Аспергиллез легких. Лечение инвазивного аспергиллёза лёгких

Грибы рода Аспергилла распространены в окружающей среде на органическом материале (в том числе домашние цветы, огородная земля и даже кора новогодних елей). Выявлено более 100 их видов. У человека заболевание вызывают виды фумигатус, нигер, реже флавус и клаватус. Споры грибка попадают в организм при дыхании. Аспергиллы вызывают у человека разнообразные заболевания, начиная от аллергических реакций и заканчивая системным поражением сосудов. Но чаще всего они повреждают легкие, формируя одну из 4 форм патологии:

• аллергический бронхолегочный аспергиллез;
• хроническая некротизирующая пневмония;
• аспергиллома;
• инвазивный аспергиллез.

У пациентов с ослабленным иммунитетом грибки распространяются по кровеносным сосудам за пределы легких, вызывая поражение глаз (эндофтальмит), эндокардит и абсцессы в миокарде, почках, селезенке, мозге, костях и мышцах.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез – реакция повышенной чувствительности, развивающаяся в ответ на размножение в вида фумигатус. Болезнь часто возникает на фоне и . Нередко болезни сопутствует аспергиллезное поражение носовых пазух, то есть синусит. В более редких случаях грибки вызывают гранулематоз бронхов и .

Аспергиллома в легких

Аспергиллома представляет собой округлое скопление грибковых тел (мицетому), которая развивается в ранее существовавшей полости легких. Такое полостное образование может стать исходом , , , муковисцидоза и (пузырей). Шар может передвигаться внутри полости и вызывать кровохарканье, но за ее пределы возбудители не распространяются.

Хроническая некротизирующая пневмония – медленно текущий процесс у людей с угнетением иммунитета, вызванным, например, туберкулезом, алкоголизмом или длительной терапией глюкокортикостероидами. Это редкая патология, и она обычно долго остается недиагностированной, вызывая прогрессирующее поражение легочной ткани с формированием инфильтратов (уплотнений) и полостей.

Инвазивный туберкулез – быстро прогрессирующая, часто смертельная инфекция, которая возникает у людей с тяжелым подавлением иммунитета: после трансплантации костного мозга или других органов, при выраженной нейтропении, а также во время СПИДа. Процесс сопровождается повреждением стенок кровеносных сосудов, в результате чего формируются клиновидные инфильтраты, нередко затрагивающие плевру и брюшную полость. Очаги поражения начинают распространяться по сосудам на мозг и другие органы.

Причины и факторы риска

При попадании спор грибка в бронхи здорового человека заболевание не развивается.

Причины развития аспергиллеза:

• Бронхиальная астма и муковисцидоз, при которых мокрота становится вязкой, в сочетании с аллергической реакцией на аспергиллы.
• Генетическая предрасположенность, обусловленная наличием HLA-DR2.
• альвеолит и перенесенная операция на грудной клетке в сочетании со сниженным иммунитетом, что вызвано длительным приемом глюкокортикостероидов, алкоголизмом, системными заболеваниями соединительной ткани или гранулематозом Вегенера.
• Ослабленный иммунитет, связанный со снижением числа нейтрофильных лейкоцитов в крови и лечением глюкокортикостероидами. Это пациенты, перенесшие трансплантацию органов, получавшие химиотерапию по поводу злокачественных болезней крови (лейкозов, лимфом), дети с хроническим гранулематозом, а также пациенты с ВИЧ-инфекцией на поздней стадии.

Механизм развития

Аспергиллез крайне редко встречается у людей с нормальным иммунитетом. Болезнь чаще всего вызывает вид фумигатус, который больше других приспособлен к размножению при температуре человеческого тела.

Защита организма от вдыхаемых спор включает слизистый слой на поверхности бронхов и движение ресничек мерцательного эпителия. Иммунные клетки – макрофаги и нейтрофилы – захватывают и уничтожают грибок. Однако микроорганизм выделяет токсичные вещества, губительно действующие на эти клетки. Кроме того, принимаемые глюкокортикоиды также ухудшают функцию макрофагов и нейтрофилов.

При иммунодефиците, вызванном, например, ВИЧ-инфекцией, количество нейтрофилов закономерно снижается. Грибки начинают бесконтрольно размножаться в легочной ткани, заселяя имеющиеся полости или прорастая в кровеносные сосуды.

Распространенность

Хотя аллергия на грибки, выявляемая с помощью кожных проб, присутствует у 25% больных астмой и у 50% пациентов с муковисцидозом, заболевание у них развивается гораздо реже. Аллергический легочный аспергиллез имеется у 0,25 – 0,8% людей с астмой и приблизительно у 7% пациентов с муковисцидозом. При стероид-зависимой астме или наличии центральных распространенность болезни достигает 10%.

Больные с лейкозами, получающие интенсивную химиотерапию, являются частыми жертвами аспергиллеза

Инвазивный аспергиллез встречается у 5 – 13% реципиентов костного мозга, у 5 – 25% пациентов после трансплантации сердца или легких, и у 10 – 20% больных, получавших интенсивную химиотерапию при лейкозе.

Аспергиллома встречается у 17% больных с .

Частота развития некротизирующей пневмонии неизвестна. Часто она обнаруживается только на вскрытии, но не всегда удается определить именно грибковую природу заболевания. Однако известно, что это редкая патология.

Прогноз и осложнения

При сохраненной или слегка нарушенной прогноз аллергического аспергиллеза благоприятный. Однако при продолжающемся приеме глюкокортикостероидов в легких начинаются процессы фиброза (рубцевания) и развивается

Прогноз у пациентов с инвазивным аспергиллезом плохой. До 60% из них могут быть чувствительны к противогрибковой терапии. Однако она незначительно снижает смертность, так как сохраняется тяжелое основное заболевание и потребность в глюкокортикоидах.

Если у больного имелся хороший ответ на лечение антигрибковыми препаратами, то при последующих курсах иммунодепрессантов, необходимых для терапии основного заболевания, риск рецидива болезни составляет 50%.

Если аспергиллез поразил нервную систему, смертность составляет 100%, также как и при грибковом эндокардите без своевременного хирургического вмешательства.

Смертность при инвазивном аспергиллезе составляет 30 – 95%. При некротизирующей пневмонии летальность достигает 100% из-за ее плохой прижизненной диагностике. Однако при своевременном лечении этот показатель снижается до 10 – 40%.

Прогноз аспергилломы зависит от тяжести вызываемого ею .

Осложнения аспергиллеза легких:

• ателектаз легких;
• утяжеление течения астмы, увеличение потребности в ингаляциях гормонов;
• распространенные бронхоэктазы;
• фиброз легких и дыхательная недостаточность;
• тяжелое ;
• поражение других органов (мозга, почек, сердца) с развитием полиорганной недостаточности.

Симптомы аспергиллеза

Четыре наиболее распространенных проявления аспергиллеза легких имеют совершенно разные клинические проявления и симптомы.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Заболевание возникает при аллергии на грибки у больных астмой или муковисцидозом. Оно вызывает лихорадку и появление очагов в легких, которые не реагируют на обычные антибиотики.

Симптомы:

• частый ;
• выделение слизистых пробок, по форме напоминающих слепки бронхов;
• кровохарканье;
• учащение приступов астмы, снижение ;
• гнойные выделения из носа и боль в лицевой области (признаки синусита).

Аспергиллома

Патология может быть обнаружена случайно при на фоне кавернозного туберкулеза, саркоидоза или других некротических заболеваний. У больных с ВИЧ-инфекцией она может возникать в полостях, оставшихся после перенесенной пневмоцистной пневмонии. У 40% больных аспергиллома вызывает кровохарканье, которое может быть массивным и угрожать жизни. Другие симптомы – кашель и лихорадка.

Хронический некротизирующий легочный аспергиллез

Болезнь проявляется как длительно текущая пневмония, не реагирующая на лечение антибиотиками. Она прогрессирует и в течение нескольких недель или месяцев приводит к распаду легочной ткани. Основными заболеваниями часто являются ХОБЛ или алкоголизм, поэтому симптомы – лихорадка, кашель, ночная потливость и потеря веса.

Инвазивный аспергиллез

Симптомы инвазивного аспергиллеза:

• лихорадка;
• кашель;
• иногда кровохарканье.

О риске этого заболевания нужно помнить после пересадки органов, особенно легких, костного мозга и сердца, а также при лечении лейкоза, лимфомы и ХОБЛ.

Внешние признаки всех форм аспергиллеза неспецифичны. Это могут быть хрипы в легких, трудно отделяемая мокрота в виде слепков бронхов, наличие крови в мокроте, одышка, синюшность кожи.

Дифференциальная диагностика

Аспергиллез – болезнь-хамелеон. Она должна быть обязательно исключена при поражении корней легких, образования полостей или рубцовых изменений в них неясного происхождения.

Список заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика, обширен:

• острый респираторный дистресс-синдром;
• гранулематоз Вегенера;
• трансплантация органов;
• другие легочные микозы;
• мицетома;
• абсцесс миокарда;
• нокардиоз;
• вирусная .

Диагностика

Диагностика аспергиллеза проводится с применением лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторная диагностика

Аллергический бронхолегочный аспергиллез сопровождается такими лабораторными изменениями:

• положительная на аллергены грибка вида фумигатус;
• повышение уровня общего IgE сыворотки более 1000 МЕ/дл;
• положительная реакция на антитела к аспергиллам – IgG, IgA, IgM.

Дополнительным признаком является получение колоний грибка при культивировании , биопсийного материала или бронхоальвеолярной жидкости больного на питательной среде. Положительный результат в 95% случаев означает наличие заболевания.

Однако грибки из мокроты выделяются лишь у 8 – 34% больных, а из бронхоальвеолярного смыва – в 46 – 62% случаев, поэтому отрицательный результат не означает отсутствия болезни.

Основной компонент клеточной стенки аспергилл – галактоманнан. Это вещество необходимо определять в крови каждую неделю у больных после трансплантации костного мозга или длительной нейтропении. При уменьшении этого показателя в динамике также можно судить о хорошем эффекте противогрибковой терапии.

В 93% случаев выявить заболевание позволяет сочетание исследования уровня галактоманнана и ПЦР аспергилл. Положительная реакция свидетельствует именно об аспергиллезе в 97% случаев.

Визуализирующие исследования

Аллергический аспергиллез вызывает разнообразные рентгенологические изменения в легких – от краткосрочных инфильтратов до бронхоэктазов. Иногда формируется инфильтрат особого вида, который сравнивают с гроздью винограда или рукой в рукавице.

Расширенные, заполненные мокротой бронхи при аспергиллезе

Более полезна , которая выявляет расширенные бронхи, заполненные слизью. Также обнаруживаются участки ателектаза – спадения легочной ткани.

При аспергилломе в существовавшей ранее полости обнаруживается плотная масса, обычно в верхней доле, над которой виден темный «полумесяц» воздуха. При изменении положения тела пациента эта масса смещается. При этом также более информативна компьютерная томография.

При инвазивном аспергиллезе выявляются разнообразные изменения в зависимости от тяжести процесса:

• одиночные или множественные узелки;
• полости;
• инфильтраты;
• односторонние, двусторонние или диффузные изменения.

Инструментальные процедуры

При бронхиальном аллергическом аспергиллезе расширенные, заполненные слизью бронхи иногда походят на объемное образование, и тогда пациенты подвергаются тонкоигольной аспирационной биопсии. Если аспергиллез наблюдается в связи с хроническим легочным поражением, то больному выполняют трансбронхиальную или открытую биопсию. В любом случае перед таким вмешательством необходимы кожные тесты на гиперчувствительность к Аспергиллам. Их отрицательный результат исключает аспергиллез.

При инвазивном туберкулезе могут быть полезны:

• пункционная или открытая биопсия легкого.

Открытая биопсия может быть проведена малоинвазивным видео-торакоскопическим доступом.

Лечение

В зависимости от вида болезни используются разные методы ее лечения.

• аллергический бронхолегочный аспергиллез требует назначения системных глюкокортикоидов (не ингаляций), например, итраконазола; также назначается противогрибковый антибиотик гризеофульвин и моноклональные анти-IgE-антитела (омализумаб);
• лечение аспергилломы начинают при появлении кровохарканья или других симптомов; используется хирургическое удаление, прием итраконазола, эмболизация соответствующей бронхиальной ветви;
• при хроническом некротизирующем легочном аспергиллезе назначается длительный курс итраконазола, вориконазола, гризеофульвина, амфотерицина, одновременно проводят терапию для укрепления иммунитета; если образование небольшое, но не реагирует на лекарства, показана операция;
• при инвазивном легочном аспергиллезе пытаются снизить угнетение иммунитета (назначаются различные факторы роста иммунных клеток, снижается интенсивность применения глюкокортикоидов), а также назначают новейшие противогрибковые средства: вориконазол (препарат выбора), позаконазол, изавуконазол, амфотерицин, каспофунгин.

Хирургическое лечение показано в таких ситуациях:

• эндоскопическая хирургия носовых пазух при аспергиллезном синусите;
• массивное кровохарканье при аспергилломе;
• локализованное поражение, не отвечающее на массивное лечение медикаментами.

Профилактика

Ученые многих стран призывают быть более внимательными к проблеме аспергиллеза, так как заболеваемость им растет.

Инвазивный аспергиллез часто приводит к смерти пациента, и единственный способ избежать этого – профилактика. Она заключается в создании стерильных условий для больных, перенесших трансплантацию, тщательную очистку воздуха в больничных палатах. Дополнительно пациентам с высоким риском грибковой инфекции профилактически назначается флуконазол или, что лучше, позаконазол. У детей с этой целью применяется итраконазол.

Последующее наблюдение

После выписки больных с аспергиллезом они сдают анализ на IgE в крови (антитела к аспергиллам) каждые 3 месяца во время ремиссии заболевания и каждый 1 – 2 месяца – при обострении. Это позволяет оценить эффект лечения. Кроме того, до 35% обострений протекают бессимптомно, и анализы помогают вовремя их распознать.

При повышении уровня IgE назначается рентгенография легких, при необходимости начинается лечение итраконазолом.

Такое лечение может занять несколько недель. Оно проводится до полного исчезновения клинических симптомов и рентгенологических признаков заболевания.

Аспергиллез: видео

Аспергиллез – это болезнь человека, которую вызывают отдельные виды плесневых грибов из рода Aspergillus, которая проявляется после вовлечения системы органов дыхания из-за аллергической перестройки или же деструктивного инфекционного процесса. Аспергиллез является самым первым по частоте микозом легких, сами аспергиллы встречаются повсеместно. Например, их выделяют из воздуха, почвы, из дистиллированной воды и из серных источников.

Симптомы аспергиллеза

На сегодня выделяют четыре основные формы бронхо-легочного аспергиллеза. Например, легкая форма заболевания протекает как обычный быстро преходящий острый трахеобронхит. Если же это аллергический бронхиальный аспергиллез, то ему характерны транзиторные легочные инфильтры, лихорадка, эозинофилия, бронхозпазм. Наблюдается мокрота, которая имеет коричневый оттенок, а иногда откашливаются слепки бронхов. Сам течение заболевания может быть длительным с повторяющимися обострениями, а также с развитием очень тяжелой бронхиальной астмы. И в некоторых случаях наступает выздоровление.

Если заболевание вызвали разновидность грибов аспергилллома, то течение болезни может протекать бессимптомно, однако в большинстве случаев наблюдается кашель и выделение мокроты, не имеющей запаха. Помимо этого, у пациента может быть кровохарканье, потеря массы тела, очень высокая температура, сильная боль в груди и резко прогрессирующее ухудшение состояния здоровья. Если это некротическая форма легочного аспергиллеза, то она протекает с довольно выраженной интоксикацией и лихорадкой.

Лечение аспергиллеза

Лечение этого заболевания, независимо от типа инфекции, является очень трудоемкой задачей. Ведь химиотерапия и различные антибактериальные средства обычно не приводят к ожидаемому эффекту. Не помогают в лечении и другие известные врачам на сегодня методики борьбы с различными инфекционными заболеваниями. И по этой причине в последнее время при постановке диагноза аспергиллеза, лечение проводят с использованием хирургических методов. Например, больным проводят лобэктомию с резекцией определенных пораженных органов. И если операцию провел компетентный специалист, который соблюдал все установленные процедуры, то такое вмешательство пациент переносит без осложнений и операция дает хорошие прогнозы на будущее.

Если же у человека запущенная форма аспергиллеза, то в этом случае хирургическое лечение применяют с использование консервативных методов лечения. Например, больному назначают амфотерици В, нистатин, оксациллин, эритромицин и антибиотики из тетрациклиновой группы. Плюс к этому пациент принимает витамины для общеукрепляющего лечения. Если используются антимикотические препараты, то общее количество антител в крови человека резко увеличивается, однако к концу лечения их количество приходит в норму. Когда аспергиллез легких привел к поражениям кожи илди слизистых оболочек, то пациенту рекомендуют противомикозные или противовоспалительные средства.

Аспергиллез легких

Аспергиллез легких является очень серьезным диагнозом. Так как из-за развития заболевания, которое вызвали плесневые грибы-аспергиллы, в легких человека начинают формироваться аспергилломы, то есть опухолевидные образования, которые состоят из плотно сплетенных грибков. Еще встречаются и такие осложнения, как эндокардиты, аспергиллезные плевриты, отиты, менингоэнцефалиты и другие. Однако в любой момент аспергиллома может вызвать грозное осложнение – это легочное кровотечение, которое может быть массивным и профузным. И в этом случае альтернатива хирургического лечения отсутствует. Лечение аспергиллеза консервативными методами возможно при поражениях грибком слизистых оболочек или кожи.

Аллергический аспергиллез

Аллергический бронхолегочный аспергиллез является аллергическим заболеванием легких, которое очень схожее с пневмонией. Характеризуется оно воспалением дыхательных путей, легких, астмой и увеличением количества эозинофилов в крови.

Вызывает аллергический аспергиллез реакция организма на грибы – это грибок аспергиллюс.

Аспергиллюз – это гриб, который размножается и живет в почве, в пищевых продуктах, гниющих растениях, в воде и пыли. При попадании в организм человека, могут развиваться аллергическая астма и повышенная чувствительность. А у других людей в их дыхательных путях и в легких может возникать очень сложная аллергическая реакция.

И хотя этот гриб практически не попадает в легкие человека и не разрушает легочную ткань, но размножается он обычно в слизистой оболочке дыхательных путей пациента, поэтому вызывает рецидивирующие аллергические воспаления в самих легких.

В итоге крошечные воздушные пузырьки легких заполняются эозинофилами. А также может увеличиться количество вырабатывающих слизь клеток. При запущенных формах заболевания воспаление вызывает очень стойкое расширение самых крупных дыхательных путей. И это состояние называют бронхоэктазией. В итоге в легких образуется фиброзная ткань. Поэтому лечение данного заболевания должно проводиться на ранних стадиях, чтобы не усугубить течение заболевания и не принести существенный вред здоровью.

Аспергиллез является тяжелым грибковым заболеванием, причиной которого являются различные виды плесневых грибов рода Aspergillus. Грибы обитают повсеместно. Заражение происходит при вдыхании конидий (спор) возбудителей. От человеку к человеку аспергиллез не передается. Подвержены заболеванию работники некоторых специальностей, лица с ослабленным иммунитетом, сахарным диабетом, перенесшие трансплантацию, длительно применяющие цитостатики, стероидные гормоны, антибиотики, проходящие лучевую терапию.

Грибы проникают в кровеносные сосуды, что приводит к развитию тромбов и инфарктам окружающих тканей, либо развиваются в полостных образованиях (придаточные пазухи носа, легочные каверны и бронхоэктазы). Локально аспергиллы поражают нос и придаточные пазухи, наружный слуховой проход, глаза, кожу и ногти. При диссеминации (распространении грибов с кровью) поражаются сердце, центральная нервная система, желудочно-кишечный тракт, печень, селезенка, почки, кости, лимфатические узлы и печень. У лиц с IgE-опосредованной атопией (гиперчувствительность I типа) к спорам грибов, страдающие такими легочными заболеваниями, как муковисцидоз и бронхиальная астма развивается аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Рис. 1. Слева направо: колонии A.fumigatus, A.flavus и A.niger — основные виды плесневых грибов Aspergillus, патогенные для человека.

Как развивается аспергиллез

Во многих странах мира в последние годы отмечается учащение микозов внутренних органов, в частности, бронхолегочного аспергиллеза. Наиболее частым его возбудителем у человека является Aspergillus fumigatus.

Аспергиллы активно разрушают ткани организма человека, животных и птиц, а также различные материалы и субстраты внешней среды. Они проникают в организм человека чаще всего ингаляционным путем, реже — с пищей. Грибы могут поражать кожные покровы в местах ожоговых ран, оперативных вмешательств и травм. Симптомы заболевания зависят от степени поражения того или иного органа.

Споры аспергилл содержат аллергены, что обуславливает развитие аллергической формы заболевания. Токсины грибов вызывают тяжелое отравление — микотоксикоз. Аллергический и токсический компоненты могут сочетаться.

Заболевание имеет разные формы проявления, что связано с состоянием иммунного статуса больного. У лиц с нормальным иммунитетом заболевание может протекать бессимптомно в виде носительства. У ослабленных лиц заболевание протекает тяжело с ярко выраженными симптомами.

Наиболее часто регистрируется легочный аспергиллез, реже аспергиллы колонизируют ушной проход, слизистую оболочку носа и придаточных пазух. Диссеминированные формы микоза наблюдаются в 30% случаев, поражение кожи — у 5% больных.

Существуют локальные, диссеминированные и септические формы заболевания.

Неинвазивный аспергиллез

Неинвазивный аспергиллез проявляется развитием аспергиллом в легочных полостях (кавернах, абсцессах, бронхоэктазах), придаточных пазухах носа или появлением аллергических реакций. При аспергилломе в легочных полостях грибы размножаются в распадающихся мертвых тканях и не прорастают стенки полостей. Масса мицелия представляет шарообразное образование.

У лиц с IgE-опосредованной атопией (гиперчувствительность I типа) к спорам грибов развивается аллергический бронхолегочный аспергиллез, часто у больных с бронхиальной астмой и муковисцидозом. Гифы гриба разрастаются в бронхах. Слизистые пробки, образующиеся при заболевании, приводят к образованию обширных участков бронхоэктазов. Легочная ткань патологическим процессом не затрагивается. Симптомы заболевания слабо выражены.

Инвазивный аспергиллез

Инвазивный (инвазия — внедрение, вторжение) аспергиллез развивается при глубоком угнетении иммунной системы больного. В зависимости от степени снижения иммунитета заболевание протекает остро, подостро или имеет хроническое течение.

Среди всех форм инвазивного аспергиллеза 90% поражений приходится на легкие. При этом гифы гриба прорастают бронхиальную стенку, легочную ткань и сосуды, формируя очаги некротического воспаления — некротическую пневмонию, микотические абсцессы и хронические гранулемы, осложняющиеся кровотечениями и пневмотораксом. Заболевание протекает тяжело. Симптомы ярко выражены.

У 30% больных грибы проникают в сосудистое русло, вызывая эмболию сосудов кожи, брыжейки, сердца, почек, печени, эндокарда, щитовидной железы и других органов, где образуются специфические гранулемы, которые склонны к абсцедированию. Окклюзия мозговых сосудов часто заканчивается инфарктом головного мозга. Поражение центральной нервной системы в 50 — 90% случаев заканчивается гибелью больных.

Рис. 2. Мицелий и органы плодоношения грибов под микроскопом.

Рис. 3. Гистологический препарат. Гифы Аспергилл в легочной ткани под микроскопом (фото слева) и органы плодоношения (фото справа).

Симптомы аспергиллеза при поражении легких

Легочный аспергиллез понятие собирательное. Его используют для обозначения целого ряда заболеваний, вызванных грибами рода Aspergillus. Аспергиллез легких возникает, в основном, у лиц с иммунодефицитом или легочным заболеванием. В последние годы отмечается рост этого заболевания, равно как и расширяется спектр методов их лечения. Поздняя диагностика аспергиллеза легких в ряде случаев приводит к гибели больного.

Существует три формы легочного аспергиллеза:

1. Неинвазивный (аспергиллома и аллергический бронхолегочный аспергиллез).
2. Инвазивный (острый и хронический, первичный и вторичный). Выделяют микотический (грибковый) бронхит, плеврит и пневмонию.
3. Существуют сочетанные формы заболевания.

У иммунокомпетентных лиц обычно развиваются локальные формы заболевания: аспергиллез гортани, трахеи и бронхов. У больных с иммунодефицитом (первичным и вторичным) заболевание чаще развивается в острый инвазивной форме (септицемический вариант). Летальность при бронхопульмональном аспергиллезе составляет 20 — 37%.

Рис. 4. Аспергиллез легких.

Симптомы аспергиллезного бронхита

Аспергиллезный бронхит часто сопутствует аспергиллезной пневмонии. Споры грибов аспергилл проникают в бронхи ингаляционным путем (при вдыхании), колонизируют слизистую оболочку и вызывают локальное воспаление. Появляющиеся слизистые пробки способствуют развитию обширных участков бронхоэктазов. Заболевание часто приобретает хроническое течение. На рентгенограмме специфические признаки заболевания отсутствуют. У больного отмечается слабость и потливость, субфебрильная температура тела, кашель и одышка. Иногда в легких могут прослушиваться сухие хрипы.

Симптомы аспергиллезной пневмонии

Аспергиллезная пневмония возникает, в основном, в нижних отделах легких. Ей, как правило, предшествует аспергиллезный бронхит. Больного беспокоит кашель, одышка, повышенная температура тела. При абсцедировании (нагноении) состояние больного резко ухудшается, температура тела повышается значительно, появляются боли в груди и кровохарканье. В мокроте можно видеть серовато-зеленоватого цвета хлопья, на рентгенограмме — инфильтраты (единичные или множественные) и полости.

Симптомы первичного и вторичного аспергиллеза легких

Первичный бронхо-легочный аспергиллез заболевание редкое, возникающее на фоне ранее не измененного легкого. Аспергиллы, проникнув в органы дыхания, становятся причиной развития микотического бронхита с последующим прорастанием стенок бронхов, легочной ткани (микотическая пневмония) и сосудов, где формируются очаги некротического воспаления. Микотические абсцессы и хронические гранулемы приводят к развитию кровотечений и пневмоторакса. Процесс быстро приобретает генерализованное течение. Заболевание заканчивается кахексией и гибелью больного.

Вторичный аспергиллез легких возникает на фоне изменений, возникших в результате таких заболеваний, как , бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, абсцесс легкого и др. Регистрируются аспергиллезный бронхит, трахеобронхит и пневмония. На долю вторичного аспергиллеза приходится до 80% всех случаев заболевания.

Рис. 5. Аспергиллез легких. Аспергиллезная нижнедолевая левосторонняя пневмония (фото слева). Острый инвазивный аспергиллез (фото справа).

Симптомы острого инвазивного аспергиллеза

Острый инвазивный (септицемический) аспергиллез возникает у больных с первичными иммуодефицитными заболеваниями, либо с заболеваниями, обуславливающими вторичный иммунодефицит (вторичная иммунологическая недостаточность), возникший на фоне таких заболеваний, как саркоидоз, лейкемия, при лечении иммунодепрессантами и др. Лихорадка, повторные ознобы, кашель с вязкой мокротой, содержащей зеленовато-серые комочки, одышка, боли в груди, потеря аппетита и истощение — основные признаки и симптомы инвазивного (септицемического) аспергиллеза. Заболевание протекает тяжело и быстро. Инфекционный процесс часто распространяется на соседние структуры, аспергиллы с кровью разносятся по всему организму, поражая органы и ткани, что заканчивается гибелью больного.

Рис. 6. Этапы развития инвазивного аспергиллеза легких. В течение 7 дней формируется полостное образование.

Рис. 7. На фото скопления спор и гиф гриба Аспергилл в исследуемом материале.

Рис. 8. Гифы гриба в мокроте больного.

Рис. 9. Культура аспергилл выделяется из отделяемого из носа, мокроты, крови, бронхоальвеолярной жидкости и др. На фото слева культура гриба Aspergillus fumigatus, справа Aspergillus niger.

Рис. 10. КТ. Инвазивный острый аспергиллез легких. Множественные участки инфильтрации и полосные образования в легком.

Симптомы хронического аспергиллеза легких

Хронический аспергиллез легких обычно регистрируется при наслоении грибковой инфекции на уже пораженные легкие, где формируются каверны, абсцессы и бронхоэктазы. Часто у таких больных отмечается запах плесени изо рта, в мокроте видны зеленовато-серые комочки или хлопья, содержащие мицелий гриба. В полостях при рентген- исследовании обнаруживается тень в полости в виде шара, окруженного венчиком газа в виде полумесяца.

Симптомы хронического некротического легочного аспергиллеза (ХНЛА)

ХНЛА – наиболее редкая и трудно диагностируемая форма заболевания. Легочный аспергиллез приобретает хроническое течение у иммунокомпетентных лиц с нарушенными механизмами местной защиты. Плесневые грибы обладают способностью прорастать стенки бронхов и сосудов, проникают в глубину легочной ткани, поселяются в легочных полостях. Процесс сопровождается некрозом тканей, воспалением сосудов, тромбозами, образованием гранулем. Локальные поражения бронхов характеризуются развитием гранулематозного бронхита. Густая слизистая мокрота с серовато-зеленого цвета комочками или хлопьями — основной симптом заболевания. Слизь может обтурировать бронх, что приводит к развитию ателектазов. Возможно развитие специфического процесса в культе бронха после пульмонэктомии.

Симптомы хронического диссеминированного («милиарного») легочного аспергиллеза

Данная форма заболевания развивается при вдыхании массивных доз спор аспергилл с последующим поражением обширных участков легких.

Симптомы хронической деструктивной пневмонии

При прогрессировании заболевания процесс с бронхов переходит на легочную ткань, где медленно развивается аспергиллезная пневмония. Чаще грибковое воспаление затрагивает верхние доли легких. Из-за клинической схожести заболевания с туберкулезом аспергиллезную пневмонию называли «псевдотуберкулезом». Кашель с мокротой, иногда кровохарканье (10% случаев), боли в грудной клетке (затрагивается плевра) — основные симптомы заболевания. Отличительной особенностью хронических деструктивных пневмоний является отсутствие лихорадки и выраженной интоксикации. Хроническую деструктивную пневмонию следует отличать от гистоплазмоза, хронической гранулематозной болезни, ВИЧ-инфекции.

Рис. 11. Хроническая деструктивная аспергиллезная пневмония, истончение плевры, очаги диссеминации, множественные абсцессы.

Рис. 12. Аспергиллезная пневмония, хроническое течение.

Признаки и симптомы аспергилломы

В результате заселения полостей в легких формируется аспергиллома. Полости могут быть сформированы в результате туберкулеза, бронхоэктатической болезни или гистоплазмоза. Аспергиломмы располагаются также в кистах легких и эмфизематозных полостях. Субстратом для питания грибов являются некротизированные ткани. Аспергиллома представляет собой шарообразную массу, состоящую из переплетенных нитей мицелия, детрита, слизи и клеточных элементов. Образование располагается внутри капсулы шаровидной или овальной формы, от стенок которой отделяется воздушной прослойкой в виде полумесяца. В стенку полости аспергиллы не внедряются. Эндотоксины аспергилл и протеолитические ферменты могут разрушать сосуды, вызывая легочное кровотечение, которое нередко приводит к гибели больного. Тромбозы приводят к появлению участков некроза с последующим формированием инвазивного или хронического некротизирующего аспергиллеза. Возможно латентное течение аспергилломы.

Диагноз аспергилломы устанавливается на основании рентген-исследования, микроскопии и посевов мокроты, гистологического исследования биопсийного материала и реакции преципитации, которая обладает 95% чувствительностью.

Консервативным путем аспергиллому излечить невозможно. При повторных кровотечениях и возникновении аспергиллезных пневмоний показана резекция легких.

Рис. 13. На рентгенограмме (слева) и СКТ (справа) в полости видна тень шаровидной формы с воздушной прослойкой в виде серпа или полумесяца.

Рис. 14. Макропрепарат. Аспергиллома обнаружена у ребенка с лейкемией на вскрытии.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)

Бронхолегочный аллергический аспергиллез развивается в ответ на аллергены спор грибов Аспергилл (чаще всего Aspergillus fumigatus). В ряде случаев у больных развивается аллергический альвеолит. Подвержены заболеванию лица с наследственной IgE-опосредованной атопией (гиперчувствительность I типа). У них при контакте с обычными аллергенами внешней среды вырабатывается повышенное количество антител — IgE. Споры малых размеров (1 — 2 мкм) проникают в периферические отделы легкого, аллергены в данном случае вызывают аллергический альвеолит. Крупные споры (10 — 12 мкм) заселяются в проксимальных отделах бронхов, становятся причиной развития бронхолегочного аллергического аспергиллеза.

Предрасположены к заболеванию в первую очередь, больные с аллергическим ринитом, синуситом, гормонозависимой бронхиальной астмой (10 — 15% случаев), муковисцидозом (7% случаев), лица длительно применяющие глюкокортикоиды.

Патогенез. Споры грибов проникают в бронхи ингаляционным путем (при вдыхании), колонизируют слизистую оболочку и вызывают локальное воспаление. Они хорошо прорастают при температуре тела человека, их количество быстро увеличивается. Аллергены, постоянно поступающие в ткани, вызывают иммунологические повреждения и обструкцию дыхательных путей. Бронхи расширяются и заполняются густой слизью, содержащей гифы грибов. В паренхиме легких образуются гранулемы с некрозом. Альвеолы утолщаются. В биоптатах легких определяется преимущественно мононуклеарная инфильтрация с присутствием эозинофилов.

Признаки и симптомы. У больных появляются слабость, головная и боль в груди, кашель приступообразный с выделением мокроты коричневого цвета в виде слепка бронхов, одышка и кровохарканье (в 50% случаев). В легких прослушиваются сухие хрипы. Прогноз серьезный. У больных в легких развиваются тяжелые деструктивные процессы.

Диагностика. Диагностика бронхолегочного аллергического аспергиллеза основана на следующих критериях:

• наличие у больного аллергическим ринита, синусита, гормонозависимой бронхиальной астмы, муковисцидоза, факта длительного применения глюкокортикоидов;
• наличие в легочной ткани персистирующих или транзиторных инфильтратов;
• выявление бронхоэктазов при бронхоскопии;
• выявление гиф грибов в мокроте;
• положительные кожные пробы с антигеном к Aspergillus fumigatus;
• повышенное (более 500 в мм 3) эозинофилов в периферической крови;
• высокий (более 1000 нг/мл) уровень общего иммуноглобулина Е;
• выявление преципитирующих антител;
• выявление специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus;
• выделение культуры грибов из промывных вод бронхов и мокроты;
• наличие у больных центральных бронхоэктазов.

У больных с бронхолегочным аллергическим аспергиллезом снижается жизненная емкость легких. У 80% больных выявляются центральные, реже проксимальные мешотчатые бронхоэктазы, в которых отмечается рост грибов, что является постоянным источником антигенов. В 85% случаев выявляются легочные инфильтраты. Они часто непостоянные, локализуются в верхних отделах, одно- или двухсторонние. При прогрессировании заболевания развивается фиброз легочной ткани («сотовое легкое»).

Лечение.

1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон.
2. : Интраконазол, Вориконазол, Натамицин.
3. Симптоматическая терапия: бронходилятоторы, удаление густой мокроты из бронхов с помощью фибробронхоскопии.

Рис. 15. Поражение грибами аспериллами слизистой оболочки бронха.

Рис. 16. Легочные инфильтраты (фото слева) и мешотчатые бронхоэктазы (фото справа).

Поражение аспергиллезом других органов

Регистрируются локальные случаи поражения органов, имеющих контакт со внешней средой: носа и носовых пазух, слухового прохода, глаз, кожи и ногтей.

При диссеминации грибов поражаются внутренние органы. Аспергиллез при этом имеет тяжелое течение с риском развития дыхательной, печеночной и почечной недостаточности. Аспергиллы поражают центральную нервную систему, желудочно-кишечный, сердце, кости, лимфатические узлы.

Внутренние органы чаще поражают грибы Aspergillus fumigatus, открытые полости тела чаще колонизируют Aspergillus niger и Aspergillus terreus.

Аспергиллез наружного слухового прохода

Признаки и симптомы. Аспергиллезный отомикоз протекает с симптомами зуда и боли в слуховом проходе. Выделения из уха обильные, зеленоватой окраски, часто происходят ночью. На подушке можно заметить влажные пятна (гриб обладает способностью усваивать альбуминаты из секрета тканей). Отмечается сужение слухового прохода за счет инфильтрации кожи. На стенках прохода появляются наложения, имеющие серую окраску, снимаются с трудом, после их снятия остается кровоточащая поверхность. Часто микотическим воспалением затрагивается барабанная перепонка. При неблагоприятном течении патологический процесс может распространиться на надкостницу и кость (остеомиелитическое поражение).

После оперативных вмешательств может развиться отит среднего уха. Процесс протекает упорно. Гноетечение, воспаление и зуд наружного слухового прохода, чувство заложенности, снижение слуха и головная боль — основные симптомы заболевания.

Диагностика. Диагностика аспергиллезного отомикоза основана на данных анамнеза, клинических проявлениях, данных микроскопического исследования и выделение грибов на питательных средах. Проводятся кожно-аллергические пробы и ПЦР.

Лечение. Противогрибковые препараты при заболевании применяются местно. В тяжелых случаях показана системная противогрибковая терапия. Очистка уха является обязательным условием успешной терапии.

Рис. 17. Аспергиллез наружного слухового прохода.

Аспергиллез носа и придаточных пазух

Признаки и симптомы. Аспергиллез носа и придаточных пазух чаще регистрируется у иммунокомпетентных лиц молодого возраста с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, полипами в носу или частыми головными болями.

Аспергиллезный ринит протекает по типу вазомоторного ринита. Выделения из носа содержат коричневатого цвета корки и пленки с неприятным запахом. При осмотре (риноскопии) слизистая отечна. При хроническом течении отмечается ее гиперплазия, появляются полипы, кровоточащие грануляции. В некоторых случаях регистрируется перфорация носовой перегородки.

При аспергиллезных синуситах чаще поражаются гайморовы пазухи. У больных с нормальным иммунитетом регистрируются неинвазивные формы заболевания. При неинвазивном синусите в полости пазухи носа появляется образование шаровидной формы (мицетома, аспергиллома), состоящее из сплетения мицелия гриба. Мицетома имеет крошащуюся консистенцию, гетерогенную на КТ структуру. В таком случае достаточно выскабливания с последующим дренированием пазух.

При иммунодефиците регистрируются инвазивные формы синусита. Грибы прорастают стенки полости, разрушают кости лица, проникают в глазницу и головной мозг.

Боли в проекции синуса, отек слизистой носа, затрудненное дыхание, выделения из носа, имеющие неприятный запах, носовые кровотечения и изъязвления слизистой носа — основные симптомы заболевания. В ряде случаев заболевание длительно протекает бессимптомно.

Диагностика. Диагностика заболевания основана на данных микроскопического, гистологического и рентгенологического методов исследования. При аспергиллезе на КТ можно определить объемное плотное образование с обызвествленными включениями, состоящими из солей сульфата кальция и фосфатов. При инвазионном росте гриба определяется деструкция костных образований.

Рис. 18. Аспергиллома в клиновидной пазухе носа (фото слева). Грибковый синусит (фото справа).

Рис. 19. Объемное плотное образование (аспергиллома) в гайморовой пазухе.

Симптомы аспергиллезного тонзиллита

Аспергиллезный тонзиллит возникает на фоне хронического неспецифического воспаления миндалин, часто при их травме (например костью). Чаще поражается одна миндалина. Сильные боли в горле, иррадиирующие в ухо — основной симптом заболевания. При осмотре на миндалине можно видеть серого, коричневого или желтоватого цвета налеты, при снятии которых обнажается эрозированная поверхность. Часто налеты переходят на небные дужки. Аспергиллы могут мигрировать и поражать другие органы.

Симптомы аспергиллеза глаз

Аспергиллез глаз может быть первичным и вторичным. При вторичном эндофтальмите грибы проникают в глазницу гематогенным путем, в 17% случаев — из придаточных пазух носа. Заболевание проявляется язвенным блефаритом, дакриоциститом, кератитом, конъюнктивитом, кератитом поверхностным или глубоким. В некоторых случаях развивается панофтальмит и тромбоз сосудов. При вовлечении в патологический процесс глазницы регистрируются отек, птоз, экзофтальм и поражение черепно-мозговых нервов.

Диагностика заболевания проводится с помощью биопсии, гистологического исследования, КТ и МРТ. При аллергической форме заболевания прогноз благоприятный. У лиц с иммунодефицитом заболевание протекает тяжело и имеет негативный прогноз.

Рис. 20. На фото аспергиллез глаз (кератомикоз).

Признаки и симптомы аспергиллеза кожи

Первичный аспергиллез кожи встречается редко. Обычно поражаются травмированные участки кожи. У людей со сниженным иммунитетом аспергиллез развивается в местах расположения внутривенных катетеров, хирургических ран, ожогов и в области окклюзионных повязок. Заболевание характеризуется развитием язвенного или абсцедирующего дерматита, появлением красных некротических пятен или пузырей с геморрагическим содержимым.

Рис. 21. На фото аспергиллез кожи кисти руки и стопы.

Аспергиллез ногтей

Аспергиллез ногтей чаще возникает как осложнение банального онихомикоза. Каналы, которые появляются в процессе развития грибкового поражения ногтей представляют хорошее убежище для существования и размножения плесневых грибов, в том числе аспергилл, которые широко распространены в окружающей среде. Одними противогрибковыми препаратами пораженный ноготь не излечить. Необходимо периодически размягчать ноготь с помощью урепластов с последующим удалением пораженных зон, в том числе с помощью аппаратной обработки.

Рис. 22. Аспергиллез ногтя. Отмечается утолщение костной пластины, посередине ее проходит полоса черного цвета (фото слева). На фото справа хорошо виден подногтевой канал, стенки которого покрыты черным налетом.

Септическая форма аспергиллеза

При гематогенном распространении аспергиллы поражают многие внутренние органы и ткани, что приводит больного к гибели. Признаки и симптомы заболевания:

• При поражении желудочно-кишечного тракта развивается аспергиллезный эзофагит, эрозивный гастрит, энтероколит, перитонит. Тошнота, рвота, жидкий стул пенистого характера, запах плесени изо рта — основные симптомы заболевания. В фекалиях определяется огромное количество аспергилл.
• Грибковое поражение печени нередко приводит к развитию цирроза органа.
• При поражении центральной нервной системы в головном мозге образуются множественные абсцессы, развивается менингит, появляются субарахноидальные кровоизлияния. Аспергиллезный энцефалит и менингит часто заканчивается гибелью больного.
• При поражении сердца регистрируются эндокардит, миокардит и перикардит.
• При проникновении аспергилл в кости развивается аспергиллезный остеомиелит.
• В лимфатических узлах развивается аспергиллезный грануломатозный процесс.

Рис. 23. Скопления мицелия и органов плодоношения гриба Аспергилл под микроскопом.

Лечение аспергиллеза

Аспергиллез является серьезным грибковым заболеванием. Его диагностикой и лечением занимаются только врачи в амбулаторных условиях или условиях стационара. Госпитализации подлежат лица с тяжелым течением заболевания. Успех излечения зависит, в первую очередь, от быстроты диагностики и незамедлительного, пусть даже агрессивного, лечения. Противогрибковый препарат Амфотерицин до последнего времени был препаратом выбора при лечении аспергиллеза. В настоящее время применяются также новые препараты — Вориконазол и Капсофунгин .

При сочетанной инфекции (грибы + бактерии) применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Наряду с этим для лечения микоза используются средства патогенетической и симптоматической терапии. Немаловажное значение имеет нормализация иммунного статуса больного.

Лечение легких форм аспергиллеза

При лечении легких форм микозов применяются такие противогрибковые препараты, как Амфоглюкамин (Амфотерицин + Меглюмин), Микогептин в таблетированной форме и Интраконазол . Курсы короткие и повторные по 10 — 20 дней 4 — 6 раз в сутки.

Лечение тяжелых форм аспергиллеза

При лечении тяжелых форм аспергиллеза применяются Вориконазол и Амфотерицин В . По показаниям проводится хирургическая санация очагов поражения. Эффективность лечения инвазивного аспергиллеза составляет около 35%.

Амфотерицин применяется внутривенно и в виде ингаляций. При выраженном токсическом действии препарата его можно заменить липосомальной формой препарата — Амбизин или Амфолип .

Вориконазол является препаратом первой линии при лечении аспергиллеза. Его применение более эффективно и безопасно, чем Амфотерицином В.

Капсофунгин применяется при резистентности грибов к Амфотерицину В, липидным формам Амфотерицина и Интраконазолу. Препарат переносится хорошо.

При лечении аспергиллеза применяется Интраконазол . Он является препаратом второго ряда. Применяется только после стабилизации микотического поражения и продолжается до стойкого купирования всех признаков заболевания. Его назначение оправдано в период цитотоксической терапии (вторичная профилактика аспергиллеза).

Флуцитозин применяется в сочетании с основными противогрибковыми препаратами при поражении головного мозга, так как он обладает проникающей способностью в спинномозговую жидкость.

Дозировка противогрибковых препаратов и длительность лечения устанавливается индивидуально. Флуконазол по отношению к грибам рода аспергиллус неактивен.

Лечение аллергического бронхолёгочного аспергиллеза

При лечении аллергического бронхолёгочного аспергиллёза показано применение коротких курсов оральных кортикостероидных препаратов, например Преднизолон в дозе 0,5 — 1,0 мг/кг в день. С целью профилактики развития аспергиллеза назначается Интраконазол по 200 мг 2 раза в день.

Лечение аспергилломы

Аспергилломы лечатся только хирургическим путем с обязательным назначением противогрибковых препаратов до и после хирургического вмешательства.

Лечение локальных форм аспергиллеза

При лечении аспергиллеза ЛОР-органов и глаз ведущее место занимает местное лечение. Противогрибковые препараты применяется в виде мазей, кремов и капель обязательно в сочетании с ферментами и антисептиками.

Аспергиллез – это заболевание, относящееся к микозам, возбудителем которого являются плесневые грибы. Клиника аспергиллеза чрезвычайно разнообразна и нередко при наличии сопутствующих благоприятных для этого условий, может вызвать причину смерти больного. Тем не менее, аспергиллез человека наиболее часто выступает в качестве причины заболевания именно дыхательной системы. Этот вид плесневого гриба распространен повсеместно, что значительно повышает риск заражения.

Аспергиллез у детей регистрируется несколько реже, но довольно часто приводит к развитию неблагоприятных осложнений. Как правило, риск возникновения данного микоза увеличивается совместно с восприимчивостью детей к всевозможным аллергенным факторам. Нередко возбудитель способен вызвать аллергический бронхолегочной аспергиллез, который способен протекать как , в результате этого он очень тяжело поддается диагностированию и соответственно лечению.

Установлено, что больной аспергиллезом не может представлять угрозу другим людям, то есть заболевание не способно быть причиной заражения друг друга. После перенесенного данного микоза человек не приобретает стойкий иммунитет, что и обуславливает развитие повторных эпизодов аспергиллеза.

Прогноз при первичном инфицировании, своевременном лечении и хорошей реакции иммунной системы благоприятный, в случае формирования хронического течения, в организме сохраняются остаточные повреждения легочной ткани, бронхов.

Причины и возбудители аспергиллеза

Возбудителем данного вида микоза считается плесневый гриб, относящийся к роду аспергилл, который характеризуется хорошей устойчивостью к термическим обработкам, высоким температурам, отлично размножается и существует в условиях с высокой влажностью, распространен повсеместно. Данный плесневый гриб обладает высокой устойчивостью к высыханию, очень долго сохраняется в условиях пыли. Раствор формалина, а также карболовой кислоты способен привести к уничтожению аспергилл.

К источникам данных грибов относят старые журналы, книги, постельные принадлежности, вентиляционные системы, почву, в которой растут комнатные цветы, приборы для очистки и увлажнения воздуха, кондиционеры, также обнаруживают аспергилл на залежалых продуктах питания, к примеру, овощах, чае, приправах.

Установлено, что не только человек может заболеть аспергиллезом, но также и голуби, что нередко и обуславливает регистрацию случаев заражения среди подкормщиков голубей. Еще одним излюбленным местом локализации данного плесневого гриба считаются погреба и места хранения муки, помещения, в которых производят обработку шерсти, шкур животных, что также обуславливает распространение случаев аспергиллеза я среди лиц, работающих с этими предметами.

Опасность представляет собой обнаружение данного вида гриба в пыли лечебных учреждений, что нередко приводит к образованию вспышек инфекций внутри данных структур, что является довольно неблагоприятным, с учетом того, что наиболее часто данный гриб поражает взрослых и детей со значительно ослабленным иммунитетом. Если учитывать его региональное распространение, то к наиболее опасным районам с самой высокой концентрацией в воздухе плесневого гриба считаются Саудовская Аравия, Судан. При исследовании соотношения количества аспергилл в жилом помещении и на открытом воздухе, было установлено, что максимальное их число все же содержится в закрытых условиях.

Основным путем передачи аспергиллеза считается воздушно-пылевой, следовательно, механизм заражения будет аэрогенный. Выделяют еще и так называемый инвазивный аспергиллез, который обусловлен эндогенным инфицированием в том случае, если на слизистых, кожном покрове уже присутствуют плесневые грибы, которые способны проникать далее в организм человека. Важным фактором в этой ситуации выступает наличие иммунодефицита организма. Аспергиллы способны продуцировать большое количество аллергенов, в результате чего любая форма данной инфекции в независимости от поражаемого органа протекает как аллергический аспергиллез, то есть с тяжелыми проявлениями ответной реакции организма в ответ на проникновение чужеродного возбудителя. Установлено, что некоторые виды гриба могут продуцировать и эндотоксин, что приводит к развитию интоксикационного синдрома.

Аспергиллез легких считается наиболее часто выставляемым диагнозом при выявлении поражения организма плесневыми грибами данного вида. Утяжеление состояния больного в результате диссеминации возбудителя встречается не так часто и составляет в процентном соотношении от общего числа больных с данным диагнозом около 30%, реже регистрируется аспергиллез кожи – примерно 5%среди заразившихся.

Высокий риск заболевания аспергиллезом выявляется у лиц после перенесенной трансплантации органов, который иначе носит название инвазивный аспергиллез и представлен поражениями, как правило, легких, трахеи. Также аспергиллез человека может возникать при наличии любого из ниже представленных благоприятных факторов:

— Прием Цитостатиков при развитии онкологии кровеносной системы;

— Развившийся на фоне течения , гранулематоза;

— Прием системных глюкокортикостероидов из расчета дозировки более 5 мг в сутки, что необходимо при развитии , коллагенозах, ревматоидном артрите;

— развитие перитонита на фоне хронического перитонеального диализа;

— возникновение снижения клиренса спор гриба на фоне таких поражений легочной системы, как , хроническая обструктивная болезнь, гранулематозные поражения легочной ткани;

— любого типа;

— обширные ожоговые раны, травмы с оперативными вмешательствами;

— тяжелые нарушения работы печени, возникающие на фоне алкоголизма, кахексия, длительные и тяжело протекающие различные хронические болезни;

— наличие в анамнезе заболеваний СПИД, ВИЧ-инфекции, онкологических поражений любых внутренних органов;

— длительное и достаточно интенсивное назначение антибиотиков;

— любые сочетания всех вышеперечисленных факторов.

В группы риска по развитию аспергиллеза относят также лиц, которые по профессии связаны с птицеводством, животноводством, работников библиотек, аптечных учреждений, микробиологических предприятий, сборщиков грибов. Также установлено, что человек может не только болеть аспергиллезом, но также являться и его носителем, что может в дальнейшем привести к развитию непосредственно самой болезни при возникновении ослабления иммунной защиты организма.

В случае развития активного распространения в организме плесневого гриба поражается большое количество органов и систем с развитием , перитонита, мастоидита, поражением лимфатических узлов, эндофтальмита.

Аспергиллез мозга проявляется в виде развития менингита, формирования абсцессов, субарахноидальных кровотечений. Достаточно часто на фоне имеющейся у человека бронхиальной астмы развивается сопутствующий бронхопульмональный аспергиллез в результате постоянного вынужденного приема гормональных препаратов. Смертность в случае возникновения диссеминированного аспергиллеза достигает, как правило, 80%.

Симптомы и признаки аспергиллеза

Аспергиллез человека возникает у лиц, относящихся к группам риска при непосредственном вдыхании пыли с плесневыми грибами, при случайном потреблении их в пищу, а также в случае их попадания на открытую раневую поверхность. На основе знаний патогенеза аспергиллеза можно выделить 4 основных пути развития болезни:

1. При попадании в дыхательные пути человека, даже здорового, большого количества спор гриба может возникнуть так называемая интерстициальная пневмония с образованием большого количества специфических гранулем, которые представлены гигантскими эпителиальными клетками. Эти гранулемы шарообразной формы и представляют собой не что иное, как участок гнойного воспаления, в центре которого располагаются гифы плесневого гриба, которые окружены гигантским клетками. Излюбленным местом их локализации являются верхние отделы легких, здесь споры гриба можно обнаружить в слизистой оболочке бронхов, в формирующихся бронхоэктатических кистах и очагах, в полостях легочной ткани, но не в самих легочных клетках, что свидетельствует о развитии так называемой неинвазивной формы аспергиллеза;

2. Инвазивный аспергиллез в отличие от вышеописанного представлен поражением большинства органов и систем и встречается практически всегда у лиц со сниженным иммунитетом. В таком случае специфические гранулемы образовываются во внутренних органах в результате гематогенного распространения гриба, однако, первоначально все же поражаются легкие, затем плевральная полость, далее лимфатические узлы, а уже после поражается сердце, мозговые структуры, глаза, орган слуха. Практически во всех случаях в местах формирования гранулем несколько позже образуются абсцессы, вызывающие нарушения деятельности систем и органов;

3. Довольно часто бронхолегочной аспергиллез сопровождается значительным снижением иммунной защиты и вызывает обострения хронических заболеваний, имеющихся в анамнезе человека, к примеру, туберкулеза, хронического бронхита;

4. Нередко в результате проникновения плесневого гриба развивается массивная аллергическая реакция в организме человека и формируется аллергический бронхолегочной аспергиллез, в основе которого лежит поражение бронхолегочного дерева, протекающий в виде бронхиальной астмы.

Реакции тканей в ответ на проникновение аспергилл проявляются в виде серозно-десквамативных процессов, фибринозно-гнойных и даже нередко продуктивных в формировании туберкулоидных гранулем. У здоровых людей с хорошо сформированным иммунитетом может наблюдаться носительство данного вида плесневого гриба.

Определить продолжительность инкубационного периода аспергиллеза не представляется возможным в виде того, что нельзя четко установить, когда заразится человек, и когда возникнут соответствующие условия для проявления основных симптомов, наступит развитие клинических форм аспергиллеза.

Симптоматика заболевания чрезвычайно разнообразна и зависит от вида микоза, который бывает инвазивным с поражением органов в непосредственном месте внедрения плесневого гриба, сапрофитическим, аллергическим. Относительно часто среди всех инвазивных форм заболевания диагностируется аспергиллез носовых пазух, характеризующийся образованием некрозных очагов на слизистой оболочке полости носа, при хроническом варианте течения формируется гранулематозное фиброзирующее воспаление, длительно и вялотекущее, способное распространяться на кости черепа, орбиты, и нередко даже на мозговые структуры, в результате чего развивается аспергиллез мозга.

Относительно редко встречается аспергиллез кожи, который представлен развитием эритематозно-сквамозных, импетигинозных, инфильтративно-язвенных участков на кожном покрове, с формированием гуммоподобных узлов, очагов абсцедирования с дальнейшим образованием свищей. Довольно часто развитию данной формы предшествует длительная мацерация кожи, ее раздражение.

К инвазивным также относят и достаточно распространенный аспергиллез легких, который может быть как острым, так и хроническим. Симптоматика острого инвазивного аспергиллеза легких проявляется длительным повышением температуры, постоянно возникающими болями в груди, кашлем с плохо отходящей мокротой нередко с прожилками крови, выслушивающимися влажными хрипами, возникновением новых инфильтративных очагов, несмотря на лечение антибиотиками, развитием синуситов, сопровождаемых разрушением костной ткани, носовыми кровотечениями, возникновением очагов некроза на кожном покрове.

Острый бронхопульмональный аспергиллез обычно протекает в виде прогрессирующей пневмонии с некрозом, с развитием геморрагического инфаркта или с возникновением эндобронхиальных инфекций. Довольно часто при сильно ослабленном иммунитете может развиваться параллельно аспергиллез трахеи, гортани. В процессе возникновения и развития хронического легочного аспергиллеза регистрируют , формирующиеся в процессе проникновения спор плесневого гриба в мелкие бронхи, дальнейшее распространение на легочную ткань с развивающимся ее некрозом с риском прорастания в стенки сосудов. Хронический аспергиллез легких имеет следующие клинические формы:

1. Локальное повреждение бронхов, которое сопровождается развитием , непродуктивным кашлем с выделением мокроты зеленого или коричневого цвета, нередко с формированием крупного грибного конгломерата, который нередко становится причиной возникновения ателектаза;

2. Милиарный аспергиллез, представленный разбросанными некротическими очагами в легких в результате массивного вдыхания спор аспергилл;

3. Деструктивная пневмония, протекающая со всеми симптомами характерными для клиники воспаления легких, однако, в более медленном и постепенном развитии с формированием в верхних долях легких полостей с участками инфильтрации, которые с течением времени не меняют свое положение и нередко не подвергаются прогрессированию.

Хроническая форма аспергиллеза считается клинически самой сложной из всех форм и достаточно трудно подвергается диагностированию.

К сапрофитической форме относят аспергиллему легких, для которой характерно развитие при нарушениях иммунных функций организма и на фоне уже имеющихся заболеваний легочной системы. Как правило, она представляет собой переплетенные гифы плесневого гриба в виде подвижного образования, располагающего чаще в полости легкого, и покрытого слизью, фибрином, заключенное в капсулу сферичных размеров, что легко удается обнаружить при выполнении рентгенографии.

Аллергический аспергиллез представлен, как правило, развивающимся поражением органов дыхания по типу бронхиальной астмы либо на фоне течения данного заболевания, что хорошо выявляется на фоне диагностического рентгенологического исследования. Начало заболевания запускается на фоне развития обычной вирусной инфекции, бронхита, пневмонии, с вдыханием большого количества спор гриба. В течение болезни выделяют 5 стадий, к которым относится острая стадия, сменяющаяся ремиссией, далее наступающее вновь обострение, приводящее в итоге к формированию зависимости от гормональных препаратов и последняя стадия, представленная фиброзом легкого. Установлено, что аспергиллез у детей проходит все стадии, как и у взрослых, однако, чаще всего протекает несколько тяжелее и опаснее для жизни при несвоевременном диагностировании.

Диагностика и анализ на аспергиллез

Подозрение в отношении аспергиллеза должно возникать при совпадении проявляемой симптоматики с выполняемой работой, условиями труда, которые входят в группу риска по возникновению болезни, наличия в анамнезе иммунодефицита, проведения длительной иммуносупрессивной терапии. Подтвердить либо опровергнуть предполагаемый диагноз можно только путем проведения соответствующих лабораторных и инструментальных методов исследования. Основными путями диагностики считаются:

— микроскопическое исследование полученного от предполагаемого заболевшего биологического материала (мокрота, биоптат, соскоб со слизистой), которое может проводиться путем исследования окрашенных препаратов специальными красителями либо неокрашенных с использованием метода раздавленной или висячей капли. В случае обнаружения аспергилл у предполагаемых иммунокомпетентных лиц, перед постановкой диагноза необходимо обязательно уточнить: характер условий жизни и труда, наличие в анамнезе хронических болезней легочной системы, сахарного диабета, медикаментозное их лечение, частоту и временной промежуток последнего приема любых антибактериальных препаратов. Если же данные обнаружены в биологическом материале заведомо известных лиц с иммуносупрессией, то также надо выяснить предшествующую терапию, проверить уровень CD4+ маркеров в крови человека, а также обследовать человека на предмет наличия грибковых поражений в организме с любой локализацией. При повторе анализа и обнаружении в нем спор данного вида плесневого гриба, при условии наличия иммуносупрессии в анамнезе, как правило, подтверждает предположение о заражении органов дыхания;

— методика культуральной диагностики, которая основывается на посеве полученного материала на соответствующие среды, проводимая чаще всего в 2 этапа для того, чтобы исключить вариант получения ложноположительного результата;

— среди методов серологического диагностирования аспергиллеза представлены методика определения в сыворотке крови, моче и других биологических средах галактоманнанового антигена с использованием метода основанного на радиоиммунологическом анализе, что является достаточно точным и нередко может заменять собой вариант забора биопсии, особенно при сочетании с положительным рентгенологическим исследованием, метод обнаружения антител специфичных при данном микозе в сыворотке крови больного, а именно антител IgG и IgE, а также использование методики полимеразной цепной реакции, которая помогает найти в крови остатки нуклеиновых кислот плесневого гриба (также не исключено получение ложноположительных результатов);

— нередко производят забор и исследование путем гистологии биопсийного материала, однако, данный метод диагностики не относят к основным и обязательным, а применяют только в случае сомнений и невозможности установить точный диагноз с использованием иных методик;

— при проведении исследования общего анализа крови чаще всего выявляют повышенное число эозинофилов, увеличение лейкоцитов и повышение СОЭ;

— проведение бронхоскопического исследования для получения смыва из бронхов с дальнейшим культуральным, а также микроскопическим исследованием;

— к одной из диагностически ценных методик диагностики аспергиллеза относится рентгенологическое исследование, а также возможность использования компьютерной томографии органов дыхания, что помогает выявить процесс поражения легких. В зависимости от развивающейся формы, органа, вовлеченного в процесс поражения, при рентгенологическом исследовании выявляются достаточно разнообразные изменения. При подозрении на развитие аспергиллемы легких на рентгенограмме определяется образование округлой формы, которое покрыто овальной капсулой, между которыми имеется прослойка воздуха. Интенсивность затемнения образования равносильно затемнению жидкости. Нередко при краевом расположении аспергиллемы наблюдается утолщение со стороны плевры. Легочной аспергиллез определяется округлыми либо треугольными тенями, а в случае процесса прогрессирования формируются полости. При проведении компьютерной томографии выявляются определенные так называемые диагностические признаки данной формы заболевания: симптом венчика или нимба, который представлен процессом кровоизлияния либо отека ткани по краям очага ишемии, симптом полумесяца или симптом серпа, который формируется через 10 дней после симптома венчика и представляет собой процесс образования некроза и возникновение воспаления в очаге.

Аллергический бронхолегочной аспергиллез проявляется непостоянно выявляемыми участками уплотнения легочной ткани, которые нередко формируются с одной либо с двух сторон, как правило, в верхних долях, также характерно образование теней в форме ленты, пальца перчатки, что представляет собой обструкцию бронха слизью, нередко выявляются так называемые трамвайные рельсы или тени, идущие параллельно, что свидетельствует о воспалении бронхов. В случае прогрессирования процесса развивается фиброз легочной ткани, и этот процесс выявляется на рентгенограмме симптомом сотовые легкие;

— применение в качестве метода диагностики кожных проб не получило широкое распространение, так как его рационально и безопасно проводить только при отсутствии иммунодефицитов в организме человека и при точно установленной доброкачественной форме болезни.

Очень важно при подозрении на заболевание, вызванное плесневым грибом с любой локализацией иметь настороженность в возможных вариантах его распространения на внутренние органы и системы, что требует тщательного диагностического обследования организма.

Дифференциальную диагностику аспергиллеза следует проводить с большим количеством заболеваний, способных поражать поврежденную грибом область. На основе примера поражения легочной ткани, проводят диагностику с туберкулезом, муковисцидозом, пневмониями, онкологическими поражениями, абсцессами, кандидозом.

Лечение аспергиллеза

При лечении аспергиллеза принято сочетать методику консервативной терапии и нередко хирургические методы лечения. Основные мероприятия организационно-режимного характера представлены госпитализацией больного в медицинское учреждение в случае развития тяжелой формы осложнений со стороны других систем органов, обязательное соблюдение постельного режима весь период повышенной температуры, прием витаминов, калорийное и разнообразное питание.

При значительном угнетении иммунного ответа назначаются различные препараты для поддержания и укрепления организма (иммуномодуляторы, иммуностимуляторы). В случае присоединения вторичной инфекции рекомендовано назначать Эритромицин либо Оксациллин в правильно подобранных в соответствии с возрастом больного дозировках. Важным этапом считается уменьшение проявления сопутствующих осложнений и симптомов в результате развития болезни.

Аспергиллез кожи требует тщательное местное лечение с использованием противовоспалительных препаратов, а также антимикотических. В целом основными лекарствами, которые способны непосредственно воздействовать на причину и источник заболевания, является группа антимикотиков или антифунгальных препаратов, которые назначаются исключительно лечащим врачом и на достаточно длительный период времени. Нередко в ходе лечения изначально наблюдается повышение уровня титра антител к возбудителю, однако далее их значения постепенно снижаются. У данных лекарственных средств имеется значительное количество побочных эффектов, а также противопоказаний, что обязательно нужно учитывать при назначении. Наиболее часто используют Амфотерицин В в дозировке максимально 1,5 мг на кг веса пациента в сутки либо его производные, а также Вориконазол с начальной дозировкой 6 мг на кг, с постепенным снижение до 4 мг на кг кратностью до 2 раз в день внутривенно с дальнейшим переходом на таблетированную форму лекарства в дозе максимум 200 мг 2 раза в течение дня. Препаратами второй линии считаются при данном заболевании Интраконазол, который назначается изначально в максимальной дозировке 400-600 мг в течение суток первых 4 дня, после переходят на дозировку в 200 мг, разделяя на 2 раза в течение дня. При введении его внутривенно дозировка составляет 200 мг на 2 приема с переходом на 200 мг однократно в сутки. Как правило, Интраконазол назначают лицам, у которых иммунитет снижен, однако показатели данного состояния некритичные. Неплохие результаты получают во время приема Каспофунгина в начальной дозе 70 мг в день, а после с переходом на 50 мг, но данный препарат применяют только внутривенно. В случае отсутствия результата положительного лечения от приема других антимикотиков, Каспофунгин является средством выбора.

Аспергиллез мозга лечится назначением вышеперечисленных препаратов с добавлением Флуцитозина в дозировке 150 мг на кг в день, который характеризуется способностью проникать в спинномозговую жидкость организма человека. После проведения основного курса терапии, по достижении стойкой ремиссии признаков болезни не только клинически, но и в лабораторных исследованиях, рекомендовано назначение сроком от 3-х месяцев Интраконазола от 400 мг до максимально 600 мг на кг от общей массы в течение суток.

Аллергический аспергиллез клинически постепенно затухает также под действием приема Интраконазола. В случае развития обострений при данной форме также его применение в объеме 200 мг дважды в день вызывает положительную динамику и уменьшение клинических симптомов. Преднизолон при назначении в дозировке максимум 1 мг на кг в течение суток коротким курсом способен устранить закупорку слизью бронхиального дерева пациента и также облегчить симптоматику.

Довольно часто невозможно обойтись без применения хирургического вмешательства, которое нередко помогает спасти больному жизнь, так как, к примеру, при развитии полостного либо эндобронхиального аспергиллеза назначение препаратов системного действия не дает положительной реакции и приходится применять выскабливание, иссечение участков, пораженных плесневым грибом. Обязательным показанием к операционному вмешательству считается расположение очага, сформированного в результате заболевания вблизи органов средостения, так как существует высокий риск прорастания с развитием массивного кровотечения. В качестве временного воздействия довольно часто прибегают к перевязке бронхиальной артерии, что способствует улучшению функции легкого. При больших размерах аспергилломы назначается иссечение лобной доли. Довольно часто положительного эффекта добиваются при сочетанном применении с оперативным вмешательством антимикотиков, среди которых чаще всего используют Амфотерицин внутривенно капельно либо непосредственно вводя данный препарат в пораженную полость. Однако вследствие риска развития осложнений, сложности данных хирургических вмешательств, рекомендуется их проводить только в случае установления абсолютных показаний с неэффективностью системной терапии. Также нередко удается добиться улучшения состояния пораженного органа при некотором снижении дозировок используемых глюкокортикостероидных препаратов, а также иммуносупрессоров.

Полный курс лечения аспергиллеза не имеет определенных сроков, так как очень многое зависит непосредственно от состояния иммунной системы организма человека, наличия сопутствующих хронических заболеваний, возможности присоединения вторичных инфекций. Предположительные сроки лечения колеблются в рамках от 1 недели до года.

Профилактика аспергиллеза

Одним из наиболее важных аспектов в профилактике аспергиллеза является вовремя выставленный диагноз данного заболевания еще на его начальных этапах развития, правильное назначение лечения, что зачастую помогает предотвратить возникновение тяжелых и необратимых последствий, привести к длительному и нередко даже инвазивному лечению. Рекомендовано проводить профилактические осмотры медицинскими работниками среди людей, профессии которых относятся к группе риску по аспергиллезу. В медицинских учреждениях госпитального типа не рекомендуется размещать в палатах временного пребывания больных комнатные растения. Необходимо периодически проводить дезинфекцию помещений и всех поверхностей в больничных учреждениях, контролировать состояние кондиционеров, воздуховодов. Тщательно обеззаразить и обработать весь медицинский инструментарий, посуду, которая использовалась больным аспергиллезом с применением растворов лизола или фенола, формальдегида, хлорамина или специальными моющими средствами. Материал, инфицированный аспергиллами, подвергают обязательной обработке в автоклаве в течение получаса или применяют кипячение в течение 20 минут.

В случае выявления в стационарном учреждении больного с диагнозом аспергиллез проводятся все описанные выше мероприятия, к тому же тщательно проверяется палата на предмет наличия плесневого гриба. При нахождении больного аспергиллезом в домашних условиях необходимо проводить влажную уборку комнаты с применением соответствующих дезинфектантов, обязательно удалить все комнатные растения и цветы, так как в их почве очень хорошо размножаются плесневые грибы, проверяется состояние кондиционирующих систем и вентиляторов в этом жилом помещении с их очисткой.

Всегда должна быть настороженность у врачей в отношении пациентов с приобретенным иммунодефицитом в возможности заражения данной болезнью. В случае выявления положительной серологической реакции на содержание антител к аспергиллам в крови человека, необходимо проводить его тщательное обследование с предоставлением всех защитных способов, предупреждающих дальнейшее попадание гриба в дыхательные пути. В случае перенесения данного заболевания пациентам рекомендуется ограничивать контакт с животными, птицами, не устраиваться на работу в помещения, где существует риск повторного заражения, запрещается заниматься работами, связанными с культивированием почвы, в случае необходимости разрешено использовать респираторы при нахождении в зоне повышенного риска, нужно тщательно подходить к выбору продуктов питания, а особенно это важно соблюдать лицам с установленной слабой защитной реакцией организма.

— Соблюдение оптимального уровня влажности в помещениях;

— В случае развития участков плесени в жилых домах, квартирах нужно обязательно их удалять;

— Необходимо тщательно наблюдать за состоянием ванных комнат, а также туалета, так как эти места чаще всего обладают повышенной влажностью и идеальной средой для размножения плесневого гриба;

— Одним из самых излюбленных мест локализации плесневого гриба является холодильник, что подразумевает постоянный уход за ним, удаление испорченных продуктов питания.

Таким образом, важным моментом в профилактике развития аспергиллеза является непосредственно комплекс мер, которые должен соблюдать сам человек для защиты своего организма от аспергиллеза.

Аспергиллез – какой врач поможет ? При наличии или подозрении на развитие аспергиллеза следует незамедлительно обратиться за консультацией к такому врачу как инфекционист.

Аспергиллез — заболевание, которое вызывается грибками семейства Aspergillus и характеризуется поражением различных органов и систем организма, однако чаще всего страдает бронхолегочная система.

Болезнь протекает, как правило, хронически с различными аллергическими реакциями или токсическими проявлениями. Возбудитель аспергиллеза достаточно сильно распространен в окружающей среде – они есть и в земле, и в воде, и в воздухе, способен размножаться и в человеческом организме, и у животных.

В связи с тем, что первый удар принимает респираторная система, то главные симптомы аспергиллеза начинают проявляться как раз со стороны органов дыхания. Иногда грибок попадает в организм с кровью и лимфой, быстро распространяясь по всем органам. Такой тип заболевания характеризуется высоким уровнем летальности – около 80%.

Что это такое?

Аспергиллез - это микоз, вызываемый некоторыми видами плесневых грибков типа Aspergillus. Аспергиллез протекает с множественными хроническими токсико-аллергическими проявлениями.

Если человек заболевает аспергиллезом, то чаще всего он подвергается заражению бронхолегочной системы и придаточных пазух. В некоторых случаях аспергиллез влияет на кожу, зрительную и центральную нервную систему.

Причины аспергиллёза

Возбудители болезни принадлежат к роду Aspergillus, а в патологии человека наибольшее значение имеют A. Flavus и A. Niger, но могут встречаться и другие виды, например, A. Nidulans или A. Fumigatus. Можно сказать, что морфологически такие виды грибов состоят из однотипного мицелия, имеющего ширину 4-6 мкм. Аспергиллы, как правило, обладают достаточно большой биохимической активностью, благодаря чему могут образовывать различные ферменты.

Возбудители аспергиллёза легких имеют широкое распространение в природе. Чаще всего их можно обнаружить в сене, муке, почве и зерне, а также в пыли. В организм возбудитель обычно попадает с пылью через воздух. Аэрогенным путём он попадает на слизистые оболочки, расположенные на верхних дыхательных путях. Вполне возможно инфицирование и через кожу, которая зачастую изменяется иным патологическим процессом.

Снижение иммунной защиты организма играет ведущую роль в развитии аспергиллёза. Данная болезнь может быть осложнена различными патологическими процессами кожи, внутренних органов и слизистых оболочек.

Классификация

Аспергиллез различается по локализации своих патологических процессов:

• бронхолегочный (в том числе аспергиллез легких);
• аспергиллез лор-органов;
• аспергиллез кожи, глаз и костей;
• септический, или генерализованный аспергиллез.

В зависимости от путей инфицирования грибками, различают несколько видов аспергиллеза:

• эндогенный (аутоинфекция);
• экзогенный (воздушно-капельный или алиментарный путь передачи);
• трансплацентарный (вертикальный пути заражения);

Согласно статистике, примерно 90 процентов всех случаев заболевания аспергиллезом приходится на первичное заражение респираторного тракта, а также легких. Около пяти процентов - на заражение придаточных пазух носа. Кроме того, вовлечение в патологический процесс других человеческих органов диагностируется почти у пяти процентов людей, подверженных инфицированию.

Аспергиллез легких

Аспергиллез легких является очень серьезным диагнозом. Так как из-за развития заболевания, которое вызвали плесневые грибы-аспергиллы, в легких человека начинают формироваться аспергилломы, то есть опухолевидные образования, которые состоят из плотно сплетенных грибков. Еще встречаются и такие осложнения, как эндокардиты, аспергиллезные плевриты, отиты, менингоэнцефалиты и другие.

Однако в любой момент аспергиллома может вызвать грозное осложнение – это легочное кровотечение, которое может быть массивным и профузным. И в этом случае альтернатива хирургического лечения отсутствует. Лечение аспергиллеза консервативными методами возможно при поражениях грибком слизистых оболочек или кожи.

Симптомы аспергиллеза у человека

Поскольку первый удар на себя принимает респираторная система, то основные симптомы аспергиллеза у человека начинают проявляться именно со стороны органов дыхания. В трети случаев грибок проникает в организм с током крови и лимфы и разносится по всем органам. При таком типе аспергиллеза высокая летальность – около восьмидесяти процентов. Наиболее редкий – кожный аспергиллез.

Если грибок обосновался на поверхности и не проник в слизистую, как это бывает при трахеобронхите, аспергилломе, то больные отмечают у себя следующие симптомы: хронический кашель с отделением мокроты, иногда с кровью при натужном кашле. Чаще всего в таких случаях есть патологии со стороны легких.

В ответ на проникновение спор организм ткани человека вырабатывают определенные воспалительные реакции. Наиболее распространены два типа воспалений – серозно-десквамативное и фиброзно-гнойное. При серозно-десквамативном воспалении аспергилла вызывает отшелушивание эпителия, оболочек желудка, легких с выделением экссудата (плазмы с элементами крови). При втором типе – фиброзно-гнойном – аспергилла вызывает выделение экссудата с фибрином (свернувшимся белком крови) и гнойным компонентом. Наиболее тяжелая реакция на аспергиллез – образование гранулем в легких.

В ином случае аспергиллез дает острую картину – в легких образуется плотный инфильтрат, который распадается. С током крови происходит инфицирование и других органов. При начале острого аспергиллеза характерно явление нейтропении, которое выражается во внезапной слабости, носовом кровотечении, повышении температуры, резком ознобе, сильном выпотевании, тахикардии, резком понижении давления. В этом случае в крови обнаруживается снижение нейтрофилов, которые затрудняют организму давать воспалительный ответ на очаг аспергиллеза. Поэтому при нейтропении диагностировать аспергиллез часто не удается – все показатели казалось бы в норме. Однако по опыту врачи знают, что это может сигнализировать о начинающемся аспергиллезе, поэтому назначаются дополнительные исследования. Чаще всего аспергиллы поселяются на пазухах носа. При этом появляются красные очаги, после распада тканей они теряют свою окраску, а потом чернеют. Этот процесс очень стремителен – обычно перекидывается на глазницы, ткани лица, в сторону головного мозга. Типичные симптомы в этом состоянии – заложенность, боль в области носоглотки, носовых пазух, распухание слизистой оболочки. Пазухи наполнены гноем, но они не прорываются.

Часто аллергический аспергиллез присоединяется к бронхиальной астме. При этом пациенты отмечают астматические приступы, в крови увеличены эозинофилы, темные области на рентгеновском исследовании, наличие антител в сыворотке (галактоман). Для уточнения диагноза берется анализ мокроты. У более чем половины больных при посеве обнаруживают аспергиллу. В этом случае делают вторичный посев для уточнения диагноза (поскольку конидии могли и случайно попасть).

Диагностика

Аспергиллез у взрослых требует тщательной и комплексной диагностики, которая, прежде всего, необходима для выявления разновидности и степени тяжести протекания такой болезни.

Первым этапом установления правильного диагноза занимается тот клиницист, к которому обратился человек, основываясь на преобладающем симптоме. Врачу необходимо:

• ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента – это может указать на некоторые этиологические факторы;
• провести детальный опрос пациента – для выяснения первого времени появления и степени интенсивности выражения симптоматики. Это даст возможность определить клиницисту тяжесть течения болезни;
• выполнить тщательный физикальный осмотр, который в зависимости от ситуации может включать в себя офтальмологический осмотр глаз, пальпацию передней стенки брюшной полости, изучение состояния кожного покрова и ногтевых пластин, а также прослушивание лёгких при помощи фонендоскопа.

Инструментальная диагностика аспергиллеза включает в себя осуществление:

• рентгенографии грудной клетки;
• биопсии;
• бронхоскопии;
• спирометрии;

Лабораторные обследования также будут отличаться в зависимости от характера протекания инфекции. В большинстве случаев, они включают в себя:

• изучение отделяемого из носовых пазух или наружного слухового прохода;
• микроскопическое исследование каловых масс;
• общий анализ крови – может указать на протекание аллергического или воспалительного процесса;
• анализ мокроты, выделяемой при кашле – для выявления частичек аспергилл;
• биохимию крови;
• соскоб с кожного покрова или ногтевых пластин;
• отпечаток с поверхности роговицы;

Подобные мероприятия помогут не только поставить правильный диагноз, но и провести дифференциальную диагностику подобного недуга.

Лечение аспергиллеза

Вне зависимости от типа аспергиллеза у человека, лечение является весьма трудоемкой задачей. Химиотерапия и антибактериальные средства не приводят к ожидаемому эффекту, как, впрочем, и все остальные известные врачам методики борьбы с инфекционными заболеваниями.

По этой причине в последние годы при постановке диагноза аспергиллез, лечение строится на использовании хирургических методов. Больным проводится лобэктомия с резекцией пораженных органов. Если операция проводилось компетентным специалистом с соблюдением всех установленных процедур – вмешательство переносится без осложнений и дает хорошие прогнозы на будущее.

При запущенных формах аспергиллеза легких хирургическое лечение используется совместно с консервативными методами. Больным аспергиллезом назначают амфотерицин В, оксациллин, нистатин, эритромицин, антибиотики тетрациклиновой группы. Одновременно с этим человек принимает витамины. Также больным аспергиллезом рекомендовано общеукрепляющее лечение.

При использовании антимикотических препаратов количество антител в крови резко возрастает, но к концу лечения оно приходит в норму. Если аспергиллез легких приводит к поражениям кожи и слизистых оболочек, больным рекомендованы противомикозные и противовоспалительные средства.

Прогноз и профилактика

Наиболее благоприятное течение отмечается при аспергиллезе кожи и слизистых оболочек. Летальность от легочных форм микоза составляет 20-35%, а у лиц с иммунодефицитом – до 50%. Септическая форма аспергиллеза имеет неблагоприятный прогноз.

К мерам, позволяющим предупредить заражение аспергиллезом, относятся мероприятия по улучшению санитарно-гигиенических условий: борьба с пылью на производстве, ношение работниками мельниц, зернохранилищ, овощехранилищ, ткацких предприятий индивидуальных средств защиты (респираторов), улучшение вентиляции цехов и складов, регулярное микологическое обследование лиц из групп риска.