первый год, после чего посещает цент раз в пол года, и когда состояние практически восстановилось – раз в два-четыре года.
Реабилитационные меры состоят из рада правил, которые должен придерживаться онкологический больной, это:
соблюдать назначенную специалистом диету;
не употреблять спиртного и отказаться от табакокурения;
не заниматься тяжелым физическим трудом;
в строгом порядке принимать все назначенные онкологом препараты.

Кроме того реабилитация делится на три основные цели, но с единой задачей – восстановить здоровье онкологического пациента:

Предупреждение осложнений патологии. Такая реабилитация направлена на то, чтобы создать хорошие стационарные условия в послеоперационный период;
поддержание уровня здоровья с помощью адекватного медикаментозного влияния;
полное восстановление направленно на положительной исход операции без потери трудоспособности онкологического больного.

Принципы реабилитационных мер после удаления опухоли:

Своевременность;
точность;
компетентность;
поэтапность;
индивидуальное решение для каждого пациента.

Для облегчения болевых симптомов в послеоперационный период онкологическому больному назначают обезболивающие препараты, которые имеют положительный эффект. Также больным назначаются противоопухолевые вакцины, иммунные препараты, витамины, специальная диета и расслабленный ритм жизни.

Чуть ли не основной целью реабилитации является воздействие на психологическое состояние пациента, формирование его позитивного мышления и настроя, направленного на полное выздоровление. Психосоматическая картина очень важна, потому работа с психиатром и различные тренинги благоприятно повлияют на состояние онкологического пациента, ведь негативнее мысли только усугубляют заболевание.
Прогноз ракового процесса после удаления положительный. У тех, кто своевременно не прошел курс лечения, возможно возникновение рецидивов. Маленький процент больных даже после операции не получают полного выздоровления, и тогда терапевтическое лечение направленно на поддержание качества жизни онкологического больного.

Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.

Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.

строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.

Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.

Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.

Показания к хирургическому вмешательству

Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом. Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции). Абсцессы. Травмы с кровотечением. Опухоли. Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока. Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Виды операций на поджелудочной железе

Некрэктомия (удаление омертвевших тканей). Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция. Тотальная панкреатэктомия. Дренирование абсцессов и кист.

Операции при остром панкреатите

Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при:

Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы). Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток. Абсцессах поджелудочной железы. Гнойном перитоните.

Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.

Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.

Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).

Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия

Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.

Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.

Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:

Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения. Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе. Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.

Операции при псевдокистах поджелудочной железы

Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.

Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:

Могут сдавливать окружающие ткани, протоки. Вызывать хронические боли. Возможно нагноение и формирование абсцесса. Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение. Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.

Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:

Чрезкожное наружное дренирование кисты. Иссечение кисты. Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.

Резекция поджелудочной железы

Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.

В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:

Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение). Дистальный отдел (тело и хвост).

Панкреатодуоденальная резекция

Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.

Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:

Выходного отдела желудка с тощей кишкой. Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника. Общего желчного протока с кишкой.

Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).

Дистальная резекция поджелудочной железы

Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.

Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)

Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.

Операции при хроническом панкреатите

Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.

Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой). Резекция и дренирование кист. Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки. Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа. При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).

Предоперационный и послеоперационный периоды

Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.

После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.

Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.

Осложнения после операций на поджелудочной железе

Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис. Кровотечения. Несостоятельность анастомозов. Сахарный диабет. Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.

Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы

Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.

Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.

Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?

Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира. Абсолютное исключение алкоголя. Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом. Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев. При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.

Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:

Пациент, как правило, теряет в весе. Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи. Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи). Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете. При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).

Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.

Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы

Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция

Рак поджелудочной железы – достаточно редкое онкологическое заболевание, возникающее из эпителиальных клеток этого органа пищеварительной системы. К сожалению, оно плохо поддается лечению, и не редко приводит к летальному исходу.

Точные причины развития рака поджелудочной железы на сегодняшний день не известны. Но на основе анализа зарегистрированных случаев, можно обозначить группу риска:

Болезнь чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин;
Основной пик приходится на лиц, старше 55-60 лет;
Риск выше у людей, ведущих сидячий пассивный образ жизни;
Наследственная предрасположенность к болезни также играет немаловажную роль. Те лица, близкие члены семьи которых уже сталкивались с раком поджелудочной железы, должны относиться к своему состоянию здоровья с повышенным вниманием.

Дополнительно среди способствующих факторов можно выделить:

Злоупотребление курением. Большинство пациентов, у которых была диагностирована опухоль, имели табачную зависимость;
Хронические заболевания поджелудочной железы и доброкачественные образования. Так, причинами проявления онкозаболевания могут стать панкреатит, диабет, аденомы или кисты;
Цирроз печени;
Болезни желчевыводящих путей;
Язва желудка;
Ожирение;
Неправильное питание, в основу которого входит жирная вредная пища;
Влияние некоторых канцерогенов, токсических веществ, тяжелых металлов;
Наличие операций на желудке.

Реже среди причин рака выделяют недостаток в организме витамина Д и злоупотребление спиртными напитками.

Клинические проявления

Коварство заболевания заключается в том, что его первые симптомы возникают не сразу и более того, они очень схожи с признаками иных патологий, например, диабета или язвы желудка. Нередко можно спутать онкозаболевание с проявлением панкреатита. Это способствует тому, что пациент идет по ложному следу и теряет драгоценное время. В целом, первыми признаками рака поджелудочной железы принято считать:

Ощущение слабости и недомогания;
Вздутие живота и метеоризм;
Нарушение стула в виде запора.

Вздутие живота и слабость – возможные симптомы рака поджелудочной железы

Конечно, мало, кто, столкнувшись с подобными явлениями, начинает паниковать. Напротив, большинство людей не придают этому особое значение, и занимаются самолечением в домашних условиях.

Более выраженными симптомами рака поджелудочной железы, которые возникают в процессе его развития, являются:

Боль. Она возникает из-за того, что увеличивающаяся в размере опухоль начинает пережимать нервные окончания. Основное место ее локации – верхняя, а иногда и средняя часть живота. В некоторых случаях отдает в спину. Обладает интенсивным нарастающим характером;
Желтуха. Это очень яркий сигнал того, что имеется серьезная патология в работе поджелудочной железы. Такая желтуха никак не связана с инфекционными процессами, она возникает по причине увеличивающегося давления в желчных протоках. Она сопровождается желтушностью кожных покровов и белков, светлым цветом кала, темным оттенком мочи, кожным зудом. Во время диагностики можно обнаружить, что печень и желчный пузырь увеличились в размерах;
Потеря массы тела без видимой на то причины. Аппетит у пациента может сохраняться, но вес продолжает снижаться. Результатом этого может стать анорекция;
Нарушения в работе пищеварительной системы. Больной начинает ощущать чувство распирания в подгрудинной области, все чаще возникают рвота и отрыжка;
Склонность к тромбообразованию.

Все указанные симптомы обладают нарастающим характером. Если сначала пациент отмечает только небольшое недомогание и неприятные ощущения в животе, то уже через несколько недель или месяцев он может столкнуться с интенсивной ярко выраженной болью и серьезными проблемами со стулом. Чем раньше признаки рака поджелудочной железы будут выявлены, тем больше вероятность успешного лечения.

Классификация

Виды рака поджелудочной железы можно рассмотреть с двух позиций: по гистологическому принципу и месту его локации. Определение точного вида опухоли играет основополагающую роль в выборе направления лечения.

В зависимости от локализации

В зависимости от локализации виды рака поджелудочной железы включают:

Опухоль хвоста органа. Чаще всего неприятные и болевые ощущения возникают в левом подреберье;
Рак головки поджелудочной железы. В этом случае пациент ощущает боль в правом подреберье;
Опухоль тела поджелудочной железы. Симптомы аналогичны раку хвоста.

Для новообразования в поджелудочной железе характерен быстрый темп метастазирования. Как правило, метастазы поражают желчный пузырь, брюшину, кишечник и даже печень.

Экзокринная классификация

В абсолютном большинстве случаев диагностируются опухоли экзокринной части. Они могут иметь следующую форму:

Протоковая аденокарцинома. Локализуется в протоках поджелудочной железы;
Ацинозная аденокарцинома. Располагается в ацинусах органа;
Аденосквамозная карцинома. Также известна, как железисто-плоскоклеточная опухоль;
Плоскоклеточная карцинома. Редкая форма болезни;
Гигантоклеточная карцинома. Также относится к редко встречающейся онкологии поджелудочной железы.

Опухоли эндокринной части встречаются не часто, лишь в 3-5% случаев. Они могут быть как гормонально-активными, так и гормонально-неактивными.

Стадии заболевания

Стандартно принято выделять 4 стадии рака поджелудочной железы. Основные их характеристики выглядят следующим образом:

Первая стадия. Опухоль имеет очень маленький размер, не превышающий 2 сантиметров в диаметре. При этом она локализуется исключительно в пределах поджелудочной железы. Метастазы полностью отсутствуют. Хорошо поддается лечению;
Вторая стадия. Новообразование растет и начинает поражать рядом расположенные лимфатические узлы и ткани. Его можно удалить хирургическим путем;
Третья стадия. Помимо того, что опухоль переходит на иные органы, она поражает не только их ткани, но и кровеносные сосуды. В связи с этим, ее резекция значительно затрудняется и возможна не во всех случаях;
Четвертая стадия. Характеризуется большим количеством метастаз, которые чаще всего локализуются в брюшине и органах брюшинной полости.

Несомненно, от того, на какой из четырех стадий будет обнаружена опухоль, зависит прогноз проводимой терапии. Так, например, на последней стадии хирургически удалить новообразование уже невозможно.

Диагностика заболевания

Ранняя диагностика панкреатических онкологий затруднена из-за отсутствия выраженных симптомов. Поэтому в абсолютном большинстве случаев обнаруженный рак находится уже на 2-3, а иногда и 4 стадии.

Если у врача после осмотра пациента возникли подозрения на опухоль, то он назначает обязательную сдачу следующих анализов:

Биохимический и общий анализ крови. Он необходим для отслеживания количества лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, билирубина, печеночных ферментов и прочих важных показателей;
Анализ крови на онкомаркеры. Это определенные антигены, которые появляются при наличии онкологического процесса.

Помимо этого, назначаются и инструментальные методы. К ним относятся:

Ультразвуковое исследование брюшной полости. Это известный многим доступный способ выявления новообразований. Его главным недостатком является малая информативность. Например, определить характер опухоли с помощью УЗИ не получится;
Компьютерная и магнитно-резонансная томография. В отличие от обычного УЗИ, они способны не только обнаружить патологический очаг, но и определить его точные размеры, место локации и даже степень прорастания в ткани;
Позитронно-эмиссионная томография. Этот современный метод характеризуется повышенной безопасностью для пациента. Он также предоставляет наиболее достоверные данные даже при малых размерах опухоли;
Лапароскопия. Проводится с применением специального эндоскопического оборудования. Цель процедуры заключается в оценке внутреннего состояния органа;
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. В основе процедуры лежит тот же самый рентген, но с применением красящего вещества, который предварительно вводят в протоки поджелудочной железы;
Эндолюминальная эндоскопическая сонография. Этот метод подразумевает ввод специального датчика непосредственно внутрь кишечника. С его помощью врач оценивает состояние органа;
Биопсия. Остается по сегодняшний день наиболее информативным способом определения характера новообразования. Для этого взятый хирургическим способом образец передается в лабораторию, где он тщательно изучается под микроскопом.

УЗИ брюшной полости – один из методов диагностики рака поджелудочной железы

Какие именно процедуры из перечисленного списка необходимо будет пройти пациенту, может определить только лечащий врач.

Способы лечения

Как правило, лечение данного вида онкологии подразумевает применение сразу нескольких методов, а именно операции и дополнительной терапии. Однако не всегда есть возможность хирургически удалить новообразование. Это зависит от стадии рака поджелудочной железы, ее формы и места локации.

Оперативное

Операция рака поджелудочной железы может подразумевать полную или частичную резекцию опухоли. При этом удалению могут подвергнуться поджелудочная железа, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка. В некоторых случаях все, что может сделать хирург, это только устранить непроходимость желчевыводящих путей для того, чтобы облегчить состояние больного.

Хирургия злокачественного новообразования не гарантирует полного выздоровления. На пятилетнюю выживаемость после операции может надеяться только четверть пациентов.

Химиотерапия

Химиотерапия представляет собой медикаментозное лечение рака. Она может подразумевать системный прием препаратов внутривенно или их ввод в саму железу. Лекарственные средства и их дозировка зависят от степени протекания процесса, а также от индивидуальных особенностей организма. Все дело в том, что химиотерапия оказывает очень большую нагрузку на работу внутренних органов и систем, в особенности почек. Поэтому врачи должны очень внимательно отслеживать реакцию пациента на процедуру.

Результатом правильно проведенной химиотерапии должно стать уменьшение количества раковых клеток, а также уменьшение в размерах самого очага и метастаз.

Лучевая терапия

Лучевая терапия выполняет аналогичную с химиотерапией роль. Она направлена на уничтожение атипичных клеток и замедление развития онкологического процесса. В зависимости от случая, оба метода могут применяться отдельно или же в комплексе. Нередко лучевая терапия проводится до операции с целью уменьшения размера опухоли. Если же процедуру проводят уже после хирургической резекции, то ее цель заключается в подавлении возможно оставшихся патологических клеток.

Лучевая терапия – один из методов борьбы с раком поджелудочной железы

Существует 2 варианта проведения терапии. Наиболее распространенный подразумевает непосредственное облучение очага при помощи оборудования. Второй же способ заключается во введении радиоактивного вещества в саму толщу опухоли.

Профилактика

Любой человек хочет жить и никогда не сталкиваться с онкологией. Но, к сожалению, полностью обезопасить себя от возникновения рака, в том числе и поджелудочной железы, невозможно.

Для того чтобы снизить риск появления злокачественного образования, стоит прислушаться к следующим советам:

Соблюдать здоровый образ жизни и отказаться от вредных привычек;
Не допускать избыточной массы тела;
Не запускать заболевания поджелудочной железы. А при их наличии отслеживать их основные показатели;
Использовать все необходимые меры защиты при контакте с вредными веществами;
Избегать стрессовые ситуации.

Немаловажную роль в профилактике рака поджелудочной железы играет и питание. Оно должно быть сбалансированным и включать в себя пищу, богатую полезными компонентами, витаминами, минералами.

Очень важно включать в ежедневный рацион свежие овощи и фрукты. А вот от жаренной, тяжелой, копченой пищи, а также от полуфабрикатов и фастфуда лучше отказаться.

Употребление достаточного количества чистой питьевой воды также поспособствует улучшению состояния организма и минимизации риска онкологии.

Прогноз

Прогноз рака поджелудочной железы зависит от нескольких факторов. А именно:

Вида и стадии опухоли;
Степени ее прорастания в ткани;
Места расположения;

Паллиативные операции при раке поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки

С момента выполненной Н. Д. Монастырским (1887) холецистоеюностомии было предложено большое количество паллиативных операций.

Паллиативные операции рассчитаны на устранение непроходимости желчных и панкреатических протоков, а также желудочно-кишечного тракта и рассчитаны на продление жизни больного и уменьшение болей (рис. 178, а, б, в, г, д, е, ж, з).

178. Схема анастомозов при раке головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (по Виноградову).

а - холецистоэнтеростомия с межкишечным соустьем (по Микуличу);

б,в-холецисто-энтеростомия с Y -образным энтероанастомозом приводящей кишки (по Каушу);

г-холецистоэнтеростомия с энтеро-энтероанастомозом с функциональным выключением приводящей петли кишки (по Петерсону);

д-холецистоэнтеростомия с передним гастроэнтероанастомозом и добавочным энтеро-энтероанастомозом (по Виноградову);

е - гепатоэнтеростомия;холецистоэнтеростомия;

ж-холецистоэнтеростомия спакреа-тоеюностомией и энтеро-энтероанастомозом (по Кетлю);

з-холецистогастростомия с передним гастроэнтероанастомозом и добавочными энтеро-энтероанастомозами (по Виноградову).

В зависимости от общего состояния больных, формы и высоты поражения желчных и панкреатических протоков мы применяли следующие паллиативные операции.

Холецистоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца от энтеро-энтероанастомоза до холецистоеюносто-мы. Применяемая нами модификация при раке периампулярной зоны с непроходимостью дистального отдела общего желчного протока в случаях невозможности выполнения радикальной операции, но при сохранении прохождения желчи из общего желчного протока в желчный пузырь и отсутствии выраженной стеато- и креатореи является наиболее часто показанной.

Техника этой операции заключается в следующем. Производят лапаротомию и ревизию желчных протоков. На дно желчного пузыря накладывают серозно-мышечный кисетный шов и пункцией отсасывают желчь. Поперечную ободочную кишку выводят в операционную рану и через сделанное в бессосудистой части брыжейки отверстие, справа от средней ободочной артерии, проводят петлю тощей кишки, взятую на расстоянии 30-40 см от связки Трейца. Петлю кишки фиксируют ко дну желчного пузыря двумя швами-держалками на расстоянии 5 см друг от друга. Между держалками накладывают серо-серозные узловатые шелковые швы. Дно пузыря и тощую кишку, отступя на 0,5 см от серо-серозных швов, рассекают на протяжении 4 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои, а переднюю губу сшивают вворачивающим скорняжным швом или по Коннелю. На переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серо-серозных узловатых шелковых швов. Проксимальнее пузырно-кишечного анастомоза на 6-10 см накладывают брауновский энтеро-энтероанастомоз. Приводящую петлю тощей кишки между энтеро-энтеро- и пузырно-кишечным анастомозом перевязывают двумя шелковыми лигатурами, одну из которых в виде кисетного шва позже затягивают. Вместо лигатур можно применять УКЛ-40. Перевязанную или прошитую УКЛ кишку инвагинируют серо-серозными шелковыми швами. Получается надежная заглушка. Если в последующем анатомическая проходимость кишечного канала восстанавливается вследствие пролежня лигатур, то благодаря наличию инвагинации функциональной проходимости не будет. Получается Y -образный анастомоз, который технически выполняется проще. Энтеро-энтероанастомоз фиксируют в отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки. Зашивают также ход между брыжейкой и петлями тощей кишки, чтобы ликвидировать окно между этажами (рис. 179, а, в). При короткой сморщенной брыжейке поперечной ободочной кишки, а также у больных со злокачественными опухолями желудка петлю тощей кишки для анастомоза проводят впереди поперечной ободочной кишки.

179. Холецистоеюностомия с Y -образным анастомозом по нашей методике.

а -окончательный вид анастомоза, б - вариант заглушки приводящей петли

Холецистоеюностомия и панкреатоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца от энтеро-энтероанастомоза до панкреатоеюностомы. Эта модификация применяется при неоперабельном раке панкреатодуоденальной зоны, со сдавливанием в дистальном отделе общего желчного и панкреатического протоков при наличии стеатореи и креатореи.

Как и в предыдущей операции, производят холецистоеюностомию с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой, только с относительно длинной приводящей петлей тощей кишки. Приводящий участок тощей кишки между заглушкой и холецистоэнтероанастомозом подводят к кистозно расширенной части поджелудочной железы, накладывают кисетный шов на петлю кишки и «капсулу» поджелудочной железы. В середине кисетных швов делают скальпелем отверстия, вскрывающие панкреатический проток и просвет кишки. В панкреатический проток и в просвет кишки вставляют дренажную резиновую или хлорвиниловую трубку и фиксируют ее. Кисеты затягивают и отдельными швами подводят друг к другу. Отток панкреатического сока в кишку происходит через дренажную трубку (рис. 180, а, б, в).

180. Наша методика паллиативной операции с холецистоеюностомиеп и панкреа-тоеюностомией (по этапам).

а-подшивание тощей кишки к кистозно измененной железе в месте наибольшего расширения панкреатического протока и наложение кисетов в соответствующем месте кишки, в центре кисетов-отверстия для введения погружной трубочки, б- сближение кишки и поджелудочной железы по ходу кисетных швов, в - окончательный вид операции

Холедохоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца между энтеро-энтероанастомозом и холедохоеюностомой. Эта модификация операции применяется при неоперабельных карциномах периампулярной зоны со сдавлением зоны дистального отдела общего желчного протока в случаях удаления желчного пузыря или непроходимости пузырного протока. Петлю тощей кишки, взятую отступя на 30-40 см от связки Трейца, проводят или впереди поперечной ободочной кишки, или в отверстие mesocolon к расширенной части общего желчного или общего, печеночного протока. При значительном расширении протока кишку подшивают однорядными серо-серозными швами косо к протоку, при умеренном - подшивают продольно на протяжении 2,5-3 см. Отступя от швов на 0,3-0,4 см, рассекают проток и кишку, Кетгутовыми швами сшивают заднюю, а затем переднюю губу анастомоза. На переднюю губу накладывают серо-серозные швы. Между приводящей и отводящей петлями тощей кишки образуют анастомоз. На приводящую петлю между энтеро- и холедохоэнтероанастомозом накладывают заглушку. Если петлю проводили позади поперечной ободочной кишки, то верхнюю часть энтероанасгомоза фиксировали к брыжейке у окна, чтобы анастомоз был проходим ниже фиксации (рис. 181, а. б, в, г, д).

181. Холедохоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца (по нашей методике) .

Операции для отведения желчи (по Лонгмайеру - Куино), вшивание подкапсулярных желчных протоков в кишечник и др. подробно описаны в разделе патологии печени.

Лечение может быть оперативным (радикальным или паллиативным), лучевым или химиотерапевтическим, комбинированным и симптоматическим.

Хирургическое лечение

Способ лечения опухоли поджелудочной железы выбирают на основании данных предоперационной инструментальной оценки наиболее вероятной морфологической сущности опухоли, её резектабельности (стадии), переносимости операции (возраст больного и его соматический статус), таких осложнений, как механическая желтуха, нарушение эвакуации из желудка или кишечная непроходимость. На выбор тактики также влияет локализация опухоли, предполагающая заведомо различный объём и травматичность операции. Но практически каждый из этих факторов может иметь абсолютное и относительное значение.

Комплексное использование современных методов лучевой диагностики, определение опухолевых маркёров и ТАБ позволяют с минимальной вероятностью ошибки установить злокачественный характер опухоли до операции. Вероятность ошибки повышается в тех случаях, когда диагноз устанавливают или отвергают на основании привлечения лишь одного-двух методов.

Определение морфологической сущности опухоли поджелудочной железы необходимо только больным с достоверными признаками нерезектабельности (вовлечением сосудов, метастатическим поражением регионарных лимфоузлов или метастазами в печени). Именно здесь важна гистологическая верификация опухоли, так как она позволит избрать химиолучевое лечение или, при опухолях с низким потенциалом злокачественности (нефункционирующие нейроэндокринные опухоли - карциноиды), стремиться к удалению основного опухолевого очага даже при наличии метастазов. Циторедуктивная операция в таких случаях обеспечивает высокую пятилетнюю выживаемость.

Особого внимания заслуживают пациенты, у которых на основании признаков нерезектабельности опухоли проведена комплексная химиолучевая терапия, позволившая понизить стадию процесса, а затем радикально оперировать. Это одно из перспективных, но недостаточно разработанных направлений в хирургии рака поджелудочной железы. Радикальная операция при раке поджелудочной железы возможна не более чем у 25% пациентов. Основные противопоказания к резекции представлены в табл. 58-2.

Таблица 58-2. Противопоказания к резекции поджелудочной железы при раке

Абсолютные противопоказания	Возможные противопоказания	Биологические факторы, указывающие на неблагоприятный исход
Метастазы в печени и по брюшине	Вовлечение в опухоль двенадцатиперстной кишки, желудка, толстой кишки	ДНК-анеуплодные опухоли
Метастазы в лимфатические узлы вне зоны резекции	Метастазы в лимфатические узлы в зоне резекции	Высокий уровень СА 19-9 (> 1000 ЕД/мл)
Вовлечение венозного сосуда протяжённостью более 1,2 см, деформация сосуда по типу «песочных часов», тотальное прорастание сосуда	Тесный контакт со стенкой верхней брыжеечной или воротной вены или минимальное их вовлечение	Размер опухоли >4 см
Вовлечение в опухоль чревного ствола, верхней брыжеечной и печёночной артерий	Вовлечение в опухоль желудочно- двенадцатиперстной артерии	Положительная перитонеальная цитология
Тяжёлые сопутствующие заболевания	Пожилой возраст пациента	Чрезмерное выделение опухолью некоторых факторов роста и увеличение их рецепторов

Независимо от выявленной до операции стадии рака поджелудочной железы (даже при сомнительной резектабельности опухоли) большинство больных с локализацией поражения в головке органа нуждаются в паллиативной хирургической помощи в связи с механической желтухой или дуоденальной непроходимостью . Если эти вмешательства проводят путём традиционной лапаротомии, это должно быть ещё одной возможностью для морфологического подтверждения диагноза, которую часто игнорируют в практике общей хирургии.

Особого внимания заслуживает выбор метода лечения рака поджелудочной железы у лиц пожилого и старческого возраста. Безусловно, даже резекция дистальных отделов железы и, особенно панкреатодуоденальная резекция, у них сопряжена с высоким анестезиологическим и хирургическим риском. Однако не сам по себе возраст, а только физическое состояние могут определять переносимость операции.

Рак поджелудочной железы в 80-85% случаев локализуется в головке. Вполне закономерно, что основные и часто первые проявления заболевания - механическая желтуха и/или нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки . Однако именно желтуха - основная причина позднего целенаправленного обследования в хирургическом стационаре. Подавляющее число таких больных попадают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования и бессмысленного лечения в инфекционных стационарах. Однако резектабельными оказываются до 45% опухолей при наличии желтухи и только 10% - при её отсутствии. Это показывает, что желтуха может быть достаточно ранним и нередко спасительным в диагностическом отношении симптомом . Именно поэтому механическую желтуху нельзя однозначно рассматривать как признак запущенного заболевания, хотя часто в практике её считают едва ли не финалом заболевания.

Выраженная интоксикация у большинства больных с продолжительной механической желтухой, как правило, не даёт возможности адекватно оценить их соматический статус на начальных этапах обследования. Однако после билиарной декомпрессии в общем состоянии больных, функциях печени и почек происходит существенное улучшение. Именно поэтому заслуживает особого внимания вопрос о необходимости и предпочтительном методе билиарной декомпресии путём билиодигестивного шунтирования при лапаротомии или лапароскопии, либо чрескожно чреспечёночно, либо эндоскопически ретроградно. Этот вопрос нужно решать индивидуально, но при наружном дренировании его срок не должен превышать 7-10 сут - до появления отчётливой тенденции к улучшению функций печени, системы гемостаза и почек. При этом нужно стремиться возвращать жёлчь в просвет кишечника через назоэнтеральный зонд.

Тяжесть механической желтухи определяется не столько уровнем билирубина, сколько степенью угнетения основных функций печени . Особенно это относится к системе гемостаза и почкам, состояние которых обычно связано с продолжительностью желтухи. Вот почему при незначительных изменениях в показателях этих функций сам по себе уровень билирубина не всегда может быть показанием к билиарной декомпрессии или противопоказанием к радикальной операции.

Развитие нарушений эвакуации из желудка или кишечной непроходимости при раке поджелудочной железы соответствует, как правило, нерезектабельной опухоли. Тем не менее такая ситуация также не оставляет альтернатив в выборе метода лечения и требует оперативного вмешательства после кратковременной подготовки.

Важнейший фактор в выборе метода лечения - локализация опухоли , предполагающая заведомо различный объём и травматичность операции. В большинстве случаев противопоказания к дистальной резекции железы возникают редко, хотя опухоли такой локализации не чаще чем в 20% случаев оказываются резектабельными.

До операции с большой долей вероятности мы имеем возможность предполагать радикальный или паллиативный её объём. Абсолютным свидетельством нерезектабельности рака поджелудочной железы могут быть лишь гистологически верифицированные метастазы аденокарциномы в печень, регионарные лимфатические узлы или другие отдалённые метастазы, канцероматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы . Выбор метода лечения может быть представлен в виде схемы (рис. 58-7).

Рис. 58-7. Схема выбора метода лечения при раке поджелудочной железы.

Оперативное лечение рака поджелудочной железы в зависимости от локализации опухоли включает панкреатодуоденальную резекцию , резекцию дистальных отделов железы и (реже) тотальную панкреатодуоденэктомию при мультицентрическом раке или его внутрипротоковом распространении без прорастания в соседние органы и метастазирования.

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла)
Эта операция предполагает удаление головки поджелудочной железы с крючковидным отростком, частью желудка, дистальным отделом общего жёлчного протока и двенадцатиперстной кишкой. Радикальность операции определяется масштабом удаления поражённого органа и окружающих органов и тканей с лимфатическими узлами. В зависимости от этого панкреатодуоденальную резекцию можно квалифицировать как стандартную, радикальную и расширенную радикальную.

Операция по удалению опухоли на поджелудочной железе - единственное эффективное лечение рака. Но резекция злокачественного новообразования возможна лишь на ранних этапах. Учитывая бессимптомность заболевания в начале его развития либо невыраженные неспецифические проявления, свойственные патологии любого органа пищеварительной системы, пациенты редко обращаются к врачу в этот период. Поэтому диагностируется рак поджелудочной железы (РПЖ) поздно, когда опухоль распространяется за пределы органа, и хирургическое лечение можно провести у 1-5% больных.

Сколько живут с раком без операции?

Из-за поздней диагностики рака хирургическое вмешательство в момент его выявления не показано: опухоль неоперабельна в связи с полным поражением ПЖ и распространением образования в лимфоузлы, соседние и отдаленные органы. Рак ПЖ - тяжелое заболевание с агрессивным ростом. Если операция не проведена своевременно, продолжительность жизни составляет не больше 6-7 месяцев. Играет роль состояние больного, распространенность опухоли в ПЖ и другие органы. Прогноз жизни зависит также от следующих показателей:

возраст;
скорость распространения метастазов;
наличие вторичных очагов в жизненно важных органах;
уровень жизни;
наличие сопутствующих заболеваний ПЖ.

Пятилетняя выживаемость крайне низкая и составляет 2-3%. Помимо прогрессивного развития болезни, такие цифры объясняются пожилым возрастом пациентов (раком ПЖ болеют преимущественно люди старше 60 лет), когда иммунитет резко ослаблен и неспособен препятствовать раку.

Как продлить жизнь больному?

Продлить жизнь пациенту с раком ПЖ можно, своевременно прооперировав новообразование. Успешно это делается на начальной стадии. Хирургическое лечение злокачественной опухоли ПЖ разделяется на 2 вида:

радикальное - полное ее удаление;
паллиативное - для уменьшения боли и других признаков патологии.

При выявлении рака лишь в 10% изменения происходят в пределах границ органа.

С учетом объема патологических тканей разработано несколько методик оперативного лечения:

гастропанкреатодуоденальная резекция (операция при локализации рака головки поджелудочной железы);
панкреатэктомия - орган резецируется полностью (при развитии новообразования в границах ПЖ);
дистальная резекция ПЖ (при поражении хвостового отдела);
расширенная панкреатодуоденэктомия.

При проведении паллиативной операции выполняются вмешательства, которые не решат полностью проблему с опухолью, но облегчат состояние пациента. В зависимости от развившихся осложнений опухоли производится устранение:

непроходимости кишечника или желчевыводящих путей;
перфорации органа или уплотнения стенки желудка;
метастазов;
части опухоли для уменьшения давления ее на нервные окончания и соседние органы и ослабления опухолевой нагрузки;
сдавливания желчного протока опухолью путем установления стента эндоскопическим путем;
затрудненного прохождения пищи из желудка в ДПК из-за разросшейся опухоли методом шунтирования желудка.

На протяжении нескольких лет в крупных клиниках по показаниям проводят трансплантацию ПЖ. Применяются новые методики по селективной пересадке островков Лангерганса и ацинусов, что значительно улучшает качество жизни.

После операции проводится лучевая и химиотерапия с целью окончательного уничтожения раковых клеток.

Операция Whippe (по имени автора) - основной тип радикального лечения при локализации онкопроцессав в головке ПЖ или стенке вирсунгова канала. Повод для этой операции – все случаи, когда возникло подозрение на РПЖ, проводится даже без результатов цитологического и гистологического подтверждения диагноза. Это связано с большим количеством ложноотрицательных ответов даже при проведении лапароскопии или интраоперационного гистологического исследования.

Выживают после такой операции те пациенты, у которых при гистологическом исследовании не выявлены атипичные клетки по краям резекции. При их обнаружении продолжительность жизни такая же, как после проведенной лучевой или химиотерапии.

Показания

Операция необходима при выявлении изменений в головке ПЖ, если нет ее распространения в соседние и удаленные органы и лимфоузлы. Опухоль считается нерезектабельной, если при проведении операции обнаруживается:

опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки с нервными сплетениями;
метастазы в лимфоузлы.

Ее не проводят также при прорастании атипичных клеток в крупные сосуды:

полую и воротную вены;
аорту;
брыжеечную артерию.

Как проводится?

Операция является чрезвычайно сложной в техническом плане, длится 6-12 часов, используется общий наркоз.

Проводится вмешательство в два этапа:

лапароскопическое исследование;
непосредственно удаление.

Производится разрез, иссекаются сосуды ПЖ, резецируются рядом расположенные органы. Материал исследуется на наличие атипичных клеток.

В процессе выполнения операции резецируют:

головку ПЖ с имеющимся в ней образованием;
сегмент тела;
лимфоузлы (регионарные, забрюшинные и расположенные по ходу печеночно-дуоденальной связки);
желчный пузырь, пилорическуючасть желудка, ДПК;
10-12 см тощей кишки.

Затем воссоединяют желудок с тощей кишкой с целью образования гастроэтероанастомоза. Сегмент холедоха выводят в тощую кишку для поступления в нее желчи и поджелудочного сока. Они нейтрализуют желудочный сок с соляной кислотой, снижая риск развития язвы.

Если опухоль небольших размеров, антральный отдел желудка и привратник стараются сохранить.

Операция Уиппла в Израиле (панкреатодуоденальная резекция): особенности

Во многих клиниках Израиля (Медицинский Центр Ассута, Клиника Ихилов - г. Тель-Авив, Медицинский Центр ХадассаЭйн-Керем - г. Иерусалим) проводится высокоточная диагностика, и с успехом лечатся все виды рака ПЖ. Применяются различные методики, включая операцию, разработанную американским хирургом А. Уипплом. Занимаются лечением высококвалифицированные опытные специалисты, используется современная аппаратура, некоторая не имеет аналогов в мире.

Учитывая, что большинство людей после операции психологически чувствует себя подавлено, потеряно, настроение их часто меняется, в каждой клинике Израиля есть психологи, которые оказывают высококвалифицированную помощь таким пациентам. Диетологи с большим опытом помогают справиться с расстройствами пищеварения, возникающими после операции. Пациенту при необходимости разрабатывается индивидуальная диета.

В Израиле есть некоторые преимущества перед другими странами Европы и США:

не требуется виза на въезд;
стоимость лечения на 30-40% ниже, чем в ведущих клиниках Европы;
доступная цена проживания;
русскоговорящий персонал;
благоприятный климат, который также способствует скорейшему выздоровлению.

Модифицированная операция Уиппла

Во многих случаях проводят модификацию операции Уиппла. При ней сохраняется функция желудка, поскольку, в отличие от стандартной панкреато-дуоденальной резекции, привратник желудка (пилорическая часть) не удаляется. Орган нормально функционирует, в нем не возникает проблем с питанием из-за многочисленных осложнений.

Модифицированную панкреато-дуоденальную резекцию используют при следующих показаниях:

небольшие опухоли в головке;
отсутствие метастазов в лимфоузлах;
непораженная тонкая кишка.

Панкреатэктомия

При верифицированном РПЖ проводится панкреатэктомия:

тотальная - более объемная операция;
дистальная - при поражении хвоста.

Панкреатэктомия выполняется при имеющихся мультифокальных очагах онкозаболевания. При этом используется методика радикального иссечения регионарных лимфоузлов (корня селезенки, вокруг хвоста ПЖ). Летальность сокращается, несмотря на большой объем операции, но отдаленные результаты не улучшаются из-за развития тяжелого нарушения углеводного обмена в виде сахарного диабета.

Дистальная

Дистальная панкреатэктомия показана при выявлении рака в хвостовом отделе или теле ПЖ. Путем оперативного вмешательства резецируют сегмент хвоста, часть тела и лимфоузлы. При распространении онкологического процесса на селезенку или сосуды ее резецируют. Головку железы соединяют с тонкой кишкой.

Дистальная резекция - менее сложная операция, чем процедура Уиппла, но поскольку из-за спленэктомии страдает иммунная система, с профилактической целью, для предупреждения инфекций внутренних органов пациенту назначается длительная антибактериальная терапия.

Если выявлена опухоль небольшого размера, возможно проведение операции с помощью лапароскопии, при которой уходит меньше времени на восстановление.

Тотальная

Показаниями к тотальной панкреатэктомии являются:

быстрое прогрессирование опухоли ПЖ с метастазированием в селезенку;
множественные патологические очаги в железе;
редко встречающийся вид опухоли или предраковое образование;
онкологический процесс вдоль всей длины протока ПЖ;
невозможность безопасного соединения ПЖ с тонкой кишкой.

В процессе оперативного вмешательства удаляют:

всю железу полностью;
частично желудок и отрезок тонкого кишечника;
холедох;
желчный пузырь;
селезенку;
лимфоузлы.

Затем создается гастроэнтероанастомоз: присоединение желудка к тонкой кишке. Оставшуюся часть холедоха также выводят в тощую кишку.

Такая операция применяется достаточно редко, поскольку:

не доказана ее эффективность в плане повышения выживаемости, по сравнению с операцией Уиппла;
после полного удаления ПЖ развивается диабет, что приводит к продолжительному (иногда пожизненному) лечению инсулином;
после резекции необходима постоянная замещающая ферментная терапия.

Проведение хирургического вмешательства занимает от 4 до 8 часов. Весь период госпитализации составляет 10-14 дней.

Паллиативная хирургия

Паллиативное лечение проводится при неоперабельных формах РПЖ. Их применяют для устранения:

механической желтухи;
непроходимости ДПК.

С этой целью проводятся:

холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки;
гастроэнтеростомия для обеспечения эвакуации содержимого желудка в тонкую кишку при резком сужении опухолью просвета ДПК;
наружная холангиостомия, выполняемая под контролем УЗИ или КТ;
эндопротезирование терминального отдела холедоха.

Средняя продолжительность жизни после различных типов таких вмешательств, по статистике, составляет примерно около 7 мес. Современные методы лучевой и химиотерапии незначительно продляют ее срок.

Для устранения препятствия, созданного опухолью, проводится стентирование: в просвет желчного протока вводят металлическую трубку, по которой желчь поступает в просвет кишечника.

Установку стента производят при проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Иногда это осуществляется чрескожным методом: через разрез стент вводят в проток. После его установления желчь стекает в специальную сумку, расположенную вне тела. Установленный стент меняется через 3 месяца.

Хирургическое шунтирование

Уменьшить непроходимость сдавленного опухолью протока можно с помощью шунтирования. В зависимости от места обтурации проводятся следующие операции:

Холедохоеюностомия - вывод холедоха в просвет тонкой кишки. Манипуляция безопасно проводится лапароскопическим методом.
Гепатикоеюностомия - хирургическая процедура, при проведении которой общий проток печени выводится в тощую кишку.
Гастроэнтероанастомоз - желудок воссоединяют с тонкой кишкой для исключения повторного проведения операции при существующем риске развития непроходимости ДПК при дальнейшем прогрессировании онкологии.

Осложнения после операции

Последствия любой операции нельзя заранее точно спрогнозировать. Они зависят от:

тяжести состояния пациента;
распространенности онкопроцесса;
иммунитета.

После операции Уиппла появляется много осложнений. Примерно в 30-50% случаев развиваются:

Боль - вызвана травмой тканей. Ее интенсивность определяется уровнем болевого порога и скоростью процесса выздоровления.
Инфицирование внутренних органов - вызывается наличием дренажей, которые устанавливают для ускорения заживления. Это может развиться после любого оперативного вмешательства.
Кровотечение связано с нарушением свертываемости крови или неизолированным кровеносным сосудом. Им может осложниться любая операция. Незначительное количество крови в отделяемом дренаже считается вариантом нормы. Иногда проводят эмболизацию кровоточащего сосуда, в исключительных случаях – хирургическое вмешательство.
Утечка анастамоза проявляется подтеканием желчи, желудочного или панкреатического сока в месте проведения операции. Это происходит при плохом заживлении, в результате чего просачиваются пищеварительные ферменты, повреждающие близлежащие ткани, – происходит самопереваривание. Назначается Окреотид (Сандостатин), блокирующий выработку панкреатического сока.
Утечка лимфатической жидкости, состоящей из лимфы и эмульсии жиров, наблюдается в редких случаях. Это состояние корректируют уменьшением количества пищи либо введением парентерального питания.
Развитие сахарного диабета.
Задержка опорожнения желудка - происходит при повреждении нерва в процессе проведения операции и возникновении частичного паралича желудка. Клинические проявления: тошнота, рвота. Через 1-3 месяца все проходит. При необходимости проводится кормление через зонд. Этот симптом чаще развивается после модифицированной операции Уиппла.
Демпинг-синдром - объединяет несколько симптомов. Они появляются при чрезмерно быстром перемещении пищевого комка из желудка в просвет тонкого кишечника. Развиваются после проведения стандартной операции Уиппла.

Демпинг–синдром клинически проявляется:

выраженным гипергидрозом после еды;
спазмами;
метеоризмом;
диареей.

Эти изменения корректируются сменой рациона, лекарственными препаратами или оперативным вмешательством.

Нарушения пищеварения возникают после проведенной панкреато-дуоденальной резекции, когда вырабатывается недостаточное количество ферментов и желчи. В результате снижается аппетит, практически не усваиваются жиры (из-за нехватки получаемых витаминов — А, D, Е и К), что приводит к поносу и метеоризму. В таких случаях рекомендуется:

частое питание маленькими порциями;
отказ от жирных продуктов;
противорвотные средства;
витамины.

Назначается в некоторых случаях зондовое питание для обеспечения нормального количества питательных веществ.

Реабилитационные меры после удаления опухоли

Меры реабилитации зависят от осложнений после проведенной операции. Их основой является строгое соблюдение предписаний врача, включающие:

специальную диету;
отказ от спиртных напитков и курения;
ограничение тяжелых физических нагрузок;
соблюдение порядка приема лекарственных препаратов.

Реабилитация имеет задачу восстановления здоровья пациента с онкозаболеванием. Она преследует цели:

предупреждение осложнений (для этого необходимы хорошие условия в послеоперационном периоде);
поддержание удовлетворительного состояния с помощью адекватного лечения;
восстановление трудоспособности пациента.

После хирургического лечения пациенту приходится лежать в стационаре минимум 7-10 дней. Используются обезболивающие препараты, эпидуральная анестезия. Сразу после проведенной операции при необходимости назначается парентеральное питание, пока больной не сможет самостоятельно принимать еду. На восстановление работы системы пищеварения требуется около 3 месяцев.

После частичной резекции ПЖ ее оставшаяся часть вырабатывает недостаточное количество инсулина. Он назначается для приема до тех пор, пока полностью не восстановится ПЖ, которая самостоятельно начнет синтезировать гормоны. Применяется также ферментотерапия для нормализации процесса пищеварения.

Диетотерапия

После оперативного вмешательства применяется питание специальными смесями. С этой целью используется назогастральный зонд или проводится еюностомия (формированием стомы на брюшной стенке). Затем пациент переводится на щадящий режим и через несколько дней - на нормальный рацион.

Щадящее питание подразумевает употребление мягкой, жидкой и легко перевариваемой пищи. Запрещены газированные напитки: они вызывают вздутие и снижают аппетит, могут спровоцировать боль. В некоторых случаях назначают дополнительный прием добавок с высоким содержанием белка. Они не должны совмещаться с приемом других средств.

Питание должно быть дробным и частым, с большим количеством мелких перекусов и употреблением высокоэнергетических напитков между приемами пищи. Поскольку в восстановительный период необходимо достаточное количество энергии и белка из продуктов, рекомендуется ограничить водянистые супы, напитки, фрукты и овощи и во время приема пищи.

Физические нагрузки

После операции пациенту оказывает помощь физиотерапевт: разрешается сидеть, начинать ходить. Это улучшает кровообращение и восстановление процессов пищеварения. В дальнейшем физические нагрузки расширяются: рекомендуются недлительные прогулки, чтобы не было чувства переутомления.

Физическая активность после лечения онкологии поддерживает физическое и эмоциональное состояние, снижает риск появления осложнений. Несложные упражнения способствуют нормализации самочувствия и скорейшему выздоровлению.

Для лечения РПЖ у детей чаще всего используется операция Уиппла. Подготовка ребенка зависит от его возраста и включает работу по снижению беспокойства, оказание помощи в развитии самоконтроля. Врачи и родители психологически подготавливают его, объясняя, как все будет происходить, успокаивают и настраивают позитивно.

Клиники в России и за рубежом

Лечением рака ПЖ успешно занимаются в крупных клиниках России:

ФГБУ Онкологический центр им. Н. Блохина, г. Москва;
Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова, г. Санкт-Петербург;
Областная больница № 1, г. Брянск и многие другие.

В Городской клинической больнице имени братьев Бахрушиных г. Москвы под руководством хирурга-онколога, д.м.н. В.И. Егорова, заместителя главного врача по онкологии ГБУЗ проводится весь объем хирургических вмешательств, включая органосохраняющие и радикальные операции при доброкачественных и злокачественных заболеваниях ПЖ, а также опухолях ПЖ с неопределенным потенциалом злокачественности. Также проводятся курсы адекватной химиотерапии. В больнице работают специалисты с большим опытом в области хирургического лечения. Благодаря им обеспечивается безопасное оперативное вмешательство и адекватная химиотерапия, что улучшает качество жизни и продляет ее.

Одним из основных принципов лечения РПЖ в немецких клиниках является применение малотравматичных лапароскопических операций. В последнее десятилетие в Германии очень широко используется роботизированная система Да Винчи. Робот Да Винчи способен выполнять широкий спектр высокотехнологичных щадящих операций в различных областях хирургии, включая лечение РПЖ, в любом объеме.

Универсальный робот-хирург разработан в конце 90-х годов компанией IntuitiveSurgicalInc. Название DaVinci (Да Винчи) ему дали в честь великого Леонардо да Винчи, который сконструировал первого робота, способного двигать ногами и руками, осуществлять другие действия.

Пациенты, которым приходилось сталкиваться с проведением робот-ассистированных лапароскопических вмешательств, оставляли положительный отзыв об этом методе. Благодаря такому подходу в последнее десятилетие при РПЖ выросла продолжительность жизни больных, прошедших лечение в крупных специализированных центрах США, Японии и Европы, в 3-4 раза.

Список литературы

Буриев И.М., Икрамов Р.З. Дистальная резекция поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 1997 г., том 2, стр.136–138.
Егиев В.И., Рудакова М.Н. Панкреатодуоденальная резекция при периампулярном раке. Анналы хирургической гепатологии. 1997 г., том 2, стр. 82–87.
Атлас онкологических операций под ред. Б. Е. Петерсона, В. И. Чиссова, А. И. Пачеса. М.: Медицина, 1987 г.
Лисицын К. М., Ревской А. К. Неотложная хирургия при онкологических заболеваниях органов брюшной полости. М.: Медицина, 1986 г.
Линченко И.Ф., Гумилевская Е.М. Обоснование границ радикальных операций при раке панкреатодуоденальной зоны. Хирургия 1974 г. №1 стр. 72–77.